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1. Oossier Les forceps Forceps deliveries e J Berthet es forceps sont pr sent des instruments porteurs d une mauvaise r putation Cette image n gative est en particulier li e la banalisation de la c sarienne et au recul de l ensemble des voies basses op ratoires De plus les forceps sont des instruments tr s imparfaits sur le plan m canique malgr la multiplication des mod les dont la majo rit sont rapidement tomb s dans l oubli Leur apprentissage est difficile et parfois dangereux En France leur utilisation a beaucoup chang depuis les deux derni res d cennies Leur niveau d application dans l excavation pelvienne descend r guli rement Les rotations ne sont plus usit es Cependant ils peuvent encore lors d un usage raisonn rendre de nombreux services et sont irrempla ables dans certaines circonstances HISTORIQUE Sans remonter la haute Antiquit et en oubliant les pol miques commerciales et il faut le dire les malversations 1 autour de l invention de cet instrument il faut retenir trois choses gt L innovation majeure est celle d avoir eu l id e d une arti culation extemporan e des deux manches de l instrument apr s que chaque cuill re ait t introduite s par ment dans les voies g nitales Cette invention est l uvre de la famille Chamberlain famille huguenote immigr e en Angleterre et dont le nom fut anglicis en Chamberlen Cette articu2. fant Si la prise est correcte et v rifi e par le toucher vaginal les tractions peuvent d buter S il s agit d une occipito iliaque gauche ant rieure une petite rotation de 45 am ne la pr sen tation en occipito pubien et se r alise quasi spontan ment Dans le cas d une occipito iliaque droite post rieure la petite rotation de 45 C am ne la pr sentation en occipito sacr Pour obtenir une orientation occipito pubienne il faudrait pratiquer une grande rotation de 135 C Le cas du sommet en orientation ant rieure dans l axe droit OIDA ou OIGP La man uvre est identique que pr c demment mais c est la cuill re droite qui doit tre mise en place premi re dans le sinus sacro iliaque droit qui est libre Dans ces conditions en cas d utilisation d un forceps branches crois es la branche gauche plac e en second se trouve au dessus de la branche porteuse de l encoche et l articulation est impossible sauf d croiser les branches Ce nest pas une bonne man uvre car elle peut rendre la prise La Lettre du Gyn cologue n 330 mars 2008 asym trique Il vaut donc mieux dans cette configuration utiliser un forceps branches parall les ou divergentes ou un autre instrument Que faire en cas d orientation post rieure Il y a deux possibilit s l extraction en post rieur ou l extrac tion en ant rieur Pour obtenir une extraction en ant rieur il faut que la t te f tale ait tourn Ch
3. c demment mais la cuill re se place 45 C par rapport l axe vertical Elle donne l impression d tre plat La cuill re droite doit tre amen e en sym trie alors que la pr sentation occupe le sinus sacro iliaque droit Un artifice est n cessaire il s agit de la man uvre de Madame La Chapelle Le bec de la cuill re droite dont la branche est tenue de la main droite est amen au contact de la t te f tale dans le sinus sacro iliaque droit Le manche est abaiss dans le plan sagittal pour amener le bec en face de l chancrure sciatique Le manche est alors dirig vers la cuisse maternelle gauche puis en direction du pied tout en exer ant un discret effort de pouss e La cuill re doit facilement p n trer dans l espace libre au dessus de l chancrure sciatique Si la man uvre est r ussie l encoche de la branche droite tombe exactement en face de l l ment male de la branche gauche et l articulation est facile Il peut tre n cessaire si les tissus sont tr s souples et le bas sin vaste de faire tenir la cuill re gauche par un aide car elle peut se d placer lors de la mise en place de la droite Si la man uvre de Madame La Chapelle se r v le difficile voire impossible il faut suspecter un r tr cissement trans versal du bassin ou un assynclitisme prononc Il n est plus l gitime d accepter l application dans un axe sagittal qui entra nera une prise asym trique traumatisante pour l en
4. du nouveau n document e par des ima ges de tomodensitom trie impressionnantes qui risque fort d acc l rer la condamnation des applications approximatives 6 Ce qui est assez surprenant c est qu une publication d sor mais classique 7 dit que long terme le devenir des enfants n s apr s application de forceps est plus que rassurant ENSEIGNEMENT Enseigner le bon usage du forceps est un r el probl me comme pour de nombreuses man uvres obst tricales En effet contrairement la chirurgie o l il du senior peut surveiller en permanence le geste de l apprenti en obst tri que il ny a qu une main l uvre l aveugle dans les voies g nitales Les recommandations europ ennes EBGO sont de 50 applications tutoris es pendant le cursus Cela peut para tre bien peu pour un instrument aussi capricieux avec lequel il n est pas simple de pactiser Les possibilit s d apprentissage th oriques taient jusqu maintenant limit es Les textes sont toujours difficiles utiliser en dehors de recommandations pr cises comme la check list des conditions d application Les mannequins m caniques d apprentissage sont extr me ment imparfaits Il existe actuellement des travaux de robo tique 8 10 qui peuvent laisser esp rer une r appropriation du forceps dans de bonnes conditions de s curit pour les m res et les enfants certains mod les en particulier celui sur lequel travaille une quipe
5. est il sup rieur pour la m re et l enfant celui de l expectative ou de l extraction par c sa rienne Cette r flexion b n fice risque doit imp rativement tre trac e dans le dossier lors de la r daction du compte rendu op ratoire gt Le consentement clair de la patiente devrait tre obtenu Dans la majorit des cas l extraction est urgente Les informa tions loyales et les discussions devraient avoir lieu en amont de la naissance lors des s ances de pr paration l accouchement Quel instrument utiliser Il n existe pas de forceps sup rieur tous les autres sinon il se serait impos de mani re g n ralis e Il est classique de dire que le meilleur instrument est celui dont on a le plus lhabi tude L exception est l application sur une hyst rotomie en cours de c sarienne un forceps court branches crois es est le plus facile utiliser et le Pajot r pond parfaitement ces n cessit s Cependant il est bien d montr que les forceps crois s sont moins traumatisants pour la vulve maternelle que les forceps divergents qui seraient peut tre un peu moins traumati sants pour la t te f tale Entre ces deux avantages la facilit technique d application peut faire le choix Enfin le forceps n est qu un instrument dans la bo te outils de l obst tricien et l analyse soigneuse de la situation devrait guider le choix vers l instrument le plus adapt pour la r soudre plut t que la force
6. lyonnaise est tr s performant En revanche les services universitaires d obst trique auront ils les moyens financiers pour en faire l acquisition Fi R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Schaal JP Riethmuller D Maillet R MTO forceps Montpellier M canique et techniques obst tricales 3 dition Sauramps M dical 2006 P Merger R Levy J Melchior J Pr cis dobst trique Paris Masson 6 dition 1995 3 Schaal JP Riethmuller D Maillet R MTO chographie en salle daccouche ment Montpellier M canique et techniques obst tricales 3 dition Sauramps M dical 2006 4 Feldman DM Borgida AE Sauer E Rodis JE Rotational versus nonrotational forceps maternal and neonatal outcomes Am J Obstet Gynecol 1999 181 1185 7 gt Soutoul JH Bertrand J Pierre E Le gyn cologue obst tricien face au juge Bruxelles Institut Schering 1989 6 Lalauze Pol R Le cr ne du nouveau n Montpellier Sauramps M dical 2003 1023 pages en 2 tomes 7 Seidman DS Laor A Gale R Stevenson DK Mashiach S Danon YL Long term effects of vacuum and forceps deliveries Lancet 1991 337 1583 5 8 Dupuis O Moreau R Silviera R et al A new obstetric forceps for the training of junior doctors A comparison of the spatial dispersion of forceps blades trajectories between junior and senior obstetrician Am J Obstet Gynecol 2006 194 1524 31 9 Moreau R Phan Minh T Silviera R Redarce H Brun X Dupuis O Design of a new instr
7. S Complications maternelles Le forceps peut tre responsable de l sions au niveau des voies g nitales maternelles Ces d g ts sont peu pr venus par l pi siotomie En revanche leur fr quence varie notablement selon les publications Tableau l Fr quence des l sions des voies maternelles basses lors d application de forceps dans quatre s ries classiques extrait de 1 e o ae Ge isse Plaies vaginales 4 30 21 6 Plaies cervicales 2 3 P rin es complets 3 8 5 Les r parations peuvent se r v ler tr s difficiles Dans les pires cas les plaies vaginales peuvent tre compliqu es de plaies urinaires pouvant voluer vers la fistulisation Actuel lement le d bat concerne les s quelles moyen et long terme des l sions visibles ou invisibles du p rin e Pour la p rin olo gie l utilisation du forceps est un facteur de risque important d incontinence anale secondaire Cela reste cependant discut ce qui permet de penser que l instrument est peut tre moins fautif que son utilisateur Complications f tales Les complications f tales sont devenues inacceptables Elles font souvent l objet d action en justice Elles peuvent aller des simples excoriations cutan es qui auront disparu avant la sortie de la maternit jusqu aux embarrures voire l nucl ation Elles sont les cons quences de pratiques qui ne sont plus admissibles actuellement De plus actuellement merge los t opathie cr nienne
8. ainsi que les forceps ont pu tre class s en instruments convergents comme les forceps de Levret ou de Pajot et en instruments divergents comme les forceps de Demelin ou Suzor pour les Anglo Saxons ou de Gilles D autres perfectionnements ont pu tre apport s comme l invention d un tracteur articul au plus proche des cuill res forceps de Tarnier ou des instruments de mesure des forces exerc es les premiers taient tarage m canique comme le tractom tre de Wylie puis l lectronique permet m me actuellement un enregistrement de courbes de tractions Des travaux ont t publi s en Am rique du Nord exploitant ces enregistrements pour calculer l nergie globale d velopp e lors des extractions 1 Par rapport la multiplicit des mod les apparus au fil des La Lettre du Gyn cologue n 330 mars 2008 Figure 3 Forceps de Pajot extrait du catalogue Gyneas si cles peu demeurent disponibles en France dans les cata logues des maisons de mat riel m dical Le forceps de Tar nier demeure le plus utilis en France suivi par le forceps de Demelin n 8 ou Suzor comme l ont montr deux enqu tes successives quelques ann es d intervalle dans les maternit s fran aises 1 Est galement commercialis le forceps de Pajot il ne s agit pas du Levret modifi mais d un petit forceps branches croi s es et courbure pelvienne de rayon assez court figure 3 Le choix des instruments su
9. aque fois que possible cette man uvre est manuelle Si la main choue il y a trois possibilit s gt L extraction en post rieur expose aux difficult s m caniques qui ont t expos es Le p rin e maternel sera forc ment sou mis une tr s forte ampliation L pisiotomie m diolat rale vaste est imp rative m me et surtout si les tissus maternels sont souples gt Choisir un autre instrument Enfin oser la grande rotation qui a tr s mauvaise r putation m me si les Anglo Saxons sont en train de la r introduire 4 Il est consensuel si l on r alise encore des grandes rotations de les limiter la partie basse de l excavation Si la man uvre est tent e elle doit tre d une extr me facilit et tre aid e par les efforts expulsifs maternels Elle ne s improvise en aucun Cas gt Le choix n est pas simple et d pend de l cole d apprentis sage de l exp rience de l op rateur et des conditions m cani ques locales Le cas du sommet en orientation transverse L orientation transverse est de plus en plus fr quente mais assez haute dans l excavation Pour obtenir une prise sym trique il faudrait pouvoir placer une cuill re sous la sym physe pubienne Les prises qui peuvent tre r alis es avec les instruments conventionnels sont forc ment asym triques fronto masto diennes ou masto do frontales selon le c t du dos voire m me fronto occipitales en cas de prise sagittale Ces pri
10. ation doit tre franchement engag e dans l exca vation pelvienne Afin d viter le pi ge ventuel de la bosse s ro sanguine de plus en plus d quipes n acceptent l indica tion que lorsque les pines sciatiques ne sont plus perceptibles au toucher gt La vari t de la pr sentation et son orientation doivent tre parfaitement connues afin d viter toute prise asym trique L chographie est pr sent une aide importante ce diagnos tic 3 L habitude clinique de la recherche de l oreille f tale par une main endovaginale s est perdue P Le col doit tre compl tement dilat L poque de l application des cuill res sous le col est d finitivement r volue Le pi ge clas sique est celui de l agglutination du col avec le risque d applica tion du forceps sur le segment inf rieur Les moyens actuels en salle de naissance rendent cet accident inacceptable gt Les membranes doivent tre enti rement rompues chorion et amnios gt La vessie doit tre vid e compl tement et de mani re extem poran e par rapport l application le remplissage vasculaire encore r alis par certains m decins anesth sistes pour les analg sies locor gionales en rend la r pl tion rapide Il ne faut pas c der la tentation de la pose d une sonde demeure la t te f tale poussera le ballonnet devant elle et ce dernier accouchera l orifice ur tral avant l enfant la vulve gt Le b n fice de l extraction
11. de l habitude ou des notions d cole Comment l appliquer Le cas du sommet en orientation ant rieure dans l axe sagittal Il s agit du cas le plus fr quent car les applications aujourd hui ont lieu bas dans l excavation Le forceps devra tre plac de mani re sym trique par rapport l axe sagittal du bassin Lors de l utilisation d un forceps branches crois es forceps de Pajot ou de Tarnier la cuill re gauche portant le pivot doit tre plac e sous la cuill re droite porteuse de l encoche Elle doit tre introduite la premi re gauche tenue de la main gauche introduite gauche tout doit tre gauche sauf l accoucheur Elle est pr sent e devant le sinus sacro iliaque gauche maternel la vulve tant cart e de la main droite qui peut guider le bec lors des premi res applications Un peu de savon antiseptique aide sa p n tration Le bec tant au contact de la pr sentation le manche est abaiss dans un axe sagittal pratiquement en sui vant la pesanteur Si la mise en place est correcte l entablure est parall le au plan de la table d accouchement La cuill re droite est plac e par une man uvre sym trique tenue de la main droite guid e de la main gauche L articulation doit tre ais e Si ce nest pas le cas la prise est imparfaite il faut se demander si c est le fait de l op rateur de la pr sentation orientation assynclitisme ou du bassin maternel Il est toujour
12. e d un forceps convergent p treuse Le risque de l sion d crasement est alors limit m me en cas de tractions appuy es la force de pression est une r sultante de la d composition de la force de traction et des forces de r sistance la progression Il n en est pas de m me si la prise est assym trique les pressions pouvant alors s appliquer sur des zones c phaliques fragiles gt L instrument doit pouvoir tre appliqu dans l excavation pelvienne maternelle Cette derni re constituant un segment de tore les cuill res doivent tre angul es sur l entablure et les manches il existe une courbure pelvienne invent e par Levret Cette courbure est d autant plus marqu e rayon de courbure court que l on veut envisager d appliquer l instru ment haut dans l excavation gt Les deux cuill res doivent pouvoir tre articul es apr s leur mise en place dans les voies g nitales maternelles Ce syst me d articulation est tr s variable selon les mod les Si les manches sont angul s sur les cuill res en direction de l entablure les branches sont convergentes ou crois es Si ce n est pas le cas le point de croisement est repouss l infini et l instrument est dit alors branches parall les ou divergentes Dans ce cas le syst me de solidarisation des manches est plus ou moins com plexe Les forces de compression appliqu es sur la t te f tale seraient moins importantes qu avec les forceps crois s C est
13. lation quel que soit son mode est la d finition m me de l instrument qui am ne exclure lorsque l on parle de forceps l usage de deux cuill res ind pendantes gt L instrument ne s est pas impos simplement il s est vu opposer la version grande extraction par man uvres internes dont le chantre n tait pas moins que le grand Mauriceau Ses possibilit s n taient non plus pas infinies une poque o le rachitisme produisait des probl mes m caniquement insolu bles et o l instrument ne poss dait pas encore de courbure pelvienne P Les mod les se sont multipli s au fil des si cles pour ten ter de r pondre aux difficult s le plus souvent rencontr es Il ne faut pas oublier que l poque c sarienne quivalait le plus souvent mort maternelle et que la r duction de cette mortalit est li e d abord l invention de l antisepsie et sur tout aux antibiotiques 1945 Par exemple Cuzzi avait cr e un instrument permettant de forcer l engagement gr ce Service de gyn cologie obst trique centre hospitalier du Lamentin bd Fernand Guillon BP429 97292 Le Lamentin Cedex Martinique Figure 1 Forceps d engagement de Cuzzi un contre appui sur la symphyse pubienne figure 1 Levret a invent la courbure pelvienne en ayant observ les serin gues servant aux eccl siastiques baptiser in utero les enfants vou s mourir Pajot avait modifi ce forceps classique en un instrument comple
14. osseux vaste tissus souples et accouchant d un enfant de volume mod r Le d gagement est volontiers confi la jeune l ve sage femme Malheureu sement le sommet est orient en occipito sacr et la surve nue d une bradycardie permanente impose une extraction Ce forceps qui serait normalement facile devient de plus en Se L un un D a im o 7 7 oJ Q M plus difficile et se termine par une d chirure grave du p rin e En fait le d gagement du sommet s est termin en bregma si ce n est en front car les trop bonnes conditions obst tricales n ont oppos aucune r sistance une d flexion maximale De plus en plus de praticiens consid rent que le forceps n est plus l instrument adapt l accouchement des sommets en orien tation post rieure MODE D EMPLOI Les conditions d application du forceps Elles demeurent quasiment inchang es depuis l dition des ouvrages les plus classiques 2 Il s agit d une v ritable check list qui doit tre d roul e par l accoucheur avant chaque application Il est difficilement envisageable en 2008 de r aliser une extrac tion sans une analg sie maternelle convenable Si une analg sie locor gionale ma pas t install e le bloc des nerfs honteux est un moindre mal car l anesth sie g n rale n est plus qu excep tionnellement accept e par les quipes anesth siques La pr sent
15. r les catalogues a fondu vue d il en quelques ann es Il est encore possible de se procurer des mod les particuliers l tranger aux tats Unis par exemple ou en les faisant fabriquer sur mesure en France partir d un mod le existant mais prix d or Une constante demeure quel que soit le mod le utilis le for ceps est un instrument de d flexion de la pr sentation Il a t vu pr c demment que lors des tractions du fait de limper fection de la courbure c phalique les cuill res d rapent sur la pr sentation jusqu ce que leur point d appui maximum se situe sur le malaire Or le malaire est en avant du point de flexion d flexion de la t te qui est l articulation atlo do occipitale Il se forme ainsi un couple de d flexion qui sera d autant plus puissant que le bras de levier sera long C est le cas lors de la prise d une pr sentation en orientation post rieure mais cela est encore pire en cas de prise asym trique o le bras de levier peut tre particuli rement long L impor tance de la d flexion obtenue va d pendre de l intensit des forces appliqu es mais aussi et surtout des contre forces s op posant cette d flexion En dehors du bassin osseux mater nel la r sistance la d flexion d pend essentiellement de la tonicit des voies g nitales L illustration de ce ph nom ne insuffisamment assimil est simple le meilleur cas obst trical possible est la multipare bassin
16. s possible de renoncer s obstiner serait une erreur L articulation tant ais ment r alis e il faut quand m me contr ler la position de la suture c phalique sagittale f tale par le toucher vaginal afin de s assurer que l application n a pas entrain une rotation La traction peut d buter elle est horizontale pour le passage des pines sciatiques qui peut n cessiter un mouvement d as synclitisme L application a t r alis e assez haut dans l ex cavation et l axe sagittal y est exceptionnel En revanche la partie basse de l excavation d s lors que la petite fontanelle est per ue par le toucher vaginal sous la symphyse pubienne les tractions doivent tre verticalis es Les manches du for ceps s enroulent autour de la symphyse pubienne en direc La Lettre du Gyn cologue n 330 mars 2008 tion de l abdomen maternel La d flexion de la pr sentation permet son d gagement en faisant glisser le rideau p rin al devant elle La n cessit d une incision p rin ale son type et le moment de sa r alisation sont toujours discut s Le d gage ment peut tre r alis forceps en place ou les cuill res peuvent tre retir es en direction du pli de laine maternel de nom oppos celui de la branche concern e Le cas du sommet en orientation ant rieure dans l axe gauche OIGA ou OIDP La cuill re gauche est introduite dans le sinus sacro iliaque gauche qui est libre La proc dure est la m me que pr
17. ses sont pr sent inacceptables car nombreux acci dents f taux graves sont d crits 5 Si la rotation manuelle se r v le impossible un autre moyen d extraction est utiliser Cas particuliers La r tention de t te derni re sur pr sentation du si ge Il ne peut plus s agir que d une r tention de t te derni re dans l excavation car l acceptation de la voie basse est due des conditions m caniques parfaites Bien s r s il s agit d une r traction du col d une rotation du menton en avant ou d une d flexion permanente de la t te la situation est critique En revanche s il s agit d un probl me de tissus maternels ou d insuffisance des efforts expulsifs le forceps est l instrument adapt L application est ais e le f tus est saisi par les pieds et relev le plus possible les cuill res sont introduites le long de sa r gion pari to jugale comme pour une application sur un sommet en orientation sagittale 2m o 7 7 e Q UD Oossier La face Le forceps sur une pr sentation de la face orient e en mento ant rieure est ais Les tractions accentuent la d flexion La fixation du menton sous le sous pubis est rapide Le redres sement des manches permet la vo te cr nienne f tale de balayer le p rin e L application sur une mento post rieure ez tts e COO n est plus d actualit dans les pays industrialis s COMPLICATION
18. t d montable pour pouvoir tenir dans le haut de forme et entrer dans les maisons sans tre vu dot de deux jeux de cuill res courtes et longues d une branche avec crochet mousse pour tirer dans le pli inguinal des si ges vivants et d un crochet ac r dissimul sous une olive viss e utilis pour extraire les enfants morts QUELQUES NOTIONS DE M CANIQUE Le forceps est un instrument de pr hension de la pr sentation c phalique Pour que cette pr hension puisse exister et tre efficace gt L instrument doit envelopper la t te f tale Il existe ainsi une courbure c phalique figure 2 des cuill res Cependant cette courbure est fixe et non adapt e toutes les t tes f ta les tant au point de vue de leur anatomie qu au point de vue de leur degr de flexion ou d assynclitisme Les pressions ne peuvent donc tre r parties de mani re homog ne sur la pr sentation Lors des tractions les cuill res d rapent sur la t te et sont arr t es par leur bec sur lequel s exerce la majorit des pressions Ce ph nom ne est constant quel que soit le mod le consid r Lorsque la prise est sym trique les becs prennent appui sur la pyramide malaire soutenue par l aile du sph no de et sur la r gion r tro auriculaire correspondant la pyramide La Lettre du Gyn cologue n 330 mars 2008 Courbure pelvienne Cuill re entablure nn S a t Courbure c phalique Figure 2 Anatomi
19. ument forceps application to a safe obstetrical forceps blade place ment IEEE Transaction on biomedical engineering 2007 54 1280 90 10 Moreau R Ochoa V Phan Minh T Boulanger L Redarce H Dupuis O Eva luation of obstetric gestures an approach based on the curvature of 3 D position IEEE FMBS International conference of the engineering in Medicine and Biology Society Lyon France 23 au 26 ao t 2007 3634 7 Les articles publi s dans La Lettre du Gyn cologue le sont sous la seule responsabilit de leurs auteurs Tous droits de reproduction d adaptation et de traduction par tous proc d s r serv s pour tous pays EDIMARK SAS mai 1983 Imprim en France Differdange SAS Sannois D p t l gal parution La Lettre du Gyn cologue n 330 mars 2008
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