PREVENTION DE L`ESCARRE
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1. D Evaluation du risque escarres A faire le premier jour d hospitalisation en fonction du recueil de donn es r alis l entr e du patient Pour r aliser cette valuation utiliser l chelle d Anger voir mod le dans le chapitre proc dure Cette valuation sera faite r guli rement pour les personnes hospitalis es plus de 8 jours ou refaite chaque fois qu interviendra un v nement modifiant l tat du patient ou son degr d autonomie intervention chirurgicale neuroradiologie interventionnelle aggravation de l tat de sant 3 Facteurs de risques pouvant tre mis en cause dans l apparition de l escarre 1 La friction le frottement de la peau contre la literie peut d nuder l piderme par abrasion effet de r pe 2 Des forces de frottement le frottement trop nergique de la peau lors de la toilette est un irritant physique l identique d une br lure avec atteinte de la couche pidermique 3 Des forces de cisaillement d tirement quand la peau colle la literie les capillaires sont pinc s e 3 fois plus isch miques que la force de pression e se traduisent par un effet de pince r dans les tissus mous des tractions perp tuelles 4 La pression prolong e compression sur une zone donn e en position assise ou couch e les pressions exerc es sur nos surfaces portantes sont toujours sup rieures la pression capillaire donc prov2. SOMMAIRE 1 CEE E ti dette 02 2 DOMAINE D APPLICATION sssssssssccccecccccccccossssssssesccceeeessossso 02 3 REGECES DE DASE a nd 02 4 INFORMATION SUR L ESCARRE ssssssssssecceesssssseeeeeeeeeee 03 1 Deiniton de PES A 03 2 Evaluation du risque escarres sssssceccsssscecccssssecocsssececossssceososo 03 3 Facteurs de risques pouvant tre mis en cause dans FappariGon DC PCSCARRES ere 03 5 PROCEDURE DE PREVENTION sssssneneseesssssee 04 ls VAE le rigue d estafi G mmmenaurmmmmdm 04 2 Ldenti ier le stade de L ESCAFF sssisnisnememanmmsmmeniisns 05 3 Realhsor roiuri unnn 05 4 Utiliser le mat riel de pr vention sssssssssccceccccccccsssssssssssseceee 06 S Mobiliser FOOT cream 06 6 Surveiller l hydratation et l alimentation 07 7 R aliser une hygiene corporelle sssssssssssssssseeeeeeeeeee 08 6 CLEOSSAIR DR E 09 7 DOCUMENTS ANNEXES 10 8 DB SON a a see 10 9 Rs mo em ma deaio un 10 10 TR 10 FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 1 10 Appliquer une proc dure commune Donner des soins appropri s dans le cadre d une prise en charge globale Pr server l tat cutan Restaurer l tat cutan Appr cier la douleur du patient et l volution de la plaie Assurer le confort des patients Destinataires M decins praticiens CS Sage femmes IDE AS ASH CES CES assurant les soins de nursing avec l IDE Di t ticien
3. 6 GLOSSAIRE Vocabulaire se rapportant l escarre Bourgeonnement Apparition apr s d tersion de bourgeons charnus Cisa llement Ph nom ne de glissement des couches cutan es les unes sur les autres lorsque le tronc est inclin et que le poids de l individu a tendance faire glisser son corps vers le bas Classification colorielle Une plaie noire indique un tissu n crotique adh rent au tissu sous jacent Une plaie jaune correspond un tissu n crotique humide stade d ulc ration d terger Une plaie rouge est une plaie proche de l pidermisation qu il s agisse d une d s pidermisation ou d une plaie en voie de r pidermisation D cubitus dorsal Position couch e sur le dos D cubitus ventral Position couch e sur le ventre D cubitus lat ral oblique Position couch e sur le c t droit ou gauche D ficit nutritionnel Carence ou insuffisance de l apport nutritionnel et en particulier des protides vitamines mais aussi des glucides lipides et sels min raux Causes Malabsorpsion d origine diverse alimentation d s quilibr e avec exc s alimentaire portant sur les produits sucr s gras et alccol diminution des ingestas D s pidermisation Erosion cutan e D shydratation Pertes liquidiennes sup rieures aux apports Elles sont provoqu es par sudation tr s importante vomissements diarrh e polyurie insuffisance d apport hydrique Signes S cheres
4. F 03 SOINS DOI FT B Matelas anti escarre PF 05 MATMED F10 FT A Cale de d cubitus semi lat rale PF 05 MATMED F10 ET C Talonni res pour le lit et le fauteuil PF 05 MATMED F10 FT D Annexes Tableau de tra abilit de mobilisation Tableau de suivi alimentaire et boisson Disponible sur intranet dans Hopi rubrique PROFESSIONNEL chapitre Hygi ne protocoles d Hygi ne Groupe escarre V ronique GAUCI IDE M decine 1 Sandrine SIMON Aide soignante VIDAL Christiane RICCI Cadre Sup rieur Di t tique Myriam CARRARA IDE USIC Agn s ROSSI IDE Chirurgie 2 Sophie SEBASTIEN IDE Chirurgie 1 Sabine GARNOUX Ai de soignante M decine 2 Yvette ALTURA Ai de soignante Romarins V ronique PERES A de soignante Arbousiers Bernadette BENASSU Auxiliaire Pu ricultrice Dr Laurence DOL Pharmacien des H pitaux Jean Ludovic BR TIN Praticien Dermatologue Audrey ANGENEAU Ai de soignante Mimosas Pascale CROQUEFER IDE M decine 2 Catherine NAZE A de soignante M decine 2 Pascale ISNARD Attach e d administration Services Economiques Dr EYNARD TOMATIS praticien Long s jour Dr HARAFA Oualid praticen M decine 1 SH J GANNEAU CSHH A PERENNES Secr taire Services cliniques Cardiologie Chirurgie 1 et 2 Consultations externes G rontologie Long s jour Amandiers Arbousiers Lauriers Roses Mimosas Romarins et Maison de retraite Vidal Gyn cologie H pital de jour M decine 1 et 2 Obst tr
5. dant 1 mn Renouveler apr s chaque nursing au moins 3 fois par jour l Avec quoi Produit de pr vention d livr par la Pharmacie Huiles hyperoxyg n es SANYRENE i Il est n cessaire d oublier les anciennes techniques A NE PLUS FAIRE Les frictions aux points d appuis m me si le parfum de l alcool de lavande est agr able l alcoo l par son action vasoconstrictive dess chera la peau Les pommades qui favorisent la mac ration cutan e Bepanth ne Biafine C tavlon Mytosil Les massages au savon qui encrassent et irritent la peau L alternance du chaud froid s che cheveux gla ons fragilise la peau et peut provoquer des br lures L application d antiseptique color ne pr sente aucun int r t dans la pr vention des escarres et de plus 1l masque les signes de d but d escarre 4 Utiliser le mat riel de pr vention Matelas anti escarre Cale de d cubitus semi lat rale Talonni re de lit Voir les fiches techniques concernant ce mat riel 5 Mobiliser r guli rement Il est important de mobiliser le patient r guli rement toutes les 3h et de noter cette mobilisation soit dans le dossier de soins sur les feuilles de SITPS soit sur un tableau affich au lit du patient voir document annexe FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 6 10 6 Surveiller l hydratation et l alim
6. e l sion cutan e Eryth me r versible blanchissant L ryth me dispara t en levant la pression r action inflammatoire Eryth me persistant non blanchissant avec ou sans induration d collement de l piderme infiltration tissulaire collection s reuse ou h matique N crose tissulaire avec 2 aspects possibles Forme s che plaque noire Forme humide d litement des tissus l s s avec ou sans d collement mortification sous cutan e et apon vrotique N crose avec perte de substance importante atteinte des tissus graisseux apon vrotique et musculaire Visualisation de l os avec ou sans signe infectieux fistule La pr vention se r alise pour les stades O et 1 uniquement Ensuite les soins n cessitent une prescription m dicale c est le traitement de l escarre qui rel ve de la prescription m dicale Le traitement sera appliqu de mani re uniforme par les infirmiers et les infirmi res qui s occupent du patient 3 R aliser l effleurage massage superficiel i D finition Un effleurage doit tre doux circulaire r alis avec la paume de la main sans gant _sur les points d appui avec des produits sp cifiques huiles de protection cutan e afin de favoriser la circulation sanguine FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 5 10 i Comment et Quand Faire p n trer les huiles de protection par l effleurage pen
7. entation Tra abilit des apports Il est indispensable de noter ce que boit et ce que mange un patient risque d escarre La d nutrition agrave et fait le lit de l escarre L escarre agrave la d nutrition autocanibalisme Il faut conna tre le taux d albumine dans le sang du patient risque ou atteint d escarre Une enqu te alimentaire peut tre n cessaire lors de la pr vention ou du traitement de l escarre La demander aux di t ticiennes Pr venir Pour valuer la ration calorique consomm e et l inscrire sur la feuille verte v adapt personnalis Fonction de l tat bucco dentaire du patient Etablir un menu Le malade ne mange pas Avis M dical Voie veineuse p riph rique Sonde gastrique Le malade mange Le malade mange peu Fiche alimentaire Fiche alimentaire Compl ment nutritionnel lt v gt Jouer sur les textures e Mix sucr Comportant des desserts e Mix sal enrichis en prot ines et en e Repas mou dextrine maltose e Repas hach Veiller l installation confortable du malade Petit d jeuner Si le petit d jeuner traditionnel est refus pr parer une Bl dine au lait plus calorique et plus riche en sucre lent que le yaourt compote FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 7 10 Faire boire suffisamment le malade Si le patient fait des fausses routes demander de l eau c lifi e Compl
8. ique P diatrie R animation polyvalente USIC Services m dico techniques Bloc op ratoire Endoscopie Imagerie M dicale Laboratoire Pharmacie St rilisation R ducation Fonctionnelle SH SMUR Urgences Services administratifs IFSI Services conomiques M decine du travail Services H teliers et Techniques Blanchisserie Chambre fun raire Cuisine D sinfection Entretien technique Ateliers Maintenance biom dicale Entretien parties communes Transports FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 10 10
9. ments nutritionnels donn s sur avis di t tique ou m dical uniquement Comment les utiliser V rifier que le compl ments nutritionnel soit bien consomm et le noter sur la fiche alimentaire D finir avec la di t ticienne le moment o il est consomm vy Au petit d jeuner si le petit d jeuner traditionnel ou la bl dine est refus v L apr s midi avant 16h si le repas de midi est insuffisant ou la perte de poids du malade est importante v Sile repas du soir est insuffisant Clinutren soup En cas de refus total de s alimenter en informer le m decin M mento Produits Contenance Apports caloriques Prot ines Clinutren HP 200 ml 250 kcal 15 g Clinutren HC 200 ml 300 kcal 11 g Clinutren soup 200 ml 300 kcal 12 g Cr me semoule flan enrichi maison 125 g 150 kcal 5 5 g 1 Bol de c r ales Ressource Enrichie 200 ml 186 kcal 13 5 g 1 Bol de c r ales Ressource P Dej 235 g 220 kcal 9 g 1 compote enrichi 125 g 85 kcal 3g Nutricr mal 125 g 200 kcal 6g Les di t ticiennes RICCI Christiane LE CHEVALIER Genevi ve et ARDOUREL Sarah 7 R aliser une hygi ne corporelle Une toilette compl te est n cessaire tous les jours Le nursing est r alis r guli rement toilette du si ge si souillure d urine et ou de selles et effleurage des points d appui FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 8 10
10. nes Secteurs d activit Services cliniques Cardiologie Chirurgie 1 et 2 Consultations externes G rontologie Long s jour Amandiers Arbousiers Lauriers Roses Mimosas Romarins et Maison de retraite Vidal Gyn cologie H pital de jour M decine 1 et 2 Obst trique P diatrie R animation polyvalente Usic Services m dico techniques Laboratoire Pharmacie Service Hygi ne Urgences Domaines exclure Services m dico techniques Bloc op ratoire DIM Endoscopie Imagerie M dicale R ducation Fonctionnelles St rilisation SMUR Services H teliers et techniques Chambre mortuaire D sinfection Entretien technique Ateliers Maintenance biom dicale Entretien parties communes Transports Lavage simple des mains Evaluation du risque d escarre Effleurage chaque change Pas de gant pour l effleurage Mobilisation r guli re not e Surveillance de l hydratation et de l alimentation Hygi ne corporelle FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 2 10 4 INFORMATION SUR L ESCARRE 1 D finition de l escarre C est une NECROSE point de d part vasculaire depuis la profondeur de la peau c est l infarctus de la peau et non une simple plaie la traduction de l anoxie des tissus le r sultat de la compression temps plein de la micro circulation
11. oque une hypoxie qui endommage les tissus 5 La mac ration qui ramollit les tissus par humidit prolong e ou par trempage provoque une rosion de l piderme 6 La sueur l urine le savon mal rinc sont des irritants chimiques Les corps trangers arrivant par n gligences dans le lit ou le fauteuil roulant de la personne soign e signent toujours le d but d une escarre FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 3 10 1 Evaluer le risque d escarre Echelle d Anger Echelle d Evaluation du Risque d Escarre Mode d utilisation En partant de la case 1 locomotion descendre le curseur mobile de fa on positionner l indice correspondant l tat de votre patient en face de la fl che orange Proc der ainsi pour chacune des 7 cases Le total obte nu vous indique le score de risque de votre patient Facteurs de risques intrins ques Vasculaires H T A art riopathie diab te insuffisance cardiaque an mie Pulmonaires Pneurmopathie bronchopathie chronique encombrement bronchique Neurologiques Troubles de la sensibilit superficielle ou profonde Facteurs g neraux N oplasie Fi vre Infection D nutrition Facteurs jatrogenes Traitement par AINS ou corticoides ag Alit ASSIS 1 Locomotion a Marche avec aide mme 4 Ambulant Immobilit D a Tr s limit e 2 Mobilit E Diminu e r Totale e Urines et f ce
12. s s Urines ou f ces 3 Incontinence e Parfois Aucune si si 6 de 2 facteurs de risque ECS 2 4 Risque intrins que p EEE ne 2 Aucun pP Ao pe 0403 59 DG Mauvais 5 Etat nutritionnel Moyen O o u lt i inconscient a Contus i 6 Etat mental _ Apathique x E Lucide Y p A aO O 90 ans et PA aio 80 89 ans S 70 79 ans E amp 7 Age 60 69 ans S me p 0 d 60 ans Z Indice de risque 0 Es SCORE patient risque patient haut risque NUTRICIA y en collaboration avec l association PERSE e MODE D EMPLOI L valuation se fait l entr e du patient et sera renouveler en fonction de son volution au cours de son s jour Positionner la fl che qui correspond l tat de la personne en face de la fl che orange de chaque crit re Exemple le patient est alit Mettre la fl che bleue en face du crit re locomotion et le score 9 s affiche en bas Les fl ches de couleur suivent le d calage Ne pas modifier l ordre des fl ches Continuer en positionnant nouveau la fl che de couleur qui qualifie l tat de la personne valu e Le score va voluer en fonction des r ponses cumul es Noter le score final dans le dossier de soins FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 4 10 2 Identifier le stade de l escarre Absence de rougeur et d
13. se de la langue persistance du pli cutan e apr s pression soif D tersion Enl vement des mati res trang res et du tissu d vitalis ou contamin d une l sion traumatique ou infect e jusqu l exposition du tissu sain Elimination des tissus morts Eryth me Rougeur localis e persistante due la congestion des capillaires non r servible apr s changement de position Effleurage Application douce d une huile de protection cutan e au niveau des points d appui dans le cadre de la pr vention des escarres Exsudat Exc s de s cr tion plaie suintante Frottement Action de forces m caniques et non li e au m canisme d isch mie Mobilit physique Etat dans lequel un individu a la possibilit de changer et de contr ler les positions du corps N crose s che Peau noire luisante cartonn e N crose jaune Tissu fibrineux adh rent la plaie sans d collement sous jacent Phlyct ne Ampoule intacte ou rompue Plaque de d s pidermisation c est dire mise vif de la peau en surface Pression Diminution ou interruption de la microcirculation cutan e due une compression tissulaire Sensibilit Capacit r pondre intentionnellement la perception de l inconfort ou de la douleur en relation avec la pression FANNY CLIN SH2005 CLASSEURHY GIENE 03 SOINS DOIESCARRE 31 08 05 9 10 Fiches techniques Lavage simple des mains PF 01 MAINS A02 FTR Utilisation du sanyr ne P
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