DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE Les conditions d`une coproduction
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1. N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER LES COMPOSANTES DU DIAGNOSTIC INITIAL La production du diagnostic les contraintes selon les praticiens Selon les MK interview s ce processus diagnostic se fonderait sur deux types de donn es 3 recueillies avant toute intervention th rapeutique ce qu il s lectionne des faits sur le patient client sa maladie et ses cons quences les indices pr lev s par une observation clinique du mouvement au repos et mesur s par des tests sp cifiques L analyse clinique Les donn es rassembl es seraient interpr t es pour brosser un tableau duquel mer geraient les l ments fondant le diagnostic kin sith rapique Les termes de celui ci pr cisent le champ concern ex musculo squelettique l hypoth se retenue ex d tente en lien une travers e thoraco bracchiale les limitations fonctionnelles cibles du traitement en lien aux d ficiences ex couper sa viande ou handicaps v cus D s lors il reste au MK planifier le nombre de s ances imparties par la prescription m dicale d finir un programme de traitement et choisir les techniques aff rentes Le discours g n ral des MK d crit un ordonnancement de s ance finalis par une repr sentation a priori de l ad quation patient pathologie ou traumatisme proto cole de soin Le r pertoire DRE discrimine les pathologies selon des classes de crit res relatives leur gravit leur pronostic v2. montrer que ces pratiques soignantes soin et ou diagnostic r current s appuient sur un mode de coop ration o le patient passif est conduit abandonner un corps objet et morcel aux mains expertes pour qu elles fabriquent du soin Cette contradiction traverse les situations tudi es Dans quelle mesure l autonomisation du patient qui reste l objectif du soin peut elle tre coproduite dans une relation asym trique fond e sur la passivit du soign objectiv BIBLIOGRAPHIE ASSAL J P 1996 Traitement des maladies de longue dur e de la phase aigu au stade de la chronicit Encyclop die m dico chirurgicale Th rapeutique 25005 A10 CICOUREL A 2002 Le raisonnement m dical Paris Seuil CONEIN B THEVENOT L 1998 Connaissances ou informations D bats et rappro chements entre sociologie et sciences cognitives La lettre du centre d tudes de l emploi CEE 53 pp 1 10 GADAMER H G 1998 Philosophie de la Sant Grasset Mollat 183 p HISLOP H 1975 The not so impossible dream Physical Therapy 55 pp 1069 1080 RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 49 0 Diagnostic kin sith rapique OLRY P 2003 Organisation du soin et d veloppement des comp tences Contribution la professionnalisation en masso kin sith rapie Les sciences de l ducation Pour l Ere nou velle La formation des soignants vol 36 n 2 pp 91 105 PL
3. sith rapeutes il pr voit la mise en place di un bilan diagnos tic kin sith rapique RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER DIAGNOSTIC ET SOIN EN KIN SITH RAPIE CADRAGE DE L ETUDE Sans en m conna tre le primat essentiel nous avons ici d lib r ment d laiss l la boration du contenu du diagnostic m dical Nous nous sommes int ress s avant tout aux conditions dans lesquelles le praticien le red finit et forme formule refor mule un diagnostic op ratoire pour son action Nous n ignorons donc pas les connaissances scientifiques mobilisables cette occasion Nous abordons ici l acti vit du praticien en situation qui nous r v le pour une large part comment ce diagnostic est produit Nous sommes ici centr s sur la prise en compte du patient par quelques MK dans leur activit diagnostique Le point de vue du patient n a pas t recherch bien qu il eut t particuli rement pertinent mais simplement parce qu ce stade il tait difficile de le recueillir Le point de vue du praticien est donc ici sur valoris au d triment du discours du patient Nous nous sommes seulement int res s s l activit du soignant en ce qu elle mobilise et traduit aussi les postures engagements remarques et repr sentations du patient La production du diagnostic Le paradigme de l action situ e invite ne pas enfermer l action dans une vision purement cognitivi
4. tion des praticiens Theureau 2000 et leur interpr tation par le sujet lui m me replac face la situation film e C est dans cette perspective qu a t b ti le dispositif d tude 2 pour des profes sionnels qui ne re oivent qu un patient la fois Pour une part c est une observation et un entretien partir d une situation qui ont fourni le mat riel de l tude Pour d autres leur activit film e a t comment e par les soignants quand les conditions ont pu tre r unies Ce faisant nous avons pu d gager un certain nombre de repr sentations de ces professionnels sur leurs pratiques en dehors de la pratique tout d abord puis face l enregistrement de cette pratique Dans chaque cas il s agit d un travail de formalisation d une posture discursive de l acteur face sa propre action l analyse crois e de ces discours met en vidence un certain nombre d l ments sur la prise en compte du patient dans l activit diagnostique de soin 2 L tude est dans une phase exploratoire Le mat riel trait ici concerne deux entretiens et une s ance film e suivie d une auto confrontation d un masseur kin sith rapeute exer ant en lib ral avec l accord du patient Le recueil du mat riel s est effectu la suite d un groupe de travail exploratoire dont l objectif visait pour les participants produire une de de l activit Le recueil des donn es s est d roul en 2001 et 2002 RECHERCHE et FORMATION
5. corps du patient selon des s quences des encha nements m caniques contr l s pour pr venir la douleur ventuelle ce dont t moignent les verbalisations recueillies dans l action Ce corps corps sert plusieurs desseins d une part il oriente et accompagne le mouvement du patient dans la posture th rapeutique adopter d autre part il se trouve progressivement conduit focaliser son atten tion sur les mouvements d une r gion particuli re ex l paule la hanche etc ce que l un de nos interlocuteurs d signe par le terme de faire prendre conscience Plus pr cis ment le pr suppos de cette mobilisation est que la mise en mouvement conduit le patient percevoir des sensations 9 Bakhtine M Esth tique et th orie du roman Paris Gallimard 1978 p 211 RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 43 46 Diagnostic kin sith rapique Les sensations traduites dans un ressenti corporel constitu es en traces sont l ob jectif atteindre des exercices d inter s ance Le corps du patient serait en quelque sorte un territoire dont le corps du soignant en soulignant les reliefs et r sistances aiderait tracer la carte Cette image mentale est constitu e en ressource par le soignant de plusieurs usages contribuer la production chez le patient de repr sentations sur la r gion r du qu e Le patient au del d un inconfort ou d une douleur passag re doit tre m me
6. de la gu rison L objectif est d amener le patient une prise de conscience th rapeutique de cette trilogie L conomie g n rale de l enjeu th rapeutique est ainsi r sum e par un MK la th rapeutique choisie n a d efficacit que si elle se trouve relay e par son application par le patient lors de l inter s ance les mobilisations travaill es doivent tre r alisables par le patient et supposent tre suffisamment ma tris es pour tre dupliqu es hors s ance le patient doit donc avoir une certaine conscience de ses muscles de leurs fonc tions et des mouvements qui les mettent en mouvement Au travers de cette repr sentation de la th rapeutique le MK s approprie un corps activ par les mobilisations pratiqu es et per u lors des manipulations Pour traquer un d ficit fonctionnel un principe de base est d observer le patient dans ses attitudes L action est ensuite organis e pour mobiliser le patient Il s agit de mettre en mouvement de corriger de didactiser le traitement partir des sensations corporelles du patient Pour produire cette mobilisation le MK met en uvre au long de la s ance un diagnostic r current Il actualise ainsi sa synth se d une perception du patient de ses r actions de la pertinence des manipulations choisies exprim e par un plan kin sith rapique Dans ce corps corps la d marche de soin peut tre progressive a marche a ne marche pas je
7. inscrit galement dans la consultation le patient introduisant des contingences son accueil la mise en place et la pr pa ration du soin la mobilisation 4 proprement dite l ouverture sur l entre deux s ances qui n est pas sans effet sur l activit du MK notamment dans l tablisse ment du diagnostic L activit du MK s inscrit ainsi dans diff rentes temporalit s 5 Les techniques ges tuelles du masseur kin sith rapeute MK ont une efficacit inscrite dans une poly rythmie 6 qui d pend essentiellement du patient dur e d application effet amplificateur du rythme efficace des cadences Au travail corporel tenir des posi tions r p ter des mouvements etc s ajoute un objectif de recherche d implication du patient 7 qui s exprime par une autre chronologie de la s ance p dagogique celle l destin e armer l entre deux s ances Cette description met en cause l image m dicalis e du diagnostic masso kin sith rapique 8 pos e en amont par le praticien ouvrant la mise en place d un plan th rapeutique Par del l action rationnelle fond e sur des connaissances scientifiques quelles composantes contribuent d terminer cet acte porter un diagnostic S agit il d un diagnostic qui consiste nommer puis prescrire des actions ou plut t du soin kin sith rapique construit par la connaissance incarn e du corps du patient Comme nous l avons relev pr c demment l action a
8. le fais quand m me Il s agit alors d apporter un certain plai sir recherchant le bien tre Le MK s efforce de souligner le r sultat imm diat pr sent comme la contrepartie de l engagement de l adh sion que l on demande au patient dans l objectif que ses progr s l engagent plus nettement dans le soin La d marche de soin peut au contraire mettre d embl e le patient dans une situation extr me afin d valuer ses difficult s Le traitement se construit ainsi pas pas par it rations successives de la d marche diagnostique Le soin lui m me est suspendu au profit de son actualisation venir par de nouvelles mobilisations La collaboration dans le dialogue th rapeutique Le soulagement de la douleur est une demande vive que les patients font au MK Renvoy le plus souvent par le m decin un traitement chimique agissant de l int rieur le patient attend du MK qu il contribue une am lioration sensible de son tat fonctionnel visible de l ext rieur RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 47 48 Diagnostic kin sith rapique Par cons quent le patient est non seulement un partenaire du soin mais souffrant il est galement prescripteur des manipulations appliqu es L attente des patients prend plusieurs formes tant revendicatrice le demandeur d explications que col laborative dans la part active au traitement sur la base des d monstrations faites par le MK Cette particip
9. soign les indices d une transformation en cours Communications patient MK Auto confrontation MK MK L c est pour favoriser le rel chement On ne le voit pas l mais certains de votre ue elle ne tourne pas nor moments je fais des man uvres sym m ment triques je compare simplement avec le c t oppos et un muscle avec une texture molle et Est ce que vous avez l impression d avoir une qui se laisse mobiliser dans diff rents plans amplitude plus grande Si on a la m me impression la m me sensa tion en mobilisant le m me muscle du c t P Je ne sais pas oui peut tre oppos pas forc ment en m me temps l occasion de man uvres sym triques on peut consid rer je consid re qu on a quelque chose de satisfaisant En fait c est la consistance que j value C est une observation du relief je lui demande de tourner En fait j appr cie l tat tonique RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 47 44 Diagnostic kin sith rapique lci l activit du soignant se focalise sur la recherche de sensations relatives au corps du patient Sa mobilisation trouve son origine dans la v rification aupr s du patient de l atteinte de r sultats interm diaires vous avez l impression d une amplitude plus grande L incertitude qui en d coule conduit revenir moins sur le dia gnostic initial que sur le pr suppos de d part elle est bien re
10. sur la coop ration des acteurs en pr sence et sur la comp tence du patient tre un bon historien de lui m me et du soignant RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 37 38 Diagnostic kin sith rapique accompagner son interlocuteur dans la production d un discours qu il puisse tra duire En effet Un diagnostic n est pas seulement complexe du point de vue cognitif il l est aussi du point de vue social Fr quemment un diagnostic implique d obtenir et d valuer l opinion d individus n ayant ni le m me niveau ni le m me champ d expertise Cicourel 1994 p 428 Dans une telle perspective l environnement ne fournit pas seulement des contraintes mais aussi des ressources cognitives travers les objets et artefacts qu il comporte ou des pratiques institu es formes de pens e techniques m thodes Cette perspec tive nous oblige concevoir l accomplissement de l action comme une authentique praxis et non pas comme l ex cution d instructions l application de plans ou la mise en uvre en r sultat d un calcul d une d lib ration Le dispositif d tude Pour cette premi re tape de l tude nous avons crois deux approches m thodolo giques un corpus d entretiens semi directifs comme pr enqu te des enregistrements vid o de s ance de soin pour saisir l activit diagnostique du MK Les travaux d anthropologie cognitive proposent de formaliser le cours d ac
11. AS E et alii 1999 Processus Kin sith rapique document ron o de l Ecole de kin si th rapie du CHU de Grenoble POUCHELLE M C 1998 Comp tence du patient et histoire de la m decine MGEN pp 11 13 POUCHELLE M C 2002 Pour une histoire et une anthropologie des effets iatrog nes du combat contre la maladie in Asclepio vol LIV 1 ROTHIER BAUTZER E 2002 Pratiques soignantes en mutation de la lutte contre la maladie la collaboration avec le patient Revue Francaise de p dagogie n 138 SICARD D 2002 La m decine sans le corps Paris Plon SUCHMAN L 1990 Plan d action in L Qu r dir Raisons pratiques n 1 ditions EHESS THEUREAU J 2000 Anthropologie cognitive et analyse des comp tences in La sin gularit de l action Centre de formation du CNAM Paris PUF pp 171 212 TROUSSE B 1996 Le r le des mod les et des outils pour la coop ration dans la concep tion Toulouse Octares VARELA F 1989a Conna tre les sciences cognitives tendances et perspectives Paris Seuil 123 p VARELA F 1989b Autonomie et connaissance Paris Seuil 248 p VARELA F THOMPSON E ROSCH E 1993 L inscription corporelle de l esprit Paris Seuil 377 p QUERE L 1991 D un mod le pist mologique un mod le prax ologique de la com munication R seaux n 46 CNET QUERE L 1997 La situation toujou
12. R sum Abstract DIAGNOSTIC KIN SITH RAPIQUE Les conditions d une coproduction Paul OLRY liane BAUTZER L article propose une premi re analyse des conditions de production du diagnostic kin sith rapique L approche montre que la perception que le kin sith rapeute se fait du soin qu il r alise est fond e sur l im brication des tapes de diagnostic et de soin Les auteurs soulignent que cela s accompagne d un processus paradoxal de coproduction du soin qui requiert la fois la participation active du patient et l objectivation de son corps soumis aux manipulations du soignant This paper proposes a first analysis of the conditions in which phy siotherapists make their diagnosis This approach shows that the way physiotherapists perceive the treatment they do is based on the inter weaving of two stages diagnosis and treatment The authors stress the importance of a paradoxical process of joint production of the treatment which requires both the patient s active participation and the objectivization of his or her body subjected to the practitioner s manipulation Paul Olry Universit de Paris 13 GREC chercheur associ au CNAM CRF liane Bautzer Universit de Paris 5 chercheure associ e au CNAM CRF Pages 35 50 RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 32 736 Diagnostic kin sith rapique Porter un diagnostic est une tape incontournable dans l administration d u
13. as sent sa capacit en traiter l objet Certains attendent un r sultat imm diat un soulagement la disparition d un bruit craquement l effacement d une douleur Il y est souvent associ un geste une manipulation La prescription m dicale trouve son expression dans une large vari t de situations que le soignant tente de r duire dans le dialogue avec le patient Ce dialogue utile la production d un bilan permet de cerner dans la situation un cadre pour l ex cution de la prescription pour le MK soucieux de satisfaire la prescription Cette mise distance d un patient objectiv et morcel est significative d une d marche soi gnante fortement m dicalis e Le d sinvestissement du patient sujet dont parle le MK signe sa comp tence mettre en uvre un traitement du patient objet Or un tel patient est plac au c ur d une injonction paradoxale il doit abandonner un corps marionnette au MK pendant les s ances Mais on lui demande galement de pro duire un travail en r investissant la fabrication du soin dans l inter s ance Ce paradoxe nous para t tre un des l ments clefs de la relation th rapeutique ambi gu tablie dans les soins des pathologies chroniques par des soignants form s traiter l aigu RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER Conclusion Le diagnostic kin sith rapique ne s av re pas port en amont du soin mais r
14. ation du patient s organise notamment pour le faire parler lors de la premi re s ance de soin Elle est ainsi un moment fort qui permet de d grossir les choses et de dres ser un bilan Il s agit de comprendre ce qui le pousse consulter et de mieux cerner ses difficult s de mesurer l impact de sa pathologie dans le quotidien La parole du patient est alors sollicit e pour s informer mais aussi infirmer ou confirmer un pre mier diagnostic concernant tout autant le patient le soin prescrit que le protocole envisag Il s av re souvent utile au cours des premi res s ances de revenir en amont Qui m envoie le patient m decin de famille service rhumatologie d un h pi tal etc Que lui a t on expliqu et que lui a t on dit de sa pathologie J explore le mode de vie quotidien mais sans me perdre dans le quotidien Mais dans le cas du diagnostic la parole du patient n est finalement sollicit e qu au d but du travail Elle est finalement de trop dans la suite du traitement D une part parce que la parole initiale contractualise en quelque sorte la relation d un inves tissement r ciproque D autre part le d roulement n goci charge progressive ment la relation et le protocole th rapeutique des ajustements conc d s ce qui n autorise que peu de remises en cause de part et d autre D une certaine fa on le MK craint toujours que les attentes port es par l nonc de la souffrance ne surp
15. c C est cette dynamique appr ci e par les profession nels que nous avons tent e de saisir ici La production du diagnostic les exigences de la situation L entr e en mati re L analyse du mat riel montre que par n cessit le praticien aborde son patient dans sa globalit Cela signifie qu il mobilise des l ments relatifs une situation ant rieure la consultation m dical pour une activit venir le soin prodiguer au profit d une situation volutive la s ance Communications patient MK Auto confrontation MK MK Comment allez vous Bon la question est rituelle le comment allez vous en d but de s ance P a ne va pas plus mal mais moins vite De toute fa on quoiqu elle va me Vis que je ne le voudrais je suis en train d installer la table de la m me mani re parce que je sais que dans son cas MK Bon ben on va se mettre l il faut essayer d obtenir la relation entre dif comme d habitude f rents groupes musculaires Elle m aurait dit beaucoup mieux j aurais quand m me commenc de la m me mani re Avant le patient c est le tableau clinique qui d cide de l installation dans la s ance Le choix de l acte de soin est d pendant de la succession des patients dans le cabi net Dans les deux minutes d intervalle entre deux patients le professionnel n a pas le temps mat riel de consulter la fiche du patient catalogu par protocole dans s
16. d tablir un lien de cause effet pertinent entre le mouvement r aliser et le b n fice qui en est attendu amplitude etc rappeler le lien fonctionnel entre les manipulations ex cut es et les t ches quo tidiennes qu ils autorisent terme Le soin est ainsi replac dans une perspec tive dynamique de d veloppement du mouvement et donc des possibilit s d action programmer et responsabiliser le patient sur le rythme des s ances et leur encha nement pour atteindre le but th rapeutique d fini Ce faisant il arrive que le corps du patient r siste au traitement propos puis appliqu Communications patient MK Auto confrontation MK On entend un craquement Bon l je l ai align e Elle va me dire a P a craque craque ce qui est vrai On n y peut abso lument rien Je met la main l pour essayer MK Oui en effet de voir o a craque c est la formule cubi culaire Je n essaye pas de lui expliquer Nous observons que le MK s adresse au corps objectif du patient Ce corps du patient met l preuve le soin d fini et subi Le craquement est ici per u par le patient comme une r sistance de son corps Elle joue simultan ment pour le soignant le r le d indice et celui d interpellation inopportune du sujet patient sollicit aupa ravant La prise en compte de cette manifestation est contradictoire le geste th ra peutique met la main en l inscrivant dan
17. insi situ e est paradoxale ordonn e structur e hi rarchis e par un but son ordre concret ne peut pourtant tre fix l avance parce qu il prend pr cis ment place dans un accomplissement d pendant de l interaction entre le MK et son patient L action r sulterait dans cet esprit d une activit cognitive qui n est pas seulement celle du professionnel Bien au contraire la situation s ance ouvrirait au patient sa demande ses r actions son exposition aux manipulations une ren gociation du 4 Qui elle m me donne lieu plusieurs s quences 5 La temporalit est le temps v cu par la conscience celui dont elle fait l exp rience et qui d ploie partir du pr sent un pass fait de r tentions utilis es comme acquis et comme appoint pour l action et un futur qui est fait de possibilit s nouvelles Tenenti 1998 6 Polyrythmie voque la superposition de deux ou plusieurs rythmes diff rents Les struc tures se d roulent simultan ment et ind pendamment l une de l autre chacune d elle pr sen tant soit une mesure diff rente de celles des parties voisines soit des d calages d accent soit des sch mes rythmiques irr ductibles entre eux soit des tempi diff rents 7 HISLOP H The not so impossible dream Physical Therapy 55 pp 1069 1080 8 D cret n 96 879 du 8 octobre 1996 RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER protocole voire du diagnosti
18. it la r ducation et celle du patient qui choisit de s adresser ce masseur kin sith rapeute l Il se poursuit dans la relation avec le patient Les attentes du patient participent de cette cha ne de d cision en termes de th ra peutique mais galement en termes de confort notamment le soulagement de la douleur ou de la g ne et parfois en termes de qualit relationnelle Le patient entend se trouver face un professionnel de la sant ayant comp tence traiter l affection dont il souffre Cette ad quation praticien comp tence traitement est propos e au patient ou construite par une exp rience celle d autrui ou la sienne propre Elle s ins crit dans le cadre de gestion des relations asym triques patients soignants dans leur ensemble Il convient cependant de noter ici que ces relations sont en cours de recon figuration Rothier Bautzer 2002 Chaque MK masseur kin sith rapeute recevant un patient se trouve ainsi face une attente qui d passe d embl e la seule prescription m dicale l acc s par le MK cet environnement large de la s ance constitue pour lui un premier travail que nous tentons ici d appr hender 1 Cette revendication d un r le diagnostique s inscrit dans une dynamique de reconnais sance identitaire de ces professions face la profession m dicale Depuis la parution du nou veau d cret d actes 2000 577 du 28 juin 2000 commun ment appel D cret de comp tences des masseurs kin
19. l ch e D s lors le soignant s applique appr cier des indicateurs perceptifs j value la consis tance La r gion mass e constitue ici le terrain d une investigation diagnostique qui a ses r gles et ses outils empiriques Les man uvres sym triques permettent de percevoir sinon de mesurer l indicible par les manipulations r alis es qui n ont pas plus alors une finalit th rapeutique mais un but valuatif le diagnostic s est enrichi des donn es sur l tat tonique avec lesquelles la suite du traitement devra compter PATIENT OBJET PATIENT SUJET UNE AMBIGUIT PRODUCTRICE DU DIAGNOSTIC Avec les autres professionnels de sant le MK partage un mode de cadrage de l in teraction soignant soign bas sur des relations asym triques une r duction du sujet l usager et une mise distance du sujet Le patient litt ralement celui qui subit appara t soumis l asym trie de la relation soignant soign Cette asym trie est confort e par les notions de d personnification d objectivation et de morcel lement des corps en situation La coop ration du patient est d abord une mise disposition d un corps objet entre les mains du soignant Cette asym trie de la rela tion est au fondement de la r alisation du soin La capacit du patient et du MK s en d saisir et s en saisir semble d terminer le cadre de l activit de soin Par cons quent la production du diagnostic comme celle d
20. n du diagnostic initial ces aspects ritualis s de la conduite de s ance s ajoutent des routines d action concernant soit l investigation du type structure pathologie ex muscle atrophie soit l am lioration du fonctionnement mouvement fonction On se raccroche tou jours une pathologie existante d j rencontr e ou tr s proche Le MK utilise ce qu il a construit ant rieurement avec des patients ayant obtenu des r sultats et essaie de raccrocher son choix de m thode ce qu il conna t d j M me si la pathologie est diff rente il y a des aspects sur lesquels on va se retrouver Lorsque la marche est perturb e pour des raisons inconnues l analyse diagnostique op re partir d une fonction connue la marche pour revenir au mouvement ou inversement Le diagnostic kin sith rapique est pr sent comme un outil polyfonctionnel Il pr cise compl te voire outrepasse la prescription m dicale Nous on ne conna t pas compl tement la nomenclature qui r git nos pratiques quotidiennes Les m decins l ignorent quant eux totalement et a peut avoir des cons quences prescrire sur la jambe au lieu de membre inf rieur Il constitue un cadre d investigation de la douleur du patient par rapport ce qu il en nonce Communications patient MK Auto confrontation MK MK Vous prouvez une sensation au mouve Cette dame vient adress e par un rhumato ment l sous le s
21. n soin appropri Cette assertion est une vidence pour l exercice m dical Peu ou prou les professions param dicales portent leur tour un diagnostic qui s approprie et tra duit l avis m dical initial dans une vis e th rapeutique singuli re 1 Cette contri bution prend place dans un travail d tude engag avec des professionnels du secteur pour mieux conna tre l activit des praticiens sur ce th me Les enjeux de cette tude rel vent d une part des perspectives d accr ditation dans cette profession de sant et d autre part de l am lioration des formations en alternance par une meilleure connaissance des situations de travail Nous avons d crit par ailleurs Olry 2003 dans une perspective de didactique pro fessionnelle l organisation de l activit des soignants qui mettent en uvre face au patient une activit de s lection d informations Celles ci sont trait es en r f rence l exp rience de conception de protocoles qui agit comme filtre interpr tatif Le praticien en tire alors une proc dure th rapeutique adapt e la pathologie ou le traumatisme Mais l analyse cette proc dure d pend aussi du profil du patient notion qui ne se r duit pas un tableau clinique Cette vidence est encore peu trai t e Comme dans d autres exercices param dicaux le soin kin sith rapique est extr mement socialis Il prend tout d abord place dans une cha ne de d cision celle du m decin qui prescr
22. nne un temps masqu au patient pour produire ou adapter une th rapeutique sur la base d un diagnostic r current La derni re s ance c tait la semaine derni re je dis pas que je recommence z ro chaque fois mais il est vident que je suis en train de me recaler sur quel est son tat actuel Il y a donc disjonction entre un emploi du temps rituel de la s ance et le temps de la th rapeutique Le soignant la renforce ventuellement s il ne prescrit pas d exercices effectuer dans l inters ance Le temps coutumier attach au d roule ment de la s ance prend alors le pas sur le temps th rapeutique portant la dyna mique de gu rison Dans les derni res minutes de la premi re s ance j ausculte ou je manipule le patient puisqu il faut justifier d un acte mais le soin n a pas vrai ment commenc Structur par la r currence du diagnostic le soin kin sith rapique semble ainsi ins crit dans un temps espace o fusionnent des indices spatiaux et temporels en un tout intelligible et concret 9 Le corps corps dessine une carte de la r gion endolorie Le MK mobilise le patient l aide de son propre corps Les manipulations consistent immobiliser une partie du corps du patient pour l amener en mobi liser une autre Les postures du soignant ont ainsi une double fonction immobi liser et mobiliser L activit de mobilisation consiste mettre en mouvement le
23. olutivit leur permanence aigu s chroniques Il est aussi b ti en classant le patient selon des crit res objectifs homme ou femme et ou subjectifs ex n cessitant un accompagnement pouvant se prendre en charge Enfin les MK font face de plus en plus des patients g s porteurs d une polypathologie qui rend le choix des m thodes appropri es de plus en plus d licat L activit du praticien consiste donc transformer la prescription en une activit de soin Le consultant se pr te l laboration d un bilan kin sith rapique qui fournit une base un diagnostic cibl La connaissance par le MK d un r pertoire de signes dia gnostiques s enrichit en effet d une pratique d un art de faire le diagnostic qu ali mentent la somme d observations cliniques accumul e d une part et d autre part les caract ristiques imm diates de la situation le consultant la nature de la perturba tion l volution de la s ance 3 PLAS E et alii Processus kin sith rapique document ron o de l cole de kin sith rapie du CHU de Grenoble 1999 RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 39 40 Diagnostic kin sith rapique Tenir le rythme des s ances La s ance est scand e par ces t ches du praticien appr cier l tat actuel du patient choisir et adapter un protocole manipuler et enjoindre au patient de reproduire les gestes et postures propos s Mais l action du masseur kin sith rapeute s
24. on cas Le rituel de la question initiale comment allez vous marque le recours une routine de l activit qui joue une fonction de mise en place de la rela tion elle m aurait dit beaucoup mieux j aurais Si le patient y participe le soignant y reconna t des signes qui l aident non seulement se rem morer mais ga lement se resituer dans le cas J installe a un peu m caniquement Mais elle a l habitude Je vois qu elle s installe bien Elle a son coude en appui a se passe bien je vais pouvoir travailler sur l paule Je vais perdre moins de temps l installer parce qu elle est bien rel ch e et qu elle s y retrouve En quelque sorte chacun des deux protagonistes du soin doit trouver et prendre ses marques dans la s ance Du c t du patient l implication souhait e se traduit par un comportement adapt l installation mat rielle propos Ici c est un support cous sin dispos sur la table de soin dont le patient conna t l usage et y trouver appui pour son front Du c t du soignant le premier temps de massage est avant tout une mani re de prendre de l information tactile texture relief etc lui permettant de sta RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 41 42 Diagnostic kin sith rapique biliser une ligne de conduite pour le temps de la s ance L par exemple bon je fais le c t droit Bon l je prends un peu mes rep res La productio
25. rs n glig e R seaux n 85 CNET RECHERCHE et FORMATION N 42 2003
26. s le corps corps confirme la perception d une r sistance par le patient alors que si l on n y peut absolument rien c est que la posture provoque le craquement Celui ci agit donc comme signal pour cha cun dans la situation et n cessitant au besoin son explicitation La consigne conditionnant l ex cution des gestes th rapeutiques la mise en mouve ment du patient sa prise de conscience s enrichissent ainsi d un artefact p dago gique qui joue la netoh de mode d emploi et est cens assister le patient dans la poursuite du soin hors s ance Cette poursuite appara t cependant largement com promise par le changement de statut requis pour le patient d objet sujet de ses soins Les MK rencontr s t moignent de cette difficult obtenir ces travaux inter s ances des patients RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER Le corps du patient est tout la fois singulier et g n rique Il ressemble aux corps des autres patients il partage avec ceux ci une constitution des r gles de sant mais il a une histoire singuli re qui n cessite un soin particulier D autre part le corps du soignant appara t comme le principal outil de travail dont il dispose pour soigner La comp tence du MK comporte cette particularit qu il aborde directement la malfonction par un travail sur le corps du patient Or celui ci est simultan ment outil de travail objet et sujet de la douleur et source
27. ste mentaliste et repr sentationnaliste de l action Il sugg re de nous interroger sur la dimension sociale et incarn e du diagnostic et du soin et de leur accomplissement Un certain nombre d auteurs se r clamant de cette tradition ont ainsi attir l attention sur le ph nom ne de l embodied agency Taylor Var la et montr que le monde se donne d abord conna tre travers les conditions de l ac tion et partir des capacit s d action de l agent incarn Cette critique de la tradi tion intellectualiste qui a nourri la plupart des approches cognitives remet en question l id e que l observation et la contemplation du monde objectif soient les modes de connaissance fondamentaux fond s sur la distinction sujet objet Du point de vue des courants de l action situ e la perception n est donc pas la conclusion d un processus inf rentiel dont le point de d part serait la saisie des sens C est notre action qui nous donne un point de vue sur le monde Cette conception est l oppos de la vision cognitivisme du mouvement comme d clench par des ins tructions motrices venant de la manipulation de repr sentations Le diagnostic appara t alors comme produit par des actions it ratives incarn es et contextualis es entre patient et soignants C est aux conditions de cette production que nous nous sommes int ress s Comme l ont montr les travaux de Cicourel 2002 l laboration du diagnostic repose en grande partie
28. sulte d une investigation progressive C est pourquoi on peut consid rer qu il est produit en cours d action dans la mesure o le traitement propos est fonction de la per ception qu a le soignant de la situation en s ance elle m me volutive Mais l acti vit du soignant est aussi un moyen de d terminer la situation en y agissant C est dans la mesure o cette action permet l engagement dans la situation qu il est en position d en percevoir les caract ristiques et de construire le soin Les caract ris tiques de cet engagement ont pu tre relev es Avec les autres professionnels de sant le kin sith rapeute partage un mode de cadrage de l interaction soignant soign bas sur des relations asym triques une r duction du sujet l usager et une mise distance du sujet N anmoins le traite ment des pathologies chroniques auxquelles sont confront s les MK implique une coute de la personne souffrante la prise en compte de son histoire de son mode de vie La participation d un patient sujet membre actif du processus de soin est requise Les professionnels de sant sont donc conduits produire des ressources sur lesquelles s appuyer pour r aliser ce basculement vers le sujet indispensable si l on souhaite s inscrire dans une perspective d ducation du patient Assal 1996 et donc obtenir ce qui est attendu des inter s ances Or les premiers l ments de notre recherche sur l activit des MK tendent
29. ternum logue pour des douleurs au cou l paule et au bras Elle ne sait visiblement pas trop ce P Il y a un pincement ici vous voyez il y a qu elle a certains mouvements Moi j ai d duit des choses J ai d duit un syn drome de travers e thoraco bracchiale avec des douleurs qui irradient un petit peu lec triques Alors ce titre l et avec ce que j ai pu examiner et ce que j avais pu ressentir il faut en fait la d tendre Le diagnostic du soignant m le ici investigation ce que j ai pu examiner et ce que j avais pu ressentir et questionnement sur une base hypoth tico d ductive Il y ajoute une prescription il faut la d tendre qui cadre la situation de soin venir Le diagnostic port cl ture la phase d analyse sur la base des significations construites partir de l observation clinique que valident les indications du patient Pourtant on se souvient dans l extrait pr c dent que la patiente est bien rel ch e d tendue d s son installation Je vais perdre moins de temps l installer parce qu elle est bien rel ch e et qu elle s y retrouve Le protocole de soin privil gie une RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER dynamique de r p tition dans laquelle patient et soignant trouvent de nouveaux rep res Pour le soignant il s agirait de renouer le fil de son intervention ce qui sup pose de limiter les it ra
30. tions successives du diagnostic Du c t du patient la r p ti tion permet de reconstituer une base de sensations famili res pour discuter les volutions et involutions de la mobilit de la douleur Mais dans quelle mesure ces productions sont elles des diagnostics ou engagent elles d j dans la mise en uvre du traitement La pratique effective est frapp e d un empirisme li aux capacit s d analyse de la situation par le MK la th rapeutique repose pour une part sur une logique essai erreur Un fonctionnement analogique La situation trait e se trouve ainsi marqu e par l activit qui la borne Si les signes cliniques semblent insuffisants porter un diagnostic activer un protocole pour tester la th rapeutique est un moyen de mieux d finir la situation en se dotant d observations compl mentaires pour aner son dia gnostic Appliquer un protocole devient finalement une part du diagnostic L orientation du diagnostic faire parler les indices corporels Le MK mobilise au cours de la s ance des techniques d enqu te port e locale Il s agit pour lui de recueillir les informations lui permettant d appr cier la pertinence du protocole adopt On sait que le patient s il le peut ne restitue qu un ressenti approximatif d la douleur latente sinon l chauffement cons cutif aux manipu lations Le MK a donc pour objectif de fiabiliser autant que faire se peut son inter vention th rapeutique en pr levant du corps
31. u soin appara t comme rele vant du travail du MK et le mode de coop ration requise consiste demander au patient de participer cette assignation objectivante de son corps offert aux manipulations Cette coop ration am nag e par le couple soign soignant actualise l ensemble diagnostic protocole investi sous la forme des mobilisations Trois sources de cette actualisation ont ici t relev es L usage des s quences de soin pour actualiser le diagnostic Le d roulement de la s ance d une dur e canonique de 30 minutes est d coup en quelques phases l installation du patient marqu e par le massage succ dent en g n ral deux postures de mobilisations qui donne lieu chacune des manipula tions Ce rythme de la s ance est modul en fonction du profil du patient ponctu par les changes avec le patient et les r sistances ventuelles aux postures et mani pulations L activit de soin traduit la transaction entre une dur e un rythme d un RECHERCHE et FORMATION N 42 2003 Paul OLRY liane BAUTZER traitement fix sur prescription et l ordonnancement temporel d encha nements fami liers susceptibles d y r pondre Un protocole th rapeutique singulier merge ainsi d une pratique empirique que valide la capacit du patient se conformer au rythme et la dur e de mobilisation conditionnant son efficacit En s appuyant sur un d roulement de s ance familier le soignant se do
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