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JP. Laroche

1. Level of recommendation Strong Quality of evidence Moderate Apr s valuation de la pertinence de la mise en place d un programme de d pistage des AAA en France la HAS recommande le d pistage cibl opportuniste unique c est dire qui ne sera propos qu une seule fois des AAA chez les hommes H r pondant aux caract ristiques suivantes B ge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou pass voir tableau synoptique compris entre 50 et 75 ans et ant c dents familiaux d AAA voir tableau synoptique Cette mesure doit tre accompagn e d une prise en charge th rapeutique globale des personnes ayant t identifi es comme ayant un AAA HAUTE AUTORIT DE SANT Recommendation The USPSTF recommends 1 time screening for Hommes AAA with ultrasonography in men aged 65 to 75 years who have ever smoked B recommendation Services The USPSTF recommends that clinicians selectively offer screen ng for AAA in men aged 65 to 75 years who have never smoked C recommendation The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for AAA in women aged 65 to 75 years who have ever smoked I statement The USPSTF recommends against routine screening for AAA in women who have never smoked D recommendation 2014 ESC Guidelines on the diagnosis treatment of aortic diseases EUROPEAN
2. de d pistage sur 1 jour mais sur 365 j V sale Ann e du D pistage national de l an vrisme D PISTAGE DES AN VRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE ET SURVEILLANCE DES PETITS ANEVRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE ARGUMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS DELA SOCI T FRANCAISE DE M DECINE VASCULAIRE F BECKER 1 J M BAUD 2 POUR LE GROUPE DE TRAVAIL AD HOC 1 UF de M decine Vasculaire CHU J Minjoz Universit de Franche Comt 25030 Besancon 2 M decine Vasculaire 78000 Versailles The success of a screening program largely depends on how patients are managed after the screening test Of great concern for patients with small AAAs detected at screening is the risk of unnecessary procedures F A ADAM study Ann Intern Med 2003 139 516 22 1 La gestion des patients apr s le d pistage Attention aux proc dures inutiles Journal des Maladies Vasculaires Paris 2006 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s 37 5 260 276 lil ie A ASSOCIATION TUNISIENNE D ETUDE ET DE RECHERCHE SUR L ATH ROSCL ROSE TUNISIAN ASSOCIATION OF STUDY AND RESEARCH ON ATHEROSCLEROSIS 4 m Ld Organise Le 2 me Congr s Annuel Sur L Ath roscl rose Cit des Sciences de Tunis 8 9 Mai 2015 Attention um I 1 I 7 l an vrisme a V sale ca V sale ou pas ca explose facon wo nt Pourquoi me dit rien fou les jetons Ani AENA ps Ades uzzl
3. D pistage OPPORTUNISTE CIBLE et UNIQUE ge compris entre 50 et 75ans et ant c dents familiaux d AAA voir Cette mesure doit tre accompagn e d une prise en charge th rapeutique globale des personnes ayant t identifi es comme ayant un AAA Recommandation en sant publique HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Fiche m decin traitant D pistage et pr vention des an vrismes de l aorte abdominale Figure 2 Circonstances de diagnostiques d un AAA Patient haut risque d AAA suivi par un cardiologue m decin de m decine vasculaire m decin g n raliste Patient non suvi mais ayant des signes cliniques faisant suspecter un AAA diagnos tiqu par un m decin g n raliste m decin urgentiste Patient ayant un examen d imagerie pour une autre pathologie qu un AAA cardiologue m decin de m decine vasculaire radiogue angiologue Confirmation diagnostique d un AAA par un radiologue chographiste m decin vasculaire cardiologue chirurgien vasculaire Confirmation diagnostique de la fissuration et ou de la rupture de l AAA par un chirurgien vasculaire radiologue chographiste m decin urgentiste Confirmation diagnostique d un AAA par un radiologue chographiste m decin vasculaire cardiologue chirurgien vasculaire HAS D pistage E CIBLE il s
4. SOCIETY OF Recommendations for abdominal aortic aneurysm Population screening for AAA with ultrasound is recommended in all men gt 65 357 367 ears of age may be considered in women gt 65 years of age with history of current past smoking Tout an vrisme au niveau de l aorte justifie d un V1 is not recommended in female non smokers without scanner aorte thoracique et abdominale familial history Targeted screening for AAA with ultrasound should be 338 339 considered in first degree K siblings of a patient with AAA Opportunistic screening for AAA during should be considered in all men gt 65 years of 34634 age may considered in women gt 65 years with a history of current past smoking Recommandations fran aises 2006 Recommandations SFMV Document endoss par la SFR Fev 2007 Document largement repris par l HAS Reste pleinement d actualit Journal de 2006 Elsevier Masson SAS Tou RECOMMANDATION D PISTAGE DES AN VRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE ET SURVEILLANCE DES PETITS ANEVRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE ARGUMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS DE LA SOCIETE FRAN AISE DE MEDECINE VASCULAIRE Rapport final lt The success of screening program largely depends on how patients are managed after the screening test Of great concern for patients with small AAAs detected at screening is the risk of unnecessary
5. adresse une sous population s lectionn e c est dire que la pr valence de l AAA est beaucoup plus lev e dans cette sous population que dans la population g n rale E OPPORTUNISTE ou INDIVIDUEL c est un d pistage propos par le professionnel de sant MG lors d un recours aux soins l occasion d une hospitalisation ou d une consultation m dicale par exemple B UNIQUE il n est r alis qu une seule fois et n a pas vocation tre r it r 1 Les Homme g de 65 75 ans fumeur d fini une caract ristiques de consommation minimum d une cigarette jour ou ancien la population cible fumeur d fini comme ayant arr t de fumer depuis moins de 20 ans Homme g de 50 75 ans ayant un ant c dent familial au premier degr d AAA p re m re fratrie 2 Le test de L chographie Dopplerfr alis e par un m decin sp cialiste d pistage 2 16 sul des Assur par un m decin sp cialiste Dont NOUS sujets ayant un test Diametre AAA compris entre 30 et 50 de d pistage positif surveillance par chographie Doppler de la croissance du diam tre an vrismal rythme des examens en fonction du diam tre prise en charge th rapeutique globale amendement des facteurs de risque et r duction des comorbidit s Diam tre AAA gt 50 mm avis sp cialis pour traitement curatif de AAA chirurgical ou endovasculaire 57 4 La prise en Assur par le m decin traitant
6. charge proposer une aide au sevrage tabagique th rapeutique normaliser la tension art rielle globale des sujets inciter la pratique d une activit physique r guli re ayant un AAA contr ler un diab te pr existant r duction de l hypercholest rol mie diminution du surpoids sont les femmes f N F JA Sex differences in the association between smoking and abdominal aortic aneurysm BJS September 2014 Stackelberg M Bj rcl S C Larsson N Orsini and A Wolk Units of Nutritional Epidemiology and Biostatistics Institute of Environmental Medicine Karolinska Institutet Stockholm and Department of Surgical Sciences Section of Vascular Surgery Uppsala University Uppsala Sweden Correspondence to Dr O Stackelberg Unit of Nutritional Epidemiology Institute of Environmental Medicine Karolinska Institutet Box 210 SE 171 77 Stockholm Sweden e mail otto stackelberg ki se Background It is unclear whether recommendations about ultrasound screening programmes for abdominal aortic aneurysm AAA among men should be extended to include women who smoke The aim was to examine sex specific dose response associations between AAA risk and smoking status pack years smoked and time since smoking cessation Methods Women in the Swedish Mammography Cohort and men in the Cohort of Swedish Men were followed up from 1998 to 2011 AAA was identified through linkage of the cohorts
7. estimated _ difference Lower Upper mm y bound bound P value Age per y 02 07 TE 700 Female gender 45 1 5 2 4 655 AAA diameter at first 09 01 18 029 screening per mm Length per dm 51 1 5 50 318 Weight per kg 02 04 07 519 Diabetes mellitus 91 22 36 158 Cerebral vascular disease 70 2 1 68 815 Hypertension 88 25 2 0 124 Assessment of creatinine 22 82 677 clearance Cockcroft Hyperlipidemia 78 2 0 45 210 Lipid lowering drug use 1 2 2 3 06 039 AAA Abdominal aortic ancurysms aP value lt 05 Schlosser et AI JVS 2008 SURVIVAL Petit AAA et diab te SURVEILLANCE NO DIABETES a BURVERLANCE DIABETES HR 0 32 95 CI 0 17 0 61 GROWTH 5mm Petit et diab te Diab tique s Haut risque CV Croissance lente surveillance Non diab tique Risque CV plus faible Potentiel de croissance plus rapide Protocole de d pistage v 34 LEN Es NY 3 fa EN E a A 2 Facteurs influen ant la rupture Meta analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms M J Sweeting S G Thompson L C Brown and J T Powell on behalf of the RESCAN collaborators Age at baseline per year 14 228 1 04 1 01 1 07 Calendar year at baseline per year 13 226 0 96 0 92 1 00 maj Sex women
8. pistage fumeuses ou gt 75 ans g chez les femmes TETUR et fumeuses 557 a Une autre solution B Tout m decin pratiquant l chographie devrait r aliser une choscopie de l aorte abdominale eee respectant les recommandations de la SFMV et de I HAS cible En cas de d tection d un AAA orientation vers un sp cialiste pour la prise en charge du patients FDRCV arr t tabac traitement m dical etc Suivi n cessaire et indispensable des petits AAA lt non chirurgicaux 30 5096 de ces patients ne font l objet d aucune prise en charge en l absence de suivi sur 3 ans de cette population le risque de d c s X2 Van Walraven C J Vasc Surg 2011 Understanding Task Force Recommendations Cis Preventive Services TASK FORCE ue P dice from Scientific Your Decision is wealth care recor 3 nmendationg About Screening professional ILSofFir NE RIEN FAIRE Que faire en cas d AAA aan u lor amp 7 ED TSAO AORTE ARTERES MI IPS Recherche an vrismes p riph riques Bilan Cardiologique 17 Es Attention les enqu tes FIL ROUGE n ont aucune ambition scientifique il s agit uniquement de donn es ponctuelles de l activit des m decins vasculaires sur une p riode donn e de 5 mois Avril Ao t Etude SFMV M SOCI T FRANCAISE DE M DECINE VASCULAIRE gt e A Soci t francaise m decine vascula
9. to the Swedish Register and the Swedish National n for Vascular Surgery _ and not through Results The cohorts EE PT 35 550 women and 42 596 men aged 46 84 years During follow up AAA was identified in 199 women and 958 men The incidence of AAA per 100 000 person years was 76 among men who never smoked and 136 among women who currently smoke Regarding AAA risk women were more sensitive to current smoking P nteraction 0 002 Compared with never smokers the hazard ratio HR for AAA in current smokers with more than 20 pack years was 10 97 95 per cent confidence interval 7 41 to 16 26 among women and 6 55 5 36 to 7 99 among men Following smoking cessation women had a more rapid decline in excess risk Pinreraciion lt 0 001 The risk was halved after 11 years HR 0 51 0 32 to 0 81 among women and after 23 years HR 0 50 0 42 to 0 60 among men Conclusion There were sex differences in the associations between smoking status and AAA risk These data support further investigation of targeted AAA screening among women who smoke the AAA incidence among current women smokers was at least the same if not double that of men who never smoked t E BJS September 2014 Take Homme Message Hommes et Femmes D pistage de 50 ans et plus ECHOGRAPHIQUE avec Atcds familial A d AAA au 1 degr Hommes 60 75 ans ou 65 75 ans Hommes gt 75 ans A B ou gt 65 ans Femmes 60 75 ans C C Pas de d
10. versus men 6 141 3 76 2 58 5 47 m Smoking current versus ex never 4 103 2 02 1 33 3 06 Body mass index per kg m 5 80 0 93 0 88 0 99 Diabetes 2 66 1 27 0 45 3 54 Mean arterial blood pressure per 10 mmHg 7 157 1 32 1 11 1 56 Pulse pressure per 10 mmHg 7 157 1 11 1 02 1 22 mum History of cardiovascular disease 3 73 1 32 0 77 2 27 Br J Surg 2012 Mortalit des patients suivis pour Le calibre de l aorte abdominale n est pas le seul param tre prendre en compte chez les patients suivis pour AAA La sur mortalit est essentiellement li e aux facteurs de risque CV surtout Tabac et HTA et aux pathologies induites CardioVasculaires et autres Bergqvist D Br J Surg 1999 Lindholt JS Br J Surg 2001 Newman AB Ann Inter Med 2001 MASS group Lancet 2002 557 ADAM group Engl J Med 2002 1 francois becker wanadoo fr De quoi meurent les patients porteurs d AAA Auteur r f biblio de C niga Ref 48 MASS Ref79 Galland Ref 78 Watson Ref77 Donn es pool es Diam tre AP de l AAA 30 49 mm 40 55 mm 30 55 mm Nombre de Intervalle de Age moyen l inclusion 72ans patients d c s confiance 95 Suivi moyen i i 60 mois Nbre de patients suivis 267 D c s durant le suivi 66 37 des patients Cause du d c s CardioVasc tout pid coque 44 des d c s JJ 40 48 infarctus du myocarde 20 des d c s 17 23 AVC Stroke 6 des d c s 4 7 Cancer
11. 1 mum fem 1 4 AAA donn es pid miologiques Aux USA environ 15 000 personnes meurent chaque ann e de rupture d AAA et de dissection Ceci pourrait n tre que la partie visible de l iceberg II a t estim que 300 000 personnes meurent brutalement chaque ann e sans avoir recu de soins m dicaux Des tudes ont montr que l incidence des ruptures d AAA dans les morts subites serait de 4 5 Le nombre de d c s par rupture d AAA s l verait alors 30 000 an Mortalit comparable celle du cancer de la prostate 32 000 et celle du cancer du sein 42 000 Screening for abdominal aortic aneurysm a consensus statement Kent K C et al J Vasc Surg 2004 39 1 267 69 T m z AAA donn es pid miologiques m Tableau 1 R partition des s jours pour AAA en fonction du type d an vrisme du type de traitement et de la p riode P riode Ensemble des AAA Traitement chirurgical Traitement endovasculaire AAA rompus 2006 2007 11 439 8 330 3 109 912 2009 2010 13705 8 191 Traitement chirurgical Traitement endovasculaire 811 101 1 193 1024 AAA non rompus Traitement chirurgical Traitement endovasculaire 10 527 7 519 3 008 169 12 512 AAA donn es pid miologiques E Facteurs de risque majeur tabac Sexe Atcds familiaux E Facteurs de risque pr disposant HTA Hypercholest ro
12. EE section circulaire 3 mesures Sch ma F Becker AAA size is defined as the maximum external cross sectional diameter in any direction Lederle F A et al Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study ADAM Study J Vasc Surg 1994 55 ETT y francois becker wanadoo fr Mais ATTENTION D pistage acte cibl simple d chographie Niveau 1 ou ECHOSCOPIE Le co t des strat gies de d pistage opportuniste et syst matique n a pas pu tre valu en raison du nombre important de donn es manquantes Un travail compl mentaire men en commun entre la HAS et la CNAMTS permettrait dans un second temps de r aliser un chiffrage de ces strat gies R alisation par un technicien HAS 5 ir na 57 HAUTE AUTORIT DE SANT L HAS n a anticip H cette donn e sur le co t LR Recommandations Simples amp utiles M 2006 SOCI T FRANCAISE DE M DECINE VASCULAIRE ix SVS SVS practice guidelincs for the care of patients with 2009 Soc E or V CUL S B B an abdominal aortic aneurysm Executive summary s lertinence de la mise en place d un programme de d pistage des 2 0 1 3 an vrismes de l aorte abdominale en France Annals of Internal Medicine REVIEW Ultrasonography Screening for Abdominal Aortic Aneurysms s tne dion Systematic Evidence Review for the U S Preventive Servi
13. OU PLUS ET UN DE VOS PARENTS A EU UN AM VTUSME VOUS AVEZ 66 ANS OU PLUS SURTOUT 8I VOUS FUMEZ CE D PISTAGE VOUS CONCERNE amp M S amu II SERB GOY cmm V sale 2013 Bilan ES Nombre d AAA chez les 1312 50ans 60ans les femmes de 50 60 ans le taux d AAA positif est de 0 N 0 795 Chez les hommes de 50 60 ans le taux d AAA positif est de 1 72 N 9 534 20 chez les hommes avaient un atcd familial d AAA Nombre d AAA chez les 4339 60ans 75ans les femmes de 60 75ans le taux d AAA positif est de 0 2396 N 5 2136 Chez les hommes de 60 75ans le taux d AAA positif est de 2 2896 N 55 2314 Nombre d AAA chez les 2883 65ans 75ans Chez les femmes de 65 75ans le taux d AAA positif est de 0 30 N24 1348 Chez les hommes de 65 75ans le taux d AAA positif est de 2 6096 241 1615 Nombre d AAA chez les 888 75ans 93ans Chez les femmes de 75ans et plus le taux d AAA positif est de 1 01 N 3 392 Chez les hommes de 75ans et plus le taux d AAA positif est de 7 98 N 41 514 Nombre d AAA chez les 3771 65 ans 2 3596 D PISTAGE GRATUIT L ANN E x DU D PISTAGE NATIONAL DE L AN VRISME DE L AORTE 4 M m VA DE Hr Medtronic D PISTAGE GRATUIT L ANN E DU D PISTAGE NATIONAL DE L AN VRISME DE L AORTE Sit ar vetu VESALE 2014 2015 Mode d emploi 7 D PISTAGE GRATUIT E 5 mai D DE LANEVRISNE DE L AORTE
14. a AVEC LA COLLABORATION DE LA SOCI T FRAN AISE DE M DECINE VASCULAIRE SFMV E s organise ses ES SAMEV emes 2 JOURNEES D ENSEIGNEMENT DE MEDECINE VASCULAIRE SFMV D pistage des gt LART RIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INF RIEURS lt En Laroche Jean Pierre M decine Vasculaire H pital Saint Eloi Montpellier M dip le Avignon Secr tariat Ciniqui de conflits avec mes liens d int r ts Investigateur Bayer Healthcare Da ichi Sankyo Act lion Portola GSK Aspen BMS Astra Zeneca Sanofi Aventis Interventions Boards Bayer Healthcare Leo Pharma Sanofi Aventis Hitachi Aloka Atys M dical BMS Pierre Fabre Medtronic Invitations congr s L o Pharma Bayer Healthcare Boehringer Ingelheim Sanofi Aventis Hitachi Aloka Ganzoni C est quoi alors Rendre malade un mec pas encore malade Un truc pour faire plaisir au ChirVasc sont accros aux anevrismes Encore un truc pour faire couler Attention l an vrisme a explose fa on puzzle alors m fiance les mecs CROISSANCE RUPTURE CANCER Un an vrysme art riel est une dilatation permanente segmentaire avec perte du parall lisme des bords d une art re dont le diam tre est augment d au moins 50 par rapport son diam tre r gulier normal adjacent on parle d ectasie pour les dilatations 50 Cette d finition s applique to
15. al Br J Surg 2007 Aneurysm related death Chirurgie endovasculaire vs surveillance Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms Kenneth Ouriel MD Daniel G Clair MD Craig Kent MD and Christopher K Zarins MD for the Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early PIVOTAL Investigators New York NY Cleveland Ohio Madison Wisc and Palo Alto Calif L anesth siste ne veut pas sb Risque li la chirurgie toujours sh Risque li au terrain Crit res cliniques Score de Lee Capacit fonctionnelle L anesth siste ne veut pas a Risque li a chirurgie Chirurgie urgente chez la personne ag e Chir aortique Chirurgie vasculaire p riph rique Intermediaire Endarteriectomie Neurochirurgie Chir intraperitoneale Chir thoracique Orthopedie Chir de la prostate Endoscopie Chir superficielle Cataracte Sein Acte ambulatoire Fr quence d venements cardiaques p ri op ratoire gt 5 Entre 1 et 596 196 4 1 Run L anesth siste ne veut pas de survie Infarctus e Oui sous endocardique Non d RR RT 200 400 600 800 1000 Nombre de jours apres la sortie de l h pital Managano JAMA 1992 L anesth siste ne veut pas Score de Lee 1 point ipt ipt ipt ipt ipt o ipt 1pt 1pt 1pt 1p
16. apport b n fice risque plus favorable aujourd hui permet de lever cette restriction Le traitement par voie endovasculaire peut tre propos aux patients risque chirurgical normal et crit res anatomiques favorables au m me titre que le traitement chirurgical et information des b n fices et des risques des deux m thodes HAS Patient risque chirurgical lev endovasculaire Patient risque chirurgical standard Crit res anatomiques pr sents Soit chirurgie Soit endovasculaire Crit res anatomiques absents Chirurgie fm 7 M A Kw HAS Patient risque chirurgical standard O Proposer lt quitablement le choix au patient Chirurgie Vs Endoproth se Patient bon risque Avantage diminution mortalit J30 tudes du nord de l Europe Inconv nients Pas de b n fice en terme de mortalit 8 ans Apr s 8 ans fatigabilit des endoprotheses Rentabilit inf rieur en terme de co t R interventions multipli s par 4 Suivi obligatoire MEDICARE suivi 50 des patients Pression de l industrie Chirurgie Vs Endoproth se Sp culation Boursi re m Profit imm diat m N emp che pas la ruine long terme Patient risque chirurgical lev endovasculaire Patient risque chirurgical lt standard gt Respect des limites anatomiques 2 DAMES compl mentaires quivalentes 8 ans Fonction du patient suivi r int
17. ces 2014 Task Force Janelle M Guirguis Blake MD Tracy L Bell MS Caitlyn A Senger MPH and Evelyn P Whitlock MD MPH 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and EUROPEAN treatment of aortic diseases 2014 CARDIOLOGY u Une constante dans ces 4 recommandations le TABAC Soci t fran aise de m decine vasculaire 2007 France Recommand hommes femmes gt 50 ans avec ant c dents familiaux Recommand hommes fumeurs 60 75 ans NI Propos hommes non fumeurs 60 75 ans q Propos femmes 60 75 ans fumeuses et ou hypertendues Propos apr s 75 ans si bonne esp rance de vie et faible comorbidit SOCI T FRAN AISE DE M DECINE VASCULAIRE One time ultrasound screening for AAA is recommended for all SVS men at or older than 65 years Screening men as early as 55 years SOCIETY for VASCULAR SURGERY is appropriate for those with a family history of AAA Level of recommendation Strong Hommes 65 ans Quality of evidence High 55 ans si atcds AAA One time ultrasound screening for AAA is recommended for all women at or older than 65 years with a family history of AAA or Femmes 65 ans who have smoked et tabac ou Level of recommendation Strong Atcds AA Quality of evidence Moderate Re screening patients for AAA is not recommended if an initial Pas de nouvel examen ultrasound scan performed on patients 65 years of age or older Si 26 mm demonstrates an aortic diameter of 2 6 cm
18. e alors D pistage ERS pas mefiance y l an vrisme Pe m fiance les mecs c est C est ce doubler ENCORE V sale qui le gt i V sale dit z ira L Mee n cessaire Mais qui va nous REN N NES ONE T 777 FEC CEST 2 N 5
19. e au niveau de l aorte is not justifie d un scanner recommended in female non smokers without complet aorte familial history thoracique et Targeted screening for AAA with ultrasound should be 338339 abdominale considered in first degree y siblings of a patient with AAA Opportunistic screening for AAA during TTE should be considered in all men gt 65 years of 4634 age may considered in women gt 65 years with a history of current past smoking Autres topographies Crosse Thoraco qbdo Abdominql Autres localisations An vrysmes aorte thoracique tendus la crosse l aorte abdominale Incidence 6 100 000 an 4 fois moins fr quents que les AAA Associ AAA dans 24 des cas et dissection ao thorac dans 10 des cas Risque de rupture de 46 74 si gt 50 mm Larsson et al Ann Surg 2011 Qui op rer Chirurgie Endoproth se Indications Symptomatiques Douloureux Compression Fistules Embolies gt 5cm Evolutif gt 0 5 cm 6 mois Engl J Med 2002 ise plat greffe Chiru Options th rapeutique Mise plat greffe aorto aortique Technique Clampage aortique L an vrysme est ouvert Une proth se est sutur e Depuis gt 40 ans Exclut l an vrysme Bons r sultats long terme Gold standard Mortalit 1 to 5 Options th rapeu
20. ervention Fonction de l quipe Habitude chirurgicale ou endovasculaire Structure r animation anesth sie Co t Qui ne pas op rer 557 E Sa E Parce qu il n y d AAA Le patient ne veut pas Le chirurgien ne veut pas L anesth siste ne veut pas ES Parce que le patient ne veut pas Code de la sant publique si la volont de la personne de refuser ou d interrompre un traitement met sa vie en danger le m decin doit tout mettre en uvre pour la convaincre d accepter les soins indispensables Comit consultatif national d thique CCNE a mis un avis en 2005 pr cisant notamment qu il reconna t le droit d un patient conscient et lucide refuser un traitement m me quand la cons quence peut en tre la mort ou la perte significative de ses chances de gu rir Dans tous les cas le malade doit r it rer sa d cision apr s un d lai raisonnable Celle ci est inscrite dans son dossier m dical Incompr hension du TTT Parce que le chirurgien ne veut pas Indications Diam tre gt 5cm risque rupture gt 5 an Croissance 10mm an Symptomatique Ballard et al Abdominal Aortic Aneurysm Surgery Literature Review and Ratings of Appropriateness and Necessity RAND Santa Monica CA 1992 Parce que le chirurgien veut pas Rupture Rates of Small Abdominal Aortic Aneurysms Systematic Revie
21. h Lancet 2005 SET Etude comparative prospective Chirurgie Vs Endoproth se EVAR EVAR n 626 23 1 4 ans Open AAA n 626 22 3 4 ans EEE EEE DREAM EVAR n 173 31 1 6 ans Open AAA n 178 30 1 6 ans Po OVER EVAR n 173 7 2 ans Open AAA n 178 9 8 2 ans o ACE EVAR 626 Etude comparative r trospective Chirurgie Vs Endoproth se 61598 patients R duction de la mortalit groupe endovasculaire 30 jours A2 ans pas de difference en terme de mortalit Reintervention groupe endovascuaire Medicare population NEJM 2008 dE Da Chirurgie Vs Endoproth se Taux de r interventions 4 ans 16 Becquemin JP ACE JVS 2012 Elargissement du sac an vrysmale apres EVAR 21 at 5 ans Hogg JVS 2011 En cas d endofuite type Il largissement du sac an vrysmale apr s EVAR 55 at 5 ans Sarack JVS 2012 EX Chirurgie Vs Endoproth se Suivi obligatoire pour les endoproth ses endofuite expansion MEDICARE suivi 5096 des patients Co t 8 ans Evar Chirurgie Garg JVS 2014 23 153 18 586 HAS Open repair of an abdominal aortic aneurysm Endovascular repair of an abdominal aortic aneurysm ERI oem Le groupe d experts r uni l Afssaps 2001 avait recommand de restreindre le traitement des AAA par voie endovasculaire aux patients risque chirurgical lev La r valuation du r
22. ication d un test ou d une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux groupes les personnes haut risque de d velopper la maladie clinque et les personnes bas risque de d velopper la maladie Selon l hypoth se qui sous tend le d pistage une maladie qui est diagnostiqu e un stade pr coce de son d veloppement r pondra mieux au traitement e NHS Screening Timeline seus programmes AAA Screening Abdominal aortic aneuyem Offered to all men in their 65th year Men over this age Bowel Cancer Screening Breast Screening Offered to women aged Exemple de l Angleterre Les d pistages obligatoires Diabetic Retinopathy Screening ant Physical Examinati www screening nhs uk england Version 2 April 2011 Que dit l OMS Principes de d pistage de l Organisation mondiale Condition Test Traitement Programme de d pistage de la Sant Probl me de sant important Stade asymptomatique reconnaissable Histoire naturelle de la maladie connue Convenable et acceptable Un traitement doit tre disponible Rentable N 0 4 Let ms 185 a um ax gt Condi Test Traiten d pistage Programme de Rentable ant ladie Calibre AAA vs Risque de Rupture 5 5 9 cm 2 5a3 3 15 6 6 9 cm 10 20 7 7 9 cm 20 40 gt 8cm 30 50 M
23. ire 1 e congr s Pr vention amp D pistage Femmes 8 Hommes 92 Moyenne d ge cumul 72 ans lliaque Externe lliaque interne F moral Jonction f moro poplit Poplit an vrismes p riph riques e congr s Soci t m T P moyen 1 ds 42 mm U D 17 23 37 31 s il on ne tient pas compte des an vrismes iliaques communs Existe t il un traitement m dical des AAA Golledge et al ATVB 2006 panna TEE LE N Golledge et al ATVB 2006 Antiagr gant Inhibiteur plaquettaire Inhibiteurs COX Doxycycline Strat gies th rapeutiques DER ten Vitamine E strog nes Statines B bloquants IEC AT1 Ny N Er panna FEN e 4 STATINE AP IEC B Bloquant Correction FDRCV STOP TABAC Diam tre AP de l Aorte 30 39 mm m E ention au progression rapide 24 Atte Normale 5 mm an DAP gt 55 mm ANGIO SCANNER Consultation chirurgicale ANGIO SCANNER aorte abdominale aorte thoracique 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Recommendations for abdominal aortic aneurysm I Population screening for AAA with ultrasound is recommended in all men gt 65 357 367 ears of age may be considered in women gt 65 years of age with history of current past smoking Tout an vrism
24. l mie Coronaropathies Le tabagisme est un facteur ind pendant d expansion an pr vrismale mais son m canisme d action est mal connu ZEN Les etudes publiees en 2011 de faible ni 3 veau de preuve ont conclu l impact de pc Wi l arr t du tabagisme sur la diminution de la Lar pr valence des Un facteur de risque Le TABAC FUMER TUE 7 Les MILITANTS ANTI TABAC 85 des patients porteurs d un an vrisme FUMENT donn es pid miologiques Si on se fonde sur les vitesses de croissance en fonction du diam tre qui sont propos es dans la litt rature en ne tenant pas compte de l hypoth se d une croissance avec des p riodes de quies propos e par certains auteurs comme Kurvers et al 148 on peut estimer qu un AAA met trait 145 149 150 153 8 10 ans pour atteindre 55 mm si son diam tre initial tait de 30 Gans s il tait de 35 4 ans s il tait de 40 mm e 2 ans s il tait de 45 1an s il tait de 50 mm PP 4 HAS D 5 mm an EE SE u 5 tr Sey AE Vo E teu db o D pistage r duction de 50 de la mortalit des anevrismes Pouruuo LE FUTUR COMMENCE IMM DIATEMENT P 4 Le d pistage vise d tecter la maladie de mani re pr coce avant qu elle ne se manifeste cliniquement Selon la d finition officielle c est l appl
25. nal aorta Aneursym Right kidney Common iliac artery 73 De MARE TUDOR Rappel Historique iy Charles Dubost 1914 1991 29 03 1951 1er traitement chirurgical d un AAA r section pontage aorto iliaque chez un homme de 50 ans 11 05 1968 deuxi me greffe cardiaque en France apr s celle du Pr Cabrol Clovis Roblain d c d d une EP la 53 h greffe du P re Boulogne 57 ans d c s 17 mois et 5 j post greffe J arr te les transplantations tant que les immunologistes n auront pas trouv un m dicament vraiment efficace pour emp cher le rejet p SoiGNEUR EST L ANAGRAMME Epid miologie p SM 4 m m m AAA donn es pid miologiques n Quelques chiffres cl s E Les an vrismes de l aorte abdominale AAA sont la 3 me cause de mortalit d origine cardio vasculaire B En cas de rupture de l AAA la mortalit est de 80 E En France on estime 6 000 7000 HAS le nombre de d c s par rupture d AAA chaque ann e 13 000 interventions an en France HAS E Le nombre de cas d AAA est de 2 8 chez les sujets de plus de 65 ans E On note une nette pr dominance masculine avec 8 hommes touch s pour 1 femme E Nombre de sujets d pister pour viter 1 d c s li l AAA a t estim entre 200 et 700 selon les sources de donn es HAS 2013 m HAS A mM amp Y SO S tim c S f MEA a ul
26. nt Fam H 2 8 8 6 8 4 3 6 88 de fumeur FB091008 Visite 1 d pistage Cohorte 4 Ant c dents CV vs F FB091008 Depister M2 anevrisme de l aorte abdominale Mise en vidence D pistage chographique lt 1 mn Reproducibility of ultrasound measurement of the abdominal aorta British Journal of Surgery 2011 98 1517 1525 L Beales S Wolstenhulme J A Evans R West and D J A Scott 000 Tunica intima Tunica media Tunica adventitia The establishment of national screening programmes will focus attention on established and emerging ultrasound technology and user variability Formal quality assurance that ensures low variability and good reproducibility in aortic diameter measurement will maximize the saving in life years in a cost effective fashion Aneurysm Diameter Measurement A Challenging and Frustrating Task P De Rango Division of Vascular and Endovascular Surgery University of Perugia Hospital S Maria della Misericordia Loc S Andrea delle Fratte 06134 Perugia Italy European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 43 2012 34 mesure du calibre Diam tre ant ro post rieur externe adventice adventice maxima UK Small Aneurysm Trial design methods progress Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 Orienter la coupe de Moyenne Pa ur mani re avoir une d au moins M
27. odifi FB d apr s Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery J Vase Surg 2003 37 1106 17 CS I hA francois becker wanadoo fr Calibre AAA vs Risque de Rupture vs Risque Op ratoire Tout AAA quelque soit son calibre peut se compliquer par rupture ou thrombo embolie Le risque de rupture augmente avec la taille le calibre AP de l AAA lt 4 cm AP risque faible lt au risque op 4 5 5 cm risque plus significatif mais b n fice chirurgical non prouv 5 et 8 ans 5 5 cm b n fice chirurgi UK Small Aneurysm Trial N Engl J Med 2002 Lancet 1998 ADAM Study N Engl J Med 2002 lt gt francois becker wanadoo fr Petite Grosse Aorte Attention au calibre normal de l aorte sus jacente variable en fonction du sexe calibre AoAbd plus petit chez la femme de la race calibre plus petit chez les asiatiques par ex du terrain calibre plus gros en cas d art rio m galie ou chez le sujet tr s g une dilatation aortique de 45 mm est un gros an vrysme sur une aorte de 15 mm ratio 3 60 mm chez un sujet m le standard tout juste un AAA sur une aorte de 30 mm francois becker wanadoo fr Facteurs influencant la croissance Table IV Adjusted estimated difference in mean annual AAA growth 95 confidence Adjusted interval
28. procedures gt F A LEDERLE ADAM study Ann Intern Med 2003 139 516 221 F BECKER 1 J M BAUD 2 POUR LE GROUPE DE TRAVAIL AD HOC Reproches de l HAS Utilisation de l chographie non justifi e Diff rents modes de d pistage non discut s D pistage partir de 60 ans plut t que 65 ans non justifi 2005 Saisine de l HAS par la SFR pour valuer la pertinence du d pistage ED des AAA 2008 2009 1 rapport rapport d orientation Nov 2012 Rapport final HAS HAUTE AUTORIT DE SANT RECOMMANDATION EN SANTE PUBLIQUE Pertinence de la mise en place d un programme de d pistage des an vrismes de l aorte abdominale en France Pr occupation de HAS Faut il mettre en place un d pistage de masse Recommandation pour un d pistage opportuniste excluant les femmes HAS HAUTE AUTORIT DE SANT p F vrier 2013 Sonny RECOMMANDATION EN SANTE PUBLIQUE Pertinence de la mise en place d un programme de d pistage des an vrismes de l aorte abdominale en France RECOMMANDATIONS HAS Apr s valuation de la pertinence de la mise en place d un programme de d pistage des AAA en France la HAS recommande le d pistage cibl opportuniste unique c est dire qui ne sera propos qu une seule fois des AAA chez les hommes r pondant aux caract ristiques suivantes B ge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou pass voir tableau synoptique
29. t Chirurgie haut risque Coronaropathie Insuffisance Cardiaque ATCD d AVC isch mique Diabete sous insuline Insuffisance r nale chronique Lee TH et al Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery Circulation 1999 100 1043 9 O pts 0 496 1pt 0 996 2pts 6 6 3pts et plus 11 L anesth siste ne veut pas Capacit fonctionnelle Tableau 11 Evaluation de la capacit fonctionnelle du patient Adapt de Freeman et al 21 Equivalent m tabolique MET 1 MET Activit tr s limit e grabataire Entre 1 et 4 MET Toilette manger seul marche dans le loge ment marcher 100 m sur terrain plat Entre 4 et 10 MET Grimper deux tages marcher sur une pente prononc e courir une courte distance jardi nage intensif b chage d placer un meuble 10 MET Activit physique intense natation tennis ski AAA ne pas op rer sh AAA 4cm sb 4cm lt AAA lt 5cm pas de diff rence entre EVAR et surveillance s MAIS 3 5 croissance rapide sb 57 4 5 5cm chirurgie dans les 36 mois 1 6 n aura plus l option de la chirurgie endo vasculaire le Terrain x d Le choix du patient AN VRISME DE L AORTE ABDOMINALE JEUDI 24 NOVEMBRE 2013 83 Centres UNE SIMPLE W U CHOGRAPHIE SUFFIT POUR A LE D PISTER Y 7082 391 patients lt 50 ans Soit 6691 patients VOUS AVEZ 60 ANS
30. tique Mise plat greffe aorto aortique Inconv nients Beaucoup de patients contre indiqu s Haut risque anesth sique Comorbidit s cardiologiques Abdomen hostile R cup ration prolong e Risque de perte d ind pendance Risque d impuissance HET J Vasc Surg 2001 ites Traitement endovasculaire Traitement endovasculaire Technique Introduction par voie f morale Anesth sie G n rale Locale Pas de clampage aortique Injection de produit de contrasi Hydratation pr alable Traitement endovasculaire Technique Angulation gt 15 mm Thrombus Tortuosit Longueur Diam tre Endofuites 25 Migration Rupture 0 796 AUTANT nn STABLE _ AFFIRM E 2 TRAVAIL PASSE ssuper RETOUR _ IDENTIFIER INDICATEUR PENSE 28 O CHOISIR CONS t ICATION DISPOSITIFS I E ud terr TER RED Sie ur EDOLT EGE TOS oes i 23 D FINIR DISTINCTIVE MUB TIMING N CESSAIRES EVOLUTIF gt RECHERCHES MA TECHNIQUE MENEESO 2 x UI FINANCIERS 2 d NDIE Z APTES POINTS PHASES C D Bi PLANS ENTRE 4 Etude comparative prospective Chirurgie Vs Endoproth se R duction de la mortalit dans les 30 jours post op ratoires Mais Augmentation du risque de r intervention du faite de l exclusion incompl te Avantages initiaux disparaissent apr s 1 ann e R sultats similaires 2 ans Co t Greenhalg
31. tout 22 des d c s 19 26 8 des d c s 6 10 15 des d c s 12 18 9 des d c s 6 11 6 des d c s 5 8 Rupture An Thoracique 3 des d c s 7 s Pb respiratoire 196 12 des d c s W 8 17 Tableau 4 Cause de d c s des patients porteurs d un AAA lt 55 mm AP selon 48 donn es compl mentaires 77 78 et 79 J Mal Vasc dec 2006 francois becker wanadoo fr Diam tre de l AAA 30 49 mm Intervalle de 71 ans Age moyen l inclusion confiance 95 55 mois 352 Suivi moyen Nbre de patients suivis D c s durant le suivi 7 des patients 34 41 Cause du d c s CardioVasc toute cause hors AAA des d c s 40 48 infarctus du myocarde Jes d c s 17 23 AVC Stroke 4 7 Cancer tout Kc 19 26 Cancer du poumon des d c s 6 10 Tout AAA des d c s 12 18 AAA repair 9 des d c s 6 11 Rupture AAA 6 des d c s 5 8 Rupture An Thoracique Pb respiratoire Tableau 4 Cause de d c s des patients porteurs d un AAA lt 55 m 3 des d c s 2 5 196 12 des d c s 8 17 ementaires 77 78 et 79 francois becker wanadoo fr Visite 1 d pistage Cohorte 4 Facteurs de Risque CV H vs B Tabagisme Fumeur 1 oie 25 22 Fumeur 11 28 22 HTA H 65 74 63 67 Diab te H 28 15 20 14 A
32. ut an vrysme art riel p riph rique F Becker Les premi res grandes tudes sur les AAA ciblant les hommes l habitude a t prise de d finir un AAA comme une dilatation segmentaire de diam tre 30 mm 15096 d un diam tre normal moyen de 20 mm cette d finition est pr judiciable aux sujets avec art res de petit calibre femmes asiatiques et elle surestime les AAA sur art res de gros calibre art riom galie ES es F Becker iu uy An vrisme Fusif An vrisme Sacciforme DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les an vrismes de l aorte qui sont exclus du d pistage Abdominal aneurysms in Behget s Disease Abdul Nasser Abaza Abdul Hameed Bayomi Okda Saad Al Garni Alain Konrat Figure 1 Spiral CT angiograpy demonstrated the presence of saccular AAA with inflammatory walls Figure 2 Preoperative angiography showed AAA involving the left side of the distal abdominal aorta just above the bifurcation Ann Saudi Med 2005 25 6 505 507 Eur J Vasc Endovasc Surg 29 353 362 2005 89 448 449 12Hzfl ENT P6 0 G68 C14 A1 plaque hypo chog ne circonf rentielle engainant l aorte un manchon fibreux r tro p riton al englobant l aorte 2 et la bifurcation iliaque 2B Le ou 18F FDG met en vidence une fixation significative ou une hyper fixation de la paroi aortique signant le caract re inflammatoire Plaque build up inside abdomi
33. w of the Literature J T Powell S M Gotensparre 3 M J Sweeting L C Brown F G R Fowkes S G Thompson TERCER Study Rate 95 CI Size range Brown 1999 1 04 0 684 1 51 3 0 4 9 A Brown 2003b 0 00 0 000 0 12 3 0 4 9 Reed 1997 0 30 0 008 1 67 3 0 5 0cm Scott 2005 0 39 0 199 0 67 3 0 5 4cm Armstrong 2007 0 21 0 026 0 76 4 0 5 4cm Lederle 2002 0 49 0 225 0 93 4 0 5 4cm Brown 2003a 1 61 0 735 3 05 5 0 5 4cm Rate per 100 p y Zone grise pour petits an vrysmes 4 5 5cm entre risque de rupture et risque de chirurgie 2557 gt ur Parce que le chirurgien ne veut pas sb An vrismes lt 4cm pas de rupture dans les 12 mois Etudier les an vrysmes dont le diam tre est compris entre 4 et 5 cm Rupture in Small Abdominal Aortic Aneurysms Beyond the Rates Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 41 11 12 P De Rango Verzini Combien de temps un lt petit gt an vrysme reste lt petit sh Quel lt petit gt an vrysme va croitre plus vite s Quels autres facteurs de risque de rupture en dehors du diam tre La croissance est discontinue Chirurgie ouverte vs surveillance 2 essais randomis s ont chou montrer un int r t de traiter par chirurgie ouverte les AAA inferieurs 5 5cm Mortalit op ratoire 2 796 et 5 896 Lederle et al N Engl J med 2002 EL Powell et

JP. Laroche

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