BULLETIN INDIVIDUEL D`ADHESION ACTIFS
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1. le emploi pour les enfants qui sont la recherche d un premier emploi Les justificatifs de handicap pour les enfants d clar s dans l impossibilit de se livrer une activit r mun ratrice Votre Bulletin Individuel d Adh sion Les pi ces justificatives n cessaires votre adh sion d crites au point 2 LA MUTUELLE GENERALE Domaine des Contrats Collectifs Collectivit s Territoriales 79 avenue de Fontainebleau 94281 Le Kremlin Bic tre cedex rectification dun droit de modification et de suppression des donn es vous concernant aupr s du Secr tariat g n ral de La Mutuelle G n rale 6 rue Vandrezanne 75634 Conform ment la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 modifi e par la loi du 06 08 2004 vous disposez d un droit d opposition fond sur des motifs l gitimes d un droit d acc s de communication et de MUTUALIT Paris cedex 13 FRAPCAITE2. La Mutuelle BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION G n rale ACTIFS 6 RUE VANDREZANNE CS 21363 E E EE www sd s54 fr 75634 PARIS CEDEX 13 AIAN CENIICAUO AQNESION Mutuelle soumise aux Contrat Compl mentaire Sant n MGS 2013 203 pe Fi ons o Collectivit SDIS de MEURTHE ET MOSELLE u livre Il de la Mutualit N SIREN 775 685 340 Adresse 27 A rue du Cardinal Mathieu CS 14305 Code postal 54043 Ville NANCY Siret 283540001600025 Ce bulletin est compl ter en 2 exemplaires 1 exemplaire retourner votre Service du Personnel et 1 exemplaire conserver par vos soins RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT NO a Nom de jeune fille 000 0oonnneoosennnssnennssrerssssrerrssseeee COLE a a e N e le Sexe Masculin O F minin U Num ro de S curit sociale SR a a A ee a D a a re Code postal Ea E ENNE E A PA EEE AT A E E T C NAAA ANAE TA AEA ETE N de t l phone cet e mail est utilis pour accuser r ception de votre adh sion et pour vous informer du r glement des prestations Date d entr e dans la collectivit Cat gorie D C O B CT A Date d effet de l adh sion Au plus t t le 1 jour du mois suivant la date de signature du BIA sous r serve des conditions pr vues par le contrat Situation de famille CO mari e 1 c libataire 1 veuf ve 1 divorc e C pacs e O vie maritale Nombre d enfant s charge CHOIX DES GARANTIES OPTION1 OPTION2 REN
3. SEIGNEMENTS CONCERNANT VOS AYANTS DROIT A AFFILIER ENFANT S A CHARGE 1 Fr Echange NOEMIE 3 O OUT O NON O OUT O NON O OUT O NON O OUT O NON 1 Compl tez sur une feuille libre si n cessaire 2 Pr cisez la situation de votre enfant enfant tudiant enfant apprenti CONJOINT PARTENAIRE CONCUBIN 3 Pour vos ayants droit sous r serve qu aucun r gime compl mentaire ne soit d j en liaison directe avec leur caisse d assurance maladie Je d clare avoir pris connaissance des garanties du contrat souscrit par mon employeur aupr s de la Mutuelle G n rale et pr cis es dans la notice d information et des conditions de service des prestations pour moi m me et les membres de ma famille J autorise la Mutuelle G n rale faire ventuellement toutes op rations pour mon compte aupr s de la S curit sociale J autorise mon employeur faire le pr compte de mes cotisations Signature et cachet de la T collectivit Signature pr c d e de la mention lu et approuv Conform ment l article L221 14 du Code de la Mutualit toute r ticence ou fausse d claration intentionnelle entra ne la nullit du ou des contrat s d assurance rectification d un droit de modification et de suppression des donn es vous concernant aupr s du Secr tariat g n ral de La Mutuelle G n rale 6 rue Vandrezanne CS 21363 75634 Conform ment la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 mo
4. difi e par la loi du 06 08 2004 vous disposez d un droit d opposition fond sur des motifs l gitimes d un droit d acc s de communication et de MUTUALIT Paris cedex 13 FRANCAISE Utuelle D La UN 7 G n rale 6 RUE VANDREZANNE CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 Mutuelle soumise aux dispositions du livre Il de la Mutualit N SIREN 775 685 340 Mode d emploi e Pour vous o Une copie de votre attestation Vitale demander votre Caisse Primaire d Assurance Maladie CPAM qui correspond votre situation familiale actuelle afin d tre assur de b n ficier de la t l transmission entre votre CPAM et La Mutuelle G n rale Un Relev d Identit Bancaire RIB e Si vous souhaitez faire adh rer vos ayants droit Joignez une photocopie de l attestation Vitale pour chaque Assur social sauf s il est d j inscrit sur votre attestation Vitale o Conjoint o Concubin ou Pacs Une attestation sur l honneur et un justificatif d adresse commune pour le concubin ou copie du contrat de PACS pour les personnes pacs es Enfants g s de plus de 20 ans Un certificat de scolarit pour les enfants g s de plus de 20 ans et de moins de 28 ans qui poursuivent leurs tudes Une copie du contrat de travail et un bulletin de salaire du dernier mois d activit pour les enfants g s de plus de 20 ans et de moins de 28 ans en apprentissage ou assimil Un justificatif d inscription au P
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