Formation validation pharmaceutique
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1. es EM li es au support informatique 4 causes principales formation param trage ergonomie fausse sensation de s curit omed t Pourquoi s en ACS PAYS DE LA LOIRE pr occu per e Ces erreurs existent e Elles sont retrouv es syst matiquement dans toutes les structures e Les m canismes de survenue sont connus et publi s Les connaitre c est le premier pas pour s en pr munir omed t Diff rents types ACS PAYS DE LA LOIRE d e rre u rs e Les posologies Erreurs d unit Erreur de fr quence Erreur de r partition Erreur de quantit e Omissions De traitement d arr t de traitement e Erreurs sp cifiques pour les injectables Perfusion continue discontinue d bits volumes e Nom du m dicament substitutions e Erreurs li es la temporisation e Probl mes de verrou informatique omed t Diff rentes causes ACS PAYS DE LA LOIRE a CES erreurs e Les facteurs humains Rigueur n cessaire Formation Mauvaise manipulation de l outil Fausse sensation de s curit Non lecture des alertes Gestion des identifiants mots de passe e Les facteurs techniques Param trage Complexit Ergonomie intuitivit visibilit des informations n cessaires D faut de conception et bugs omed t ACS PAYS DE LA LOIRE Des exemples r els omed t Erreur de ACS is m dicament e Un prescripteur exp riment souhaite comm2. intertaces ____ Logickimonabout D apr s V Vialle CH La Roche yon omed t ACS PAYS DE LA LOIRE L informatisation du circuit du m dicament est un l ment de s curisation r el e Des facteurs humains D ficit de formation Fausse sensation de s curit D faut de lecture des alertes Rigueur insuffisante D faut de communication e Des facteurs techniques Temporisation Verrous Bugs ACS omed t Un principe me PAYS DE LA LOIRE e L informatisation du circuit du m dicament est un l ment de s curit pour les professionnels e C est un support qui compl te mais ne remplace pas les comp tences professionnelles de chacun des acteurs e Il n est pas interdit de conserver son Gros Bon Sens omed t ACS PAYS DE LA LOIRE Si on veut progresser Pensez d clarer
3. O m e d at D Aprea R gionale de Sant Pays de la Loire PAYS DE LA LOIRE Formation validation pharmaceutique Sensibilisation l iatrog n se induite par l informatisation du circuit du m dicament omed t Important Arc PAYS DE LA LOIRE Bien que la prescription informatis e soit un outil important d am lioration et de s curisation du circuit du m dicament par une meilleure lisibilit des prescriptions une accessibilit imm diate aux m dicaments du livret et une possibilit de visualiser les interactions m dicamenteuses elle g n re des erreurs m dicamenteuses qui n auraient pas eu lieu avec une prescription traditionnelle manuscrite Bouchand F et al Interventions pharmaceutiques avant et apr s informatisation de la prescription dans un service de m decine interne Presse Med 2007 36 p 410 418 O m e d at D Aporce R gional de Sant Pays de la Loire PAYS DE LA LOIRE Un concept l encontre des id es habituellement admises Des tudes mettent en perspective le risque r el d erreurs m dicamenteuses induites par l informatisation du circuit du m dicament EM latentes omed t Synth se ACS ms bibliographique e Des erreurs inattendues potentiellement plus graves e Fr quence 24 des EM d clar es entre 1998 et 2003 aux USA 9 49 des interventions pharmaceutiques e Description toutes les tapes du circuit du m dicament sont concern
4. encer un traitement par Azactam 1g 1 fl X 3 en IVD Il saisit les premi res lettres Aza gt et prescrit Azantac 3 fl j en IVD e Cette erreur peut elle tre d tect e Avoir des cons quences cliniques e Quelle est La cause de l erreur Comment la classer Comment viter sa survenue omed t PAYS DE LA LOIRE e Vous analysez une prescription dans laquelle figure la ligne suivante Timolol collyre 0 5 1 fl j tous les jours dans les 2 yeux P Aperce B gionak de Santd Fays de la Loire Erreur de posologie e Cette erreur peut elle tre d tect e Avoir des cons quences cliniques e Quelle est La cause de l erreur Comment la classer Comment viter sa survenue omed t P Aperce B gionak de Santd Fays de la Loire Erreur de posologie e Vous analysez une prescription dans laquelle figure la ligne suivante Amarel 4 mg 4 Cp e Cette erreur peut elle tre d tect e Avoir des cons quences cliniques e Quelle est La cause de l erreur Comment la classer Comment viter sa survenue omed t Erreur de AS temporisation Prescription HBPM sujet g dose curative Lovenox 8000 UI SC 0 6 ml 1x j Validation pharmaceutique Proposition de substitution optimisation th rapeutique e Lovenox 6000 UI SC 0 6 ml 1x j e Cette substitution sous entend un changement d UCD gt dispensation Ava
5. infirmi re injecte des ml Les logiciels sont ils capables de g rer de fa on transparente et intelligible par tous les conversions d unit s omed t Exemple unit s AFS PAYS DE LA LOIRE COUMADIN 5 Posologie en cours COUMADINE 2MG CPR 3 M voie orale Soir partir du lundi 1 novembre 18h jusqu au Vue m decin IDE ehdfedi 31 d cembre 18h COUMADINE 2MG CREATION COUMADINE 2MG CFR 3 011112010 3142 2010 CPR MG voie orale Soir partir 15 00 15 00 CSS SEE Vue pharmacien vendredi 31 d cembre 18h Prescription e Coumadine 2 mg cp 3 mg le soir e soit 1 5 cp e Risque 3 cp le soir e Favoris si difficult de lecture omed t La compil Arc PAYS DE LA LOIRE Types d EM li es informatisation de Puces la prescription Erreur d identification et de signature Facteur humain lectronique du prescripteur Probl me de conception Erreur d identification de patient Facteur humain Erreur de d nomination du m dicament Probl me d information Confusion de d nomination ou de forme pharmaceutique Erreur de dur e de prescription Redondance de prescription Facteur humain humain D faut de communication D apr s V Vialle CH La Roche yon omed t La compil Are PAYS DE LA LOIRE Types d EM et probl matiques Causes Facteur humain Erreur d administration M susage du logiciel Conception du logiciel Facteur humain M susage du logiciel Formation
6. nt de prendre connaissance de cet avis nouvelle prescription Arr t de la ligne Lovenox 8000 UI Lovenox 4000 UI SC 0 4 ml 1x e Car CICr estim e 45 ml min Infos disponibles par l IDE au moment de l administration Prescription 4000 UI Avis pharmaceutique 6000 UI Que faire omed t Les verrous ACS maoe informatiques e Ex Au cours de la saisie d une prescription pour un patient l acc s la prescription est verrouill question de s curit e Si l utilisateur ne valide pas la fen tre enregistrer fermer la prescription demeure pour tous les autres utilisateurs dans son tat ant rieur Risque de ne pas tenir compte d un arr t de traitement d un changement de posologie de l introduction d un nouveau traitement de la correction d une erreur e Ce risque a galement t d crit lors de la persistance anormale bug d un verrou informatique e Cette erreur est tr s peu fr quente mais peut avoir des cons quences cliniques omed t Les probl mes ACS uns d unit s e Tous les professionnels n utilisent pas les m mes unit s Ex Formes orales s ches cas Amarel e Le m decin prescrit des mg ou des cp e Le pharmacien valide des mg mais d livre des cp e L infirmi re administre des cp Ex HBPM e Le m decin prescrit des ml parfois des UI ou des mg e Le pharmacien valide en r f rence des UI mais d livre des seringues pr rembplies en clair des UCD e L
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