210010P01 - Identification - Votre Accès Client Fortuneo, pour gérer
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1. Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr o Bulletin adh sion Fortuneo Vie R f 100552002 2968 33 e D cembre 2014 1 5 BULLETIN D ADH SION FORTUNEO VIE e CONTRAT D ASSURANCE VIE DE GROUPE DE TYPE MULTISUPPORT N 2135 SEREP SYNERGIE PARGNE RETRAITE PR VOYANCE 19 RUE AMIRAL ROMAIN DESFOSS S 29200 BREST r CADRE R SERV FORTUNEO Le la soussign e ci apr s d sign e adh rent e demande son adh sion l association SEREP Synergie Epargne Retraite Pr voyance 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport Fortuneo Vie souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance Suravenir ADH RENT CIVILIT M Mre M e Nom I LA 1 1 L I Pr nom s Nom de jeune fille 111 Date de2. L ENSEMBLE DE CES PI CES Renvoyezles sous enveloppe non affranchie l adresse FORTUNEO Service Clients LIBRE REPONSE 26157 29809 Brest CEDEX 09 TT M ea x 210010P0 4 T Bulletin adh sion Fortuneo Vie R f 100552002 2968 33 e D cembre 2014 4 5 t CADRE R SERV FORTUNEO MANDAT DE PR L VEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat vous autorisez SURAVENIR envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de SURAVENIR Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e Dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de pr l vement non autoris Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque VEUILLEZ COMPL TER LES CHAMPS MARQU S Nom du d biteur Pr noms du d biteur Adresse 1 l A Code postal I I 1 1 1 1 Vilet IA 1 1 IIE EEEE E L Pays LILI 1 11 Coordonn es du compte IBAN n 1 A A A a A AI Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number BIC n 111 1 1 1 1 Code
3. 72 0 QU A ET 2 2 EE fe 2 A A B n fices Non Commerciaux Industiels et Commerciaux Agricoles combien estimez vous les charges fixes mensuelles de votre foyer Imp ts loyers pr ts etc Moins de 1000 _ De 1000 2000 De 2000 3000 Plus de 3000 Quel est le patrimoine global du foyer Moins de 15000 De 15000 50000 De 50001 150000 De 150001 250000 De 250001 500000 Plus de 500000 Quelle est l origine principale de votre patrimoine Un seul choix possible Revenus Activit professionnelle L pargne constitu e L Cr dits L Succession Donations L Vente d immeuble s L Stockoptions PEE L Cession de participations VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR Connaissez vous les caract ristiques et les risques inh rents des produits suivants Dans l affirmative cochez lalles case s correspondantes Actions ou fonds investis en actions L Obligations ou fonds investis en obligations L Warrants L Trackers certificats Avez vous d j une exp rience des produits suivants Dans l affirmative cochez lalles case s correspondante s Actions ou fonds investis en actions L Obligations ou fonds investis en obligations L Warrants L Trackers certificats QUu attendez vous de vos placements Un seul choix possible La recherche de la s curit avec une prise de risque minimum La recherche de la performance avec une prise de risque mod r e Des perspectives de perf
4. PAS DE SIGNER LE DOCUMENT DE V RIFIER QUE VOUS AVEZ RENSEIGN L ENSEMBLE DES CHAMPS OBLIGATOIRES ET DE RENVOYER CETTE CONVENTION UNIQUEMENT SI VOUS NE D TENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 LULU resi x210150P01 Conv OC Individuelmac 1014 1 1
5. disponibles AVERTISSEMENT NOUS VOUS RECOMMANDONS VIVEMENT DE SUIVRE NOS PR CONISATIONS EN PARTICULIER CELLES QUI CONCERNENT LE S TYPE S DE SUPPORTS D INVESTISSEMENT ADAPT S VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR VOUS RECONNIAISSEZ ASSUMER L ENTI RE RESPONSABILIT DE VOS R PONSES D CISIONS ET ACTES AINSI QUE DE TOUT CHANGEMENT O DE TOUTE MODIFICATION EFFECTU E PAR VOS SOINS NOTAMMENT SI CEITTE DERNIER I RE NE S AV RE NI ADAPT E NI JUDICIEUX SE EU GARD VOTRE SITUA TION ET VOS EXIGENCES BESOINS ET PROFIL D INVESTISSEUR ENFIN SI VOUS CHOISISSEZ DE SOUSCRIRE UN CONTRAT D ASSURANCE VIE NOUS VOUS RAPPELONS QU IL EST IMP RATIF DE VEILLER CHOISIR LE S TYPE S DE SUPPORT D INVESTISSEMENT DONT VOUS APPR HENDEZ LES CARACT RISTIQUES ET LES RISQUES INH RENTS NOTAMMENT LES RISQUES DE PERTE FINANCI RE EN TOUT OU PARTIE TOUTE PERTE SUBIE PAR VOS SOINS PEUT EN EFFET AGGRAVER SENSIBLEMENT VOTRE SITUATION FINANCI RE Tout formulaire renseign une date post rieure celle mentionn e dans le bulletin d adh sion ne pourra pas tre accept Fait sur 2 pages M A I AAA I e 1 Ilel_1 1 1 11 20 11 XX Signature s Le cas ch ant signature s du des repr sentant s l gal aux en indiquant repr sentants l gaux au dessus des signatures plus signature du mineur s il a plus de 12 ans Je d clare avoir pris connaissance du profil d investisseur pr con
6. international d identification de votre banque BIC Bank Identifier Code Nom du cr ancier SURAVENIR Identifiant Cr ancier SEPA I C S FR37777263 184 Adresse 232 rue G n ral Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement Paiement r current r p titif Fait t L M a NN 1 1 1 1 1 I Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles lel 1 1 11 2011 IX d au der d droits d ition d acc pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et Signature s du des titulaire s du compte pr lever de rectification tels que pr vus aux articles 38 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s En cas de mise en place de versements programm s merci de retourner ce document FORTUNEO SERVICE CLIENTS LIBRE R PONSE 26157 29809 BREST CEDEX 09 Ce document ne doit pas tre transmis en cas de modification d un pr l vement existant Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 210010P05 x Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr a Bulletin adh
7. naissance _ 1 1 1 1 1 Commune de naissance II I 1 LIJ bi I A D UN LU 1 D partement Pays II I IiI 1 1 1 1 1 1 L 11 Nationalit CAPACIT JURIDIQUE Majeur capable L Mineur SITUATION FAMILIALE C libataire Mari e Pacs le Union libre Veuf ve Divorc e S par e Adresse de correspondance NMN E NA ERA D O R DE TAN OA ER Code postal 111111 Ville I L1 IIIi Eu S R R Pays 1111 1 1 l Adresse fiscale si diff rente de l adresse de correspondance _ l l lli 1 1 1 1 Code postal 12121111 Ville II 6 I I o E E E 1 1 1 Pays T l phone Domicile _ 11111111 T l phone Mobile 1121111 1 1 1 1 l E mail 1212212111 1 11 1 Ce OO S AN SOSS OS AS O C S D SSN SN V RS OA VS DO OA OA E OES ORN JESA A SE S ES N ETA SEA STATUT PROFESSIONNEL L Actif l ve tudiant Apprenti Demandeur d emploi Retrait Sans activit professionnelle CODE PROFESSION se reporter la liste page 1 CODE SECTEUR se reporter la liste page 1 COMMENT AVEZ VOUS CONNU FORTUNEO VIE _ Internet TV Presse Radio Affichage Courriers ou documents imprim s Salon Bouche oreille ou amis Parrainage Autres pr cisez I l 12121 e VE EE e e e a e e e a Je dispose d un Nom 121211 11 Parrain CODE OP RATION II I 1 1 1 11 11 __ OU CODE PARRAIN _ Pr nom Il Dur e de l adh sion Viag re dur e illimit e MONTANT DE L ADH SION V
8. sion Fortuneo Vie R f 100552002 2968 33 e D cembre 2014 e 5 5 VOS BESOINS NOS CONSEILS CONTRAT FORTUNEO VIE Afin de vous proposer le produit le mieux adapt votre situation vos objectifs et VOS DONN ES PERSONNELLES votre sensibilit au risque nous vous invitons r pondre au questionnaire ci apr s I r pond aux exigences de la r glementation en vigueur ei permet de v rifier si En cas d adh sion pour un mineur renseignez les donn es personnelles du mineur l assurancevie est bien adapt e vos besoins et d tablir votre profil d investisseur ee me le En cas d adh sion pour un mineur veuillez renseignez les informations se rapportant CMILITE M M M la situation et au profil du mineur Nom I I E E E E 1 D a EE Elles seront conserv es dans le respect des obligations en mati re de confidentialit et de secret professionnel en vigueur Tout formulaire renseign une date post rieure celle mentionn e dans le bulletin d adh sion ne pourra pas tre accept Les dossiers incomplets ne pourront tre trait s VOTRE SITUATION FINANCI RE ET PATRIMONIALE Quel est votre revenu net mensuel Pr cisez _ net par mois Quelle est la source principale de vos revenus Un seul choix possible Salaire BNC BIC _ BA _ Retraite Revenus fonciers Pension alimentaire Pension invalidit Placements mobiliers Autres pr cisez 111 221 227
9. 2 En cas de difficult s persistantes contactez le Service R clamations m mes coordonn es que ci dessus 3 Et en ultime tape de conciliation et uniquement dans les cas relevant de sa comp tence il vous est possible de saisir le M diateur de Suravenir modalit s de saisine sur simple demande aupr s de Suravenir Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 Fortuneo Vie est un contrat d assurancevie de groupe de type mulisupport g r par Suravenir Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400000000 euros Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127 Soci t mixte r gie par le Code des Assurances soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09 adresse Internet htp mww acprbanquefrance fr accueil html fortuneo fr on ia VBNC adhesion indiv 1014 2 2 r CADRE R SERV FORTUNEO CONVENTION D OUVERTURE INDIVIDUELLE DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT COMPL TER DATER SIGNER ET RENVOYER SANS AFFRANCHIR EN COMPL MENT DE VOTRE BULLETIN D ADH SION FORTUNEO VIE FORTUNEO SERVICE CLIENTS LIBRE REPONSE 26157 29809 BREST CED
10. EX 09 OU DANS UNE ENVELOPPE PRE AFFRANCHIE NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE COMPL TER ET RENVOYER UNIQUEMENT SI VOUS NE D TENEZ PAS DE COMPTE BANCAIRE FORTUNEO EN secour SIGNALANT TOUTES LES DONN ES ET PI CES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES LES INFORMATIONS DOIVENT TRE LISIBLES ET R DIG ES EN MAJUSCULES TITULAIRE SITUATION PERSONNELLE EN Tous les champs sont compl ter CIMILIT LM Lim Me Nom II RO Pr nom 111 11 ll l Code postal _ 1 I l Vile Pays Il Il LIII l Identifiant si vous tes d j client 1 1 I 1 1 1 1 1 Adresse de r sidence l I Caract ristique du compte bancaire dit compte de d p t vV Individuel V Relev s de compte mensuels mode de communication lectronique Mode de communication des relev s modifiable en ligne Conditions tarifaires Vie pr sent compte est soumis la Tarification de Fortuneo en vigueur notamment disponible sur fortuneo fr SIGNATURES EN Les informations personnelles recueillies dans le pr sent formulaire et ult rieurement font l objet de traitement par Fortuneo et ou ses prestataires des fins de gestion de la relation client le des produits et services souscrits Elles peuvent tre utilis es des fins de prospection commerciale par Fortuneo toutes soci t s du Groupe auquel elle appartient ou ses partenaires Vous disposez d un droit d acc s de rectification e
11. RIMOPIERRE QS0002005285 m Certificat 100 or NL0006454928 m SCPI PATRIMMO COMMERCE QS0002005 299 Vous devez IMP RATIVEMENT compl ter dater et signer l annexe sp cifique ce s fonds t l chargeable s sur fortuneo f rubrique Formulaires onglet Assurance Vie et l les adresser FORTUNEO avec votre bulletin d adh sion La signature par le mineur des documents cit s ci dessus est galement x La photocopie de la d cision Cotorep MDPH obligatoire si celui ci a 12 ans et plus EN m La photocopie d un justificatif de s curit sociale d invalidit 2 m Les justificatifs d identit et de domicile en cours de validit des 2 repr sentants ou 3 cat gorie lorsque l invalidit qui a motiv la d livrance l gaux de la carte ne permet pas son titulaire de se livrer une activit S ae 7 r sa Si le mineur ne dispose pas d un RIB d un compte ouvert son nom joindre un professionnelle dans des conditions normales de rentabilit RIB indiquant l IBAN d un repr sentant l gal m La photocopie d un justificatif d admission en milieu ordinaire m La photocopie du Livret de Famille feuillet acte de mariage et feuillet acte de de travail avec r duction de salaire en raison d un rendement naissance ou un extrait d acte de naissance de moins de 3 mois d livr par un professionnel diminu officier minist riel ET En cas d adh sion d un mineur mancip merci de contacter le Service Cl
12. TAIRE 04 MMOBILIER B TIMENT TRAVAUX PUBLICS 05 AUDIOVISUEL 06 AUTOMOBILE 07 BANQUE ASSURANCE FINANCE 08 BOIS PAPIER CARTON IMPRIMERIE 09 CHIMIE PARACHIMIE 10 COMMERCE DE D TAIL 11 GOCE IMPORT EXPORT 12 COMMERCE DE L ART 13 COMMERCE DU JEU 14 COMMUNICATION DOCUMENTATION INFORMATION MARKETING 15 LECTRONIQUE LECTRICIT 16 TUDES CONSEIL 17 GRANDE DISTRIBUTION 18 INFORMATIQUE 19 JUSTICE 20 M CANIQUE 21 M TALLURGIE 22 NERGIE ARMEMENT MARCH S PUBLICS 23 RESTAURATION H BERGEMENT gt gt 24 SANT 25 D FENSE S CURIT 26 SPORT 27 T L COMMUNICATIONS 28 TRANSPORT LOGISTIQUE LA DUR E DE L ADH SION Un contrat dur e viag re est souscrit pour une dur e ind termin e Votre contrat prendra donc fin au moment de votre d c s ou par anticipation si vous choisissez d effectuer un rachat total Il est possible par une mention sp cifique sur le bulletin d adh sion d adh rer pour une dur e fixe se reporter la Notice x 210010 P01 x l adh sion un contrat Fortuneo Vie n est pas accessible aux personnes g es de 85 ans et plus LE CHOIX DU MODE DE GESTION Vous avez le choix entre 2 modes de gestion La gestion libre Vous s lectionnez librement les diff rents supports d investisse ment parmi ceux r f renc s dans le contrat OU La gestion sous mandat man
13. autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels Date de naissance Ville Pays de naissance 1111 1 1 Quote part 11 11 Date de naissance Ville Pays de naissance III 1 1 Quote part I 1 1 Date de naissance CLAUSE LIBRE Autre s b n ficiaire s d signer ci dessous Si nombreux b n ficiaires et ou si b n ficiaires de second rang reportez la liste compl te des b n ficiaires sur papier libre dat et sign Nom Pr nom 111 LUI 1 11 LI 1 1 Adresse compl te II S O S S O 1 11 om Pr nom 111 LU 1 1 11 LI 1 1 Adresse compl te II eA e e a a Nom Pr nom 111 LUI 1 11 LI 1 1 Adresse compl te Quote part LT 1 1 T S S S S O T1 TOTAL 100 VENTE DISTANCE Je demande l ex cution imm diate de mon contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 2966 27 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence les Informations de votre assureur les conditions d utilisation des services de Banque distance Fortuneo R f 3001 10 et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d Informations Cl s de l investisseur DICI ou l
14. dat d arbitrage Cette option r serv e aux adh rents majeurs est accessible partir de 30 000 Veuillez dans ce cas nous retourner galement le mandat d arbitrage t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie LES VERSEMENTS PROGRAMM S Leur mise en place est gratuite Vous pou vez galement quand bon vous semble les augmenter ou les diminuer les interrompre puis les reprendre Lors de leur mise en place si vous souhai tez mettre en place des versements programm s n oubliez pas de compl ter signer et nous retourner le mandat de pr l vement joint ce bulletin d adh sion LES B N FICIAIRES Deux solutions vous sont propos es pour d signer les b n ficiaires de votre contrat en cas de d c s La clause dite g n rale Cette clause pr voit qu votre d c s le capital sera vers en totalit votre conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date du d c s En l absence de conjoint non s par de corps ou de partenaire pacs ou s il est d c d le capital sera partag parts gales entre tous vos enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de vos enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants vos peti
15. e cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation remis l adh sion ou lors du premier versement ou arbitrage sur le support concern et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement fortuneo fr e reconnais galement avoir t inform le du fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par l adh rent au contrat Les performances de ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es accepte d tre inform e de la conclusion de mon contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique e suis inform e pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaires r volus compter de la date laquelle je suis inform e de la conclusion du contrat Fortuneo Vie mat rialis e par la r ception du certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ciapr s Je soussign e nom pr nom et adresse de l adh rent d clare renoncer l adh sion au contrat Fortuneo Vie que j ai sign e le et vous prie de bien vouloi
16. ement est Court ou Moyen terme l assurance vie ne semble pas adapt e votre situation Nous vous rappelons notamment que pour b n ficier de tous les avantages de l assurance vie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Nous vous conseillons de vous orienter vers un produit d pargne disponible D couvrez les atouts du Livret sur fortuneo fr Si vous avez 60 ans ou plus et que votre projet est de pr parer votre retraite nous vous invitons v rifier que votre projet correspond bien votre situation actuelle Entre autres nous vous rappelons que pour b n ficier de tous les avantages de l assurance vie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Par ailleurs il est important de vous assurer en parall le un minimum d pargne disponible pour parer tout impr vu ou toute charge exceptionnelle Dans les autres cas l assurance vie nous semble adapt e votre situation Nous vous rappelons que pour b n ficier de tous les avantages de l assurancevie la dur e de d tention minimum recommand e est de 8 ans Par ailleurs il est important de vous assurer en parall le un minimum d pargne disponible pour parer tout impr vu ou toute charge exceptionnelle Si vous avez 85 ans et plus les sommes vers es sur le contrat d assurancevie ne doivent pas repr senter une part trop importante de votre patrimoine De mani re g n rale il faut savoir que plus l adh sion est tard
17. ersement initial _ l l l m m Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vouloir pr ciser sans frais Succession Donation Vente d actifs immobiliers Vente d actifs mobiliers OO minimum 30 000 minimum si l adh rent a choisi le mandat d arbitrage par ch que libell l ordre de Fortuneo origine des fonds pargne d j constitu e Autres pr cisez iecneeen eee Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre OBLIGATOIREMENT un justificatif CHOIX DU MODE DE GESTION Veuillez cocher la case de votre choix GESTION LIBRE EJ Nom Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT D signez les supports d investissement et la r partition de votre versement initial Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s votre versement doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC Code ISIN Code ISIN e a _1_ 3 GESTION SOUS MANDAT MANDAT D ARBITRAGE FA Veuillez IMP RATIVEMENT compl ter et nous retourner le mandat d arbitrage t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie Oui je souhaite mettre en place des versements p
18. f 100552002 2968 33 D cembre 2014 3 5 e DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE 3 z t CADRE R SERV FORTUNEO ETAPE 1 COMPL TEZ DATEZ ET SIGNEZ LE BULLETIN D ADH SION TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES TAPE 2 JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PI CES JUSTIFICATIVES CI DESSOUS SANS AGRAFE NI TROMBONE ee LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT TRE TRAIT S ae mesure V LE FORMULAIRE VOS BESOINS NOS CONSEILS COMPL T tous les champs sont obligatoires dat et sign m LE FORMULAIRE CONVENTION D OUVERTURE DE COMPTE DE D P T SANS MOYENS DE PAIEMENT COMPL T DAT ET SIGN si vous adh rez dans le cadre d une offre de parrainage ou d une offre promotionnelle et que vous n avez pas encore de compte bancaire ouvert votre nom chez Fortuneo Ce formulaire est t l chargeable sur fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie Le CH QUE de votre 1 versement sign Ch que tir sur un compte ouvert votre nom en euros et libell l ordre de Fortuneo 100 minimum pour une gestion libre 30 000 pour une gestion sous mandat Un original du RELEV D IDENTIT BANCAIRE RIB indiquant l IBAN d un compte ouvert votre nom dans un tablissement financier situ en France m Pour un mineur defaut d un RIB d un compte ouvert son nom joindre un RIB indiquant l IBAN d un repr sen
19. ients de m Un justificatif attestant que l adh rent n est pas retrait la date Fortuneo de l adh sion EN CAS D ADH SION AU NOM D UN ENFANT MINEUR EN CAS D ADH SION DANS LE CADRE Le Bulletin d adh sion et le formulaire Vos besoins Nos conseils doivent tre EPARGNE HANDICAP sign s par les deux repr sentants l gaux en indiquant les repr sentants l gaux Un document valide la date d adh sion justifiant que l adh rent ne au dessus des signatures Concernant la clause b n ficiaire la seule d signation peut travailler dans des conditions normales de rentabilit par exemple accept e est ses h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires La photocopie de la carte d invalidit de l adh rent DERNI RES RECOMMANDATIONS AVANT TOUTE ADH SION C Avezvous bien compl t dat et sign tous les documents LT Avez vous pr cis l origine des fonds en cas de versement sup rieur LI Avez vous bien v rifi le libell de votre clause b n ficiaire 2 50 000 Votre ch que estil bien libell 2 L Avez vous compl t et sign la convention d ouverture de compte C Avezvous pens signer votre ch que 2 de d p t sans moyens de paiement si vous adh rez dans le cadre Ll Avez vous joint le mandat de pr l vement si vous souhaitez mettre en place d une offre promotionnelle ou de parrainage des versements programm s 2 TAPE 3 VOUS AVEZ BIEN RASSEMBL
20. ion commerciale en crivant FORTUNEO Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707_35917 RENNES CEDEX 9 a LE PR SENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait A a e e e A a e e 1 1 lel I 1 1 20 X Signatures de l adh rent Adh sion pr sent e par Fortuneo Fortuneo Vie est une marque d pos e FORTUNEO Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros RCS Nanterre 384 288 890 Si ge Social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense Courtier en assurance immatricul au registre des interm diaires en assurance sous le n 07 008 441 SURAVENIR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r Si mineur X Si mineur signature des deux repr sentants l gaux en indiquant repr sentants l gaux au dessus des signatures et signature du mineur si g de 12 ans et plus 0 OP 03 x 210 1 de 400 000 000 euros Soci t mixte r gie par le code des assurances SIREN 330 033 127 RCS Brest SURAVENIR est une soci t soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Bulletin adh sion Fortuneo Vie R
21. is et avoir lu l avertissement s y rattachant INFORMATIONS G N RALES Conform ment la loi Informatique et Libert s n 78 17 du 6 janvier 1978 les informations personnelles recueillies dans le cadre du pr sent document ou ult rieurement l occasion de la relation bancaire peuvent faire l objet d un traitement informatis par Fortuneo et ou ses prestataires techniques Elles peuvent galement tre utilis es des fins de prospection commerciale par Fortuneo Vous disposez d un droit d acc s de rectification et d opposition quant leur usage des fins de prospection commerciale des donn es vous concernant en crivant Fortuneo Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 Pour en savoir plus Vous pouvez vous reporter l article loi Informatique et libert s Secret professionnel des Conditions G n rales Fortuneo Le registre des interm diaires en assurance registre tenu par l Organisme pour le Registre des Interm diaires en Assurance 1 rue Jules Lefebvre 75009 Paris est consultable sur www orias fr Sur simple demande crite de votre part transmise son adresse postale Fortuneo peut vous communiquer l identit des entreprises d assurance avec lesquelles elle travaille R CLAMATIONS ET M DIATION Pour toute r clamation s adresser 1 Au Service Clients par t l phone au 02 98 42 65 34 ou par courrier adress Fortuneo TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9
22. ive plus le risque de contestation de la part des h ritiers et ou de l administration fiscale est important notamment risque de requalification en donation d guis e VOTRE PROFIL D INVESTISSEUR D PEND DE VOTRE AVERSION AU RISQUE ET DE VOTRE CONNAISSANCE DES MARCH S FINANCIERS Si vous recherchez de la s curit avec une prise de risque minimum ou si vous n avez aucune connaissance et ou aucune exp rience des actions fonds investis en actions obligations VOUS AVEZ UN PROFIL PRUDENT Nous vous invitons investir dans des supports sans risque comme le s fonds en euros capital garanti et ventuellement pour une faible part dans des supports ayant un niveau de risque tr s faible indicateur de risque bas Si vous recherchez de la performance avec une prise de risque mod r e VOUS AVEZ UN PROFIL QUILIBR Nous vous invitons investir en majorit dans des supports sans risque comme le s fonds en euros capital garanti Vous pouvez diversifier votre contrat en investissant dans des supports dont le niveau de risque est faible mod r indicateur de risque Bas Inf rieur la moyenne ou Moyen Si vous recherchez des perspectives de performance lev es en acceptant une prise de risque importante voire lev e VOUS AVEZ UN PROFIL DYNAMIQUE Gr ce votre bonne connaissance des march s financiers vous avez la possibilit de s lectionner librement un ou plusieurs support s parmi l ensemble des supports
23. ogramm s Si nombreux supports reportez la totalit de voire choix sur papier libre dat et sign Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S Pour pouvoir souscrire au fonds en euros Suravenir Opportunit s chaque versement programm doit comporter au minimum 25 de supports en unit s de compte UC Code ISIN d faut de pr cision de la part de l adh rent SURAVENIR appliquera la r partition entre les supports d investissement indiqu e pour le versement initial TOTAL 100 Pour faire votre choix reportez vous la Pr sentation des supports d investissement de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s de l Investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement fortuneo fr et sur le site de l AMF www amffrance org Les Documents d informations Cl s de l Investisseur DICI et les notes d tail disponibles sur le site de chacune des soci t s de gestion CLAUSE G N RALE son conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle l adh rent a conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date compl mentaires de l es sont galement du d c s d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses
24. ormance lev es en acceptant une prise de risque importante VOTRE PROJET Quel est votre principal objectif d pargne Un seul choix possible Me constituer une pargne de s curit et en disposer tout moment Valoriser un capital sur le long terme Pr parer ma retraite Transmettre un capital Quel est votre horizon de placement ou dur e d investissement Un seul choix possible Court terme moins de 2 ans Moyen terme de 2 5 ans Long terme de 5 8 ans Plus de 8 ans Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 Fortuneo Vie est un contrat d assurancevie de groupe de type multisupport g r par Suravenir Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400000000 euros Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 BREST CEDEX 9 RCS Brest 330 033 127 Soci t mixte r gie par le Code des Assurances soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09 adresse Internet htp www acprbanquefrance fr accueil html fortuneo fr o VBNC adhesion indiv 1014 1 2 Si votre projet est de d tenir une pargne de s curit disponible tout moment et ou si votre horizon de placement ou dur e d investiss
25. r me rembourser l int gralit des sommes vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Je reconnais galement tre inform e que toutes les garanties cessent la date de r ception par SURAVENIR de la lettre de renonciation Date et signature enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer SURAVENIR es informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r glementaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par FORTUNEO des soci t s du Groupe auquel elle appartient et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospect
26. rogramm s de _ Semestrielle Annuelle II III 1 Ces versements seront effectu s par pr l vement sur le compte bancaire dont je suis BAN n 111 P riodicit L Mensuelle Trimestrielle Date du 1 versement programm __ titulaire 11711121 VEUILLEZ IMP RATIVEMENT COMPL TER SIGNER ET NOUS RETOURNER LE MANDAT DE PR L VEMENT JOINT CE BULLETIN D ADH SION ACCOMPAGN D UN RIB ORIGINAL VOTRE NOM INDIQUANT LIBAN DU COMPTE BANCAIRE D SIGN CI DESSUS ENLABSENCE DE CES DOCUMENTS VOTRE DEMANDE NE POURRA TRE TRAIT E I_I sans frais 50 minimum x21001 0 P 02x Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64928634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Nanterre 384 288 890 Courtier en assurance n ORIAS 07 008 441 fortuneo fr on Bulletin adh sion Fortuneo Vie R f 100552002 2968 33 D cembre 2014 2 5 e DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE t CADRE R SERV FORTUNEO R PARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMM S Nom Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Nom Si vous optez pour un contrat en Gestion Libre et uniquement si vous avez coch la case de mise en place de versements programm s veuillez d signer les supports d investissement et la r partition des versements pr
27. t CADRE R SERV FORTUNEO BULLETIN D ADH SION FORTUNEO VIE BESOIN D UN CONSEIL NOS SP CIALISTES ASSURANCE VIE VOUS R PONDENT AU CAES 0 300 800 040 DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H 20H APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE MODE D EMPLOI VOTRE ACTIVIT PROFESSIONNELLE sans objet pour les mineurs Veuillez reporter les code profession et code secteur correspondant votre situation actuelle sur le bulletin d adh sion rubrique ADHERENT Code profession sans objet pour les mineurs reportez le code corres pondant votre profession actuelle Si vous tes demandeur d emploi ou retrait le indiquez la derni re profession exerc e CODES PROFESSION 01 ARTISAN 02 CADRE ENTREPRISE PRIV E 03 CADRE FONCTION ENTREPRISE PUBLIQUE 04 CHEF D ENTREPRISE 05 COMMER ANT 07 EMPLOY ENTREPRISE PRIV E 08 EMPLOY FONCTION ENTREPRISE PUBLIQUE 09 ENSEIGNANT CHERCHEUR 11 EXPLOITANT AGRICOLE 12 OUVRIER 13 PERSONNEL DES SERVICES AUX PARTICULIERS 14 PROFESSION ARTISTIQUE 15 PROFESSION LIB RALE 18 TECHNICIEN Code secteur sans objet pour les mineurs reportez le code correspon dant votre secteur d activit actuel Si vous tes demandeur d emploi ou retrait le indiquez le code correspondant la derni re profession exerc e CODES SECTEUR 01 RONAUTIQUE 02 DMINISTRATION PUBLIQUE DUCATION FORMATION 03 AGROALIMEN
28. t d opposition quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant au Correspondant Informatique et Libert s TSA 41707 35917 RENNES CEDEX 9 en savoir plus se reporter l article Loi Informatique et Libert s Secret professionnel des Conditions G n rales Je certifie que les renseignements figurant dans la pr sente demande sont exacts et reconnais avoir pris connaissance avant tout engagement de ma part et accepter sans r serve Les caract ristiques et conditions du des produit s et ou service s objet s de la demande les Conditions G n rales et la Tarification Fortuneo en vigueur dis ponibles sur fortuneo fr et demeurer en possession d un exemplaire de chacun de ces documents Que dans tous les cas o ce sera possible Fortuneo me communiquera dans la partie priv e du Site tout relev et avis relatif au x comptes option par d faut modifiable tout moment Et que je dispose d un d lai de r tractation de 14 jours calendaires Je demande l ex cution imm diate du contrat avant l expiration dudit d lai AR C Fait 111 1 1 1 NA A A 1 NL 1 1 11 Lel_ _1 111 201 11 XX Signature Si mineur X Si mineur signature des deux repr sentants l gaux en indiquant repr sentants l gaux au dessus des signatures et signature du mineur si g de 12 ans et plus VOUS AVEZ TERMIN DE REMPLIR VOTRE CONVENTION D OUVERTURE DE COMPTE BANCAIRE SANS MOYENS DE PAIEMENT N OUBLIEZ
29. tant l gal La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d une pi ce d identit en cours de validit une photocopie recto verso de votre carte nationale d identit ou une photocopie des 4 premi res pages de votre passeport en cours de validit pages faisant appara tre n passeport signature titulaire date de naissance domicile date de d livrance et date d expiration UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE DE MOINS DE 3 MOIS m Photocopie de votre derni re facture d lectricit d eau de gaz de t l phonie fixe ou d internet de moins de 3 mois les factures de t l phone portable ne sont pas admises OU m Un ch ancier de l ann e en cours de ces m mes types de factures Si la facture n est pas votre nom m Attestation de l h bergeant de moins de 3 mois et Photocopie d une pi ce d identit en cours de validit de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus et m Photocopie d un justificatif de domicile au nom de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus LE MANDAT DE PR L VEMENT compl t et sign si vous souhaitez mettre en place des versements programm s UN JUSTIFICATIF D ORIGINE DES FONDS pour tout versement d un montant sup rieur ou gal 150 000 SI VOUS AVEZ S LECTIONN LE S SUPPORT S D INVESTISSEMENT SUIVANT S m Certificat 100 m taux pr cieux NLOO06 191470 m SCPI P
30. ts enfants Enfin si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre vos autres h ritiers en fonction de leurs droits dans la succession Cochez la premi re case propos e clause g n rale si ces modalit s vous conviennent La clause dite libre Si la clause dite g n rale ne vous convient pas vous pouvez d signer nomi nativement le ou les b n ficiaire s de votre contrat Dans ce cas cochez la case clause libre et pr cisez l identit dules b n ficiaires et leur adresse en compl tant toutes les zones La somme des quotes parts attribu es chaque b n ficiaire doit tre gale 100 Pensez pr voir des b n ficiaires de second rang Pour plus d informations sur la clause b n ficiaire de votre contrat reportez vous aux pages Informations de votre assureur de la Notice Fortuneo Vie Veuillez noter qu en cas d adh sion par un mineur la clause b n ficiaire sera automatiquement la suivante Ses h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires VENTE DISTANCE Cochez cette zone pour demander l ex cution imm diate de votre contrat Le d lai de renonciation de 30 jours trouve son point de d part au jour de la r ception de votre certificat d adh sion DATE ET SIGNATURE Afin que votre bulletin d adh sion soit pris en compte vous devez le dater et le signer dans la zone pr vue cet effet Fortuneo Soci t Anonyme
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