Home

Arrêter de fumer

1. A propos de la prise de poids La crainte de la prise de poids est particuli rement pour les femmes un frein l arr t du tabagisme Il ne faut pas mini miser l importance de cet aspect mais au contraire en parler au patient et le rassurer l informer des possibilit s de limiter le gain pond ral et lui rappeler les b n fices de la cessation tabagique Les fumeurs p sent en moyenne entre 2 et 4 kg de moins que les non fumeurs L arr t du tabac s accompagne d une prise de poids mod r e le fumeur retrouve g n ralement le poids qu il aurait en tant que non fumeur Cette prise de poids peut s expliquer par une diminution du m tabolisme de base et une augmentation de l app tit cons cutive la disparition de l effet anorexig ne de la nicotine et l am lioration du go t et de l odorat Il est possible de limiter le gain pond ral quand on arr te de fumer Les traitements pharmacologiques TSN bupropion var nicline permettent de retarder et ou de mod rer la prise de poids et d viter les compensations boulimiques Il n est pas n cessaire ni d ailleurs conseill d entamer un r gime alimentaire strict en m me temps que le se vrage Une alimentation saine permet d viter une prise de poids excessive prendre un petit d jeuner quilibr des repas r guliers manger lentement en m chant bien viter les grignotages entre les repas chips chocolat
2. palpitations c phal es insomnies s v res diarrh e informer sur les avantages et les inconv nients syndrome de sevrage prise de poids rechutes de la cessation ta bagique mais aussi sur les mesures prendre pour limiter ces inconv nients voir Tableau 12 insister sur votre disponibilit Inciter le patient qui d bute un sevrage revenir r guli rement la pharmacie une fois par semaine au d but ou consulter son m decin afin d valuer l efficacit du traitement de parler des difficult s rencontr es des rechutes etc insister sur la n cessit d une abstinence totale m me une seule bouff e suffit r activer la d pendance et induire la rechute 50 Arr ter de fumer Bupropion12 var nicline nortryptiline v rifier les contre indications et les interactions avec le traitement habituel du patient voir Tableau 14 v rifier la posologie voir Tableau 14 Le traitement sera commenc 8 jours au moins avant l arr t du tabac L arr t du tabac sera g n ralement conseill au cours de la deuxi me semaine de traitement Pr ciser que la posologie et la dur e du traitement peuvent varier d un patient l autre mentionner les effets ind sirables les plus fr quents voir Tableau 14 BUPROPION VARENICLINE NORTRIPTyLINE POSOLOGIE Jour 1 6 150 mg 1 co le matin Jour 7 fin 150 mg matin et soir au mo
3. How to treat your patient s tobacco addiction 2000 Sur http www smoke free ca pdf_1 smoking_guide_en pdf consult le 06 11 2007 71 PRIGNOT J Gestion du sevrage tabagique FARES novembre 2003 Sur http www fares be documents Argumen taireCtScient pdf consult le 08 11 2007 72 HAYS J T HURT R D RIGOTTI N A et al Sustained release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation Annals of Internal Medicine 18 September 2001 Volume 135 Issue 6 423 433 BONNES PRATIQUES EN OFFICINE ARR TER DE FUMER ARR TER DE FUMER Les partenaires suivants ont collabor la r alisation de ce syllabus cover ROOKSTOP fr 07 03 2008 10 13 Pagina 1
4. Nervosit irritabilit Adaptation du traitement sous dosage en nicotine Conseils pratiques faire du sport une promenade prendre l air ou un bain chaud respirer profond ment etc Difficult de concentration fatigue Faire des pauses r guli rement changer d activit Chute de motivation Sentiment de privation Valoriser le patient les r sultats obtenus Se faire plaisir par exemple en s achetant quelque chose avec l argent pargn Humeur d pressive Consultation m dicale C phal es Boire beaucoup d eau Calme et repos Analg sique Prise de poids Informer le patient sur la prise de poids et les moyens de la limiter R gles hygi no di t tiques alimentation saine activit physique etc Pas de r gime strict Traitement pharmacologique d aide au sevrage Consultation di t tique Constipation Boire beaucoup d eau Manger beaucoup de fruits de l gumes de c r ales compl tes Activit physique Laxatif doux Rechute Eviter les facteurs de risque de rechute voir ci dessus Tableau 12 Sympt mes de sevrage Conseils pratiques Arr ter de fumer 45 C 3 Directives pour le renvoi du patient C 3 1 Patient qui souhaite arr ter de fumer Il convient d orienter vers un m decin un tabacologue ou un centre sp cialis les fumeu
5. consult le 06 11 2007 37 PRIGNOT J Tabagisme passif par voie a rienne Formation continue inter universitaire de tabacologie 2007 2008 FARES non publi 38 AGENCE FRAN AISE DE S CURIT SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT Recommandations de bonne pratique Les strat gies th rapeutiques m dicamenteuses et non m dicamenteuses de l aide l arr t du tabac Argumen taire et Recommandations mai 2003 Sur www agmed sante gouv fr consult le 22 10 2007 39 KROON L A Drug interactions with smoking Dans American Journal Health System Pharmacists 2007 64 18 1917 1921 Sur http www medscape com viewarticle 562754 src mp consult le 23 10 2007 40 CENTRE BELGE D INFORMATION PHARMACOTH RAPEUTIQUE Tabagisme et m dicaments Folia Pharmacothera peutica septembre 2003 Sur http www cbip be Folia index cfm FoliaWelk F30F09C amp keyword tabagisme consult le 23 10 2007 41 www delphicare be consult le 17 10 2007 42 FAGERSTR M K O HUGHES J R Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replace ment A review Nicotine amp Tobacco Research 2002 supplement S73 S79 43 WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives results of an international multicentre case control study Lancet 1997 349 1202 44 PRIGNOT J Voordelen van rookstop in de tijd
6. individu Les doses seront r duites progressivement jusqu l arr t complet dans le cas de la substitution nicotinique Arr ter de fumer 53 D RENSEIGNEMENTS ET ADRESSES UTILES D 1 Conditions d interventions des organismes assureurs dans les frais de sevrage tabagique Plusieurs organismes assureurs dans le cadre de l assurance compl mentaire octroient une intervention financi re forfaitaire dans les frais d aide au sevrage tabagique de leurs affili s Les conditions d octroi et les montants varient d un organisme l autre Des renseignements compl mentaires sont prendre aupr s des organismes assureurs Grossesse www grossessesanstabac be La femme enceinte et son partenaire d sireux d arr ter de fumer peuvent tre orient s si n cessaire par le gyn cologue vers un tabacologue dont l intervention est n cessaire une intervention dans les frais d aide au sevrage Une intervention forfaitaire est pr vue Pour la femme enceinte participation aux frais de 8 s ances chez un tabacologue 120 Pour le partenaire participation aux frais de 8 s ances chez un tabacologue 120 et aux frais de traitement m dicamenteux 55 pour les substituts nicotiniques et ou le bupropion Conditions participer au minimum 8 s ances chez un tabacologue dans une p riode s tendant au plus tard 3 mois avant et 6 mois apr s l accouchement attestation m dicale
7. ments peuvent tre combin s Peu important Cette interaction doit tre prise en consid ration Elle n entra ne qu un risque limit pour le patient ou n est attendue que chez certains patients ac tylateurs lents les patients ayant une fonction h patique ou r nale r duite Arr ter de fumer 19 vrage tabagique sans pour autant la supprimer totalement l effet psychostimulant de la caf ine pouvant contribuer diminuer la somnolence et le ralentissement psychologique du sevrage tabagique On observe souvent chez ceux qui arr tent de fumer une diminution spontan e de la consommation de caf Modification de l absorption Chez le patient diab tique insulinod pendant fumeur la vasoconstriction cutan e induite par le tabagisme va ralentir l absorption sous cutan e de l insuline Une adaptation posologique peut tre n cessaire chez le patient fumeur et d s lors galement chez celui ci s il cesse de fumer A 8 2 Interactions pharmacodynamiques Effets additifs Tabac et patch la nicotine42 Degr de gravit Delphi Care grave L emploi concomitant d un patch la nicotine et de cigarettes entra ne une augmentation de la nicotin mie sup ri eure la nicotin mie obtenue lors de l usage de l un ou de l autre Le risque cardiovasculaire peut s en trouver major particuli rement chez les patients souffrant d ath roscl rose L augmentation de risque th orique mais n
8. l autre jusqu dissolution compl te envi ron 20 30 minutes Ne pas m cher ou avaler entier Comprim s sublinguaux Lib rer le comprim du distributeur par rotation et pression Placer le comprim sous la langue o il se dissout en environ 30 mi nutes Ne pas m cher ou avaler entier Ins rer la cartouche dans l inhaler Inhaler plus ou moins profond ment comme avec une ciga rette lorsque l envie se fait sentir L utilisation d une recharge peut tre r partie sur 3 heures maxi mum car la concentration en nicotine diminue progressivement Le taux de nicotine lib r diminue dans un environnement froid Conserver l inhaleur et les rechar ges au dessus de 15 c Tenir hors de port e des enfants risque d intoxication Tableau 8 Posologie et mode d emploi des diff rents substituts nicotiniques 26 Arr ter de fumer Combinaison de plusieurs formes Il est possible de combiner plusieurs formes si n cessaire La combinaison du timbre avec l une ou l autre des formes modulables permet de maintenir gr ce au premier un taux constant relativement faible de nicotine att nuant le syndrome de manque et par l autre de r pondre aux pulsions brutales fumer Cette combinaison am liore le taux d abstinence long terme par rapport au timbre seul sans d passer les concentrations veineuses atteintes lors de la fume Les associations de 2 substituts nicotiniques
9. me temps vous manquez de confiance en vous pour aller au bout de cette d cision Certaines r actions sont des freins l coute active conseiller fournir des solutions dire aux gens ce qu ils doivent faire juger critiquer argumenter moraliser tiqueter d montrer rassurer se mettre en retrait ou changer de sujet etc Arr ter de fumer 37 Le pi ge de l expertise Le professionnel de la sant peut donner l impression qu il a r ponses toutes les questions ce qui tient le patient dans une passivit incompatible avec l objectif qui est de r soudre par lui m me son ambivalence Dans l entretien motivationnel on consid re que le patient est l expert dans le sens o il sait mieux que qui conque quels sont ses objectifs valeurs comp tences et motivations L tiquetage Vouloir faire accepter au patient une tiquette alcoolique d pendant etc est d valorisant jugeant inef ficace et devient rapidement un obstacle la progression R sum Les r sum s permettent de renforcer les l ments qui viennent d tre discut s et t moignent de l coute de l intervenant Ils permettent galement de souligner une ambivalence de faire ressortir un l ment important de la motivation du patient et de d gager des pistes strat giques de changement Exemple Si je r sume depuis 4 ans vous fumez cela correspond votre changement de travail Cela vous d tend vous
10. D MICHAUD P L entretien motivationnel Aider la personne engager le changement InterEditions 2006 65 GAILLY J Recommandations de Bonne Pratique Arr ter de fumer SOCI T SCIENTIFIQUE DE M DECINE G N RALE mars 2005 www ssmg be consult le 23 10 2007 62 Arr ter de fumer 66 EUROPHARM FORUM et WHO TOBACCO OR HEALTH UNIT Smoke free Europe 12 Pharmacists and action on tobacco World Health Organization Copenhagen 1998 Sur http www fip nl files fip tobacco publications Phar macists 20and 20Action 20on 20Tobacco pdf consult le 29 10 2007 67 LE MAITRE B HIRSCH A Fiche technique CESPHARM Pharmacien et tabac Prise en charge de l arr t du tabac Paris 2007 68 CANADIAN PHARMACISTS ASSOCIATION Helping your patients quit smoking A smoking cessation guide for pharmacists 1998 Sur http www pharmacists ca content hcp resource_centre practice_resources pdf smok ing_cessation pdf consult le 06 11 2007 69 MAC ROBBIE H MAC EWEN A Helping smokers to stop advice for pharmacists in England National Institute for Health and Clinical Excellence Royal Pharmaceutical Society of Great Britain PharmacyHealthLink 2005 Sur http www nice org uk aboutnice whoweare aboutthehda hdapublications helping_smokers_to_stop_advice_ for_pharmacists_in_england jsp consult le 06 11 2007 70 DEPARTMENT OF FAMILY AND COMMUNITY MEDICINE UNIVERSITY OF TORONTO Smoking Cessation Guidelines
11. Formation continue inter universitaire de tabacologie 2007 2008 VRGT non publi 45 Compendium 2007 Sur www pharma be consult le 28 11 2007 46 CENTRE BELGE D INFORMATION PHARMACOTH RAPEUTIQUE Var nicline DCI tartrate Suppl ment au Folia Phar macotherapeutica novembre 2007 n 11 47 STAPLETON J A WATSON L SPIRLING L I et al Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence a pre post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness Addic tion 2007 nov doi 10 1111 j 1360 0443 2007 02083 x communiqu par P Bartsch 48 JORENBY D E HAYS J T RIGOTTI N A et al Efficacy of varenicline an 4 2 nicotine acetylcholine receptor partial agonist vs placebo or sustained release bupropion for smoking cessation A randomized controlled trial JAMA 2006 296 47 55 49 GONZALES D RENNARD S I NIDES M et al Varenicline an 4 2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist vs sustained release bupropion and placebo for smoking cessation A randomized controlled trial JAMA 2006 296 56 63 50 http www fda gov cder drug early_comm varenicline htm consult le 21 11 2007 51 http www emea europa eu pdfs general direct pr Champix_Q amp A_59565807en pdf consult le 17 12 2007 52 WAGENA E J KNIPSCHILD P G HUIBERS M J et al Efficacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for
12. Rookstop duotoon indd 1 13 03 2008 10 32 48 Arr ter de fumer 43 chewing gum en conduisant sucer une pastille la menthe la fin du repas etc en cas de pulsion fumer mettre en place des strat gies de diversion se brosser les dents ouvrir la fen tre boire un grand verre d eau prendre un chewing gum ou une pastille la menthe sans sucre un substitut nicotinique oral manger un fruit inspirer et expirer profond ment changer tr s rapidement d occupation quitter la pi ce t l phoner un ami se dire que cela ne va pas persister et attendre quelques minutes Avertir le patient que les pulsions peuvent survenir m me plusieurs mois apr s le sevrage mais qu au fil du temps elles diminuent en fr quence et en intensit en cas de tension de stress faire du sport une promenade prendre l air ou un bain chaud se faire plaisir par exemple en s achetant quelque chose avec l argent pargn A propos des sympt mes de sevrage Le syndrome de sevrage se manifeste par diff rents signes besoin imp rieux de nicotine humeur dysphorique ou d pressive insomnie irritabilit frustration col re anxi t difficult de concentration f brilit diminution du rythme cardiaque constipation augmentation de l app tit et prise de poids Les manifestations de sevrage sont importantes surtout la premi re semaine Certains signes peuvent persister pendant plusieurs mois Voir Tableau 12
13. arr t 1 fumeur sur 40 6 mois 4 6 B 3 2 Approche motivationnelle et tapes du changement 63 64 Au cours des ann es 80 les psychologues William Miller et Stephen Rollnick ont mis au point un style d approche relation nelle qui est surtout un tat d esprit s opposant l approche confrontationnelle habituelle l entretien motivationnel Pour qu une personne s engage dans un processus de changement il faut que ce soit important pour elle de changer qu elle ait confiance en sa capacit personnelle r aliser ce changement que ce soit le bon moment c est dire que ce soit devenu une question de priorit Aider au changement dans le but d am liorer la sant est un des r les importants du soignant Ce dernier est souvent confront l absence de motivation dans le chef du patient qui peut se manifester par des r actions de r sistance aux suggestions de changement donn es par le soignant Utiliser les techniques de l entretien motivationnel pour favoriser la communication et l coute du patient ouvre des perspectives dans de nombreux domaines l officine d pendance probl me d observance mauvaises habitudes alimentaires etc Mais par manque de temps de confidentialit et ou d expertise il est g n ralement difficile de pra tiquer un entretien motivationnel complet chez une personne r sistante ou non ouverte au dialogue en officine La motivation
14. dans certaines conditions Voir C 3 Directives pour le renvoi du patient Evaluer la d pendance nicotinique du patient et d terminer ou v rifier la posologie voir Tableau 13 Pr ciser que la posologie et la dur e du traitement peuvent varier d un patient l autre Chez des fumeurs s v rement d pen dants des associations m dicamenteuses et ou des posologies particuli res par exemple 2 patchs jour sont parfois prescrites en cas de doute contacter le prescripteur Insister sur la n cessit d une bonne compliance d viter un sous dosage en nicotine et des traitements incomplets trop courts Expliquer le mode d emploi des patchs des gommes m cher des comprim s sucer ou sublinguaux de l inhaler voir Tableau 13 Timbre Patch Gommes m cher comprim s sucer ou sublinguaux Inhaler POSOLOGIE D pendance D pendance mod r e 1 re cig gt 10 min apr s le r veil 15 ou 21 mg pendant 2 3 mois et diminution progressive jusqu l arr t complet 10 ou 14 mg 2 3 semaines 5 ou 7 mg 2 3 semaines L efficacit du patch 16 h est similaire celle du patch 24 h en mati re d abstinence taba gique mais l envie matinale de fumer est mieux contr l e et le sommeil plus r parateur avec le patch 24 h qu avec le patch 16 h La quantit de nicotine lib r e par heure par les timbres 24 h et 16 h est quivalente
15. de la nicotine en cotinine un m tabolite d activit psycho active nettement moindre La nicotine administr e dans les substituts d livr s l officine court circuite la circulation portale et vite cet cueil La r sorption est plus rapide au niveau buccal gr ce aux gommes aux comprim s sublinguaux ou sucer et l inhaler qui n entra ne pas de r sorption pulmonaire avec un pic s rique apr s environ 30 minutes La vitesse de r sorption est la plus faible pour le timbre qui donne un taux stable et prolong de nicotine avec une valeur maximale apr s 4 8 heures La nuit m me avec le timbre de 24 h la d croissance de la r sorption est importante Figure 5 Taux plasmatiques de nicotine en fonction du temps pour diff rentes voies d administration Le taux d abstinence avec la substitution nicotinique toutes formes confondues est de 17 pour le suivi le plus long 12 mois Les r sultats sont videmment variables en fonction du type de fumeurs concern s d pendance rechute grossesse motivation adh sion th rapeutique co morbidit psychiatrique ou consommation d autres drogues etc Ils sont g n ralement consid r s comme moins favorables dans les cas de BPCO Dans l ensemble l accroissement du taux de succ s de l arr t tant similaire avec les diverses formes d administration on aura int r t tenir compte des pr f rences du fumeur pour le choix du ou des modes d
16. de sympt mes de sevrage importants tat d pressif par ex 5 PERS V RANCE Ex FUMEUR SATISFAIT La personne a arr t depuis plus de 6 mois Elle a le sentiment d tre capable de s en passer ce qui favorise l estime de soi Elle tente aussi de trouver des alternatives cette consommation Objectifs et strat gies d intervention L objectif principal de cette tape est d viter la rechute R sumez et valorisez les acquis go t am lior meilleure haleine conomie etc Quels sont pour vous les aspects positifs de la cessation tabagique Stabilisez le changement comportemental hygi ne de vie maintien du poids etc Rappelez r guli rement les motivations l origine du changement De nouvelles motivations peuvent merger sentiment de libert am lioration de la confiance person nelle conomie etc A l inverse de nouvelles questions peuvent survenir les avantages esp r s sont ils pr sents Des in conv nients impr vus ne viennent ils pas perturber la d cision Je ne me sens pas mieux que quand je fumais Je tousse toujours et ma tension art rielle est toujours lev e ce qui m oblige prendre encore plus de m dicaments Si de nouvelles difficult s apparaissent un renvoi chez le m decin s impose Rechute La personne doit tre rassur e Craquer est humain Les rechutes font partie du processus d arr t et sont
17. de traitement 5 PERS V RANCE Ex FUMEUR SATISFAIT Il a arr t et pers v re dans l arr t 6 RECHUTE Il reprend sa consommation de tabac Le fumeur revient un stade ant rieur souvent celui de l intention Tableau 1 Stades de maturation du fumeur Pr intention N envisage pas l arr t dans les 6 mois suivants Fumeur satisfait Rechute Intention Envisage d arr ter dans les 6 mois venir Action Arr t dans les 6 mois pr c dents Pers v rance Arr t depuis plus de 6 mois Pr paration Envisage d arr ter dans le mois venir 14 Arr ter de fumer Pr alablement ces stades il y a le non fumeur puis le fumeur occasionnel Parmi ceux ci entre un tiers et la moiti deviennent des fumeurs r guliers quotidiens Pr s de 50 des fumeurs quotidiens poursuivent leur tabagisme jusqu leur d c s fumeurs persistants Certains maintiennent la limitation des risques par l utilisation de substituts nicotiniques Quelques mots sur l ambivalence L ambivalence r sulte de tendances oppos es qui entrent en conflit ce qui bloque les perspectives de changement En effet les personnes qui luttent contre des probl mes d alcool de tabagisme ou d autres surconsommations connaissent souvent les risques les co ts et les dommages entra n s par leur comportement Cependant pour diff rentes raisons elles sont aussi attach es ce comportement addictif et attir es pa
18. decin qu il en a connaissance en pr sence d effets ind sirables de sympt mes de sur ou sous dosage en nicotine il est utile de v rifier avec le patient la bonne compliance le bon usage du m dicament dose mode d emploi et l ad quation de la forme gal nique Le cas ch ant le traitement devra tre adapt Contacter ou renvoyer le patient chez le m decin si n cessaire orienter le patient vers la consultation m dicale en cas de survenue d un tat anxio d pressif en cours de sevrage 9 La nicotine inhal e parvenant brutalement au niveau des r cepteurs nicotiniques provoque une lib ration de s rotonine et de noradr naline Ainsi en fumant certains fumeurs au profil d pressif ou dysthymique r gulent leur taux de s rotonine A l arr t du tabac un tat d pressif ou anxieux peut se manifester et compromettre le sevrage chez ces personnes 10 Une co addiction est susceptible de r duire les chances de succ s de l arr t du tabac si elle n est pas prise en compte conjointement 11 L adaptation du dosage des m dicaments influenc s par le tabagisme n est pour la plupart pas n cessaire d embl e Pour ces m dicaments quand ils sont utilis s doses plus lev es chez le fumeur il convient de r f rer le patient qui souhaite arr ter de fumer vers le m decin et ou de surveiller l apparition d effets ind sirables l arr t du tabagisme 46 Arr ter de fumer C 4 Suivi
19. diversion peuvent suffire boire un verre d eau pratiquer quelques inspirations profondes prendre l air quelques instants etc La bradycardie pose rarement des probl mes d autant que la consommation de tabac entra ne une acc l ration du pouls L accroissement de l app tit est le plus souvent insidieux raison suppl mentaire pour inciter avant et lors de l arr t une mod ration calorique associ e une augmentation de l activit physique Naus es constipation s cheresse buccale r pondent des traitements symptomatiques simples La d pression est en g n ral consid r e comme l effet secondaire le plus s rieux de l arr t du tabac22 Le risque peut persister jusqu 6 mois apr s l arr t23 Par ailleurs le terrain d pressif est souvent associ une d pendance plus s v re24 Comme la demi vie de la nicotine est d environ 2 heures et que l on ne fume g n ralement pas pendant la nuit les taux sanguins de nicotine sont proches de z ro au r veil d o un syndrome de privation qui entra ne la consommation rapide d une premi re cigarette tr s gratifiante Le d lai entre le r veil et la prise de la premi re cigarette ainsi que le nombre de cigarettes fum es par jour sont les deux questions du test de Fagerstr m voir Figure 2 les plus pr dictives de la d pendance nicotinique Ces 2 questions peuvent tre utilis es pour valuer rapidement cette d pendance D pe
20. est essentielle pour la r ussite du sevrage Si elle est sou vent initi e par des pr occupations de sant la pression sociale professionnelle familiale un senti ment de rejet au sein d un groupe ou encore de d pendance et d esclavage au produit peuvent aussi tre l origine de la motivation d arr t du tabac Les chances de succ s sont plus grandes quand la d cision est prise par l int ress lui m me la suite d un cheminement personnel plut t qu apr s une intervention ext rieure autoritaire Toutefois diverses tudes 4 6 ont montr que le nombre de fumeurs qui arr tent de fumer augmente s ils b n ficient d une intervention minimale d un professionnel de la sant consistant aborder le tabagisme durant 3 5 minutes En pharmacie les opportunit s d aborder la probl matique du tabagisme ne manquent pas La d livrance de m dicaments aux patients atteints de pathologies cardio respiratoires chroni ques celle de contraceptifs de tests de grossesse de m dicaments contre la toux ou encore de m dicaments dont le m tabolisme ou l efficacit sont influenc s par la cigarette etc sont autant d occasions d aborder avec le patient la cessation tabagique et ou de relancer le message d li vr par le m decin 6 Arr ter de fumer Pour accompagner au mieux le patient dans sa volont d arr ter de fumer il est important de comprendre la place qu occupe la cigarette dans
21. et strat gies d intervention Soulevez les raisons personnelles qui entrent en jeu dans la d cision identifiez les points positifs et n gatifs du tabagisme les raisons du souhait de l arr t identifiez les croyances les craintes et connaissan ces approche motivationnelle Qu est ce vous aimez dans le fait de fumer Quels sont les inconv nients li s la cigarette qui vous inqui tent le plus Que craignez vous en arr tant de fumer Que retireriez vous de l arr t de la cigarette Pourquoi souhaiteriez vous arr ter R sumez et r p tez les avantages de la cessation tabagique Compl tez si n cessaire Proposez une information brochure ligne Tabac Stop 0800 111 00 Exprimez votre soutien votre disponibilit 3 PR PARATION FUMEUR PRET A L ARRET La personne est consciente de l int r t de l arr t de sa consommation MAIS y reste attach e Les avantages de l arr t se montrent plus marquants L action d arr t est envisag e dans le mois qui suit mais n est pas encore pr cise dans le temps La personne commence s y pr parer Objectifs et strat gies d intervention Amenez le patient prendre une d cision Que craignez vous en arr tant de fumer Que retireriez vous de l arr t de la cigarette R sumez et augmentez son niveau de connaissance informations sur le sevrage et le
22. expos s au tabagisme passif domicile lieu de travail etc RR Cancer du poumon 1 25 femmes 1 35 hommes AVC 1 45 Maladies cardiaques 1 25 Cancer du sein 1 9 Crise d asthme chez l asthmatique 2 01 Tableau 5 Risques relatifs RR de maladie des sujets expos s au tabagisme passif versus sujets non expos s RR 1 A 8 Interactions tabac m dicaments 38 41 Le tabac peut interagir avec les m dicaments deux niveaux pharmacocin tique et pharmacodynamique L adaptation du dosage des m dicaments influenc s par le tabagisme n est pour la plupart pas n cessaire d embl e A 8 1 Interactions pharmacocin tiques Induction enzymatique Les interactions pharmacocin tiques r sultent pour la plupart de l induction des isoenzymes du CYT P450 h patiques par les hydrocarbures polycycliques aromatiques pr sents dans la fum e de tabac et particuli rement du CYP1A2 res ponsable du m tabolisme de nombreux m dicaments Les hydrocarbures polycycliques aromatiques de la fum e de cigarette ont galement un effet inducteur sur les enzymes responsables du m tabolisme par glucuronoconjugaison Le tabagisme acc l re le m tabolisme de ces m dicaments ce qui peut se traduire cliniquement par une diminution de leur effet pharmacologique En l absence d effet ou d effet insuffisant du m dicament chez le fumeur il pourra tre n cessaire d augmenter les doses administr es et invers
23. l autre jusqu dissolution compl te envi ron 20 30 minutes Ne pas m cher ou avaler entier Comprim s sublinguaux Lib rer le comprim du distributeur par rotation et pression Placer le comprim sous la langue o il se dissout en environ 30 minu tes Ne pas m cher ou avaler entier Ins rer la cartouche dans l inha ler Inhaler plus ou moins profond ment comme avec une ciga rette lorsque l envie se fait sentir L utilisation d une recharge peut tre r partie sur 3 heures maxi mum car la concentration en ni cotine diminue progressivement Le taux de nicotine lib r di minue dans un environnement froid Conserver l inhaleur et les recharges au dessus de 15 c EFFETS INDESIRABLES EFFETS INDESIRABLES GENERAUx lt 7 Ind pendants du mode d administration Vasoconstriction cutan e C phal es Vertiges Troubles du sommeil Arr ter de fumer 49 Timbre Patch Gommes m cher comprim s sucer ou sublinguaux Inhaler EFFETS INDESIRABLES EFFETS IND SIRABLES LOCAUx ET INCONV NIENTS Irritation cutan e hypersensibi lit rare Non conseill en cas d affections cutan es chroniques psoriasis dermatite chronique etc de grossesse et d allaitement Gommes m cher Inflammation bouche et gorge hoquet troubles gastro intestinaux douleurs au niveau de la m choire et probl mes oro
24. la vie du fumeur Il faut pouvoir l informer des b n fices et des inconv nients de l arr t du tabac le rassurer en lui exposant les moyens disponibles pour l aider en anticipant les situations d chec et en lui montrant la confiance que l on a en ses capacit s personnelles r ussir ce sevrage Le pharmacien sera souvent sollicit en premi re intention pour des informations et des conseils d aide la cessation tabagique Il doit savoir quand conseiller un substitut nicotinique ou quand renvoyer un patient vers le m decin ou une aide sp cialis e Bien choisir la forme et le dosage du substitut nicotinique et accompagner la d livrance des aides m dicamenteuses au sevrage de conseils et d informations sur leur bonne utilisation sont essentiels pour garantir une efficacit opti male de ceux ci Enfin il ne sert rien de culpabiliser le fumeur qui rechute il faut au contraire le rassurer et le moti ver poursuivre l arr t ou arr ter nouveau Les rechutes sont fr quentes et ne doivent pas tre consid r es comme un chec Elles font partie du cycle de cessation et doivent tre mises profit afin de faire prendre conscience au fumeur des raisons de sa rechute et lui permettre d y faire face ult rieurement Arr ter de fumer 7 A AUTOUR DU TABAGISME A 1 Composants de la fum e du tabac1 7 La fum e de tabac contient plus de 4 700 substances dont la nicotine et plusieurs dizaines de comp
25. maladies cardiovasculaires stables Inconv nients Effets ind sirables fr quents Pas indiqu dans le cadre des abstinences momentan es de br ve dur e car le steady state n est atteint qu apr s une semaine Effets ind sirables contre indications pr cautions et interactions voir Tableaux 9 et 10 Certains effets ind sirables sont d j d tectables durant la semaine d administration qui pr c de l arr t Les plus fr quents sont l insomnie surtout en combinaison avec la nicotine la s cheresse buccale et les naus es L insomnie peut tre limit e en vitant de prendre le comprim au moment du coucher tout en respectant un intervalle minimum de 8 heures entre les deux prises La complication la plus grave consiste en des convulsions De rares cas ont t signal s surtout en pr sence de sur dosage et de facteurs favorisants comme l alcoolisme ou des ant c dents de convulsions de boulimie d anorexie mentale ou de traumatisme cr nien Plus de la moiti de ces convulsions surviennent toutefois en l absence de ces facteurs de risque Les contre indications sont principalement les facteurs accentuant le risque de convulsions L innocuit du bupropion durant la grossesse n est pas tablie Le bupropion se retrouve dans le lait maternel des concentrations sup rieures celles du plasma La grossesse et l allaitement sont donc des contre indications Effets ind sirabl
26. pendance a un sens plus limit que le terme assu tude puisqu elle est r serv e aux sympt mes qui surviennent en rapport avec la prise de substances sp cifiques Elle est plus ou moins intens ment li e au ph nom ne de manque lors du sevrage A 3 1 D pendance selon le DSM IV Le DSM IV Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux 4 me dition pr sente la d pendance comme l utilisation inappropri e d un produit qui entra ne des signes physiques et psychiques Elle se manifeste par l existence d au moins trois des signes ci apr s une tol rance qui se traduit par une augmentation de la dose n cessaire un effet similaire un syndrome de sevrage en cas d arr t une incapacit g rer sa propre consommation des efforts infructueux pour arr ter la consommation un temps important consacr la recherche du produit une utilisation du produit qui se fait aux d pens de l activit sociale culturelle ou de loisirs une consommation qui se poursuit malgr la conscience des probl mes engendr s A 3 2 Complexit de la d pendance Traditionnellement on distingue trois types de d pendance la d pendance physique qui est li e directement au mode d action du produit sur le cerveau lequel agit comme tout l ment pharmacologique par son lien avec un r cepteur sp cifique Elle est d finie d une part par l apparition d une tol r
27. plus loin voir B 3 Approche l officine M thodes non efficaces Acupuncture acupressure th rapie au laser ou lectrostimulation L efficacit de ces formes d intervention dans le traitement du sevrage tabagique n est pas tablie avec vidence Soit elles n ont pas t tudi es th rapie au laser acupressure lectrostimulation ou les tudes actuellement disponibles ne permettent pas de conclure une efficacit sp cifique acupuncture Hypnose hypnoth rapie Les tudes n ont pas d montr d efficacit de l hypnose dans le sevrage tabagique Th rapie par l exercice physique Bien que l exercice physique et le sport soient fr quemment conseill s lors de la cessation tabagique leur efficacit comme moyen d aide au sevrage tabagique reste marginale Arr ter de fumer 33 Th rapies d aversion5 On dispose actuellement de trop peu d vidences pour conclure l efficacit de cette inter vention qui en outre comporte des risques Th rapies de confort Dans un certain nombre de cas les fumeurs vont rechercher des interventions compl mentaires de soutien dont ils pensent qu elles apporteront une r ponse aux fonctions psychologiques qu ils attribuent au tabac ma trise du stress des motions manque de temps etc Bien qu aucun effet n ait t d montr jusqu ici sur le sevrage tabagique des interventions compl mentaires peuvent tre envisag es pour
28. porose pathologies oculaires troubles de l rection de la f condit contraceptifs toux grippe etc femmes enceintes ou souhaitant l tre acide folique test de grossesse etc et leurs conjoints femmes allai tantes jeunes parents laits maternis s vitamines etc d livrance de m dicaments pour enfants asthmatiques ou fr quemment malades antibiotiques antitussifs gouttes etc pour affections ORL ou des voies respiratoires avant ou apr s une op ration chirurgicale8 h parines pansements etc d livrance de produits cosm tiques de dentifrices blanchissants adolescents d livrance de m dicaments dont le m tabolisme ou l efficacit sont influenc s par le tabagisme voir A 8 Interactions tabac m dicaments Dans certains cas comme la grossesse une op ration chirurgicale ou toute circonstance o la cessation tabagique est une priorit le dispensateur de soins devrait adopter une attitude plus directive B 3 1 Conseil minimal Le conseil minimal se distingue par sa courte dur e quelques minutes Il se situe plut t dans un cadre opportuniste le fumeur ne consulte pas n cessairement pour un probl me en relation avec l arr t du tabagisme ou ne souhaite pas d entretien prolong Effectu avec empathie et sans jugement de valeur il est prouv que ce conseil minimal donn par un professionnel de la sant a un effet bien que modeste sur les d cisions d
29. son action antagoniste par occupation des r cepteurs elle minimise la satisfaction li e la ni cotine inhal e avec la fum e et d s lors les risques de rechute apr s sevrage Dans une comparaison r cente avec le timbre nicotinique la var nicline semble particuli rement efficace sur le sympt me de craving pulsion fumer 47 Le taux d abstinence continue un an avec la var nicline atteint 22 il est sup rieur celui du bupropion 15 7 48 49 et celui de la nicotine prise sous une forme non combin e47 Posologie La var nicline est administr e per os La r sorption est tr s bonne 90 Le traitement d bute une semaine avant l arr t du tabac Les comprim s doivent tre aval s en entier pendant ou en dehors des repas Jour 1 3 0 5 mg 1 fois par jour Jour 4 7 0 5 mg 2 fois par jour Jour 8 fin 1 mg 2 fois par jour La dur e de traitement conseill e est de 12 semaines La prolongation du traitement pendant 12 semaines augmente le taux d abstinence un an et peut donc tre envisag e en cas de succ s la 12 me semaine surtout chez les person nes tr s d pendantes Effets ind sirables pr cautions et interactions Les naus es sont l effet ind sirable le plus fr quent 28 8 D autres effets secondaires fr quents gt 1 10 sont des insomnies des c phal es et des r ves anormaux Les effets ind sirables entra nent l arr t du traitement dans 8 6
30. soutenir l individu th rapies de relaxation entra nement autog ne yoga sophrologie6 hom opathie m soth rapie7 Les m thodes reprises ci dessus comme non efficaces font partie des th rapies effet placebo qui donnent de meilleurs r sultats que l absence de soutien Si le patient souhaite tout prix faire appel peu importe la raison une m thode dont aucune tude n a d montr l efficacit cette demande sera n anmoins exauc e L effet placebo stimule bon nombre de fumeurs renoncer effectivement au tabac Si le fumeur demande des informations objectives concernant les diverses m thodes non m dicamenteuses et leur efficacit il est conseill de les lui fournir La demande de recours une th rapie de confort compl mentaire ne doit PAS faire reporter le sevrage tabagique jusqu ce que la th rapie de confort ait apport une r ponse ou solutionn la demande sous jacente En d autres termes la th rapie compl mentaire ne peut pas constituer un argument au report d un sevrage tabagique bas sur des m thodes adapt es et reconnues B 3 Approche l officine 59 62 Le contact du prestataire de soins avec le fumeur peut prendre diff rentes formes Le choix de l une ou l autre forme d accompagnement devra prendre en compte le niveau de directivit acceptable par le patient l urgence de la cessation tabagique le temps disponible les possibilit s de mene
31. tr s fr quentes La plupart des ex fumeurs ont fait plusieurs tentatives avant d y parvenir Ce n est pas catastrophique pour autant que l on puisse trouver en soi les motivations pour se relever Objectifs et strat gies d intervention R sumez et valorisez la tentative Je comprends que vous soyez d u d avoir recommenc fumer apr s 4 semaines d arr t mais d autre part vous avez r ussi arr ter de fumer pendant 4 semaines Ecoute empathique questions ouvertes et r sum s permettront de comprendre l origine du d coura gement et de la rechute Comment se fait il que vous ayez recommenc fumer Quelles difficult s avez vous rencontr es R sumez et demandez au patient ce qui pourrait l aider surmonter les difficult s rencontr es lors d une tentative ult rieure Augmentez la confiance Vous avez arr t de fumer pendant 4 semaines c est d j une r ussite Quelles sont les motivations qui vous pousseraient r essayer d arr ter Quels seraient les moyens compl mentaires n cessaires pour une prochaine tentative de sevrage R f rez au m decin si n cessaire Informez de l existence de structures sp cialis es Tableau 11 Objectifs et strat gies adopter en fonction du stade de changement 42 Arr ter de fumer Figure 6 Approche du patient fumeur l officine C 2 Informations et conseils pratiques au fu
32. voire avec d autres m dicaments sont employ es de plus en plus souvent dans les services sp cialis s On peut galement conseiller de commencer par une combinaison et de poursuivre avec une forme modulable isol e ou encore de les utiliser seul successivement le timbre au d but du sevrage et une forme modulable aux stades plus avanc s de la cure comme r ponse aux pulsions fumer Pour les nombreux fumeurs chroniques refusant ou incapables d arr ter de fumer on peut envisager une limitation de 50 au moins du nombre de cigarettes par jour assist e par l administration concomitante de nicotine sous forme modulable comme tape interm diaire vers l arr t Un tiers des patients ayant r ussi r duire de 50 4 mois avec la nicotine ont arr t compl tement de fumer un an vs 18 5 apr s placebo La limitation des risques de sant apr s simple limitation du nombre de cigarettes par jour fait l objet de controverses surtout en ce qui concerne le cancer du poumon Cette m thode favorise fut ce de fa on tr s modeste la cessation tabagique elle peut donc tre envisag e chez les fumeurs inv t r s Elle doit tre aussi br ve que possible car elle entra ne une moindre r duc tion des risques que l arr t complet celui ci fut il obtenu par une substitution nicotinique permanente et de longue dur e Effets ind sirables et pr cautions Les effets ind sirables ne sont pas fr quents et d pourvus
33. 10 5 des cas versus 12 6 15 2 pour le bupropion 48 49 La dose peut tre r duite de moiti 0 5 mg 2 x jour de fa on temporaire ou prolong e chez les patients qui ne peuvent tol rer les effets ind sirables On manque encore de donn es pour les groupes de fumeurs avec comorbidit s troubles cardiovasculaires respiratoi res ou psychiatriques alcoolisme pilepsie etc En l absence de donn es chez la femme enceinte la var nicline est contre indiqu e durant la grossesse et l allaitement L activit de la var nicline sur les microsomes h patiques et les enzymes h patiques est limit e son interaction avec d autres m dicaments est donc faible La var nicline n a probablement pas d effet sur le m tabolisme d autres drogues via le cytochrome P450 Remarque La FDA50 Food and Drug Administration et l EMEA51 European Medicines Agency ont r cemment novem bre et d cembre 2007 attir l attention des professionnels de la sant sur l apparition chez certains patients trait s par la var nicline d id es suicidaires ou d un comportement agressif ou erratique Un lien causal entre ces manifestations et la var nicline n a pas encore t tabli et est en cours d valuation Ces deux instances recommandent aux profession nels de la sant de surveiller l apparition de changements de comportement ou d humeur chez les patients utilisant ce m dicament et rappellent que la cessation t
34. 9 Les m thodes pharmacologiques d aide l arr t vont tenter de minimiser le syndrome de privation en stimulant les circuits c r braux de r compense qui taient sous l influence de la nicotine Parmi les divers types de pharmacoth rapie d aide l arr t disponibles actuellement et d efficacit valid e il faut dis tinguer la nicotine pr sente dans la fum e de tabac habituellement donn e pour une courte dur e mais dont on peut envisager si n cessaire un emploi substitutif ind fini les mol cules mimant l un ou l autre effet de la nicotine mais dont l emploi ind fini est sujet caution car elles ne sont pas pr sentes dans la fum e de tabac et sont d s lors un apport exog ne bupropion var nicline nortriptyline Les m dicaments d aide l arr t du tabagisme se fixent la surface des neurones au niveau de r cepteurs dont ils vont moduler l activit par un effet agoniste direct ou indirect ou antagoniste Ils agissent ainsi sur la production des divers neurom diateurs lib r s sous l action de la nicotine de la fum e de tabac dopamine noradr naline s rotonine endorphines lesquels interviennent des degr s divers dans l effet de r compense recherch par le fumeur La nicotine agissant comme les 4 neurom diateurs et la nortriptyline sont des agonistes Aucun m dicament antago niste n est actuellement disponible en pharmacie Le bupropion ZYBA
35. Alcool Peu importante Synergie de l effet d presseur cen tral Tol rance r duite l alcool R duire ou supprimer la consommation d alcool pen dant le traitement Tableau 10 Interactions du bupropion41 Degr de gravit Delphi Care Tr s grave Cette interaction peut tre mortelle pour le patient ou lui causer des intoxications ou des l sions durables en l absence de mesu res Grave Cette interaction entra ne souvent des probl mes th rapeutiques mais en cas de surveillance minutieuse du patient les m dica ments peuvent tre combin s Peu important Cette interaction doit tre prise en consid ration Elle n entra ne qu un risque limit pour le patient ou n est attendue que chez certains patients ac tylateurs lents les patients ayant une fonction h patique ou r nale r duite 30 Arr ter de fumer B 1 3 Var nicline CHAMPIx 19 46 La var nicline est enregistr e dans l indication d aide au sevrage tabagique et est d livr e sur prescription M canisme d action L originalit de la var nicline r side dans son action agoniste partielle sp cifique sur les r cepteurs nicotiniques 4 2 Elle agit comme agoniste sur ces r cepteurs en stimulant la production de dopamine mais dans une moindre mesure que la nicotine environ 60 suffisamment toutefois que pour diminuer le besoin de nicotine et les sympt mes de sevrage D autre part gr ce
36. BONNES PRATIQUES EN OFFICINE ARR TER DE FUMER ARR TER DE FUMER Les partenaires suivants ont collabor la r alisation de ce syllabus cover ROOKSTOP fr 07 03 2008 10 13 Pagina 1 Ce syllabus a t r dig et valid par le groupe de travail ci dessous Prof P Bartsch ULg Prof H Boudrez UZ Gent Phn L Claes IPSA Phn I De Wulf CDSP CWOA Phn H Deneyer CDSP CWOA Phn N Duquet CDSP CWOA Phn G Guillaume CDSP CWOA Mme B Janssen FARES Dr M Meysman UZ Brussel Dr P Nys Tabacologue Prof J Prignot UCL M K Puttemans CDSP CWOA Mme C Rasson FARES Phn M Rocour SSPF Phn J Saevels CDSP CWOA Mme V Vande Gucht VRGT Phn K Verbeke IPSA M M Wouters VRGT Copyright Centre de D veloppement Scientifique des Pharmaciens CDSP Ed Resp G Guillaume rue Archim de 11 1000 Bruxelles La campagne 1001 raisons d arr ter de fumer Quelle est la v tre a t r alis e avec le soutien du Fonds F d ral de Lutte contre le Tabagisme cover ROOKSTOP fr 07 03 2008 10 13 Pagina 3 amp BONNES PRATIQUES EN OFFICINE Arr ter de fumer conseil accompagnement en officine La campagne 1001 raisons d arr ter de fumer Quelle est la v tre a t r alis e avec le soutien du Fonds F d ral de Lutte contre le Tabagisme Arr ter de fumer 3 BONNES PRATIQUES EN OFFICINE SOMMAIRE INTRODUCTION GENERALE p 5 A AUTOUR DU TABAGISME p 7 A 1 Co
37. Il est donc possible de substituer un timbre 16 h par un 24 h pour autant qu il ne soit appliqu que pendant 16 heures 2 mg heure conseill et davanta ge en cas de pulsion fumer ou ad libitum souvent sous dos pendant 2 3 mois et diminution progressive jusqu l arr t complet Remarque Les surdosages sont rares La dose journali re maximale la plus lev e retrouv e dans les notices des formes buccales des substituts nicotiniques est de 24 x 4 mg 4 12 recharges jour pendant 3 mois diminuer en suite progressivement sur 6 8 semaines Inhaler plus ou moins profond ment comme avec une ciga rette lorsque l envie se fait sentir Le nombre d inhalations n ces saires la fr quence la dur e et la technique d inhalation varient d une personne l autre Apr s utilisation d un certain nombre de recharges le patient trouve la m thode qui lui convient le mieux et qui donne le meilleur r sultat D pendance s v re 1 re cig lt 10 min apr s le r veil ou Test Fagerstr m gt 7 ou Rechute apr s substitu tion standard Idem Eventuellement en combinaison avec une forme modulable timbre 15 ou 21 mg 2 mg la de mande prolonger le traitement gt 3 mois 4 mg heure ou la demande Eventuellement en combinaison avec le timbre 15 ou 21 mg 2 mg la de mande prolonger le traitemen
38. KOW N D et al The addicted human brain viewed in the light of imaging studies brain circuits and treat ment strategies Neuropharmacology 2004 47 S1 3 13 14 BECHARA A Decision making impulse control and loss of willpower to resist drugs a neurocognitive perspective Nature Neuroscience 2005 8 1458 63 15 WIERS R W et al The search for new ways to change implicit alcohol related cognitions in heavy drinkers Alco hol Clinical and Experimental Research 2006 30 320 31 16 MINZENBERG M J CARTER C S Modafinil a review of neurochemical actions and effects on cognition Neurop sychopharmacology 22 ao t 2007 Sur http www nature com npp journal vaop ncurrent abs 1301534a html 17 SOFUOGLU M et al Modafinil and nicotine interactions in abstinent smokers Human Psychopharmacology 2007 Sep 17 in press 18 GOLDMAN D et al The genetics of addictions uncovering the genes Nature Review Genetics 2005 6 521 32 19 PRIGNOT J M dicaments d aide l arr t du tabagisme parties 1 et 2 Formation continue inter universitaire de tabacologie 9 f vrier 2008 FARES non publi 20 GALANTI L La d pendance physique Formation continue inter universitaire de tabacologie 25 novembre 2006 non publi 21 CORNUZ J HUMAIR J P ZELLWEGER J P Tabacologie quels conseils pour quels fumeurs Revue M dicale Suisse 2452 Sur www medhyg ch formation article php3 sid 23278 22 CO
39. La motivation au changement doit venir de la personne elle m me elle ne peut tre impos e par l ext rieur On con state souvent lorsque le professionnel de la sant tend prendre parti contre la consommation r flexe correcteur que la personne va argumenter en faveur de la consommation et ce d une mani re que l on peut parfois juger totalement irrationnelle L approche motivationelle au contraire est marqu e par une forme de partenariat l entretien se d roule dans une atmosph re empathique sans que le prestataire de soins ne se pose en expert La persuasion la confrontation agres sive et l argumentation sont des concepts oppos s l esprit de cette m thode Exemple Patient Ma toux n a rien voir avec ma consommation de tabac Vous savez comme moi que par ce temps et en contact permanent avec des enfants en bas ge on attrape tous les virus qui passent Pharmacien ne confrontant Ne me dites pas qu avec les 2 paquets de cigarettes que vous fumez par jour cela n irrite pas les voies respiratoires Quoi qu il en soit et surtout si vous tes en contact avec de jeunes enfants je vous conseille d arr ter de fumer vous verrez rapidement un effet positif sur votre toux et votre sant en g n ral Pharmacien ne non confrontant Vous pensez que votre toux peut tre provoqu e par une infection virale Et vous avez probablement raison Toutefois fumer irrite les voies respir
40. La pharmacocin tique du bupropion est similaire chez les fumeurs et les non fumeurs le bupropion n a pas d influence sur la pharmacocin tique de la nicotine et n est pas influenc par elle Pour atteindre des taux plasmatiques stables le traitement sera commenc 8 jours au moins avant l arr t du tabac Jour 1 6 150 mg 1 comprim le matin Jour 7 fin 150 mg matin et soir au moins 8 h d intervalle L arr t du tabac sera g n ralement conseill au cours de la deuxi me semaine de traitement 28 Arr ter de fumer Les comprim s lib ration prolong e ne doivent tre ni cras s ni m ch s La dur e optimale d administration reste pr ciser 7 9 semaines L int r t long terme de poursuivre le traitement pour viter la rechute chez les abstinents la fin d un traitement de 7 semaines n est pas d montr En effet l tude de Hays72 montre que dans le groupe ayant re u le bupropion jusqu la 52 me semaine le taux d abstinence la 104 me semaine est similaire celui du groupe n ayant re u ce m dicament que pendant les 7 premi res semaines 41 6 vs 40 Avantages Compliance th rapeutique favoris e par le petit nombre de comprim s utiliser Possibilit d associer bupropion et substituts nicotiniques mais n apporte pas d am lioration significative des taux d abstinence Bonnes efficacit et tol rance dans les
41. N combine un effet agoniste indirect et un effet antagoniste Un produit r cemment introduit la var nicline CHAMPIx combine un effet agoniste partiel et un effet antagoniste sp cifique sur les r cepteurs nicotiniques 4 2 Les liens entre tabagisme et d pression sont bien connus fr quence lev e d ant c dents de d pression majeure chez les fumeurs chances moindres de succ s du sevrage et parfois d veloppement d une d pression comme sympt me de privation Quoique le m canisme exact des liens entre d pression et tabagisme ne soit pas enti rement clairci il n est pas exclu que la nicotine ait un mode d action c r brale similaire celui des antid presseurs il n est donc pas tonnant que les antid presseurs bupropion nortriptyline puissent aider l arr t du tabagisme B 1 1 Le traitement de substitution nicotinique TSN 19 45 La substitution nicotinique permet d att nuer le syndrome de privation responsable en grande partie des rechutes sur venant dans les jours qui suivent l arr t Avantages de la substitution nicotinique limitation du syndrome de privation l arr t du tabac permettant un meilleur contr le des l ments compor tementaux de la d pendance r flexes conditionn s gestes main bouche etc rare apparition d un transfert de d pendance vers le substitut nicotinique administr sous des formes moins gratifiantes que la cigarette annulatio
42. VEY L S GLASSMAN A H STETNER F Major depression following smoking cessation American Journal of Psy chiatry 1997 154 263 5 23 GLASSMAN A H COVEY L S STETNER F Smoking cessation and the course of major depression a follow up study Lancet 2001 Jun 16 357 9272 1929 32 24 LERMAN C AUDRAIN J ORLEANS C T Investigation of mechanisms linking depressed mood to nicotine depen dence Addictive Behaviors 1996 21 9 19 25 DI CLEMENTE C C PROCHASKA J O FAIRHURST S K VELICER W F VELASQUEZ M M ROSSI J S The process of smoking cessation An analysis of precontemplation contemplation and preparation stages of change Jour nal of Consulting and Clinical Psychology 1991 59 295 304 26 GALANTI L GAILLY J DUMONT J LAPERCHE J ROUCLOUx A Mon patient fume Attitudes du g n raliste S L S A 27 CENTRE BELGE D INFORMATION PHARMACOTHERAPEUTIQUE CBIP et CENTRE FEDERAL D ExPERTISE DES SOINS DE SANTE KCE Fiche de transparence Prise en charge du sevrage tabagique avril 2005 et mises jour janvier 2006 et janvier 2007 Sur www cbip be consult le 22 10 2007 28 HAUTE AUTORITE DE SANTE HAS SERVICE EVALUATION ECONOMIQUE ET SANTE PUBLIQUE Strat gies th rapeutiques d aide au sevrage tabagique Efficacit efficience et prise en charge financi re janvier 2007 Sur www has sante fr consult le 19 10 2007 29 U S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES The heal
43. abagique elle m me peut tre l origine de telles manifestations B 1 4 Nortriptyline NORTRILEN 19 Ce psychostimulant tricyclique disponible sur prescription m dicale n est pas enregistr jusqu ici comme m dicament d aide l arr t Arr ter de fumer 31 La nortriptyline inhibe la recapture de la noradr naline et un moindre degr celle de la s rotonine Ses effets sur l humeur se manifestent apr s 2 4 semaines Elle a un effet d montr dans plusieurs tudes sur l arr t proprement dit52 L association substitution nicotinique et nortriptyline augmente le taux d arr t 6 mois mais au prix d un accroissement des effets ind sirables La dose quotidienne utilis e est g n ralement de 75 mg Les effets ind sirables sont fr quents bouche s che t te vide dysgueusie et somnolence B 1 5 Autres m dicaments19 Le rimonabant est enregistr par l EMEA Agence Europ enne d Enregistrement des M dicaments comme freinateur de l augmentation de poids mais ne l est pas comme m dicament d aide l arr t du tabac vu le manque de concordance des r sultats des diverses tudes et le risque non n gligeable de d pression qu il entra ne Il n est pas enregistr par la FDA Les produits suivants n ont l heure actuelle pas de place comme aides m dicamenteuses au sevrage tabagique lob line clonidine ac tate d argent m camylamine naltrexon
44. administration Arr ter de fumer 23 Avantages Inconv nients Timbres ou patchs Lib ration d une dose choisie fixe constante et prolong e de nicotine Pas de possibilit de sous dosage Pratique bonne compliance des fumeurs 90 Utile quand le fumeur ne peut pas m cher les gommes Forme non modulable ne permet pas de r pondre aux pulsions brutales fumer Effets ind sirables locaux irritation cutan e hypersensibilit rare Non conseill en cas d affections cutan es chroniques psoriasis dermatite chronique etc Gommes m cher comprim s sucer et sublinguaux Administration la demande possible permet tent de r pondre aux pulsions brutales fumer Emploi transitoire possible dans les lieux o il est interdit de fumer Pr f r s en cas d affection cutan e chronique psoriasis dermatite chronique etc de grossesse et d allaitement Comprim s sucer et sublinguaux Absence de r sidu Fournit 25 de nicotine de plus que la gomme de m me dosage Formes discr tes Pas de mastication plus esth tique que la gom me Pas d adh rence aux proth ses Comprim s sucer Go t plus agr able que comprim sublingual Go t d plaisant de certaines formes Gommes m cher Mastication Adh rence a
45. al es et r ves anormaux La dose peut tre r duite de moiti 0 5 mg 2 x jour de fa on temporaire ou prolong e chez les patients qui ne peuvent tol rer les effets ind sirables Bouche s che t te vide dysgueusie et somnolence Tableau 14 Contre indications interactions posologie et effets ind sirables du bupropion de la var nicline et de la nortriptyline informer sur les avantages et les inconv nients syndrome de sevrage prise de poids rechutes de la cessation ta bagique mais aussi sur les mesures prendre pour limiter ces inconv nients voir Tableau 12 insister sur votre disponibilit Inciter le patient qui d bute un sevrage revenir r guli rement la pharmacie une fois par semaine au d but ou consulter son m decin afin d valuer l efficacit du traitement de parler des difficult s rencontr es des rechutes etc insister sur la n cessit d une abstinence totale m me une seule bouff e suffit r activer la d pendance et induire la rechute 52 Arr ter de fumer C 4 2 D livrance r it r e v rifier si la prescription ou la demande est identique la pr c dente ou si des modifications ont t apport es au traitement sp cialit prescrite changement de voie d administration de dosage etc Indiquer ces changements et la raison de ceux ci dans le dossier pharmaceutique du patient s assurer du bon d roulement du
46. amais celui d un non fumeur Le risque de mortalit toutes causes rejoint celui des personnes qui n ont jamais fum apr s 25 ans pour les hommes et 15 19 ans pour les femmes L allongement de la vie est de si arr t 35 ans 6 9 8 5 ann es pour les hommes et 6 1 7 7 ann es pour les femmes si arr t 65 ans 1 4 2 ann es pour les hommes et 2 7 3 7 ann es pour les femmes Tableau 6 Avantages de la cessation tabagique L arr t du tabac permet de stabiliser ou de ralentir l volution des pathologies aggrav es par le tabac ou pour lesquelles le tabagisme est un facteur de risque telles que l hypertension art rielle le diab te l insuffisance r nale l asthme les BPCO Autres avantages de la cessation tabagique les v tements et les cheveux ne sentent plus le tabac l haleine est plus fra che les dents sont plus blanches le teint plus clair etc Sur le plan financier galement la diff rence est rapidement perceptible car fumer est une habitude co teuse Chez la femme enceinte le sevrage tabagique est b n fique pour le d roulement de la grossesse elle m me pour le f tus et la sant ult rieure du b b L arr t du tabagisme est aussi b n fique pour l entourage le conjoint les enfants qui ne sont plus expos s aux dangers du tabagisme passif Arr ter de fumer 21 B AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE B 1 M dicaments d aide l arr t du tabagisme1
47. ance aux effets du produit et d autre part par des manifestations de sevrage lors que l organisme n est plus soumis son action la d pendance psychique qui traduit l attachement de la personne au produit en raison de son impact sur le fonctionnement psychique de cette derni re La d pendance psychique est caract ris e par une pulsion psychique absorber ou rechercher continuellement le produit et ou par la pr sence d une angoisse lorsque le sujet s en trouve priv sans que des signes de sevrage physique ne soient n cessairement pr sents la d pendance comportementale qui na t d un conditionnement cr par des associations syst matiques entre certains comportements et l utilisation du produit par exemple d crocher le t l phone et allumer une cigarette fumer d s la consommation d une boisson etc A 3 3 Vision moderne des m canismes de d pendance 10 13 La neuropsychiatrie moderne consid re l addiction comme un trouble psychiatrique chronique aliment par des m canismes pathog niques importants qui consistent en Arr ter de fumer 9 un trouble des processus impliqu s dans la gestion de la r compense et des stimuli li s cette r compense un trouble dans les m canismes cognitifs qui jouent un r le dans la ma trise de soi Le syst me de r compense est un syst me fondamental dans le fonctionnement humain dans la mesure o il y aurait peut tre un d
48. atoires et les rend plus sensibles ce type d infection En attendant nous allons chercher une solution pour soulager cette toux g nante B 3 2 2 Conduite de l entretien Exprimer de l empathie L empathie d signe une attitude envers autrui caract ris e par un effort objectif et rationnel de compr hension intellectuelle des ressentis de l autre et excluant particuli rement tout entra nement affectif personnel sympathie antipathie et tout jugement moral On peut exprimer de l empathie soit en exprimant directement sa compr hen sion soit en refl tant les pens es et motions de son interlocuteur sans porter de jugement Exemple Vous avez travers une preuve particuli rement prouvante D velopper la divergence La motivation au changement survient lorsque les gens per oivent une contradiction entre leur comportement ac tuel et leurs valeurs et ou objectifs personnels Le travail motivationnel consiste relever et renforcer ces con tradictions afin de finalement r soudre cette dissonance cognitive Les arguments en faveur du changement sont ceux du patient Exemple Boire de l alcool versus tre un bon p re de famille Rouler avec la r sistance Eviter les argumentations le mot Mais Le style confrontationnel plaidoyer pour le changement argumenter d montrer prouver faire r fl chir persuader renforce la r sistance La r sistance du patient peu
49. bl e par le tabagisme maternel Le tabagisme de la m re pendant la grossesse peut avoir des r percussions sur l enfant apr s la naissance le tabagisme maternel est un facteur de risque important de mort subite du nourrisson les pathologies respiratoires bronchites bronchiolites pneumonies et asthme et les troubles neurologiques hyperactivit ou retard de d veloppement mental sont plus fr quents chez ces enfants long terme ils ont un risque accru de pathologies chroniques tel que le diab te de type 2 d atteinte de la sant reproductive et de d pendance tabagique Quelques chiffres Cons quences du tabagisme actif pendant la grossesse RR Grossesse extra ut rine 3 H matome r tro placentaire 3 Retard de croissance intra ut rin 2 6 Accouchement pr matur 1 5 gt 2 Fente labio palatine 1 3 Mort subite du nourrisson 4 Bronchites bronchiolites pneumonies et asthme 4 D pendance tabagique ult rieure 2 Tableau 4 Risques relatifs des cons quences du tabagisme actif pendant la grossesse versus femmes enceintes non fumeuses RR 1 33 Les effets nocifs du tabac sur le d roulement de la grossesse et le d veloppement du f tus sont pour la plupart dose d pendants et r versibles l arr t du tabagisme Toutefois seul l arr t total du tabagisme permet de r duire ces ris ques Cet arr t devrait intervenir le plus t t possible au cours de la gro
50. claire correcte et compl te au patient certainement si celui ci la demande sur tous les aspects du tabagisme l arr t du tabagisme les m dicaments et leur utilisation s assurer que le patient a bien compris et retenu l information fournie 5 Th rapie d aversion Th rapie consistant associer une sensation d sagr able au tabagisme Exemple fumer un maximum de cigarettes en un laps de temps minimum 6 Sophrologie Signifie Etude de la conscience en harmonie Bas e sur des exercices de respiration de relaxation et de visualisations mentales la sophrologie vise l harmonie entre le corps et l esprit par la conscience de soi et l utilisation des ressources en soi pour am liorer la qualit de vie et ou r soudre les situations probl matiques 7 M soth rapie Proc d th rapeutique consistant en l administration de faibles quantit s de m dicaments par une s rie de micro injections simul tan es dans le derme et l hypoderme 34 Arr ter de fumer Les opportunit s d aborder le sujet du tabagisme l officine sont nombreuses et peuvent ou non avoir un lien direct avec celui ci d livrance de m dicaments pour le traitement de pathologies li es au tabac BPCO d livrance de m dicaments pour le traitement de pathologies pour lesquelles le tabac constitue un facteur de risque suppl mentaire asthme hypertension angor troubles circulatoires diab te hyperlipid mies ost o
51. de gravit au point que les formulations nicotiniques peuvent tre obtenues sans prescription m dicale Effets g n raux lt 7 ind pendants du mode d administration vasoconstriction cutan e c phal es vertiges troubles du sommeil Les effets locaux d pendent du type d administration voir Tableau 7 Les contre indications se sont amenuis es en fonction de l accumulation des donn es La notice se contente de conseiller une substitution prudente en cas de angine de poitrine infarctus du myocarde r cent arythmies cardiaques s v res hypertension syst mique maladies vasculaires p riph riques ulc re peptique hyperthyro die diab te insulino d pendant ph ochromocytome Un suivi m dical en pr sence de ces pathologies ainsi que chez les adolescents et en cas de grossesse en particulier en ce qui concerne le taux de substitution reste seul d actualit Ce suivi est galement n cessaire dans le cadre des substitutions de longue dur e avec ou sans fume concomitante Arr ter de fumer 27 Cas particuliers 31 38 Affections cardiovasculaires La substitution nicotinique peut tre utilis e chez les patients souffrant d affections cardiovasculaires affections coronaires art rites etc sous contr le m dical Elle peut tre utilis e imm diatement au d cours d un infarctus du myocarde en tenant compte de la
52. dentaires Adh rence aux proth ses dentaires Comprim s sucer et sublinguaux Irritation buccale toux hoquet aci dit gastrique naus es Irritation de la gorge sensation de br lure buccale toux Faible niveau de substitution Tableau 13 Posologie mode d emploi et effets ind sirables des diff rents substituts nicotiniques grossesse Substitution nicotinique sous contr le m dical la dose la plus faible possible suffisant maintenir l arr t tabagique La pr f rence est donn e aux formes orales qui limitent l exposition du f tus la nicotine En cas de nau s es ou de vomissements les patchs utilis s uniquement en journ e peuvent tre conseill s Bien que cela ne soit pas toujours possible la substitution nicotinique devrait id alement tre stopp e au 3 me trimestre de la grossesse allaitement Substitution nicotinique sous contr le m dical La pr f rence est donn e aux formes orales et la t t e se fera avant la prise du substitut En cas d utilisation de patchs on peut recommander une utilisation diurne des timbres et des t t es nocturnes mentionner les effets ind sirables les plus fr quents voir Tableau 13 les sympt mes de surdosage en nicotine sur tout pour les patients qui utilisent des patchs et qui seraient susceptibles de fumer en m me temps Sympt mes de surdosage en nicotine rarement rencontr s naus es tendances syncopales
53. e anxiolytiques moclob mide s l giline tablettes de glucose antid presseurs inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine A l avenir on pourrait voir appara tre sur le march d autres produits le surinabant la gabapentine la dianicline le GSK GW 468816 etc De nombreuses firmes pharmaceutiques d veloppent actuellement divers types de vaccin antinicotine Principes de base La quantit de nicotine et la vitesse d acc s aux r cepteurs c r braux sont essentielles pour le d veloppe ment de la d pendance La mol cule de nicotine est trop petite pour tre immunog ne Par contre quand elle est coupl e une mol cule vectrice et inject e elle provoque la synth se d anticorps antinicotine La nicotine de la fum e une fois absorb e se combine avec les anticorps antinicotine et forme une grosse mol cule qui franchit moins bien 40 la barri re h mato enc phalique La nicotine inhal e avec la fum e voit son effet de r compense fortement limit ce qui r duit le risque de rechute apr s arr t Le vaccin antinicotinique n agit videmment pas sur le syndrome de privation La vaccination au moment de l arr t pourrait s appliquer la pr vention des rechutes Si son efficacit et son innocuit sont d montr es formellement on pourrait m me imaginer de l administrer aux adolescents haut risque pour pr venir l initiation tabagique ou des femmes encein
54. e voir Tableau 6 Apr s 20 minutes Diminution de la pression sanguine et de la fr quence cardiaque Am lioration de la circulation sanguine des mains et des pieds Apr s 8 heures Diminution du taux de monoxyde de carbone dans le sang Augmentation de la concentration sanguine en oxyg ne Apr s 24 heures Elimination du monoxyde de carbone Elimination du mucus et des autres r sidus de fum e toux et crachats Les risques de crise cardiaque commencent diminuer Apr s 48 heures Toute la nicotine est limin e de l organisme Am lioration de l odorat et du go t Apr s 72 heures La respiration devient plus facile Apr s 2 semaines 3 mois Le fonctionnement des poumons augmente jusqu 30 Am lioration de la circulation sanguine Apr s 6 mois Am lioration de la toux de la congestion des sinus de la fatigue et de l essoufflement Apr s 1 an 2 ans R duction d un tiers du risque d affections coronaires Apr s 5 ans Le risque d AVC diminue puis reste stable RR ex fumeurs 1 7 RR fumeurs 3 7 Les risques d affections coronaires rejoignent ceux du non fumeur R duction de moiti du risque de cancer de la bouche de la gorge et de l sophage Apr s 6 ans R duction de moiti du risque de cancer de la vessie Apr s 10 ans Diminution du risque de cancer du pancr as Le risque de cancer du poumon diminue d autant plus que l arr t est pr coce mais ne rejoint j
55. e actif et 2 500 sont victimes du tabagisme passif Le pourcentage de fumeurs r guliers a peu volu ces 20 derni res ann es dans notre pays En 2007 le pourcentage de fumeurs r guliers de plus de 15 ans tait de 27 31 d hommes et 24 de femmes 3 On estime 20 le nombre d adolescents entre 11 et 18 ans qui fument au moins une fois par semaine M me si un fumeur sur deux d clare souhaiter arr ter de fumer peu y parviennent car par la d pendance psychologique comportementale et physique qu il induit le tabac fait partie int grante du mode de vie du fumeur Professionnel de la sant facilement accessible et jouissant de la confiance de ses patients le phar macien doit veiller non seulement au bon usage des m dicaments mais a aussi un r le jouer en mati re de pr vention et de promotion de la sant et ce titre tant dans la motivation l arr t du tabagisme que dans l accompagnement de la cessation tabagique Avant tout le pharmacien doit affirmer l officine comme un espace sans tabac et donner au pa tient un signe clair qu il peut le conseiller et l aider dans sa d marche Le r le du pharmacien aupr s du patient fumeur est multiple mettre en garde le fumeur des effets du tabagisme sur son traitement m dicamenteux sa sant ou son entourage le motiver arr ter de fumer ou l accompagner dans le processus de cessation tabagique La motivation du fumeur l arr t du tabac
56. e approche psycho comportementale parfois prolong e indispensable l obtention de r sultats long terme Chez les fumeurs qui ne veulent pas arr ter l entretien motivationnel sera essentiel Il peut s accompagner d une forme buccale de nicotine pour les abstinences discontinues ainsi que dans le cadre d une limitation tabagique comme tape vers l arr t B 2 Approches non m dicamenteuses 53 59 Diverses m thodes non m dicamenteuses sont propos es pour arr ter de fumer Sur base d tudes scientifiques on peut l heure actuelle faire une distinction entre les m thodes efficaces et les m thodes non efficaces Certaines interventions peuvent tre consid r es comme th rapies compl mentaires titre de confort M thodes efficaces Accompagnement individuel Il augmente de 56 les chances d arr ter de fumer La forme cognitivo comporte mentale de cette approche justifie son efficacit identification des situations risques facult s d adaptation pr ven tion des rechutes L efficacit de cette intervention augmente avec son intensit nombre et dur e des sessions temps total investi Accompagnement de groupe Il augmente les chances d arr ter de fumer avec une efficacit quivalente l ac compagnement individuel Les chiffres relatifs l efficacit de ces deux formes d intervention sont identiques condi tion qu elles soient appliqu es avec la m me inten
57. e contr le cortical n est plus effectif A c t de la dopamine d autres m diateurs s rotonine noradr naline endorphines interviennent dans le circuit de r compense ce qui rend complexe la probl matique de l assu tude D autre part des r cepteurs comme les endo cannabino des pourraient moduler la sensation de plaisir L aide motivationnelle apport e par l entretien motivationnel fait partie des m thodes cognitives conscientes Des stra t gies cognitives stimulant l inconscient sont en cours d exploration15 17 La plupart des chercheurs s accordent admettre qu il y a galement dans l assu tude d importants facteurs g n tiques18 On observe par exemple chez les m taboliseurs rapides de la nicotine un risque accru de d pendance physique la nicotine Enfin la prise en charge de la d pendance psychologique se doit de consid rer le lien entre consommation de tabac anxi t et d pression Ce lien extr mement complexe ne sera pas abord ici dans le d tail car plusieurs hypoth ses qui ne s excluent d ailleurs pas sont tudi es la d pression est un terrain favorable l initiation et l installation du tabagisme le tabagisme et surtout l arr t tabagique induisent la d pression des facteurs g n tiques communs sont l origine de la d pression et du tabagisme A 4 D pendance la nicotine A c t des facteurs psycho comportem
58. e des timbres et des t t es nocturnes B 1 2 Bupropion Amfebutamone ZyBAN 19 45 Le bupropion est enregistr dans l indication d aide au sevrage tabagique et est d livr sur prescription M canisme d action D abord introduit comme antid presseur le bupropion est utilis comme aide l arr t sous une forme lib ration lente apr s qu on ait constat une r gression du tabagisme chez les d prim s soumis ce traitement Toutefois l efficacit du bupropion dans l arr t du tabagisme semble ind pendante de ses effets antid presseurs Le bupropion est un faible inhibiteur s lectif de la recapture neuronale de la noradr naline et de la dopamine impli qu es respectivement dans le syndrome de privation et les r seaux de r compense Il n influence que tr s peu la recapture de la s rotonine et n inhibe pas les monoamineoxydases Il est aussi un antagoniste non comp titif et non s lectif de la nicotine Le bupropion att nue nettement le syndrome de privation il amenuise la d croissance des affects positifs li e au sevrage mais n a que peu d effet sur la pulsion fumer ni sur la satisfaction li e au fait de fumer Le taux d abstinence continue 12 mois est d environ 18 avec le bupropion Posologie Le bupropion est bien r sorb par voie orale 87 et sa concentration plasmatique maximale est atteinte apr s environ 3 heures Sa demi vie d limination est de 18 h
59. e qui est tr s rare car les fumeurs ont tendance au sous dosage Il faut viter le sous dosage responsable de l apparition de sympt mes de sevrage et de rechute Le besoin imp rieux de fumer craving for smoking r pond en principe tr s bien la substitution nicotinique quand elle est suffisante On peut estimer la dose de nicotine n cessaire de fa on empirique en se basant sur le nombre de cigarettes con somm es par jour ou sur un test de d pendance ou encore sur le fait qu il s agit d une rechute apr s chec d une tentative de sevrage men e avec une substitution standard voir Tableau 8 24 Arr ter de fumer Dans les centres sp cialis s d aide l arr t il est possible de surveiller par dosage de la cotinine ou du CO la r alit de l arr t et le degr de substitution et d adapter les doses en cons quence Ceci peut tre particuli rement important chez les femmes enceintes o il faut viter de d passer le taux de nicotin mie de la p riode de tabagisme En g n ral on conseille de faire co ncider la prise de nicotine avec la date d arr t complet voir A 8 2 Interactions pharmacodynamiques L adaptation ventuelle des doses doit se faire apr s quelques jours si le syndrome de privation est trop s v re et la rechute pr te se produire on augmente la dose Si par contre un syndrome d intoxication nicotinique se manifeste ce qui est exceptionnel il faudra la dimi
60. ec comorbidit s troubles cardiovasculaires respiratoires ou psychiatriques alcoolisme pilepsie etc Contre indiqu durant la gros sesse et l allaitement manque de donn es 12 Le ZYBAN 100 co est remboursable en cat gorie Bf pour certaines patients BPCO voir conditions sous D Renseignements et adresses utiles Arr ter de fumer 51 BUPROPION VARENICLINE NORTRIPTyLINE INTERACTIONS Ritonavir M dicaments m tabolis s par le CyP2D6 bloquants anti arythmiques antid presseurs ISRS tricycliques et analo gues antipsychotiques M dicaments diminuant le seuil convul sif antipsychotiques antid presseurs antihistaminiques s datifs th ophylline antipalud ens tramadol st ro des syst miques quinolones Inhibiteurs des monoamine oxydases IMAO L vodopa Alcool Pas d interactions cliniquement significatives EFFETS IND SIRABLES Fr quents gt 1 lt 10 Insomnies surtout si combinaison avec nicotine s cheresse de la bouche nau s es Peu fr quents gt 0 1 lt 1 Hypertension avec nicotine constipa tion c phal es d pression anxi t Rares mais s v res 0 1 R actions graves d hypersensibilit convulsions L insomnie peut tre limit e en vitant de prendre le comprim au moment du coucher tout en respectant un intervalle minimum de 8 heures entre les deux pri ses Naus es insomnies c ph
61. ecin traitant L attestation autorise le remboursement d un seul conditionnement de 100 comprim s pendant une p riode de 10 semaines Le remboursement peut tre accord concurrence de maximum 1 conditionnement de 100 comprim s par tentative d arr t de fumer et concurrence de maximum 3 tentatives sur une p riode de 5 ann es avec chaque fois une p riode d interruption d au moins 6 mois entre 2 tentatives CHAMPIx Le CHAMPIx fait l objet d un remboursement lorsqu il est prescrit comme support th rapeutique en association avec une th rapie comportementale de soutien Pour obtenir le remboursement le b n ficiaire doit r pondre aux crit res suivant tre g d au moins 18 ans avoir manifest son accord aupr s du m decin traitant quant au suivi d une th rapie comportementale de soutien 54 Arr ter de fumer avoir suivi un traitement d essai th rapie de titration de 14 jours qui a d montr que la sp cialit est bien tol r e ne pas encore avoir b n fici d un remboursement de la var nicline Le remboursement du CHAMPIx 1 mg 112 comprim s est soumis l octroi d une attestation Cf par le m decin conseil de l organisme assureur sur base d une demande du m decin traitant L attestation autorise le remboursement d un seul conditionnement de 112 comprim s 1 mg pendant une p riode de 10 semaines D 2 Ressources pour g rer la c
62. ement de les r duire si le patient cesse de fumer C est le cas pour th ophylline Degr de gravit Delphi Care grave neuroleptiques halop ridol clozapine olanzapine Degr de gravit Delphi Care peu important antiarythmiques fl ca nide mexil tine antid presseurs tricycliques clomipramine imipramine nortriptyline et fluvoxamine h parines Pour ces m dicaments s ils sont utilis s doses plus lev es chez le fumeur il convient de surveiller l apparition d effets ind sirables l arr t du tabagisme et ou de r f rer le patient qui souhaite arr ter de fumer vers le m decin particuli rement pour les m dicaments marge th rapeutique troite comme la th ophylline Remarque Le tabagisme par son effet d induction sur le CYT P450 1A2 acc l re le catabolisme de la caf ine A l arr t du tabac pour un apport constant de caf le taux de caf in mie augmente ce qui peut accentuer les sympt mes de sevrage en particulier la nervosit et les insomnies Il est conseill de limiter la consommation de caf lors du se Degr de gravit Delphi Care Tr s grave Cette interaction peut tre mortelle pour le patient ou lui causer des intoxications ou des l sions durables en l absence de mesu res Grave Cette interaction entra ne souvent des probl mes th rapeutiques mais en cas de surveillance minutieuse du patient les m dica
63. ent qui rend compte de l inefficacit relative de la volont processus conscient pour venir bout de la d pendance La lib ration initiale de dopamine et surtout la prise r p t e de la substance entra nent des modifications neuro adaptatives dans le syst me de r com pense l origine de la probl matique de la d pendance D autre part la probl matique de la d pendance r sulte galement d une mauvaise valuation des risques pris lors de la consommation d une substance addictive Ceci semble li une alt ration fonctionnelle du cortex pr frontal Ce dysfonctionnement participe aux strat gies aberrantes que peuvent d ployer les patients pour se procurer leur produit ainsi qu au d faut d inhibition du comportement de consommation Le d veloppement fr quent du comportement addictif et de la prise de risque chez l adolescent s expliqueraient par l immaturit de la r gion pr frontale jusqu l ge de 19 20 ans14 Le cerveau d pendant se caract riserait donc par une alternance d hyperactivation dopaminergique en r action la consommation ou aux stimuli li s la consommation et d hypoactivit dopaminergique durant les p riodes de sevrage et d abstinence responsa ble de dysphorie4 et d angoisse par une diminution du contr le conscient sur la r ponse comportementale le stimulus li la consommation entra nant une telle stimulation du syst me m solimbique que l
64. entaux le comportement tabagique est largement influenc par une d pen dance physique l gard de produits psycho actifs dont la nicotine est le principal repr sentant dans la fum e de tabac 4 Dysphorie Instabilit de l humeur accompagn e de malaises d anxi t et de r actions col riques Arr ter de fumer 11 A 4 1 Pharmacologie de la nicotine19 20 La nicotine principal alcalo de du tabac est un agoniste des r cepteurs nicotiniques de l ac tycholine Ces r cepteurs sont pr sents au niveau des muscles squelettiques du syst me cardiovasculaire et du syst me nerveux central La fixation de la nicotine ces r cepteurs induit entre autres une vasoconstriction une augmentation de la fr quence cardiaque et apr s un laps de temps assez court une d pendance physique Apr s inhalation de la fum e de tabac la nicotine hydrosoluble passe rapidement au niveau alv olaire dans les capil laires et via le c ur gauche vers les art res syst miques et le cerveau qui est atteint en 7 10 secondes apr s chaque bouff e plus vite que par une injection intraveineuse La concentration art rielle de nicotine est largement sup rieure la concentration veineuse Les pics shoots c r braux de nicotine sont g n rateurs de la d pendance La nicotine se distribue ensuite dans les autres tissus de sorte que les concentrations sanguines commencent baisser apr s 20 30 minutes La demi vie de la n
65. es Contre indications Pr cautions Posologie limit e 150 mg surveillance troite Fr quents gt 1 lt 10 Insomnies surtout si combinaison avec nicotine S cheresse de la bouche Naus es Peu fr quents gt 0 1 lt 1 Hypertension avec nicotine Constipation C phal es D pression Anxi t Rares mais s v res 0 1 R actions graves d hypersensibilit Convulsions Hypersensibilit au bupropion Epilepsie ou ant c dents d pilepsie Tumeur du SNC traumatisme cr nien Affection bipolaire Boulimie ou anorexie pr sente ou pass e A lcoolisme sevrage r cent d alcool et de s datifs Cirrhose s v re Diab te trait par insuline ou hypogly c miants Administration d IMAO dans les 15 derniers jours Grossesse et allaitement Insuffisance r nale et h patique Sujet g M dicaments abaissant le seuil pi leptog ne ou dont le m tabolisme d pend du CYP2D6 voir Tableau 10 Autres interactions m dicamenteu ses voir Tableau 10 Tableau 9 Effets ind sirables contre indications et pr cautions l usage du bupropion Arr ter de fumer 29 INTERACTIONS DU BUPROPION AVEC Substance interagissante Degr de gravit Delphi Care Effets pharmacologiques Mesures prendre Ritonavir Tr s grave Inhibition du m tabolisme du bu propion et augmentation du risque d effe
66. et la r sistance ne sont pas des caract ristiques intrins ques du patient mais sont fortement influenc es par la relation avec l entourage et ou le professionnel de la sant Etre sensibilis la technique de l entretien moti vationnel et l appliquer dans la mesure de ses moyens permet alors de r duire cette r sistance voire d am liorer la motivation intrins que du patient C est d j tout un programme 8 L arr t complet du tabac diminue la fr quence des complications postop ratoires surtout s il est maintenu pendant quelques semaines 4 6 semaines avant toute intervention sous anesth sie g n rale L arr t du tabac m me la veille d une op ration chirurgicale est b n fique Si une anesth sie totale est pr vue le tabac doit tre arr t totalement au moins 12 heures avant l intervention Arr ter de fumer 35 B 3 2 1 D finition et tat d esprit L entretien motivationnel est une approche directive centr e sur la personne visant amener un changement de comportement en aidant le patient explorer et r soudre son ambivalence sortir de son immobilisme Le principe est de cr er et d amplifier dans la mani re de voir du patient une divergence entre son comportement actuel et ses valeurs de r f rences ou ses objectifs plus g n raux Le professionnel de la sant va aider le patient identifier ses va leurs intrins ques qui seront les moteurs du changement
67. faut de reproduction des esp ces en l absence d orgasme ou encore une alt ration de l tat nutrition nel s il n y avait pas de plaisir manger La vision neurobiologique moderne de la r compense nous apprend que la r compense est la base de tous les m canismes d apprentissage Les diff rents stimuli auxquels sont soumis un individu sont analys s et de cette analyse r sulte un comportement dont le niveau de conscience par l individu est plus ou moins pr sent soit le stimulus va r sulter en un comportement conscient de recherche d une r compense soit le stimulus va r sulter en un comportement automatique non conscient on parle dans le langage cou rant d habitude de conditionnement ou plus pr cis ment de comportement pavlovien ou encore de renfor cement L apprentissage va galement associer les effets attendus de la substance son contexte de consommation Ce conditionnement environnemental peut encore tre responsable de rechutes chez des individus sevr s m me depuis longtemps d pendance comportementale Diff rentes structures c r brales du syst me m so cortico limbique constituent ce qu on appelle le syst me de r compense Trois d entre elles sont d terminantes voir Figure 1 l aire tegmentale ventrale ATV situ e dans le m senc phale Elle contient les neurones dopaminergiques qui innervent le reste du syst me le noyau accumbens r ciproquement c
68. i Cle mente 1982 Ce mod le postule l existence de plusieurs stades de changement par lesquels passent habituellement les sujets souffrant de conduites addictives Les sujets passent d un stade l autre habituellement de fa on cyclique mais parfois de fa on anarchique voir Figure 3 Selon ce mod le le professionnel de la sant doit adapter sa strat gie th rapeutique au stade de changement o se trouve le patient voir Tableau 1 Ainsi il est inad quat de proposer directement une strat gie de sevrage une per sonne qui serait au stade de fumeur satisfait ou ambivalent Figure 3 Cycle du fumeur d apr s Di Clemente et Prochaska Stades de maturation 1 PR INTENTION FUMEUR SATISFAIT Il appr cie son tabagisme et n a aucune envie spontan e d arr ter de fumer Il n a pas conscience de l existence d un probl me de conduite addictive ou le consid re sans importance Ce stade dure le plus souvent de nombreuses ann es 2 INTENTION FUMEUR AMBIVALENT Il reconna t ici l existence d un probl me et est partag entre le plaisir de fumer et l envie d arr ter 3 PR PARATION FUMEUR PR T L ARR T Apr s une p riode variable de r flexion il prend la d cision d arr ter de fumer par exemple en prenant des conseils ou en consultant 4 ACTION FUMEUR QUI ARR TE Il ne s agit plus ici d une simple d claration d intention Le fumeur entreprend un sevrage et suit les indications
69. ible dose de nicotine MODE D EMPLOI Appliquer le timbre un endroit glabre propre sec et non ap parent par exemple au niveau de la hanche du bras ou de la poitrine Appuyer fortement pendant une dizaine de secondes avec la paume de la main Choisir chaque jour un autre endroit pour viter les r actions locales et attendre de pr f rence quelques jours avant de r utiliser une m me zone Ne pas d couper les patchs except les patchs matriciels NICOTINELL et NICOPATCH Apr s retrait du patch les traces de colle peuvent tre facile ment limin es l ther Tenir les patchs m me usag s hors de port e des enfants ris que d intoxication grave voire fatale Ne pas manger ou boire caf boissons p tillantes jus de fruits dans les 15 minutes pr c dant la prise d une forme buccale Gommes m cher M cher chaque gomme lente ment et par intermittence pendant 30 minutes ou jusqu disparition du go t Arr ter de m cher d s que le go t de la nicotine ou des picotements sont per us et placer la gomme entre la joue et la gencive Recommencer m cher apr s quelques minutes Si utilisation de plus de 15 gommes 2 mg par jour les gommes 4 mg peuvent tre conseill es en remplacement Comprim sucer Le comprim doit tre plac dans la bouche o il va se dissoudre Il doit r guli rement tre d plac d un c t de la bouche
70. ice for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 Art No CD000165 5 SINCLAIR H K BOND C M STEAD L F Community pharmacy personnel interventions for smoking cessation Co chrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 1 Art No CD003698 6 RICE V H STEAD L F Nursing interventions for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 1 Art No CD001188 7 BARTSCH P Toxicologie de la fum e de tabac Formation continue inter universitaire de tabacologie 25 no vembre 2006 FARES non publi 8 PRIGNOT J J SASCO A POULET E GUPTA P C Alternative forms of tobacco use accept pour publication dans International Journal of Tuberculosis and Lung Disease novembre 2007 9 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE OMS Le tabac mortel sous toutes ses formes et Fiche de r f rence des produits du tabac 2006 Sur http www who int tobacco resources publications wntd 2006 en index html con sult le 21 11 2007 10 DE KERCHOVE A SCHIFFMANN S N De la neurobiologie de la r compense et du renforcement la neurobiolo gie des assu tudes et des toxicomanies Tempo m dical ao t 2007 58 63 11 DOM G Aspects cliniques et neurocognitifs de l addiction Tempo M dical septembre 2007 52 55 12 BEINE A DE TIMARY P HERMANS E Neurobiologie et psychologie des addictions Journal de Pharmacie de Bel gique 2006 61 n 1 15 25 13 VOL
71. icotine est relativement courte 2 3 heures ce qui explique la fr quence de consommation de tabac du fumeur d pendant Le fumeur va aussi moduler l intensit des pics sanguins selon son mode de consommation Il va fumer de mani re maintenir inchang e sa nicotin mie cela explique que la nico tin mie d un fumeur varie peu lorsqu il passe d une consommation normale une consommation diminu e ou la consommation de cigarettes l g res Au niveau du cerveau la nicotine va se fixer sur les r cepteurs nicotiniques des neurones dopaminergiques de la zone de r compense du cerveau et stimuler la lib ration de divers neurom diateurs essentiellement la dopamine mais galement la noradr naline la s rotonine les endorphines qui interviennent des degr s divers dans l effet de r compense recherch par le fumeur L inhalation de la fum e est un facteur important dans le d veloppement de la d pendance en raison de la rapidit d absorption de la nicotine La fum e de cigarette est g n ralement inhal e alors que celle provenant des pipes et des cigares ne l est habituellement pas sauf chez ceux qui sont d anciens fumeurs de cigarettes Chez les fumeurs pri maires de pipes et de cigares l absorption de nicotine se produit au niveau des muqueuses naso bucco pharyng es sans entra ner les pics de concentration ni le gradient art rio veineux propres l inhalation d o une d pendance
72. ins 8 h d intervalle Les comprim s lib ration prolong e ne doivent tre ni cras s ni m ch s Pr cautions Posologie limit e 150 mg Surveil lance troite Insuffisance r nale et h patique Sujet g M dicaments abaissant le seuil pi leptog ne ou dont le m tabolisme d pend du CYP2D6 voir ci dessous Autres interactions m dicamenteuse voir ci dessous Jour 1 3 0 5 mg 1 x jour Jour 4 7 0 5 mg 2 x jour Jour 8 fin 1 mg 2 x jour Les comprim s doivent tre aval s en entier pendant ou en dehors des repas La dur e du traitement est de 12 semaines Afin d viter les rechutes pr coces le patient doit tre encourag achever le traitement La dose quotidienne utilis e est g n ralement de 75 mg Pr venir le patient que la nortriptyline n est pas enre gistr e pour l aide au se vrage tabagique CONTRE INDICATIONS Hypersensibilit au bupropion Epilepsie ou ant c dents d pilepsie Tumeur du SNC traumatisme cr nien Affection bipolaire Boulimie ou anorexie pr sente ou pas s e A lcoolisme sevrage r cent d alcool et de s datifs Cirrhose s v re Diab te trait par insuline ou hypogly c miants Administration d IMAO dans les 15 der niers jours Grossesse et allaitement Absence de donn es suffisantes pour les groupes de fumeurs av
73. ion d arr t Relatives la consommation Relatives l arr t de la consommation Qu est ce vous aimez dans le fait de fumer Que retireriez vous de l arr t de la cigarette Quels sont les inconv nients li s la cigarette qui vous inqui tent le plus Quelles seraient vos craintes en arr tant la consommation de tabac Exemples de questions ferm es A viter Ne trouvez vous pas qu il serait important de diminuer votre consommation de cigarettes Avez vous peur de prendre du poids en arr tant du fumer Valorisation Pour renforcer l ouverture de la relation il faut veiller valoriser le patient et le soutenir durant tout l entretien Le simple fait qu il ait envie de changer peut d j tre soulign Reflet et Ecoute active Le reflet permet l intervenant et au patient d tre sur la m me longueur d onde et de faire ressortir les motivations du patient Un reflet est une affirmation qui permet de r sumer et de compl ter ce que dit le patient et ce deux niveaux reflet de contenu et ou de sentiment Exemple Patient Si j essaie d arr ter mes cigarettes je ne tiendrai pas trois jours Pharmacien ne reflet simple Vous ne voyez pas comment vous pourriez arr ter de fumer Pharmacien ne double reflet tient compte de l ambivalence de la personne D une part vous avez envie d arr ter de fumer et en m
74. joue et les gencives Le snus est une sorte de snuff moins toxique largement consom m en Su de 2 Bidis Minces cigarettes constitu es d une petite quantit de tabac enroul e dans des feuilles de temburni ou de tendu consomm es surtout en Asie du Sud Est et au Moyen Orient 3 Kreteks Cigarettes originaires d Indon sie compos es de tabac et de clous de girofle 8 Arr ter de fumer Les cigarettes l g res par exemple pauvres en goudron et en nicotine sont un leurre car g n ralement le fumeur adaptera sa fa on de fumer en inhalant plus intens ment afin de maintenir inchang son taux sanguin de nicotine et finalement sera toujours expos la fum e de cigarette toxique et canc rig ne La plupart des produits oraux sans fum e sont eux aussi fortement addictifs et peuvent provoquer des cancers du cou de la gorge de l sophage etc A 3 Addiction et d pendance L addiction est un comportement psycho pathologique qui se caract rise par une envie constante et irr pressible d une substance par exemple en d pit de la motivation et des efforts du sujet pour y chapper L addiction se rap porte autant des substances qu des conduites telles que le jeu compulsif les conduites risque ou encore des entra nements sportifs excessifs conduisant un syndrome de surentra nement Le mot addiction tant anglo saxon la meilleure traduction fran aise serait assu tude La d
75. l accompagner dans le processus de cessation tabagique notament au niveau m dicamenteux Avant tout le pharmacien doit affirmer l officine comme un espace sans tabac et donner au patient un signe clair qu il peut le conseiller et l aider dans sa d marche par l apposition d affiches et la mise disposition de d pliants informatifs par exemple Un simple questionnement ou conseil minimal donn aux patients qui fr quentent l officine peut permettre de susciter ou de renforcer chez ceux ci la motivation cesser de fumer En demandant au patient son statut tabagique et en lui recommandant fermement d arr ter de fumer le pharmacien t moigne de son int r t pour son patient ouvre le dialogue autour du tabac et se positionne comme un interlocuteur privil gi Les opportunit s d aborder le sujet du ta bagisme l officine sont nombreuses et peuvent ou non avoir un lien direct avec celui ci par exemple d livrance de sirop contre la toux enfants asthmatiques dentifrice blanchissant grossesse ou d sir de grossesse La question Quelle est votre motivation arr ter de fumer permet d valuer facilement le stade de motivation l arr t du patient et d y adapter son intervention Les objectifs et strat gies adopter en fonction du stade de change ment sont pr sent s dans le tableau 11 et la figure 6 L accompagnement d un fumeur qui souhaite arr ter de fumer dans un d lai plus ou moins cour
76. la fiche de suivi est remise aupr s de l organisme assureur lorsque les 8 s ances ont t accomplies est consid r e comme partenaire la personne que la femme enceinte d signe comme telle et qui vit sous le m me toit v rification des conditions de cohabitation par l organisme assureur traitement m dicamenteux une fiche est destin e au pharmacien lequel y appose son cachet lorsqu il d livre le m dicament Ce document une fois compl t est remettre l organisme assureur Un traitement m dica menteux d au moins 6 semaines est indispensable pour pouvoir b n ficier du remboursement BPCO Le ZYBAN fait l objet d un remboursement lorsqu il est prescrit comme support th rapeutique en association avec une th rapie comportementale de soutien Pour obtenir le remboursement le b n ficiaire doit r pondre aux crit res suivants tre atteint de broncho pneumopathie chronique obstructive de stade II III ou IV selon la nouvelle classification GOLD tre g de 35 ans ou plus avoir manifest son accord aupr s du m decin traitant quant au suivi d une th rapie comportementale de soutien avoir suivi un traitement d essai de 18 jours qui a d montr que la sp cialit est bien tol r e Le remboursement du ZYBAN 100 comprim s est soumis l octroi d une attestation Bf par le m decin conseil de l organisme assureur sur base d une demande du m d
77. meur La r duction de la consommation journali re ou la consommation de cigarettes l g res pauvres en goudron et en ni cotine peuvent tre un premier pas vers un arr t d finitif mais g n ralement le fumeur adaptera sa fa on de fumer en inhalant plus intens ment afin de maintenir inchang son taux sanguin de nicotine et finalement sera toujours expos la fum e de cigarette toxique et canc rig ne Les cigarettes sans tabac aux plantes ne sont pas une solution pour arr ter de fumer persistance de la gestuelle ex position aux composants toxiques de la fum e syndrome de manque par absence de nicotine A propos de son environnement informer l entourage familial amical et professionnel du souhait et ou de la d cision d arr ter de fumer et sollici ter son soutien liminer paquets de cigarettes briquets et cendriers nettoyer la voiture les rideaux etc A propos de ses habitudes de vie s abstenir totalement de fumer La reprise d une seule cigarette m me d une seule bouff e suffit r activer la d pendance et induire la rechute viter les endroits enfum s et si n cessaire pour un temps les amis fumeurs identifier les situations associ es la prise d une cigarette Distinguer les cigarettes plaisir la fin du repas etc des cigarettes r flexe au t l phone etc ou besoin au r veil etc et proposer de changer les habitudes les ri
78. moins marqu e A 4 2 Effets ind sirables de l arr t du tabagisme le syndrome de sevrage20 21 L exposition chronique la nicotine entra ne une d sensibilisation des r cepteurs c r braux induisant une augmentation du nombre de ces r cepteurs En cas d abstinence la nicotin mie descend en dessous du seuil de d sensibilisation et les r cepteurs redeviennent sensibles L inoccupation des r cepteurs sensibles dont le nombre est augment serait l origine du syndrome de sevrage tabagique aussi appel syndrome de manque Les principaux effets ind sirables de l arr t du tabagisme sont repris dans la d finition du syndrome de sevrage tabagi que Syndrome de sevrage tabagique besoin imp rieux de fumer craving for smoking bradycardie app tit accru nervosit agitation irritabilit et ou col re anxi t d pression difficult s de concentration insomnie parfois hypersomnie qui peut annoncer la d pression naus es constipation s cheresse buccale 12 Arr ter de fumer La pr sence d un ou plusieurs de ces sympt mes est en g n ral la cause des rechutes pr coces Les manifestations de sevrage sont maximales surtout pendant les premi res 48 heures et restent importantes pendant 1 2 semaines Certains signes peuvent persister pendant plusieurs mois La dur e du besoin imp rieux de fumer est de quelques minutes Des moyens de
79. mposants de la fum e du tabac p 7 A 2 Produits du tabac p 7 A 3 Addiction et d pendance p 8 A 4 D pendance la nicotine p 10 A 5 Maladies li es au tabac p 14 A 6 Tabagisme et grossesse p 15 A 7 Tabagisme passif p 17 A 8 Interactions tabac m dicaments p 18 A 9 Avantages de la cessation tabagique p 19 B AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE p 21 B 1 M dicaments d aide l arr t du tabagisme p 21 B 2 Approches non m dicamenteuses p 32 B 3 Approche l officine p 33 C BONNES PRATIQUES EN OFFICINE p 39 C 1 Approche du patient fumeur l officine p 39 C 2 Informations et conseils pratiques au fumeur p 42 C 3 Directives pour le renvoi du patient p 45 C 4 Suivi pharmaceutique p 46 D RENSEIGNEMENTS ET ADRESSES UTILES p 53 D 1 Conditions d interventions des organismes assureurs dans les frais de sevrage tabagique p 53 D 2 Ressources pour g rer la consommation de tabac en Communaut Fran aise de Belgique p 54 D 3 Informations et adresses utiles en n erlandais p 55 OUTILS DE TRAVAIL p 57 BIBLIOGRAPHIE p 59 Arr ter de fumer 5 INTRODUCTION GENERALE1 2 Le tabac tue chaque ann e pr s de 5 millions de personnes dans le monde soit une personne toutes les 6 secondes En Belgique le tabac est de loin la premi re cause de mortalit vitable Par an environ 20 000 bel ges d c dent des cons quences du tabagism
80. n tage en cas de pulsion fumer ou ad libitum souvent sous dos pendant 2 3 mois et diminution progressive jusqu l arr t complet Remarque Les surdosages sont rares La dose journali re maxi male la plus lev e retrouv e dans les notices des formes buc cales des substituts nicotiniques est de 24 x 4 mg 4 12 recharges jour pendant 3 mois diminuer en suite progressivement sur 6 8 semaines Inhaler plus ou moins profond ment comme avec une ciga rette lorsque l envie se fait sentir Le nombre d inhalations n ces saires la fr quence la dur e et la technique d inhalation varient d une personne l autre Apr s utilisation d un certain nombre de recharges le patient trouve la m thode qui lui convient le mieux et qui donne le meilleur r sultat Arr ter de fumer 25 Timbre Patch Gommes m cher comprim s sucer ou sublinguaux Inhaler D pendance s v re 1 re cig lt 10 min apr s le r veil ou Test Fagerstr m gt 7 ou Rechute apr s substitu tion standard Idem Eventuellement en combinaison avec une forme modulable timbre 15 ou 21 mg 2 mg la de mande prolonger le traitement gt 3 mois 4 mg heure ou la demande Eventuellement en combinaison avec le timbre 15 ou 21 mg 2 mg la de mande prolonger le traitement gt 3 mois Pas indiqu seul car lib re une fa
81. n es 80 et sont coordonn s par le FARES Fonds des Affections Respiratoires dont d pend leur agr ment Les Centres d Aide aux Fumeurs se situent essentiellement en Communaut fran aise Bruxelles Charleroi La Louvi re Mons Brabant wallon Namur Li ge et m me dans les Ardennes Un d pliant reprenant leurs coordonn es est accessible sur simple demande aupr s du FARES 02 512 29 36 ou par t l chargement via le site du FARES http www fares be documents CAFoct2007 pdf les tabacologues sont des professionnels de sant m decins et non m decins form s sp cifiquement la tabacologie Ils proposent des consultations dites sp cialis es en gestion du tabagisme Leurs coordonn es et sp cificit s respectives figurent dans un annuaire accessible uniquement aux professionnels de sant Les renseignements qui y figurent sont r guli rement actualis s L annuaire est accessible via le site www fares be annuaire Nom d utilisateur APB Mot de passe faresannuaire ou via le lien http APB faresannuaire www fares be annuaire uniquement avec Mozilla Firefox ligne gratuite Tabac Stop 0800 111 00 du lundi au vendredi s adresse tant aux fumeurs qu aux non fumeurs ayant des questions propos du tabac ou d sireux d tre aid s pour une gestion de cette consommation Des brochures explicatives gratuites sont propos es de m me que des conseils ou une aide pour arr ter de fumer sont appor
82. n de tabac est aussi un facteur de risque d ost oporose et de fracture chez la femme m nopaus e de parodontite de dysfonction rectile de cataracte de d g n rescence maculaire li e l ge d ulc re gastro duod nal de complications chirurgicales et post op ratoires complications respiratoires cardiovasculaires infectieuses probl mes de cicatrisation etc Co ts du statu quo B n fices du changement Co ts du changement B n fices du statu quo L ambivalence est le probl me cl r soudre pour que survienne le changement Arr ter de fumer 15 Les femmes qui fument ont souvent une m nopause pr coce en moyenne 2 ans plus t t et dans les deux sexes le tabagisme fait baisser la f condit Les chances de r ussite d une procr ation m dicalement assist e sont r duites en cas de tabagisme actif de la m re Enfin le tabac a aussi une influence sur la qualit de vie perte de l odorat et du go t souffle plus court toux persistante jaunissement des dents et de la peau et vieillissement pr matur de la peau Quelques chiffres 30 Le tabagisme est la premi re cause de d c s en Europe avec 650 000 morts an Les chiffres de d c s dus au taba gisme par rapport l ensemble des d c s dus la m me maladie dans les 25 pays de l Union Europ enne en 2000 sont les suivants Cancers du poumon 190 000 224 000 85 Toute
83. n des risques pour la sant li s la poursuite de l impr gnation par les autres composants du tabac goudrons irritants CO etc Indications Les substituts nicotiniques sont indiqu s pour les fumeurs r guliers motiv s cesser de fumer avec un score de d pen dance mod r lev ainsi qu en cas d chec d intol rance ou de contre indication des autres types de pharma coth rapie Dans certains cas l utilisation des substituts nicotiniques peut tre envisag e pour des abstinences discontinues par ex sur le lieu de travail en cas d hospitalisation de long trajet en avion ou dans le cadre d une limitation tabagique premi re tape vers l arr t 22 Arr ter de fumer La d pendance tabagique tant une affection chronique des cures r p titives ou une substitution de longue dur e voire ind finie peuvent tre n cessaire Les risques en sont de toutes fa ons moindres que ceux de la persistance du tabagisme Voies d administration Les substituts nicotiniques sont disponibles sous formes de patchs de gommes m cher de comprim s sucer ou sublinguaux et d inhaler La nicotine de la fum e de cigarette est gr ce l inhalation la seule p n trer rapidement dans l organisme au ni veau pulmonaire La nicotine d glutie n est pas efficace car elle est suivie d une r sorption par la veine porte et d une d gradation h patique lors du premier passage d environ 70
84. ndance moyenne gt 30 minutes apr s le r veil et ou 10 15 cigarettes jour D pendance s v re 5 30 minutes apr s le r veil et ou 15 30 cigarettes jour D pendance tr s s v re lt 5 minutes apr s le r veil et ou gt 30 cigarettes jour Questions R ponses Points Combien de temps apr s le r veil allumez vous votre premi re cigarette Moins de 5 minutes 6 30 minutes 31 60 minutes Apr s 60 minutes 3 2 1 0 Combien de cigarettes fumez vous par jour 31 ou plus 21 31 11 20 Moins de 10 3 2 1 0 Trouvez vous difficile de ne pas fumer dans les endroits o c est interdit cin ma biblioth que train etc Oui Non 1 0 De quelle cigarette vous passez vous le plus difficilement La premi re du matin N importe quelle autre 1 0 Fumez vous plus pendant les premi res heures du matin que pendant le reste de la journ e Oui Non 1 0 Fumez vous aussi lorsque vous tes malade et que vous pas sez la plus grande partie de la journ e au lit Oui Non 1 0 Total Degr de d pendance la nicotine Score 0 2 tr s l ger 3 4 l ger 5 moyen 6 7 s v re 8 10 tr s s v re Figure 2 Test de Fagerstr m Test de d pendance la nicotine Arr ter de fumer 13 A 4 3 Cycle du fumeur25 Le cycle d arr t du tabac se d roule selon le mod le du changement de comportement d crit par Prochaska et D
85. nuer L interpr tation de ces sympt mes est difficile car ils peuvent galement r sulter du syndrome de privation Les signes de surdosage en nicotine sont naus es tendances syncopales palpitations c phal es insomnies s v res diarrh e Il y a lieu de pr ciser au fumeur la fa on correcte d utiliser les substituts afin d obtenir une adh sion th rapeutique optimale condition essentielle pour le succ s et pour minimiser les effets collat raux mineurs dans l ensemble voir Tableau 8 Timbre Patch Gommes m cher comprim s sucer ou sublinguaux Inhaler POSOLOGIE D pendance D pendance mod r e 1 re cig gt 10 min apr s le r veil 15 ou 21 mg pendant 2 3 mois et diminution progressive jusqu l arr t complet 10 ou 14 mg 2 3 semaines 5 ou 7 mg 2 3 semaines Les patchs 16 h sont retirer la nuit L efficacit du patch 16 h est similaire celle du patch 24 h en mati re d abstinence taba gique mais l envie matinale de fumer est mieux contr l e et le sommeil plus r parateur avec le patch 24 h qu avec le patch 16 h La quantit de nicotine lib r e par heure par les timbres 24 h et 16 h est quivalente Il est donc possible de substituer un timbre 16 h par un 24 h pour autant qu il ne soit appliqu que pendant 16 heures 2 mg heure conseill et dava
86. on d montr e ne concerne que le patch la nicotine Ce n est pas le cas lors de l emploi de formes buccales la nicotine m dica menteuse Dans ce cas le fumeur r gle sa consommation pour obtenir la nicotin mie habituelle et donc fume moins quand il emploie ces formes qui lui permettent aussi de r pondre rapidement des besoins imp rieux de nicotine Tabac et contraceptifs oraux Degr de gravit Delphi Care tr s grave Augmentation du risque thrombo embolique infarctus du myocarde AVC Le risque d accident coronarien li la contraception hormonale est nettement plus lev chez les femmes ayant d autres facteurs de risques principalement le tabagisme gt 10 cigarettes jour l hypertension et un ge sup rieur 35 ans L tude r alis e par l OMS en Europe montre que le risque d infarctus du myocarde est multipli par 11 en cas de ta bagisme seul et par 87 en cas d association du tabagisme et d une contraception oestroprogestative orale Ceci cor respond un risque d infarctus li cette association de 0 03 pour 1 000 femmes avant 35 ans et de 0 4 pour 1 000 femmes apr s 35 ans43 Les femmes sous contraceptif hormonal devraient viter de fumer Cette r gle vaut particuli re ment pour les femmes de plus de 35 ans Une autre m thode contraceptive devrait tre envisag e chez ces femmes en cas de persistance du tabagisme Effets antagonistes Par activation du syst me nerveux s
87. onnect deux structures limbiques l amygdale et la formation hip pocampique le cortex pr frontal dorsolat ral connect de fa on r ciproque au noyau accumbens Sch matiquement l amygdale est impliqu e dans l valuation motionnelle des stimuli plaisir d plaisir l initiation des r ponses somatiques qui vont y tre donn es et la mise en place des comportements conditionn s Le cortex pr fron tal est impliqu dans l valuation du risque et par voie de cons quence dans le processus d impulsivit et de prise de d cision Le noyau accumbens re oit les aff rences des diff rentes structures du syst me de r compense les int gre et les relaie vers les structures effectrices Il est aussi le site d action privil gi des substances addictives Figure 1 Structures c r brales du syst me de r compense Source http lecerveau mcgill ca 10 Arr ter de fumer La caract ristique neurobiologique commune toutes les substances addictives est l augmentation de la lib ration de dopamine au niveau du noyau accumbens et ce d s la premi re consommation d une substance addictive Le cerveau interpr te cette lib ration de dopamine comme un signal de renforcement positif d un comportement et va r agir en renfor ant celui ci La dopamine semble permettre l association de la notion de plaisir un comportement ou un stimulus et va mettre en place le processus de renforcement non consci
88. onsommation de tabac en Communaut Fran aise de Belgique Divers professionnels de sant et structures sp cialis es sont accessibles pour aider de mani re efficace dans la gestion de la consommation de tabac le m decin g n raliste traitant peut accompagner son patient dans sa d marche en lui proposant son soutien et la prescription ventuelle d un m dicament d aide l arr t surtout si le test de Fagerstr m d montre qu il est nettement d pendant l gard de la nicotine les Centres d Aide aux Fumeurs CAF sont des structures sp cialis es constitu es en quipe pluridisciplinaires Ils proposent une approche globale du patient au travers de consultations individuelles compl t es ventuellement par des r unions de soutien en groupe Selon les centres l quipe se compose d un e m decin d un e psychologue d un e di t ticien ne et ou encore d un e kin sith rapeute Chacun d eux propose une aide sp cifique adapt e aux besoins du patient entretiens de soutien substitution nicotinique prescription de m dicaments accompagnement di t tique s ances de relaxation ou d hypnose etc pour r soudre les difficult s li es au sevrage Une collaboration troite est tablie entre le centre et le m decin traitant en accord avec le patient Le nombre de consultations et la dur e de l accompagnement peuvent varier selon le patient Les premiers CAF ont vu le jour au d but des an
89. or with chronic obstructive pulmonary disease Archives of Internal Medicine 2005 165 2286 92 53 LANCASTER T STEAD L F Individual behavioural counselling for smoking cessation The Cochrane Library 2007 Issue 4 54 STEAD L F LANCASTER T Group behaviour therapy programmes for smoking cessation Review The Cochrane Library 2007 Issue 4 55 WHITE A R RAMPES H CAMPBELL J L Acupuncture and related interventions for smoking cessation Review The Cochrane Library 2007 Issue 4 56 ABBOT N C STEAD L F WHITE A R BARNES J Hypnotherapy for smoking cessation The Cochrane Library 2007 Issue 4 57 USSHER M Exercise interventions for smoking cessation The Cochrane Library 2007 Issue 4 58 HAJEK P STEAD L F Aversive smoking for smoking cessation The Cochrane Library 2007 Issue 4 59 FIORE M C BAILEY W C COHEN S J et al Treating tobacco use and dependence Clinical Practice Guideline Rockville MD U S Department of Health and Human Services Public Health Service 2000 60 MILLER W R ROLLNICK S T Motivational interviewing The Guilford Press 2nd ed 2002 428 61 ROLLNICK S T MASON P BUTLER CHR Health Behavior Change A guide for practitioners Churchill Livingston 1999 225 62 GERARDS F Health Counceling Het adviesgesprek in de para medische en verpleegkundige zorg 2001 208 63 http www entretienmotivationnel org 64 MILLER W R ROLLNICK S LECALLIER
90. os s toxiques ir ritants ou canc rig nes La nicotine inhal e en m me temps que la fum e entra ne entre autre une l vation de la tension art rielle et de la fr quence cardiaque Elle est responsable de la d pendance tabagique qui se manifeste notamment par les sympt mes de manque lors du sevrage La fum e du tabac renferme plusieurs compos s toxiques tels le monoxyde de carbone l acide cyanhydrique l hydroquinone etc Le monoxyde de carbone se fixe sur l h moglobine pour laquelle il poss de une tr s forte affinit sup rieure celle de l oxyg ne Il en r sulte une hypoxie permanente des tissus et organes et une toxicit directe pour l endoth lium vasculaire Les substances irritantes acrol ine oxydes d azote ammoniaque ald hydes etc sont l origine d irritations oculaires de la toux de l hypers cr tion bronchique de la paralysie du syst me muco ciliaire des voies respiratoires et de la destruction des parois alv olaires et du r seau lastique pulmonaire observ e dans l emphys me Les substances canc rig nes trouv es dans la fum e du tabac sont responsables de cancers des voies respiratoires et sont galement impliqu es dans le d veloppement de nombreux autres cancers Une quarantaine de substances ont t identifi es parmi lesquelles les hydrocarbures aromatiques polycycliques les amines aromatiques les nitrosamines le polonium 210 le cadmium etc A 2 P
91. ossible 2 Le lait maternel m me d une m re fumeuse reste sup rieur au lait artificiel L allaitement doit tre encourag m me si la m re continue fumer l allaitement maternel est toujours b n fique pour l enfant A 7 Tabagisme passif2 26 28 36 Le tabagisme passif consiste en l inhalation de la fum e de tabac pr sente dans l air ambiant Le tabac est nocif pour la sant du fumeur mais aussi pour celle de son entourage La fum e secondaire lib r e directement du bout incandescent de la cigarette contient une concentration plus lev e en substances toxiques et canc rig nes que la fum e primaire inhal e par le fumeur La fum e secondaire contient plusieurs canc rog nes connus notamment le benzo a pyr ne les amines aromati ques et les nitrosamines sp cifiques du tabac Elle renferme galement de la nicotine des toxiques tels le monoxyde de carbone et le cyanure d hydrog ne ainsi que des agents irritants comme l acrol ine Outre une g ne directe irritations des yeux du nez de la gorge odeur maux de t te alt ration du go t et de l odorat la fum e secondaire du tabac est responsable chez le non fumeur de cancers broncho pulmonaires et de la sph re ORL de pathologies coronariennes et d accidents vasculaires c r braux d infections respiratoires basses d asthme d une diminution de la fertilit f minine et masculine d
92. p pement du f tus et avoir des r percussions sur l tat de sant ult rieur de l enfant 16 Arr ter de fumer La plupart des plus de 4000 substances toxiques identifi es dans la fum e du tabac traversent la barri re placentaire Parmi les principaux l ments potentiellement responsables de foetotoxicit on retrouve des substances canc rig nes hydrocarbures aromatiques polycycliques nitrosamines etc des irritants acide cyanhydrique acrol ine formald hyde etc des m taux nickel cadmium le monoxyde de carbone et la nicotine On observe chez les femmes fumeuses un accroissement des avortements spontan s des grossesses extra ut rines des accouchements pr matur s de rupture pr matur e des membranes de d collement et de mauvais positionnement du placenta etc Le tabagisme est nocif pour le d veloppement f tal et se manifeste par un retard de croissance et une diminution du poids de naissance d environ 200 g un ralentissement du d veloppement des voies a riennes des malformations telles que fente labiopalatine cardiopathies cong nitales et malformation des membres Le tabagisme maternel retentit directement sur le bien tre f tal car il entra ne chez le f tus une hypoxie chronique une augmentation du d bit et du rythme cardiaque une perturbation du rythme respiratoire et une diminution des mouvements f taux La mortalit p rinatale est dou
93. perte de tol rance la nicotine si le patient n a pas fum r cemment Grossesse L arr t du tabagisme devrait survenir de pr f rence avant la conception ou du moins le plus rapidement pos sible au cours de la grossesse Si n cessaire un traitement de substitution nicotinique pourra tre instaur sous contr le m dical la dose la plus faible possible suffisant maintenir l arr t tabagique La pr f rence est donn e aux formes orales qui limitent l exposition du f tus la nicotine En cas de naus es ou de vomissements les patchs utilis s unique ment en journ e peuvent tre conseill s Bien que cela ne soit pas toujours possible la substitution nicotinique devrait id alement tre stopp e au 3 me trimestre de la grossesse La balance b n fice risque reste toujours plus favorable la substitution nicotinique qu au tabagisme Le m tabolisme de la nicotine tant plus rapide chez la femme enceinte des doses lev es peuvent tre n cessaires l ajustement des doses peut se faire par l association de diff rentes formes Allaitement Le lait maternel m me d une m re fumeuse reste sup rieur au lait artificiel Si n cessaire un traitement de substitution nicotinique pourra tre instaur La pr f rence est donn e aux formes orales et la t t e sera dif f r e de 2 3 heures apr s la prise du substitut En cas d utilisation de patchs on peut recommander une utilisation diurn
94. pharmaceutique Figure 7 Suivi pharmaceutique Noter dans le dossier pharmaceutique du patient son statut de fumeur le stade de motivation et les tentatives de se vrage afin de redemander ult rieurement au patient o il en est annuellement pour un fumeur satisfait intervalles plus rapproch s pour les autres stades de motivation Of cine Demande d informations de conseils d un substitut nicotinique Patient motiv la cessation tabagique ACTION OU RECHUTE M decin Centre sp cialis Tabacologue N cessit de renvoi chez m decin 1 re d livrance V ri er Informer Encourager Valoriser d cision Proposition de substitution nicotinique D livrance r it r e Rechute R f rer au m decin si dicaments ou association de Informer de l existence de structu res sp cialis es Rechute Flowchart fr duo verso indd 1 07 03 2008 15 04 07 Flowchart FR Rookstop duotoon indd 2 13 03 2008 10 32 48 Arr ter de fumer 47 C 4 1 Premi re d livrance Substituts nicotiniques La d livrance des substituts nicotiniques en vente libre doit se faire au nom du patient m me s ils sont d livr s l initiative du pharmacien afin de retrouver ces produits dans l historique m dicamenteux du patient et de pouvoir as surer le suivi du traitement Il n y a pas de contre indication la substitution nicotinique mais elle doit se faire sous contr le m dical
95. pitaux proposant une consultation sp cialis e pour l accompagnement de la cessation tabagique en Flandre et Bruxelles Informations sur l accompagnement individuel dans le centre du VRGT Louvain Informations sur le programme de groupe Air Force Gand www rookvrijezwangerschap be Liste des tabacologues agr s dans le cadre de la campagne Grossesse sans tabac Tabakstoplijn 0800 111 00 www tabakstop be Rookstopcoach Vlaamse Liga tegen Kanker www tegenkanker be ou 02 227 69 79 Stichting tegen Kanker www kanker be Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie www vig be Arr ter de fumer 57 OUTILS DE TRAVAIL Arbre de d cision 1001 raisons d arr ter de fumer Quelle est la v tre En annexe Affiche 1001 raisons d arr ter de fumer Quelle est la v tre Distribu e au cours des soir es de formation organis es par la SSPF et IPSA Egalement disponible sur demande aupr s du Service Projets Scientifiques CDSP CWOA cdsp cwoa mail apb be fax 02 285 42 85 t l 02 285 42 00 Mat riel patients Disponible sous formes digitale et imprim e D pliant 1001 raisons d arr ter de fumer Oui MAIS D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui ne sont pas encore tout fait d cid s arr ter de fumer D pliant 1001 raisons d arr ter de fumer Pr parez vous D
96. pliant patient d information et de conseils pour les patients qui ont d cid d arr ter de fumer Distribu e au cours des soir es de formation organis es par la SSPF et IPSA Egalement disponible sur demande aupr s du Service Projets Scientifiques CDSP CWOA cdsp cwoa mail apb be fax 02 285 42 85 t l 02 285 42 00 Ils peuvent galement tre t l charg s via www ipsa be www sspf be publications www apb be cdsp cwoa sous D veloppement scientifique Soins Pharmaceutiques Mat riel patients FR et sont accessibles via Delphi Care dans votre programme informatique officinal Mat riel patients Disponible uniquement sous forme digitale Ils peuvent tre t l charg s via www apb be cdsp cwoa sous D veloppement scientifique Soins Pharmaceutiques Mat riel patients FR et sont galement accessibles via Delphi Care dans votre programme informatique officinal Test de Fagerstr m Test de d pendance la nicotine D pliant Vous avez d cid d arr ter de fumer Arr ter de fumer avec les patchs D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec les patchs nicotiniques D pliant Vous avez d cid d arr ter de fumer Arr ter de fumer avec le bupropion Zyban D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec le bupropion D pliant Vous avez d cid d arr
97. r lui Elles veulent changer et en m me temps ne le veulent pas Notons que la question de l ambivalence ne se limite pas aux situations d addiction mais s applique aussi des situati ons ordinaires lorsqu il s agit de choisir entre le confort d aujourd hui et la sant de demain Figure 4 Un bon moyen d illustrer l ambivalence est la m taphore de la balance des b n fices et des co ts sont associ s aux 2 options oppos es A 5 Maladies li es au tabac 26 29 La consommation de tabac est associ e au d veloppement d un grand nombre de pathologies Le cancer broncho pulmonaire est l une des premi res maladies pour lesquelles un lien causal majeur avec la consommation de tabac a t d montr Actuellement l implication du tabac dans le d veloppement d un nombre important d autres cancers est galement reconnue cancers de la cavit buccale du pharynx du larynx de l sophage de la vessie du rein du col de l ut rus du pancr as de l estomac du sein etc Le tabagisme est galement impliqu dans le d veloppement de diverses pathologies cardiovasculaires coronaro pathies art rite des membres inf rieurs accidents vasculaires c r braux an vrisme aortique insuffisance cardiaque etc Le troisi me grand groupe de pathologies li es au tabagisme sont les pathologies des voies respiratoires BPCO asthme infections des voies respiratoires inf rieures etc La consommatio
98. r une conversation confidentielle infrastructure espace occupation du personnel etc le degr de formation et d exp rience du prestataire et son affinit personnelle pour le sujet fumeur connaissances des techniques motivationelles En pharmacie l accompagnement prendra le plus souvent la forme du conseil minimal L approche motivationelle est une forme plus sp cialis e d accompagnement qui exige une formation sp cifique et un investissement en temps plus important L entretien motivationnel est envisageable en officine si l espace le temps le personnel et ou l expertise n cessaires sont pr sents Un v ritable entretien motivationnel prendra place le plus souvent lors d une consultation par un professionnel form cette technique m decin g n raliste psychologue tabacologue Les principes de cette approche peuvent toutefois tre utiles au pharmacien et servir de base un accompagnement plus ou moins intensif du patient qui souhaite arr ter de fumer Les principes fondamentaux suivants devraient r gir tout contact avec un fumeur l accompagnement aura pour objectifs en fonction des besoins d informer de motiver de conseiller de soutenir et de r f rer ad quatement le patient montrer de l empathie Arr tez de fumer est difficile peut tre difficile Eviter les questions ferm es les discours culpabilisants et confrontants rester impartial donner une information
99. roduits du tabac8 9 Outre les cigarettes ordinaires manufactur es le tabac se consomme sous de multiples formes On peut distinguer les formes qui se fument cigarettes roul es la main cigares cigarillos bidis kreteks pipes et pipes eau houkas bangs narguil s shishas les formes sans fum e tabac chiquer gutka priser ou garder en bouche snuff snus 1 Utilis es traditionnellement dans certains pays ou dans certaines parties du monde diverses de ces formes bidis2 kre teks3 pipes eau snuff etc ont fait leur apparition plus r cemment dans les pays d velopp s Ces produits sont sou vent consid r s tort par leurs utilisateurs comme moins toxiques que la cigarette En r alit leur toxicit est similaire voire parfois sup rieure celle des cigarettes classiques De nombreux produits potentiellement moins dangereux sont r guli rement d velopp s par l industrie du tabac destination notamment des fumeurs conscients des m faits de la cigarette cigarettes l g res formes sans fum e etc La pathog nicit de celles ci est tr s variable incompl tement connue et certainement sup rieure la nicotine pure des substituts nicotiniques Leur usage en tant que substitut de la cigarette n est pas envisager m me chez les fumeurs inv t r s incapables d arr ter de fumer ou qui ne le souhaitent pas 1 Snuff Tabac finement moulu et humide conserv entre la
100. rs tr s d pendants et ou ayant rechut plusieurs fois les patients pr sentant des troubles psychiatriques une co morbidit ou des ant c dents anxio d pressifs9 les patients pr sentant une conduite addictive associ e alcool cannabis etc 10 les patients utilisant des m dicaments dont le m tabolisme et ou l efficacit est influenc par le tabagisme par ticuli rement pour les m dicaments marge th rapeutique troite comme la th ophylline ou chez les patients diab tiques insulinod pendants11 les femmes enceintes ou allaitantes fortement d pendantes les adolescents les patients souffrant d une pathologie n cessitant une substitution nicotinique sous contr le m dical angine de poitrine infarctus du myocarde r cent arythmies cardiaques s v res hypertension syst mique maladies vasculaires p riph riques ulc re peptique hyperthyro die diab te insulino d pendant ph ochromocytome C 3 2 Patient en cours de traitement m dicamenteux d aide au sevrage tabagique la d tection de contre indications absolues au traitement ou d une interaction tr s grave doit tre signal e au m decin dans les plus brefs d lais les interactions graves et contre indications relatives ne constituent pas une contre indication la d livrance mais il est n cessaire de s assurer aupr s du m
101. s aides au se vrage m decin centres sp cialis s tabacologues et m dicaments d aide l arr t Savez vous qu il existe diff rents m dicaments pour arr ter de fumer Que savez vous ce pro pos Qu en pensez vous Renvoyez chez le m decin pour les situations plus difficiles Voir C 3 Directives pour le renvoi du pa tient Encouragez la d cision d arr t Arr ter de fumer 41 4 ACTION FUMEUR QUI ARRETE La personne a confiance en ses capacit s de changement C est le bon moment pour elle Elle voit dans ce changement une am lioration de sa qualit de vie par exemple origine de sa motivation Elle veut mettre en concordance son comportement et ses motivations intrins ques C est une tape difficile qui n cessite beaucoup de soutien et de valorisation de la part des soignants et de l entourage Objectifs et strat gies d intervention Valorisez la d cision et encouragez le patient Donnez des informations pr cises sur les moyens d action prise correcte des m dicaments conseils pratiques et hygi no di t tiques Soutien et suivi du sevrage importance de la fr quence des contacts Comment vous sentez vous maintenant que vous avez arr t de fumer Quels sont pour vous les aspects positifs de la cessation tabagique R sumez et valorisez les points positifs du sevrage R f rez un sp cialiste en cas
102. s etc ou pr voir une collation de fruits ou l gumes vers 10 et 16 h limiter les graisses sauces charcuteries fritures etc les sucreries les excitants comme le caf Il est conseill de limiter la consommation de caf lors du sevrage tabagique sans pour autant la supprimer totalement l effet psychostimulant de la caf ine pouvant contribuer diminuer la somnolence et le ralentissement psy chologique du sevrage tabagique consommer beaucoup de fruits et l gumes boire beaucoup d eau r duire voire supprimer la consommation d alcool riche en calories et favorisant les pulsions fumer quitter la table lorsque le repas est termin remplacer la cigarette de fin de repas par un fruit peler Une activit physique r guli re et ou augment e permet de limiter la prise de poids A propos des rechutes 71 Seule une minorit de fumeurs arr tent d finitivement de fumer en un seul essai Plusieurs tentatives sont souvent n ces saires pour que l ex fumeur en arrive une cessation d finitive 75 80 des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage La rechute doit tre consid r e comme le reflet de la nature chronique de la d pendance et non comme un chec Elle fait partie int grante du cycle de cessation L analyse des causes de sa survenue peut permettre d augmenter les chances de r ussite de la tentative suivante 44 Arr ter de fumer Fac
103. s formes de cancer 285 000 1 119 000 25 Maladies cardiovasculaires 184 000 1 873 000 10 Maladies respiratoires 113 000 371 000 30 Toutes causes 656 000 4 452 000 15 D c s Tous fumeurs confondus RR Grands fumeurs RR Cancers toutes formes gt 2 gt 3 Cancer du poumon 25 Maladies respiratoires toutes formes 3 5 BPCO 14 24 Maladies cardiovasculaires maladies coronari ennes AVC an vrisme aortique art rite p rip h rique gt 1 6 1 9 Tableau 2 Risques relatifs de d c s des sujets fumeurs RR versus sujets n ayant jamais fum RR 1 Grand fumeurs gt 25 cigarettes jour Maladie Tous fumeurs confondus RR Cancer du poumon gt 20 Cancer de l estomac 2 Cancer de la vessie 3 Risque de crise cardiaque avant 50 ans gt 5 apr s 60 ans 2 Tableau 3 Risques relatifs de maladie des sujets fumeurs RR versus sujets n ayant jamais fum RR 1 Le tabagisme est associ une diminution d incidence de la maladie de Parkinson de la colite ulc reuse des vomis sements gravidiques de la pr clampsie etc Toutefois la r duction de la mortalit li e l ensemble de ces maladies est inf rieure 1 de l augmentation de mortalit li e au tabagisme A 6 Tabagisme et grossesse26 29 31 33 Fumer pendant la grossesse peut tre l origine de complications au cours de la grossesse tre nocif pour le d velo
104. sevrage S enqu rir des difficult s rencontr es craving insomnie prise de poids nervosit constipation etc s enqu rir de l apparition d effets ind sirables de signes de surdosage en nicotine les difficult s rencontr es par le patient et ou l apparition d effets ind sirables peuvent tre dus une mauvaise compliance et ou une mauvaise utilisation du traitement Il convient donc de s en assurer Dans le cas contraire une adaptation du traitement est n cessaire dosage voie d administration mode d administration etc R f rer au m decin si n cessaire fournir au patient des conseils pratiques pour r soudre les difficult s qu il rencontre prise de poids insomnie pul sions constipation etc voir Tableau 12 orienter le patient vers la consultation m dicale en cas de survenue d un tat d pressif en cours de sevrage f liciter et encourager le patient chaque visite Souligner les aspects positifs de la cessation tabagique rappeler la n cessit d une abstinence totale en cas de rechute ne pas culpabiliser le patient Expliquer que la rechute fait partie du processus normal de sevra ge Chercher avec lui les raisons de la rechute et fixer ventuellement une nouvelle entrevue ou r f rer au m decin si n cessaire Noter la date et les renseignements n cessaires dans le dossier pharmaceutique du patient la dur e du traitement varie d individu
105. sit Ces deux types d accompagnements sont propos s divers endroits par diff rents soignants dans diff rents contextes Les soignants reconnus comme tabacologues peuvent a priori tre consult s pour ces approches L entretien d accompagnement peut prendre diff rentes formes Le conseil minimal Plan d Intervention Minimal PIM Il se caract rise notamment par sa courte dur e quelques minutes Il se situe plut t dans un cadre opportu niste le fumeur ne consulte pas n cessairement pour un probl me en relation avec l arr t du tabagisme ou ne souhaite pas d entretien prolong Le dispensateur de soin pourra adopter une attitude plus directive Counselling comportemental Il peut inclure plusieurs comportements probl matiques tabagisme consommation d alcool etc et prend plus de temps 5 30 minutes Cette intervention peut tre situ e dans un contexte opportuniste mais se d roulera le plus souvent dans le cadre d une assistance sp cifique Le patient est demandeur d un contact plus intense Le counselling comportemental associe l approche comportementale des l ments visant une meilleure connaissance des probl mes li s l usage du tabac Entretien motivationnel Il s agit d une forme plus sp cialis e d entretien th rapeutique qui n cessite beaucoup de temps et requiert une formation sp cifique Les principes de base de l approche motivationnelle seront expos s
106. ssesse mais l arr t reste b n fique pour la m re et l enfant tout au long de la grossesse et pendant l allaitement Une simple r duction du nombre de cigarettes par jour ne suffit pas diminuer les risques pour la sant du foetus Ceci s explique par le fait que les femmes enceintes d pendantes peuvent compenser cette diminution en fumant plus intens ment les cigarettes r siduelles ce qui leur permet d absorber la quantit de nicotine dont elles ont besoin mais aussi les autres substances toxiques contenues dans la fum e et bien plus dangereuses pour le f tus majoration de 15 du taux de carboxyh moglobine chez le f tus Arr ter de fumer 17 Le tabagisme diminue les possibilit s d allaitement La nicotine en induisant une r duction de la production de prolac tine r duit la s cr tion lact e en terme de quantit et de dur e La nicotine passe dans le lait maternel et peut provo quer chez le nourrisson allait de l insomnie de l agitation des vomissements de la diarrh e des douleurs abdominales et de la tachycardie34 35 Si la substitution nicotinique n est pas conseill e en premi re intention la femme allaitante elle pr sente toutefois moins de risque que la persistance du tabagisme Remarques 1 Si la femme enceinte ne parvient pas arr ter de fumer elle veillera cependant fumer apr s la t t e le plus loin possible de la t t e suivante 2 3 heures et fumer le moins p
107. t gt 3 mois Pas indiqu seul car lib re une faible dose de nicotine 48 Arr ter de fumer Timbre Patch Gommes m cher comprim s sucer ou sublinguaux Inhaler MODE D EMPLOI Appliquer le timbre un endroit glabre propre sec et non ap parent par exemple au niveau de la hanche du bras ou de la poitrine Appuyer fortement pendant une dizaine de secondes avec la paume de la main Choisir chaque jour un autre endroit pour viter les r actions locales et attendre de pr f rence quelques jours avant de r utiliser une m me zone Ne pas d couper les patchs except les patchs matriciels NICOTINELL et NICOPATCH Apr s retrait du patch les tra ces de colle peuvent tre faci lement limin es l ther Tenir les patchs m me usag s hors de port e des enfants ris que d intoxication grave voire fatale Ne pas manger ou boire dans les 15 minutes pr c dant la prise d une forme buccale Gommes m cher M cher chaque gomme lentement et par intermittence pendant 30 mi nutes ou jusqu disparition du go t Arr ter de m cher d s que le go t de la nicotine ou des picotements sont per us et placer la gomme en tre la joue et la gencive Recommencer m cher apr s quelques minutes Comprim sucer Le comprim doit tre plac dans la bouche o il va se dissoudre Il doit r guli rement tre d plac d un c t de la bouche
108. t s ceux qui prouvent une d pendance physique et ou psychologique habitude anti stress etc Plus particuli rement entre 15 19 heures des sp cialistes m decins psychologues tabacologues prennent le temps d couter et d analyser la situation de chacun afin de fournir des conseils personnalis s Une orientation vers des professionnels de la sant ou vers des organismes sp cialis s dans l aide au sevrage est galement propos e Ceux qui le d sirent peuvent s adresser la ligne Tabac Stop par simple courriel conseil tabacstop be un coaching individualis Coach Tabac Stop par internet est galement propos par la Fondation contre le cancer www cancer be la Ligue Vie et Sant propose des th rapies de groupe sous forme de Plan de 5 jours qui se d roulent durant 5 soir es cons cutives dans tout le pays gratuitement T l 02 374 17 35 Sans tre exhaustif les sites suivants peuvent galement tre renseign s ou consult s titre compl mentaire www fares be Service pr vention du tabagisme biblioth que www tabacstop be www grossessesanstabac be Ressources sp cifiques pour l aide la gestion du tabagisme lors de la grossesse www cancer be Arr ter de fumer 55 D 3 Informations et adresses utiles en n erlandais VRGT Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheid 02 510 60 90 ou www vrgt be Liste des h
109. t pourra prendre une forme plus ou moins intense en fonction du d sir du patient et des possibilit s du pharmacien Le pharmacien devra galement valuer si le renvoi du patient vers le m decin ou une aide sp cialis e est n cessaire 40 Arr ter de fumer Stades de changement 1 PR INTENTION FUMEUR SATISFAIT Le fumeur ne consid re pas ou ne veut pas consid rer sa consommation de tabac comme un probl me Objectifs et strat gies d intervention Respectez sa position Soulignez le lien entre ses plaintes et le tabagisme Amenez le r fl chir sur le probl me approche motivationnelle Peut tre votre toux est elle caus e par une infection virale mais il est prouv qu il existe un lien entre la toux et le tabagisme Notez le statut tabagique et la date dans le dossier pharmaceutique afin d y revenir ult rieurement Eventuellement proposez une information brochure ligne Tabac Stop 0800 111 00 2 INTENTION FUMEUR AMBIVALENT Il y a prise de conscience Le patient a int gr le fait qu une consommation au d part ponctuelle est devenue plus qu une habitude qu il est devenu d pendant Il a conscience des cons quences n fastes du tabagisme mais ne se sent pas concern Il per oit la fois les plaisirs et les risques du tabagisme d o une tension int rieure dissonance cognitive mais ne voit pas la n cessit de changer de comportement Objectifs
110. t se rep rer essentiellement par quatre types d attitude du patient Rejet de l expertise D sint r t face au discours du th rapeute Interruption d fensive de son discours D ni du probl me 36 Arr ter de fumer Il ne faut pas s opposer la r sistance elle doit tre consid r e comme le signal d un n cessaire changement d attitude du th rapeute Renforcer le sentiment d efficacit personnelle Le patient se sentira pr t changer s il a une confiance suffisante en sa capacit mettre en oeuvre le change ment et r ussir Il est donc indispensable d encourager la personne de la valoriser et ce tout au long de sa d marche B 3 2 3 Techniques de communication Les techniques OU V E R sont utilis es pour ouvrir la communication Elles permettent dans un premier temps d explorer l ambivalence Apr s quoi elles seront utiles pour mettre en vidence les l ments en faveur du changement d sir capacit raisons et n cessit de changer OU questions OUvertes V Valorisation E reflet et Ecoute active R R sum Questions OUvertes A l inverse des questions ferm es r ponses br ves r ponses par oui ou non les questions ouvertes favorisent l expression des motivations intrins ques du patient et permettent de faire ressortir ses pr occupations Exemples de questions ouvertes pour faire progresser le patient vers une d cis
111. ter de fumer Arr ter de fumer avec l inhaler D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec l inhaler D pliant Vous avez d cid d arr ter de fumer Arr ter de fumer avec la var nicline Champix D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec la var nicline D pliant Vous avez d cid d arr ter de fumer Arr ter de fumer avec les comprim s de nicotine D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec les comprim s de nicotine D pliant Vous avez d cid d arr ter de fumer Arr ter de fumer avec les gommes la nicotine D pliant patient d information et de conseils pour les patients qui arr tent de fumer avec les gommes la nicotine Tout le mat riel patients est galement disponible en n erlandais Arr ter de fumer 59 BIBLIOGRAPHIE 1 CENTRE DE RECHERCHE ET D INFORMATION DES ORGANISATIONS DE CONSOMMATEURS CRIOC Farde de docu mentation tabac dition 2007 Sur http www oivo crioc org files fr 2382fr pdf consult le 26 10 2007 2 www cancer be consult le 19 10 2007 3 Enqu te Ipsos pour la Fondation contre le Cancer 2007 Sur http www cancer be cancer_be Modules _Con tent FileAttach communique 20de 20presse 2021 20novembre 202007 doc consult le 20 01 2008 4 LANCASTER T STEAD L F Physician adv
112. tes mais ceci n est pas sans poser des prob l mes thiques B 1 6 Conclusions La pharmacoth rapie d aide l arr t s enrichit d ann e en ann e Le choix des produits utiliser et de leurs combinaisons r sultera de l expertise du th rapeute et sera individualis en fonction des caract ristiques des produits des caract ristiques du fumeur contre indications co morbidit s et de son comportement tabagique si tuation dans le cycle degr de motivation degr de d pendance des pr f rences du patient par ex pour le choix du substitut nicotinique Chez les fumeurs d cid s l arr t la nicotine garde des indications sp cifiques comme la grossesse ou les traitements au long cours chez les fumeurs n arrivant pas rester abstinents sans elle Le bupropion est actif mais comporte assez bien de contre indications La var nicline est aujourd hui le produit le plus actif mais entra ne assez souvent des nau s es et l on manque encore de donn es pour les groupes de fumeurs avec certaines co morbidit s Comme la plupart des petits fumeurs et fumeurs sociaux ressentent apr s l arr t des cravings et chouent souvent dans leurs tentatives d arr t il ne faut pas leur refuser la pharmacoth rapie 32 Arr ter de fumer Quel que soit le choix la pharmacoth rapie de l arr t n est pas une panac e et devra s accompagner pour certains d un
113. teurs de risque de rechute sous dosage du TSN mauvaise observance du traitement ou traitement trop court accompagnement professionnel insuffisant apparition d un syndrome d pressif solitude ennui stress pression sociale fr quentation de fumeurs ou de lieux enfum s impulsions li es aux circonstances de la vie quotidienne fin de repas consommation de boissons alcoolis es pause caf embouteillages coup de t l phone etc probl mes familiaux professionnels prise de poids etc Plainte Que faire Insomnie Probl me d endormissement ou de r veil avec persistance de l envie de fumer R veils multiples et r ves fr quents R veils nocturnes ruminations cauchemars fatigue intense au r veil Diminuer la consommation de caf Eviter d en boire apr s 15 h 16 h Adaptation du traitement sous dosage en nicotine Oter le patch au coucher surdosage en nicotine Syndrome d pressif Consultation m dicale Pulsion fumer Adaptation du traitement sous dosage en nicotine Conseils pratiques ouvrir la fen tre boire un grand verre d eau prendre un chewing gum ou une pastille la menthe sans sucre un substitut nicotinique oral manger un fruit inspirer et expirer profond ment chan ger tr s rapidement d occupation quitter la pi ce t l phoner un ami attendre quelques minutes
114. th consequences of smoking A report of the Sur geon General Department of Health and Human Services Washington D C 2004 Sur http www cdc gov tobac co data_statistics sgr sgr_2004 chapters htm consult le 06 11 2007 30 EUROPEAN COMMISSION The ASPECT Consortium Tobacco or health in the European Union Past present and future October 2004 Sur http ec europa eu health ph_determinants life_style Tobacco Documents tobacco_ fr_en pdf consult le 19 11 2007 31 AGENCE NATIONALE D ACCR DITATION ET D EVALUATION EN SANT Conf rence de consensus Grossesse et ta bac 7 et 8 octobre 2004 Lille Sur www has sante fr consult le 19 10 2007 32 ANONYME L arr t du tabac Dans Le Moniteur des Pharmacies et des Laboratoires 2 octobre 2004 2551 cahier II 33 www grossessesanstabac be consult le 19 10 2007 34 LEE A INCH S FINNIGAN D et al Therapeutics in pregnancy and lactation Cornwell Radcliff Medical Press 2000 p 219 221 35 DE SCHUITENEER B DE CONINCK B M dicaments et allaitement Guide de prescription des m dicaments en p riode d allaitement 2 me dition Paris Arnette Blackwell 1996 p 301 305 36 U S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke A report of the Surgeon General Department of Health and Human Services Rockville M D 2006 Sur http www surgeongeneral gov library secondhandsmoke report
115. ts ind sirables Evaluation balance risques b n fices Posologie limit e 150 mg Surveillance troite M dicaments m tabolis s par le CyP2D6 bloquants m toprolol timolol Anti arythmiques fl ca nide propaf none Antid presseurs ISRS tricycli ques et analogues Antipsychotiques risp ri done Grave Augmentation du risque d effets ind sirables des m dicaments concern s par inhibition de leur catabolisme Evaluation balance risques b n fices Posologie limit e 150 mg Surveillance troite M dicaments diminuant le seuil convulsif Antipsychotiques Antid presseurs Antihistaminiques s datifs Th ophylline Antipalud ens Tramadol St ro des syst miques Quinolones Grave Augmentation du risque de convulsions Effets additifs Evaluation balance risques b n fices Posologie limit e 150 mg Surveillance troite Inhibiteurs des monoamine oxydases IMAO Grave Effets additifs Augmentation du risque d effets ind sirables nora dr nergiques augmentation de la tension art rielle tachycardie Ne pas associer Respecter un d lai de 14 jours l arr t de l IMAO 24h pour le moclob mide L vodopa Peu importante Augmentation du risque d effets ind sirables Etre attentif la survenue d effets ind sirables naus es vomissements nervosit trem blements
116. tuels de mettre en place des strat gies de remplacement griffonner en parlant au t l phone m cher un 1001 raisons d arr ter de fumer Quelle est la v tre Un patient se pr sente l of cine D livrance de m dicaments sans lien avec le tabagisme Evoquer le tabagisme si l occasion se pr sente D livrance de m dicaments en lien direct ou indirect avec le tabagisme Exemples BPCO affections cardiovasculaires diab te hyperlipid mies troubles de l rection de la f condit contra ceptifs toux grippe femmes enceintes ou souhaitant l tre enfants asthmatiques ou fr quemment malades antibiotiques antitussifs produits cosm tiques dentifrices blanchissants Non fumeur Ex fumeur Fumeur satisfait PREINTENTION et le tabagisme Puis je vous poser quelques questions sur votre comportement tabagique Quelle est votre motivation arr ter de fumer Quand envisagez vous d arr ter de fumer Fumeur ambivalent INTENTION Dans le 6 mois d cision divergence de fumer Oui Fumeur pr t l arr t PREPARATION Dans le mois connaissance sevrage aides au sevrage Fumeur qui arr te ACTION Aujourd hui sevrage RECHUTE de l existence de structures sp cialis es Service gratuit d information de soutien et de suivi du sevrage tabagique Intervention minimale Fumez vous OUI OUI NON NON Flowchart FR
117. une r duction des chances de r ussite d une procr ation m dicalement assist e Les femmes enceintes et les enfants sont particuli rement vuln rables l exposition passive la fum e de tabac L exposition d une femme enceinte la fum e d autrui r duit l g rement mais certainement le poids de naissance et augmente le risque de mort subite du nourrisson La nicotine est retrouv e dans le lait de la m re non fumeuse expos e la fum e de tabac Chez le nourrisson le tabagisme passif augmente le risque de mort subite ind pendamment du risque entra n par le tabagisme in utero L exposition la fum e de tabac est associ e chez le jeune enfant une irritation des voies respiratoires une augmentation de la fr quence des affections respiratoires hautes et basses bronchite bronchiolite pneu monie et ORL rhinopharyngite otite moyenne une augmentation du risque de d velopper de l asthme un accroissement du nombre de crises et de la s v rit des sympt mes chez l enfant asthmatique un abaissement de la courbe de croissance Quelques chiffres 37 En terme de mortalit par cancer du poumon maladies cardiaques isch miques et accidents vasculaires c r braux le tabagisme passif domicile est responsable de 94 5 des d c s et de 5 3 des d c s cons cutifs l exposition au tabagisme sur le lieu de travail 18 Arr ter de fumer Maladie Sujets
118. ux proth ses dentaires Effets ind sirables locaux inflammation bouche et gorge hoquet troubles gastro intestinaux douleurs au niveau de la m choire et probl mes orodentaires Comprim s sucer Effets ind sirables locaux irritation buccale toux hoquet acidit gastri que naus es Comprim s sublinguaux Effets ind sirables locaux irritation buccale toux hoquet Inhaler Administration la demande possible permet de r pondre aux pulsions brutales fumer Emploi transitoire possible dans les lieux o il est interdit de fumer Pr f r en cas d affection cutan e chronique psoriasis dermatite chronique etc Utile quand le geste main bouche est un facteur comportemental important de la d pendance Stimulus sensoriel similaire la fum e Bonne compliance Faible potentiel de d pendance Pas d absorption transpulmonaire m me apr s inhalation profonde pas de sup riorit pharmacocin tique par rapport la gomme Faible niveau de substitution Effets ind sirables locaux irritation de la gor ge sensation de br lure buccale toux Tableau 7 Avantages et inconv nients des diff rents substituts nicotiniques Posologie et mode d emploi Le maximum d efficacit est obtenu lorsque le taux de substitution est au moins de 80 c
119. vous retrouvez au coin fumeurs entre coll gues et vous trouvez ces rendez vous tr s conviviaux Par ailleurs vous constatez une diminution de vos performances sportives et cela vous d range de plus en plus L objectif de l approche motivationnelle est d aider la personne explorer son v cu et son am bivalence et identifier ses valeurs intrins ques afin que la motivation de changer de compor tement vienne de la personne elle m me En tant que prestataire de soin il est important de pouvoir valuer quel stade de motivation au changement se trouve le patient Par les ques tions ouvertes les reflets les r sum s il est possible de faire ressortir les inconv nients du statu quo les avantages du changement la confiance et l optimisme concernant le changement et l intention de changer Arr ter de fumer 39 C BONNES PRATIQUES EN OFFICINE C 1 Approche du patient fumeur l officine21 65 66 70 Le pharmacien a un r le important jouer dans la pr vention des maladies par la promotion d un mode de vie sain Promouvoir la cessation tabagique aupr s des fumeurs est une mani re concr te d am liorer leur sant et celle de leur entourage Le r le du pharmacien aupr s du patient fumeur est multiple sensibiliser le patient l arr t du tabagisme l informer de l effet du tabagisme sur son traitement m dicamenteux sa sant ou son entourage le motiver arr ter de fumer et ou
120. ympathique la nicotine peut contrecarrer l action pharmacologique de certains m dicaments En l absence d effet ou d effet insuffisant du m dicament chez le fumeur des adaptations posologiques peuvent tre n cessaires chez le fumeur et lors de la cessation tabagique La nicotine peut diminuer l efficacit des analg siques morphiniques dextropropoxyph ne pentazocine anti ulc reux anti acides anti H2 par augmentation de la s cr tion gastrique et ralentissement de la ci catrisation benzodiaz pines bloquants propranolol par augmentation de la tension art rielle et de la fr quence cardiaque corticost ro des inhal s A 9 Avantages de la cessation tabagique2 26 44 L arr t du tabac permet de r duire la mortalit et entra ne une diminution des risques de d veloppement ou d aggravation des pathologies auxquelles il est li Les avantages de l arr t sont d autant plus importants que le sevrage est pr coce mais quel que soit l ge auquel on arr te l arr t du tabagisme est toujours b n fique pour la sant du fumeur L exc s de risque encouru par un fumeur d pend de 3 facteurs la consommation moyenne quotidienne la dur e du tabagisme et l ge de d but du tabagisme De ces 3 facteurs la dur e du tabagisme appara t comme le facteur de risque le plus important 20 Arr ter de fumer D s que le fumeur cesse de fumer son organisme en b n fici

Arrêter de fumer

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Arr&ecirc;ter de fumer

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Arrêter de fumer