Provincie :
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1. Epw Service public de Wallonie Wallonie POUR TOUTE INFORMATION COMPLEMENT AIRE CONSULTEZ LE MODE D EMPLOI Il est disponible aupr s de votre administration communale ou provinciale ainsi que sur Internet htto pouvoirslocaux wallonie be Demande d intervention financi re en cas de calamit publique R serv l administration D nomination de la calamit publique Num ro du dossier 1 Date laquelle les dommages ont t caus s 2 Renseignements concernant la personne sinistr e propri taire la date de la calamit Remarque lorsque au jour de la calamit les biens sinistr s appartenaient plusieurs personnes toutes les personnes concern es sont tenues de r pondre aux questions S il ne s agit pas de l poux ou du partenaire cohabitant ces renseignements doivent tre fournis sur des feuilles s par es attacher au pr sent formulaire Les formulaires doivent tre sign s par tous les propri taires sauf au cas o procuration a t donn e voir point 8 ci apr s Demandeur Epoux Epouse ou partenaire cohabitant Nom Pr noms Adresse la date de la calamit Adresse actuelle si elle a chang depuis Num ro de t l phone Num ro de compte bancaire IBAN Situation familiale Profession Event n TVA Event r gime TVA Event n aupr s de la Banque Carrefour des Entreprises2. Existe t il un contrat de mariage Oui joignez une copie Non Mentionnez ici mari e cohabitant e c libataire veuf veuve divorc e s par e de corps s par e de fait v DIRECTION G N RALE OP RATIONNELLE DES POUVOIRS LOCAUX DE L ACTION SOCIALE ET DE LA SANT Avenue Gouverneur Bovesse 100 B 5100 Namur Jambes T l 081 32 72 11 Fax 081 32 37 80 3 Attestation relative la composition du m nage Joignez une attestation relative la composition du m nage la date de la calamit Cette attestation est d livr e par l administration communale 4 Avez vous re u une aide financi re d une personne en dehors du Fonds wallon des Calamit s ou de la compagnie d assurances Oui Nature de l intervention un don un pr t sans int r ts Montant de cette intervention Non 5 Avez vous intent devant un tribunal une action pour l indemnisation des dommages qui sont d clar s dans la pr sente demande Oui devant le tribunal de COS a a E EE Non 6 Avez vous introduit une autre demande relative la m me calamit aupr s du Service R gional des Calamit s Oui Non 7 Adresse o la d cision relative l indemnisation peut tre envoy e 8 D clarant agissant au nom du des sinistr
3. s Qualit avocat copropri taire h ritier tuteur iii Joignez un formulaire de procuration ou une preuve de cette qualit NOR E DES ee D OMICIIS ACIC prerani an a ee se de eo cn ane cn a por 9 Nombre de formulaires particuliers que vous joignez la pr sente demande __ formulaire s A ___ formulaire s B ___ formulaire s C ___ formulaire s D __ formulaire s E 10 D claration sur l honneur J affirme sur l honneur que la pr sente demande et les formulaires particuliers de d claration ainsi que leurs annexes sont sinc res et v ritables Je sais que je risque des sanctions en cas de d claration fausse ou de man uvre frauduleuse pour la justification ou l estimation des dommages Date Signature s
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