Item 306 : Douleurs des membres et des extrémités
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1. radiographies standards sont retard s et diff rent selon le stade volutif et la localisation VI 1 1 3 Algodystrophie Elle est fr quemment observ e en podologie souvent post traumatique La douleur est r gionale associ e des troubles trophiques cutan s rythrocyanose hypersudation troubles de la temp rature cutan e La radiographie montre classiquement une d min ralisation r gionale diffuse d allure mouchet e avec respect des interlignes articulaires figure 37 6 La scintigraphie osseuse et surtout l IRM peuvent aider porter le diagnostic avant l apparition des signes radiographiques Fig 37 6 Algodystrophie du pied gauche radiographies des pieds en incidence oblique d roul e VI 1 1 4 Tumeurs Rares au niveau du pied elles sont plus souvent b nignes que malignes VI 1 2 Douleurs de l arri re pied VI 1 2 1 Talalgies VI 1 2 2 Talalgies inflammatoires inf rieures ou post rieures La douleur est ressentie au talon survenant d s les premiers pas puis s am liorant au fil de la journ e Elles doivent faire voquer une spondylarthropathie La radiographie de talon de profil peut parfois montrer une rosion calcan enne ou une pine contours flous vocatrice d une origine inflammatoire mais absente les premiers mois VI 1 2 3 Talalgies m caniques et pathologie de l apon vrose plantaire La talalgie est alors inf rieure sous le talon et de caract re m canique C est ici2. Support de Cours Version PDF Item 306 Douleurs des membres et des extr mit s Date de cr ation du document 2008 2009 Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF Table des mati res 1 D marche diagnostiqUue eessescessecsoesocsscescescosscesceccosscescescoescesseecoesocsscesoesocsscescesocsscessesoosseessessee L 1 1 Caract res s miologiques l mentaires de la douleur eesseessesocssecsoesocsseesoesocsseesoesossse L 1 1 1 Douleur neuropathique sssocesssooesssooecssooccesssooesssocssssooesssosecssssoossssocssssosesesssesesss 1 1 2 Douleur nociceptiVe sssscssessseosseccsoceccosescsesosoossocccossccosecoessooessooscosscosssssessseesssessssse L 1 2 Distribution g ographique de la douleur sesssesoessecsoesocsscesoesocsscesoesoosscescesoceseessessoeseess L 1 3 Origine anatomique de la douleur eeesooessocssoesssecesccesocesoocesscessocssocesoossoossssesssocesoosssoses 1 3 1Do leur artic laitEs soss isssrsssssssessssisessosessoissesoesssre eisereen soosoo ossee tite isaisa L 1 32 Doul ur 0SSeUSC nn parent oosss sesso ro sssousesos oeoo iais sooks oo sosedo sses s sissi 1 3 3 Douleur neurologique ssl ns AL ns tes 1 3 4 Douleur tendineuse ou d une enth se seessesccsseessesocsscesoescoesocsseecoesocsseesoesocsseessee L 1 35 Douleur vasculaires sense emendeannssmenteenteennneedunteientetiteitsentenneesses 1 3 5 1 Claudication
3. antalgique AINS traitement physique et r ducation cryoth rapie et physioth rapie s datives puis tirements passifs et reprise progressive de l activit suppression du facteur d clenchant Tendinopathie chronique repos articulaire antalgique AINS injection p ritendineuse de cortico des une trois injections viter les d riv s retard traitement physique r ducation immobilisation par orth se ou attelles peuvent tre utiles La r ducation fonctionnelle et l ergoth rapie sont tout fait utiles dans les formes chroniques pour permettre une r habilitation du geste On ne discutera une intervention chirurgicale qu en cas d chec d un traitement m dical bien conduit et si la g ne fonctionnelle est tr s importante IV 3 1 Formes topographiques En dehors de la pathologie sportive les tendinopathies si gent essentiellement au niveau de l paule tendinopathie de la coiffe des rotateurs ou du long biceps radial On distingue plusieurs formes cliniques IV 3 1 1 Tendinopathie simple Elle est responsable d une douleur de l paule d clench e par des gestes particuliers en abduction surtout L examen clinique d clenche la douleur li e au conflit sous acromial par la mobilisation active accrochage douloureux en abduction ou passive test de Neer et Hawkins de l paule Il permet galement de provoquer la douleur par la mobilisation contrari e sollicitant le tendon atteint L
4. hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents SPECIFIQUE e Savoir voquer sur des l ments cliniques une origine osseuse ou articulaire tendineuse musculaire neurologique ou vasculaire art rielle ou veineuse d une douleur des membres e Savoir prescrire et justifier la d marche logique et adapt e d examens paracliniques biologiques radiologiques et autres imageries e Conna tre et pouvoir argumenter les principales affections ost oarticulaires tendineuses musculaires neurologiques ou vasculaires incriminer Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF Savoir diagnostiquer et traiter une tendinopathie tendinite simple douleur aigu sur calcifications Conna tre les manifestations cliniques et l imagerie des ost on croses Conna tre l tiologie Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF D MARCHE DIAGNOSTIQUE Les douleurs des membres sont une cause fr quente de consultation mode d expression ou de r v lation d un champ tr s vaste de maladies n cessitant une d marche diagnostique centr e sur trois objectifs Quel est le type de la douleur Quelle est la topographie de la l sion Quelle est la nature de la l sion Avant de se pr cipiter sur la d termination par l interrogatoire des caract res s miologiques l mentaires de la douleur il faut
5. s par un traumatisme plaie chirurgicale compression prolong e tirement une amputation une infection zona une pathologie chronique diab te alcoolisme ou certains m dicaments du sida du cancer Le syst me nerveux central et la moelle pini re peuvent tre l s s en cas de maladie d my linisante d accident vasculaire c r bral de traumatisme parapl gie etc ANNEXE part 1 QUESTIONNAIRE DNA 1 Outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF ANNEXE part 2 QUESTIONNAIRE DNA4 2 Mode d emploi 1 1 2 Douleur nociceptive Il s agit d une activation des nocicepteurs par une stimulation nociceptive L adjectif nociceptif d signe tout ce qui capte les excitations douloureuses C est un message douloureux dans un syst me nerveux intact La douleur est localis e au foyer l sionnel et elle est accrue par la mobilisation de ce dernier sans dysesth sie elle correspond une sensation d crasement ou de broiement La douleur nociceptive est calm e par les antalgiques Anti Inflammatoires Non St ro diens morphiniques antalgiques Une douleur nociceptive voque une atteinte musculaire osseuse ou articulaire avec dysesth sie l inverse elle voque l atteinte d une structure nerveuse par exemple sciatique par
6. La douleur neuropathique combine un fond douloureux permanent type de br lure des acc s paroxystiques d charge lectrique en clair coup de couteau etc elle peut s accompagner d une allodynie r ponse douloureuse une stimulation normalement indolore effleurement une source de chaleur ou m me un mouvement d une hyperalg sie r ponse anormalement intense une stimulation douloureuse d une hyperpathie douleur extr mement intense qui se prolonge apr s l arr t du stimulus et dont l tendue d borde largement la zone stimul e elle n est pas am lior e par les antalgiques habituellement La douleur neurog ne peut tre volontiers reproduite par la pression d une zone g chette tr s localis e et a une syst misation neurologique caract ristique topographie neurologique radiculaire tronculaire ou plexique L examen neurologique est perturb ar flexie d ficit moteur d ficit sensitif dans le territoire concern type d hypoesth sie ou d anesth sie douloureuse hypersensibilit allodynie hyperesth sie hyperalg sie Une composante sympathique peut tre associ e sueurs troubles vasomoteurs d me troubles trophiques Fait important le fait qu une douleur soit d crite comme une br lure et ou soit associ e une allodynie ne suffit pas la qualifier de neuropathique Le plus souvent le contexte permet de faire le diagnostic Les nerfs p riph riques peuvent tre l s
7. art rielle Cf aussi items 131 et 208 e ssoooossosoossssoossssooee L 1 3 5 2 Douleur d origine veineuse sessssessseeseeseeesseensseenseesesensesensesesese L 1 3 6 Douleur MOasSCHlAire instances sitess trees cotes ten tion adore neo c men s anus L 1 3 7 Douleur psychog ne sessesseesoesocsscescesccsscescesocescescescossccsseecoesocsseesoesocsseesoesoesseessessesse 2 Examens compl mentaireS esscsseessescoescesseecoesocssecscesocsscesoesocsseesoesocsseesoesocsseessesocescesseesoeseessees 2 3 Orientation tiologique selon la topographie seessesccsscesseccoesocsseccoesocsscescesocsscesoesccescessessseseess J 3 1 Algies des membres SUp rieUrS s esseessesccsscessescoescesseccoesocsscesoesocsseesoesocsscesoesocsscesoeeosssees L 3 2 Algies des membres inf rieurS eessesccssccscescosscesseccoesccssescoesocsscesoesocsscesoesocsscesoesoosseesseeose 32 L Douleurs no0GtuEness sims sesoses osso o soisessa sesoses soes s es ete test ses ocseese L S2 1 1Ervihermalsiesssesia minimes annees nes 3 2 1 2 Syndrome des jambes sans repoS ssssssesssccssocesooessocsssecssocesooesoosesoesssecssocesose L 3 2 2 Douleurs la marche la claudication ssessecsoesocsscescesocsscesoesocsscesoesocsseessessosseese 3 2 2 1 Douleurs d origine vasculaire eoesssoocsssooccssosccssssocesssoossssooeeesooecesssesssssee L 3 2 2 2 Douleurs d origine rhumatologique ssesssecesccesooessocesses
8. cf chapitre 30 Le jeu articulaire de l paule est limit en actif comme en passif Le diagnostic est clinique L arthrographie opaque n est r alis e qu en cas de doute diagnostique Deux l ments caract risent la r traction capsulaire la diminution de la capacit articulaire et la disparition des r cessus sup rieur et surtout inf rieur figure 37 4 Son traitement repose essentiellement sur la r ducation Fig 37 4 Arthrographie de l paule r traction capsulaire avec diminution de la capacit articulaire et disparition des r cessus sup rieur et inf rieur Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF V DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE L OST ON CROSE L ost on crose correspond la mort de l ensemble des composantes cellulaires de l os cellules h matopo tiques et ost oblastes en cons quence de l interruption du r seau vasculaire irriguant l piphyse osseuse art riel capillaire sinuso dal ou veineux d o la d nomination fr quente de n crose avasculaire Le si ge de la l sion en cause peut tre intraosseux ou extraosseux extrins que compression vasculaire ou intrins que thrombose embolie Elle se localise dans les r gions piphysaire et m taphysaire Par ordre de fr quence sont atteints la t te f morale habituellement entre vingt et cinquante ans le plus souvent chez l homme puis le condyle interne du f mu
9. chographie permet un bilan l sionnel montrant parfois un panchement de la gaine du tendon figure 37 1 Le traitement repose essentiellement sur la r ducation fonctionnelle visant l apprentissage du recentrage dynamique de l paule par le renforcement des muscles abaisseurs et stabilisateurs de l paule afin d viter le conflit sous acromial en abduction Fig 37 1 chographie de l paule panchement dans la gaine du tendon du long biceps IV 3 1 2 paule hyperalgique Il s agit le plus souvent d une bursite hyperalgique compliquant une tendinopathie calcifiante Les calcifications peuvent tre longtemps latentes asymptomatiques ou l origine de douleurs chroniques paule douloureuse simple mais elles peuvent s exprimer de fa on brutale par une douleur tr s intense emp chant tout mouvement et Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF insomniante L examen clinique est quasiment impossible toute mobilisation active ou passive de l paule est tr s douloureuse Une fi vre mod r e inf rieure 38 C est possible de m me que l existence d un syndrome biologique inflammatoire avec polynucl ose L examen radiographique des paules retrouve les calcifications sur une ou plusieurs incidences rotation neutre lat rale et m diale et profil Les calcifications sous acromiales sont souvent bilat rales m me si une seule paule est douloureuse L
10. coque osseuse inextensible ayant pour cons quence une compression vasculaire maladie de Gaucher corticoth rapie etc Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF V 3 EXPLORATIONS COMPL MENT AIRES L ost on crose de la t te f morale est prise en exemple pour d crire les r sultats des explorations compl mentaires V 3 1 Radiographies standards Sur la radiographie de la hanche de face sous rayon ascendant de 20 et de profil ur tral au stade pr coce on ne note aucune anomalie stade 1 appara t ensuite une zone n crotique d min ralis e h t rog ne bord e secondairement par une zone de condensation dont les contours sont irr guliers stade 2 puis appara t une image en coquille d uf tr s caract ristique de l ost on crose liser clair sous chondral r alisant un double contour dans les zones n cros es la t te reste cependant sph rique stade 3 ensuite la zone n crotique s effondre et l piphyse perd sa sph ricit stade irr versible de l ost on crose stade 4 figure 37 5 puis appara t une arthrose secondaire stade 5 avec pincement articulaire suivie d une destruction compl te de la t te stade 6 un stade pr coce de l atteinte la radiographie standard n est donc pas contributive car strictement normale douleur de hanche radiographie normale Fig 37 5 Ost on crose de la t te f mor
11. d finir d s les premi res minutes de l entrevue m dicale le probl me de sant du patient partir de la plainte principale du malade ici la douleur de sympt mes ventuellement associ s et du contexte per u Ceci permet d voquer des hypoth ses pr coces le plus souvent partir d l ments anatomiques permettant de pr ciser la topographie de la l sion s agit il d une douleur d origine articulaire osseuse musculotendineuse neurologique vasculaire cutan e Ces hypoth ses servent de cadre au recueil d informations suppl mentaires et permettent de sortir du champ d interrogatoire d un seul syst me locomoteur par exemple L interrogatoire l examen clinique et les examens compl mentaires permettront de confirmer ou d infirmer ces hypoth ses I 1 CARACT RES S MIOLOGIQUES L MENTAIRES DE LA DOULEUR Le premier temps est de conna tre les caract res s miologiques l mentaires de la douleur son type cf chapitre 7 neuropathique ou par exc s de nociception nociceptive et dans ce dernier cas son rythme inflammatoire ou m canique 1 1 1 Douleur neuropathique Il s agit d une activation des voies de la douleur sans stimulation nociceptive La douleur neuropathique pr f rable au terme neurog ne ambigu et au terme d saff rentation qui n est plus utilis car il suppose un m canisme physiopathologique unique peut tre pr cis e par le Questionnaire DN4 cf Anne
12. hernie discale En fait les m canismes des douleurs li s une sciatique sont diff rents en fonction du stade d volution Au stade aigu la souffrance nerveuse est li e pour l essentiel aux processus inflammatoires locaux ce qui permet de rendre compte de la r ponse souvent satisfaisante aux anti inflammatoires ce qui n est plus le cas au stade chronique lorsque l inflammation et la compression m canique ont entra n une souffrance nerveuse importante et le d veloppement de m canismes neuropathiques Les deux m canismes peuvent coexister douleurs mixtes elle peut tre inflammatoire avec r veil nocturne et d rouillage matinal sup rieur trente minutes elle est aggrav e par le repos et calm e par la mobilisation elle peut tre m canique elle survient essentiellement le jour aggrav e par les efforts des membres atteints et calm e par le repos Parfois il n appara t pas de relation vidente entre le si ge anatomique de la l sion et le si ge d expression de la douleur On parle de douleur projet e lorsque la douleur est exprim e dans le territoire cutan situ en regard d une l sion visc rale la douleur est projet e dans le territoire cutan qui partage le m me m tam re La peau et le tissu sous cutan sont dans ces territoires le si ge d une hyperalg sie au pincer rouler c est la cellulalgie On parle de douleur r f r e lorsque le message nociceptif entra ne u
13. rhumatologiques Dans la pratique quotidienne la claudication sous entend la survenue d une symptomatologie douleur faiblesse la marche c dant l arr t de celle ci et r apparaissant la reprise de la marche Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF II1 2 2 1 Douleurs d origine vasculaire Causes art rielles La claudication art rielle est souvent typique chez un patient de plus de cinquante ans tabagique qui d crit l apparition d une douleur apr s une certaine distance de marche La douleur est de survenue brutale le plus souvent unilat rale imposant l arr t de la marche et s tend alors rapidement C est le stade 2 de la classification de Leriche et Fontaine Au repos ce stade le patient ne rapporte pas de plainte L interrogatoire recherche des facteurs de risque vasculaire tabac et l examen clinique recherche une abolition des pouls des souffles vasculaires et des troubles trophiques Le niveau de la douleur permet de pr ciser le niveau d occlusion art rielle Chez un sujet jeune deux diagnostics doivent tre voqu s savoir le syndrome de l art re poplit e pi g e et la maladie de Buerger Le syndrome de l art re poplit e pi g e peut prendre le masque d une banale boiterie chez le sujet jeune et sportif Il s agit d un homme dans 90 des cas Souvent m connu il est retrouv chez pr s de 50 des athl tes Le syndrome de l art
14. R donnees ist ent 1 6O 2 Z BUTSItES isisssesscsssssesssessrscecoserossssssssesssscsssscseoscotissseseksssessesor petso onsec sses ssss s e 1 6 2 3 Maladie de Haglund s essisssisssissossssssssssssssssossuissebsosssossssnssssoosnsnsesistssebssssosssssssssasi 1 6 2 4 TendinopathitS ssssssesssssssessssssossssssssosss ssoosssssssesss s oe idssssesss soossss Ssossss oessss sesss saot 1 6 2 5 S quelles d entorse de cheville e seessescossocssessoesocsseesoesocsscesoesocsseessesocsseessessossoess 1 6 2 6 S quelles de fractUre esscsseessescoesocsseccoesocsseesoesocsscesoesoossecssesocesoessessossocsseesoesoessesssee 1 6 3 Douleurs de l avant pied e ssesssoccsoccsosccsoessscesoooscoscccosecoecsoccssosccosecosecsseesososcosscsssesseessse 1 6 3 LMI AS Ale diamants 1 6 3 1 1 M tatarsalgies m caniques essesseessesccsseessesccescescesocesocssescoesocsseesoesccsseesoesoesse 1 6 3 1 2 M tatarsalgies inflammatoirEeS essesccssecssescossoessessoesocssescossocsseecoesocsseesoesoesse 1 6 3 2 Pathologie du premier rayon seessccsscosscocssscessocesocesoossoocssocessocssoosscosssosessesssecesoose 1 02 e TE E E E E E EEE E E EEA 1 6322 CRTOMIQUES ccsssessicsoreessiserrstssose sesso ross ttsoseoptssstsas tiso se vts so resset oieee istos ts tsrs visose 1 6 3 3 Pathologie des orteils dite 1 OBJECTIFS ENC e Devant les douleurs des membres et des extr mit s argumenter les principales
15. ale gauche Condensation h t rog ne et aplatissement de la t te f morale gauche stade 4 radiographie du bassin V 3 1 1 IRM L IRM est l examen le plus sensible et le plus sp cifique pour identifier une ost on crose tout particuli rement la phase de d but car il visualise la n crose dont le signal varie en fonction du stade volutif l interface os n cros os sain un liser de d marcation tr s net est visible quel que soit le stade volutif La cavit articulaire peut tre le si ge d un panchement visible sous la forme d un hypersignal T2 L IRM permet d liminer les autres diagnostics de douleur de hanches radiographies normales algoneurodystrophie fissure ou fracture sous chondrale synovite ou panchement articulaire pathologie du bourrelet etc L IRM est utile galement pour confirmer l absence d une ost on crose controlat rale asymptomatique Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF V 3 1 2 Scintigraphie osseuse La scintigraphie osseuse peut tre utilis e montrant une hyperfixation intense pr coce mais non sp cifique de l piphyse ou une hyperfixation piphysaire dessinant une cupule d limitant la zone d hypofixation image tr s vocatrice mais rare La scintigraphie peut cependant tre normale De plus elle peut permettre une cartographie d ensemble des piphyses V4 PRONOSTIC ET SURVEILLANCE V 4 1 Prono
16. ant de paresth sies de dyesth sies ou de crampes parfois de signes moteurs et d abolition r flexe L ant flexion du tronc soulage plus les douleurs que l arr t de la marche Les risques de confusion sont d autant plus grands que ces deux vari t s de claudication intermittente frappent des sujets du m me ge apr s la cinquantaine 1 3 5 2 Douleur d origine veineuse Les sympt mes de la maladie post thrombotique ne sont pas sp cifiques et entrent dans le cadre de ceux de l insuffisance veineuse chronique On distingue une symptomatologie objective ou physique associant varices d me et troubles trophiques et une symptomatologie fonctionnelle ou subjective douloureuse allant de la lourdeur de jambe la claudication intermittente veineuse C est une douleur nociceptive des membres inf rieurs plus souvent atteints L 3 6 Douleur musculaire La douleur musculaire est nociceptive spontan e ou ne survenant qu l effort d clench e la palpation musculaire ou la mise en tension de la masse musculaire L 3 7 Douleur psychog ne Parfois il est difficile de pr ciser les caract res de la douleur et la structure anatomique en cause Il s agit alors d une algie ou de polyalgies atypiques On peut alors s interroger apr s un examen tr s soigneux sur l organicit des douleurs La douleur organique est tr s pr cis ment d crite et correspond un territoire anatomique d fini par opposition au territo
17. e jusqu 20 Elles sont aggrav es par l hyperlordose Les douleurs sont plus marqu es en descente qu la mont e La douleur est m canique soulag e par la position assise ou le d cubitus dorsal Au repos l examen neurologique est normal La recherche d un signe de Las gue est n gative Chez le sujet jeune les tableaux ne pr sentent pas en r gle g n rale de probl me majeur car l unicit est la r gle En revanche les douleurs sont notamment partir d un certain ge tr s fr quentes et elles peuvent relever d une origine vasculaire musculaire orthop dique rhumatologique ou neurologique Les v ritables difficult s diagnostiques r sultent de leur intrication chez un m me patient et le risque et ou la facilit chez un patient pr sentant une art riopathie des membres inf rieurs est de rapporter syst matiquement la symptomatologie la pathologie art rielle ant rieurement connue De m me il peut tre trop tentant de rattacher la symptomatologie all gu e par le patient l existence d un canal lombaire r tr ci chez un patient pr sentant IRM un canal lombaire r tr ci IIL3 ALGIES DES EXTR MIT S L atteinte peut tre articulaire synovite polyarthrite arthrose digitale rhizarthrose pied cf infra tendineuse tendinopathies t nosynovites osseuse tumeurs osseuses chondrome ost ome ost o de ost oarticulaire algodystrophie pseudarthrose ost on crose cf infra neur
18. e si ge exact de la douleur ses modalit s de d but brusque ou progressif apr s des efforts physiques ou un traumatisme ses caract ristiques allure clinique inflammatoire ou m canique Il est important de noter ici que contrairement ce qui est habituellement observ en pathologie articulaire les atteintes rhumatismales inflammatoires podologiques n adoptent pas d horaire nocturne et ne sont pas responsables de r veil la nuit En revanche les douleurs sont pr sentes d s les premiers pas et persistent pendant une dur e quivalente l habituel d rouillage matinal En cas de pathologie m canique la douleur n appara t souvent qu apr s l effort classiquement en fin de journ e Les douleurs nocturnes orientent plut t vers un ost ome ost o de ou une ost ite bact rienne L examen clinique est galement fondamental avec examen du pied en d charge la recherche d un point douloureux pr cis d une atteinte articulaire d une tum faction molle fluctuante ou dure ou d une atteinte tendineuse On examinera ensuite le pied en charge avec tude du retentissement de la douleur sur la marche et examen des chaussures recherche de signes d usure anormale Les examens paracliniques ne viendront ici que confirmer un diagnostic d j fortement suspect par la clinique La radiographie simple est le principal examen L chographie rend aujourd hui des services de plus en plus importants en podologie Sur le plan b
19. ertures de marcher pieds nus sur le carrelage ou appliquer de l eau fra che sur les jambes L examen clinique retrouve des signes d insuffisance veineuse et le port d une contention lastique permet de r gler le probl me II1 2 1 2 Syndrome des jambes sans repos Le syndrome des jambes sans repos restless legs syndrome est une affection caract ris e par des sensations d sagr ables profondes si geant dans les jambes de reptation d agacement d lancement de fourmillements Elles sont accompagn es d agitation motrice de secousses brusques parfois de douleurs Survenant le soir ou la nuit en position assise ou couch e elles ne sont calm es que par la marche ou les mouvements continuels Le syndrome est le plus souvent bilat ral Cette affection augmente avec l ge touche davantage les femmes et pr sente un caract re h r ditaire dans 25 75 des cas La qualit de vie des patients est affect e avec des insomnies une somnolence diurne une irritabilit pouvant aller jusqu la d pression Aucun m canisme pathog nique n est clairement d montr IIL 2 2 Douleurs la marche la claudication Le terme de claudication vient de la racine latine claudicare qui signifie boiter Il est int ressant de noter que les patients tiquet s claudicants se plaignent de douleurs de crampes de paresth sies de faiblesse mais en fait ils boitent rarement en dehors des pathologies orthop diques et
20. es m tatarsalgies inflammatoires peuvent tre dues une atteinte des cinqui mes t tes m tatarsiennes avec douleurs la palpation et rosions lat rales la radiographie Cette atteinte est typique de la polyarthrite rhumato de figure 37 7 une arthrite des articulations m tatarsophalangiennes des bursites intercapitom tatarsiennes localis es entre les t tes m tatarsiennes leur diagnostic clinique sera confort par l chographie Fig 37 7 rosions lat rales de la cinqui me t te m tatarsienne au cours d une polyarthrite rhumato de radiographie de l avant pied en incidence oblique d roul e VI 1 3 2 Pathologie du premier rayon VI 1 3 2 1 Aigu s La crise de goutte si ge typiquement au niveau de la premi re m tatarsophalangienne VI 1 3 2 2 Chroniques Hallux valgus d fini par une d viation anormale du gros orteil en dehors La douleur peut tre en rapport avec une bursite la partie m diale de la premi re m tatarsophalangienne soit une distension capsulaire soit une arthrose secondaire Hallux rigidus arthrose localis e la premi re m tatarsophalangienne sans d viation lat rale ni m diale La m tatarsophalangienne s ankylose et l orteil se d forme avec hyperextension de l articulation interphalangienne donnant l orteil un aspect en barquette S samo dopathies les deux os s samo des situ s sous la premi re t te m tatarsienne peuvent tre le si
21. esceccoesccsseecoesocsseesoesocsscesossoesseesseesess L 5 3 1 Radiographies standardSs sssesssocesocesoocesscessecssccesocesoocesocessecesocesoosesosssoesssocesocssssse L 5 3 3 Scintigraphie OSSeuse ssesssoessecssocecocsccoesssoosscoccocecoosecoecsoccssccccosscoosesseesosesssesessseos L 5 4 Pronostic et surveillance seossesoossessoesooeseesossoossoesossooesosssesoossocssessossosssessoseoessesssssssssesss L Ds 4 T Pronostic TOC ann Rs ee nest tee ces nets a a EL 5 4 2 Pronostic S n ralis ds asnananaindinemnii anni iainhananntsnes 6 Diagnostic d une douleur du pied sessseesseneneennernnesnneenseensesenseseseseessesesseee 6 1 tiologie pouvant tre responsable de douleurs sans topographie ExCIUSiV rs 1 6 1L 1Arthrite SD QUES tn NE te et Mn esse L 6 1 2 Fractures d fatigu tmmtnaniinnnemsnnnanoneminaionst 61 3J Alsodystrophie ssesiienniinenniniandnntinn nimes CLEA A IT EAE I E semaine drames 6 2 Douleurs de l arri re pied essesseessescossccscescossccsceecoesccsseesoesocsscesoesocsseesoesocsseesoesoosseessesese 6 2 1 Talalgi 1 12 L PAlA GIES AE E E E N as lee se it static eq sme tete Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF 6 2 1 1 Talalgies inflammatoires inf rieures ou post rieures sesescessssesecssssessos 1 6 2 1 2 Talalgies m caniques et pathologie de l apon vrose plantaire 1 6 2 1 3 Talalgies du pied CP
22. f rentes sensibilit s musculaire articulaire ou osseuse il s y associe le plus souvent des sympt mes m dullaires syndrome cordonal post rieur syndrome Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF syringomy lique atteinte h micorporelle sensitive et motrice ou des sympt mes de la sph re enc phalique 1 3 4 Douleur tendineuse ou d une enth se Elle est nociceptive brutale ou progressive m canique ou mixte la palpation du tendon ou lors de l tirement passif et de la contraction musculaire contre r sistance par exemple la tendinite achill enne les enth sites de la spondylarthrite ankylosante 1 3 5 Douleur vasculaire 1 3 5 1 Claudication art rielle Cf aussi items 131 et 208 La douleur est nociceptive profonde survenant la marche pouvant tre accompagn e d une crampe musculaire imposant l arr t de la marche disparaissant en quelques secondes apr s l arr t de l effort et r apparaissant apr s le m me temps de marche en fonction des diff rents stades d art rite les sympt mes peuvent appara tre apr s un p rim tre de marche limit puis au repos lors de l art rite s v re L examen syst matique recherche la diminution ou la disparition des pouls p riph riques Il faut la distinguer de la claudication intermittente sciatalgique du canal lombaire r tr ci o les douleurs ont une topographie mono ou pluriradiculaire s accompagn
23. ge de luxation fracture ost on crose aseptique ou encore d une algodystrophie Des aspects radiographiques sp cifiques permettent de confirmer ces diagnostics VI 1 3 3 Pathologie des orteils Les orteils peuvent tre douloureux en cas de conflits avec la chaussure lorsqu ils sont d form s en griffe Lors des spondylarthropathies ils peuvent tre le si ge d arthrites et ou d enth sopathies et prendre un aspect boudin dit d orteil en saucisse Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF VII ANNEXES ABR VIATIONS e AINS Anti Inflammatoires Non St ro diens e CK Cr atine Kinase e IRM Imagerie par R sonance Magn tique Universit M dicale Virtuelle Francophone
24. indirects de rupture de coiffe diminution de la hauteur acromiohum rale avec ascension de la t te hum rale rupture du cintre gl nohum ral condensation et ost ophytose la partie inf rieure de l acromion puis une excentration de la t te hum rale avec le d veloppement d une arthrose scapulo hum rale excentr e La premi re phase du traitement de cette rupture de la coiffe des rotateurs est la r ducation passive dans un premier temps puis active avec travail en isom trique et dynamique de mani re renforcer les muscles abaisseurs grand dorsal grand pectoral et stabilisateurs de l paule Une indication de r paration chirurgicale de la coiffe ciel ouvert ou sous arthroscopie ne se discutera qu en cas d chec du traitement m dical et r ducatif d une coiffe ayant une trophicit musculaire Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF satisfaisante et si l tat physiologique du patient permet l intervention Les imageries compl mentaires arthroscanner ou IRM ne seront demand es qu en cas d chec du traitement m dical lorsqu une r paration chirurgicale de la coiffe est discut e Fig 37 3 Rupture de la coiffe des rotateurs l paule gauche Il s agit d une r traction capsulaire de l paule Elle peut tre secondaire une tendinopathie aigu ou chronique ou tre primitive et rel ve alors de l tiologie des algoneurodystrophies
25. iologique la recherche d un syndrome biologique inflammatoire est l examen de base VI 1 1 tiologie pouvant tre responsable de douleurs sans topographie exclusive VI 1 1 1 Arthrite septique C est la cause la plus grave de douleur du pied heureusement rare D j voqu e par ailleurs l arthrite septique ne sera pas d taill e ici cf chapitre 9 Rappelons simplement la n cessit absolue d effectuer une ponction articulaire en cas d panchement articulaire avec signes vocateurs d arthrite douleur articulaire raideur rougeur et chaleur cutan e Cet panchement est parfois difficile affirmer cliniquement Une ponction exploratrice peut tre effectu e en l absence d infection cutan e en regard L chographie pr cise facilement en cas de doute s il existe un panchement articulaire ponctionner Tout liquide ponctionn devra tre analys rapidement avec examen cytologique recherche de microcristaux et analyse bact riologique examen direct et culture VI 1 1 2 Fractures de fatigue suspecter dans un contexte d efforts intenses inhabituels et r p t s C est une pathologie localis e d adaptation de l os l effort La douleur est m canique augment e par la palpation et la mise en charge Le diagnostic pr coce repose sur la scintigraphie osseuse ou l IRM voire l chographie Les signes radiographiques Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF
26. ire post rieure hypertrophie du ligament jaune ou d un canal troit acquis du fait surtout d une arthrose interapophysaire post rieure une discopathie un spondylolisth sis ou d une d formation scoliotique Le syndrome clinique va donc se rencontrer le plus souvent chez le sujet g de plus de cinquante ans La sciatique qui en r sulte s installe progressivement et est en g n ral chronique Elle s accompagne habituellement de Ilombalgies La sciatique et les lombalgies sont augment es par la station assise prolong e la station debout la marche et sont calm es par le repos La sciatique peut tre strictement monoradiculaire L5 ou S1 Mais le plus souvent la symptomatologie est plus ou moins nettement pluriradiculaire par st nose de plusieurs d fil s radiculaires ou st nose globale du canal lombaire La marche est Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF souvent arr t e par une recrudescence de la douleur radiculaire avec des paresth sies type de fourmillements ou d engourdissement pouvant aller jusqu la perte de sensibilit des membres inf rieurs ou une diminution de leur force La disparition de la douleur est lente pouvant d passer trente minutes Ce tableau clinique correspond la claudication intermittente neurog ne Ces manifestations sont am lior es par l ant flexion du rachis lombaire car elle augmente le diam tre du canal lombair
27. ire vague d une douleur psychog ne Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF La douleur psychog ne est caract ris e soit par son flou et l absence d explication claire soit l inverse par la richesse et l atypie de la symptomatologie La dimension affective ou interpr tative de la douleur est majeure Dans tous les cas l examen clinique note une discordance entre les plaintes et les constatations objectives Il est cependant capital de ne pas m conna tre le retentissement psychique des douleurs chroniques les ant c dents psychiatriques et les ph nom nes de somatisation ou de conversion Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF II EXAMENS COMPL MENTAIRES La demande d explorations compl mentaires est guid e par les conclusions de l examen clinique les radiographies standards de la r gion douloureuse seront r alis es si une pathologie osseuse ou articulaire est suspect e en deuxi me intention la scintigraphie le scanner l Imagerie par R sonance Magn tique peuvent apporter une aide au diagnostic tiologique l chographie est souvent utile recherche d un panchement articulaire ou dans une bourse de signes inflammatoires autour d une enth se d un h matome musculaire etc l chographie Doppler art rielle ou veineuse sera guid e par l examen clinique et la palpation des pou
28. ls la recherche de signes d insuffisance veineuse la recherche d une anomalie du bilan inflammatoire biologique d une anomalie du bilan phosphocalcique ou des enzymes musculaires Cr atine Kinase et aldolase sera discut e en cas de suspicion d une atteinte articulaire diffuse d atteinte osseuse ou musculaire les explorations neurophysiologiques sont utiles en cas d atteinte neurologique IRM scanner et ou musculaire Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF III ORIENTATION TIOLOGIQUE SELON LA TOPOGRAPHIE Le troisi me temps est la recherche de la nature de la l sion I 1 ALGIES DES MEMBRES SUP RIEURS L interrogatoire et l examen clinique permettent de reconna tre les douleurs articulaires ab articulaires cf infra osseuses aide des radiographies standards Les syndromes canalaires sont le syndrome du canal carpien par compression du nerf m dian paresth sies nocturnes am lior es par secousses du poignet et le syndrome du nerf ulnaire cubital au coude paresth sies des deux derniers doigts La n vralgie cervicobrachiale peut tre commune conflit discoradiculaire caract ris e par un trajet radiculaire C5 C6 C7 ou C8 T1 ou symptomatique douleur permanente d aggravation progressive d une affection inflammatoire infectieuse ou tumorale La claudication intermittente du membre sup rieur est le plus souvent en rapport avec la maladie ath r
29. n l tirement passif du tendon puis une douleur la contraction musculaire contre r sistance l inverse les mobilit s passives de l articulation qui ne mobilisent pas le tendon sont strictement indolores Parfois il existe des signes inflammatoires devant faire voquer dans un premier temps une infection puis une atteinte rhumatismale ou microcristalline De m me on cherchera une cause iatrog ne li e l infiltration de cortico des la prise de cortico des ou la prise de quinolone qui peuvent d clencher des tendinopathies tout particuli rement achill ennes IV 2 EXPLORATIONS COMPL MENTAIRES Un bilan biologique est demand la recherche d un syndrome inflammatoire ainsi que des radiographies standards de la r gion douloureuse comparatives qui permettent de v rifier l int grit de l interligne articulaire de rechercher l existence d une ventuelle tendinopathie calcifiante et parfois de visualiser l paississement du tendon ou de sa gaine L chographie peut tre utile pour confirmer l absence de rupture tendineuse pour chercher un ventuel panchement dans la gaine du tendon et pour guider l injection p ritendineuse de cortico des L IRM est surtout utile pour confirmer l origine inflammatoire d une enth siopathie chronique Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF IV 3 TRAITEMENT Tendinopathie aigu repos articulaire
30. n et par la mise en tension de la structure anatomique la bursite pr rotulienne par exemple 1 3 2 Douleur osseuse La douleur osseuse est nociceptive sourde profonde la pression ou la percussion osseuse par exemple fracture vert brale L 3 3 Douleur neurologique Une douleur neurologique s exprime soit par une douleur nociceptive avec des dysesth sies sensations anormales et d sagr ables type de br lure fourmillement coup de poignard d charge lectrique la sciatique par hernie discale par exemple soit par une douleur neuropathique avec hypersensibilit l examen clinique hyperalg sie allodynie par exemple douleurs du zona ou s quelles douloureuses d une sciatique La caract ristique essentielle d une l sion isol e d un nerf ou d une racine est topographique les douleurs ont un trajet tronculaire et radiculaire avec ph nom ne d hyperesth sie un simple contact d clenche des sensations paresth siques anormales non douloureuses et douloureuses La causalgie apparaissant dans les suites d une l sion traumatique d un nerf p riph rique se traduit par une br lure permanente exag r e par toute stimulation s accompagnant de troubles vasomoteurs et trophiques Lorsqu il existe une l sion sur les voies anatomiques de la douleur pari tale thalamique bulbaire m dullaire quelle que soit son origine on observe des douleurs fulgurantes des membres li es une atteinte des dif
31. ne douleur dans un territoire diff rent mais de m me niveau m tam rique expliqu e par la convergence de deux neurones aff rents de deux r gions anatomiques diff rentes vers un m me my lom re classique souffrance du myocarde T1 T5 s exprimant par une douleur du membre sup rieur gauche C8 T1 Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF I 2 DISTRIBUTION G OGRAPHIQUE DE LA DOULEUR Le deuxi me temps est la reconnaissance de la distribution g ographique d une douleur et la recherche de la structure anatomique en cause Elle peut tre localis e une zone du squelette os ou articulation ou tre locor gionale c est dire diffus e autour de la zone initiale type algoneurodystrophie La douleur peut s int grer dans une maladie g n rale et toucher plusieurs sites par exemple polyarthrite rhumato de 1 3 ORIGINE ANATOMIQUE DE LA DOULEUR 1 3 1 Douleur articulaire Il faut savoir distinguer une synovite ou gonflement synovial un panchement la polyarthrite rhumato de par exemple une douleur ost oarticulaire ou cartilagineuse r veill e la pression de l interligne articulaire l ost ochondrite l arthrose d butante par exemple une douleur ab articulaire il peut s agir d une douleur ligamentaire capsulaire d une enth se ou d une bourse p riarticulaire habituellement la douleur est pr cise r veill e par la palpatio
32. ologique polyneuropathies syndromes canalaires vasculaire tumeur glomique isch mies digitales syndrome de Raynaud cf chapitre 40 rythermalgie Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF IV DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TENDINOPATHIES Les tendons et leurs gaines ainsi que les bourses s reuses peuvent tre le si ge de pathologies traumatiques et microtraumatiques mais galement inflammatoires microcristallines infectieuses m taboliques tumorales et iatrog nes La multiplicit de ces tiologies doit faire pr f rer le terme de tendinopathie celui de tendinite La tendinopathie correspond l atteinte du tendon souvent en regard d une poulie ou au contact d une irr gularit Une t nosynovite est une atteinte primitive de la gaine synoviale entourant certains tendons Une t nop riostite ou une enth siopathie correspond la pathologie d insertion du tendon ou du ligament dans l os IV 1 DIAGNOSTIC L interrogatoire pr cise le geste ayant d clench le sympt me geste r p titif sportif ou professionnel ou geste traumatique La douleur est de rythme m canique le plus souvent avec parfois la transformation progressive en un rythme mixte douleur incompl tement soulag e au repos ou douleur nocturne lors de l appui L examen clinique va rechercher une douleur l insertion ou sur le trajet tendineux une douleur la palpation du tendo
33. omateuse Le syndrome de la travers e thoracobrachiale est une pathologie mixte vasculaire et nerveuse le plus souvent racines C8 T1 avec douleurs lourdeur crampes et paresth sies qui ont un caract re positionnel bras en sur l vation ou paules tombantes avec port de charges lourdes Le syndrome de Raynaud cf chapitre 40 int resse les extr mit s sous formes de crises vasomotrices avec les trois phases de vasoconstriction syncopale avec paresth sies p leur des t guments d anoxie extr mit s cyaniques et froides et d hyperh mie extr mit s rouges chaudes br lantes durant quinze trente minutes tr s douloureuses et invalidantes II 2 ALGIES DES MEMBRES INF RIEURS Le diagnostic est aussi essentiellement clinique et l on reconna t sans difficult s les douleurs articulaires ab articulaires et osseuses L id al est d examiner le patient dans une situation reproduisant la symptomatologie apr s une marche la mont e des escaliers On distingue volontiers les douleurs qui entravent le sommeil et celles qui surviennent la marche III 2 1 Douleurs nocturnes Les douleurs nocturnes peuvent tre en rapport avec une art riopathie oblit rante des membres inf rieurs ou secondaires une insuffisance veineuse L interrogatoire et l examen clinique suffisent poser le diagnostic Parfois la clinique n apporte aucun l ment d orientation Il faut savoir voquer deux entit s savoir l rythe
34. ors d une crise hyperalgique la calcification devient souvent h t rog ne mal limit e et elle peut migrer plus ou moins compl tement dans la bourse sousacromio delto dienne figure 37 2 elle peut parfois dispara tre Le traitement comporte la prescription d antalgiques morphiniques si n cessaire d AINS l injection p ritendineuse de cortico des est en g n ral tr s efficace Fig 37 2 Radiographie de l paule gauche de face calcification du tendon du supra pineux partiellement migr e dans la bourse sous acromio delto dienne G IV 3 1 3 paule pseudo paralytique ou rupture de la coiffe des rotateurs La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs peut survenir chez le sujet jeune mais elle est exceptionnelle Il s agit habituellement de rupture survenant chez des patients g s pr sentant des l sions tendineuses d g n ratives Chez le sujet jeune il s agit d une urgence chirurgicale l inverse chez le sujet g le tableau pseudoparalytique est caract ris par une perte de la mobilit active sans d ficit neurologique avec des mobilit s passives conserv es figure 37 3 Il peut s agir d une rupture partielle le plus souvent du supra pineux Le patient ne peut alors r sister la pression exerc e lors du test de Jobe Il peut s agir galement d une rupture compl te qui parfois aboutit une impotence fonctionnelle totale Les radiographies ne montrent que des signes
35. que peut s observer la classique pine calcan enne contours bien limit s VI 1 2 4 Talalgies du pied creux Les talalgies sont alors m caniques si geant la partie post rieure mais galement m diale et lat rale du talon l origine d une talalgie dite en couronne VI 1 3 Bursites Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF Les bursites peuvent entra ner des talalgies le plus souvent post rieures pr ou r tro achill ennes L chographie permet facilement de les confirmer Maladie de Haglund Saillie exag r e du coin post ro sup rieur du calcan us elle favorise ce niveau les conflits avec la chaussure avec possible survenue de bursite VI 14 Tendinopathies Tendinopathie achill enne atteinte du corps du tendon ou pathologie de son insertion responsable d une douleur post rieure et m diane Tendinopathie du tibial post rieur responsable d une douleur m diale r tro et sous mall olaire interne Pathologie des fibulaires responsable de douleurs externes r tro et sous mall olaires externes VI 1 5 S quelles d entorse de cheville Conflit ant ro lat ral douleurs ant ro lat rales par mauvaise cicatrisation ligamentaire L sions ost ochondrales du d me talien voquer syst matiquement en cas de douleurs chroniques de cheville apr s entorse Syndrome du sinus du tarse il se manifeste par des douleur
36. r apr s soixante ans le plus souvent chez la femme puis la t te hum rale V 1 DIAGNOSTIC Le diagnostic doit tre voqu devant des douleurs non sp cifiques m caniques le plus souvent mais parfois mixtes d apparition souvent brutale si geant au niveau d une grosse articulation Parfois le diagnostic est tout fait fortuit formes latentes asymptomatiques ou r v l es par une arthrose secondaire L examen clinique est souvent peu contributif seuls la topographie de la douleur son caract re m canique et l existence de facteurs de risque orientent vers le diagnostic V 2 CAS PARTICULIER DE L OST ON CROSE ASEPTIQUE DE LA T TE F MORALE Les tiologies et les facteurs de risque sont Traumatismes fracture du col f moral fracture ou luxation de la t te f morale luxation de la t te hum rale fracture du col hum ral fracture du scapho de etc tiologies non traumatiques e alcoolisme e iatrog ne corticoth rapie e d compression trop rapide avec embolie gazeuse lors des accidents de plong e ou chez les ouvriers travaillant en caisson air comprim maladie des caissons e lupus ryth mateux syst mique dr panocytose etc e diab te sucr dyslipid mie hypertriglyc rid mie surtout hypercholest rol mie pancr atite grossesse e vasculopathie s quelles de radioth rapie art rioscl rose etc e expansion d une constituante de la moelle osseuse dans la
37. re poplit e est d la compression de l art re poplit e par des structures musculaires ou tendineuses dans son trajet depuis l arcade des adducteurs jusqu l arcade du sol aire Cliniquement il existe trois stades le stade de compression simple le stade d oblit ration chronique et le stade d isch mie art rielle C est au premier stade qu il faut faire le diagnostic devant une claudication qui survient paradoxalement la marche plut t qu la course car la jambe se trouve moins fl chie La dorsiflexion r veille la douleur et ou s accompagne d une abolition du pouls La palpation du creux poplit permet parfois de palper une tum faction an vrismale L alt ration progressive de la paroi art rielle est source de complications locales st nose ou an vrisme se r v lant parfois par une isch mie aigu Le risque majeur est la destruction progressive du lit d aval La maladie de Buerger ou thromboang ite oblit rante est une art riopathie inflammatoire non ath romateuse du sujet jeune Le patient va se plaindre d une sensation de froideur du pied d engourdissement de claudication plantaire Des troubles trophiques peuvent tre observ s notamment des ongles incarn s Le diagnostic qui reste un diagnostic d limination repose sur l association d une art riopathie distale d une maladie veineuse thromboembolique et d un ph nom ne de Raynaud Le test d Allen permet de rechercher une attein
38. rmalgie et le syndrome des jambes sans repos Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF II1 2 1 1 rythermalgie L rythermalgie est un acrosyndrome vasculaire paroxystique caract ris par des crises douloureuses type de br lures de chaleur int ressant les extr mit s essentiellement les pieds Les crises sont d clench es par l activit l orthostatisme et la station debout Elles sont calm es par le d cubitus la sur l vation des membres inf rieurs Pendant la crise les pieds sont rouge vermillon d mati s avec des veines turgescentes Il existe des troubles de la sudation Il est capital de ne pas m conna tre un possible syndrome my loprolif ratif associ maladie de Vaquez ou thrombocyt mie essentielle La surveillance de l h mogramme est indispensable Ce tableau rare est parfois confondu avec le stade III de la classification de Leriche et Fontaine caract ris e par des douleurs nocturnes calm es par l orthostatisme Dans le cas de l rythermalgie le pied est chaud pendant les crises et les pouls sont per us Le patient souffrant d une insuffisance veineuse va pr senter une symptomatologie peu pr s quivalente Dans le primo d cubitus du fait d une hyperh mie r actionnelle l hypoxie diurne li e la stase veineuse le patient ressent une sensation de br lure qui l oblige rechercher le frais mettre les jambes sur les couv
39. s soustaliennes et pr mall olaires externes la marche particuli rement en terrain irr gulier VI 1 3 S quelles de fracture type d arthrose secondaire mise en vidence par les radiographies Douleurs de l avant pied VI 1 3 1 M tatarsalgies Ce sont les douleurs situ es dans la r gion des t tes m tatarsiennes VI 1 3 1 1 M tatarsalgies m caniques M tatarsalgies statiques ou syndrome capitom tatarsien douleur m tatarsienne due une surcharge par exc s de pression responsable d une souffrance du capiton plantaire sous les t tes m tatarsiennes atteinte fr quente en cas de pied creux Syndrome du deuxi me rayon il r alise en cas de surcharge de la deuxi me articulation m tatarsophalangienne une instabilit douloureuse de cette articulation avec volution vers une subluxation il complique volontiers un hallux valgus Il peut favoriser la n crose de la deuxi me t te m tatarsienne maladie de Freiberg Syndrome de Morton syndrome canalaire par compression d un nerf interdigital dans le canal m tatarsien responsable typiquement d une m tatarsalgie dans l espace interm tatarsien o si ge le conflit avec irradiation vers les orteils en regard La marche favorise la survenue de la douleur imposant l arr t de celle ci et le d chaussage imm diat Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF VI 1 3 1 2 M tatarsalsies inflammatoires L
40. ssocesooesoosssoesssesssee L 3 2 2 3 Douleurs d origine neurologique sscescocsssesssecssocesocesoocesseessecesocesocsssossss L Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF 3 lt 3 Algies des Cxir M S ns mnnt none nan n a 4 Diagnostic et traitement des tendinopathies esseeeseeeeeseessssssessecssee 4 CE LE DE PO LOUE a CERN NE ANDRE A 4 2 Explorations compl mentairEeS ssescesseesoesocsscescseccossccsseecoesocsseccoesocsscesoesocsscesoesoesseesseesess L 4 3 Traitement nes sn dise en London ossos sessista sessao case dette cette 4 4 Formes topographiqueSs esssssssecssecssecesocesoocssocsssccssocesocesoosssocssoesssocesocssoosssosesseessocesosssooe L 4 4 1 Tendinopathie simple ssosesssooesssoocessooeessosccesssoossssooecesosecesssecesssoosessocssssosesessssssss 4 4 2 paule hyp raliqu issue inniahunents ons 4 4 3 paule pseudo paralytique ou rupture de la coiffe des rotateurS ssss 4 4 4 paule enraidie ou paule gel e usmsumunnnnnnnnnnnnennennnnnes 5 Diagnostic et traitement de 1 OSt ON CTOSE esssesoesseesoesocsscescesocsscescesooesocsseecossocsscesoesocsseessesoess D 5 DIE TE TITS A OPPE AEE EE inninniianndinnnsnl 5 2 Cas particulier de l ost on crose aseptique de la t te f morale sessosseesoesocsseescesoess L 5 3 Explorations compl mentairEeS essessesseessesocsseesoescossc
41. stic local Le pronostic local d pend de l tendue de la surface ost on crotique et du maintien de la sph ricit de l piphyse Lorsque la t te perd sa sph ricit elle volue in luctablement vers l arthrose secondaire Dans les stades pr coces si la sph ricit est conserv e l objectif du traitement est de lutter contre la douleur et d viter l effondrement de la zone n crotique traitement antalgique avec mise en d charge de quatre huit semaines de l articulation touch e Pour certaines quipes un forage biopsique peut tre propos de mani re modifier la pression intraosseuse et favoriser la reconstruction en stimulant l ost og n se osseuse Son efficacit long terme reste cependant controvers e Dans les formes volu es l arthroplastie totale est bien souvent la seule solution th rapeutique Certaines quipes ont propos des ost otomies visant modifier les contraintes V 4 2 Pronostic g n ral Il faut absolument r aliser un bilan tiologique exhaustif et traiter tous les facteurs favorisants devant une ost on crose afin de pr venir toute autre localisation Il ne faut pas m conna tre un thylisme un diab te une corticoth rapie mais galement une dyslipid mie Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF VI DIAGNOSTIC D UNE DOULEUR DU PIED La d marche diagnostique reposera ici avant tout sur l interrogatoire pr cisant l
42. t nombreux concernant le nerf f morocutan m ralgie paresth sique le nerf fibulaire au col du p ron et le nerf tibial post rieur syndrome du canal tarsien l irritation ou la compression du nerf tibial post rieur dans le tunnel r tro et sous mall olaire interne entra ne des br lures des paresth sies et une hypoesth sie qui int ressent la plante du pied et les orteils Le patient d crit une impression de pied mort avec des irradiations parfois ascendante survenant la marche ou lors de la station debout prolong e L examen clinique peut retrouver un signe de Tinel percussion du nerf un signe de Phalen paresth sies lors de l version forc e du pied une faiblesse la flexion des orteils objectiv e par le signe du papier La lombosciatique peut tre commune par conflit discal ou osseux avec les racines L5 ou S1 attitude antalgique syndrome rachidien lectif signe de tension radiculaire ou symptomatique raideur globale atteinte pluriradiculaire La lombocruralgie par hernie discale L3 L4 ou L2 L3 plus rarement a les m mes caract ristiques s miologiques que la lombosciatique commune Il est commode d utiliser le terme de lomboradiculalgie suivie de la racine int ress e dans le conflit discoradiculaire cf chapitre 34 La st nose du canal lombaire r sulte d une troitesse constitutionnelle habituellement r v l e par la survenue de l sions d g n ratives discopathie arthrose interapophysa
43. te infraclinique des art res digitales Causes veineuses Les douleurs la marche d origine veineuse sont d allure m canique d apparition plus progressive et d intensit le plus souvent mod r es Lors de la station debout prolong e mais surtout lors de la marche le patient va ressentir une tension douloureuse des muscles li e un engorgement veineux d origine obstructif ou par reflux Les douleurs sont soulag es par le repos et la sur l vation des membres inf rieurs Elles sont exag r es par le maintien en position debout qui favorise l apparition d un d me La Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF claudication peut conduire l arr t de la marche et n cessitera un long moment avant le retour la normale Causes lymphatiques Le Iymph d me primitif est la cons quence d une insuffisance du drainage lymphatique en relation avec une malformation constitutionnelle du syst me lymphatique Il se traduit par une augmentation progressive de volume des membres inf rieurs Le lymph d me primitif est indolore en dehors des complications que sont l rysip le la cellulite la Iymphangite l hypodermite et les infections mycosiques II1 2 2 2 Douleurs d origine rhumatologique La coxarthrose et la gonarthrose sont des maladies fr quentes cf chapitre 5 II1 2 2 3 Douleurs d origine neurologique Les syndromes canalaires cf chapitre 34 son
44. xe en fin de chapitre qui comprend uniquement les donn es cliniques fournies par l interrogatoire et un examen simple de la sensibilit regroup es en dix items r partis en quatre grandes questions Les deux premi res questions comportant sept items reposent sur l interrogatoire pour rechercher les descripteurs caract ristiques de la douleur neuropathique spontan e br lures froid douloureux d charges lectriques ainsi que l association des sensations anormales paresth sies dysesth sies dans le m me territoire fourmillements picotements engourdissement d mangeaisons Les deux derni res questions visent mettre en vidence un d ficit de la sensibilit tactile dans le territoire douloureux pique touche et ou une douleur d clench e par le simple frottement allodynie Universit M dicale Virtuelle Francophone Support de Cours Version PDF Chacun de ces items appelle une r ponse par oui ou par non et un score de 1 est donn pour chaque r ponse positive Le score DN4 global correspond simplement la somme des r ponses positives partir d un score de 4 sur 10 consid r comme un seuil la sp cificit pour le diagnostic de douleur neuropathique atteint 90 et la sensibilit 83 Aucun sympt me isol n est sp cifique ou pathognomonique de douleur neuropathique mais c est l association de plusieurs sympt mes qui permet le diagnostic
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