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VICRYL Plus Suture antibactérienne Dossier

1. 20 20 d Se SE G c B 10 10 EI EI Ki Ki e e E 2 B 3 E E Zz Zz 0 4 n 0 V incolore VP incolore V color e VP color e V incolore VP incolore V color e VP color e Mauvais 0 0 0 0 Mauvais 2 0 1 0 Acceptable 4 4 4 15 Acceptable 6 4 4 4 Bon 15 15 15 14 Bon 11 15 14 15 Mat riel de suture FIG 1 Glisse intra tissulaire Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture SE EE 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglacti ne 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents valu e semi quantitativement en prenant en consid ration l intensit et l tendue de chaque r action La suture tait consid r e comme pratiquement r sorb e lorsque seulement 10 environ de sa surface transversale taient pr serv s L chelle utilis e pour documenter l intensit de la r action tait la suivante 1 minime 2 l g re 3 mod r e et 4 marqu e Une infiltration granulomateuse tait d finie comme une infiltration par une population mixte de cellules pith lioides et ou de macrophages multinucl s de fibro blastes
2. J14 J21 J28 J35 FIG 8 R sistance la rupture des sutures de taille O Les sutures color es et incolores ont t explant es et leur r sistance la rupture a t valu e 14 21 38 et 35 jours apr s l implantation VP suture en polyglactine 910 enduite de triclosan V suture en polyglactine 910 Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents Les valeurs sont des moyennes x cart type ET E DISCUSSION Les propri t s recherch es des sutures r sorbables sont des qualit s tactiles favorables maniabilit une bonne s curit des noeuds r alis s et une forte r sistance la traction ainsi qu une bonne compatibilit tissulaire absence d antig nicit et d inflammation tissulaire 21 Introduite en 1974 la suture en polyglactine 910 enrob e est compos e d un copolym re d acide lactique et d acide glycolique enduit d acide poly glactique et de st arate de calcium Cette enduction lubrifian te lui conf re une maniabilit et une facilit de ligature in ga l es 22 Comme le traitement physique ou chimique des TABLEAU 5 R sultats statistiques sensation tactile et facilit de glisse de la suture en polyglactine 910 enduit de triclostan Taille et tests de la suture P tests des rangs de Wilcoxon P test des signes Taille O Sensation tactile Glisse tat humide Glisse tat sec Taille 2 0 Sensation tactile Glisse tat
3. 4 1 Le test de zone d inhibition est une m thode prouv e pour valuer les propri t s inhibitrices des substances antimicrobiennes sur des souches bact riennes Ces essais sont particuli rement adapt s pour valuer les agents diffusibles L agent diffuse partir du disque la concentration d croit de fa on logarithmique dans la g lose La sensibilit du microorganisme l agent est valu e par l apparence et la dimension de la zone sans d veloppement microbien dite zone d inhibition Cependant il est important de noter que l essai de zone d inhibition est g n ralement utilis uniquement avec des microorganismes croissance rapide et non avec les bact ries ana robies les microorganismes filamenteux ou les bact ries croissance lente 1 2 Les donn es pr sent es ci dessus indiquent que la suture antibact rienne VICRYL Plus d montre une activit antimicrobienne in vitro contre S aureus and E coli par comparaison 4 la suture VICRYL Cette activit persiste en pr sence de B tadine sur la suture REFERENCES i Atlas RM Principles of Microbiology 2 ed p 472 473 WCB McGraw Hill Boston MA 1997 2 Murray PR Baron EJ Pfaller MA Tenover FC Yolken RH Manual of Clinical Microbiology 6 ed p 1337 ASM Press Washington D C 1995 Test realis par Rapport pr par par Xintian Ming Ph D Stephen Rothenburger PhD Senior Scientist Principal Sc
4. ESSAI PRODUIT TESTE RESULTAT CYTOTOXICITE Contact direct du VICRY VICRY enduit de triclosan Non cytotoxique enduit de triclosan avec une culture de fibroblastes de souris L929 IRRITATION REACTION CUTANEE Test d irritation intro VICRVU enduit de triclosan Non irritant cutan e chez le lopin IMPLANTATION Evaluation de la r action VICRVU enduit de triclosan R action inflammatoire tissulaire apr s minimale l g re implantation dans le muscle comparable aux autres glut al du rat sutures R sorption compl te apr s 70 jours d implantation PYROGENICITE Essai de pyrog nicit sur VICRY enduit de triclosan Non pyrog ne lapin VICRY Plus r pond aux exigences essentielles de la directive 93 49 CE Tous les tests r alis s sont conformes aux exigences de la norme ISO 10993 Evaluation biologique des dispositifs m dicaux Conclusion VICRYL Plus n est pas cytotoxique est non irritant et apyrog ne Il est biocompatible avec l organisme DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 26 EFFICACITE EQUIVALENTE A VICRYL EFFICACITE ANTIBACTERIENNE voir articles ci apr s DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 27 tude exp rimentale de l efficacit antibact rienne du fil de suture VICRYL Plus chez le cobaye expos Staphylococcus aureus Mark L Storch Stephen J
5. 5 Bezwada RS Hunter AW Ahalaby SW Copolymers of caprolactone glucolide and glycolic acid for suture coatings US Patent 4 994 074 Ethicon Inc 1991 6 Wang DW Caset DJ Lehmann LT Surgical suture coating US Patent 4 705 820 American Cyanamid 1987 7 Hermann JB Tensile strength and knot security of surgical suture materials Am Surg 1971 37 209 217 8 An YH Friedman RJ Draughn RA et al Bacterial adhesion and prosthetic infection In Wise DL ed Human biomaterial applications Totowa NJ Humana Press 1996 19 57 9 Hernandez Richter T Schardey HM Lohlein F et al The prevention and treatment of vascular graft infection with a triclosan Irgasan bonded Dacron graft an experimental study in the pig Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 20 413 418 10 Bamber AI Neal TJ An assessment of triclosan susceptibility in methicillin resistant and methicillin sensitive Staphylococcus aureus J Hosp infect 1988 41 107 109 11 Zafar AB Butler RC Reese DJ et al Use of 0 3 triclosan Bacti Stat to eradicate an outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a neonatal nursery Am J Infect Control 1995 23 200 208 12 Webster J Faoagali JL Cartwright D Elimination of methicilin resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan J Paediatr Child Health 1994 30 59 64 13 Jones CL Ritchie JA Marsh PD et al The effect of long term use of a dentifrice containi
6. Stephen Rothenburger Ph D Ethicon Inc Route 22 West P O Box 151 Somerville NJ 08876 USA E mail srothenb ethus jnj com Le triclosan propri t s chimiques s curit d emploi et utilisation comme antibact rien au fil de suture VICRYL Plus fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan Thomas A Barbolt CONTEXTE Evaluation de la s curit d emploi de l antiseptique triclosan et de la biocompatibilit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan M THODES Les valeurs de la dose l tale 50 DL59 apr s une exposition unique au triclosan par diff rentes voies d administration ont t d termin es chez plusieurs esp ces animales Des tudes sur 1 an ont valu la toxicit subaigu et chronique d une exposition dermique ou par voie orale au triclosan dans de nombreuses esp ces animales Des tudes de toxicit chronique par voie orale et de carcinog nicit ont t men es chez des rongeurs et des non rongeurs La g notoxicit du triclosan a t valu e par une batterie de tests standards La toxicit sur la reprodution et le pouvoir t ratog ne ont t tudi s chez des rongeurs et des non rongeurs Le risque de sensibilisation a t valu par des tudes d immunotoxicit chez le cobaye et lors d expositions it ratives au moyen de patchs chez l homme Le profil m tabolique du triclosan a t d fini par des tudes pharmacocin tiques con
7. un m dica ment lors de son enregistrement et les r sultats de l tude de son m tabolisme ADME taient satisfaisants Estimation de l exposition au fil de suture La seule diff rence entre le fil de suture en polyglactine 910 classique et le nouveau produit est l adjonction de triclosan raison de 100 500 ppm Si l on admet que la quantit maxi male de triclosan sur un fil de suture 2 0 1 2 mg cm est de 300 ppm l organisme devrait tre expos 0 18 mg de triclo san pour 5 m tres de fil de suture il s agit de la quantit la plus d favorable au cours d une grande intervention chirurgicale Dans le cas peu vraisemblable d une absorption compl te du triclosan en une seule journ e l exposition maximale serait de 0 003 mg kg chez une femme adulte de 58 kg en retenant le cas le plus d favorable concernant la masse corporelle Pour un volume plasmatique minimal de 2 litres le taux plasmatique de triclosan dans ce cas le plus d favorable serait de 90 ug l 90 parties par milliard On estime que chez un individu de 70 kg l absorption orale quotidienne de triclosan est de 0 06 mg kg jour lors de l utili sation de dentifrices et de bains de bouche contenant ce pro duit L absorption transdermique lors de l utilisation quotidien ne de produits d hygi ne cutan e contenant du triclosan se situe chez l adulte entre 0 013 mg kg modalit s habituelles d utilisation et 0 048 mg kg 1 La concentration totale en tri clo
8. 0 05 La suture en polyglactine 910 enduite de triclosan ne semble donc pr senter aucune diff rence par rapport la suture en polyglactine 910 classique en termes de sensation tactile d uti lisation l tat sec ou d utilisation l tat humide La r sistance la rupture a t valu e pour v rifier la r sistan ce de la suture apr s diff rents d lais suivant l implantation Imm diatement apr s la fermeture de la plaie la structure de la suture doit tre conserv e 100 pour que les tissus restent rap proch s Avec le temps les tissus commencent cicatriser la plaie acquiert une r sistance accrue et demande moins tre renforc e par la suture Ce processus de r sistance r ciproque se poursuit jusqu cicatrisation compl te la suture n tant plus alors n cessaire au maintien de l int grit structurelle de la plaie La RR d une suture peut tre concue pour obtenir une r sistance optimale assurer un renforcement optimal de la plaie lorsque cela est n cessaire et un soutien r duit lorsque cela ne l est plus Le profil de r sorption est une caract ristique importante des sutures Le taux de r sorption indique le temps n cessaire pour que la suture soit r sorb e par l organisme La suture doit rester intacte assez longtemps pour renforcer suffisamment la plaie jus qu ce qu elle soit cicatris e Il est toutefois pr f rable que la suture soit totalement r sorb e une fois que la plaie est
9. Am J Dent 1989 2 special issue 185 196 6 Bhargava HN Leonard PA Triclosan applications and safety Am J Infect Control 1996 24 209 218 7 Ciba IRGASAN DP 300 IRGACARE MP Antimicrobials toxicological and ecological data official registrations Ciba Specialty Chemicals Brochure 1999 8 Goldsmith L 90 day oral toxicity study in rats with FAT 801023H Ciba Drug Master File 1983 9 Paterson RA 13 week oral toxicity study in rabbits Ciba Drug Master File 1969 10 Schmid H Dotti B Keller B et al 13 week oral toxicity feeding study with FAT 80 023 R TRICLOSAN in the hamster Ciba Drug Master File 1994 11 Drake JC 1 year oral toxicity study in baboons with compound FAT 80 023 A Ciba Drug Master File 1975 12 Black JG Howes D Rutherford T Percutaneous absorption and metabolism of Irgarsan DP300 Toxicology 1975 3 33 47 13 Yau ET Greeen JD 2 Year oral administration to rats FAT 80 023 Final report Ciba Drug master file 1986 14 Goodman DG Pathology Working Group report on triclosan chronic toxicity carcinogenicity study in Sprague Dawley rats Ciba Drug master file 1990 15 Chambers PR FAT 80 023 S potential tumorigenic and chronic toxicity effects in prolonged dietary administration to hamsters Ciba Drug master file 1999 16 Jones E Wilson L Ames metabolic activation test to address the potential mutagenic effect of triclosan Ciba Drug Master File 1988 17 Henderson
10. la coaptation et ou la ligature des tissus mous en g n ral y compris en microchirurgie vasculaire sur des vaisseaux dont le diam tre est inf rieur 2 mm Il n existe pas de donn es suffisantes concernant la s curit d emploi et l efficacit des fils VICRYL Plus en chirurgie cardio vasculaire en chirurgie ophtalmologique et en neurochirurgie DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 13 CONTRE INDICATIONS Le fil VICRYL Plus r sorbable ne doit pas tre employ pour la coaptation des berges susceptibles d tre soumises une traction importante Le Fil VICRYL Plus ne doit pas tre employ chez les patients pr sentant des r actions allergiques connues au triclosan DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 14 MODE D EMPLOI Le choix et la mise en place de la suture sont fonction de l tat du patient de l exp rience du chirurgien de la technique chirurgicale retenue ainsi que de la taille de la plaie DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 15 OPERATIONS DE FABRICATION D livrance de la mati re premi re Pr paration du fil Conditionnement sous sachet primaire Aiguilles Contr les Feuilles aluminium dessus imprim dessous MEN 1 st rilisation oxyde d thyl ne Conditionnement Conditionnement sous secondaire sachet se
11. volu de d fense contre un large spectre de toxines de l environnement Les mutants avec efflux actif sont particuli rement vuln rables et ne peuvent pas sur vivre en l absence d une pression de s lection favorable Chez les bact ries Gram n gatif une exposition subl tale une sub stance inductrice entra ne une r sistance au triclosan car le tri closan est un substrat et non un inducteur d efflux 21 Une exposition limit e des bact ries Gram n gatif ce principe actif mais pas aux substances qui sont la fois des substrats et des inducteurs entra nera donc une s lection de mutants expri mant des pompes d efflux 21 En se basant sur ces tudes Chuanchuen et al ont utilis le tri closan pour isoler des clones hautement r sistants apr s s lec tion de mutants de P aeruginosa pr sentant une hyperexpres sion des pompes d efflux actif 25 Bien que cette bact rie soit normalement relativement r sistante au triclosan la CMI de plu sieurs autres antibiotiques a t multipli e parfois jusqu 500 fois notamment celle d un antibiotique majeur la ciprofloxacine multiplication de la CMI par un facteur de 94 La pompe d efflux actif polyvalente qacA G participe galement la r sistance de S aureus aux bact ricides mais n a pas t incrimin e en ce qui concerne le triclosan 38 Ces travaux sur les mutations de Fabl et sur les pompes d efflux polyvalentes ont amen certains avancer j
12. 18 2 0 14 O 14 0 5 0 p 0 05 par rapport l absence de passage p 0 05 par rapport 0 et 5 passages tp lt 0 05 par rapport au fil de suture enduit de triclosan Etude de l effet du diam tre du fil de suture Les r sultats de cette tude sont pr sent s dans le Tableau 2 Chacun des trois lots des fils de suture de taille O et 5 0 en polyglactine 910 enduits de triclosan a pr sent une zone d inhibition de la croissance bact rienne Aucune zone d inhi bition n a t observ e au niveau des fils de suture t moins en polyglactine 910 tude de l immersion dans l eau pendant 7 jours Les r sultats de l tude de l immersion dans une solution aqueuse pendant 7 jours sont pr sent s dans le Tableau 3 Apr s chaque exposition bact rienne le fil de suture en poly glactine 910 enduit de triclosan a pr sent une zone d inhibi tion de la croissance bact rienne alors qu aucune inhibition n a t observ e au niveau des fils de suture t moin en poly glactine 910 sans triclosan Etude de l activit antibact rienne contre des souches r sistantes la m ticilline Les r sultats de l tude de l activit antibact rienne vis vis de micro organismes r sistants la m ticilline sont pr sent s dans le Tableau 4 Le fil de suture enduit de triclosan une faible concentration a pr sent des zones d inhibition des deux souches de staphylocoques r sistantes la m ticilline Aucune zone
13. 28 jours 20 L analyse statistique est indiqu e dans les Tableaux 6 et 7 Caract ristiques physiques taux de r sorption La r action tissulaire provoqu e par la suture enduite de tri closan g n ralement minime l g re a t comparable celle induite par la suture actuelle en polyglactine 910 L tude histomorphologique a montr une cicatrisation identique avec les deux sutures En outre leur profil de r sorption a t com parable c est dire que les deux sutures ont t consid r es comme pratiquement r sorb es 70 jours apr s l implantation L absence de tout effet du triclosan sur le profil de r sorption de la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan de dia m tre 2 0 a t consid r e comme repr sentative de l effet de cet antiseptique sur toutes les sutures de ce type ind pendam ment de leur diam tre TABLEAU 4 Intervalles de confiance du test des rangs de Wilcoxon valuation par les Chirurgiens Caract ristique Mediane stim e Niveau de confiance Intervalle de confiance Glisse intra tissulaire VP V 3 000 3 000 95 0 95 0 Tenue de la premi re demi cl VP V Facilit de glisse VP V S curit du noeud VP V 3 000 2 500 95 0 95 0 3 000 3 000 95 0 95 0 3 000 3 000 95 0 95 0 Maniabilit chirurgicale VP V L chelle utilis e pour d finir les caract ristiques tait la suivante 1 mauvais 2 acceptabl
14. cellu laire totale ont t not s selon une chelle de 1 10 10 repr sentant la plus forte concentration possible de cellules Cette chelle subjective ne repr sentait pas la num ration r elle des cellules En revanche la largeur du mat riel capsulaire concentrique compos de cellules m senchymateuses et inflammatoires entourant l implant r action tissulaire a t mesur e directement l aide d un objectif r ticule Ces donn es ont ensuite t pond r es pour r v ler l importan ce d une r ponse inflammatoire aigu en assignant le facteur de pond ration le plus lev aux neutrophiles et additionn es pour obtenir un score global de r ponse tissulaire un exemple est pr sent dans le Tableau 2 R ponse cicatricielle de la plaie Pour la r ponse cicatricielle de la plaie la coloration au trichrome a t utilis e pour valuer le d p t de collag ne aux marges de la plaie La pr sence de cellules inflammatoires et la persistance d une forte cellularit taient consid r es comme des signes d une mauvaise cicatri sation ou d une cicatrisation immature et des valeurs n gatives leur taient par cons quent attribu es dans le syst me de clas sement Un total combin des quatre param tres a t utilis pour d velopper un score global Tableaux 3 et 4 Analyses statistiques Les traitements ont t assign s en utilisant le sch ma du carr latin Des statistiques descriptives on
15. dans les m choires d un tensiom tre m canique et mesurer les forces de traction jusqu la s paration des tissus 22 Le dispositif utilis dans cette tude est g n ralement connu sous le terme de chambre plaie sous vide Ce dispositif a t compar au dispositif de gonflage pression positive et au ten siom tre dans des essais contr l s 26 il a t observ qu il tait significativement plus sensible aux modifications de la cicatrisation des plaies dans les 48 heures suivant la fermeture et aussi sensible apr s 48 heures Le dispositif de chambre sous vide ne n cessite pas de manipulation chirurgicale des animaux et des sites exp rimentaux pour la mesure de la r sistance des plaies Son faible impact et sa sensibilit lev e ont conduit choir ce dispositif sous vide pour mesurer la r sistance de la plaie dans cet essai Cette tude a galement utilis une souche de cobayes glabres normaux Hartley IAF HA hrBR La simple absence de poils caract risant ce mod le permet des observations visuelles et photographiques quantifiables des plaies qui sont souvent masqu es chez les animaux pourvus de poils D autres mod les animaux peau non l che comme le porc domes tique auraient pu tre utilis s pour cette tude les m canismes de cicatrisation des plaies auraient t les m mes Cette tude pr clinique a permis l valuation pendant une p riode de 28 jours des effets d une sutu
16. de lymphocytes et de cellules plasmatiques Cette inflammation refl te typiquement une r action corps tran ger Les taux de r sorption des sutures valu es et t moins taient class s de la fa on suivante 1 non r sorb e au Mat riel de suture FIG 2 Facilit de glisse lors de la confection du n ud Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture en polyglactine 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglactine 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents moins 90 de mat riel pr serv 2 pratiquement r sorb e 10 de mat riel pr serv et 3 r sorb e suture non identifiable E RESULTATS valuation par les chirurgiens Selon l valuation globale des chirurgiens la suture en poly glactine 910 enduite de triclosan a t consid r e comme bonne ou acceptable dans 100 des cas Figures 1 6 Dans l ensemble les chirurgiens ont exprim des opinions favo rables sur la suture actuelle et la suture enduite de triclosan 20 20 8 15 8 15 E E S S amp 9 10 10 EI EI Ki e e E E B 9 S 5 S S Zz Zz 0 A 7 0 V i
17. es quasi syst matiquement au niveau de tous les organes Par ailleurs le triclosan est un antiseptique de spectre large particuli rement actif sur les bact ries Gram positif 24 Le triclosan ne risque t il pas de modifier la flore au niveau de la plaie Les antiseptiques peuvent modifier la flore bact rienne lors d une utilisation au long cours Dans l indication pr sente le triclosan est utilis e de fa on ponctuelle au cours d une incision chirurgicale pour pr venir le colonisation bact rienne de la suture Il est donc improbable que le triclosan modifie la flore au niveau de la plaie DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 32 BIBLIOGRAPHIE 1 Barbolt TA Chemistry and safety of triclosan and its use as an antimicrobial coating on Coated VICRYL Plus Antibacterial Suture coated polyglactin 910 suture with triclosan Surg Infect Larchmt 2002 3 Suppl 1 S45 53 Review 2 Beumer R Bloomfield SF Exner M Fara GM Nath HJ Scott Microbial resistance anc biocides a review by the International Scientific Forum on Home Hygiene IFH Sept 2000 htte www ifh homehygiene org 2public antresfinal pdf 3 Bhargava HN leonard PA Triclosan applications and safety Am J Infect Control 1996 Jun 24 3 209 18 4 Brun Buisson Les infections nosocomiales bilan et perspectives M decine Sciences 2000 16 892 9 5 Chu CC Williams DF ffects of physical configura
18. gles d asepsie au niveau du muscle fes sier gauche chez 30 rats Long Evans Harlan Sprague Dawley Inc Indianapolis IN tats Unis 5 animaux pour chaque p riode d ablation du produit tandis que deux autres segments du fil de suture en polyglactine 910 actuel ont t implant s dans le muscle fessier droit Les fils ont t t s J7 J28 J56 J63 J70 et J77 apr s implantation pour tre fix s dans une solution tamponn e de formol 10 96 Les pr l vements tissulaires ont t coup s Apr s inclusion dans la paraffine des coupes de 4 6 um ont t color es l h matoxyline osine en vue d un examen histologique La s v rit de la r action tissulaire a t valu e de facon semi quantitative en cotant l intensit et l tendue de la r action sur une chelle de 1 4 1 r action minime 2 r action FIGURE 4 Fil de suture en polyglactine 910 sans triclosan 56 jours apr s l implantation R gression du granulome inflammatoire hydrolyse du mat riau en cours et absence virtuelle de r action au niveau de l interface fil tissu Coloration l h matoxyline osine Grossissement x 25 mineure 3 r action mod r e 4 r action importante La r sorption du fil de suture tait estim e compl te si la surface de section du fil r siduel tait 10 de sa valeur initiale La r action tissulaire au fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan s est g n ralement cara
19. 2001 28 86 89 15 Bhargava HN Leonard PA Triclosan applications and safety Am J Infect Control 1996 24 209 218 16 Susman E Too clean for comfort Environ Health Perspect 2001 1 A18 17 Regos J Hitz HR Investigations on the mode of action of triclosan a broad spectrum antimicrobial agent Z Blatt Bakteriol Hygiene Abteilung 1A 1974 226 390 401 18 Brannan DK Cosmetic microbiology a practical handbook Washington DC CRC Press 1997 19 Russell AD Bacterial resistance to disinfectants present knowledge and future problems J Hosp Infect 1999 43 suppl 557 S68 20 Heath RJ Rock CO Enoyl acyl carrier protein reductase Fabl plays a determinant role in completing cycles of fatty acid elongation in Escherichia coli J Biol Chem 1995 270 26538 26542 21 McMurry LM Oethinger M Levy SB Triclosan targets lipid synthesis Nature 1998 394 531 532 22 Heath RJ Roland GE Rock CO Inhibition of the Staphylococcus aureus NADPH dependent enoyl acyl carrier protein reductase by triclosan and hexachlorophene J Biol Chem 2000 275 4654 4659 23 Heath RJ Su N Murphy CK et al The enoyl acyl carrier protein reductases Fabl and FabL from Bacillus subtilis J Biol Chem 2000 275 40128 401 33 24 Levy CW Roujeinikova A Sedelnikova S et al Molecular basis of triclosan activity Nature 1999 398 383 384 25 Chuanchuen R Beinlich K Hoang TT et al Cross resistance between triclosan and antibiotics in Pseudomonas aerugino
20. 28 ou 35 jours apr s l implanta tion et le mat riel de suture valu tait explant Une incision cutan e tait pratiqu e en avant de l incision chirurgicale parall lement cette derni re La peau tait alors r clin e pos t rieurement pour exposer le tissu sous cutan Le mat riel implant tait 6t avec pr caution et recueilli sur des serviettes en papier humides Les explants taient imm diatement plac s entre les m choires sup rieures et inf rieures d un instrument de mesure de la tension un Instron calibr Instron Corp Canton MA tats Unis qui mesurait la force et le temps n cessaire pour atteindre la tension de rupture des chantillons Mesures et statistiques La r sistance la rupture tait exprim e en pourcentage de la force de rupture initiale JO calcul selon la formule suivante RR charge moyenne en livres au jour post implantation consid r charge moyenne en livres J 0 L utilisation de moyennes est un proc d classique avec cette m thode d valuation Les donn es sont exprim es sous forme de moyenne plus ou moins le coefficient de variation Le test t global pour variances gales et le test t de Satterthwaite pour variances in gales ont t utilis s L galit des variances tait d termin e par la m thode F folded Les valeurs de p 0 05 taient consid r es comme significatives Caract ristiques physiques taux de r sorption Une tude d imp
21. Conseil du 14 Juin 1993 relative aux dispositifs m dicaux La conformit de ce produit de Classe ITI a t valu conform ment l annexe IT de la pr sente Directive et a re u un certificat d Examen CE de la conception de THE BRITISH STANDARDS INSTITUTION BSI fenregistr comme organisme notifi sous le num ro 1086 Completed in Edinburgh on September 20th 2004 by ip Newlands European Regulatory Affairs Manager DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 40 finnexe IV O CERTIFICATION CE EC Certificate Design Examination reng No CE 73804 Inpued to Johnson amp Johnson international c o European Logistics Centre G L nashe Marelaan BE 1932 St Stevens Woluwe Bulylum le reset of Vicryl Plus Suture with Triclosan on me DSSS Of OUT examinaton UNOS me TEQUAEMENS Of LOUNCH LAS YWAWEELU ANNEX II 58050 4 Fee and on behat ef qus Beityh Santa late pen s Notfied Body for the sbie Dinsceus btw Body Number 0066 ye C Anne Boyd Managing Drerie 8S Product Senncme First renne 17 Sep 2004 Uwe 17 Sep 2004 kat Date 18 Rep 2200 Pope tuto Comes zl Atm Labs if Bee rowifecpp nz rowetdowzs nw ta piad geen hesap eae be ihe rat erermom i nd iba C mrt ag PS rider Series aale Aet um fren tersriregl Herthadils is 2 450 Lidied faeit elo Tei sd VOIS PIPARI cree bee code rm C Proha Ser ees DIM ee ee LE DOSSIER VICRYL Plus Destin l u
22. DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 46 i ES jn T dii a E H en EC CERTIFICATE ai d u ow x F a ES Continaathen Sheet Sap nent Hz Er Carnfiszre hammer CLE G Leit van al Aaprocg Vve of ha canika kr alien Op the gu FOIT bw Frac k mmpu of Dea Chr rec TE rape re mpi a pai dictt forges incl ver pose fum en bey m third parte aa half c ha qompan sucio res Hab niie reen oer dit retraga Lais Dn Semiemaber 20602 lu d Firat Iexucd Ge Ju 11207 Pip sd Seva Engen ba Ininsuiisn 186 Cheikh High kasd Leadon WA AA zt AE LE TW Des jiri Ent Wis ie Dn abren BRUN Pa kl be Arili he rie mL Product Service DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 47 finnexe VI NORMES EUROPEENNES APPLIQUEES EN 550 St rilisation des Dispositifs M dicaux Validation et contr le de routine de la st rilisation oxyde d thyl ne EN 556 Dispositifs m dicaux Exigences pour les dispositifs m dicaux tiquet s st riles EN 868 1 Mat riaux et syst mes d emballages pour les dispositifs m dicaux devant tre st rilis s Partie 1 Exigences g n rales et m thodes d essai EN 980 Terminologie symboles et information fournies avec les dispositifs m dicaux EN 1041 Terminologie symboles et informations fournies avec les dispositifs m dicaux Informations fournies par le fabricant avec les di
23. Dent 2001 12 87 91 42 Walker C Borden LC Zambon JJ et al The effects of a 0 3 96 triclosan containing dentifrice on the microbial composition of supragingival plaque J Clin Periodontol 1994 21 334 341 43 Jones CL Ritchie JA Marsh PD et al The effect of long term use of a dentifrice containing zinc citrate and a non ionic agent on the oral flora J Dent Res 1988 67 46 50 44 Jones RD Jampani HB Newman JL et al Triclosan a review of effectiveness and safety in health care settings Am J Infect Control 2000 28 1 84 196 45 Messager S Goddard PA Dettmar PW et al Determination of the antibacterial efficacy of several antiseptics tested on skin by an ex vivo test J Med Microbiol 2001 50 284 292 46 Bendig JW Surgical hand disinfection comparison of 4 96 chlorhexidine detergent solution and 296 triclosan detergent solution J Hosp Infect 1990 15 143 148 47 Bartzokas CA Corkill JE Makin T et al Comparative evaluation of the immediate and sustained antibacterial action of two regimens based on triclosan and chlorhexidine containing handwash preparations on volunteers Epidemiol Infect 1987 98 337 344 48 Webster J Faoagali JL Cartwright D Elimination of methicillin resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan J Paediatr Child Health 1994 30 59 64 49 Bamber AI Neal TJ An assessment of triclosan susceptibility in methicillin resistant and methicil
24. Diseases 1982 146 487 497 6 Christensen GD Simpson WA Bisno AL Beachey EH Experimental foreign body infections in mice challenged with slime producing Staphylococcus epidermidis Infection and Immunity 1983 40 407 410 Z Vaudaux P Grau GE et al Contribution of tumor necrosis factor to host defense against staphylococci in a guinea pig model of foreign body infections J Infectious Diseases 1992 166 58 64 8 Zimmerli W Experimental models in the investigation of device related infections Br S Antimicrobial Therapy 1993 31 97 102 9 Chu CC Williams DF Effects of physical configuration an chemical structure of suture materials on bacterial adhesion Am J Surgery 1984 147 197 204 10 Katz S Izhar M Mirelman D Bacterial adherence to surgical sutures Ann Surgery 1981 194 35 41 11 Rothenburger S Spangler D Bhende S Burkely D In vitro evaluation of Coated VICRYL Plus Antibacterial suture coated polyglactin 910 with triclosan using zone of inhibi tion assays Surgical Infections 2002 3 S 79 87 12 CFR Code of Federal Regulations Title 9 Parts 1 2 and 3 Docket No 89 130 Federal Register 1989 54 No 168 and 9CFR Part 3 Docket No 90 218 Federal Register 1991 56 No 32 13 Committee on the Care and Use of Laboratory Animals Institute of Laboratory Animal Resources Guide for the Care and Use of Laboratory Animals NIH Publ No 86 23 Bethesda Maryland Public Health Service U S Departme
25. LM Ransome SJ Brabbs CE et al An assessment of the mutagenic potential of triclosan using the mouse lymphoma TK locus assay Ciba Drug Master File 1988 18 Henderson LM Produlock RJ Haynes P et al Mouse micronucleus test on triclosan Ciba Drug Master File 1988 19 Riach CG McBride D O Mailly ML Triclosan assessment of genotoxicity in an unscheduled DNA synthesis assay using adult rat hepatocyte primary cultures Ciba Drug Master File 1988 20 Morseth SL Two generation reproduction study in rats FAT 80 023 Two volumes Ciba Drug Master File 1988 21 Schroder RE Daly IW A segment II teratology study in rats with IRGACARE MP C P sample no 38328 Ciba Drug Master File 1992 22 Schroder RE Daly IW A segment Il teratology study in rabbits with IRGACARE MP C P sample no 38328 Ciba Drug Master File 1992 23 Denning HJ Sliwa S Wilson GA Triclosan effects on pregnancy and post natal development in rats Two volumes Ciba Drug Master File 1992 24 Thomann P Maurer T Skin sensitizing contact allergenic effect in guinea pigs of FAT 80023 A Ciba Drug Master File 1975 25 Wnorowski G Dermal sensitization test Buehler method for triclosan lot no 5 2 0211 0 Ciba Drug Master File 1994 26 Veronesi S de Padova MP Vanni D Melino M Contact dermatitis to triclosan Contact Dermatitis 1986 15 257 258 27 Lachapelle JM Tennstedt D Low allergenicity of triclosan Predictive test
26. MODE D ACTION Comme tout corps tranger le contact prolong de la suture avec les milieux salins tels que les urines ou la bile peut entra ner la formation de lithiases Dans la mesure o le fil VICRYL PLUS est un mat riau r sorbable il peut se comporter transitoirement comme un corps tranger Apr s toute intervention chirurgicale prendre les mesures n cessaires au contr le de la contamination de la plaie L utilisation du fil VICRYL PLUS ne remplace pas le respect des r gles d hygi ne et ou l administration d une antibioth rapie le cas ch ant Le fil VICRYL PLUS tant r sorbable le chirurgien peut envisager d utiliser en compl ment des sutures non r sorbables s il s agit de l sions susceptibles de se trouver en tension ou n cessitant un renfort Les sutures cutan es qui doivent rester en place plus de 7 jours peuvent entrainer une irritation locale Elles seront coup es ou limin es si n cessaire Dans des circonstances particuli res comme en orthop die l immobilisation externe des articulations peut amp tre r alis e si le chirurgien le souhaite L utilisation de fils de suture r sorbables au niveau de tissus mal irrigu s peut entra ner un risque de rejet et un retard de r sorption de la suture Les sutures intra dermiques seront plac es aussi profond ment que possible afin de minimiser l ryth me et l induration qui accompagnent g n ralement le processus de r sorption Ne pas utiliser les
27. Pharmaciens Hospitaliers diminution de la r sistance la traction puis une disparition du mat riau La r sistance la traction dispara t totalement dans un d lai de cing semaines apr s l implantation Le fi VICRYL PLUS est totalement r sorb au bout de 56 70 jours environ Jours R sistance r siduelle en d implantation de la valeur initiale environ 14 jours 75 21 jours 0 7 Ph Eur et sup rieure 50 21 jours 0 5 Ph Eur et inf rieure 40 28 jours 0 7 Ph Eur et sup rieure 25 Les tudes des zones d inhibition ont montr que le fil VICRYL PLUS inhibe la colonisation du fil par Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis et leurs souches r sistantes la m ticilline La signification clinique de cette constation n est pas connue CONTRE INDICATIONS Le fil VICRYL PLUS r sorbable ne doit pas tre employ pour la coaptation des berges susceptibles d tre soumises une traction importante Le fil VICRYL PLUS ne doit pas ih employ chez les patients pr sentant des r actions allergiques connues au triclosan MISES EN GARDE PRECAUTIONS D EMPLOI INTERACTIONS L utilisateur doit connaitre les techniques chirurgicales relatives l utilisation de sutures r sorbables avant d utiliser le fil VICRYL PLUS ainsi que le risque de d hiscence de la plaie qui d pend du site op ratoire et du composant de la suture Le choix de la suture doit tenir compte des conditions in vivo voir section
28. Rothenburger et Gabriel Jacinto R SUM CONTEXTE Cette tude a valu l efficacit antibact rienne du fil de suture VICRYL Plus dans la pr vention de la colonisation bact rienne du fil apr s une exposition directe in vivo un inoculum de Staphylococcus aureus chez le cobaye M THODES Un fil de suture t moin 4 5 cm et un fil de suture test 4 5 cm taient implant s l aide d un cath ter de calibre 20 G dans le tissu sous cutan paravert bral fil t moin gauche de la colonne vert brale et fil test droite de celle ci s par s par une distance de 5 cm environ chez 16 cobayes Hartley femelles 300 400 g Chaque site d implantation tait expos directement un inoculum de 5 x 104 CFU de Staphylococcus aureus au moyen du cath ter Le fil l tude tait un fil de suture VICRYL Plus 2 0 color tandis que le fil t moin tait un fil de suture VICRYL fil de suture en polyglactine 910 2 0 incolore Les fils de suture taient retir s au bout de 48 heures et une num ration bact rienne tait pratiqu e R SULTATS La croissance bact rienne tait significativement diff rente entre les deux groupes p 0 05 48 heures apr s l implantation des fils La densit moyenne de la population bact rienne 48 heures a t de 559 CFU au niveau des fils l tude contre 16 831 CFU au niveau des fils t moins Le fil de suture VICRYL Plus a donc permis d obtenir une r duction
29. Zaizen Y Ford EG Costin G The effect of perioperative exogenous growth hormone on wound bursting strength in normal and malnourished rats J Pediatr Surg 1990 25 70 74 21 Poole GV Meredith JW Kon ND et al Suture technique and wound bursting strength Am Surg 1984 50 569 572 22 Rappaport W Allen R Chvapil M et al A comparison of parallel versus perpendicular placement of retention sutures in abdominal wound closure Am Surg 1990 56 618 623 23 Allan SN van Noort R Black MM A comparative study of scalpel and electrosurgical incision on subsequent wound healing J Pediatr Surg 1982 17 52 55 24 Bucknall TE The effect of local infection upon wound healing an experimental study Br J Surg 1980 67 851 855 25 Myers MB Cherry G Heimberger S et al The effect of edema and external pressure on wound healing Arch Surg 1967 94 218 222 26 Charles D Williams K Perry LC et al An improved method of in vivo wound disruption and measurement J Surg Res 1992 52 214 218 CORRESPONDANCE Mark Storch D V M Ethicon Inc Route 22 West P O Box 151 Somerville NJ 08878 USA E mail mstorch ethus jnj com tude in vitro de l activit antibact rienne du fil de suture VICRYL Plus fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan valu e par la mesure des zones d inhibition Stephen Rothenburger Daniel Spangler Shubhangi Bhende et Daniel Burkley COTE CONTEXTE Cette tude a valu dans plu
30. contenant du triclosan sur la flore buc cale chez 13 volontaires adultes Jones et al n ont pas retrouv d l ments en faveur du d veloppement d une r sistance bact rienne au triclosan 43 NI EFFICACITE ET D VELOPPEMENT DES RESISTANCES AU TRICLOSAN AU NIVEAU CUTANE Le triclosan est utilis des concentrations allant jusqu 2 dans plusieurs pr parations dermatologiques vis e m dicale Plusieurs tudes ont d montr son efficacit dans les indications propos es et aucun l ment en faveur d une modification des germes cibles n a t retrouv en cas d utilisation prolong e voir revue des donn es dans la r f rence 44 Un certain nombre d tudes ont pr sent des donn es en faveur de l efficacit antibact rienne court terme de savons et de solu tions de lavage des mains contenant du triclosan N anmoins nous ne disposons que d un petit nombre d tudes ayant valu directement l effet de l utilisation prolong e sur l efficacit ou la r sistance de la flore cutan e aux antibiotiques 13 45 47 L absence d un tel effet peut cependant tre d gag e des r sultats de plusieurs tudes cliniques Ainsi Webster et al ont utilis le triclosan pour le lavage des mains en vue de l radication des SAMR dans un service de soins intensifs n onataux 48 Une r duction durable de l incidence des infections SAMR a t observ e sur une p riode de 12 mois Les prescriptions d anti biotiques
31. d inhibition n a t observ e au niveau des fils de suture t moins tude de l inoculation bact rienne r it r e au niveau des noeuds du fil de suture L exposition aux bact ries n a pas entra n de croissance bac t rienne au niveau des noeuds du fil de suture enduit de triclo san m me apr s deux expositions l inoculum bact rien En revanche l inoculum bact rien a prolif r abondamment autour des fils de suture t moins Ces donn es sont pr sent es dans le Tableau 5 Activit antibact rienne en profondeur au niveau des nceuds du fil de suture dans la g lose L activit inhibitrice du triclosan a t observ e dans les trois dimensions de l espace au niveau des fils de suture enduits de triclosan alors qu aucune inhibition n a t constat e au niveau des fils de suture t moins Les r sultats sont pr sent s dans le Tableau 6 Effets du passage intra tissulaire du fil de suture Les fils de suture sont fr quemment soumis plusieurs pas sages intra tissulaires Des zones d inhibition bact rienne ont t observ es au niveau de tous les fils de suture enduits de tri closan alors qu aucune zone d inhibition n tait visible au niveau des fils t moins Les zones d inhibition les plus ten dues ont t observ es au niveau des fils de suture ayant fait l objet d un nombre plus faible de passages intra tissulaires mais il il est improbable dans la pratique clinique qu un m me fil de suture effe
32. des risques potentiels li s l utilisation de dispositifs m dicaux impr gn s de triclosan Peter Gilbert et Andrew J McBain R SUM CONTEXTE Cet article passe en revue les donn es de la litt rature concernant le m canisme d action du triclosan son efficacit au niveau de la peau et de la cavit buccale et le risque d mergence d une r sistance microbienne METHODES Les tudes relatives au triclosan publi es au cours des trois derni res d cennies ont t recherch es en interrogeant Medline et d autres moteurs de recherche Les techniques utilis es dans ces tudes comprenaient l valuation in vitro du spectre d activit des techniques de g n tique mol culaire et des analyses biochimiques enzymatiques et membranaires Les tudes valuant l efficacit et les r sistances bact riennes au niveau de la cavit buccale ont t men es chez des volontaires sains pendant une dur e allant jusqu 7 mois L efficacit au niveau cutan a fait l objet d tudes cliniques d une dur e de 12 mois RESULTATS Les concentrations minimales inhibitrices du triclosan rapport es pour Staphylococcus aureus et Escherichia coli sont respectivement de 0 1 pg ml et 5 0 pg ml Le triclosan inhibe la r ductase de la prot ine de transport d une enzyme indispensable la biosynth se des acides gras l noyl acyle Son activit bact ricide fait intervenir toute une s rie de perturbations non sp cifiques des c
33. est une mesure de la s curit relative Il est calcul en divisant la valeur du NOEL par le niveau d exposition le plus d favorable pr vu chez l homme 0 003 mg kg Un facteur de s curit de 100 1 000 constitue une garantie de s curit d em ploi de nombreux mat riaux Ces marges de s curit sont encore plus importantes si comme cela a t fait dans ces tudes l on compare l exposition au triclosan au niveau d une seule suture dans un seul site anatomique aux situations exp rimentales d administration quotidienne r it r e et prolong e Une tude de 90 jours a conclu que le NOEL lors de l adminis tration quotidienne par voie orale chez le rat tait de 50 mg kg avec un facteur de s curit de 16 667 8 Aucun ph nom ne toxique n a t observ apr s application dermique quotidienne de 2 ml d une solution 3 de triclosan dans de l huile de ma s pendant 2 semaines Dans une tude de 13 semaines chez le lapin le NOEL de l administration quotidienne par voie orale a t de 3 mg kg avec un facteur de s curit de 1 000 9 Dans cette tude aucune toxicit n a t observ e apr s application dermique quotidienne de 3 mg kg de triclosan dans du propyl ne glycol pendant 13 semaines Chez le chien le NOEL en admi nistration orale quotidienne g lules pendant 13 semaines a t de 12 5 mg kg avec un facteur de s curit de 4 167 Aucun signe de toxicit n a t observ apr s application dermique qu
34. fils VICRYL PLUS chez les patients g s malnutris ou d bilit s ou chez les patients pouvant pr senter un retard de la cicatrisation Comme avec tous les fils de suture une attention particuli re doit tre port e la manipulation du fil Ne pas pincer ou craser le fil en le prenant dans une pince ou un porte aiguilles Une attention particuli re doit tre port e a la manipulation des aiguilles La pr hension doit se faire entre le milieu et le tiers de l aiguille a partir de la zone de sertissage Eviter Page 39 toute prise par la pointe qui entrainerait la modification des caract ristiques de p n tration de l aiguille et toute prise par la zone de sertissage qui risquerait d entra ner la flexion ou la rupture de l aiguille Ne pas modifier la forme de l aiguille afin d viter de l endommager ou de la casser Toutes les aiguilles sauf les bicolores tiquet es IRM sont magn tisables et ne devront donc pas tre utilis es en champ magn tique L utilisateur doit manipuler les aiguilles avec pr caution afin de ne pas se piquer Eliminer les aiguilles usag es dans un conteneur adapt La garantie d un n ud fiable est bas e sur les techniques de n ud plat de double n ud mais aussi de n uds suppl mentaires si le chirurgien l estime n cessaire Les n uds suppl mentaires sont particuli rement recommand s avec les monofilaments EFFETS INDESIRABLES Les r actions ind sirables susceptibles d appara tre
35. fils de suture au triclosan m me apr s 5 10 passages des fils au travers des apon vroses ou des tissus sous cutan s Les r sultats de ces exp riences indiquent que l exposition une solution aqueuse et les passages intra tissu laires entrainent une d perdition du triclosan n anmoins la quantit r siduelle de triclosan exerce une activit antibact rienne quantifiable in vitro L tude a port sur un fil de suture tress de sorte que la d perdition en triclosan int resse vraisemblablement la surface externe du fil alors qu une quantit suffisante demeure dans les interstices des tresses qui constituent le fil de suture La persis tance de l activit antibact rienne apr s inoculation r it r e au niveau des n uds du fil de suture et l existence d un volume d inhibition significatif autour de ces n uds indiquent qu ils n exercent aucune incidence sur l efficacit de l enduction anti bact rienne E CONCLUSION Les donn es recueillies dans cette tude permettent de conclure que le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan exerce une activit antibact rienne qui se traduit par la pr vention de la colonisation in vitro des fils de suture par S aureus ou par S epidermidis REFERENCES 1 Vadaux P Fran ois P Lew DP et al Host factors predisposing to and influencing therapy of foreign body infections In Waldvogel FA Bisno AL eds Infections associated with indwelling medical devices 3
36. la dur e d efficacit du triclosan avec un risque de surinfection par la suite DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 29 Lo dur e d efficacit du triclosan 48 heures est tout fait adapt e au regard de la dur e de l antibioprophylaxie qui doit tre limit e 24 heures apr s l intervention chirurgicale En effet le maintien d un traitement antiseptique ou antibiotique au del de 24 heures augmente le risque de surinfection germes multir sistants Pilly 12 Quelles sont les indications de VICRYL Plus Les fils VICRYL Plus sont destin s la coaptation et ou la ligature des tissus mous en g n ral y compris en microchirurgie vasculaire sur des vaisseaux dont le diam tre est inf rieur 2 mm Il n existe pas de donn es suffisantes concernant la s curit d emploi et l efficacit des fils VICRYL Plus en chirurgie cardio vasculaire en chirurgie ophtalmologique et en neurochirurgie 13 Quels sont les contre indications l utilisation Je VICRVL Plus Le fil VICRYL Plus r sorboble ne doit pas tre employ pour la coaptation des berges susceptibles d tre soumises une traction importante Le fil VICRYL Plus ne doit pas tre employ chez les patients pr sentant des r actions allergiques connues au triclosan 14 Quels sont les effets ind sirables de l IRGACARE MP V a t il des allergies au triclosan UIRGACARE MP est conforme aux sp cifica
37. moin Taille 5 0 triclosan triclosan triclosan Moyenne T moin Tous les chantillons de fil provenaient de lots diff rents la moyenne des diam tres de la zone d inhibition sur les bo tes de g lose tait calcul e partir de trois mesures tude de l inoculation bact rienne r p t e au niveau des n uds du fil de suture Cette tude valuait l efficacit antibact rienne au niveau des n uds du fil de suture enduit de triclosan en cas d exposition r p t e aux micro organismes l tude Des noeuds distants de 1 cm les uns des autres taient form s sur des fils de suture st riles 2 0 en poly glactine 910 enduits de triclosan et sur des fils t moins identiques Des brins de 5 cm des fils de suture nou s taient d pos s dans des boites st riles de la g lose TSA et expos s un inoculum de 10 CFU de S aureus ATCC 6538 ou de S epidermidis 51625 dans un volu me de 100 pl de s rum physiologique Les bo tes taient incub es 37 C pendant 24 h Au terme de TABLEAU 3 Essai d immersion dans l eau pendant 7 jours diam tre de la zone d inhibition Diam tre moyen de la zone d inhibition mm jours Moyenne cumulative ET Concentration en triclosan 1 20 18 20 20 2 24 20 22 21 3 96 27 25 15 25 T moin 0 96 0 0 0 0 p lt 0 05 par rapport la concentration 1 p lt 0 05 par rapport 1 et 2 96 Tous les chantillons de fil provenaient de lo
38. ont diminu ainsi que le nombre d infections nosoco miales p 0 05 Le nombre total d isolats Gram n gatif n a pas augment Dans une situation comparable Zafar et al ont constat que parmi toutes les mesures mises en ceuvre le rem placement des savons et des solutions de lavage des mains par des produits contenant du triclosan a t la seule mesure ayant permis de mettre un terme une flamb e d infections SAMR et de maintenir l radication de ces bact ries pendant 3 ans 10 Bamber et Neal ont d termin la CMI du triclosan dans 186 iso lats de SAMR et de SAMS 49 Aucune diff rence significative n a t mise en vidence entre l incidence des r sistances au tri closan dans les souches de SAMR et de SAMS L efficacit du triclosan en application locale dans le contr le des infections crois es et l radication microbienne chez les porteurs sains a t d montr e Cette efficacit explique partiel lement l utilisation tr s courante de ce principe actif dans ses applications biom dicales Les donn es sont plus limit es en ce qui concerne sa place dans la pr vention des infections au niveau des sites d intervention chirurgicale Une tude a r cem ment d montr son int r t dans la pr vention infectieuse au niveau des proth ses vasculaires 50 Les proth ses taient enduites de triclosan avant leur mise en place au niveau de l ar t re f morale chez 51 cochons puis elles ont t contamin
39. ou incolore a t meilleure que la suture poly glactine 910 sans triclosan VP suture en polyglactine 910 enduit de triclosan V suture en polyglactine 910 N A non applicable trop d observations taient inf rieures la valeur m diane TABLEAU 3 Statistiques descriptives valuation par les Chirurgiens Caract ristique Valeurs extr mes Glisse intra tissulaire Tenue de la premi re demi cl Facilit de glisse S curit du n ud Maniabilit chirurgicale L chelle utilis e pour d finir les caract ristiques tait la suivante 2 acceptable 3 bon la confection des n uds trop peu de valeurs taient inf rieures la m diane pour que l analyse statistique puisse tre effec tu e Cela indique que les r sultats ont t en r alit pratique ment identiques avec la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan et la suture en polyglactine 910 sans triclosan Les donn es collect es et les analyses effectu es montrent l absence de diff rence significative entre la suture en en poly glactine 910 enduite de triclosan et la suture classique en poly glactine 910 sans triclosan Plus pr cis ment la suture endui te de triclosan ne diff re pas de la suture sans triclosan en termes de glisse intra tissulaire tenue de la premi re demi cl facilit de glisse lors de la confection des n uds et s curit des noeuds Dans cette tude la suture enduite de triclosan a se
40. point 13 de l annexe de la Directive Europ enne 93 42 CEE ETHICON France division d ETHICON S A S est certifi ISO 13485 par le G MED organisme notifi fran ais Il est galement titulaire d un certificat de conformit l annexe Il pour les produits fabriqu s en France DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 20 DONNEES PRE CLINIQUES Le Triclosan est utilis depuis plus de 30 ans biocompatibilit d montr e sans aucune r sis Etudes de biocompatibilit Le Triclosan et Dispositifs icaux Le mo m set Propri t s chimiques isques potentiels urit d emploi d apparition de r sistances li es l utilisation V V V Etudes de compatibilit avec la B tadine V pr sente les m mes performances techniques que V excellente maniabilit et souplesse bonne s curit des n uds temps de r sistance 35 jours pas d alt ration du processus de cicatrisation n Vitro zone d inhibition 25 mm mm in Vivo permet une r duction de 96 7 du nombre de bact ries efficacit de 48 h m me apr s 5 10 passages du fil travers les tissus sous cutan s Inhibition du S Aureus Epidermidis SAMR SEMR V in vivo DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers V in vivo Propri t s physiques eL beetle Effets sur la cicatrisa
41. rifi e par la num ration des germes viables sur la g lose au trypticase soja inoculum t moin Animaux d exp rimentation L tude utilisait des cobayes Hartley albinos femelles HA BR en bonne sant pesant 300 400 grammes Charles River Laboratories Inc Wilmington MA USA Les cobayes taient gard s dans des cages individuelles de dimensions appro pri es sous un cycle d illumination de 12 24 h avec un acc s libre la nourriture et la boisson Purina Lab Diet 5025 Guinea Pig PMI Nutrition Richmond IN USA Tous les ani maux de l tude taient acclimat s pendant au moins 7 jours avant l intervention chirurgicale J 0 Les animaux taient laiss s jeun pendant une nuit avant l intervention mais sans restric tion hydrique Les animaux taient trait s conform ment la r glementation pr cis e par la loi sur le bien tre des animaux de l USDA CFR 9 parties 1 2 et 3 12 et aux recommanda tions nonc es dans le document intitul The Guide for Care and Use of Laboratory Animals 13 Implantation des fils de suture Apr s la pes e les animaux taient anesth si s par de l iso flurane administr en chambre d inhalation Baxter Pharmaceutical Products Inc Deerfield IL USA au moyen de masques individuels Avant l intervention tous les ani maux recevaient un analg sique Buprenex Reckitt amp Colman Inc Richmond VA USA par voie sous cutan e raison de 0 025 mg kg La to
42. sa is mediated by multi drug efflux pumps exposure of a susceptible mutant strain to triclosan selects nfxB mutants overexpressing MexCD OprJ Antimicrob Agents Chemother 2001 45 428 432 26 McMurry LM McDermott PF Levy SB Genetic evidence that InhA of Mycobacterium smegmatis is a target for triclosan Antimicrob Agents Chemother 1999 43 711 713 27 Miesel L Rozwarski DA Sacchettini JC et al Mechanisms for isoniazid action and resistance Novartis Found Symp 1998 217 209 221 28 Parikh SL Xiao G Tonge PJ Inhibition of InhA the enoyl reductase from Mycobacterium tuberculosis by triclosan and isoniazid Biochemisry 2000 39 7645 7650 29 Slayden RA Lee RE Barry CE Isoniazid affects multiple components of the type Il fatty acid synthase system of Mycobacterium tuberculosis Mol Microbiol 2000 38 514 25 30 Suller MT Russell AD Triclosan and antibiotic resistance in Staphylococcus aureus J Antimicrob Chemother 2000 46 11 18 31 Roujeinikova A Sedelnikova S deBoer Gj et al Inhibitor binding studies on enoyl reductase reveal changes related to substrate recognition J Biol Chem 1999 274 30811 30817 32 Villalain J Mateo CR Aranda EL et al Membranotropic effects of the antibacterial agent triclosan Arch Biochem Biophys 2001 390 128 136 33 McBain AJ Gilbert P Biocide tolerance and the harbingers of doom Int Biodet Biodeg 2001 47 55 61 34 Brown MRW Collier PJ Gilbert P Influence of growth rate on susce
43. suture with triclosan with Coated VICRYL Suture coated polyglactin 910 suture Surg Infect Larchmt 2002 3 Suppl 1 S65 77 21 Suller MT Russell AD Triclosan and antibiotic resistance in staphylococcus aureus J Antimicrob Chemother 2000 Jul 46 1 11 8 22 Rothenburger S The Effect of Betadine on VICRYL Plus Antibacterial Suture in an In Vitro Zone of Inhibition Assay 2003 Oct DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 35 Aanexe ETIDUETAGE BOITE 3 0 VW VCP39BH 2 Ph Eur FS 2 VIC CRYL Plus 19 mm 3 8c Antibacterial Polyglactin 910 Cutting ken rie te sr Seana SE ae EENS chirurgisches Nahtmaterial resorbierbar 36 Sachets unit s St ck Lor SKBBBLMO 70cm STERILE EO 2 A g 2005 07 ETHICON DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 36 SACHET m ICON ia Gi VICRYL FS 2 Antibacterial Polygiacin 910 li violet bralded absorbable suture 19 mm 3 8c voet Te suture r sorbable Cutting chiru SE Rantrnateria resorblerbar Viola i itrecciato sutura esso e Trademark violeta trenzado suture abso ex TELE EO TP quera resorbeerbaar STERILE EO vee EA 70cm Ge amp 2005 07 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 37 Annexe Il NOTICE D UTILISATION DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmacien
44. tels que les sels biliaires le piment et la moutarde 55 56 Nous ne disposons pas de donn es suffisantes pour affirmer que l utilisation non contr l e du triclosan dans les produits usage domestique ne comporte aucun risque Toutefois il convient d encourager l utilisation de ce produit dans les situa tions cliniques o il peut contribuer limiter la fr quence des infections r fractaires et la prescription d antibiotiques I n existe aucun l ment en faveur de la s lection de popula tions microbiennes r sistantes au triclosan lors de son applica tion au long cours au niveau cutan ou de la cavit buccale Compte tenu de la courte dur e d exposition de l organisme au triclosan entrant dans la composition des fils de suture la seule cons quence pr visible d une telle application est une r duc tion du risque de surinfection post op ratoire R F RENCES 1 Pittel D Boyce JM Hand hygiene and patient care pursuing the Semmelweis legacy Lancet Infect Dis 2001 1 9 20 2 Senior K Can we keep up with hospital acquired infections Lancet Infect Dis 2001 1 8 3 Futoryan T Grand D Postoperative wound infection rates in dermatologic surgery Dermatol Surg 1995 21 509 514 4 Passerini L Lam K Costerton JW et al Biofilms on indwelling vascular catheters Crit Care Med 1992 20 665 673 5 Larson EL McGinley KJ Leyden JJ et al Skin colonization with antibiotic resistant OK Group and antibiotic sensitive l
45. triclosan ne s accompagne pas d une susceptibilit diminu e du S aureus cet antiseptique ni oux antibiotiques test s vancomycine m ticilline p nicilline rythromuycine gentamicine et t tracycline Suller 2000 DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 10 COMPOSITION Le fil VICRVL Plus est une suture chirurgicale synth tique r sorbable et st rile Ce copolym re est compos 90 d acide polyglycolique et 10 d acide polylactique Sa formule brute est C H O m GH O n Le fil VICRYL Plus tress est enduit d un m lange parties gales de copolym re d acide polyglycolique et d acide polylactique polyglactine 370 et de st arate de calcium La polyglactine 910 et la polyglactine 370 ainsi que le st arate de calcium sont non antig niques et non pyrog nes leur r sorption s accompagne d une r action inflammatoire l o re Le fil VICRYL Plus contient du triclosan un agent antibact rien dont la concentration ne d passe pas 150 po m Le triclosan enduit uniform ment le fil de suture VICRYL sur toute sa longueur Le triclosan est conforme la Pharmacop e Am ricaine et est commercialis un haut degr de puret dans l IRGACARE MP Le fil VICRYL Plus est color au cours de la polym risation par l addition de colorant violet D amp C num ro 2 index de couleur num ro 60795 Le fil de suture est galement disponible incolore Consulter le
46. 0993 6 Effets concernant les effets locaux apr s implantation Partie 6 34 Un fil de suture 2 0 en polyglactine 910 enduit de triclosan a t implant dans le muscle de rats afin d valuer la r action tissulaire et le profil de r sorption au cours des interventions de chirurgies g n rales ou ophtalmologiques le produit FIGURE 2 Fil de suture en polyglactine 910 sans triclosan 7 jours apr s l implantation R ponse granulomateuse compa rable celle de la Figure 1 limit e la r gion adjacen te au fil de suture sans envahissement du tissu muscu laire stri Coloration l h matoxyline osine Grossissement x 25 FIGURE 3 Fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan 56 jours apr s l implantation R gression du granulome inflammatoire disparition de l aspect r fringent du fil avec prise du colorant traduisant l hydrolyse progressive du mat riau Absence de foyer d irritation au niveau de l interface entre le fil de suture et le muscle stri indiquant une biocompatibilit satisfaisante du fil Coloration l h matoxyline osine Grossissement x 25 l tude tait implant uniquement dans les muscles extrin s ques de l il et dans les structures tissulaires profondes l exclusion de la corn e et de la scl re et l effet du triclosan sur le d roulement de la cicatrisation Deux brins du fil de suture en polyglactine enduit de triclosan ont t implant s en respectant les r
47. 1 Orlando FL CORRESPONDANCE Peter Gilbert Ph D School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences University of Manchester Manchester M13 9PL U K E mail Peter Gilbert man ac uk Effet de la Betadine sur la suture antibact rienne VICRYL Plus dans un essai Zn Vitro de Zone d Inhibition PROPOS Cette tude a pour but de d montrer que l efficacit de la suture antibact rienne VICRYL Plus n est pas impact e par la pr sence de B tadine sur la suture MATERIELS ET METHODE Suture La suture VICRYL polyglactine 910 enduite st rile 2 0 et la suture antibact rienne VICRYL Plus enduite st rile 2 0 ont t valu s Microorganismes et preparation des cultures Staphylococcus aureus ATCC 6538 et Eschericia coli ATCC 8739 ont t maintenus sur g lose Agar Trypticase Soja TSA Difco Detroit MI Des cultures ont t pr par es partir d organismes cultiv s pendant 24 heures 37 C en Bouillon Trypticase Soja TSB Difco Detroit MI Les bouillons de cultures ont t dilu s en solution saline st rile 0 85 saline et utilis s pour inoculer le mat riel de suture Essai de Zone d Inhibition La suture antibact rienne VICRYL Plus et la suture VICRYL ont t d coup es en morceaux de 5 cm de fa on aseptique Deux s ries d chantillons ont t pr par es Une premi re s rie de suture antibact rienne VICRYL Plus et de suture VICRYL a t immerg e dans un bain de B t
48. 1 5 22 Hirko MK Lin PH Greiser HP et al Biological properties of suture materials In Chu CC von Fraunhofer JA Greisler HP eds Wound closure biomaterials and devices New York CRC Press 1997 237 287 CORRESPONDANCE Howard Scalzo MS Ethicon Inc Route 22 West P O Box 151 Somerville NJ 08878 Etats Unis E mail hscalzo ethus jnj com QUESTIONS REPONSES 1 A quelle classe d antiseptique appartient le triclosan Le triclosan est un antiseptique spectre large appartenant la famille des d riv s ph noliques 2 Ouels sont les r les de l IRGACARE MP et du triclosan dans la suture VICRYL Plus IRGACARE MP est le nom commercial du triclosan Il est fabriqu par les laboratoires Ciba USA Le triclosan est utilis en toute s curit depuis plus de 30 ans dans les produits d hygi ne corporelle IRGACARE MP est un antiseptique hautement purifi r pondant aux sp cifications du triclosan de la Pharmacop e am ricaine USP l optimisation du proc d de fabrication et des tapes de purification a permis de r duire le taux des d riv s interm diaires a un niveau n gligeable IRGACARE MP a d montr son efficacit contre les micro organismes les plus fr quemment rencontr s dans les infections sur site op ratoire S aureus S epidermidis SAMR et SEMR Rothenburger Spangler 2002 Il pr vient la colonisation bact rienne de la suture VICRYL Plus 3 Comment le tric
49. 5 MORDERST ELE GERA E1HbCON 3 4 5 bi KLELDELDLAEESISTANCE F 33700 ALTNEAL EE A TT For the desiga and emazg l ueture GT ergi Pak a ETHICTW 1 TFI Erik HEAD CROSSWAY SOUTH E CARS TR SH BRITTA STR Daie D6 Seppatiher 167 Esar Fra lagoed OF duly gg Pam iud Hrigh Seilas mindan Sgt sujak High Rood Londis Wa 44 ie EH aide bna ian IFP ae Ferra Ci Procuct Servings Mr AH EE H ETE BL DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 45 E we a EA ge sagt e bw get EC CERTIFICATE Continuation Sheet Supplementary informacion for CeztiBosic Mumber CE 01651 Fra ua pehsuimg zctrpmg sr RIA E AG Lac MCK UR Eua ALLAAY xp pue PRAMLE Far be daiga and sage of ir e apical abawbable ron ascerhelslr mpa ligame uml ecccopories aed serie abea bahie hcraczani al TTHICUM LTG EIRKTOS CAMPLY LIV DPESCTON RTL AMD RICK T TID El HOME acd HL ATSE HN AT AM s it EZNNBLITGH SL OTILA WD ETL App For the dedi ge am mneficuring of sterile surgical abuarbable nen akarrbahje suneres ipe pred Deira er TOME 8 Mutz P OS PROFESSION AIS LTA amp m Lai Reg Pose Duku n1 22212 2545 Ei ER nog CAMPUS ST BRASIL Dai hi Sesiormhar 20 ICT CE j Firat Issued JT July 15577 Fig iafl Brith Somdards Frerironsor MES Ohivedck High Bag London Wa 4Ar The dok scam dn kaft tion ze purer ge by Faryad Chercr Droht Services Beli p 2 UHL KS
50. 899 908 2 Rudolph R Natural wound healing processes In Rudolph R Noe JM eds Chronic wound problems Boston Little Brown 1983 1 8 3 De Haan BB Ellis A Wilks M The role of infection on wound healing Surg Gynecol Obstet 1974 138 693 700 4 Segree WA James O Morris DE et al Bacteriological studies of infected wounds West Indian Med J 1970 19 65 70 5 Smith M Enquist IF A quantitative study of impaired healing resulting from infection Surg Gynecol Obstet 1967 125 965 973 6 Irvin TT Hunt TK Pathogenesis and prevention of disruption of colonic anastomoses in traumatized rats Br J Surg 1974 61 437 439 7 Eisinger DR Ross Sheil AG A comparison of the effects of cyclosporin A and standard agents on primary wound healing in the rat Surg Gynecol Obstet 1985 160 135 138 8 Goodson WH Hunt TK Studies of wound healing in experimental diabetes mellitus J Surg Res 1977 22 2221 2225 9 Arguilla ER Weringer EJ Nakajo M Wound healing a model for the study of diabetic microangiopathy Diabetes 1976 25 811 815 10 Thomas WT Clinical management of nonhealing wounds In Cohen IK Diegelmann RF Lindblad WJ eds Wound hea ling Biochemical and clinical aspects Philadelphia WB Saunders 1997 541 549 11 CFR Code of Federal Regulations Title 9 Parts 1 2 and 3 Docket No 89 130 Federal Register Vol 54 No 168 August 31 1989 and 9CFR Part 3 Docket No 90 218 Federal Register Vol 56 No 32 Fe
51. ATION DE LA PLAIE Score global vH v FS Jour 3 Jour 7 Jour 14 Jour 28 Jours apr s la cr ation de la plaie FIGURE 8 Cicatrisation de la plaie Le score global est obtenu partir des scores du collag ne de la cellularit de l inflammation et de l aligne ment Chaque colonne repr sente le score global moyen pour 10 lots de mat riel de suture Aucune diff rence significative P 0 05 n a t observ e entre les deux groupes Les plaies un stade pr coce de cicatrisation ont pr sent des scores globaux n gatifs ou faibles cause du nombre relativement lev de neutrophiles de macrophages et de fibroblastes qui entra nent une valeur n gative dans le sys t me de classification Les plaies des stades plus tardifs de cicatrisation taient relativement enrichies en collag ne ce qui a entra n une valeur positive dans le syst me de classification V suture de polyglactine 910 VP suture de polyglactine 910 enduite de triclosan d eau ou d air et la pression est enregistr e jusqu ce que l ab domen se rompe Une autre m thode 25 utilis e pour les plaies cutan es consiste exciser compl tement l incision en cours de cicatrisation ins rer l explant cutan dans une chambre de pression puis augmenter la pression exerc e sur la plaie jusqu ce qu elle se rompe ou que des fuites d air appa raissent Un mod le similaire consiste placer un explant cuta n
52. ICIT Le triclosan a subi une batterie classique de tests de g notoxi cit comprenant le test d Ames tude in vitro chez des bact ries 16 l tude in vitro des mutations ponctuelles dans les cel lules de lymphomes de souris 17 et le test des micronoyaux chez la souris tude in vivo des anomalies chromosomiques 18 Les r sultats de ces tudes ont permis de conclure une absence de mutag nicit du triclosan D autre part aucun l ment en faveur d une induction de la synth se non program m e de l ADN n a t mis en vidence lors de l exposition au triclosan 19 L absence de g notoxicit du triclosan a t confirm e par des tudes utilisant d autres mod les exp rimen taux Ces r sultats sont corr l s la n gativit des tudes de carcinog nicit d crites ci dessus E TOXICIT REPRODUCTIVE La toxicit du triclosan sur les fonctions de reproduction a t valu e par deux tudes sur deux g n rations chez le rat 20 plusieurs tudes de la t ratog nicit chez cette m me esp ce 21 et chez le lapin 22 et des tudes sur les effets du produit sur la gestation et le d veloppement postnatal chez le rat 23 Les donn es ont permis de conclure l absence d effet d favo rable du triclosan sur la f condit son absence de pouvoir t ratog ne et son absence d effet sur le d veloppement post natal E IMMUNOTOXICIT Aucun l ment en faveur d une sensibilisat
53. VICRYL Plus Suture antibact rienne Polygtactine 910 tress e trait e enduite de triclesan Dossier technique destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers N D 215 AD Ethicon Products Wo RED W D E redac ETH ICO Nsa beren Nom de marque d pos SOMMRIRE 1 POURQUOI VICRYL DUSEL PAGES 3 5 9 CICATRISATION rriaren in nennen PAGE 6 3 INTERET DU TRICLOSRN ceseeern Hn PAGES 7 9 4 RESISTANCES cccccceeccceeceseceeceseeeseeeesesseeeseseesseenesees PAGE 10 5b COMPOSITION reote cete en paene Eee te eed ee Va SE ea Eee e Re eye ete EVER eee PAGE 11 6 MODE D ACTION ie reper RI Y e Ee tiers PAGE 12 Zs INDICATIONS i irre or Pre eR FRE RSEET Ce vedo Weahecse bess PAGE 13 8 CONTRE INDICATIONS eee PAGE 14 9 MODE D EMPLOI nn cece ene emnes PAGE 15 10 OPERATIONS DE FABRICATION n PAGE 16 11 STERILISATION eesseeseeeeen nennen nnne PAGE 17 DEdeeccc EE PAGES 18 19 13 BEOGLCMENTOTION eese enne nennen PAGE 90 14 DONNEES PRECLINIQUES nine ene PAGES 21 77 gt SECURITE D EMPLOI ETUDES DE BIOCOMPATIBIUITE gt EFFICACGTE EQUIVALENTE A VICRYL gt KFICcRCIT ANTIBACTERIENNE 15 QUESTIONS REPONSES eesseeeer eene PAGES 78 4 82 16 BIBLIOGRAPHIE 2 eeee m PAGES 83 84 Annexe Etiquetage Annexe Il Notice d utilisation Annexe Ill D claration de conformit Annexe IV Certificat CE Annexe V Certification Assurance Quali
54. acides gras ou une surex pression des pompes polyvalentes d efflux actif des m dicaments Les anciennes pr occupations concernant l ventualit d un transfert horizontal des mutations de Fabl entre les bact ries de l environnement et les agents pathog nes nosocomiaux ou de processus parall les entre les germes pathog nes Gram positif se sont estomp es En effet de nombreux micro organismes Pseudomonas staphylocoques et bacilles se caract risent par la pr sence de nombreux isoenzymes de l ACP fonctionnelle ment quivalentes Fabl mais avec un spectre tr s diversifi de sensibilit au triclosan De m me il apparait qu il n y a pas lieu de craindre une s lection de germes r sistants d autres anti biotiques ciblant galement le g ne de Fabl Une s lection de mutants porteurs de pompes d efflux actif a t mise en vidence dans des conditions exp rimentales mais ces donn es n ont pas t confirm es par les analyses r tros pectives de populations microbiennes isol es en milieu hospita lier et dans l environnement domestique o les agents tels que le triclosan sont largement utilis s Les donn es indiquent que les mutants qui expriment les pompes d efflux actif sont particu li rement vuln rables dans les conditions naturelles d cologie bact riologique En effet la gamme des inducteurs naturels des pompes d efflux actif est particuli rement tendue et comporte de nombreux antiseptiques naturels
55. acterium bifidum lactobacillus Sp Gostridium sp L Corynebacteria Mycobact ries Mycoplasmes Tableau Bact ries les plus fr quemment isol es chez l homme DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 4 VICRYL Plus Le fil de suture VICRYL Plus est une suture chirurgicale synth tique r sorbable et st rile Il est compos d acide polyglycolique et d acide polylactique et est enduit d un traitement antibact rien le triclosan Il prot ge le fil de suture contre la colonisation bact rienne et pr vient ainsi le risque d infection Le triclosan est un antiseptique large spectre Il est utilis depuis plus de 30 ans en toute s curit dans les produits d hygi ne corporelle Uinnocuit du produit a t r valu e en vue de son utilisation avec un dispositif m dical implantable et les r sultats des essais ont d montr la biocompatibilit du fil VICRYL enduit de triclosan Barbolt 2002 Annexe Par ailleurs l addition de triclosan au fil VICRYL ne modifie pas les caract ristiques physiques ni les performances de la suture Storch Scalzo 2002 Annexe Il n a t observ aucune diff rence significative entre VICRYL et VICRYL Plus quant la cicatrisation des plaies Storch Perry 2002 Annexe l activit antibact rienne de la suture VICRYL Plus est d montr e par la mise en vidence de zones d inhibitio
56. adine Lot LH11 Exp 4 05 Purdue Frederick Co les sutures ont t laiss es s cher l air sous hotte flux laminaire pendant 2 heures La deuxi me s rie n a pas t tremp e dans la B tadine Les morceaux de sutures ont t plac s individuellement dans des bo tes de P tri inocul es approximativement 10 CFU La g lose TSA a t vers e dans chacune des bo tes puis elles ont t laiss es en place jusqu solidification Les bo tes ont t ensuite incub es 37 C pendant 24 heures Les zones d inhibition ont t mesur es avec un compas digital RESULTATS Les r sultats obtenus suite aux essais avec la B tadine sont pr sent s dans le Tableau 1 Les sutures trait es avec la B tadine pr sentent des r sultats identiques ceux des sutures non trait es Les sutures VICRYL Plus pr sentent des zones d inhibition pour les deux organismes test s Ces zones sont identiques que cela soit en pr sence ou en l absence de B tadine Les contr les de suture VICRYL ne pr sentent aucune zone d inhibition que cela soit en pr sence ou en l absence de B tadine Teadammarl TABLEAU 1 SUTURE TRAITEES PAR BETADINE DIAMETRE DES ZONES D INHIBITION Diam treMoyen des Zones mm S aureus E coli Avec Sans Betadine Betadine Mat riel de Suture VICRYL Plus 96 96 4 VICRYL 0 01 0o 0 0 DISCUSSION et CONCLUSIONS Sans Betadine Avec Betadine
57. antation comme cela est typique de toute l sion impliquant l paisseur totale de la peau L valuation a montr une progression r guli re de la r ponse cicatricielle Il n a t observ aucune diff rence syst matique entre les sutures comme le montre le graphique r capitulatif de la Figure 8 R SISTANCE BIOM CANIQUE DE LA PLAIE 700 _ 800 c x c E 400 e E 300 2 B 200 100 0 Jour7 HN M VP Jour 14 Jour 28 Jours apr s la cr ation de la plaie FIGURE 6 Mesures de la r sistance de la plaie in vivo Les moyennes repr sentent la pression maximale appliqu e Dans le mod le glabre il arrive fr quemment que les anneaux tests d chirent la peau avant que le dispositif BTC 2000 n atteigne le maximum de pression n gative d environ 700 mg Hg Au jour 28 comme la technique de pr paration de la plaie permettant une forte adh rence de l an neau la peau avait t am lior e une intensit plus importante de pression a pu tre appliqu e augmentant ainsi les moyennes Aux jours 14 et 28 aucun chec de cicatrisation de la plaie n a t observ V suture de polyglactine 910 VP suture de poly glactine 910 enduite de triclosan R PONSE TISSULAIRE L IMPLANT 60 50 40 30 Score global 20 lt Zi e Jour 3 Jour 7 v FS Jour 14 Jour 28 Jours apr s la cr ation de la plaie FIGURE 7 R ponse tissulair
58. arge de s curit importante dans la mesure o la concentration de triclosan sur la suture VICRYL Plus est 29 fois inf rieure a celle contenue dans les produits d hygi ne corporelle Barbolt DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 9 RESISTANCES Le triclosan est un antiseptique spectre large actif sur un grand nombre de bact ries Certaines souches bact riennes sont naturellement r sistantes au triclosan pr sence de pompes d efflux actif ou membrane externe imperm able l antiseptique Des souches cliniques de S aureus isol es chez des patients ayant t trait s quotidiennent par des bains de triclosan ont pr sent des CMI plus lev es 2 4 mg l au lieu de 0 025 mg l 1 mg l pour les souches sensibles toutefois sans perte de sensibilit au triclosan Cookson BD Farrelly H 1991 Les m canismes de r sistances impliquent une mutation de FaBl le g ne codant pour l enoul acyl carrier prot ine r ductase Fan F 2002 Toutefois ce jour aucune autre tude n indique de ph nom ne de r sistance au triclosan en pratique clinique malgr son utilisation depuis plus de 30 ans European Commission De plus le triclosan ayant plusieurs sites d actions une augmentation de la CMI n est pas syst matiquement corr l e une diminution de son activit bact ricide Beumer IFH 2000 Une exposition continue pendant un mois une concentration de 0 01 mg l de
59. atients les marges de s curit d emploi des faibles quantit s pr sentes au niveau des fils de suture correspondent une fraction de l ex position quotidienne au triclosan provoqu e par toute une vari t de produits d hygi ne corporelle largement utilis s II convient de souligner que les tudes ont permis de conclure l absence de cytotoxicit de pouvoir irritant et de pyrog nicit du triclosan La r action tissulaire le d roulement de la cicatri sation et le profil de r sorption du fil de suture ne se sont pas modifi s apr s l adjonction de triclosan Au total les nom breuses donn es en faveur de la s curit d emploi du triclosan et les tudes conduites avec le fil de suture enduit de triclosan montrent une biocompatibilit et une s curit d emploi satisfai santes de ce fil de suture en pratique clinique R F RENCES 1 Cao C Sha Y Meng H et al A four day study to evaluate the anti plaque efficacy of an experimental triclosan contai ning dentifrice J Clin Dent 2001 12 87 91 2 Jones RD Jampani HB Newman JL et al Triclosan a review of effectiveness and safety in health care settings Am J Infect Control 2000 28 184 196 3 Salminen WF Background information on dioxin TEFs for ETHICON Memo from Ciba Specialty Corporation 2002 4 Lyman FL Furia T Toxicology of 2 2 4 trichloro 2 hydroxy diphenyl ether Ind Med 1969 38 45 52 5 DeSalva SJ Kong BM Lin YJ Triclosan a safety profile
60. auche sur brin droit en la maintenant environ 18 21 5 cm du tube ou plus si la longueur de fil le permet tout en tenant fermement les deux brins un dans chaque main pour une pr hension plus confortable leur appliquer une l g re traction vers le haut pour assurer un bon contact entre les deux brins faire glisser la demi cl vers le bas de facon r guli re et continue en 2 3 secondes selon la longueur de fil poursuivre cette op ration m me s il se produit une glisse ou un arr t brusque lorsque la demi cl touche le tube rel cher la ten sion exerc e sur les deux brins nouer ensuite la seconde demi cl du nceud plat brin droit sur brin gauche et la faire glisser selon la m me m thode Les investigateurs comparaient le mat riel test au mat riel en polyglactine 910 t moin en utilisant une chelle de 5 notes 1 nettement meilleur que le mat riel t moin 2 l g rement meilleur 3 quivalent 4 l g rement moins bon et 5 nette ment moins bon En outre ils devaient r pondre aux questions suivantes et au besoin noter leurs commentaires la glisse avait elle t continue ou heurt e l enduction ventuelle tait elle partie quel tait l aspect des sutures une fois les noeuds effectu s M thodes statistiques Les donn es taient analys es l aide de tests non param triques L hypoth se nulle tait l absence de diff rence entre les caract ristiques de maniabilit de la
61. bruary 15 1991 12 Committee on the Care and Use of Laboratory Animals Institute of Laboratory Animal Resources Guide for the Care and Use of Laboratory Animals NIH Publ No 86 23 Bethesda Maryland Public Health Service U S Departpment of Health and Human Services 1985 13 Perry L Allen R BTC 2000 User Reference Manual August 2000 14 Gingrass M Perry L Hill D et al Nondisruptive in vivo method for biomechanical characterization of linear incision wound healing preliminary report J Plast Reconstr Surg 1998 102 801 806 15 Clugston PA Vistnes DM Perry LC et al Evaluation of silicone gel sheeting on the wound healing of linear incisions Ann Plast Surg 1994 34 12 15 16 Molea G Schonauer F Bifulco G et al Comparative study on biocompatibility and absorption times of three absorbable monofilament suture materials Polydioxanone Poliglecaprone 25 Glycomer 631 Br J Plast Surg 2000 53 137 141 17 Zaloga GP Bortenschlager L Black KW et al Immediate and posteroperative enteral feeding decreases weight loss and improves wound healing after abdominal surgery in rats Crit Care Med 1992 20 115 118 18 Law NW Ellis H The effect of parenteral nutrition on the healing of abdominal wall wounds and colonic anastomoses in protein malnourished rats Surgery 1990 107 449 454 19 Zaizen Y Ford EG Costin G Stimulation of wound bursting strength during protein malnutrition J Surg Res 1990 49 333 336 20
62. catalogue pour plus de renseignements Le fil VICRYL Plus est conforme la monographie de la Pharmacop e Am ricaine des sutures r sorbobles et la monographie de la Pharmacop e Europ enne Fils r sorbables synth tiques tress s st riles pour la plupart des d cimales DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 11 MODE D ACTION Le fil VICRYL Plus entra ne initialement une faible r action inflammatoire se traduisant par une prolif ration des cellules du tissu conjonctif La diminution progressive de la r sistance la traction ainsi que la r sorption du fil VICRYL Plus se font par hydrolyse entra nant une d gradation du copolym re en acides glycolique et lactique qui sont assimil s et m tabolis s par l organisme La r sorption entra ne tout d abord une diminution de la r sistance la traction puis une disparition du mat riau La r sistance la traction dispara t totalement dans un d lai de cinq semaines apr s l implantation Le fil VICRYL Plus est totalement r sorb au bout de 56 70 jours environ JOURS D IMPLANTATION RESISTANCE RESIDUELLE EN DE LA VALEUR INITIALE ENVIRON 14 jours 75 21 jours D c 0 7 et sup rieure 50 21 jours D c 0 5 et inf rieure 40 28 jours D c 0 7 et sup rieure 25 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 12 INDICATIONS Les fils VICRYL Plus sont destin s
63. cicatris e E CONCLUSION La comparaison de sutures en polyglactine 910 enduites de tri closan et de sutures en polyglactine 910 sans triclosan a mon tr qu elles taient indiscernables si l on en juge par l valua tion de leurs performances par des chirurgiens l valuation de leur maniabilit et de la facilit de glisse lors de la confection des n uds par des techniciens et les donn es concernant le maintien de leur r sistance la rupture et leurs taux de r sorp tion Les similarit s entre les deux types de sutures se sont r v l es ind pendantes de leurs diam tres et de la pr sence ou de l absence de colorant Notre conclusion est que selon les tests et les valuations pratiqu es l addition de triclosan ne modifie pas les performances des sutures en polyglactine 910 R F RENCES 1 Burg KJL Shalaby SW Absorbable materials and pertinent devices In von Recum ed Handbook of biomaterials evaluation Philadelphia PA Taylor amp Francis 1998 99 114 2 Chu CC Classification and general characteristics of suture materials In Chu CC von Fraunhofer JA Greisler HP eds Wound closure biomaterials and devices New York CRC Press 1997 39 64 3 Kawai T Matsuda T Yoshimoto M Coated sutures exhibit improved knot security US Patent 4 983 180 Japan Medical Supply 1991 4 Meisser KA Rhum JD Caprolactone polymers for suture coating US Patent 4 624 256 Pfizer Hospital Products Group Inc 1986
64. conclusions des tudes les plus pertinentes comprenant les tudes publi es et celles pr sent es dans le dossier de r f rence Drug Master File du triclosan cit es avec l autorisation des Laboratoires Ciba Specialty Chemicals sont r sum es ci apr s Le Tableau 1 pr sente les r sultats des tudes de toxicit aigu et subaigu Le Tableau 2 pr sente un r sum des conclusions des autres tudes de toxicit E TOXICIT AIGU La toxicit aigu du triclosan apr s exposition unique a t va lu e chez l animal en utilisant diff rentes voies d administration 5 La toxicit par voie orale est faible la DL5g est de 4 350 mg kg chez la souris 3 750 5 000 mg kg chez le rat et 5 000 mg kg chez le chien Chez le lapin la DL 5o est gt 9 300 mg kg en cas d exposition dermique sous un pansement occlusif Il convient de souligner que la DL5q a t gt 14 700 mg kg chez le rat en injection sous cutan e cette voie d administration simulant l exposition un fil de suture implant On consid re qu une Don situ e entre 2 000 et 5 000 mg kg permet de conclure l absence relative de toxicit d un produit E TOXICIT SUBAIGUE L exposition dermique et par voie orale au triclosan pendant une p riode prolong e a t tudi e chez diff rentes esp ces ani males les doses sans effet observable NOEL No Observed Effect Levels et les facteurs de s curit ont t d finis 5 Le facteur de s curit
65. condaire Boite imprim e Mise en bo tes Contr les ome eme eme om c eme s 2 me st rilisation oxyde d thyl ne Cellophanage des bo tes Film de cellophane Contr les finaux Mise en quarantaine en fonction des codes DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 16 Le fil de suture VICRY Plus est livr st rile Il est st rilis l oxyde d thyl ne Les installations ont t qualifi es Le proc d de st rilisation a t valid en conformit avec la norme EN 550 Validation et contr le de routine pour la st rilisation l oxyde d thyl ne Les produits sont tiquet s st rile en conformit avec la norme EN 556 Exigences pour les dispositifs m dicaux tiquet s st riles DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 17 CONTR LES Un ensemble de contr les est r alis sur les mati res premi res utilis es dans la fabrication du VICRYL Plus A chaque stade de fabrication des contr les en cours sont effectu s Les lots de produits finis sont test s Le fil VICRYL Plus est conforme la monographie de la Pharmacop e Am ricaine des sutures r sorbables la monographie de la Pharmacop e Europ enne Fils r sorbobles synth tiques tress s st riles pour la plupart des d cimales et aux proc dures ETHICON Les tests suivants sont r alis s V Cont
66. ct ris e par l ap parition d un granulome inflammatoire minime ou mineur et d une fibrose autour du fil de suture comparable la r ac tion tissulaire provoqu e par le fil de suture en polyglactine 910 actuel Figures 1 4 Les granulomes inflammatoires constitu s d une population cellulaire mixte comportant des cellules pith lioides et ou des cellules g antes multinu cl es des fibroblastes des lymphocytes et des cellules plasmatiques correspondaient au tableau typique d une r action corps tranger Les caract ristiques histologiques de la r action tissulaire ont indiqu que la cicatrisation est comparable entre le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan et le fil de suture d j commercialis En outre le profil de r sorption du nouveau fil de suture est compa rable celui du fil d j mis sur le march La r sorption est pratiquement compl te 70 jours apr s implantation E CONCLUSION Un fil de suture r sorbable enduit d un rev tement antimicro bien a t r alis en utilisant le triclosan comme principe actif Le triclosan est un antiseptique bien connu utilis depuis long temps en toute s curit dans les produits d hygi ne corporelle Le profil de s curit d emploi du triclosan a t r valu en vue de son utilisation dans un dispositif implantable Les donn es des tudes de toxicit syst mique effectu es chez de nom breuses esp ces animales indiquent que chez les p
67. ctine 910 sans triclosan La recherche des diff rences ventuelles de maniabilit entre les sutures color es et incolores a fait appel nouveau au Mood Median Test et au test de Mann Whitney L encore aucune diff rence statistiquement significative n a t mise en vidence sauf pour la maniabilit chirurgicale Une analyse d taill e a montr que les diff rences significatives taient dues une plus grande fr quence de la r ponse acceptable avec les chantillons t moins incolores qu avec toutes les autres combinaisons possibles de type et de pr paration des sutures Selon les r sultats des tests la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan tait en fait associ e une meilleure maniabilit chirurgicale Concernant la facilit de glisse lors de TABLEAU 2 Analyse statistique valuation par les Chirurgiens Mood median test VP versus V Color versus incolore Caract ristique Valeur de P c2 Conclusion Valeur de P c2 Conclusion 0 783 0 08 0 200 1 65 N A N A 0 304 1 06 0 455 0 56 Glisse intra tissulaire Tenue de la premi re demi cl Facilit de glisse S curit du noeud Maniabilit chirurgicale Equivalent Equivalent Equivalent Equivalent Equivalent 0 783 0 442 N A 0 304 0 025 0 08 0 59 N A 1 06 5 03 Equivalent Equivalent Equivalent Equivalent VP meilleur La suture en polyglactine 910 enduit de triclosan color e
68. ctue plus de 10 passages intra tissulaires Les donn es de ces tudes sont pr sent es dans le Tableau 7 Examen au microscope lectronique balayage La Figure 2 montre les diff rences observ es entre les effets du fil de suture enduit de triclosan et du fil de suture t moin II appara t que la densit bact rienne au niveau du fil de suture enduit de triclosan tait tr s faible alors que la densit bact rienne tait constamment lev e sur toute la longueur des fils de suture sans triclosan La densit bact rienne de l inoculum FIGURE 2 Zone d inhibition Aspect des fils de suture en microscopie lectronique balayage Les fils de suture ont t expos s pendant 24 h SEMR A Fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan B Fil de suture tress en lactom re 9 1 Absence de colonisation bact rienne du fil de suture enduit de triclosan Grossissement x 2000 dans cette tude in vitro a t de 107 CFU ml ce qui corres pond un niveau d exposition beaucoup plus lev que celle susceptible d apparaitre en situation clinique E DISCUSSION La corr lation entre d une part la structure et la composition chimique des fils de suture et d autre part le risque d adh rence bact rienne induisant une infection post op ratoire a fait l objet de nombreuses tudes 13 15 Les r sultats de ces tudes indi quent que le risque d adh rence et de colonisation bact rienne est ind pendant de l or
69. d immersion dans l eau pendant 7 jours Cette tude se proposait de d terminer la persistance de l ac tivit antibact rienne du triclosan en cas d exposition pendant 7 jours un milieu aqueux tamponn Des fils de suture st riles 2 0 en polyglactine 910 enduits de triclosan 1 2 et 3 et des fils de suture st riles 2 0 en polyglactine 910 t moins taient d coup s en brins de 5 cm en respectant les conditions d asepsie Les chantillons taient test s s quentiel lement en triple toutes les 24 h pendant 7 jours A J1 trois brins de chaque fil de suture taient d pos s dans des bo tes de P tri st riles et expos s un inoculum de 0 1 ml contenant 104 CFU de l un ou l autre des micro organismes l tude De la g lose trypticase soja tait coul e dans chaque bo te puis cette der ni re tait mise en attente jusqu solidification Tous les autres brins des fils de suture taient d pos s dans 100 ml de s rum TABLEAU 2 valuation de l effet du diam tre des fils diam tre des zones d inhibition Diam tre moyen de la zone d inhibition mm physiologique st rile tamponn au phosphate PBS pr par en interne Au cours des 6 jours suivants trois brins de chaque type de fil de suture taient pr lev s toutes les 24 h dans la solution de PBS expos s l inoculum bact rien et mis en cul ture dans des boites contenant du milieu TSA Toutes les boites taient mises incuber 37 C pendan
70. de 30 5 fois 96 7 du nombre de bact ries par rapport au fil de suture classique VICRYL CONCLUSION Les r sultats de cette tude d montrent que le fil de suture VICRYL Plus inhibe la colonisation bact rienne du fil apr s une exposition directe in vivo S aureus dans un mod le exp rimental chez le cobaye M En d pit des progr s constants des r gles et des tech niques d asepsie chirurgicale les staphylocoques sont fr quemment impliqu s dans les tableaux d infection du site chirurgical ISC Les staphylocoques sont les germes les plus fr quemment rencontr s au cours des infections li es aux dispositifs m dico chirurgicaux 1 Il est bien tabli que les esp ces coagulase positive telles que S aureus et les esp ces coagulase n gative telles que S epidermidis font partie de la flore commensale cutan e et peuvent faci lement surinfecter les plaies mais la physiopathologie des ISC au cours des interventions aseptiques ou aseptiques avec contamination reste lucider La grande majorit des interventions chirurgicales appartient l une ou l autre de ces deux cat gories de sorte que ces infections consti tuent un probl me majeur Les infections qui apparaissent au niveau d un champ op ratoire pr sum st rile sont li es aux interactions entre une population bact rienne de faible densit et les tissus d vitalis s et ou les corps trangers implants m dico chi rurgicaux
71. dividuelle Concentration moyenne minimale ppm moximale ppm USP O 55 880 Ph ur 3 5 USP 2 0 55 1260 Ph ur 3 USP 3 0 68 1990 Ph ur 2 USP 4 0 68 3010 Ph ur 1 5 USP 5 0 106 5350 Ph ur 1 gt Contr les de la st rilisation le lot est lib r l issue des r sultats de tests r alis s sur les indicateurs biologiques et des contr les param triques gt Contr le du taux d humidit r siduelle dans le sachet 1000 po gt Contr le du taux d oxyde d thyl ne r siduel dans le sachet lt 100 ppm DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 19 REGLEMENTATION Le VICRY Plus est conforme aux exigences de la Directive Europ enne 93 42 CEE Un dossier complet a t soumis examen donn es techniques fabrication conformit aux exigences r f rentiel normatif validation de la st rilisation donn es de stabilit donn es de biocompatibilit donn es pr cliniques et cliniques aupr s de l organisme habilit BSI organisme notifi identifi sous le num ro publi au journal officiel de la Communaut Europ enne JOCE 086 Ce dispositif est de classe Ill conform ment la r gle 8 de l annexe IX de la Directive Europ enne 93 42 CEE Il est donc disponible avec une notice d utilisation mentionnant l ensemble des informations n cessaires son utilisation en toute s curit l tiquetage est conforme aux exigences du
72. duites chez l animal et chez l homme L valuation pr clinique de la biocompatibilit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan a comport des tudes in vitro de cytotoxicit et des tudes in vivo de r actions intra cutan es des tudes sur la pyrog nicit et son profil de r sorption dans les structures musculaires R SULTATS La Den du triclosan administr par voie orale se situe entre 3 750 et 5 000 mg kg elle est 214 600 mg kg en administration sous cutan e Le facteur de s curit calcul lors des tudes R SUM avec administration r it r e quotidienne repr sente 1 000 25 000 fois la dose sans effet observable Aucun l ment en faveur d une carcinog nicit ou d une g notoxicit n a t mis en vidence dans les esp ces animales tudi es Les tudes de toxicit sur la reproduction n ont pas mis en vidence de pouvoir t ratog ne Aucun l ment en faveur d une sensibilisation cutan e n a t rapport lors des tudes contr l es Les tudes pharmacocin tiques chez l animal et chez l homme montrent que le triclosan est rapidement absorb a une large distribution dans l organisme est m tabolis par le foie et est limin par voie r nale aucune donn e ne permet d voquer un ph nom ne d accumulation Les tudes de biocompatibilit montrent que le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan n est pas cytotoxique n entraine pas d irr
73. e l implant Le score global a t calcul d apr s un syst me de Sewell modifi comprenant la cellularit l infiltration les neutrophiles les histiocytes les lymphocytes les cellules g antes les fibroblastes et la largeur de la r action tissulaire Chaque colon ne correspond au score global moyen pour 10 lots de mat riel de suture Comme cela est indiqu dans le texte les deux sutures sont comparables V suture de polyglactine 910 VP suture de polyglactine 910 enduite de triclosan E DISCUSSION L valuation de la force de rupture des plaies in vivo est utili s e depuis de nombreuses ann es pour disposer d une mesure quantitative de leur r sistance Plusieurs techniques sont utilis es pour valuer le r le de la nutrition 17 19 des facteurs de crois sance 20 de la technique chirurgicale 21 23 et des infections 24 dans la cicatrisation des plaies L une des m thodes de test de la r sistance des plaies d nomm e dispositif de gonflage a pression positive consiste tester la r sistance de sutures d apo n vroses abdominales par l insertion intra p riton ale d un bal lonnet reli un transducteur de pression 21 Ce syst me n cessite l insertion d un ballonnet travers une perforation rec tale 18 ou trans vaginale 24 et l utilisation d un cordon de coton pour ceinturer la partie basse de l abdomen afin de pr ve nir la formation d une hernie inguinale Le ballonnet est rempli CICATRIS
74. e 3 bon 3 000 3 000 95 0 95 0 2 500 3 000 2 500 3 000 2 500 3 000 2 500 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 3 000 A SENSATION TACTILE Nombre de r ponses S HN BR H Oh JA DW 1 2 3 4 5 Notation de la sensation tactile RR B FACILIT DE GLISSE L TAT SEC Nombre de r ponses S ND a BR H Oh JA E 1 2 3 4 5 Notation de la facilit de glisse l tat sec C FACILIT DE GLISSE L TAT HUMIDE Nombre de r ponses S N BR 01 ES NN T I T I 1 2 3 4 5 Notation de la facilit de glisse l tat humide FIG 7 Histogrammes repr sentant la maniabilit et la facilit de glisse L chelle d valuation permettait de comparer la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan la suture en polyglactine 910 t moin sans triclosan selon la notation suivante 1 nettement meilleure 2 l g rement meilleure 3 quivalente 4 l g rement moins bonne et 5 nettement moins bonne Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents A Sensation tactile B Facilit de glisse l tat sec C Facilit de glisse l tat humide RR DES SUTURES DE TAILLE 0 POURCENTAGE 90
75. e de compos s aromatiques chlo r s tels que le triclosan peuvent contenir des dibenzo p dioxines et des dibenzofuranes polychlor s qui sont des sous produits du processus de synth se industrielle N anmoins l optimisation des r actions chimiques et des tapes de purification a permis de r duire les taux de ces produits toxiques des niveaux n gli geables qui ne sont pas susceptibles d entra ner un risque m dical IRGACARE MP Laboratoires Ciba Specialty Chemicals Toms River NJ USA est un antiseptique hautement purifi r pondant aux sp cifications du triclosan de la pharmacop e am ricaine USP qui n entraine qu une exposition minime ces r sidus 3 Compte tenu de la valeur moyenne de l exposition environne mentale essentiellement alimentaire ces r sidus toxiques calcu l e par l Agence de protection de l environnement des Etats Unis 119 pg jour chez un individu de 58 kg l exposition associ e au fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan fil de suture antibact rien VICRYL Plus Ethicon Somerville NJ USA repr senterait dans le cas le plus d favorable 0 00016 de l exposi tion spontan e li e l environnement E S CURIT D EMPLOI Le profil de s curit d emploi du triclosan est connu depuis longtemps d fini initialement par les Laboratoires Ciba Chemical Corporation puis pr cis par de nombreux auteurs il a fait l objet de plusieurs revues analytiques 1 4 5 7 Les
76. e saFabl r sistantes au triclosan sont sensibles l hexachloroph ne tan dis que celles de Fabl Ts y sont r sistantes En revanche Heath et al ont galement mis en vidence une homologie importan te entre l ACP de E coli et celle de Bacillus subtilis mais avec une pr f rence gale pour le NADH ou le NADPH comme cofacteur 22 Un deuxi me homologue de l ACP a t retrouv chez B subtilis mais celui ci est beaucoup moins sensible au triclosan et peut se substituer fonctionnellement l homologue de Fabl Les travaux de recherche mettant l accent sur les interactions entre le triclosan et les enzymes de l ACP ne doivent pas faire perdre de vue les nombreuses autres cibles des m canismes d action bact ricide de ce m dicament et d autres principes actifs apparent s 17 32 33 Le triclosan pr sente des simili tudes et des diff rences avec les autres substances ph noliques chlor es la diff rence repose sur l inhibition d une seule enzy me par le triclosan tandis que les similitudes au niveau de l ac tivit bact ricide comprennent toute une s rie de perturbations relativement non sp cifiques des constituants cellulaires tels que la membrane Villalain et al ont tudi les effets du triclosan sur la membrane des bact ries de la flore buccale et ont constat une lyse membranaire active aux concentrations d utilisation habituelle mais pas la concentration minimale inhibitrice CMI 32 Les diff rences d
77. e sensibilit des enzymes de l ACP chez les bact ries Gram positif et Gram n gatif ne permettent pas d ex pliquer enti rement la disparit importante entre la sensibilit de ces deux groupes vis vis du triclosan Cette disparit est impu table soit l importance relative des enzymes dans la survie et la prolif ration bact riennes soit l accessibilit de l enzyme cible permettant le d ploiement de l activit antibact rienne Les pre miers travaux ont attribu la r sistance intrins que des bact ries Gram n gatif la pr sence d une membrane externe infran chissable 34 Il existe maintenant des donn es probantes en faveur d un renforcement de cette barri re par l expression de pompes d efflux actif responsables d une vacuation active de nombreux agents trangers vers le milieu extracellulaire 35 L activit des pompes d efflux actif telles que acrAB peut tre major e par l op ron de r sistance multiple aux antibiotiques Mar la suite d une exposition subl tale certaines substances inductrices t tracycline et salicyl s 36 huile de pin 37 et ammoniums quaternaires 38 L induction de l efflux actif conf re une r sistance clinique vis vis de nombreux agents th rapeu tiques mais elle est g n ralement insuffisante pour modifier l ef ficacit des traitements bact ricides puissants 39 Il convient de souligner que le ph nom ne d efflux actif est un m canisme hautement
78. ement valu e Les chirurgiens taient autoris s rapprocher les tissus aussi souvent que possible pour pouvoir donner leur conclusion quant aux per formances de chaque fil de suture utilis Ils pouvaient galement valuer le mat riel de suture dans tout autre tissu de leur choix valuation du mat riel de suture Chaque chirurgien notait le mat riel de suture selon une chelle comportant trois options Bon Acceptable ou Mauvais pour chacune des caract ris TABLEAU 1 Crit res d valuation des sutures par les chirurgiens Crit res Description Glisse intra tissulaire Tenue de la premi re demi cl Facilit de glisse S curit du n ud Maniabilit chirurgicale valuation globale Facilit avec laquelle une suture passe dans le tissu dans lequel elle est implant e Absence relative de r sistance de friction ou absence de coupure ou de d chirement du tissu lors du passage de la suture Tendance du premier tour de n importe quel type de n ud glisser reculer par rapport la position souhait e ou se desserrer s il n est pas maintenu sous tension L absence de desserrement est la capacit de la suture r sister la glisse ou au mouvement vers l arri re une fois en place Le chirurgien value la tenue de la premi re demi cl de chaque suture valu e en appr ciant la coh sion de la plaie de la fa on suivante Bonne tenue les bords de la plaie restent adjacents e
79. enduit de triclosan taient d pos s individuellement dans diff rents tubes contenant 30 ml de TSB st rile et expos s un inoculum de 0 1 ml provenant d une culture de 24 h du germe l tude dans un milieu TSB Des brins de 6 pouces 15 cm d un fil de suture Polysorb 2 0 lactom re tress 9 1 U S Surgical TABLEAU 4 Exposition aux germes r sistants la Meticilline diam tre de la zone d inhibition Diam tre moyen de la zone d inhibition mm SAMR SEMR Fil sec Fil de suture Fil 2 0 en polyglactine 910 enduit de triclosan Fil 2 0 en polyglactine 910 T moin Moyenne du diam tre d inhibition ET Fil immerg Fil sec Fil immerg Un lot de fil de suture en polyglactine 910 a t utilis la moiti du lot a fait l objet d un traitement dans une solution de triclosan 0 2 La valeur du diam tre moyen a t calcul e sur trois bo tes SAMR SEMR Staphylococcus aureus epidermidis m ti R TABLEAU 5 Inoculation r p t e au niveau des n uds du fils de suture Prolif ration bact rienne adjacente au fil de suture S aureus S epidermidi Inoculum 1 Inoculum 2 Inoculum 1 Inoculum 2 Fil de suture Fil 2 0 en polyglactine 910 enduit de triclosan Fil 2 0 en polyglactine 910 T moin SO Sans Objet TABLEAU 6 Volume d inhibition en profondeur dans la g lose Volume moyen d inhibition cm S epidermidis Fil de suture S aureus tr
80. environnants par l interm diaire du dispositif m dical Ces bact ries ne sont g n ralement pas sensibles aux antibiotiques ni aux d fenses immunitaires dans la mesure o elles sont capables de former un glycocalyx Les sutures sont st riles au moment de leur implantation dans l organisme Il suffit que quelques bact ries adh rent au dispositif pour engendrer la colonisation de la suture et une infection En effet les implants abaissent le seuil de la densit bact rienne n cessaire l induction d une infection sur site op ratoire Lo suture VICRYL Plus pr vient ainsi la colonisation bact rienne en inhibant la croissance bact rienne la source Rothenburger Spangler 2002 19 Des tudes cliniques ont elles t r alis es A ce jour aucune tude clinique n a t r alis e sur l homme Cependant des tudes chez l animal ont d montr la s curit pr clinique et l efficacit de la suture VICRYL Plus Les r sultats in vivo ont montr que VICRYL Plus est aussi efficace que VICRYL au regard de la cicatrisation des plaies Storch Perry 2002 et des performances Storch Scalzo 2002 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 31 20 Un antiseptique est utilis normalement en externe N y a t il aucun probl me l utiliser en interne Le triclosan a fait l objet d tudes de biocompatibilit conform ment aux normes 10993 Evaluation biologique des dispositif
81. ere avec la croissance des bact ries selon plusieurs m canismes DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 7 Aux concentrations bact ricides le triclosan interagit de fa on non sp cifique avec les membranes cellulaires Il en r sulte une fuite des constituants cytoplasmiques incluant le potassium les nucl otides et les acides amin s Suller 2000 A de faibles concentrations bact riostatiques le tridosan modifie la perm abilit membranaire aux protons et d couple la phosphorylation oxydative inhibant ainsi la croissance cellulaire Gilbert 2002 A des concentrations bact riostatiques et sub bact riostatiques le triclosan agit de fa on sp cifique en inhibant l noul acyl carrier prot ine r ductase enzyme indispensable la biosynth se des acides gras Heath 1999 Levy 1999 Mac Murry 1998 Spectre d activit Le triclosan est un antiseptique large spectre actif notamment sur staphylocoques et leurs souches r sistantes la m ticilline Webster J 1994 cf biblio triclosan Il s agit d un antiseptique bact riostatique qui peut devenir bact ricide des concentrations lev es Les concentrations minimales inhibitrices CMI du triclosan ont t tudi es sur de nombreuses souches bact riennes Tableau Il Bact ries CMi mg 9 Bacillus subtilis Bacillus cereus Clostridium botulinum Gram positif Clostridium tetanii nterococcus faecali
82. es avec un inoculum de S aureus 2 x 107 CFU ml Le triclosan a pr venu efficacement l infection des proth ses mais n a pas per mis de la traiter E UTILISATION DES ANTIBACT RIENS ET R SISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES Suller et Russel ont tudi la sensibilit des SAMR et des SAMS aux substances suivantes chlorhexidine CHX compos s contenant des ammoniums quaternaires AQ chlorure de c tyl pyridinium CCP chlorure de benzalkonium CB triclosan is thionate de dibromopropamidine IDBP et triclocarban 51 Comparativement aux SAMS les SAMR ont t moins sensibles la CHX et aux AQ avec une CMI 1 5 3 fois plus lev e pour la CHX et 2 4 fois plus lev e pour les AQ En revanche la CMI du triclosan vis vis des SAMR se situait entre 0 025 et 1 pg ml tandis que la CMI de l IDBP se situait entre lt 5 et 75 ug ml la fourchette inf rieure des CMI vis vis des SAMR a t identique la fourchette des CMI vis vis des SAMS N anmoins ces souches restent relativement sensibles la plupart de ces agents antimicrobiens A l exception d une souche bact rienne l acti vit bact ricide de la CHX du CCP et de l IDBP tait corr l e la valeur de la CMI En ce qui concerne le triclosan les souches de SAMR et de SAMS ont pr sent une sensibilit gale en terme de bact ricidie ind pendamment de la CMI Des r sultats mitig s ont t obtenus lors des tentatives de s lection de souches de s
83. eux ou croissance lente 16 17 Les donn es pr sent es ci dessus indiquent que le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan pr sente in vitro une acti vit antibact rienne vis vis de S aureus et de S epidermidis par rapport aux fils de suture t moins L activit antibact rienne est objectiv e au niveau de fils de suture de diam tres diff rents L activit antibact rienne a t observ e m me apr s une exposition prolong e du fil de suture une solution aqueuse tamponn e Le fil de suture en polyglactine 910 enduit de tri closan en faibles quantit s a inhib la prolif ration de souches de S aureus et de S epidermidis r sistantes la m ticilline m me apr s l exposition du fil une solution aqueuse pendant 24 h Les faibles concentrations de triclosan dans le rev tement du fil de suture ont permis d obtenir une r duction consid rable de la colonisation bact rienne par rapport aux fils t moins comme le montrent les documents d imagerie au microscope lectronique balayage Une inhibition de la colonisation bact rienne a t observ e au niveau des n uds du fil de suture enduit de triclosan m me apr s une exposition r it r e des inoculums bact riens Le volume moyen d inhibition autour des n uds du fil de suture au triclosan a t de 14 5 cm en pr sence de S epidermidis et de 17 8 cm en pr sence de S aureus Des zones d inhibition ont t observ es autour des
84. ez des volontaires sains et ont constat une r duction de 5 de la plaque et de l inflammation gingivale avec le dentifrice contenant du triclo san 14 Ces tudes ont donc d montr l efficacit du triclosan dans ces indications mais elles n ont pas valu le risque de d veloppement d une r sistance long terme Walker et coll ont tudi l efficacit et la tol rance d une pr paration dentaire contenant du triclosan 42 chez 144 sujets participant une tude de 6 mois randomis e en double aveugle L tude a valu l incidence d un dentifrice contenant 0 3 de triclosan 2 de copolym re et 0 2 de fluorure de sodium sur la flore microbienne de la plaque dentaire supragin givale La formation de la plaque dentaire supragingivale au niveau des versants jugal et lingual des dents ainsi que les modifications de l antibiogramme dans la flore de la plaque dentaire ont t tudi es Le dentifrice valu a permis d obte nir une r duction significative de la densit microbienne globa le aux mois 3 et 6 Il convient de souligner que cette tude qui a proc d un suivi des modifications de la flore microbienne normale y com pris le d veloppement d une r sistance au triclosan n a pas fait tat de l apparition de germes pathog nes p riodontiques ou opportunistes s accompagnant d une modification du profil de sensibilit au triclosan De m me dans une tude de 7 mois sur les effets d un dentifrice
85. fficaces dans l radication d infections locales dues des bact ries r sistantes la m ticilline 8 9 Les agents pathog nes les plus fr quemment rencontr s au cours de l infection d un dispositif m dical sont sensibles au triclosan ce produit pr sentant une faible toxicit intrin s que est donc particuli rement indiqu dans la lutte contre l in fection dans cette situation clinique 10 Les donn es recueillies dans les protocoles exp rimentaux d crits ci apr s indiquent que le fil de suture en polyglactine 910 enduit de tri closan exerce une activit antibact rienne permettant de pr ve nir in vitro la colonisation du fil de suture par S aureus et par S epidermidis E MAT RIEL ET M THODES Fil de suture Les Laboratoires Ethicon Inc Somerville NJ USA nous ont procur des fils de suture st riles en polyglactine 910 enduits ou non de triclosan diff rentes concentrations Le fil de sutu re st rile en polyglactine 910 sans triclosan a servi de t moin dans tous les protocoles exp rimentaux l exception de l tu de au microscope balayage lectronique dans laquelle le t moin tait du fil Polysorb 2 0 lactom re tress 9 1 U S Surgical Norwalk CT USA Identification et modalit s de mise en culture des micro organismes S aureus ATCC 6538 S epidermidis ATCC 14990 S aureus m ti R ATCC 33591 SAMR et S epidermidis m ti R ATCC 51625 SEMR ont t cultiv s dan
86. humide Glisse tat sec Taille O et 2 0 combin e Sensation tactile Glisse tat humide Glisse tat sec 0 371 0 500 0 181 0 250 1 0 1 0 0 361 0 625 0 593 1 0 1 0 1 0 0 834 1 0 0 142 0 371 0 219 0 500 RR DES SUTURES DE TAILLE 0 POURCENTAGE 90 80 70 60 50 RR 40 30 20 J14 J21 J28 J35 FIG 9 R sistance la rupture des sutures de taille 2 0 Les sutures color es et incolores ont t explant es et leur r sistance la rupture a t valu e 14 21 38 et 35 jours apr s l implantation VP suture en EE 910 enduite de triclosan V suture en polyglactine 910 Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents Les valeurs sont des moyennes cart type ET sutures peut alt rer leur maniabilit et leurs propri t s phy siques 2 7 la nouvelle version de suture en polyglactine 910 enduite de triclosan a t soigneusement valu e pour v rifier la continuit de ses performances avec celles de la suture en polyglactine 910 classique assurer le contr le de qualit des sutures La confection des n uds peut tre affect e par de nombreux facteurs nature et diam tre de la suture type de nceud qualit des tissus entrai nement du chirurgien et instruments utilis s pour r aliser la suture Le test ne visait donc pas une v ritable simulation mais plut t une valuation critique du ma
87. ibition Diam tre moyen de la zone d inhibition mm S aureus S epidermidis Fil sec Fil immerg Fil sec Fil immerg Fil de suture Taille 2 0 4 triclosan T moin Taille 3 0 triclosan T moin Taille 4 0 triclosan T moin Taille 5 0 triclosan 12 T moin 0 Moyenne 4 ET sur l ensemble 13 0 2 5 des diam tres de fil p lt 0 05 6 2 3 7 10 0 11 7 2 7 5 2 3 7 Tous les chantillons de fil provenaient de lots diff rents la moyenne des diam tres de la zone d in hibition sur les bo tes de g lose tait calcul e partir de trois mesures FIGURE 1 Zone d inhibition Des zones d inhibition de la prolif ration bact rienne ont t observ es autour des fils de suture en polyglactine 910 enduits de triclosan En revanche il existe une confluence de la prolif ration bact rienne au niveau du fil de suture t moin L illustration montre la r ponse en pr sence de S epidermidis et les r ponses ont t similaires en pr sence de S aureus SAMR et SEMR et constantes ind pendamment du diam tre des fils de suture a Fil de suture t moin b Suture enduite de triclosan P tri Apr s solidification de la g lose les bo tes taient mises incuber 37 C pendant 48 h Au terme de cette p riode d in cubation les boites taient examin es au moyen d un comp teur de colonies sur fond noir et les zones d inhibition taient mesur es Essai
88. iclosan 17 8 0 22 14 5 0 36 triclosan o 0 p 0 05 Fil de suture 2 0 en polyglactine 910 enduit ou non de triclosan taient pr par s de la m me mani re Les tubes taient mis incuber 37 C pendant 24 h Au terme de cette p riode d in cubation les fils de suture faisaient l objet du traitement ci dessous en vue de l examen au microscope lectronique balayage Chaque segment du fil de suture tait extrait du bouillon de culture et rinc sous agitation au vortex pendant 10 secondes dans 100 ml de s rum physiologique st rile Les brins de fil de suture lav s taient fix s pendant 5 minutes dans une solution tamponn e de formol 10 Apr s fixation les chantillons de fil taient d shydrat s par exposition s quentielle de 5 minutes l thanol aux concentrations suivantes 50 96 70 96 85 96 95 et 100 Apr s une tape finale de d shydrata tion comportant une exposition de 5 minutes l hexam thyl nedisilazane les chantillons taient s ch s l air Pour l exa men au microscope lectronique balayage destin visuali ser les bact ries un microscope JEOL JSM 5900LV Japan Electronics and Optics Laboratory Tokyo Japon tait utilis tude chez l animal Un porc femelle croisement Yorkshire Landrace Barton s West End Facility Oxford NJ USA de 90 livres 40 kg tait utilis e dans cette tude L animal tait trait conform ment aux directi
89. ientist Ethicon Ethicon FL ease Comparaison physique et fonctionnelle de la suture antibact rienne VICRYL Plus suture de polyglactine 910 enduit de triclosan et de la suture Vicryl suture de polyglactine 910 Mark Storch Howard Scalzo Stephen Van LUE et Gabriel Jacinto RESUME CONTEXTE Le but de cette tude tait de comparer l aide d valuations cliniques et de mesures instrumentales les propri t s physiques et fonctionnelles de la suture en polyglactine 910 et de la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan M THODES Des chirurgiens sp cialis s en chirurgie g n rale orthop dique plastique ou gyn cologique ont valu la glisse intra tissulaire la tenue du premier n ud la facilit de glisse lors de la confection des n uds la s curit des noeuds la maniabilit et la note globale des deux mod les de suture dans un mod le de porc in vivo L volution de la r sistance la rupture tait v rifi e 14 21 28 et 35 jours apr s l implantation l aide d un appareil mesurant la force de tension Le taux de r sorption tait valu lors d un examen his topathologique effectu chez des rats 7 28 56 63 70 et 77 jours apr s l implantation La sensation tactile et la facilit de glisse taient valu es par des techniciens sp cialistes des caract ristiques des produits R SULTATS Les scores attribu s par les chirurgiens ont t favorables et comparables po
90. ifs m dicaux moins vuln rables la colonisation par des germes pathog nes II est permis d envisager que la pr ven tion de la greffe et de la prolif ration bact rienne sur les implants m dicaux permette de diminuer le risque infec tieux li la pr sence de ces implants Les staphylocoques sont les germes les plus fr quemment responsables des infections li es aux dispositifs m dicaux 4 La densit des esp ces coagulase positif telles que S aureus et des esp ces coagulase n gatif telles que 5 epidermidis est particuli rement lev e dans la flore commensale cuta n e de sorte que ces germes peuvent facilement contami ner les plaies Plusieurs m canismes favorisent la prolif ra tion des staphylocoques au niveau d une plaie 5 6 La pr valence des souches r sistantes aux antibiotiques constitue un obstacle suppl mentaire l efficacit du traitement des infections au niveau des implants de sorte que les staphy locoques sont des agents pathog nes fr quents et difficiles radiquer Le triclosan 2 2 4 trichloro 2 hydroxydiph nyl ther IRGACARE MP Ciba Specialty Chemicals Corporation Toms River NJ USA est l un des agents bact ricides les plus efficaces vis vis des staphylocoques Des concentrations de triclosan inf rieures une partie par million ppm per mettent d inhiber la prolif ration de ces bact ries 7 Des sch mas th rapeutiques comportant du triclosan se sont montr s e
91. igine naturelle ou synth tique du fil et de la structure monofilamenteuse ou multifilamenteuse du produit Il appara t galement que la colonisation bact rienne est corr l e au site de l intervention chirurgicale Ainsi toute innovation technologique permettant de diminuer efficacement et dans de bonnes conditions de tol rance le risque de colonisation bact rienne au niveau d un fil de suture chirurgical constitue un apport int ressant dans l arsenal th rapeutique chirurgical Les donn es des tudes in vitro r alis es dans des conditions contr l es et reproductibles permettent de pr ciser les interactions entre le substrat physique et l esp ce bact rienne La mesure des zones d inhibition est une m thode utilis e depuis longtemps dans l estimation de l activit inhibitrice des antibiotiques vis vis de souches bact riennes sp cifiques Cette technique est utilis e pour d terminer l activit d agents anti infectieux diffusibles la diffusion du principe actif partir du disque se traduit par une d croissance logarithmique de sa concentration La sensi bilit bact rienne au principe actif tudi est estim e partir de l aspect et de la taille de la zone d inhibition de la croissance bact rienne Il convient n anmoins de souligner que la mesure de la zone d inhibition est g n ralement utilis e dans le cas des germes croissance rapide et non dans les tudes des micro organismes ana robies filament
92. il de suture 9 10 Des donn es r centes obtenues in vitro ont montr que le fil de suture VICRYL Plus Ethicon Somerville NJ USA exerce une activit antibact rienne permettant de pr venir in vitro la colonisation par S aureus et S epidermidis 11 L tude pr sen t e ici a valu l efficacit du fil de suture VICRYL Plus dans la pr vention de la colonisation bact rienne du fil en cas d exposi tion directe une inoculation de Staphylococcus aureus in vivo E MAT RIEL ET M THODES Fils de suture Le fil l tude tait constitu d un fil de suture antibact rien VICRYL Plus 2 0 color num ro de lot PX1153 code pro duit J333H Le fil t moin tait un fil de suture VICRY Plus en polyglactine 910 2 0 incolore num ro de lot QJ7704 code produit JA43H Les fils de suture taient fournis dans des sachets aluminium unitaires pelables et st riles Ils taient conserv s temp rature ambiante 20 25C Micro organismes et conditions de culture Staphylococcus aureus S aureus American Type Culture Collection ATCC 6538 a t choisi comme bact rie d expo sition Une culture m re de ce micro organisme tait pr par e dans du bouillon de trypticase soja 37 C pendant 24 heures L inoculum final tait obtenu apr s dilution s quentielle de la culture m re dans du s rum physiologique pour obtenir une concentration finale de 5 x 10 CFU 0 5 ml La densit de l inoculum tait v
93. ilm o les bact ries se trouvent en phase stationnaire de croissance et moins accessibles aux d fenses immunitaires de l h te et l action des antibiotiques Malgr le strict respect des r gles d asepsie et les nombreuses mesures d hygi ne entreprises pour diminuer le taux d infections sur site op ratoire celui ci reste compris entre lt 1 gt 10 selon le type d intervention chirurgicale Les bact ries les plus fr quemment retrouv es chez l homme sont r copitul es dans le tableau S aureus et S epidermidis sont syst matiquement isol es Par cons quent une protection locale efficace en inhibant la phase initiale d adh sion et de contamination de la suture permettrait de r duire le risque d infection li e l implantation de ces dispositifs m dicaux DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 3 Bact ries Peau Conjonc Nez Pharynx Bouche Intestins Ur tre Vagin tive Staphylococcus epidermidis Staphylococcus zb aureus Streptoccus mitis Streptococcus d salivarius Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Neisseria sp Neiseria meningitidis Escherichia coli 4 Eg n n Froteus sp Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Bifidob
94. images repr sen tatives des sites d implantation aux jours 3 7 14 et 28 sont pr sent es sur les Figures 2 5 valuation de la r sistance des plaies in vivo Les r sultats des tests biom caniques sont pr sent s sur la Figure 6 Aucune diff rence significative P 0 05 entre les groupes n a t observ e lors des temps d valuation TABLEAU 4 Exemple de calcul d un score global de cicatrisation de la plaie Item mesur Collag ne Cellularit Inflammation Alignement Score global Ce tableau montre les donn es de l valuation histomorphologique au jour 14 apr s implantation de la suture de polyglactine 910 Le calcul a t effectu de mani re similaire pour les autres chantillons valuation histopathologique r ponse tissulaire Les caract ristiques g n rales des r ponses aux deux mat riels ont t comparables Chaque implant a provoqu une l g re r ponse neutrophilique la p riph rie avec une encapsulation fibroblastique au cours de la phase aigu Le centre du mat riel tudi a progressivement t envahi par des granulo cytes des macrophages histiocytes et des cellules g antes Progressivement entre 14 et 28 jours le d veloppement d une zone d histiocytes et de fibroblastes autour de la zone centrale du mat riel tudi a t observ dans plusieurs chan tillons provenant des deux groupes dans le cadre d une r ac ETHI1 Jour 3 Animal n 40 gauche t
95. in situ a t analys e et les effets histopathologiques sur la r ponse tissulaire et la cicatrisation de la plaie ont t valu s Quatre plaies de 1 9 cm ont t effectu es en incisant la peau sur toute son paisseur au niveau de la r gion dorso lat rale deux gauche et deux droite s par es d approximativement 3 cm l une de l autre chez 40 cobayes glabres m les Hartley 400 500 g Une portion de suture de 1 9 cm a t implant e dans chaque incision sur toute sa longueur la fermeture d finitive tant r alis e par des points s par s en fil de nylon 3 0 Le mat riel valu tait un fil de suture en polyglactine 910 2 0 enduit de triclosan et le mat riel t moin tait un fil de suture VICRYL 2 0 suture de polyglactine 910 Aux jours 3 7 14 et 28 apr s l implantation n 10 pour chaque temps d valuation les poids corporels taient enregistr s des chantillons tissulaires taient pr lev s et des mesures de la force de rupture taient effectu es R SULTATS Il n a t observ aucune diff rence significative P 0 05 concernant la force de rupture entre les deux groupes quels que soient les temps d valuation Les forces de rupture mm Hg des sutures enduites de triclosan ont t respectivement de 95 8 jour 3 268 8 jour 7 542 6 jour 14 et 633 8 jour 28 La r ponse tissulaire a t comparable avec les deux sutures I n a t observ aucune diff rence significa
96. ing in guinea pigs and in humans Dermatologica 1979 158 379 383 28 CANTOX US Inc Absorption distribution metabolism and excretion profile of triclosan and risk evaluation of triclosan for use in absorbable sutures 2002 29 Biological Evaluation of Polyglactin 910 Suture with and without added D amp C Violet 2 for Absence of Carcinogenic Potential Final 2 year Report STERF 70 7202 NDA 17 472 Vol 1 10 Somerville Ethicon March 1973 30 Biological Evaluation of Medical Devices Part 5 Tests for in vitro Cytotoxicity second edition Geneva International Organization for Standardization 1999 05 15 31 Biological Evaluation of Medical Devices Part 10 Tests for Irritation and Sensitization Geneva International Organization for Standardization 1995 03 15 32 The Official Compendium of Standards USP 24 NF 19 US Pharmacopeia and National Formulary Rockville MD The United States Pharmacopeial Convention Inc 1999 1997 1999 33 Biological Evaluation of Medical Devices Part 11 Tests for Systemic Toxicity first edition Geneva International Organization for Standardization 1993 12 15 34 Biological Evaluation of Medical Devices Part 6 Tests for Local Effects After Implantation Geneva International Organization for Standardization 1994 CORRESPONDANCE Thomas A Barbolt Ph D Ethicon Inc P O Box 151 Route 22 West Somerville NJ 08876 USA E mail tharbolt ethus jnj com Evaluation
97. inhibition autour de chaque nceud de suture a t de 14 5 cm apr s l exposition S epidermidis et de 17 8 cm apr s l exposition S aureus Des zones d inhibition ont pu tre observ es autour du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan m me apr s 5 10 passages travers le tissu apon vrotique et les structures sous cutan es CONCLUSION Les donn es de cette tude permettent de conclure que l activit antibact rienne du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan permet de pr venir in vitro la colonisation par S aureus et par S epidermidis Bl Les fils de suture sont des l ments pratiquement indis pensables toute intervention chirurgicale Le taux d inci dence des infections dans les suites d une intervention chi rurgicale r alis e dans des conditions favorables d asepsie est g n ralement faible mais les cas r siduels d infection peuvent tre compliqu s par le mat riel utilis au cours de l intervention 1 2 Les infections se greffant sur les implants m dicaux sont g n ralement difficiles traiter et peuvent imposer une hospitalisation prolong e une anti bioth rapie ou une reprise chirurgicale L antibioth rapie par voie syst mique est fr quemment utilis e dans la pr vention des infections du mat riel chirurgical mais cette pratique est controvers e 3 Une autre approche de la pr vention efficace des infections consiste utiliser des dispo sit
98. ion cutan e n a t mis en vidence dans les tudes d immunotoxicit du triclosan chez le cobaye tests de maximisation 24 et de Buehler 25 ni lors de l exposition r it r e au moyen de patchs chez l homme Quelques cas de dermatite de contact chez l homme apr s l exposition des produits contenant du triclosan ont t signal s 26 Mais on estime que le risque de sensibilisation par contact chez les patients est faible ou nul 27 notamment en raison de la quantit tr s faible de ce produit utilis dans les fils de suture E PROFIL PHARMACOCIN TIQUE Le triclosan a fait l objet de nombreuses tudes pharmacoci n tiques ADME Absorption Distribution M tabolisme et Elimination notamment en administration orale et en applica tion dermique ces tudes ont fait l objet de revues 28 Une valuation reposant sur les niveaux de preuve des donn es pharmacocin tiques a permis de conclure une s curit d emploi satisfaisante des dentifrices et des bains de bouche contenant du triclosan chez l homme Le triclosan est rapidement absorb au niveau du tube digestif 50 100 de la dose administr e tant absorb s dans les diff rentes esp ces animales Les donn es d limination f cale et urinaire indiquent que l absorption du triclosan est pratique ment compl te apr s une administration orale chez l homme Le triclosan se distribue largement dans l organisme se lie l albumi ne s
99. ion subaigu typique un corps tranger A 28 jours le mat riel tudi a galement montr certains signes de n ovascula risation Une certaine variabilit dans les proportions relatives des macrophages et des cellules g antes a t observ e En g n ral la majorit des macrophages et des cellules g antes se trouvait dans les interstices du mat riel de suture plut t que dans la capsule fibreuse I n a t observ aucun l ment de d gradation visible du mat riel aux dates d valuation Un score global a t calcul pour regrouper tous les param tres La pond ration des diff rents param tres est pr sent e sur la figure 7 ETHI Jour 3 Animal n 40 droite FIGURE 2 Aspect de la plaie au jour 3 gauche suture de polyglactine 910 droite suture de polyglactine 910 enduite de triclosan ETHI1 Jour 7 Animal n 30 gauche ETHI1 Jour 7 Animal n 30 droite FIGURE 3 Aspect de la plaie au jour 7 gauche suture de polyglactine 910 enduite de triclosan droite suture de polyglactine 910 ETHI1 Jour 14 Animal n 10 gauche FIGURE 4 Aspect de la plaie au jour 14 A gauche suture de polyglactine 910s A droite suture de polyglactine 910 enduite de triclosan ETHI1 Jour 14 Animal n 10 droite ETHI1 Jour 28 Animal n 11 gauche ETHI1 Jour 28 Animal n 11 droite FIGURE 5 Aspect de la plaie au jour 28 A gauche suture de polyglactine 910 enduite de t
100. ions d asepsie dans des bo tes de P tri st riles et expos s un inoculum de 100 ul contenant 105 CFU unit s formant colonies de S aureus ou de S epidermidis L exp rience tait effectu e sur dix exem plaires de chaque diam tre du fil de suture expos chaque micro organisme dans les chantillons secs et immerg s Chaque bo te de P tri tait remplie de g lose au trypticase soja et apr s solidification de la g lose les bo tes taient mises incuber 37 C pendant 48 h Au terme de cette p riode d in cubation les bo tes taient examin es au moyen d un comp teur de colonies sur fond noir et les zones d inhibition taient mesur es valuation de l effet du diam tre du fil Cette analyse se proposait de d terminer si l activit antibact rienne tait visible la fois sur des fils de grand diam tre taille 0 et de petit diam tre taille 5 0 Des fils de suture st riles de taille O et 5 0 enduits ou non de triclosan 1 5 96 taient d coup s en brins de 5 cm Trois lots de chaque diam tre de fil taient utilis s et des chantillons en triple de chaque lot taient pr par s Les brins taient d pos s dans des boites de P tri st riles et expos s un volume de 1 0 ml d inoculum contenant 105 CFU de S aureus ou de S epidermidis De la g lose au trypticase soja tait vers e dans chaque bo te de TABLEAU 1 Essai d immersion dans l eau pendant 24 heures diam tre de la zone d inh
101. ipophilic diphtheroids in hospitalized and normal adults J Infect Dis 1986 153 701 706 6 Furia TE Schenkel AG A new broad spectrum bacteriostat Soap Chem Specialties 1968 44 47 50 116 122 7 Regos J Zak O Solf R et al Antimicrobial spectrum of triclosan a broad spectrum antimicrobial agent for topical application Il Comparison with some other antimicrobial agents Dermatologica 1979 158 72 79 8 Tierno PM Jr Efficacy of triclosan Am J Infect Control 1999 27 71 72 9 Ayliffe GA Babb JR Davies JG et al Hand disinfection a comparison of various agents in laboratory and ward studies J Hosp Infect 1988 11 226 243 10 Zafar AB Butler RC Reese DJ et al Use of 0 3 triclosan Bacti Stat to eradicate an outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a neonatal nursery Am J Infect Control 1995 23 200 208 11 Cookson BD Farrelly H Stapleton P et al Transferable resistance to triclosan in MRSA BMJ 1991 337 1548 1549 12 Irish D Eltringham I Teall A et al Control of an outbreak of an epidemic of methicillin resistant Staphylococcus aureus also resistant to mupirocin J Hosp Infect 1998 39 19 26 13 Kwochka KW Kowalskim JJ Prophylactic efficacy of four antibacterial shampoos against Staphylococcus intermedius in dogs Am J Vet Res 1991 52 115 118 14 Moran J Addy M Newcombe RG et al A study to assess the plaque inhibitory action of a newly formulated triclosan toothpaste J Clin Periodontol
102. iqu e sur toute l paisseur de la peau et des tissus sous cutan s de l appendice xyphoide jusqu au pubis pour exposer la paroi abdominale ventrale La ligne blanche tait incis e et les p dicules ovariens identifi s Une incision cutan e trans versale d environ 3 cm tait pratiqu e entre la premi re et la seconde glande mammaire juste c t de la ligne mamelon naire pour exposer la veine pigastrique superficielle sup rieu re seulement droite ou gauche La veine pigastrique superficielle tait alors expos e sur toute sa longueur Les ligatures vasculaires taient effectu es avec du mat riel de suture 2 0 par les chirurgiens g n ralistes orthop diques et plasticiens Les chirurgiens gyn cologues ligaturaient le p di cule ovarien avec du fil 2 0 puis cr aient et refermaient une incision s romusculaire de la corne ut rine avec du fil 5 0 Les chirurgiens g n ralistes plasticiens et gyn cologues va luaient le mat riel de taille O pour la fermeture de la paroi abdominale et du fascia et du mat riel de diam tre 2 0 pour la fermeture des tissus sous cutan s Une approche parapatellaire classique de l articulation moyenne de la patte arri re tait effec tu e par les chirurgiens orthop diques qui utilisaient du fil O pour refermer le fascia lat ral et le fascia lata L utilisation du mat riel de suture 5 0 pour la chirurgie plastique des fascia minces et des tissus sous cuticulaires tait gal
103. ique que les implants m dicaux provoquent en eux m mes une infection mais une fois colonis s par des bact ries les fils de suture peuvent exacerber le processus infectieux en raison de leur simple pr sence dans l organisme Les analyses in vitro des zones d inhibition li es l activit antibact rienne du fil de suture VICRYL Plus ont conclu a une efficacit constante de cette activit antibact rienne vis a vis de S aureus et de S epidermidis imm diatement apr s l extraction du produit de son conditionnement apr s 24 h d immersion du fil de suture dans l eau et apr s 7 jours d immersion Cette effi cacit a galement t confirm e vis vis de souches r sistantes la m ticilline au niveau de noeuds du fil de suture expos s de fa on r p t e un inoculum bact rien de n uds inocul s en profondeur dans la g lose et apr s plusieurs passages intra tis sulaires du fil 11 La nouvelle technique d implantation du fil de suture utilis e dans la pr sente tude devait permettre une implantation st rile du fil dans le tissu sous cutan et une admi nistration concomitante au cours du m me geste d un inocu lum bact rien de densit connue Les donn es in vitro ayant fait la preuve de l inhibition de la colonisation bact rienne du fil de suture VICRYL Plus il tait essentiel de confirmer cette consta tation lors d une exposition directe in vivo M me apr s cette exposition directe le fil de s
104. ir argent et l tiquetage indique IRM Consulter le catalogue pour plus de renseignements Le fil VICRYL PLUS est conforme la monographie de la Pharmacop e Am ricaine des sutures r sorbables et la monographie de la Pharmacop e Europ enne Fils r sorbables synth tiques tress s st riles pour la plupart des d cimales INDICATIONS Les fils VICRYL PLUS sont destin s la coaptation et ou la ligature des tissus mous en g n ral y compris en microchirurgie vasculaire sur des vaisseaux dont le diam tre est inf rieur a 2 mm Il n existe pas de donn es suffisantes concernant la s curit d emploi et l efficacit des fils VICRYL PLUS en chirurgie cardio vasculaire en chirurgie ophtalmologique et en neurochirurgie MODE D EMPLOI Le choix et la mise en place de la suture sont fonction de l tat du patient de l exp rience du chirurgien de la technique chirurgicale retenue ainsi que de la taille de la plaie MODE D ACTION Le fil VICRYL PLUS entra ne initialement une faible r action inflammatoire se traduisant par une prolif ration des cellules du tissu conjonctif La diminution progressive de la r sistance la traction ainsi que la r sorption du fil VICRYL PLUS se font par hydrolyse entrainant une d gradation du copolym re en acides glycolique et lactique qui sont assimil s et m tabolis s par l organisme La r sorption entra ne tout d abord une DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des
105. itation et est apyrog ne En outre une tude de l implantation intramusculaire du fil de suture a montr que la r action tissulaire la cicatrisation et le profil de r sorption taient comparables ceux du fil de suture en polyglactine 910 actuel CONCLUSION Les nombreuses donn es toxicologiques plaident en faveur de la s curit d emploi du triclosan et les tudes sur la biocompatibilit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan montrent la bonne s curit d emploi de ce fil de suture en pratique clinique L importance clinique des infections au niveau des sites d intervention chirurgicale et les quantit s relativement faibles de triclosan n cessaires pour inhiber la colonisation bact rienne de la suture am nent conclure que cette technique de pr vention des infections microbiennes est bien adapt e l utilisation pr vue Wi Le triclosan 2 2 4 TRICHLORO 2 HYDROXYDIPHENYLETHER est un antiseptique synth tique non ionique large spectre utilis dans les produits d hygi ne corporelle depuis plus de 30 ans Il est relativement insoluble dans l eau et soluble dans diff rents solvants organiques Le triclosan a t utilis r cemment dans la formulation de produits d hygi ne buccale destin s pr venir la plaque dentaire 1 Il a galement t tudi comme principe actif dans les produits de nettoyage chirurgical 2 E PROPRI T S CHIMIQUES On sait que les produits bas
106. iveau de la r sistance r siduelle 7 14 28 et 35 jours VICRYL et VICRYL Plus sont r sorb es environ 70 jours apr s implantation Storch Scalzo 2002 16 Que se passe t il si le chirurgien effectue plusieurs passages intra tissulaires avec le m me fil de suture l activit antibact rienne de la suture VICRYL Plus a t d montr e sur un mod le porcin apr s 5 4 10 passages du m me fil de suture 4 travers le tissu sous cutan e par la pr sence de zones d inhibition S aureus et S epidermidis Rothenburger 2002 17 Le triclosan est il actif en milieu liquide Le triclosan se pr sente sous une poudre cristalline peu soluble dans l eau Il est ajout la suture VICRYL Plus en tant que traitement de surface Des tudes ont t r alis es en immergeant pendant 24 heures et 7 jours la suture VICRYL Plus dans une solution aqueuse Les auteurs ont montr que la suture pr alablement immerg e conserve ses propri t s antibact riennes Rothenburger Spangler 2002 18 Quelles sont les causes des infections post op ratoires Comment la suture antibact rienne VICRYL Plus agit elle pour pr venir l infection Il est souvent dit tort que les implants chirurgicaux tels que les sutures provoque des infections post op ratoires Toutefois les implants ne sont pas responsables des infections Pour g n rer une infection les bact ries doivent coloniser l implant Puis elles migrent vers les tissus
107. ke Marelaan 6 BE 1932 Si Stevens Woluwe Belgium declare under our sole responsibility that the medical device VICRYL Plus Suture Dyed and Undyed complies with the essential requirements of the Council Directive 93 42 EEC of June 14 1993 concerning medical devices The conformity of this Class HE product has been assessed according to Annex II of above Directive and received an EC Design Examination Certificate from THE BRITISH STANDARDS INSTITUTION BSI registered as a Notified Body number 0086 Konformit tserkl rung Wir European Logisties Centre Lenneke Marclaan 6 BE 1932 St Stevens Woluwe Belgium erk ren unter unserer alleinigen Verantwortung dap das Medizinprodukt VICRYL Plus Nahtmaterial Gef rbt und Ungefarbt den grundlegenden Anforderungen der Richtlinie des Rates 93 42 E WG ber Medizinprodukte vom 14 Juni 1993 entspricht Die Konformitat dieses Klasse III Produktes wurde entsprechend Anhang II der og Richtlinie nachgewiesen und durch die THE BRITISH STANDARDS INSTITUTION BSI akkreditiert als Benannte Stelle unter der Nummer 0086 zertifiziert D claration de Conformit Nous European Logistics Centre Lenneke Marclaan 6 BE 1932 St Stevens Woluwe Belgium D clarons sous notre enti re responsabilit que le dispositif m dical VICRYL Plus Suture Color et Incolore est en conformit avec les exigences essentielles de la Directive 93 42 CEE du
108. l Ce tableau montre les donn es d une valuation histomorphologique au jour 3 apr s implantation de la suture de polyglactine 910 Le calcul a t effectu de mani re similaire pour les autres chantillons TABLEAU 3 Param tres d valuation de la cicatrisation des plaies Param tres chelle Collag ne D finition Quantit de nouveau mat riau fibrillaire dans la br che de la plaie par rapport la quantit de fibrine r siduelle Cellularit Inflammation Alignement faible f fibres parall les la surface de la plaie fibres en r seau similaire au derme natif environnant BND valuation histopathologique des sites d incision la fin des tests biom caniques les animaux ont t sacrifi s avec une solution d euthanasie le pentobarbital sodique Les plaies restantes en position craniale ont t excis es avec envi ron 5 mm de peau normale non l s e Elles ont ensuite t fix es dans du formol tamponn neutre a 10 incluses dans la paraffine et color es a l h matoxyline osine ou au trichrome R ponse tissulaire La r ponse tissulaire en pr sence du mat riel de suture a t not e en utilisant un systeme de Sewell modi fi 16 Selon ce syst me des chantillons tissulaires ont t examin s au microscope et le taux d infiltration par les neu trophiles les macrophages histiocytes les fibroblastes les cellules g antes et les lymphocytes ainsi que la densit
109. l g rement en arri re et l orifice de sortie tait ferm au moyen de la colle cutan e DERMABOND3 Closure Medical Raleigh NC USA Le reliquat contenu dans la seringue st rile tait inject au cours du retrait du cath ter Le fil de suture tait coup au ras de la surface cutan e L orifice d entr e du cath ter tait ferm par la colle cutan e DERMABOND D finition des groupes Dans le cadre de cette tude de 48 heures 16 cobayes ont recu un implant du fil de suture t moin et un implant du fil de suture test pour inoculation et valuation Num ration bact rienne Le fil de suture explant tait homog n is dans un broyeur L homog nat tait mis en culture en utilisant les techniques standard de dilution et de culture sur g lose dans un milieu comportant du s rum physiologique et du Tween 80 2 5 ml l de la l cithine 0 35 g l et de la g lose Letheen de neutralisa tion Les plaques de g lose taient mises incuber 37 C Le nombre de germes viables au niveau de chaque site d implan tation tait d termin par num ration au niveau des plaques et enregistr en indiquant le nombre de CFU site d implantation M thodes statistiques Le test d Anderson Darling a t utilis pour v rifier que les donn es r pondaient la loi normale et le test t de Student pour donn es appari es a t utilis pour valuer la significa tivit statistique Le seuil de significativit tait fix u
110. la formulation de produits d hygi ne corporelle tels que les shampooings les dentifrices et les d odorants 13 15 Au cours de la derni re d cennie le large spectre d activit anti microbienne du triclosan a conduit l inclure dans la composi tion de toute une gamme de produits domestiques A titre d exemple une enqu te r cente sur les savons liquides conduite aux Etats Unis a montr que 45 d entre eux contiennent des substances antibact riennes dont le triclosan dans de nombreux cas 16 Selon le m me principe le triclosan a t inclus dans la composition d objets domestiques en mati re plastique Selon la promotion commerciale qui en est faite ces produits am liorent l hygi ne en offrant une protection contre la colonisation micro bienne de nombreux articles tels que planches d couper jouets tapis et boites de conservation des aliments Les avantages r els en terme d hygi ne de cette utilisation toujours croissante du tri closan dans la sph re domestique restent largement d montrer Cette augmentation consid rable de l utilisation du triclosan ainsi que les d couvertes r centes concernant son m canisme d action conduisent remettre en question son utilisation indis crimin e dans les produits domestiques En effet l ventualit d un risque m me faible d apparition d une r sistance micro bienne au triclosan ou d autres agents antibact riens ne peut tre exclue Cette ventualit es
111. lantation intramusculaire a t conduite chez des rats avec la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan color e de diam tre 2 0 pour valuer la r action tissulaire et le profil de r sorption de cette suture lors des interventions de chirurgie g n rale et valuer l effet de l enduction par le tri closan sur la cicatrisation normale Mat riel valu Des fils de suture en polyglactine 910 enduits de triclosan ou en polyglactine 910 sans triclosan pr sent s sous forme color e ou incolore dans des sachets aluminium st riles taient fournis par Ethicon Inc Les sutures taient cou p es de facon aseptique en segments d environ 15 cm de lon gueur avant l implantation Animaux de laboratoire Des rats Long Evans femelles provenant du laboratoire animal d Ethicon Inc Somerville NJ tats Unis pesant 250 300 g taient gard s dans des cages indi viduelles o ils disposaient d eau et de nourriture volont Trente rats taient utilis s pour cette valuation Proc d d implantation Les animaux taient anesth si s par une injection intramusculaire de k tamine 60 mg kg et de xylazine 10 mg kg Le champ op ratoire tait ras les d bris de poils aspir s et une solution antiseptique tait badigeonn e sur le champ op ratoire L implantation et le protocole d va luation reposaient sur des m thodes classiques 18 19 Une incision cutan e m diodorsale tait pratiqu e pour exposer le
112. lastique et maturation 2 La phase initiale de la cicatrisation est l inflammation qui comprend l h mostase et la lib ration de m diateurs vaso actifs et chimiotactiques Les neutrophiles sont les pre mi res cellules colonisant le site de la plaie ils sont suivis par les lymphocytes et les macrophages circulants Ces leu cocytes apportent leurs m diateurs chimiques respectifs au niveau de la plaie Une prolif ration cellulaire se d roule ensuite en r ponse aux ph nom nes biochimiques dyna miques se d roulant in situ La phase de prolif ration com prend une angiogen se restauration de l apport sanguin une prolif ration des fibroblastes et une pith lialisation Les fibroblastes commencent apparaitre dans la plaie environ deux jours apr s la l sion suivis par les cellules pith liales en environ trois cinq jours si la l sion est superficielle La formation de tissu conjonctif intervient lorsque les fibroblastes nouvellement arriv s commencent s cr ter du collag ne et d autres compos s de la matrice interstitielle La vitesse de synth se du collag ne atteint son maximum au cours de la premi re ou des deux premi res semaines suivant la l sion mais apr s deux semaines la r sistance r elle de la l sion en cours de r paration est lt 10 de sa valeur initiale En trois quatre semaines la r sistance augmente jusqu environ 25 96 et plusieurs mois plus tard elle atteint 70 80 de la
113. lin sensitive Staphylococcus aureus J Hosp Infect 1988 41 107 109 50 Hernandez Richter T Schardey HM Lohlein F et al The prevention and treatment of vascular graft infection with a triclosan Irgasan bonded Dacron graft an experimental study in the pig Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 20 4 13 418 51 Suller MT Russel AD Antibiotic and biocide resistance in methicillin resistant Staphylococcus aureus and vancomy cin resistant enterococcus J Hosp Infect 1999 43 281 291 52 Beumer R Bloomfield SF Exner M et al Microbial resistance and biocides a review by the International Scientific Forum on Home Hygiene IFH 2000 Available at www ith homehygiene org 2public antresFINAL pdf Accessed January 10 2002 53 Sundheim G Langsrud S Heir E et al Bacterial resistance to disinfectants containing quaternary ammonium com pounds Int Biodet Biodeg 1998 41 235 239 54 Bloomfield SF Significance of biocide usage and antimicrobial resistance in domiciliary environments J Appl Microbiol Suppl 2002 92 Suppl 144S 157S 55 Gilbert P Groceries trip triclosan switch Nature Science Update May 2001 Available at www nature com nsu 010531 010531 1html Accessed January 10 2002 56 Whyte FW Allison DG Jones MV et al In vitro detection of multiple antibiotic resistance Mar phenotype induction by miscellaneous groceries Proceedings of the 101st Annual General Meeting of the American Society for Microbiology May 20 24 200
114. lors de l utilisation de ce dispositif comprennent une irritation locale transitoire au niveau de la plaie une r action inflammatoire transitoire corps tranger l apparition d un ryth me et d une induration au cours de la r sorption des sutures sous cutan es Comme tout corps tranger le fil VICRYL PLUS peut aggraver temporairement une infection existante STERILITE Le fil VICRYL PLUS est st rilis l oxyde d thyl ne Ne pas rest riliser V rifier l int grit du protecteur individuel de st rilit avant usage Ne pas utiliser le fil VICRYL PLUS si le protecteur de st rilit a t ouvert ou endommag Jeter le produit non utilis si l emballage a t ouvert CONSERVATION Conditions de conservation recommand es temp rature inf rieure 25 C l abri de la chaleur directe et de l humidit Ne pas utiliser apr s la date de p remption SYMBOLES UTILISES SUR L ETIQUETTE Usage unique SreRILE Eo Produit st rile si l emballage n a pas t ouvert ou endommag M thode de st rilisation oxyde d thylene utiliser avant ann e et mois C 0086 Produit conforme aux exigences essentielles de la Directive Europ enne 93 42 CEE sur les dispositifs m dicaux Num ro du lot A Lire attentivement la notice d utilisation Trademark STATUS 3 04 RMC 8752215 finnexe AN DECLARATION DE CONFORMITE EC Declaration of Conformity We European Logistics Centre Lenne
115. losan est il absorb dans l organisme Le triclosan diffuse dans l organisme et est absorb par la circulation sanguine Il se distribue sous forme glucuroconjugu e ou sulfoconjugu e Il est m tabolis par le foie et est limin par voies r nale et f cale 4 Peut on utiliser VICRYL Plus en cas d allaitement Des tudes cliniques ont montr que le taux d absorption du triclosan contenu dans VICRYL Plus est largement inf rieur une absorption partir des produits d hygi ne corporelle dentifrice bains de bouche Le triclosan est utilis en toute s curit depuis plus de 30 ans dans l antisepsie les tr s faibles niveaux d exposition au triclosan permettent de penser que cet antiseptique peut tre utilis en cas d allaitement 5 Quelle est la concentration de triclosan dans la suture VICRYL Plus Cette concentration est elle suffisante pour inhiber les staphylocoques DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 28 La suture VICRYL Plus contient une concentration de triclosan inf rieure 150 pg m soit une concentration minimale individuelle comprise entre 55 et 106 ppm et une concentration maximale moyenne comprise entre 880 et 5350 ppm en fonction des d cimales Lo concentration de triclosan dans la suture VICRYL Plus est largement sup rieure la CMI de S aureus 6 Le triclosan constitue t il un traitement de surface ou est il interne la suture VICRYL Plu
116. luation du chirurgien Des chirurgiens sp cialis s en chirurgie g n rale orthop dique plastique ou gyn cologique ont valu dans un mod le de porc in vivo le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan et le fil de suture en polyglactine 910 actuellement fabriqu en appr ciant les caract ristiques suivantes glisse intra tissulaire tenue du premier noeud glisse lors de la confection des nceuds s curit des noeuds maniabilit et note globale Les praticiens sp cialis s en chirurgie g n rale plas tique ou gyn cologique r alisaient une fermeture de la paroi abdominale une fermeture des tissus sous cutan s et une liga ture vasculaire Les chirurgiens gyn cologues devaient gale ment pratiquer une ligature du p dicule ovarien et suturer des incisions s romusculaires des cornes ut rines Les chirurgiens orthop diques suturaient le fascia lat ral du grasset et prati quaient galement une r paration du tendon du calcan um Durant toutes les valuations les chirurgiens ignoraient quel le cat gorie appartenait le mat riel de suture utilis Mat riel valu Le fil de suture en polyglactine 910 classique et le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan Ethicon Inc Somerville NJ tats Unis de tailles O 2 0 et 5 0 taient pr sent s sous forme color e ou incolore Toutes ces sutures taient pr sent es dans des sachets aluminium st riles Les num ros des lots taien
117. mais aucun l ment n a sugg r une inhibition de la prolif ration bact rienne par ce fil de suture Cette observation sugg re que l inhibition de la colonisation bact rienne du fil de suture VICRYL Plus due ses propri t s antibact riennes a permis de diminuer la densit bact rienne dans ce mod le animal E CONCLUSION Les r sultats de cette tude montrent que le fil de suture VICRYL Plus inhibe la colonisation bact rienne des fils la suite d une exposition directe in vivo S aureus 1 ETHICON Inc Somerville NJ USA Les noms de produit en majuscules sont des marques d pos es de ETHICON Inc Noms de marque R F RENCES Hirshman HP Schurman D Kajiyama G Penetration of Staphylococcus aureus into sutured wounds J Orthopaedic Research 1984 2 269 271 2 Kaiser AB Kernodle DS Parker RA Low inoculum model of surgical wound infection J Infectious Diseases 1992 166 393 399 3 Chuard C Lucet JC Rohner P et al Resistance of Staphylococcus aureus recovered from infective foreign body in vivo to killing by antimicrobials J Infectious Diseases 1991 163 1369 1373 4 Elek SD Conen PE The virulence of Staphylococcus pyogenes for man a study of the problems of wound infec tion Br J Experimental Pathology 1957 38 573 586 5 Zimmerli W Waldvogel FA Vaudaux P Nydegger UE Pathogenesis of foreign body infection Description and characteristics of an animal model J Infectious
118. mber CE 01651 This Quality Assurance Certifhsate is wor to JOHNSON amp JOHNSON INTERNATION Al in fCspect 07 operations s C O EUROPEAN LOGISTICS CENTRE LENNEKE MARELAAN 6 BE 1932 ST STEVENS WOLUWE BELGIUM Par the design development and manufacture of sterile Surgical animal and symheuc derived absusbuble and non absorhable u ligatures and seccssories Absorbobly haemostas and adhesion preventian deviecs im oxidited regenerated cellulose On the baris of our examination under the requirements of Council Directive SYADEEC Armex I Sactioe 3 2 Demonstrated by compliance to BS EN ISO 9091 and EN 4601 For and em behalf o the BRITISH STANDARDS INSTITUTION a Notified Body fw the above Directive Notified Body Number 0086 Zi P o Be C Lea S Dae IX Sepromber 2002 UE 7 First Inseed 09 July 1937 Britisk Standarte besidurien 2891 bprorsch Tigh How Lancon WA 4AL kr Dor Ser dech imitari A Av get7 by Bead C err DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 44 fW EA EC CERTIFICATE Continuation 5Sbeei Supplementary micnnation for Cenificue Member CE 0165 bud i JOHNSON A FOROCGSON INTERNATION AI Pee the drsign ited ararmmzran Ausl oe red of cterile magical Keazebsble and nir alscrbabie duieres bush all atopo jes ai ETJIBIZCOM EAA E RUE CAMILLE RSM Lins PRS LES NACLILESIE oe CEDEX y PEAME ETHLCON CAT 5 COKO REREHT KOCH STRAMSE 223
119. mbl offrir une meilleure maniabilit chirurgicale que la suture incolore sans triclosan Caract risation du produit facilit de glisse et maniabilit Les r sultats subjectifs concernant la maniabilit sont indiqu s dans la Figure 7 Pour les deux diam tres de suture valu s sous forme color e ou incolore l appr ciation subjective de la facilit de glisse et de la maniabilit de la suture en polyglac tine 910 enduite de triclosan et de la suture actuellement com mercialis e en polyglactine 910 a donn des r sultats essen tiellement comparables Les analyses ayant donn une valeur de P sup rieure 0 05 pour toutes les caract ristiques valu es il est impossible de rejeter l hypoth se nulle Tableau 5 Il peut donc tre conclu 2 00 3 00 1 00 3 00 2 00 3 00 1 00 3 00 2 00 3 00 1 mauvais qu au seuil de significativit de 0 05 il n existe aucune diff rence statistiquement significative entre les valeurs m dianes calcul es pour le mat riel valu et la m diane de trois valeurs t moins quivalence Caract ristiques physiques r sistance la rupture Les donn es repr sent es dans les Figures 8 et 9 montrent que la RR est la m me entre la nouvelle suture au triclosan et la suture actuelle sans triclosan Ces donn es taient pr visibles puisque les informations contenues dans l emballage indi quent une RR de 75 14 jours de 50 21 jours et de 25
120. ment 1 9 cm de long et s par es entre elles d approximative ment 3 cm ont t effectu es sur toute l paisseur de la peau avec un scalpel st rile sur la r gion dorso lat rale deux cau dales gauche et droite et deux cr niales gauche et droite Apr s la r alisation des plaies un brin de 1 9 cm de la suture exp rimentale ou t moin a t plac dans le sens de la lon gueur dans chaque incision Les sites ont t sutur s par des points s par s en nylon 3 0 La suture de nylon encerclait le fil FIGURE 1 Implantation et fermeture gauche une portion de suture de 1 9 cm repose dans le sens de la longueur dans le site de l incision droite la suture exp rimentale est maintenue dans le tissu par des points s par s de nylon TABLEAU 1 Traitement et valuations assign s dans les deux groupes de cobayes de l tude d implantation Jour 3 10 animaux 10 animaux 10 animaux 10 animaux Groupe d tude Suture 2 0 t moin Sites biom caniques Sites histopathologiques Suture 2 0 enduite de triclosan Sites biom caniques Sites histopathologiques de suture exp rimental pour s assurer que celui ci ou le fil de suture t moin taient une profondeur suffisante dans la plaie Les sutures ont t retir es 7 jours apr s la r alisation des plaies Chaque animal a recu la suture exp rimentale d un c t et la suture t moin de l autre cette proc dure permet chaque animal de constituer
121. mesur e et les effets sur la r ponse tissulaire et la cicatrisation des plaies ont t valu s par histopathologie L tude ne visait pas a valuer l efficacit anti bact rienne du triclosan mais plut t d terminer si la cicatrisa tion de la plaie tait entrav e par l association du triclosan la suture de polyglactine 910 Le mod le du cobaye glabre a t choisi pour faciliter l iden tification d une r ponse irritante ou inflammatoire qui aurait pu tre masqu e chez des animaux pourvus de poils Dans ce mod le les mat riaux exp rimentaux et de contr le ont t administr s par implantation sous cutan e puisqu il s agit du mode d utilisation pr vu chez l homme E MAT RIEL ET M THODES Sutures Le fil de suture t moin tait une suture de polyglactine 910 2 0 color e num ro de lot PG7940 code produit J453H La suture test e exp rimentale tait une suture de polyglactine 910 2 0 enduite de triclosan incolore num ro de lot PX0676 Les deux types de sutures ont t fournis par les labo ratoires Ethicon Somerville New Jersey USA Les sutures taient pr sent es dans des sachets unitaires en aluminium st riles et conserv s temp rature ambiante 20 25 C Animaux d exp rimentation Des cobayes m les glabres Hartley IAF HA hr BR en bonne sant pesant entre 400 et 500 g Laboratoires Charles River Inc Wilmington Massachusetts ont t utilis s dans cette t
122. mis incuber 37 C pendant 24 h Le volume total d inhibition tait calcul en mesurant la zone d inhibition la surface de la g lose et en extrapolant cet effet au volume total du cylindre Ce calcul reposait sur la formule suivante nl volume d inhibition r rayon de la zone d inhibition longueur du cylindre Effets du passage intra tissulaire du fil de suture Dans un mod le chez l animal vivant porc des fils de suture st riles 2 0 en polyglactine enduits de triclosan et des fils de suture t moins taient pass s travers les tissus sous cutan s aux fr quences suivantes 0 5 et 10 fois D autres chantillons de l article l tude taient pass s travers le tissu apon vrotique aux m mes fr quences Tous les fils de suture pass s travers les tissus organiques taient d pos s en respectant les conditions d asepsie dans des boites de P tri st riles de 100 x 15 mm Les bo tes taient expos es un inoculum de 105 CFU de S aureus ATCC 6538 avant de verser de la g lose TSA st rile sous agita tion Toutes les bo tes taient mises incuber 37 C pendant 48 h et les zones d inhibition taient recherch es Examen au microscope lectronique balayage Des documents d imagerie concernant les fils de suture expos s au SEMR dans un bouillon de culture taient obtenus par micro scopie lectronique balayage Des brins de 6 pouces 15 cm d un fil de suture 2 0 en polyglactine 910
123. muscle fessier Le mat riel de suture tait implant dans le centre de chaque moyen fessier en piquant l aiguille puis en la poussant dans le sens post ro ant rieur La longueur des sutures implant es tait d environ 1 5 cm et tout brin d pas sant l ext rieur du muscle tait coup ras Les sutures en polyglactine 910 enduites de triclosan taient toujours implan t es du c t gauche de l animal tandis que les sutures en poly glactine 910 enrob e sans triclosan taient toujours implan t es du c t droit Les carteurs taient ensuite retir s de l in cision cutan e et la plaie tait referm e avec des clips ou des agrafes en acier inoxydable Aux jours 7 28 56 63 70 ou 77 apr s l implantation les animaux taient euthanasi s par inha lation de CO2 et le site d implantation tait examin Les r sul tats de l observation autopsique rudimentaire de tous les sites d implantation taient not s puis les sites d implantation taient excis s Des chantillons de muscle fessier taient conserv s dans un milieu de fixation au formol 10 Les implants taient ensuite inclus dans la paraffine afin d obtenir des coupes de 4 6 um color es ult rieurement l h matoxy line osine L anatomo pathologiste proc dait alors l tude histomor phologique des r actions tissulaires de la suture valu e et de la suture t moin L importance de la r action tissulaire tait
124. n contre S aureus S epidermidis S aureus m ti R SAMR et S epidermidis m ti R SEMR Rothenburger 2002 Annexe DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 5 CICATRISATION VICRYL Plus n alt re pas le processus de cicatrisation Storch Perry 2002 dont le d roulement est rappel ci dessous D roulement sch matique de la cicatrisation physiologique thrombocytes facteurs de coagulation formation d un bouchon de fibrine pour la fermeture de la plaie comme matrice pour le d p t du collag ne h mostatse lib ration de facteurs de croissance stimulant l arriv e des cellules responsables des r actions inflammatoires mastocytes granulocytes macrophages lymphocytes neutrophiles et d tersion g d bed S E 3 G d fense immunitaire phagocytose lib ration de facteurs de croissance stimulant fibroblastes cellules endoth liales k ratinocytes vasculaires 4 prolif ration synth se du collag ne angiog n se pith lialisation comblement de la l sion par du tissu de granulation contraction cicatrisation pith lialisation maturation diff ren DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 6 INTERET DU TRICLOSAN Le triclosan 2 2 4 trichloro 2 hydroxydiph nyl ther est un antiseptique non ionique appartenant la famille des ph nols Son i
125. ncolore VP incolore V color e VP color e V incolore VP incolore V color e VP color e Mauvais 0 0 0 0 Mauvais 1 0 0 1 S Acceptable 1 0 0 0 Acceptable 2 0 0 0 Bon 18 19 19 19 Bon 16 19 19 18 Mat riel de suture FIG 3 Tenue de la premi re demi cl Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture en polyglactine 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglactine 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents Mat riel de suture FIG 4 S curit du n ud Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture en polyglactine 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglactine 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents 20 20 N g 15 g 15 S S 2 2 2 10 2 10 EI vo S L E B S 5 e e Zz Zz 0 e E 2 0 e gt 7 V incolore VP incolore V colo
126. ne valeur dep 0 05 E R SULTATS Observations macroscopiques 48 heures apr s l implantation des fils de suture une r action h morragique sous cutan e d intensit faible mod r e a t constat e au niveau de 14 des 16 sites d implantation du fil t moin tandis qu une r action h morragique mod r e a t observ e dans 3 des 16 sites d implantation du fil de suture l tude La pr sence de pus a t observ e l examen macro scopique des tissus adjacents 6 des 16 implants t moins contre O des 16 sites de l implant l tude Num ration bact rienne Les r sultats de la num ration bact rienne sont pr sent s dans le Tableau 1 L inoculum t moin a induit une densit bact rienne de 2 1 x 10 CFU 0 5 ml Au niveau des fils l tude expos s un inoculum de 10 CFU la densit bact rienne au TABLEAU 1 Num ration bact rienne apr s exposition directe in vivo du fil de suture antibact rien VICRYL Plus et du fil de suture VICRYL classique donn es brutes et apr s transformation logarithmique CFU DONNEES BRUTES CFU TRANSFORMATION LOGARITHMIQUE CFU Animal n Fil l tude VICRYL Plus Fil t moin VICRYL Fil l tude VICRYL Plus Fil t moin VICRYL 730 13 900 190 3 000 9 4 200 160 510 62 620 29 2 300 23 560 11 400 55 000 1 090 2 040 470 148 000 4 900 11 300 10 000 16 831 1 2 3 4 5 6 7 8 moyenne VICRYL Plus fil de
127. ne a galement t d montr e dans diverses situa tions cliniques 10 12 Cette efficacit ne s est pas accompagn e d une augmentation des r sistances au triclosan 13 14 Th oriquement l incorporation d un antiseptique dans un dis positif usage chirurgical pourrait en modifier les propri t s physiques et fonctionnelles Les tudes d crites dans cet article ont t conduites pour comparer les propri t s physiques et fonctionnelles du nouveau fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan celles du fil de suture en polyglactine 910 actuellement commercialis E MATERIEL ET METHODES Quatre tudes sont pr sent es dans ce chapitre valuation du chirurgien valuation du technicien utilisateur facilit de glisse lors de la confection des n uds et sensation tactile r sistance la rupture et taux de r sorption Les donn es analys es dans le contexte de l valuation du chirurgien n ont t collect es que par les chirurgiens eux m mes Les donn es des trois autres tudes ont t collect es par des ing nieurs biom dicaux des anatomo pathologistes et des techniciens sp cialistes des carac t ritisques des produits Bien tre animal Les animaux de toutes les tudes ont t trait s conform ment aux r glements dict s dans le USDA Animal Welfare Act 9 CFR Parties 1 2 et 3 15 et dans les conditions pr cis es par le Guide for Care and Use of Laboratory Animals 16 va
128. nfection En raison de leur large utilisation en vue de la fermeture des incisions les fils de suture sont les corps trangers les plus fr quemment rencontr s dans ces tableaux infectieux ils sont retrouv s dans la quasi totalit des interventions chirurgicales majeures et peuvent induire la prolif ration de faibles inoculums bact riens inac cessibles aux m canismes de d fense de l h te 2 Parmi les facteurs responsables de ce ph nom ne nous pouvons citer certaines enductions organiques de corps trangers 14 l adh 2 86 2 28 0 95 2 20 1 79 1 46 1 36 0 00 0 00 2 25 2 80 1 81 3 81 2 10 2 45 1 53 1 85 4 14 3 48 3 62 2 71 2 79 3 36 2 75 4 06 4 74 3 04 3 31 2 67 5 17 3 69 4 05 4 00 3 60 VICRYL fil de suture en polyglactine 910 rence des bact ries aux fils de suture 15 les effets locaux sur les m canismes de d fense de l h te 16 et la formation d un glycocalyx bact rien 17 Il a galement t avanc que la structure multifilamenteuse des fils de suture constituait un obs tacle pour les cellules immunitaires de l h te qui ne pourraient atteindre les bact ries situ es en profondeur entre les tresses de la suture 18 Les bact ries qui peuvent prolif rer le long d une suture pourraient alors envahir les tissus adjacents En outre les bact ries colonisant un fil de suture sont moins sensibles au trai tement antibiotique 19 Aucune donn e clinique n ind
129. ng zinc citrate and a non ionic agent on the oral flora J Dent Res 1988 67 46 50 14 Jones RD Jampani HB Newman JL et al Triclosan a review of effectiveness and safety in health care settings Am J Infect Control 2000 28 184 196 15 CFR Code of Federal Regulations Title 9 Parts 1 2 and 3 Docket No 89 130 Federal Register Vol 54 No 168 August 31 1989 and 9CFR Part 3 Docket No 90 218 Federal Register Vol 56 No 32 February 15 1991 16 Committee on the Care and Use of Laboratory Animals Institute of Laboratory Animal Resources Guide for the Care and Use of Laboratory Animals NIH Publ No 86 23 Bethesda Maryland Public Health Services U S Department of Health and Human Services 1985 17 Biological Evaluation of Medical Devices Part 6 Tests for local effects after implantation Geneva International Organization for Standardization 1995 18 Wallin RF Upman PJ A practical guide to ISO 10993 6 implant effects Med Device Diagn Industry August 1998 19 The Official Compendium of Standards USP 24 NF 19 US Pharmacopeia and National Formulary Rockville MD The United States Pharmacopeial Convention Inc 1999 1997 1999 20 Coated VICRYL polyglactin 910 suture Product information Somerville NJ Ethicon Inc 1999 21 La Bagnara J A review of absorbable suture materials in head and neck surgery and introduction of Monocryl a new absorbable suture ENT Ear Nose Throat J 1995 74 409 4
130. nnocuit a t d montr e dans de nombreuses tudes Barbolt Barghava l optimisation du proc d de synth se industrielle a permis de r duire des taux n gligeables les produits interm diaires le triclosan utilis est commercialis un haut degr de puret Barbolt OH CI CI Propri t s physico chimiques Incompatibilit s Le triclosan se pr sente sous forme d une poudre cristalline peu soluble dans l eau mais soluble dans les solvants organiques Il est instable en pr sence de produits chlor s ou oxydants n anmoins aucune interaction n a t d montr e avec la B tadine Par cons quent le contact de la suture VICRYL Plus avec des produits contenant des d riv s chlor s ou oxydants ou des solvants organiques diminue l efficacit du VICRYL Plus par diminution de la concentration en triclosan sur la suture Pharmacocin tique Le tridosan est absorb par le tractus gastro intestinal et par voie cutan e Sa biodisponibilit est d pendante du pH pKa 7 9 l antiseptique se distribue largement dans l organisme et se retrouve rapidement sous forme glucuroconjugu e ou sulfoconjugu e Il est m tabolis par le foie puis est limin par les voies r nale et f cale Aucune donn e ne permet d indiquer que le triclosan s accumule dans l organisme apr s une administration unique ou r p t e Barbolt 2002 Europ Commission 2002 M canismes d action Le triclosan interf
131. nol et le trichlorocarba nilide 17 Nous savions que l action de ces substances au niveau de la membrane cellulaire entrainait une fuite non sp cifique de mat riel cytoplasmique comprenant du potassium des nucl otides et des acides amin s 17 Il tait admis que les modifications de la perm abilit membranaire d couplaient la phosphorylation oxydative de la respiration cellulaire et provo quaient ainsi une inhibition microbienne 18 L absence d acti vit vis vis des bact ries Gram n gatif tait imput e la membrane externe de ces esp ces qui prot geait la membrane cytoplasmique d une exposition ces substances 19 Les tudes r centes des caract ristiques mol culaires sp ci fiques du triclosan ont montr que ce principe actif entre en interaction avec la r ductase de la prot ine de transport de l noyl acyle ACP galement appel e Fabl d Escherichia coli qui est une bact rie Gram n gatif 20 21 Il s agit d une enzyme indispensable la biosynth se des acides gras chez de nombreuses esp ces bact riennes y compris les bact ries Gram positif 20 22 23 Il a t montr que le triclosan est un puissant inhibiteur de l ACP 21 24 Alors que la caract risa tion de cette activit a t focalis e sur les syst mes enzyma tiques de F coli et de P aeruginosa 21 25 il appara t que cette enzyme est bien conserv e parmi les esp ces bact riennes poss dant des enzymes cible
132. nt 2 ans Administration chez le hamster Triclosan Dose sans effet 75 mg kg Non carcinog ne GENOTOXICITE Test d Ames Triclosan Non mutag ne Etude sur lymphomes de souris Triclosan Non mutag ne Test d aberration Triclosan Non mutag ne chromosomique TERATOGENICITE tude de la toxicit sur la Triclosan Absence d effet sur la Fonction reproduction chez le rat reproductive Non t ratog ne PYROGENICITE Test de pyrog nicit Triclosan Non pyrog ne DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 22 VICRYL Le tableau ci dessous indique les tudes r alis es sur le VICRVU et les tests requis par la norme ISO 10993 1 conform ment o la nature du dispositif et aux sites d implantation d finis au travers des indications de la suture Tests possibles Tests requis Tests r alis s Cytotoxicit Oui Oui Sensibilisation Oui Oui Irritation Oui Oui Toxicit syst mique aigu Oui Oui Toxicit subaigu Oui Non G notoxicit Oui Non Implantation Oui Oui H mocompatibilit Oui Oui Toxicit chronique Oui Non Carcinog nicit Oui Non Le VICRY r pond aux exigences essentielles de la directive 93 49 C Sa s curit d emploi est d montr e au travers d une utilisation clinique de plus de 30 ans Par cons quent il n a pas t n cessaire de r aliser r trospectivement les essais de toxicit subaigu g notoxicit toxicit chroniq
133. nt dans tous les micro organismes d int r t m dical il existerait une possibilit lointaine de transmission horizontale de la r sistance des souches cliniquement impor tantes partir de micro organismes de l environnement expos s au triclosan contenu dans les produits d hygi ne Ces consid ra tions pourraient conduire pr coniser une utilisation du triclo san limit e aux situations dans lesquelles une am lioration de l hygi ne a pu tre document e Les r sultats d tudes r centes indiquent cependant que l activit fonctionnelle de l ACP d pend de plusieurs isoenzymes et que m me parmi celles qui pr sentent un degr d homologie lev vis vis du Fabl d E coli il existe des diff rences fonctionnelles importantes Heath et al ont men d autres tudes mol culaires sur l activi t du triclosan sur les bact ries Gram positif 22 23 Ces auteurs ont identifi le Fabl de 5 aureus saFabl et ont constat une similarit entre son activit sp cifique et celle de ses homo logues chez F coli ainsi qu une compl mentarit de l expres sion de saFabl et du Fabl Ts d E coli Le Fabl staphylococcique est interchangeable avec celui d E coli mais cette derni re enzyme se caract rise par une sp cificit vis vis du NADH tandis que l enzyme staphylococcique se caract rise par une liaison sp cifique et de coop ration positive avec le NADPH Le triclosan inhibe ces deux enzymes mais les formes d
134. nt of Health and Human Services 1985 14 Waldvogel FA Vaudaux PE Pittet D Lew PD Perioperative antibiotic prophylaxis of wound and foreign body infections microbial factors affecting efficacy Rev Infectious Diseases 1991 18 782 789 15 Peters G Locci R Pulverer G Microbial colonization of prosthetic devices Zentralbl Bakteriol 1981 173 35 41 16 Dougherty SH Pathobiology of infection in prosthetic devices Rev Infectious Diseases 1988 10 1102 1117 17 Costerton JW Geesey GG Cheng KJ How bacteria stick Sci American 1978 238 86 96 18 Hirko MK Lin PH Greisler HP Chu CC Wound closure biomaterials and devices XIII Biological properties of sutu re materials text 1997 269 19 Widmer AF Frei R Rajacic Z Zimmerli W Correlation be ween in vivo and in vitro efficacy of antimicrobial agents against foreign body infections J Infectious Diseases 1990 162 96 102 Effets d une suture antibact rienne VICRYL Plus Etude de 28 Jours sur la cicatrisation de plaies cutan es lin aires chez le cobaye Mark Storch Larry C Perry Jeffrey M Davidon et James J Ward R SUM G N RALIT S Cette tude a valu sur une p riode de 28 jours les effets d une suture de polyglactine 910 enduite de triclosan sur la r ponse tissulaire et la cicatrisation de plaies lin aires pratiqu es sur toute l paisseur de la peau dans un mod le de cobaye glabre M THODES La r sistance de la plaie
135. o 30 Un extrait du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan a t pr par dans un milieu essentiel minimal de cul ture 37 C pendant 24 h apr s adjonction de s rum 5 et d antibiotiques 2 96 L extrait du fil de suture un t moin r ac tif et des extraits de sutures t moins n gatifs et positifs ont t mis pendant 48 h au contact de triples cultures de couches uni cellulaires confluentes de fibroblastes L 929 de souris sous une atmosph re 5 de CO2 Les cultures cellulaires ont t incu b es 37 C pendant 48 h sous une atmosph re 5 de CO2 et les cellules ont t examin es au microscope la recherche d anomalies morphologiques L extrait du fil de suture n a pas entrain de cytolyse ni de ph nom ne toxique au niveau cel lulaire L tude a permis de conclure l absence de cytotoxici t du produit R action intra cutan e Une tude in vivo de la r action intra cutan e a t men e conform ment la norme ISO 10993 10 Test d irritation et de sensibilisation Partie 10 31 Des extraits du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan ont t pr par s dans du s rum physiologique ou de l huile de s same 37 C pendant 24 h Chaque extrait du produit l tude et leurs substances t moins respectives ont t inject s par voie sous cutan e dans un volume de 0 2 ml au niveau de cinq sites distincts sur le dos de trois lapins L apparition d un r
136. oduit devait donc faire l objet d une s rie d tudes de bio compatibilit portant sur la cytotoxicit la sensibilisation les r actions intra cutan es la toxicit aigu syst mique la pyrog nicit la toxicit subaigu et chronique la g notoxicit l im plantation et la carcinog nicit Toutefois il existe d j un long historique en faveur de la s curit d utilisation en pratique cli nique du fil de suture en polyglactine 910 d montrant que ce mat riau synth tique r sorbable se caract rise par un profil de tol rance particuli rement favorable Il a t estim que cette exp rience clinique importante concer nant l utilisation du fil de suture en polyglactine 910 ainsi que la fr quence de l exposition aux produits contenant du triclosan permettaient de s affranchir de la r alisation de nouvelles tudes de sensibilisation de toxicit syst mique aigu et de toxicit sub aigu La toxicit chronique et la carcinog nicit du fil de suture en polyglactine 910 a d j t tudi e chez le rat et les r sultats ont permis de conclure un profil de tol rance satisfaisant et une absence de pouvoir canc rig ne 29 L absence de carcinog ni cit ainsi que l exp rience clinique acquise long terme ont permis de s affranchir de l valuation du fil de suture en poly glactine 910 par une batterie compl te de tests de g notoxicit Ce fil de suture biod gradable avait t assimil
137. on des n uds de leur souples se et de leur flexibilit toutes caract ristiques d crivant la sensation tactile du chirurgien lors de la fermeture des plaies 2 Ces caract ristiques sont directement li es aux propri t s m caniques du fil de suture tels que le coefficient de friction et l lasticit Un faible coefficient de friction fera para tre le fil plus souple tandis qu un coefficient de friction plus impor tant permettra de r aliser un nceud plus solide 7 L utilisation d enduction et d autres traitements destin s pr ve nir la colonisation bact rienne suscite depuis peu un int r t cer tain Il est en effet important de pr venir l infection bact rienne plut t que de la traiter car une fois install es les bact ries pro duisent un biofilm qui restreint la p n tration des antibiotiques jusqu au site de l infection 8 Il semble donc indiqu d incorpo rer un antiseptique dans les dispositifs usage chirurgical Une tude a r cemment d montr l int r t de cette approche dans le contexte de l implantation de proth ses vasculaires 9 Dans cette tude du triclosan a t ajout au mat riel de proth se implant au niveau des art res f morales de 51 porcs et les pro th ses ont t infect es par S aureus 2 x 107 CFU mL Le triclo san a pr venu efficacement l infection des proth ses implant es L efficacit du triclosan contre les souches de S aureus r sistantes la m thicilli
138. onstituants cellulaires et notamment de la membrane cellulaire L utilisation du triclosan pour l hygi ne de la cavit buccale s est accompagn e d une r duction significative de la flore microbienne identifiable et aucun l ment en faveur d une r sistance ou de l apparition de bact ries opportunistes n a t retrouv Au niveau cutan l utilisation du triclosan dans un service de soins intensifs n onataux a permis d obtenir une r duction significative de la fr quence des infections aureus m ti R SAMR ainsi qu une diminution de la prescription d antibiotiques et du taux d incidence des infections nosocomiales CONCLUSION Il n existe actuellement aucune donn e en faveur d une s lection de germes r sistants au triclosan lors de l application au long cours de produits contenant ce principe actif au niveau de la peau ou dans la cavit buccale Compte tenu de la courte dur e de la pr sence des fils de suture dans l organisme le seul effet pr visible de l utilisation de ces fils sera une diminution du risque d infection post op ratoire Bl ind pendamment de leurs circonstances d acquisition lors de soins domicile en ambulatoire en milieu institutionnel ou hospitalier les infections nosocomiales repr sentent un d fi m dical majeur 1 La pr valence des infections acquises en milieu hospitalier atteint un niveau end mique l chelle mondiale Au Royaume Uni cette pr valence est de 1 patient s
139. oti dienne d une solution de triclosan 0 1 pendant 3 semaines Dans une tude d administration quotidienne de triclosan par voie orale pendant 13 semaines chez le hamster le NOEL a t TABLEAU 1 Param tres de toxicit aigu et subaigu du triclostan chez les animaux de laboratoire Rat Chien Hamster Babouin Lapin Toxicit aigu mg kg DL par voie orale 3 750 DLso par voie sous cutan e Toxicit subaigu NOEL mg kg 50 Facteur de s curit gt 14 700 16 667 5 000 12 5 75 30 3 4 167 25 000 10 000 1000 NOEL No Observed Effect Level dose sans effet observable TABLEAU 2 valuation de la toxicit du triclosan Test Mode exp rimental R sultat Toxicit chronique et carcinog nicit G notoxicit Toxicit sur la reproduction Immunotoxicit Cytotoxicit R action intra cutan e Pyrog nicit Rat Hamster Test d Ames Cellules lymphomateuses de souris Test des micronoyaux chez la souris Rat Lapin Cobaye Homme Fibroblastes L 929 Lapin Lapin N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif N gatif de 75 mg kg avec un facteur de s curit de 25 000 10 Ce r sultat est particuli rement important en raison de la similarit du m tabolisme du triclosan chez le hamster et l esp ce humai ne Chez le babouin le NOEL lors de l administration quoti dienne par voie orale
140. par exemple qui permettent la prolif ration bac t rienne m me en pr sence d antibiotiques et malgr les m canismes de d fense de l h te 2 3 La premi re des cription de ce ph nom ne a t pr sent e en 1957 dans les tudes bien connues d Elek et Conen 4 qui ont proc d l injection intradermique et sous cutan e d isolats de Staphylococcus pyogenes au niveau de l avant bras et de la cuisse chez des volontaires sains En l absence de corps tranger une abc dation des parties molles a t obtenue apr s exposition 106 107 S pyogenes alors que des abc s similaires ont t observ s apr s exposition seule ment 102 bact ries en pr sence d un fil de suture Ces don n es permettent de conclure une multiplication de la virulence par un facteur d au moins 10 000 en pr sence d un implant D autres tudes chez l animal ont confirm cette vuln rabilit particuli re de l organisme vis vis d un inoculum staphylococcique de faible densit en pr sence d un corps tranger fil de suture implant m tallique ou en polym re m me lorsqu il s agit de souches peu virulentes 5 6 7 8 Outre l abaissement par les implants m dico chirurgicaux du seuil de la densit bact rienne n cessaire l induction d une ISC les fils de suture peuvent constituer un vecteur m canique de migration des bact ries vers la plaie chirurgi cale Ce ph nom ne m canique peut tre renforc par la capillarit du f
141. pendant 1 an a t de 30 mg kg facteur de s curit 10 000 11 L absence de toxicit au cours de l exposition dermique rat lapin chien n est pas enti rement imputable une absence d absorption car le taux d absorption du triclosan appliqu sur une peau saine est de 10 25 A titre d exemple le nettoya ge du corps entier chez l homme avec un savon contenant 1 96 de triclosan entra nerait l absorption de 21 77 mg de produit soit 0 311 mg kg 12 E TOXICIT CHRONIQUE Une tude sur 2 ans de la toxicit chronique et de la carcino g nicit chez le rat a repos sur l administration quotidienne de 3 000 ppm de triclosan 168 mg kg jour chez les m les et 218 mg kg jour chez les femelles Elle n a mis en vidence aucun effet carcinog ne 13 En tenant compte de l apparition d ano malies h patiques de nature non canc reuse le NOEL chez cette esp ce animale est de 1 000 ppm 52 mg kg jour chez les m les et 67 mg kg jour chez les femelles correspondant des taux san guins de triclosan respectifs de 27 et 26 g ml ppm apr s 2 ans d exposition Une analyse critique ind pendante de cette tude a confirm l absence de carcinog nicit du triclosan 14 D autre part une tude de la toxicit chronique et de la carcino g nicit chez le hamster a conclu que le NOEL est de 75 mg kg chez cette esp ce animale et n a mis en vidence aucun effet carcinog ne avec toutes les doses tudi es 15 E G NOTOX
142. ptibility to antimicrobial agents Modification of the cell envelope and batch and continuous culture studies Antimicrob Agents Chemother 1990 34 1623 1628 35 Schweizer HP Triclosan a widely used biocide and its link to antibiotics FEMS Microbiol Lett 2001 202 1 7 36 Martin RG Rosner JL Binding of purified multiple antibiotic resistance repressor protein MarR to Mar operator sequences Proc Natl Acad Sci USA 1995 92 5456 5460 37 Moken MC McMurry LM Levy SB Selection of multiple antibiotic resistant Mar mutants of Escherichia coli by using the disinfectant pine oil roles of the Mar and acrAB loci Antimicrob Agents Chemother 1997 41 2770 2772 38 Rouch DA Cram DS Dibernadino D et al Efflux mediated antiseptic gene qacA from Staphylococcus aureus common ancestry with tetracycline and sugar transport proteins Mol Microbiol 1990 4 2051 2062 39 Maira Litran T Allison DG Gilbert P An evaluation of the potential role of the multiple antibiotic resistance operon Mar and the multi drug efflux pump acrAB in the resistan ce of E coli biofilms towards ciprofloxacin J Antimicrob Chemother 2000 45 789 795 40 Jenkins S Addy M Wade W et al The magnitude and duration of the effects of some mouthrinse products on sali vary bacterial counts J Clin Periodontol 1994 21 397 401 41 Cao C Sha Y Meng H et al A four day study to evaluate the anti plaque efficacy of an experimental triclosan containing dentifrice J Clin
143. quelle quelques observations ont donn des r sultats inf rieurs la valeur m diane Globalement les r sultats obtenus avec la suture enduite de triclosan et la suture t moin ont donc t pratiquement iden tiques Tableaux 2 4 Le test de Mann Whitney a compar les r sultats obtenus pour chaque caract ristique suture enduite de triclosan versus suture t moin Comme pour l analyse d crite ci dessus il est pos sible de conclure avec un niveau de significativit de 0 05 Mat riel de suture FIG 6 valuation globale Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture en polyglactine 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglactine 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents qu il n existe aucune diff rence statistiquement significative entre les valeurs m dianes associ es au mat riel valu et les m dianes de 3 mesures effectu es avec le mat riel t moin quivalence L analyse des intervalles de confiance 95 montre galement l absence de diff rence statistiquement significative entre les m dianes calcul es avec le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan et le fil de suture en polygla
144. r e VP color e V incolore VP incolore V color e VP color e Mauvais 0 0 0 0 Mauvais 0 0 0 0 Acceptable 5 2 0 2 Acceptable 3 0 0 1 Bon 14 17 19 17 Bon 16 19 19 18 Mat riel de suture FIG 5 Maniablit chirurgicale Les chirurgiens valuaient cette caract ristique en utilisant les sutures sous forme color es et incolores Les scores de la suture en polyglactine 910 et de la suture en en polyglactine 910 enduite de triclosan ont t identiques et not s comme bons ou acceptable la plupart du temps V suture t moin en polyglactine 910 VP nouvelle suture en polyglactine 910 enduite de triclosan Tous les chantillons de fil de suture provenaient de lots diff rents qu il s agisse de la glisse intra tissulaire de la tenue de la pre mi re demi cl de la facilit de glisse lors de la confection des n uds de la solidit et de la maniabilit chirurgicale En outre les chirurgiens n ont pu distinguer de facon fiable les caract ristiques de maniabilit de chacune des sutures Le Mood Median Test a donn une valeur de P sup rieure 0 05 pour toutes les caract ristiques valu es En utilisant un intervalle de confiance 95 il est possible de conclure l absence de diff rence significative entre les r sultats m dians obtenus avec la suture enduite de triclosan et avec la suture t moin La seule exception concerne la facilit de glisse lors de la confection des n uds pour la
145. r les mati re premi re Tests physico chimiques effectu s sur le fil identification du st arate de calcium concentration du triclosan diam tre du fil aspect longueur couleur r sistance lin aire r sistance au n ud extractibilit du colorant Tests effectu s sur l aiguille aspect r sistance la flexion test de p n tration ductilit Contr les effectu s sur le conditionnement aspect v rification du certificat fournisseur absence de tout d faut corps trangers V rification des indications de l tiquetage des mati res premi res V rification de la disponibilit du certificat de contr le du fournisseur Contr les en cours et finaux gt Em ballage V rification de la pr sence de la notice V rification de l int grit des emballages de l absence de tout d faut V rification du positionnement du produit dans l emballage V rification des mentions de l tiquetage V rification de la lisibilit des codes barres V rification du nombre de sachets par bo tes 2 Suture VICRY Plus DOSSIER VICRYL Plus Aspect et couleur du fil Identification longueur diam tre r sistance au n ud simple r sistance au sertissage r sistance r siduelle apr s incubation n vitro Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 18 gt Contr le de la concentration individuelle et moyenne en triclosan Diam tre Concentration in
146. r sistance finale La phase de contraction de la plaie peut commencer la fin de la pre mi re ou de la seconde semaine lorsque les myofibro blastes p n trent dans la plaie et commencent tirer les structures adjacentes plus pr s les unes des autres Au cours de cette phase les liaisons r ticulaires du collag ne se multiplient La phase finale le remodelage commence apr s environ trois semaines et se poursuit pendant plusieurs mois plusieurs ann es Au cours du remodelage la r ticula tion du collag ne s intensifie la collag nase d truit l accumu lation excessive de collag ne les capillaires sont r sorb s et la teneur en eau de la plaie diminue 1 La cicatrisation de la plaie peut tre entrav e par une infection 3 6 une immunod pression 7 un diab te 8 9 la pr sence de corps trangers une isch mie des radiations des toxines un age avanc des carences nutritionnelles et de nombreux autres facteurs 10 La surinfection d une plaie prolonge le processus inflammatoire et retarde la phase de cicatrisation D ailleurs les infections constituent la principale cause de non cicatrisation des plaies 1 Cette tude a t con ue pour valuer pendant une p riode de 28 jours les effets d une suture en polyglactine 910 enduite de triclosan sur la cicatrisation de plaies lin aires pratiqu es sur toute l paisseur de la peau d un mod le de cobaye glabre La r sistance des plaies in vivo a t
147. rd ed Washington DC ASM Press 2000 2 Anderson JA Marchant RE Biomaterials Factors favoring colonization and infection In Waldvogel FA Bisno AL eds Infections associated with indwelling medical devices 3rd ed Washington DC ASM Press 2000 3 Haas DW Kaiser AB Antimicrobial prophylaxis of infections associated with foreign bodies In Waldvogel FA Bisno AL eds Infections associated with indwelling medical devices 3rd ed Washington DC ASM Press 2000 4 Hirshman HP Schurman D Kajiyama G Penetration of Staphylococcus aureus into sutured wounds J Orthopaedic Res 1984 2 269 271 5 Foster TJ Hook M Molecular basis of adherence of Staphylococcus to biomaterials In Waldvogel FA Bisno AL eds Infections associated with indwelling medical devices 3rd ed Washington DC ASM Press 2000 6 Novick RP Regulation of pathogenicity in Staphylococcus aureus by peptide based density sensing system In Dunny GM Winans SC eds Cell cell signaling in bacteria Washington DC American Society for Microbiology 1999 7 Bhargava HN Leonard PA Triclosan applications and safety Am J Infect Control 1996 24 209 218 8 Irish D Eltringham I Teall A et al Control of an outbreak of an epidemic methicillin resistant Staphylococcus aureus also resistant to muciprocin J Hosp Infect 1998 39 19 26 9 Webster J Faoagali JL Cartwright D Elimination of methicillin resitant Staphylococcus aureus from a neonatal intensi
148. re de polyglactine 910 enduite de triclosan sur le processus de cicatrisation de plaies lin aires pratiqu es sur toute l paisseur de la peau dans un mod le de cobaye glabre Les r sultats des mesures biom caniques in vivo de la r sistance des plaies n ont r v l aucune diff rence significative P gt 0 05 entre les groupes tudi s lors des diff rents temps d valuation Les r sultats histopathologiques corroborent ces observations puisque les deux mat riels n ont pu tre distingu s quant la r ponse tis sulaire apr s l implantation et qu aucune diff rence significa tive P gt 0 05 n a t observ e concerant la r ponse cicatri cielle des plaies Aucun effet sur la cicatrisation des plaies n a t mis en vidence par les tests biom caniques in vivo force de rupture maximale l valuation histopathologique de la r ponse inflammatoire ou celle de la cicatrisation des plaies mesur e par les d p ts de collag ne 1 Ethicon inc Somerville New Jersey USA Pluris research inc Franklin Tennessee USA D partement d anatomopalogie cole de m decine de l Universit Vanderbilt Nashville Tennessee USA Nom de marque E CONCLUSION Objectivement la cicatrisation n est pas alt r e lors de la fer meture des plaies par une suture de polyglactine 910 enduite de triclosan R F RENCES 1 Orgill D Demling RH Current concepts and approaches to wound healing Crit Care Med 1988 16
149. re du m dicament antituberculeux le plus largement utilis actuellement 27 McMurry et coll ont d montr que des mutations de l InhA un homologue du g ne de Fabl pouvaient conf rer une r sistance partielle l isoniazide 26 En revanche les mutants de M tuberculosis s lectionn s par l iso niazide restent sensibles au triclosan ce qui indique que ces deux m dicaments agissent au niveau de sites distincts de l en zyme ACP 28 29 Les cons quences de la s lection d ACP mutants par le tri closan seraient encore plus importantes si cette enzyme tait galement la cible d antibiotiques majeurs utilis s en pratique clinique dans le traitement des infections staphylocoques et ent rocoques Cette crainte peut tre cart e l isoniazide est utilis uniquement dans le traitement de la tuberculose et en pratique aucune r sistance crois e n a t identifi e chez les staphylocoques 30 L ACP de E coli est la cible d anti bact riens exp rimentaux appartenant la famille des diaza borines 31 et de l hexachloroph ne antiseptique destin une application locale intermittente 22 mais ni l un ni l autre de ces produit ne sont utilis s en pratique quotidienne Il apparait donc que le risque majeur de l exposition chro nique au triclosan est la s lection potentielle de souches moins sensibles ce principe actif Si les enzymes du syst me ACP taient ubiquitaires et jouaient un m me r le importa
150. riclosan A droite suture de polyglactine 910 Evaluation histopathologique cicatrisation des plaies Les plaies ont suivi une volution typique vers la cicatrisation les plaies jeunes 3 jours montrant une pith lialisation com pl te tandis que leurs marges taient maintenues accol es prin cipalement par un caillot de fibrine Dans les deux groupes de traitement certaines plaies de 3 jours ont montr des signes de d hiscence avec une invasion de l piderme dans les marges de la plaie et une h morragie sous jacente 7 jours il a t obser v que des cellules inflammatoires et certains fibroblastes p n traient dans le site de la plaie et un d p t de collag ne tait visible les fibres orient es perpendiculairement la surface de la peau 14 jours l inflammation de la peau avait g n rale ment disparu et les fibroblastes restants participaient la r orien tation des fibres parall lement au plan de la peau Au jour 28 la densit et l orientation des fibres de collag ne taient retourn es un tat proche de la normale l inflammation avait disparu et la ligne de suture tait difficilement tra able avec une coloration conventionnelle proximit de la surface de l implant de sutu re les fibres dermiques de collag ne montraient un sch ma concentrique qui refl tait l encapsulation du corps tranger Des kystes pidermiques ont t occasionnellement observ s au dessus du site d impl
151. rique et en fonction de la dur e d exposition est retrouv sous forme de m tabolites sulfoconjugu s et ou glycuroconju gu s Les taux sanguins de triclosan sous forme libre sont faibles avec une pr dominance des formes conjugu es Globalement l ensemble des donn es indique qu il n existe pas de ph nom ne d accumulation du triclosan dans le com partiment plasmatique ni de s questration du produit dans l or ganisme apr s une administration unique ou r it r e Cette notion est corrobor e par la r cup ration pratiquement compl te du triclosan libre et de ses m tabolites dans les urines et dans les selles et par le retour rapide des taux plasmatiques leurs valeurs initiales apr s arr t de l exposition au triclosan L utilisation de plusieurs produits d hygi ne corporelle conte nant du triclosan s accompagne de taux plasmatiques tr s faibles avec un ordre de grandeur d une partie par milliard E S CURIT D EMPLOI DU FIL DE SUTURE EN POLYGLACTINE 910 ENDUIT DE TRICLOSAN Un fil de suture synth tique r sorbable dot de propri t s antimicrobiennes a t cr en ajoutant du triclosan au fil de suture actuel VICRYL polyglactine 910 Ethicon Comme le triclosan constitue un nouveau composant au fil de suture actuellement commercialis une nouvelle analyse des donn es publi es a t effectu e en fonction de cette innovation L valuation de la biocompatibilit a donc consist analyser la s cu
152. ristiques de maniabilit sp cifi es tait effectu l aide du Mood Median Test Chaque caract ristique faisait l objet d une comparaison par rapport au t moin suture enduite de triclosan versus suture sans triclosan Le Mood Median Test et le test de Mann Whitney taient appliqu s chaque caract ristique pour d celer toutes les diff rences possibles entre les sutures colo r es et incolores Les valeurs de p 0 05 taient consid r es comme significatives Caract risation du produit facilit de glisse et sensation tactile Cette valuation tait effectu e par des techniciens sp cialistes des caract ritisques de produits travaillant pour Ethicon et ayant acquis une grande exp rience de la maniabilit et de la ligature des fils de suture Elle comportait des mesures relatives de la sensation tactile et de la facilit de glisse l tat sec et l tat humide M thodologie des tests La sensation tactile tait mesur e subjectivement par les valuateurs entrain s en roulant le mat riel de suture entre les doigts La facilit de glisse tait valu e sur une planche n uds en utilisant le mat riel de suture l tat humide immerg dans l eau distill e pendant une minute ou sec Pour r sumer les instructions donn es pour r aliser un noeud taient les suivantes entourer une pi ce tubulaire de la planche n uds avec le fil r aliser la premi re demi cl d un n ud plat brin g
153. rit d emploi de ce nouveau produit partir des donn es actuelles sur le fil de suture en polyglactine 910 et sur le triclo san et en effectuant des tudes sp cifiques sur le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan dans les situations d expo sition les plus d favorables puisque le fil tait teint par un colorant violet D amp C n 2 Compte tenu du niveau tr s faible d exposition au triclosan de son m tabolisme et de son limination rapide et de l absence de ph nom ne d accumulation il n tait pas anticip que l ex position au fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclo san provoque des ph nom nes toxiques Cette hypoth se est encore plus probable si l on compare la situation d exposition progressive au triclosan au cas plus d favorable comportant une lib ration imm diate et compl te du triclosan dans le compartiment plasmatique Ce programme d valuation de la biocompatibilit tait conforme aux normes ISO International Standards Organization 10993 1 intitul es Evaluation Biologique des Dispositifs M dicaux Evaluation et Essais au M morandum G n ral n G95 1 de la FDA des tats Unis concernant l appli cation de ces recommandations et au document intitul Guide des Sutures Chirurgicales 510k s publi par la FDA En raison de l exposition prolong e des structures tissulaires au fil de suture sup rieure 30 jours celui ci a t assimil un implant Le pr
154. s Le traitement fait partie de l un des composants de l enduction de surface de VICRYL Plus Les autres constituants de surface sont un m lange parties gales de copolym re d acide polyglycolique et d acide polylactique polyglactine 370 et de st arate de calcium 7 l aiguille est elle enduite de triclosan Non seul le fil de suture est enduit de triclosan 8 Quelle est la zone d inhibition de VICRYL Plus pour 5 aureus S epidermidis SAMR et SEMR l activit antibact rienne de VICRYL Plus est mise en vidence par une zone d inhibition comprise entre 10 et 20 mm n vitro 9 Le mode st rilisation de la suture VICRYL Plus influence t il l efficacit du triclosan Le fil de suture VICRYL Plus est livr st rile Il est st rilis l oxyde d thul ne conform ment la norme EN 550 Validation et contr le de routine pour la st rilisation l oxyde d thul ne Des contr les sont r alis s sur le produit fini dont la d termination de la concentration individuelle et moyenne de triclosan 10 Pendant combien de temps dure l efficacit de l IRGACARE MP Apr s m tabolisation du traitement de surface comprenant le triclosan la demi vie est comprise entre 10 et 13 heures l efficacit du triclosan est concentration d pendante Cependant les r sultats n vitro indiquent une efficacit de 48 heures 11 La suture VICRYL Plus ne risque t elle pas d touffer l infection pendant
155. s Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Streptocoques du groupe fi Veillonella parvula Bacteroides so nterobacter cloacae 0 3 Escherichia coli 0 1 5 Gram n gatif Haemophilus influenzae 33 Klebsiella pneumonia 0 3 Proteus mirabilis 0 3 Pseudomonas aeruginosa gt 100 gt 1000 Salmonella typhi 0 3 Serratia marcescens gt 100 Champignons Aspergillus niger et levures Aspergillus fumigatus Candida albicans Tableau Il CMI du triclosan Data Ciba Geigy Barghava 1996 Gilbert McBain 2002 Suller 2000 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 8 Le triclosan poss de un spectre d activit adapt pour l indication retenue dans la mesure oU les bact ries les plus fr quemment isol es lors des infections sur site op ratoire sont S aureus et S epidermidis Les tudes des zones d inhibition ont montr que le fil VICRYL Plus inhibe la colonisation du fil par Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis et leurs souches r sistantes la m ticilline Rothenburger Spangler 2002 Les concentrations minimales individuelles de triclosan sur la suture VICRYL sont comprises entre 55 et 106 ppm et les concentrations moximales moyennes entre 880 et 5350 ppm en fonction des d cimales Cette concentration est suffisamment efficace pour inhiber la croissance de S aureus S epidermidis SAMR et SEMR Elle procure une m
156. s Hospitaliers Page 38 Notice d utilisation VICRYL PLUS POLYGLACTINE 910 FIL DE SUTURE STERILE SYNTHETIQUE RESORBABLE Cp DESCRIPTION Le fil VICRYL PLUS est une suture chirurgicale synth tique r sorbable et st rile Ce copolym re est compos 90 d acide polyglycolique et 10 d acide polylactique Sa formule brute est C2H202 m C3H402 Le fil VICRYL PLUS tress est enduit dun m lange parties gales de copolym re d acide polyglycolique et d acide polylactique polyglactine 370 et de st arate de calcium La polyglactine 910 et la polyglactine 370 ainsi que le st arate de calcium sont non antig niques et non pyrogenes leur r sorption s accompagne d une r action inflammatoire l g re Le fil VICRYL PLUS contient du triclosan un agent antibact rien large spectre dont la concentration ne d passe pas 150 jig m Le fil VICRYL PLUS est color au cours de la polym risation par l addition de colorant violet D C num ro 2 index de couleur num ro 60725 Le fil de suture est galement disponible incolore Le fil VICRYL PLUS est disponible dans une large gamme de diam tres et de longueurs serti sur des aiguilles en acier inoxydable de tailles et de profils diff rents ou non serti L aiguille peut tre fixe ou bien auto d tachable control release Le sertissage sur aiguille amagn tique est disponible pour une utilisation en champ magn tique jusqu 15 tesla Les aiguilles sont bicolores no
157. s homologues InhA ces derni res jouant un r le fonctionnel important chez plusieurs mycobact ries bacilles et staphylocoques 26 Il existe des ACP dot es d une r sistance intrins que au triclosan InhK et P aeruginosa pr sente la fois des homologues de Fabl sensibles et r sistants au triclosan 25 TABLEAU 1 Sp ctre antimicrobien du triclostan donn es comparatives Esp ce tudi e g ml Concentration minimale inhibitrice Concentration minimale bact ricide g ml Staphylococcus aureus 0 1 Escherichia coli 5 0 Pseudomonas aeruginosa 2300 Candida albicans 10 Aspergillus niger 100 25 D apr s Brannan DK Cosmetic Microbiology a Practical Handbook Washington DC CRC Press 1997 18 Le risque de s lection de mutations du g ne Fabl chez E coli par des doses subl tales de triclosan qui augmenteraient la r sis tance de ce micro organisme d j relativement peu sensible 21 24 Si ce profil volutif devait se retrouver chez les bact ries Gram positif avec l ACP comme cible principale de telles mutations augmenteraient consid rablement la concentration minimale efficace du triclosan D autre part il convient de sou ligner que si le triclosan partageait cette cible avec d autres agents th rapeutiques l efficacit de ces derniers serait gale ment compromise A cet gard on peut rappeler que l ACP de Mycobacterium tuberculosis est la cible de l isoniazide c est di
158. s m dicaux Les r sultats de ces tudes ont montr que le triclosan est biocompatible 21 Quelles sont les incompatibilit s du triclosan Le triclosan est instable avec les produits chlor s et moyennement stable en pr sence de d riv s oxydants Il est tr s soluble dans les solvants organiques Par cons quent le contact de la suture VICRYL Plus avec des produits contenant des d riv s chlor s ou oxydants ou des solvants organiques diminue l efficacit du VICRYL Plus par diminution de la concentration en triclosan sur la suture N anmoins aucune interaction n a t d montr e avec la B tadine Stephen Rothenburger 2003 22 Quelle est la dur e de conservation de VICRYL Plus Lo dur e de p remption de VICRYL Plus est de 24 mois Lo notice indique les conditions de conservations recommand es temp rature inf rieure 25 C l abri de la chaleur directe et de l humidit he pos utiliser apr s la date de p remption 23 Le triclosan a t il t mis en contact avec des bact ries pouvant tre isol es sur site op ratoire Plus de 60 des infections sur site op ratoire sont localis es au niveau de l incision chirurgicale Mangram 1999 Les micro organsimes les plus fr quemment rencontr s sont S aureus S epidermidis SAMR et SEMA Rothenburger 2002 Mangram 1999 Brun Buisson 2000 Des tudes ont d montr que le triclosan inhibe la croissance de ces bact ries qui sont retrouv
159. s un milieu de g lose tryp ticase soja TSA Difco Detroit MI USA Les cultures bact riennes d exposition taient pr par es par incubation 37 C pendant 24 h dans un bouillon de trypticase soja TSB Difco Les cultures sur bouillon taient dilu es au 1 100 dans une solution st rile de chlorure de sodium 0 85 s rum phy siologique en vue de l inoculation des fils de suture Le volu me de l inoculum variait selon le mod le exp rimental La num ration des colonies bact riennes au niveau des cultures d exposition tait pratiqu e sur des bo tes de TSA apr s dilu tion s quentielle dans du s rum physiologique st rile Effets de l immersion dans l eau pendant 24 heures Cette tude se proposait de d terminer si l immersion dans l eau entra nait une modification de l activit antibact rienne du mat riel de suture Des fils de diam tres diff rents taient utilis s Des fils de suture st riles de diam tre 2 0 3 0 4 0 ou 5 0 enduits ou non de triclosan 1 96 taient coup s en brins de 5 cm en respectant les conditions d asepsie La moiti de ces brins tait conserv e dans une boite de P tri st rile sous une atmosph re s che azot e pendant 24 h l autre moiti tait d pos e en respectant les conditions d asepsie dans du s rum physiologique st rile et incub e 37 C pendant 24 h Dans un deuxi me temps les fils de suture secs ou immerg s taient d pos s en respectant les condit
160. sachets aluminium st riles taient fournis par Ethicon Inc Les sutures taient coup es de facon aseptique en segments d environ 15 cm de longueur avant l implantation Animaux de laboratoire Il s agissait de rats Long Evans femelles provenant du laboratoire animal d Ethicon Inc Somerville NJ tats Unis pesant 250 300 g et gard s dans des cages individuelles o ils disposaient d eau et de nourri ture volont Vingt quatre rats taient utilis s par diam tre de suture et par p riode soit au total 96 rats pour la taille O et 96 rats pour la taille 2 0 Proc d d implantation Les animaux taient anesth si s par une injection intramusculaire de k tamine 60 mg kg et de xylazine 10 mg kg Le champ op ratoire tait ras les d bris de poils aspir s et une solution antiseptique tait badigeonn e sur le champ op ratoire Une incision cutan e transversale centr e tait pratiqu e sur la surface dorsale au niveau de la r gion scapulaire l aide d une pince h mostatique deux pi ces de la suture test e taient ins r es travers l incision dans la direction du derme dorsal post rieur gauche La m me proc dure tait r p t e droite L incision cutan e tait referm e par des clips en acier inoxydable Les quatre brins de mat riel de suture implant s taient les m mes chez tous les rats Explantation et mesure de la RR Les animaux taient euthanasi s par inhalation de CO2 14 21
161. sage des Pharmaciens Hospitaliers Page 41 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers EC Certi Supplementary Information to CE 73804 heed tr Johnson A JGR Ieee UE wa European Logistics Contre Producti Viaryl Pip Prudusis may vary haead nn the fong parameters 58 VICRYL PLUS future Gauge Gio 1 0 3 5 matric cure berate mc Heudislengit ee 1 Hefe Wire Diameter o tomm 400mm o Ee len sec TF Bee DA Doin 17 Sap Sta Epai Daia 16 Sap 3000 Page 2003 LT H Prd egy cera ice Nay lasali Let fait DUREE pmpra bee Three ihe re Hill Bed M i T i LOU TAN 2 994 E Amara i FOR T E Fepiburi Senne pi Ce mass r p Bopi les Of mia 8 mmm Wd dg e Ehre rd Page 42 EC Certificate Supplementary Information to CE 73804 ease dox Jehan labem Entarn ste ai cle Eurapsan Logistics Cana History of Certificate Cats Humber 17 Boptambor 2004 Eq10040224 Firat summe 17 Sep 2004 Dale 17 Sep 2004 Espsrapan Dak 16 Esp 2208 Paga Sol Wi Fret bestan B r Aarau tasei Mages Hen frezpdtap HFI 4347 orme plagpican m J Til 252 FDETADET wee baal irina irei E Feockact TE Brea ra ROMS ET Eat ER meni Up mem mar Ge EICH E ER DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 43 Annexe IV CERTIFICATION ASSURANCE QUALITE J amp J Intl en EC CERTIFICATE Certificate Nu
162. san dans l organisme due l utilisation de produits de consommation courante se situe donc entre 0 073 mg kg et 0 108 mg kg chez un adulte de 70 kg La comparaison du taux d absorption du triclosan contenu dans le fil de suture chez un patient de 58 kg cas le plus d favorable l absorption estim e la plus raisonnable du triclosan lors de l utilisation des produits de consommation am ne conclure que la concentration totale en triclosan est 29 fois plus lev e avec ces produits qu avec le fil de suture 0 088 mg kg chez un patient de 58 kg Les concentrations plasmatiques de triclosan sont pratique ment toujours plus lev es apr s l utilisation de produits de consommation courante que dans le cas le plus d favorable d exposition au fil de suture N anmoins l valuation repo sant sur les niveaux de preuve de la base de donn es phar macocin tiques indique que m me ce degr d exposition plus lev induit par les produits de consommation courante n en tra ne pas de risque particulier chez l homme Comparativement aux concentrations plasmatiques calcul es dans le cas le plus d favorable d une lib ration imm diate et FIGURE 1 Fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan 7 jours apr s l implantation Discr te r action granulomateuse inflammatoire autour du fil de suture avec pr dominance de macrophages et pr sence d une fibrose pr coce Le muscle stri adjacent est normal Coloration l h ma
163. sieurs mod les in vitro l efficacit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan dans l inhibition de la prolif ration de souches sauvages et r sistantes la m ticilline de Staphylococcus aureus et de S epidermidis METHODES Le protocole exp rimental standard consistait a inoculer les bact ries au niveau de fils de suture st riles d pos s ensuite sur un milieu de culture semi solide et mis a incuber pendant 24 h avant de mesurer les zones autour des fils de suture Avant l inoculation bact rienne les fils faisaient l objet de plusieurs pr traitements immersion dans l eau pendant 24 h immersion dans l eau pendant des dur es variables allant jusqu 7 jours formation de n uds et passage du fil travers le tissu sous cutan et le tissu apon vrotique L tude a galement d termin l effet du diam tre des fils sur la zone d inhibition R SULTATS Le fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan a inhib de facon constante la prolif ration des micro organismes tudi s dans des conditions vari es de diam tre du fil et de pr traitement L efficacit antibact rienne a t stable et n a pas t modifi e par l immersion des fils de suture dans l eau pendant des p riodes allant jusqu 7 jours Une inhibition de la colonisation bact rienne a t observ e au niveau des nceuds du fil de suture au triclosan m me apr s plusieurs inoculations bact riennes Le volume de la zone d
164. son propre t moin L implantation des sutures t moins et exp rimentales a t effectu e en respectant une rotation droite gauche afin d assurer une r partition gale entre les groupes L implantation du mat riel de suture et la fermeture de l incision sont repr sent es sur la Figure 1 D finition des groupes Pour chaque temps d valuation jours 3 7 14 et 28 10 cobayes ont permis de disposer de 40 sites de plaie pour l va luation biom canique et histopathologique Tableau 1 valuation de la r sistance des plaies in vivo Les cobayes ont t observ s quotidiennement partir du d but de leur p riode d acclimatation jusqu la fin de l tude Les jours 3 7 14 et 28 apr s la r alisation des plaies 10 ani maux ont t s lectionn s pour l valuation de la cicatrisation des plaies n 2 10 par temps d valuation les poids corporels ont t mesur s des tests biom caniques ont t effectu s sous anesth sie en utilisant le dispositif BTC 2000 13 16 SRLI Jour 7 Jour 14 Jour 28 Technologies Nashville Tennessee puis des chantillons de tissus ont t pr lev s apr s que les animaux aient t sacrifi s Les mesures biom caniques in vivo de la r sistance des plaies ont t effectu es sur les deux plaies bilat rales caudales de chaque animal Les sutures cutan es ont t retir es avant le test Un stylo chirurgical et un gabarit circulaire ont t utilis s pour dessiner
165. spositifs m dicaux ISO 14971 Management du risque s curit d utilisation EN 10993 1 Toxicit et tol rance tissulaire du mat riel biocompatibilit EN 10993 5 Cytotoxicit EN 10993 7 Polluants et r sidus St rilisation oxyde d thylene EN 10993 10 Irritation et sensibilisation DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 48 SNIJ AAUDIA POD L 90 S L8 Q Gunesiow e iues seinns NODIHIS
166. stin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 34 13 Levy CW Roujeinikova A Sedelnikova S Baker PJ Stuitje AR Slabas AR Rice DU Rafferty JB Molecular basis of tridosan activity Nature 1999 Apr 1 398 6726 383 4 14 Mangram AJ Horan TC Pearson ML Silver LC Jarvis WR Guideline for prevention of surgical site infection 1999 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Apr 20 4 250 78 15 McMurry UM Oethinger M Levy SB Triclosan targets lipid synthesis Nature 1998 Aug 6 394 6693 531 2 16 Pilly Maladies infectieuses et tropicales 2002 2M2 La Chapelle Montligeon 18 ed p532 537 17 Rothenburger S Spangler D Bhende S Burkley D In vitro antimicrobial evaluation of Coated VICRYL Plus Antibacterial Suture coated polyglactin 910 with triclosan using zone of inhibition assays Surg Infect Larchmt 2002 3 Suppl 1 S79 87 18 Schweizer HP Triclosan a widely used biocide and its link to antibiotics FEMS Microbiol Lett 2001 Aug 7 202 1 1 7 19 Storch M Perry LC Davidson JM Ward JJ A 28 day study of the effect of Coated VICRYL Plus Antibacterial Suture coated polyglactin 910 suture with triclosan on wound healing in guinea pig linear incisional skin wounds Surg Infect Larchmt 2002 3 Suppl 1 S89 98 HO Storch M Scalzo H Van Lue S Jacinto G Physical and functional comparison of Coated VICRYL Plus Antibacterial Suture coated polyglactin 910
167. suture enduite de triclosan et de la suture t moin Le premier groupe de tests statistiques tait effectu sur tous les diam tres de fils de suture et toutes les pr sentations regrou p es par exemple diam tres 0 et 2 0 color s ou naturels Les donn es concernant la suture enduite de triclosan taient com par es une valeur m diane calcul e partir de trois mesures quivalent de la valeur t moin en utilisant le test de Wilcoxon ou le test des signes pour chantillon unique Les tests du groupe suivant taient ensuite effectu s sur les donn es regroup es par diam tre de fil de suture par exemple les donn es relatives aux diam tres O et 2 0 taient regroup es s par ment et les donn es concernant chaque diam tre 0 et 2 0 de la suture au triclosan taient compar es une valeur m diane calcul e partir de trois mesures quivalent de la Valeur t moin en utilisant nouveau le test de Wilcoxon ou le test des signes pour chantillon unique Les valeurs de p 0 05 taient consid r es comme significatives Caract ristiques physiques r sistance la rupture Cette valuation a consist mesurer in vivo la r sistance la rupture RR caract ristique essentielle de la performance des sutures r sorbables 17 Mat riel valu Des fils de suture en polyglactine 910 enduits de triclosan ou en polyglactine 910 sans triclosan pr sent s sous forme color e ou incolore dans des
168. suture en polyglactine 910 enduit de triclosan bout de 48 h se situait entre 10 et 6 400 CFU avec une moyenne de 559 CFU En revanche les fils t moins expos s une den sit bact rienne de 10 CFU ont pr sent une persistance de la densit bact rienne se traduisant par une num ration de 470 148 000 CFU soit 16 381 CFU en moyenne Les tests de nor malit valuent l hypoth se nulle HO selon laquelle les don n es sont r parties selon une distribution normale Si la valeur de p calcul e par le test est inf rieure au niveau de risque retenu l hypoth se nulle doit tre rejet e et on doit alors conclure que les variables n ob issent pas une distribution normale Le test d Anderson Darling a confirm la distribution normale des donn es concernant les fils de suture t moins et test s valeurs de p 0 05 Dans un deuxi me temps les donn es ont fait l objet d une recherche de la significativit au moyen du test t de Student pour donn es appari es Ces analyses ont permis de conclure une diff rence significative entre les moyennes p 0 05 en utilisant un intervalle de confiance 95 Il apparait donc que le fil de suture VICRYL Plus diminue significativement le pouvoir de colonisation de S aureus par rapport au fil t moin E DISCUSSION La pr sence d un corps tranger au sein des plaies chirurgi cales entraine une diminution significative du seuil de densit bact rienne capable d induire une i
169. t Annexe VI Normes Europ ennes Appliqu es Attention Ce dossier pharmacien est un document d information et ne fera pas l objet d une mise jour syst matique en cas de modification de la notice ou des certificats Il n a donc pas de valeur contractuelle dans le cadre de la directive 93 42 CEE DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 2 POURQUOI VICRYL PLUS P Epid miologie Deux tiers des infections sur site op ratoire sont localis es au niveau de l incision chirurgicale Mangram 1999 Les micro organismes les plus fr quemment isol s au cours d une infection sur site op ratoire sont S aureus et S epidermidis Rothenburger 2002 Mangram 1999 Brun Buisson 2000 Gen se de l infection par les sutures Il est bien tabli que l introduction de tout corps tranger dans l organisme y compris les sutures augmente la probabilit d infection En effet le nombre de bact ries n cessaire pour provoquer une infection est r duit par un facteur compris entre 10 et 10 en pr sence d une suture Storch 2002 Les fils de suture peuvent constituer un vecteur m canique de migration des bact ries vers la plaie Ce ph nom ne peut tre renforc par la capillarit du fil de suture Chu CC 1984 Katz S 1981 Par ailleurs les interactions entre la suture l h te et les bact ries conduisent l adh sion bact rienne sur le dispositif m dical la formation d un biof
170. t de la suture la tendance au d placement des n uds la r sistan ce la rupture in vivo et le taux de r sorption Les sutures sont fr quemment enduites ou trait es selon d autres proc d s pour am liorer leurs propri t s de maniabi lit 2 et la s curit des noeuds 3 6 Ces traitements doivent tre compatibles avec le type de suture toute suture r sor bable trait e doit tre galement biocompatible avec les tissus et ne doit provoquer aucune r action tissulaire chronique L enduction des sutures r sorbable peut tre hydrosoluble ou hydrophobe Typiquement les enductions hydrophobes pos s dent les m mes propri t s chimiques que la suture qu ils recouvrent et sont d grad s par hydrolyse il en est ainsi de la polyglactine 370 utilis e pour l enduction du fil de suture en polyglactine 910 2 Les sutures pr sentent quatre types de caract ristiques g n rales physiques et m caniques biocompatibilit biod gra dation et maniabilit 2 Leurs propri t s physiques et m ca niques comprennent le diam tre de la suture la force de ten sion le coefficient de friction et l lasticit La biocompatibili t s value en termes de r ponse inflammatoire et de r action tissulaire La biod gradation est quantifi e en appr ciant la diminution de la r sistance la rupture et du diam tre de la suture au cours du temps La maniabilit d pend de leur faci lit de glisse lors de la confecti
171. t t effectu es sur toutes les donn es La normalit a t d termin e par le test W de Shapiro Wilk et le test de Kolmogorov Smirnov Les donn es continues ont t analys es par le test t pour s ries appari es et le test de la somme de rangs Les donn es ordinales et nomi nales ont t analys es en utilisant le test du chi deux suivi ibres orient es perpendiculairement la surface de la plaie Nombre global de cellules comprenant les cellules inflammatoires plus les fibroblastes Abondance nette de neutrophiles et de macrophages Organisation des fibres de collag nes par un test exact de Fisher pour d terminer les diff rences entre les traitements Pour d terminer les diff rences entre les groupes une analyse de contraste avec correction de Bonferroni a t effectu e L analyse de puissance a t effec tu e sur toutes les donn es param triques Une valeur de p 0 05 tait consid r e comme significative lI R SULTATS Observation de la cicatrisation des plaies Aucun signe macroscopique d infection ni aucune autre ano malie n ont t observ s dans aucun des sites Aux jours 14 et 28 de l g res diff rences visuelles non li es la cicatrisation ont t observ es dans l aspect des plaies ayant recu la suture de contr le Au fur et mesure de la cicatrisation la colora tion pourpre du colorant de la suture de contr le est devenue de plus en plus visible travers la peau Des
172. t riel de suture Les techniciens op rateurs ne portaient pas de gants ce qui leur permettait d appr cier les qualit s tactiles des mat riels va lu s Ils devaient d abord rouler le fil entre les doigts pour La maniabilit des deux sutures a t valu e l aide d une planche n uds et d une technique classique Cette technique d utilisation tr s facile sert depuis de nombreuses ann es TABLEAU 6 R sultats statistiques r sistance la rupture de taille 0 IC 95 des limites de la moyenne Jours apr s implantation Suture Moyenne Coefficient de variation Limite inf rieure Limite sup rieure Valeur de P 14 VP 79 4 1 45 V 2 01 77 54 76 18 81 15 79 89 0 243 21 VP 3 23 V 2 48 56 46 57 96 64 47 62 55 0 900 28 VP 9 34 V 8 90 22 14 22 42 45 33 38 89 0 576 VP 3 24 V 2 31 1 36 1 94 9 41 6 21 0 432 La valeur de P tait calcul e par un test t bilat ral valuant l hypoth se nulle HO absence de diff rence entre les RR moyennes de la suture en polyglactine 910 enduite de triclosan et de la suture en polyglactine 910 contre l hypoth se alternative H1 existence d une diff rence entre les RR moyennes de la suture enduite de triclosan et de la suture t moin VP suture en polyglactine 910 enduite de triclosan V suture en polyglactine 910 Chaque N repr sente la moyenne de 8 donn es collect es lors de chaque temps d valuation rechercher une ven
173. t 48 h et la pr sence ou l absence de zone d inhibition tait d termin e tude de l activit antibact rienne contre les souches r sistantes la m ticilline Cette tude se proposait de d terminer l activit antibact rien ne du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan contre des souches de S aureus et de S epidermidis r sistantes la m ticilline apr s immersion du fil de suture dans une solu tion aqueuse Des fils de suture st riles 2 0 en polyglactine 910 enduits de triclosan 0 2 9o et des fils de suture t moins taient d coup s en brins de 5 cm en respectant les conditions d asepsie Des chantillons en triple taient pr par s Un lot de brins tait d pos dans des bo tes de P tri st riles et expo s un inoculum de 0 1 ml contenant 104 CFU de SAMR ou SEMR De la g lose trypticase soja tait vers e dans chaque boite Apr s la solidification de la g lose les boites taient mises incuber 37 C pendant 24 h et le dia m tre des zones d inhibition tait mesur Le lot restant de brins des fils de suture tait d pos dans une solu tion tampon au phosphate pH 6 8 st rile et mis incu ber 37 C pendant 24 h Ces brins taient pr lev s S epidermidis S aureus expos s l inoculum et mis en culture dans la g lose sous les conditions d incubation d crites ci dessus Fil de suture Taille O triclosan triclosan triclosan Moyenne T
174. t aucun desserrement n est observ avant la r alisation du deuxi me tour ou demi cl du n ud Tenue acceptable l ger desserrement du n ud ou desserrement lent et progressif avant r alisation du deuxi me tour Mauvaise tenue les bords de la plaie se s parent si bien qu un espace est visible avant r alisation du deuxi me tour Caract ristique d un fil de suture permettant de r aliser une ou plusieurs demi cl distance de leur emplacement final puis de les faire glisser en place avec le dernier tour Qualit d une suture permettant de r aliser un n ud solide avec un minimum de tours ou demi cl s Sensation tactile du chirurgien manipulant le fil de suture avec des gants Cette caract ristique value la flexibilit absence de raideur et le caract re plus ou moins lisse du fil de suture valuation composite du mat riel de suture prenant en compte l ensemble des caract ristiques valu es Cette valuation tient galement compte de l importance relative des diff rentes caract ristiques tiques suivantes glisse intra tissulaire tenue de la premi re demi cl facilit de glisse lors de la confection des nceuds s curit des n uds maniabilit chirurgicale et valuation glo bale Ces caract ristiques sont d finies dans le Tableau 1 M thodes statistiques Des tests param triques taient utilis s pour analyser les donn es collect es Le premier groupe d analyses de chacune des caract
175. t consign s Animaux de laboratoire Sept porcs femelles croisement Yorkshire Landrace pesant 80 100 livres ont t utilis s dans cette tude Pr paration chirurgicale Les animaux taient pr anesth si par une injection intramusculaire de mal ate d ac promazine 1 0 mg kg Fort Dodge Animal Health Fort Dodge IA tats Unis et d atropine 0 05 mg kg Phoenix Scientific Inc St Joseph MO Ils taient ensuite anesth si s par une injection intramusculaire de k tamine 20 mg kg Fort Dodge Animal Health et de xylazine 2 mg kg Ben Venue Laboratories Bedford OH Une intubation endotrach ale tait pratiqu e sous anesth sie et le tube tait reli un appareil d anesth sie utilis e en m decine v t rinaire L anesth sie tait maintenue pendant le reste de la pr paration et de l intervention chirurgi cale par inhalation d isoflurane Baxter Pharmaceutical Products Inc Deerfield IL en circuit semi ferm La ventilation assist e tait assur e par un respirateur Les sites chirurgicaux taient ras s avec un rasoir lectrique pour animaux quip d une lame de rasoir chirurgical la zone glabre tant ensuite aspir e pour liminer les r sidus de poils et les d bris Le champ op ratoire tait nettoy au diac tate de chlorhexidine Les animaux taient plac s en d cubitus dorsal pour les pr parer l intervention Proc dures chirurgicales Une incision m diane abdominale tait prat
176. t d autant plus pr occupante que le triclosan est un moyen de lutte important contre les infec tions SAMR Nous pr sentons ici une revue des donn es actuelles de la litt rature concernant le m canisme d action du triclosan et les ph nom nes de r sistance ce produit et les repla ons dans la perspective de nouvelles applications de cet antiseptique bact ricide comme moyen adjuvant de contr le des infections post op ratoires E LE TRICLOSAN Le triclosan est un antiseptique large spectre largement dis ponible sur le march depuis plus de 30 ans 6 Le triclosan revendique un large spectre d activit antimicrobienne contre les bact ries les micro organismes fungiques et certains virus Mais il est g n ralement estim qu il se montre plus efficace face aux bact ries Gram positif tels que S aureus que face aux bact ries Gram n gatif et qu il est inefficace contre le genre Pseudomonas Tableau 1 6 Cette inefficacit relative vis vis des germes Gram n gatif explique son utilisation tendue dans les produits de soin en application locale et dans les pr para tions d hygi ne buccale E M CANISMES D ACTION Lors de son introduction sur le march on estimait que le m canisme d action du triclosan reposait sur une interaction non sp cifique avec la membrane cellulaire comparable celle observ e avec d autres antimicrobiens ph noliques chlor s tels que le tricarbamilide le pentachloroph
177. talit de la face dorsale comprise entre la r gion cervicale et le territoire lombosacr tait ras e l aide d une tondeuse lectrique Les territoires paravert braux compris entre la r gion cervicale et la r gion lombaire taient nettoy s l alcool et s ch s avec des compresses st riles Les animaux anesth si s et pr ts pour l intervention taient mis en d cubitus ventral sur la table d op ration Chaque animal recevait deux implants sous cutan s de fils de suture le fil t moin gauche de la colonne vert brale et le fil test droite de celle ci une distance de 5 cm de l autre fil Les fils de suture tait implant s l aide d un cath ter de calibre 20 G Terumo Medical Corporation Elkton MD USA introduit sous la peau dans le territoire caudal en restant aussi pr s que possible de la surface cutan e et en avan ant le cath ter sur une distance de 4 5 cm avant de m nager un ori fice de sortie Apr s le retrait du trocart le fil de suture tait introduit dans l embase du cath ter jusqu ce qu il soit visible l extr mit distale Le cath ter restant en place sous la peau le fil de suture tait coup aux deux extr mit s du cath ter et l inoculum de S aureus tait d livr dans un volume de 0 5 ml au moyen d une seringue st rile raccord e l embase du cath ter jusqu ce que le contenu de la seringue perle l ex tr mit distale du cath ter Le cath ter tait tir
178. taphylocoques plus r sistantes au tri closan au CCP ou la CHX en utilisant les m thodes de diffu sion sur disque de culture s quentielle sur bouillon ou la tech nique d exposition r it r e repiquage la r sistance s est av r e inconstante L tude a galement compar la sensibilit aux agents bact ricides des ent rocoques r sistants ERV ou sen sibles ESV la vancomycine et conclu une similarit du pro fil de bact ricidie en fonction du temps Aucun l ment en faveur de l mergence d une r sistance aux antibiotiques ou aux agents bact ricides en raison de l utilisation d antiseptiques et de d sinfectants en situation clinique n a t rapport Ces m mes auteurs ont valu la sensibilit d isolats cliniques de S aureus vis vis du triclosan et de plusieurs antibiotiques 30 La CMI du triclosan se situait entre 0 025 et 1 g l Certaines souches ont pr sent une r sistance plusieurs anti biotiques et quelques unes se sont caract ris es par une sensi bilit plus faible au triclosan tout en restant sensibles aux anti biotiques L exposition continue pendant un mois d une souche de S aureus sensible au triclosan des concentrations de tri closan inf rieures la CMI n a pas entra n de diminution de la sensibilit cette mol cule ni aux autres antibiotiques tudi s Certaines tudes ont fait tat d une diminution de la sensibili t bact rienne aux agents bact ricides
179. te apr s 70 intra musculaire chez le rat jours d implantation HEMOCOMPATIBILITE Essai d h mocompatibilit sur VICRYL Non h molytique des globules rouges de lapins par extraction Essai d h mocompatibilit sur VICRYL Non h molytique des globules rouges de lapins par contact direct PYROGENICITE Essai de pyrog nicit sur lapin VICRYL Non pyrog ne REFERENCES DES ETUDES UTILISEES Cytotoxit Rapport d tude Ethicon n 94 0110 Sensibilisation Rapport d tude Ethicon n 93 0905 Irritation Rapport d tude Ethicon n 94 0086 Toxicit syst mique aigu Rapport d tude Ethicon n 94 0088 Implantation Rapport d tude Ethicon n 94 0064 Rapport d tude Ethicon n 94 0045 DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 24 H mocompatibilit Rapport d tude Ethicon n 94 0089 Rapport d tude Ethicon n 94 0090 Pyrog nicit Rapport d tude Ethicon n 94 0087 CONCLUSION VICRVU est conforme aux sp cifications DOSSIER VICRVU Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 25 VICRYL enduit de triclosan Dans les tudes r sum es ci dessous la biocompatibilit de la suture VICRYL enduite de triclosan a t valu e avec une concentration maximale de triclosan 150 pg m soit une concentration comprise entre 880 et 5350 ppm en fonction des d cimales Barbolt 2002
180. tels que la chlorhexidine et le triclosan en cas d utilisation continue mais l utilisation dans les conditions habituelles du triclosan n a pas modifi cette sensibilit voir revue des donn es dans la r f rence 52 Suller et Russell 51 et Sundheim et al 53 ont montr qu une discr te augmentation de la CMI peut tre observ e mais que ces modifications sont labiles Ces donn es plaident en faveur de variations de l expression ph notypique plut t que d un ph nom ne de mutation ou de s lection Une diminution de la sen sibilit aux agents bact ricides peut donc se produire mais elle n est pas susceptible d entrainer des probl mes dans les condi tions d utilisation habituelle Les variations observ es sont vraisemblablement imputables l expression r versible d un ph notype moins sensible de la bact rie cible 52 54 E CONCLUSION L activit du triclosan vis vis des bact ries Gram n gatif est relativement mod r e mais dans des conditions exp rimentales une exposition chronique de ces germes des doses subl tales peut induire la s lection de clones moins sensibles Des modifications comparables mais moins marqu es ont t observ es chez les sta phylocoques mais ces variations sont insuffisantes pour modifier l efficacit du traitement par le triclosan Les mutations entrainant une r sistance sont li es la modification des r ductases de l noyle impliqu es dans la biosynth se des
181. tion vsV vs V Af f d d d V V in vitro V in vivo Activit antibact rienne Activit antibact rienne vsV vsV Page 21 SECURITE D EMPLOI ETUDES DE BIOCOMPATIBILITE Les donn es pr cliniques relatives la biocompatibilit de VICRYL Plus d crites ci dessous ont t reprises partir du dossier de marquage CE du VICRYL et VICRYL Plus Triclosan IRGACARE MP ESSAI PRODUIT TESTE RESULTAT CYTOTOXICITE Contact avec une culture de Triclosan Non cytotoxique fibroblastes de souris 929 SENSIBILISATION Test de maximisation et test Triclosan Non sensibilisant de Buehler chez le cochon d inde Patch test chez des volontaires Triclosan Non sensibilisant TOXICITE AIGUE Exposition orale souris rat et Triclosan 3 750 mg kg lt DL lt 5 000 mo kg chien Non toxique xposition cutan e Triclosan DL gt 9 500 mg kg pansement occlusif appliqu au lapin Injection sous cutan e chez le Tridosan DL gt 14 700 mg kg rat TOXICITE SUBCHRONIQUE Administration orale chez Tridosan Dose sans effet Facteur de le rat s curit le chien 50 mo kg 16 667 le hamster 12 5 mg kg 4 167 le babouin 75 mg kg le lapin 25 000 30 mg kg M tabolisme similaire celui de 10 000 l Homme 3 mg kg 1 000 TOXICITE CHRONIQUE CARCINOGENICITE Administration orale chez le Triclosan Non carcinog ne rat 3000 pem j de triclosan penda
182. tion and chemical structure of suture materials on bacterial adhesion A possible link to wound infection Am J Surg 1984 Feb 147 2 197 204 6 Ciba Geigy Donn es internes 1981 7 Cookson BD Farrelly H Stapleton P Garvey RP Price MR Transferable resistance to triclosan in MASA Lancet 1991 Jun 22 337 8756 1548 9 8 Fan f Van K Wallis NG Reed S Moore TD Rittenhouse SF DeWolf WE Jr Huang J McDevitt D Miller WH Seefeld MA Newlander KA Jakas DR Head MS Payne DJ Defining and combating the mechanisms of triclosan resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus Antimicrob Agents Chemother 2002 Nov 46 11 3343 7 9 Gilbert P McBain AJ Literature based evaluation of the potential risks associated with impregnation of medical devices and implants with triclosan Surg Infect Larchmt 2002 3 Suppl 1 S55 63 10 Heath RJ Rubin JR Holland DR Zhang Snow ME Rock CO Mechanism of triclosan inhibition of bacterial fatty acid synthesis J Biol Chem 1999 Apr 16 274 16 11110 4 11 Jones KJ Fink Gremmels J Hardy T Hay R Klein UJ Knaap A Vives Rego J White l Report on triclosan antimicrobial resistance European Commission Health and Consumer Protection Directorate General Scientific Steering Committee 27 28 June 2002 12 Katz S Izhar M Mirelman D Bacterial adherence to surgical sutures A possible factor in suture induced infection Ann Surg 1981 Jul 194 1 55 41 DOSSIER VICRYL Plus De
183. tions de la Pharmacop e am ricaine USP La concentration de triclosan sur un fil de suture est inf rieure 150 pg m Barbolt 2002 Cette concentration est 29 fois moindre que la concentration de triclosan contenue dans les produits domestiques procurant ainsi une grande marge de s curit De plus le triclosan est utilis en toute s curit depuis plus de 30 ans Uinnocuit de l antiseptique a t r valu e en vue de son utilisation dans VICRYL Plus Les r sultats des tudes de biocompatibilit montrent que le VICRYL enduit de triclosan n est pas cytotoxique est non irritant et apyrog ne 15 La suture VICRYL Plus possede t elle les m mes performances que la suture VICRYL d j commercialis e La suture antibact rienne VICRYL Plus poss de les m mes caract ristiques physiques et les m mes performances que la suture VICRYL De nombreuses tudes ont t r alis es pour quantifier les performances de chacune de sutures Lo comparaison entre VICRYL et VICRYL Plus a montr que ces deux sutures taient indiscernables au regard de la glisse intra tissulaire de la tenue de la premi re demi cl de la facilit de la glisse lors de la confection des n uds de la s curit au n ud de la maniabilit et l appr ciation g n rale De plus aucune diff rence significative DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 30 entre les deux sutures n a t observ e au n
184. tive P gt 0 05 en terme de cicatrisation des plaies cette derni re tant valu e partir de la r ponse cellulaire de la formation du collag ne et de son orientation CONCLUSION Les tests biom caniques in vivo et les r sultats histologiques observ s n ont mis en vidence aucune anomalie de la cicatrisation des plaies M Un composant essentiel du succ s d une intervention chirurgicale est la fermeture saine r sistante et compl te des sites d incision Le processus de cicatrisation d une plaie ou d une incision fait intervenir des m canismes cel lulaires et mol culaires bien r gul s qui d butent au moment de la l sion tissulaire et se terminent plusieurs semaines ou plusieurs mois apr s par la formation d un tissu compl tement r g n r Parmi les nombreuses d finitions d j propos es la cicatrisation des plaies peut tre consi d r e comme le processus de r paration d un tissu l s entra nant la restauration de la contiguit des cellules de ce tissu et la r organisation des substances du tissu m soder mique en cicatrice 1 Il existe divers types de plaies et plu sieurs m thodes pour les refermer mais les phases du pro cessus de cicatrisation sont pratiquement invariables inflammation prolif ration cellulaire formation de tissu conjonctif contraction puis remodelage de la plaie 1 Ce processus est parfois r duit trois tapes phase pr para toire ou de latence phase fibrob
185. toxyline osine Grossissement x 25 compl te du triclosan partir des fils de suture les concentra tions observ es la suite d une exposition quotidienne au tri closan dans les produits de consommation courante sont deux trois plus lev es chez l adulte et cinq fois plus lev es chez l enfant D autre part la concentration plasmatique calcul e dans le sc nario le plus d favorable savoir 90 ugi 90 par ties par milliard est mille fois plus faible que celle observ e chez le rat 26 3 88 6 ppm apr s l administration d une dose NOEL de triclosan 1 000 ppm m lang s la nourriture pen dant 2 ans Il a t estim que cette concentration pouvait tre utilis e comme valeur de r f rence dans les tudes cliniques de toxicit du triclosan E TUDES R CENTES DE LA TOL RANCE Plusieurs tudes ont valu la biocompatibilit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan dans le cas le plus d fa vorable teneur maximale en triclosan Les tudes de cytotoxi cit de r actions intra cutan es de pyrog nicit du profil d ab sorption et de r actions intra musculaires ont t men es conform ment aux Bonnes Pratiques de Laboratoire de la Food and Drug Administration des tats Unis Cytotoxicit Une tude de cytotoxicit in vitro a t men e conform ment aux normes ISO 10993 5 intitul es valuation biologique des dispositifs m dicaux partie 5 tests de cytotoxicit in vitr
186. ts diff rents la moyenne des diam tres de la zone d inhibition sur les boftes de g lose tait calcul e partir de trois mesures cette p riode d incubation les bo tes sans prolif ration bact rienne autour des fils de suture faisaient l objet d une deuxi me inoculation avec une nouvelle suspension de 104 CFU de bact ries dans un volume de 100 ul de s rum physiologique Ces boites taient remises en incubation 37 C pendant 24 h Trente exemplaires de chaque chantillon test et de t moins taient pr par s 15 exemplaires des chantillons et des t moins taient expos s chacun des micro organismes l tude Activit antibact rienne en profondeur au niveau des noeuds du fil de suture en g lose Cette tude valuait le volume total d inhibition en cas d en semencement profond dans un tube de g lose Des n uds distants de 1 cm les uns des autres taient form s sur des fils de suture st riles 2 0 en polyglactine 910 enduits de triclosan et sur des fils t moins identiques Une petite lame d acier inoxydable tait attach e l une des extr mit s du fil et celui ci tait d pos dans un tube de grand diam tre contenant 130 ml de g lose Les tubes de g lose taient ensemenc s avec un inoculum de 105 CFU de S aureus ATCC 6538 ou de S epidermidis 51625 Pour chaque chantillon test et son t moin neuf exemplaires contenant chacun des germes l tude taient pr par s Les tubes taient
187. tuelle variation ou irr gularit ce qui peut donner une indication de la facilit de passage du fil de suture dans les tissus La suture tait ensuite nou e sur une planche n uds com portant un tube chirurgical tendu entre deux points d ancrage Cette technique permet l op rateur d avoir la m me sensa tion que lors de la fermeture de tissus Les sutures taient nou es l tat sec ou humide correspondant aux deux condi tions typiques rencontr es en chirurgie Les op rateurs taient entrain s la d tection de petites modifications de la surface des fils de suture qui passeraient probablement inapercues selon la situation lors d une intervention chirurgicale r elle Ce test est utilis depuis longtemps pour d tecter les modifications minimes des mat riels de suture et de leurs rev tements Si l on compare les deux types d valuation de cette tude les r sultats du test effectu sur la planche noeuds et ceux rapport s par le panel de chirurgiens ont t quivalents dans quelques cas le technicien a valu la facilit de glisse lors de la confection des n uds de facon plus critique que les chirurgiens donn es internes Ethicon Inc L analyse des donn es de maniabilit et de facilit de glisse lors de la confection des n uds n a r v l aucune diff rence statistiquement significative les valeurs de P calcul es avec les tests statistiques utilis s n ont jamais t inf rieures a
188. ude Ils taient log s dans des cages individuelles de dimen sions appropri es maintenus sous un cycle lumi re obscurit de 12 heures et disposaient d eau et de nourriture volont Teklad Guinea Pig 7006 Harlan Teklad Inc Madison Wisconsin Tous les animaux de l tude ont t acclimat s pendant au moins sept jours avant la date de l intervention chi rurgicale jour 0 Les animaux ont t laiss s jeun pendant la nuit pr c dant la chirurgie sans restriction hydrique Ils ont t trait s conform ment aux r glementations tablies par la loi sur le bien tre animal USDA Animal Welfare Act CFR 9 Parties 1 2 et 3 11 et aux conditions sp cifi es dans le Guide des Soins et de l Utilisation des Animaux de Laboratoire The Guide for Care and Use of Laboratory Animals 12 Implantation des fils de suture Les cobayes ont t anesth si s par une injection intramuscu laire de k tamine 65 25 mg kg Fort Dodge Animal Health Fort Dodge lowa et de xylazine 9 75 mg kg Ben Venue Laboratories Bedford Ohio De l isoflurane 0 5 5 96 Baxter Pharmaceuticals Products Deerfield Illinois m lang de l oxyg ne a t administr par masque facial afin de main tenir l anesth sie au cours des proc dures Les sites chirurgicaux ont t pr par s avec du diac tate de chlorhexidine et de l alcool isopropylique puis recouverts de champs st riles Quatre incisions lin aires mesurant exacte
189. ue et carcinog nicit conform ment la norme ISO 10993 1 Evaluation biologique des dispositifs m dicaux Partie 1 Lignes directrices pour le choix des essais Tous les tests r alis s sont conformes aux exigences de la norme ISO 10993 Evaluation biologique des dispositifs m dicaux Afin d valuer la biocompatibilit du VICRYL les tests suivants ont t r alis s Cytotoxicit Sensibilisation lrritation Toxicit aigu Implantation dans le muscle et l il H mocompatibilit extrait et contact direct Puroo nicit DOSSIER VICRYL Plus Destin l usage des Pharmaciens Hospitaliers Page 25 ESSAI PRODUIT TESTE RESULTAT CYTOTOXICITE Contact direct du VICRYL avec VICRYL Non cytotoxique une culture de fibroblastes de souris L929 SENSIBILISATION xtraits dans du chlorure de VICRYL Non sensibilisant sodium et dans l huile de s same inject s par voie intra dermique des cobayes IRRITATION REACTION CUTANEE Test d irritation intra cutan e VICRYL Non irritant chez le lapin TOXICITE AIGUE Extraits administr s par voies VICRYL Absence d effet toxique IV et intra p riton ale chez la souris IRRITATION OCULRIRE Test d irritation oculaire chez le VICRYL Non irritant lapin IMPLANTATION Evaluation de la r action VICRYL Absence de r action tissulaire apr s implantation R sorption compl
190. une zone de test de 2 5 cm la plaie tant situ e au milieu La peau se trouvant autour de la zone de test a t nettoy e l alcool isopropylique puis badigeonn e avec du Skin Prep Smith amp Nephew Inc Largo Floride Apr s un s chage d en viron 5 minutes un anneau test acrylique jetable DI 2 5 cm a t plac autour de la plaie et fix la peau avec de la colle cyanoacrylate Une petite quantit de graisse perfluor e a t appliqu e sur l anneau pour assurer une parfaite tanch it La chambre test BTC 2000 DI 2 5 cm a t appliqu e sur l an neau test et le bouton de d marrage du test du dispositif BTC 20007 a t enclench Une pression n gative constante a t appliqu e sur la plaie selon une vitesse de 10 mm Hg s pro duisant une contrainte multi axiale sur la plaie Le d place ment des marges de la plaie a t observ l aide d un laser cible mouvante Les donn es de pression mm Hg synchroni s es par rapport au temps et la d formation de la plaie mm ont t affich es graphiquement enregistr es sur disque et analys es en temps r el par le dispositif BTC 2000 TABLEAU 2 Exemple de calcul d un score global de r ponse tissulaire Item mesur Facteur de pond ration Valeur pond r e Neutrophiles Histiocytes Lymphocytes Fibroblastes 1 2 Cellules g antes 0 3 1 1 Densit cellulaire Largeur de la r action tissulaire 0 1 Score globa
191. ur 10 et correspond un co t annuel de 1 4 milliard de livres 2 17 milliards de dollars am ricains pour le National Health Service On estime qu un tiers de ces infections pourrait tre pr venu 2 En ce qui concerne les interventions chirurgicales au niveau cutan et des parties molles sous cutan es plu sieurs facteurs li s la nature de l intervention peuvent influencer le risque d infection du site op ratoire N anmoins l incidence de ces infections dans les suites d une proc dure chirurgicale correcte se situe autour de 2 3 3 La flore commensale microbienne de la peau est un r servoir d agents pathog nes responsables d infections post op ra toires s v res L implication de germes cutan s tels que Staphylococcus aureus dans ces infections est largement reconnue tandis que les infections syst miques Staphylococcus epidermidis s observent g n ralement lors de l implantation demeure de dispositifs m dicaux tels que les cath ters veineux centraux 4 En outre des coryn bact ries r sistantes aux antibiotiques ont t isol es au niveau de la peau de patients hospitalis s et de t moins ambulatoires L administration syst mique de vancomycine dans le groupe t moin n a permis ni d liminer ces coryn bact ries ni d en pr venir l acquisition 5 En revanche l application locale de produits antimicrobiens tels que le triclosan la chlorhexidine ou la polyvidone iod e reste une mesure pr venti
192. ur les deux fils de suture Les chirurgiens n ont pu distinguer de facon fiable la maniabilit des deux sutures La r sistance la rupture a volu de facon identique avec les deux sutures passant de 79 J14 5 J35 Les deux sutures taient pratiquement totalement r sorb es J70 La caract risation des propri t s des deux produits a montr qu ils taient indiscernables CONCLUSION Les tests et les valuations de cette tude montrent que l addition de triclosan aux fils de suture en polyglactine 910 utilis s n a affect ni leurs propri t s physiques de maniabilit ni leurs performances M Les sutures sont commun ment utilis es pour ligaturer les vaisseaux et rapprocher les tissus Leurs caract ristiques d pendent du tissu de sa situation anatomique des dimen sions de la plaie du temps de cicatrisation escompt des forces de traction m canique pr visibles et du type de suture requis 1 Le mat riel le plus utilis est le fil de suture en poly glactine 910 Ethicon Inc Somerville NJ tats Unis Ce mat riel de suture est choisi le plus souvent parce que ses pro pri t s fonctionnelles r pondent la plupart des besoins sp cifiques concernant la fermeture des plaies Ces propri t s peuvent tre d crites quantitativement et qualitativement l aide de tests valuant la r sistance au n ud la s curit l ap pr ciation subjective de la glisse intra tissulaire la solidi
193. usqu ici sans preuves que l utilisation tendue et incri min e du triclosan au domicile et en situation clinique pourrait donner naissance des populations bact riennes pr sentant une r sistance multiple aux antibiotiques E EFFICACIT ET D VELOPPEMENT DES RESISTANCES AU TRICLOSAN DANS LA CAVIT BUCCALE L efficacit du triclosan dans le contr le de la plaque dentaire d montr e dans plusieurs tudes in vitro et chez des volontaires est tay e par une somme consid rable de donn es recueillies apr s la commercialisation A titre d exemple Jenkins et al ont constat une r duction significative de la densit des bact ries salivaires la suite d un seul rincage avec une solution de tri closan 0 2 40 Dans une tude de 4 jours sans brossage des dents Cao et al ont fait la preuve de l efficacit d un denti frice contenant du triclosan sur la plaque dentaire 41 Ces auteurs ont utilis une tude crois e randomis e en double aveugle pour comparer l efficacit sur le d veloppement de la plaque dentaire d un dentifrice exp rimental contenant du triclosan celles de deux dentifrices au fluorure de sodium courants Les effets observ s ont t tr s significativement en faveur du dentifrice exp rimental contenant du triclosan au niveau de l ensemble de la bouche et des versants jugal et lin gual des dents Moran et al ont fait appel un mod le de r ap parition de la plaque dentaire sur 4 jours ch
194. uture VICRYL Plus a permis d ob tenir une r duction de 1 75 log soit 98 2 96 de la population bact rienne par rapport au fil classique VICRYL La somme importante de donn es exp rimentales in vitro concernant le fil VICRYL Plus expos S epidermidis S aureus r sistant la m ticilline SAMR et S epidermidis r sistant la m ticilline SEMR et la r ponse excellente observ e sous ces diff rentes modalit s d exposition bact rienne 11 laissent esp rer une activit antibact rienne in vivo comparable telle que nous l avons observ e vis vis de S aureus et vis vis de ces autres micro organismes D autres tudes in vivo de l exposition S epidermidis aux SAMR et aux SEMR seront n cessaires pour valider cette assertion La limite du mod le utilis dans cette tude est que la r cu p ration des fils de suture s accompagne in vitablement de d p ts minimes de tissus et ou de liquides organiques provenant du site d implantation La r cup ration et la num ration bact riennes au terme de l tude ont donc pu tre fauss es par la pr sence de bact ries qui n taient pas directement au contact du fil de suture VICRYL Plus Cette circonstance a pu entrainer un biais de surestimation dans la num ration des bact ries Par rapport la densit initiale de l inoculum bact rien la pr sence du fil de suture classique VICRYL n a pas entrain d augmentation de la population bact rienne
195. ve care unit after hand washing with triclosan J Paedr Child Health 1994 30 59 64 10 Jones RD Jampani HB Newman JL et al Triclosan a review of effectiveness and safety in health care settings Am J Infect Control 2000 28 1 84 196 11 CFR Code of Federal Regulations Title 9 Parts 1 2 and 3 Docket No 89 130 Federal Register Vol 54 No 168 August 31 1989 and 9CFR Part 3 Docket No 90 218 Federal Register Vol 56 No 32 February 15 1991 12 Committee on the Care and Use of Laboratory Animals Institute of Laboratory Animal Resources Guide for the Care and Use of Laboratory Animals NIH Publ No 86 23 Bethesda Maryland Public Health Service U S Department of Health and Human Services 1985 13 Chu CC Williams DF Effects of physical configuration and chemical structure of suture materials on bacterial adhesion A possible link to wound infection Am J Surg 1984 147 197 204 14 Katz S Izhar M Mirelman D Bacterial adherence to surgical sutures A possible factor in suture induced infection Ann Surg 1981 194 1 35 41 15 Alexander JW Paneka PH Rodheaver GT Physical and chemical configuration of sutures in the development of sur gical infection Ann Surg 1973 177 679 687 16 Atlas RM ed Principles of microbiology Boston MA WCB McGraw Hill 1997 472 473 17 Murray PR Baron EJ Pfaller MA et al eds Manual of clinical microbiology Washington DC ASM Press 1995 1337 CORRESPONDANCE
196. ve et th ra peutique efficace L utilisation de ces produits s est g n rale ment limit e leur application au moyen de savons de pro duits de nettoyage de la peau et de produits de bain hygi niques usage m dical De m me une pr vention significati ve des infections locales a t obtenue en incorporant d autres substances antibact riennes dans des mat riaux en polym re ou dans l enduction des dispositifs m dicaux implantables Le triclosan est la plus efficace et la plus puissante des sub stances antibact riennes appartenant la classe des diph ny l thers chlor s 6 Depuis sa mise sur le march dans les ann es 1960 le triclosan est largement utilis comme antisep tique dans les services cliniques et hospitaliers 7 8 Le triclo san est utilis dans les savons et lotions de lavage des mains usage m dical mais aussi dans les bains th rapeutiques chez les patients pr sentant une infection SAMR 9 10 Il convient de souligner que plusieurs tudes ont fait la preuve de l efficacit du triclosan dans le traitement des infections cuta n es SAMR 11 12 Le triclosan s est galement av r effica ce dans plusieurs types de dispositifs m dicaux et chirurgicaux et comme additif antiseptique dans la formulation des savons liquides utilis s dans les laboratoires biologiques et les services hospitaliers m dicaux ou chirurgicaux 8 D autre part le tri closan a t largement utilis dans
197. ves de la loi sur le bien tre des animaux de l USDA CFR 9 parties 1 2 et 3 11 et aux recommandations non c es dans le document intitul The Guide for Care and Use of Laboratory Animals 12 M thodes statistiques Les donn es taient compar es l aide de tests t de Student pour donn es non appari es Le seuil de significativit tait fix une valeur de p 0 05 E R SULTATS Effets de l immersion dans l eau pendant 24 h Les r sultats concernant les zones d inhibition sont pr sent s dans le Tableau 1 Des zones d inhibition ont t observ es ind pendamment du diam tre des fils de suture en poly glactine 910 enduits de triclosan La pr sence d une zone d inhibition indique qu il existe une inhibition de la crois sance des micro organismes au contact du fil de suture ou m me distance de celui ci Des zones d inhibition ont t observ es au niveau des fils de suture secs et pr alablement immerg s Aucune zone d inhibition n a t observ e au niveau des fils de suture t moins en polyglactine 910 La Figure 1 montre l aspect typique des zones d inhibition TABLEAU 7 Passage intra tissulaire du fil de suture Diam tre moyen de la zone d inhibition mm moyenne x ET en fonction du nombre de passages travers les tissus organiques Fil de suture 0 passage 5 passages 10 passages 29 4 28 2 triclosan 0 triclosan apon vrose triclosan tissu sous cutan 16 2
198. yth me ou d un ced me a t recherch e au niveau des sites d injection 24 48 et 72 h apr s l administration L index d irritation primaire au niveau des sites d injection intra cutan e des extraits pr par s dans le s rum physiologique ou dans l huile de s same a t n gli geable ce qui a permis de conclure une absence de pouvoir irritant du produit Pyrog nicit du produit Une tude in vivo a t men e conform ment aux recomman dations m thodologiques de l USP 32 et celles de la norme ISO 10993 11 Essais de toxicit syst mique partie 11 afin de d terminer la pyrog nicit du fil de suture en polyglactine 910 enduit de triclosan 32 Un extrait du produit a t pr par dans du s rum physiologique 37 C pendant 24 h Trois lapins ont recu une injection intraveineuse de l extrait du pro duit au niveau de la veine marginale de l oreille raison de 10 ml kg de poids corporel La temp rature rectale a t mesu r e toutes les 30 minutes entre 1 h et 3 h apr s l administra tion L l vation de la temp rature corporelle apr s l injection de l extrait du fil de suture dans du s rum physiologique s est situ e dans les limites d acceptabilit de la pharmacop e am ricaine USP L tude a permis de conclure l absence de pyrog nicit du triclosan R action r sorption intra musculaires Les effets de l implantation intra musculaire ont t tudi s conform ment la norme ISO 1

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