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Livret douleur - Association Francophone pour Vaincre les Douleurs

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Contents

1. plaintes spontan es occasionnelles z 212 plaintes spontan es continues 8 3 313 2e Positions pas de position antalgique antalgiques le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle repos position antalgique permanente et efficace 2 2 22 position antalgique permanente inefficace 813 4 3 Protection pas de protection de zones protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins douloureuses protection la sollicitation emp chant tout examen ou soins 2 protection au repos l absence de toute sollicitation 8 3 313 4 Mimique mimique hobituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation alt mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation 2 2 21 mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle atone fig e regard vide ala al s 5e Sommeil ET EEN difficult s d endormissement 1 1 1 1 r veils fr quents agitation motrice 22 2 2 insomnie avec retentissement sur les phases d veil 4 3 313 45 46 6 Toilette et ou habillage RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR ECHELLE DOLOPLUS suite EVALUATION
2. DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE possibilit s habituelles inchong es possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 7 Mouvements 8 Communication RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de marche possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition e inchang e intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle diminu e la personne s isole absence ou refus de toute communication o w ND o w NN o w ND wn w NN 9e Vie sociale participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutique participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation
3. de traitement antalgique prescrit s il s agit de la morphine informer le patient de l absence de risque de toxicomanie et de la prescription habituelle de ce produit dans le cadre des douleurs aigu s s v res Voie d administration des antalgiques Leurs ventuels effets secondaires naus es vomissements constipation somnolence qu ils doivent signaler aux soignants d s leur apparition e Les traitements non m dicamenteux ventuels de la n cessit de l observance du traitement antalgique B VALUATION DE LA DOULEUR L valuation de la douleur doit tre syst matique chez tous les patients m me chez ceux qui n expriment aucune plainte spontan ment La douleur est consid r e comme le 5 signe vital de surveillance quotidienne des patients et doit tre relev e avec la m me r gularit que la pression art rielle la temp rature la fr quence cardiaque la fr quence respiratoire Le traitement de la douleur n cessite pour tre efficace une valuation comprenant plusieurs tapes indispensables Pr ciser le m canisme e douleur nociceptive douleur neuropathique saider du questionnaire pour les d tecter e douleur mixte associant douleur nociceptive et douleur neuropathique douleur de m canisme incertain idiopathique e douleur psychog ne qui devrait rester un diagnostic d exclusion Avant tout traitement valuer SYSTEMATIQUEMENT
4. Constipation Conseils hygi no di t tiques syst matiques et traitement pr ventif par e laxatif osmotique Movicol Forlax Duphalac e associer J3 laxatif p ristaltique P ristaltine si persistance de la constipation Eductyl lavements Normacol D pression respiratoire 10 Strat gie d utilisation des opio des forts per os pour une douleur canc reuse cf chapitre F Association des co antalgiques pas d effet antalgique propre mais augmentation de l effet des antalgiques associ s cortico des action anti d mateuse biphosphonates douleur des m tastases osseuses ou immobilisation orthop dique ou chirurgicale lors de fractures Les trois paliers de l OMS voir ci apr s pages 11 16 Strat gie d utilisation des forts per os pour une douleur chronique non canc reuse DCNC Synth se des recommandations de 5 et de Limoges pour en savoir plus www afssaps fr le recours aux opio des forts est un traitement de seconde intention valuer pr alablement le rapport b n fice risque notamment de d pendance physique ou psychique ou d effets ind sirables d l t res privil gier les associations th rapeutiques privil gier un seul prescripteur et un suivi r gulier un contrat d objectif et de moyen entre le prescripteur et le patient s impose un avis compl mentaire d une
5. sa localisation son profil volutif diurne ou nocturne acc s douloureux son anciennet une douleur chronique se d finit une dur e 23 mois son intensit par une chelle unidimensionnelle au repos e lors des mobilisations et des soins 1h apr s administration de l antalgique pic d effet de l antalgique Echelle Visuelle Analogique EVA chelle Num rique EN cot es de 0 10 plus simple que consiste demander au patient de donner une note entre 0 lt je mai pas mal du tout gt et 10 lt ai la pire douleur imaginable gt Il existe une corr lation entre PEVA et PEN On peut aussi utiliser l Echelle Verbale Simple EVS 5 0 Douleur absente 5 1 Douleur faible 5 2 Douleur mod r e 5 3 Douleur intense Il existe une corr lation entre PEN et PEVS entre 1 et4 Douleur faible entre 4et6 Douleur mod r e gt 7 Douleur intense Le choix de l chelle d intensit d pend de sa compr hension par le patient Une fois choisie elle doit toujours tre la m me pour le m me patient En cas de douleur pr sente l intensit de la douleur doit tre report e au moins 3 fois par 24 h sur la feuille de surveillance Situations particuli res En canc rologie le Brief Pain Inventory permet d valuer les intensit s de douleur les diff rentes localisations possibles l impact sur
6. Antalgiques par voie parent rale si vomissements associ s cortico des mannitol Opio des injectables en cas de douleur intense PCA pour traiter les acc s M ningite carcinomateuse e Douleurs multiples de localisation fluctuante 22 e Cortico des Traitement de la composante neurog ne tr s souvent associ e Augmentation prudente des opio des surveillance rapproch e des fonctions cognitives p riton ale e Risque d occlusion Traitement de la constipation fentanyl transdermique Antispasmodiques associer Scoburen Scopolamine Pr f rer le fentanyl transdermique ou la PCA la forme orale pour les opio des Autres th rapeutiques antalgiques e Blocs nerveux temporaires anesth siques locaux d finitifs alcoolisation chirurgie e Cath ters p ri m dullaires pompes implantables ou non morphine clonidine Catapressan baclof ne Lior sal ziconotide Prialt Arr t des opio des forts si disparition d finitive de la douleur par disparition de la cause ou autre traitement Pas d arr t brutal partir de 30 mg jour de morphine depuis 1 semaine par palier de 30 50 tous les 2 5 jours G DOULEURS NEUROPATHIQUES Les douleurs neuropathiques sont li es une l sion ou un dysfonctionnement du syst me nerveux p riph rique ou central Evaluation clinique Sympt mes douloureux assez sp cifiques
7. Livret douleur x EUR Assistance Publique H pitaux de Paris Janvier 2011 COMIT DE R DACTION Coordinateur Dr M Binhas Membres Dr G Abitbol Dr F Aubrun Dr C Bardin Dr A Belbachir Dr H Beloeil Dr M Binhas Dr G Boccara Dr E Collin Dr R Fuzier Dr M Galinski Dr B George Dr A Habibi Pr Keita Pr S Perrot Dr S Rostaing Dr A Santin Dr E Viel Dr P Vinant Dr B Vincent Dr D Saravane Dr Wood COMIT DE LECTURE Dr F Aubrun Mme M Aubry Dr Bardin Dr Belbachir Dr M Binhas Pr F Bonnet Dr L Brasseur Dr E Collin Dr M Galinski Dr E Guilibert Lebreton Mme E Malaquin Pavan Dr S Rostaing Dr A Santin Dr A Serrie AVERTISSEMENT Ce livret a t con u l initiative du Comit central de lutte contre la douleur CLUD pour contribuer la formation des internes de l AP HP la prise en charge de la douleur t r dig par des m decins sp cialistes de cette prise en charge Les recommandations de l AP HP constituent une aide la prise en charge de la douleur Elles se substituent pas aux d cisions cliniques des praticiens qui demeurent responsables de leurs prescriptions en toutes circonstances saurait tre tenu responsable de tout pr judice direct ou indirect de quelque nature que ce soit r sultant de l utilisation m me partielle des informations de cet ouvrage d tient le copyright de ce livret
8. Traitement oral en monoth rapie Laroxyl Anafranil Neurontin Evaluer le traitement 15 jours 1 mois EFFICACIT ECHEC OU EFFICACIT INSUFFISANTE Maintenir le traitement en cours Substitution ou Bith rapie avec 2 classes diff rentes ECHEC W 1 Drezotomie Introduction d autres traitements Avulsion plexique ts Morphinique autre anti comitial IRS NA Stimulation corticale m dullaire e PRINCIPAUX ANTIDEPRESSEURS SP CIALIT POSOLOGIE INITIALE TITRATION POSOLOGIE HABITUELLE LIBELLE D AMM EFFETS INDESIRABLES sueurs tremblements 25 75 mg jour per os dysarthrie bouche s che 10 25 mg le soir T jusqu 150 mg j parfois utile DN de l adulte somnolence vertiges Clomipramine Anafranil 9 P 10 20 mg semaine Voie IV pas plus efficace poids dysurie constipation orthostatique 5 15 gouttes le soir 25 75 mg jour per os Amitriptyline Laroxyl T5 10 gouttes 3 jours Tjusqu 150 mg jour parfois utile DN p riph riques dem x 10 25 mg le soir 25 75 mg Imipramine Tofranil 10 25 mg semaine 300 mg jour max DN del adulte idem ANTIDEPRESSEURS MIXTES naus es vomissements kaa constipation anorexie bouche Cymbalta 2 2 60 120 mg jour DN p riph rique diab tique s che somnolence Dulox tine sueurs fatigue HTA n
9. P 8 M P D presseurs SNC et antitussifs Sujet g contr l e C phal es opiac s Topalgic Contramal 4 Hypersudation Ondansetron 4 effet et dur e du Tramadol 50 100 mg 4 Gheninjection 1 4 vie CI parac tamol si S cheresse buccale ist ondansetron voie IV veineuse lente ou seringue 10 20 mn d limination association lectrique ou PCA sans d passer 5 7h Plus rarement convulsions Contre indiqu es 600 mg jour Agonistes antagonistes morphiniques Ixprim ou Zaldiar Tramadol 1 2 cp 4 6h sans d passer 60 100 mn 45h parac tamol 8cp jour 13 14 Palier 3 Opio des forts a Tableau D 3 gonistes Douleurs de forte intensit DCI Sp cialit s Pic d action EU Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations Sevredol s c 10 20 mg Actisk nan gel 5 10 20 30 mg Morphine orale Oramorph unidose buvables 10 30 100 mg 60mn 4h Sos lib ration imm diate ou solution 20 mg ml d lai d action 30 mn EE S dation N 4 gouttes 5 mg Demi d 2 Naus es vomissements tan Posologie initiale respiratoire d compens es Confusion hallucinations D ee PES 1mg kg jour 1prise 4h Sujet g Constipation pr vention syst matique ont les antitussifs i Dysurie Insuffisance r nale Hypertension Morphine IV intracr nienne Hypotension orth
10. douleur mod r e s v re est recommand d utiliser la voie orale pour l administration du parac tamol d s qu elle est disponible est recommand d associer au moins un analg sique non opio des lorsque de la morphine est utilis en postop ratoire par voie syst mique I I I I est recommand d associer un anti inflammatoire non st ro dien AINS la morphine en l absence de contre indication l usage de PAINS Le n fopam est probablement recommand apr s chirurgie provoquant des douleurs mod r es s v res en association avec les opio des Il faut probablement l utiliser avec prudence le n fopam chez le patient coronarien en raison du risque de tachycardie ne faut pas utiliser les AINS ou les inhibiteurs des cyclo oxyg nases de type 2 coxibs dans les situations d hypoperfusion r nale est recommand de prendre en compte la majoration du risque h morragique lors de la prescription d AINS non s lectif I Il est recommand de prendre en compte les facteurs de risque ath ro thrombotique en cas de prescription de coxibs en respectant les contre indications et pr cautions d emploi d finies par l Afssaps RFE 2008 utilisation des opio des de palier 2 La cod ne est probablement efficace apr s chirurgie douleur faible ou mod r e et donc recommand e Cependant l efficacit et la tol rance peuvent tre impr visibles notamment du fait de variation
11. e D veloppement d une d pendance psychique Arr t du traitement Progressif 1 3 dose pr c dente jour ou par semaine si traitement prolong D PALIERS DE LOMS Tableau D 1 Palier 1 non opio des douleurs de faible intensit DCI Sp cialit s Pic d action Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations H 60 mn d 2 Doliprane Efferalgan e Insuffisance r nale s v re Insuffisance h patique si Parac tamol D si forme j N Dafalgan gel sachet 4 6h prises toutes les 8h pas plus dose supra th rapeutique voie orale effervescente 30 Insuffisance 1g 4 6h sans d passer 4g 24h de 3g 24h g 60 mn s h patique s v re SA Atteinte h patique h ibilit R actions allergiques ypersensibilit Parac taiol Perfalgan D ficit en glutathion rares PerfIV 1gr 6h sans d passer 15mn 4 6h synth tase voie IV 4g 24h Profenid k toprof ne A surveiller AINS 100mg 8h 60 90 6 8h Troubles digestifs Antihypertenseurs voie orale l sions gastro Diur tiques IEC ketoprof ne Profenid LP 3h cp Dur e de traitement la plus Ulc re gastro duod nal duod nales Cortico des 200 mg 24 h 6h gel 24h courte possible volutif h morragies Interf ron alpha mg Age gt 65 ans Syndrome h morragique D conseill es D shydratation risque IRA Hypersensibilit AINS
12. quipe entra n e peut tre n cessaire le m canisme physiopathologique et la cause doivent tre identifi s pas d indication des opio des dans les migraines ou les douleurs psychog nes et dans toute douleur dont le m canisme n est pas clairement tabli Tableau C 3 Morphine AMM pour DCNC intenses soulag es par les paliers ou Il Voie IV proscrire Mise en route du traitement e Morphine LP si douleur permanente 10 30mg 1 2fois 24h Selon les horaires de la douleur diurne et ou nocturne e Morphine LI si douleur intermittente ou chez le sujet tr s g 2 5 5 mg 2 6fois 24h Titration et adaptation des posologies T 1 3 au maximum de la dose 24h de la veille En de titration chez le sujet tr s g conversion dose quotidienne en forme LP En fin de titration valuer b n fice risque pour poursuivre ou arr ter le traitement Surveillance Evaluation 1 fois semaine le premier mois Adaptation des doses valuation du rapport b n fice risque Puis tous les 28 jours Remise en cause de l int r t des opio des forts Si douleur insuffisamment soulag e avec morphine 120 mg 24h e Pas d efficacit sur l intensit de la douleur Epuisement de l effet hors aggravation de la pathologie responsable de la douleur e Effets ind sirables non contr l s Non observance m susage impossibilit de suivi r gulier par le m me prescripteur
13. 2 Lithium i Insuffisance r nale aigue A IHC et insuffisance r nale ou aspirine Anticoagulants AINS Ant c dents ulc re ou et ou r nale volu e Allergie Anti aggr gants et voie IV Profenid 100 mg 8h 5 6 8h saignements digestifs grossesse et allaitement thrombolytiques ketoprof ne Thrombocyt mie M thotrexate Salicyl s Epilepsie 20 120 mg ATCD cardiovasculaire Glaucome 2 e AG omnolence vertiges Nefopam 20 mg 4h injection IV 45 mn 30 60 mn 4 6h e Insuffisance h patique Hypertrophie Tachycardie Autres voie IV ou en perfusion continue en SAP r nale prostatique anticholinergiques sur 24 h ou IM e Sujet g Insuffisance r nale s v re Sueurs malaise r tention aigue d urine Les AINS sont class s dans le Palier I mais ont une puissance antalgique proche des antalgiques de palier II idem pour nefopam 11 12 Tableau D 2 Palier 2 Opio des faibles Douleurs de moyenne intensit DCI Sp cialit s Pic d action a Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations Sirop de cod ine 2 5 mg kg jour 1h 34h Codenfan 0 5 1 mg kg 4 8h Fr quents Cod ine Naus es Constipation Insuffisance r nale Suiet g Somnolence Dicodin LP 3h Bi ee Insuffisance respiratoire D conseill es ou surveiller 60 mg 12h d lai d action 2 h Asthme Rares benzodiaz pines
14. Modification du sommeil Evaluer e Privil gier l auto valuation H t ro valuation quand troubles cognitifs s quelles AVC fin de vie La meilleure chelle connue et utilis e par les professionnels du service de l h pital ou de l institution o s journe la personne g e 39 40 Contextes douloureux pr vention des douleurs li es aux gestes Soins d hygi ne de vie mobilisation toilette transferts e Soins cutan s escarres plaies e Gestes invasifs sonde cath rer prise de sang ponction e Soins dentaires e S ances de kin sith rapie e P riode post op ratoire apr s une chute e Fin de vie Tableau M 2 Traitements m dicamenteux e Paliers de POMS voir arbre d cisionnel page 42 Co analg siques e Sans probl mes selon recommandations Avec prudence viter Co Analg siques B n fices risques IRS NA Imipraminiques D marrer demi dose Benzodiaz pines Choisir les mol cules vie courte Psychotropes Diaz pam Tenir compte des effets anti Cloraz pate cholinergiques et des autres effets Nordaz pam secondaires Praz pam Gabapentine D marrer demi dose Anti pileptiques Pr gabaline Fractionner en 2 ou 3 prises 24h Carbamaz pine Tenir compte des effets secondaires M lange quimolaire oins douloureux MEOPA Oxyg ne Protoxyde 2 personnes pour le soin d azote Tableau M 3 Techniques et traitements antalgiques non m dica
15. alcool Allergie Vomissements autres d presseurs SNC IHC d compens e vertiges Prurit Toxicomanie 2 i i e ET EE D pression respiratoire Contre indiqu es Dafalgan cod in pri 8 tuell CI parac tamol si si surdosage agonistes antagonistes 30 mg de cod ine ET RDE association Risques de opio des forts SS autoris es sauf formes LP A Efferalgan cod in polymorphisme Cod ine 30 mg de cod ine Somn g n tique t 1 I S d lai d action 3 4h parac tamo Klippal 25 50 mg 30 mn Codoliprane 20 mg 1 2cp gel 4 6h Sans d passer 6 8 cp jour Tableau D 2 suite Palier 2 Opio des faibles Douleurs d e moyenne intensit DCI Sp cialit s Pic d action pus CART contes Effets ind sirables Associations d action d emploi indications TopalgicLP Pic d action 3h 12h Contramal LP d lai d action 2 h Zamudol LP D conseill es See Gel 50 100 150 200 mg M dicaments abaissant le seuil VO OERE 1 gel 12h sans d passer 400 mg jour Hypersensibilit Fr quents moins fr quents Insuffisance avec formes LP P 8 Formes LI 50 100 mg toutes les 2h 4 6h h patique r nale Naus es Vomissements surveiller 4h max 400 mg jour et respiratoire Vertiges malaise h patique s vara Somnoletice AVK digoxine risque de ou r nale pilepsiesual Constipation surdosage de ces produits BEEN
16. lors des mobilisations et des soins douloureux R guli re afin de r adapter le traitement si n cessaire Chez le sujet non communiquant l chelle Algoplus peut tre utilis e voir p 43 Deux principaux moyens de traitement de la DPO Les analg sies par voie g n rale Les analg sies loco r gionales Sch ma d utilisation des analg siques par voie g n rale En post op ratoire imm diat on utilise les formes injectables avec relais per os d s que possible e Les antalgiques couramment utilis s sont le tramadol le n fopam le profenid la cod ine et la morphine cfrecommandations ci apr s Pour des DPO pr visibles intenses et dans le cadre de la pr vention de l hyperalg sie postop ratoire la k tamine peut tre aussi utilis e pendant l anesth sie voir recommandations pages 48 50 Douleurs peu intenses EVA lt 3 les antalgiques non morphiniques sont utilis s seuls ou en association Effet antalgique additif Effet antalgique synergique addition des effets antalgiques gt addition des effets antalgiques pris s par ment pris s par ment Ex parac tamol tramadol AINS n fopam 47 48 Tableau N 1 Recommandations formalis es d expert RFE SFAR 2008 RFE 2008 association des antalgiques opio des et de la morphine chez l adulte n est pas recommand d utiliser seul le parac tamol en association avec la morphine dans les chirurgies
17. si obligation de r p ter la prise 15 30 mn passer 200 mcg Fentanyl LI Effentora cp gingival Actiq cp transmuqueux idem Abstral Fentanyl LI Instanyl spray nasal m me indication que Abstral Titration obligatoire d marrer avec 50 mcg si douleur persistante apr s 10 mn nouvelle dose de 50 mcg dans l autre narine Traitement des effets ind sirables des opio des Tableau F 5 Conduite tenir Naus es vomissements somnolence D pression Constipation Prurit hallucination respiratoire Naus es vomissement Fr quents la 14 semaine Pr vention Metoclopramide ou domperidone syst matique si action centrale haloperidol laxatif si action sur le vestibul scopoderm acc l rateurs si persiste ensuite rotation des opio des diminution de transit des posologies changement de voies d administration Rotation des opio des des cfchapitre E En cas opio des Somnolence d echec i A P Fr quente la 1 semaine si persiste idem ci dessus Targinact ou Relistor Hallucinations Rotation des opio des diminution des posologies changement de voies d administration des opio des Si effets secondaires sous traitement opio de quilibr rechercher une diminution des douleurs par d autres traitements radioth rapie vert broplastie une cause m tabolique insuffisance r nale h patique hypercalc mie hyponatr mie La pr v
18. tudi s Pr f rer les antalgiques mieux tudi s ramado mieux tudi s mieux tudi s mieux tudi s Possible mais lt 10 jours Possible Cod ine Possible Possible Possible Pr venir l quipe qui prend en charge le Attention si pathologie respiratoire nouveau n chez le nouveau n Possible Possible Morphine Possible Possible Possible Pr venir l quipe qui prend en charge le Attention si pathologie respiratoire chez le nouveau n N c DOULEUR POST OP RATOIRE CHEZ L INSUFFISANT R NAL M dicaments Recommandations en fonction de la clearance de la cr atinine 30 60 ml mn 10 30 ml mn lt 10 ml mn Dialyse Parac tamol Possible Possible Intervalle entre 2 prises 8 h maxi 3 g 24h Apr s s ance Cod ine Possible Possible Intervalle entre 2 prises 8 h N fopam Possible Possible GL Apr s s ance AINS 30 50 C L C L Tramadol Possible Intervalle entre 2 prises 12h C I C L Morphine Possible titration 175 Fentanyl Fentanyl K tamine Possible Possible Possible Possible AntiCox 1 et antiCox 2 Tenir compte du contexte chirurgical AINS contre indiqu s si chirurgie risquant d aggraver la fonction r nale Sufentanil ou R mifentanil comme alternatives 53 54 N d DOULEUR POST OP RATOIRE CHEZ L INSUFFISANT H PATIQUE M dicaments Recommandations H patite aig
19. 16 17 19 20 20 23 27 31 33 34 35 36 36 37 39 40 41 48 66 67 A 222 15 Actiskenan 14 27 33 Acupan voir Nefopam Ag douleur chez le sujet g 9 16 18 29 30 39 8 11 21 26 27 30 48 AINS 51 Algoplus 7 43 Allaitement 11 12 14 52 27 Bi profenid 27 BPS chelle 7 Buprenorphine Temgesic 8 9 16 33 Cancer 7 18 22 28 Carcinose 22 27 Celebrex 27 Chronique douleur 6 10 19 20 26 Cod ine 12 19 48 51 54 61 Codoliprane 12 Constipation pr vention 5 9 12 16 18 21 25 27 Conversion doses de morphine 20 Jai d acti 14 16 64 Doloplus chelle 7 45 DNA questionnaire 6 23 Dr panocytaire crise douleur 28 62 Durogesic voir Fentanyl chelle 7 44 Equi analg sie 19 64 Evaluation 5 6 7 10 23 61 Fentanyl voir Durogesic Abstral 9 15 20 21 27 33 42 53 61 Grossesse 11 12 52 t ro i 5 7 39 43 46 Hydromorphone voir Sophidone 9 15 20 33 42 Hypnose 38 61 Information 5 23 34 36 39 Insuffisance h patique 28 39 54 Insuffisance r nale ege 30 39 53 Interdoses morphiniques 9 18 20 42 Ixprim 13 K tamine 49 51 53 55 K toprof ne Profe
20. ASSISTANCE H PITAUX PUBLIQUE DE PARIS Mise en pages Direction de la Politique M dicale de l AP HP Imprimerie SMS AP HP Janvier 2011 RS CE CE SOMMAIRE Infofmation du Esval ati n dela eegene EENS Douleurs nociceptives utilisation des antalgiques nn OMS eee dot e ne S Surveillance d un patient sous morphine gestion d une d pression respiratoire tn Cancer prise charse des douleurs nociceptives uuu aaa aq dE Doule rs europathiqu s a nt tn ad nan eee tn Douleurs ost o articulaires no n canc renisess Anals siecontr l e par le patient nent Lextes r slementaires etantalgiques maje assume Douleurs li es au SOINS nine ennemie uq wauu wana n aqu Techniques antalgigues non m dicamenteuses aaa aqa insana EE tanins Douleur du sujet g hors douleur post op ratoire gt Douleur post op ratoire g n ralit s 47 a La personne g e 51 b La femme enceinte ou allaitante 52 Eege 53 l insumsant h patique A Ann A SEENEN 54 Le toxicomane ou le
21. Une valve antiretour obligatoire branch e directement sur le cath ter veineux Param tres prescrits par le m decin Titration IV de morphine pr alable en salle de soins post interventionnelle ou en USI Bolus de 2 3 mgIVL 5mn 1 mg 5 mn si ge gt 85 ans Surveillance 5 minutes jusqu EN ou EVA lt 4 EDS lt 2 FR gt 10 Patient na f de morphine Concentration Ter de morphine PET e T 25 si soulagement insuffisant Ne pas d passer 1 5 mg chez le sujet g Bolus 1 mg attention aux effets ind sirables quand gt 1 5 mg 25 si effets ind sirables P riode r fractaire 5 10 mn D bit continu 0 Dose maximum ob se 80 dose totale maximale calcul e des 4 heures sujet g 50 dose totale maximale calcul e Nombre de bolus 6 12 heure moduler selon l ge et la fonction r nale maximum h O2 nasal syst matique Patient non na f de morphine gt Avis d expert recommand Douleurs canc reuses r f rences SOR FNLCC Concentration de morphine img 1ml Si doses pr visibles lev es 10 mg 1ml D bit continu mg h Calcul partir de la dose de MLP prise habituellement convertie en mg IV 24h Exemple pour 240 mg morphine IV 24 heures d bit 10 mg h Bolus I Exexmple pour 240 mg P riode 1 2 dE cose ce morphine IV 24 heures r fractaire morphine IV 24 h posologie du d b
22. atinine CP Comprim DCNC Douleur Chronique Non Canc reuse DN Douleur Neuropathique DPO Douleur Postop ratoire EDS Echelle de S dation EN Echelle Num rique EVA Echelle Visuelle Analogique EVS Echelle Verbale Simple GPD Geste Potentiellement Douloureux HyperTension Art rielle IC Insuffisance Cardiaque IEC Inhibition de Enzyme de Conversion IHC Insuffisance H pato Cellulaire IPP Inhibiteur de la Pompe Protons IRA Insuffisance R nale Aigu IDM Infarctus Du Myocarde IRS NA Inhibiteur de la Recapture de la S rotonine ou de la Noradr naline IV Intraveineux IVL Intraveineux lent LI Lib ration imm diate LP Lib ration prolong e MCG Microgramme MEOPA M lange Equimolaire Oxyg ne Protoxyde d Azote MLI Morphine Lib ration Imm diate Morphine Lib ration Prolong e PCA Patient Controlled Analgesia ACP Analg sie Contr l e par le Patient PEC Prise en charge SA Semaine d am norrh e SAP Seringue auto pousseuse SAU Service d Accueil et de traitement des Urgences SNC Syst me Nerveux Central SSPI Salle de Soins Post Interventionnels TCC Th rapeutique cognitivo comportementale TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Neurostimulation transcutan e p riph rique 65 TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEA
23. de jambe 35 Urgences 56 59 Voi tar ne 27 Zaldiar 13 Zamudol 13 68 DOULEUR VALUER TRAITER SOULAGER Ce livret et les actualisations venir est accessible en ligne sur intranet http portail cms aphp fr interclud
24. du sujet d absence de jugement ou de censure du patient et de dissociation permettant des suggestions th rapeutiques renforce les autres traitements prescrits et permet de diminuer l angoisse et de r investir le corps gestion des douleurs aigues ou chroniques possibilit d un auto apprentissage Autres techniques Neurostimulation transcutan e TENS prescription par un centre de la douleur pour tre rembours procure diff rents types de stimulation en fonction de l intensit et de la fr quence d impulsions lectriques d livr es par le biais d lectrodes 2 4 entourant les zones algiques reli es un bo tier de stimulation pour tous types de douleur localis e aigu chronique nociceptive ou neuropathique r tablir l harmonie corporelle en stimulant par de fines aiguilles indolores certains points de passage de Acupinemie l nergie le long des m ridiens Auriculoth rapie agit par des points r flexes sur lorganisme par l interm diaire du syst me neurov g tatif Ost opathie m decine manuelle s int ressant aux troubles fonctionnels du corps humain Kin sith rapie id ale pour les douleurs musculaires permet d aider le patient se r activer et apprendre r utiliser son corps M decine hom opathique bas e entre autre sur le lt principe de similitude gt M DOULEUR DU SUJET G HORS DPO Tableau M 1 La personne g e fra
25. habituelle Indications Principaux effets secondaires Voltar ne ue Sn 150 D Douleurs inflammatoires Insuffisance r nale Prof nid Pouss e d arthrose Ulc re gastro duod nal e Apranax Lombosciatique aigue e Risque vasculaire AINS classiques Insuffisance cardiaque non contr l e Bi Profenid 150 mg jour Inhibiteurs COX 2 C l brex 200 400 mg jour per os idem avec ant c dents d ulc re N idem RE Risque digestif OPIOIDES DANS DOULEURS NON CANCEREUSES LP Skenan Moscontin Pouss e douloureuse Naus es vomissements somnolence vertiges Sulfate de morphine 11 Actiskenan Sevredol 60 200 mg jour Pouss e aigue sur une douleur chronique constipation Oramorph Fentanyl patch Patch Durog sic 12 100 mcg heure patchs tous les 3 jours Douleurs stables idem LP Oxycontin Oxycodone 10 100 mg jour idem morphine idem 27 28 1 ANALG SIE CONTR L E PAR LE PATIENT ou Principes d utilisation Permet au patient de g rer lui m me sa douleur Toujours pr c d e d une titration IV de morphine jusqu EN ou EVA lt 4 Peut tre associ e d autres antalgiques de niveau I N cessite une ducation simple du patient Efficacit antalgique valuer au moins 1 fois jour r ajustement des r glages si n cessaire Indications e Douleurs post op ratoires intenses Crise
26. patient sous opio des au long cours nn 55 H Douleufaux urgences EEN 56 Douleur tpathologie psychiatrique 60 0 Douleur lors des crises vaso occlusives des dr panocytaires nee 62 Annexes Coefficients de conversion des principaux opioides des paliers II et HI den 64 E tentait tree me en near qa qa aa nee ir ner teen ere are eee tre 65 Liste d s tableau nn nine awu entire uu amunqa aaa 66 INFORMATION DU PATIENT Tout patient hospitalis est en droit d avoir une information sur la douleur Cette information doit tre id alement faite avant la survenue de cette douleur et peut avoir lieu avant lhospitalisation Le patient doit tre inform de la n cessit de signaler sa douleur d s son apparition des modalit s d valuation de l intensit douloureuse Les chelles valid es EVA EN ou EVS seront expliqu es d s l hospitalisation voire au cours d une consultation pr alable d anesth sie lors de l valuation syst matique de la douleur chez tout patient hospitalis L chelle la mieux comprise par le patient sera choisie et conserv e pendant toute son hospitalisation comme outil d valuation de l intensit de sa douleur des modalit s de prise en charge de sa douleur
27. pour les formes lib ration imm diate 100 mg 24 h pour les formes lib ration prolong e intervalle entre les prises 6h 1 2 cp x4 24 h AINS Coxibs Anesth siques locaux K tamine e Contre indiqu s si creat lt 60 ml mn e Diminuer les doses de 25 50 0 75 1 mg kg x 2 24 h k toprof ne 200 mg 24h e Dur e maximum 2 5 jours e R hydrater et r valuer la clairance de la cr atinine r guli rement e Surveillance clinique et contr le r gulier de l h moglobine h moculture num ration globulaire e Association aux inhibiteurs de la pompe protons recommand e Diminuer les doses et la concentration le volume si p ridurale e Surveillance renforc e attention aux malpositions des membres bloqu s et aux risques de chute e Utilisation prudente perop ratoire 0 15 mg kg sous anesth sie g n rale e Risque de s dation si utilisation postop ratoire 52 N b DOULEUR POST OP RATOIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE nouveau n M dicaments Recommandations 0 12 semaines 13 20 semaines 21 36 semaines 37 semaines au terme Allaitement Parac tamol Possible Possible Possible Possible Possible AINS viter viter CI CI Possible Pr f rer les Pr f rer les Pr f rer les N fopam I m DEER ei e EEN dol antalgiques antalgiques antalgiques Pr f rer les antalgiques mieux
28. s par des m dicaments pouvant diminuer le seuil pileptog ne et risque de convulsions 3 Opio des forts e Morphine utiliser de pr f rence la voie orale sauf cas particuliers Prescrire syst matiquement un laxatif chez les patients sous neuroleptiques e Fentanyl int ressant chez les patients psychiatriques avec co morbidit s addictives car absence de pic plasmatique et forte affinit pour les r cepteurs ce qui minimise les interf rences d un traitement de substitution 4 Autres Techniques Anesth sie de contact EMLA cr me et patch MEOPA excellente technique actions anxiolytiques antalgiques Non m dicamenteux Toutes les techniques peuvent tre utilis es e Stimulation thermique e Chaud e Froid e Kin sith rapie e M thodes de relaxation Approche cognitivo comportementale Attention l hypnose contre indiqu e dans certaines pathologies psychiatriques 62 Q DOULEUR LORS DES CRISES VASO OCCLUSIVES DES DREPANOCYTAIRES Evaluer l tat du patient l arriv e EVA temp rature TA FC SpO2 localisation des sites douloureux bilan biologique Oxyg noth rapie 3 1 mn si SpO2 lt 98 le patient doit tre soulag avant d tre envoy en radiologie EVA gt 4 EVA lt 4 1 Hydratation cristallo des 2 litres 24 heures IV 2 Titration de la morphine D buter par 5 mg IV puis r injecter 3 mg 5 10 mn jusqu o
29. selon la clearance Si voie sous cutan e envisag e convertir les doses de morphine selon les tables de conversion voir p 64 Tenter de r duire la dose de 25 Passage vers palier 2 par l association parac tamol cod ine Traitement si gt 2 5 ECHELLE Date de l valuation de la douleur Evaluation de la douleur Echelle d valuation comportementale de la douleur aigu chez la personne g e pr sentant des troubles la communication verbale de 1 ti bal Identification du patient Heure Froncement des sourcils grimaces crispation m choires serr es visage fig Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux ferm s Plaintes Aie Ouille J ai mal g missements cris Retrait ou protection d une zone refus de mobilisation attitudes fig es Comportements Agitation ou agressivit agrippement Total OUI Professionnel de sant ayant r alis l valuation Q M decin IDE AS Q Autre Paraphe OQ M decin IDE AS Autre Paraphe Q M decin Q IDE AS Autre Paraphe O M decin O M decin a IDE Q IDE a AS a AS O Autre O Autre Paraphe Paraphe Q M decin IDE AS Q Autre Paraphe 43 chelle ECPA 1 OBSERVATION AVANT LES SOINS ll OBSERVATION PENDANT LES SOINS 1 EXPRESSION DU VISAGE REGARD M
30. 26 676 682 SURDOSAGE FR lt 10 mn et ou obstruction voies a riennes et ou pauses respiratoires 5 Arr t morphine oxyg ne 121 mn au masque appel au senior Naloxone Narcan 0 4 mg dilu dans 10 ml de s rum physiologique 1 ml mnINTRAVEINEUX jusqu FR gt 10 mn Exemple de prescription titre indicatif Titration morphinique suite AUTRES EFFETS INDESIRABLES Naus es s v res vomissements Droperidol 1 25 mg IVD puis ou Ondansetron 4 8 mg IVL Prurit r tention aigu d urine Naloxone titr e OBJECTIF efficacit th rapeutique EVA ou EN lt 3 ou EVS lt 2 RELAIS Modalit s d administration de la morphine PCA IV per os Surveillance programm e conforme aux protocoles crits avec formation du personnel PCA morphine Bolus 1 mer p riode r fractaire 5 10 mn Pas de d bit continu Surveillance tous les 1 4 heures dans l heure suivant sa mise en route Morphine lib ration imm diate per 1 mg kg 24 h r partis toutes les 4 6 heures R valuation 1 heure apr s administration Surveillance 4 heures Exemple de prescription titre indicatif 59 60 P DOULEUR ET PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE La chartre du patient hospitalis en sant mentale pr cise que lt la prise en compte de la dimension douloureuse physique et psychologique des usagers en sant mentale doit tre une pr occupation constante de tous les in
31. 83 Examens compl mentaires r serv s aux approches tiologiques et de sp cialiste Traitement m dicamenteux voir sch ma p 24 et tableau 25 Principales r gles de prescription Informer le patient sur les produits leur efficacit souvent partielle et retard e et leurs effets ind sirables Effectuer une titration T doses jusqu efficacit ou effets ind sirables Traiter le patient sur plusieurs mois et r valuer tous les 15 jours 1 mois Commencer par monoth rapie en cas d efficacit partielle utiliser des associations m di camenteuses e Avis sp cialis si pas de r ponse aux traitements de 1 et 22 intention 23 24 DN P RIPH RIQUES HORMIS NEVRALGIE DU V Th rapeutiques physiques ou r adaptatives psychologique L SION FOCALE TENS Tramadol L SION DIFFUSE Tramadol Traitement topique 28 gt Traitement oral monoth rapie EMLA xyloca ne gel Versatis 5 Capsa cine Neurontin Lyrica Laroxyl Tofranil Evaluer le traitement 15 jours 1 mois EFFICACIT ECHEC OU EFFICACIT INSUFFISANTE Maintenir le traitement en cours Substitution ou Bith rapie avec 2 classes diff rentes WW PPP ECHEC gt gt Introduction d autres traitements IRS NA Morphinique autre anticomitial Bloc neurolytique si l sion focale DN CENTRALES Th rapeutiques physiques ou r adaptatives psychologique
32. Douleurs spontan es br lure dans un territoire neurologique pr cis douleurs continues paroxystiques Douleurs provoqu es allodynie hyperalg sie Signes sensitifs douloureux ou non paresth sies ou dysesth sies Le questionnaire DNA distingue les douleurs neuropathiques des autres types de douleur ou d tecte une composante neuropathique dans des douleurs mixtes Il a deux parties interrogatoire examen clinique Tableau 6 1 Types de questions issues du questionnaire DN4 et propos es aux patients pour d crire leurs douleurs Question 1 La douleur pr sente t elle une des caract ristiques suivantes 1 br lure 2 sensation de froid douleureux 3 d charge lectrique Question 2 La douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants 4 fourmillements 5 picotements 6 engourdissements 7 d mangeaisons Question 3 La douleur est elle localis e dans un territoire ou met en vidence un des signes suivants 8 hypoesth sie au tact 9 hypoesth sie la piq re Question 4 La douleur est elle provoqu e ou augment e 10 le frottement Rechercher des troubles moteurs vasomoteurs sudoraux et trophiques locaux associ s Un score gt 4 pour interrogatoire examen DNA gt 3 pour interrogatoire seul confirme le diagnostic de douleur neuropathique avec une tr s bonne sp cificit 90 et sensibilit
33. IMIQUE 5 Anticipation ANXIEUSE aux soins Visage d tendu 0 Le sujet ne montre pas d anxi t 0 Visage soucieux Angoisse du regard impression de peur Le sujet grimace de temps en temps 2 Sujet agit 2 Regard effray et ou visage crisp 3 Sujet agressif 3 Expression compl tement fig e Cris soupirs g missements 4 2 POSITION 5 au repos recherche d une attitude ou position antalgique 6 R actions pendant la MOBILISATION Aucune position antalgique 0 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particuli re 0 Le sujet vite une position Le sujet un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 1 Le sujet choisit une position antalgique 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 2 Le sujet recherche sans succ s une position antalgique 3 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 3 Le sujet reste immobile comme clou par la douleur 4 Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins 4 3 MOUVEMENTS OU MOBILIT DU PATIENT hors et ou dans le lit 71 R actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude 0 Aucune r action pendant les soins 0 Le sujet bouge comme d habitude mais vite certains mouvements R action pendant les soins sans plus 1 Lenteur raret des mouvements contrairement son habit
34. PO doit tre associ e une analg sie multimodale En cas de chirurgie douleur mod r e ou s v re pr dictible pour laquelle les opio des sont n cessaires il est recommand d utiliser pour prendre en charge la douleur postop ratoire En prophylaxie des naus es ou vomissements il est recommand d associer en premi re intention le drop ridol la morphine dans la pompe d ACP L association d une perfusion continue au mode bolus n am liore pas la qualit de l analg sie mais majore le risque de d pression respiratoire elle n est donc pas recommand e La seule indication est la substitution d un traitement opio de pr op ratoire 1 n est pas recommand d utiliser l association morphine et k tamine dans la PCA L analg sie auto contr l e n est pas contre indiqu e chez le patient g La programmation n est pas diff rente mais une oxyg noth rapie syst matique est indiqu e ainsi qu une dose limite horaire RFE 2008 utilisation de la K tamine comme antihyperalg sique administration de la k tamine recommand es sont les suivantes bolus per op ratoire compris entre 0 15 et 0 50 mg Durant l anesth sie les r gles de 0 125 0 25 mg kg h en cas de chirurgie sup rieure 2 h La perfusion sera arr t e 30 mn avant la fin de l anesth sie Au cours d une anesth sie g n rale il est recommand d administrer le premier bo
35. U TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU TABLEAU B 1 1 C 2 C 3 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 3 F 4 G 1 1 J 1 J 2 1 2 3 1 2 3 N 1 Behavioral Pain Scale BPS Effet antalgique de plusieurs antalgiques Traitement d une douleur aigu intense Morphine et DONC Palier 1 de l OMS non opioides Palier 2 de l OMS opio des faibles Palier de l OMS opio des forts agonistes Palier de l OMS opio des forts antagonistes Paliers de l OMS opio des forts autres PEC d une d pression respiratoire Doses qui analg siques Traitement opio de en 2 intention Opio des des formes LI aux formes LP Questionnaire Douleurs ost o articulaires Ordonnance S ISS Dur e maximale de prescription Douleurs li es aux SONS ins Utilisation Opio des et soins douloureung e esssesssssssessessseee Utilis tiomdUMEOPA ressentent Techniques non m dicamenteuses La personne g e fragile La personne g e traitements m dicamenteux La personne g e traitements non m dicamenteux DPO recommandations SFAR 2008 10 11 12 14 16
36. au patient Filtre antibact rien usage unique Valve de non r inhalation utilisable 15 fois Ballon utilisable 15 fois Tuyau de raccordement Bouteille et manom tre Etape n 3 D buter 3 5 minutes avant le soin l administration de MEOPA Patient sans Morphine orale LI 0 1 mg kg en 2 mn o 10 20 mg traitement _ Si pas ou pendant le soin morphinique pas Morphine IV 29 d alimentation pr alable 8 1 2mg 5mn Morphine SC 5 en fonction des 10 mg besoins 40 minutes avant Jdenpetcdessqs Morphine orale LI Sa nous si patient intub Patient Morphine LP Ze ventil die bolus de morphine PCA quand les P soins doivent tre renouvel s fr quemment utilis pour la s dation analg sie du patient Etape n 4 Pendant la totalit du soin d buter 91 mn Poursuivre l administration du MEOPA d bit adapter au besoin du patient ne pas d passer 1 h d inhalation en continu Etape n 5 Surveiller jusqu 5 minutes apr s l arr t de l administration de MEOPA MESURES COMPLEMENTAIRES REDUISANT LA DOULEUR e Installation confortable e Nettoyage de la plaie par lavage e Choix de pansements permettant l espacement des soins e Choix des moments des soins avec le patient L TECHNIQUES ANTALGIQUES NON M DICAMENTEUSES Diff rentes techniques associ es si besoin peuvent tre pr
37. btention d une EVA lt 4 Evaluation de la FR EDS EVA toutes les 10 mn ZArr t de la titration si chelle respiratoire gt R2 ou EDS gt 2 Si n cessit de bolus mise en place d une Bolus de 1 3 mg 10 15 minutes Dose max 16 30 mg 4 heures Pas de dose continue Si douleur intense reprendre la titration Si soulagement rapide apr s la titration et situation stable Morphine discontinue bolus de 5 mg 2 4 heures IVL si EVA gt 4 1 Hydratation de 2 litres 24 h per os sinon IV 2 Parac tamol cod in 500 mg 2 cp x 3 jour Evaluation de la FR EVA toutes les 30 mn Si patient difficile perfuser 10 mg de morphine en SC avant la mise en place de la perfusion et parac tamol 1 g Dans le cas o le patient est non perfusable r valuer 20 mn et refaire 2 5 mg de morphine SC toutes les 20 minutes jusqu l obtention d une EVA lt 4 Traitement adjuvant Vichy 500 cc jour Sp ciafoldine 2 cp jour laxatifs en cas de naus es et vomissements Drop ridol 2 5 mg 24 h dans la SAP Pas de Benzodiaz pine Atarax en cas d insomnie ou d anxi t En cas de prurit prescription de Nubain 1 10 me de dose de morphine dans la pr paration de PCA ex pour 50 mg de morphine dans la SAP on mettra 5 mg de Nubain dans la seringue Narcan 1 amp de 0 4 mg en IV si chelle respiratoire gt R2 Annexes Tableau d qui analg sie Abr viations Tableaux In
38. de pr f rence des PCA cf p 28 Tenir compte des tables de conversion si patient d j sous opio des voir p 64 Traitement et pr vention des acc s douloureux paroxystiques e Utiliser des opio des sous formes LI e Privil gier la m me mol cule LI que celle du traitement de fond LP Tenir compte du d lai d action des formes 11 e morphine LI ou oxycodone LI 45 minutes fentanyl LI 20 minutes sublingual 10 mn gingival 3 10 nasal 7 mn e Adapter les posologies des formes LI celles des opio des de fond des 24 h voir tableau ci dessous Si plus de 3 acc s douloureux par jour augmenter la dose de fond des 24h Tableau F 4 Adaptation des posologies des formes LI aux formes LP Morphine Oxycodone Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl LI prise LP 24h LP 24h LP 24h TD h 5 mg 30 mg 15 mg 12 mcg 10 mg 5 mg 60 mg 30 mg 8 mg 25 mcg 20 mg 10 mg 120 mg 60 mg 16 mg 50 mcg 30 mg 15 mg 180 mg 90 mg 24 mg 75 mcg 40 mg 20 mg 240 mg 120 mg 32 mg 100 mcg Fentanyl 11 Abstral comprim sublingual Indication acc s douloureux li s au cancer chez un patient d j sous traitement de fond par opio des forts morphine orale gt 60 mg 24 h Pas plus de4cp 24h Titration obligatoire d marrer 100 mcg si la douleur persiste au bout de 15 30 mn prendre un 2 comprim de 100 mcg tester la posologie sur plusieurs acc s 3 4
39. dex WM COEFFICIENTS DE CONVERSION DES PRINCIPAUX OPIO DES DES PALIERS II ET III DCI Coef de conversion Equivalence de dose de morphine orale Cod ine 1 6 60 mg de cod ine 10 mg de morphine Dihydrocod ine 1 3 60 mg de D cod ine 20 mg de morphine Dextropropoxyph ne 1 6 60 mg de dextropropoxyph ne 10 mg de morphine Tramadol 1 5 1 6 50 60 mg de tramadol 10 mg de morphine P thidine 1 5 50 mg de p thidine 10 mg de morphine Fentanyl transdermique variable 25 mcg h de durog sic 60 mg de morphine Bupr norphine sublinguale 30 0 2 mg de bupr norphine SL 6 mg de morphine Nalbuphine sous cutan e 2 5 mg de nalbuphine SC 10 mg de morphine Hydromorphone 7 5 4 mg d hydromorphone 30 mg de morphine Oxycodone 2 5 mg d oxycodone 10 mg de morphine M thadone 3 4 10 1 mg m thadone 3 4 mg morphine si dose lt 90 mg morphine orale ou 10 mg si dose quivalente gt 90 mg Morphine intraveineuse 3 1 mg de morphine IV 3 mg de morphine per os Morphine sous cutan e 2 1 mg de morphine SC 2 mg de morphine per os Certains calculs de conversion peuvent varier d une source bibliographique l autre et demeurent donc empiriques AINS Anti Inflammatoires Non St ro diens AIT Accident Isch mique Transitoire ALR Anesth sie Loco R gionale AVC Accident Vasculaire C r bral AL Anesth sique Local BH Bilan H patique Contre Indiqu CLCR CLairance de la CR
40. douloureuse dr panocytaire Douleur de mucite e Douleurs canc reuses intenses non contr l es par les antalgiques per os ou transdermique Contre indications prendre l avis d une quipe sp cialis e e Refus du patient et ou incompr hension de la technique et ou troubles de la communication Surveillance du patient impossible Clairance de la cr atinine lt 10 ml mn morphine contre indiqu e dans la PCA Surveillance Evalue l efficacit du traitement et d piste la survenue d effets secondaires Param tres e Echelle de s dation EDS Fr quence et qualit de la respiration e EVA ou EN ou EVS e Nombre de bolus demand s bolus re us 24 heures e Quantit totale de morphine re ue PA si lt 100 mmHg arr t temporaire de la PCA rechercher un saignement une hypovol mie Rythme Tous les 1 4 heures dans l heure qui suit la mise en place le changement de seringue ou de r servoir de PCA le changement de r glage des param tres de la PCA e Puis toutes les 4 heures Toutes les heures si e insuffisance h patique insuffisance r nale CLCreat entre 30 et 60 ml mn e insuffisance cardiaque s v re syndrome d apn e du sommeil et ou ob sit 6 Mat riel e R servoir contient dilu morphine le plus souvent e Syst me de programmation r gl selon les prescriptions m dicales e Bouton poussoir que le patient actionne lorsqu il a mal
41. ention d un surdosage en morphine accumulation de m tabolites passe par une v rification syst matique de la clairance de la cr atinine et une posologie adapt e la fonction r nale e localisation c r brale m ningite carcinomateuse sepsis d butant Douleurs particuli res Mucite Soins de bouche locaux selon protocole de service Opio de fort administr par PCA IV palier 1 e M tastases osseuses e Douleurs mixtes fr quentes Palier 3 d embl e PCA IV bolus d bit continu souvent n cessaire AINS ou cortico des e Si atteinte p riost e traiter la composante neuropathique voir chapitre G e Biphosphonates e Traitements sp cifiques discuter en quipe pluridisciplinaire e Chimioth rapie radioth rapie hormonoth rapie e Chirurgie de fixation ou de d compression vert broplastie e Techniques anesth siques sp cialis es e Alcoolisation radiofr quence chimio embolisation 21 Douleurs particuli res suite Douleurs mixtes rechercher si chec des opio des valuer et traiter Douleurs neuropathiques tr s souvent associ es voir chapitre G Apr s certains traitements curage axillaire thoracotomie amputation chimioth rapie neuropathie des extr mit s radioth rapie plexite post radique Par compression infiltration des tissus nerveux utilit des cortico des C phal e d hypertension intracr nienne e Position demi assise 30
42. eur profil de Hydromorphone Sophidone d lai tol rance que la morphine en cas lib ration prolong e Gel 4 8 16 24 mg Atos 12h idem morphine idem morphine d insuffisance r nale et chez le sujet g idem morphine Une prise 12h 2h ii alternative possible la morphine dans le cadre de la rotation des opio des 15 16 Tableau D 4 Palier 3 Opio des forts antagonistes DCI Sp cialit s Pic d action Dur e d action Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations Naloxone 0 5 2 mn IV Maladie cardiovasculaire Antagonise l analg sie antagoniste Toxicomane possibilit cas de r version trop rapide se Narcan 0 1 ml 2 mn 20 30 mn IV SBS g sp cifique et syndrome sevrage Hypersensibilit risque de tachycardie et 400 3 mn SC 230 3 h SC N p comp titif des 0 1 ml 2mn Obpio des forts au long cours HTA chez les sujets atteints opiac s i risque d hyperalg sie affections cardio vasculaires Tableau D 5 Palier 3 Opioides forts agonistes partiels ou agoniste antagonistes DCI Sp cialit s Ee Bes Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations d action d action Naus es vomissements Contre indiqu es Somnolence Pass BW Association avec opio des e Association avec opio des Hypersudation N agonistes agonistes faibles et forts Constipat
43. g n tique Le tramadol est recommand seul ou en association avec les antalgiques non opio des en cas de chirurgie douleur mod r e Le tramadol n est pas contre indiqu mais non recommand en association avec la morphine Douleurs mod r es intenses EVA gt 4 Une titration IV de morphine 2 3 mg toutes les 5 minutes est habituellement r alis e en salle de r veil jusqu EN lt 4 Une fois la douleur soulag e par la titration de morphine le relais est pris par la morphine par voie sous cutan e ou par analg sie contr l e par le patient ACP en association avec des analg siques non opio des Tableau N 1 Recommandations formalis es d expert RFE SFAR 2008 suite D Su v i 1 l est recommand d utiliser la morphine lib ration imm diate par voie orale en postop ratoire imm diat ou en relais de la voie parent rale En pratique le traitement peut d buter en m me temps du une reprise de l alimentation orale 1 a pas de place pour la titration morphinique orale en postop ratoire imm diat La titration intraveineuse est pr f rable Les morphiniques oraux sont un traitement de secours efficace en association avec l analg sie multimodale L oxycodone per os peut tre une alternative la morphine en postop ratoire de chirurgie douloureuse hors AMM RFE 2008 utilisation de la morphine par analg sie contr l e par le patient ACP dans la D
44. ge 18 initialisation par forme Traiter les acc s douloureux LI pour valuer l efficacit et la dur e d action de la 1 dose et e Rechercher et traiter une composante neurog ne d terminer les doses et intervalles ult rieurs e Traiter une anxi t ou une d pression associ e I 1 Changer d opio des en tenant compte des doses qui analg siques Initier un traitement par voie orale 14 intention b Se SE q 8819 Changer de voie d administration chez un patient douloureux chronique d j sous opio des Envisager une technique antalgique sp cifique chimioth rapie alcoolisation de palier 2 radioth rapie D marrer une dose quianalg sique voir tableau page 64 Commencer par de faibles doses et augmenter lentement les Choix et mise en route d un traitement par opio de fort en 2 m intention posologies Rotation des opio des changement d un opio de fort par un autre Tenir compte d une ventuelle insuffisance r nale et ou Elle est indiqu e lors d effets ind sirables rebelles malgr un traitement ad quat h patique voir malades fragiles d s lors que l opio de utilis s av re inefficace Pr voir des interdoses voir malades fragiles Tenir compte des posologies qui analg siques entre les produits Tableau F 2 Les posologies qui analg siques sont qu indicatives grande variabilit Doses qui analg siques
45. gile polypathologique d pendante Situations Tenir compte Situations Tenir compte Polypathologies Plusieurs types de douleurs Plusieurs causes de douleurs Plusieurs traitements et leurs effets secondaires Polym dication e Risque iatrog ne effets secondaires Informer le patient et ou ses proches e Hi rarchiser les priorit s e Privil gier la voie orale Penser la prise en charge non m dicamenteuse Troubles cognitifs Maladie d Alo s Alzheimer et autres d mences e Difficult s valuer la douleur 3 chelles d h t ro valuation valid es e DOLOPLUS pour douleurs chroniques score 30 ECPA score 16 en dehors du soin score 16 pendant soins ALGO PLUS pour douleurs aigues e Observance et tol rance m dicamenteuse Patient en fin de vie Soins palliatifs e Traitements des autres sympt mes e Informer le patient les proches la personne de confiance Tenir compte des directives anticip es Insuffisance r nale Insuffisance h patique D nutrition d shydratation fi vre Risque d accumulation m dicamenteuse e Start low and go slow e Privil gier les mol cules vie courte Penser la prise en charge non m dicamenteuse Rechercher des douleurs devant tout changement de comportement Refus de se lever marcher communiquer s alimenter de soins e Repli sur soi Agressivit agitation
46. gt Un contrat doit tre tabli entre le patient toxicomane et l quipe soignante incluant une prise en charge psychologique Eviter si possible la PCA IV chez le toxicomane sevr Privil gier l ALR dans le cadre d une analg sie multimodale Si une PCA IV de morphine est utilis e associer les bolus une perfusion continue destin e couvrir les doses m dicamenteuses habituellement consomm es par les patients L hyperalg sie induite par les opio des peut tre limit e par la k tamine DOULEUR AUX URGENCES Principes e L analg sie repose sur des protocoles y compris pour les gestes potentiellement douloureux mis en place en accord avec tous les soignants Le traitement antalgique doit tre pr coce Toujours analyser le processus de la douleur sans oublier la possibilit d une douleur neuropathique e L chelle d valuation de l intensit douloureuse et l antalgie doivent tre adapt es au malade terrain contexte pathologie e L antalgie peut tre multimodale e Une analg sie non efficace doit b n ficier d une r valuation clinique recherche d une erreur diagnostique et d un compl ment d analg sie Arbre d cisionnel adapter au patient ge terrain co morbidit s voir page 57 Induction s R valuation avec surveillance des effets secondaires e Entretien Orientation 56 DOULEUR mesure de l intens
47. hine oxycodone agents de r f rence Forme LI de l opio de LP utilis Ca CCS Voie orale LI ou SC si voie IV impossible 1 h Voie orale morphine oxycodone LI 1h Augmenter l intervalle entre les prises D lai minimum entre Si4 prises successives en 4 h r ajuster le traitement Avis sp cialis demander si situation chaque prise antalgique clinique complexe Voie IV 5 10 minutes Voie IV Douleurs tr s intenses Morphine hydromorphone Posologies initiales 2 3mg IV 5mn en SSPI SAU ou r animation R valuer apr s 10 mg titr s Si douleur prolong e pr visible relais PCA pr voir Voie orale LI ou orodispersible 10 20mg 4 6h Sujet g doses de 50 T l intervalle entre les prises e VoieSC 5 10mg 4 6h En attendant un avis sp cialis indispensable afin de r adapter le traitement Interdoses 1 6 1 10 des posologies de la forme LP 24 h fentanyl diminuer les doses nalbuphine IV ou SC 0 2 mg kg 4h e buprenorphine sublingual 0 2 0 4 mg 6 8 h e Contre indication de la morphine en PCA IV si Cl Creat lt 10 ml mn risque de d pression respiratoire retard e remplacer par fentanyl ou sufentanyl Principaux effets ind sirables craindre En d but de traitement Somnolence D pression respiratoire Chez les personnes g es Somnolence D pression respiratoire Hallucinations Syndromes confusionnels
48. ibue r activer ou distraire le patient Techniques plus sophistiqu es m thodes cognitivo comportementales n cessitent un bilan par un psychologue et une formation sp cifique Relaxation diminue l anxi t le stress et la douleur Distraction Imagerie mentale plus on est absorb par quelque chose plus la perception de la douleur diminue adapter l ge cognitif des enfants se focaliser sur une situation agr able tout en s loignant des sensations per ues Conditionnement op rant diminuer les conduites mal adapt es et renforcer les strat gies adapt es de lt coping gt c est dire lt faire face gt Biofeedback techniques ludiques qui permettent au patient de comprendre et moduler certaines r ponses physiologiques 37 38 Tableau L 1 Techniques antalgiques non m dicamenteuses suite M thodes Objectifs Modelling M thodes cognitivo comportementales suite prendre comme mod le un autre pour apprendre d autres techniques D sensibilisation une technique d apprentissage de relaxation face une situation stressante Th rapie cognitivo comportementale TCC apprentissage de strat gies au niveau comportemental et au niveau des pens es des croyances des cognitions permettant au patient de faire face aux situations anxiog nes et ou douloureuses Hypnose tat passager de conscience modifi e d hyper focalisation
49. interindividuelle e R valuer l efficacit et les effets ind sirables rapidement et fr quemment apr s DCI Morphine orale Oxycodone la rotation orale cod ine 60 mg 10 mg 5 mg dihydrocod ine 60mg 20 mg 10 mg tramadol 50mg 10 mg 5 mg 19 20 Tableau F 3 Traitement par opio de fort en 2 me intention Etat Indications Initialisation d quilibr e Pose du 1 patch e Douleur de fentanyl en chronique m me temps que s v re la derni re prise pr alablement de morphine ou quilibr e par oxycodone LP 72h Ne morphine ou e Posologie selon pas changer Fentanyl oxycodone morphine orale de dosage transdepinique e Rotation des LP 60 mg 24h avant opio des fentanyl TD l obtention e Voie orale 25 mcg h de l tat impossible e Associer des d quilibre e Malabsorption interdoses de digestive morphine ou e Carcinose d oxycodone LI p riton ale voir tableau ci contre 30 mg de Douleurs morphine canc reuses orale 4 mg Hydromorphone Rotation des d hydromorphone 24 48 h opio des e associer des interdoses voir tableau F 4 Indications de la voie parent rale dans la douleur du cancer Urgence douloureuse Voie orale ou transdermique impossibles Douleurs non ma tris es par la voie orale ou la voie transdermique Douleur instable acc s douloureux paroxystiques tr s fr quents Valve anti retour syst matique pour la voie IV utiliser
50. ion faibles et forts Rarement P P cp sublingual 0 2 mg 2h 8h Sujet g posologie r duite D pression respiratoire et h patique s v re S A surveiller 1 2cp 6 8h Hallucinations Ar PPN F Benzodiaz pines et autres e Intoxication alcoolique Risque faible de d du SNC igu d pendance physique et aigue S Alcool d conseill psychique Nubain Naus es vmissements Nalbuphine amp 20 mg 20 mg ou 1020 8 4 6h Insuffisance r nale Association avec opio des Somnolence idem bupr norphine 0 2 mg kg 4 6h Dose 160 mg jour ou h patique agonistes faibles et forts D pression respiratoire Hypersudation app tence E SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS MORPHINE GESTION D UNE D PRESSION RESPIRATOIRE Tableau E 1 Prise en charge d une d pression respiratoire El ments de surveillance e Scores d intensit de la douleur sur une chelle valid e EVA EN ou EVS cf chapitre B Echelle de s dation EDS EDS 0 Patient veill EDS 1 Patient somnolent facilement veillable EDS 2 Tr s somnolent veillable par stimulation verbale EDS 3 Tr s somnolent veillable par stimulation tactile Echelle de qualit de la respiration EQR RO Respiration normale R guli re et FR gt 10 mn Ronflements et FR gt 10 mn R2 Respiration irr guli
51. ions Morphine IV Privil gier l analg sie multimodale pour r duire la consommation d opio des Titration en fonction des valuations auto ou h t ro valuation ou Algoplus e Titration prudente avec bolus 1mg 10 mn r valuation des besoins apr s 5 mg si 62 85ans alt ration fonctions sup rieures r nale ou h patique e Eviter les associations avec d autres agents d presseurs du SNC e Surveiller et traiter pr cocement les effets secondaires r tention urinaire naus es vomissements e Analg sie auto contr l e non contre indiqu e mais pr cautions Oxyg ner les patients en post op ratoire dose limite horaire ou des 4 heures Morphine sous cutan e Diminuer les doses de 40 50 et ou 7 intervalle entre les injections e Privil gier l analg sie syst matique la demande plut t qu en Morphine per os Morphine intrath cale e D s que cela est possible e Effets secondaires possibles naus es vomissement prurit 100 mcg pour l analg sie apr s une proth se totale de hanche 50 ug post R section trans ur trale de prostate Parac tamol 15 4 24 En perfusion continue permet d en r duire les effets secondaires 60 80 mg 24h Cod ne 30mgx4 24h Cod ine Parac tamol e Pr venir la constipation e Privil gier cette association Tramadol Tramadol paracetamol 50 mg x 2 24 h
52. it 2 bolus 10 mg 10 20 mn horaire Nombre de bolus max h 0 6 heure Dose maximale des 4 heures Ne pas mettre de limite 29 30 Douleurs postop ratoires chez un patient d j sous opio des en pr op ratoire Concentration 1 mg w i Si doses pr visibles T de morphine 10 mg 1 ml T25 si soulagement Bolus 3 5 mg insuffisant 25 si effets ind sirables periode 5 10 minutes r fractaire deen Morphine LP convertie D bit continu en IV 24h 80 dose totale e 5 Dose maximum maximale calcul e des 4 heures 1 50 dose totale personne g e maximale calcul e R ajustement des r glages de la PCA Si soulagement insuffisant insatisfaction et ou EVA EN gt 4 EVS 2 ou 3 bolus demand s bolus d livr s gt 3 e Revoir le malade e Rechercher les effets ind sirables e Reprendre les explications e S assurer que le patient sait se servir de la Ajouter un autre analg sique par exemple AINS nefopam Rechercher d autres m canismes de douleurs associ s neuropathiques exemple h matome ou pansement compressif Rechercher des complications globe v sical IDM insuffisance r nale hypercalc mie Pr vention des naus es et vomissements Chez le patient na f de morphine associer dans la seringue de PCA Drop rid
53. it douloureuse 2 INDUCTION S Douleur faible mod r e antalgie unimodale Douleur intense s v re antalgie multimodale Parac tamol ou N fopam ou Tramadol Parac tamol Tramadol AINS v rifier l absence de contre indication ou ou AINS v rifier l absence de contre indication Parac tamol N fopam AINS v rifier l absence de contre indication A compl ter par analg sie multimodale si inefficace E gt et ou titration morphinique si douleurs s v res Antalgie sp cifique situations indiqu es titre d exemple Colique n phr tique AINS si chec associer morphine titr e IV ou 5 10 mg SC Traumatologie immobilisation d un foyer de fracture ALR MEOPA analg sie multimodale Isch mie aigu de membre analg sie multimodale adapt e au patient revascularisation en urgence Douleur provoqu e par un soin ou geste voir chapitre K Douleurs li es aux soins page 34 SOULAGEMENT REEVALUATION DE L INTENSITE DOULOUREUSE Compl ter l antalgie en cas de douleur persistante ou insuffisamment soulag e SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES ENTRETIEN Chez un patient soulag de fa on stable et sans effet ind sirable par l antalgie qui s est av r e efficace en respectant les r gles usuelles voir chapitres C D E SORTIE DES URGENCES Pas de sortie directe des urgences si administration de morphine Sortie envisageable au moins 2 4 h apr s la derni re admini
54. la qualit de vie Patient non communicant des chelles d h t ro valuation peuvent tre choisies selon le contexte Algoplus ECPA Doloplus voir pages 43 46 En r animation l intensit de la douleur doit aussi tre valu e chez les patients Patients conscients utiliser PEVS ou PEN e Patients intub s et ventil s lors des soins douloureux l chelle Behavioral Pain Scale score entre 3 et 12 peut tre utilis e Tableau B 1 Behavioral Pain Scale BPS Crit res Aspects Score Expression du visage D tendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace H mm Tonus des membres sup rieurs Aucun Flexion partielle Flexion compl te R traction H rs Adaptation au respirateur Adapt D clenchement ponctuel Lutte contre ventilateur Non ventilable D rs Article de r f rence Payen JF Bru O et al Assessign pain in critically selected patients by using a behavioral pain scale Crit Care Med vol 29 12 d c 2001 2258 63 C DOULEURS NOCICEPTIVES UTILISATION DES expliquer le traitement au patient et si besoin son entourage ANTALGIQUES e associer les antalgiques de diff rents niveaux pour obtenir un effet antalgique additif ou synergique R gles g n rales conna tre les protocoles du service Objectifs et modalit s des associations d antalgiques avant la mise en route du traitement antalgique
55. lus de k tamine apr s l induction afin d viter les effets ind sirables psychodysleptiques 49 50 L analg sie loco r gionale Bloc axillaire interscal nique supra claviculaire pour le membre sup rieur Bloc sciatique f moral cutan lat ral obturateur pour le membre inf rieur e Blocs paravert braux pour la chirurgie thoracique Infiltrations pour les chirurgies du rachis abdominales et gyn cologiques Tableau N 1 Recommandations formalis es d expert RFE SFAR 2008 suite et fin RFE 2008 analg sie loco r gionale Il est recommand chaque fois que possible de proposer une technique d analg sie utilisant les anesth siques locaux Il est recommand de pr f rer les blocs p riph riques aux blocs centraux d s que possible car ils sont associ s un meilleur rapport b n fice risque Les techniques d infiltration constituent une alternative aux autres techniques d analg sie locor gionales comme les blocs nerveux p riph riques et l analg sie p ridurale Il est probablement recommand d utiliser de pr f rence la ropivaca ne ou la l vobupivaca ne pour l analg sie p ridurale ou les blocs nerveux p riph riques du fait d une moindre toxicit cardiaque que la bupivaca ne L analg sie par cath ter nerveux p riph rique est recommand e d s lors que la douleur pr visible mod r e s v re dure plus de 24h 51 M dicaments Recommandat
56. menteux Physioth rapie Massage analytique relationnel Chaud froid Ultra sons lonisations bio feed back Thermoth rapie vibroth rapie Baln oth rapie Appareillages Orth ses Fauteuil Lit m dicalis matelas Techniques TENS lectrostimulations Radioth rapie Technique cognitivo comportementale Musicoth rapie Sophrologie relaxation Acupuncture Toucher massage mentionn e ici comme th rapeutique palliative anti douleur par exemple dans un contexte de m tastases osseuses Penser faire intervenir les autres professionnels de sant Kin sith rapeute Ergoth rapeute e Psychomotricien Orthophoniste e M decine physique Psychologue IDE r f rente douleur Consultation douleur quipe mobile 41 Patient non na f de morphine Morphine LI orale 5mg 4h 6h interdose 1 10 me dose de 24 h ou morphine LP orale 10 mg 12h interdose 1 10 me dose de 24 h ou morphine 15 mg SC SAP 24h Insuffisamment soulag augmenter de 25 la dose 24h 7 r adapter les interdoses 1 10 me dose de 24h Mauvaise tol rance rotation des opio des Fentanyl Hydromorphone 42 Oxycodone Initier palier 3 si chec palier 2 dose maximale Auto ou h t ro valuation de la douleur valuation de la consommation des interdoses valuation de la tol rance Patient na f de morphine Morphine orale de 0 25 0 5 mg kg 24h
57. n Aiguille de calibre fin 25 ou 26 G type pointe crayon e Mandrin remis en place avant retrait de l aiguille Efficacit non d montr e du d cubitus dorsal strict post PL Sonde naso gastrique un des GPD les plus inconfortables voir page 35 Sonde v sicale Patient de sexe masculin Gel xyloca ne sp cifique 5 mlenintra ur tral par le m at 5 minutes avant le sondage GESTES ENVISAG S TRAITEMENTS PROPOS S MEOPA lors de chaque mobilisation Mobilisation Morphine IV administr e de fa on d un traumatis de membre anticip e voir tableau p 36 ALR R fection de pansement Soins d escarres MEOPA Morphine IV ou per os administr e de fa on anticip e voir tableau p 36 Plaie exploration suture MEOPA si accessible voire anesth sie g n rale Soins d ulc re de jambe Voir tableau ci contre PAUSE D UNE SONDE GASTRIQUE e Anesth sie de la muqueuse nasale 3 modalit s possibles Anesth sie de l oropharynx 1 cuill re soupe de gel de 2 r partie par le patient dans l oropharynx puis aval e sans eau Gel de xyloca ne 2 sur la sonde plus efficace qu un gel lubrifiant V rifier l absence de contre indication l utilisation de xyloca ne Abolition du r flexe de protection des voies a riennes sup rieures pas de boisson ni alimentation dans les 2 heures
58. nid 11 Klippal 12 Limoges recommandations de 10 Matrifen 15 M ningite carcinomateuse 21 22 M tastases 10 5 8 10 14 15 18 20 28 30 Morphi su rs 33 36 42 48 51 55 59 61 Moscontin 14 27 33 Mucite 21 28 Multimodale analg sie 49 51 55 57 Nalbuphine Nubain 9 16 Naloxone Narcan 16 17 Naus es pr vention 5 11 16 18 21 25 27 30 49 Nefopam 8 11 30 48 51 54 57 Neuropathique douleur 6 23 25 Nociceptive douleur 6 8 10 18 Oramorph voir Oxycodone Ordonnance s curis e 31 9 14 18 20 27 33 42 49 Oxycontin Paliers de POMS 8 11 16 42 Pansement 35 36 Paracetamol 8 11 13 48 51 54 57 61 PCA Patient controlled analgesia E __15960__ 9 20 21 28 30 49 51 55 Ponction 34 Postop ratoire douleur 15 28 30 47 50 51 55 Profenid 21 27 7 Respiratoire d pression 9 12 14 16 17 21 Rotation des opio des 14 15 19 21 Se 14 16 Sevredol 14 27 33 Skenan 14 27 33 Soins douleurs li es aux 34 36 40 Sondes 34 35 voir Hydromorphone Sophrologie 37 41 urdosage morphinique 17 21 58 10 17 18 21 23 28 29 48 Titration 49 51 54 57 58 62 Toxicomane 12 16 55 Tramadol 13 19 24 48 51 54 57 61 Ulc re
59. nistes Douleurs de forte intensit DCI Sp cialit s SE SSC Pr caution d emploi Contre indications Effets ind sirables Associations Changer de place chaque nouvelle application Hyperthermie k de 30 du Fentanyl Durog sic Matrifen patch passage transdermique Douleur aigu postop ratoire e 12 25 50 75 100 mcg h 12h 3 jours idem morphine transdermique Un 2 tes n patch 3 jours Insuffisance respiratoire Naus es vomissements Insuffisance h patique CI morphine Confusion hallucinations Insuffisance r nale s v re S dation Sujet g sujet d nutri D pression respiratoire Constipation moindre fr quence qu avec morphine Actiq cp transmuqueux 20 40 mn 2h Dysurie 200 400 600 800 1200 1600 mcg Prurit Abstral cp sublingual 100 200 22 2h Hypertension intracr nienne 300 400 600 800 mcg Syndrome de sevrage Actd cpransmuquent E H Insuffisance respiratoire idem morphine alternative possible la morphine chez Fentanyl lib ration Abstral cp sublingual 52 Se li 2h Insuffisance h patique sujets intol rants celle ci et en cas de idem morphine imm diate d lai 15 mn Insuffisance r nale s v re Patient n tant pas d j sous douleur stable Effentora gingival 20 50 mn 12h Sujet g sujet d nutri opio des 100 200 400 600 800 mcg d lai 3 10 mn spray nasal 11 13 mn 56mn 50 100 200 mcg d lai 7 Acc s douloureux du cancer 3h idem morphine meill
60. ol raison de 0 05 mg mg de morphine J TEXTES R GLEMENTAIRES ET ANTALGIQUES MAJEURS e Le d cret n 99 249 du 31 mars 1999 modifie la r glementation des r gles de prescription et de d livrance des stup fiants e La mise en place d ordonnances s curis es article R5194 ainsi que l abandon de la r gle des 7 jours transcrite dans l article R5212 pour une dur e maximale de prescription des stup fiants de 28 jours dur e ventuellement r duite pour certains m dicaments d sign s par arr t sont les deux principales nouvelles r gles instaur es par ce d cret e Le d cret 2007 157 du 5 f vrier 2007 introduit la notion de dur es maximales de traitement correspondant chaque fraction d livrance fractionn e du m dicament stup fiant et fix es au cas par cas par arr t Tableau J 1 R gles de r daction de la prescription des stup fiants MENTIONS LEGALES NOUVEAU SUPPORT ORDONNANCE SECURISEE Mentions concernant le prescripteur pr imprim es Nom et adresse du prescripteur OUI Titre du prescripteur OUI Identifiant du prescripteur N ADELI remplac r cemment par N rpps Mentions concernant le patient Nom et pr noms du patient OUI Age OUI Sexe OUI Poids taille si n cessaire 31 32 Tableau J 1 R gles de r daction de la prescription des stup fiants suite MENTIONS LEGALES NOUVEAU SUPPORT ORDONNANCE SECURISEE Con
61. on contr l e Venlafaxine Effexor 9 37 5 75 mg 71 cp jour 75 150 mg jour 225 mg j max hors AMM idem Cymbalta ANTIEPILEPTIQUES Carbamaz pine Tegretol he 13 jours 400 600 mg Jons n vralgie idiopathique du 2 P 8 ch max 1200 mg jour Pas de T rapide toxicit h matologique somnolence Clonazepam Rivotril ae s 5 10 gouttes le soir hors exception fran aise syndrome de sevrage l arr t troubles de m moire somnolence fatigue vertiges 4 25 50 mg jour S naus es Pr gabaline Lyrica cp 3 jours jusqu 150 mg jour 300 600 mg jour DN p riph riques et centrales prise de poids oed mes riph riques Gabapentine Neurontin 300 mg jour 71 cp 3 jours jusqu 1200 mg jour 600 3600 mg jour DN p riph riques et centrales idem Lyrica L augmentation des posologies doit toujours tre progressive jusqu Certaines douleurs neuropathiques peuvent tre soulag es par les opio des forts la disparition des douleurs et ou l apparition d effets secondaires 25 26 H DOULEURS OSTEO ARTICULAIRES NON CANC REUSES Les douleurs ost o articulaires repr sentent les causes les plus fr quentes de douleurs aigu s et chroniques Elles sont particuli rement invalidantes et leur traitement doit s accompagner d une prise en charge du retentissement fonctionnel E
62. opos es aux patients Elles sont COMPLEMENTAIRES et non alternatives des th rapies m dicamenteuses Tenir compte e intensit douloureuse e limpact affectif d tresse peur anxi t d pression m morisation de la douleur facult de contr le le go t et les attentes des patients vis vis de ces techniques e l interpr tation cognitive catastrophisme contr le de soi et acceptation e Je d sordre fonctionnel qu elle produit r duction d activit et absent isme Le patient lui m me va chercher utiliser des th rapies compl mentaires Plut t que les rejeter c est au m decin de conseiller son malade dans le choix de la technique la plus adapt e M thodes Tableau L 1 Techniques antalgiques non m dicamenteuses Objectifs Diff rentes m thodes simples Exercice physique Yoga actif ou passif fractionn et progressif d s le lever comme renfort musculaire pour reprendre confiance en son corps et ses capacit s r duire le stress et favoriser la d tente Application directe de packs ou bains altern s froid chaud froid chaud aide diminuer les douleurs nociceptives inflammatoires musculaires neuropathiques Toucher massage aide mieux ressentir son corps appr cier les moments de d tente facilite le lien patient soignant r duit les r ponses li es au stress des Gestes Potentiellement douloureux GPD Rassurer parler se distraire chanter contr
63. ostatique lib ration imm diate Morphine amp 1 10 20 50 100 250 400 510108 h patique Hypertension intracr nienne D presseurs SNC 500 1000 mg nsu respiratoire Prurit Alcool Morphine SC Lprise 4h onen continu Hypovol mie Intoxication alcoolique lib ration imm diate F fact Ch Sujet d nutri aigu See Contre indiqu es Syndrome de sevrage Agonistes antagonistes Sk nan gel 10 30 60 100 200 mg WECKER Allergie Plus rarement d pression prostatiques respiratoire en cas de surdosage in Moscontin non sec 10 30 60 100 200 Morphine Posologie i Ge 3h 12h Allaitement lib ration prolong e BEES d lai d action 2 h 1mg kg jour 1prise 12h Oxycodone orale Oxynorm 5 10 20 mg 1 prise 4h 45 60 mn lib ration imm diate Oxynormoro cp orodispersible 5 10 20 mg d lai d action 30 mn idem morphine Oxycodone IV ou 2 meilleur profil de tol rance que la SC lib ration 10 20 50 200108 10mn 4h morphine cas d insuffisance r nale imm diate en continu idem morphine idem morphine et chez le sujet g alternative possible idem morphine la morphine dans la rotation des opio des ou en premi re intention Oxycodone Oxycontin LP cp 5 10 20 40 80 120 mg 60 mn 12h pour la douleur du cancer lib ration prolong e 1prise 12h Tableau D 3 suite Palier 3 Opio des forts ago
64. pe OUI r trocession hospit Morphine orale Sevredol cp 10 et 20 mg 28 jours NON Morphine orale sulfate Skenan LP 10 30 60 100 et 200 mg 28 jours NON Hydromorphone Sophidone LP 4 8 16 et 24 mg 28 jours NON Liste mais ordonnance s curis e et prescription en toutes lettres Subutex cp sublingual 0 4 2 mg et 8 mg 28 jours OUI 7 jours Subutex bupr norphine dans l indication de substitution Temegeisc cp sublingual 0 2 mg Forme injectable 0 3 mg r serv e aux h pitaux 28 jours NON M thadone prescription semestrielle r serv e certains sp cialistes exer ant dans les centres sp cialis s de soins aux toxicomanes CSST ou aux m decins exer ant dans les services hospitaliers qui ont l exp rience de la prise en charge des soins aux toxicomanes pour les g lules 33 K DOULEURS LI ES AUX SOINS Avant le geste Pendant le geste Apr s le geste e S assurer que ce Geste Potentiellement Douloureux GPD est bien indispensable e Pour tout GPD proposer une pr vention des douleurs Si la pr vention des douleurs est insuffisante donner un antalgique de secours pendant le geste voire suspendre ou diff rer le geste Informer le patient Reconsid rer objectif du geste ventuellement la d roulement strat gie antalgique proc dures proposer au patient antalgiques pour le geste suivant Evaluer l intensit douloureuse globale par une chelle EN EVA ou EVS e
65. raitements mineurs ou absents Pr vention syst matique de la constipation d s le d but du traitement opio de e Malade bien quilibr par la morphine LI Situations autres que celles n cessitant 10 30mg 12h la forme LI Morphine lib ration prolong e Choix d un opio de fort pour les douleurs fortes par exc s de nociception e Morphine ou oxycodone utiliser 14 intention cas de douleur intense Oxycodone pr f rable en cas d insuffisance r nale et chez la Initiation par la forme LP toutes les 12 h associ e des interdoses morphine LI personne g e Le lendemain Nouvelle posologie LP posologie LP de la veille posologie des interdoses prises dans les derni res 24 h associ es de nouvelles interdoses morphine LI Interdoses LI 1 6 m 1 10 de nouvelle posologie de la forme LP Rythme des interdoses 1 h au moins entre chaque prise Pas plus de 6 prises 24h Mise en route avec possible oxycodone orale morphine orale Malade fragile insuffisance r nale h patique hypoprotid mie ge gt 85 ans Si 4 prises cons cutives en 4 h n cessaires pour soulager la douleur Conduite tenir devant une analg sie insuffisante r ajuster le traitement de fond apr s avoir examin le patient et e R valuer la posologie r valu sa douleur e Contr ler l observance calendrier Pour les malades fragiles voir pa
66. re et ou FR lt 10 mn R3 Pauses ou apn e e Autres effets ind sirables d un traitement opio de e Satisfaction du patient par rapport au traitement antalgique Conduite tenir en urgence lors d une d pression respiratoire e Reconna tre une d pression respiratoire secondaire aux opio des EDS gt 2 R2 ou Arr ter l opio de stimuler patient appel m decin siR3 gt Ventilation au masque avec O2 Narcan naloxone 0 4 mg 1 ampoule dilu dans 10 ml de s rum physiologique Titration par administration IV 1ml 0 04 mg 2 minutes jusqu ou Perfusion sur 4 h de la dose titr e en mg dilu e dans 250 ml de s rum physiologique Surveillance toutes les heures en USI ou R animation si besoin pendant le temps correspondant l limination de l opio de l origine du surdosage 17 F CANCER PRISE EN CHARGE DES DOULEURS initier un traitement par voie orale 12 intention NOCICEPTIVES patient na f d opio des Doses initiales o Objectifs Forme prescrite Indications DEE e Douleur de fond absente ou d intensit faible s Titration 5 10mg 4h e Sommeil respect Morphine e Douleurs tr s instables e Activit s habituelles possibles ou peu limit es par la douleur lib ration imm diate Gr le court ou radique 5 mg 4h si malade e Moins de 4 acc s douloureux par jour Malade fragile fragile Effets ind sirables des t
67. refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale u iu 244442 re fers sens been none ne 10 Troubles du comportement Sicomportementihabituell deht e troubles du comportement la sollicitation et it ratif troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent dehors de toute sollicitation wn ojn o D elo own o w nn N DOULEUR POST OP RATOIRE G N RALIT S Caract ristiques de la douleur post op ratoire DPO Douleur aigu souvent intense en g n ral de courte dur e 48 72h Sa prise en charge doit tre anticip e pr op ratoire et poursuivie en salle de surveillance post interventionnelle et en salle d hospitalisation Facteurs pr dictifs de intense e Douleur pr op ratoire Anxi t pr op ratoire de chirurgie Jeune ge Evaluation de la e Relev e toutes les 4 heures et 1h apr s la prise de traitement antalgique sauf pendant le sommeil physiologique dans le dossier de soins du patient e Exclusivement valu e par une des chelles valid es EN EVA EVS adapt e la compr hension du patient e Mesur e au repos et la toux
68. s suivant la date de prescription ou suivant la fin de la fraction pr c dente Dur e de l archivage 3 ans copie conserv e par le pharmacien Tableau J 2 Dur es maximales de prescription DMP et fractionnements Temgesic bupr norphine dans l indication antalgique Substance DCI Sp cialit s Dosage et formes pharmaceutiques DMP Fractionnement Abstral cp sublingual 100 200 300 400 600 800 mcg Actiq cp applic buccal 200 400 600 800 1200 1600 mcg ie Fentanyl cp gingival 100 200 400 600 800 mcg 28 jours OUI par p riode de 7 jours Instanyl spray nasal 50 100 200 mcg Morphine orale Actiskenan g l 5 10 20 et 30 mg 28 jours NON Fentanyl Durogesic g n riques disp transdermiques 12 25 50 75 et 100 mcg h 28 jours OUI par p riode de 14 jours M thadone M thadone g l 1 5 10 20 et 40 mg sirop 5 10 20 40 et 60 mg 14 jours OUI par p riode de 7 jours Morphine orale Morphine sol buvable 10 20 30 100 mg et sirop 5 mg ml 28 jours NON Morphine injectable Morphine injectable 1 10 20 50 100 200 250 400 et 500 mg 7 jours 28 jours si pompe NON Morphine orale Moscontin LP 10 30 60 100 et 200 mg 28 jours NON Oxycodone Oxycontin 5 10 20 40 80 120 mg 28 jours NON Oxycodone orale Oxynorm 5 10 20 mg 28 jours NON Oxycodone injectable Oxynorm i 10 20 50 200 mg 7 jours 28 jours si pom
69. stration de morphine si EDS lt 2 FR gt 10 mn patient raccompagn fiche de sortie sign e par l urgentiste senior et engagement du patient respecter les consignes de l ambulatoire sign Ordonnance de sortie selon patient terrain ge co morbidit s tiologie antalgie efficace aux urgences Si sortie consulter de nouveau si persistance ou aggravation des douleurs dans les 48 heures 57 Titration morphinique OBJECTIF Saturer les r cepteurs morphiniques en s adaptant aux besoins du patient PAS DE TITRATION DE MORPHINE SANS SURVEILLANCE REGULIERE connue de tous les soignants MAIS gt z SE FC PA Intensit douloureuse conscience fr quence respiratoire naus es vomissements prurit r tention urinaire TITRATION prescription horodat e sign e en toutes lettres gage de succ s respect des posologies et du d lai entre les bolus IVD patient sous scope PER OS SURVEILLANCE 5 MINUTES puis toutes les 15 minutes dans l heure SURVEILLANCE H qui suit le dernier bolus O2 Nasal recommand e chez les personnes g es Chlorhydrate ou sulfate de morphine LI 5 20 mg Evaluation dans Chlorhydrate de morphine 3 mg 5 mn l heure si poids lt 60 kg 2 mg 5 mn efficace m me posologie 4 h objectif EVA ou EN lt 3 ou EVS lt 2 e inefficace 5 10 mg nouvelle valuation dans l heure D apr s Lvovschi V et al Am Emerg Med 2008
70. suivant de la muqueuse nasale et ou de sinon risque de fausse route UTILISATION D EMLA MORPHINE MEOPA POUR LES SOINS DOULOUREUX Tableau K 2 EMLA cr me dans la pr vention des douleurs li es aux soins d ulc re Appliquer sur la zone ulc r e une couche paisse d EMLA i i Et n 1 Tamponnement coton impr gn de xylocaine 5 ape 1 2 g pour 10 cm pas plus de 10 g par application naphtazoline en place au moins 10 minutes avant e N bulisation de xylocaine 5 par un masque a rosol Etape n 2 Recouvrir la cr me d un pansement occlusif type Hudson Etape n 3 Laisser la cr me pendant 30 minutes Spray de xyloca ne 5 Poids du patient Kg Nombre de pulv risations Etape n 4 Retirer compl tement la cr me avec une compresse 75 et 25 Etape n 5 Pratiquer imm diatement la d tersion m canique de l ulc re Entre 60 et 75 20 Entre 45 et 60 15 35 36 Tableau K 3 utilisation des opioides pour les soins douloureux Tableau K 4 Utilisation du MEOPA soins d escarre pansement douloureux Douleur pr visible moyenne Douleur pr visible s v re patient en USI ou en r animation 40 minutes avant 20 minutes avant Morphine IV Etape n 1 Etape n 2 Informer le patient du d roulement du soin Dans pi ce a r e ou ventil e pr parer Masque adapt
71. t la consigner dans le dossier du patient S assurer que les mesures pr ventives ont t correctement effectu es ex Actisk nan donn es 40 mn avant En cas d checs it ratifs de la proc dure antalgique faire appel un expert Les facteurs de risque de douleurs induites par les sont e l anxi t e un GPD effectu sur une zone douloureuse spontan ment et de fa on chronique une pathologie r cente ayant n cessit un grand nombre de gestes invasifs 34 sur une courte p riode Tableau K 1 Pr vention des douleurs selon diff rentes proc dures GESTES ENVISAG S TRAITEMENTS PROPOS S Pr l vement pose Voie veineuse p riph rique Douleurs variables selon les patients Avant d envisager une ponction veineuse demander au patient s il juge ce geste comme douloureux si oui au moins 1 heure avant Ponction art rielle Infiltration SC de xylocaine 1 non adr nalin e au niveau du point de ponction 1 ml ou EMLA 90 120 mn avant Pose d une voie veineuse centrale EMLA 90 120 mn avant MEOPA en fonction du patient et de sa pathologie Infiltration SC au point de ponction xylocaine 1 non adr nalin e Rep rage chographique pour diminuer la difficult du geste Ponction lombaire EMLA 90 120 mn avant MEOPA ou Xylo 1 non adr nalin avant le ligament jaune Pr vention des c phal es post ponctio
72. tenu de la prescription Nom de la sp cialit OUI ou DCI Dosage OUI en toutes lettres Nombre d unit s par prise OUT toutes lettres Nombre de prises OUI en toutes lettres Nombre de conditionnements facultatif si la dur e de traitement est indiqu e Pr paration magistrale Posologie mode d emploi et formule d taill e Dur e de traitement OUI ou nombre de conditionnements si prescription tablie en DCI en toutes lettres R gle de dur e Fractionnement de la d livrance Dur e maximale 28 jours cas g n ral r duite 14 voire 7 jours selon les m dicaments voir liste page 33 OUI le cas ch ant Une dur e maximum de traitement correspondant chaque fraction est fix e au cas par cas par arr t En cas de fractionnement le prescripteur doit mentionner sur l ordonnance la dur e de traitement correspondant chaque fraction La possibilit de d livrance en une seule fois est maintenue avec la mention d livrance en une seule fois Nombre de renouvellements NON Chevauchement NON sauf si mention expres en compl ment de Mentions g n rales Date de r daction de l ordonnance OUI Signature de l ordonnance OUI Duplicata OUI original remis au patient Ex cution de l ordonnance Compl te ou pour totalit de la fraction du traitement si elle est pr sent e au pharmacien dans les 3 jour
73. tervenants La prise en charge de la douleur en sant mentale t jusqu pr sent ignor e voire totalement absente e Les publications font tats du ph nom ne d hypo analg sie voire d analg sie chez les patients psychotiques Expression de la douleur Certaines pathologies psychiatriques expriment la douleur de fa on particuli re e Les patients ressentent la douleur mais ne r agissent pas ne l expriment pas ou l expriment dans un langage ou un comportement qu il faut savoir d coder Pathologie psychiatrique Expression de la douleur La schizophr nie e Inintelligible Peut rester mur dans une douleur physique inexprimable ou bien au contraire peut ressentir un chaos indescriptible lors d un attouchement ou d une blessure Utilisation du langage Douleur v cue avec une certaine indiff rence ou des attitudes paradoxales plaintes v h mentes puis indiff rence e Angoisses de morcellement et de dissociation corporelle qui peuvent se manifester par des douleurs type de sensation d clatement du corps de d chirement des membres Les troubles anxieux Les effets varient selon e qu elle focalise l attention du sujet sur sa douleur T de la perception douloureuse au contraire d tourne attention du patient ne modifie pas la perception douloureuse voire la diminue La d pression La m lancolie Pr sence de doule
74. teux voir tableau page 27 Quelques principes sp cifiques aux affections ost o articulaires e Les paliers de l OMS ne sont pas valables dans ces situations Un AINS sera souvent plus efficace qu un opio de de palier 3 dans une pouss e inflammatoire Ne pas prescrire d AINS au long cours seulement pour 1 2 semaines e Aucune indication prescrire des AINS par voie IV sauf si administration orale impossible l administration IV ne r duit pas le risque digestif et n augmente pas l efficacit e Eviter la corticoth rapie g n rale vis e antalgique indiqu e principalement dans le cancer Tableau H 1 Traitements m dicamenteux des douleurs ost o articulaires piroxicam Feld ne Cycladol Brexin prescrire 2 intention car rapport b n fice risque d favorable LI Oxynorm mise en garde Afssaps contre indiqu si maladies cardiaques ou maladies c r bro vasculaires Traitements non m dicamenteux Traitements visant conserver l autonomie des patients et r duire l impact fonctionnel des douleurs r ducation pr coce e viter le repos au lit pr venir les douleurs induites par la mobilisation e Prise en charge des litiges professionnels fr quents e Abord psychoth rapique si co morbidit s psychologiques e Applications d agents physiques chaud froid massages AINS Sp cialit s Posologie antalgique
75. u Cirrhose Avec I H Sans I H Compens e D compens e facteur V lt 50 Parac tamol C I C L Possible G I Cod ine CI GI Possible Possible N fopam Possible Possible Possible Possible AINS Ci C I A viter C L Tramadol 50 2 Possible Possible Morphine Possible titration C I Possible titration viter K tamine Possible Possible Possible Possible Inhibiteur Cox 1 et Cox 2 Facteur V lt 50 ou pr sence d un ict re d une ascite ou d une enc phalopathie N e DOULEUR POST OP RATOIRE CHEZ LE TOXICOMANE OU LE PATIENT SOUS OPIO DES AU LONG COURS REGLES D OR Patients chroniquement trait s par les morphiniques Toxicomanes Quel que soit l opiac habituellement consomm morphine h ro ne ou tout autre la dose quotidienne usuelle doit tre consid r e comme besoin physiologique de base et tre administr e sous forme d un d riv morphinique dose quivalente e Quantifier la nature l importance et l anciennet de la toxicomanie et les modalit s ventuelles de recours une auto substitution e L acc s aux soins doit tre identique celui de tout patient e L anesth sie et l hospitalisation ne doivent pas tre l occasion d un sevrage Poursuivre le traitement morphinique en cours par des doses qui analg siques de morphine doses de morphine pour traiter la DPO lus importantes que les doses usuelles p P q lt sauvage
76. ude 2 R action au TOUCHER des zones douloureuses 2 Immobilit contrairement son habitude 3 R action l EFFLEUREMENT des zones douloureuses 3 Absence de mouvement ou forte agitation contrairement son habitude 4 L approche des zones est impossible 4 se r f c Raa par eee le 8 PLAINTES exprim es PENDANT le soin N Le sujet ne se plaint pas 0 RELATION AUTRUI Le sujet se plaint si le soignant s adresse lui 1 Il s agit de toute relation quel qu en soit le type regard geste expression Le sujet se plaint d s la pr sence du soignant 2 M me type de contact que d habitude 0 Le sujet g mit ou pleure silencieusement de fa on spontan e 3 Contact plus difficile tablir que d habitude I Le sujet crie ou se plaint violemment de fa on spontan e 4 Evite la relation contrairement l habitude 2 PATIENT Absence de tout contact contrairement l habitude 3 Indiff rence totale contrairement l habitude 4 NOM Sexe se r f rer au x jour s pr c dene s Date Service Heure Nom du Cotateur SCORE ECHELLE DOLOPLUS EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE NOM Pr nom Service Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1e Plaintes LE yy Res Eee ER somatiques plaintes uniquement la sollicitation
77. ur dans le cadre des syndromes d pressifs c phal es n vralgies pr cordialgies rachialgies lombalgies douleurs dentaire e D lire et ressentir le corps comme d chet Douleur une souffrance expier 61 Evaluation de la douleur Pas d chelle d valuation sp cifique de la douleur en sant mentale Abord clinique e Interrogatoire parfois al atoire dans un contexte de d lire mais savoir d coder le langage pr ter une attention particuli re aux changements de comportements et d habitudes Patients ayant des difficult s de communication ou communicants Patients communicants Patients psychotiques La grille d valuation Sch ma topographique de l expression de e EVS la douleur chez les e Echelle des 6 visages Face Pain Scale adultes ou adolescent Pour les syndromes d pressifs on peut s aider polyhandicap s chelle de PEVA mais non fiable et non reproductible EDAAP Traitements Ils sont identiques aux autres situations cliniques avec certaines pr cautions d emploi en fonction de l tat clinique et surtout des traitements psychotropes associ s M dicamenteux 1 Antalgiques non opio des Parac tamol bonne tol rance AINS viter chez les patients sous lithium 2 Opio des faibles e Cod ine adapter la posologie si co morbidit s addictives Tramadol utiliser avec prudence chez patients trait
78. valuation clinique des douleurs ost o articulaires deux tapes essentielles Distinguer les douleurs inflammatoires des douleurs m caniques Douleurs inflammatoires Horaire nocturne fin de nuit am lioration par le mouvement d rouillage matinal sup rieur 15 minutes Douleurs m caniques Horaire diurne fin de journ e aggravation par le mouvement Diff rencier 3 grandes situations selon l volution dans le temps Douleur aigue inflammatoire ou m canique Utiliser les chelles d intensit de douleur Douleur chronique en valuant les comorbidit s psychologiques et le retentissement fonctionnel p rim tre de marche vie professionnelle autonomie Eviter l utilisation des chelles d intensit mais plut t se centrer sur le retentissement fonctionnel le contexte psychologique et professionnel e Douleur aigue sur un fond chronique pose des probl mes d valuation Est ce une exacerbation de l pisode chronique ou une nouvelle douleur diff rente parfois un signal d alarme Examens compl mentaires En premi re intention liminer un syndrome inflammatoire VS Dans le cas d un panchement articulaire ponctionner pour analyser le liquide articulaire analyse biochimique et bact riologique e Pour la suite il faut une approche tiologique ventuellement par un sp cialiste Traitement des douleurs ost o articulaires Traitements m dicamen
79. valuer l intensit de la douleur par l chelle choisie pour un patient donn EVA EN ou EVS Augmenter leur efficacit et r duire leurs effets ind sirables privil gier la voie orale Tableau C 1 e r valuer et r ajuster syst matiquement et r guli rement L association de plusieurs antalgiques peut aboutir un effet antalgique l efficacit et la tol rance administrer heures fixes en dehors des interdoses Additif Synergique Infra additif pr voir des interdoses pour les acc s douloureux x tenir compte de la pharmacocin tique des antalgiques addition des effets 2 ien des effets s des effets e administrer d embl e un palier 3 pour les douleurs antalgiques pris s par ment ee ter pris s par ment pris s par ment intenses e pr venir et traiter les effets ind sirables AINS morphine bupr norphine opio de A ex parac tamol morphine e adapter les posologies l tat du patient ge poids AINS n fopam agoniste fonction r nale h patique Association contre e tenir compte des contre indications et interactions indiqu e m dicamenteuses Traitement d une douleur aigue intense Tableau C 2 Objectifs du traitement antalgique soulager rapidement en limitant les effets ind sirables des antalgiques Patient na f en opio des forts d j sous opio des insuffisant r nal Antalgiques morp

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