La douleur du sujet âgé Prise en charge
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1. Position antalgique permanente et efficace 2 Position antalgique permanente inefficace 3 Retentissement somatique 3 Protection des zones douloureuses Pas de protection Protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou du soin Protection la sollicitation emp chant tout examen ou soins Protection au repos en l absence de toute sollicitation Retentissement somatique 4 Mimique Mimique habituelle Mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation Mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle atone fig e regard vide Retentissement somatique 5 Sommeil Sommeil habituel Difficult s d endormissement R veils fr quents agitation motrice Insomnie avec retentissement sur les phases d veil Retentissement Psychomoteur 2 items 6 Toilette et ou habillage Possibilit s habituelles inchang es Possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet Possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels Toilette et ou habillage impossible le malade exprimant son opposition toute tentative Retentissement Psychomoteur 7 Mouvement Possibilit s habituelles inchang es Possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son2. i fase f f 4 g Larmelements de Diovh s Agila or i aium Mers gy ain Atinarrn e Treteblement In mi nide 7 PRURIT LE _ re TE RE RTE w s mives catrouv s sont cgnaign s dane le dossier fo soing lu ras ade Ce focument est perf lle at voluc Ilu t labur La deseorbre AXE e Amana sst pu fable el eohi JIa tee lan en janvier 220 Jra le groupe Troulcor de TI l pital Giris li sra las Realis CHRU LILE pe Je groupe mule ie T Ilipiki G risujyu ke Bedas CH IE 1e Validation par le CLUD La patiente pr sente sous Sk nan 30mgx2 ijr et Actisk nan 10mg une majoration des douleurs au niveau de l ulc re avec des douleurs essentiellement nocturnes QCM 6 Que faites vous NC 1 Rechercher une tiologie art rielle ou une infection locale 2 Ajouter une interdose d Actisk nan 20 mg le soir 3 Majorer le traitement en doublant la dose pour agir plus vite et en fonction de l intensit de la douleur 4 Relayer le traitement morphinique par un patch de Durog sic 50uG h 5 Proposer un traitement hypnotique pour faciliter l endormissement R ponse vraie Attention e Importance de comprendre le m canisme de la douleur pour bien traiter e Privil gier les interdoses mais implication de l quipe n cessaire e Attention l insomnie toujours rechercher une douleur e Augmentation des posologies de 30 par jour maximum PLAIES ET DOULEUR e Les plaies sont responsables
3. 6 R actions pendant la MOBILISATION 0 1 2 3 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une importance particuli re la mobilisation ou les soins Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins 7 R actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES Aucune r action pendant les soins R action pendant les soins sans plus R action au TOUCHER des zones A N douloureuses R action l EFFLEUREMENT des zones douloureuses L approche des zones est impossible Le sujet a un regard attentif et semble craindre 8 PLAINTES exprim es PENDANT les soins Le sujet ne se plaint pas Le sujet se plaint si le soignant s adresse lui Le sujet se plaint en pr sence du soignant Le sujet g mit ou pleure silencieusement d s qu on le soigne Le sujet crie ou se plaint violemment d s qu on le soigne TECHNIQUE 1 Respecter le d roulement grille de 8 items observ s 4 degr s e Les 4 premiers valuent le comportement en dehors des soins e Les 4 suivants pendant les soins e Un seul soignant en quelque minute mais souvent r alis par le bin me qui a fait les soins e Evaluation syst matique lors de l observation d un comportement inhabituel ou lors de soins potentiellem
4. Personne Ag e Non communicante 4
5. e e MEOPA pour les soins douloureux accessible en EHPAD M lange quimol culaire de protoxyde d azote et oxyg ne analg sie de surface et anxiolyse equivalent 10mg de morphine QCM 10 La prise en charge de la douleur en structure requiert 1 Une formation du personnel outil Mobiqual 2 Un travail d quipe 3 Un mat riel adapt au confort du malade pour l installation et la mobilisation 4 Un d pistage syst matique de sympt me douleur 5 Essentiellement une prescription d antalgique majeur R ponse fausse L Conrre Hospitalier Moponal Universitaire de Lille SOINS INFIRMIERS ET DOULEURS En conformit avec le nouveau d cret du 11 f vrier 2002 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier Mesures limitant les douleurs lors de LA TOILETTE r alis e au lit au lavabo la douche ou au bain Selon le protocole hygi ne de l H pital PRINCIPES La toilette permet de conserver la peau en parfait tat de propret et pr serve ainsi ses r les protecteurs et s cr teurs Elle procure normalement un bien tre total mais dans certains cas il ne faut pas sous estimer la douleur provoqu e par ce geste Ma triser le geste avoir une bonne organisation et savoir regrouper les soins pansement toilette maintenir l autonomie de la personne g e respecter ses habitudes d hygi ne macrocible INSTALLATION
6. 23 e Traitement 2 5 e Trouble communication verbale e Age 2 90 ans e Troubles cognitifs e Evaluer fonction r nale d nutrition e Toujours anticiper les effets ind sirables e Privil gier les m dicaments ayant le moins d interaction m dicamenteuse e Hi rarchiser toujours en monoth rapie associer aux autres traitements locaux e Dose minimale mais attention prudent mais pas frileux e Am linration de l autonomie at da la aualit do vie Les 3 paliers de O M S e en respectant ceux ci sans h siter passer d un palier l autre Des pr f rences th rapeutiques e habitudes des prescripteurs et forme gal nique Voie orale e tant que celle ci est possible Des prises r guli res e a intervalles adapt s la demi vie du produit pr f rables des traitements la demande R valuation r guli re e de l fficacit et de la tol rance Pr server l autonomie et la conscience du malade LES MEDICAMENTS DU PALIER ee Les dangers du parac tamol res M tabolisme h patique Dose poids d pendant Modification m tabolique dose trop importante START LOW and GO SLOW LES MEDICAMENTS DU PALIER II bis e Risque de naus e somnolence confusion e Forme imm diate et retard e Posologie plus faible et prises plus espac es e Existe en injectable l h pital rise 1r forme LP Nouveaut s TRAMADOL r cepteur type u accumulation dans les CP450 inhibe le recapture de la
7. de douleur ulc res veineux art riels escarre et art rite volu e e Elles sont responsables de douleurs fr quentes souvent n glig es chez la personne g e qui ne se plaint pas fatalit ignorance des traitements e La douleur et les plaies ont un retentissement important sur le physique et le psychisme des patients en particulier des personnes g es e Une prise en charge globale du patient est n cessaire DOULEUR ET PLAIES e faut e Diff rencier les diff rents types de douleur e Evaluer l intensit e valuer si la douleur est continue ou pr sente qu au moment du pansement e La douleur est un signe fonctionnel important pour reconna tre certaines pathologies infection e La douleur peut interf rer sur la cicatrisation de la plaie 4 oxyg nation stress 4 app tit LA DOULEUR EST UN SIGNAL D ALARME Elle peut orienter vers une tiologie et donc un traitement adapt gt Ulc re art riel avec douleur de d cubitus gt Angiodermite n crotique avec douleur intense insomniante n cessitant souvent une greffe en urgence Elle peut orienter vers une complication gt surinfection ecz ma atteinte profonde osseuse DOULEUR ET PANSEMENT e Le pansement est souvent un acte redout par le patient e La s dation de la douleur permettra la r alisation d un soin de bonne qualit d tersion suffisante permettant une volution favorable plus rapide et une meilleure par
8. e Limites diagnostic de pr somption de douleur compr hension sur le comportement sensoriels MMS Test th rapeutique utile 18 30 PACSLAC canadienne QCM 2 Quelle proposition th rapeutique faites vous Introduction du Tramadol 100 mgx4 jr e Introduction de Ixprim 3cpm jr Introduction Tramadol goutte X gttes deux fois par jour augmenter progressivement Introduction du Fentanyl patch 25 ug h Introduction d Oxycodone LP 20 mgx2 jr Introduction du Kapanol 80 mg jr Introduction d Hydromorphone LP 8 mgx2 jr Introduction de Sulfate de morphine LP 20 mgx2 jr Introduction d Abstral lors des acc s douloureux Une r ponse possible IFICATIONS M TABOLIQUES e _L absorption des m dicament peu modifi e e La distribution est modifi e e diminution du d bit cardiaque r nal et h patique e Diminution de l eau totale et de la masse maigre au profit de la masse grasse e Diminution de l albumine surtout chez les sujets d nutris e _L limination des produits diminu e tant au niveau r nal que h patique e L estimation de la clairance de la cr atinine indispensable Cokroft MDRD Attention POLYPATHOLOGIE e Interaction medicamenteuses Polym dication latrog nie e D pendance e Insuffisance r nale e excr tion r nale attention si patient deshydrat e D nutrition e D mence Attention Patient Fragile Consensus d expert pour la douleur e Comorbidit
9. serrotonine et NA int r t dans les douleurs neuropathiques explique effets secondaires digestifs vertiges limin par le rein pour 30 attention risque d hypoglycemie de chute de d pendance d pilepsie par diminution du seuil pileptog ne risque de syndrome serrotoninergique si association avec m dicaments confusion vertiges tachycardie Adaptation gal nique n cessaire Forme goutte 2 5mg par goutte ou association avec parac tamol synergique LES MEDICAMENTS DU PALIER III e orale e Sirop de morphine sirop Aguettant e Sulfate de morphine lib ration prolong e Sk nan Moscontin e Sulfate de morphine imm diat actisk nan Sevredol Oramorph e injectable Chlorhydrate e indications trouble de d glutition refus th rapeutique trouble de conscience e discontinu ou continu la S A P LES E QUIVALENCES e MORPHINE ET PERSONNE AGEE L ge n est pas une contre indication la MORPHINE mais impose une plus grande vigilance Morphine Mode d emploi e Traitement des douleurs NOCICEPTIVES e Respect paliers OMS e Voie orale privil gi e e Pr f rer les produits demi vie courte e Calcul de la clairance Si IRn 50 de la dose e Prudence si polym dication insuffisance h patique Morphine Mode d emploi e Ne proposer la forme transdermique qu en seconde intention lorsque quilibre th rapeutique est obtenu e Attention au d lai d efficac
10. A Centre Hospitalier R gional Universitaire de Lille La douleur du sujet g Prise en charge Dr Catherine Gires H pital G riatrique 23 rue des Bateliers CHRU Lille 59037 Lille cedex Cas clinique 1 Une femme de 88 ans veuve depuis un an est hospitalis e en court s jour g riatrique en raison d un r sip le de la jambe droite point de d part d un ulc re variqueux Ses ant c dents HTA Traitement Coversyl 4mg jr Doliprane 4g jr Poids 40kg cr atinin mie 15mg Echelle num rique au moment des soins 10 10 EN en dehors des soins 8 10 QCM 1 Que pensez vous __ s agit d une douleur aigu nociceptive e Une part psychog ne ne peut tre limin e e attitude de l quipe soignante peut modifier l intensit de la douleur e Le confort du malade peut modifier l intensit de la douleur e Il faut attendre 48h apr s l introduction du traitement pour r valuer la douleur R ponse fausse Types de douleurs e AIG E Douleur Aigu e Fr quente e Motif de consultation fr quent pourtant sous estim et sous trait e par rapport au sujet jeune insuffisance de plainte probl me cognitif fatalit m connaissance et fragilit du sujet g qui limite les prescriptions e Causes e Toutes maladies responsables de douleur e Douleurs provoqu es e Chirurgie e Soins pansements r ducation actes techniques toilettes nursing e Traumatismes e F
11. DU SOIGNANT Utiliser les lits hauteurs variables Travailler en bin me quand cela est possible pour viter les mouvements traumatiques Se tenir le plus pr s possible du malade pour le r assurer int grer les techniques de manutention visant limiter les douleurs Le confort du soignant est primordial pour viter l angoisse et la r percussion sur la personne soign e RELATION Favoriser une relation privil gi e avec la personne g e en particulier lors de troubles cognitifs instaurer un climat de confiance informer le malade de l acte proposer expliquer le soin ne jamais lui imposer et savoir le diff rer n gocier les modalit s avec la personne g e adapter l heure de la toilette en fonction de son tat et de sa fatigue s adapter la personnalit du malade pour optimiser le contact INSTALLATION DU MALADE Mobiliser les articulations de mani re passive avant un tirement ou un retournement Rechercher la position antalgique privil gier avant pendant et apr s le soin Inviter le malade regarder vers l endroit o il doit tre tourn pour faciliter la rotation naturelle du corps Penser relever une barri re lors du retournement cela rassure le malade et lui permet de se tenir Veiller au respect de la pudeur de la personne g e CHOIX D UN TRAITEMENT ANTALGIQUE Evaluation syst matique lors de la toilette de la douleur plainte ou comportement Utilis
12. OPIO DES ii mn AA A AIT TE Pa rm rm ARLA PROTOCOLE IFCRAUER DE SURVEILLANCE DIS PATIENTS SOUS TRAITEMENTS CHADEDES LSPFESTALE DES EFFETS SETANIDATRES rer PE H diwanents Games i lt Peter D a Cadre dICODINLP 60 L arsc tarret amoci ba cod ne LEPFERALEAN CODEINE COBOLIPRANET 5 PAT ForooGtomel associ en dastrepeipemyph ne OI ANTALVTC DT ALGIREX usage des m decins pelir LI bis Tromod TOPALGEIC CONTRAMALE ZAMUDOL Palec IST Choeydrate de marphine omal ct yortable z ai i sulfate de maphiat action imm diate ACTESKENAN SEVPEDOL Sk nan Moscontin Oxycontin Durog sie Sophidone Temg sic I Eubate de morphine lib ration proictig e MOSCONTEN SKENAN KAFANOL ire Chiot e ini Dararsrtens FSOPHIGONE Morphine Chlorbwydrate injectable Fartanyl DUROGESIC Bupr rceptime TEMSES i re LL CITE A EP MAS ENBSEREEEEEREER EE PM PP Po RTS 2 9 TT SOMNOLENCE DEPRESSION RESPIRATOIRE La tomnolencs st souvent le premier diet Cyohation syst mailque ef corstonte surtout lors dei dopyel l ustowation de la madification de posologie au del Mesurer b fr quence parare H l saciation des m dicaments s datifs mare nn syst matiquement lors d un traitement pors Evaller le degr de vigilaner per l chells meaifi e dej plier IT bis et DT entrant des Iroubles Rarkin de k vigilance j t Patient compl tement veill S la fr quen
13. artit en 4 questions repr sentant 10 items cocher Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire v A chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non v A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non La somme obtenue donne le Score du Patient not sur 10 Si le Score du Patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 D apr s Bouhassira D Attal N Alchaar H Boureau F Brochet B Bruxelle J Cunin G Fermanian J Ginies P Grun Overdyking Jafari Schluep H Lant ri Minet M Laurent B Mick G Serrie A Valade D Vicaut E Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire DN4 Pain 2005 114 29 36 DN4 e LYRICA 25 50 75 100 150 e Posologie de d part 25 mg par jour matin et soir e Augmentation de posologie 25 mg X2 par jour tous les 4 jours e Posologie moyenne 150 mg D lai d efficacit rapide valuation dans les 48 heures Principaux effets secondaires bien tol r mais Vertiges somnolence risque de chute oed mes possible e Antid presseurs Tricycliques et apparent s e Les autres antid presseurs Duloxetine CYMBALTA e Patch de Versatis e Patch Capsaicine unit s douleurs e TENS Neurostimulation transcutan
14. ation d outils valid s EVA ECPA lors de la toilette suivante Prescription d une antalgie anticip e Respect du d lai d action R valuation lors des toilettes suivantes CHOIX DU MATERIEL POUR LIMITER L INCONFORT Utiliser le mat riel adapt l ve malade verticalisateur planche de transfert etc avec une explication aupr s du malade Utiliser du petit mat riel boudin coussin traversin mat riel d ergoth rapie Rendre l environnement le moins agressif possible bruit luminosit temp rature odeur fond musical Choisir une temp rature d eau en fonction du d sir du patient du malade Proposer le bassin ou l urinal avant de commencer la toilette Utiliser des produits dont l odeur n incommode pas le malade Ce document est perfectible et volutif Il a t labor en d cembre 2003 par le groupe Douleur de l H pital G riatrique les Bateliers CHR U LILLE Valid par Mme Moura directeur des soins infirmiers en d cembre 2003 Q Une d marche institutionnelle CI Une valuation syst matique d un sympt me souvent n glig O L utilisation d outils adapt s L Faire na tre un tat d esprit Douleur dans l institution Int r ts des outils d valuation Un travail d quipe INSTALLATION DES MALADES MOBILISATION DES MALADES LES AUTRES THERAPEUTIQUES ANTALGIQUES Action directe et par la relation humaine LA qu
15. ce ast inf rieure 5 mm 2 Datient somralent yaer ax m ga 3 Potient oves les yesrs ferm s mois r pandant l appel 4 Patient avec Les yeux ferm s mas r pondant une stimulation tactile l g re traction labe areile i i 5 Potignt cvzc les yeux ferm s ct ne r pondant pos L pat enr compl tement velk 1 une stimvilatise tactile l g re 2 i patient somnelent j gt Siani tot trogi de da riailazes ay m decin 3 patient ovec kes yeux Teama mais r cancant l appel Ji CONFUSTON ASITATION J RETENTION OU 4 patient avec ies veux ferm s mois r pandant i gt e stituktion tactile l g re maction du lube de Tarte modificalian Su comportement Md ssrinatation temooro soutrole d lire Bechenche d une r tention 5 Parient avec les yeux ferm s er re r pandent pas Hadcier scan ou sandags ncmheur syst matique es ri une slimukeion tactlle l g re amig Fois per jwr ar loat si troubles cogeiti s p ne H das premi res 8 heures du troitemert Vers d augmentation de posait e ters d associotion den m licemants favorisrt lai r tention d une REM EAP TIRKES 89 ES iura d un tre tement por palier J4 bis et ELL l oreille i NAUS ES VOMISSEMENTS CONSTIPATION i iy pangna si dituriits d epp tir d pister Pr vention s loxatit rat press dts l iasteurasiun sa cab b y i DE Sen nan f A s noler ou m fie i i siiki pi
16. de 10 ou 30 comprim s Effentora citrate de fentanyl sous forme de comprim gingival Les comprim s sont dos s 100 200 400 600 800 ug fournis en bo tes de 4 ou 28 comprim s Instanyl citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulv risations nasales Les flacons pulv risateurs sont dos s 50 100 200 ug dose Flacons monodoses et flacons contenant 10 20 ou 40 doses Pecfent citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulv risations nasales Les an pulv risateurs sont dos s 100 et 400 ug dose Flacons avec compteur contenant oses Recivit com sub lingual Breakyl Orodispersible QCM 3 q La patiente est soulag e sous Sk nan 30 mgx2 jr mais pr sente toujours des douleurs lors du pansement Que proposez vous Actisk nan 10mg 30 min avant le pansement Oxynorm 10mg 1h avant le pansement Abstral 800ug 1heure avant le pansement S vr dol 10mg 1h avant le pansement Chlorhydrate de Morphine en sous cutan dix mg 30 min avant le pansement R ponse vraie CR EE ru Morphine interdose e Administrer des interdoses en cas de douleur ou pic douloureux de 10 de la dose quotidienne voir 1 6 si bonne tol rance e Attention au d lai d action pour une antalgie anticip e e Forme sous cutan e 7 de la dose orale e Forme IV 1 3 de la dose orale QCM 4 Elle re oit donc Sk nan 30mgx2 j et Actisk nan 10mg 1h avant le pansement g Quels effets secondaires d piste
17. des douleurs chez les patients g s grabataires e Limites de l EVA ou EN troubles cognitifs MMS 18 30 e Evaluation comportementale e Int r t des tests th rapeutiques amp INTERETS DES OUTILS 2 e Identifier les patients douloureux e Am liorer la relation soignant malade e Faciliter les prises de d cisions th rapeutiques antalgiques ou autres e Suivre la r ponse aux th rapeutiques e Utiliser des crit res communs dans l quipe favorisant la transmission des informations Quand les utiliser e D s l entr e h pital ou en structure e Mais surtout lors de la r alisation de soins potentiellement douloureux toilette nursing soins de plaies e Lors de la surveillance d un traitement antalgique DOLOPLUS 2 e Initiative du collectif Doloplus Dr Wary Recherche d s 1992 reconnue en 1999 par L ANAES e Objectifs e valuation de la douleur par son retentissement somatique psychomoteur et psychosocial e Explore surtout la douleur chronique e Nombreuses publications e Grille 10 items en trois sous groupe e Cotation 4 degr s Retentissement somatique 5 items 1 Plaintes somatiques Pas de plainte Plaintes uniquement la sollicitation Plaintes spontan es occasionnelles Plaintes spontan es continues Retentissement somatique 2 Positions antalgiques au repos Pas de position antalgique Le sujet vite certaine position de fa on occasionnelle 1
18. e ces techniques procu nt y h se ficit s de la douleur a personne g e woop ch e Fr quente e Grave si n glig e e Evaluation difficile e Traitement prudent e fragilit personnalis par palier dose r duite tous traitements horaire prescription anticip e soins r currents e Surveillance rapproch e et r guli re e Souffrance morale Pertes multiples Prise en charge globale vert e La prise en charge de la douleur du sujet g est un l ment fondamental de sa qualit de vie en particulier en fin de vie e impliquer l ensemble du personnel soignant cette d marche et en particulier l valuation est une n cessit e Former les quipes est prioritaire e Motiver les quipes par la mise en place de groupe douleur au sein des tablissements g riatriques est un moyen simple et efficace 10 points cl s e Rep rer valuer traiter r valuer e Adapter les chelles d valuation aux capacit s du patient e Pensez la possibilit d une douleur neuropathique et mixte e Penser rep rer une d pression masqu e e Penser aux modifications pharmacologiques li es au vieillissement e Attention la iatrog nie anticiper les effets ind sirables et interactions m dicamenteuses e Adapter la posologie la forme gal nique et le choix de du traitement en fonction du patient e Pensez aux techniques non m dicamenteuses LES DIX COMMANDEMENTS
19. e concomitante de la douleur physique et de la douleur morale e On parle de souffrance e Causes fr quente chez la personne Ag e surtout institutionnalis e deuils et pertes nombreux La douleur globale Le seuil de tol rance est diff rent pour chacun et varie en fonction de certains facteurs Des ph nom nes physiques peuvent exag rer la douleur mais aussi des facteurs psychologiques Les soignants peuvent influer sur ces facteurs FACTEURS MODULABLES e Inconfort e Sommeil Fatigue e Repos e Anxi t e Sympathie e Peur e Compr hension e Col re e Diversion e Tristesse e Meilleur moral e D pression e Analg sique e Isolement mental e Tranquillisants e Introversion e Antid presseurs e Exp rience ant rieure L EVALUATION DE LA DOULEUR e Etape indispensable initiale puis r guli re e L expression moins bruyante et souvent non verbalis e e Les causes multiples e Approche globale indispensable Z e Int r t de l quipe multidisciplinaire e Int r t des grilles d valuation comportementale L EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE e Type de douleur le m canisme g n rateur mais surtout sa s v rit e C est l intensit qui justifiera augmentation de posologie sans limite si la tol rance est bonne OUTILS et LIMITES e AUTO EVALUATION e HETERO EVALUATION EVA Nues DOLOPLUS 2 ENS e ALGOPLUS ECPA e Limites troubles de communication
20. ent douloureux toilette en fin de vie car impossible de la faire pour tous les patients non communicants d un service TECHNIQUE 2 e Tous les items sont n cessaires et en cas d h sitation prendre le degr le plus lev e Pas de score limite qui signe la douleur e Le soignant doit se faire confiance e Le m decin doit faire confiance l valuateur e Ne prendre en compte que ce qui est observ et non ce qui existait les jours pr c dents e R valuation fr quente e Surveillance de l efficacit du traitement instaur e R apparition d une douleur surtout en fin de vie e Transmission orale et crite e Le r sultat ne pr juge en rien d un traitement antalgique EXEMPLE DE COTATION Score de 16 32 Avant soin 2 16 Pendant soin 14 16 Douleur g n r e par le soin Antalgie avant celui ci Score de 16 32 gt Avant le soin 8 16 Pendant le soin 8 16 Douleur en permanence Traitement syst matique horaire fixe voir avant le soin MAIS SURTOUT EVOLUTION SOUS TRAITEMENT Score sup rieur ou ALGOPLUS gal 2 prise en charge 5 domaines d observation 1 VISAGE OUI NON froncement des sourcils grimaces crispation m choires serr es visage fig 2 REGARD OUI NON regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux ferm s 3 PLAINTES OUI NON Aie Ouille j ai mal g missement cris 4 CORPS OUI NON retrait ou protection d une zone refus de mobilisation a
21. ible pour une mobilisation douce du patient e Favoriser le confort du patient et du soignant hauteur du lit coussins e Travailler en bin me pour les patients grabataires en y associant les soins d hygi ne Choisir un pansement adapt e Espacer les pansements d s que possible NE PAS OUBLIER Traitement tiologique insuffisance veineuse contention art riopathie antiagr gants plaquettaires vasodilatateurs art riels chirurgie escarres d faut d appui nursing matelas adapt soutien psychologique DIMINUTION DE LA DOULEUR CAS CLINIQUE 2 Un homme de 90 ans est admis en USLD pour perte d autonomie en relation avec une d mence vasculaire avec troubles du comportement GIR 2 MMS 15 30 MNA 15 30 poids 80 Kg cr atinin mie 12mg j Ant c dents art rite diab te insulino requ rant HTA PTH Survenue d une escarre du talon droit Le patient est agit refuse de s alimenter et de prendre ses m dicaments QCM 7 Que proposez vous 1 Mettre en d charge le talon pour soulager le patient 2 Evaluer la douleur par une EVA plusieurs fois par jour 3 Observer de fa on pluri quotidienne le comportement du patient 4 Faire un test th rapeutique antalgique 5 Privil gier la voie sous cutan e face au refus des traitements ou transdermique R ponse fausse LES PARTICULARITES CLINIQUES tes Personnes g es d pendantes e Sp cificit s
22. it lors du relai e Savoir changer d opio des en cas d inefficacit ou d intol rance rotation des opio des e Ne pas associer la morphine et ses d riv s agonistes Temg sic e Savoir associer les co analg siques souvent indispensables au lieu d augmenter les posologies Informations FENTANYL indication si douleur intense non soulag e par autre mol cule donc pas en premi re intention augmentation du d lai d action par voie cutan e augmentation de la forme libre active si d nutrition pas limin par le rein La stabilit transdermique moins bonne chez les SA Forme transmuqueuse uniquement pour les acc s douloureux ADP des douleurs canc reuses et patient non vierge de morphine Il existe 7 produits imm diats 5 trans muqueux 2 transnasal Risque de m susage recommandations pr ciser OXYCODONE les m tabolites sont inactifs ce qui explique la meilleure tol rance chez le SA Plus d effets secondaires avec les AINS que les morphiniques Sept formes gal niques de citrate de fentanyl absorb par voie transmuqueuse sont actuellement commercialis es en France Actiq citrate de fentanyl sous forme de comprim avec dispositif pour application REA unit s sont dos es 200 400 600 800 1 200 ou 1 600 ug fournies en bo tes e 3 ou 30 unit s Abstral citrate de am sous forme de comprim sublingual Les comprim s sont dos s 100 200 300 400 600 800 ug fournis en bo tes
23. lir la cin tique des scores sur la feuille de temp rature sous traitement e Ne pas h siter faire un test th rapeutique e chelle cote la douleur et non la d pression la d pendance ou les fonctions cognitives e Ne pas recourir l chelle syst matiquement si la personne est communicante et coop rante ECPA e Initiative de l quipe du Dr ALIX du CHU de Caen e Recherche d s 1993 reconnue en 1999 par L ANAES e Objectifs e valuation de la douleur lors des soins toilette pansement nursing moments les plus douloureux dans la journ e de ces patients surtout en institution e Valoriser la comp tence des soignants les plus proches des sujets douloureux e Nombreuses publications Les items ECPA e Avant les soins e Observation du visage regard et mimique e Position spontan e au repos e Mouvements ou mobilit du patient hors et ou dans le lit e Relation autrui certains items se r f rent aux jours pr c dents Echelle ECPA P r E A EE EEA T suis T SCORE TOTAL sur 32 1 Expression du visage REGARD et MIMIQUE 3 MOUVEMENTS ou MOBILITE du patient 0 Visage d tendu hors et ou dans le lit 1 Visage soucieux 0 Le sujet bouge ou ne bouge pas comme 2 Le sujet grimace de temps en temps d habitude 3 Regard effray et ou visage crisp 1 Le sujet bouge comme d habitude mais vite 4 Expression compl tement fig e certains mouvements 2 Lenteur raret des mo
24. p rim tre de marche Possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements Mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition Retentissement Psychosocial 3 items 8 Communication Inchang e Intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle Diminu e la personne s isole Absence ou refus de toute communication Retentissement Psychosocial 9 Vie sociale Participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques Participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation Refus partiel de participation aux diff rentes activit s 2 Refus de toute vie sociale Retentissement Psychosocial 10 Troubles du comportement Comportement habituel Troubles du comportement la sollicitation et it ratif Troubles du comportement la sollicitation et permanent Troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation 3 Technique 1 e N cessite un apprentissage e Coter en quipe pluridisciplinaire de pr f rence e Ne rien coter en cas d item inadapt e Les comportements passifs ont autant de valeur que les comportements actifs e Pas de cotation d un item isol c est le score global qui compte e Ne pas comparer les scores de patients diff rents e Pas de douleur si score inf rieur 5 Technique 2 e Etab
25. ractures AVP Chute Accidents domestiques Douleur provoqu e e Pansements e La r ducation douloureuse dans 45 des cas douleur utile pour le th rapeute e Les mobilisations e Les soins d hygi ne e Les actes techniques e Chirurgie M canismes de la douleur Stimulation p riph rique des r cepteurs Le traitement interrompt la transmission du message douloureux L sion d une voie neurologique Nerf plexus racine moelle cerveau Le traitement doit agir sur cette composante Hyperalg sie e Superficielle picotement br lure ADT e profonde d charges Anticonvulsivants Il n y a pas de l sion objective et pourtant il existe une sensation douloureuse diagnostic d limination fr quente chez le sujet g Causes des douleurs Les maladies physiques e fr q augment e avec l ge Les pathologies de l appareil locomoteur l arthrose Les pathologies canc reuses e fr q augment e avec l ge Les pathologie vasculaires art rite amputation Les pathologies neurologiques AVC neuropathie zona Nombreuses causes inhabituelles e examens compl mentaires inadaptation de la prise en charge surm dicalisation manque de personnel Association fr quente de nombreux facteurs d aggravation Les douleurs li es la fin de vie e Dans le cadre des douleurs surtout chroniques une d pression est souvent associ e e Le traitement comportera une prise en charg
26. sence de DN4 gt 4 Introduire un traitement anti pileptique ou un antid presseur Ne modifier qu une th rapeutique par jour Majorer la posologie de morphine sur 24h Faire la toilette en bin mel infirmi re AS ou 2 AS R ponse fausse Les douleurs neurog nes Il s agit de douleurs chroniques e D finition e Douleurs dues des l sions ou un dysfonctionnement du syst me nerveux p riph rique ou central e Fr quentes chez la personne g e de diagnostic et de traitement difficile e Apparition de la douleur quelques jours quelques semaines apr s la l sion e Dans 1 3 des cas hypoesth sie ou anesth sie douloureuse dans le m me territoire e Dans 2 3 des cas e Aggravation des douleurs l motion au bruit Les antalgiques m mes les morphiniques n ont que peu d efficacit sur ce type de douleur Les douleurs neurog nes s miologie 1 Fond douloureux permanent e 2 Fulgurantes paroxystiques QUESTIONNAIRE DNA un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non RE Non 10 Le frottement o O OO __ OUI 1 point NON 0 point Score du Patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DNA est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r p
27. ticipation du patient DIFFERENTS MECANISMES DE DOULEURS e La douleur nociceptive lors d une plaie peut tre due e soit l effraction cutan e mettant nu les fibres nerveuses nociceptives e soit peut tre due la lib ration en p ril sionnel de substances pro inflammatoires e La douleur peut aussi dans certains cas tre neurog ne par atteinte du syst me nerveux p riph rique ou central e La douleur peut tre mixte dans certains cas DIFFERENTS MECANISMES DE DOULEURS Enfin il peut y avoir des m canismes locaux A compression selon la localisation articulation sacrum A technique de nettoyage inadapt e A utilisation de pansement inadapt adh rent ou autre A position inconfortable COMMENT EVITER OU ATTENUER LA DOULEUR e Traitement antalgique de fond m dicamenteux pour les douleurs chroniques sur l ensemble de la journ e e Traitement antalgique m dicamenteux avant le soin e Anesth sie locale e R alisation de pansement adapt Rassurer le patient le mettre en confiance passer des contrats e Possibilit d utiliser le MEOPA d lai d action plus long Dans la mesure du possible e Effectuer les pansements heures r guli res pour permettre la pr m dication e Favoriser un climat de confiance avec le patient bas sur des transmissions significatives et pr cises entre les soignants e Eviter les mouvements traumatisants en se faisant aider si poss
28. ttitude fig e 5 COMPORTEMENT OUI NON agitation ou agressivit agrippement Total de oui 5 TRACABILITE e D marche qualit e Score noter sur la feuille de suivi des constantes NF OS eNe permettent pas d infirmer ou d affirmer la ouleur e Diagnostic de pr somption de douleur valu e sur la modification du comportement Int r t de la connaissance du patient Int r t des tests th rapeutiques antalgiques e Non utilisable pour les tats v g tatifs et la s dation LIMITES des GRILLES TRAVAIL D UNE EQUIPE e Formation du personnel indispensable e Mise disposition des grilles e Initiative des soignants e Implication des m decins demande suivi des grilles QCM 8 q Quelle th rapeutique instaurez vous Chlorhydrate de Morphine dix mg toutes les 4h en sous cutan Chlorhydrate de Morphine en SAP par voie sous cutan continue vingt mg 24h 3 Faire une antalgie avant la toilette et le soin d escarre avec chlorhydrate de morphine vingt mg 30 min avant la toilette 4 Vous modifiez la posologie toutes les semaines pour viter l accoutumance 5 Pr f rer par simplicit un Durog sic 50ug j R ponse vraie 2 3 4 5 QCM 9 Le patient pr sente une r action en triple retrait lors de la toilette et s agite lors de la toilette des jambes et des pieds r alis e par l aide soignante Que faites vous Evoquer une douleur neuropathique m me en l ab
29. uvements 2 POSITION SPONTANEE au r pos contrairement son habitude recherche d une attitude ou d une position 3 Immobilit contrairement son habitude antalgique 4 Raret des mouvements ou forte agitation 0 Aucune position antalgique contrairement son habitude 1 Le sujet vite une position 2 Le sujet choisit une position antalgique 4 RELATION A AUTRUI 3 Le sujet recherche sans succ s une position ll s agit de tout type de relation quel qu en soit le antalgique type regard geste expression 4 Le sujet reste immobile comme clou par la 0 M me type de contact que d habitude douleur 1 Contact plus difficile tablir que d habitude 2 Evite la relation contrairement l habitude 3 Absence de tout contact contrairement l habitude se r f rer aux jours pr c dents 4 Indiff rence totale contrairement l habitude ou prostration N B les tats v g tatifs correspondent des patients ne pouvant tre valu s par cette chelle Les items ECPA e Observation pendant les soins e Anticipation anxieuse aux soins e R actions pendant la mobilisation e R actions pendant les soins des zones douloureuses e Plaintes exprim es pendant le soin ll OBSERVATION PENDANT LES SOINS 0 E 2 3 4 5 Anticipation ANXIEUSE aux soins Le sujet ne montre pas d anxi t Angoisse du regard impression de peur Sujet agit Sujet agressif Cris soupirs g missements
30. z vous Un prurit Une constipation Des naus es Une r tention d urine Une somnolence Une toux R ponse fausse DNS PCR QCM 5 Pour pr venir et d pister les effets secondaires 5 que mettez vous en uvre 1 Faire un sondage vacuateur au moins en d but de traitement 2 Faire syst matiquement une radiographie de l abdomen sans pr paration 3 Prescrire un laxatif syst matiquement 4 Surveiller la fr quence respiratoire 5 Surveiller la vigilance R ponse fausse Morphine Mode d emploi Pr venir la constipation par un laxatif stimulant Surveiller apparition d effets secondaires vomissement naus es confusion prurit r tention d urine myoclonies sudation eD pister sondage fr quence respiratoire vigilance Bilan Avant Morphine e Respirer e Fr quence respiratoire e Pauses respiratoire e Eliminer e Date des derni res selles e R gularit des mictions e Boire et manger e Naus es e Vomissements e Fausses routes e Dormir e Dort il la nuit le matin l apr s midi e Est il veillable e Communiquer e Confusion agitation d lirant e Hallucinations pr alables Centre Hospitalier R gional Universitaire de Lille Protocoles effets secondaires et surdosage CS Tiia Contec Hospttaker P gional E Universitara de Liite timura Hospitalier glonar Universitara da Lille CT T PROTOCOLE EN CAS DE SURDOSAGE AU STOCOLE EN CAS DE SURDOSAGE AUX
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