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Texte intégral PDF - Le Portail de la Psychiatrie Angevine

1. Primo s n 79 Ts gt 0 n 76 LL Atcd 63 non 24 non lt 0 05 psychiatriques 23 55 d pression d pression Suivi 24 oui 62 oui lt 0 05 psychiatrique Hospit 87 non 35 5 non lt 0 05 ant rieure Etre a sa 86 oui 85 oui Non significatif place Gravit IV IT 2 5 IT 21 lt 0 05 Entretien dans 87 oui 92 oui Non significatif les 24H Nb de visites Moy 3 2 Moy 3 2 Non significatif du psychiatre Entretiens par 65 oui 70 oui Non significatif le m me psychiatre Dur e de Moy 5 5 3 Moy 6 4 Non significatif s jour Hospitalisation 88 6 oui 85 oui Non significatif utile Am lioration 86 oui 80 oui Non significatif de la d pression Entretien des 47 oui 51 oui Non significatif proches avec le psychiatre Assistante 20 oui 12 oui Non significatif sociale Coordonn es 30 oui 30 oui Non significatif 24h 24 RDV 43 oui 59 oui 0 05 sp cialis RDV 18 oui 8 oui Non significatif g n raliste ordonnance 62 oui 62 oui Non significatif IT intubation IV intoxication volontaire Ainsi les primo suicidants de mani re significative vis vis de leurs homologues r cidivants n avaient en majorit pas d ant c dents psychiatriques de suivi psychiatrique ni d hospitalisation ant rieure en psychiatrie Ils n cessitaient moins souvent le recours l intubation Ils prenaient galement moins fr quemment de rendez vous chez le sp cialiste mais plus sou
2. Il existait une diff rence significative en comparant les hommes et les femmes En effet ces derni res se voyaient prescrire plus souvent un anxiolytique de type benzodiaz pine 26 versus 16 alors que les hommes se voyaient prescrire un neuroleptique 10 7 versus 1 7 p 0 02 Dans les deux entit s 15 des suicidants ont vu une assistante sociale durant l hospitalisation pour des difficult s de logement ou de probl mes de surendettement Les appr ciations des patients sur leur prise en charge m dicale taient quilibr es quels que soient les services en effet ils se sont sentis plus de 85 leur place dans leur unit d hospitalisation soutenus et respect s Il existait cependant une diff rence significative concernant les femmes car elles taient 14 s tre senties jug es en m decine contre 4 dans l unit des suicidants p 0 005 Cette diff rence se retrouve galement dans la prise en charge de la douleur morale 93 des patients taient satisfaits dans l unit sp cialis e contre 77 en m decine p 0 005 Les patients taient de mani re gale satisfaits plus de 88 des relations de l attention accord e par le personnel soignant et plus de 80 du nombre d intervenants 16 le trouvaient trop important en m decine essentiellement dans les chambres trois lits Ils taient galement satisfaits plus de 80 des informations donn es sur leur traitement et leur retour au do
3. Le sous directeur de la sant et de la soci t B Basset Annexe n 4 Prise en charge des suicidants adultes au CHU d Angers Charte de fonctionnement Cette charte de fonctionnement s inscrit dans la suite du protocole d accueil et de prise en charge des suicidants par le service des maladies infectieuses du CHU d Angers en partenariat avec le service de psychiatrie protocole tabli pour une dur e de deux ans 1 depuis le 1 novembre 1998 en effet cette activit repr sentant 6 lits d hospitalisation doit prendre place dans le service de m decine E partir du 27 novembre 2000 1 Contexte La prise en charge des suicidants est une priorit nationale de sant publique et sonoptimisation un objectif du sch ma r gional d organisation sanitaire 1999 2004 La r gion des Pays de la Loire pr sente une surmortalit suicidaire de 24 par rapport la moyenne nationale avec 800 d c s par suicide par an plus que les accidents de la route 179 en Maine et Loire en 1997 8000 tentatives de suicide sont accueillies dans les h pitaux de la r gion En Anjou le suicide repr sente la premi re cause de mortalit pour les hommes de 25 45 ans et la deuxi me cause entre 18 et 25 ans Sur le CHU d Angers une enqu te effectu e en mars 1998 r v le 124 admissions pour tentative de suicide par mois sur l ensemble du site soit 1400 admissions par an environ Plus de 90 des tentatives de suicides le sont par absorption m
4. Un univers trop protecteur pourrait pousser les patients y revenir et se d responsabiliser alors que le but de la pr vention du suicide et de ses r cidives est de redonner chaque patient une l gitimit sa vie et de lui viter une retraite dans la solitude qui lorsqu elle devient une fuite semble rapidement sans issue Dans l ann e pr c dant le suicide il y a en moyenne pr s de cinq v nements graves dans la vie du patient 37 Sept patients sur dix parlent de leurs intentions avec pour la moiti de ces personnes une r ponse de fermeture de la part de l entourage Il existe un malaise transgresser l espace du priv d autant que la personne para t suffisamment lucide pour comprendre les cons quences de son acte Pr venir le suicide peut signifier pour le soignant s immiscer dans la vie priv e du patient Mais il ne faut pas confondre priv et intimit celle ci favorisant l panouissement de la personne Il est donc primordial de prendre en charge les proches du patient Il est tout aussi important de r pondre la demande de formation exprim e par les m decins g n ralistes aussi bien pour appr cier le risque suicidaire que pour apprendre couter les patients En effet les g n ralistes sont confront s en moyenne trois tentatives de suicide par an et ils sont le premier recours pour un suicidant sur trois 36 Cela implique donc le d veloppement de r seaux coordonn s et multidisciplina
5. Nous avons d j signal la surrepr sentation f minine 65 parmi les suicidants admis au CHU pendant les sept mois de l enqu te Cette proportion concorde bien avec les donn es de la litt rature 9 41 Dans notre enqu te cette proportion est un peu plus importante 75 vraisemblablement en raison du mode de recrutement al atoire Mais cette diff rence n est statistiquement pas significative Les moyennes d ge dans les deux sexes sont identiques celles de la litt rature avec la tranche d ge la plus repr sent e des 16 44 ans regroupant les deux tiers des patients 9 41 Nous avons observ des diff rences entre ges extr mes masculins et f minins car l homme le plus g avait 52 ans dans notre enqu te le plus g des 594 patients en avait 65 alors que la femme la plus g e avait 89 ans La pr dominance f minine dans cette tranche d ge se retrouvait galement dans l enqu te du Dr Staikowski aupr s de 57 h pitaux On retrouvait parmi ces femmes 9 veuves pour six suicidantes cela repr sentait le motif du geste alors qu aucun homme de l enqu te ne vivait cette situation Les patients mari s repr sentaient la cat gorie la plus importante 32 5 ce que nous avons retrouv dans la litt rature 36 7 Cependant les patients divorc s n y repr sentaient que 8 des suicidants contrairement notre tude o ils en repr sentaient 20 41 Contre toute attente la cat gorie de patients san
6. aupr s des tablissements de sant volontaires Enfin je vous rappelle que les orientations pr cit es s inscrivent en coh rence avec la loi de financement de la s curit sociale pour 2002 qui poursuit le renforcement des secteurs de psychiatrie g n rale et de p dopsychiatrie les plus d ficitaires Perspectives de l audit Vous trouverez ci joint les premiers r sultats des audits r alis s en 1999 et 2000 Ils mettent notamment en exergue la n cessit de mieux pr parer la sortie des patients afin de favoriser un suivi post hospitalier fond sur des pratiques en r seau Aussi je vous engage prolonger les travaux issus des audits dans le cadre de la dynamique r gionale amorc e par le d veloppement des partenariats et des r seaux de prise en charge des personnes suicidantes entre services hospitaliers services d urgence et secteur de psychiatrie ou entre ville et h pital associations m decins g n ralistes psychiatres et psychologues lib raux institutions ducatives sociales et m dico sociales 3 Le d veloppement des partenariats et r seaux de prise en charge La pr vention du suicide n cessite la f d ration et l implication de l ensemble des acteurs concern s par cette probl matique qu il s agisse des associations de pairs ou des diff rents intervenants des champs ducatif social et sanitaire Vous veillerez d velopper cette approche partir des PRS suicide ou le cas ch ant d une autr
7. tant fixe contrairement l quipe de psychiatrie de liaison pour laquelle la demande de soins peut tre tr s variable car ne porte pas exclusivement sur les patients suicidants D autre part la moyenne d ge des patients hospitalis s en g n ral tant en augmentation alors que la tranche d ge la plus repr sent e chez les suicidants est de seize quarante quatre ans il est plus fr quent en m decine dans les chambres multiples que les relations soient moins fr quentes la promiscuit plus g nante et parfois culpabilisante en raison de la gravit de l tat de sant de certains patients non suicidants Ainsi les femmes dont une minorit se trouve en chambre seule ressentent davantage ce ph nom ne Cependant l appr ciation globale reste malgr tout satisfaisante et le plus important pour la majorit des patient est de ne pas se sentir isol Tous les patients interrog s sont satisfaits d avoir d but la prise en charge l h pital g n ral car il s agit pour eux d un lieu neutre et ils n auraient sans doute pas accept l orientation vers le centre hospitalier sp cialis Les suicidants pass s en r animation sont impressionn s par la qualit de l coute et des soins de l quipe soignante Enfin un quart des patientes voquent des biens faits ventuels de v ritables groupes de parole anim s par l quipe soignante et d activit s organis es en communaut avec d autres services de m decine
8. 35 Naili Douaouda B Tentative de suicide h pital g n ral et service de psychiatrie sectoris propos d une exp rience Dreux Act Psychiatr n 2 1990 13 16 36 Obadia J Vaiva G Goudement M Bondu C Le travail de crise en des lieux diff rents pour un m me changement Rev Fr Psychiatr no24 janvier 1999 137 138 37 Philippe A Les tentatives de suicide vues en m decine g n rale Rev Fr Psychiatr no30 sept 1999 33 36 38 Pommereau X Suicidants et h pital cr ation d une unit m dico psychologique Sociol Sant 1993 no8 97 107 39 Pommereau X La prise en charge m dico psychologique des jeunes suicidants en unit sp cifique de court s jour Nerv Tome 14 no2 mars 2001 n 27 31 40 Saint M Contribution du m decin inspecteur de la sant la connaissance d un probl me de sant publique les suicides et tentatives de suicide en Maine et Loire Th se promotion 1989 1990 41 Staikowski F Tentatives de suicide et services d urgences Th se pour l obtention du dipl me de Docteur de l Universit Paris 7 sp cialit soins hospitaliers f vrier 2002 42 Tousignant M Seguin M Le dilemme de la protection de la vie priv e dans l assistance aux personnes suicidaires Rev Fr Psychiatr no30 Sept 1999 23 26 43 Walter M Cremniter D Bleton L Subileau B Evaluation de la prise en charge des suicidants Ann M d Psycho 1997 155 no6 413 417 44 Walter M R flexions concernant les modalit
9. CONCLUSION La prise en charge des suicidants s est labor e progressivement Apr s une poque o la consultation avec le psychiatre n tait pas syst matique cette conception n est actuellement plus remise en cause et l hospitalisation est de plus en plus fr quemment propos e au d cours d un geste suicidaire par recommandation des bonnes pratiques selon les donn es de l ANAES Les patients admis pour une tentative de suicide sont globalement satisfaits de leur prise en charge au CHU d Angers Pour la majorit cette coupure et ce temps de repos sont n cessaires afin de prendre du recul et de ne plus se retrouver seuls face aux probl mes devenus envahissants Une prise en charge psychiatrique leur est apport e sans pourtant que leur soit attribu e l tiquette souvent redout e de la folie attach e l h pital sp cialis Quelques diff rences significatives ont t mises en vidence entre le service des suicidants et les autres services de m decine Les r sultats de notre tude plaident en faveur de la prise en charge en unit sp cialis e de lits suicidants dont il conviendrait d augmenter la capacit d accueil puisque 58 des patients sont encore hospitalis s en m decine Cependant une unit comportant un trop grand nombre de lits pourrait avoir des inconv nients la banalisation par les patients de leur geste v cu comme courant puisque de nombreuse personnes seraient hospitalis es pour le m me motif
10. ce travail de th se 2 Une prise de conscience r cente A partir de 1986 divers travaux scientifiques ont fait part d une aggravation de la situation Parmi d autres Davidson et Philippe chercheurs l Inserm ont rapport une augmentation significative du nombre de suicides entre 1975 et 1985 Ces publications si elles n ont eu dans l imm diat que peu de r percussions aupr s des pouvoirs publics ont cependant permis une prise de conscience au sein d associations de b n voles qui l image de S O S amiti cr e dans les ann es 60 S O S suicide Phoenix par la suite ont entrepris des actions de pr vention sur le sujet Le l gislateur s est n anmoins empar de la question suite la parution du livre suicide mode d emploi aboutissant au vote de la loi du 31 d cembre 1987 qui d finit la provocation au suicide comme un d lit passible du tribunal correctionnel A partir de 1992 le suicide est devenu un probl me de sant publique En 1994 la Direction g n rale de la sant DGS lan ait une consultation afin de d finir les priorit s nationales en sant publique m thode Delphi Chaque th me a t s lectionn en fonction de sa gravit sa fr quence son impact socio conomique ou encore sa perception sociale avec un groupe d experts g n ralistes en Sant Publique et un groupe d experts sp cialistes du sujet La pr vention du suicide est apparue comme une priorit r gionale de sant
11. dicamenteuse et dans 24 d cas elles s associent avec une alcoolisation aigu On constate qu un suicidant sur deux est un r cidiviste et 15 r cidivent dans les deux ans avec 2 de d c s par suicide dans les deux ans et 10 dans les dix ans Plusieurs tudes pid miologiques confortent l id e d une corr lation entre la dur d hospitalisation avec des soins actifs et l organisation d un suivi ambulatoire et la diminution du nombre de r cidives suicidaires Un des objectifs pos s en r ponse aux besoins des patients par le SROS est de participer al actions de pr vention men es dans les tablissements de sant dont la diminution du nombre des d c s par suicide en s appuyant sur cinq principes fondamentaux la qualit l accessibilit la subsidiarit la compl mentarit et le d cloisonnement La coop ration du CESAME avec le CHU d Angers permet de poursuivre cet objectif permettant l accueil de patients en milieu hospitalier g n ral 2 Objectifs g n raux Les deux objectifs principaux poursuivis sont La r duction de la mortalit par suicide La r duction du taux de r cidive des primo suicidants accueillis l h pital Ces objectifs passent par l am lioration des soins ayant t r alis s pour les tentatives de suicide admises en milieu hospitalier En effet le passage l h pital constitue un moment privil gi pour une prise en charge qui ne doit pas se limiter des soins somatiques et
12. n est pas corr l l tat de sant du patient ni au fait qu il soit primo suicidant ou pas Cette proportion se retrouve dans l audit aupr s des 41 tablissements hospitaliers cit pr c demment 4 Crit res de l ANAES D apr s notre tude dont une partie tait bas e sur le respect des crit res de l ANAES il reste quelques points am liorer comme la visite d une assistante sociale pr sente pour 16 des patients alors qu un nombre un peu plus important aurait aim en b n ficier cependant ceci n est sans doute pas r alisable de mani re syst matique car de nombreux suicidants n en ressentent pas la n cessit Il en est de m me pour les coordonn es de structures joignables tous moments en effet les patients m me primo suicidants ne les re oivent pas syst matiquement leur sortie N anmoins la majorit des autres crit res de l ANAES sont respect s avec un taux de r ponses positives sup rieures 65 pour neuf crit res sur les quatorze tudi s Apr s comparaison de notre tude avec les r sultats de l audit clinique portant sur ces m mes crit res r alis aupr s de 41 tablissements hospitaliers de l hexagone de octobre 1999 janvier 2000 nous pouvons remarquer la similitude des points les plus faibles taux de r ponses positives inf rieurs 40 de la prise en charge des suicidants savoir l utilisation d une chelle structur e sur le risque de r cidive la visite d un tra
13. s par suicide Les certificats sous estiment n anmoins l ampleur du ph nom ne et il est n cessaire d appliquer un taux de correction de 20 25 15 Au cours de l ann e 2001 12000 personnes dont 8000 hommes ont trouv la mort par suicide la pendaison tant le moyen le plus usit et le milieu rural le plus fr quent 45 Le taux de mortalit par suicide devient six fois sup rieur aux femmes apr s 75 ans Dans la r gion des Pays de la Loire laquelle appartient Angers le taux est sup rieur de 24 la moyenne nationale table ronde du GEPS en mars 1999 Le suicide repr sente la premi re cause de d c s des Fran ais de 25 34 ans soit 20 des d c s masculins et 15 des d c s f minins dans cette tranche d ge et la deuxi me chez les 15 24 ans apr s les accidents de la voie publique La part du suicide dans la mortalit pr matur e a plus que doubl en 25 ans du fait de la diminution des autres causes de mortalit surtout chez les jeunes et les moins de 25 ans Le nombre de suicides en augmentation croissante depuis 1975 avec un accroissement de 38 entre 1975 et 1985 a connu un infl chissement partir du milieu des ann es 1990 L incidence tait devenue en 1995 inf rieure de 13 chez les hommes et de 19 chez les femmes Seul le groupe des hommes de 30 49 ans a subi une augmentation de 1985 1995 Les tentatives de suicide sont videmment plus difficiles chiffrer que les suicides 160 000
14. s de prise en charge des patients suicidants en urgence et post urgence InfPsychiatr no5 mai 2000 541 547 45 Walter M Kermarrec Id es ou conduites suicidaires et conduite tenir en situation d urgence Rev Prat 1999 1685 1690 46 Equipe soignante du Pr Zarifian Accueil et prise en charge des tentatives de suicide Rev Inf juillet 94 12 57 62 NOM Lemeunier Leli vre G rain PRENOM Marie Christine TITRE DE LA THESE La prise en charge des suicidants au CHU d Angers Etude prospective comparative de l unit d accueil des suicidants et des services de m decine RESUME La pr vention du suicide en France est une priorit de sant publique depuis 1992 Les tentatives des suicides sont pour la moiti des r cidives et le risque de d c s augmente d 1 par an apr s le premier geste suicidaire Buts de l enqu te valuer le respect des recommandations de l ANAES pour h prise en charge hospitali re des suicidants comparer cette prise en charge entre l unit d accueil des suicidants comprenant six lits et une quipe de psychiatrie sur place et les autres services de m decine o sont h berg s 58 de ces patients faute de place M thode questionnaire rempli au lit du patient le jour de sa sortie 155 patients de plus de 16 ans hospitalis s au moins 48 heures pour une tentative de suicide par intoxication volontaire ont t interrog s R sultats neuf des quatorze crit res de l ANAES on
15. 1 patient a fugu 2 patientes sont d c d es de 50 et 38 ans Des 251 patients restant certains n ont pas quitt le service de r animation d autres ont t transf r s ult rieurement en M decine E ou en M decine interne ce qui rend difficile la comptabilisation exacte des destinations La proportion semble tre de 42 pour le service des suicidants et 58 en m decine statistiques labor es de janvier juin 2003 partir du service de psychiatrie En outre parmi les patients hospitalis s en m decine au moins 41 7 sont sortis en moins de 48H et n ont donc pas fait partie de l tude dont au moins 18 ont t transf r s au C same et 5 sont sortis contre avis m dical l IDENTITE DES PATIENTS Sur les patients ligibles 155 ont t interrog s parmi lesquels 106 dans l unit des suicidants et 49 dans diff rents services de m decine soit 68 versus 32 La population f minine repr sente 75 des patients de l enqu te soit 116 femmes et 39 hommes Cette proportion se retrouve dans les deux types de services compar s 1 Caract ristiques a Age moyen 37 ans plus ou moins 15 ans de 16 89 ans Pour les hommes 34 ans plus ou moins 15 ans de 16 54 ans Pour les femmes 38 ans plus ou moins 17 ans de 16 89 ans La cohorte dominante est celle des 35 54 ans car elle repr sente 42 des patients Figure n 1 histogramme des patients selon le sexe et l ge Pourcenta
16. Cat gorie socio professionnelle Situation familiale Ant c dents psychiatriques Diagnostic psychiatrique principal Suivi psychiatrique ant rieur Hospitalisations ant rieures en psychiatrie OUI NON Si oui nombre Tentatives d autolyse ant rieures OUI NON Si oui nombre Patient d j rencontr OUI NON Maladie chronique ou aigu OUI NON Vit seul ll ORGANISATI ON DE LA PRISE EN CHARGE DURANT LE SEJOUR La prise en charge du patient l h pital pour une tentative de suicide a d but dans un service d urgences ou de r animation Q 1 ANAES Gravit somatiqu e de l Q1 l intoxicati on Un examen somatique initial a t r alis aux urgences ou en Q2 r animation Q 2 ANAES Jour date et heure d arriv e dans Q3 le service Nature du service Q 10 ANAES Chambre Q 4 seule OUI NON Si non nombre de lits Q5 Protocole de s curit Existe t il une proc dure crite dans le service OUI NON A t il t appliqu OUI NON Le patient a b n fici d un entretien avec un Q6 psychiatre dans les 24h suivant son hospitalisation Q 3 ANAES OUI NON Cet entretien s est d roul dans un lieu permettant d assurer la Q 7 confidentialit Q4ANAES OUI NON C est le m me psychiatre qui a Q 5 6 Q8 revu le patient ANAES OUI NON Nombre de visites du psychiatre Nombre de visites de l inf
17. d alerte de se familiariser aux techniques d coute et de conna tre leurs partenaires dans le travail en r seau initier une politique de communication en 1998 la Caisse nationale d assurance maladie CNAM a d gag deux millions de francs de cr dits pour mener en relation avec le Comit fran ais d ducation la sant CFES et la Direction g n rale de la sant DGS des actions de communication sur le suicide Pour permettre d affiner les r ponses apporter la question du suicide une recherche action sera men e avec le concours de l Inserm et de l ANAES pendant trois ans afin d laborer des recommandations L hospitalisation de adolescents P Alvin X Pommereau P Jeammet Annexe 2 CRITERES de l ANAES Extraction de 15 crit res op rationnels qui constituent le r f rentiel partir des recommandations professionnelles l La prise en charge du patient adress l h pital pour un tentative de suicide a d but dans le service d urgence SAMU SMUR compris 2 Un examen initial a t r alis aux urgences 3 Le patient a b n fici d un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission 4 Cet entretien s est d roul dans un lieu permettant d assurer la confidentialit 5 Le patient a t revu au minimum une fois pendant son hospitalisation 6 C est le m me psychiatre qui a revu le patient lors des diff rents entretiens 7
18. de Bordeaux Brest Clermont Ferrand Saint Nazaire et Angers ont adopt une prise en charge sp cifique mais chacun avec un fonctionnement diff rent Ainsi donc du centre Abadie au CHU de Bordeaux qui a cr en 1992 une unit d hospitalisation de court s jour 10 15 jours dot e de 15 lits accueillant les patients de 15 25 ans parmi lesquels 80 viennent directement du service des urgences du CHU Le s jour y d bute par une s paration du patient d avec son environnement pendant 48 heures durant lesquelles l quipe soignante peut s entretenir avec l entourage Dans un second temps est effectu le regroupement des patients avec entretiens individuels et rassemblements entre suicidants La reprise du dialogue entre le patient et ses proches marque la 3 me et derni re tape Les r sultats ont montr que deux tiers des patients s investissent dans une prise en charge sp cialis e le taux de r cidives est deux fois moins important que le risque statistique 15 contre 30 et le risque de d c s par suicide devient 2 4 fois plus faible passant de 1 2 0 4 Les r cidives sont de gravit somatique r duite 39 Au CHU de Clermont Ferrand l unit PASS AJE pr vention accueil de la souffrance sp cifique de l adulte jeune a t cr e en 1998 par le centre m dico psychologique en r ponse aux recommandations de l ANAES Cette unit accueille des adultes de 18 30 ans indemnes de troubles mentau
19. en novembre 2000 annexe 4 b l unit de liaison L quipe m dicale de cette unit de liaison intra hospitali re comprend une quipe de psychiatres dont certains sont attach s et effectuent des vacations un interne de psychiatrie Une infirmi re de l UPAP compl te le dispositif dans la semaine lls ont pour mission en dehors de l astreinte de suivre les patients relevant de la psychiatrie hospitalis s dans les autres services du CHU Le week end est assur par un psychiatre d astreinte susceptible d intervenir sur tous les sites du CHU Les patients suicidants ne pouvant pas tre hospitalis es dans l unit suicidants seront donc suivis par cette quipe c L unit param dicale d accueil psychiatrique Cr e en 1995 et mise disposition du CHU par le CESAME l UPAP fonctionne au sein du service des urgences g n rales avec une quipe de treize infirmiers de secteur psychiatrique et d un cadre infirmier 29 Elle n intervient pas en R animation m dicale Notons enfin que la pr vention du suicide est l affaire de tous et qu une enqu te r cente en Maine et Loire 20 a permis de conclure que les m decins g n ralistes ont un r el d sir de s impliquer dans cette pr vention au sein d un r seau sanitaire et social Notre enqu te r alis e au CHU d Angers r pond un objectif double 1 R aliser une tude clinique sur la prise en charge hospitali re des suicidants pour apporter un d but de r
20. entra nent chaque ann e un recours du patient au syst me de soins Parmi ces personnes la moiti a consult un m decin g n raliste suite ce geste et sept sur huit ont consult aux urgences directement ou apr s avoir consult le m decin 15 Nous savons que 80 des patients ont consult dans les trois mois pr c dant le geste 50 dans la semaine pr c dente sept suicidants sur dix parlent de leurs intentions avant leur geste et la communication au soignant d id es suicidaires clairement exprim es se ferait dans 9 des cas 45 L on estime que parmi les suicidants vus par un m decin apr s leur geste 20 30 ne seraient pas hospitalis s Alors que le suicide est le fait d hommes majoritairement les patients suicidants sont pour deux tiers des femmes jeunes puisque appartenant la classe des 15 40 ans La proportion des intoxications volontaires m dicamenteuses et ou autres s l ve plus de 80 des m thodes employ es 38 Les tentatives de suicide seraient plus fr quentes en milieu urbain 45 Apr s une tentative de suicide le taux de r cidive atteint 35 45 15 avec une gravit somatique croissante Ainsi 1 des suicidants d c dent dans les 12 mois suivant leur geste et 10 10 ans 30 Elaborer une pr vention efficace est donc chose primordiale Premi re tape de cette pr vention l am lioration de la prise en charge hospitali re des suicidants se doit d tre optimale d o
21. est inform de la venue du patient au rendez vous fix sa sortie et a pris les initiatives n cessaires en cas d absence de celui ci Annexe n3 Direction g n rale de la sant Sous direction de la sant et de la soci t Circulaire DGS SD6C n 2002 271 du 29 avril 2002 relative la strat gie nationale d actions face au suicide 2000 2005 actions prioritaires pour 2002 Texte non paru au Journal officiel Date d application imm diate Textes de r f rence Recommandations ANAES sur la prise en charge hospitali re des adolescents ayant fait une tentative de suicide de 1998 www anaes fr Conclusions de la Conf rence de consensus FFP ANAES sur la crise suicidaire reconna tre et prendre e charge des 19 et 20 octobre 2000 www anaesfr et www psydoc France fr Circulaire n 2001 318 du 5 juillet 2001 relative la Strat gie nationale d actions face au suicide 2000 200 actions prioritaires pour 2001 Plan gouvernemental de sant mentale l usager au centre d un dispositif r nover rendu public le 14 novembre 2001 Circulaire DGS SD4B SD6C n 2002 43 du 25 janvier 2002 relative l organisation d une Journ e nationale des programmations r gionales de sant de la pr vention du suicide vers une approche globale d la pr vention du suicide Circulaire DGS SD6D n 2002 100 du 19 f vrier 2002 relative aux programmes r gionaux d acc s la pr vention et aux soins en faveur des personne
22. fr quente dans cette unit la surveillance m dicale tant bien assur e dans tous les services Quant la prescription d examens compl mentaires il n y a pas de diff rence notable entre les deux entit s Ceux ci sont en rapport avec le geste suicidaire et peu fr quents ECBC radiographie pulmonaire pour les syndromes d inhalation ECBU TDM c r brale ou EEG dans un contexte de chute de troubles mn siques de pathologies alcooliques Pour deux patient de l unit des suicidants des consultations sp cialis es ont t demand es en rapport avec une pathologie organique Les s rologies virales h patites B C VIH sont prescrites parfois en dehors du contexte du geste suicidaire et souvent la demande du patient 3 Pr visions de sortie La moyenne de s jour 5 jours reste sup rieure celle de la litt rature 2 jours en moyenne o les patients suicidants restent la plupart du temps en unit de court s jour d pendant des urgences Il existe cependant une exception pour les centres de crise o la dur e passait une semaine ou quinze jours ces unit s sp cifiques s accroissent de mani re importante Cette p riode de coupure avec le monde ext rieur semble convenir aux patients qui la trouvent n cessaire ne serait ce que pour ne plus ressentir les effets des produits de l intoxication motif souvent voqu lors des entretiens 30 suicidants soit 20 trouvent le s jour trop long et ce malgr u
23. gestion de la crise suicidaire les formations interdisciplinaires ont pour objet de susciter les convergences entre les besoins des diff rents professionnels et de favoriser le d veloppement d un travail en partenariat ou en r seau En 2002 trois sessions de formations territoriales interdisciplinaires peuvent tre organis es Ces formation de deux jours concerneront chacune une vingtaine de personnes soit au moins 60 personnes ressources form es dans chaque r gion Les cr dits d l gu s sur le chapitre 47 11 20 permettront d indemniser les personnalit s composant le bin me de formateurs r gionaux d assurer la location ventuelle de salles et de prendre en charge les frais de transport d h bergement et de restauration des personnes ressources pr cit es former Pour d ployer au mieux le contenu de la formation aupr s des diff rents partenaires institutionnels impliqu s dans la pr vention du suicide ces formations r gionales devront cette ann e toucher les 10 champs d action suivants les associations de b n voles oeuvrant dans le champ du suicide par la t l phonie sociale ou l accueil et 1 soutien des personnes suicidantes les points accueil et coute jeunes les m decins g n ralistes les p diatres les urgentistes les secteurs de psychiatrie les g riatres travaillant en institution les professionnels de l ducation nationale enseignants et infirmiers scolaires les chef
24. j ai le plus envie de faire F Dans l avenir je m attends r ussir ce qui m int resse le plus G Mon avenir m appara t sombre H Je m attends obtenir dans la vie plus de bonnes choses que la moyenne des gens I Je n assume pas les ruptures il n y a aucune raison de croire que j y arriverai dans l avenir J Mes exp riences pass es m ont bien pr par l avenir K Tout ce que je vois devant moi dans l avenir est plut t d sagr able qu agr able L Je ne m attends pas obtenir ce que je veux r ellement M Quand je regarde l avenir je m attends tre plus heureux qu actuellement N Les choses ne vont pas se d rouler comme je le souhaiterais O J ai grande foi en l avenir P Je n obtiens jamais ce que je veux aussi serait il fou de vouloir quoi que ce soit Q Il est tr s invraisemblable que j obtienne une satisfaction quelconque dans l avenir R Le futur m appara t vague et incertain S J envisage dans l avenir plus de bons moments que de mauvais T Il n est d aucune utilit pour moi d essayer d obtenir quelque chose que je veux car probablement je ne l obtiendrai pas Plan des tableaux Tableau n1 Comparaison des unit s concernant les modalit s de traitements psychiatriques p 26 Tableau n 2 Comparaison entre les deux entit s concernant les modes de sortie p 30 Tableau n 3 R capitulatif des diff rences significatives entre les deux entit s p 33 Tableau n 4 Questionnaire
25. ponse la demande de la circulaire minist rielle du 29 Avril 2002 2 Evaluer le b n fice d une unit sp cialis e d accueil des suicidants en comparant la prise en charge des suicidants selon qu ils sont hospitalis s dans l unit sp cialis e de six lits du service de M decine E ou qu ils sont admis faute de place dans les autres services de m decine du CHU d Angers QUELQUES DEFINITIONS LA TENTATIVE DE SUICIDE OMS 1996 la tentative de suicide est un acte l issue non mortelle dans laquelle un individu adopte d lib r ment un comportement inhabituel qui en l absence de l intervention d autres personnes lui sera dommageable ou ing re une substance en quantit sup rieure aux dosages th rapeutiques habituellement prescrits ou g n ralement admis et qui vise causer des changements d sir s par l interm diaire des cons quences physiques effectives ou attendues LE SUICIDE Durkheim 1897 on appelle suicide tout cas de mort qui r sulte directement ou indirectement d un acte positif ou n gatif accompli par la victime elle m me et qu elle savait devoir produire ce r sultat Deshaies 1946 il s agit de l acte de se tuer d une mani re habituellement consciente en prenant la mort comme moyen ou comme une fin PREVENTION PRIMAIRE Evoque l importance d une intervention psychosociale pr coce vis vis de sujets pr sentant des facteurs de risque suicidaires mais pas de risq
26. ristiques a Age moyen b Situation familiale c Cat gorie socio professionnelle d Ant c dents 2 Hospitalisation Il Organisation de le prise en charge durant le s jour 1 conditions d installation 2 prise en charge m dicale 3 pr visions de sortie IIl R sultats des crit res de l ANAES pour l ensemble des suicidants IV R sultats pour les primo suicidant1 1 comparaisons avec leurs homologues r cidivistes 2 comparaisons entre les services DISCUSSION 1 identit des patients 2 s jour hospitalier 8 pr visions de sortie 4 Crit res de l ANAES 5 les primo suicidants 6 patients ayant pu comparer les deux types de services 7 principales diff rences de prise en charge entre les deux types de services CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE INTRODUCTION Le suicide remet en question des valeurs fondamentales de la vie en soci t et tout groupe social se sent concern lorsqu un de ses membres d cide de l abandonner d finitivement En outre la moiti des personnes hospitalis es ayant r alis un acte suicidaire ne pr sentent aucun ant c dent psychiatrique et ou somatique permettant d expliquer ce geste Le passage lacte correspond un moment de crise pour le sujet crise existentielle gt psycho sociale psychiatrique avec comme point commun un repli sur soi un isolement progressif plus ou moins rapide aboutissant une absence de communication et entra nan
27. th mes et des intervenants La logistique location de salle convocation frais d organisation sera assur par le CFES cf lettre ci jointe du CFES de mars 2002 portant recommandation pour l organisation de ces colloques La mise en place de la p dagoth que du CFES charg e la demande de l Etat d analyser le contenu d outil d informations sur la pr vention du suicide et la sant mentale sera effective au second semestre 2002 Les outils propos s par cette p dagoth que seront disponibles aupr s des CODES ou CRES Je vous informe en outre que des travaux sont pr vus d s cette ann e avec les services de l ducation nationale et de la justice sur le cadre offert par leurs institutions et les comp tences des diff rents professionnels qui y exercent afin de renforcer les logiques de pr vention du suicide Par ailleurs l coute et le soutien psychologique des personnes en souffrance psychique et de leur famille participent de la pr vention du suicide C est pourquoi j ai souhait renforcer mon soutien financier aux associations de t l phonie sociale f d r es par l Union nationale pour la pr vention du suicide Je vous invite int grer ces associations dans les programmations en mati re de sant et les r seaux formalis s ou non da le champ de la pr vention du suicide En effet ces coutants professionnels ou b n voles dont le recrutement et le r le sont r gis par un cadre formalis notamment par une c
28. 1988 20 3 427 429 26 lallade C Sarfati Y Evaluation de l am lioration clinique des patients suicidants au d cours de leur geste principes et int r ts Nerv 15 no7 2002 31 36 27 Lair D Wehrung N Cosson A L urgence psychiatrique un choc pour un d clic Soins Psychiatr no211 nov d c 2000 38 41 28 Laudi re F Intervention des inflrmiers psychiatriques aux Urgences m dico chirurgicales Rev Fr Psychiatr Psycho M d no24 1999 217 218 29 Lemoine A Pettenati H d Espinosse D J Fatine J Moineau A Garr JB 1995 1997 deux ann es d activit d une quipe infirmi re psychiatrique aux urgences du CHU d Angers quel v cu Rev Fr Psychiatr Psycho M d no24 1999 219 221 30 Garr JB Gohier B in La sant mentale des Fran ais le suicide Ed Odile JACOB mars 2002 257 270 31 Martineau W Accueil et soins du suicidant dans un SAU les tapes d une restauration Rev Fr Psychiatr Psycho M d no24 1999 122 124 32 Mazi re JN Onde G Moron P Birmes P Sarramon C Ruiz J Suicides et tentatives de suicide la R union Pr vention et prise en charge Ann psychiatr 2000 15 16 22 33 Moron P Formation m dicale la pr vention du suicide le GEPS Ann M d Psycho 1999 157 n08 573 577 34 Moutin P Chabanne JP Rouvier B Dubelle P Ministrano C La prise en charge psychiatrique et psychologique imm diate apr s une tentative de suicide propos de 289 cas Psycho M d 1993 25 5 328 330
29. Accueil du site Th ses M moires Cours UNIVERSITE D ANGERS FACULTE DE MEDECINE Ann e 2004 THESE pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Qualification en M decine G n rale Par Marie Christine Lemeunier Leli vre G rain N e le 11 ao t 1972 au Mans Sarthe Pr sent e et soutenue publiquement le 09 janvier 2004 LA PRISE EN CHARGE DES SUICIDANTS AU CHU D ANGERS ETUDE PROSPECTIVE COMPARATIVE DE L UNITE D ACCUEIL DES SUICIDANTS ET DES SERVICES DE MEDECINE Pr sident Monsieur le professeur FANELLO Directeur Madame le docteur GOHIER COMPOSITION DU JURY Directeur de th se Madame le docteur B n dicte Gohier praticien hospitalier service de Psychiatrie et de Psychologie m dicale CHU d Angers Pr sident du jury Monsieur le professeur Serge Fanello professeur des universit s service de M decine E CHU d Angers Membres du jury Monsieur le professeur Jean Bernard Garr professeur des universit s chef de service de Psychiatrie et de psychologie m dicale CHU d Angers Monsieur le professeur Philippe Alquier professeur des universit s chef de service de R animation M dicale CHU d Angers PLAN INTRODUCTION GENERALITES 1 Donn es pid miologiques 2 Une prise de conscience r cente 3 Evaluation des pratiques hospitali res 4 Une prise en charge des suicidants QUELQUES DEFINITIONS POPULATION ET METHODE RESULTATS l Identit des patients 1 Caract
30. ERSONNES EN CRISE SUICIDAIRE ET DE CELLES QUI ONT FAIT UNE TENTATIVE DE SUICIDE 1 Organisation de formations interdisciplinaires locales sur le rep rage et la gestion de la crise suicidaire Ainsi que je vous l indiquais par circulaire pr cit e du 5 juillet 2001 trois sessions nationales de formations de formateurs sur la crise suicidaire ont t organis es et ont permis la formation dans chaque r gion d au moins un bin me de formateurs g n ralement psychiatre et psychologue cf liste jointe Une quatri me session nationale de 26 personnes au maximum aura lieu Nantes du 16 au 19 septembre 2002 pour les r gions qui souhaiteraient b n ficier d un bin me suppl mentaire de formateur r gionaux compos d un psychiatre et d un psychologue Cette session sera galement ouverte des personnalit s locales fortement impliqu es dans la pr vention du suicide ainsi qu des professionnels du champ de la formation dans le domaine de la sant mentale Je souhaiterais tre destinataire de vos ventuelles propositions pour le 21 juin 2002 au plus tard Chaque bin me r gional s est engag assurer la restitution du contenu de cette session nationale dans le cadre de formations locales en vue de permettre la diffusion et l appropriation des conclusions de la conf rence de consensus par les professionnels des diff rents champs sanitaire social m dico social et ducatif Outre l augmentation des comp tences dans la
31. Un chelle d valuation structur e a t utilis e en compl ment de l entretien pour appr cier le risque de r cidive suicidaire 8 Les proches du patient ont t re us en entretien par le psychiatre au moins une fois pendant l hospitalisation 9 Une assistante sociale a valuer la situation sociale du patient situation familiale scolaire professionnelle suivi social en cours 10 Lorsque le patient est rest hospitalis apr s les urgences cela s est fait dans un service appropri e centre d accueil et de crise psychiatrique service de psychiatrie infanto juv nile ou g n rale de p diatrie de m decine interne I1 Des contacts pr alables la sortie du patient ont t tablis avec son accord et si n cessaires avec celui des tuteurs l gaux avec les intervenants ext rieurs concern s milieu scolaire ducatif professionnel sanitaire 12 Un professionnel r f rent a coordonn les d cisions concernant le patient pendant toute la dur e du s jour la fonction de r f rent peut tre exerc e par deux personnes pour assurer la continuit 13 Le patient a quitt l h pital avec un rendez vous en consultation sp cialis e rendez vous pris par l quipe soignante le patient lui m me ou ses proches 14 Le patient a re u sa sortie une carte mentionnant les coordonn es d une structure et de personnes joignables 24h 24 en cas de besoin 15 Le professionnel r f rent s
32. activit au sein du service Assurer la prise en charge globale des patients y compris les soins de base et soins techniques en collaboration avec les infirmi res du service Les soins font l objet d une restitution crite dans le dossier de soins et d une transmission orale pour une meilleure compr hension clinique de la souffrance morale Animer et participer des groupes de parole soignants au cours desquels les probl mes de patients le v cu des soignants les objectifs de soins du service sont pr sent s Mener une r flexion sur les actions ducatives ou de pr vention destin es aux patients 8 5 L organisation Les principes de base de l organisation sont les suivants 6 lits de l unit de M decine E unit Fiessinger 2 sont r serv s la prise en charge des patients adultes ayant fait une tentative de suicide Les chambres identifi es sont les suivantes trois chambres seules 7 8 et 9 et une chambre trois lits 10 Les patients sont admis dans le service soit directement par le service d accueil et de traitement des urgences soit par le service de r animation m dicale soit dans le cadre d un transfert secondaire partir d un service de m decine ou de sp cialit ayant accueilli un suicidant et apr s l valuation des risques et la surveillance n cessaire Les admissions directes sont exclues du dispositif Le fonctionnement de cette unit fonctionnelle repose sur l implication d un
33. al d hospitalisation tait pour 67 des patients un tat d pressif et pour 30 un tat anxieux 44 avaient un suivi psychiatrique 38 avaient d j t hospitalis s en psychiatrie 49 pr sentaient des ant c dents de tentatives de suicide une en moyenne ll est important de noter que 35 de ces patients 51 avaient fait au moins une tentative de suicide non suivie d hospitalisation 2 Hospitalisation Tous les patients ont t hospitalis s pour une intoxication volontaire seule ou associ e des scarifications 4 suicidants une tentative de pendaison 1 suicidant ou encore un accident de la voie publique 2 suicidants IIS provenaient pour 13 directement des Urgences pour lesquels nous avons constat essentiellement des intoxications sans gravit somatique ou des scarifications et pour 87 de la R animation m dicale parmi les 594 patients Gravit somatique 42 5 ne pr sentaient pas de signes de gravit somatique et n ont re u qu une perfusion de s rum glucos par pr caution 46 ont re u du charbon activ 12 ont n cessit une intubation parfois de plusieurs jours Il ny avait pas de diff rence entre le sexe l ge et la destination des patients mais par contre la proportion primo suicidants ne repr sentait que 2 5 des patients intub s alors que les r cidivants en repr sentaient 21 Sept patients dont 6 femmes ont t revus durant l enqu te en raison d une r cidi
34. ation qui repose sur la conjugaison des dimensions somatiques sociologiques et psychopathologiques a t r alis e par la mise en oeuvre d audits cliniques des services d urgence des tablissements de sant Ces auto valuations permettent en effet de mesurer la mise en oeuvre des recommandations relatives la prise en charge hospitali re des personnes ayant fait une tentative de suicide Ainsi depuis 1999 111 tablissements de sant ont t form s Bourgogne Bretagne Basse Normandie Haute Normandie Ile de France Limousin Lorraine Poitou Charente Rh ne Alpes Parmi ces tablissements 80 ont fait un premier audit et 19 ont r alis une r valuation En 2002 30 tablissements de sant sont actuellement inscrits dans cette d marche Auvergne Centre Ile de France Midi Pyr n es Provence Alpes C tes d Azur Modalit de mise en oeuvre de l audit clinique Vous avez t destinataire en janvier 2002 du kit de l ANAES Audit clinique sur la prise en charge hospitali re des personnes ayant fait une tentative de suicide publi en octobre 2001 Je tiens pr ciser que les r f rentiels de l audit clinique ont t modifi s par l ANAES afin de pouvoir d sormais concerner tous les ges de la vie et ainsi adapter les prises en charge propos es l ensemble des situations rencontr es A l issue des premiers audits des recommandations compl mentaires peuvent tre transmises aux tablissement
35. avantage r alisable p lt 0 0 3 avec un sentiment plus important d am lioration de la d pression p lt 0 04 Un nombre de visites du psychiatre plus important Questionnaire de l h pital r sultats globaux Les r sultats obtenus pour les suicidants sur le questionnaire de l h pital voir tableau n 4 ne diff rent pas de la population g n rale hospitalis e 1 711 questionnaires remplis en 20002 Le taux de satisfaction s l ve plus de 85 pour chaque item Tableau n 4 Pas Peu ne Tr s Nb de satisfait satisfait salisrall satisfait patients Cons proche Non 6 Oui 94 149 Satisfaction globale 1 00 8 00 67 00 24 00 149 A formalit s admin 5 00 5 00 68 00 22 00 38 L formalit s admin Non 94 Oui 6 17 A service urgences 4 00 13 00 44 00 39 00 56 L service urgences Non 63 Oui 37 27 A service hospitalier 0 3 00 50 00 94 L service hospitalier Non 87 5 Oui 12 5 32 A examens compl m o 20 00 50 00 30 00 10 L examens compl m Non 80 Oui 20 10 A ambulanciers 0 4 30 49 00 46 70 69 L ambulanciers Non 80 Oui 20 31 PC probl me m dical 1 30 9 40 55 00 34 20 149 PC soins infirmiers 0 70 4 80 56 60 37 90 145 PC douleur 0 80 10 70 58 80 29 80 131 PC attention m d 0 70 11 60 54 40 33 30 147 PC relations m d 1 40 9 60 59 00 30 00 146 PC att famille 2 00 9 00 56 00 34 00 113 PC respect intimit 2 70 3 40 60 50 147 PC relations in
36. cidants dans le d partement en 1998 La mise en place d actions de formation et d information destination des m decins infirmiers travailleurs sociaux directeurs d tablissements scolaires personnel p nitentiaire et des diff rents acteurs impliqu s La d finition de recommandations de bonnes pratiques cliniques dans la prise en charge initiale des suicidants adultes en milieu hospitalier en 1998 La validation d un protocole d accueil et de prise en charge des suicidants enfants et adolescents en p diatrie g n rale en 1999 L tude de ses besoins en mati re de souffrance psychique au travail dition d une plaquette d information soutien la cr ation d une association et organisation d une journ e d bat 3 Accueil et prise en charge des suicidants par le CHU d Angers 8 1 Les objectifs Dans le cadre d une collaboration troite entre les services de soins du CHU d Angers et le service de psychiatrie et de psychologie m dicale l am lioration de la prise en charge des suicidants l optimisation du suivi et la r duction des r cidives passe par La cr ation d une unit de lieu d accueil et d quipe L am lioration de l valuation et de l orientation des patients Le suivi des patients par un seul m decin psychiatre La pr sence dans la journ e d une infirmi re du CESAME Une hospitalisation de 3 jours minimum L application des recommandations des bonnes pratiques cliniques contacts avec
37. cr ation r cente Le CHU d Angers sujet de notre travail poss de galement une organisation propre pour la prise en charge des patients suicidants Unit s d accueil de liaison et d hospitalisation concourent ainsi au suivi des malades depuis leur admission jusqu leur sortie a l Unit des suicidants L unit existe et fonctionne depuis le premier novembre 1998 Un protocole de prise en charge des suicidants a permis de cr er une unit sp cialis e en premier lieu au sein du service des Maladies infectieuses Puis partir de novembre 2000 au sein d un service de m decine interne M decine E int gr e l unit fonctionnelle Fiessinger Il qui comprend en outre 15 lits de m decine interne et 6 lits orientation psycho sociale cette structure consiste en 6 lits d hospitalisation dont trois chambres seules et une de trois lits Actuellement l unit fonctionne avec deux m decins un interne de psychiatrie et un psychiatre et l une des trois infirmi res psychiatriques de l UPAP sp cialis es dans le suicide Disponibles de 9H 17H30 tous les jours y compris le week end ces derni res se relaient tous les 15 jours La responsabilit m dico administrative est assur e par les chefs de service de M decine E et de Psychiatrie Psychologie m dicale selon les termes de la charte de fonctionnement tablie entre le CHU et le Centre de sant mentale angevin CESAME valid e en 1998 et modifi e pour la M decine E
38. d miologique Le proc d a t galement adopt dans le cadre de travaux universitaires En f vrier 2002 le Dr F Staikowski a analys les r sultats d une tude prospective sur la prise en charge des suicidants aupr s de 57 services d urgences dont 21 CHU r partis sur le territoire fran ais 44 d partements Les donn es ont t recueillies sur une p riode d une semaine Les r sultats ont montr que sur les 640 tentatives de suicides recens es pendant cette p riode 18 20 des patients n ont pas t hospitalis s ce majoritairement dans la tranche des 15 54 ans 29 de ceux ci n ayant re u aucune prise en charge ou proposition de suivi 3 3 sont sortis contre avis m dical 18 ont t transf r s en psychiatrie 60 en unit d hospitalisation de courte dur e UHCD 9 en r animation 10 dans des services de m decine La dur e moyenne d hospitalisation tait de 1 8 jour Parmi les patients hospitalis s 10 n ont pas vu de psychiatre Les autres patients ont b n fici pour 72 d une consultation avec le psychiatre et pour 12 de trois consultations 4 7 ont re u la visite d un travailleur social A la sortie 35 se sont vu remettre une date de rendez vous avec un psychiatre et 28 avec le m decin traitant Les adresses d associations d aide aux suicidants n ont jamais t propos es en revanche dix sept de ces services 22 ont d clar avoir sign une convention sp cifique concernant le
39. d articuler les diff rentes programmations dans le domaine de la pr vention du suicide avec les PRAPS les PRS et les sch mas r gionaux d organisations des soins notamment en psychiatrie II s agit de favoriser une mutualisation des connaissances et des comp tences mobilis es voire des moyens autour de la pr vention du suicide et plus largement de la sant mentale La r cente journ e nationale des programmations de sant de la pr vention du suicide vers une pr vention globale en sant mentale organis e par mes services le 26 mars 2002 illustre cette d marche I ACTIONS DE PR VENTION Au regard de la complexit de la probl matique du suicide qui concerne tout la fois l individu quel que soit l ge de la vie l institution qu elle soit ducative sociale sanitaire ou p nitentiaire la vie priv e ou le milieu du travail la pr vention du suicide n cessite une politique active de pr vention primaire en sant mentale 1 Promotion de la sant mentale Il s agit du d veloppement d actions d information relatives la souffrance psychique et aux troubles mentaux ainsi qu aux modalit s de prise en charge et de soins qui int grent la probl matique de la pr vention du suicide La convention DGS CFES 2002 relative la sant mentale vise d velopper des campagnes de communication en ce sens Ces campagnes devront moyen terme tre relay es par des actions locales de promotion de la sant men
40. dans les Pays de Loire et une des 10 priorit s nationales lors de la premi re Conf rence nationale de sant en 1996 3 L valuation des pratiques hospitali res En 1997 le Secr taire d Etat la Sant Bernard Kouchner a donc confi la DGS la mise en place d un programme national de pr vention du suicide chez les jeunes adultes et les adolescents L Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant ANAES qui a assur le soutien m thodologique de ce programme a dict en 1998 des recommandations pour la prise en charge hospitali re des adolescents suicidants recommandations largies secondairement tous les ges annexe n 1 Ceci en s appuyant sur un travail local l initiative de la CPAM d Angers labor en 1996 Comit d partemental de pr vention du suicide Une premi re enqu te d valuation a t r alis e en 1999 sous forme d audits cliniques dans 41 tablissements fran ais parmi lesquels onze centres hospitalo universitaires afin d valuer la mise en uvre des pr ceptes de 1998 selon 15 crit res de qualit pr d finis annexe 2 898 observations 1 42 par centre ont t tudi es Parmi ces quinze items cinq taient mis en uvre dans plus de 65 des cas prise en charge d but e aux urgences 89 4 examen somatique initial aux urgences 94 5 premier entretien avec un psychiatre dans les 24H 69 9 confidentialit de l entretien 74 6 coordination
41. de l h pital r sultats globaux p 34 Tableau n Comparaison entre les patients primo suicidants et les patients aux ant c dents de tentatives de suicide p 35 Annexes Annexe 1 Plan de pr vention du suicide 1997 p 49 Annexe 2 Les 15 crit res de l ANAES 1998 p 50 Annexe 3 Circulaire minist rielle du 29 avril 2002 p 51 Annexe 4 Charte de fonctionnement de l unit d accueil des suicidants 2000 p60 Annexe 5 Questionnaire de l enqu te p 67 Annexe 6 Echelle d valuation du potentiel l tal en cas de TS Tuckman p 74 Annexe 6 bis Echelle du d sespoir de Beck p 75 BIBLIOGRAPHIE 1 ACTES La pr vention du suicide des jeunes Cit des congr s Nantes 19 et 20 Sept 2000 2 Accueil et prise en charge des tentatives de suicide Rev Infno12 juillet 1994 57 62 3 ANAES La crise suicidaire reconna tre et prendre en charge Conf rence de consensus 19 20 octobre 2000 Ed John Libbey 4 Balestra M Baranski P Boyer JM Passamar M Centre d accueil et de crise prise en charge des suicidants Soins Psychiatr juin juillet 91 128 129 20 22 5 Bietti C Faliva C Positano M Loddo M Une quipe de consultation pour la pr vention du risque suicidaire l int rieur du d partement de premier secours dans un h pital g n ral Psycho M d 1993 25 5 389 390 6 Boisson C Fran ois T Jeunet L Jonkisz Y Bonaventure G La TS et apr s Mise en place d un r seau d accompagnement pou
42. des d cisions 82 Cinq autres recommandations taient appliqu es dans moins de 40 des situations entretiens r alis s par le m me psychiatre 27 3 valuation par une assistante sociale 17 6 Utilisation d une chelle d valuation du risque de r cidive 13 2 remise d une carte la sortie mentionnant des coordonn es de structures joignables 24 heures 24 37 6 Suivi des rendez vous par le professionnel r f rent 19 7 Les r sultats contrast s de cette premi re valuation ont mis en vidence la n cessit d une meilleure pr paration la sortie des patients et de favoriser un suivi post hospitalier en r seau 3 Le principe des audits cliniques a t ent rin par la circulaire minist rielle du 29 avril 2002 annexe 3 Ce texte qui pr cise les actions prioritaires mener dans le cadre de la strat gie nationale d action face au suicide de 2000 2005 ordonne en effet la r alisation de ce mode d valuation aupr s des tablissements de sant volontaires en vue d am liorer la prise en charge des personnes ayant tent de mettre fin leurs jours favoriser la pr vention par un risque accru des r cidives suicidaires mieux conna tre les circonstances de suicides pour diminuer l acc s aux moyens l taux les plus utilis s r duite la facilit du passage l acte am liorer la qualit de la prise en charge et du suivi moyen et long terme am liorer la connaissance pi
43. e quipe pluridisciplinaire un m decin PH ou chef de clinique assistant CCA de psychiatrie intervenant mi temps tous les matins Un interne de psychiatrie pr sent tous les matins du lundi au vendredi un m decin PH ou chef de clinique du service de M decine E intervenant pour la prise en charge somatique l encadrement infirmier CSI et Cl du service de M decine E et de l UPAP CESAME l quipe infirmi re mise disposition par le CESAME pr sente du lundi au vendredi de 9h 17h30 l quipe infirmi re IDE et AS du service de M decine E l assistante sociale du service social des hospitalis s L organisation du suivi des patients et leur orientation sont assur es par le m decin psychiatre en collaboration avec les infirmi res de sant mentale et l ensemble des partenaires habituels du secteur sanitaire et social Des contacts sont pris avec le m decin traitant ou le psychiatre qui assure habituellement le suivi ou l quipe pluridisciplinaire de secteur en sant mentale Les rendez vous sont pris par l infirmi re de l UPAP La frappe des courriers est assur e par les secr taires du service de Psychiatrie Les ordonnances de sortie sont r dig es par l interne en psychiatrie sous couvert du praticien hospitalier ou CCA de psychiatrie La fiche de liaison m dicale est r dig e par l interne ou le r sident de M decine E Un compte rendu d hospitalisation r alis par le p
44. e programmation r gionale dont les PRAPS A cet effet des cr dits hauteur de 2 012 327 euros ont t sp cifiquement d di s la pr vention du suicide Je vous engage ce titre financer notamment les actions prioritaires suivantes les formations interdisciplinaires sur la crise suicidaire pr cit es le renforcement ou l impulsion d actions de partenariat voire les r seaux entre les acteurs du milieu associatif les institutions du champ ducatif et social et le milieu hospitalier urgences et secteurs de psychiatrie autour de la prise en charge des personnes en souffrance l laboration d outils r gionaux d information sur l offre de prise en charge dans le domaine de la pr vention du suicide Je vous incite par ailleurs rechercher des cofinancements ventuels aupr s des partenaires institutionnels impliqu s dans la pr vention du suicide Concernant les guides r pertoires r gionaux sur la pr vention du suicide La circulaire du 5 juillet 2001 susvis engage les r f rents DRASS sur la pr vention du suicide laborer lien avec les observatoires r gionaux de la sant des outils r gionaux d information sur l offre de prise en charge dans le domaine de la pr vention du suicide Il s agit de r pondre un souci de lisibilit locale des acteurs de diff rents champs d intervention impliqu s dans ce domaine La F d ration nationale des observatoires r gionaux de sant a t so
45. e sp cifique de jeunes suicidants Ann Med Psycho 1999 157 no8 557 560 17 Eudier F L entretien avec un psychiatre apr s une tentative de suicide int r ts et limites Psycho M d 1993 25 5 430 43 18 Eudier F Macqueron G Badiche A R flexions et impertinences propos d tudes pid miologiques sur les r cidives suicidaires Rev Fr Psychiatr Psycho M d nol5 f vr 1998 26 28 19 Hocini F Patients suicidants aux urgences de l h pital g n ral Nerv 14 no5 juin 2001 20 Fanello S Paul P Delbos V Gohier B lousset N Duverger P Garr JB Pratiques et attentes des m decins g n ralistes l gard des conduites suicidaires Sant Pub 2002 14 nO3 263 273 21 Frac R Chavagnat 11 La prise en charge des suicidants Forensic oct nov d c 1994 no7 12 19 22 Garr JB Les r cidives suicidaires r flexions sur un programme possible de pr vention et de recommandations Rev Fr Psychiatr nol5 f v 1998 17 21 23 Gravier V Gasquet 1 Weisbrot C Centres de crise et crise suicidaire suivi deux ans de 50 patients re us au CATB pour tentative de suicide Syn mars 1997 no134 39 49 24 Grillet C Fran ois J Aho S Trapet P Gisselmann A Quelques id es au dessus de tout soup on en mati re de prise en charge des suicidants Psycho M d 1992 24 10 1061 1063 25 Guillaume R Giot MP Wilmotte J Un programme de prise en charge intensive des suicidants par une quipe sociale Psycho Med
46. et la r alisation de plusieurs visites domicile par des quipes sociales Rawton et al 1981 25 Ce programme s il a permis d obtenir de bons r sultats pour les patients ayant des probl mes conjugaux 40 des suicidants d addiction ou de personnalit abandonnique a eu en revanche peu d effets sur les patients aux ant c dents suicidaires r p t s Le principe de l hospitalisation a lui aussi fait l objet de recherches Une tude sur les diff rentes modalit s de prise en charge des suicidants et leur r cidives un an au CHU de Pau et R gion Aquitaine en a d montr l utilit tablissant que m me de courte dur e l hospitalisation semble avoir un effet protecteur sur le risque de r cidive alors que le retour au domicile semble tre un facteur de risque 14 Une tude similaire a t r alis e au CHU de Besan on avec de jeunes suicidants de 15 25 ans 6 La pr paration de la sortie de l h pital est pareillement analys e Une tude men e au CHU de Brest en 1999 aupr s de jeunes suicidants de 15 34 ans s est attach e mesurer le taux de r cidives un an parmi deux cohortes de patients l une aya une prise en charge traditionnelle et l autre sa sortie de l h pital cinq rendez vous d j fix s pour le mois avec le m me th rapeute Il n y a pas eu de diff rence significative entre les deux populations 16 Forts de ces divers r sultats certains h pitaux fran ais parmi lesquels ceux
47. et re oit souvent la famille Ceci est plus difficile en m decine o les suicidants se sentent plus isol s ils n osent pas trop solliciter le personnel soignant en raison de leur motif d admission et de la charge de travail des quipes D autre part la population f minine trouve plus agr able le fait de se retrouver avec des personnes souffrant des m mes probl mes car les changes sont plus importants et cela permet une reprise de dialogue souvent inexistant dans leur entourage quelques patientes sont rest es en contact L homme lui ne sort pas beaucoup de sa chambre et ne ressent pas ce besoin d changer Globalement la population masculine pr f rerait se fondre dans la population g n rale hospitalis e et rester discr te sur son motif d admission 7 Principales diff rences de prise en charge dans les deux types d unit s Les diff rences significatives entre les deux cat gories de services au profit de l unit des suicidants concernent entre autres cinq crit res de l ANAES l entretien dans les vingt quatre heures suivant l admission avec le psychiatre la confidentialit le nombre de ces entretiens la pr sence de l infirmi re psychiatrique la prise en charge de la famille et les rendez vous de sortie en particuliers pour les patients initialement sans suivi Ces diff rences montrent le b n fice d une quipe psychiatrique sur place dont la disponibilit ne d pend pas du nombre de patients celui ci
48. eu de temps apr s leur geste Cependant un bon nombre d entre eux n en ont que peu ou pas de souvenirs en raison des effets de l intoxication m dicamenteuse et de leur tat neurologique Les patients ont b n fici plus rapidement d un second entretien avec le psychiatre dans l unit sp cialis e et le nombre global de ces entretiens y a t plus important celle ci poss dant une quipe sur place La confidentialit des entretiens semble galement plus facile dans cette unit en raison de l espace pr vu cet effet m me si parfois la pr sence de trois soignants durant l entretien tudiant et infirmi re de psychiatrie en plus du psychiatre peut entra ner chez certains une attitude d fensive Les suicidants h berg s en m decine interne ont tendance se sentir plus isol s malgr les efforts d coute de l quipe soignante L infirmi re de liaison ne se d pla ant que lorsque le psychiatre ne peut intervenir dans l imm diat ou lorsque apr s le premier entretien il juge la pr sence de celle ci n cessaire et ou suffisante pour la suite de la prise en charge D autre part la grande mobilit du psychiatre de liaison rend parfois difficile la rencontre avec les familles lorsque celle ci est souhait e Ceci pouvant expliquer en partie la diff rence entre les deux entit s pour l appr ciation de la prise en charge de la douleur morale et l am lioration de leur d pression les profils th rapeutiques tant par ail
49. f 0 8 20 50 30 41 50 147 PC relations autres 2 00 6 00 53 00 39 00 145 donn e m d 2 80 17 20 64 00 16 00 145 donn e inf 1 40 10 50 68 50 19 60 143 tat sant 3 60 13 00 66 70 16 70 138 I exam oper 8 00 12 00 64 00 16 00 36 I traitement 3 90 21 70 62 80 11 60 129 I retour domicile 4 00 20 00 62 00 14 00 125 donn es fam 6 00 15 00 61 00 18 00 99 C instal chambre 1 40 12 20 53 40 33 10 148 C entretien chambre 4 70 11 50 54 10 29 70 148 C repas 2 70 7 40 55 40 34 50 148 C service t l phone 6 20 6 20 53 40 33 00 112 C service TV 7 70 5 10 59 00 28 20 78 C service biblioth q 0 7 80 53 80 38 40 13 C horaire repas 2 00 11 50 60 80 25 70 148 C horaire r veil 2 70 24 30 56 10 16 90 148 Acc s SD s jour 0 2 10 93 70 2 80 141 G ne bruit jour 0 8 10 89 30 2 70 149 G ne bruit nuit 2 00 16 80 78 50 2 70 149 A accueil L longueur l information C confort inf infirmi re PC prise en charge m d m decin att attention rel relations cons proche conseilleriez vous un proche l hospitalisation au CHU IV RESULTATS POUR LES PRIMO SUICIDANTS Ces patients repr sentaient 51 des suicidants 52 dans l unit des suicidants et 27 en m decine 1 tableau comparatif entre primo suicidants et les patients aux ant c dents de tentative de suicide tableau n 5
50. faisant satisfaisant non satisfaisant plut t satisfaisant plut t non satisfaisant plut t satisfaisant plut t non satisfaisant plut t satisfaisant plut t non satisfaisant plut t satisfaisant plut t non satisfaisant plut t satisfaisant plut t non satisfaisant trop important satisfaisant insuffisant ve professionnelle sentimentale familiale financi re de sant d h bergement OUI NON d initier ou am liorer les relations avec votre entourage OUI NON Ressentez vous une am lioration de votre tat Q 24 psychologique d pression OUI NON irritabilit OUI NON alimentation OUI NON sommeil NON Finalement avez vous ressenti l hospitalisation comme on Eee Q 25 ou inutile n cessaire de dur e convenable trop courte Annexe n Echelle d valuation du potentiel l tal en cas de tentative de suicide Tuckman Facteurs Risque lev Risque faible ge gt 45ans lt 45 ans Sexe Homme Femme Race Europ en Non europ en tat civil S par divorc veuf Mari c libataire Mode de vie Seul Avec d autres Vie professionnelle Sans travail Travaillant Atteinte aigu ou Etat de sant chroniques dans les 6 Bon derniers mois Atteinte nerveuse ou mentale troubles de Pr sum normal l humeur ou du hormis une r action comportement situationnelle b
51. ge sur 155 patients 30 27 5 25 22 5 20 17 5 15 12 5 10 EM Hommes 39 EM Femmes 116 16 24 25 34 35 54 gt 55 Ann e b situation familiale Sur les 155 patients tudi s 39 vivent seuls 48 des hommes et 35 des femmes Diagramme n 1 r partition des r pondants selon leur situation familiale 6 Emari 32 5 a 32 maivorc 20 O c libataires23 5 Ochez parents18 a 20 E veuves 6 c cat gorie socio professionnelle Histogramme n 2 r partition des cat gories professionnelles 35 32 5 30 27 5 25 225 20 17 5 15 12 5 10 75 5 o 0 m I I Cade Prof Ouvrer Autes tudiant Empby Sans sup htm tavail pourcentages profssons La cat gorie la plus repr sent e a t celle des employ s 35 des patients suivie des patients sans activit professionnelle 25 La cat gorie autres a t repr sent e par un agriculteur deux patients en centre d accueil par le travail CAT deux patients en stage d Ant c dents 35 des patients avaient une pathologie organique 32 des femmes avec en majorit les dysthyroidies le diab te et les troubles alimentaires 46 des hommes dont 25 de pathologies li es l alcool 10 39 49 patients pr sentaient des ant c dents psychiatriques dont 40 de d pression Le diagnostic princip
52. harte thique d veloppent une coute aupr s de personnes en d tresse souffrant de solitude ou en mal tre qui participe de la pr vention mati re de sant mentale La circulaire du 12 mars 2002 relative au dispositif des points d accueil et d coute jeunes susvis e rappelle r le positif que peuvent jouer de tels dispositifs dans le cadre des programmations r gionales sur la pr vention du suicide Enfin le renforcement en 2001 du recrutement de psychologues pour le suivi psychologique des personnes en souffrance ou victimes de violences dans les services hospitaliers de soins somatiques y compris les services d urgence contribue fortement la pr vention du suicide Il DIMINUTION DE L ACC S AUX MOYENS DE SUICIDE LES PLUS L TAUX La diminution de l acc s aux moyens de suicide les plus l taux troisi me axe de la strat gie nationale d actions face au suicide vise viter les d c s par suicide J attire votre attention sur les nouvelles dispositions de la loi n 2001 1062 du 15 novembre 2001 relative s curit quotidienne article 7 modifiant l article 19 du d cret du 18 avril 1939 fixant le r gime des mat riel de guerre armes et munitions qui instaure dans un but de pr vention une mesure de police administrative autorisant le pr fet saisir les armes et munitions d tenues par une personne dont le comportement ou l tat de sant pr sente un danger grave et imm diat pour elle m me ou po
53. ine o seul un patient sur quatre poss de sa sortie un rendez vous sp cialis contre un patient sur deux dans l unit sp cialis e Ceci para t corr l au fait que seul un primo suicidant sur quatre est d j suivi sur le plan psychiatrique Ces chiffres semblent identiques ceux de l enqu te r alis e par le Dr Staikowski dans 57 h pitaux fran ais 41 Ainsi il resterait valuer pour ces patients le b n fice de l hospitalisation syst matique m me sans gravit somatique dans le risque de r cidive puisque leurs homologues r cidivistes ont pour la moiti d entre eux r alis un geste sans hospitalisation ce qui est un facteur de risque connu 6 Patients ayant pu comparer les deux types de services Ces patients sont au nombre de sept dont un homme Pour ce patient la premi re hospitalisation correspondait son premier geste il n y avait pas de gravit somatique Par contre lors de sa deuxi me hospitalisation une intubation s est r v l e n cessaire Pour les six patientes restant il n y a pas eu d augmentation significative de la gravit de l intoxication Ces sept patients de mani re identique ressentent une prise en charge plus appropri e dans l unit des suicidants du fait de la pr sence de l quipe psychiatrique sur place des visites r guli res des entretiens un peu plus longs et de la disponibilit de l infirmi re de psychiatrie qui passe r guli rement voir les patients
54. ir le nombre de dossiers requis pour la r alisation de l enqu te Le mode de tentative de suicide employ par les personnes interrog es est l intoxication volontaire celle ci repr sentant en France plus de 90 des situations De plus les patients suicidants ayant eu recours d autres m thodes sont fr quemment hospitalis e dans d autres conditions en particulier lorsque leur tat n cessite une prise en charge chirurgicale Une analyse par sous populations permettra d valuer ventuel b n fice d une unit sp cifique d accueil des suicidants En 2001 42 des patients suicidants ont t hospitalis s dans cette unit les autres ont t h berg s dans les diff rents services de m decine en fonction des places disponibles au sein du CHU Les crit res d valuation sont regroup s dans un auto questionnaire bas en partie sur les recommandations de l ANAES de 1998 divis en cinq parties et comprenant 90 items 1 Identit du patient 11 items renseignant sa situation ses ant c dents psychiatriques et m dicaux 2 Organisation de la prise en charge durant le s jour 18 items renseignant son parcours d hospitalisation et son mode de prise en charge psychiatrique et m dicale 10 crit res de PANAES 3 Pr visions de sortie 10 items renseignant l valuation l organisation et les modalit s de sa sortie de l h pital 4 crit res de l ANAES 4 Appr ciation de l hospitalisation par le pa
55. ire afin d viter l isolement du patient et de son soignant Annexes Annexe n 1 UN PLAN DE PREVENTION DU SUICIDE A l occasion de la deuxi me journ e nationale de pr vention du suicide qui a eu lieu en f vrier dernier 1997 Bernard Kouchner a pr sent un plan de pr vention du suicide en quatre axes d velopper l coute cet effet les principaux organismes nationaux engag s dans le champ de l coute recevront le soutien du minist re en 1998 De m me les points d accueil jeunes et les points d coute actuellement au nombre de 76 doivent encore tre multipli s Actuellement une valuation de l ensemble de ces structures est en cours mieux prendre en charge les adolescents l h pital comme le souligne le rapport sur l hospitalisation des adolescents il est n cessaire d apporter une r ponse psychiatrique sp cialis e aux personnes ayant r alis un acte suicidaire Les services d urgence pourraient cet effet cr er des lits porte Pour affiner le contenu de cette r ponse hospitali re l ANAES a t saisie pour laborer un protocole type de r ponse psychiatrique aux urgences de prise en charge hospitali re des suicidants de projet de sortie s appuyer sur les m decins g n ralistes le geste suicidaire est pr c d dans la moiti des cas par une consultation avec un m decin dans la semaine qui pr c de Il faut donc permettre aux m decins de rep rer certains signes
56. irmi re psychiatrique Echelle d valuation structur e en compl ment de Q9 l entretien afin d valuer le risque suicidaire Q 7 ANAES OUI NON Les proches ont ils t re us en entretien par le psychiatre ou l infirmi re psychiatrique au moins Q 10 une fois pendant l hospitalisation Q 8 ANAES OUI NON Examens compl mentaires Q11 pratiqu s 1 En rapport avec la maladie ou autre A la demande du 2 psychiatre A l initiative du m decin du service A la demande du patient Q 15 Q 16 Q 17 Q 18 lll PREVISION DE SORTIE Un traitement psychiatri que a t Q12 institu OUI NON si oui classe per os ou perfusion Une assistante sociale a valu la situation sociale du patient familiale professionnelle suivi social en cours Q 9 ANAES Des contacts pr alables la sortie ont t tablis avec son accord et si n cessaire celui des tuteurs l gaux avec des intervenants ext rieurs concern s professionnels sanitaires Q 11 ANAES Un professionnel r f rent a coordonn les d cisions concernant le patient pendant toute la dur e du s jour la fonction de r f rent peut tre exerc e par 2 personnes pour assurer la continuit Le patient a quitt l h pital avec Q 12 ANAES Q 13 ANAES un carton de RDV sp cialis OUI NON un RDV chez le g n raliste OUI NON une ordonnance OUI NON un arr t de
57. ivi avec recueils de donn es volutives Les quipes m dicales et param dicales se rencontreront pour une valuation qualitative et quantitative du dispositif raison de deux fois par an 5 R f rences m dicales et param dicales lors du transfert des lits L quipe m dicale Mme le Professeur Penneau Fontbonne chef de service de M decine E M le Professeur Garr chef de service de psychiatrie et de psychologie m dicale iVfme le Docteur Gohier chef de clinique assistant de psychiatrie M le Docteur Roquelaure PH responsable de l unit fonctionnelle Mme le Docteur Gamelin assistant hospitalo universitaire en M decine E L quipe param dicale Mme Careil cadre sup rieur infirmier du service de m decine E M Plet cadre infirmier de l UPAP Mme Dugast cadre infirmier de l unit Fiessinger 2 L quipe infirmi re de l UPAP et de Fiessinger 2 Mme Gachet assistante sociale Les Directions du service de Soins Infirmiers des deux tablissements Charte valid e le 21 11 2000 Par Mme le Professeur Penneau Fontbonne M le Professeur Garr Mme Royer Infirmi re g n rale CHU d Angers M Laudren Infirmier g n ral CESAME Mme Prigent Directeur adjoint CHU Angers r f rente administrative du projet Annexe n5 questionnaire pos aux patients suicidants QUALITE DES SOINS AUX SUICIDANTS ADULTES PAR INTOXICATION VOLONTAIRE l IDENTITE DU PATIENT PATIENT fel I Sexe
58. l entourage le m decin traitant 3 2 Le dispositif Depuis le 2 11 1998 le dispositif a consist en la cr ation de 6 lits dans le service des maladies infectieuses soit 3 il l unit L pine et 3 l unit Barbary et la mise disposition d une quipe m dicale et param dicale en sant mentale Cette prise en charge s tend aux suicidants d tenus hospitalis s en M decine B Broussais en provenance de la maison d arr t A partir du 27 11 2000 cette activit est transf r e dans le service de M decine E qui comporte un p le d addictologie de m decine psychosociale et de pathologies professionnelles Les 6 lits mis disposition se situent au sein de l unit Fiessinger 2 qui comprend en plus 15 lits de M decine g n rale et 6 lits de m decine orientation psychosociale Par principe cette unit de soins n accueillera pas plus de 6 suicidants g s de plus de 18 ans Les 6 lits sont clairement identifi s ils ne peuvent pas tre affect s sauf situation exceptionnelle d autres patients que des suicidants En effet les fen tres de ces chambres sont sp cialement quip es d un renforcement du vitrage afin d viter tout accident li une volont de d f nestration ou de blessure volontaire Administrativement la gestion des lits est identifi e par la cr ation d une unit fonctionnelle particuli re n 1075 permettant d assurer un suivi de l activit dur e moyenne de s jour et
59. leurs superposables et les internes en psychiatrie alternant tous les six mois entre la psychiatrie de liaison et le service sp cialis Pendant leur s jour 16 des patients dont 60 de primo suicidants ont eu la visite d une assistante sociale pour des probl mes de logements et de surendettement Parmi la majorit restante trois patients de m decine n ont pas pu en b n ficier faute de temps les autres suicidants n en ressentant pas le besoin ou se trouvant d j pris en charge en externe Il faut noter cependant que dans l unit sp cialis e il existe une r union sociale entre l quipe soignante et l assistante sociale une fois par semaine sur tous les patients suicidants du service o sont d cid s les suivis ventuels par celle ci Ce pourcentage semble similaire celui de l enqu te des 41 h pitaux fran ais pour les crit res de l ANAES mais moins importants 4 7 dans l tude r alis e aupr s de 57 h pitaux Cependant ceci peu s expliquer par le fait que cette derni re tude ait t r alis e dans les services d urgences o la dur e moyenne de s jour tait de 1 8 jours 41 Le nombre de traitements vis e psychiatrique institu s ou modifi s est plus important dans l unit des suicidants sans doute pour une plus grande facilit d adaptation des prescriptions en raison de la pr sence permanente de l quipe psychiatrique Par contre la prescription d anxiolytiques par voie veineuse n est pas plus
60. lit s de prise en charge durant le s jour le tableau n04 en fait tat elles feront l objet d une discussion Tableau n 3 r capitulatif des diff rences significatives entre les deux entit s crit re de l ANAES Unit de M decine P suicidants Chambres Oui 50 00 32 00 0 003 seules G ne par le bruit Oui 13 00 32 00 0 03 la nuit Relations avec Satisfaits 87 00 57 00 0 002 les patients Entretien Oui 94 00 78 00 0 0018 psychiatrique dans les 24 h Confidentialit Oui 99 00 90 00 0 005 des entretiens Nombre de Maximum 10 Maximum 5 0 06 visites du psychiatre Visite de Oui 97 00 12 00 0 l infirmi re de psychiatrie Famille re ue Oui 58 50 27 00 0 0003 Prise en charge Satisfaits 93 00 77 00 0 005 de la douleur morale Troisi me classe Oui 16 00 3 00 0 02 de traitement Am lioration de Oui 89 00 71 00 0 007 la d pression Sentiment Oui 4 00 14 00 0 05 d avoir t jug e femmes Rendez vous Oui 54 00 13 60 0 0008 avec un sp cialiste sans suivi ant rieur Apr s r gression logistique effectu e sur les crit res significativement diff rents entre les deux entit s p lt 0 05 les in galit s persistantes au profit de l unit sp cialis e taient Un passage plus fr quent de l infirmi re de psychiatrie p lt 0 04 Une meilleure information de la part des soignants p lt 0 03 Un accueil des familles plus facile Une confidentialit des entretiens d
61. llicit e par mes services pour r aliser document portant Recommandations pour la r alisation d un guide r pertoire sur la pr vention du suicide cf ci joint Ce guide a t labor partir des valuations d actions similaires r alis es en 1999 dans le cadre de trois PRS Bretagne Champagne Ardenne et Pays de Loire Ce document pourra constituer pour le r f rent DRASS un appui m thodologique non seulement pour la r alisation des outils d information r gionaux pr cit s mais plus globalement pour le d veloppement d une dynamique de f d ration des diff rents acteurs impliqu s autour de la pr vention du suicide En effet l outil d information propos ne se limite pas un listing des professionnels et institutions locales int gre galement une partie guide apportant des informations g n rales sur les bonnes pratiques et sur les missions des professionnels et structures en pr cisant notamment les limites de comp tence de chacun des intervenants Ainsi le temps et les rencontres n cessaires l laboration de ce document favorisent la cr ation de liens interdisciplinaires autour de la probl matique de pr vention du suicide Vous voudrez bien me faire part des difficult s le cas ch ant rencontr es dans la mise en oeuvre de ces orientations Mes services se tiennent votre disposition pour vous apporter toute information utile la r alisation de ces actions prioritaires de sant publique
62. micile Concernant les informations sur leur tat de sant et l attention accord e leur famille il y avait une l g re diff rence entre les services cependant non significative avec 80 de satisfaction dans l unit sp cialis e contre 65 en m decine Cette diff rence entre services devenait significative pour les femmes au sujet des relations avec les autres patients 87 sur 60 r ponses taient satisfaites dans l unit suicidants elles n taient plus que 57 sur 30 r ponses en m decine p 0 002 Enfin plus de 80 des suicidants ont eu le sentiment que l hospitalisation tait utile n cessaire et avait contribu l am lioration de leur situation financi re professionnelle d h bergement Pour 50 des patients dans les deux groupes cette hospitalisation avait jou un r le positif dans les relations avec leurs proches Cependant 89 des suicidants ont ressenti une am lioration de leur d pression dans l unit des suicidants ils n taient plus que 71 en m decine comparaison significative avec p 0 007 3 Pr visions de sortie En ce qui concerne la dur e de s jour dans l unit des suicidant s la moyenne tait de 6 3 7 jours ils taient 74 rester entre deux et sept jours dont 25 quatre jours En m decine la moyenne tait de 5 2 3 3 jours ils taient 82 rester entre deux et sept jours dont 22 trois jours Il n y avait cependant pas de diff rence significati
63. n avril 2000 visant l am lioration de la prise en charge des suicidants 1 h pital Quatorze de ces crit res ont t repris dans le questionnaire L tude est faite dans les diff rents services unit sp cialis e m decine interne Crit re n1 01 la prise en charge hospitali re a d but pour tous les patients dans un service d urgences 13 par les Urgences m dicales et 87 par la R animation m dicale Crit re n 2 02 un examen somatique initial a t r alis pour tous les patients hospitalis s Crit re n 3 Q6a 89 des patients ont b n fici d un entretien avec un psychiatre dans les 24 heures suivant leur arriv e dans le service d hospitalisation Crit re n 4 Q7a pour 96 des suicidants les entretiens s taient d roul s dans un lieu permettant la confidentialit Crit re n 5 Q8ab un seul patient n avait pas vu de psychiatre durant son hospitalisation La moyenne globale tait de 3 2 2 visites 88 des patients avaient revu au minimum une fois le psychiatre Crit re n 6 Q8a pour 67 des suicidants il s agissait du m me psychiatre Crit re n 7 Q9a aucune chelle d valuation structur e n appara t dans les dossiers mais les psychiatres s en inspirent pour mener leurs entretiens Crit re n 8 QI0a les familles avaient t re ues par le psychiatre ou l infirmi re psychiatrique pour 48 7 Il existe cependant un biais car cer
64. ne hospitalisation parfois limit e 48 heures La majorit de ces patients est par ailleurs r ticente la poursuite d un suivi psychiatrique Par contre quatre de ces 30 patients sont rest s plus de deux semaines dans leur service en attendant un transfert en milieu sp cialis La majorit des patients sont rentr s leur domicile ou dans leur famille La gravit de leur geste n est pas corr l e leur mode de sortie les patients intub s repr sentaient un quart des patients transf r s Pour les patients de l unit sp cialis e les rendez vous de sortie sont pris le plus souvent par l quipe soignante ce qui peut expliquer le plus grand nombre de consultations psychiatriques pr vues En m decine les patients sont plus souvent amen s prendre eux m mes leur rendez vous Ceux qui ne sont pas suivi ant rieurement tendent pr voir une consultation avec leur m decin g n raliste m me s ils sont conscients que ces soins ne leur suffisent pas En ce qui concerne les ordonnances de sortie elles ne diff rent pas des traitements prescrits dans les services except peut tre l arr t des hypnotiques pour certains patients dont le sommeil tait perturb cause de l hospitalisation et qui n ont pas t syst matiquement reconduits sur l ordonnance de sortie Le fonctionnement est le m me dans toutes les unit s Un tiers des suicidants a re u les coordonn es de structures joignables toute heure Ceci
65. ns l unit sp cialis e 94 des patients ont b n fici d un entretien avec un psychiatre dans les 24H contre 78 des patients en m decine Cette diff rence tait significative avec p 0 0018 Un seul patient en m decine n a pas vu de psychiatre La moyenne du nombre d entretiens tait de 3 2 2 avec 3 6 2 dans l unit suicidants et 2 3 1 en m decine Il ne d passait pas 5 en m decine alors qu il pouvait aller jusqu 10 dans l unit des suicidants Cette diff rence du nombre de visites est dans la limite de la significativit statistique avec p 0 06 Pour 68 des suicidants de mani re semblable dans les services ces entretiens ont t r alis s par le m me psychiatre Aucune chelle d valuation n apparaissait dans les dossiers mais les psychiatres s inspirent de cet outil pour mener leurs consultations En ce qui concerne les proches 58 5 ont t re us par le psychiatre dans l unit sp cialis e contre 27 en m decine ce qui est significatif p 0 0003 Dans l unit des suicidants 997 des patients ont vu d infirmi re psychiatrique alors qu ils n taient que 12 en m decine p 0 000 Dans tous les services un professionnel r f rent coordonnait les soins m decin du service infirmi re psychiatrique psychiatre La prescription d examens compl mentaires tait peu importante demand e le plus souvent par le m decin du service et comparable dans les deux types d uni
66. nte une proportion plus importante que dans les donn es de la litt rature qui rapportent 20 30 de patients dans cette situation 25 En effet les patients ne parlent pas tr s facilement de cet acte ant rieur et mettent surtout en valeur l absence de gravit somatique et donc l inutilit de l hospitalisation voire d appeler le m decin Ils minimisent le fait de s tre isol pour prendre les substances le plus souvent des m dicaments associ s ou non de l alcool en dose plus importante que la normale et souvent en d but de soir e pour ne pas inqui ter l entourage Ces gestes passent ainsi malheureusement souvent inaper us pour celui ci Nous pouvons remarquer la proportion plus importante de patients intub s parmi les suicidants r cidivistes soit 16 des 18 patients dont l tat a n cessit ce geste Cela tend montrer la gravit croissante des r cidives comme le sugg rent de nombreux travaux 15 m me si d autres tudes telles celle r alis e Rennes en 1997 ne mettent pas en vidence de diff rence significative entre primosuicidants et r cidivistes I est en revanche tabli avec certitude que la r cidive constitue un facteur de risque de mortalit par ailleurs le risque d une r cidive rapide est directement proportionnel au nombre de tentatives de suicide d j effectu es par le patient 18 Ainsi malgr la grande fr quence d intoxications de faible gravit somatique 88 l hospitalisation
67. r pr f rer attendre avant de consulter un psychiatre et revoir ventuellement leur m decin m me s ils taient conscients que ses soins ne leur suffisaient plus p 0 09 Tableau n 2 tableau comparatif entre les deux entit s concernant les modes de sortie Unit S M decine RDV SPE 58 55 21 43 RE Med 11 10 6 10 20 4 0 09 limite S Transfert 20 20 10 20 4 Aucun 17 16 8 16 NS RDV SPE 54 sur 13 6 sur 0 0008 INS non significatif sans suivi n 65 n 22 Med T m decin traitant psy ant SPE sp cialiste RDV Med 14 sur 27 sur NS T n 65 n 22 Sans suivi psy ant Ainsi 16 des suicidants taient sortis de l h pital vers leur domicile sans avoir pris de rendez vous Ce pourcentage est quivalent pour les deux entit s La diff rence devient significative pour la prise de rendez vous sp cialis chez les patients n ayant pas de suivi psychiatrique ant rieur 54 dans l unit suicidants versus 13 6 en m decine avec p 0 0008 Les suicidants avaient re u leur sortie les coordonn es de structures joignables 24 heures sur 24 dans la proportion de 35 dans l unit sp cialis e et de 20 en m decine Il n y a pas de diff rence significative Ill RESULTATS SUIVANT LES CRIT RES DE L ANAES POUR L ENSEMBLE DES SUICIDANTS Quinze crit res op rationnels ont t pr sent s partir des recommandations professionnelles e
68. r ve alcoolisme Oui tat mental Soins m dicaux six derniers mois Gaz entaille Pendaison arme perforation feu noyade intoxication pr cipitation m dicamenteuse autres Saison Mois chauds Mois froids Moment de la journ e De 18h 6h De 6h 18h Chez soi ou dans la Moyen de la TS Lieu de la TS Autres locaux maison de ext rieur quelqu un d autre Temps coul entre Presque TS et d couverte Plus tard imm diatement Volont de mourir Oui Existence d une lettre Oui Ant c dents de TS ou Oui ui de menace TOTAL chaque facteur re oit la cote 1 s il se range dans la cat gorie risque lev et la cote 0 s il appartient celle de risque faible Annexe 6 bis ECHELLE DE DESESPOIR DE BECK Ce questionnaire comprend une liste de 20 situations possibles chaque fois qu une de ces situations correspond l tat d esprit du patient durant la semaine pass e le patient doit inscrire la lettre V pour vrai en face de l affirmation correspondante dans la cas contraire il mettra la lettre F pour faux A J envisage l avenir avec espoir et enthousiasme B Je pourrais aussi bien laisser tomber car je ne peux am liorer ma situation C Quand les choses vont mal je suis aid par l id e qu elles ne resteront pas toujours ainsi D Je ne peux imaginer quoi ressemblera ma vie dans vie dans dix ans E Je n ai pas assez de temps pour accomplir les choses que
69. r et du fonctionnement des services hospitaliers Parmi les 594 patients admis en salle d urgence de r animation pour une tentative de suicide par intoxication volontaire durant la p riode d tude 135 ont ainsi t interrog s de m me que 20 autres qui venaient directement du service des urgences Ainsi contrairement aux autres centres hospitaliers o les suicidants sont admis et pris en charge dans le service d accueil des urgences le CHU d Angers fonctionne de telle sorte que ces patients passent pour 90 par la salle d urgence de r animation quel que soit leur tat somatique La proportion plus faible de patients interrog s en m decine peut s expliquer par deux raisons d une part l entretien se faisant le jour de la sortie du patient le recueil des donn es et le suivi de celui ci est plus ais dans l unit sp cialis e d autre part 41 patients des deux sexes hospitalis s en m decine sont rest s moins de 48h parfois moins de 24h dont au moins 18 patients transf r s au CESAME et 5 sortis contre avis m dical ils taient donc exclus des crit res de s lection Les patients semblent globalement satisfaits de leur prise en charge leurs impressions sont similaires l ensemble de la population hospitalis e au CHU Malgr les diff rentes remarques formul es ils sont cependant tout fait conscients des difficult s de fonctionnement de l h pital et de ses imp ratifs 1 Identit des Patients
70. r le jeune suicidant de 15 25 ans Pratiques en sant mentale 2 1998 23 25 7 de Bonnay P Monnet E Perrin P Bourg C Mise en place d un r seau sant psychique physique et sociale pour adolescents et adultes jeunes en relation avec le programme r gional de sant d pression et suicide Rev Fr Psychiatr no28 mai 1999 p34 35 8 Brochard G SOS AMITIE dans la pr vention du suicide Act Psychiatr no2 1990 29 32 9 Chapitre 8 5 in La sant observ e dans les r gions de France Fnors 1997 mise jour 2000 10 Chavagnat JJ Delcoustal M Perivier E Le suicidant avant et apr s l hospitalisation Psycho M d 1993 25 5 411 418 11 Circulaire DGS SD6C n 2002 271 avril 2002 12 Court Y E et al Unit PASS AJE AnnM d Psycho 161 2003 452 457 13 Danet F Elchardus JM R p tition et accueil des tentatives de suicide en service d urgences du d ni de la mort la dynamique des soins Rev Fr Psychiatr et Psycho M d no15 f vrier 1998 45 47 14 Della T Weiss P Lowy C Etude sur la pr vention des r cidives de tentatives de suicide en fonction du type de la prise en charge Rev Fr Psychiatr no24 janvier 1999 183 184 15 Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques Suicides et tentatives de suicide en France une tentative de cadrage statistique Drees no109 avril 2001 16 Dubois L Walter M Bleton L Evaluation comparative et prospective d un protocole de prise en charg
71. raticien hospitalier de psychiatrie est adress aux diff rents m decins notamment le m decin du centre anti poison 8 6 Liens hi rarchiques et fonctionnels Les infirmiers en sant mentale restent attach s dans leur r le propre et d l gu de gestion et d organisation des soins la direction du service de soins infirmiers du CESAME sous la responsabilit des cadres infirmiers de l unit param dicale d accueil psychiatrique UPAP de l unit de soins du service de M decine E Les cadres infirmiers exercent leur fonction dans le cadre des responsabilit s ainsi d finies les 6 lits de suicidants sont sous la responsabilit du m decin chef de M decine E la mission de soins en psychiatrie est assur e sous la responsabilit du m decin chef de psychiatrie et de psychologie m dicale L entretien d valuation pour ces infirmiers sera r alis par le cadre sup rieur infirmier de M decine E en lien avec les cadres infirmiers de l UPAP et de l unit de soins 4 Evaluation et rapport d activit L activit sera suivie sur le plan quantitatif gr ce au rep rage permis par l identification de l unit fonctionnelle sp cifique aux 6 lits de suicidants L valuation de la qualit de la prise en charge repose en partie sur les crit res suivants Ad quation des pratiques aux recommandations de bonnes pratiques cliniques Qualit du dossier clinique en mati re de suicidologie R alisation d tudes de su
72. rmi re ayant une exp rience en sant mentale est mise disposition par le CESAME est pr sente du lundi au vendredi de 9h 17h30 En dehors de ces horaires la prise en charge est effectu e par le personnel de soins de l unit Les infirmi res au nombre de 4 interviennent sur le site par p riode de 2 semaines cons cutives Elles organisent leurs absences de fa on il assurer la continuit des soins en sant mentale en M decine E Un calendrier pr visionnel des pr sences sur 6 mois est adress au cadre infirmier sup rieur du service de M decine E par le cadre infirmier de l unit param dicale d accueil psychiatrique UPAP Le r le des infirmi res s inscrit dans le champ des comp tences infirmi res d finies par le d cret du 15 3 1993 En cons quence les interventions infirmi res couvrent la prise en charge globale des patients soins de base soins techniques relationnels et ducatifs sans restriction particuli re Cependant l infirmi re de l UPAP intervenant dans le cadre de la prise en charge sp cifique des suicidants aura pour missions essentielles de Mettre en place et instaurer une relation de soins avec le patient et son entourage Analyser la situation des patients en tenant compte des diff rentes dimensions personnelle familiale sociale et professionnelle Etablir des liens fonctionnels avec l quipe infirmi re du service de m decine E et les quipes m dicales afin d articuler son
73. s de sant volontaires assurer l implication des commissions m dicales d tablissements CME afin de favoriser la prise en compte des propositions r sultant de l audit tant rappel que ces propositions n induisent pas n cessairement un co t suppl mentaire pour les tablissements de sant s appuyer sur des logiques fortes de formation 1 jour au d but de l audit pour l aide au recueil des donn es pertinentes l laboration d un diagnostic 1 jour pour analyser les r sultats de la premi re phase d valuation et faciliter l laboration d un plan d actions Afin d asseoir la d marche notamment dans la dur e il est utile de pr voir la formation d au moins deux personnes par tablissement m decin urgentiste membre de l quipe de psychiatrie Les premi res exp riences ont d montr l importance des formations r unissant plusieurs tablissements sans d passer toutefois le nombre de 20 personnes afin de permettre des changes et de favoriser une culture commune A l issue de la deuxi me phase de l audit par l ensemble des tablissements de sant volontaires d une r gion le correspondant ANAES assurera une demi journ e de restitution des r sultats de l ensemble des audits C r sultats seront anonymis s Il appartient aux r f rents des DRASS d organiser avec le correspondant ANAE ES les deux formations pr cit es ainsi qu une r union de restitution des r sultats de l audit clinique
74. s de service p nitentiaires et travailleurs sociaux des SPIP les professionnels socio ducatifs de la protection judiciaire de la jeunesse Il appartient au r f rent DRASS sur la pr vention du suicide de prendre l attache de ses partenaires institutionnels pour rechercher dans ces 10 champs d actions les personnes ressources susceptibles d tre form es Afin de faciliter les d signations de ces personnes je vous informe que des projets d instruction par voie de circulaire dont vous serez galement destinataires sont en cours au sein de l ducation nationale et du minist re de la justice La personne ressource n a pas vocation devenir un formateur Elle doit relayer la formation par la diffusion d informations pertinentes sur la pr vention du suicide dans son champ d intervention A titre d exemple un infirmier scolaire form constituera une ressource pour l institution scolaire tant en capacit d une part d apporter lors de situations concr tes des l ments de connaissances scientifiquement valid es et d autre part de proposer une orientation vers un r seau local de prise en charge Deux pr requis semblent indispensables pour adh rer ces formations territoriales le volontariat et la pratique effective aupr s d un public pouvant tre en souffrance psychologique 2 L am lioration de la prise en charge hospitali re des personnes ayant fait une tentative de suicide les audits cliniques Cette am lior
75. s emploi retrait s inclus n arrive qu en deuxi me position 25 apr s les employ s 35 r v lant le stress les difficult s relationnelles et professionnelles prouv es par ces patients et relat s lors des entretiens avec le retentissement familial qui en d coule 39 des patients vivent seuls dont 41 de divorc s Angers tant une ville universitaire la population estudiantine est repr sent e de mani re importante 15 ce qui corrobore l enqu te r alis e au centre Esquirol de la ville de Caen qui partage ce m me statut avec 16 d tudiants parmi les suicidants admis 46 Parmi les 43 patients de moins de 25 ans 65 habitent encore chez leur s parentes avec lesquels selon leurs dires ils ont fr quemment des relations conflictuelles En ce qui concerne les ant c dents des patients les r sultats obtenus ne diff rent pas de ceux de la litt rature 25 46 En effet la moiti des patients ont des ant c dents psychiatriques dont 40 de d pression souvent aggrav e voire d clench e par une pathologie organique pour 35 des patients avec en premi re ligne les dysthyro dies le diab te les troubles alimentaires en particulier pour les femmes et les maladies li es l alcool pour les hommes 25 des patients de l enqu te La moiti des patients admis ont d j fait au moins un geste suicidaire Pour 51 de ces patients au moins un geste n a pas t suivi d hospitalisation ce qui repr se
76. s en situation pr caire PRAPS Circulaire DGS DGAS n 2002 145 du 12 mars 2002 relative la mise en oeuvre d un dispositif unifi des points d accueil et d coute des jeunes La ministre de l emploi et de la solidarit Mesdames Messieurs les pr fets de r gion directions r gionale des affaires sanitaires et sociales pour mise en oeuvre Mesdames Messieurs les pr fets de d partement directions d partementales des affaires sanitaires et sociales pour information Mesdames Messieurs le directeurs d agence r gionale de l hospitalisation pour information La pr sente circulaire a pour objet de pr ciser pour 2002 les conditions de mise en oeuvre de la strat gie nationale d actions face au suicide 2000 2005 La priorit nationale de sant publique que constitue la pr vention du suicide est r affirm e dans le plan gouvernemental de sant mentale L usager au centre d un dispositif r nover rendu public le 14 novembre 2001 Ce plan qui propose une r novation profonde de la politique de sant mentale souligne la n cessit d int grer la pr vention du suicide dans une approche plus globale de la sant mentale tant dan le domaine de la pr vention que dans celui de la prise en charge En effet toute action concourant la promotion de la sant mentale ainsi qu une am lioration des prises charge en ce domaine est de nature renforcer les politiques de pr vention du suicide Il est galement utile
77. s structures psychiatriques d aval 41 D autres tudes d valuation sur la prise en charge des suicidants ont t r alis es dont celle men e aupr s des patients du centre Esquirol au CHRU de Caen 46 70 questionnaires sur la qualit des soins ont t distribu s aux suicidants avec 23 r ponses obtenues 14 patients taient satisfaits de leur prise en charge 15 patient des soins prodigu s 3 taient insatisfaits des locaux Le faible nombre de participations n a cependant pas permis de conclusion 4 Une prise en charge des suicidants variable d un h pital l autre Si l valuation de l application des recommandations est en voie de g n ralisation il n en demeure pas moins que les attitudes th rapeutiques sont variables d un tablissement l autre ce qui permet fort heureusement d alimenter la recherche sur le suicide Un excellent indicateur de la mani re dont sont propos es et per ues les modalit s de prise en charge des suicidants serait le taux de sorties contre avis m dical ou de fugues d apr s une tude du Dr Xavier Pommereau 38 Parmi les travaux d j anciens on peut citer le programme intensif institu l h pital civil de Charleroi en Belgique selon la m thode th rapeutique introduite par Drye Goulding et Goulding en 1973 et pr cis e par Wilmotte et Bastyns en 1983 Cette prise en charge des suicidants repose sur l tablissement d un contrat de non suicide durant l hospitalisation
78. semble propos e presque syst matiquement d une part par le m decin g n raliste premier intervenant pour une tentative sur trois d cidant trois fois sur quatre d hospitaliser le patient 20 et d autre part au niveau des urgences ou de la r animation o 96 des suicidants se voient proposer de rester hospitalis s Angers contre 80 dans la litt rature tous modes de tentatives confondus avec tout de m me 90 d intoxication m dicamenteuses volontaires 41 Angers cependant nous avons observ l existence d un biais concernant certains patients pass s par les urgences et sortis directement dont le motif d admission n a pas t syst matiquement transcrit On peut penser qu il s agit d autres modes de tentatives de suicide comme par exemple les scarifications seules Cette cat gorie de patients n a malheureusement pas t comptabilis e II semblerait cependant qu elle soit actuellement en nombre peu important Enfin nous remarquons l absence de lavage gastrique lors de la prise en charge initiale en r animation m dicale remplac par l administration de charbon activ lorsque l intoxication est r cente moins traumatique pour le patient 2 S jour hospitalier Quelques diff rences notables ont pu tre r v l es par l enqu te 69 des femmes se trouvent en chambre multiple ce qui semble leur convenir dans l unit des suicidants car la moyenne d ge est relativement jeune Les patientes hospi
79. t t respect s plus de 65 et deux moins de 40 quelques diff rences significatives entre les deux groupes de service ont t observ es au profit de l unit d accueil des suicidants Ces arguments sont en faveur d un b n fice de l hospitalisation dans cette unit MOTS CLES Tentative de suicide prise en charge h pital pr vention unit d accueil des suicidant
80. t s Les examens les plus demand s taient les examens cyto bact riologiques des urines ECBU des crachats ECBC la radiographie thoracique la tomodensitom trie c r brale et les s rologies des maladies virales VIH h patite B h patite C parfois la demande du patient En ce qui concerne les traitements institu s nous avons comptabilis les prescriptions nouvelles et les modifications de traitements habituels Tableau n 1 Comparaison des unit s concernant les modalit s de traitements psychiatriques AD antid presseur ADV par voie veineuse AX anxiolytique AXV par voie veineuse NL neuroleptique 21 43 NI AD 49 46 3 Non significatif ADV 1 0 Non significatif AX 59 57 19 39 Non significatif AXV 6 5 6 6 12 Non significatif hypnotique 14 13 2 Non significatif NL 10 9 4 4 8 Non significatif 1 31 30 17 36 Non traitement significatif 2 32 31 17 36 Non traitements significatif 3 18 16 1 3 0 02 traitements aucun 25 23 12 25 Non significatif La comparaison tait significative sur le troisi me traitement avec p 0 02 Le nombre de mol cules prescrites tait plus important dans l unit des suicidants Par contre les traitements anxiolytiques par voie veineuse semblaient plus facilement prescrits en m decine sans pourtant que ce fait f t statistiquement significatif
81. t l id e suicidaire comme unique solution Optimiser les conditions d hospitalisation para t ainsi essentiel au r tablissement et au maintien de la relation l autre afin d viter que le geste suicidaire ne se r p te et que d autres solutions puissent tre mises en uvre GENERALITES La pr vention du suicide en France est une priorit de sant publique depuis 1992 L enqu te men e cette ann e l par le Conseil conomique et social a permis d tablir que Le suicide n a jamais t d clar grande cause de sant publique alors que ses effets sont plus d vastateurs que bien d autres conduites pathologiques mises au premier plan par les pouvoirs publics et les m dias La perte de vies humaines qu il occasionne les d sordres psychologiques et sociaux de la population dont il est une traduction font du suicide un probl me de sant majeur 1 Donn es pid miologiques Les donn es pid miologiques concernant suicides et tentatives proviennent de sources diverses A l chelle europ enne les statistiques Eurostat 9 indiquent que la France se trouve au quatri me rang pour la mortalit par suicide chez les hommes apr s la Finlande l Autriche et le Luxembourg et au cinqui me rang pour les femmes En France c est l tude des certificats de d c s r alis e par l Institut national de la sant et de la recherche m dicale Inserm sc8 qui constitue la source d information g n rale concernant les d c
82. tains patients ne voulaient pas que leur s jour l h pital soit connu ou ne souhaitaient pas de visites Crit re n 9 Q14a 16 des patients ont b n fici d une visite par l assistante sociale Crit re n 10 Q3ac les patients inclus dans l enqu te taient hospitalis s plus de 48 heures lls avaient t orient s vers l unit des suicidants 68 ou en m decine interne 32 Un jeune suicidant a t admis en neurochirurgie apr s une intoxication volontaire suivie d un accident de la voie publique Crit re n 11 Q15a pour 75 5 des suicidants des contacts pr alables leur sortie ont t tablis avec les intervenants ext rieurs concern s Crit re n 12 Q16a dans chaque service un r f rent coordonnait les soins du patient m decin psychiatre ou infirmi re psychiatrique Crit re non Q17aa 51 3 des patients sont sortis avec un rendez vous en consultation sp cialis e Crit re n 14 Q18a 30 des suicidants ont quitt l h pital avec les coordonn es de structures joignables 24 heures sur 24 Crit re n 15 ne faisait pas partie du questionnaire car il tudie l assiduit des patients aux rendez vous de consultations de post hospitalisation Les r sultats globaux seront compar s ceux de l enqu te nationale cit e dans l introduction La comparaison des modes de prise en charge entre les deux entit s r v lait quelques diff rences concernant les moda
83. tale Aussi les programmations r gionales de sant devrait d s cette ann e aborder cette probl matique en mati re de pr vention du suicide Les professionnels lib raux et publics du dispositif sp cialis de soins en psychiatrie impliqu s en la mati re seront troitement associ s ces r flexions Garants des objectifs et du contenu des messages locaux propos s ils viteront tout effet d l t re 2 Actions de pr vention primaire ou d ducation pour la sant Ces actions doivent tre d velopp es en amont de toute manifestation de comportement risque ou de sympt mes Je veillerai ce que cette dimension soit bien prise en compte lors de l laboration des sch mas r gionaux d ducation pour la sant en 2002 Je vous informe que j ai mandat le CFES pour recenser aupr s de vos services les actions existantes en la mati re analyser leurs objectifs et valuer leur impact En outre des colloques interr gionaux seront organis s par la CNAM le CFES la Mutualit fran aise en liaison avec ma direction sur le th me de la pr vention du suicide et de la promotion en sant mentale Ces colloques permettront notamment de diffuser le guide d action sur la pr vention primaire du suicide des jeunes susvis Ils devraient avoir lieu au second semestre 2002 Lyon Toulouse Amiens Paris Nantes Besan on Le r f rent sur la pr vention du suicide sera sollicit pour pr parer ces colloques choix des
84. talis es pour le m me motif peuvent former de petits groupes de parole sans pour autant tre stigmatis es psychiatriques car ce n est pas un service de psychiatrie proprement dit mais les lits r serv s aux suicidants sont int gr s dans un service de m decine interne Dans les autres unit s de m decine o la moyenne d ge est plus lev e les voisines de chambre souffrent souvent de pathologies s v res le dialogue semble de ce fait difficile 84 des hommes sont en chambre seule dont 100 dans l unit des suicidants ce qui correspond bien leurs attentes car ils sont en g n ral peu enclins aux changes avec les autres patients et ne sortent pas beaucoup de leur chambre Cette diff rence significative peut tre expliqu e par la proportion plus importante de femmes admises et le plus grand nombre de chambres multiples dans le secteur d accueil des suicidants Les femmes semblent tre plus sensibles la g ne provoqu e par le bruit la nuit surtout en m decine d une part en raison de l arriv e plus fr quente de patients la nuit en m decine par rapport l unit sp cialis e et d autre part en raison de la n cessit de soins parfois r p t s pour certains patients en m decine interne Durant leur s jour plus ou moins long en r animation en dehors de la salle d urgence tous les suicidants sauf un patient admis pour coma thylique ont b n fici d un entretien avec un psychiatre de liaison p
85. taux d occupation Ces dispositions sont transitoires dans l attente d une nouvelle organisation comprenant le regroupement de l accueil des suicidants et de lits de crise au sein d une unit m dico psychotoxicologique UMPT dans le cadre de la restructuration du service d accueil des urgences 3 3 La prise en charge m dicale Dans le cadre pr d fini la prise en charge des patients suicidants s effectue sous la responsabilit m dicale du m decin chef de service de M decine E en collaboration avec le m decin chef de service de psychiatrie et de psychologie m dicale Un r f rent praticien hospitalier psychiatre assure le suivi du lundi au vendredi et a un r le de coordinateur en particulier aupr s des psychiatres vacataires du r seau Les nuits les weekends et les jours f ri s sont couverts par l astreinte op rationnelle de psychiatrie La mission de formation universitaire de l institution justifie la pr sence d tudiants hospitaliers stagiaires en psychiatrie Un r f rent m dical du service de M decine E assure le suivi dans la prise en charge des probl mes somatiques pr sent s par les patients Une astreinte de nuit sur la semaine et de jour comme de nuit sur les week ends et jours f ri s permet d assurer une continuit dans la prise en charge 3 4 La prise en charge param dicale Les patients suicidants sont pris en charge globalement par le personnel infirmier de l unit Fiessinger 2 Une infi
86. tient 22 items renseignant les impressions du patient dans le service son appr ciation des diff rents soignants et de ses rapports avec les autres malades son sentiment par rapport au nombre d intervenants et son valuation des r sultats positifs de cette hospitalisation 5 Questionnaire de satisfaction propos tous les patients hospitalis s au CHU d Angers 40 items valuant la prise en charge l accueil l information et le confort aux fins de comparaison avec la population g n rale hospitali re Les donn es sont saisies sur le logiciel EPI INFO version 6 pour l analyse univari e et sur le logiciel SPSS version 9 pour l analyse multivari e Les tests utilis s sont le Ki2 pour les variables qualitatives et l analyse des variances pour les variables quantitatives RESULTATS L enqu te comparative porte sur la prise en charge des suicidants unit d accueil des suicidants ou dans les services de m decine du CHU d Angers Durant la p riode du 21 novembre 2002 au 25 mai 2003 594 patients dont 65 de femmes ont t hospitalis s en salle d urgence de r animation pour des tentatives de suicide Parmi eux 114 patients ont t adress s directement l unit suicidants 165 patients ont t adress s directement en m decine 13 patients sont rentr s directement au domicile 2 10 patients sont sortis contre avis m dical 1 7 88 ont t transf r s directement au C same 6 4
87. toxicologiques mais doit inclure une valuation psychiatrique ainsi que la construction d un projet de soins en vue d une orientation L atteinte des objectifs d pend largement de l optimisation du suivi propos aux suicidants de l accueil du s jour hospitalier de l valuation et de la qualit des d cisions d orientation qui en r sultent L am lioration de cette prise en charge s inscrit dans le programme d partemental de pr vention du suicide mis en uvre depuis 1996 l initiative de la Caisse primaire d assurance maladie d Angers Un comit d partemental pluridisciplinaire et pluri institutionnel de pr vention du suicide a deux missions essentielles la mise en uvre d actions d information de sensibilisation et de formation l am lioration de la qualit de la prise en charge des suicidants U r seau interne au CHU d Angers a t cr en associant les praticiens et les services impliqu s avec pour but d assurer la continuit de la prise en charge des patients suicidants Ces services sont les suivants Psychiatrie et psychologie m dicale Accueil et traitement des urgences Centre anti poison R animation m dicale Maladies infectieuses M decine E M decine B pour les lits des d tenus Le comit d partemental a donn lieu diff rents travaux dont L dition et la diffusion d un guide des lieux ressources en mati re d accueil et d coute des suicidaires et des sui
88. travail OUI NON Le patient a re u sa sortie une carte mentionnant les coordonn es d une structure et des personnes joignables 24h 24 Q 14 ANAES OUI NON Q 19 Sortie simple au domicile anticip e au domicile HDT convalescence contre avis m dical ou fugue PS PE EE transfert en milieu sp cialis HL IV APPRECIATION DE L HOSPITALISATION PAR LE PATIENT Dans le service avez vous eu limpressi Q 20 on d tre votre place OUI NON d tre respect OUI NON d tre soutenu OUI NON d tre jug OUI NON d une indiff rence votre gard OUI NON 1 Qualit et temps Q 21 d coute des m decins plut t du service satisfaisant satisfaisant non plut t non satisfaisant satisfaisant des m decins plut t psychiatres satisfaisant satisfaisant non plut t non satisfaisant satisfaisant des infirmiers plut t du service satisfaisant satisfaisant non plut t non satisfaisant satisfaisant Q 22 infirmi res Q 23 permis des infirmiers psychiatriques de l quipe aide soignante de la surveillante de l assistante sociale 2 Rapports avec les autres patients suicidants ou autres I Jugez vous le nombre d intervenants m decins et O T T L hospitalisation vous a t elle d am liorer votre situation satisfaisant non satisfaisant satisfaisant non satisfaisant satisfaisant non satisfaisant satisfaisant non satis
89. ue suicidaire actuelle PREVENTION SECONDAIRE Vise stopper le processus suicidaire engag dans sa phase active avant sa concr tisation en acte PREVENTION TERTIAIRE A pour but d viter la r cidive suicidaire chez les patients qui sont pass s lacte la conduite tenir est essentiellement d termin e par la pr sence de facteurs de risque ou de facteurs d urgence La notion de rapidit d intervention est primordiale l articulation des r seaux sanitaire et social est indispensable POPULATION ET METHODE Notre travail s appuie sur une enqu te pid miologique descriptive prospective transversale r alis e aupr s des patients du CHU d Angers hospitalis s soit dans des services de m decine soit dans l unit des suicidants la suite d une tentative de suicide par intoxication volontaire Sont inclus dans l tude tous les patients g s de 16 ans ou plus hospitalis s plus de 48 heures et capables de donner un consentement clair leur participation l tude Celle ci est anonyme Afin de proc der des conclusions fiables statistiquement il fallait inclure au moins 150 patients sachant que nous voulions tablir un cart type maximal de 6 avec un risque alpha de 5 Au cours de l ann e 2001 1100 patients ont t hospitalis s en m decine au CHU d Angers pour une tentative de suicide La p riode d inclusion s est tal e sur 7 mois de d cembre 2002 juin 2003 afin d obten
90. ur autrui Dans ce cadre le pr fet peut ordonner la personne de remettre l autorit administrative ses armes et munitions Ces armes doivent tre ensuite remises imm diatement aux services de police ou de gendarmerie Au terme d une ann e le pr fet d cide soit la restitution de l arme et des munitions soit la saisie d finitive celles ci Il est alors interdit aux personnes dont l arme et les munitions ont t saisies d finitivement d acqu rir et de d tenir des armes et munitions Si la personne refuse de restituer volontairement ses armes et munitions la loi pr cit e pr voit la saisine du juge des libert s et de la d tention pour permettre aux services de police judiciaire l acc s au domicile de la personne concern e entre 6 heures et 22 heures Un d cret d application est actuellement en cours d laboration au minist re de l int rieur En tout tat de cause cette mesure devrait contribuer fortement la pr vention du suicide et notamment 1 gestion de la crise suicidaire par les professionnels de sant Les recommandations de la conf rence de consensus sur la crise suicidaire mieux rep rer et prendre en charge d octobre 2000 signalent en effet que la pr sence de moyens l taux disposition de la personne en crise suicidaire constitue un risque lev dangerosit et de passage l acte de mani re impulsive III ACTIONS RELATIVES L AM LIORATION DU REP RAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE DES P
91. vailleur social les coordonn es de sortie Une diff rence cependant est not e les patients ont b n fici d entretiens r alis s par le m me psychiatre dans une proportion de 67 Angers contre 27 3 en moyenne dans les autres tablissements Est ce li des effectifs r duits au CHU d Angers Par contre le dernier crit re portant sur la v rification par le r f rent de l assiduit du suivi fait partie des points faibles de l audit mais n a pas t r alis dans notre tude centr e sur la prise en charge durant l hospitalisation 5 Les Primo suicidants Cette cat gorie de patients repr sente 51 des suicidants interrog s Leur comportement l int rieur de l h pital leur prise en charge et leur ressenti de l hospitalisation ne diff rent pas de leurs homologues aux ant c dents de tentatives de suicide Les motivations de leur tentative sont pour deux tiers un tat d pressif et pour presque un tiers un tat anxieux important avec impulsivit du geste Cependant ces patients vivent moins souvent seuls 34 contre 43 leur intoxication est en g n ral de gravit inf rieure en se basant sur la proportion de patients intub s et la majorit d entre eux n a pas d ant c dents psychiatriques de suivi ni d hospitalisation ant rieure en psychiatrie Ils prennent plus souvent un rendez vous en post hospitalisation avec leur m decin traitant et moins souvent avec un psychiatre surtout en m dec
92. ve Nous ferons part de leurs appr ciations Il ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DURANT LE SEJOUR 1 Conditions d installation Nous avons constat que 44 5 des patients avaient une chambre seule 84 des hommes contre 31 des femmes ceci est significatif sur le plan statistique avec p 0 0003 La chambre trois lits est occup e syst matiquement par des femmes car elles sont plus nombreuses dans l unit sp cialis e Nous avons pu galement remarquer que 27 des patients taient arriv s pendant la nuit dans le service sp cialis contre 41 en m decine p 0 003 Plus de 90 des patients ont trouv que leur intimit tait respect e 85 taient satisfaits de la qualit et des horaires de repas 25 d entre eux auraient pr f r des horaires de r veil un peu plus tardifs Ces pourcentages sont identiques dans les diff rents services Il existe par contre une diff rence significative en ce qui concerne la g ne occasionn e par le bruit la nuit 32 des patients ont t importun s en m decine contre 13 dans l unit des suicidants p 0 03 2 Prise en charge m dicale Seulement deux services de m decine interne en plus de l unit sp cialis e poss daient un document crit sur la surveillance du patient suicidant Il ne s agissait pas de la charte de fonctionnement cit e pr c demment mais de consignes de s curit afin d viter tout geste de r cidive et les situations d isolement Da
93. ve entre les deux entit s Les r sultats sur l appr ciation de la dur e de s jour sont quilibr s entre les diff rents services ainsi qu entre les hommes et les femmes 65 ont t satisfaits 20 ont trouv le s jour trop long et 15 trop court Ces appr ciations n ont pas forc ment t corr l es avec la dur e effective de s jour Pour 75 5 des suicidants un r f rent ext rieur avait t contact afin de coordonner la sortie 80 des patients sont rentr s au domicile ou dans leur famille 20 ont t transf r s en milieu sp cialis ou en convalescence 65 des patients sont sortis avec une ordonnance et 27 avec un arr t de travail Il n y a pas de diff rence significative entre les unit s Pour l tablissement des statistiques relatives la prise des rendez vous de post hospitalisation les patients transf r s n ont pas t comptabilis s A la sortie de l unit des suicidants 11 des patients avaient un rendez vous avec leur m decin g n raliste 55 avec un sp cialiste 20 des patients de l unit ont t transf r s en milieu sp cialis h pital clinique psychiatriques ou convalescence En quittant les services de m decine 20 des patients avaient rendez vous avec leur m decin g n raliste 43 avec un sp cialiste et 20 ont t transf r s Les patients hospitalis s dans les services de m decine avaient davantage tendance lorsqu il n avaient pas de suivi ant rieu
94. vent chez le m decin traitant Ils avaient par contre la m me prise en charge hospitali re et le m me ressenti de cette hospitalisation Par ailleurs nous avons pu remarquer que 60 des patients rencontr s par l assistante sociale taient des primo suicidants 2 Comparaison entre les deux entit s quelques diff rences remarqu es pour les primo suicidants 90 des patients ont ressenti une am lioration de leur d pression dans l unit sp cialis e contre 78 en m decine Cette diff rence n tait pourtant pas significative sur le plan statistique dans l unit sp cialis e 36 des patients sont sortis avec les coordonn es de structures joignables contre 18 en m decine Ceci tait la limite de la significativit statistique avec p 0 09 dans l unit d accueil des suicidants 52 des hospitalis s ont eu un rendez vous chez le sp cialiste contre 26 en m decine ce qui tait significatif p 0 02 alors que les proportions taient semblables pour les rendez vous chez le g n raliste soit 18 DISCUSSION Cette tude sur la prise en charge hospitali re des patients suicidants et leurs appr ciations a t r alis e le jour de la sortie des patients dans le but de rassembler le maximum de renseignements sur toute la dur e du s jour durant un entretien individuel de 15 30 minutes Les 155 suicidants participant ont t s lectionn s au hasard en fonction des disponibilit s de l enqu teu
95. x patents ou pr alablement r pertori s Pour la p riode 1999 2002 90 des patients de ces jeunes adultes taient c libataires 50 tudiants et la population f minine tait pr pond rante avec 55 de l ensemble des admis Les motifs d hospitalisation font appara tre que les suicidants y ont repr sent 33 des patients les suicidaires 28 les 39 restant tant jug s en situation de crise Comme Bordeaux le s jour se d roule en trois tapes s paration observation d cisions th rapeutiques pr paration de la sortie et du suivi Le fonctionnement des jeunes adultes se situant plus dans l agir que dans la mentalisation il a fallu adapter la structure en r duisant le nombre de lits 25 16 et cr er des groupes d activit s o le soignant se posait en catalyseur car les patients avaient tendance former spontan ment des groupes tr s revendicateurs en excluant l quipe soignante de son r le d changes et de soutien Cette quipe a pu constater une grande fr quence de diagnostics de d pressions et tats limites durant les s jours 12 Le Centre hospitalier de Saint Nazaire poss de depuis 2003 une unit intersectorielle de crise UNIC au sein du service des urgences comportant 3 lits pour des s jours de 48 72 heures avec une infirmi re un psychiatre et le m decin urgentiste de garde pour les probl mes d ordre somatique Le peu de recul ne permet pas d valuer les r sultats de cette

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