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UNIVERSITE HENRI POINCARE – NANCY 1

1. 84 Figure 43 Ablation de l aiguille EZ IO avec une seringue embout L er Lock ccocononccccnnnnnns 88 92 INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 Comparaison des concentrations s riques maximales de morphine par voie intraveineuse T INEFASOSSCUS cran er alada 68 Tableau 2 Comparaison des taux de r ussite la pose de quatre DIO 70 Tableau 3 Comparaison du temps d insertion du taux de r ussite la pose des complications et de la facilit d utilisation entre l aiguille de Cook et Wl RD ne ai 71 Tableau 4 D bits selon la taille de l aiguille et la pression de perfusion cccccconononocnnonononononananonnnos 76 Table u 5 Crit r de rapidito aa 80 T bleau 6 Crit re Cell ET 81 Tableau 7 Crit re de fiabilit ss 81 Tableau 8 Synth se des r sultats de l tude CITERA cccccnnnononoonnnnnncnononononononononananononnnncnnanannonnnnnnnnns 82 93 LISTE DES ABREVIATIONS AHA American Heart Association BIG Bone Injection Gun CITERA Centre d Instruction des Techniques El mentaires de R animation de l Avant CISAT Centre d Instruction de Sant de l Arm e de Terre DIO Dispositif intra osseux ERC European Ressuscitation Council FAST Fast Access Shock and Trauma FDA Food and Drug Administration ILCOR International Liaison Commitee On Ressuscitation IO Intraosseux IV Intraveineux NRBC Nucl aire Radiologique Biologique et Chimique OPEX
2. Fiser D H Intraosseous infusion N Engl J Med 1990 322 22 p 1579 81 Richard A Clinchy l PhD EMT P MODEL PROTOCOL FOR THE FAST1 INTRAOSSEOUS DEVICE 2005 Pyng Medical Corp 99 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 Kramer G C Intraosseous resuscitation progress report Department of Human Physiology University of California 1990 March Morozov LA N N Sak and E Pankov Morphological foundation for determining the site and technic of obtaining bone marrow from the sternum Arkh Anat Gistol Embriol 1973 65 11 p 103 8 Iserson K V Intraosseous infusions in adults J Emerg Med 1989 7 6 p 587 91 Neal C J and D F McKinley Intraosseous infusion in pediatric patients Am Osteopath Assoc 1994 94 1 p 63 6 Orlowski J P Emergency alternatives to intravenous access Intraosseous intratracheal sublingual and other site drug administration Pediatr Clin North Am 1994 41 6 p 1183 99 Ong M E et al An observational prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ IO Am J Emerg Med 2009 27 1 p 8 15 Mac Kinnon K A Intraosseous vascular use at signature healthcare Brockton hospital department of emergency services J Emerg Nurs 2009 35 5 p 425 8 sant R d C C N d E p l s d l v e d l Avis sur les exp rimentations sur des malades en tat v g tatif chronique 1986 24 f vri
3. Gaza alors que les taux de r ussite d passent 70 90 en pr hospitalier civil 68 112 et atteignent 100 l h pital 66 L tude isra lienne de Shavit montre un taux de r ussite du BIG de seulement 60 contre 96 5 avec l EZIO lors de l apprentissage sur os de dinde avec une plus grande facilit de pose 178 Au cours de trois mois d utilisation de l EZIO en Afghanistan au sein d un h pital de campagne britannique 32 insertions dont 3 pr hospitali res ont t r alis es chez 26 patients 16 adultes et 10 enfants avec un taux de succ s de 97 119 Les taux de r ussite de VEZ IO en pratique pr hospitali re et hospitali re civile sont comparables avec des temps de pose inf rieurs 60 secondes 168 179 La perceuse semble donc plus maniable dans le contexte des OPEX op rations ext rieures 180 181 D bits de perfusion En 1979 Shook et Al mesure le d bit de perfusion obtenu avec un dispositif intra tibial chez le bovin Les r sultats ont montr une proportionnalit entre la pression de perfusion et le d bit mesur On retrouve donc pour des pressions successives de 300 200 puis 100 mmHg des d bits respectifs de 41 32 et 27 mL min Le d bit de perfusion en pression atmosph rique est estim a 10 mL min 36 Ce d bit d pend non seulement de la taille du trocart mais aussi de la profondeur de la cavit m dullaire il reste donc variable selon les sites de perfusion
4. Op rations ext rieures PHTLS Pre Hospital Trauma Life Support SAVE Sternal Access Vascular Entry VVC Voie veineuse centrale VVP Voie veineuse p riph rique 94 10 11 12 13 14 15 BIBLIOGRAPHIE Lewis F R Jr Prehospital intravenous fluid therapy physiologic computer modelling J Trauma 1986 26 9 p 804 11 Pons P T et al Prehospital venous access in an urban paramedic system a prospective on scene analysis J Trauma 1988 28 10 p 1460 3 Macnab A et al A new system for sternal intraosseous infusion in adults Prehosp Emerg Care 2000 4 2 p 173 7 Slovis C M et al Success rates for initiation of intravenous therapy en route by prehospital care providers Am J Emerg Med 1990 8 4 p 305 7 Maguer D et al Intraosseous infusion another emergency vascular access Arch Pediatr 1995 2 7 p 704 5 Couturier C L G Meistelman C Les abords veineux percutan s chez le nouveau n le nourrisson et l enfant Encycl M d Chir 1982 Anesth sie r animation 36 p 742 A 10 Cazala JB B D Cousin MT Les instruments d anesth sie et de r animation Ed Glyphe 2005 Duffy B J Jr The clinical use of polyethylene tubing for intravenous therapy a report on 72 cases Ann Surg 1949 130 5 p 929 36 Drinker CK D K A method for maintaining an artificial circulation through the tibia of the dog with a demonstration of the vasomotor control of the mar
5. Pr sident de l Universit Professeur Jean Pierre FINANCE Doyen de la Facult de M decine Professeur Henry COUDANE Vice Doyen Recherche Professeur Jean Louis GUEANT Vice Doyen P dagogie Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Campus Professeur Marie Christine B N Assesseurs du 1er Cycle M Christophe NEMOS du 2 me Cycle M le Professeur Jean Pierre BRONOWICKI du 3 me Cycle M le Professeur Pierre Edouard BOLLAERT Fili res professionnalis es M le Professeur Christophe CHOSEROT Prospective M le Professeur Laurent BRESLER FMC EPP M le Professeur Jean Dominique DE KORWIN DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean Marie ANDRE Daniel ANTHOINE Alain BERTRAND Pierre BEY Jean BEUREY Jacques BORRELLY Michel BOULANGE Jean Claude BURDIN Claude BURLET Daniel BURNEL Claude CHARDOT Jean Pierre CRANCE G rard DEBRY Jean Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE Jean Pierre DESCHAMPS Michel DUC Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ Jean Bernard DUREUX Gabriel FAIVRE G rard FIEVE Jean FLOQUET Robert FRISCH Alain GAUCHER Pierre GAUCHER Hubert GERARD Jean Marie GILGENKRANTZ Simone GILGENKRANTZ Oli ro GUERCI Pierre HARTEMANN Claude HURIET Christian JANOT Jacques LACOSTE Henri LAMBERT Pierre LANDES Alain LARCAN Marie Claire LAXENAIRE Michel
6. R f MAL 123205 date de 1935 il peut tre constitu de mat riau plastique ou m tallique Son utilisation initiale est la ponction m dullaire Il est muni d une aiguille biseaut e garde fixe sur laquelle se posent les doigts de l op rateur Il comporte deux ailettes assurant une prise solide et un renflement limitant sa p n tration L extr mit de son mandrin est munie d une poign e tr s r duite qui g ne l appui de la paume de la main Il existe en 16 et 18 gauges G et sa longueur est de 20 millim tres mm l ensemble aiguille et embout mesure 62 mm Il n est pas quip d un embout Liier Lock et ne peut donc pas tre utilis pour une perfusion continue 21 Le t PS r f TPS1620S est un trocart de Mallarm poss dant une poign e ergonomique en plastique bleu facilitant la prise en main et l appui Un embout Liier Lock permet la mise en place d une perfusion Son aiguille existe en 15 et 18 G de longueur 20 mm Ce trocart pr sente n anmoins une fragilit au niveau de la jonction entre la poign e et l aiguille avec un risque de plicature ce niveau lors de l abord de corticale osseuse paisse C est pourquoi on pr f re utiliser ce type de dispositif en abord sternal chez l adulte La longueur totale du dispositif est de 60 mm incluant l aiguille et l embout Ce trocart est en dotation au catalogue des approvisionnements et de courant et des formations sanitaires de campagne du Service de sant de
7. d un bombardier B 29 lors d une mission a rienne au dessus du japon en 1944 En choc h morragique les veines sont collab es La mise en place d une voie intra sternale permet un remplissage vasculaire rapide et efficace et la pose secondaire d une voie veineuse p riph rique en relais 23 Bien que non d crite dans l article l aiguille utilis e 12 est probablement une aiguille de Turkel En effet c est cette poque que le Docteur Turkel publie de nombreux rapports concernant l utilisation d une aiguille intra osseuse dot e d une garde ajustable la profondeur sternale Elle peut galement tre utilis e en sternal en tibial et en f moral 24 Figure 11 Aiguilles de Turkel De tels rapports hospitaliers et pr hospitaliers prouvent d j que dans des circonstances pr caires la voie intra osseuse permet de r tablir un d bit sanguin suffisant afin d administrer des drogues et de mettre en place dans les suites imm diates une voie veineuse p riph rique 19 Le trocart sternal utilis par Bailey Whilen Brothers en 1944 pendant les bombardements de Londres est de type Mallarm ailettes modifi par l adoption d un manche m tallique D autres auteurs germaniques publient dans les suites plusieurs articles d crivant le perfectionnement progressif de leur m thode Le sternum tait alors un site de choix de par sa surface plane et la faible paisseur de la corticale osseuse Par contre
8. Dans un seul cas il n a t observ aucune perfusion et dans un autre c est le cath ter qui n a pas t pos correctement 91 7 Les autres voies La voie f morale est d crite dans la litt rature mais aucun article ne cite son utilisation pratique Les reliefs osseux sont difficilement rep rables sous la masse musculaire quadricipitale et le risque de l sion des tissus est lev L insertion serait th oriquement distale environ 2 cm du condyle externe dans un plan sagittal 92 Certains sont all s jusqu d crire une insertion au dessus de la mall ole p roni re 32 87 ou encore sur la clavicule 42 VI Les pr l vements sanguins par voie intra osseuse Correctement mis en place le dispositif intra osseux peut aussi permettre la r alisation de pr l vements sanguins que ce soit un groupage sanguin une num ration formule sanguine l h mostase un ionogramme ou des h mocultures 93 94 Les diff rentes tudes men es par Kissoon ont montr des similitudes entre les pr l vements de gaz du sang effectu s entre le DIO et l art re pulmonaire et carotidienne Orlowski a retrouv galement des similitudes dans le dosage de l h moglobin mie la calc mie et la glyc mie 38 93 94 Hurren a effectu des pr l vements comparatifs chez l enfant Il retrouve des similitudes de dosage de l h moglobine de l h matocrite de la natr mie la cr atinin mie et du calcium Cependa
9. Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Ren ANXIONNAT 44eme Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLECULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION lere sous section Biochimie et biologie mol culaire Professeur Jean Louis GUEANT Professeur Jean Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 me sous section Physiologie Professeur Fran ois MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3 me sous section Biologie Cellulaire Professeur Ali DALLOUL 4 me sous section Nutrition Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT 45 me Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 re sous section Bact riologie virologie hygi ne hospitali re Professeur Alain LE FAOU Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 me Sous section Maladies infectieuses maladies tropicales Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 me Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T L re sous section Epid miologie conomie de la sant et pr vention Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIAN ON Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU NAVIER 2 me sous section M decine et sant au travail Professeur Christophe PARIS 3 me sous section M decine l gale et droit de la sant Professeur Henry COUDANE 4 me sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Professeur Francois KOHLER Professeur E
10. an advanced easy IO device Prehospital Emergency Care 2004 8 1 p 110 111 Vidacare What is EZ IO 2008 cited 2008 September 1 Kelsall A W Resuscitation with intraosseous lines in neonatal units Arch Dis Child 1993 68 3 Spec No p 324 5 Ryder LG H M Munro and I J Doull Intraosseous infusion for resuscitation Arch Dis Child 1991 66 12 p 1442 3 Awojobi O A Epidural needle and intraosseous access Trop Doct 2003 33 1 p 59 Oriot D et al Intraosseous vascular access a technic previously underestimated in France Arch Pediatr 1994 1 7 p 684 8 Gras M decin des l ments fran ais au Tchad Fay Largeau M decine et Arm es 2008 36 p 229 34 Plancade D et al S curit d utilisation de le voie intra osseuse chez l enfant Urgences 2009 3 juin R ttimann M et al La perfusion intra osseuse Journ es scientifiques europ ennes du Service m dical des sapeurs pompiers Evian 2008 16 mai Butler F D Greydanus and H J Combat Evaluation of TCCC techniques and equipment USAIR Report 2006 01 2006 November 2006 Jarvis C et al Lessons learned in operation enduring freedom and operation Iraqi freedom Uniformed services academy of family physicians presentation 2007 March 17 Plancade D et al Utilisation pratique du cath ter intra osseux EZ IO chez l enfant comme chez l adulte en milieu tropical Xlllemes Actualit s du Pharo Marseille 2007 6 8 septembre
11. e une tude asiatique value l utilisation de l EZ 10 en comparaison avec une voie veineuse p riph rique simple Le temps d insertion du DIO est de moins de 20 secondes et le DIO a t pos pour chaque patient en un ou deux essais 158 Une autre tude men e par Paxton et Al a compar les temps de pose d une aiguille EZ IO en site hum ral une voie veineuse centrale et p riph rique Les r sultats ont montr 62 de mani re significative que la pose du dispositif intra osseux de type EZ I0 1 5 minute est plus rapide que celle d une voie veineuse p riph rique 3 6 minutes p lt 0 001 ou encore que la voie veineuse centrale 15 6 minutes p lt 0 0056 1591 En 2010 une tude fran aise men e par Lionel Lamhaut et al s est int ress e au temps de pose d un DIO avec et sans tenue NRBC Neuf infirmiers et 16 m decins urgentistes non form s pr alablement au DIO ont appris effectuer sur des mannequins une technique de perfusion randomis e parmi 4 m thodes soit en intraveineux soit en intra osseux avec le port ou non de la combinaison NRBC Nucl aire Radiologique Biologique et Chimique Le temps de pose de chaque processus de perfusion comprend la mise des gants l antisepsie la pr paration de le perfusion la pose du DIO la fixation de la tubulure le test de retour veineux jusqu obtenir un d bit de perfusion satisfaisant ceci afin de repr senter de mani re concr te une prise en charge cl
12. la perfusion est int ressante et devient un argument de choix entre les diff rentes voies d abord vasculaire L objectif id al est de mettre en place une perfusion efficace en moins de 90 secondes Les tudes des ann es 80 ont montr une diminution du temps de pose de la perfusion en utilisant la voie intra osseuse chez l enfant en arr t cardio respiratoire et donc un int r t th rapeutique certain 100 154 L tude r alis e par Ben Abraham en 2003 compare le temps de pose d un dispositif intra osseux de type BIG avec et sans la combinaison NRBC Les r sultats montrent que le 61 temps d insertion est plus long en intra veineux 34 secondes qu en intra osseux 24 secondes sans la combinaison NRBC mais aussi avec 58 versus 36 secondes 155 Figure 36 Pose du BIG avec la combinaison NRBC En 2007 Suyama compare I EZ IO ITV et montre de mani re significative le gain de temps la pose de la perfusion par des personnels portant des tenues de protection NRBC Les temps sont respectivement de 26 2 secondes pour l EZ IO versus 36 5 secondes pour la voie veineuse p riph rique p 0 02 156 En 2009 une tude allemande men e par Leidel compare le temps de pose d un DIO de type EZIO et d une voie veineuse centrale chez 10 patients Le temps de perfusion est statistiquement moindre pour le dispositif intra osseux 2 3 min que pour la voie veineuse centrale 9 9 min p lt 0 001 157 La m me ann
13. morragique Les r sultats sont quivalents quelle que soit le mode de perfusion L aire sous la courbe est statistiquement sup rieure pour la voie intra osseuse 41 66 7 00 6 00 4 5 00 E E 4004 e 0 intravenous 2 intraosseous y 3 00 e D 2 00 7 H S i e e E g E S i E E E E E 2 1 S 2 SS SS SS 3 R 2 2 Resuscitation Post Resuscitation Figure 39 Concentrations s riques d HyperHes par voie intraveineuse et intraosseuse pendant la r animation cardio respiratoire A ce jour la seule tude pharmacocin tique effectu e sur le mod le humain comparant la voie intra osseuse et la voie veineuse p riph rique est celle de David Von Hoff et al en 2008 Les sujets choisis sont des patients atteints de cancer n cessitant des antalgiques par voie parent rale Deux groupes ont t randomis s et ont b n fici successivement des deux perfusions 24 heures d intervalle Treize chantillons sanguins ont ensuite t pr lev s dans les huit heures suivant l administration initiale Les temps de perfusion et la concentration s rique de morphine ont donc t enregistr s pour chacun des deux groupes Les sujets ont b n fici d une perfusion de 5 mg de sulfate de morphine suivie de 2 mL de s rum sal par un cath ter intra veineux ou par un port intra osseux implant en cr te iliaque Vingt quatre heures plus tard une deuxi me inje
14. tre 16 19G 74 Simple cath ter court 75 Figure 27 Aiguille de Tuohy Ces moyens d pourvus de garde et de poign e exposent au risque de plicature de l aiguille mais peuvent pallier certaines situations critiques de d nuement notamment en situation de catastrophe 34 5 Les produits non commercialis s en France a Sur Fast Les aiguilles Sur Fast Cook Critical Care SCH datent de 1995 Le dispositif est muni d une volumineuse poign e amovible Son poids est de 88 grammes et son co t d environ trente euros Figure 28 Sur Fast b Reusable Intraosseous Infusion Device for Combat Casualty Care www tiaxllc com Ce dispositif a t d velopp la demande de la NASA II permet d ins rer plusieurs aiguilles avec la m me poign e Il p se 217 grammes est compos de 10 aiguilles st riles a poser en intra sternal il fait partie du programme de recherche am ricain SBIR Small Business Innovation Research et n est pas actuellement commercialis en France www tiaxllc com c FirstMed Le FirstMed est un trocart sternal ou tibial en d veloppement par Ressuscitation Solutions Inc Glaveston aux USA 19 35 6 Discussion Les dispositifs manuels de type Mallarm ou Jamshidi sont l gers et peu co teux mais ils disposent d une aiguille trop fragile exposant au risque de plicature lors de son utilisation extra sternale 76 Par ailleurs leur taille importante r
15. 1 Par d l gation Madame C CAPDEVILLE ATKISON R sum Dans une tude prospective non randomis e r alis e sur un an au Centre d Instruction de Techniques El mentaires de R animation de l Avant CITERA de l H pital d Instruction des Arm es de Legouest Metz nous avons compar trois dispositifs selon trois crit res Ainsi parmi 147 personnels m dicaux et param dicaux la perceuse EZ IO a t jug e la plus facile d utilisation et la plus fiable Le BIG a t jug le plus rapide Tous les dispositifs ont t mis en place correctement par tous les participants Les diff rences constat es ne sont pas significatives statistiquement du fait d un chantillonnage trop restreint Mais il appara t certain que l quipement doit tre double pour les diff rents acteurs du secourisme au combat Le duo id al semble tre la poign e EZ IO pour le brancardier secouriste et la perceuse EZ IO G3 Power Driver pour les postes de secours avanc s et les h pitaux m dico chirurgicaux en place sur les th tres d op rations ext rieures Titre Potential use of intraosseous devices in adult vascular access Abstract In a prospective non randomized study three intraosseous devices were compared the Mallarm needle the BIG and the EZ IO Power Driver 147 physicians and non physicians had an instruction about the different devices in the Centre d Instruction des Techniques El mentaires de l Avant in Metz Fran
16. 87 Saphenous i A vein LA Medial malleolus Figure 31 Site d insertion tibial distal 4 La voie hum rale La voie osseuse hum rale est de connaissance plus r cente mais elle constitue une voie d abord int ressante lorsqu on se trouve la t te du patient L avant bras doit tre cependant en position d adduction rotation interne sur l abdomen 88 Le point de ponction se situe au niveau de la face ant rieure de la grosse tub rosit deux travers de doigt en dessous du milieu de la ligne passant par l acromion et la coraco de l g rement en avant de la ligne m diane en prenant garde ne pas l ser le tendon bicipital 40 Figure 32 Site d insertion hum ral Ce site est moins appr ci des quipes lors de l apprentissage car les rep res osseux sont plus difficiles trouver qu en tibial proximal Souvent une deuxi me personne est n cessaire pour maintenir le bras pendant l insertion 89 Malgr tout le d bit de perfusion est identique voire meilleur que celui mesur en tibial proximal 5 La voie iliaque Au niveau iliaque la moelle a une structure complexe et pr sente une pr dominance de moelle jaune chez 22 des cadavres tudi s 83 La cavit m dullaire est large mais la corticale ce niveau est paisse 2 8 mm 6 mm et il existe une grande variabilit interindividuelle de l paisseur des tissus sous cutan s 3 Des exp rimentations ont t faites en 1985
17. Am J Emerg Med 1998 16 4 p 420 1 Catalogue des approvisionnements du service courant 2010 document DAPSSA Catalogue des formations sanitaires de campagne 2010 document DAPSSA Carley S and R Boyd Best evidence topic reports Screw tipped needles for intraosseous access Emerg Med J 2004 21 3 p 336 7 Seigler R S F W Tecklenburg and R Shealy Prehospital intraosseous infusion by emergency medical services personnel a prospective study Pediatrics 1989 84 1 p 173 7 Glaeser P W et al Five year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults Ann Emerg Med 1993 22 7 p 1119 24 LaRocco B G and H E Wang Intraosseous infusion Prehosp Emerg Care 2003 7 2 p 280 5 LaSpada J et al Extravasation rates and complications of intraosseous needles during gravity and pressure infusion Crit Care Med 1995 23 12 p 2023 8 Waisman M and D Waisman Bone marrow infusion in adults J Trauma 1997 42 2 p 288 93 98 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 Spriggs N M et al Comparison of two intraosseous infusion techniques in an EMT training program Acad Emerg Med 2000 7 10 p 1168 Schwartz D et al The use of a powered device for intraosseous drug and fluid administration in a national EMS a 4 year experience J Trauma 2008 64 3 p 650 4 discussion 654 5 Miller L J and C Morissette Vidaport
18. Depuis 2009 ces aiguilles existent sous la m me r f rence dans la dotation p diatrique de l ACA 05 et figurent au catalogue des formations sanitaires de campagne depuis 2010 avec un prix de 56 65 euros TTC 59 60 L aiguille de Dieckmann Ref C DIN 16 3 0 T45 DKM est munie de deux orifices lat raux oppos s positionn s pr s de l extr mit distale de la canule de l aiguille assurent le d bit si l extr mit de l aiguille est obstru e par le cortex osseux post rieur Two Laterall y Opposed Sideports Tas 45 Trocar Figure 15 Aiguille de Dieckmann La version avec l embout standard poss de un rep re de positionnement 1 cm de l extr mit proximale de la canule constituant un point de r f rence visuel pour d terminer la 23 profondeur de canulation Son calibre va de 14 18 G et sa longueur de 25 30 mm Elle est livr e st rile sous emballage st rile et son usage est unique Son co t est de 50 euros TTC Figure 16 Aiguille de Cook type Dieckmann avec marque Il existe une version avec un embout en acier inoxydable Ref C DIN 15 5 3 0 T45 DKM HD assurant une stabilit suppl mentaire Son calibre est de 15 5 G et sa longueur de 30 mm Elle est livr e st rile sous emballage d chirable et son usage est unique Son co t est de 65 euros TTC L aiguille de Sussmanne Raszynski pr sente une paroi inf rieure filet e et se fixe plus solidement dans la corticale osseuse 61
19. ET MUSCULAIRE PATHOLOGIE MENTALE HANDICAP et R DUCATION 1 re sous section Neurologie Professeur G rard BARROCHE Professeur Herv VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE 2 me Sous section Neurochirurgie Professeur Jean Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT 3 me Sous section Psychiatrie d adultes addictologie Professeur Jean Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 me sous section P dopsychiatrie addictologie Professeur Daniel SIBERTIN BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 me sous section M decine physique et de r adaptation Professeur Jean PAYSANT 50 me Section PATHOLOGIE OST O ARTICULAIRE DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 re sous section Rhumatologie Professeur Isabelle CHARY VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 me sous section Chirurgie orthop dique et traumatologique Professeur Daniel MOLE Professeur Didier MAIN ARD Professeur Fran ois SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 me sous section Dermato v n r ologie Professeur Jean Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 me sous section Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique br lologie Professeur Francois DAP Professeur Gilles DAUTEL 51 me Section PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE lere sous section Pneumologie addictologie Professeur Yves MARTINET Professeur Jean Fran ois CHABOT Professeur Ari CHAO
20. EZ IO sternal f conclusion Les diff rentes aiguilles manuelles sont simples d utilisation l g res et relativement peu co teuses mais restent difficiles utiliser chez l adulte du fait d une corticale plus paisse que chez l enfant La force d velopper par l op rateur doit tre constante avec un risque important de d placement de l aiguille entra nant des extravasations ou encore des d sinsertions lors des manipulations 65 30 2 Le Bone Injection Gun ou BIG www waismed com Le B I G ou Bone Injection Gun a t commercialis en 1997 par Waismed Il est distribu par Dumont S curit www dumont securite fr en France depuis 2002 Agr aux Etats Unis par la Food and Drug Administration FDA en 1999 le BIG est valu par les forces sp ciales am ricaines en 2000 puis adopt pour les th tres d op rations en Irak et en Afghanistan en juin 2004 Il fait partie de la gamme des dispositifs semi automatiques gr ce son syst me de ressort L insertion de l aiguille se fait par simple pression et non plus par la force de l op rateur Il en existe un mod le adulte et un mod le p diatrique L aiguille m tallique adulte est de 15 G et mesure 33 mm sa garde permet une profondeur d insertion r glable de 1 5 2 5 cm variable en fonction du site de ponction L ensemble aiguille et embout mesure 80 mm L aiguille p diatrique de calibre 19 G mesure 24 mm et peut tre ins r e u
21. LAXENAIRE Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGRAS Michel MANCIAUX Jean Pierre MALLIE Pierre MATHIEU Denise MONERET VAUTRIN Pierre NABET Jean Pierre NICOLAS Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN Guy PETIET Luc PICARD Michel PIERSON Jean Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER Michel RENARD Jacques ROLAND Ren Jean ROYER Paul SADOUL Daniel SCHMITT Jean SOMMELET Dani le SOMMELET Michel STRICKER Gilbert THIBAUT Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ G rard VAILLANT Paul VERT Colette VIDAILHET Michel VIDAILHET Michel WAYOFF Michel WEBER PROFESSEURS DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS Disciplines du Conseil National des Universit s 42 me Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 me sous section Cytologie et histologie Professeur Bernard FOLIGUET 3 me Sous section Anatomie et cytologie pathologiques Professeur Fran ois PLENAT Professeur Jean Michel VIGNAUD 43 me Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 re sous section Biophysique et m decine nucl aire Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 me sous section Radiologie et imagerie m dicale Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM
22. a t jug e la plus facile d utilisation et la plus fiable Le BIG a t jug le plus rapide Tous les dispositifs ont t mis en place correctement par tous les participants Les diff rences constat es ne sont pas significatives statistiquement du fait d un chantillonnage trop restreint Mais il appara t certain que l quipement doit tre double pour les diff rents acteurs du secourisme au combat associant un dispositif manuel peu encombrant et un dispositif automatique plus rapide ou plus fiable Le duo id al pourrait tre dans un souci d uniformit la poign e EZ I10 pour le brancardier secouriste et la perceuse EZ IO G3 Power Driver pour les postes de secours avanc s les v hicules sanitaires les antennes chirurgicales et les h pitaux m dico chirurgicaux 90 Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 TABLE DES ILLUSTRATIONS Clysmatica nova utilis e par Elscholtz pour les injections intra veineuses en 1661 3 Seringue en m tal avec piston d Anel sisi 4 InfuSoire d PerCV E Te 5 SETE de PAZ nn nee Mines een de See Ee 5 Evolution de la seringue de Charri re ss 6 Transfusion sanguine intra sternale par utilisation d une pompe roulette en 1949 9 Perfusion intra osseuse de mercure en sternal et dans le membre inf rieur d un lapin 10 Trocart de Totan EE 10 Administration de barituriques EVIPAN par voi
23. a Contexte NRBC Agedro A te ni nn Mean aia 47 b Secours en milieu p rilleux siens 48 c Utilisation militaire esse RA ere en tn ere sg 49 A Indication th rapeutique iii 50 VIIL Contre indicationsss adi Gk Matte gees a esa eis 52 L eut ege 54 1 Complications mineures courantes iii 54 2 Complications majeures rares iii 55 eebe bw eegene eler Rd Re A A A ea 55 b L embolie graisseuse iii 56 CMA ii A EE PIE 56 d L s ndrome des loges ici AAA Anda 56 AS EE 57 3 DISCUSSION BE 59 X Les diff rentes tudes comparatives iii 61 L DIOWS VIP VW Creer A rt ae A AAA rte nt ere the tite 61 a TEMPS Mil D d LTE 61 b Tauxdereussite RE Be ET 64 D bits de Ee EE 64 dPharmacocin tiqu 1848888r A Re a a a tee eee 65 CTIE 69 A conen becca E EE E son REE EE aE EEA E EE EE eda v fan ai dee nae eas oeees 69 a Revue bibliographique nes 69 Temps d insertion Mise E EN ane ee Mal ies tr re A SE 69 EI e DEE 72 D bits de perfusion orci e eege gege ee Eege ege EE 75 Facilit d UHIISAtIONE sertie lit ta 77 PRarMacocinetiqUe sii a in ins nent ect edd Nek 77 DOUIGUT Ze s ee ec tee ee Geet 78 Op rateurs adie el EE A AEE ER nee A L den ei en T ann ete 79 bs Etude CITERA METZ coin ENNEN ren tte 79 Introduction sise Mate A A na ae Gavi aes 79 Methode EE 79 WE TA LE PR A n A A ds 80 DISCUSSION tt Ade 83 XI FO Mati Miente 84 NA A A o OO TO 85 be 85 a La lee le EE EE 85 Da Insertion rss ete entend ten re i dean
24. cas 1 2 et parfois pendant plus de vingt minutes 3 En 1990 Slovis a fait une tude du pourcentage de r ussite de pose de voie veineuse p riph rique dans la prise en charge pr hospitali re de 641 cas Le taux de r ussite de perfusion tait de 80 pour les patients n cessitant une prise en charge purement m dicale et de 92 chez les patients n cessitant une prise en charge traumatologique seulement 77 des patients traumatis s en hypovol mie ont pu b n ficier d une deuxi me voie d abord vasculaire 4 Les voies veineuses centrales jugulaires et sous clavi res peuvent g ner les man uvres de r animation cardio pulmonaire 5 La voie veineuse centrale f morale reste une alternative mais est difficilement mise en pratique dans des conditions de prise en charge pr hospitali re par le niveau d asepsie qu elle requiert La d nudation veineuse en particulier de la veine saph ne est un acte invasif et peu rapide qui n est plus utilis actuellement La voie endotrach ale est une autre voie d administration limit e essentiellement l indication d adr naline et d eau pour pr paration injectable dans la prise en charge de l arr t cardio respiratoire La voie intramusculaire reste une voie anecdotique utilis e essentiellement pour l administration d antibiotique lors de l apparition d un purpura fulminans mais 1l existe peu d autres indications en urgence Chez les enfants g s de 12 18 mois dont la fontanelle ant rie
25. cette m thode pr sente de tr s nombreuses complications potentiellement l tales telles que la fracture sternale post rieure l atteinte vasculaire aortique la p ricardite la myocardite 25 13 Ainsi d autres dispositifs sont d velopp s afin de diminuer l incidence des effets secondaires En 1949 le chirurgien Werner Lamprecht met au point un dispositif atraumatique qui permet de s curiser la pose du dispositif intra sternal toujours en recommandant une asepsie stricte pr alable l insertion 26 A la fin de la seconde guerre mondiale la perfusion intra osseuse est essentiellement utilis e en p diatrie chez les sujets n cessitant des transfusions sanguines ou une antibioth rapie de mani re it rative 27 La corticale osseuse plus fine chez l enfant permet une insertion plus ais e et le risque d embolie graisseuse est nul 28 29 Mais cette pratique tombe rapidement en d su tude la fin des ann es 1950 p riode laquelle on retrouve de moins en moins de r f rences dans la litt rature L afflux massif de bless s prend fin avec la seconde guerre mondiale Les traitements intra osseux comme le plasma les d riv s sanguins et les cristalloides ne sont plus utilis s qu des fins transfusionnelles dans le cadre de l h morragie ou de l an mie Simultan ment l av nement des cath ters en plastique permet une meilleure tol rance de la voie veineuse ainsi qu une am lioration consid rable de ses p
26. des membres La voie sternale prot g e par les quipements peut alors constituer une voie d abord vasculaire privil gi e 42 Le br l grave en grande d tresse vitale peut b n ficier d une voie d abord intra osseuse id alement en zone non br l e en attendant une mise en place secondaire d une voie profonde Dans la litt rature un cas fait tout de m me tat d un patient ayant b n fici d une voie intra osseuse ins r e en zone br l e 3 Les indications de perfusion intra osseuse sont souvent d crites en milieu pr hospitalier mais il existe de nombreux cas dans les services d urgence de r animation ou encore en salle de r veil postop ratoire au cours desquels les patients n cessitent une seconde voie d abord En attendant la possibilit de poser une voie veineuse centrale ou pour viter un geste invasif et iatrog ne le dispositif intra osseux peut tre consid r comme une alternative rapide et efficace 107 En anesth sie il est possible d effectuer une induction s quence rapide par voie intra osseuse En anesth sie p diatrique en cas de laryngospasme l induction l administration de succinylcholine par voie intra osseuse est plus rapide que par voie intra musculaire ou sublinguale en l absence de voie veineuse p riph rique 108 2 Li es l environnement La voie intra osseuse peut galement tre envisag e dans des situations inhabituelles o l environnement n est pas pro
27. et 30 une voie veineuse p riph rique standard Les victimes taient graves et n cessitaient un abord vasculaire dans des d lais brefs Le taux de survie a t valu 73 avec le DIO contre 3 3 avec le groupe contr le p lt 0 001 le temps d administration th rapeutique est de 3 min 30 avec le DIO et de plus de 10 min avec le groupe contr le p lt 0 001 et le taux de complication tait de 13 8 Tous les personnels ont t unanimes quant au choix d utilisation du dispositif intra osseux lors d une menace chimique et un afflux massifs de bless s 109 En 2010 une tude fran aise men e par Lionel Lamhaut et al s int resse aux d lais de perfusion avec et sans combinaison NRBC Neuf infirmiers et 16 m decins urgentistes non form s pr alablement au DIO ont appris effectuer sur des mannequins une technique de perfusion randomis e parmi quatre m thodes soit en intraveineux soit en intra osseux avec le port ou non de la combinaison NRBC Nucl aire Radiologique Biologique et Chimique Cette tude montre que quelle que soit le port de la combinaison NRBC ou non le temps d une pose de voie veineuse p riph rique est plus long que celui d un dispositif intra osseux 110 47 b Secours en milieu p rilleux Certaines situations ne permettent pas des conditions de prise en charge optimales comme une luminosit insuffisante ou encore la pr sence d une victime incarc r e le rep rage veineux devient alor
28. et des formations sanitaires de campagne sous le n NMA 692 200 197 001 au prix de 56 45 euros TTC Il existe un dispositif d entra nement muni d un ressort tr s l che qui permet le r armement du BIG avec une poign e en m tal Il est compact et l ger 99 grammes Son co t est actuellement de 85 euros mais il n cessite un apprentissage de la technique 67 Il en existe galement un mod le v t rinaire de couleur verte 3 Les trocarts EZ IO avec perceuse L EZ IO avec perceuse est le mod le le plus perfectionn r f 9050 Il s inspire des perceuses utilis es par les chirurgiens orthop diques pour le passage des corticales osseuses lors de la pose de vis ou de plaques Ce dispositif se constitue donc d un appareil autonome en batterie au lithium non rechargeable similaire une perceuse sur lequel est dispos e une aiguille st rile adaptable Le principal avantage est de ma triser avec pr cision la force de p n tration dans l os pour ainsi disposer l aiguille la profondeur d sir e 69 Il permet un franchissement plus ais des corticales osseuses les plus paisses Il existe actuellement deux mod les de perceuse Le premier mod le EZ IO Power Driver r f 9050 p se 400 grammes avec une pile au lithium scell e pr vue pour une dur e de vie de 10 ans ou 1000 utilisations Le deuxi me mod le EZ IO G3 Power Driver de poids et de dimensions plus r duits 320 g beaucoup plus compact
29. et la douleur ressentie par le patient s il est conscient Dans un second temps les DIO seront compar s entre eux selon les m mes crit res Une tude d un an men e par le Centre d Instruction des Techniques El mentaires de R animation de l Avant CITERA de l H pital d Instruction des Arm es Legouest a valu trois dispositifs intra osseux le trocart de Mallarm le BIG et I EZ IO par 147 personnels m dicaux et param dicaux Apr s une formation succincte les participants ont class par ordre de pr f rence chaque dispositif selon la rapidit de pose la simplicit d utilisation et la fiabilit du dispositif II Historique 1 Historique des aiguilles de perfusion de la canule en roseau taill a l aiguille et au cath ter usage unique L administration de m dicaments s est longtemps faite par voie orale ou par lavements intestinaux vaginaux ou auriculaires l aide de canules rudimentaires en roseau taill ou en os de volaille En 1661 Johan Sigismund Elscholtz injecte l aide d une canule et d une poire de l eau de plantain trois soldats victimes d abc s ou de scorbut et qui gu rissent C est l infusion m dicamenteuse que l on pratique g n ralement apr s d nudation de la veine Figure 1 Clysmatica nova utilis e par Elscholtz pour les injections intra veineuses en 1661 En 1667 Emmeretz sera le premier de ses contemporains pratiquer la ponction veineuse directe sans
30. existe en version militaire r f 9040 civile r f 9058 et d entra nement r f 9059 Sa pile lithium scell e est pr vue pour une dur e de vie de 10 ans ou plus de 500 utilisations 32 Figure 26 Perceuse EZ 10 G3 power driver Bien que ces dispositifs pn existent pas encore au catalogue des formations sanitaires de campagne on peut d j les commander avec les r f rences suivantes Manche auto motoris NMA 692 200 221 001 272 99 euros TTC Manche auto motoris r serv exclusivement l usage militaire NMA 692 200 222 001 272 99 euros TTC Set d aiguilles EZ IO LD jaune pour patient de 40 Kg et plus de forte corpulence boite de 5 sets NMA 692 200 200 005 471 52 TTC soit 94 304 euros l unit Set d aiguille EZ IO adulte bleu pour patient de 40 Kg et plus boite de 5 NMA 692 200 697 005 471 52 TTC soit 94 304 euros l unit Set d aiguille EZ IO p diatriques roses pour patient de 3 39 Kg boite de 5 NMA 692 200 203 005 471 52 TTC soit 94 304 euros l unit 33 4 Les moyens de fortune En l absence de mat riel appropri il est envisageable d utiliser d autres aiguilles qui seraient id alement munies de mandrin pour viter l obstruction de l aiguille Aiguille ponction lombaire de calibre 0 9 0 7 mm 20 220 5 35 71 Aiguille hypodermique de 1 1 mm de diam tre 19G 72 Aiguille de Tuohy 73 Epicranienne de 1 65 1 1 mm de diam
31. iis Peripheral NV Humorus Femur Mall olus Tibia Perlpheral IY Humerus Femur Malleolus 23 2 16 18 23 23 46 45 1 Site Site Figure 38 a D bit de perfusion chez des sujets normovol miques par la force de gravit et sous 300 mmHg de pression gauche 38 b D bit de perfusion chez des sujets hypovol miques par la force de gravit et sous 300 mmHg de pression droite La majorit des tudes s accordent dire que le d bit de perfusion en intra osseux est quivalent celui obtenu par voie intraveineuse p riph rique 37 d Pharmacocin tique De la m me mani re la plupart des tudes s accordent dire que la pharmacocin tique et donc les posologies administrer sont identiques 94 Papper en 1942 avait d j d montr que les temps de circulation pour les solut s administr s en voie intraveineuse ou en voie intra osseuse taient similaires 20 Thomson et Rosetti en 1984 ont montr que les variations de pH dues une injection de bicarbonate de sodium taient discr tement plus longues pour la voie osseuse que pour la voie veineuse 25 sec vs 14 sec mais que les effets cliniques taient identiques 160 Un an plus tard Spivey et Al comparent l efficacit de la perfusion de bicarbonate de sodium en mesurant le pH lors d une r animation cardio pulmonaire selon trois voies d administration L analyse montre une diff rence significative entre les trois gr
32. l aiguille en cas de surcharge pond rale et pour le FAST 1 le d placement du cath ter apr s sa mise en place 168 L tude men e par Frascone en 2007 a t r alis e sur 178 patients Elle compare le FAST 1 qui pr sente un taux de r ussite de 72 l EZ IO avec 87 p 0 009 168 Brenner en 2008 montre que l EZ IO a galement un taux de r ussite plus important que l aiguille de Cook 169 Fowler estime le taux de r ussite de pose de l EZ IO 92 170 Une tude prospective a t men e par Dagan Schwartz de mai 2000 Juin 2004 sur 189 patients Le moyen de perfusion tait le BIG La moyenne d ge tait de 53 2 ans Sur 189 patients 172 91 ont t perfus s au premier essai 174 au deuxi me 92 47 24 9 avaient moins de dix huit ans 110 58 2 avaient plus de soixante ans 133 70 4 patients n avait plus de pouls p riph rique palpable lors de la prise en charge et seulement 34 patients soit 18 avait subi un traumatisme 68 En 2009 Leidel montre que le taux de r ussite de pose du DIO de type EZ IO est nettement sup rieur 90 que celui d une voie veineuse centrale 60 dans des conditions de prise en charge hospitali re 157 Dans l tude men e par Levitan en 2009 le taux de r ussite d insertion de l EZ I0 en pr tibial a t estim plus de 96 d s la premi re tentative Sur les 297 insertions r alis es 288 ont t r ussies Les taux de r ussite lo
33. l aiguille et la pression de perfusion L tude de Davidoff montre que la perfusion par EZ IO permet l administration de bolus dans 86 des cas sans difficult 130 Un d bit de 15 a 80 mL minute a t enregistr en sternal simplement par gravit et jusqu a 125 mL min en utilisant une technique de perfusion pressuris e Ce d bit correspond approximativement a celui d une voie d abord veineuse p riph rique de 18 G 82 76 L utilisation de substances vasoactives pour augmenter le d bit de perfusion n a pas encore t prouv ce jour 183 Facilit d utilisation L tude men e par Spriggs en 2000 n a pas montr de diff rence significative entre la facilit d utilisation du BIG et une aiguille intra osseuse 67 Des difficult s dans l ablation du FAST 1 ont t rapport es dans 24 des cas 3 L tude r trospective de Fowler estime que 72 des utilisateurs de l EZ IO le trouve facile d utilisation avec un score de facilit 1 7 sur une chelle croissante de difficult c t e de 0 10 170 Pharmacocin tique En 2005 Kramer compare les taux s riques d epinephrine par voie intra osseuse hum rale et tibiale ant rieure dans la prise en charge de l arr t cardiaque Les r sultats montrent que le temps de perfusion en tibiale ant rieure tait au moins deux fois plus long qu en sternal 50 vs 20 secondes 184 Arterial Delivery of Dose Injecte cer concentrations ug m
34. les nouveau n s ou les nourrissons 145 Une ost oporose s v re majore galement le risque de fracture du membre 146 d Le syndrome des loges Il existe un risque de syndrome des loges si une extravasation a lieu et que le DIO n est pas retir rapidement 147 Un cas notable a t rapport par Moscati dans les ann es 90 un enfant de trois mois a fait deux arr ts cardio pulmonaires dont un deux de 75 minutes il a t r anim a re u 0 1 mL kg d Adr naline dilu e au 1 1000 150 mL d albumine 5 50 mL de bicarbonate de sodium 1mEq mL et une perfusion continue de Ringer Lactate et de glucos a 5 Des r sistances la perfusion sont apparues progressivement n cessitant le retrait du dispositif De multiples essais de d nudation des veines saph nes et f morales se sont sold s par un chec Finalement la f morale homolat rale au dispositif a t d nud e et utilis e pour effectuer le remplissage Dans les premi res heures suivant la r animation 56 cardio pulmonaire une cyanose du membre inf rieur est apparue un syndrome des loges post rieur a t diagnostiqu La fasciotomie a t sans effet et une amputation trans tibiale a t r alis e Le dispositif intra osseux n a pas t le seul incrimin dans ce syndrome des loges et son utilisation th rapeutique excessive a induit l apparition de complications mais en aucun cas elles ne peuvent tre attribu es la seule utilisation du dispo
35. premier essai Seulement 55 ont r ussi poser de mani re ad quate le dispositif intra osseux mais ce taux monte 93 au quatri me essai Le d me protecteur a t dispos de mani re satisfaisante dans 93 des cas Cette tude d montre bien la n cessit d une formation pr alable l utilisation du FAST 1 175 Une tude labor e par Johnson DL a permis une comparaison du d bit de perfusion et de la facilit de la pose entre le FAST 1 et une aiguille de Cook de type Sur Fast sur 106 cadavres la pression n cessaire est comparable aux autres DIO 8 5 Kg le dispositif est correctement en place dans 75 cas sur 77 176 En 2005 deux tudes men es par des industriels commercialisant l EZ 10 estiment le taux de r ussite de pose de leur produit entre 94 et 97 130 177 L tude men e en 2007 par Frascone RJ Minnesota USA compare r trospectivement en 2008 l utilisation pr hospitali re du FAST 1 puis de l EZ IO avec perceuse dans les services d urgence de Saint Paul et de Minneapolis pendant 6 ans 124 personnels ont t form s au FAST 1 et 385 l EZ 10 Sur 89 tentatives d insertions pour chaque dispositif 73 le taux de r ussite est de 87 pour l EZ IO contre 72 pour le FAST 1 p 0 008 sans modification en fonction de l exp rience de l op rateur Les cas d chec les plus fr quents pour les deux DIO sont l exc s de tissu emp chant la p n tration de
36. protocol Am J Dis Child 1986 140 2 p 132 4 Resuscitation T A H A i C w t I L C o Part 10 Pediatric Advanced Life Support Circulation 2000 102 S8 p 1 291 Surgeons A Co ATLS Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Manual in ATLS Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Manual A C o Surgeons Editor 1997 Chicago IL p 12 97 Langley D M and M Moran Intraosseous needles they re not just for kids anymore J Emerg Nurs 2008 34 4 p 318 9 Hurren J S and K W Dunn Intraosseous infusion for burns resuscitation Burns 1995 21 4 p 285 7 Goldstein B D Doody and S Briggs Emergency intraosseous infusion in severely burned children Pediatr Emerg Care 1990 6 3 p 195 7 Spivey W H Intraosseous infusions J Pediatr 1987 111 5 p 639 43 Burgert J M Intraosseous infusion of blood products and epinephrine in an adult patient in hemorrhagic shock AANA J 2009 77 5 p 359 63 Al alami A A M M Zestos and A S Baraka Pediatric laryngospasm prevention and treatment Curr Opin Anaesthesiol 2009 22 3 p 388 95 Vardi A et al Intraosseous vascular access in the treatment of chemical warfare casualties assessed by advanced simulation proposed alteration of treatment protocol Anesth Analg 2004 98 6 p 1753 8 table of contents Lamhaut L et al Comparison of intravenous and intraosseous access by pre hospital medical emergency personnel with and with
37. tissu osseux ramifi s et anastomos s d limitant un labyrinthe d espaces intercommunicants occup s par de la moelle osseuse et des vaisseaux Le r le de la moelle osseuse est le d veloppement des cellules sanguines et la vascularisation propre de l os Le r seau vasculaire intram dullaire est constitu de plexus veineux sinuso des qui ont la propri t de ne pas se collaber car ils sont sous tendus par des trav es osseuses 27 53 Ces plexus se drainent par un canal veineux central puis par les veines nourrici res vers la circulation syst mique Le sang peut aussi rejoindre la grande circulation en empruntant le r seau capillaire drain vers les veines du p rioste et les veines de l tage m taphysaire 18 Un os comporte 6 types diff rents de tissus e O 1 Le p rioste est une membrane fibreuse qui FT a 5 recouvre les os l exception des articulations w 2 L os compact tr s dense et uniforme est compos d unit l mentaires cylindriques ou ost ons constitu s de lamelles juxtapos es comme dans un rouleau de papier 3 L os spongieux ressemble une ponge avec ses lamelles osseuses d limitant d innombrables cavit s 4 Le cartilage articulaire ou hyalin qui recouvre les extr mit s appara t au microscope comme une gel e rigide mais encore lastique 5 La moelle osseuse ou moelle rouge occupe toutes les cavit s de l os spongieux produisant chaque jour 100
38. trocart de Mallarm ainsi que le trocart de Jamshidi peuvent galement tre utilis s en ce site Le dispositif intra osseux doit tre ins r au niveau du 1 3 proximal du sternum en prenant comme rep re l angle de Louis Il doit tre dispos au niveau de l axe central une distance de un centim tre et demi du creux sus sternal Il existe un patch autocollant permettant une prise des rep res faciles et pr cises laissant un orifice l endroit exact o doit tre ins r le DIO 82 Figure 29 Protocole d utilisation du FAST 1 37 Les avantages de la voie sternale chez l adulte sont multiples Le manubrium sternal est large plat et de rep rage facile m me chez les utilisateurs peu entra n s Le sternum contient une grande proportion de moelle rouge 3 L paisseur corticale chez l adulte ce niveau se situe entre 1 5 et 2 5 mm recouvrant une cavit homog ne de 6 11 mm de profondeur 83 84 Le site est peu expos aux blessures de guerre les fractures des membres constituant une contre indication absolue la pose d un DIO alors que la fracture tibiale est assez commune 42 Par ailleurs c est la voie qui fournit le plus court d lai d action des m dicaments comparable une d livrance par voie veineuse centrale 42 83 Cette voie est contre indiqu e chez l enfant et peut rendre inconfortable les techniques de r animation cardio pulmonaire 2 La voie tibiale proximale Cette voi
39. 0 mL de s rum sal isotonique doit tre pr par e branch e sur le raccord coud ad quat ou une tubulure courte avec un robinet purg de la m me mani re qu une voie veineuse p riph rique c est dire en piquant l extr mit de la tubulure dans la poche de solut pr te tre reli e au DIO une fois celui ci en place Il faut rassurer le patient si n cessaire et lui expliquer s il est conscient de la proc dure et des raisons du choix de cette m thode Une d sinfection chirurgicale du point de ponction est indispensable quelque soit le degr d urgence L asepsie peut tre r alis e avec un simple protocole B tadine Si cette voie est choisie pour un autre motif qu une urgence th rapeutique une anesth sie locale peut tre pratiqu e par l injection sous cutan e de 2 mL de lidoca ne 1 en sous cutan et dans le p rioste Si le patient est inconscient cette tape n est pas n cessaire 85 b Insertion Quelque soit le dispositif choisi la prise des rep res osseux se fait avec des gants st riles Les syst mes manuels sont introduits par une pression ferme jusqu obtenir un contact osseux ensuite il faut maintenir une pression constante avec des mouvements de rotation jusqu la sensation de perte de r sistance brutale traduisant le passage de la corticale et la mise en place de l aiguille dans la cavit m dullaire La p n tration est limit e par la garde de l appareil quand il en est muni l i
40. 150 milliards de globules rouges et 1 30 milliards de globules blancs Figure 13 Structure des os longs 6 La moelle jaune masse graisseuse qui occupe le centre de la diaphyse des os longs chez l adulte 2 Chez l enfant Jusque l ge de 5 6 ans la moelle osseuse est essentiellement constitu e de cellules h matopo tiques commun ment appel e la moelle rouge Cette moelle va progressivement tre colonis e par des cellules adipeuses pour former la moelle dite jaune Cette pr cision anatomique permettra de comprendre par la suite pourquoi chez l adulte le risque d embolie graisseuse est th oriquement plus important proportionnellement l ge 54 19 3 Discussion sur l ge et les os sans cavit m dullaire La pratique de la perfusion intra osseuse est courante chez l enfant pour deux raisons En premier lieu l abord vasculaire chez un enfant et surtout chez le nourrisson est tr s difficile obtenir surtout en urgence Des ponctions au niveau du scalp sont parfois n cessaires Ainsi la perfusion intra osseuse est une alternative de choix d autant plus que la faible paisseur des corticales osseuses offre peu de r sistance et ainsi ne requiert pas de force particuli re de l op rateur Et c est l laboration de nouveaux dispositifs intra osseux ressort ou motoris s qui permet de faciliter la pose chez l adulte dont l os offre de plus grandes r sistances Ainsi plusieurs sites sont li
41. 470 1 Brickman K R et al Analysis of growth plate abnormalities following intraosseous infusion through the proximal tibial epiphysis in pigs Ann Emerg Med 1988 17 2 p 121 3 Jaimovich D G et al Comparison of intraosseous and intravenous routes of anticonvulsant administration in a porcine model Ann Emerg Med 1989 18 8 p 842 6 Sheikh A A et al Intraosseous resuscitation of hemorrhagic shock in a pediatric animal model using a low sodium hypertonic fluid Crit Care Med 1996 24 6 p 1054 61 Alam H B et al Hypertonic saline intraosseous infusion causes myonecrosis in a dehydrated swine model of uncontrolled hemorrhagic shock J Trauma 2002 52 1 p 18 25 Brunette D D and R Fischer Intravascular access in pediatric cardiac arrest Am J Emerg Med 1988 6 6 p 577 9 Glaeser P W et al Pediatric intraosseous infusions impact on vascular access time Am J Emerg Med 1988 6 4 p 330 2 Ben Abraham R et al Intraosseous emergency access by physicians wearing full protective gear Acad Emerg Med 2003 10 12 p 1407 10 Suyama J et al IO versus IV access while wearing personal protective equipment in a HazMat scenario Prehosp Emerg Care 2007 11 4 p 467 72 Leidel B A et al Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department A prospective observational pilot
42. 53 En 1998 Findlay montre que le d bit de perfusion pouvant tre obtenu sur des cadavres et des volontaires par un dispositif de type FAST 1 est de 30mL min gravit 125 75 mL min sous pression et 250mL min par bolus la seringue 164 Une autre tude publi e en 1999 par Tiffany montre un d bit de 17 9 9 mL min gravit 104 1 46 5 mL min sous pression et 232 5 131 2 mL min bolus la seringue 1 transfusion d un culot de GR en 6 min On note un record de d bit de perfusion par la simple gravit 34 6 20 mL min 182 L tude Johnson effectu e sur 106 cadavres a permis la comparaison du d bit de perfusion entre le FAST 1 et une aiguille de Cook Sur Fast Les d bits enregistr s sont de 109 ml min pour le s rum sal isotonique SSI contre 102 ml min pour le RescueFlow s rum sal hypertonique 7 5 et dextran 70 8 pour le RescueFlow 176 L tude de Calkins en 2000 montre que les d bits sont approximativement quivalents comparant le BIG le FAST 1 le Jamshidi et le Sur Fast mais le BIG est le mode pr f r par 65 des utilisateurs de par sa facilit d utilisation 57 En cas de bas d bit une poche pression doit tre utilis e 66 Pression Aiguille Gauge Volume en mL min Pression atmosph rique 16 5 10 300 mm Hg 16 15 20 300 mm Hg 15 30 40 Bolus la seringue 15 60 100 Tableau 4 D bits selon la taille de
43. E L ENFANT GYN COLOGIEOBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 re sous section P diatrie Professeur Pierre MONIN Professeur Jean Michel HASCOET Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur Francois FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER 2 me Sous section Chirurgie infantile Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean Louis LEMELLE 3 me sous section Gyn cologie obst trique gyn cologie m dicale Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4 me sous section Endocrinologie diab te et maladies m taboliques gyn cologie m dicale Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 me Section PATHOLOGIE DE LA T TE ET DU COU 1 re sous section Oto rhino laryngologie Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI 2 me Sous section Ophtalmologie Professeur Jean Luc GEORGE Professeur Jean Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI DUPREZ 3 me sous section Chirurgie maxillo faciale et stomatologie Professeur Jean Fran ois CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSIT S 64 me Section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOL CULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI MULLER MA TRES DE CONF RENCES DES UNIVERSIT S PRATICIENS HOSPITALIERS 42 me Section MORPHOLOGIE ET MORPHOGEN SE 1 re sous section Anatomie Docteur Bruno GRIGNON Doc
44. Elle existe avec ou sans collerette r glable Ref C SDIN 15 5 3 0 T45 AF et C SDIN 15 5 3 0 T45 Son calibre est de 15 5 G et sa longueur est de 30 mm Elle est livr e st rile sous emballage st rile et son usage est unique Tan 45 TROCAR ADJUSTABLE THREADED FLANGE DESIGN Figure 17 Aiguille de Sussmanne Raszynski a tige filet e 24 c Le trocart de Jamshidi ou cath ter de l Illinois Cardinal Healt L utilisation la plus r pandue des dispositifs intra osseux en p diatrie est le trocart de Jamshidi Cardinal Health McGaw Park IL 62 63 Le trocart de Jamshidi encore appel cath ter de l Illinois date de 1993 Il est muni d un embout Liier Lock qui permet la perfusion et d une garde r glable qui se d visse Il n y a pas de poign e et la paume doit tre prot g e de l extr mit du trocart par une compresse L aiguille solide est disponible en 15 G avec une longueur de 20 mm R f DIN1515X et en 18 G avec une longueur de 15 mm R f DIN1518X La longueur totale du cath ter sans le mandrin est de 80 mm ce qui implique une r duction du d bit de perfusion et rend difficile la fixation Chez l adulte en tibial l insertion du trocart de Jamshidi 15 G est possible mais n cessite une certaine force pouvant entra ner une plicature de l aiguille chez l adulte jeune Il p se 16 grammes et son co t est d approximativement 15 euros TTC Figure 18 Trocart de Jamshidi Il existe une ver
45. Figure 32 Site d insertion hum ral inserer 41 Figure 33 Rep rage de la corticale osseuse par le marquage des aiguilles EZ 10 52 Figure 34 a et b Tibia de cochon apr s injection intra osseuse de ph nytoine gauche tibia temon NEI EE 58 Figure 35 a et b Coupe microscopique de la moelle osseuse perfus e avec de la ph nytoine montrant une rar faction des cellules matures gauche t moin droite 58 Figure 36 Pose du BIG avec la combinaison NRBC cccccccecsssssssececececsesecseseeececesesseaeeeseessessesseaeeeeess 62 Figure 37 Temps de perfusion intra osseuse et intra veineuse dans des conditions NRBC ou non 63 Figure 38 a D bit de perfusion chez des sujets normovol miques par la force de gravit et sous 300 mmHg de pression gauche et 38 b D bit de perfusion chez des sujets hypovol miques par la force de gravit et sous 300 mmHg de pression droite 65 Figure 39 Concentrations s riques d HyperHes par voie intraveineuse et intraosseuse pendant la r animation Cardio r spiratoire f 225 ss id Edad 67 Figure 40 Comparaison des concentrations morphiniques s riques en intra veineux courbe bleue et en intra osseux courbe noire 68 Figure 41 Concentrations s riques d pin phrine par voie intra osseuse hum rale et tibiale Elle TICE 77 Figure 42 Mannequin p diatrique de type Laerdal pour perfusion intra osseuse
46. G dans la prise en charge du bless de guerre 79 D autres tudes jugent le BIG plus facile manier autant l insertion qu au retrait 78 Le dispositif intra osseux est introduit pour la premi re fois au catalogue des approvisionnements de service courant et des formations sanitaires de campagne du Service de Sant des Arm es en 2007 Malheureusement le dispositif propos en 2005 et finalement 49 retenu est le t PS type Mallarm en plastique dont l aiguille s est finalement r v l e trop fragile pour tre utilis e ailleurs qu en sternal chez l adulte 77 Depuis l t 2008 le dispositif BIG et I EZ IO sont disponibles au sein des mat riels mis la disposition des militaires fran ais partir de la section de ravitaillement sanitaire en Afghanistan Un article publi en 2008 rapporte l utilisation de l EZ IO en Afghanistan par l arm e anglaise En effet les blasts et les polytraumatismes des bless s de guerre entra nent souvent des chocs h morragiques Trente deux dispositifs ont t ins r s sur 26 patients dont 10 enfants Trois d entre eux ont permis une vacuation sanitaire h liport e Le taux de r ussite de perfusion a t de 97 Les dispositifs intra osseux ont permis l administration de cristallo des d antalgiques d antibiotiques de culots globulaires et de plasma frais congel Deux voies ont permis l induction d une anesth sie s quence rapide et son entretien Aucune c
47. H Chi Minh Ville VIETNAM Professeur Marc LEVENSTON 2005 Institute of Technology Atlanta USA VIII A Notre Pr sident de Jury Monsieur le Professeur BOLLAERT Vous nous faites l honneur d assurer la pr sidence de notre jury de th se et de juger notre travail Nous vous remercions pour votre disponibilit et vos conseils Nous vous t moignons notre profonde et respectueuse reconnaissance pour l int r t que vous portez ce sujet Aux membres du jury Monsieur le Professeur MERTES Sans nous conna tre vous nous faites l honneur de juger notre travail Votre pr sence parmi les membres de notre jury nous honore Nous vous exprimons ici assurance de notre respectueuse consid ration Monsieur le Docteur NACE Nous vous remercions d avoir accept de si ger notre jury de th se et de l int r t que vous avez bien voulu porter notre travail Nous vous prions de bien vouloir accepter l expression de notre sinc re reconnaissance et notre plus profond respect A notre directeur de th se Monsieur le Professeur R ttimann Nous avons particuli rement appr ci de travailler sous votre direction d abord au sein des urgences de Hopital d Instruction des Arm es Legouest de Metz puis pour la r alisation de ce travail Nous vous remercions de nous avoir confi ce travail et guid durant sa r alisation malgr vos activit s nombreuses et prenantes Nous vous exprimons toute notre reconnai
48. Lacunes Havers osseuses ost ocytaires pcm Note R v Vite Volkman 7 C ment Canal de Havers Ost ocytes Figure 12 Histologie osseuse Le tissu osseux compact est aussi appel tissu cortical ou haversien car il est essentiellement constitu d ost ons ou syst mes de Havers eux m mes faits de lamelles osseuses cylindriques dispos es concentriquement autour du canal de Havers Entre les lamelles se situent les ost oblastes contenant le corps cellulaire des ost ocytes Le canal de Havers contient des capillaires sanguins et des filets nerveux amy liniques enrob s d un peu de tissu conjonctif l che Les canaux de Havers sont reli s entre eux avec la cavit m dullaire et avec la surface de l os par des canaux transversaux ou obliques les canaux de Volkmann Cette disposition conf re l os compact un maximum de r sistance Entre les ost ons se trouvent des lamelles osseuses vestiges d ost ons anciens partiellement r sorb s et constituant les syst mes interstitiels La diaphyse des os longs est bord e ext rieurement et int rieurement par des lamelles osseuses circonf rentielles r alisant le syst me circonf rentiel externe et le syst me circonf rentiel interne Le tissu osseux spongieux quant lui si ge essentiellement dans les os courts et les os plats sternum ailes iliaques ainsi que dans les piphyses des os longs Il est form par un lacis tridimensionnel de spicules ou trab cules de
49. Luc PICARD Professeur Michel PIERSON Professeur Jacques POUREL Professeur Jacques ROLAND Professeur Michel STRICKER Professeur Gilbert THIBAUT Professeur Paul VERT Professeur Michel VIDAILHET Professeur Norman SHUMWAY 1972 Universit de Stanford Californie U S A Professeur Paul MICHIELSEN 1979 Universit Catholique Louvain Belgique Professeur Charles BERRY 1982 Centre de M decine Pr ventive Houston U S A Professeur Pierre Marie GALETTI 1982 Brown University Providence U S A Professeur Mamish Nisbet MUNRO 1982 Massachusetts Institute of Technology U S A Professeur Mildred T STAHLMAN 1982 Wanderbilt University Nashville U S A Harry J BUNCKE 1989 Universit de Californie San Francisco U S A Professeur Daniel G BICHET 2001 Universit de Montr al Canada Professeur Brian BURCHELL 2007 Universit de Dundee Royaume Uni DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Th odore H SCHIEBLER 1989 Institut d Anatomie de Wiirtzburg R F A Professeur Maria DELIVORIA PAPADOPOULOS 1996 Universit de Pennsylvanie U S A Professeur Mashaki KASHIWARA 1996 Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto JAPON Professeur Ralph GR SBECK 1996 Universit d Helsinki FINLANDE Professeur James STEICHEN 1997 Universit d Indianapolis U S A Professeur Duong Quang TRUNG 1997 Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Sant d
50. Nancy Universit Y Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY 1 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY ANNEE 2010 N 3304 THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement dans le cadre du troisi me cycle de M decine G n rale Par G raldine WAGNON Le 15 juin 2010 Int r t de la perfusion intra osseuse chez l adulte Examinateurs de la th se Mr le Professeur Bollaert Pr sident du Jury Mr le Professeur Mertes Membre du Jury Mr le Professeur R ttimann Membre du Jury Mr le Docteur en m decine Nace Membre du Jury Mr le Docteur en m decine Walkowiak Invit UNIVERSIT HENRI POINCAR NANCY 1 FACULT DE M DECINE DE NANCY
51. TOMIQUES ii Min nn Mann eege A 17 het UI EE 17 2 Chezlentant oera te MAR ode Deelt Parme eme dE os wie aT es 19 3 Discussion sur l ge et les os sans cavit m dullaire ooconoccccnoconacnnnonnnnnononnnononannnonoconanoncnnnos 20 IV Les DIO actuellement disponi blesi ei a a a a e A ia E a 21 1 Les DIO insertion manuelle iii 21 aLetrocartde Malla Mecca EE E E a a aTa 21 b Les aiguilles de Cook 22 CLE trocart d lamina etat nd determinee deeg 25 HALO GE 26 e La poign e EZ 10 le manuel et le sternal cccononcccoconnnnnnonooonnncnnnnnnnnononnnnoncnnonnnnnnnnnncnnannnns 28 2 Le Bone Injection Gun ou BIG 31 3 Les trocarts EZ IO avec perceuse iii 32 A Les moyens de fortune iii 34 5 Les produits non commercialis s en France cccccssssscecsssececsssececseaececsesseceesesaececesaeeecsesaeeeeneaas 35 DEES SIE E Ee EE 36 ViEes diff rents points id PONnCtlOn viii nr ee ere nan Sege at 37 T sVoi St rnal rss edel ee E Eech ER 2 La voletibiale proximale ee iii TETE OT AE E TENATA ds 38 3 La voie tibiale distale iii 40 AY Ea Voie h m ral ts est RER de Ee Ee Eden tre ee dre ee Rss 40 AENA A A O ste a 41 6 La voie radiale et calcan enne iii 42 Jiles A Re LE SN Lente nette EAE lees Rate 42 VI Les pr l vements sanguins par voie intra 0sseuUse 43 feele EE 45 1 Li s au EE EE 45 2 Li es environnement 46
52. UAT 2 me Sous section Cardiologie Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian De CHILLOU 3 me sous section Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Professeur Jean Pierre VILLEMOT Professeur Jean Pierre CARTEAUX Professeur Lo c MAC 4 me sous section Chirurgie vasculaire m decine vasculaire Professeur Denis WAHL Professeur Serguei MALIKOV 52 me Section MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 re sous section Gastroent rologie h patologie addictologie Professeur Marc Andr BIGARD Professeur Jean Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRINBIROULET 2 me sous section Chirurgie digestive 3 me sous section N phrologie Professeur Mich le KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 me Sous section Urologie Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 me Section M DECINE INTERNE G RIATRIE et CHIRURGIE G N RALE lere sous section M decine interne g riatrie et biologie du vieillissement m decine g n rale addictologie Professeur Jean Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS Professeur Gis le KANNY 2 me sous section Chirurgie g n rale Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54 eme Section DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE D
53. a pose Temps d insertion secondes FAST 1 94 114 BIG 94 70 SurFast 97 88 Trocart de Jamshidi 97 90 Tableau 2 Comparaison des taux de r ussite la pose de quatre DIO L tude men e par Spriggs en 2000 compare le temps de pose du BIG et de l aiguille de Jamshidi sur des mannequins de type p diatrique Cette tude a t r alis e par des personnels param dicaux tudiants n 28 ou non n 10 Elle montre que le BIG peut tre pos en 12 sec et le Jamshidi en 17 sec p 0 02 67 L tude de Gilman en 2002 ne montre pas de diff rence significative entre un trocart manuel et le BIG 166 L tude men e par Olsen en 2002 a t effectu e sur 48 chiens le site choisi est la partie proximale tibiale Un premier groupe de 24 chiens a t perfus avec une aiguille de Jamshidi et l autre avec un BIG et deux sous groupes ont t cr s pour comparer la perfusion avec et sans poche pression Le seul r sultat significatif de cette exp rience est le temps de pose des deux dispositifs Dans le premier groupe utilisant l aiguille de Jamshidi il est de 42 secondes et dans le second muni du BIG il est de 22 secondes p 0 0024 167 L tude de 2007 men e par Frascone sur 150 poses de DIO montre que les d lais d insertions sont de moins d une minute dans 75 des cas pour l EZ I0 et dans 67 des cas pour le FAST 1 Le pourcentage est de pr s de 88 pour I EZ IO et de 97 po
54. a quatri me tentative Le temps moyen d insertion est de moins de trente secondes contre moins d une minute pour l ensemble du dispositif avec le d me en plastique 175 L entra nement sur des volontaires sains n est pas recommand mais il existe de nombreux mannequins de type Laerdal pr vus a cet usage Les dispositifs de type BIG EZ IO et FAST 1 existent en version d entra nement et sont r utilisables Figure 42 Mannequin p diatrique de type Laerdal pour perfusion intra osseuse Une formation d une demi journ e est suffisante pour l apprentissage des gestes techniques et du rep rage osseux 84 XII Mode d emploi 1 G n ralit s La mise en place correcte d un dispositif intra osseux permet d administrer les solut s et les traitements de la m me mani re que par une voie veineuse p riph rique que ce soit en nature ou en d bit et avec la m me rapidit d action 22 37 38 123 189 Ainsi la proc dure de perfusion intra osseuse doit tre effectu e en diff rentes tapes a La pr paration L environnement doit tre aseptique voire st rile si possible Le personnel soignant doit prendre les m mes pr cautions que pour une voie veineuse p riph rique gants de soin et protection oculaire Un champ st rile n est pas utile En fonction du mat riel disponible la garde r glable est adapt e au point de ponction l ge et la morphologie du patient Une seringue de 5 1
55. ans la moelle des os longs de lapins 2 mL pouvaient tre pr lev s l autre extr mit sans signe d infiltration sous cutan e 17 Puis ils d montrent clairement que la cavit m dullaire des os pouvait tre utilis e comme une voie d abord vasculaire en perfusant 14 personnes en intra osseux que ce soit en sternal ou en tibial avec du sang citrat du plasma du s rum glucos ou sal sans observer aucune r action imm diate ou distance 18 Figure 7 Perfusion intra osseuse de mercure en sternal et dans le membre inf rieur d un lapin En 1940 est mis au point le trocart sternal de Tocantins George Pilling amp Sons muni d un mandrin et d une garde r glable ovoide qui coulisse le long de l aiguille et qui se fixe avec une vis 19 Figure 8 Trocart de Tocantins 10 Le trocart sternal de Papper Becton Dickerson utilis partir de 1942 dans l arm e am ricaine ne comporte qu une aiguille et un mandrin Il d montre dans ses travaux que le temps de circulation des fluides en intra osseux et en intra veineux tait pratiquement similaire Il d crit d j la perfusion intra m dullaire comme tant compl mentaire de la voie veineuse p riph rique traditionnelle 20 Ces progr s encouragent de mani re cons quente l utilisation dans les deux camps du dispositif intra osseux dans le traitement du choc h morragique du bless de guerre En 1943 le chirurgien allemand Herbert J
56. ant une deuxi me voie d abord Un premier dispositif intra osseux a t ins r en tibio mall olaire mais a chou un deuxi me a t ins r de mani re controlat rale et a permis un entretien de l anesth sie Le patient a b n fici d un h liportage en Bell 412 au milieu d une temp te le dispositif intra osseux s est d sins r Vu la configuration de l h licopt re aucune autre alternative n tait possible que l insertion d un dispositif intra sternal qui a permis de retrouver un abord vasculaire en moins de deux minutes avec un d bit de 75 mL min Trois semaines apr s aucune infection incriminant le dispositif intra sternal n a t tablie 114 Ce cas particulier permet de reconsid rer les diff rentes indications et surtout les pr cautions d emploi du dispositif intra osseux 48 c Utilisation militaire La premi re cause de mortalit au combat est l h morragie ainsi les solut s de remplissage ont une grande importance au niveau de la prise en charge des bless s qui ne doit cependant pas compromettre la situation tactique ce qui inclut en pratique un conditionnement si possible rapide du bless avant une vacuation terrestre ou h liport e pour une dur e difficile estimer au pr alable Il faut bien comprendre pour des raisons pratiques que les solut s se doivent d tre le plus efficace possible tout en restant le plus compact et le plus facile transporter C est pourquoi un int r t tou
57. aphic analysis Pediatr Emerg Care 1997 13 3 p 186 8 Brickman K R et al Investigation of bone developmental and histopathologic changes from intraosseous infusion Ann Emerg Med 1996 28 4 p 430 5 Fiallos M et al Fat embolism with the use of intraosseous infusion during cardiopulmonary resuscitation Am J Med Sci 1997 314 2 p 73 9 Simmons C M et al Intraosseous extravasation complication reports Ann Emerg Med 1994 23 2 p 363 6 Hasan M Y et al Intraosseous infusion and pulmonary fat embolism Pediatr Crit Care Med 2001 2 2 p 133 138 La Fleche F R et al latrogenic bilateral tibial fractures after intraosseous infusion attempts in a 3 month old infant Ann Emerg Med 1989 18 10 p 1099 101 Nijssen Jordan C Emergency department utilization and success rates for intraosseous infusion in pediatric resuscitations CJEM 2000 2 1 p 10 4 Hazinski Vascular access in PALS Provider Manual A H Association Editor 2002 Dallas TX p 155 172 Ribeiro J A C T Price and D R Knapp Jr Compartment syndrome of the lower extremity after intraosseous infusion of fluid A report of two cases J Bone Joint Surg Am 1993 75 3 p 430 3 103 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 Moscati R and G P Moore Compartment syndrome with resultant amputation following intraosseous infusion Am J Emerg Med 1990 8 5 p
58. au milieu du patch et se placer derri re la t te du patient et ins rer le dispositif de mani re bien perpendiculaire Cette m thode a montr un meilleur taux de r ussite et un meilleur d bit de perfusion L introduction doit tre effectu e avec une force croissante jusqu sentir une perte de r sistance Il faut ensuite retirer l introducteur dans le m me axe que l insertion injecter 1 mL d eau st rile avec une seringue une douleur peut tre ressentie ce moment pour liminer les ventuels tissus obstruant le cath ter et brancher la tubulure sur le DIO via le connecteur Apr s avoir appr ci le d bit de la perfusion il faut placer le d me protecteur pour viter tout arrachement accidentel ou tout risque septique Le retrait se fait dans le m me axe que l insertion une compression locale de quelques minutes doit tre effectu e et relay e par un pansement compressif Un clich radiologique de contr le peut tre effectu apr s retrait du dispositif pour v rifier l int grit du site osseux concern L utilisation d une pompe pression ou d un pousse seringue est recommand e car la perfusion par la simple force de la gravit est possible mais souvent insuffisante 85 Ceci est d autant plus vrai que les d riv s sanguins et les collo des sont des produits visqueux n cessitant des d bits lev s de perfusion 89 XII Conclusions La perfusion intra osseuse est donc possible chez l e
59. c lequel a t voqu un risque potentiel d ost on crose selon les conditions d utilisation 64 66 123 Aucun cas n a t d crit chez l homme lors d une utilisation unique et non prolong e conform ment aux pr cautions d emploi L American Heart Association a publi en 2000 des recommandations concernant la posologie des drogues administrer en intra veineux et en intra osseux 124 r pertori e en annexe 51 VIII Contre indications La seule contre indication absolue universellement accept e est la fracture de l os suppos accueillir le dispositif intra osseux du fait de la n cessit de la continuit de la cavit m dullaire 125 Toute fracture en amont de la perfusion expose le patient un risque d extravasation et de non efficacit de la perfusion Il existe des contre indications relatives l utilisation d un dispositif intra osseuse En effet les troubles de l ost osynth se 81 ne permettent pas une insertion et une fixation correcte du dispositif Un rapport a t fait par Tim Nutbeam notifiant un cas de triple chec de pose de dispositif intra osseux par EZ I0 en tibial proximal bilat ral et distal chez un patient souffrant de troubles de l ost og n se de type III par d ficit qualitatif de collag ne 126 La pr sence de cellulite au niveau du site d ancrage 125 ou d un d me important 88 emp chera l aiguille de p n trer dans la cavit m dullaire et la perfusion sera a
60. cas la premi re tentative tait un succ s 170 La m me ann e Levitan teste l apprentissage de l utilisation de l EZ I0 sur des cadavres Les personnels m dicaux et param dicaux n avaient aucune exp rience de l EZ IO au pr alable Apr s une pr sentation de cinq minutes et une d monstration chacun des quatre vingt dix neuf participants ont r alis trois insertions Sur les 297 insertions r alis es 288 ont t r ussies soit 97 3 Les taux de r ussite lors des trois tentatives ont t de 96 9 94 9 et 100 la troisi me tentative Le temps d insertion moyen tant de six secondes 171 71 En 2010 Hartholt et Al effectuent une tude randomis e en simple aveugle visant comparer les diff rents DIO utilis s par les services de secours d urgence h liport s aux Pays Bas Le temps d insertion est compar entre l aiguille de Jamshidi 15G le BIG 18G et le FAST 1 chez des adultes de plus de 14 ans n 65 Les r sultats montrent une diff rence significative entre l aiguille de Jamshidi 38 secondes et le FAST 1 62 secondes p 0 002 mais la diff rence n est pas significative entre l aiguille de Jamshidi et le BIG 49 secondes p 0 091 ni entre le BIG et le FAST 1 p 0 053 172 Ces r sultats montrent que l EZ IO et le BIG sont les dispositifs les plus rapides poser Taux de r ussite Il est important de noter que les veines peuvent se collaber diminuant de mani r
61. ce They had to choose one of them about the ease of use the insertion time and the efficiency of the device The results showed that the EZ IO Power Driver is the easiest and the most efficient and the BIG is the fastest Differences are not statistically significant because of the small population In military use the EZ IO Manual Driver seems to be the best choice for the Medics and the EZ IO G3 Power Driver should be used in hospital Mots Cl s perfusion intra osseuse Mallarm BIG EZ IO adulte bless de guerre NRBC m decine d urgence m decine militaire Keywords intraosseous infusion adult vascular access resuscitation intraosseous device casualties Disci pline M decine g n rale Ann e 2010 Unit de rattachement U F R CITERA Facult de M decine de Nancy HIA Legouest 9 avenue de la For t de la Haye 27 Avenue de Planti res BP 90 001 54 505 Vandoeuvre les Nancy Cedex 57 077 Metz cedex 03
62. ce du dispositif sur le manubrium les aiguilles p riph riques marquent la profondeur du p rioste et lorsqu une pression de 60 PSI 4 bars est appliqu e l aiguille centrale p n tre en intra osseux sur 6 mm sans risque de perforation post rieure du sternum 19 57 64 Un d me protecteur transparent s accroche sur le syst me de fixation L association d un cath ter souple la coque de protection rend la fixation du FAST 1 particuli rement efficace 26 Figure 20 FAST 1 Le kit comprend un antiseptique un patch cible un introducteur une tubulure et un d me protecteur Il est accompagn d un mode d emploi Des tudes ont montr qu il tait plus long poser mais il est beaucoup plus s r La difficult r side dans la pression manuelle continue appliquer de mani re constante 57 Il reste un dispositif lourd et encombrant et il est difficile utiliser en cas de man uvres de r animation cardio pulmonaire ou encore lors des transports en matelas coquille 64 Sur les nouveaux mod les il n existe plus d outil de retrait ce dernier se fait simplement en d sins rant le dispositif et en appliquant une compresse s che Le kit complet p se 162 grammes et son prix est de 174 euros TTC Il existe un mod le d entra nement que l on peut r armer l aide d une tige m tallique Les cinquante premi res utilisations du FAST 1 sont rapport es en 2000 dans six services d urgence et cinq services d u
63. cilit Selon le troisi me crit re la fiabilit toutes les cat gories de population interrog es ont choisi l EZ I0 comme tant le dispositif le plus facile poser 43 m decins 38 infirmiers et 28 brancardiers secouristes Le graphique ci dessous nous permet de visualiser ces r sultats E M decins w Infirmiers Brancardiers secouristes Mallarm BIG EZ IO Tableau 7 Critere de fiabilit 81 Au total sur 56 m decins 27 soit 48 pensent que le BIG est le plus rapide 37 soit 66 estiment I EZ IO le plus facile utiliser et 43 soit 76 le trouvent le plus fiable Concernant les infirmiers sur 47 personnels 27 soit 57 pensent que le BIG est le plus rapide 30 soit 64 estiment que l EZ I0 est le plus facile d utilisation et 38 soit 80 trouvent que l EZ IO est le plus fiable Pour les brancardiers secouristes sur 44 personnels 24 soit 54 pensent que le BIG est le plus rapide 23 soit 53 estiment que l EZ IO est plus facile d utilisation et 28 soit 64 trouvent que l EZ IO est le dispositif le plus fiable 120 100 80 Facilit Rapidit 60 20 Mallarm BIG EZ IO Tableau 8 Synth se des r sultats de l tude CITERA Ce graphique nous montre que le trocart de Mallarm est choisi ponctuellement quelque soit le crit re choisi Le BIG est choisi tout d abord pour sa rapidit d utilisation pu
64. ction a t faite par la voie non utilis e initialement Des chantillons sanguins ont t pr lev s 13 fois dans les 8 heures suivant la perfusion 163 67 Voie intraveineuse Voie intra osseuse Cmax en ng mL 289 197 235 107 Tmax en min 1 4 0 5 1 3 0 5 AUC en ng min mL 4410 1930 4372 1785 Tableau 1 Comparaison des concentrations s riques maximales de morphine par voie 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 Morphine Concentration ng ml 50 25 intraveineuse et intra osseuse Conc IO O 0 02 0 03 0 08 0 17 0 25 0 50 0 75 1 0 Time hr Conc IV 15 20 3 0 4 0 6 0 8 0 Figure 40 Comparaison des concentrations morphiniques s riques en intra veineux courbe bleue et en intra osseux courbe noire L tude statistique ne permet pas de mettre en vidence une diff rence significative entre les diff rents modes de perfusion quelles que soient les mesures concentration s rique ou temps r alis es 163 68 e Douleur L tude men e par Paxton montre que l insertion du dispositif intra osseux de type EZ 10 en hum ral est estim e plus douloureuse 4 5 10 qu une voie veineuse p riph rique ou centrale 1 10 159 Les patients se plaignent surtout de l injection sous pression Cette douleur peut tre calm e par l administration de lidoca ne avant la perfusion des s
65. d nudation pr alable des vaisseaux L enthousiasme suscit par cette nouvelle m thode est malheureusement frein par les accidents pr visibles infection embolie gazeuse toxicit des substances L abandon de cette th rapeutique co ncide aussi avec l interdiction de pratiquer la transfusion Au XVII si cle Dominique Anel chirurgien de Louis XIV met au point une seringue de m tal avec piston mais dont le bec est difficile employer sans blesser les parois du vaisseau Figure 2 Seringue en m tal avec piston d Anel Au d but du XIX si cle le baron Percy utilise un petit entonnoir d or ou d argent termin par un bec effil et mousse qu on introduit dans la plaie L infusoir de Percy pr sente l int rieur une soupape rendant impossible le reflux du sang Infusoir A Pavillon de d Zait B Orsfice destine a entrer dans la Haine C Mandrin en Obluralonur Figure 3 Infusoire de Percy Mais l administration parent rale intraveineuse intramusculaire ou sous cutan e ne devient vraiment possible ou apres 1853 avec l invention de l aiguille creuse de Wood et celle de la seringue de Pravaz En Angleterre le m decin cossais Alexander Wood se sert d une seringue en verre munie d un syst me permettant de visser une canule bords tranchants qui prit le nom d aiguille creuse En France Charles Gabriel Parvaz fait confectionner par Charr
66. d aiguilles EZ IO avec la poign e ergonomique Celle ci est facilement transportable dans les trousses individuelles ou le dans le sac d intervention Quant au v hicule sanitaire et au poste de secours avanc ils pourront tre quip s de ces m mes aiguilles et de la perceuse La dotation actuelle dans l arm e fran aise r pond donc deux besoins d une part le trocart de Mallarm constitue un mat riel l ger destin l abord sternal d autre part le BIG assure un abord intra osseux rapide en tibial ou en hum ral avec un conditionnement plus encombrant Les retours d exp rience du th tre afghan permettront de faire voluer ces dispositifs et leur doctrine d emploi 36 V Les diff rents points de ponction 1 La voie sternale Koschel Morozov Ce site d insertion tait le premier utilis dans les ann es 1940 1950 mais a t tr s vite d laiss en raison des nombreuses complications qu il existait alors m diastinite hydrothorax plaies cardiaques ou des gros vaisseaux 53 81 Le site sternal reste malgr tout un site de perfusion de pr dilection chez le bless de guerre car il est prot g des plaies des br lures et des fractures par le gilet pare balles En effet le DIO doit tre ins r de mani re pr f rentielle en zone de peau saine et sur des membres non fractur s Les dispositifs intra osseux utilis s exclusivement en sternal sont le FAST 1 et l EZ IO sternal needle set Le
67. ded device in a pediatric swine model Acad Emerg Med 2002 9 5 p 515 Olsen D et al Evaluation of the bone injection gun as a method for intraosseous cannula placement for fluid therapy in adult dogs Vet Surg 2002 31 6 p 533 40 Frascone R J et al Consecutive field trials using two different intraosseous devices Prehosp Emerg Care 2007 11 2 p 164 71 Brenner T et al Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use Resuscitation 2008 78 3 p 314 9 Fowler R et al 1 199 case series powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for emergency patients Ann Emerg Med 2008 52 4 p S152 Levitan R M et al Use of a battery operated needle driver for intraosseous access by novice users skill acquisition with cadavers Ann Emerg Med 2009 54 5 p 692 4 Hartholt K A et al Intraosseous devices a randomized controlled trial comparing three intraosseous devices Prehosp Emerg Care 2010 14 1 p 6 13 Guy J K Haley and S J Zuspan Use of intraosseous infusion in the pediatric trauma patient J Pediatr Surg 1993 28 2 p 158 61 Fiorito B A et al Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport Pediatr Crit Care Med 2005 6 1 p 50 3 Miller D D et al Feasibility of sternal intraosseous access by emergency medical technician students Prehosp Emerg Care 2005 9 1 p 73 8 Johnson D L et a
68. e notable le taux de r ussite d abord vasculaire en situation d urgence et plus particuli rement dans l arr t cardio respiratoire 29 Plusieurs tudes citant les dispositifs insertion manuelle estiment les taux de r ussite l insertion entre 76 et 94 62 173 174 En 1989 deux tudes de m decine pr hospitali re ont montr que des infirmi res dot es de simples connaissances th oriques et un entra nement pratique sur des pieds de veau et des os de poulet ou de porc parvenaient poser en moins d une minute un dispositif intra osseux avec 85 de r ussite dans la premi re tude 62 En 1993 Glaeser a r alis un essai descriptif non randomis sur une p riode de cinq ans chez tous les patients sans crit re d ge pr sentant une n cessit de voie d abord vasculaire avec m dication rapide en prise en charge pr hospitali re 152 patients ont t inclus dans l tude Le dispositif intra osseux utilis est une aiguille de Jamshidi utilis e en pr tibial Le taux de r ussite est alors de 76 par patient et 70 par tentative sachant que le taux de r ussite est maximal chez l enfant de moins de trois ans avec un taux de 85 et chute 50 chez l adulte 63 En effet les aiguilles standards sont assez difficiles ins rer chez l adulte dont la corticale est plus paisse L tude isra lienne men e par Waisman producteur du BIG en 1997 retrouve un taux de r ussite de 100 si le BIG est manipul pa
69. e est manifestement la plus classique autant chez l enfant que chez l adulte 22 64 85 Les dispositifs pouvant tre utilis s sur ce site sont nombreux le trocart de Mallarm de Jamshidi tout comme les aiguilles de Cook Le BIG la poign e EZ IO l EZ 10 manuel et la perceuse sont galement con us pour une insertion tibiale Le site est plat facilement accessible la corticale osseuse est fine et les tissus sous cutan s sont fins les rep res osseux sont ais ment pris et la iatrog nie est limit e compte tenu du fait qu aucun paquet vasculo nerveux n est pr sent en ce site A partir de 5 ans la moelle h matopo tique dite rouge est remplac e progressivement par de la moelle graisseuse dite jaune moins vascularis e 42 Avant l ge de 3 ans l insertion s effectue 2 cm en dedans de la tub rosit tibiale ant rieure distance du cartilage de conjugaison avec un angle de 10 centrifuge ce dernier avec le cas ch ant le biseau inclin vers le pied Le risque de l sion du cartilage de croissance est l heure actuelle purement th orique aucun cas n ayant encore t rapport dans la litt rature Pour ne pas transpercer la corticale de part en part une garde de 1 cm peut tre garantie par un travers de doigt 38 Il faut tout d abord prendre ses rep res osseux la jambe en position demi fl chie et palper la tub rosit tibiale ant rieure situ e l extr mit
70. e intra sternale lors de l induction de Panesthesie Bene rales ia da AA ire AAA AD a a eE A AE 11 Figure 10 Insertion au marteau d une aiguille dans la cavit m dullaire sternale 12 Figure 11 Aiguilles de T rkel 2 80 rene er an nest na alt a eaii E 13 Figure 12 Histologie OSCURA a EES de rer trie 17 Figure 13 Structure des os longs iii 19 Figure 14 Aiguille de Cook type Dieckmann is 22 Figure 15 Aiguille de Dieckman Neneseme mienia eee ineeie iee Eiee oat ii erii ek 23 Figure 16 Aiguille de Cook type Dieckmann avec marque 24 Figure 17 Aiguille de Sussmanne Raszynski tige filet e ss 24 Fig re 18 Trocart de Jamshidi sssssitss seine ER ia 25 Figure 19 Trocart de type Kendall iii 26 CET BE KE 27 Figure 21 FASTEX TE 28 Figure 22 Poign e EZO iii tri asda A ee es 28 Figure 23 EZ 10 Manual needle set 29 STINN Ee E EE 30 91 Figure 25 BIG p diatrique gauche et adulte a droite ooooocccccucnnononaanononannoncnnnanononananoncnnnos 31 Figure 26 Perceuse EZ 10 G3 power driver ini 33 Figure 27 Aiguille de TUO RV ccccccccccssssssssscecececesenseaeeeeecesessesaeaeeeeecesesasaeseseessesesaeaeseeeessaseaaeaeeeesensee 34 AAA A ete msn nd rate Peso me nette 35 Figure 29 Protocole d utilisation du ASTI 37 Figure 30 Rep rage de la tub rosit ant rieure et insertion 2 cm en dedans 39 Figure 31 Site d insertion tibial distal ss 40
71. end leur fixation difficile 77 Les aiguilles de Cook adulte et les trocarts EZ IO manuel et sternal poss dent une poign e ergonomique et une aiguille solide Ils n cessitent n anmoins une force de l op rateur l insertion en dehors du site sternal chez l adulte Leur petite taille rend leur fixation particuli rement efficace Dans une tude publi e en 2000 le FAST 1 re oit la meilleure note parmi d autres dispositifs valu s par les Medics des Forces Sp ciales US mais uniquement du fait de son ergonomie sa large poign e facilitant son insertion avec des gants de combat 57 Depuis 2006 plusieurs publications d montrent l int r t de la PIO au combat 78 79 essentiellement avec le FAST 1 mais galement avec le BIG qui appara t pour certains plus facile utiliser et enlever 78 Deux dispositifs sont utilisables rapidement sans effort particulier de l op rateur le BIG avec son syst me ressort et l EZ IO avec sa perceuse lectrique Le BIG est moins on reux mais n cessite l immobilit du patient En effet le d placement intempestif du membre au moment de l appui du dispositif d goupill peut entra ner une mauvaise p n tration de l aiguille sa projection distance ou m me la blessure de l op rateur La perceuse semble plus maniable dans ce contexte 79 80 Une solution homog ne et compl mentaire consisterait en situation tactique doter les personnels de l avant
72. ent une diffusion de la perfusion dans les tissus mous p riph riques Par contre dans le cas o l aiguille est arrach e une nouvelle aiguille st rile pourrait tre remise en place par le m me point d injection 86 Chez les grands ob ses il faut choisir un point de ponction tibial plut t que sternal ou hum ral m me si les rep res osseux n en restent pas moins difficiles palper 88 Les contre indications sp cifiques la voie sternale sont la petite taille du patient avec une paisseur corticale de moins de 6 5 mm c est dire en pratique chez les patients g s de moins de 12 ans ou ayant subi une sternotomie 3 Ils devront tre utilis s avec pr caution chez les patients souffrant d ost oporose 82 car il existe un risque de m diastinite de pneumothorax des l sions des gros vaisseaux 81 53 IX Complications Pendant longtemps la seule r f rence disponible concernant l incidence des complications tait celle d crite par Rosetti en 1984 Elle tait de moins d un pour cent au total dont moins de 0 6 de nature infectieuse 34 Des tudes r centes nous ont permis d actualiser ces donn es En 2005 Davidoff r alise une tude sur 250 personnes en utilisant l EZ IO Il retrouve au total moins de 4 de complication soit 1 de cath ter arrach 1 de perfusion sans d bit obtenu et 1 5 de dysfonctionnement de la perceuse notamment par une batterie d fectueuse 130 Il existe ai
73. er N 7 Clem M and P Tierney Intraosseous infusions via the calcaneus Resuscitation 2004 62 1 p 107 12 Hodge D 3rd Intraosseous infusions a review Pediatr Emerg Care 1985 1 4 p 215 8 Kissoon N et al Intraosseous and central venous blood acid base relationship during cardiopulmonary resuscitation Pediatr Emerg Care 1997 13 4 p 250 3 Kissoon N et al Comparison of the acid base status of blood obtained from intraosseous and central venous sites during steady and low flow states Crit Care Med 1993 21 11 p 1765 9 Hurren J S Can blood taken from intraosseous cannulations be used for blood analysis Burns 2000 26 8 p 727 30 Johnson L et al Use of intraosseous blood to assess blood chemistries and hemoglobin during cardiopulmonary resuscitation with drug infusions Crit Care Med 1999 27 6 p 1147 52 Ummenhofer W et al Are laboratory values in bone marrow aspirate predictable for venous blood in paediatric patients Resuscitation 1994 27 2 p 123 8 Brickman K R et al Typing and screening of blood from intraosseous access Ann Emerg Med 1992 21 4 p 414 7 100 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 Miller L J et al A new study of intraosseous blood for CBC and chemistry profile Ann Emerg Med 2009 54 3 p S59 60 Kanter R K et al Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a
74. er souci sera de r tabliz de pr serier ou de promouvoir la sant dana tous seo l ments physiques el mentaux individuels el sociaux fe reopecterai toutes leo personnes leur aulonomie el leur volont sano aucune discrimination selon leur Eat ou leurs ou menac es deng leur int quil ou leur dignit Meme sous la contrainte je ne ferai pas usage de meo contre leo boia de Vhumanit informerai Le patients des d cisions envisag es de leurs raison el de leurs cons quences fe cisconolances pour forces leo conaciences fe donnerai meo soin Lindigent el quiconque me les demandera fe ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la glaia mise dans intimit dea personnes je tairai les secrets qui me sont confi s conduile ne sewira pas comompre ka m urs fe ferai tout pour soulager lea souffrances fe ne prolongerai pas abusivement los agonies fe ne provoquerai jamais la mort d lib r ment promesses que je sois d shonor e el m pris e oi jy manque XIV TABLE DES MATIERES Serment d Hippocrate cocccccononococnnonnnnnononnnonnnnonononononnnnnnnnnnnnonnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnrnnnnnnnnanannes XIV FSPREAMBULE eege re er en da 1 IEN lt elle UE 3 1 Historique des aiguilles de perfusion ccccccccssscccsessecceessececeessececsessececsessecesesaeceeseaaeeeeeeaaeeeensaes 3 2 Historique de la voie intra osseuse uns 8 ID Rappel pa
75. erformances techniques 27 faisant de cette voie d abord une voie de premier choix 19 30 Dans les ann es 70 on voit na tre une nouvelle sp cialit la m decine d urgence La marine hollandaise se dote alors d un trocart sternal pointe filet e pour la prise en charge des victimes d immersion en hypothermie 31 Et c est en 1977 que Valdes r actualise la m thode d utilisation du dispositif intra osseux en publiant une tude sur 15 patients adultes g s de 18 81 ans soit un ge moyen de 51 ans chez qui la pose d une autre voie avait t impossible 32 En 1985 William Spivey publie une des premi res tudes comparant une voie veineuse centrale une voie veineuse p riph rique et une voie intra osseuse afin d administrer du bicarbonate de sodium dans le cadre d une r animation cardio pulmonaire chez le porc 31 33 Rosetti publie la m me ann e une large tude r trospective sur plus de 4 000 cas entre 1942 et 1977 mettant en vidence un taux de r ussite de 97 la pose du dispositif intra osseux en p diatrie 34 Un an plus tard on retrouve encore un article d crivant la r animation cardio pulmonaire d un nourrisson de trois mois ayant b n fici d une administration th rapeutique par voie endotrach ale et intra osseuse 35 14 A la fin des ann es 1970 jusqu au d but des ann es 1990 de nombreuses tudes sur l animal ont t effectu es En 1979 Shook a tudi la vitesse de dif
76. ernationale actuelle pour viter les probl mes de connexion le syst me de verrouillage de l aiguille sur la seringue a t cr plus tard par les Am ricain sous le terme Liier Lock 7 Vers 1970 on voit appara tre la seringue en plastique avec des aiguilles usage unique Ce mod le finit par s imposer dans les ann es 1980 car outre la st rilit garantie l aiguille jetable offre un biseau toujours parfait De 1850 1950 les injections parent rales et les perfusions utilisent donc des aiguilles r utilisables en m tal creux parfois munies d un mandrin selon la technique de la d nudation veineuse puis par ponction directe du vaisseau En 1949 Duffy publie une tude sur 72 cas de r animation post op ratoire p riph rique r alis e au moyen de cath ter veineux en poly thyl ne 8 Depuis cette date les cath ters souples remplacent progressivement les aiguilles en m tal pour les perfusions p riph riques ou centrales Ils viennent galement remplacer les trocarts de perfusion intra osseuse qui taient l poque d j utilis s 2 Historique de la voie intra osseuse En 1916 Cecil Kent Drinker un physiologiste am ricain d crit les premi res tentatives d injection intra osseuse de solution de Ringer Lactate dans le tibia d un chien 9 En 1922 il tudie la vascularisation sternale et la sugg re comme potentielle voie d abord pour la transfusion sanguine consid rant la moelle osseu
77. et avec une voie veineuse ant cubitale Les r sultats montrent que les temps de perfusion sont quivalents voir un peu meilleurs par la voie sternale 10 4 secondes que par la voie veineuse p riph rique 12 9 secondes 20 Warren et Kissoon ont r alis une tude en 1993 sur vingt trois cochons afin de comparer les d bits de perfusion en divers sites osseux et les comparer celui d une voie veineuse p riph rique Une aiguille de 18 gauge a t utilis e en hum ral f moral tibial et mall olaire et une aiguille de 22 gauge a t pos e en intra veineux Les d bits de perfusion ont t mesur s en pression gravitationnelle et sous 300 mmHg de pression chez des sujets normo et hypovol miques Les r sultats significatifs p 0 0001 ont montr que la perfusion intraveineuse est la plus efficace m me si le d bit obtenu en hum ral est assez similaire On obtient respectivement en gravit et en poche pression chez des sujets normovol miques des d bits de perfusion de 13 1 vs 40 9 en voie veineuse p riph rique 11 1 vs 41 3 en hum ral 9 3 vs 29 5 en f moral 8 2 vs 24 1 en mall olaire et 4 3 vs 17mL min en tibial Le site sternal n a pas t mesur ici La poche pression permet de tripler le d bit de perfusion tandis que la pr sence d une hypovol mie le fait diminuer de 30 environ 127 64 D Rale mL min T 50 Rate mLmin A Gravity B Gravity 200 mm Hg Pressure 23 300 mm Hg Pressure
78. eux s rums hypertoniques l un hyposod appel Isosal 2 400 mOsm L et 3 45 Na et l autre hypersod 2 400 mOsm L et 7 5 Na avec du Ringer Lactate Apr s un bolus de 6 58 mL kg chaque solut a t administr en quantit suffisante chez des porcins en tat de choc h morragique afin de maintenir un rythme cardiaque pendant deux heures Les r sultats sont significatifs et montrent des besoins six fois moins importants en volume pour les s rums hypertoniques que pour le Ringer Lactate 12 7mL kg pour le s rum sal hypertonique 12 5 pour I Isosal et 75 3vmL kg pour le Ringer Lactate p 0 01 On remarque par la m me occasion qu une hypernatr mie est induite par le s rum sal hypertonique mais pas par l Isosal p 0 001 Aucun cas de n crose n a t signal lors de cette tude 151 Alam a test la perfusion de s rum sal hypertonique chez le cochon Apr s avoir subi une section du tronc vasculaire iliaque controlat ral au site d implantation du DIO la r animation a t entam e apr s deux heures d tat de choc selon trois sch mas th rapeutiques pour une dose totale de 5mL kg de s rum sal hypertonique a 7 5 Le groupe I n 4 a b n fici de 10 bolus r partis sur deux heures le groupe II n 6 a b n fici de deux bolus r partis sur deux heures et le groupe III le groupe contr le n 4 a b n fici d un volume gal de s rum sal 0 9 en intra osseux et d une suppl mentation sal e e
79. fusion des cristallo des par administration intra tibiale interne chez le bovin 36 Dix ans plus tard Cameron utilise des techniques radiographiques afin d valuer la vitesse de passage des fluides dans la circulation sanguine 37 Orlowski compare en 1990 six drogues administr es de mani re randomis e parmi trois voies p riph rique centrale et osseuse 38 Dubick en 1992 tudie la perfusion de s rum sal hypertonique en intra sternal 39 tandis que Neufeld utilise les cristallo des 40 et Kentner l HyperHes en 1999 41 De nombreuses revues mentionnent l existence et l utilisation du cath ter intra osseux en p diatrie mais seulement quelques articles en font r f rence en utilisation chez l adulte pour des raisons surtout anatomiques Et c est lors d un voyage en Inde qu Orlowski red couvre l int r t du cath ter intra osseux pratique p diatrique Au cours d une pid mie de chol ra en 1984 il recommande son utilisation en p diatrie aux Etats Unis 30 Les premi res recommandations en p diatrie sont parues en 1986 dans le Pediatric Advanced Life Support en cas d abord veineux impossible dans le cadre de la r animation cardio pulmonaire chez l enfant Deux ans plus tard la notion de d lai de perfusion appara t et la perfusion intra osseuse PIO est recommand e si une voie d abord n est pas obtenue dans les cinq premi res minutes Iserson d crit en 1989 l utilisation d un dispositif en mall ole inter
80. gibles l insertion du DIO sternal hum ral tibial Il est l gitime de postuler que sans cavit m dullaire la perfusion intra osseuse n est pas possible Mais deux auteurs ind pendants ont d crit des cas de perfusion calcan enne possibles sur des cadavres 55 56 20 IV Les DIO actuellement disponibles Il existe diff rents types de dispositifs disponibles actuellement commercialis s en France Ils peuvent tre class s en trois cat gories bien distinctes les dispositifs manuels dont l insertion se fait la seule force de l op rateur le trocart de Mallarm les aiguilles de Cook le trocart de Jamshidi le FAST 1 et les aiguilles EZ 109 les dispositifs ressort dont l insertion de l aiguille est facilit e par un ressort BIG et les motoris s comme la perceuse EZ I0 1 DIO insertion manuelle Les trocarts manuels sont munis d une aiguille en acier de taille variable et d une poign e diff rente selon chaque mod le Ils sont pratiques car ils prennent peu de place et sont tr s l gers les rendant ais ment transportables Ils sont galement simples d utilisation et de faible co t Ils restent n anmoins peu stables et risquent d tre arrach s lors du transport des bless s en pr hospitalier Des tudes ont galement montr le risque de plicature des aiguilles lors de l implantation 57 58 a Le trocart de Mallarm m tallique ou plastique www thiebaud fr Le trocart de Mallarm
81. i re une seringue en argent avec une canule munie d un trocart qui se vissait l extr mit du corps de pompe Figure 4 Seringue de Pravaz Charri re va rapidement perfectionner le syst me en utilisant une seringue en verre et une aiguille creuse taill e en biseau r alis e en or ou en platine Seringue de Charri re de 1858 poss de un corps en verre avec armature m tallique sur lequel se visse une aiguille taill e en biseau Extrait de a Charles Gabriel Pravaz 34 Seringue utilis e par Behier dans ses exp riences partir de 1859 conserve le principe canule trocart Extrait de les d buts de l injection intraveineuse dans l histoire 31 Seringue du Dr Olivier de 1895 Elle a une contenance de 20ml et poss de un syst me permettant de d brayer le pas de vis et de transformer le mouvement rotatif en une translation continue facilitant le remplissage de la seringue Extrait de Nouvelles seringues 117 Seringues poss dant un piston vis Figure 5 Evolution de la seringue de Charri re Les injections intraveineuses connaissent un grand essor dans la deuxi me moiti du XIX si cle gr ce leur efficacit d montr e au cours des pid mies de chol ra qui s vissent dans le monde et qui touchent plus particuli rement l Europe La maison L er de Paris commercialise en 1894 une seringue en verre dont l embout conique a t retenu par la norme int
82. icale Docteur Jean Louis CORDONNIER VI MA TRES DE CONF RENCES 5 me section SCIENCES CONOMIE G N RALE Monsieur Vincent LHUILLIER 40 me section SCIENCES DU MEDICAMENT Monsieur Jean Fran ois COLLIN 60 me section M CANIQUE G NIE M CANIQUE ET G NIE CIVIL Monsieur Alain DURAND 61 me section G NIE INFORMATIQUE AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 me section BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE Mademoiselle Marie Claire LANHERS 65 me section BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Fran oise DREYFUSS Monsieur Jean Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Monsieur Pierre TANKOSIC 66 me section PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 67 me section BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE Madame Nadine MUSSE MA TRES DE CONF RENCES ASSOCI S M decine G n rale Professeur associ Alain AUBREGE Professeur associ Francis RAPHAEL Docteur Jean Marc BOIVIN Docteur Jean Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER VII PROFESSEURS M RITES Professeur Daniel ANTHOINE Professeur Pierre BEY Professeur Michel BOULANGE Professeur Jean Pierre CRANCE Professeur Jean FLOQUET Professeur Jean Marie GILGENKRANTZ Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN Professeur Denise MONERET VAUTRIN Professeur Jean Pierre NICOLAS Professeur Guy PETIET Professeur
83. in the proximal tibia of a swine suscrofa model Ann Emerg Med 2009 54 3 p 318 9 Kramer G Intraosseous delivery of fluids and drugs during cardiac arrest Resuscitation Research The University of Texas Medical Branch 2005 Hoskins S C Stephens and G C Kramer Efficacy of intraosseous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation in swine Paper presented at the annual meeting of the national of EMS physicians 2010 Hoskins S et al Efficacy of epinephrine delivery vie the intraosseous humeral head route during CPR Circulation 2006 114 11 p 1204 Hoskins S et al Comparison of intraosseous proximal humerus and sternal routes for drug delivery during CPR Circulation 2007 116 II p 933 Philbeck T and L Miller Pain management during intraosseous infusion through the proximal humerus Ann Emerg Med 2009 54 3 p 128 Daga S R D V Gosavi and B Verma Intraosseous access using butterfly needle Trop Doct 1999 29 3 p 142 4 Mathews S L F Saint Vil D Ruest P Abords vasculaires in Urgences et soins intensifs p diatriques G Lacroix J Beaufils F Editor 1994 Doin Paris p 21 48 106 VU NANCY le 19 mai 2010 NANCY le 19 mai 2010 Le Pr sident de Th se Le Doyen de la Facult de M decine Par d l gation Professeur P E BOLLAERT Professeur H COUDANE AUTORISE SOUTENIR ET IMPRIMER LA TH SE 3304 NANCY le 20 mai 2010 LE PR SIDENT DE L UNIVERSIT DE NANCY
84. inf rieure de la patella plus commun ment appel e rotule Le site d injection id al se trouve deux centim tres en dedans de la tub rosit tibiale ant rieure soit approximativement un deux travers de doigt La pression appliqu e pour la ponction est facilit e par une contre pression appliqu e par la main gauche qui vient empaumer le mollet la jambe tant maintenue l g rement fl chie Figure 30 Rep rage de la tub rosit ant rieure et insertion 2 cm en dedans Par la suite la jambe perfus e du patient doit tre sur lev e notamment par la mise en place d un coussin mou en dessous du genou Cette voie est classiquement choisie en premi re intention compte tenu de son accessibilit par des reliefs osseux facilement palpables de sa structure large et plate permettant un appui stable et de l absence de paquet vasculo nerveux en cette r gion La paroi corticale est relativement fine m me chez l adulte et les man uvres cardio respiratoires peuvent tre ex cut es simultan ment 39 3 La voie tibiale distale La voie tibiale distale est une alternative acceptable notamment chez les enfants de plus de 3 ans et les adultes car la corticale est plus fine sur ce site Pour ne pas l ser la veine saph ne le point d injection doit tre effectu un deux centim tres au dessus de la mall ole interne au niveau du plat de la diaphyse l insertion du trocart est perpendiculaire l os 32 86
85. inique en pratique Cette tude a donc d montr que quelle que soit le port de la combinaison NRBC ou non le temps d une pose de voie veineuse p riph rique tait plus long que celui d un dispositif intra osseux Les aiguilles utilis es sont de 18 Gauge pour la voie IV et de 15 Gauge pour la voie intra osseuse Le gain est de 20 secondes en situation courante p lt 0 001 et de 39 secondes en situation NRBC p lt 0 001 110 Time sec 120 100 80 60 40 20 Intravenous Intraosseous No CBRN CBRN Figure 37 Temps de perfusion intra osseuse et intra veineuse dans des conditions NRBC ou non 63 Donc toutes les tudes s accordent dire que quelles que soient les conditions le dispositif intra osseux est plus rapide poser qu une voie veineuse centrale ou p riph rique Le d lai d administration des drogues est plus court et contribue diminuer la morbi mortalit 100 1541 b Taux de r ussite la pose En termes de pourcentage de r ussite de pose l aussi le cath ter intra osseux montre une nette pr dominance Le taux de r ussite au premier essai est de 83 pour le dispositif intra osseux dans l arr t cardiaque chez l enfant alors qu il est de 81 pour la veine saph ne de 77 pour la sous clavi re et de 17 pour la voie veineuse p riph rique classique 153 c D bits de perfusion En 1942 Papper mesure les d bits de perfusion obtenus avec un trocart simple sternal
86. insi inefficace 25 mm 15 mm 45 mm Figure 33 Rep rage de la corticale osseuse par le marquage des aiguilles EZ I0 Une blessure de la veine cave inf rieure 125 ou un traumatisme abdominal majeur peut emp cher le retour veineux qui ralentira le d bit de perfusion et donc son efficacit 127 52 H Une peau infect e ou br l e 27 53 74 sera favorable une infection Une malformation ou une tumeur connue sont galement des sites viter Ces contre indications sont relatives et sont confronter l indication et au degr d urgence de la situation L quilibre entre les b n fices potentiels et les risques r els doivent tre constamment valu s Un cas de perfusion en zone br l e a t rapport En effet le patient tait s v rement br l une perfusion intra osseuse en sternal a t mise en place permettant l administration de th rapeutique pendant la r animation cardio pulmonaire 128 Lorsqu un pr c dent point d ancrage a eu lieu sur le m me site dans les derni res 24 heures il ne faut pas perfuser le m me membre sauf si l entr e se refait par le m me point car il existe un risque accru d extravasation 88 et un retard la perfusion des drogues et solut s 129 Dans le cas o la mise en place du dispositif intra osseux a chou ou a t retir d un site 1l est imp ratif de changer de site pour l essai suivant Des essais successifs sur le m me site entra n
87. ion Ann Emerg Med 1989 18 p 4 Davidoff J et al Clinical evaluation of a novel intraosseous device for adults prospective 250 patient multi center trial JEMS 2005 30 10 p suppl 20 23 102 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 Vidal R N Kissoon and M Gayle Compartment syndrome following intraosseous infusion Pediatrics 1993 91 6 p 1201 2 Tenebein M Intraosseous infusion and compartment syndome Pediatr Emerg Crit Care 1992 5 p 4 Claudet I et al Long term effects on tibial growth after intraosseous infusion a prospective radiographic analysis Pediatr Emerg Care 2003 19 6 p 397 401 Rosovsky M et al Bilateral osteomyelitis due to intraosseous infusion case report and review of the English language literature Pediatr Radiol 1994 24 1 p 72 3 Stoll E et al Osteomyelitis at the injection site of adrenalin through an intraosseous needle in a 3 month old infant Resuscitation 2002 53 3 p 315 8 ILCOR Part 4 Advanced life support Resuscitation 2005 67 2 3 p 213 247 ILCOR Part 6 Paediatric basic and advanced life support Resuscitation 2005 67 2 3 p 271 291 Ellemunter H et al Intraosseous lines in preterm and full term neonates Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 80 1 p F74 5 Fiser R T et al Tibial length following intraosseous infusion a prospective radiogr
88. ion of intra osseus transfusions in emergencies Preliminary report Ned Tijdschr Geneeskd 1970 114 2 p 47 51 Valdes M M Intraosseous fluid administration in emergencies Lancet 1977 1 8024 p 1235 6 96 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Spivey W H et al Comparison of intraosseous central and peripheral routes of sodium bicarbonate administration during CPR in pigs Ann Emerg Med 1985 14 12 p 1135 40 Rossetti V et al Difficulty and delay in intravascular access in pediatric arrests Annals of Emergency Medicine 1984 13 5 p 406 406 McNamara R M W H Spivey and C Sussman Pediatric resuscitation without an intravenous line Am J Emerg Med 1986 4 1 p 31 3 Shoor P M R E Berryhill and J L Benumof Intraosseous infusion pressure flow relationship and pharmacokinetics J Trauma 1979 19 10 p 772 4 Cameron J L P B Fontanarosa and A M Passalaqua A comparative study of peripheral to central circulation delivery times between intraosseous and intravenous injection using a radionuclide technique in normovolemic and hypovolemic canines J Emerg Med 1989 7 2 p 123 7 Orlowski J P et al Comparison study of intraosseous central intravenous and peripheral intravenous infusions of emergency drugs Am J Dis Child 1990 144 1 p 112 7 Dubick M A et al Comparison of intraosseous and intravenous delivery of hyper
89. is pour sa facilit mais n est pas consid r comme fiable par la majorit des personnes interrog es Enfin l EZ I0 est choisi pr f rentiellement pour sa fiabilit et sa facilit d utilisation Pour effectuer l tude statistique nous avons regroup les r sultats en quatre cat gories pour tre interpr t s selon le test du Chi 2 Les personnels interrog s ont t regroup s en m decin et non m decin et les dispositifs choisis au rang 1 ont t regroup s en EZ IO et non EZ IO selon les trois crit res de choix L hypoth se principale est que PEZ IO est 82 plus facile utiliser que les autres dispositifs Les hypoth ses secondaires sont que l EZ 10 est plus rapide et plus fiable que les autres dispositifs Pour la facilit d utilisation compar aux deux autres EZ IO a t choisi 66 par les personnels m dicaux et 58 par les personnels param dicaux p 0 34 x 0 9 Pour la rapidit d utilisation compar l EZ IO le BIG et le trocart de Mallarm ont t pr f r 59 par les professionnels m dicaux et 64 par les personnels param dicaux p 0 56 x 0 34 En ce qui concerne la fiabilit compar aux deux autres l EZ I0 a t choisi 77 par les professionnels m dicaux et 72 5 par les professionnels param dicaux p 0 56 y 0 33 Ces r sultats nous montrent donc une pr f rence pour l EZ I0 en crit re de facilit d utilisation et de fiabilit e
90. l 2 5 0 5 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 seconds of CPF Figure 41 Concentrations s riques d pin phrine par voie intra osseuse hum rale et tibiale ant rieure 77 En 2006 Hoskins renouvelle l tude et montre que la voie intra sternale semble la plus proche de la voie jugulaire que ce soit en terme de temps ou de concentration Il met galement en vidence que la pharmacocin tique est plus rapide chez des sujets normovol miques la voie tibiale tant moins rapide que la voie veineuse centrale temps respectifs de 11 7 secondes versus 7 3 secondes chez des sujets hypovol miques 185 Il montre que dans l arr t cardio respiratoire entre trois modes d administration d epinephrine voie veineuse centrale intra osseuse tibiale et voie endotrach ale la voie intra osseuse permettait de remonter la pression art rielle moyenne de mani re plus rapide que la voie veineuse centrale et que la voie endotrach ale et sur une plus longue dur e 186 Enfin en comparant le site d injection hum ral et sternal il n a pas trouv de diff rence significative entre les pics des traceurs inject s 187 Douleur Lors de la pose d un dispositif intra osseux avec une perceuse EZ IO la douleur a t valu e par l chelle visuelle analogique la douleur est estim e entre 5 et 8 dans la moiti des cas O en cas d injection pr alable de lidoca ne et pour 49 des patie
91. l Cadaver testing to validate design criteria of an adult intraosseous infusion system Mil Med 2005 170 3 p 251 7 Gillum L and J Kovar Powered intraosseous access in the prehospital setting MCHD EMS puts the EZ IO to the test JEMS 2005 30 10 p suppl 24 5 Shavit I et al Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices a pilot randomized crossover trial Resuscitation 2009 80 9 p 1029 33 105 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 Ong M E A S Ngo and R Wijaya An observational prospective study to determine the ease of vascular access in adults using a novel intraosseous access device Ann Acad Med Singapore 2009 38 2 p 121 4 Plancade D et al Utilisation d un dispositif intra osseux EZIO avec et sans perceuse chez l adulte et chez l enfant lll eme Colloque de m decine des missions ext rieures Marseille 25 novembre 2009 2009 Plancade D et al Evaluation d un nouveau dispositif de perfusion intra osseuse EZIO en op rations ext rieures Journ e des clubs de la SFAR CARUM congr s de la SFAR 2007 Paris septembre 2007 Publi dans R anoxyo 2008 2007 22 p 5 6 Tiffany B R et al Sternal intraosseous infusion Flow rates and utility Annals of Emergency Medicine 1999 34 4 p S15 Miller J et al Intraosseous infusion of crystalloid fluid immediatly after intraosseous infusion of nitroglycerin
92. liane ALBUISSON 47 me Section CANC ROLOGIE G N TIQUE H MATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1ere sous section H matologie transfusion Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean Fran ois STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 me sous section Canc rologie radioth rapie Professeur Fran ois GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Fr d ric MARCHAL 3 me Sous section Immunologie Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie Christine BENE 4 me sous section G n tique Professeur Philippe JON VEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 me Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 1 re sous section Anesth siologie et r animation chirurgicale m decine d urgence Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ Professeur Paul Michel MERTES Professeur G rard AUDIBERT 2 me sous section R animation m dicale m decine d urgence Professeur Alain GERARD Professeur Pierre douard BOLLAERT Professeur Bruno LEVY Professeur S bastien GIBOT 3 me Sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique addictologie Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 me sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Professeur Fran ois PAILLE Professeur G rard GAY Professeur Faiez ZANNAD 49 me Section PATHOLOGIE NERVEUSE
93. lite et par cons quent le retard de croissance chez l enfant 85 133 134 Ce risque est valu 1 par l tude de Heinild et Al 121 portant sur 982 VIO et 0 6 par la m ta analyse de Rosetti et Al 27 portant sur 4 000 DIO Les trois mesures de pr vention respecter sont une asepsie rigoureuse l utilisation d un mat riel st rile et le retrait du DIO dans les premi res vingt quatre heures 135 137 c est dire d s la reprise d une vol mie suffisante permettant la pose d une voie d abord veineuse p riph rique ou centrale une fois le contexte d urgence vitale pass 28 81 134 Certains ont voqu le risque d arr t de la croissance osseuse mais les tudes ont montr que ce risque est inexistant si les pr cautions d emploi sont respect es 133 138 140 Heinild et Al ont men une tude sur 495 patients et ont suivi radiologiquement 72 enfants divis s en deux groupes Le premier groupe les 36 enfants ont t revus un an apr s l utilisation du cath ter intra osseux Le groupe IT tait lui m me divis en deux sous groupes les 18 premiers taient revus entre un et deux ans et les 18 autres ont t revus plus de deux de l v nement initial Dans le groupe I dans un seul cas on a pu observer une persistance de la visualisation du point de ponction et un cas de scl rose proximale m taphysaire et des appositions p riost es secondairement un h matome ont t observ s chez un e
94. lobules rouges l h matocrite l h moglobine la glyc mie la natr mie les ions chlorures la prot in mie et l albumin mie En revanche le taux de plaquettes le nombre de globules blancs ne sont pas assez similaires pour tre interpr tables 99 Les r sultats sanguins des chantillons pr lev s en intra osseux sont donc consid rer avec r serve mais peuvent se r v ler utiles dans des situations critiques o aucun autre chantillon n a pu tre pr lev 44 VII Indications 1 Li es au patient La premi re indication d crite en 1922 par Drinker tait l indication transfusionnelle Dans les textes l indication d utiliser un dispositif intra osseux est la n cessit imm diate d un abord vasculaire apr s chec des techniques traditionnelles de cath t risation dans les 90 120 premi res secondes 87 100 L American Heart Association recommande la pose d un cath ter intra osseux chez les enfants de moins de six ans n cessitant une voie d abord vasculaire apr s deux checs de voie veineuse p riph rique ou si plus de deux minutes se sont coul es depuis la premi re tentative 100 Ces recommandations ont volu es en 2000 pour tre appliqu es aux plus de 6 ans 101 Les protocoles de Advanced Trauma Life Support recommandent m me l implantation du DIO avant la pose d une voie veineuse centrale 100 102 Dans les tats de choc le DIO trouve son utili
95. n intra veineux Entre les deuxi me et cinqui me il a t observ l apparition d une n crose cutan e musculaire et m dullaire du seul membre perfus soit 100 des cas du groupe I 66 6 du groupe II et 0 du groupe III faisant remettre en question l utilisation du s rum sal hypertonique chez l homme sans tude pr alable 152 Le seul point contestable de cette tude est la dur e prolong e de la perfusion une tude sur une perfusion de courte dur e soit une seule injection rapide de s rum sal hypertonique aurait permis d objectiver r ellement d ventuels effets secondaires 3 Discussion Une tude a t men e en 2008 pendant 6 mois par le Professeur R ttimann en antenne chirurgicale en Afrique sur 28 patients dont 20 adultes avec un suivi des possibles complications 45 jours L indication de pose de DIO tait l chec de pose de voie veineuse p riph rique ou la n cessit d une deuxi me voie d abord vasculaire en cas d h morragie per op ratoire chez l adulte Les conditions d asepsie taient celles utilis es pour une voie veineuse p riph rique simple 38 DIO ont t pos s 18 la perceuse EZ IO 9 la poign e EZ I10 4 l EZ IO manuel 4 par Jamshidi et 3 par Mallarm Les sites de ponction taient 59 16 fois en hum ral 12 fois en tibial ant rieur 9 fois en tibial interne et une fois en iliaque Le taux de r ussite de pose est de 100 au deuxi me essai Le suivi 45 jo
96. ne sur 22 patients en arr t cardio respiratoire 22 C est ensuite que l arm e am ricaine et l universit de Californie ont mis au point un dispositif intra sternal appel SAVE pour Sternal Access Vascular Entry quip d un percuteur et d une garde permettant un acc s uniquement intram dullaire 42 43 qui laissera place par la suite au FAST 1 actuellement utilis au Canada aux Etats Unis et en Europe En 1992 l utilisation d un dispositif intra osseux est recommand si aucun acc s vasculaire n a t tabli dans les premi res 90 secondes chez les enfants de moins de six ans JAMA particuli rement dans l arr t cardio respiratoire et surtout en cas d chec d une pose de voie veineuse p riph rique 44 45 Son indication tend s tendre progressivement l adulte mais les tudes sont rares et ce sont surtout les travaux militaires qui permettent de mettre en vidence l int r t de cette voie notamment lors de la perfusion de s rum sal hypertonique hydroxy thyl amidon HEA encore appel HyperHes au cours de la prise en charge du choc h morragique 46 La 15 notion d paisseur corticale osseuse a longtemps t un frein pose du DIO chez l adulte mais les diff rents rapports ne montrent pas de difficult l insertion n1 de diminution du d bit de perfusion et donc de d livrance des solut s En cas de collapsus les veines sont difficiles perfuser alors que les points de rep
97. ne profondeur de 0 5 a 1 5 cm pour les moins de 12 ans La goupille de s curit de couleur rouge sert galement a la fixation finale du dispositif Figure 25 BIG p diatrique gauche et adulte droite Son utilisation la plus classique est pr tibiale mais 1l est d crit dans la litt rature des utilisations en radial ulnaire et hum ral 57 64 66 67 Il a t approuv par la Food and Drug Administration FDA 510K No K981853 et par le minist re de la sant isra lien en 2000 Le BIG est constitu d un manche imprim d une fl che au travers duquel se distingue un ressort et une s curit amovible de couleur rouge visible l extr mit de ce manche Le corps est de couleur rouge ou bleu selon qu il s agisse d un dispositif 31 respectivement pour enfant ou pour adulte sur lequel on distingue une chelle r glable en cm qui permet de choisir la profondeur de perfusion en fonction du site choisi 1 5 cm en radial 2 cm dans la mall ole et 2 5 cm en pr tibial ou en hum ral Ce corps est muni d un orifice excentr duquel sort l aiguille intra osseuse Il peut tre ins r en tibial proximal ou distal et en hum ral chez l adulte mais il est formellement contre indiqu en sternal Le BIG est actuellement largement utilis en Isra l dans l Emergency National System EMS 68 166 Il est en dotation en Afghanistan depuis l t 2008 et figure aux catalogues du service courant
98. nfant comme chez l adulte avec des dispositifs manuels ou m caniques ces derniers facilitant grandement leur insertion chez l adulte L indication est la n cessit d une voie d abord vasculaire dans de brefs d lais soit apr s deux checs de pose de voie veineuse p riph rique ou apr s 90 secondes L exp rience des conflits r cents montre que l extraction des bless s de la zone de combat et la pr sence d un m decin peuvent parfois n cessiter plusieurs heures Il revient alors au brancardier secouriste ou l infirmier d effectuer le conditionnement primaire de la victime avant vacuation L enseignement de la perfusion intra osseuse doit tre ainsi largement diffus y compris aupr s des professions param dicales en attendant son inscription dans la liste du d cret de comp tence de la profession d infirmier Dans le contexte des op rations ext rieures OPEX la perfusion intra osseuse est pratiqu e d s le niveau du secouriste de combat de 277 niveau apr s une formation sp cifique d livr e par le Centre d instruction de Sant de l Arm e de Terre CISAT depuis janvier 2009 Dans une tude prospective non randomis e r alis e sur un an au Centre d Instruction de Techniques El mentaires de R animation de l Avant CITERA de l H pital d Instruction des Arm es de Legouest Metz nous avons compar trois dispositifs selon trois crit res Ainsi parmi 147 personnels m dicaux et param dicaux la perceuse EZ IO
99. nfant qui avait subi 4 transfusions en sept semaines par huit acc s intra osseux tibiaux Dans le groupe II aucun cart de croissance entre les deux tibiaux n a t constat On observe uniquement une persistance du point de ponction 3 semaines 121 D autres tudes p diatriques et animales men es par Fiser et Al confirmaient ces r sultats 139 55 b L embolie graisseuse Il existe galement un risque th orique d embole lipidique chez l adulte mais aucune incidence clinique n a encore t d montr e ce jour 28 141 143 Le risque est anecdotique avant l ge de 6 ans du fait de la constitution essentiellement sanguine de la moelle osseuse 25 53 Les tudes men es par Orlowski sur trente chiens ont montr qu il n existait pas de modification du rapport ventilation perfusion avec une concentration de microemboles pulmonaires allant de 0 11 4 48 emboles mm2 28 Les autres tudes r alis es avaient les m mes conclusions 18 notamment l tude men e par Heinild sur 495 patients soit 1000 perfusions sans aucune manifestation clinique 121 La seule discussion concerne le potentiel risque d embole c r bral chez les patients porteurs d une communication intracardiaque 28 c La fracture Le risque de fracture est galement voquer celui ci est essentiellement d une insertion forc e sur un tibia en rotation externe 144 Il est observ avec des aiguilles de gros calibres chez
100. nology and emergency medical procedures 2004 St Pete Beach p 1 14 Papper Bone marrow route for injecting fluids and drugs into the general circulation Anesthesiology 1942 3 p 307 13 Junghanns Die intrasternale EVIPAN Narkose Chir 1943 26 p 931 5 Dubick M A and J B Holcomb A review of intraosseous vascular access current status and military application Mil Med 2000 165 7 p 552 9 Detroit News 1944 March the 13th Turkel H A new and simple instrument for administration of fluids through bone marrow War medicine 1944 5 p 222 5 Tocantins L M and F O Neill J Complications of Intra Osseous Therapy Ann Surg 1945 122 2 p 266 77 Goerig M A K The bone marrow as a site for the reception of infusions and anesthetic agents International Congress series 2002 1242 p 105 12 Rosetti V A et al Intraosseous infusion an alternative route of pediatric intravascular access Ann Emerg Med 1985 14 9 p 885 8 Orlowski J P et al The safety of intraosseous infusions risks of fat and bone marrow emboli to the lungs Ann Emerg Med 1989 18 10 p 1062 7 Buck M L B S Wiggins and J M Sesler Intraosseous drug administration in children and adults during cardiopulmonary resuscitation Ann Pharmacother 2007 41 10 p 1679 86 Orlowski J P My kingdom for an intravenous line Am J Dis Child 1984 138 9 p 803 Dankmeijer H F and M Wijnans Suitability of a hollow screw for the administrat
101. nsi deux types de complications 1 Complications mineures courantes La complication la plus courante est l extravasation sous cutan e 74 Son occurrence est due le plus souvent une malposition du trocart L apparition d d me voire d ecchymose doit faire retirer le DIO imm diatement sur lever le membre surveiller la temp rature l volution locale et la perception des pouls distaux L utilisation d une poche pression n a pas mis en vidence d augmentation du risque d extravasation 127 Dans le cas o cette conduite tenir ne serait pas scrupuleusement suivie l extravasation pourrait entra ner une cellulite 0 7 ou abc s 84 ou un syndrome des loges 64 131 132 Ainsi afin de pr venir de tels risques 1l faut r guli rement v rifier que la perfusion est en place que le d bit est adapt et qu il n existe pas d infiltration des tissus p riph riques Si tel tait le cas la perfusion devrait tre retir e imm diatement Dans l tude men e par Glaeser sur 152 patients 14 ont pr sent une infiltration des tissus sous cutan s 12 sans incidence clinique relev e 63 54 2 Complications majeures rares Les complications majeures sont rares mais ne sont pas n gligeables il s agit de l ost omy lite de l embolie graisseuse de la fracture du syndrome des loges et de l ost on crose a L ost omy lite Le risque majeur lors d une perfusion intra osseuse est l ost omy
102. nt les r sultats de la kali mie et de la glyc mie sont interpr ter avec plus de pr caution 95 Johnson a renouvel l exp rience en comparant des pr l vements de voie veineuse centrale et de voie intra osseuse avant un arr t cardiaque durant les man uvres de r animation cardio pulmonaire et apr s administration de solut s Les r sultats biochimiques natr mie kali mie calc mie et lactat mie et h matologiques sont sensiblement similaires avant toute administration de solut s par contre une fois les solut s administr s et apr s trente minutes de r animation cardio pulmonaire les pr l vements sanguins intra osseux ne correspondent plus ceux effectu s en voie veineuse centrale 96 Ummenhofer a fait des pr l vements comparatifs chez 30 enfants qui ont montr une bonne corr lation pour ce qui est du dosage de l h moglobine de l h matocrite du pH des diff rents ions de l ur e et de la cr atinine mais pas pour les plaquettes les leucocytes la pO2 et la pCO2 97 Brickman a montr qu il tait possible de r aliser un groupage sanguin par pr l vement de sang m dullaire 98 En 2009 Miller confirme ces donn es et effectue des pr l vements sanguins en veineux et sur un dispositif intra osseux apr s 2mL d aspiration et apr s 6 mL d aspiration de moelle osseuse Les r sultats ont montr des similarit s avec une marge de 5 d erreur dans 43 les deux premiers groupes pour les g
103. nterposition des doigts repli s dans les syst mes ailettes ou le renflement de l aiguille du trocart de Mallarm m tallique Chez l enfant 1l est fondamental d interrompre la pression d s la perte de r sistance pour ne pas traverser la corticale post rieure L insertion du FAST 1 se fait lorsque la pression appliqu e est suffisante et la p n tration du cath ter corticale est limit e 6 mm Le BIG utilise un syst me ressort pour faire p n trer l aiguille automatiquement d s que la goupille est enlev e et que la pression est appliqu e sur le bout distal du dispositif La profondeur ne peut tre contr l e par la sensation de perte de r sistance Seul le r glage pr alable de la garde garantit la position de l aiguille L EZ IO est introduit l aide d une perceuse lectrique Les aiguilles sp cifiques de I EZ IO disposent d un rep re de profondeur ne pas d passer L aiguille est mise en place sur la perceuse o elle est maintenue par un syst me magn tique La pression perpendiculaire assure le passage de la peau et le contact osseux En revanche C est la rotation de l aiguille qui permet l insertion et le passage de la corticale sans pression de l op rateur au risque de bloquer la perceuse c V rification Une fois le trocart retir il faut v rifier que le dispositif est bien en place Pour ce faire il existe trois mani res de faire Tout d abord l aiguille doit tre fermement fix e dan
104. nts pas de douleur ressentie L insertion tibiale est estim e plus douloureuse que celle hum rale L injection d un bolus peut tre plus douloureuse que la pose du dispositif en elle m me L injection de lidocaine chez neuf patients conscients ont permis de r duire la douleur nulle ou mod r e 3 L tude r trospective de Fowler estime la douleur d insertion du dispositif 3 4 et 5 4 lors de la perfusion 170 Philbeck et Miller ont r alis une tude sur 10 volontaires pour valuer la douleur l insertion du dispositif lors de son retrait et lors d administration de bolus Cette tude a t r alis e sur dix volontaires Sur l chelle visuelle analogique 0 10 l insertion a t valu e en moyenne 3 9 le retrait 2 2 Apr s administration de 20 mg de lidoca ne la douleur a t valu e 2 0 La douleur a t estim e proportionnelle au d bit de perfusion p lt 0 001 188 Ainsi une tude prospective pourrait s av rer utile dans l valuation de la douleur chez des patients conscients Ainsi m me si la plupart des patients n cessitant la pose d un dispositif intra osseux ont un score de Glasgow inf rieur 8 il est possible d administrer de la lidocaine aux patients conscients afin de diminuer la douleur lors de la perfusion 78 Op rateurs En 2004 Miller David forme 29 brancardiers secouristes et value leur capacit utiliser le FAST 1 sur un mannequin Cette tude a montr q
105. olut s 2 DIO entre eux a Revue bibliographique Temps d insertion Halm a montr en 1997 que le temps d insertion d une aiguille de Jamshidi tait beaucoup plus rapide qu une aiguille de Cook 25 5 sec vs 56 2 sec p lt 0 0001 et que non seulement d tre plus facile poser elle est nettement moins co teuse 8 vs 23 58 En 1998 Findlay value le temps de pose du FAST 1 moins de 90 secondes pour des personnels entra n s et form s pr alablement 164 En 2002 Stevens confirme ces donn es mesur es chez les param dicaux avec un temps d insertion compris entre 52 et 127 secondes moyenne de 92 secondes 165 Une tude est r alis e en 2000 par Calkins sur les forces militaires op rationnelles aux Etats Unis Trente un personnels issus de la NAVY de l Air force et des forces sp ciales ont test s de mani re randomis e quatre dispositifs intra osseux tir s au sort parmi le FAST 1 le BIG l aiguille de Cook et l aiguille de Jamshidi Apr s avoir suivi une instruction chacun a ins r les quatre DIO sur des cadavres dans un ordre al atoire Les sites d insertion taient le sternum pour le FAST 1 et le tibia pour les autres dispositifs Le temps d insertion du FAST 19 est significativement plus long 114 secondes p lt 0 05 que pour les autres dispositifs BIG 70 secondes SurFast 88 secondes et Paiguille de Jamshidi 90 secondes 57 69 Taux de r ussite l
106. omplication n a t relev e trois patients ont souffert plus des produits perfus s que de leurs blessures 119 4 Indication th rapeutique A ce jour il n y a aucune contre indication formelle concernant l usage de certains produits pharmaceutiques ou solut s De nombreuses substances ont t administr es anesth siques antibiotiques anti pileptiques antiarythmiques ainsi que les solut s les plus couramment utilis s avec une efficacit th rapeutique prouv e Certaines substances comme le bicarbonate de sodium entra nent des modifications de type histologique sans corr lation clinique incriminant directement et seulement le DIO Les cas de n crose observ s ce jour sont ais ment expliqu s par l administration prolong e des posologies lev es de substances hypertoniques qui sont d ailleurs d conseill es en voie veineuse p riph rique La plupart des produits peuvent tre administr s d riv s sanguins antalgiques antibiotiques solut s epinephrine atropine diaz pam naloxone 63 Une perfusion continue d adr naline a t r alis e par voie intra osseuse dans le service de r animation de l H pital d Instruction des Arm es Legouest Metz Devant un faible capital veineux et un chec de pose de voie centrale f morale un dispositif intra osseux de type Jamshidi a t mis en place en pr tibial Une administration continue d adr naline au 50 pousse seringue lectrique a t
107. on a t r alis e avec une aiguille de Jamshidi de 15 G Au total 8mL kg de solut ont t perfus s solut de mannitol 25 1 375 mOsm L pour les deux premiers groupes et de s rum sal isotonique 0 9 0 308 mOsm L La vitesse de perfusion tait de 5 minutes pour les groupes 1 et 3 1 6 mL kg par minute et de 20 minutes pour les groupes 2 et 4 0 4 mL kg par minute Les complications morphologiques et histologiques ont t observ s six 57 mois Une discr te extravasation a t observ e initialement dans le groupe 1 perfusion hypertonique rapide sans incidence clinique Des l sions histologiques initiales ont t observ es dans les groupes 1 et 2 mannitol sans significativit statistique et sans cons quence clinique a posteriori En effet aucune anomalie morphologique ou locomotrice n a t mise en vidence Aucun cas d ost omy lite n a t constat Aucune complication long terme n a pu tre retrouv e pouvant limiter la vitesse de perfusion ou encore contre indiquer l administration de bolus 140 Injection site Figure 34 a et b Tibia de cochon apr s injection intra osseuse de ph nytoine gauche tibia t moin droite Figure 35 a etb Coupe microscopique de la moe ph nytoine montrant une rar faction des cellules matures gauche t moin droite Une autre tude r alis e aux Etats Unis par Sheikh en 1996 a compar l utilisation de d
108. oupes voie veineuse centrale voie veineuse p riph rique et voie intra osseuse et le groupe contr le Elle montre galement que la voie centrale et la voie intra osseuse pr sentent des variations de pH significativement diff rentes p lt 0 05 de la voie veineuse p riph rique 33 65 En 1987 Brickman compare les taux s riques de diazepam et de ph nobarbital administr s par voie intraveineuse p riph rique et intra osseuse sur des s ries de 20 chiens Les r sultats sont assez similaires mais ne sont pas significatifs statistiquement p 0 2 161 En 1988 Cameron et Fontanarosa ont effectu une tude par radiotraceurs sur 8 chiens en tat normo et hypovol mique Le temps mis pour atteindre la circulation centrale ne montre pas de diff rence 1l est de 9 96 secondes par voie intra osseuse et 9 93 secondes par voie intraveineuse mais cette donn e n est pas statistiquement significative p 0 78 37 Une tude isra lienne publi e en 1995 montre le temps de diffusion intraveineux et intra osseux de l ampicilline chez le chat Les valeurs taient similaires tant au niveau de la concentration s rique de la demi vie de la distribution volumique que de la clairance p lt 0 05 162 En 1999 Kentner et Al compare les concentrations s riques d hydroxy thyl amidon en solution 6 HEA 200 000 Da dans les trente premi res minutes apr s administration en intraveineux et en intra osseux chez le cochon en tat de choc h
109. out CBRN protective equipment Resuscitation 2010 81 1 p 65 8 R ttimann M et al Int r t de la voie intra osseuse dans la r animation initiale des d shydratations aig es graves du nourrisson Lettre Cahiers d Anesth siologie 1997 45 p 475 6 Draaisma J G J Scheffer and B M Gerritse The bone injection gun as rapid method to get circulatory access Resuscitation 2008 77 S1 p S50 1 Truhlar A et al Efficient prehospital induction of therapeutic hypothermia via intraosseous infusion Resuscitation 2010 81 2 p 262 3 101 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 Vojtko M and D Hanfling The sternal IO and vascular access any port in a storm Air Med J 2003 22 1 p 32 4 discussion 34 5 Dubick M A and J L Atkins Small volume fluid resuscitation for the far forward combat environment current concepts J Trauma 2003 54 5 Suppl p S43 5 Mac Swain N and J Salome Prehospital Trauma Life Support Manual 2003 Butler F K Jr J Hagmann and EG Butler Tactical combat casualty care in special operations Mil Med 1996 161 Suppl p 3 16 Mac Swain N and J Salome Prehospital Trauma Life Support Manual Ed 6 2006 Cooper B R et al Intra osseous access EZ IO for resuscitation UK military combat experience J R Army Med Corps 2007 153 4 p 314 6 Favier J C et al Continuous intraosseo
110. ouverte et prot g e par des compresses imbib es de B tadine pour deux raisons pr venir du risque infectieux et du risque d arrachement du dispositif par inadvertance 87 Le FAST 1 et l EZ I0 sternal disposent d un kit de fixation au niveau du manubrium sternal associ un d me plastique transparent de protection L aiguille de l EZ I0 classique fermement enfonc e dans la corticale ne n cessite aucun syst me de fixation particulier mais le dispositif de l EZ IO sternal peut tre utilis L aiguille du BIG est maintenue en place par la goupille du dispositif qui est fix e perpendiculairement l aiguille et maintenue la peau par deux bandes collantes e Perfusion et injection Il s agit d une v ritable voie veineuse avec une cin tique identique une injection intra veineuse classique 37 87 Tous les m dicaments d urgence et tous les produits de remplissage artificiels ou naturels peuvent tre utilis s en respectant les posologies adapt es la voie d administration 124 Les d bits peuvent tre importants du fait du calibre et de la faible longueur des aiguilles 80 et 250 mL min Le d bit au travers d un cath ter de 13 G atteint 2400 mL h sous une pression de 300 mmHg alors qu il n est que de 600 mL h par simple gravit 36 Le d bit d pend aussi de la taille de la cavit m dullaire 53 La seule hauteur de perfusion peut suffire assurer le d bit mais souvent chez l adulte il e
111. p 170 1 97 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Resuscitation 2005 67 S1 p S108 Nolan J P et al European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005 Section 4 Adult advanced life support Resuscitation 2005 67 Suppl 1 p S39 86 ILCOR Aa 2005 American Heart Association AHA guidelines for cardiopulmonary resuscitation CPR and emergency cardiovascular care ECC of pediatric and neonatal patients pediatric advanced life support Pediatrics 2006 117 5 p e1005 28 Ross MH R L Kaye Gl Histology A Text and Atlas W Wilkins Editor 1995 Baltimore MD p 150 3 Miccolo M A Intraosseous infusion Crit Care Nurse 1990 10 10 p 35 47 Claudet et al Intraosseous infusion in children Ann Fr Anesth Reanim 1999 18 3 p 313 8 McCarthy G C O Donnell and M O Brien Successful intraosseous infusion in the critically ill patient does not require a medullary cavity Resuscitation 2003 56 2 p 183 6 Fisher R and D Prosser Intraosseous access in infant resuscitation Arch Dis Child 2000 83 1 p 87 Calkins M D et al Intraosseous infusion devices a comparison for potential use in special operations J Trauma 2000 48 6 p 1068 74 Halm B and L G Yamamoto Comparing ease of intraosseous needle placement Jamshidi versus cook
112. pice une simple voie veineuse p riph rique Ces situations peuvent tre diverses le risque Nucl aire Radiologique Biologique et Chimique NRBC les secours en milieu p rilleux l utilisation militaire et notamment l utilisation en temps de guerre 46 a Contexte NRBC Dans un contexte de contamination nucl aire radiologique biologique et chimique NRBC les v tements de protection le masque limitant l tendue du champ visuel le filtre a rien limitant les mouvements de rotation de la t te et en particulier le port de gants peuvent rendre la pose d une voie veineuse p riph rique difficile 25 Des gants en butyle d paisseur 6 10 et de taille adapt e la morphologie du personnel soignant peuvent tre utilis s avec un minimum d entra nement En 2003 Ben Abraham compare le temps de pose du BIG avec et sans tenue NRBC les r sultats montrent que le temps de pose est de 32 secondes avec tenue NRBC et de 22 secondes sans tenue NRBC p lt 0 05 soit une augmentation de pr s de 50 avec un dispositif intra osseux Une tude r alis e en 2004 par Fuilla chez trente m decins urgentistes montre que le port de la tenue NRBC augmentait de 20 le temps de pose de voie veineuse 80 secondes au lieu de 68 secondes sans la tenue NBC Simultan ment une tude a t faite lors d une simulation d attaque chimique en Isra l Sur 94 m decins urgentistes quip s de la tenue compl te NRBC 64 ont utilis s des DIO
113. pr s une d monstration th orique et pratique de moins d une heure par le m me enseignant les participants ont essay les trois dispositifs selon un ordre quelconque sur des mannequins Ils ont du ensuite classer les trois dispositifs par ordre de pr f rence selon les trois crit res la rapidit la facilit d utilisation et la fiabilit Cet ordre est d fini de mani re subjective par le participant selon les trois crit res d termin s Le test statistique choisi est le test du Chi 2 79 R sultats Selon le premier crit re qui est celui de rapidit toutes les cat gories de population interrog es ont choisi le BIG comme tant le dispositif le plus rapide a poser 27 m decins 27 infirmiers et 24 brancardiers secouristes Le graphique ci dessous nous permet de visualiser ces r sultats E M decins E Infirmiers E Brancardiers secouristes Mallarm BIG EZ IO Tableau 5 Crit re de rapidit Selon le deuxi me crit re la facilit d utilisation toutes les cat gories de population interrog es ont choisi l EZ 10 comme tant le dispositif le plus facile poser 37 m decins 30 infirmiers et 23 brancardiers secouristes Le graphique ci dessous nous permet de visualiser ces r sultats 80 t 35 30 e 20 k mw M decins m Infirmiers 15 10 Brancardiers secouristes CUE E Mallarm BIG EZ IO Tableau 6 Crit re de fa
114. prise en main Le dispositif est livr dans une pochette de 10 x 23 cm et contient une compresse alcoolis e une compresse s che st rile le dispositif intra osseux un raccord coud avec valve anti retour une bande de poignet en plastique jaune fluorescent un prot ge aiguille et un mode d emploi Le poids total est de 40 grammes L EZ IO manuel aun prix de 143 52 euros TTC et est r serv uniquement l usage militaire Il existe un mod le d entra nement de couleur rouge en h Ton CEST EZ L victor pes g cn S55 a e a A ek Kg mme E o A E Figure 23 EZ 10 Manual needle set L EZ IO Sternal needle set ref 9045 est la seule version des trocarts EZ IO disponibles pour l abord sternal Il dispose d une aiguille de 15 G mesurant 7 5 mm de long L ensemble aiguille et embout mesure 40 mm de long Le mandrin dispose son extr mit d une petite poign e arrondie de 20 mm de diam tre Il est livr dans un sachet qui comprend le trocart une compresse s che une compresse alcoolis e un bistouri un raccord de tubulure 29 un bracelet une protection de la pointe de l aiguille un dispositif de fixation et un mode d emploi Le kit p se 45 grammes L EZ IO sternal a un prix de 145 12 euros et se voit r serv uniquement l usage militaire Vanual Dee Manvel Driver Assembly Standaed Luer Lock Fitting Hub Catheter Safety Cap Figure 24
115. r alis e un d bit de 3 25mg h La perfusion a dur quatre heures et a t relay e par un abord cave sup rieur Aucune l sion de membre n a t cliniquement observ e dans les suites 120 Une induction anesth sique s quence rapide a t r alis e chez un polytraumatis de 34 ans accompagn e d un remplissage vasculaire par cristallo des qui a permis la pose diff r e d une voie centrale au bloc op ratoire 103 L alimentation parent rale n est pas une urgence th rapeutique Etant donn que le DIO doit tre retir dans les 24 premi res heures d s qu un autre abord vasculaire a t mis en place il n y a pas d indication administrer une alimentation parent rale par voie intra osseuse 121 Mader rapporte en 2009 une tude de l utilisation de la perfusion intra osseuse afin d induire une hypothermie dans les suites d une r animation cardio pulmonaire La perfusion a t r alis e chez des porcins ayant subi une r animation apr s 10 minutes de fibrillation ventriculaire Une fois les sujets r anim s une hypothermie a t induite avec un litre de s rum sal r frig r 4 5 Celsius par une voie veineuse centrale n 6 une voie veineuse p riph rique n 7 et une voie intra osseuse n 8 Les r sultats sont comparables dans tous les groupes avec une baisse de temp rature corporelle 3 1 C 0 4 122 Des r serves sont mises propos de l HyperHes compos hyperosmolaire ave
116. r un m decin l tude a t effectu e sur une p riode de onze mois avec un recrutement non randomis de cinquante patients 66 72 En 2000 Macnab a r alis une tude comparant les cinquante premi res utilisations du FAST 1 dans 6 services d urgence et dans 5 unit s d urgence pr hospitali re Le taux de r ussite en moyenne globale est de 84 Sachant que le taux de r ussite est de 74 pour les novices et 95 pour les utilisateurs entra n s on en conclut que l apprentissage est une tape essentielle avant l utilisation du FAST 1 Les checs sont essentiellement constat s chez les patients ob ses chez lesquels l paisseur des tissus sous cutan s emp che l insertion du DIO dans 55 des cas 3 L tude men e en 2002 par Gilman montrait que le taux de r ussite entre le BIG et une aiguille intra osseuse tait quivalent m me si les participants pr f raient utiliser le BIG 166 Miller a d montr en 2005 qu apr s une formation initiale et un entra nement suffisant le taux de r ussite de pose du FAST 1 est exponentiel En fait l tude consiste prendre 29 personnels des urgences non habilit s poser des voies d abord sur des patients en situation critique Apr s une formation de deux heures ces personnels se sont entra n s poser des DIO de type FAST 1 sur des mannequins et leur performance ont t relev s chaque essai Tous ont r ussi poser le patch autocollant correctement au
117. res osseux ne subissent pas les variabilit s vasculaires Plusieurs textes de r f rence ont t publi s par l American Heart Association en 1990 et 2005 47 48 l European Ressuscitation Council ERC en 1993 et 2005 49 50 et l International Liaison Committee on Ressuscitation ILCOR en 2005 51 Tous s accordent recommander l utilisation du cath ter intra osseux chez l adulte apr s un chec de pose de voie veineuse p riph rique et ce pour ne pas retarder les d lais de prise en charge et d administration des drogues 16 Ill Rappels anatomiques 1 Chez l adulte Chez l adulte il existe diff rents trois types d os courts longs et plats Ces os sont constitu s de tissu osseux essentiellement mais aussi de tissu h matopoi tique de tissu adipeux de vaisseaux de nerfs de tissu cartilagineux et de tissu conjonctif La plupart des os sont compos s d une zone externe de tissu osseux compact enveloppant une zone interne de tissu osseux spongieux 52 Il est important ici de comprendre que le tissu osseux qu il soit compact ou spongieux est de type lamellaire A la diff rence de chez l enfant la matrice osseuse chez l adulte est dispos e en lamelles superpos es o les microfibrilles de collag ne sont arrang es parall lement selon une direction qui se modifie dans chaque lamelle successive Organisation des fibres de collag ne Vaisseau sanguin H Canal de Lamelles
118. rgence pr hospitali res au Canada et aux Etats Unis regroupant 21 m decins hospitaliers et 29 personnels param dicaux 3 27 Le dernier mod le labor s appelle le FAST X il n est pas encore commercialis ce Jour Figure 21 FAST X e Les aiguilles EZ IO EZ I0 manuel EZ IO sternal www silvermedical com Les diff rents types de dispositifs EZ IO manuels ont t commercialis s par Vidacare depuis 2004 il en existe trois la poign e le manuel et le sternal L aiguille EZ IO avec poign e r utilisable noire de forme ergonomique munie d un embout m tallique pentagonal sur lequel s adaptent les aiguilles EZ IO adulte et enfant qui seront d crites plus tard Son faible encombrement et son prix tr s modique en font un outil de choix pour le transport dans un sac m dical d urgence et donc en milieu extra hospitalier Elle mesure seule 8 centim tres Cette poign e est la plus appropri e l usage militaire Initialement retir e du commerce par le constructeur l arm e britannique a obtenu son retour sur le march Son prix est de 34 68 euros TTC Figure 22 Poign e EZ I10 28 L EZ IO Manual needle set ref 9055 L aiguille de calibre 15 G mesure 25 mm Sa longueur totale avec l embout est de 45 mm Elle est quasiment identique la pr c dente hormis le mandrin muni d une poign e en plastique ronde de 30 mm de diam tre de couleur bleue claire facilitant la
119. row vessels Am J Physiol 1916 40 p 514 21 Drinker CK D K Lund CC The circulation of the mammalian bone marrow Am J Physiol 1922 62 p 1 92 Josefson A new method of treatment intraosseous injections Acta Med Scand 1934 81 p 550 64 Arinkin Die intravitale Untersuchungsmethodik des Knochenmarks Leipzig Folia Haemat 1929 p 233 Mallarm Le my logramme normal et pathologique par ponction sternale Paris Doin 1937 Henning Intrasternal injections and transfusions JAMA 1945 p 128 240 Henning Die intrasternale Injektion und Transfusion als Ersatz f r die intraven sen Methoden Deutsch Med Wochenschrift 1940 27 p 737 9 95 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Henning Die Sternalinjektion als Ersatz f r die intraven se Injektion Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f r Innere Medizin 1940 319 20 Tocantins Rapid absorption of substances injected into the bone marrow Proceedings of the society for experimental biology and medicine 1940 45 p 292 6 Tocantins L O N J Infusions of blood and other fluids into the general circulation via the bone marrow Proceedings of the society for experimental biology and medicine 1940 45 p 782 783 Bruttig SP K G Clinical record of emergency vascular access using adult intraosseous 10 devices in Combat casualty care in ground based tactical situations trauma tech
120. rs des trois tentatives ont t de 96 9 94 9 et 100 la troisi me tentative 171 Une tude a t men e par I Shavit en 2009 comparant le BIG et l EZ I10 en nombre de succ s de pose et en facilit d utilisation 29 tudiants infirmiers ont t choisis n ayant aucune connaissance du DIO ils ont visualis une vid o de 45 min expliquant comment poser chacun des deux dispositifs suivie d une d monstration de 10 min et ensuite ils ont t r partis en deux groupes de mani re randomis e pour poser le DIO sur des os de dinde tout en tant film et chronom tr Le premier groupe commence par I EZ IO et le deuxi me par le BIG A l issue un questionnaire leur a t distribu valuant la facilit 74 d utilisation de chacun des dispositifs et leur premier choix L aiguille utilis e pour le BIG tait de 18 gauge et celle de I EZ IO de 15 gauge Sur 29 participants 28 ont r ussi poser la voie avec I EZ IO contre 19 avec le BIG p 0 016 et 20 d entre eux l ont choisi comme plus facile utiliser 178 En 2010 Hartholt et Al a compar les taux de r ussite la pose entre l aiguille de Jamshidi le BIG et le FAST 1 Avec une moyenne de r ussite de 80 l aiguille de Jamshidi a un taux de 91 7 le FAST 1 de 89 5 et le BIG de 59 p 0 010 172 Des donn es r centes non publi es feraient tat d un taux d chec de 50 des BIG pos s par l arm e isra lienne au Liban et
121. s 86 CE V riTiCAtiON ss ann rer ne ee rer nr ec rates re a ed da 86 ASA ii An edel de 87 e Perfusionetinjection z24re td el tante das ia ada 87 SEN ele a ne eee 88 2 Particularit s de Cchaque DIO Edge ENEE seaeesseiteas ENEE dE nette nuit ions 89 XII ge ay CAUSA id A A a E it Ed da it 90 TABLE DES ILLUSTRATIONS et ne RE een desde sea dl 91 LISTE DES ABREVIATIONS ooccccccnnnnnnnnnonononnnnononononononononononononononononononononononononononononononnonononononononanonenenonoss 94 BIBLIOGRAPHIE E 95 I PREAMBULE Il est admis de mani re universelle que la voie veineuse p riph rique est la voie d abord de premier choix en m decine d urgence de par son faible co t et son efficacit N anmoins certaines difficult s sont rencontr es dans diverses situations comme l hypovol mie l hypothermie l ob sit l overdose les br lures ou encore les amputations En effet en cas d tat de choc les veines se collabent fr quemment et allongent le temps de prise en charge initiale Or tant que l abord vasculaire n est pas mis en place les solut s les th rapeutiques ou encore les transfusions ne peuvent pas tre administr es C est pourquoi la rapidit avec laquelle l acc s vasculaire est obtenu conditionne directement le pronostic tout particuli rement dans la prise en charge de l arr t cardio respiratoire La litt rature met en vidence des difficult s pour mettre en place une voie veineuse p riph rique dans 10 des
122. s arm es depuis 2007 en boites de cinq sous le n NMA 692 299 696 005 avec un prix de 60 93 euros TTC soit 12 18 euros TTC l unit 59 60 b Les aiguilles de Cook www cookmedical com Les aiguilles de Cook sont des trocarts sp cifiques dont le nom est tout simplement issu de son producteur le Cook Critical Care Bloomington Etats Unis Leur utilisation se situe essentiellement en p diatrie m me s il existe des mod les adultes Plusieurs types d aiguilles sont propos s en diff rentes tailles et calibres Elles peuvent tre munies ou non d un pas de vis avec ou sans extr mit biseaut e 22 H L aiguille de Cook classique est munie d une but e ailettes d un pommeau qui permet un appui palmaire confortable pour l introduction du trocart et d un mandrin vitant l obstruction luminale par de la corticale osseuse ou des d bris m dullaires 54 La longueur de l aiguille est de 30 mm et l ensemble aiguille et embout mesure 50 mm Le rep re de positionnement 1 cm de l extr mit proximale de la canule constitue un point de r f rence visuel pour d terminer la profondeur de canulation Elle est livr e st rile sous emballage st rile et son usage est unique Les aiguilles de Cook de calibre 18 G utilis es outre mer figurent sous l appellation dispositif de perfusion osseuse p diatrique au catalogue dans le lot p diatrique humanitaire dit M3 sous la r f rence NMA 697 490 005 001
123. s difficile et le dispositif intra osseux peut se pr senter comme une alternative L aiguille de Cook est disponible la Brigade des Sapeurs pompiers de Paris BSPP depuis 1996 Elle a galement t utilis e dans le cadre de la r animation d enfants d shydrat s au centre hospitalier des arm es Bouffard de Djibouti 111 Lors de secours en montagne le dispositif intra osseux peut facilement tre utilis avec des gants de protection contre le froid ce qui serait impossible pour l ex cution d autres gestes plus pr cis Depuis 2006 l quipe m dicale h liport e n erlandaise utilise le BIG comme voie d abord vasculaire en cas d acc s veineux difficile De f vrier 2006 juin 2007 sur 780 patients 40 ont b n fici de la pose d un BIG dont 21 taient en arr t cardio respiratoire Pour 29 patients soit 73 un acc s vasculaire a t obtenu par le DIO sans autre complication par la suite 112 Un article a rapport la possibilit d induire une hypothermie par voie intra osseuse avec des s rums sal s conserv s 4 lors d un h liportage 113 Vojtko rapporte le cas d un homme de 24 ans br l au troisi me degr sur 54 de la surface corporelle chez qui aucune voie veineuse p riph rique n tait possible Une voie veineuse centrale f morale a t pos e avec une aiguille de 14 G permettant l induction de l anesth sie Mais apr s l intubation le patient a commenc s agiter requ r
124. s la corticale et ne pas tre mobile sans support ni attache Ensuite une fois le trocart retir il faut tester le reflux Le test d aspiration n est pas toujours positif et n est pas recommand Par contre une purge de 5 86 10 mL de s rum sal isotonique doit se faire ais ment sans rencontrer aucune r sistance ou sinon une br ve r sistance traduisant la purge des d bris osseux 3 La purge ne doit entra ner ni douleur ni extravasation Il est donc important de v rifier fr quemment que le solut ne diffuse pas dans les tissus p riph riques et qu il n y ait pas de coloration anormale des tissus cutan s 74 190 Dans le cas o une extravasation serait constat e autour du point de ponction c est que l aiguille n est probablement pas assez enfonc e Chez le tout petit enfant il faut v rifier qu il n y ait pas d extravasation post rieure signifiant alors que les deux corticales ont t perfor es En cas d chec il faut changer de site de perfusion sinon la perfusion risque de s couler par le premier point de ponction d Fixation En dehors du FAST 1 et de I EZ IO la fixation du DIO n est pas simple et peut faire appel une cravate r alis e avec une compresse enroul e fix e par une bande collante Un prolongateur classique ou celui livr par le constructeur coud son extr mit est ensuite reli la tubulure de perfusion L extr mit apparente du dispositif intra osseux doit tre rec
125. se comme a non collapsible vein 10 En 1934 Josefson publie en Su de la premi re s rie chez l homme de 50 injections intra osseuses de pr paration de rate dans le traitement de l an mie pernicieuse 11 Parall lement se d veloppent les techniques de pr l vement de moelle osseuse les premi res tentatives datant du d but du XX me si cle Jusqu aux ann es 1920 le site de pr l vement est l extr mit sup rieure du tibia En 1923 la premi re tr panation sternale chirurgicale est d crite suivie en 1927 de la premi re aspiration m dullaire sternale 12 Diff rents types de mat riels sont alors utilis s jusqu ce que Mallarm mette au point son c l bre trocart en 1935 13 En 1940 un m decin interniste allemand Norbert Henning utilise les connaissances alors acquises pour effectuer une transfusion sanguine intra sternale chez un patient en agranulocytose 14 Il publie diff rents travaux exp rimentaux sur la perfusion sternale et les expose en mai au congr s de la Soci t allemande de m decine interne en recommandant cette m thode pour le temps de guerre 15 16 Figure 6 Transfusion sanguine intra sternale par utilisation d une pompe roulette en 1949 Presque simultan ment en octobre 1940 Leandro Tocantins et O Neill deux m decins am ricains publient un article qui confirme l absorption rapide des substances inject es en intra osseux en injectant 5 mL de s rum sal d
126. sion du trocart de Jamshidi avec une poign e volumineuse R f TIN3018 appel trocart de Kendall permettant un appui plus efficace mais son aiguille de 15 G mesure 115 mm ce qui limite son utilisation essentiellement aux ponctions m dullaires au niveau iliaque 25 Figure 19 Trocart de type Kendall d Le FAST 1 www pyng com La technologie du SAVE Sternal Access Vascular Entry est un cath ter intra sternal filet d velopp en 1990 par l arm e am ricaine et l universit de Californie non commercialis en France Il est quip d un percuteur et d une garde Le concept est ensuite repris par Pyng Medical Corporation Richmond BC Canada qui d veloppa par la suite le FAST 1 Fast Access Shock and Trauma en 2002 autre type de dispositif intra sternal permettant une perfusion plus rapide et moins traumatisante 42 Il a t agr e par la Food and Drug Administration FDA en 1997 et a t recommand pour les forces sp ciales US en 2004 Le FAST 1 est uniquement destin la voie sternale Il est muni d une volumineuse poign e cylindrique de couleur rouge brun Il est compos d une s rie d aiguilles dispos es en cercle entourant un trocart central dans lequel passe un cath ter de 18 G mesurant 80 mm Le syst me de fixation autocollant est triangulaire et comporte une encoche qui est appos e sous la fourchette sternale Un orifice sous jacent marque l emplacement pour l insertion A la mise en pla
127. sitif intra osseux et ne constituent pas une contre indication l usage de certaines drogues 148 Une autre tude de 1988 montre l utilisation possible du bicarbonate de sodium sur le mod le animal sans aucune forme d anomalie piphysaire ou de croissance 149 e L ost on crose Spivey d crit galement en 1987 des modifications tissulaires mineures apr s administration de bicarbonate de sodium sans manifestation clinique lors de l tude 33 On retrouve galement dans la litt rature des modifications histologiques apparues apr s perfusion intra osseuse de ph nytoine sans cons quence clinique notable chez le porcin 150 L utilisation de l HyperHes est actuellement la plus controvers e 74 D anciennes tudes citent un cas d ost on crose par perfusion de s rum sal hypertonique posant une contre indication relative l utilisation de ce solut dans les suites Les dispositifs intra osseux taient alors laiss s en place pour des dur es d une deux semaines alors que les recommandations actuelles n exc dent pas un d lai de vingt quatre heures Brickman en 1996 a tent de r valuer les effets long terme sur le plan clinique et histologique au niveau osseux et m dullaire d une perfusion intra osseuse de mannitol hypertonique et de s rum sal isotonique des vitesses de perfusion rapide et lente pour chacun des deux groupes Soixante cochons ont t r partis en quatre groupes la perfusi
128. ssance pour votre disponibilit vos conseils et votre patience Nous souhaitons vous exprimer ici toute notre gratitude et nos sinc res remerciements XI Monsieur le Docteur WALKOWIAK Nous avons particuli rement appr ci de travailler sous votre direction au sein des urgences de l H pital d Instruction des Arm es Legouest de Metz Nous vous remercions d avoir accept d tre notre invit Nous souhaitons vous exprimer ici toute notre gratitude et nos sinc res remerciements pour votre disponibilit et vos conseils toujours pertinents XII COLE DU VAL DE GR CE Monsieur le M decin G n ral Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l cole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Officier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite R compense pour travaux scientifiques et techniques chelon vermeil M daille d honneur du Service de Sant des Arm es Monsieur le M decin G n ral Jean Didier CAVALLO Directeur adjoint de l cole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Chevalier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite R compenses pour travaux scientifiques et techniques chelon argent M daille d honneur du Service de Sant des Arm es XII Sement 2 Kippocrate Qu moment d he admise exercer la m decine je promelo el je jure d i fiak aux bis de Chonneur el de la probit Mon premi
129. st n cessaire de recourir une poche de contre pression Cette injection sous pression est r ellement douloureuse et peut faire recourir l injection pr alable de 20 30 mg de lidocaine 1 f Ablation Le DIO ne doit pas tre maintenu en place plus de vingt quatre heures en raison du risque d ost omy lite Il est g n ralement enlev d s qu une voie d abord veineuse p riph rique ou centrale a pu tre install e Le retrait du DIO est le plus souvent manuel en dehors de l EZ 10 qui n cessite une seringue embout Liier Lock Figure 43 Ablation de l aiguille EZ 10 avec une seringue embout L er Lock 88 2 Particularit s de chaque DIO L utilisation du FAST 1 est r serv e des personnels ayant eu une formation pr alable avec pose sur des mannequins et n a que pour population cible les adultes et les adolescents partir de l ge de 12 ans Pour l utilisation du FAST 1 il est n cessaire de mettre en place un patch autocollant avant l insertion du dispositif Pour ce faire il faut d coller la moiti sup rieure du film au dos du patch rep rer le creux sus sternal avec l index garder le doigt perpendiculaire la surface corporelle et apposer le patch sur la poitrine du patient avec l autre main en veillant ce que le centre perc du patch se trouve sur la ligne m dio sternale Une fois le patch fix il faut d coller la moiti inf rieure au dos du patch retirer l opercule
130. study Patient Saf Surg 2009 3 1 p 24 Ngo A S et al Intraosseous vascular access in adults using the EZ IO in an emergency department Int J Emerg Med 2009 2 3 p 155 60 Paxton J H T E Knuth and H A Klausner Proximal humerus intraosseous infusion a preferred emergency venous access J Trauma 2009 67 3 p 606 11 Thompson B M et al Intraosseous admnistration of sodium bicarbonate An effective means of pH normalization in the canine model Ann Emerg Med 1984 13 5 p 692 4 Brickman K R P Rega and M Guinness A comparative study of intraosseous versus peripheral intravenous infusion of diazepam and phenobarbital in dogs Ann Emerg Med 1987 16 10 p 1141 4 Goldstein R et al Pharmacokinetics of ampicillin administered intravenously and intraosseously to kittens Res Vet Sci 1995 59 2 p 186 7 104 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 Von Hoff D D et al Does intraosseous equal intravenous A pharmacokinetic study Am J Emerg Med 2008 26 1 p 31 8 Johnson D et al Device for fast field intraosseous infusion via the adult manubrium Ann Emerg Med 1998 32 3 p Part 2 145 Stevens K et al Paramedic evaluation of the Pyng F A S T 1 intraosseous infusion system J of investigative med 2001 49 1 p 34A Gilman EA M J Wang H Krell J Traditional intraosseous needle vs spring loa
131. sur des patients en tat v g tatif Une transfusion sanguine massive a t r alis e par voie intra osseuse en iliaque avec un trocart de Li vain La transfusion s est r v l e efficace et la perfusion de Plasmion a permis de r soudre l tat de collapsus vasculaire mais aucune donn e biologique n a t recueillie par la suite 90 En cas d incarc ration cette voie d abord peut alors galement tre envisag e 87 41 6 La voie radiale et calcan enne En 2003 Mac Carthy a d montr sur deux cadavres qu une cavit m dullaire n est pas forc ment requise En effet 1l a ins r des dispositifs intra osseux en 8 sites 4 sur la stylo de radiale et quatre en calcan en et a observ une diffusion du vert de m thyle dans 5 des 8 sites soit 62 des essais montrant qu il est possible d utiliser un os d pourvu de cavit m dullaire pour implanter un dispositif intra osseux 55 Un cas de perfusion calcan enne a t rapport 56 Clem a reproduit cette tude en 2004 mais uniquement pour le calcan um Il a inject avec un trocart de 16 G 10 mL de vert de m thyle une concentration de 10 mg mL Des photographies ont t r alis es pendant et dans la premi re minute suivant l injection Cette exp rience a permis de visualiser une diffusion dans la veine saph ne superficielle la mall olaire m diale et le r seau dorsal pour 70 des cas soit 14 sur 20 et deux ont eu un d lai de perfusion retard e
132. t de par sa rapidit de pose et son d bit qui permettent un remplissage vasculaire rapide ou encore une transfusion L indication doit donc tre pos e apr s deux checs de pose de voie veineuse p riph rique 82 avec une n cessit d administration des drogues dans des d lais brefs ce qui correspond le plus souvent un arr t cardio respiratoire un choc hypovol mique ou h morragique un score de Glasgow inf rieur 8 un tat de mal pileptique ou encore une intoxication m dicamenteuse volontaire 103 Il peut tre galement utilis en pr sence de br lures tendues avec ou sans d shydratation et chez le polytraumatis 5 53 104 106 Son utilisation la plus fr quente est dans l arr t cardio respiratoire En 1993 Glaeser publie une tude r trospective sur 5 ans Sur 152 patients 121 taient en asystolie et seulement 8 taient en rythme sinusal 63 L tude publi e en 2008 par Dagan Schwartz a t men e sur 4 ans Elle montre une r partition des diff rentes situations d urgence ayant n cessit la pose d un dispositif intra osseux Sur 189 patients 90 avait un score de 45 Glasgow inf rieur 8 21 avait une respiration spontan e et sur les 79 restant moins de 8 avait un pouls palpable 68 En utilisation militaire le traumatis grave par explosion constitue actuellement la grande majorit des bless s de guerre et pr sente tr s fr quemment des l sions d labrantes au niveau
133. t particulier est port au s rum sal hypertonique associ de l hydroxethyl amidon encore appel HyperHes qui occupe pr s d un dixi me du volume de cristallo des standards pour le m me effet th rapeutique 115 Toutes les tudes effectu es ce jour s accordent dire que l efficacit du s rum sal hypertonique en fait un solut de choix devant les cristallo des et le Ringer Lactate 46 dans la prise en charge du choc h morragique 39 42 46 Il est important de souligner que dans le contexte militaire le premier intervenant direct sur le bless qui met en place une perfusion est un soldat form au secourisme au combat ou un brancardier secouriste Dans une tude publi e en 2000 le FAST 1 re oit la meilleure note parmi d autres dispositifs valu s par les Medics des forces sp ciales am ricaines de par son ergonomie sa large poign e facilitant l insertion avec des gants de combat 57 La voie intra osseuse appara t dans les recommandations pour la prise en charge du bless de guerre en ambiance tactique de l arm e am ricaine en 1996 Tactical Combat Casualty Care et mises jour en 2003 116 117 Ces recommandations figurent dans les ditions du manuel du Pre Hospital Trauma Life support PHTLS depuis 1999 Le FAST 1 persiste para tre le dispositif le plus adapt aux situations de combat selon Mac Swain 116 118 Jarvis confirme l int r t du FAST 1 mais aussi du BI
134. t une pr f rence pour le BIG et le trocart de Mallarm en crit re de rapidit Ces diff rences ne sont malheureusement pas significatives statistiquement du fait d un chantillonnage trop restreint Discussion Ainsi on observe que sur les 147 personnels r unis le BIG est estim le plus rapide pour 53 des participants et I EZ IO est estim le plus facile d utilisation 61 et le plus fiable 74 Ces r sultats prouvent donc que les nouveaux dispositifs rendent la perfusion intra osseuse plus facile et plus fiable que ce soit pour les m decins les infirmiers ou les brancardiers secouristes Ces r sultats en faveur de l EZ IO sont d autant plus int ressants que le BIG d entrainement ne reproduit pas exactement les conditions r elles d emploi du fait d un ressort beaucoup moins puissant Tous ces mat riels sont actuellement en dotation en Afghanistan et les retours d exp rience permettront de pr ciser leurs places respectives 83 XI Formation En 2005 Miller souligne la n cessit d une formation ad quate avant l utilisation pr hospitali re civile Cette tude a t r alis e chez 29 tudiants secouristes valu s sur la pose d un FAST 1 sur un mannequin d entra nement modifi apr s deux heures de formation Si l ensemble des tudiants arrive identifier la fourchette sternale seulement 55 parvienne mettre en place le DIO au premier essai alors que ce taux monte 95 l
135. teur Thierry HAUMONT 2 me Sous section Cytologie et histologie Docteur Edouard BARRAT Docteur Fran oise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 me Sous section Anatomie et cytologie pathologiques Docteur B atrice MARIE 43 me Section BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE M DICALE 1 re sous section Biophysique et m decine nucl aire Docteur Marie H l ne LAURENS Docteur Jean Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN 2 me Sous section Radiologie et imagerie m dicale Docteur Damien MANDRY 44 me Section BIOCHIMIE BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOL CULAIRE PHYSIOLOGIE ET NUTRITION lere sous section Biochimie et biologie mol culaire Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE ARMAND Docteur Shyue Fang BATTAGLIA 2 me Sous section Physiologie Docteur Nicole LEMAU de TALANCE 3 me Sous section Biologie Cellulaire Docteur V ronique DECOT MAILLERET 4 me sous section Nutrition Docteur Rosa Maria RODRIGUEZ GUEANT 45 me Section MICROBIOLOGIE MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGI NE 1 re sous section Bact riologie Virologie hygi ne hospitali re Docteur Francine MORY Docteur V ronique VENARD 2 me Sous section Parasitologie et mycologie Docteur Nelly CONTET AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART 46 me Section SANT PUBLIQUE ENVIRONNEMENT ET SOCI T 1 re sous sec
136. tion Epid miologie conomie de la sant et pr vention Docteur Alexis HAUTEMANIERE Docteur Fr d rique CLAUDOT 3 me sous section M decine l gale et droit de la sant Docteur Laurent MARTRILLE 4 re sous section Biostatistiques informatique m dicale et technologies de communication Docteur Pierre GILLOIS Docteur Nicolas JAY 4 me Section CANC ROLOGIE G N TIQUE HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE 1 re sous section H matologie transfusion Docteur Fran ois SCHOONEMAN 2 me sous section Canc rologie radioth rapie canc rologie type mixte biologique Docteur Lina BOLOTINE 3 me Sous section Immunologie Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 me Sous section G n tique Docteur Christophe PHILIPPE Docteur C line BONNET 48 me Section ANESTH SIOLOGIE R ANIMATION M DECINE D URGENCE PHARMACOLOGIE ET TH RAPEUTIQUE 3 me sous section Pharmacologie fondamentale pharmacologie clinique Docteur Fran oise LAPICQUE Docteur Marie Jos ROYER MORROT Docteur Nicolas GAMBIER 4 me sous section Th rapeutique m decine d urgence addictologie Docteur Patrick ROSSIGNOL 50 me Section RHUMATOLOGIE 1 re sous section Rhumatologie Docteur Anne Christine RAT 54 me Section DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT GYN COLOGIEOBST TRIQUE ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 me sous section Biologie et m decine du d veloppement et de la reproduction gyn cologie m d
137. tonic saline dextran in anesthetized euvolemic pigs Ann Emerg Med 1992 21 5 p 498 503 Neufeld J D et al Comparison of intraosseous central and peripheral routes of crystalloid infusion for resuscitation of hemorrhagic shock in a swine model J Trauma 1993 34 3 p 422 8 Kentner R et al Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starch in hypovolemic pigs a comparison of peripheral and intraosseous infusion Resuscitation 1999 40 1 p 37 44 Halvorsen L et al Evaluation of an intraosseous infusion device for the resuscitation of hypovolemic shock J Trauma 1990 30 6 p 652 8 discussion 658 9 Runyon D E et al Resuscitation from hypovolemia in swine with intraosseous infusion of a saturated salt dextran solution J Trauma 1994 36 1 p 11 9 Chameides L H M Intraosseous Cannulation in Textbook of Pediatric Advanced Life Support A A o P A H Association Editor 1994 Dallas TX p 5 6 Part 6 Paediatric basic and advanced life support Resuscitation 67 2 3 p 271 291 Chavez Negrete A et al Treatment of hemorrhagic shock with intraosseous or intravenous infusion of hypertonic saline dextran solution Eur Surg Res 1991 23 2 p 123 9 Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Curr Emerg Cardiovasc 2005 16 p 1 22 Guidelines A Part 7 2 Management of cardiac arrest Circulation 2005 112 IV
138. ue 96 des participants parvenaient rep rer le creux sternal Tous ont su placer le patch correctement mais seulement 16 d entre eux ont r ussi ins rer le FAST 1 de mani re appropri e la premi re tentative jusqu quatre tentatives ont t n cessaires pour les autres Ces r sultats montrent la n cessit d un apprentissage sp cifique concernant le FAST 1 et laisse supposer que celui ci n est pas adapt un usage non m dical 175 b Etude CITERA Metz Introduction Nous avons r alis sur un an une tude comparative non randomis e bas e sur un questionnaire comparant trois crit res d utilisation de trois dispositifs intra osseux Les dispositifs choisis ont t le trocart de Mallarm repr sentant les dispositifs manuels le BIG muni d un ressort et la perceuse EZ IO dot e d un syst me motoris Les trois crit res d valuation sont bas s sur la rapidit d utilisation la facilit et la fiabilit du dispositif M thode Les personnels ont t interrog s au cours d une formation au CITERA Centre d Instruction des Techniques El mentaires de R animation de l Avant de l H pital d Instruction des Arm es Legouest Metz Sur une p riode de un an de novembre 2008 d cembre 2009 147 personnels ont t interrog s dont 56 m decins et internes sp cialistes ou g n ralistes 47 infirmiers dont certains sont sp cialis s en anesth sie et 44 brancardiers secouristes A
139. unghanns est le premier induire une anesth sie en administrant des barbituriques par voie intra sternale zew Figure 9 Administration de barituriques EVIPAN par voie intra sternale lors de l induction de l anesth sie g n rale Tout comme Hennig il recommande l utilisation d un dispositif intra osseux lors d abord veineux p riph rique difficile en cas d hypovol mie ou de br lures Il d crit cette pratique plus facile chez l enfant et la personne g e du fait d une moindre r sistance osseuse Il cite galement l emploi d un marteau afin de faciliter l insertion de l aiguille chez l adulte 21 11 Figure 10 Insertion au marteau d une aiguille dans la cavit m dullaire sternale L arm e am ricaine est d j dot e du mat riel de perfusion intra osseuse et cette technique est largement utilis e pour la prise en charge simultan e de nombreux bless s dans un contexte d urgence 22 En effet lors d afflux massifs de bless s la voie intra osseuse est une voie d abord de choix permettant la d livrance de solut s et la transfusion rapide de nombreux patients pr sentant une d tresse vitale Cette pratique est initialement introduite en milieu hospitalier par Bailey en 1944 puis par Quilligan et Turkel en 1946 pour tre ensuite utilis e lors de la prise en charge pr coce en milieu pr hospitalier On retrouve dans la litt rature un cas de pose d une voie intra osseuse sur un soldat gravement bless
140. ur le FAST 1 en moins de deux minutes p 0 02 168 En 2008 Brenner a men une tude comparant le temps d insertion d un DIO avec une aiguille de Cook ou une perceuse EZ I0 de calibre 15 gauge pour les deux L tude a t 70 men e avec 84 m decins urgentistes randomis s en deux groupes exp rimentant le DIO sur des cadavres humains apr s avoir re u une instruction verbale et vu une d monstration de 15 minutes Les r sultats sont les suivants Man IO Cook EZ IO Significativit Temps d insertion 32 28 32 11 Taux de r ussite 79 5 97 8 P lt 0 01 Complications 15 4 0 P lt 0 01 Aisance 1 9 0 7 1 2 0 4 P lt 0 01 Tableau 3 Comparaison du temps d insertion du taux de r ussite la pose des complications et de la facilit d utilisation entre l aiguille de Cook et 1 EZ 10 Ces r sultats montrent de mani re significative que l EZ IO est aussi rapide poser qu une aiguille de Cook et qu il est beaucoup plus facile ins rer p lt 0 01 On note au passage que pour l EZ IO les complications sont nulles 169 En 2008 Fowler a effectu une tude r trospective a partir de la banque de donn es de Vidacare 1199 patients ont t ligibles dont 55 d hommes ayant b n fici d un dispositif intra osseux de type EZ IO apr s chec d une voie veineuse p riph rique Le temps d insertion est de moins de dix secondes et dans 84 des
141. ure n est pas encore ferm e le sinus longitudinal sup rieur a galement t envisag comme site de perfusion entra nant parfois une isch mie c r brale par expansion vol mique 6 Une autre voie utilis e chez l enfant semble tre possible chez l adulte Il s agit de la voie intra osseuse Son indication est la n cessit d administrer des drogues en urgence apr s deux checs de pose de voie veineuse p riph rique sans retarder la prise en charge th rapeutique Cette technique est encore peu exploit e chez l adulte du fait des difficult s rencontr es au franchissement de la corticale osseuse et la m connaissance des complications locales et g n rales th oriques Apr s un historique de l volution des aiguilles de perfusion et des diff rents dispositifs intra osseux utilis s depuis les ann es 1920 un rappel anatomique sera pr sent exposant les particularit s osseuses li es l ge Ensuite nous ferons une revue des dispositifs actuellement commercialis s et leurs sites de ponction respectifs Nous exposerons ensuite les indications les contre indications et les complications li es aux dispositifs intra osseux DIO Une revue de la litt rature permettra de comparer les voies veineuses p riph riques VVP et centrales VVC aux dispositifs intra osseux L int r t sera port essentiellement sur le taux de r ussite la pose le temps de mise en place les d bits de perfusion la pharmacocin tique
142. urs n a r v l aucune complication 76 Ceci montre qu une fois les pr cautions d emploi respect es le taux de complications tend tre nul 60 X Les diff rentes tudes comparatives 1 DIO vs VVP VVC a Temps d insertion La litt rature d crit des d lais de perfusion pouvant atteindre les vingt cinq minutes en cas d abord veineux difficile 3 En 1984 sur une s rie de 66 patients p diatriques en arr t cardiaque Rosetti et al a d montr qu un personnel entra n du service des urgences mettait plus de 10 minutes trouver une voie d abord veineuse p riph rique dans 24 des cas plus de cinq minutes pour pr s d un tiers et pour 6 d entre eux la voie veineuse n a pas pu tre pos e 34 153 D s lors les th rapeutiques d urgence taient administr es par voie intra rectale sublinguale ou endotrach ale diminuant nettement leur possibilit d absorption et de la m me mani re leur biodisponibilit sans pour autant r tablir un acc s veineux rapidement La perfusion intracardiaque tait galement utilis e dans quelques cas mais entrainait une morbidit significative tant donn les risques iatrog niques parmi lesquels on distingue nettement le pneumothorax et l atteinte des gros vaisseaux 86 Si l on consid re que la pr cocit d administration des drogues est un facteur majeur de r duction de morbi mortalit alors on comprend facilement que le temps de mise en place de
143. us epinephrine infusion in adults its interest when haemodynamics is poor Ann Fr Anesth Reanim 2007 26 10 p 884 5 Heinild S S T Tudvad F Bone marrow infusion in childhood Experiences from a thousand infusions J Pediatr 1945 30 p 400 12 Mader T J et al The feasibility of inducing mild therapeutic hypothermia after cardiac resuscitation using iced saline infusion via an intraosseous needle Resuscitation 2010 81 1 p 82 6 Warren D W et al Pharmacokinetics from multiple intraosseous and peripheral intravenous site injections in normovolemic and hypovolemic pigs Crit Care Med 1994 22 5 p 838 43 Association A H Medications for cardiac arrest and symptomatic arrhytmias Guidelines 2000 Miner W F et al Prehospital use of intraosseous infusion by paramedics Pediatr Emerg Care 1989 5 1 p 5 7 Nutbeam T and A Fergusson Intraosseous access in osteogenesis imperfecta IO in Ol Resuscitation 2009 80 12 p 1442 3 Warren D W et al Comparison of fluid infusion rates among peripheral intravenous and humerus femur malleolus and tibial intraosseous sites in normovolemic and hypovolemic piglets Ann Emerg Med 1993 22 2 p 183 6 Frascone R et al Successful placement of an adult sternal intraosseous line through burned skin J Burn Care Rehabil 2003 24 5 p 306 8 Brickman K et al Comparison of serum phenobarbital levels after single versus multiple attempts at intraosseous infus

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