Home

prise en charge de l`hémochromatose liée au

1. 18 3 1 Gan aa aa entente nan Re entente ent 16 13 2 Pen trances 204i A Rei idlotiti iain aan a on ie ee eerie ea ne eee ete 18 1888 TEE 16 ll 4 Classification 1510 6 51 616 55 555 dei uge NENNEN 19 IB E e ELE 19 14 2 Histoire naturelles ist t ergeet Select EE de EEN ed 20 lll TRAITEMENT DE LA SURCHARGE MARTIALE 555555 55 5555 5 55555555 554 5 4 88 KEREN KEREN 21 lll 1 Quelles sont en fonction du stade initial les options th rapeutiques pour ce qui est de la surcharge en TON 2 p 21 111 1 1 Quelles sont les options th rapeutiques 7 sise 21 111 1 2 Quels sont les fondements du traitement d pl tif 7 Quand d buter le traitement 7 22 111 2 Quels sont les objectifs th rapeutiques d un traitement d pl tif atteindre cccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees 25 111 3 Quelles modalit s de traitement induction et entretien mettre en uvre 7 rss 27 11 3 1 118 6 1681 11 0 6 0
2. La voie sous cutan e lente au moyen d une pompe perfusion miniaturis e portable pendant une p riode de 8 12 heures est recommand e et convient particuli rement aux patients ambulatoires Il est possible galement de prolonger la dur e de la perfusion 24 heures La pompe sera utilis e 5 7 fois par semaine La formulation de Desf ral n est pas adapt e l administration par bolus sous cutan Perfusion intraveineuse lors d une transfusion sanguine La transfusion sanguine permet d effectuer en m me temps la perfusion intraveineuse de d f roxamine sans g ne suppl mentaire pour le patient dans la mesure o l on dispose d j d une voie d abord veineux Cette m thode est particuli rement utile lorsque l observance du traitement sous cutan est insuffisante La solution de Desf ral ne doit pas tre introduite dans la poche de sang mais administr e l aide d une perfusion en Y proximit de la voie d abord veineux Le Desf ral sera administr en perfusion lente l aide de la pompe Patients et personnel soignant devront tre alert s du risque de collapsus li l administration en perfusion rapide cf 1 4 Mises en garde Perfusion intraveineuse continue Des syst mes implantables peuvent tre utilis s pour un traitement ch lateur intensif La perfusion IV continue est indiqu e chez les patients qui ne sont pas en mesure de continuer recevoir la d f roxamine par voie SC
3. domicile HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 51 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Le rapport Anaes 2003 1 sur la chimioth rapie recommandait que le m decin prescripteur r f rent compl te l information apport e au patient en ce qui concerne le diagnostic de la maladie d une information sp cifique sur la prise en charge domicile Celle ci concerne en particulier pour lh mochromatose 13 possibilit les b n fices et les risques de la prise en charge domicile par rapport la prise en charge en hospitalisation conventionnelle les modalit s de cette prise en charge notamment les contraintes impos es au patient la reconnaissance et la gestion des complications et des effets secondaires du traitement 6 fonction du mode de prise en charge son co t et ses conditions de remboursement par les r gimes d assurance maladie De m me que dans le rapport Anaes 2000 117 sur l information des patients l Anaes pr cisait dans son rapport 2003 sur la chimioth rapie domicile 1 que l information se doit naturellement tre personnalis e et transmise simplement selon les connaissances du patient Cette information orale pouvait tre compl t e par un document de synth se Il tait recommand de conseiller au patient d en informer son m decin traitant et de se faire accompagner par un membre de son foyer ou de son entourage s il ne vit
4. correspondant soit d sign au sein du service hospitalier prescripteur du traitement domicile ou qu une quipe d interface soit constitu e au sein de l tablissement hospitalier par exemple l hospitalisation de jour avec unfe IDE r f rent e Il ou elle sera l interlocuteur du coordonnateur m dical de la prise en charge au domicile et en premier lieu du m decin traitant ou du patient Afin d assurer la s curit du patient en cas de complications graves et son ventuel transfert en cas d urgence le service ou l tablissement de sant qui prescrit le traitement domicile doit s engager admettre imm diatement le malade Cela suppose que le dossier du patient ou son histoire clinique soit accessible dans des d lais brefs au niveau du service d accueil pr vu Recommandation L ensemble des intervenants doit tre identifi m decin prescripteur g n ralement sp cialiste m decin traitant m decin correspondant IDE pharmacien laboratoire d analyses m dicales La prise en charge domicile doit tre accompagn e de supports d information crits comprenant au minimum e les coordonn es du prescripteur g n ralement le sp cialiste et d un m decin correspondant dans la structure de soins o a t instaur e la phase d induction pour avis et d cision en cas d urgence e les protocoles de soins et les protocoles sur la conduite tenir en cas de complications ou d v neme
5. partir du probant premier sujet diagnostiqu pour la maladie dans une famille l enqu te clinique et biologique test HFE et marqueurs s riques du fer d tecte une homozygotie C282Y qui est soit associ e une expression ph notypique biologique et ou clinique soit d nu e de toute expression ph notypique c est dire sans l vation du CS Tf lt 45 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 3 11 3 1 11 3 2 11 3 3 Pr valence p n trance expressivit Pr valence Le rapport de l Anaes 2004 4 a identifi 4 tudes transversales publi es entre 1997 et 2003 et comportant une recherche de la mutation C282Y dans des populations fran aises pr sum es saines et comprenant plus de 200 sujets chacune nouveau n s donneurs de sang volontaires sains Le pourcentage d homozygotes C282Y tait compris entre 0 2 et 0 8 Une tude nord am ricaine suppl mentaire datant de 2005 et portant sur 99 771 sujets recrut s dans des centres de soins primaires et des centres de don du sang indiquait que la pr valence variait avec l origine ethnique la pr valence maximale tant retrouv e 0 44 pour la population d origine caucasienne 24 Le nombre de malades est inf rieur au nombre d homozygotes du fait de la p n trance incompl te de ce g notype En 1999 la pr valence de la maladie sur la
6. 3 0 6 5 6 1161 16 sree eae a cece 74 4 1 Indications th rapeutiques siennes 74 1 4 2 Posologie et mode d administration sise 74 11 43 ene e TTT 75 4 4 Mises en garde sp ciales et pr cautions particuli res d emploi nssssessseneeneeeseernrrnnsseenntrnntesttrrnntnertnnnrnesrrnnnnnnent 75 11 4 5 Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions 77 11 46 Ee EI EE 77 11 4 7 Effets sur l aptitude conduire des v hicules et utiliser des machines 77 IEN e lee ten 77 589 1111619 161 05778 5 715 78 1 5 Propri t s pharmacologiques ASSEN 78 11 5 1 Propri t s pharmacodynamiques siennes 78 1 5 2 Propri t s pharmacocin tiques sienne 79 1 5 3 Donn es de s curit pr cliniqu s sas 79 PREFERENCES 80 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 7 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE M THODE G N RALE l M THODOLOGIE D ELABORATION DE RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES PAR CONSENSUS FORMALIS DE PROFESSIONNELS Les donn es de litt
7. E EEEE tresses pen rE adie 27 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 5 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 111 32 Traitement d entretien 242 4482 ler ennemie helene 31 111 3 3 Lieu de r alisation des saign es eee 31 HA Traitements alternatifs is 4 9 nd 32 111 4 1 rythraph r se iii 32 111 4 2 Ch lateurs du fer set imite ERENNERT dE 33 IV MODALIT S DE DETECTION DES COMPLICATIONS SUIVI DES PATIENTS EN FONCTION DU STADE 7 EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE 7 csccceeceeeceesaseeeeeeeeeeeceeeesseeeeeeseseoacasssneeeeeseseagaasseeeeesanaaagans 33 IV 1 Quelles complications d tecter Vase 34 IV 2 Existe t il des facteurs pr dictifs de la survenue de complications ou d une ventuelle aggravation des complications 7 Comment les int grer dans le suivi 7 ees 37 IV 3 Comment d tecter ces complications nn nnnnnrrrnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn sn Kaaa 40 V MODALIT S DE PRISE EN CHARGE DE LA FAMILLE QUEL CONSEIL G N TIQUE DANS LA FRATRIE CHEZ LES PARENTS ET POUR LES ENFANTS 7 2 cccccccssssssseeeeeeeeceacaeseeeeneesescaeaessseeeeesoeseaaasseeeeesssonoaeenenees 45
8. Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE veineuse avant que les complications les plus s rieuses n apparaissent cirrhose et probablement diab te requ rant de l insuline c est dire avant le stade 3 A titre informatif l tude pr c demment cit e de Vaern Andersen et al sur l histoire naturelle de la maladie indique que la survie 25 ans de sujets homozygotes C282Y non symptomatiques au moment du diagnostic est d j de 87 en l absence de tout traitement 38 Tableau 2 Survie 10 ans des patients trait s en fonction de la pr sence ou de l absence d une cirrhose Survie 10 ans e Suivi moyen Sujets Cirrhose D c s Absence de Pude ann es N N N cirrhose Cirrhose Niederau et al 1985 40 10 5 5 6 163 112 53 90 75 Adams et al 1991 43 8 1 6 8 85 27 17 93 62 Fargion et al 1992 41 3 7 0 2 18 2 185 146 44 100 47 Milman et al 2001 45 8 5 0 2 29 5 158 128 126 60 40 Arguments indirects en faveur d une r duction de la surcharge martiale n existe aucune tude prospective comparative qui ait tudi l effet d une r duction ou d une normalisation de la surcharge martiale sur les crit res de morbi mortalit La mortalit et plusieurs complications ont en revanche t confirm es encore r cemment comme troitement reli es la surcharge martiale soit chez des sujets homozygotes C282Y soit chez des sujets h t rozygotes ou de g n
9. an mie par carence martiale 39 ou la normalisation de la concentration h patique en fer n cessitant des biopsies h patiques r p t es Actuellement les auteurs consid rent que la r duction normalisation des r serves martiales peut s appr cier par la mesure de la ferritin mie parfois associ e la mesure du CS Tf effectu e chez un sujet jeun Aucune tude n a t identifi e dans la litt rature qui avait pour objectif de d terminer la meilleure conduite adopter et les meilleurs seuils atteindre pour r duire la morbi mortalit Taux de ferritin mie souhait ny a pas r ellement de consensus et la valeur a atteindre varie en fonction des quipes de lt 50 ug l a lt 20 pg l Les taux choisis correspondent des valeurs normales ou basses des r serves en fer et leur respect doit pr venir l apparition d une an mie carentielle Aucune tude n a analys s il tait suffisant de normaliser la ferritin mie ou s il tait pr f rable et plus efficace d avoir pour objectif l atteinte d un taux correspondant l hypoferritin mie La conf rence de consensus de Sorrente en 1999 pr cisait simplement que les soustractions veineuses devaient tre r p t es tout au long de la vie de sorte maintenir la ferritin mie en de de 20 50 ug l 23 Le British Committee for Standards in Haematology BCSH consid rait quant lui que les saign es devaient tre r alis es jusqu ce qu
10. de vie CPL complications potentiellement l tales Histoire naturelle L h mochromatose HFE affecte les sujets des deux sexes avec une expression plus tardive chez la femme Elle volue en 2 grandes phases une phase pr clinique correspondant aux 3 premiers stades stades 0 1 2 pr c demment d finis et une phase clinique correspondant aux 2 derniers stades stades 3 4 La litt rature ne fournit pas en cas d h mochromatose HFE sans cofacteur pathologique de facteur pr dictif d volutivite Concernant la fr quence du passage d un stade donn au stade suivant les donn es suivantes peuvent tre rapport es e La possibilit de l absence totale d expression du g notype C282Y homozygote signifie qu il ny a pas de passage oblig du stade 0 aux autres stades Ainsi dans 2 tudes transversales syst matiques de populations adultes portant au total sur plus de 50 000 sujets le pourcentage de sujets homozygotes pour C282Y pr sentant un taux normal de saturation de la transferrine est de l ordre de 20 25 chez l homme et de 40 chez la femme 7 29 e Le pourcentage de sujets de stade 0 ou 1 voluant vers des stades ult rieurs a t valu dans 2 tudes longitudinales une tude australienne partant de 3 011 volontaires sains a identifi 12 sujets homozygotes C282Y 27 Chez 10 de ces sujets une tude de histoire naturelle sur une dur e maximale de 17 ann es a t possible 37 Un pas
11. Blood 2003 102 7 2696 7 31 Adams PC Deugnier Y Moirand R Brissot P The relationship between iron overload clinical symptoms and age in 410 patients with genetic hemochromatosis Hepatology 1997 25 1 162 6 32 Powell LW Subramaniam VN Yapp TR Haemochromatosis in the new millennium J Hepatol 1999 32 suppl 1 48 62 33 Willis G Wimperis JZ Lonsdale R Fellows IW Watson MA Skipper LM et al Incidence of liver disease in people with HFE mutations Gut 2000 46 3 401 4 34 Courtois F Danic B Hemochromatose g n tique et don du sang Synth se d un groupe de travail multidisciplinaire janvier 2001 Rev M d Interne 2001 22 12 1165 7 35 Waalen J Felitti V Gelbart T Ho NJ Beutler E Prevalence of hemochromatosis related symptoms among individuals with mutations in the HFE gene Mayo Clin Proc 2002 77 6 522 30 36 McDonnell SM Preston BL Jewell SA Barton JC Edwards CQ Adams PC et al A survey of 2 851 patients with hemochromatosis symptoms and response to treatment Am J Med 1999 106 6 619 24 37 Olynyk JK Hagan SE Cullen DJ Beilby J Whittall DE Evolution of untreated hereditary hemochromatosis in the Busselton population a 17 year study Mayo Clin Proc 2004 79 3 309 13 38 Vaern Andersen R Tybjaerg Hansen A Appleyard M Birgens H Nordestgaard BG Hemochromatosis mutations in the general population iron overload progression rate Blood 2004 103 8 2914 9 39 Bomford A Willia
12. Curr Hematol Rep 2004 3 2 107 15 16 Papanikolaou G Politou M Roetto A Bosio 5 Sakelaropoulos N Camaschella C et al Linkage to chromosome 1q in Greek families with juvenile hemochromatosis Blood Cells Mol Dis 2001 27 4 744 9 17 Roetto A Papanikolaou G Politou M Alberti F Girelli D Christakis J et al Mutant antimicrobial peptide hepcidin is associated with severe juvenile hemochromatosis Nat Genet 2003 33 1 21 2 18 Roetto A Totaro A Piperno A Piga A Longo F Garozzo G et al New mutations inactivating transferrin receptor 2 in hemochromatosis type 3 Blood 2001 97 9 2555 60 19 Montosi G Donovan A Totaro A Garuti C Pignatti E Cassanelli S et al Autosomal dominant hemochromatosis is associated with a HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 80 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE mutation in the ferroportin SLC11A3 gene J Clin Inve st 2001 108 4 619 23 20 Njajou OT Vaessen N Joosse M Berghuis B van Dongen JWF Breuning MH ef al mutation in SLC11A3 is associated with autosomal dominant hemochromatosis Nat Genet 2001 28 3 213 4 21 Miyajima H Aceruloplasminemia an iron metabolic disorder Neuropathology 2003 23 4 345 50 22 Barton JC Edwards CQ Hemochromatosis genetics pathophysiology diagnosis and treatment Cambridge Cambridge University Press 2000 23 European Association for the Study of the Live
13. Prise en compte des pr f rences du patient et de son entourage information aspects psychologiques et ducation Les crit res d finis par 865 en 2003 1 pour la chimioth rapie anticanc reuse domicile sont ici encore pour la plupart adapt s a la prise en charge d une h mochromatose domicile Ce rapport s appuyait notamment sur la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant 116 Les principaux l ments en sont repris ci dessous titre informatif apr s une ventuelle adaptation l h mochromatose Prise en compte des pr f rences du patient et de son entourage Information et prise en compte des pr f rences du patient L ligibilit du patient comprend en premier lieu la prise en compte de ses pr f rences c est dire la fois sa pr f rence d tre soign a domicile mais aussi celle de b n ficier d un mode particulier de prise en charge r seau de soins secteur lib ral L quipe soignante doit donc s inscrire dans une d marche d coute et de r v lation des pr f rences du patient L expression des pr f rences se doit d tre clair e et est donc d pendante des connaissances du patient et de l information qui lui a t communiqu e doit tre inform qu il pourra librement reformuler ses pr f rences tout instant lors de la d marche d laboration du projet th rapeutique et m me d s lors que le traitement sera r alis
14. carcinome h pato cellulaire diab te requ rant de l insuline insuffisance cardiaque Les stades 3 et 4 correspondent indiscutablement des phases cliniques qui requi rent une th rapeutique au sens d une part de traitement de la surcharge en fer par saign es d autre part de traitement symptomatique des atteintes visc rales ou m taboliques En pratique cependant la symptomatologie le plus fr quemment retrouv e fatigue douleurs articulaires etc est peu sp cifique et ne diff re pas significativement de celle observ e dans la population g n rale 35 36 Le manque de sp cificit de ces signes cliniques ne permet pas d tre r ellement discriminant entre le stade 2 de la phase pr clinique et le stade 3 de la phase clinique Le classement en stade 2 ou 3 de la maladie passe donc surtout par la prise en compte de la survenue de signes objectifs cliniques ou biologiques h patom galie hypertransamin mie diab te requ rant de l insuline et d faut par la prise en compte de la perception du patient sur des signes non sp cifiques HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 19 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 11 4 2 0 1 2 3 4 Phase clinique Phase pr clinique Figure 1 Evolution de l h mochromatose en 5 stades de s v rit croissante d apr s Brissot et al 2004 15 Current Science Inc SQV sympt mes affectant la qualit
15. diff rentes strat gies impliquant ou l autre des sous groupes ou les combinant n ont pas t compar es entre elles Le rapport Anaes 2004 sur le sujet 4 rappelait n anmoins les risques th oriques d homozygotie des sujets apparent s en fonction du lien de parent le tableau r capitulatif a t repris et figure ci apr s tableau 7 Bien que les facteurs non g n tiques ne soient pas n gliger les lois de la g n tique impliquent que la probabilit d expression ph notypique de la maladie appara t bien plus lev e chez les sujets apparent s d un probant que dans la population g n rale Compte tenu de ces donn es et de l histoire naturelle de la maladie deux auteurs 104 105 cit s dans le rapport de l Anaes 2004 4 sugg raient que le d pistage familial pourrait tre e ph notypique chez les parents du probant suivi d un test g n tique si une anomalie est d couverte l option d un test g n tique chez les parents du probant peut se discuter en fonction de l ge du parent de son sexe et du niveau des anomalies biologiques d tect es e ph notypique et g n tique dans la fratrie du probant e g n tique chez l autre parent naturel de l enfant ou des enfants du probant afin d estimer les risques d homozygotie C282Y chez les enfants mineurs HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 46 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE T
16. r es ne correspondent pas aux an mies pouvant r sulter HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 27 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE hypotension art rielle PAS lt 100 mmHg lart riopathie oblit rante des membres inf rieurs s v re des ant c dents d isch mie aigu art rielle d origine thrombotique d un membre ou d accident vasculaire c r bral r cents lt 6 mois une fr quence cardiaque lt 50 ou gt 100 batt min la grossesse il n y a pas d apr s le groupe de travail de risque majeur suspendre le traitement pendant 9 mois dans les 6 mois suivant l accouchement le seuil d h moglobin mie de r f rence retenu par PEFS pour les dons du sang est de 12 5 g dl e r seau veineux tr s insuffisant ou inaccessible membre sup rieur e la survenue d une pathologie intercurrente entra nant une alt ration de l tat g n ral Parmi les contre indications mentionn es par EFS le groupe de travail ne retient pas comme contre indications les affections neurologiques ant c dents d AVC ou pilepsie un diab te requ rant de l insuline la fatigue ponctuelle un poids lt 45 kg limite de pr l vement 13 du VST entre 45 et 50 kg Modalit s pratiques absence de consensus pour les modalit s pratiques de traitement Volume des saign es L analyse de la litt rature na pas permis de retrouver d t
17. rature de bonne qualit m thodologique tant rares dans le domaine trait ces recommandations professionnelles ont t labor es selon une m thode de consensus formalis de professionnels d riv e elle m me de la m thode du groupe nominal adapt e par la RAND UCLA La m thodologie g n rale a t d crite dans un pr c dent rapport de l Anaes 1 1 1 M thodologie g n rale Le d roulement complet de la m thode telle que d crite dans un pr c dent rapport de l Anaes 1 est sch matis ci apr s Analyse et synth se pr paratoire de la litt rature argumentaire Groupe pr paratoire a Proposition de recommandations Groupe de cotation S lection des recommandations Groupe de lecture Avis sur le fond et la forme Groupe pr paratoire et R daction finale des recommandations groupe de cotation Texte final des recommandations Bri vement la m thode permet de formaliser les accords professionnels et comprend 3 phases dont les 2 premi res sont essentielles Une premi re phase d analyse et de synth se bibliographiques par un premier groupe dit groupe pr paratoire Cette phase aboutit la r daction d un argumentaire bibliographique Ce m me groupe sur la base de l analyse de la litt rature effectu e et de l exp rience professionnelle de ses membres propose alors une premi re s lection de recommandations ce stade celles ci peuvent tre compl mentaires ou contradictoire
18. rature grise ont t recherch s par tous les moyens disponibles Par ailleurs les textes l gislatifs et r glementaires pouvant avoir un rapport avec le th me ont t consult s L examen des r f rences cit es dans les articles analys s a permis de s lectionner des articles non identifi s lors de l interrogation des diff rentes sources d information Enfin les membres HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 9 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 11 1 des groupes de travail de cotation et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique Les langues retenues taient le fran ais et l anglais Le paragraphe Recherche documentaire pr sente le d tail des sources consult es ainsi que la strat gie de recherche Chaque article s lectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la litt rature l aide de grilles de lecture ce qui a permis d affecter chacun un niveau de preuve scientifique Sur la base de cette analyse de la litt rature le groupe de travail a propos chaque fois que possible des recommandations Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fond es les recommandations qui leur ont t associ es sont pr sent es avec un grade variable cot de C selon l chelle propos e par l Anaes voir tableau En l absence de pr cision les recommandations propos es
19. rent que le CS Tf est un param tre indicatif relativement stable alors qu au cours de l volution m me de la maladie la ferritin mie peut tre relativement fluctuante 27 38 Lorsque le CS Tf est consid r comme un objectif th rapeutique les seuils de r f rence varient dans la litt rature de 15 lt 40 Aucune tude na analys s il tait n cessaire de normaliser le CS Tf si cela tait suffisant ou s il tait pr f rable et plus efficace d avoir pour objectif l atteinte d un taux inf rieur la normale En plus des objectifs atteindre en termes de ferritin mie la conf rence de consensus de Sorrente en 1999 pr cisait simplement que le CS Tf devait devenir lt 30 23 Le BCSH consid rait que les saign es devaient tre r alis es jusqu ce que le CS Tf soit lt 16 55 La normalisation du CS Tf n tait pas retenue comme crit re de poursuite ou non des saign es par l AASLD 54 titre indicatif et bien que la valeur normale d pende des bornes de normalit fournies par les laboratoires les valeurs usuelles du CS Tf se situent chez l adulte entre 20 et 40 et chez la femme en p riode d activit g nitale entre 15 et 35 4 56 57 De m me que dans l algorithme d velopp par la Soci t fran aise de biologie clinique et la Soci t fran aise d h matologie 57 Anaes retenait dans ses rapports 1999 et 2004 un seuil d anormalit partir de 45 3 4 Au fi
20. rieur 0 025 Peau Tr s rarement ruptions cutan es g n ralis es Syst me musculo squelettique Des retards de croissance et des modifications osseuses ex dysplasie m taphysaire sont fr quents chez des patients recevant des doses sup rieures 60 mg kg en particulier lorsque le traitement a commenc avant l ge de 3 ans Lorsque les doses sont maintenues 40 mg kg ou en de le risque est consid rablement r duit cf Pr cautions d emploi Appareil respiratoire Tr s rarement syndrome de d tresse respiratoire aigu cf Mises en garde Syst me nerveux central Tr s rarement troubles neurologiques vertiges apparition brutale ou aggravation de l enc phalopathie aluminique des dialys s neuropathie sensitive motrice ou mixte paresth sies cf Pr cautions d emploi Tractus gastro intestinal Tr s rarement diarrh e Fonction r nale Tr s rarement trouble de la fonction r nale cf Pr cautions d emploi HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 71 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Syst me cardio vasculaire Une hypotension peut survenir si les pr cautions recommand es lors de l administration du Desf ral ne sont pas suivies cf Mises en garde Sang Tr s rarement anomalies h matologiques Risque d infections Dans de tr s rares cas des infections Yersinia et des mucormycoses ont
21. t rapport es en association avec un traitement par Desf ral 1 7 Propri t s pharmacodynamiques La d f roxamine est un agent ch lateur des anions trivalents ion ferrique et ion aluminium trivalent les constantes de formation des complexes sont tr s lev es L affinit de la d f roxamine pour les ions divalents tels que Fe Cu Zn Ca est nettement inf rieure La ch lation s effectue sur une base molaire 1 9 de d f roxamine peut th oriquement complexer 85 mg de fer ferrique ou 41 mg d AI Grace a ses propri t s la d f roxamine est capable de fixer le fer libre du plasma ou des cellules pour former le complexe ferrioxamine L excr tion urinaire de la ferrioxamine est pour l essentiel le reflet de la ch lation du fer plasmatique alors que l limination f cale refl te principalement la ch lation du fer intrah patique La ch lation peut se produire partir du fer li la ferritine ou l h mosid rine mais cela est relativement peu important aux concentrations th rapeutiques de d f roxamine En revanche le fer de l h moglobine et des cytochromes est inaccessible a la d f roxamine La d f roxamine peut aussi mobiliser et ch later l aluminium et former ainsi l aluminoxamine L excr tion des deux complexes ferrioxamine et aluminoxamine est complete De ce fait la d f roxamine favorise l excr tion de fer et d aluminium dans les urines et les f ces r duisant ain
22. 158 patients trait s et suivis pendant une moyenne de 8 5 ans 0 2 29 5 a retrouv un effet protecteur significatif sur la survie de tous les patients y compris sur celle des patients cirrhotiques observants 45 cf tableau 3 Tableau 3 Survie 10 ans des patients en fonction de l observance au traitement d apr s Milman et al 2001 45 Survie a 10 ans N sujets de cirrhose compliants non compliants Tous patients confondus 128 78 80 35 Patients cirrhotiques 100 79 30 Dans une tude r trospective comportant 118 patients Hicken et al 61 ont tudi observance au traitement Celle ci tait de 84 5 la premi re ann e diminuant de 6 6 par an en particulier apr s la fin du traitement d induction Les patients les plus observants taient ceux qui avaient en d but de traitement les taux de ferritin mie les plus lev s ainsi que ceux qui se savaient homozygotes C282Y Recommandation La dur e du traitement d pl tif est fonction de la surcharge martiale initiale du taux de mobilisation du fer et de l observance du patient Les incidents imm diats les malaises L tude de la litt rature n a pas permis de retrouver d tudes d crivant les incidents relatifs la saign e chez le donneur de sang ou chez le patient h mochromatosique Des donn es non publi es de Etablissement fran ais du sang font tat d un ordre de 0 39 d incidents imm diats au cours et au d c
23. 2 phases un groupe de lecture est consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme des recommandations en particulier sur leur lisibilit et leur applicabilit L ensemble des recommandations est ensuite revu au cours d une s ance pl ni re regroupant les membres des 2 groupes pr paratoire et de cotation et modifi en tenant compte autant que faire se peut des avis et commentaires des membres du groupe de lecture Dans le pr sent document tant au niveau des recommandations que de l argumentaire la mention le groupe de travail recommande que renvoie l accord professionnel final tabli avec les 2 groupes pr paratoire et de cotation et apr s acceptation finale par les membres du groupe de lecture En pratique les groupes successifs ont t constitu s par la HAS partir des propositions des diff rentes soci t s savantes associations et groupes professionnels associ s ces recommandations La proc dure choisie a veill tout particuli rement r unir des professionnels multidisciplinaires intervenant aux diff rents chelons de la prise en charge et respecter la repr sentation des diff rents modes d exercice public ou priv et la diversit d origine g ographique des intervenants Le groupe pr paratoire comprenait un pr sident qui a suivi l ensemble des travaux L identification la s lection l analyse et la synth se de la litt rature scientifique ainsi que la r daction de l arg
24. Les 5 ml de solution obtenue dans le flacon constituent une dose ad quate 5 mg kg pour un patient ayant un poids corporel de 100 kg Pr lever du flacon la quantit de solution correspondant au poids du patient et l ajouter 150 ml de solution isotonique de chlorure de sodium NaCl 0 9 Traitement d une surcharge martiale chronique mode d emploi de la pompe portable Apr s reconstitution extemporan e avec de l eau pour pr parations injectables bien agiter le flacon pour dissoudre aspirer le m lange qui doit tre limpide Apr s fixation de la canule sur la seringue qui sera ensuite plac e dans la pompe perfuser la canule sera reli e soit une aiguille de type butterfly papillon pour administration SC soit une chambre implantable pour la perfusion IV Pour la perfusion SC ins rer l aiguille butterfly sous la peau de l abdomen du bras du haut de la jambe ou de la cuisse est important de nettoyer tr s soigneusement la peau l alcool avant d ins rer fermement l aiguille jusqu aux ailettes dans un pli de peau que l on forme avec l autre main La pointe de l aiguille doit pouvoir bouger librement Si ce n est pas le cas il se peut que l aiguille soit ins r e de fa on trop superficielle et n atteigne pas le tissu sous cutan Essayer de l ins rer un autre endroit pr alablement d sinfect 816001 Fixer ensuite l aiguille et la maintenir par un sparadrap La pompe se porte habit
25. P Philippe ORCEL rhumatologue Paris Michel PERROCHEAU h mobiologiste Nantes M John PINTE infirmier Villejuif Serge PISSARD g n ticien Cr teil Isabelle RAINGEARD endocrinologue Montpellier Jean Loup RENIER h mobiologiste Saint Germain en Laye P Philippe SOGNI h pato gastro ent rologue Paris M Laurent THIRIOT infirmier Essey l s Nancy M Richard VAYN membre de l association H mochromatose France Verri res le Buisson HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 a Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE SOMMAIRE M THODE G N RAL Ee tits 8 l M THODOLOGIE D ELABORATION DE RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES PAR CONSENSUS FORMALIS DEPROEESSIONNELS deet aa aaa 8 88 8 iban daaa 8 1 1 M thodologie g n rale 8 1 2 NIVEAU de PreUVe 9 lI RECHERCHE DOCUMENTAIRE ssceccecccesseseesesecceccsesneaseesseeeececcusnseneseeeeocsonsneeesneeeeecnsnasnseenerseess 10 11 1 Sources d information 10
26. au sein ventuellement d une HAD ou d un r seau de soins d pend des capacit s de HAD ou du r seau pr senter et articuler une prise en charge globale et donc multiprofessionnelle qui r ponde totalement aux besoins et a la charge en soins du patient De m me que pour les soins compl mentaires il est recommand d estimer la charge en soins correspondant l acte de saign e en lui m me et de la formaliser en prenant au minimum en compte le type de soins pr vus la dur e pr vue des soins le nombre de s ances et de visites pr vues et les dur es de surveillance m dicale et infirmi re pr vues Cette estimation est r alis e par l IDE du service hospitalier o le patient est suivi et PIDE en charge du patient domicile HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 54 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE VI 2 4 Crit res d ligibilit socio conomiques et environnementaux Ce paragraphe n a pas pour objectif de comparer les co ts de r alisation de la saign e au domicile par rapport aux co ts sup rieurs des modes de prise en charge conventionnelle mais d valuer la qualit s curit de l environnement et de l acc s au soin du patient Dans l analyse d ligibilit du patient de m me que pour la chimioth rapie domicile 1 il est recommand d int grer une tude de faisabilit du maintien domicile dans ses aspects techniques pratiques re
27. augmentation du risque de d c s 41 68 vs 21 pour les non consommateurs une augmentation du risque de cirrhose 51 et de carcinome h pato cellulaire 42 Ces tudes n avaient cependant pas de bras comparateur avec individus non h mochromatosiques Elles ne permettaient pas de conclure sur un ventuel effet synergique de l alcool sur la survenue de cirrhose puisqu il ne pouvait tre compar avec l effet de l alcool dans une population contr le Il est donc possible qu elle ne soit qu au maximum additive Elles indiquaient en revanche que l ge d apparition de la cirrhose tait de fait plus pr coce en cas d alcoolisme chronique que pour les non consommateurs d alcool 46 5 10 5 ans versus 53 7 12 ans Ces tudes identifient donc clairement la contribution de l alcool dans la survenue de la fibrose h patique son aggravation vers la HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 38 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE cirrhose et vers le carcinome h pato cellulaire ainsi que comme facteur de d c s de m me que chez les non h mochromatosiques Elles soulignent combien la prise en charge de I h mochromatose ne peut tre disjointe de la prise en charge des autres facteurs de risque de ces complications en l occurrence de la consommation d alcool En d autres termes la prise en charge sp cialis e de la maladie d alcool cure de sevrage pri
28. cel es ne pr sentent que tr s peu de particularit s du fait de leur survenue dans le cadre 6 l h mochromatose est donc recommand de se reporter aux recommandations en vigueur concernant le diagnostic et la surveillance de ces complications dans le cadre g n ral et notamment celles concernant le d pistage du carcinome h pato cellulaire Le groupe de travail rappelle qu en cas de diagnostic HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 A4 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE de fibrose ou de cirrhose lors du bilan initial la normalisation de la surcharge martiale par un traitement d pl tif n carte pas un risque ult rieur de CHC titre informatif le groupe de travail rappelle que le dosage de l h moglobine glyqu e n est pas fiable pour les patients ayant r guli rement recours des saign es sous valuation de l quilibre glyc mique r el Aucun score pr dictif de fibrose ou de cirrhose n est en l tat des connaissances valid dans le cadre de l h mochromatose Le groupe de travail souligne enfin l int r t que la surveillance des complications soit accompagn e de la prescription de conseils concernant les facteurs de risque tels que l abus d alcool et les infections h patotropes Leur prise en charge sp cialis e et leur pr vention ventuelle par ex cure de sevrage prise en charge psychologique vaccination anti VHB etc
29. de pr l vement Parmi les complications li es l utilisation de la voie veineuse p riph rique pouvant survenir domicile le groupe de travail rel ve les complications suivantes e suspicion d infection li e au site d implantation veinite e ulc rations ou n croses cutan es choc septique La surveillance de la tol rance clinique des effets ind sirables et des complications de la saign e sera faite conjointement par e le patient ou son entourage partir de l information et des consignes ducatives qui lui auront t fournies 05 lors de la s ance de saign e le m decin traitant sur appel du patient ou en fonction du protocole de surveillance d fini au pr alable le m decin prescripteur s il diff re du m decin traitant au cours des consultations de suivi qui seront d finies au pr alable Recommandation En pratique l observation de signes cliniques vocateurs de ces complications notamment en cas de choc septique et de thrombophl bite septique doit amener l IDE et ou le patient prendre en premier lieu et si n cessaire les mesures d urgence pr vues dans 18 proc dure d urgence et la fiche de proc dure et d information sur la saign e e alerter le m decin traitant ou en cas d impossibilit le m decin correspondant de la structure de soins o ont t instaur es les saign es ou le sp cialiste prescripteur de la 5819 66 Chaque v nement ind s
30. de l h mochromatose est bas sur le r gime pauvre en fer les saign es les ch lateurs du fer Ce document n aborde pas le traitement symptomatique des ventuelles complications associ es diab te sucr insuffisance cardiaque hypogonadisme ni le traitement pr ventif des patients a risque Deux sp cialit s pharmaceutiques ch lateurs du fer sont commercialis es en France la d f roxamine Desf ral et la d f riprone Ferriprox Seule la d f roxamine a l AMM dans le traitement de l h mochromatose primitive En raison des contraintes de son mode d administration des pr cautions particuli res d emploi et des effets ind sirables potentiels la prescription de la d f roxamine est r serv e aux formes non curables par saign es de l h mochromatose primitive est noter que la prescription de d f riprone est uniquement r serv e au traitement de la surcharge en fer chez les patients qui pr sentent une thalass mie majeure et pour lesquels un traitement par la d f roxamine est contre indiqu ou s accompagne d une toxicit s v re HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 65 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 1 1 2 PRINCIPALES INFORMATIONS ISSUES DU RCP DE DESF RAL D F ROXAMINE Indications th rapeutiques e H mochromatose primitive non curable par saign es e h mosid rose secondaire e intoxications m
31. f roxamine ce qui indique que d autres facteurs peuvent tre d terminants dans le d veloppement de cette infection notamment une dialyse un diab te sucr un d s quilibre acido basique une h mopathie maligne l administration d immunosuppresseurs ou une d faillance du syst me immunitaire HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 69 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 5 A dose th rapeutique usuelle la d f roxamine entraine une coloration rouille des urines et parfois noire des selles Pr cautions d emploi Desf ral ne doit pas tre administr a des doses sup rieures aux doses recommand es A des concentrations sup rieures 10 le risque de r actions locales augmente lors de l administration par voie sous cutan e Lorsque la voie intramusculaire est la seule voie d abord possible il peut tre n cessaire d utiliser une solution plus concentr e pour faciliter l injection En cas de traitement prolong des examens ophtalmologiques et audiom triques seront effectu s avant le d but du traitement avec la d f roxamine ainsi qu intervalles de 3 mois environ par la suite en particulier si les taux de ferritine sont faibles En maintenant le rapport dose moyenne journali re mg kg de Desf ral divis e par le taux de ferritine ug l inf rieur 0 025 le risque d anomalies audiom triques peut tre r duit chez les patients souffrant de t
32. index th rapeutique inf rieure 0 025 index th rapeutique dose moyenne journali re mg kg taux de ferritine s rique ug l D une fa on g n rale les patients avec un taux de ferritine s rique inf rieur 2 000 ug l r pondent une dose d environ 25 mg kg jour Pour les patients avec un taux compris entre 2 000 et 3 000 ug l la dose usuelle est d environ 35 mg kg jour Chez les patients ayant des taux de ferritine s rique sup rieurs une dose allant jusqu 55 mg kg jour peut tre n cessaire Il est peu prudent de d passer r guli rement une dose moyenne journali re de 50 mg kg jour sauf lorsqu un traitement intensif est n cessaire chez des patients ayant achev leur croissance Si les valeurs de la ferritine diminuent en dessous de 1 000 ug l le risque de toxicit de Desf ral augmente il est important de surveiller attentivement ces patients et de consid rer ventuellement une diminution de la dose totale hebdomadaire Les doses administr es sont les doses moyennes journali res La plupart des patients prenant le traitement moins de 7 jours par semaine la dose effective par prise diff re de la dose moyenne journali re ex si la dose moyenne journali re est de 40 mg kg jour et que le patient re oit 5 administrations par semaine chaque perfusion devra contenir 56 mg kg a t d montr qu un traitement r gulier par Desf ral augmente l esp rance de vie des patients souffrant de thalass mie
33. l e la surcharge martiale dans une tude r trospective franco canadienne comportant 410 patients 31 La fatigue s exprimait davantage chez la femme que chez l homme 31 52 Le diab te requ rant de l insuline et la cirrhose h patique tant consid r s comme g n ralement irr versibles et mena ant le pronostic vital ce sont notamment ces complications que la r duction ou la normalisation de la surcharge martiale viseront viter ou si cela est possible faire r gresser Recommandation Les saign es constituent le traitement de r f rence Elles ont d montr leur efficacit sur la survie des patients niveau de preuve 4 et la r gression variable de certaines des complications associ es la surcharge martiale Ce traitement permet d viter l installation de complications irr versibles niveau de preuve 4 ceci tant n anmoins fonction du degr d observance Quand d buter le traitement Bien que des seuils aient t d finis pour le d pistage et la classification diagnostique cf introduction les seuils d intervention c est dire de mise en uvre d une soustraction veineuse n ont pas fait l objet dans la litt rature d tudes ad hoc qui permettent de les d finir pr cis ment et n ont pas fait l objet d un consensus international titre informatif un pr c dent rapport de l Anaes consid rait que la gravit de la surcharge ferrique tait 1 minime si elle avoisinait 1 5 9 2 m
34. l information D apr s le CCNE il n est pas concevable que des personnes ignorant la nature de l h mochromatose g n tique puissent tre sollicit es directement partir de leurs coordonn es transmises par un parent Ainsi le m decin ne devrait pas prendre l initiative de pr venir les membres de la famille sauf si le probant le lui demande Le probant se devrait lui m me de contacter les membres de sa famille importe donc dans ce cadre d insister sur la qualit de la relation et de l information qui doit s instaurer entre le probant et son m decin pour orienter ou non vers un d pistage familial dans le respect du secret m dical et de la d ontologie m dicale appara t donc important si cette solution est discut e que le sujet probant soit pr cis ment et objectivement inform de la situation ainsi que des cons quences de son choix d information ou non des autres membres de la famille avantages et inconv nients e Qui informer Ou compte tenu de l avis du CCNE et dans la mesure o un traitement simple la saign e est actuellement disponible pour quels sujets apparent s cela repr sente t il une n cessit m dicale Cette question concerne la fois les parents du probant les membres de la fratrie et les enfants du probant L extension aux sujets apparent s au 2 degr n est pas retenue comme une option envisageable en 1 intention mais envisager en fonction des donn es de l arbre g n alogique Les
35. la d finition des d lais acceptables dans l instauration du traitement d pl tif 37 38 Quels que soient la phase de traitement et le stade du patient les objectifs de traitement c est dire les marqueurs de l avanc e du traitement devant servir moduler la r alisation des saign es seront cependant de m me que les marqueurs d intervention essentiellement biologiques ferritin mie et CS Tf Recommandation Compte tenu du lien entre d une part la surcharge martiale et d autre part la survenue des complications diab te requ rant de l insuline fibrose cirrhose asth nie et le surrisque de mortalit niveau de preuve 3 il est recommand qu un traitement d induction soit entrepris d s lors que la ferritin mie est sup rieure au seuil de 300 ug l s il s agit d un homme et 200 ug l s il s agit d une femme c est dire pour tout stade 2 3 ou 4 En d autres termes les stades 0 et 1 ne requi rent aucun traitement d pl tif Le stade 2 requiert un traitement de la surcharge martiale Les stades 3 et 4 requi rent un traitement de la surcharge martiale et une prise en charge et une pr vention des atteintes visc rales et m taboliques Quels sont les objectifs th rapeutiques d un traitement d pl tif atteindre Quels objectifs faut il atteindre L analyse de la litt rature montre que le crit re de normalisation des r serves a volu avec le temps les premi res tudes recherchaient l
36. la mise en place d un traitement d pl tif qui peut influer sur les modalit s et le rythme de la surveillance la prise en compte de facteurs de risque associ s l h mochromatose h r ditaire facteurs environnementaux alimentaires autres causes d h patopathies etc et la d termination de facteurs pronostiques soit de survenue de complications soit de l aggravation de ces complications pourraient constituer des l ments d terminants dans la d finition des modalit s de d tection des complications et dans l orientation de la prise en charge par exemple ge moment du diagnostic importance de la surcharge initiale en fer et existence ou non d ant c dents familiaux de cirrhose ou de cancer du foie Ceci am ne a se poser la question de la d finition possible de populations de malades a risque ayant une h mochromatose h r ditaire et donc de la pertinence de la mise en ceuvre d une surveillance a la carte En d autres termes la surveillance des complications de h mochromatose h r ditaire est elle identique pour l ensemble des malades 7 Doit elle au contraire essentiellement cibler certains patients par exemple ceux qui pr sentent des ant c dents familiaux de cirrhose ou de diab te associ s 7 Ou encore dans quelle mesure doit elle s accentuer pour les patients d s lors qu une premi re complication est d tect e 7 Le texte s articule autour des 3 questions suivantes 1 Quelles complications
37. le paragraphe 1 Quatre des pr c dentes tudes avaient analys la survie en fonction de la pr sence ou non de cirrhose 40 41 43 45 Ces tudes soulignaient d une part que les complications des l sions irr versibles de l h mochromatose restaient responsables de 2 3 des d c s et que le carcinome h pato cellulaire de l ordre de 1 3 des cas pouvait survenir m me apr s d pl tion martiale jusqu 85 des patients dans l une des cohortes 40 Elles indiquaient d autre part que la survie 10 ans pour les patients non cirrhotiques tait de l ordre de celle de la population g n rale de 80 100 selon les tudes cf tableau ci dessous et qu elle apparaissait consid rablement sup rieure celle des patients cirrhotiques Ces tudes comportaient de nombreux biais parmi lesquels les principaux taient que les patients pour lesquels il existait une cirrhose au moment du diagnostic pouvaient tre plus g s et que leur esp rance de vie tait naturellement r duite relativement aux autres et cons cutivement que la prise en charge avait pu se modifier au cours du temps Ces donn es rejoignent les conclusions du pr c dent rapport de l Anaes sur le mauvais pronostic associ la pr sence de complications comme le diab te la cirrhose et la myocardiopathie 3 Elles soulignaient n anmoins l int r t de l initiation de la soustraction HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 22
38. n tique est cependant un test particulier dans la mesure o l expression ph notypique de la maladie ou h mochromatose ph notypique d pend de l troitesse du rapport g notype ph notype Ainsi la mise en vidence d une anomalie g n tique ne signifiera pas que l ensemble des personnes pr sentant une anomalie d velopperont une maladie Ceci souligne l int r t pour juger de l existence d une h mochromatose ph notypique d accompagner la r alisation d un test g n tique par celle d un test biologique Sans cette pr caution l annonce des r sultats du test g n tique peut engendrer une inqui tude injustifi e chez un sujet indemne de toute pathologie Par ailleurs que ce soit sur la base HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 A7 Prise en charge de Il h mochromatose li e au g ne HFE Vi d arguments d ontologiques thiques ou encore financiers la m decine n a pas pour but de traiter une anomalie g n tique qui ne s accompagnerait pas d un retentissement clinique ou biologique chez un individu Recommandation Lorsqu une h mochromatose g n tique HFE a t d couverte chez un malade il convient de l informer des avantages et des inconv nients d une d marche de d pistage familial pour les membres de sa famille et des probabilit s pour chacun d eux d tre homozygote et d tre malade Il est recommand d informer tous les membres de la fratrie du pr
39. non faisabilit r seau veineux insuffisant de la soustraction veineuse Seule la d f roxamine Desf ral dispose d une AMM dans le traitement de l h mochromatose primitive En raison des contraintes de son mode d administration voie parent rale des effets ind sirables potentiels et de son co t la prescription de Desf ral est r serv e aux formes non curables par saign es de l h mochromatose HFE par ex an mie centrale r seau veineux tr s insuffisant MODALITES DE DETECTION DES COMPLICATIONS SUIVI DES PATIENTS EN FONCTION DU STADE EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE 7 La question pos e ici a trait aux modalit s de surveillance dans le cadre d une pr vention secondaire des complications le diagnostic d h mochromatose h r ditaire tant pos et un moindre degr dans le cadre de leur pr vention tertiaire stabilisation non aggravation Compte tenu de l absence d l ments justifiant une prise en charge sp cifique des complications dans le cadre de lh mochromatose le traitement symptomatique des complications n a pas t abord dans le document HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 33 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE IV 1 Les diff rents stades de I hemochromatose h r ditaire et le probl me de la variabilit de l expression ph notypique de la maladie ont t d crits dans le chapitre introductif En plus de
40. par mois le crit re d efficacit tant la diminution significative et r guli re de la ferritin mie Dur e du traitement titre indicatif le BCSH a fourni pour le traitement d induction une estimation de 25 soustractions veineuses 1 semaine r aliser pour soustraire un total de 4 5 g de fer de l organisme ceci sur la base d un pr l vement de 450 ml soit selon leur calcul environ 200 mg de fer et sous l hypoth se d un apport alimentaire journalier moyen de 3 mg de fer 55 Une estimation comparable d velopp e dans le rapport Anaes 2004 aboutissait un taux de mobilisation du fer quantit de fer soustrait par ann e de 10 g par an 4 Le groupe de travail note n anmoins qu en plus de l intensit de traitement sa dur e est fonction de la surcharge martiale du taux de mobilisation du fer et de observance du patient aux s ances de saign e La surcharge martiale Le nombre de saign es r aliser est significativement corr l avec la surcharge martiale 62 mais il n est pas possible de pr dire avec exactitude quelle sera la dur e du traitement grace a la ferritin mie e Le taux de mobilisation du fer D apr s une tude portant sur 77 patients le taux de mobilisation du fer est significativement augment chez les patients cirrhotiques 58 Il n y avait pas de diff rence significative du taux de mobilisation selon l ge ou le sexe du patient e L observance Une tude r trospective concernant
41. particuli rement expos s si leurs taux de ferritine sont bas des troubles visuels ont t d crits apr s dose unique de d f roxamine Les risques d effets secondaires sont r duits lorsque de faibles doses de m dicament sont employ es Interrompre imm diatement l administration du m dicament si des troubles visuels ou auditifs se produisent Ces effets sont g n ralement r versibles lorsqu ils sont identifi s de fa on pr coce est possible de reprendre le traitement par Desf ral plus tard et dose r duite condition de surveiller attentivement les fonctions visuelle et auditive Environ la moiti du complexe m tallique est excr t e par le rein chez les patients en surcharge ferrique avec une fonction r nale normale En cons quence chez les patients insuffisants r naux s v res une surveillance est recommand e Les complexes ferrioxamine et aluminoxamine sont dialysables Chez les patients insuffisants r naux leur limination sera augment e par la dialyse Chez les patients avec de faibles taux de ferritine s rique trait s par de fortes doses de Desf ral ou chez les patients jeunes ayant commenc le traitement avant l ge de 3 ans des retards de croissance ont t observ s cf 1 2 Posologie Les retards de croissance associ s de fortes doses de Desf ral doivent tre diff renci s de ceux li s la surcharge en fer Un retard de croissance d au Desf ral est rare si la dose administr e es
42. pas seul Cette derni re mesure permet d voquer la relation du patient avec son entourage et de se renseigner sur leurs pr f rences Lorsque le souhait du patient d tre trait domicile va l encontre de lavis de l quipe soignante et du m decin r f rent le rapport de l Anaes 2003 1 recommande de rediscuter avec lui de ses motivations dans le cadre du projet th rapeutique notamment dans ses aspects s curitaires et sociaux Ceci permet au m decin d exposer sa position et den expliquer les raisons Quoi qu il en soit la situation est laiss e l appr ciation du m decin prescripteur qui est le seul m me de d terminer les limites des responsabilit s qu il d sire engager Le refus doit tre document circonstanci et inscrit dans le dossier m dical l inverse le patient peut ne pas vouloir tre pris en charge domicile Ce refus peut tre motiv par un sentiment de s curit sup rieure lors d une prise en charge conventionnelle par la volont de ne pas imposer cette prise en charge aux membres de son entourage ou encore par l envie de pr server son domicile sans avoir le consid rer comme un lieu de soins En tout tat de cause l avis du patient est un l ment d terminant et doit tre consign dans son dossier m dical Statut psychologique du patient Le statut psychologique ne constitue pas en soi un crit re d ligibilit formel pour la r alisation des saign es a domicile
43. r dans le tableau suivant en fonction du poids corporel du patient Poids corporel Dosage Nombre de comprim s Dose quotidienne totale kg mg trois fois jour trois fois jour mg 20 500 1 0 1 500 30 750 1 5 2 250 40 1 000 2 0 3 000 50 1 250 2 5 3 750 60 1 500 3 0 4 500 70 1 750 5 5 5 250 80 2 000 4 0 6 000 90 2 250 4 5 6 750 IA 3 Contre indications Hypersensibilit la substance active ou des excipients Ant c dents d pisodes r currents de neutrop nie Ant c dents d agranulocytose Grossesse ou allaitement voir la section 11 4 6 En raison du m canisme m connu de la neutrop nie induite par la d f riprone les patients ne doivent pas prendre de m dicaments connus pour leur lien avec la neutrop nie ou qui peuvent provoquer une agranulocytose se reporter la section 4 4 4 4 Mises en garde sp ciales et pr cautions particuli res d emploi Neutrop nie agranulocytose La d f riprone a d montr qu elle peut entra ner une neutrop nie voire une agranulocytose Il est recommand de surveiller le taux de polynucl aires neutrophiles du patient toutes les semaines Au cours des essais cliniques la surveillance hebdomadaire du nombre de polynucl aires neutrophiles s est r v l e efficace dans l identification des cas de neutrop nie et d agranulocytose La neutrop nie et l agranulocytose se corrigent une fois le traitement suspendu Si le pati
44. sant Suresnes Pascal RICHETTE rhumatologue Paris M Herv SEGALEN ing nieur h mochromatosique Paris Jean Luc WAUTIER h matologue Paris GROUPE DE COTATION Jean Claude BARBARE h pato gastro ent rologue Compi gne P Olivier BLETRY m decine interne Suresnes D G rard CHALES rhumatologue Rennes Frangoise COURTOIS h mobiologiste Paris Yves DEUGNIER h patologue Rennes D R my DURAND m decin g n raliste Corgoloin P Claude FEREC g n ticien Brest Christine FOURCADE h matologue biologiste Argenteuil D Sabrina FRANCOIS m decine interne Lyon D Jean Fran ois GAUTIER diab tologue Paris Christine GIRAUD h matologue Poitiers P Bernard GRANDCHAMP g n ticien Paris mM Anne MONNIER infirmi re Margaux Olivier ROSMORDUC h pato gastro ent rologue Paris Fabien ZOULIM h patologue Lyon HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE GROUPE DE LECTURE Armand ABERGEL h pato gastro ent rologue Clermont Ferrand D Patricia AGUILAR MARTINEZ h matologue biologiste Montpellier Tony ANDREANI h pato gastro ent rologue Paris Thomas BARDIN rhumatologue Paris D Dominique BASTIT BARRAU h mobiologiste Rouen MT Fran oise BOURGEOIS directrice des soins Puteaux P Catherine BUFFET h pato gastro en
45. serum transferrin saturation and mortality Ann Fam Med 2004 2 2 133 8 47 Jiang R Manson Meigs JB Ma J Rifai N Hu FB Body iron stores in relation to risk of type 2 diabetes in apparently healthy women JAMA 2004 291 6 711 7 48 Guyader D Jacquelinet C Moirand R Turlin B Mendler MH Chaperon J et al Noninvasive prediction of fibrosis in C282Y homozygous hemochromatosis Gastroenterology 1998 115 4 929 36 49 Beaton M Guyader D Deugnier Y Moirand R Chakrabarti S Adams P Noninvasive prediction of cirrhosis in C282Y linked hemochromatosis Hepatology 2002 36 3 673 8 50 Morrison ED Brandhagen DJ Phatak PD Barton JC Krawitt EL El Serag HB ef al Serum ferritin level predicts advanced hepatic fibrosis among U S patients with phenotypic hemochromatosis Ann Intern Med 2003 138 8 627 33 51 Fletcher LM Dixon JL Purdie DM Powell LW Crawford DHG Excess alcohol greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochromatosis Gastroenterology 2002 122 2 281 9 52 Moirand R Adams PC Bicheler V Brissot P Deugnier Y Clinical features of genetic hemochromatosis in women compared with men Ann Intern Med 1997 127 2 105 10 53 Brissot P Pr sentation de la maladie Aspects cliniques In L h mochromatose un enjeu de sant publique Colloque au Palais du Luxembourg Paris lundi 28 octobre 2002 Nimes association H mochromatose France 2003 p 3 4 54 American Associ
46. sont fond es sur un accord professionnel obtenu selon la m thode d crite ci dessus Tableau 1 D finition du grade des recommandations Niveau de preuve scientifique Grade des recommandations fourni par la litt rature tudes th rapeutiques Niveau 1 Essais comparatifs randomis s de forte puissance A M ta analyse d essais comparatifs randomis s Preuve scientifique tablie Analyse de d cision bas e sur des tudes bien men es Niveau 2 B Essais comparatifs randomis s de faible puissance Pr somption scientifique tudes comparatives non randomis es bien men es tudes de cohorte Niveau 3 tudes cas t moins C Niveau 4 Faible niveau de preuve tudes comparatives comportant des biais importants tudes r trospectives S ries de cas Des propositions d tudes et d actions futures ont t formul es par les groupes pr paratoire et de cotation RECHERCHE DOCUMENTAIRE Sources d information Bases de donn es bibliographiques Medline National Library of Medicine tats Unis Embase Elsevier Pays Bas Pascal Institut national de l information scientifique et technique France Psycinfo American Psychological Association tats Unis Social SciSearch Institute for Scientific Information tats Unis HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 10 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Cochrane Librar
47. t s clastog nes et t ratog nes de ce m dicament Il sera conseill ces femmes de prendre des mesures contraceptives appropri es et d arr ter imm diatement la d f riprone si elles se rendent compte qu elles sont enceintes ou si elles souhaitent le devenir Allaitement On ne sait pas si la d f riprone est excr t e dans le lait maternel humain Aucune tude de la reproduction pr natale ou postnatale n a t conduite chez l animal La d f riprone ne doit pas tre utilis e par les femmes qui allaitent Si le traitement est in vitable l allaitement doit tre arr t 4 7 Effets sur l aptitude conduire des v hicules et utiliser des machines Les effets sur l aptitude conduire des v hicules et a utiliser des machines n ont pas t tudi s 11 4 8 Effets ind sirables La r action ind sirable la plus grave rapport e au cours des essais cliniques portant sur la d f riprone a t l agranulocytose taux de polynucl aires neutrophiles lt 0 5 x 10 I avec une incidence de 0 8 0 5 cas pour 100 ann es patients de traitement se reporter la section 11 4 4 L incidence observ e de la forme moins s v re de neutrop nie taux de polynucl aires neutrophiles lt 1 5 x 10 1 a t de 5 9 2 5 cas pour 100 ann es patients Ce taux doit tre consid r dans le contexte de l incidence sous jacente lev e de neutrop nie chez les patients atteints de thalass mie en particulier chez ce
48. testes 64 l PRINCIPALES INFORMATIONS ISSUES DU RCP DE DESFERAL D F ROXAMINE 66 1 1 Indications therapeUtiQue ge 66 1 2 Posologie et mode d administration 66 1 3 Contre indications 68 1 4 Mises en garde et pr cautions d emploi 69 1 5 Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions 70 1 6 Effets ind sirables 71 1 7 Propri t s pharmacodynamiques ee 72 1 8 Propri t s pharmacocimetiqguess ciiciscdi cuss Diets cdi shi ENER ees 72 1 9 Mode d emploi instructions concernant la manipulation ennenen 72 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 6 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE lI PRINCIPALES INFORMATIONS ISSUES DU RCP DE FERRIPROX DEFERIPRONE 74 11 1 D nomination du m dicament eee eeneneneeeeeeeeneneeeeaeeeeeeeseeeeseasceeeeesseestasseeeegeseeesssenetasseeeeneseeeenees 74 1 2 Composition qualitative et quantitative ie 74 11 3 Form pharmaceutique a 74 IA
49. tre contact et tre pr sent rapidement DASRI Le d cret du 6 novembre 1997 112 relatif l limination des d chets d activit de soins risque infectieux DASRI et assimil s et des pi ces anatomiques ainsi que les arr t s du 7 septembre 1999 relatifs aux modalit s d entreposage et au contr le des fili res d limination de d chets d activit s de soins risque infectieux et assimil s et des pi ces anatomiques 113 114 d finissent les modalit s pour le conditionnement la collecte le transport et l limination des d chets contamin s Les saign es domicile sont par nature g n ratrices de DASRI titre indicatif l arr t du 20 d cembre 2004 110 concernant la chimioth rapie domicile pr cise que toute prise en charge domicile doit s accompagner lors de la dispensation des m dicaments de supports d information crits d livr s a l ensemble des intervenants et qui comprennent en particulier la proc dure d crivant l limination des d chets g n r s par l activit domicile notamment des DASRI L arr t pr cise que cette proc dure doit d crire plusieurs tapes le conditionnement et la r cup ration au domicile du patient le transport et le stockage dans un lieu appropri avant leur destruction dans une structure agr e pour le faire d faut de tout autre prestataire de service l limination des d chets est assur e par l tablissement de sant r troc dant le m d
50. tre envisag e que si les b n fices l emportent sur les risques encourus Insuffisance r nale ou h patique et fibrose h patique Il n existe aucune donn e relative une utilisation chez les patients pr sentant une insuffisance r nale ou h patique Dans la mesure o la d f riprone est principalement limin e par les reins un risque accru de complications peut exister chez les patients pr sentant une alt ration de la fonction r nale La prudence doit tre exerc e chez les patients pr sentant une dysfonction h patique dans la mesure o la d f riprone est m tabolis e par le foie Les fonctions r nale et h patique doivent faire l objet d une surveillance dans cette population de patients pendant un traitement par la d f riprone En cas d augmentation persistante de alanine aminotransf rase ALT s rique une interruption du traitement par la d f riprone doit tre envisag e HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 76 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Chez les patients atteints de thalass mie il existe une association entre fibrose h patique et surcharge en fer et ou h patite C Des mesures particuli res doivent tre prises afin de s assurer que la ch lation du fer est optimale chez les patients atteints d h patite C Chez de tels patients une surveillance troite de l histologie du foie est recommand e D coloration des urines Il est co
51. 03 124 5 1509 23 82 Diwakaran HH Befeler AS Britton RS Brunt EM Bacon BR Accelerated hepatic fibrosis in patients with combined hereditary hemochromatosis and chronic hepatitis C infection J Hepatol 2002 36 5 687 91 83 Russo M Grimm IS HCV and C282Y A sinister synergism Gastroenterology 1999 116 2 494 5 84 Smith BC Grove J Guzail MA Day CP Daly AK Burt AD et al Heterozygosity for hereditary hemochromatosis is associated with more fibrosis in chronic hepatitis C Hepatology 1998 27 6 1695 9 85 Geier A Reugels M Weiskirchen R Wasmuth HE Dietrich CG Siewert E et al Common heterozygous hemochromatosis gene mutations are risk factors for inflammation and fibrosis in chronic hepatitis C Liver Int 2004 24 4 285 94 86 Kleiner DE The liver biopsy in chronic hepatitis C a view from the other side of the microscope Semin Liver Dis 2005 25 1 52 64 87 Chitturi S Weltman M Farrell GC McDonald D Liddle C Samarasinghe D ef al HFE mutations hepatic iron and fibrosis ethnic specific association of NASH with C282Y but not with fibrotic severity Hepatology 2002 36 1 142 9 88 Bonkovsky HL Jawaid Q Tortorelli K LeClair P Cobb J Lambrecht RW et al Non alcoholic steatohepatitis and iron increased prevalence of mutations of the HFE gene in non alcoholic steatohepatitis J Hepatol 1999 31 3 421 9 89 George DK Goldwurm S MacDonald GA Cowley LL Walker NI Ward PJ et al Increased
52. 1 2 Strat gie de recherche cic i cece SEENEN te dans 58 es dte ste res 11 ARGUMENTAIRE 5 2 5 Eau ee Segen fu eave cdi 15 L PR AMBULE fe ut 15 1 1 Origine et contexte de la demande een 15 1 2 Eimit s du th me 15 Il G N RALIT S SUR L HEMOCHROMATOSE 1 5 955 4 555944555 4333 4 16 ULI D finition de l h mochromatose HFE de type 1 et positionnement par rapport aux diff rents types de Surcharges g n tiques en TON 16 TT DIETATA eN a D LL NUE ARENA MER A E E A es E en EE 16 11 1 2 Positionnement su naa aire derniere nee migrer antenne none nt 16 112 lt Circonstances diagnostic E 17 11 2 1 Diagnostic dans un cadre individuel eee 17 1 2 2 Diagnostic dans un cadre familial iii 17 IL3 Pr valence p n trance eXxpressivit nn nn nnnn nn rn nn nn nn nn nnnn nn nn sens sn nn nn sn sn
53. 48 49 Une tude plus r cente datant de 2003 50 rapportait galement dans un groupe de 182 patients pr sentant une h mochromatose primitive clinique confirm e par biopsie h patique mesure de la CHF une association significative entre la cirrhose et une ferritin mie gt 1 000 ug l p 0 001 ce seuil la sensibilit tait de 97 5 et la sp cificit de 65 Aucune tude n est disponible pour des taux moindres de ferritin mie e A titre informatif une tude r trospective franco canadienne comportant 410 patients dont 288 avaient b n fici d une biopsie h patique 31 rapportait une troite corr lation entre la concentration h patique en fer CHF et l apparition de l sions irr versibles de cirrhose p 0 009 n y avait pas d interaction entre d une part la concentration h patique en fer et d autre part le sexe et l ge moyen du patient au moment du diagnostic Des r sultats comparables taient retrouv s pour une population de patients h mochromatosiques abstinents l alcool le risque de cirrhose tait li la concentration h patique en fer et les valeurs de la ferritin mie chez les sujets cirrhotiques taient comprises entre 233 675 umol g de foie 51 L intervalle de distribution des CHF chez les patients ayant d velopp une fibrose tait comparable celui des patients sans symptomatologie h patique e L asth nie physique elle a t retrouv e significativement corr
54. HAS HAUTE AUTORITE DE SANTE RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE PRISE EN CHARGE DE L HEMOCHROMATOSE LI E AU GENE HFE HEMOCHROMATOSE DE TYPE 1 JUILLET 2005 SERVICE DES RECOMMANDATIONS PROFESSSIONNELLES Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Ces recommandations professionnelles ont t labor es par la HAS la demande de la l Association fran aise pour l tude du foie La m thode de travail utilis e a t celle d crite dans le guide des Recommandations pour la pratique clinique Base m thodologique pour leur r alisation en France 1999 publi par l Anaes Les soci t s savantes dont les noms suivent ont t sollicit es pour l laboration de ces recommandations e Association fran aise pour l tude du foie Afef Soci t nationale fran aise de gastro ent rologie SNFGE e Soci t fran aise de p diatrie e Groupe francophone d h pato gastro ent rologie et nutrition p diatrique e Association de langue fran aise pour l tude du diab te et des maladies m taboliques Alfediam e Association H mochromatose France Soci t fran aise de transfusion sanguine SFTS L ensemble du travail a t coordonn par le D Fr d ric DE BELS chef de projet sous la direction du D Patrice DOSQUET responsable du service des recommandations professionnelles La recherche documentaire a t effectu e par MIT Emmanuelle BLONDET documenta
55. L valuation de ce statut repr sente plus une strat gie qui vise d tecter les patients qui rel vent de soins ou de consid rations particuli res Cette valuation vise s assurer au pr alable que le traitement domicile ne soit pas facteur de nature modifier l quilibre psychologique du patient Adh sion aux soins En l absence de r gles pr dictives et de facteurs de risque valid s il est recommand de consid rer chaque patient comme tant risque d inobservance L inobservance n est cependant pas consid rer comme un facteur d in ligibilit ou de suspension de la r alisation des saign es domicile Elle engage cependant une ducation du patient en l encourageant par exemple devenir le sujet actif de son projet L intervention ext rieure d une tierce personne dans le projet th rapeutique pourrait tre un l ment suppl mentaire dans l adh sion au traitement HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Soutien social du patient La perception par un membre de l quipe soignante ou l expression par le patient d une absence de soutien social ne repr sentent pas un crit re d in ligibilit la r alisation des saign es domicile Cette situation peut en revanche tre un indicateur d appel pour une consultation sp cialis e et ventuellement pour l intervention d un r f
56. L accord est dit fort si l intervalle des r ponses est situ l int rieur des bornes de l une des 3 zones 1 3 ou 4 6 ou 7 9 Les propositions pour lesquelles un accord fort d indication ou de contre indication a t trouv lors de la premi re cotation sont accept es telles quelles et ne sont pas rediscut es lors de la seconde cotation Toutes les autres combinaisons de r ponse sont rediscut es et ventuellement reformul es Lors de l analyse des r sultats de la seconde cotation de m me que dans la m thode RAND UCLA 2 des cotations extr mes l une minimale et l autre maximale peuvent tre cart es pour d finir cet intervalle A l issue de la seconde cotation si l intervalle empi te sur une borne l accord est dit relatif par exemple intervalles 1 4 ou 5 8 Trois conduites sont possibles soit consid rer que l accord a t obtenu sans plus de pr cision soit faire mention de la HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 62 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE relativit de l accord soit enfin formuler l indication ou la non indication par une mention mesur e du type est possible de En cas d talement des r ponses sur l ensemble des 3 zones ou de r ponses comprises dans les 2 zones extr mes 1 3 et 7 9 le groupe est dit en d saccord Les propositions sont dans ce cas rediscut es et ventue
57. Test ActiTest FibroSure investigator s brochure Paris BioPredictive 2004 98 Comit d valuation et de diffusion des innovations technologiques Pentel J Rolland Burger L Perrin JP Baffert 5 Charpentier E et al Quantification de la fibrose h patique par lastographie impulsionnelle ultrasonore Rapport pr liminaire Paris CEDIT 2004 99 Comit d valuation et de diffusion des innovations technologiques Rolland Burger L Perrin JP Vongmany N Charpentier E Lalardrie F ef al Marqueurs biologiques de la fibrose h patique dans l h patite C Mise jour juin 2004 Paris CEDIT 2004 100 Gandon Y Olivi D Guyader D Aub C Oberti F Sebille V et al Non invasive assessment of hepatic iron stores by MRI Lancet 2004 363 9406 357 62 101 Al stiza JM Artetxe J Castiella A Agirre C Emparanza JI Otazua P et al MR quantification of hepatic iron concentration Radiology 2004 230 2 479 84 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 84 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 102 D cret n 2000 570 du 23 juin 2000 fixant les conditions de prescription et de r alisation des examens des caract ristiques g n tiques d une personne et de son identification par empreintes g n tiques des fins m dicales et modifiant le Code de la sant publique deuxi me partie d crets en Conseil d tat Journal Officiel 27 juin 2000 9652 4 103 Com
58. U random titre OU cross over studies OU crossover procedure OU crossover study Etudes de cohortes 66 190 01 05 Etape 1 ET Etape 5 cohort stud titre descripteur OU cohort analysis OU longitudinal stud OU follow up studies OU follow up study Histoire naturelle de la maladie 66 164 1 05 Etape 1 ET Etape 6 natural history titre resum OU course OU progress OU aggravat OU worsening titre OU disease progression OU age factors Mortalit associ e a la maladie 66 146 01 05 Etape 7 hemochromatosis mortality OU Etape 1 ET Etape 8 survival OU survival analysis OU survival rate OU prognosis OU treatment outcome OU survival probability OU five year survival Traitement par saign es 66 127 Revues de la litt rature 01 05 Etape 1 ET Etape 9 phlebotomy ET Etape 10 review OU review literature descripteur type de publication OU bibliographic review OU review academic type de publication Traitement par ch lation du fer 66 16 Revues de la litt rature 01 04 Etape 1 ET Etape 10 ET Etape 11 chelation therapy OU iron chelating agents OU iron chelation OU chelating agent OU chelation HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 12 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Traitements autres que saign es et ch lation du fer 66 20 Revues de la litt rature 01 04 tape 1 ET tape 10 ET tape 12 hemochromatosis therapy OU hemo
59. VI CRIT RES D ELIGIBILITE ET MODALIT S DE PRISE EN CHARGE 5 955 5 5559 5 6999 9 48 VI 1 La saign e th rapeutique domicile ennemies 49 VII Pr ambule anse An ee Der Mie AE RE alas faa EE sas MAMAN ANA tate 49 V1 1 2 Crit res li s la r alisation de la saign e domicile 49 VI 2 Evaluation du patient dans le cadre d un projet th rapeutique 51 2 1 Prise en compte des pr f rences du patient et de son entourage information aspects psychologiques et education sie Sl aia arte ee 51 VL 2 2 Crit res d ligibilit M d C UX E 53 V1 2 3 Crit res d ligibilit li s la charge en soins et aux limitations d activit s de la vie quotidienne 54 VI 2 4 Crit res d ligibilit socio conomiques et environnementaux se 55 VI 3 Crit res li s la mise en uvre de la saign e au domicile et la surveillance post saign e 56 VI 3 1 Mise en uvre de la saign e au domicile et modalit s d organisation de la surveillance 56 3 2 Crit res li s la surveillance des saign es see 58 ANNEXE 1 R GLES DE COTATION DU CONSENSUS FORMALISE DE PROFESSIONNELS is 61 ANNEXE 2 NOTE DE SYNTH SE DE L AFSSAPS SUR LE TRAITEMENT M DICAMENTEUX DE L H MOCHROMATOSE eh a cece
60. ableau 7 Risque th orique d homozygotie C282Y en fonction du lien de parent avec le probant adapt d apr s Moirand et al 2000 106 Lien familial Risque d tre homozygote C282Y Enfants du probant 50 si le 2 parent est h t rozygote ou h t rozygote composite 0 sile 2 parent n est pas porteur de la mutation C282Y 100 si le 2 parent est homozygote Fratrie du probant 100 si les 2 parents sont homozygotes 50 si 1 parent est homozygote et le 2 parent h t rozygote ou h t rozygote composite 25 siles 2 parents sont h t rozygotes ou h t rozygotes composites Parents du probant gal la fr quence all lique dans la population concern e En alternative au d pistage g n tique court terme chez l autre parent naturel de l enfant du probant il peut tre d cid de recourir au d pistage g n tique de l enfant a sa majorit ou de diff rer le d pistage g n tique de l autre parent naturel jusqu la majorit de l enfant En termes d efficience le recours au d pistage g n tique chez l autre parent naturel de l enfant ou des enfants du probant d pendra du nombre d enfants 4 e 1 seul enfant les strat gies seront quivalentes au moins 2 enfants il est pr f rable de recourir en premier lieu au d pistage chez l autre parent naturel Pour le cas particulier des mineurs le d cret du 23 juin 2000 102 pr cise a ce titre que les examens des cara
61. alisation de son contenu est recommand que ce dossier ou ce carnet de suivi s appuie sur le mod le du dossier de soins infirmiers et qu un volet l usage des autres intervenants au minimum du m decin traitant soit am nag cet effet Un tel dossier pourrait faire l objet d une standardisation nationale VI 3 2 Crit res li s la surveillance des saign es Accord du m decin traitant titre indicatif l arr t du 20 d cembre 2004 110 concernant la chimioth rapie domicile pr cise que l infirmier s assure de l accord du m decin prescripteur ou du m decin traitant avant de d buter chaque s ance de traitement selon des modalit s clairement d finies dans les protocoles Pour la chimioth rapie domicile l Anaes recommandait en 2003 1 que la veille ou le jour de la s ance de la chimioth rapie le m decin traitant fasse une visite au domicile du patient ou l examine au cours d une consultation afin de donner son accord la r alisation du traitement d pl tif Cet accord devait alors tre consign dans le dossier a communiquant et transmis IDE en charge du patient Pareillement dans le cadre de l h mochromatose et sur la base du protocole du m decin prescripteur cet accord devrait en particulier prendre en compte e la tol rance de la ou des saign es pr c dentes e l tat clinique du patient param tres vitaux 13 v rification des pr requis biologiques
62. ance 3 cas 4 pigmentation cutan e 5 cas 6 bilan h patique 10 cas 10 Les patients avaient ensuite t suivis pendant 10 5 6 6 mois Parmi ceux ci 4 patients 31 avaient des ferritin mies gt 150 ug l au cours de ce suivi ils ont b n fici d une s ance d entretien qui a eu lieu entre 6 et 16 mois apr s la fin du traitement d entretien Aucune tude comparative avec les saign es n a t identifi e dans 2 Enqu te men e aupr s de 52 h mochromatosiques lors d une r union de l association H mochromatose Paris le de France Paris le 22 octobre 2004 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 32 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 4 2 la litt rature que ce soit en termes d efficacit de tol rance ou d aspects m dico conomiques Cette technique s adresse aux patients jeunes sans an mie ni insuffisance cardiaque et permet de normaliser les r serves martiales rapidement avec un nombre de s ances r duit Elle pourrait permettre de r duire les cons quences ventuelles de linobservance chez certains patients peu disponibles professionnellement Recommandation L rythraph r se permet l aide d un s parateur de cellules de soustraire en une seule fois un volume d h maties plus important que par saign e et donc une quantit de fer sup rieure chaque s ance Cette technique s adresse aux patients sans an mie ni insuff
63. ar quinzaine La fr quence hebdomadaire correspond au d lai de r g n ration rythroblastique apparition des r ticulocytes dans le sang Un rythme de 1 2 saign es par semaine a t cit par certains auteurs 40 54 61 et permet lorsqu il est bien tol r d augmenter le taux de mobilisation du fer en particulier lorsque la surcharge de la r alisation r p t e des saign es chez des patients h mochromatosiques Les valeurs avanc es sont utilisables dans un cadre de d pistage mais ne refl tent pas les seuils qui dans un cadre interventionnel soins ou iatrog ne sont souvent atteints en pratique et tol r s Les valeurs minimales de r f rence sur sang veineux retenues par l EFS dans son document sur les contre indications m dicales au don de sang homologue sont ind pendamment du statut des donneurs vis vis de l h mochromatose 12 5 g dl chez la femme et 13 5 g dl chez l homme Les remarques pr c dentes sur la valeur indicative de ces chiffres sont galement valables ici HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 28 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE est tr s importante et chez les patients en stade 4 40 La dur e du traitement d induction est ainsi raccourcie para t important de d cider de la fr quence des saign es en fonction de l importance de la surcharge en fer et de la tol rance au traitement la fr quence pouvant aller de 2 a 4 saign es
64. artiales aigu s e intoxication aluminique chez l insuffisant r nal dialys e indications diagnostiques Test au Desf ral d pistage des surcharges ferriques par dosage de la sid rurie diagnostic d h mochromatose orientation du traitement et d pistage des formes latentes dans les familles de sujets h mochromatosiques diagnostic de l intoxication aluminique en particulier lorsque l alumin mie est comprise entre 1 et 3 umol l 27 81 ug l Posologie et mode d administration Ces recommandations concernent l adulte et l enfant Mode d administration La d f roxamine peut tre administr e soit e par voie sous cutan e en perfusion Par voie SC la technique d injection est tr s importante l aiguille de perfusion sous cutan e ne doit pas tre install e trop pr s du derme par voie intraveineuse en perfusion par voie intramusculaire e par voie intrap riton ale recommand e chez les patients en dialyse p riton ale continue ambulatoire DPCA ou cyclique continue DPCC ou dialyse p riton ale automatis e La voie recommand e pour un traitement intensif except chez le sujet dialys est la perfusion sous cutan e cf posologie La solution de d f roxamine 10 peut tre dilu e dans les liquides perfusion usuels cf Mode d emploi instructions concernant la manipulation Posologie H mochromatose primitive non curable par saign es et h mosid r
65. assurance maladie de la Direction g n rale de la sant DGS et de la Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins DHOS pour faire revaloriser ce tarif une saign e r alis e en consultation externe hospitali re et incluant un acte infirmier est factur e entre 40 et 80 e une saign e r alis e domicile par un e IDE hors biologie consultation m dicale et co t de gestion des d chets correspond un tarif de l ordre de 20 e une saign e r alis e en h pital de jour est factur e de 223 plus de 500 Le groupe de travail s interroge sur la justification de l cart entre les tarifs appliqu s pour une saign e en h pital de jour et pour les autres modes de prise en charge consid re qu aucun argument ne justifie de recourir une hospitalisation de jour syst matique pour la r alisation d une saign e et que l cart de co t est indu Recommandation En cons quence pour ce qui concerne les structures de soins autoris es r aliser des saign es le groupe de travail consid re que la r alisation d une saign e et l tat du patient ne justifient pas sauf exception une hospitalisation de jour et recommande fortement de ne pas r aliser les saign es en h pital de jour et le cas ch ant en consultation externe hospitali re d s lors que l tat du patient ne n cessite pas de prise en charge particuli re et que les tarifs pratiqu s dans ces lieux ne s
66. athie chronique fibrosante ou cirrhog ne consistance ferme voire dure de l h patom galie signes d insuffisance h pato cellulaire signes d hypertension portale afin d tablir une strat gie pour le suivi ult rieur L analyse des param tres biologiques habituels albumin mie taux de prothrombine bilirubin mie et de l imagerie aspect du foie et de ses contours flux dans la veine porte et diam tre de celle ci pr sence d une ascite le guide dans son orientation diagnostique en faveur de la pr sence d une h patopathie chronique Si une cirrhose est suspect e sur des arguments cliniques sexe masculin diab te et ou des arguments biologiques ferritin mie gt 1 000 ug l thrombop nie l vation ASAT 94 et ou des arguments anatomopathologiques ponction biopsie h patique la conduite tenir pourrait tre identique aux autres h patopathies chroniques cirrhog nes non h mochromatosiques Cette pratique n est pas valu e mais aucun argument particulier dans la litt rature ne permet de justifier qu il faille adopter dans le cas de l h mochromatose une conduite diff rente de la conduite g n rale Un suivi r gulier clinique biologique et par imagerie est alors justifi quand le diagnostic de cirrhose est suspect ou prouv histologiquement Le d lai de ces consultations et du suivi reste pr ciser de m me que l attitude en cas d h patopathie chronique pr cirrhog ne ou fibrosante En d autres ter
67. ation for the Study of Liver Diseases Tavill AS Diagnosis and management of hemochromatosis Hepatology 2001 33 5 1321 8 55 British Society for Haematology Dooley J Worwood M Guidelines on diagnosis and therapy Genetic haemochromatosis Abingdon Darwin Medical Communications LTD 2000 56 Guide des analyses sp cialis es Cergy Pontoise Laboratoire PASTEUR CERBA 2003 57 Soci t fran aise de biologie clinique Soci t fran aise d h matologie Vernet M Corberand J David V Deugnier Y et al Algorithmes de prescription recommand s pour le diagnostic d un d ficit et d une surcharge en fer Ann Biol Clin 2001 59 2 149 55 58 Adams PC Factors affecting the rate of iron mobilization during venesection therapy for genetic hemochromatosis Am J Hematol 1998 58 1 16 9 59 Groopman JE Itri LM Chemotherapy induced anemia in adults incidence and treatment J Natl Cancer Inst 1999 91 19 1616 34 60 World Health Organization United Nations Children s fund United Nations University Iron deficiency anaemia Assessment prevention and control guide for programme managers Geneva WHO 2001 61 Hicken BL Tucker DC Barton JC Patient compliance with phlebotomy therapy for iron overload associated with hemochromatosis Am J Gastroenterol 2003 98 9 2072 7 62 Olynyk JK Luxon BA Britton RS Bacon BR Hepatic iron concentration in hereditary HAS Service des recommandations professionnelles Ju
68. ations professionnelles Juillet 2005 13 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Prise en charge domicile 66 41 01 05 tape 1 ET tape 20 home titre OU home OU home care OU at home OU home care services OU house calls OU home health aides OU home care agencies OU ambulatory titre OU ambulatory OU ambulatory care OU ambulatory care facilities OU office visits OU physicians offices OU outpatient titre r sum OU outpatient OU outpatient care OU outpatient department OU outpatient clinics hospital OU delivery of health care R le du m decin dont conseil g n tique 66 61 01 05 tape 1 ET tape 21 physician s role OU counseling OU professional patient relations OU physician patient relation OU doctor patient relation OU nurse patient relationship OU physician attitude OU health staff patient relation OU clinical counseling OU patient counseling OU professional family relations OU patient guidance OU parent counseling OU family counseling OU genetic counseling OU genetics medical OU genetic services Place de la famille 66 160 01 05 tape 1 ET tape 22 family OU families OU sibling OU parent OU relative titre OU family health OU nuclear family OU family relations OU adult children OU family OU parenthood OU sibling OU family life OU parent OU familial relation OU family group OU parental attachment OU parental attitude OU family environment Nombr
69. avoir une quelconque sp cificit compte tenu de leur survenue dans le cadre d une h mochromatose Elle n a donc pas diff rer de la prise en charge des m mes pathologies dans le cas g n ral des patients non h mochromatosiques Seul le traitement d pl tif est abord dans ce paragraphe L int r t ventuel des r gimes pauvres en fer est abord dans le paragraphe 2 Ce paragraphe vise r pondre aux questions suivantes e Quelles sont en fonction du stade initial les options th rapeutiques pour ce qui est de la surcharge en fer e Quels sont les objectifs th rapeutiques atteindre 7 e Quelles modalit s de traitement mettre en uvre 7 Quelles sont en fonction du stade initial les options th rapeutiques pour ce qui est de la surcharge en fer Quelles sont les options th rapeutiques 7 En pratique la d pl tion martiale peut tre obtenue par e la soustraction veineuse La soustraction ferrique peut galement tre op r e soit par soustraction veineuse r p t e saign e ou phl botomie th rapeutique soit par rythraph r se cf IA Traitements alternatifs La saign e est le traitement le plus utilis par pr l vement de sang total elle permet m caniquement de retirer 0 5 g de fer par litre de sang et de mobiliser le fer tissulaire vers les tissus h matopo tiques Aucune tude contr l e randomis e n a t effectu e depuis l introduction des saign es dans le traitement
70. ayant suivit 12 ans durant 9 229 Am ricains g s de 35 70 ans indiquaient suite une analyse multivari e par mod le de Cox un surrisque de mortalit pour les personnes avec CS Tf gt 55 et consommant en parall le soit des compl ments riches en fer HR 2 9 1 45 3 52 soit de la viande rouge au moins 7 fois par semaine HR 2 26 1 45 3 521 Les r sultats de cette tude n taient pas sp cifiques de l h mochromatose mais concernaient l ensemble des personnes ind pendamment de leur statut vis a vis de l h mochromatose Ils concernaient la mortalit toutes causes et non la seule mortalit suite des maladies li es une surcharge martiale Cette mortalit tait analys e relativement aux personnes avec CS Tf lt 55 et ne consommant pas ou consommant avec mod ration les compl ments martiaux et la viande rouge La seule consommation de fer ou de viande rouge chez des personnes avec CS Tf lt 55 n tait associ e aucun surrisque de mortalit D autres facteurs alimentaires sont susceptibles de ralentir l volution de l h mochromatose h r ditaire Il a ainsi t plusieurs fois rapport et notamment dans la revue de Nelson et Poulter 92 que la consommation de th limite l absorption de fer non h minique et qu elle est inversement corr l e avec la survenue d an mie et les indicateurs du statut ferrique Les tudes cit es dans cette revue taient pour la plupart observationnelles et
71. base d un diagnostic ph notypique tait estim e entre 1 4 et 4 6 1 000 population mondiale 3 La pr valence r elle de la maladie en France est inconnue du fait de la p n trance variable des diff rents ph notypes Les donn es du rapport Anaes 2004 4 conduisent a une estimation de la pr valence inf rieure a 1 sujet pour mille P n trance Les donn es chiffr es concernant la p n trance d pendent de la d finition m me qui en est retenue Si la d finition de la p n trance est clinique et correspond a la forme pleinement exprim e de la maladie la p n trance du g notype C282Y C282Y peut tre estim e moins de 1 7 25 e Si une d finition biologique de la p n trance est prise en compte le ph notype peut associer une l vation du CS Tf et une hyperferritin mie ou tre minimal et n affecter que le CS Tf dans le 1 cas les tudes recens es dans le rapport 2004 de l Anaes indiquent que de l ordre de 50 des sujets homozygotes ont un ph notype associant une l vation du CS Tf et une hyperferritin mie 6 26 28 l tude de cohorte nord am ricaine pr c demment cit e indiquait que 88 des hommes non trait s avaient une hyperferritin mie 24 de m me que pour la pr valence pr c demment cit e le caract re lev de cette estimation pourrait n anmoins en partie s expliquer par un biais de recrutement ou un probl me d assurance qualit au niveau des analyses biologiques nota
72. blancs corrig de fa on tenir compte de la pr sence de globules rouges nucl s nombre de polynucl aires neutrophiles et num ration plaquettaire et r p ter ces examens tous les jours par la suite Une fois que le taux de polynucl aires neutrophiles est retourn des valeurs normales il est recommand de continuer surveiller la NFS le nombre de globules blancs le nombre de polynucl aires neutrophiles et la num ration plaquettaire toutes les semaines pendant trois semaines cons cutives afin de s assurer de la r cup ration compl te du patient En cas de signes r v lateurs d une infection simultan ment la neutrop nie les cultures appropri es et les proc dures de diagnostic n cessaires doivent tre r alis es et le sch ma th rapeutique ad quat mis en uvre En cas de survenue de neutrop nie grave ou d agranulocytose Suivre les modalit s et proc dures d crites ci dessus et administrer le traitement ad quat par exemple des facteurs de croissance granulocytaires en commen ant le jour m me o l v nement est identifi et en poursuivant les administrations quotidiennement jusqu la r solution de la maladie Fournir un isolement protecteur au malade et l admettre l h pital si la situation clinique l indique Les donn es disponibles relatives la r introduction du m dicament sont limit es De ce fait en cas de survenue de neutrop nie une r administration du traitement n est pas r
73. cc s un appareil d IRM n est pas toujours facile en pratique quotidienne Une tude m dico conomique et une plus ample validation sont par ailleurs n cessaires Recommandations Interrogatoire et examens initiaux issue du diagnostic g n tique ils visent tablir un bilan initial de la symptomatologie rechercher la pr sence de facteurs de risque de survenue d une complication ou d aggravation des complications existantes Interrogatoires et examens s int resseront notamment a la recherche des complications g n rales asth nie physique dermatologiques m lanodermie h patiques h patom galie fibrose cirrhose carcinome h pato cellulaire rhumatologiques arthropathies chrondrocalcinose articulaire ost oporose endocrinologiques diab te hypogonadisme et cardiologiques cardiomyopathie restrictive En l absence d hyperferritin mie stades et 1 aucun examen exploratoire particulier n est recommand en suppl ment de l examen clinique et du bilan martial standard En cas d hyperferritin mie stades 2 3 et 4 en plus de l examen clinique et du bilan martial il est recommand que le bilan standard comprenne la recherche d ventuelles atteintes e pancr atique glyc mie jeun HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 43 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE e h patique transaminases examen morphologi
74. chromatosis ET therapy OU therapeutic process OU therapeutic schedule OU therapeutic framework SAUF phlebotomy OU chelation therapy OU iron chelating agents OU iron chelation OU chelating agent OU chelation Complications 66 120 1 05 Etape 13 hemochromatosis complication OU Etape 1 ET tape 14 complication Marqueurs biologiques 66 139 1 05 Etape 1 ET Etape 15 biological marker Aspects psychologiques 66 120 1 05 Etape 16 hemochromatosis psychology OU Etape 1 ET Etape 17 5 00 titre resum OU psychology OU psychology medical OU psychology social OU psychology applied OU mental health OU mental disorders OU applied psychology OU medical psychology OU psychological counseling OU counseling psychologist OU psychological effect Aspects sociaux 66 62 01 05 Etape 1 ET Etape 18 social titre r sum OU sociology OU social control formal OU social control informal OU social support OU social work department hospital OU social work OU quality of life OU social psychology OU social analysis OU social aspect OU social attitude OU social change OU social behavior OU social impact OU social isolation OU social rejection OU social assistance OU society OU social status Suivi prise en charge 66 96 1 05 Etape 1 ET Etape19 disease management OU case management OU office visits OU long term care OU life support care OU management OU follow up titre HAS Service des recommand
75. ct ristiques g n tiques ne peuvent tre prescrits que si ces derniers ou leur famille peuvent personnellement b n ficier de mesures pr ventives ou curatives imm diates Ces recommandations sont a mettre en parall le avec les avis du CCNE L avis n 25 datant de 1991 porte sur l application des tests g n tiques aux tudes individuelles et familiales ainsi qu aux tudes de population 107 Il a servi de base a l laboration du d cret du 23 juin 2000 et indique que l analyse du g notype d un enfant mineur demand e par les parents ne doit tre effectu e que si la maladie li e ce g notype peut se d clarer avant 18 ans ou si l enfant mineur peut b n ficier de mesures pr ventives instaur es avant 18 ans Compte tenu de l histoire naturelle de la maladie cf paragraphe 1 les cas d h mochromatose symptomatique chez des enfants mineurs sont exceptionnels 29 108 109 Vers quel test orienter l aide d une simulation le rapport Anaes 2004 indiquait que la strat gie de d pistage par mesure du CS Tf avec confirmation ult rieure par un test g n tique tait la plus efficiente en population g n rale 4 Dans le cadre du d pistage familial plusieurs options sont possibles soit celle directe d un test g n tique seul soit compte tenu de l histoire naturelle celle d une mesure de la surcharge martiale CS Tf ferritin mie avec une ventuelle confirmation ult rieure par un test g n tique Le test g
76. d finies pr c demment dans le cas d une prise en charge conventionnelle Recommandation Les points majeurs prendre en compte et devant amener une r valuation de la prise en charge domicile sont l absence de feu vert du m decin traitant Cet accord prendra en particulier en compte la tol rance de la ou des saign es pr c dentes l tat clinique du patient la v rification des pr requis biologiques h moglobin mie ferritin mie partir des crit res mentionn s sur la fiche de synth se du protocole la survenue de complications li es la voie de pr l vement la survenue d une an mie par carence martiale e une modification des crit res d ligibilit d finis dans le projet th rapeutique la mise en d faut des conditions techniques s curitaires notamment en termes de permanence des soins 24 h sur 24 de proc dure d alerte et d urgence et de transmission et de circulation effective de l information Autres crit res de suspension ou de modification du traitement domicile Les autres criteres de suspension ou de modification de la prise en charge a domicile identifi s par le groupe de travail sont essentiellement li s au r examen des crit res d ligibilit Ce sont l adoption d un mode de traitement non r alisable domicile cytaph r ses e linsatisfaction ou la demande du patient ce qui suppose sa sollicitation r guli re la survenue de conditions psychos
77. d tecter En fonction des stades 2 Quels sont les facteurs de risques associ s d terminer Et comment les int grer dans le suivi 3 Comment d tecter ces complications 7 Aucune tude de qualit satisfaisante n a t identifi e dans la litt rature qui permette de r pondre pr cis ment l une ou l autre de ces questions Quelles complications d tecter L expressivit de l h mochromatose h r ditaire est variable d un sujet l autre La surcharge en fer est diff rente d un individu l autre Les atteintes somatiques secondaires la maladie peuvent appara tre isol ment ou tre associ es entre elles De nombreux organes et ou m tabolismes peuvent tre concern s par cette surcharge martiale 23 31 La distribution de la surcharge en fer dans les diff rents organes cibles comme le foie le pancr as ou le c ur explique en partie la diversit des complications L h mochromatose HFE affecte les sujets des deux sexes mais les femmes expriment plus tardivement la maladie et ses ventuelles complications HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 34 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Les principales atteintes syndromiques et leurs fr quences approximatives respectives sont les suivantes 4 23 syndrome g n ral avec asth nie physique 60 73 syndrome h patique avec h patom galie et ou cytolyse biologique hyp
78. de la maladie dans les ann es 1950 ceci pour des raisons thiques et dans la mesure o de nombreuses tudes non contr l es avaient d j rapport une normalisation de la survie des patients trait s 4 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 21 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE e les traitements ch lateurs du fer Il s agit d une th rapeutique alternative utilis e dans les rares cas de contre indication la saign e cf 4 Traitements alternatifs Ill 1 2 Quels sont les fondements du traitement d pl tif Quand d buter le traitement 7 Effet des saign es sur la mortalit Dans son rapport 1995 estimait qu il tait admis que le risque de mortalit des patients h mochromatosiques tait multipli par un facteur de l ordre de 3 par rapport celui de la population g n rale 2 Aucune tude comparative de m thodologie satisfaisante na cependant t identifi e dans la litt rature qui permette de d montrer l efficacit du traitement d pl tif sur les crit res de mortalit sp cifique ou globale Une seule tude datant de 1976 a compar les causes de d c s de patients trait s versus celles de patients qui n avaient pu ou pas souhait tre trait s par saign es 39 Cette tude ne permettait pas de conclure du fait de son faible effectif et de la non prise en compte la dur e de survie Elle indiquait en revanche que c
79. de risque additionnel sur l aggravation de I h patopathie et notamment de la fibrose h patique 87 Les tudes publi es ce jour apportent cependant des r sultats controvers s 88 89 Autres facteurs de risque alimentaire tabac Le r le d autres facteurs de risque susceptibles d aggraver l volution d une h mochromatose h r ditaire et de pr cipiter l apparition de complications est pr ciser Ces facteurs pourraient tre g n tiques environnementaux ou bien encore alimentaires la vitamine C favorise l absorption du fer la HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 39 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE IV 3 viande rouge contient du fer L implication du tabac comme facteur de risque sp cifique n est pas actuellement document e Une tude transversale australienne portant sur 1 488 femmes et 1 522 hommes 90 a tudi les facteurs influen ant le bilan martial En plus de l ob sit et de la consommation d alcool la consommation de viande rouge plus de 2 fois par semaine tait significativement associ e une augmentation de la ferritin mie quel que soit le g notype Plus que la seule mise en vidence d un facteur de risque suppl mentaire cette tude souligne en fait l int r t potentiel de r gimes pauvres en fer pour les patients h mochromatosiques Dans ce cadre les donn es d une tude de cohorte r cente NHANES II 91
80. de thalass mie La d f riprone est g n ralement administr e par voie orale raison de 25 mg kg de poids corporel trois fois par jour soit une dose quotidienne totale de 75 mg kg de poids corporel La posologie par kilogramme de poids corporel doit tre calcul e au demi comprim le plus proche Se reporter au tableau des posologies ci dessous Les doses sup rieures 100 mg kg jour ne sont pas recommand es en raison du risque potentiellement accru de survenue d effets ind sirables Les donn es disponibles sont limit es quant l utilisation de la d f riprone chez les enfants g s de 6 10 ans et aucune donn e ne se rapporte l administration de la d f riprone chez les enfants g s de moins de 6 ans En raison de la nature grave de l agranulocytose susceptible de survenir avec l utilisation de la d f riprone tous les patients doivent faire l objet d une surveillance particuli re Une certaine prudence doit tre exerc e lorsque le nombre absolu de polynucl aires neutrophiles ANC du patient est faible ainsi qu en cas de traitement de patients pr sentant une insuffisance r nale ou des alt rations fonctionnelles h patiques se r f rer la section 11 4 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 74 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Tableau de dosage Pour obtenir une dose d environ 75 mg kg jour utiliser le nombre de comprim s sugg
81. dermie 59 4 37 Asth nie 54 17 29 D pression 41 10 49 Douleurs abdominales 22 12 66 Baisse de la libido 13 28 59 Arthralgies 9 34 57 Troubles du rythme 6 10 84 donn es exprim es en pourcentage rapport es au nombre de sujets exprimant ce sympt me S agissant des l sions non r versibles il est g n ralement admis que les saign es n ont aucune influence sur certaines complications d s lors que le traitement est initi suite leur diagnostic 2 4 C est le cas en particulier du diab te requ rant de l insuline et qui volue pour son propre compte et des l sions h patiques chroniques volutives que sont la fibrose extensive et surtout la cirrhose constitu e cf paragraphes Il et Ill Concernant sp cifiquement le carcinome h pato cellulaire 3 tudes publi es entre 1990 et 1993 68 70 indiquaient ainsi que la saign e n influait pas sur la taille de la tumeur et le taux de survie chez des malades porteurs d un carcinome h pato cellulaires Par ailleurs des tudes illustrent galement que chez des patients avec hypertension portale cirrhotiques le risque de d velopper une complication en l occurrence un carcinome h pato cellulaire 71 ou den d c der 40 n est pas compl tement cart m me apr s la mise en uvre d un traitement d pl tif bien conduit Ceci pose la question de la surveillance clinique biologique et chographique d s que le diagnostic d h mochromatose h r ditaire cirrhotiq
82. diff rence dans l apparition des signes cliniques en particulier articulaires n a t constat e par rapport au groupe contr le Il est donc certain que l volution peut se stabiliser aussi aux stades 1 et 2 compte tenu de la raret et de la lenteur de l volution vers une h mochromatose symptomatique les auteurs sugg raient qu un suivi tous les 10 20 ans pouvait tre suffisant Les 2 phases correspondant la symptomatologie clinique stades 3 et 4 sont indicatrices de la possibilit d volution progressive du stade 0 aux stades 3 et 4 Le pourcentage de sujets homozygotes voluant vers ces phases reste de documentation impr cise il pourrait tre de l ordre de 50 pour le stade 3 en particulier pour l asth nie et les signes articulaires et de moins de 1 pour le stade 4 4 TRAITEMENT DE LA SURCHARGE MARTIALE En pratique le traitement concerne la fois l limination de l exc s de fer phase de traitement dite d induction ou d attaque et l vitement de la reconstitution de la surcharge phase de traitement dite d entretien L approche th rapeutique doit aussi comporter le traitement symptomatique des ventuelles complications visc rales et m taboliques Le groupe de travail consid re qu aucun l ment n indique que la prise en charge des complications autres que l insuffisance endocrinienne et l insuffisance cardiaque diastolique diab te requ rant de l insuline cirrhose etc ait
83. doivent se concevoir en m me temps que celle de l h mochromatose MODALIT S DE PRISE EN CHARGE DE LA FAMILLE QUEL CONSEIL G N TIQUE DANS LA FRATRIE CHEZ LES PARENTS ET POUR LES ENFANTS Ce paragraphe a t cibl sur le conseil g n tique r alisable aupr s des sujets apparent s un patient dit sujet probant d s lors qu aura t mise en vidence pour ce dernier une homozygotie pour la mutation C282Y du g ne HFE Le rationnel est de discuter d une ventuelle d marche de pr vention secondaire et ou primaire des complications cliniques de l h mochromatose HFE En pr ambule le groupe de travail note que l information apport e par le test g n tique est diff rente selon qu il s agit d un parent symptomatique pour lequel le test a un int r t diagnostique ou d un parent asymptomatique pour qui le test rev t un caract re de d pistage La pratique du d pistage est relativement bien encadr e au niveau r glementaire Le d cret en Conseil d tat du 23 juin 2000 102 fixe les conditions de prescription et de r alisation des examens des caract ristiques g n tiques d une personne et de son identification par empreintes g n tiques des fins m dicales La r alisation d un test g n tique d h mochromatose entre dans le champ l gislatif couvert par ce d cret Le d cret rappelle que Chez une personne asymptomatique l examen g n tique ne peut avoir lieu que dans le cadre d une consultation m d
84. e de certains signes cliniques h patom galie m lanodermie et de certains signes biologiques normalisation de la glyc mie et des enzymes h patiques tait rapport e En termes d volution des complications en compl ment des r sultats d j d crits dans le paragraphe Il concernant l effet des traitements en termes de mortalit et de survie plusieurs tudes ont t identifi es dans le rapport Anaes 2004 4 qui sont contributives pour d crire l volution possible de la symptomatologie sous traitement et sa d pendance vis vis des variations interindividuelles 36 39 40 45 67 Dans leur ensemble ces tudes rapportent e une am lioration fr quente ou attendue gt 50 56 des signes cliniques ou biologiques en relation directe avec la surcharge martiale ou fortement associ e elle comme l asth nie hyperferritin mie concentration h patique en fer h patom galie hypertransaminas mie pigmentation cutan e e l am lioration inconstante lt 50 la stabilisation voire l aggravation pour des signes moins sp cifiques douleurs abdominales arthralgies baisse de la libido troubles du rythme cardiaque e l existence de l sions que l on peut consid rer comme quasiment irr versibles cirrhose diab te requ rant de l insuline titre indicatif une tude am ricaine 36 portant sur le suivi de 2 851 malades et qui avait pour objectif d valuer l efficacit du traitement sur la symptomatolog
85. e 2 Elle se caract rise par i une transmission de type dominant ii le contraste entre une forte HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 16 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 11 2 112 1 1 2 2 hyperferritin mie et la normalit du CS Tf iii la nette dominante macrophagique de la sid rose iv une tol rance m diocre des saign es 19 20 e L ac ruloplasmin mie due des mutations de la c ruloplasmine chromosome 3 Elle se traduit par i le contraste entre l hyperferritin mie et l absence d l vation du taux de saturation de la transferrine ii la coexistence de signes neurologiques iii une sid rose h patique essentiellement h patocytaire iv une sid rose c r brale v l ind tectabilit du taux de c ruloplasmin mie 21 Circonstances du diagnostic Le diagnostic d h mochromatose HFE peut avoir t pos soit dans un cadre individuel soit dans celui d une enqu te familiale Diagnostic dans un cadre individuel Deux situations diagnostiques sont possibles e Suite un bilan g n ral c est dans une d marche de bilan sans a priori c est dire non orient e par des signes cliniques ou paracliniques qu une l vation du taux de saturation de la transferrine est d tect e par le m decin g n raliste Apr s avoir v rifi que cette augmentation ne reconna t pas un autre m canisme qu une ventuelle h mochromato
86. e attribu e des effets ind sirables peut en fait tre due l atteinte sous jacente surcharge martiale et ou aluminique R actions locales ont t tr s fr quemment observ s au site d injection douleur tum faction infiltration ryth me prurit ulc rations cro tes ont t observ s peu fr quemment v sicules d me localis sensation de br lure Les manifestations locales peuvent tre accompagn es de r actions syst miques 5 fr quemment arthralgie myalgie fr quemment maux de t te urticaire naus es fi vre peu fr quemment vomissements douleurs abdominales ou asthme Anaphylaxie Tr s rarement r actions anaphylactiques anaphylactoides avec ou sans tat de choc d me de Quincke Organes des sens vision floue diminution de l acuit visuelle perte de la vue troubles de la perception des couleurs dyschromatopsie diminution de la vision nocturne nyctalopie alt rations du champ visuel scotome r tinopathies d g n rescence pigmentaire de la r tine n vrite optique cataracte opacit s corn ennes ces effets sont rares sauf lorsque de fortes doses sont administr es surdit neurosensorielle sur les hautes fr quences et acouph nes peu fr quents si les doses sont conformes aux recommandations et si elles sont diminu es lorsque les taux de ferritine chutent rapport de la dose moyenne journali re divis e par le taux de ferritine inf
87. e ces consultations rapproch es ou non et la r alisation d examens compl mentaires auraient avantage tre d clin es selon diff rents niveaux en fonction de e l intensit de la surcharge martiale et la pr sence d une ou plusieurs complications et notamment d une cirrhose ou d un diab te au moment du diagnostic de l h mochromatose plus g n ralement le stade de l h mochromatose au moment du diagnostic e la pr sence de facteurs de risque soit de survenue d une complication soit d aggravation des complications existantes par exemple une surconsommation d alcool une infection a VHC des ant c dents familiaux de diab te l expression ph notypique de I h mochromatose dans la famille ou la fratrie etc la mise en uvre ou non d un traitement d pl tif Quels examens compl mentaires La demande de consultations sp cialis es dans les diff rents domaines rhumatologique m decine interne cardiologique endocrinologique etc est souhaitable en fonction des stades pour le bilan et l optimisation de la prise en charge de ces complications La r alisation et le type d examens compl mentaires n ont pas de particularit li e au contexte h mochromatosique et sont fonction de la symptomatologie clinique et des complications suspect es par le clinicien En pratique pour ce qui est du risque h patique le clinicien intervient dans la recherche des manifestations cliniques vocatrices d h patop
88. e la ferritin mie soit lt 20 ug l 55 Ces 2 documents associaient en parall le l atteinte d un tat de d saturation de la transferrine cf ci dessous En 2001 les recommandations de l AASLD prenaient galement comme objectif th rapeutique de HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 25 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE descendre en de de 50 ug l quel que soit le CS Tf et indiquaient que l atteinte d une valeur lt 25 ug l devait conduire espacer les saign es 54 titre indicatif et bien que la valeur normale d pende des bornes de normalit fournies par les laboratoires les valeurs usuelles de la ferritin mie se situent chez l homme entre 30 et 300 ug l et chez la femme entre 20 et 200 ug l 3 Ces taux sont envisager au regard des donn es pr sent es pr c demment et qui rapportent une association entre morbi mortalit et niveau de surcharge martiale notamment ferritin mie lev e Rechercher une normalisation du CS Tf jeun Mentionn e et requise par certains auteurs la r duction normalisation du CS Tf jeun est plus difficile obtenir Ce param tre peut tre utile dans le suivi du traitement lorsqu il existe une dissociation entre la ferritin mie qui peut tre augment e en raison d un syndrome inflammatoire et le CS Tf titre indicatif 2 tudes cit es pr c demment concernant l histoire naturelle sugg
89. e saturation de la transferrine s rique et du taux de ferritin mie 6 La r alit d une expression clinique significative hors de tout cofacteur d expression reste cependant discut e 7 9 e l homozygotie H63D Elle serait exceptionnellement en cause 10 11 L h t rozygotie simplex C282Y ou H63D est l origine d une l vation significative mais minime du CS Tf et de la ferritin mie 7 12 14 et ne donne lieu a aucune surcharge en fer cliniquement significative Autres surcharges en fer que l h mochromatose HFE Les autres surcharges martiales correspondent des pathologies rares ou exceptionnelles 15 Les mutations impliqu es peuvent se combiner avec les pr c dentes et accentuer le tableau Ces surcharges comprennent L h mochromatose juv nile de type 2A Elle est due des mutations du g ne codant pour l h mojuv line chromosome 1 Ce syndrome touche le sujet jeune moins de 30 ans avec une expression dominante dans les secteurs cardiaque et endocrinien 16 L h mochromatose juv nile de type 2B Elle est due des mutations de l hepcidine chromosome 19 17 Elle correspondrait un tableau clinique particuli rement s v re e La surcharge de type 3 due des mutations du r cepteur s rique de la transferrine de type 2 chromosome 7 Son tableau clinique est indiscernable d une h mochromatose HFE 18 La surcharge en fer due des mutations de la ferroportine chromosom
90. e singe Les observations les plus courantes chez les animaux ne pr sentant pas de surcharge en fer a des doses sup rieures ou gales a 100 mg kg jour ont t des effets h matologiques tels qu une hypocellularit de la moelle osseuse ainsi que des diminutions du nombre de globules blancs de globules rouges et ou de plaquettes dans le sang p riph rique Une atrophie du thymus des tissus lymphoides et des testicules ainsi qu une hypertrophie des glandes surr nales ont t rapport es a des doses sup rieures ou gales a 100 mg kg jour chez les animaux ne pr sentant pas de surcharge en fer Aucune tude portant sur le pouvoir canc rig ne na t r alis e chez l animal avec la d f riprone Le pouvoir g notoxique ventuel de la d f riprone a t valu au cours d une batterie compl te de tests in vitro et in vivo La d f riprone n a pas r v l de propri t s mutag nes directes cependant elle a fait preuve de caract ristiques clastog nes au cours des analyses in vitro et in vivo chez les animaux La d f riprone s est r v l e t ratog ne et embryotoxique au cours des tudes de reproduction chez les rats et les lapins ne pr sentant pas de surcharge en fer des doses au moins aussi basses que 25 mg kg jour Aucune tude de reproduction pr natale et postnatale n a t conduite chez l animal HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 79 Prise en charge de l
91. e structure adapt e Cependant en plus des contre indications remettant en cause la r alisation de pr l vements sanguins certaines situations paraissent de nature compliquer la HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 53 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE VI 2 3 prise en charge et am nent le groupe de travail contre indiquer la r alisation des saign es au domicile du patient C est le cas pour les patients e pr sentant une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie d compens e cf contre indications en mauvais tat g n ral par exemple du fait d une cirrhose d compens e e avec ant c dents de malaises au cours ou au d cours de pr l vements sanguins ayant n cessit l intervention d un m decin Certains v nements ind sirables mineurs peuvent tre pr venus ou pris en charge domicile de la m me mani re qu en prise en charge conventionnelle par exemple une bonne hydratation par voie orale lors de la d pl tion Le degr de tol rance des saign es ant rieures r alis es dans la structure de soins o a t instaur e la phase d induction peut tre un indicateur int ressant peut tre mis profit pour la d finition de la sp cificit et de l importance des mesures pr ventives et de prise en charge domicile proposer au patient La prise en compte de chacun de ces crit res dans la d cision du m decin r
92. e total de r f rences obtenues 1176 Nombre total d articles analys s 396 Nombre d articles cit s 117 cette recherche a port sur Medline PsycINFO et Pascal cette recherche a port sur Medline Social SciSearch Pascal HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 14 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE ARGUMENTAIRE l PR AMBULE 11 Origine et contexte de la demande La demande mane de l Association fran aise pour l tude du foie Afef et entre dans le cadre de la prise en charge de l h mochromatose en France Elle s inscrit dans la droite ligne de pr c dents travaux r alis s sur le sujet par l Andem en 1995 2 et l Anaes en 1999 3 et 2004 4 Le dernier rapport de l Anaes pr conisait notamment la syst matisation du d pistage g n tique familial de l h mochromatose HFE au niveau national et la mise en ceuvre d un d pistage pilote au niveau r gional Dans le contexte du d pistage familial les objectifs de ce rapport sont de faire un tat des lieux des connaissances sur le sujet et de formaliser a minima la pratique de prise en charge de l h mochromatose Limites du th me Le sujet est limit aux conditions de prise en charge des sujets concern s suite un diagnostic tabli d homozygotie C282Y Compte tenu des lacunes dans la litt rature concernant la prise en charge de l h mochromatose et de la difficult de raison
93. ecommand e En cas de survenue d agranulocytose une r administration du m dicament est contre indiqu e Pouvoir canc rig ne mutag ne effets sur la fertilit Cependant en raison des r sultats de la g notoxicit obtenus un pouvoir canc rig ne de la d f riprone ne peut tre exclu voir la section 11 5 3 Aucune tude sur l animal visant valuer les possibles effets de la d f riprone sur la fertilit n a t signal e Concentrations de ferritine s rique d ions Zn2 dans le plasma Il est recommand de surveiller les concentrations de ferritine s rique ou de tout autre indicateur de la charge corporelle en fer tous les deux ou trois mois afin d valuer l efficacit long terme du traitement ch lateur sur la balance ferrique de l organisme Une interruption du traitement par la d f riprone doit tre envisag e si la ferritin mie descend au dessous de 500 ug l Il est galement recommand de surveiller la concentration plasmatique du Zn2 et de fournir un apport compl mentaire au patient en cas de d ficit S ropositifs pour le VIH ou autres patients immunod prim s Aucune donn e n est disponible quant l emploi de la d f riprone chez les s ropositifs pour le VIH ou les autres patients immunod prim s Dans la mesure o la d f riprone peut tre associ e une neutrop nie et une agranulocytose la mise en uvre d un traitement chez les patients immunod prim s ne devrait donc
94. en en espa ant les saign es et en les effectuant r guli rement tous les 2 3 ou 4 mois afin de maintenir la ferritin mie stable lt 50 g l la p riodicit est adapter chaque patient La ferritin mie est contr ler toutes les 2 saign es et l h moglobin mie dans les 8 jours pr c dant le traitement IL 33 Lieu de r alisation des saign es Une enqu te r alis e aupr s de 260 services d h pato gastro ent rologie des h pitaux g n raux indiquait que les saign es taient majoritairement r alis es en h pital de jour 67 des cas et pour le reste dans des consultations hospitali res 16 des centres de transfusion sanguine 22 ou domicile 9 66 Bien que cette enqu te ne refl te pas la prise en charge de l ensemble des patients h mochromatosiques en France elle souligne la variation des modalit s de prise en charge et par cons quent la disparit des HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 ae Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE tarifs pratiqu s pour la r alisation d une saign e D apr s les donn es du rapport Anaes 2004 4 ainsi que celles non publi es d une enqu te sur les saign es th rapeutiques en le de France et d apr s l exp rience des membres du groupe de travail e une saign e r alis e dans une structure de l EFS est factur e 20 8 des d marches sont n anmoins en cours aupr s de la caisse d
95. ent d veloppe une infection le traitement par la d f riprone doit tre interrompu et le taux de polynucl aires neutrophiles surveill plus fr quemment convient de recommander aux patients de pr venir imm diatement leur m decin devant tout sympt me indicateur d une infection par exemple une fi vre une angine et des manifestations semblables aux sympt mes de la grippe Les modalit s sugg r es pour la prise en charge des cas de neutrop nie sont pr sent es ci dessous Il est recommand de mettre en place ce protocole de prise en charge avant d instaurer un traitement par la d f riprone chez un patient Le traitement par la d f riprone ne doit pas tre d but si le patient pr sente une neutrop nie Le risque d agranulocytose et de neutrop nie est accru si le taux de polynucl aires neutrophiles est inf rieur 1 5 x 1071 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 75 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE En cas de survenue d une neutrop nie Demander au patient d arr ter imm diatement le traitement par la d f riprone et tous les autres m dicaments susceptibles de provoquer une neutrop nie convient de conseiller au patient de limiter ses contacts avec les personnes de son entourage afin de r duire le risque d infection ventuelle D s que le diagnostic est pos pratiquer une num ration formule sanguine NFS avec nombre de globules
96. ertransaminas mie et ou fibrose h patique pouvant voluer vers la cirrhose et le carcinome h pato cellulaire 30 84 e syndrome ost o articulaire avec mono ou polyarthropathie chronique chondrocalcinose articulaire et ou ost oporose 30 100 e syndrome endocrinien diab te 10 55 hypogonadisme 10 40 syndrome dermatologique avec m lanodermie 31 94 syndrome cardiaque avec troubles du rythme et ou insuffisance cardiaque 15 35 Le traitement en tant que facteur influen ant l volution des complications Aucune tude n a t identifi e dans la litt rature qui permette d estimer pr cis ment l impact ou l efficacit de la saign e sur la survenue des complications chez des personnes asymptomatiques En revanche de nombreuses tudes d j cit es dans les pr c dents rapports de l Andem 2 et de l Anaes 4 et dans le paragraphe II indiquent que la symptomatologie est influenc e de mani re variable par la surcharge martiale et par le traitement l efficacit de ce dernier tant elle m me d pendante de l observance Le rapport de l Andem 1995 2 avait conclu apr s analyse des donn es de la litt rature que le traitement d pl tif tait d autant plus efficace que ce dernier tait commenc avant l apparition des complications li es a la surcharge en fer diab te requ rant de l insuline cirrhose La r gression de certains sympt mes asth nie troubles du rythme cardiaqu
97. es tait r trospective et comparait 176 femmes appari es 176 hommes de m me ann e de naissance 52 l autre tait prospective et comparait 32 hommes et 22 femmes 62 Elles concluaient de mani re similaire a e une surcharge martiale significativement moins importante chez la femme du fait d une moindre ferritin mie et d une moindre quantit totale de fer a soustraire par saign e diff rence A 3 1 g ou 2 g selon l tude soit 12 8 saign es de moins e une absence de diff rence significative entre hommes et femmes de l ge moyen au diagnostic et des concentrations h patiques en fer Consommation excessive d alcool La surcharge martiale induite par lhemochromatose pourrait avoir un effet synergique et aggraver une h patopathie fibrosante pr existante quelle que soit son tiologie En particulier la consommation excessive d alcool tant un facteur de risque bien document d h patopathies chroniques cirrhog nes plusieurs auteurs ont mis l hypoth se d une synergie entre consommation excessive d alcool et mutations HFE sur la survenue et l volution des h patopathies De m me que pour l effet de l alcool sur les sujets non h mochromatosiques de nombreuses tudes ont rapport que la consommation abusive d alcool un seuil variable selon les tudes tait associ e une majoration de l h patotoxicit du fer se traduisant notamment par e une diminution de l esp rance de vie 79 et une
98. es obtenues nombre d articles analys s et nombre d articles cit s dans la bibliographie finale Type d tude Sujet P riode de Nombre Termes utilis s recherche de r f Recommandations 66 59 01 05 Etape 1 Hemochromatosis titre r sum descripteur OU haemochromatosis titre r sum OU iron overload titre resum ET Etape 2 guideline titre descripteur type de publication OU practice guideline descripteur type de publication OU health planning guidelines OU recommendation titre descripteur O consensus development conference descripteur type de publication OU consensus development conferences NIH descripteur type de publication OU consensus conference titre r sum descripteur OU consensus statement titre r sum M ta analyses revues syst matiques 66 11 01 05 tape 1 ET Etape 3 meta analysis titre descripteur type de publication OU meta analysis titre descripteur OU metaanalysis titre descripteur OU systematic review titre r sum HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 11 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Essais contr l s randomis s 66 25 1 05 Etape 1 ET Etape 4 randomized controlled trial descripteur type de publication OU single blind method OU single blind procedure OU double blind method OU double blind procedure OU double blind study OU random allocation OU randomization O
99. et en pr sence d une pathologie cardiaque par surcharge martiale La dose de d f roxamine d pendra de la gravit de cette surcharge Un dosage de la sid rurie des 24 heures devra tre effectu r guli rement lorsqu un traitement ch lateur intensif IV est requis et la dose ajust e en cons quence HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 67 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE La prudence est recommand e lors du rin age de la ligne de perfusion afin d viter l administration brusque du Desf ral r siduel pouvant tre pr sent dans l espace mort de la ligne de perfusion en raison du risque de collapsus cf 4 Mises en garde La voie d administration intramusculaire ne sera utilis e que si les perfusions sous cutan es plus efficaces s av rent impossibles Quelle que soit la voie d administration retenue la dose d entretien individuelle sera tablie en fonction du taux d excr tion de fer du patient Administration concomitante de vitamine C Les patients souffrant de surcharge en fer d veloppent g n ralement une carence en vitamice C problablement par oxydation de la vitamine par le fer Chez les h mosid rosiques l administration concomitante de vitamine C 150 200 mg jour per os chez l adulte augmente l excr tion du complexe ferrioxamine fer cf 1 4 Pr cautions d emploi Chez l enfant de moins de 10 ans 50 mg de vitamine C suffisent g
100. et le cas ch ant l infirmier IDE en charge du patient en ville interviennent comme interlocuteurs de proximit privil gi s en particulier pour la surveillance de la survenue ou de l volution des complications Il est recommand d informer pr cis ment le patient et les diff rents intervenants dans la prise en charge de la symptomatologie des complications de leurs conditions de survenue et en cas de traitement d pl tif des possibilit s d am lioration de la symptomatologie et de l importance de l observance Quel interrogatoire et quel examen clinique en pratique L interrogatoire et l examen clinique demeurent les moyens les plus adapt s pour d tecter la survenue d une complication associ e une homozygotie C282Y Ils visent notamment faire le bilan de la symptomatologie au moment du diagnostic g n tique et rechercher la pr sence chez le sujet de facteurs de risque soit de survenue d une complication soit d aggravation des complications existantes La recherche de litt rature n a pas permis d identifier d tude qui permette de d finir 1 dans le cas d une personne asymptomatique un seuil d ge pertinent pour d buter les consultations et examens de surveillance et le rythme le plus adapt de ces consultations et examens compl mentaires 2 pour les patients dont le diagnostic d h mochromatose HFE a t port suite la survenue d une complication le rythme le plus adapt de ces c
101. f rent de proposer ou non la r alisation des saign es au domicile du patient sera appr ci e au cas par cas Crit res d ligibilit li s la charge en soins et aux limitations d activit s de la vie quotidienne L importance et la typologie de la charge en soins inh rente la saign e et les limitations de la vie quotidienne du patient sont des facteurs d terminants de l orientation de la prise en charge domicile et n cessitent de d finir des niveaux de prise en charge Une 1 estimation de la charge en soins est r alis e par l quipe soignante hospitali re La r alisation d une simple saign e domicile ne rel ve pas de l hospitalisation domicile car la dur e de soins est g n ralement inf rieure 1 heure et la surveillance m dico infirmi re est courte dans le temps en tous les cas inf rieure 24 heures La dur e de soins pr vue le co t de prise en charge des d chets dont la poche de sang la disponibilit de IDE et la n cessit de sa pr sence pendant la saign e deviennent compte tenu de la nomenclature actuelle l l ment principal de d cision de 3 d accepter ou non la prise en charge du patient a domicile Ils ne pr sagent cependant pas de son refus ni inversement de sa capacit ou de sa volont a prendre en charge le traitement d pl tif a domicile ou d assumer tout ou partie de la coordination au plus pr s du patient La prise en charge complexe domicile
102. ge de l h mochromatose li e au g ne HFE Il G N RALIT S SUR L HEMOCHROMATOSE HFE ULI D finition de l h mochromatose HFE de type 1 et positionnement par rapport aux diff rents types de surcharges g n tiques en fer 11 1 1 D finition Selon le rapport Anaes 2004 4 l h mochromatose li e au g ne HFE ou h mochromatose de type 1 est une maladie de surcharge en fer g n tiquement d termin e g notype C282Y homozygote de transmission autosomique r cessive de p n trance incompl te et d expressivit variable L h mochromatose HFE peut en pratique tre d finie par l association chez un sujet caucasien du g notype homozygote C282Y C282Y et d un ph notype de surcharge en fer caract ris au minimum par une l vation du coefficient de saturation de la transferrine CS Tf La variabilit d expressivit ph notypique de cette affection est tres probablement sous la double d pendance de facteurs g n tiques et de facteurs environnementaux modulateurs 11 1 2 Positionnement Surcharges en fer HFE non li es une homozygotie C282Y Deux situations correspondant a des surcharges martiales HFE non 665 a une homozygotie C282Y ont t d crites dans la litt rature e l h t rozygotie composite C282Y H63D Dans une tude g notypique syst matique de 20 130 sujets caucasiens nord am ricains cette h t rozygotie est associ e dans 4 8 des cas une l vation conjointe du taux d
103. gravation des complications existantes par exemple une surconsommation d alcool une infection VHC ou VHB des ant c dents familiaux de diab te l expression ph notypique de l h mochromatose dans la famille ou la fratrie le sexe l ge etc la mise en uvre ou non d un traitement d pl tif En pratique il est recommand que soient r alis s au stade 0 un interrogatoire un examen clinique et un bilan martial tous les 3 5 ans en fonction de l ge et des facteurs de risque e au stade 1 un interrogatoire un examen clinique et un bilan martial annuels e au stade 2 un interrogatoire et une valuation clinique incluant au minimum une v rification des param tres h modynamiques la bonne tol rance de la derni re saign e et le contr le de l absence de contre indications chaque s ance de saign e ainsi que la ferritin mie et l h moglobin mie aux fr quences recommand es compte tenu de la phase d induction ou d entretien en cours aux stades 3 ou 4 un interrogatoire et une valuation clinique a chaque s ance de saign e le bilan martial et l h mogramme fix s en fonction de la phase d induction ou d entretien en cours ainsi qu une surveillance biologique bis annuelle comprenant transaminases et glyc mie jeun notamment pour la surveillance de survenue de nouvelles complications Le diagnostic de nouvelles complications et la surveillance des complications d j d
104. h mochromatose li e au g ne HFE REFERENCES 1 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Crit res d ligibilit des patients une chimioth rapie anticanc reuse domicile Saint Denis La Plaine Anaes 2003 2 Agence nationale pour le d veloppement de l valuation m dicale valuation de l opportunit d un programme national de d pistage l exemple de l h mochromatose g n tique Paris Andem 1995 3 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant valuation clinique et conomique de l int r t du d pistage de l h mochromatose g n tique en France Paris Anaes 1999 4 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Actualisation du rapport 1999 sur l valuation clinique et conomique de l int r t du d pistage de l h mochromatose h r ditaire en France Saint Denis La Plaine Anaes 2004 5 Power TE Adams PC Hemochromatosis patients as voluntary blood donors Can J Gastroenterol 2004 18 6 393 6 6 Adams PC Acton R Barton J Dawkins F Eckfeldt J Gordeuk V Hemochromatosis and iron overload screening study HEIRS an interim analysis of 20 130 primary care persons abstract Gastroenterology 2002 122 4 Suppl A 634 7 Beutler E Felitti VJ Koziol JA Ho NJ Gelbart T Penetrance of 845G gt A C282Y HFE hereditary haemochromatosis mutation in the USA Lancet 2002 3 59 9302 211 8 8 Aguilar Martinez P Biron C Blanc F Ma
105. h moglobine ferritin mie partir des crit res mentionn s sur la fiche de synth se du protocole Crit res de surveillance li s la voie d administration veineuse En pratique il est recommand que le coordonnateur m dical de la prise en charge en g n ral le m decin prescripteur des saign es d finisse les modalit s de surveillance Dans la mesure du possible ces modalit s doivent faire l objet d une harmonisation au sein d un m me r seau En g n ral la charge en soins et les besoins du patient ne se modifient pas au cours du temps except en cas di atteintes somatiques graves li es l h mochromatose h r ditaire et qui voluent pour leur propre compte d compensation d une cirrhose ou d une insuffisance cardiaque par exemple Dans certaines de ces situations la prise en charge domicile sera temporairement suspendue L valuation r guli re de ces ventualit s para t donc n cessaire pour pr voir les modalit s de changement ou de combinaison des modes de prise en charge et les formaliser dans le projet th rapeutique d s son laboration 5 coordonn es des diff rents intervenants de la prise en charge la pression art rielle et la fr quence cardiaque chaque saign e les dates et volumes des saign es S les r sultats des contr les de ferritin mie et d h moglobin mie la mention de l accord du m decin pour les saign es et la justification des modifications du trai
106. halass mie L administration de d f roxamine chez l enfant s accompagnera d une surveillance des courbes de croissance staturo pond rales tous les 3 mois Lors d une surcharge martiale chronique grave trait e par l association de d f roxamine et de fortes doses de vitamine C gt 500 mg jour des anomalies de la fonction cardiaque insuffisance cardiaque r versibles l arr t de la vitamine C ont t rapport es Les pr cautions suivantes doivent tre prises lorsque l on prescrit un traitement concomitant de ce type pas de suppl mentation en vitamine C en pr sence d une insuffisance cardiaque e donner la vitamine C qu apr s 1 mois de traitement r gulier la d f roxamine e seuls les patients r guli rement trait s avec la d f roxamine pourront recevoir la vitamine C de pr f rence peu apr s la pose de la pompe e ne pas d passer 200 mg jour de vitamine C en plusieurs prises e 651 recommand de surveiller la fonction cardiaque pendant le traitement associ La d f roxamine peut pr cipiter ou majorer une enc phalopathie des dialys s Dans l enc phalopathie aluminique de fortes doses peuvent entra ner des manifestations neurologiques convulsions probablement li es une augmentation aigu de l aluminium circulant Desf ral peut pr cipiter l apparition de la d mence chez le dialys Un traitement pr alable avec du clonazepam pourrait pr venir la d t rioration neuro
107. hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis Gastroenterology 1998 114 2 311 8 90 Rossi E Bulsara MK Olynyk JK Cullen DJ Summerville L Powell LW Effect of hemochromatosis genotype and lifestyle factors on iron and red cell indices in a community population Clin Chem 2001 47 2 202 8 91 Mainous AG Wells B Carek PJ Gill JM Geesey ME The mortality risk of elevated serum transferrin saturation and consumption of dietary iron Ann Fam Med 2004 2 2 139 44 92 Nelson M Poulter J Impact of tea drinking on iron status in the UK a review J Hum Nutr Diet 2004 17 1 43 54 93 Kaltwasser JP Werner E Schalk K Hansen C Gottschalk R Seidl C Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic haemochromatosis Gut 1998 43 5 699 704 94 Buffet C Chez les malades ayant une h mochromatose pr voir la cirrhose sans biopsie h patique Presse M d 2003 32 24 1109 10 95 National Horizon Scanning Centre FibroTest ActiTest a diagnotic test for liver fibrosis in patients with hepatitis C Birmingham NHSC 2004 96 Poynard T Imbert Bismut F Munteanu M Messous D Myers RP Thabut D ef al Overview of the diagnostic value of biochemical markers of liver fibrosis FibroTest HCV FibroSure and necrosis ActiTest in patients with chronic hepatitis C Comp Hepatol revue en ligne 2004 3 1 8 20 97 FI BROCHURE the Fibro
108. hets le recours 8 des kits de saign e disponibles sur le march et comprenant au minimum la tubulure et la poche collectrice est fortement recommand par le groupe de travail Laboratoire d analyses biom dicales Bien qu il s agisse d un geste th rapeutique la r alisation des saign es au sein m me des laboratoires d analyses biom dicales LABM para t au groupe de travail une option dont il faut encourager le d veloppement Celle ci permettrait en effet de b n ficier du maillage de proximit des LABM sur l ensemble du territoire dun niveau de s curit certain et des possibilit s de gestion des d chets Cette possibilit n cessite cependant une modification de la l gislation en vigueur valuation du patient dans le cadre d un projet th rapeutique De m me que pour la prise en charge en HAD circulaire du 30 mai 2000 115 et le rapport de l Anaes sur la chimioth rapie domicile 1 le groupe de travail consid re on ne peut plus opportun d inscrire le patient dans un projet th rapeutique et donc de tenir compte des crit res m dicaux mais galement sociaux psychologiques et environnementaux ainsi que des besoins du patient est important d int grer le plus t t possible au projet th rapeutique le m decin traitant du patient sollicit e pour la prise en charge ou ventuellement l institution la soci t prestataire ou le laboratoire qui s occupera des d chets VI 2 1
109. hez les patients non trait s le d c s tait en rapport 8 fois sur 10 avec une complication du stade 4 de la maladie d faillance d organe dans 62 des cas insuffisance h pato cellulaire 42 insuffisance cardiaque 12 et diab te 8 ou carcinome h pato cellulaire 19 Effet des saign es sur la dur e de survie esp rance de vie Les pr c dents rapports de l Anaes 2 4 indiquent que le traitement est associ une normalisation de l esp rance de vie des malades avant la cirrhose et le diab te requ rant de l insuline et que celle ci tend rejoindre celle de la population g n rale Les 7 tudes de cohortes r trospectives identifi es dans le cadre du pr sent rapport tudes publi es entre 1976 et 2002 vont dans le m me sens 39 45 Seule une d entre elles biais e permettait une comparaison grossi re des taux de survie 10 ans entre patients trait s 32 et non trait s 6 la diff rence tant significative mais les patients pouvant n anmoins diff rer en termes de gravit 39 les autres tudes n incluaient que des patients trait s et ne pouvaient donner des indications que par comparaison indirecte avec la population g n rale Effets des saign es sur les complications Les tudes les plus significatives et les plus illustratives concernent l effet des saign es sur la cirrhose Des donn es compl mentaires concernant notamment le reste de la symptomatologie sont pr sent es dans
110. icale individuelle cette consultation doit tre effectu e par un m decin uvrant au sein d une quipe pluridisciplinaire rassemblant des comp tences cliniques et g n tiques 16 consentement clair de la personne concern e doit tre obtenu pour que l examen soit pratiqu au cours de la consultation la personne concern e doit tre inform e des caract ristiques de la maladie recherch e des moyens de la d tecter des possibilit s de pr vention et de traitement Conseil g n tique et d pistage familial Le Comit consultatif national d thique CCNE s est prononc en 2003 sur l obligation ou non d information g n tique familiale en cas de n cessit m dicale 103 L Anaes dans son rapport 2004 s est prononc e en faveur de l organisation sur l ensemble du territoire national d un d pistage g n tique familial dans la mesure o il s agit d une strat gie simple efficace peu co teuse et susceptible d tre HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 45 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE largement diffus e 4 En pratique les sujets probants autour desquels s organise le d pistage familial sont dans ce cas des patients dont l homozygotie C282Y est confirm e La question se pose d s lors de savoir comment vont pouvoir tre contact s les sujets apparent s au probant Cette position am ne 2 questions e Qui transmet
111. icament dans le cadre d une chimioth rapie et est la charge du producteur des soins Une convention d termine les modalit s de facturation de cette limination Les poches de sang doivent donc tre limin es par l IDE soit en les apportant par ses propres moyens au centre de traitement des DASRI le plus proche soit en les apportant une structure de soins autoris e r aliser des saign es et qui accepterait de prendre en charge l limination de ces d chets L limination des DASRI peut faire appel une soci t sp cialis e avec qui une convention crite a t pass e et qui prendra en charge les d chets directement au domicile du patient C est l exemple des laboratoires d analyses m dicales Compte tenu du contexte s curitaire qui entoure les dons du sang la possibilit d utiliser les poches de sang pr lev es domicile pour une transfusion ult rieure est exclue par le groupe de travail HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 50 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE VI 2 Recommandation Toute prise en charge domicile doit s accompagner d une proc dure crite d crivant l limination des d chets g n r s par l activit a domicile conditionnement et r cup ration au domicile du patient transport et stockage avant destruction dans une structure agr e titre s curitaire et en vue d une limination syst matique des d c
112. ie per ue l aide d un questionnaire illustre galement les variations individuelles de la symptomatologie sous traitement Les r sultats sont pr sent s dans le tableau ci dessous 29 des patients pr sentaient une r gression de certains sympt mes 55 une stabilisation et 38 une aggravation Dans le groupe ayant eu une aggravation de nouveaux sympt mes taient apparus malgr le traitement d pl tif chez 29 d entre eux Deux sympt mes arthralgies et baisse de la libido taient la plupart du temps aggrav s ou inchang s chez la majorit des malades les exprimant ce qui soulignait encore l int r t d un traitement pr coce avant HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 35 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE m me leur survenue de m me que pour les h patopathies et le diab te Cette tude pr sentait de nombreux biais parmi lesquels le principal tait li au fait que la fr quence des sympt mes n avait pas t analys e en fonction de l anciennet de diagnostic de la maladie et du degr de surcharge en fer ni de l observance du traitement d pl tif Par ailleurs cette tude ne s int ressait qu la symptomatologie per ue Tableau 5 Efficacit du traitement d pl tif sur la symptomatologie per ue de lh mochromatose HFE d apr s McDonnell et al 1999 36 Sympt mes Ame lioration Aggravation Stabilisation M lano
113. ign e domicile pourrait tre propos e au malade par le m decin prescripteur g n ralement le sp cialiste dans plusieurs situations e en cas d loignement du patient d une structure de soins autoris e r aliser des saign es la demande du patient par ex en vue d une am lioration attendue de son observance e du fait d une impossibilit locale de prise en charge sp cifique dans une structure de soins autoris e r aliser des saign es Le groupe de travail s est attach d finir des crit res d ligibilit des patients en tenant compte e des contraintes li es la r alisation de la saign e domicile dans des conditions de s curit comparables sa r alisation en structure de soins y compris la prise en charge des d chets e de valuation du patient dans un projet th rapeutique pr cis choix du patient aspect m dical social psychologique et environnemental de la mise en uvre du traitement domicile comprenant en particulier la surveillance du patient La saign e th rapeutique domicile Pr ambule Le groupe de travail consid re qu il est pr f rable de ne consid rer la r alisation des saign es au domicile du patient que pour les saign es r aliser au cours de la phase d entretien En effet d une part les modalit s de pr l vement au cours de la phase d induction ne sont pas standardis es et ne font ici l objet que d un accord professi
114. illet 2005 82 Prise en charge de lh mochromatose li e au g ne HFE hemochromatosis does not saturate or accurately predict phlebotomy requirements Am J Gastroenterol 1998 93 3 346 50 63 Barton JC Bottomley SS Iron deficiency due to excessive therapeutic phlebotomy in hemochromatosis Am J Hematol 2000 65 3 223 6 64 Adams PC Kertesz AE Valberg LS Rate of iron reaccumulation following iron depletion in hereditary hemochromatosis Implications for venesection therapy J Clin Gastroenterol 1993 16 3 207 10 65 Muncunill J Vaquer P Galm s A Obrador A Parera M Bargay J et al In hereditary hemochromatosis red cell apheresis removes excess iron twice as fast as manual whole blood phlebotomy J Clin Apheresis 2002 17 2 88 92 66 Barbare JC Nouel 3 Enqu te de l Association nationale des gastro ent rologues des h pitaux g n raux sur la prise en charge de l h mochromatose g n tique par les h pato gastro ent rologues des h pitaux g n raux Gastroent rol Clin Biol 2002 26 6 7 636 7 67 Fracanzani AL Fargion S Romano R Conte D Piperno A D Alba R et al Portal hypertension and iron depletion in patients with genetic hemochromatosis Hepatology 1995 22 4 Pt 1 1127 31 68 Martini F L h patome au cours de l h mochromatose d pistage et surveillance des patients trait s th se Marseille universit d Aix Marseille Il 1990 69 Braun C Traitement par saign es de l h mochr
115. ion de la surcharge martiale ou d une h patite C Chez une minorit de patients des taux en zinc plasmatique bas ont t associ s la d f riprone Ces taux se sont normalis s au moyen d un apport compl mentaire en zinc par voie orale Effet ind sirable Incidence par 100 ann es Pourcentage de patients patients affect s Urines rouge tres marron 29 2 53 8 Naus es 8 6 15 9 Douleurs abdominales 7 6 14 1 Vomissements 7 2 13 3 Arthralgie 5 1 9 4 Augmentation des enzymes 3 7 6 8 h patiques 3 5 6 5 Neutrop nie 2 9 5 4 App tit accru 1 4 2 0 Diarrh e 0 6 1 2 Agranulocytose 4 9 Surdosage Aucun cas de surdosage n a t rapport En cas de surdosage une troite surveillance clinique du patient est requise 5 Propri t s pharmacologiques 5 1 Propri t s pharmacodynamiques Classe pharmacoth rapeutique ch lateur du fer code ATC VO3AC02 Le principe actif est la d f riprone 3 hydroxy 1 2 dim thylpyridin 4 one ligand bident qui se lie au fer selon un rapport molaire de 3 1 Les tudes cliniques ont d montr que la d f riprone favorise l excr tion de fer une dose de 25 mg kg trois fois par jour tant capable d emp cher la progression de l accumulation de fer telle qu valu e par le taux de ferritine s rique chez les patients atteints de thalass mie d pendants des transfusions sanguines Cependant le traitement ch lateur est susceptible de ne pas prot ge
116. ions au sein du parenchyme h patique 76 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 36 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE IV 2 valider ses caract ristiques de performance sensibilit sp cificit valeurs pr dictives positive et n gative Ces nouvelles donn es pourraient modifier la surveillance de cette population et en particulier la surveillance chographique S agissant des effets de l observance une tude danoise publi e en 2001 45 a montr que l effet du traitement tait en partie li la qualit de l observance Ce travail r trospectif a inclus des malades entre 1948 et 1985 ceci pouvant tre un biais de s lection car cette poque le diagnostic de l h mochromatose h r ditaire tait souvent pos tardivement De m me que dans l tude de McDonnell ef al 36 on notait qu un pourcentage lev des arthralgies pouvait se stabiliser ou s aggraver Une diminution de la symptomatologie tait plus souvent observ e chez les malades correctement trait s par rapport aux malades insuffisamment trait s 52 versus 21 Cette tude rapportait galement que le traitement d pl tif de l h mochromatose HFE am liorerait l esp rance de vie des malades sans toutefois la ramener celle de la population g n rale Elle tait effectu e chez un faible nombre de malades suivis en moyenne pendant 8 5 ans et montrait que le taux de survie des
117. irable inattendu rare ou ayant menac le pronostic vital doit tre consign et communiqu imm diatement l ensemble des intervenants Crit res de surveillance li s au traitement et appr ciation de la tol rance Le groupe de travail remarque qu en pratique la saign e a domicile ne devrait tre responsable dans la grande majorit des cas que de rares effets ind sirables et complications somatiques graves Outre les complications locales li es la voie d abord veineuse p riph rique et cit es plus haut la tol rance imm diate du traitement sera HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 59 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE appr ci e par l IDE avec la mise en place d une surveillance clinique simple comprenant notamment une prise de la pression art rielle et de la fr quence cardiaque avant et apr s la saign e Ces param tres seront consign s dans le dossier communiquant ou carnet de suivi si le dossier n est pas informatis de m me que tous les effets ind sirables la plupart du temps mineurs ressentis par le patient Cette surveillance clinique ainsi que l valuation de la tol rance au long cours du traitement d pl tif devront galement impliquer le m decin traitant et lors des consultations de suivi le m decin prescripteur des saign es s il diff re du m decin traitant Les conditions de surveillance sont les m mes que
118. ires ont pu tre mis au sein du groupe pr paratoire Toutes les propositions doivent n anmoins tre cot es qu elles soient ou ne soient pas jug es acceptables et appr ci es sur le fond et sur la forme La cotation doit tre fond e sur la synth se des donn es publi es dans la litt rature jointe au questionnaire et dont le but est d informer sur l tat des connaissances publi es l exp rience professionnelle du cotateur Analyse des r ponses et formulation des recommandations Les r gles concernant l analyse des r ponses du groupe de cotation chaque proposition sont pr tablies Elles sont pr alablement expliqu es chaque membre du groupe de cotation dans un document m thodologique envoy avec le questionnaire et l argumentaire bibliographique L analyse des r ponses et leur synth se rel vent du r le du m thodologiste du groupe pr paratoire HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 61 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Apr s r ception des questionnaires les r ponses pour chaque proposition sont analys es en d finissant la m diane des cotations et l intervalle comprenant les cotations extr mes sur l chelle de 1 9 La m thode permet de faire ressortir 3 niveaux diff rents d appr ciation des propositions par le groupe l indication ou non d une intervention ou d une proposition versus une ind cision sur cette interven
119. isance cardiaque et permet de normaliser les r serves martiales rapidement avec un nombre de s ances r duit Elle peut constituer une alternative int ressante en cas d inobservance pour des patients peu disponibles professionnellement ou pour des patients dont la r sidence est loign e du lieu de pr l vement Compte tenu du moindre co t des saign es r p titives et de leur simplicit technique relativement l rythraph r se il est recommand qu en premi re intention le traitement d pl tif soit r alis par saign es r p titives Ch lateurs du fer Ce th me a fait l objet d une note de synth se de l Afssaps sp cifiquement pour ces recommandations cf annexe 2 Les conclusions en sont reprises ci dessous Deux sp cialit s pharmaceutiques contenant des ch lateurs du fer sont commercialis es en France la d f roxamine Desf ral et la d f riprone Ferriprox Seule la d f roxamine Desf ral dispose de PAMM dans le traitement de l h mochromatose primitive Il est noter que la prescription de d f riprone est uniquement r serv e au traitement de la surcharge en fer chez les patients qui pr sentent une thalass mie majeure et pour lesquels un traitement par la d f roxamine est contre indiqu ou s accompagne d une toxicit s vere Recommandation Le traitement par ch lation du fer constitue une alternative a utiliser en 2 intention dans les rares cas de contre indications ou de
120. it consultatif national d thique Kahn A Caverni JP Le Coz P Delmas Marty M Stasi M Avis n 76 du 24 avril 2003 propos de l obligation d information g n tique familiale en cas de n cessit m dicale Paris CCNE 2003 104 Moirand R Jouanolle AM Brissot P Deugnier Y Le d pistage de l h mochromatose g n tique H pato Gastro 1999 6 5 351 6 105 Brissot P Guyader D Lain F Lor al O Deugnier Y Moirand R H mochromatose g n tique Med Nutr 2001 37 5 223 35 106 Moirand R Guillygomarc h A Brissot P Deugnier Y Diagnostic et traitement des h mochromatoses g n tiques Rev Prat 2000 50 9 977 82 107 Comit consultatif national d thique Avis n 25 du 24 juin 1991 sur l application des tests g n tiques aux tudes individuelles tudes familiales et tudes de population Paris CCNE 1991 108 Soci t fran aise de g n tique humaine Yauoanq J Feingold J Lacombe D H mochromatose Fiche de synth se des donn es scientifiques utiles au conseil g n tique Ann G n t 1999 42 4 234 40 109 Brissot P Hemochromatosis at the intersection of classical medicine and molecular biology C R Acad Sci S r 3 Sci Vie 2001 324 9 795 804 110 Arr t du 20 d cembre 2004 fixant les conditions d utilisation des anticanc reux injectables inscrits sur la liste pr vue l article L 5126 4 du Code de la sant publique Journal Officiel 23 d cembre 2004 111 D c
121. l effet ne semblait d montr que pour les fortes consommations de th noir Un seul essai clinique non randomis et de tr s faible effectif a t identifi qui s int ressait l effet du th sur une population de 18 patients h mochromatosiques allemands 93 L tude rapportait une r duction significative de l absorption en fer pour le groupe dont les repas taient accompagn s de th n 9 par rapport au groupe n 9 dont les repas taient accompagn s d eau Dans le groupe des consommateurs de th la ferritin mie augmentait moins vite que dans le groupe contr le sur une p riode de 1 an sans saign e et le stockage en fer avait t r duit d environ un tiers Les auteurs concluaient que la consommation de th r duit le nombre de saign es requises dans la prise en charge des patients h mochromatosiques En dehors de la non randomisation les r sultats de l tude taient galement limit s par une diff rence de caract risation g n tique de l h mochromatose entre les 2 groupes 3 patients sur 9 taient homozygotes C282Y dans le groupe des consommateurs de th contre 7 sur 9 dans le groupe des non consommateurs Les autres cofacteurs alimentaires ou environnementaux pouvant influer sur le r sultat n tait pas non plus analys s Comment d tecter ces complications Aucune tude concernant les strat gies de d tection des complications de l h mochromatose n a t identifi e dans la litt rature
122. lationnels et socio conomiques ainsi qu un rep rage des structures d aides existantes Ceci permet d optimiser les conditions de maintien a domicile dans le respect du projet th rapeutique du patient Cette tude rel ve d une double expertise la fois infirmi re et sociale d velopper en relation avec le m decin traitant et le m decin coordonnateur r f rent Pour certains aspects notamment techniques et pratiques une appr ciation de visu est n anmoins n cessaire Avant d accepter la prise en charge domicile le groupe de travail recommande que l IDE et si besoin le la r f rent e social e sollicit e pour la prise en charge r alisent une visite au domicile du patient Cela suppose ou une r mun ration de cette prestation et son remboursement au patient soient pr vus en particulier pour ce qui est des intervenants lib raux Lors de l analyse des possibilit s d acc s aux soins il est recommand que l IDE en charge du patient domicile s assure que le m decin traitant du patient ou d faut un m decin d sign par le patient qui accepte de surseoir sa d fection accepte de prendre en charge le patient dans des conditions requises notamment en termes de disponibilit et de transmission de information la logistique du mat riel m dical soit assur e par le pharmacien d officine ou un prestataire de services dans des conditions garantissant le bon d roulement de la saign e domici
123. le e les analyses m dicales n cessaires soient assur es par un laboratoire d analyses m dicales compte tenu de la situation g ographique du domicile et de la disponibilit des intervenants m decin traitant IDE m decin urgentiste ou SAMU une proc dure d alerte et d urgence efficace soit d finie et sa mise en uvre pr vue les week ends et les jours f ri s y compris le patient est m me de couvrir les frais qui restent sa charge dans le cas de la r alisation de la saign e domicile L analyse de la s curit du domicile permet de d finir si le cadre de vie est de configuration ad quate et suffisante pour la r alisation du traitement d pl tif au domicile L IDE s attache dans ce cas v rifier en particulier que 16 patient dispose d une ligne t l phonique ouverte portable ou poste fixe utilisable en cas d urgence e l espace permet l installation technique du kit de saign e tubulure poche collectrice et celle ci peut se faire en toute s curit e les crit res d hygi ne sont suffisants salubrit notamment pour ce qui est des mesures de pr vention des infections Recommandation Les saign es peuvent tre entreprises domicile d s lors que les conditions suivantes sont satisfaites e laboration d un projet th rapeutique crit pr f rence du patient et consentement clair pour ce mode de prise en charge HAS Service des recommandations professionne
124. les de conduite tenir au regard des v nements ind sirables envisageables en vigueur dans l tablissement de sant ou labor s dans le cadre d une convention sp cifique e les proc dures d finissant les modalit s de fourniture des dispositifs m dicaux utilis s HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 56 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE l ordonnance de prescription pr cisant les modalit s pratiques des diff rents actes en plusieurs exemplaires destin s aux diff rents professionnels participant la prise en charge e la proc dure d crivant l limination des d chets g n r s par l activit a domicile notamment des DASRI Le groupe de travail consid re que ces documents sont essentiels la continuit des soins et sont donc pareillement justifi s et recommand s pour la r alisation d une saign e domicile recommande de formaliser par crit l engagement le r le et les responsabilit s de tous les intervenants y compris le patient et son entourage Cela permettra d tablir ou de rappeler les r gles de fonctionnement et de coordination la fois dans un cadre de surveillance et en cas de complications graves De m me que pour la chimioth rapie domicile 1 pour assurer la concertation et l information mutuelle entre domicile et h pital notamment en cas de probl mes ou d urgence le groupe de travail recommande ou un m decin
125. liste assist e de Miz Maud LEFEVRE sous la direction de Mir Rabia BAZI La HAS tient remercier les membres du comit d organisation les membres du groupe de travail et du groupe de lecture qui ont particip ce travail et dont les noms suivent HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 2 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE COMIT D ORGANISATION P Pierre BRISSOT h patologue Rennes D Jean Pierre BRONOWICKI h pato gastro ent rologue Nancy Emmanuel JACQUEMIN h patologue p diatre Le Kremlin Bic tre V ronique KERLAN endocrinologue Brest D Henri MICHEL pr sident de l association H mochromatose France Nimes Jean Luc WAUTIER h matologue Paris GROUPE PREPARATOIRE P Pierre BRISSOT h patologue pr sident du groupe de travail Rennes Micha l BISMUTH h pato gastro ent rologue charg de projet Montpellier Edith PEYNAUD DEBAYLE h mobiologiste biologiste charg e de projet Colombes D Fr d ric DE BELS chef de projet HAS Saint Denis La Plaine D Pierre BROUE h patologue p diatre Toulouse D Nicolas FERRY g n ticien Nantes D Bernard GAVID m decin g n raliste Neuville de Poitou Etienne LARGER endocrinologue diab tologue Paris Fran ois LEFRERE h matologue Paris P Pierre PHILIPPE m decin interniste Clermont Ferrand MT Dominique REYNAERT cadre sup rieur de
126. llement reformul es En cas de d saccord lors de la seconde cotation elles sont respectivement reformul es avec une mention du type Le groupe de travail ne peut se prononcer de mani re univoque ou Le groupe de travail est en d saccord sur ou Le groupe de travail ne peut conclure en fonction de la formulation initiale et du sujet abord HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 63 Prise en charge de Il h mochromatose li e au g ne HFE ANNEXE 2 NOTE DE SYNTHESE DE L AFSSAPS SUR LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L HEMOCHROMATOSE LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L HEMOCHROMATOSE La note de synthese Une note de synth se sert de base la r flexion men e par un groupe d experts dans le cadre d une conf rence de consensus ou de l laboration de recommandation pour la pratique clinique Ce document r sume les principales informations issues de AMM et de la transparence Il est important de garder l esprit que ces diverses informations sont r dig es des dates variables e les donn es de AMM ne visent pas comparer les m dicaments entre eux et ne peuvent donc pas tre directement compar es les proc dures menant AMM sont variables notamment en fonction de la date d AMM de l existence ou non de recommandations de la demande expresse du laboratoire demandeur du dossier soumis du cadre sp cifiquement fran ais ou euro
127. lles Juillet 2005 55 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE VI 3 VI 3 1 e acceptation de la maladie et de son traitement par le malade e assimilation par le patient ou son entourage des comp tences minimales permettant d assurer la s curit de la prise en charge identification d un m decin correspondant au sein de la structure de soins ou a t instaur e la phase d induction a fin d interface notamment en cas d urgence e acceptation de participation la prise en charge par un e infirmier re dipl m e d tat IDE et si besoin en fonction de l tat de sant du patient par une structure d HAD ou un r seau de soins e acceptation de participation a la prise en charge par le m decin traitant ou a d faut par un m decin g n raliste inform et acceptant les conditions de la prise en charge e acceptation de participation la prise en charge par l ensemble des autres intervenants pharmacien d officine responsable du laboratoire d analyses m dicales etc e s curit de prise en charge au domicile assur e tant pour le patient que pour son entourage et pour les soignants t l phone espace permettant l installation technique salubrit e s curit de prise en charge en termes d acc s aux soins et de proc dures d alerte et d urgence performantes Crit res li s a la mise en ceuvre de la saign e au domicile et a la surveillance p
128. logique De plus le traitement de la surcharge aluminique peut entra ner une diminution des taux s riques du calcium et une aggravation d un hyperparathryro disme Administrer avec prudence chez l insuffisant r nal en raison de l excr tion principalement urinaire du complexe d f roxamine fer Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions Associations n cessitant des pr cautions d emploi Vitamine C fortes doses IV Anomalies de la fonction cardiaque voire insuffisance cardiaque aigu en g n ral r versibles l arr t de la vitamine C En cas d h mochromatose ne donner de la vitamine C qu apr s avoir commenc le traitement par la d f roxamine Surveiller la fonction cardiaque en cas d association Gallium 67 L excr tion urinaire rapide du gallium 67 li par la d f roxamine risque de fausser les r sultats lorsque les techniques d imagerie ont recours ce proc d HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 70 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Il est recommand de cesser l administration de d f roxamine 48 heures avant une scintigraphie 1 6 Effets ind sirables Fr quence estim e Tr s fr quent gt 10 fr quent gt 1 et lt 10 peu fr quent gt 0 1 et lt 1 rare gt 0 01 et lt 0 1 tr s rare lt 0 01 faut garder l esprit qu une partie de la symptomatologi
129. malades diagnostiqu s entre 1980 et 1985 tait de 55 versus 84 dans la population g n rale En cas de traitement mal suivi le taux de survie tait encore inf rieur par rapport aux malades correctement trait s Les principales causes de d c s taient secondaires des complications h patiques cirrhose dans 32 56 des cas carcinome h pato cellulaire dans 12 des cas ou des complications cardiaques insuffisance cardiaque dans 12 des cas Cependant la m thodologie de cette tude pr sentait plusieurs inconv nients tout d abord le faible effectif de la population tudi e et ensuite la p riode d inclusion pendant laquelle les malades ont t diagnostiqu s avec d j un taux de complications lev Avec les moyens diagnostiques actuels et notamment l aide apport e par le diagnostic g notypique il est fort probable que le taux de complications au moment du diagnostic est beaucoup plus faible Existe t il des facteurs pr dictifs de la survenue de complications ou d une ventuelle aggravation des complications Comment les int grer dans le suivi La d termination de facteurs de risque de complications ou d aggravation des complications associ es a l hemochromatose h r ditaire est un l ment important consid rer d s le diagnostic pos et qui am nera a moduler la prise en charge Age Compte tenu de histoire naturelle de la maladie et du fait que les complications sont exceptionnelles chez le
130. mes doit on avoir la m me conduite en cas de cirrhose et d h patopathie fibrosante sachant le risque qui existe de d velopper un carcinome h pato cellulaire Aucune strat gie n a fait l objet d une tude publi e Quelle place pour la ponction biopsie h patique Depuis la d couverte du g ne HFE la place de la ponction biopsie h patique s est consid rablement modifi e En effet elle n a plus un int r t diagnostique mais essentiellement pronostique valuation de la fibrose h patique et du risque de complications h patiques et notamment celui de carcinome HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 42 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE h pato cellulaire En 1998 une quipe rennaise a d termin des facteurs clinico biologiques ferritin mie gt 1 000 ug l hypertransaminas mie ASAT h patom galie associ s au stade de fibrose 48 Ces facteurs clinico biologiques ont t valid s par la communaut scientifique et les experts de la conf rence de consensus de Sorrente en 1999 23 ont recommand de ne plus faire de biopsie h patique si le diagnostic d h mochromatose h r ditaire tait tabli sur des arguments biologiques et si ces marqueurs pr dictifs de fibrose taient absents En 2001 l AASLD recommandait encore sa r alisation pour documenter la fibrose d s lors que le patient tait g de plus de 40 ans et pr sentait des facteu
131. mment au vu de l observation concomitante de 84 de fr quence d augmentation du CS Tf le ph notype minimal savoir une augmentation du CS Tf il s agit du signe le plus pr coce de la surcharge martiale est observ chez une tr s grande majorit des hommes adultes 75 94 et chez environ 50 73 des femmes 24 27 29 30 Expressivit Variabilit de l expressivit interindividuelle Bien qu en moyenne les premiers sympt mes apparaissent entre 45 et 60 ans 4 l h mochromatose peut se traduire par une surcharge en fer d intensit variable d un sujet l autre ainsi que par des atteintes isol es ou associ es et de d lai d apparition variable de nombreux organes et ou m tabolismes 23 31 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 18 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 4 11 4 1 Les facteurs de variabilit Les facteurs de variabilit peuvent tre li s au sexe l homme a une expressivit plus pr coce que la femme e g n tiques ils conditionnent la fois le degr de surcharge en fer et le degr de vuln rabilit des organes la surcharge en fer environnementaux ces facteurs d environnement sont eux aussi susceptibles pour une part de moduler l intensit de la surcharge pour une autre part de modifier la sensibilit des organes au r le toxique de l exc s de fer par exemple r le aggravant d
132. ms R Long term results of venesection therapy in idiopathic haemochromatosis Q J Med 1976 45 180 61 1 23 40 Niederau C Fischer R Sonnenberg A Stremmel W Trampisch HJ Strohmeyer G Survival and causes of death in cirrhotic and in noncirrhotic patients with primaryhemochromatosis N Engl J Med 1985 313 20 1256 62 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 81 Prise en charge de lh mochromatose li e au g ne HFE 41 Fargion S Mandelli C Piperno A Cesana B Fracanzani AL Fraquelli M et al Survival and prognostic factors in 212 Italian patients with genetic hemochromatosis Hepatology 1992 15 4 655 9 42 Fargion S Fracanzani AL Piperno A Braga M D Alba R Ronchi 2 ef al Prognostic factors for hepatocellular carcinoma in genetic hemochromatosis Hepatology 1994 20 6 1426 31 43 Adams PC Speechley M Kertesz AE Long term survival analysis in hereditary hemochromatosis Gastroenterology 1991 101 2 368 72 44 Wojcik JP Speechley MR Kertesz AE Chakrabarti S Adams PC Natural history of C282Y homozygotes for hemochromatosis Can J Gastroenterol 2002 16 5 2 97 302 45 Milman N Pedersen P a Steig T Byg KE Graudal N Fenger K Clinically overt hereditary hemochromatosis in Denmark 1948 1985 epidemiology factors of significance for long term survival and causes of death in 179 patients Ann Hematol 2001 80 12 737 44 46 Mainous AG Gill JM Carek PJ Elevated
133. n ralement et 100 mg pour les enfants plus g s Des doses plus lev es de vitamine C ne permettent pas d accro tre l excr tion du complexe ferrique On n utilisera pas la vitamine C pendant le premier mois de traitement la d f roxamine cf Pr cautions d emploi Test au Desf ral Ce test est bas sur le fait que Desf ral n augmente pas l excr tion du fer et de l aluminium au dessus d un certain seuil chez le sujet sain Surcharges ferriques Injecter 500 mg de d f roxamine par la voie intramusculaire puis collecter les urines pendant les 6 heures suivantes et doser la quantit de fer excr t e entre 1 et 1 5 mg 18 27 umol en l espace de 6 heures on peut suspecter une surcharge martiale Au del de 1 5 mg 27 umol les valeurs peuvent tre consid r es comme pathologiques Le test ne donne des r sultats fiables qu en pr sence d une fonction r nale normale Contre indications e Ant c dent d hypersensibilit la d f roxamine moins qu une d sensibilisation efficace ne permette d effectuer le traitement e Insuffisance r nale s v re non dialys e e Infection bact rienne volutive Grossesse Aucun effet t ratog ne n a t mis en vidence chez le rat et la souris Les tudes effectu es chez le lapin des doses toxiques pour la m re ont montr un possible effet t ratog ne En clinique l utilisation de la d f roxamine au cours d un nombre tr s limit de gr
134. nal les donn es sur l association entre morbi mortalit et CS Tf lev sont parcellaires et non sp cifiques de l h mochromatose Recommandation L obtention rapide de la d saturation semble avoir des cons quences b n fiques en termes pronostiques niveau de preuve 3 Au cours du traitement d induction le rythme de pr l vement recommand des saign es est hebdomadaire doit tre adapt e au niveau de la ferritin mie il est possible d adopter une vitesse de d saturation moindre lorsque l hyperferritin mie n est pas trop lev e valeurs limites du seuil d cisionnel la tol rance du patient Le traitement d induction doit tre poursuivi jusqu ce que la ferritin mie devienne lt 50 ug l Aucun consensus n a t obtenu au sein du groupe de travail sur l int r t ou non de normaliser le CS Tf et sur une valeur cible atteindre HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 26 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE IL 3 Quelles modalit s de traitement induction et entretien mettre en uvre 7 11 3 1 Traitement d induction Principe Le principe est d liminer par saign e davantage de fer que celui qui est apport par l alimentation sans entra ner d effets secondaires majeurs pour le patient est n cessaire pour adapter le traitement de surveiller la d croissance de la ferritin mie qui doit tre constante et sig
135. nces et de comp tences ne constitue pas en soi un crit re d exclusion de la r alisation domicile des saign es En effet il est recommand que ce niveau soit syst matiquement relativis par rapport aux faibles exigences du mode de traitement la pr sence et la disponibilit de l IDE en charge du patient domicile a la possibilit d impliquer l entourage en dehors des soins proprement dits et a la possibilit ventuelle de prolonger la formation du patient dans la structure de soins o sont r alis es les saign es ou lors des consultations Le programme ducatif peut tre poursuivi lors du traitement domicile notamment dans une relation IDE patient La participation du patient des programmes ducatifs propos s par une structure de soins o sont r alis es les saign es ou des associations de malades association H mochromatose France peut constituer une m thode d apprentissage int ressante VI 2 2 Crit res d ligibilit m dicaux Le groupe de travail consid re que ni la gravit et la s v rit de l h mochromatose h r ditaire ni l ge ni le statut de performance du patient ne constituent des crit res d exclusion ou de restriction de la r alisation domicile des saign es th rapeutiques Certains de ces crit res sont au plus prendre en compte dans la suspension du traitement domicile dans l adaptation de la prise en charge du patient et dans son orientation ventuelle vers un
136. ner en termes de niveau de preuve il a t d cid de formaliser l laboration des recommandations l aide d un consensus formalis de professionnels cf M thodologie g n rale Les recommandations issues de ce document ont essentiellement valeur de propositions Apr s un premier rappel sur l h mochromatose HFE le rapport s articule autour de quatre questions principales 1 Quel traitement pour la surcharge martiale 7 2 Quelles sont les modalit s de d tection des complications suivi des patients en fonction du stade et en fonction des facteurs de risque 3 Quelles sont les modalit s de prise en charge de la famille Quel conseil g n tique dans la fratrie chez les parents et pour les enfants 4 Quels sont les crit res d ligibilit des patients une prise en charge domicile et selon quelles modalit s 7 Bien que certains pays notamment le Canada 5 aient produit des travaux ou des directives sur ce sujet le groupe de travail a consid r que la question de l utilisation des poches de sang issu des saign es en tant que don du sang pour des transfusions ult rieures tait la marge du sujet et a choisi de ne pas aborder la question La litt rature manque par ailleurs d l ments contributifs et l ensemble des comp tences n cessaires par exemple juridiques n taient pas r unies au sein du groupe HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 15 Prise en char
137. nificative et le maintien d une h moglobine stable afin d adapter le volume a pr lever et le rythme des saign es pour chacun des patients En 1998 Adams 58 a d taill le traitement de 77 patients Le traitement d induction comportait des saign es hebdomadaires de 500 ml La quantit de fer soustrait par an tait de 9 4 3 1 g soit 25 50 saign es par an L h moglobin mie tait surveill e lors de chaque saign e et un taux lt 10 g dl entrainait la diminution du volume pr lev a chaque saign e pour le reste du traitement Le crit re d arr t du traitement d induction tait l obtention d une ferritin mie lt 50 ug l Les effets ind sirables observ s taient peu nombreux essentiellement type de veinite locale Aucune an mie n avait t diagnostiqu e h moglobin mie en fin de traitement 13 6 1 4 g dl Contre indications la saign e Ce sont les contre indications habituelles de pr l vement dans le cas du don du sang Un document non publi de Etablissement fran ais du sang EFS d finissant les contre indications m dicales au don du sang homologue indiquent les contre indications li es au risque pour le donneur Les contre indications retenues par le groupe de travail sont les suivantes Contre indications permanentes toute pathologie susceptible de menacer la sant du patient l occasion de la saign e une an mie sid roblastique et autre an mie centrale non caren
138. nseill de pr venir les patients de la possibilit de coloration rougeatre marron de leurs urines due l excr tion du complexe fer d f riprone 11 4 5 Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions Aucune interaction entre la d f riprone et d autres m dicaments na t signal e Cependant dans la mesure o la d f riprone se lie aux cations m talliques il existe une possibilit d interactions entre la d f riprone et les m dicaments d pendant de cations trivalents tels que les antiacides base d aluminium Par cons quent l ingestion concomitante d antiacides base d aluminium et de la d f riprone n est pas recommand e L innocuit d une utilisation concomitante de la d f riprone et de la vitamine C n a pas fait l objet d tudes formelles En se fondant sur les interactions ind sirables susceptibles de survenir entre la d f roxamine et la vitamine C la prudence est de rigueur lors de l administration concomitante de la d f riprone et de la vitamine C 11 4 6 Grossesse et allaitement Grossesse Les informations relatives l utilisation de la d f riprone chez la femme enceinte sont insuffisantes Les tudes sur l animal ont mis en vidence une toxicit pour la reproduction voir la section 11 5 3 Les risques possibles pour l homme ne sont pas connus Il convient de recommander aux femmes en ge de procr er d viter une grossesse en raison des propri
139. nts ind sirables notamment leur communication au m decin prescripteur et leur signalement au centre de vigilance adapt e les proc dures d finissant les modalit s de fourniture des dispositifs m dicaux utilis s l ordonnance de prescription pr cisant les modalit s pratiques de r alisation des diff rents actes et leurs conditions de suspension en plusieurs exemplaires destin s aux diff rents professionnels participant la prise en charge e la proc dure d crivant l limination des d chets g n r s par l activit domicile notamment des DASRI e une fiche d information et un outil de suivi des saign es destination du patient 51 peut s agir d un dossier communiquant ou d un carnet de suivi Cet outil comprendra au minimum les coordonn es poids et comorbidit s du patient HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 57 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Partage et circulation de l information Pour faciliter le partage et la circulation de l information il est recommand d tablir un dossier communiquant unique commun et consultable par l ensemble des intervenants Il est recommand que ce dossier soit informatis ou s il ne peut l tre qu il soit laiss au domicile du patient disposition des autres intervenants et que le patient le pr sente chaque traitement ou chaque consultation en vue de l actu
140. obant sur l opportunit d entreprendre un d pistage biologique et g n tique Parall lement il est conseill d informer sur l opportunit de se faire d pister les enfants majeurs et les parents naturels du sujet probant L information des apparent s rel ve du seul probant Lorsqu un d pistage familial est envisag il est recommand d accompagner syst matiquement tout test g n tique d un dosage du CS Tf et d un dosage de la ferritin mie Chez un sujet h t rozygote pour la mutation C282Y aucun suivi n est n cessaire sauf anormalit des param tres biologiques indiquant une surcharge martiale La conduite sera adapt e en fonction du niveau de l anomalie de l ge et du sexe du ou des parents concern s La confirmation g n tique chez les parents n interviendra qu en fonction des r sultats des premiers tests biologiques et apr s confirmation de leur valeur sup rieure la normale Pour la m re du probant les dosages du CS Tf et de la ferritin mie sont suffisants s il n existe pas de d sir de grossesse ou si celle ci est m nopaus e Pour les apparent s au 2 degr oncles tantes cousins la d marche d information peut tre adapt e et propos e en fonction des donn es de l arbre g n alogique Compte tenu de l histoire naturelle de la maladie le d pistage biologique ou g n tique chez les enfants mineurs du probant n est qu exceptionnellement utile Selon les texte
141. ociales d favorables volution de l entourage familial le refus du m decin traitant ou de l IDE de continuer d assurer la prise en charge HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 60 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE ANNEXE 1 REGLES DE COTATION DU CONSENSUS FORMALISE DE PROFESSIONNELS Il est demand aux membres du groupe de cotation de bien vouloir remplir le questionnaire int gralement en demandant un avis pour chaque proposition de recommandation list e Pour cela en regard de chaque proposition du questionnaire est plac e une chelle gradu e de 1 9 la gradation 1 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement non indiqu e ou inacceptable la gradation 9 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement indiqu e ou acceptable les valeurs 2 8 traduisent toutes les situations interm diaires possibles 1234567 8 9 Absolument non indiqu e ou Totalement indiqu e ou inacceptable acceptable Pour chaque proposition list e le cotateur doit imp rativement donner une r ponse en entourant l un des chiffres entre 1 et 9 Les r ponses situ es entre 2 chiffres ou englobant 2 chiffres sont interdites car elles ne sont pas interpr tables peut arriver que certaines propositions soient contradictoires ou compl mentaires dans la mesure o respectivement plusieurs points de vue oppos s ou compl menta
142. od r e si elle tait comprise entre 2 et 5 9 ferritin mie 2500 ug l et 3 s v re lorsqu elle d passait 5 g ferritin mie 2 750 ug l 3 Brissot consid re que le traitement ne doit d buter que lorsque les 2 marqueurs CS Tf et ferritin mie sont sup rieurs la normale 53 La conf rence de consensus de Sorrente en 1999 concluait que le traitement d pl tif pouvait tre d but d s 18 ans d s lors que la surcharge en fer tait confirm e 23 En 2001 les recommandations HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 24 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 111 2 de l American Association for the Study of Liver Diseases AASLD indiquaient les saign es d s lors que la ferritin mie est sup rieure la normale et donc que le CS Tf qui est un marqueur plus pr coce que la ferritin mie est galement lev 54 s agit selon les auteurs d agir pr ventivement avant le d veloppement d une cirrhose h patique notamment afin de pr venir le risque de carcinome h pato cellulaire Les seules donn es disponibles en termes d histoire naturelle ont t d taill es dans le paragraphe II Elles sont peu contributives pour appr cier la vitesse de croissance naturelle du CS Tf et de la ferritin mie et donc pour avoir une quelconque valeur pr dictive et aider a la d finition pr cise des modalit s de surveillance ainsi que pour les patients de stade 0 1 ou 2
143. omadaire ou journali re proposer et ventuellement le seuil ne pas d passer Virus de l h patite et de l h patite C Les virus h patotropes et en particulier les virus de l h patite B et de l h patite C sont responsables d h patopathies chroniques fibrosantes De m me que pour la consommation d alcool il est bien tabli chez les patients homozygotes C282Y que l infection par un VHC est associ e une augmentation des risques de survenue de fibrose et de carcinome h pato cellulaire ainsi qu une aggravation d une h patopathie h mochromatosique pr existante 42 81 86 titre d information bien qu une tude r cente 85 sugg re que I h t rozygotie pourrait galement tre associ e avec une activit h patique inflammatoire des stades plus avanc s de fibrose et de cirrhose chez les patients souffrant d une h patite C chronique le d bat sur ce sujet reste ouvert compte tenu des r sultats non univoques du grand nombre d tudes qui ont pr c d sur le sujet 86 En conclusion l ventuelle infection par VHC est un facteur de comorbidit suppl mentaire dont il faut tenir compte lors de la prise en charge celle ci ne pouvant tre disjointe de la prise en charge de l infection virus h patotropes Aucune tude probante n a t retrouv e pour les infections VHB et VHA St atose et st ato h patite non alcoolique La st atose h patique non alcoolique pourrait tre un autre facteur
144. omatose idiopathique propos d un cas avec disparition totale des l sions cirrhotiques th se Strasbourg universit Louis Pasteur 1991 70 Deugnier YM Guyader D Crantock L Lopez JM Turlin B Yaouanq J et al Primary liver cancer in genetic hemochromatosis a clinical pathological and pathogenetic study of 54 cases Gastroenterology 1993 104 1 228 34 71 Fracanzani AL Conte D Fraquelli M Taioli E Mattioli M Losco A et al Increased cancer risk in a cohort of 230 patients with hereditary hemochromatosis in comparison to matched control patients with non iron related chronic liver disease Hepatology 2001 33 3 647 51 72 Britto MRC Thomas LA Balaratnam N Griffiths AP Duane PD Hepatocellular carcinoma arising in non cirrhotic liver in genetic haemochromatosis Scand J Gastroenterol 2000 35 8 889 93 73 Goh J Callagy G McEntee G O Keane JC Bomford A Crowe J Hepatocellular carcinoma arising in the absence of cirrhosis in genetic haemochromatosis three case reports and review of literature Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 11 8 915 9 74 K hler HH H hler T K sel U Kirkpatrick CJ Schirmacher P Hepatocellular carcinoma in a patient with hereditary hemochromatosis and noncirrhotic liver A case report Pathol Res Pract 1999 195 7 509 13 75 Falize L R versibilit de la fibrose h patique apr s traitement d pl tif au cours de l h mochromatose g n tique Etude de 28 patients abs
145. oncentration peut tre tendu 2 heures chez les patients qui ne sont pas jeun Apr s une dose de 25 mg kg les concentrations s riques maximales ont t plus basses chez les patients qui avaient pris un repas 85 mol l que chez les patients jeun 126 mol l bien qu il n y ait pas eu de diminution de la quantit de d f riprone absorb e lorsque celle ci avait t donn e en m me temps ou un repas Biotransformation La d f riprone est principalement m tabolis e en un d riv glycuroconjugu Ce m tabolite n est pas capable de fixer le fer car sa formation passe par une inactivation du groupe 3 hydroxy de la d f riprone Les concentrations s riques maximales du glycuroconjugu sont mesur es entre 2 et 3 heures apr s une administration de la d f riprone limination Chez l tre humain la d f riprone est principalement limin e par les reins les comptes rendus font tat d une r cup ration de 75 a 90 de la dose ing r e dans les urines au cours des premi res 24 heures sous la forme de d f riprone libre du m tabolite glycuroconjugu ou du complexe fer d f riprone Une quantit variable d limination via les selles a t signal e La demi vie d limination chez la plupart des patients est de 2 3 heures 11 5 3 Donn es de s curit pr cliniques Des tudes pr cliniques ont t conduites sur plusieurs esp ces animales notamment la souris le rat le lapin le chien et l
146. onnel or cette phase pourrait n cessiter de multiples ajustements individuels et rel ve donc plut t pour plus de s curit d une prise en charge conventionnelle et d autre part la r alisation des 1 saign es en structure de soins autoris e h pital clinique tablissement de transfusion sanguine etc permet d appr cier la tol rance court terme du patient vis vis des saign es malaise hypotension art rielle etc et ventuellement d agir rapidement en cas de complications du fait de la pr sence d un m decin sur place Le groupe de travail estime n anmoins qu titre d rogatoire il est possible de r aliser les saign es domicile en phase d induction apr s appr ciation de la tol rance sur une s rie de plusieurs saign es au minimum 5 r alis es en structure de soins sous r serve d un suivi sp cialis r gulier et de l absence de toute contre indication la r alisation des saign es Crit res li s la r alisation de la saign e domicile L annexe au d cret du 29 juillet 2004 111 dans laquelle figurent les articles du Code de la sant publique relatifs l exercice de la profession d infirmier pr cise que l infirmier est habilit a pratiquer les saign es soit en application d une prescription m dicale qui sauf HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 49 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE urgence est cri
147. onsultations et examens compl mentaires titre informatif pour les personnes asymptomatiques la moyenne et l cart type d ge de diagnostic d h mochromatose des patients suite une complication par exemple une complication non r versible telle que cirrhose ou diab te pourraient donner des indications et permettre de d finir un seuil d ge en de duquel on accepterait le risque de survenue d une complication Cependant cette approche ne tiendrait compte ni de l expressivit variable de la maladie d un individu l autre ni du temps de d veloppement silencieux de chacune des complications Par ailleurs les conditions de d pistage familial retenues dans le rapport Anaes 2004 4 indiquent plut t compte tenu de l expressivit de la maladie chez le probant consid rer par pr caution que les personnes homozygotes asymptomatiques notamment dans la fratrie sont m me d exprimer la maladie dans un intervalle de temps plus ou moins compatible avec l ge de survenue des HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 41 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE complications chez le probant Seuls l interrogatoire l examen clinique et le bilan martial seront donc m me d orienter la prise en charge En pratique le groupe de travail ne retient donc pas l approche pr c dente et consid re que la prise en charge et donc la fr quence d
148. ont donc pas justifi s Le groupe de travail consid re que sur la base d une tude de co t r aliser les tarifs pratiqu s pour une saign e devraient tre harmonis s au niveau national quel que soit le lieu de sa r alisation 111 4 Traitements alternatifs 111 4 1 rythraph r se Cette technique permet l aide d un s parateur de cellules de retirer un volume plus important d h maties et donc une quantit de fer plus importante chaque s ance Son co t est beaucoup plus lev que celui de la saign e classique Muncunill et al 65 ont publi une tude prospective portant sur 13 patients h mochromatosiques ayant b n fici d une d pl tion martiale par rythraph r se bimensuelle Les ferritin mies de d part taient de 1 517 1 338 ug l Le volume pr lev tait fonction de l h matocrite de d part les calculs tant faits pour que l h matocrite en fin de s ance soit gal 30 Le crit re d efficacit du traitement tait l obtention d une ferritin mie lt 20 ug l La dur e moyenne de traitement tait de 6 7 2 9 mois avec 13 5 7 2 s ances d rythraph r se Les effets secondaires semblaient plus fr quents que pour la saign e asth nie et vertiges durant les 24 premi res heures mais la d pl tion martiale avait t obtenue pour tous les patients avec une observance au traitement de 100 Les signes cliniques suivants taient am lior s asth nie 8 cas 9 impuiss
149. oses secondaires La dose journali re moyenne se situe habituellement entre 20 et 60 mg kg quelle que soit la voie d administration On recommande de commencer traiter avec la d f roxamine apr s les 20 premi res transfusions sanguines ou lorsque les taux de ferritine s rique atteignent 1 000 ug l La prescription chez un enfant de moins de 3 ans est r serv e aux sp cialistes Des retards de croissance peuvent survenir lors de l administration de doses excessives de Desf ral Si le traitement est commenc avant l ge de 3 ans un contr le r gulier de la croissance doit tre instaur et la dose moyenne journali re ne doit pas d passer 40 mg kg La dose et le mode d administration peuvent tre d termin s individuellement et adapt s au cours du traitement en fonction de la gravit de la surcharge en fer du patient Il faut utiliser la plus petite dose efficace HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 66 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE l instauration du traitement l valuation de la r ponse peut tre effectu e quotidiennement par un contr le de l excr tion urinaire du fer sur 24 heures Une fois la dose de Desf ral ajust e les taux d excr tion urinaire du fer pourront tre valu s intervalles de plusieurs semaines La dose moyenne journali re peut galement tre ajust e en fonction des valeurs de la ferritine afin de maintenir l
150. ossesses n a apparemment r v l aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier ce jour Toutefois des tudes compl mentaires sont n cessaires pour valuer les cons quences d une exposition chez la femme enceinte Des quelques grossesses expos es on peut fournir les l ments suivants e en cas d intoxication maternelle s v re au fer on ne retrouve pas d augmentation parall le des concentrations du fer s rique chez l enfant e le traitement de la m re par la d f roxamine semble sans retentissement sur les concentrations en fer de l enfant En cons quence l utilisation de la d f roxamine ne doit tre envisag e au cours de la grossesse que si n cessaire HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 68 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 4 Allaitement En l absence d information sur le passage de la substance active dans le lait maternel il conviendra de mettre en balance le b n fice attendu pour la m re et les risques pour l enfant Mises en garde et pr cautions d emploi Mises en garde Une perfusion IV trop rapide peut provoquer une r action vasomotrice avec hypotension tachycardie ryth me voire collapsus Des troubles visuels et auditifs risquent de se produire avec de fortes doses de d f roxamine cf Effets ind sirables surtout lorsque les taux de ferritine sont faibles Les insuffisants r naux en dialyse chronique sont
151. ost saign e Mise en ceuvre de la saign e au domicile et modalit s d organisation de la surveillance De m me que le soulignait le rapport Anaes sur la chimioth rapie domicile 1 pour tre ligible le patient doit pouvoir b n ficier d une prise en charge coordonn e afin d assurer la continuit des soins et une permanence des soins y compris le dimanche et les jours f ri s par exemple en cas de complications infectieuses Cette prise en charge est bas e sur le partage et la circulation de l information Les proc dures de surveillance et d urgence doivent tre simples et s curis es Recommandation Toute prise en charge domicile doit assurer la continuit des soins entre acteurs hospitaliers et lib raux la permanence des soins et le partage et la circulation de l information La continuit des soins sera effective dans un contexte de concertation et d information mutuelle de l quipe hospitali re et des diff rents intervenants de la prise en charge domicile titre indicatif l arr t du 20 d cembre 2004 110 pr cise que toute prise en charge a domicile doit s accompagner lors de la dispensation des m dicaments de supports d information crits d livr s l ensemble des intervenants et qui comprennent en particulier e les coordonn es des r f rents dans l tablissement pour avis et d cision en cas d urgence e les protocoles de soins les protocoles d urgence et les protoco
152. otype sauvage La mortalit l tude de cohorte NHANES National Health and Nutrition Examination Survey portant sur un suivi de 10 714 personnes rapporte l aide d une analyse multivari e par mod le de Cox un surrisque de mortalit toutes causes confondues pour les personnes avec un CS Tf gt 55 Hazard Ratio 1 60 1 17 2 21 46 Le statut des patients vis vis de l h mochromatose n est pas pris en compte dans l analyse Une tude r trospective a par ailleurs d crit une corr lation entre mortalit et vitesse d obtention de la d saturation 40 Dans cette s rie les 77 patients d pl t s en moins de 18 mois avaient une mortalit apr s les 18 mois significativement plus faible que celle apr s 18 mois des 75 patients non compl tement d pl t s Dans cette tude le rythme des saign es allait de 1 2 fois par semaine et la quantit de fer soustrait tait en moyenne de 25 9 soit environ 100 saign es soit 2 ans de saign es hebdomadaires ou 1 an de saign es bi hebdomadaires Ceci est rapprocher d une relation de type dose effet L tude ne pr cisait cependant pas si la surcharge martiale initiale le degr de s v rit et la fr quence des saign es taient diff rents entre les 2 groupes La quantit de fer mobilis pour les 2 groupes de patients n tait pas non plus pr cis e Le diab te de type 2 requ rant de l insuline une tude cas t moins nich e dans la cohorte de la Nur
153. ours des dons homologues dont 41 lors du premier don Les manifestations g n rales les plus fr quentes sont les suivantes malaise vagal 65 perte de connaissance 15 hypotension majeure 8 les manifestations locales signal es h matome blessure art rielle veineuse infection au point de piq re Les HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 29 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE incidents les plus s rieux apparaissaient le plus souvent de fa on retard e par rapport au geste Recommandation Les saign es doivent tre effectu es dans un environnement s curisant avec un patient bien inform et par un personnel bien form Un m decin doit tre pr sent ou imm diatement joignable en particulier pour les premiers pr l vements ou chez les patients ayant d j eu des malaises Le contr le de la tol rance comprend avant et apr s chaque saign e la prise de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle une appr ciation de l tat clinique du patient la recherche d l ments indiquant une mauvaise tol rance ou des complications li es la voie de pr l vement La pr vention des malaises hypovol miques doit galement comprendre e l utilisation d un mat riel adapt fauteuil de pr l vement permettant la position d clive du patient balances pour respecter le volume pr lever e l hydratation correcte du pa
154. p en de la demande En fonction de ces diff rents param tres les modalit s de r daction des indications ou des autres informations de AMM peuvent tre variables Il est rappel que les informations issues des dossiers d AMM sont recueillies partir des donn es sources d essais cliniques et non de publications Lorsque ces essais sont publi s il peut y avoir une distorsion d valuation entre les r sultats de l essai tels qu ils sont soumis aux autorit s de sant et les publications qui en sont faites Il est essentiel que cette note de synth se soit utilis e comme une source d information et soit revue par des experts en fonction des donn es actuelles de la science HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 64 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Les h mochromatoses sont des affections li es une surcharge en fer de l organisme qui d termine des alt rations tissulaires et une scl rose r actionnelle Elles correspondent deux entit s l h mochromatose primitive familiale ou idiopathique maladie h r ditaire transmission autosomique r cessive li e aux antig nes A3 et B7 ou B14 du syst me HLA les h mochromatoses secondaires r sultant d un apport en fer excessif notamment l occasion de transfusions r p t es ou secondaires des cirrhoses des carences alimentaires pellagre certaines an mies Le traitement curatif
155. possibilit s Espacement des saign es Les saign es sont r guli rement effectu es tous les 2 3 ou 4 mois afin de maintenir des ferritin mies stables autour de la valeur seuil cibl e Nouveau traitement d induction uniquement en cas de r accumulation Quelques tudes font tat du d lai de r accumulation du fer et soulignent que tous les patients ne reconstituent pas leurs r serves martiales a la m me vitesse sur de tout petits effectifs la fraction de personnes ayant r accumul du fer et ayant n cessit de nouveau la r alisation d une ou plusieurs saign es se situe dans un intervalle de 15 48 variable en fonction du seuil de ferritin mie atteint crit re d arr t du crit re de r accumulation et du temps de suivi apr s la fin de la premi re s rie de saign es 39 64 65 Dans ces tudes le taux de r accumulation augmente avec le temps moyen de suivi celui ci se situant entre 10 5 mois 65 et 48 12 123 mois 64 Tableau 4 Taux de r accumulation martiale dans 3 tudes r trospectives tude Traitement Crit re d arr t eritere de ulation r accumulation aot et Williams 1976 Saign e Hb lt 10 g dl 15 Muncunill et al 2002 65 rythraph r se Ferritine lt 20 ug l Ferritine gt 150 ug l 4 13 31 Adams et al 1993 64 Saign e Ferritine lt 50 ug l Ferritine gt 200 ug l 10 21 48 Recommandation Il est recommand de r aliser le traitement d entreti
156. que du foie par chographie en cas de signes cliniques ou de cytolyse cardiaque notamment pour les stades 3 et 4 chographie cardiaque e gonadique s il s agit d un homme recherche de signes vocateurs dosage de testost rone osseuse en pr sence de cofacteurs d ost oporose tels que hypogonadisme m nopause etc ost odensitom trie Les anomalies observ es au cours des examens biologiques et cliniques initiaux et les complications suspect es par le clinicien feront si besoin orienter le patient vers des consultations sp cialis es dans les diff rents domaines et vers la r alisation d examens compl mentaires adapt s notamment lorsque la ferritin mie est 2 1 000 ug l se reporter aux recommandations existantes sur la prise en charge des diff rentes affections Surveillance et suivi Le groupe de travail consid re que la prise en charge et donc la fr quence des consultations rapproch es ou non et la r alisation d examens compl mentaires auraient avantage tre d clin es selon diff rents niveaux en fonction de e l intensit de la surcharge martiale initiale et de la pr sence d une ou plusieurs complications notamment d une fibrose d une cirrhose ou d un diab te au moment du diagnostic de l h mochromatose plus g n ralement le stade de l h mochromatose au moment du diagnostic la pr sence de facteurs de risque soit de survenue d une complication soit d ag
157. qui permette de r pondre cette question Les l ments qui suivent correspondent la r flexion du groupe de travail et ses propositions Une prise en charge multidisciplinaire La diversit des manifestations cliniques et des complications de l h mochromatose h r ditaire implique une prise en charge HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 40 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE pluridisciplinaire afin de prendre en compte l ensemble de la symptomatologie et des modalit s de traitement h patologue gastro ent rologue rhumatologue cardiologue endocrinologue m decine interne g n ticien h matologue h mobiologistes etc l image de ce qui est pratiqu en oncologie des consultations pluridisciplinaires ou des r unions multidisciplinaires pourrait tre le moyen adapt de suivre de mani re rigoureuse ces malades Le m decin traitant intervient comme interlocuteur de proximit privil gi en particulier pour la surveillance de la survenue ou de l volution des complications notamment lorsque l option de traitement a domicile est envisag e Recommandation La grande variabilit symptomatologique souligne la n cessit d une prise en charge coordonn e et le cas ch ant multidisciplinaire h pato gastro ent rologue endocrinologue rhumatologue cardiologue m decine interne h mobiologiste h matologue etc Le m decin traitant
158. r Adams P Brissot P Powell LW EASL international consensus conference on haemochromatosis J Hepatol 2000 33 3 485 504 24 Adams PC Reboussin DM Barton JC McLaren CE Eckfeldt JH McLaren GD et al Hemochromatosis and iron overload screening in a racially diverse population N Engl J Med 2005 352 17 1769 78 25 McCune CA Al Jader LN May A Hayes SL Jackson HA Worwood M Hereditary haemochromatosis only 1 of adult HFEC282Y homozygotes in South Wales have a clinical diagnosis of iron overload Hum Genet 2002 111 6 538 43 26 McLaren CE Barton JC Adams PC Harris EL Acton RT Press N et al Hemochromatosis and Iron Overload Screening HEIRS study design for an evaluation of 100 000 primary care based adults Am J Med Sci 2003 325 2 53 62 27 Olynyk JK Cullen DJ Aquilia 5 Rossi E Summerville L Powell LW A population based study of the clinical expression of the hemochromatosis gene N Engl J Med 1999 341 10 718 24 28 Bulaj ZJ Ajioka RS Phillips JD LaSalle BA Jorde LB Griffen LM et al Disease related conditions in relatives of patients with hemochromatosis N Engl J Med 2000 343 21 1529 35 29 Deugnier Y Jouanolle AM Chaperon J Moirand R Pithois C Meyer JF et al Gender specific phenotypic expression and screening strategies in C282Y linked haemochromatosis a study of 9396 french people Br J Haematol 2002 118 4 1170 8 30 McCune A Worwood M Penetrance in hereditary hemochromatosis
159. r contre des l sions organiques induites par le fer La d f riprone a t tudi e chez 247 patients dans le cadre d essais de phase et d un programme d octroi humanitaire La ferritine s rique a t choisie en tant que crit re d efficacit primaire dans les tudes Dans une tude d une dur e de deux ans la d f riprone a t compar e la d f roxamine Le taux moyen de ferritin mie ne diff rait pas significativement entre les deux groupes trait s mais la teneur en fer h patique moyenne chez les patients trait s par la d f riprone a sembl augmenter plus que chez ceux recevant de la d f roxamine De ce fait la d f riprone administr e la dose recommand e pourrait tre moins efficace que la d f roxamine HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 78 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE L autre tude tait une tude ouverte supportive non comparative Dans cette derni re tude la ferritin mie a t maintenue au niveau initial Le param tre primaire tait l incidence de l agranulocytose qui s est produite une fr quence de 1 2 5 2 Propri t s pharmacocin tiques Absorption La d f riprone est rapidement absorb e au niveau de la partie sup rieure du tractus gastro intestinal La concentration s rique maximale est mesur e entre 45 et 60 minutes apr s la prise d une dose unique chez les patients jeun Ce pic de c
160. rent social Prise en compte de l entourage et de ses pr f rences Dans le cadre du projet th rapeutique il est souhaitable que l quipe soignante s informe sur l accord le soutien et l adh sion des membres du foyer et ou de l entourage avant la mise en place du traitement a domicile et les oriente vers un r le d aidants en les int grant dans une d marche ducative ducation du patient et de son entourage Dans le cadre du traitement de l h mochromatose h r ditaire par saign es domicile l ducation du patient et de son entourage pourra tre initi e lors des consultations m dicales et au cours d entretiens avec l IDE La d finition des comp tences que le patient a acqu rir d pend des caract ristiques propres du patient et de la formulation de son projet th rapeutique Avant tout transfert de la prise en charge domicile le rapport Anaes 2003 1 sur la chimioth rapie a domicile recommandait d valuer l acquisition effective par le patient de l ensemble des comp tences requises pour le bon d roulement du traitement domicile dans des conditions optimales et s curis es Dans le cadre de l h mochromatose cela comprend au minimum la reconnaissance et ventuellement la gestion des complications complications pouvant appara tre distance de la fin de la saign e par exemple malaise hypotension art rielle etc L acquisition partielle par le patient de ce niveau de connaissa
161. ret n 2004 802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V dispositions r glementaires du Code de la sant publique et modifiant certaines dispositions de ce code Journal Officiel 8 ao t 2004 112 D cret n 97 1048 du 6 novembre 1997 relatif l limination des d chets d activit s de soins risques infectieux et assimil s et des pi ces anatomiques et modifiant le Code de la sant publique deuxi me partie d crets en Conseil d tat Journal Officiel 18 novembre 1997 113 Arr t du 7 septembre 1999 relatif aux modalit s d entreposage des d chets d activit s de soins risques infectieux et assimil s et des pi ces anatomiques Journal Officiel 3 octobre 1999 14685 6 114 Arr t du 7 septembre 1999 relatif au contr le des fili res d limination des d chets d activit s de soins risques infectieux et assimil s et des pi ces anatomiques Journal Officiel 3 octobre 1999 14686 91 115 Circulaire DH EO 2 n 2000 295 du 30 mai 2000 relative l hospitalisation domicile Bulletin Officiel 19 25 juin 2000 116 Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant Journal Officiel 5 mars 2002 117 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Information des patients Recommandations destin es aux m decins Paris Anaes 2000 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 85
162. rge au plus t t la survenue des rares incidents imm diats malaises et manifestations locales li s la r alisation de tout pr l vement sanguin Surveillance de la r duction de la surcharge martiale Il est recommand que le contr le de la ferritin mie soit mensuel toutes les 4 saign es en d but de phase d induction et jusqu l atteinte de la borne sup rieure de la normalit soit 300 ug l HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 30 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE pour la ferritin mie s il s agit d un homme et 200 ug l s il s agit d une femme Au dessous de ces valeurs il est recommand de r aliser le contr le de la ferritin mie toutes les 2 saign es En pratique ces contr les sont r alis s sur la tubulure en d rivation de la poche viter l an mie par carence martiale Une h moglobin mie lt 11 g dl doit amener suspendre les soustractions veineuses jusqu sa normalisation La cause doit en tre recherch e Sa correction par un suppl ment martial est contre indiqu e Aucun consensus n a t obtenu au sein du groupe de travail sur la fr quence optimale de contr le de l h moglobin mie 111 3 2 Traitement d entretien L analyse de la litt rature permet d identifier 2 modes de prise en charge des patients apr s le traitement d induction Il ny a pas d tudes concernant les avantages respectifs de ces deux
163. rs de risque de complications consommation excessive d alcool autres comorbidit s attribu es l h mochromatose diab te impuissance etc d s lors qu il pr sentait des signes cliniques ou biologiques l vation des ALAT d h patopathie ou encore d s lors que sa ferritin mie tait sup rieure 1 000 ug l 54 Une tude plus r cente de la m me quipe rennaise rapportait galement que la combinaison des 3 facteurs biologiques que sont la ferritin mie gt 1 000 ug l des ASAT sup rieures la normale et une thrombop nie lt 200 GI constitueraient un bon test pr dictif d une fibrose s v re 49 L ensemble de ces combinaisons n cessiterait une plus ample validation Plus r cemment encore plusieurs auteurs ont soulign l int r t du Fibrotest et du Fibroscan dans l valuation de la fibrose h patique mais celui ci reste valuer dans le cadre sp cifique de l h mochromatose 95 99 L imagerie par r sonance magn tique nucl aire moyen non invasif pour d terminer et quantifier la surcharge en fer de diff rents organes et en particulier celle du foie CHF IRM a ainsi t valu e et pourrait notamment avoir un int r t pour les CHF gt 60 umol g normale 32 ou 36 umol g selon les auteurs et inf rieurs une valeur de l ordre de 300 umol g 100 101 un autre avantage de cette technique r side dans la d tection pr coce de carcinomes h pato cellulaires de petite taille Cependant l a
164. s entre elles dans la mesure o elles prennent en compte l ensemble des avis des membres du groupe mis pendant les r unions de travail Une deuxi me phase dite de cotation par un deuxi me groupe dit groupe de cotation comprenant de 9 15 personnes Cette phase permet l aide d une chelle de cotation cf annexe 1 de conserver parmi les recommandations propos es par le groupe pr paratoire celles qui font l objet d un niveau de preuve suffisant et de s lectionner celles qui font l objet d un accord professionnel au sein du groupe de cotation En pratique une HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 8 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 1 2 premi re cotation est r alis e de mani re individuelle apr s envoi par courrier de l argumentaire bibliographique et des propositions de recommandations Une r union du groupe de cotation est ensuite organis e afin de permettre une discussion autour de chaque proposition de recommandation et autour de l argumentaire bibliographique qui ventuellement les sous tend Au cours de cette r union les propositions peuvent ventuellement tre l g rement modifi es ou compl t es Une seconde cotation est r alis e l issue de la r union En fonction des r ponses l accord professionnel peut tre qualifi de fort ou de relatif Le groupe peut rester en d saccord pour certaines des recommandations Suite ces
165. s mineurs et apparaissent avec le temps l ge peut tre consid r comme un facteur de risque d apparition des complications l volution des complications est cependant li e a la surcharge martiale et c est plut t la dur e d exposition des tissus la surcharge martiale qui devrait tre consid r e comme le facteur de risque le plus pertinent Bien que les premiers sympt mes apparaissent g n ralement entre 45 et 60 ans 4 il n est pas possible d apr s les donn es disponibles de pr dire un ge seuil de survenue des complications de m me qu il nest pas possible de d terminer un ge seuil qui permette d carter toute survenue de complication suppl mentaire Ce seuil est approximatif et n est valable qu en l absence d autre facteur de risque ainsi si dans les s ries de Bacon et al 77 et de Guyader et al 48 aucune fibrose h patique n tait d tect e avant l ge de 40 la s rie d Adams et al 31 indiquait que celle ci pouvait survenir un plus jeune ge chez les patients qui consommaient excessivement de l alcool titre informatif une tude de cohorte 78 ne retrouvait pas d augmentation de la morbi mortalit chez les sujets h mochromatosiques g s de 85 ans et plus cette tude manquait cependant potentiellement de puissance L age reste donc essentiellement un l ment confondant subjectif appr cier par le clinicien en fonction des autres facteurs qui peuvent influer sur la surven
166. s r glementaires en vigueur tant non n cessaire il n est donc pas l gitime de le r aliser que ce soit sous la forme d un d pistage biologique ou g n tique Le groupe de travail consid rant la difficult pratique de r aliser et d interpr ter les enqu tes g n tiques souligne l importance que ces enqu tes soient r alis es dans les centres ou r seaux agr s CRIT RES D ELIGIBILITE ET MODALITES DE PRISE EN CHARGE A DOMICILE Compte tenu de l absence d tudes dans la litt rature concernant ce th me le texte qui suit a t adapt partir de pr c dentes recommandations de l Anaes sur le theme des a crit res d ligibilit des patients une chimioth rapie anticanc reuse a domicile 1 et partir de l annexe un arr t du 20 d cembre 2004 fixant les conditions d utilisation des 4 premier sujet diagnostiqu pour la maladie dans une famille HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 48 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE VI 1 VI 1 1 VI 1 2 anticanc reux injectables inscrits sur la liste de r trocession et administr s par un professionnel au domicile du patient 110 Le pr sent document est donc consid rer comme une base de r flexion d finissant un cadre minimum afin de permettre la mise en place le suivi et l analyse des proc dures de prise en charge domicile Recommandation En pratique la sa
167. sage du stade 0 au stade 1 a t observ sur 7 ans de suivi chez 6 sujets Trois des 4 sujets qui avaient au d part une ferritin mie sup rieure 500 ug l stade 2 ont volu vers une fibrose pr cirrhotique stade 3 ou cirrhotique stade 4 Quatre autres ont conserv une ferritin mie relativement constante et 2 ont vu la leur d croitre Une tendance significative l augmentation du CS Tf tait observ e m diane initiale 42 m diane finale 76 56 p 0 008 une tude scandinave 38 a suivi sur 25 ann es 14 sujets homozygotes pour C282Y compar s a des sujets appari s en ge sexe et consommation d alcool De m me que pr c demment seule une tendance l augmentation du CS Tf tait observ e la ferritin mie tait fluctuante et son augmentation tait moindre que celle des sujets non marqu s C282Y Apr s 25 ans un seul homme pr sentait des HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 20 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 111 1 11 1 1 signes biologiques d h mochromatose ferritin mie gt 2 000 ug l associ e une augmentation des taux s riques d aspartate aminotransf rases ASAT Les autres sujets taient toujours en phase pr clinique l interrogatoire ne retrouvait pas de sympt mes d h mochromatose et le suivi biologique montrait que les taux de ferritin mie n avaient pas augment au del de 1 000 ug l Aucune
168. se HFE en particulier une surcharge en fer d origine h matologique dys rythropo se transfusions un d ficit en transferrine s rique due un d faut de synth se insuffisance h pato cellulaire ou une fuite urinaire syndrome n phrotique la demande du test HFE a t faite et l homozygotie C282Y rep r e La d couverte d une h mochromatose dans le cadre d un tel bilan g n ral pose la question de la pr vention primaire de la maladie e Suite un bilan orient c est partir de signes ph notypiques suggestifs que le diagnostic a t pos 22 23 Ces signes peuvent tre de nature clinique ou paraclinique Les signes cliniques d appel sont de mani re isol e ou diversement associ e une asth nie physique une impuissance des signes articulaires une m lanodermie un diab te une h patom galie des palpitations ou une insuffisance cardiaque Les signes paracliniques peuvent tre biologiques rep rage d une l vation des marqueurs s riques du fer fer CS Tf ferritin mie d une hypertransaminas mie d une hyperglyc mie e morphologiques h patom galie chographique hyposignal h patique en IRM chondrocalcinose radiologique ost oporose etc e histopathologiques constatation d une h patosid rose lors d une biopsie h patique a l aiguille ou chirurgicale dont l indication n tait pas une suspicion d h mochromatose Diagnostic dans un cadre familial Initi e
169. se en charge psychologique doit probablement se concevoir en m me temps que celle de l h mochromatose Ceci vaut d autant qu une tude r cente 80 datant de 2003 rapportait l observation au sein d une population de 378 patients h mochromatosiques d une majoration de l expression de la maladie li e la consommation d alcool ceci tant sur les param tres biologiques ferritin mie fer s rique saturation de la transferrine ALAT ASAT que sur certains signes cliniques tels que la m lanodermie OR 3 4 p 0 0006 alors m me que ce signe nest habituellement pas d crit comme associ la consommation abusive d alcool chez les patients non h mochromatosiques le risque d infection concomitante VHC n tait cependant pas cart En plus des effets de l alcool sur l expression ph notypique de l h mochromatose cette tude souligne la difficult compte tenu de la modification des param tres biologiques de la surveillance biologique chez ces patients ceci tant au niveau de la surveillance h patologique que de l estimation de la surcharge en fer Aucune tude n a t identifi e qui visait d terminer un seuil possible de consommation d alcool qui permette d carter la survenue de complications La litt rature ne permet donc pas de r pondre la question de savoir s il faut conseiller l abstinence totale ou une simple mod ration de la consommation et si l on conseille la temp rance la quantit hebd
170. ses Health Study NHS a compar 698 femmes diab tiques 716 femmes t moins d sign es par tirage au sort dans la cohorte apr s appariement sur l ge l origine ethnique et l indice de masse corporelle 47 L analyse multivari e indiquait que le risque de diab te de type 2 tait significativement augment pour les femmes ayant une ferritin mie dans le quintile sup rieur 2 107 2 ug l RR 2 68 1 75 4 11 ou ayant un taux r cepteur la transferrine ferritine dans le quintile inf rieur lt 26 7 RR 2 44 1 61 3 71 Dans les deux cas bien que les diff rences HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 23 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE ne fussent pas significatives pour les autres quintiles les tests de tendance taient significatifs lt 0 001 Il est noter que le statut des patients vis vis de l h mochromatose n est pas renseign que l on se situe dans l intervalle de ferritin mie normale et il n est pas d termin si en prenant en compte les autres param tres du syndrome dysm tabolique cette association persisterait suite l analyse multivari e e Les complications h patiques notamment la cirrhose 2 scores ont t constitu s partir de facteurs clinico biologiques avec pour objectif de pr dire la fibrose ou la cirrhose ils incluaient tous les deux une ferritin mie gt 1 000 ug l cf paragraphe IV
171. si les d p ts pathologiques de fer ou d aluminium dans les organes 1 8 Propri t s pharmacocin tiques En situations pathologiques notamment au cours de l h mochromatose Une heure apr s l injection intramusculaire de 10 mg kg de d f roxamine on a mesur des pics plasmatiques de 7 pmol l 3 9 ug ml pour la d f roxamine et de 15 7 umol l 9 6 ug ml pour la ferrioxamine Ces patients liminent la d f roxamine et la ferrioxamine avec des demi vies de 5 6 et 4 6 heures respectivement Six heures apr s l injection 17 de la dose sont excr t s dans les urines sous forme de d f roxamine et 12 sous forme de ferrioxamine 1 9 Mode d emploi instructions concernant la manipulation Administration par voie parent rale Utiliser de pr f rence le m dicament sous forme de solution 10 dans de l eau pour pr parations injectables Injecter l eau pour pr parations injectables dans le flacon contenant la poudre de d f roxamine et bien agiter N employer que des solutions limpides et incolores tr s l g rement jaun tres La solution 10 de d f roxamine peut tre dilu e dans les liquides perfusion usuels solutions de chlorure de sodium isotonique de glucose Ringer lactate HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 72 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Perfusion test au Desf ral et traitement d une surcharge chronique en aluminium
172. smejean C Jeanjean P Michel H et a Compound heterozygotes for hemochromatosis gene mutations may they help to understand the pathophysiology of the disease Blood Cells Mol Dis 1997 23 2 269 76 9 Moirand R Guyader D Mendler MH Jouanolle AM Le Gall JY David V et al HFE based re evaluation of heterozygous hemochromatosis Am J Med Genet 2002 111 4 356 61 10 Aguilar Martinez P Bismuth M Picot MC Thelcide C Pageaux GP Blanc F et al Variable phenotypic presentation of iron overload in H63D homozygotes are genetic modifiers the cause Gut 2001 48 6 836 42 11 Gochee PA Powell LW Cullen DJ Du Sart D Rossi E Olynyk JK A population based study of the biochemical and clinical expression of the H63D hemochromatosis mutation Gastroenterology 2002 122 3 646 51 12 Beutler E Waalen J Response to Moirand et al HFE based re evaluation of heterozygous hemochromatosis letter Am J Med Genet 2004 124A 2 218 9 13 Burt MJ George PM Upton JD Collett JA Frampton CMA Chapman TM ef al The significance of haemochromatosis gene mutations in the general populations implications for screening Gut 1998 43 6 830 6 14 Jackson HA Carter K Darke C Guttridge MG Ravine D Hutton RD et a HFE mutations iron deficiency and overload in 10 500 blood donors Br J Haematol 2001 114 2 474 84 15 Brissot P Troadec MB Lor al O The clinical relevance of new insights in iron transport and metabolism
173. t rologue Le Kremlin Bic tre Val rie CANVA h pato gastro ent rologue Lille Dominique CAPRON h pato gastro ent rologue Amiens P Ariel COHEN cardiologue Paris Christian de GENNES m decin interniste Paris Frangoise DEGOS h patologue Clichy D Philippe DESCOMBES h pato gastro ent rologue Amiens Sabria DJENNANE rhumatologue Argenteuil D St phane DURUPT m decine interne Chalon sur Sa ne Thierry FONTANGES h pato gastro ent rologue Bourgoin Jallieu Olivier GUILLARD biologiste Poitiers H l ne GUNTZBERGER h mobiologiste Versailles P Emmanuel JACQUEMIN h patologue p diatre Paris D Dominique JAULMES h mobiologiste Paris P V ronique KERLAN endocrinologue Brest M Henri Claude LAUBY agent d assurances membre de l association Hemochromatose France Vaux sur Seine M Viviane LE TALLEC infirmi re Lorient D Patrice LEFEVRE h mobiologiste Marseille Florence LEVY WEIL rhumatologue Argenteuil D Philippe LORE rhumatologue et m decine interne Tulle D V ronique LOUSTAUD RATTI h pato gastro ent rologue Limoges P Richard MARECHAUD m decine interne Poitiers P Henri MICHEL pr sident de l association H mochromatose France Nimes Isabelle MILLOGO infirmi re Poitiers Olivier NOUEL h pato gastro ent rologue Saint Brieuc Jean Baptiste NOUSBAUM h pato gastro ent rologue Brest
174. t inf rieure 40 mg kg si le retard de croissance est associ des doses sup rieures cette valeur une r duction de la dose peut entra ner une reprise de la croissance toutefois la taille adulte th orique ne sera pas atteinte Un syndrome de d tresse respiratoire a t d crit chez l adulte trait par des doses IV excessives de d f roxamine lors d intoxication martiale aigu et aussi lors d h mochromatose C est pourquoi la posologie quotidienne recommand e ne devrait pas tre d pass e Lors de surcharges en fer des infections peuvent tre favoris es par la d f roxamine notamment celles Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis Lors de fi vre s accompagnant d ent rite ent rocolite aigu de douleurs abdominales diffuses ou de pharyngite il conviendra d interrompre temporairement le traitement de demander des tests bact riologiques et d instaurer imm diatement une antibioth rapie Apr s la disparition de l infection on pourra reprendre le traitement la d f roxamine De tr s rares cas de mucormycose ont t signal s chez des patients sous d f roxamine pour une surcharge aluminique et ou martiale L administration de d f roxamine sera interrompue aux premiers signes vocateurs de cette maladie on demandera les tests appropri s et on instituera imm diatement l antibioth rapie correspondante Une mucormycose peut galement se produire chez les patients ne recevant pas de d
175. te qualitative et quantitative dat e et sign e soit en application d un protocole crit qualitatif et quantitatif pr alablement tabli dat et sign par un m decin Cependant ce d cret ne donne pas d information particuli re quant la r alisation de la saign e domicile Pr sence de l infirmier domicile pendant toute la dur e de la saign e A titre indicatif l arr t du 20 d cembre 2004 110 concernant la chimioth rapie domicile pr cise que la prise en charge domicile implique une surveillance constante pendant toute la dur e de la perfusion et la possibilit d intervention d un m decin Elle implique en outre une surveillance la suite de la s ance suivant des conditions d crites dans les r sum s des caract ristiques du produit sans objet dans le cadre de la saign e domicile En pratique pour ce qui concerne la prise en charge d une h mochromatose domicile les pr cautions se devraient d tre similaires Dans ce m me cadre la pr sence d un m decin pendant la r alisation de la saign e ne semble pas n cessaire pourvu qu il puisse tre contact et tre pr sent rapidement Recommandation La prise en charge domicile implique une surveillance constante par l IDE pendant toute la dur e de la saign e et la possibilit d intervention d un m decin La pr sence d un m decin pendant la r alisation du pr l vement ne semble pas n cessaire pourvu qu il puisse
176. tement 3 mention des incidents et v nements ind sirables survenus l occasion des saign es tol rance HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 58 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE La surveillance des complications locales li es lacte de saign e est r alis e par l IDE lors de la s ance de saign e ainsi que par le patient ou par son entourage partir de l information et des consignes ducatives qui leur auront t fournies L tat du patient devrait tre valu par l IDE lors de chaque s ance de saign e avant et apr s chaque saign e par une surveillance clinique simple comprenant la prise de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle e une appr ciation de l tat clinique du patient 13 recherche d l ments indiquant une mauvaise tol rance ou des complications li es la voie de pr l vement interrogatoire valuation du capital veineux Recommandation Les conditions de surveillance et d examen par PIDE sont les m mes que d finies pr c demment dans le cas d une prise en charge conventionnelle En compl ment de la surveillance biologique elles comprennent avant et apr s chaque saign e la prise de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle une appr ciation de l tat clinique du patient la recherche d l ments indiquant une mauvaise tol rance ou des complications li es la voie
177. tielle e lathalass mie majeure e les cardiopathies s v res ou d compens es non dues l h mochromatose maladie coronaire instable ou s v re myocardiopathie jug e s v re valvulopathie du c ur gauche insuffisance cardiaque d compens e arythmie supraventriculaire ou ventriculaire mal tol r es etc il est recommand de prendre l avis d un cardiologue sur la gravit de l affection en question Chez un patient pr sentant un tat h modynamique instable non li l h mochromatose la saign e peut tre r alis e sous certaines conditions position d clive milieu sp cialis etc et apr s prise d un avis cardiologique Contre indications temporaires ou transitoires et devant faire diff rer la saign e e l an mie par carence martiale importante lt 11 g dl notamment lorsqu elle peut tre la cons quence de pr c dentes soustractions veineuses elle peut tre rep r e par une p leur des conjonctives 1 L OMS retient pour la cotation des an mies iatrog nes de grade 1 ou plus une h moglobin mie lt 11 g dl 59 Pour la d termination des an mies par carence martiale l OMS 60 retient des seuils de 12 g dl chez la femme non enceinte et de 13 g dl chez l homme Ces valeurs de r f rence sont prendre titre indicatif elles correspondent approximativement aux 2 bornes minimales des intervalles de normalit correspondant 95 des sujets femmes et hommes Les an mies consid
178. tient boissons fra ches en volume identique celui qui va tre pr lev et le cas ch ant une compensation veineuse volume volume solution d amidon solut macromol culaire etc pour les patients ayant une h modynamique instable En cas de veinite les saign es doivent tre diff r es ou r alis es sur le second bras et la veinite soumise la prise en charge sp cifique habituelle Incidents retard s La carence martiale Elle survient en fin de traitement d induction ou pendant le traitement d entretien Une tude r cente 63 a analys les cas de 13 patients pr sentant une an mie par carence martiale au cours du traitement d entretien La ferritin mie moyenne tait gale 8 ug l 3 et le CS Tf 10 5 On notait une absence de surveillance des taux d h moglobine et de ferritin mie pendant le traitement e Les veinites Cet incident a d j t voqu ci dessus 58 La tol rance long terme par exemple les effets des saign es r p titives sur l h matopo se n a pas t directement valu e dans la litt rature Recommandation La r alisation des saign es doit tre accompagn e d une surveillance r guli re visant contr ler l volution de la r duction de la surcharge martiale et donc l efficacit de la prise en charge e viter l apparition d une an mie ou d un syndrome an mique par carence martiale pr venir et ou prendre en cha
179. tion ou cette proposition il s agit de 3 types d accords possibles la force de l accord sur la proposition concern e s agit il d un accord fort ou relatif faible sur la proposition le d saccord du groupe sur une proposition ou une intervention Trois zones sont d finies en fonction de la place de la m diane la zone 7 a 9 qui correspond a la zone da indication le groupe consid re que l intervention est indiqu e dans la situation d finie par la question Les propositions sont formul es avec une mention du type Il est recommand que ceci d pendant de la formulation initiale la zone 4 6 qui correspond la zone d ind cision le groupe est en accord mais ne peut pas r pondre si l intervention est indiqu e ou contre indiqu e dans la situation d finie par la question Lors de la seconde cotation si la m diane est 8 nouveau dans cette zone les propositions sont respectivement reformul es avec une mention du type Le groupe de travail ne peut conclure la zone 1 3 qui correspond la zone de contre indication le groupe consid re que l intervention n est pas indiqu e dans la situation d finie par la question Les propositions sont en g n ral soit supprim es en particulier s il existe une proposition alterne soit reformul es n gativement avec une mention du type n est pas recommand de ceci d pendant de la formulation initiale
180. tract In Les Journ es francophones de pathologie digestive Palais des Congr s Paris 3 7 avril 2004 Paris SNFGE 2004 76 Cadranel JF Rufat P Degos F Pratiques de la ponction biopsie h patique transpari tale en France R sultats d une tude nationale r trospective Gastroent rol Clin Biol 2001 25 1 77 80 77 Bacon BR Olynyk JK Brunt EM Britton RS Wolff RK HFE genotype in patients with hemochromatosis and other liver diseases Ann Intern Med 1999 130 12 953 62 78 Van Aken MO de Craen AJM Gussekloo J Moghaddam PH Vandenbroucke JP Heijmans BT et al No increase in mortality and morbidity among carriers of the C282Y mutation of the hereditary haemochromatosis gene in the oldest old the Leiden 85 plus study Eur J Clin Invest 2002 32 10 750 4 79 Adams PC Agnew 5 Alcoholism in hereditary hemochromatosis revisited prevalence and clinical consequences among homozygous siblings Hepatology 1996 23 4 724 7 80 Scotet V M rour MC Mercier AY Chanu B Le Faou T Ragu nes O et al Hereditary hemochromatosis effect of excessive alcohol consumption on disease expression in patients homozygous for the C282Y mutation Am J Epidemiol 2003 158 2 129 34 HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 83 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE 81 Pietrangelo Hemochromatosis gene modifies course of hepatitis C viral infection Gastroenterology 20
181. udes s int ressant l optimisation de l efficacit du traitement en fonction du rythme et du volume des saign es Le plus souvent le volume de sang pr lever mentionn dans les tudes publi es tait de 500 ce volume constant permettant de conna tre la surcharge martiale par un calcul simple 1 saign e 500 ml 0 25 g de fer Le volume effectivement pr lev variait selon les tudes entre 300 et 600 ml sans que la notion d une adaptation en fonction du poids ou du sexe ne soit mentionn e Le rapport Anaes 2004 4 consid rait le volume usuel de 7 ml kg dans son estimation du volume de sang pr lever L int r t de calculer le volume pr lever en fonction du poids du malade est de raccourcir la dur e du traitement d induction pour les patients gt 70 kg qui peuvent supporter des saign es gt 500 ml et de favoriser une bonne tol rance des saign es pour les patients lt 70 kg une femme de 50 kg ne pouvant supporter qu une saign e de 350 ml Recommandation Le volume de sang maximal pr lever recommand varie avec le poids 7 ml kg sans d passer 550 ml par saign e Le volume de pr l vement doit tre adapt la tol rance du patient son ge son tat de sant notamment sa fonction cardiaque Fr quence des saign es Le rythme retenu dans les protocoles de traitement des tudes publi es est en g n ral hebdomadaire notamment pour le BCSH 55 parfois bi hebdomadaire o p
182. ue a t pos surtout si l ge du malade est sup rieur a 40 50 ans et s il existe d autres facteurs de risques associ s pouvant aggraver l h patopathie 54 72 74 A titre informatif bien qu au stade o les complications h patiques sont diagnostiqu es notamment la cirrhose le traitement d pl tif ne permette pas de pr dire l volution de ces l sions en particulier l volution vers le carcinome h pato cellulaire de r cents travaux rennais 75 sugg rent que certaines fibroses h patiques s v res pourraient tre en partie r versibles apr s obtention d une d saturation par traitement d pl tif Cette quipe a tabli un index de r versibilit qui tient compte de la glyc mie du taux de gammaglobulines et du taux de plaquettes gammaglobulin mie x glyc mie taux de plaquettes Cet index doit tre confirm par d autres tudes incluant une population plus grande et permettant de 3 De tr s rares observations de r gression des l sions cirrhotiques apr s traitement d pl tif ont t d crites dans la litt rature 68 69 apr s des d lais de traitement variant de 1 5 32 ans Ces donn es doivent tre interpr t es avec pr caution En effet la cirrhose tait diagnostiqu e apr s ponction biopsie h patique examen qui demeure la r f rence mais dont la sensibilit diagnostique n est que de l ordre de 80 du fait de la faible surface analys e et de l h t rog n it des l s
183. ue des complications par exemple niveau de ferritin mie sexe et observance HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 137a Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE Sexe De m me qu il est bien tabli que les taux de ferritin mie et les CS Tf sont plus lev s chez l homme que chez la femme il est bien tabli que les complications sont plus pr coces chez l homme que chez la femme 4 L une des hypoth ses formul es est que la femme est relativement prot g e des cons quences de la surcharge en fer dans la dur e en raison de ses pertes sanguines physiologiques menstruations titre d illustration les tudes rapportent le plus souvent notamment apr s appariement sur l ge une pr valence de cirrhose plus importante chez l homme que chez la femme elle serait plut t dans les faits plus pr coce 41 44 52 62 cf tableau 6 Tableau 6 Pr valence de la cirrhose en fonction du sexe chez les patients h mochromatosiques Pr valence de la tude Pays Nombre de Nombre de cirrhose sujets cirrhoses Homme Femme Fargion et al 1992 41 Italie 212 146 81 59 Moirand et al 1997 52 France Canada 176 176 69 26 14 Olynyk et al 1998 62 Australie 54 4 12 4 Wojcik et al 2002 44 Canada 277 40 20 5 Deux de ces tudes s int ressaient plus pr cis ment aux diff rences cliniques et th rapeutiques entre hommes et femmes L une d ell
184. uellement le long du corps l aide d une ceinture ou d un holster L utilisation nocturne a la pr f rence de nombreux patients Toutes ces diff rentes op rations doivent tre effectu es dans des conditions rigoureuses d asepsie HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 73 Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE ll PRINCIPALES INFORMATIONS ISSUES DU RCP DE FERRIPROX D F RIPRONE 11 1 D nomination du m dicament Ferriprox 500 mg comprim s pellicul s 2 Composition qualitative et quantitative Chaque comprim contient 500 mg de la substance active d f riprone Pour les excipients voir rubrique 6 1 IL3 Forme pharmaceutique Comprim s pellicul s Les comprim s sont blancs a blanc cass en forme de g lules pellicul s et ils portent sur une face divis e en deux les inscriptions APO et 500 et rien sur l autre face Les comprim s sont s cables et peuvent tre coup s en deux 11 4 Donn es cliniques 4 1 Indications th rapeutiques Ferriprox est indiqu dans le traitement de la surcharge en fer chez les patients qui pr sentent une thalass mie majeure et pour lesquels un traitement par la d f roxamine est contre indiqu ou inadapt 11 4 2 Posologie et mode d administration Le traitement par d f riprone doit tre initi et conduit uniquement par un m decin exp riment dans le traitement des patients souffrant
185. umentaire ont t effectu es par 2 charg s de projets sous la responsabilit d un chef de projet de la HAS en relation troite avec le groupe pr paratoire et le groupe de cotation Le document et sa m thodologie ont t discut s par la commission recommandations pour l am lioration des pratiques de la HAS et finalis s par le groupe de travail Le chef de projet de la HAS a coordonn l ensemble du travail et en a assur l encadrement m thodologique Niveau de preuve Une recherche documentaire approfondie a t effectu e sur les diff rentes questions abord es dans le rapport par interrogation syst matique des banques de donn es bibliographiques m dicales et scientifiques sur une p riode adapt e chaque question derni re mise jour des recherches janvier 2005 Pour certains th mes elle a t compl t e si besoin par l interrogation de bases de donn es couvrant d autres champs de connaissances psychologie sciences sociales Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher syst matiquement les recommandations pour la pratique clinique conf rences de consensus revues syst matiques m ta analyses et autres travaux d valuation d j publi s au plan national et international Tous les sites Internet utiles agences gouvernementales soci t s savantes etc ont t explor s Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l information litt
186. un cofacteur d h patopathie 32 33 Classification histoire naturelle Classification Les param tres biologiques et cliniques de l h mochromatose peuvent servir de base une classification de la maladie Le groupe de travail retient une classification des sujets homozygotes pour C282Y en 5 stades de s v rit croissante cf figure 1 ci dessous 4 15 34 e Stade 0 absence de toute expression ph notypique c est dire CS Tf lt 45 et ferritin mie normale Ce stade correspond une phase asymptomatique au sens de sympt me clinique ou biologique Stade 1 augmentation du CS Tf gt 45 sans l vation du taux de ferritin mie Ce stade correspond une phase pr clinique e Stade 2 augmentation conjointe du CS Tf gt 45 et du taux de ferritin mie sans expression clinique ou biologique d atteinte visc rale ou m tabolique Ce stade correspond galement une phase pr clinique Stade 3 augmentation conjointe du CS Tf gt 45 et du taux de ferritin mie avec une expression clinique qui correspond une morbidit pouvant affecter la qualit de vie asth nie impuissance signes ost o articulaires diab te h patopathie non cirrhotique troubles du rythme cardiaque signes dermatologiques e Stade 4 augmentation conjointe du CS Tf gt 45 et du taux de ferritin mie avec une expression clinique qui correspond des atteintes visc rales pouvant compromettre le pronostic vital cirrhose
187. ux pr sentant une hyperspl nie Des pisodes de diarrh e g n ralement mod r s et transitoires ont t signal s chez des patients trait s par la d f riprone Les effets gastro intestinaux sont plus fr quents en d but de traitement et chez la plupart des patients se dissipent en quelques semaines sans qu une suspension du traitement ne soit n cessaire Chez certains patients il pourrait se r v ler b n fique de r duire la dose de d f riprone puis de l augmenter nouveau pour retrouver la dose pr c dente Des v nements d arthropathie qui vont d une l g re douleur au niveau d une ou de plusieurs articulations une arthrite s v re avec panchement et HAS Service des recommandations professionnelles Juillet 2005 De e Prise en charge de l h mochromatose li e au g ne HFE invalidit significative ont galement t rapport s chez des patients trait s par la d f riprone Les arthropathies l g res sont g n ralement transitoires Des augmentations du taux des enzymes h patiques s riques ont t signal es chez des patients sous d f riprone Chez la majorit de ces patients l augmentation a t asymptomatique et transitoire et les valeurs initiales ont t retrouv es sans que le traitement par la d f riprone ait t suspendu ou la dose abaiss e voir la section 11 4 4 Chez certains patients on a constat une progression de la fibrose associ e une augmentat
188. y Wiley Interscience tats Unis National Guideline Clearinghouse Agency for Healthcare Research and Quality tats Unis Banque de donn es en sant publique cole nationale de sant publique France Autres sources Sites Internet des soci t s savantes comp tentes dans le domaine tudi Internet moteurs de recherche bibliographie des articles et documents s lectionn s IL2 Strat gie de recherche La recherche a port sur les types d tudes et les sujets d finis avec le chef de projet Seules les publications en langue fran aise et anglaise ont t recherch es La p riode de recherche d bute en 1966 date correspondant la plus grande ant riorit dans les bases interrog es Le tableau ci dessous reprend les tapes successives de la recherche documentaire la strat gie d interrogation pr cise les termes de recherche utilis s pour chaque sujet ou type d tude ainsi que la p riode de recherche Les termes de recherche sont soit des termes issus d un thesaurus descripteurs du MESH par exemple pour Medline soit des termes du titre ou du r sum lorsque le champ de recherche n est pas pr cis il s agit du champ descripteur 5 sont combin s en autant d tapes que n cessaire a l aide des op rateurs ET O SAUF Ce tableau pr sente les r sultats en termes de nombre de r f rences obtenues par type d tude ou par sujet nombre total de r f renc

prise en charge de l`hémochromatose liée au

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

prise en charge de l`h&eacute;mochromatose li&eacute;e au

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

prise en charge de l`hémochromatose liée au