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1ère partie : présentation de l`établissement

1. 4D Repr sentation graphique Nous avons choisi un graphe compos de cercles ou d ellipses concentriques Pour les normes choisies la r sultante est un cercle sinon la d formation cr e une ellipse Ellipse verte O 10 10 centre O diam tres 10 cm Cette figure qui entoure les autres repr sente l tablissement et l quipe manag riale Ellipse bleue O 7 5 7 5 centre O diam tres 7 5 cm cette seconde figure repr sente l quipe soignante sa charge de travail l impact m dical qui s exercent sur le r sident Ellipse rose O 2 5 2 5 centre O diam tres 2 5 cm c est l tat de sant des r sidents PATHOS mais aussi un calcul des risques encourus chutes et du b n fice apport par l tablissement en terme de liens sociaux Couronne JAUNE Nous avons appel cette couronne espace de vie du r sident Sa surface arbitrairement correspond 1 3 Surface verte surface bleue Symboliquement on comprend bien que les d faillances architecturales manag riales en terme de soins vont peser sur les r sidents en diminuant leur qualit de vie Toutes ces influences n gatives r duiront cette couronne jaune par l ext rieur de m me que l augmentation des risques du PMP lt grignoteront gt la couronne jaune par l int rieur 40 INDICE 100 SCHEMA DIT lt AUX NORMES gt Ellipse verte cercle diam tre 10 Ellipse bleue cercle diam tre 7 5 Cercle rose
2. D s qu une place se lib rait la personne tait admise sans aucune valuation de son tat de sant la demande du Directeur nous avons r dig une nouvelle proc dure d admission e Le dossier administratif Dans le PSI les informations taient renseign es par de multiples intervenants IDE AS et nous avons d couvert de multiples erreurs de Saisie concernant les dates de s jour ce qui impactait n gativement les calculs Statistiques Pas de notion de recommandation anticip e e Le suivi m dical Il s agit pour la plupart d entre eux de patients connus depuis longtemps par leur m decin traitant Si le dossier m dical existait d j sous forme informatique et papier il tait malheureusement tr s incomplet du fait d une m connaissance des possibilit s du logiciel et d un laisser aller dans le classement des examens et des courriers e Pas de r seau g rontologique formalis Quelques r sidents ont pu b n ficier d une consultation m moire En revanche excellentes relations personnelles entre m decins de l tablissement et service de g riatrie du CH e Pour mieux valuer la situation des r sidents dans le cadre des recommandations de HAS nous avons s lectionn un certain nombre d indicateurs que nous vous pr sentons dans les tableaux ci dessous Coupes PATHOS trimestrielles 01 03 2009 01 06 2009 01 09 2009 31 12 2009 Nr sidents 52 56 5 58 5 PDP 155 09 152 99 145 25 133 75 1
3. a nombre de m dicaments Moyenne 5 5 personne 15 K ndicateur biom trique taille poids et IMC chaque mois II nous a fallu attendre 6 mois pour que la proc dure de relev de poids soit int gr e par les quipes Nous pr sentons le dernier relev obtenu en Avril 2010 Suivi des IMC Grade2 Grade1 normal surpoids Ob sit 1 s v re morbide Indicateurs biologiques cr atinine protides glyc mie h moglobine et HbA1 Cr atinin mie N D 2 D q a CE D D Q Dosage h moglobine Nombre de residents normal taux Hb Les r sultats d examen tant class s dans des dossiers sans tableau r capitulatif il tait difficile d valuer l incidence des r sultats sur les traitements prescrits Nous avons initi ce type d analyse qui fait l objet d une proc dure mal accept e par les IDE Nous en pr sentons quelques r sultats partiels mais difiants 16 Glyc mies capillaires 7 r sidents subissaient des mesures de glyc mie capillaire 3 fois jour 5 d entre eux avaient un DNID dont le traitement n a pas t modifi tout au long de l ann e Cr atinin mie A notre entr e dans l tablissement 25 des r sidents n avait pas eu de dosage de la cr atinine Le dernier tableau remonte D cembre 2009 Nous y relevons 7 cas d insuffisance r nale fonctionnelle Protid mie aucun lien entre le tableau IMC ci dessus le dosage de la protid mi
4. tablissements hospitaliers des associations e Pr paration de conventions pr sent es au Directeur signature en Juin 2010 e En gestation un projet de r seau avec les g riatres du D partement et les m decins coordonnateurs Actions cibl es relevant du suivi m dical des r sidents e Suivi des IMC R daction d une proc dure du suivi des poids des r sidents e Campagnes de vaccination grippe saisonni re pneumo 23 e Evaluation des d ficits visuels e Suivi de la consommation m dicale consultations et prescriptions m dicamenteuses 34 Animatrice e R daction d un rapport d activit s avec besoins quantifi s e R flexion sur les objectifs des actions engag es pendant l ann e e Pr sentation d un agenda pour 2010 Kin sith rapeute embauch en Juillet 2009 230 actes effectu s e Prise en charge des traumatismes n cessitant un soutien compl mentaire apr s traumatisme e Maintien de l autonomie 50 r ducation la marche 29 verticalisation sur appareil en salle e Pr vention des chutes travail sur l quilibre avec lanimatrice de gymnastique douce pour 15 r sidents GIR gt 3 Psycholoque nouvelle fiche de poste incluant une prise en charge largie la totalit de l EHPAD avec valuation des d mences et des Syndromes d pressifs 35 4A Description du concept 1 L id e g n rale qui nous a inspir pour cette derni re partie est de traduire partir des donn es recueillies l
5. tage et les dimensions acceptent un brancard De nos visites dans diff rents tablissements il nous est apparu que lorsque les portes des chambres et des sanitaires ainsi que les surfaces des lieux de vie priv e respectent ces crit res la totalit de l tablissement pr sente un am nagement satisfaisant L item ascenseurs mise aux normes dimensions impacte galement la qualit du travail et la p nibilit des transferts 36 En 3 emplois r els en ETP pour la totalit de EHPAD En 4 pourcentage hommes et femmes Capacit d accueil agr ment Taux d occupation jours s jour r els 365 x nombre de places GIR la date de la coupe officielle PMP la date de la coupe GIR ou de la coupe PATHOS officielle Sur l ann e coul e le nombre d incidents ayant fait l objet d un signalement Nombre de consultations effectu es r sident et par mois en moyenne Moyenne sur 1 an des m dicaments pris journellement par chaque r sident En 5 donn es en ETP nombre de conventions pass es entre l tablissement et des intervenants ext rieurs non m dicaux associations p dicure coiffeur animatrice gymnastique 4 Ces valeurs seront pour chaque cat gorie d EHPAD rapport es aux normes statistiques pr sent es dans le tableau 4C e Les normes architecturales retenues sont les surfaces des chambres la taille des ouvertures et la normalisation des ascenseurs e Les normes salariales et GIR sont tir
6. Il est sign par chaque m decin intervenant dans l tablissement Ce contrat insiste sur les bonnes pratiques g riatriques et les liens avec le m decin coordonnateur Choix du m decin traitant Il faut rappeler que l h pital Corsin est situ en milieu rural dans un canton peu m dicalis et que la plupart des r sidents ont pour m decin traitant l un de ceux qui exercent sur site en ce qui concerne les r sidents venant de cantons plus loign s leur m decin traitant ne souhaitant pas continuer les suivre ils sont pris en charge par l un des quatre praticiens du site Pour assurer la permanence de soins ils ont mis en place un tour de garde sur le canton avec la participation de 2 autres confr res qui fonctionne nuit et jour 365 j an Ce syst me n a pas r v l d imperfection notoire La proc dure d appel en cas d urgence est crite et valid e Bonnes pratiques Ces quatre m decins ont une longue pratique professionnelle en particulier g riatrique Depuis quelques ann es gr ce la pr sence d une pharmacienne l tablissement s est dot d un livret th rapeutique d environ 300 m dicaments Chaque ann e ce livret tait revu au cours d une cession du Comit du m dicament 21 Si les prescriptions sont r valu es les changements font rarement l objet d une synth se dans le dossier m dical ni d une r vision du Pathos De nombreux m dicaments ont t prescrits lt vie gt parfois lors de consul
7. K a En commentaires une charge de travail du personnel sup rieure aux Normes une inflation des consultations g n rent un malus de 40 48 Malus Bonus 22 R sultat global 10 Comme commentaires un Pathos inf rieur aux statistiques actuelles PMP lt 12 mais un nombre lt trop lev gt d incidents positionne le r sident dans une lt situation risques m dicaux gt major e de 10 49 La juxtaposition des graphes nous donne la forme d finitive suivante Malus soins 40 D ficit structurel 30 Etat de sant et risques pour les r sidents 10 Les chiffres annonc s sont des rapports de taille qui n ont d int r t que par comparaison d autres tablissements ou bien d une ann e sur l autre Sur le plan manag rial les 3 autres sch mas permettent bien de suivre l incidence de travaux d embauches ou d conomies m dicales par exemple 50 M moire DU m decin Co ann e 2010 Notre mod le soul ve un certain nombre de questions 1 Prend il en consid ration tous les param tres e La r ponse est non il ne prend en consid ration que certains param tres pour lesquels nous avons pu trouver des normes acceptables par la communaut scientifique Il int gre la d marche pr conis e par les autorit s de tutelles que nous retrouvons dans les missions du m decin coordonnateur 2 L association des indicateurs est elle justifi e peut on placer dans l
8. ballon ovale dont les performances sont diminu es de 30 par rapport au concept id al o En page 48 la nouvelle ellipse accuse par rapport au cercle lt id al gt une diminution de taille de 39 due en partie linad quation de la dotation en personnel eu gard la charge de travail mais surtout l inflation des actes m dicaux 70 sup rieurs aux normes en EHPAD Nous avons voulu pointer ce facteur qui engendre un glissement au niveau du budget S p nalisant ainsi le recrutement de personnel soignant 51 M moire DU m decin Co ann e 2010 o En page 49 les calculs nous donnent un nouveau cercle rose dont la surface est sup rieure de 10 celle de la norme choisie Ce chiffre trouve son explication dans le fait que malgr un PMP inf rieur de 12 la norme retenue les complications g rontologiques recens es chutes escarres d nutrition incontinence d passent de 22 les normes m me si le lien social mis en place pour les r sidents est tout fait satisfaisant La figure d finitive pr sent e en page 50 est particuli rement frappante Il n chappera personne les diff rences entre ce graphe et la figure dite id ale pr sent e en page 38 Le diff rentiel de lt bien tre gt laisse aussi r veur 34 4 Quels enseignements en tirer Cela correspond il la r alit II nous appara t impossible de l affirmer Cependant ce sch ma est bien le reflet des constatations que
9. es sur pr s de 18 mois et se poursuivent e Direction Nouveau projet architectural 2009 2010 e N gociations avec les autorit s de tutelle e Pr tude architecturale Modifications mat rielles e R affectation de bureaux aux 2 cadres au m decin coordonnateur et aux ASH e r fection de chambres janvier 2009 janvier 2010 e r fection de la plonge F vrier 2010 e remise aux normes des ascenseurs juin 2010 31 e am lioration des salles de bain mise en place de robinets thermostatiques F vrier 2010 e achat de mobilier pour les salles manger de mobilier de jardin avril 2010 e achat dune machine laver avec tunnel de chargement pour viter le croisement du linge propre et sale Am lioration des conditions de travail e Embauche de personnels en remplacement d int rimaires pour AS et IDE 2009 2010 e achat de chariots de soins de chariots m dicaments dun syst me de douche au lit e achat de postes informatiques Modifications de la proc dure d admission des r sidents e cr ation d une commission d admission Mars 2009 e livret d accueil R daction dun nouveau livret adapt aux futurs r sidents Mai 2009 D marches budg taires e envoi dune demande de r valuation de la dotation avec nouvelle coupe PATHOS Juillet 2009 e reprise des march s avec les fournisseurs Janvier Novembre 2009 Audit externe pour l laboration d un projet d tablissement e Constitution d
10. diam tre 2 5 Couronne jaune diam tre 5 8 41 4E Principes du calcul ELLIPSE VERTE centre O petit Diam tre rv et grand Diam tre Rv e RVv 10 EIP management ETP normes e rv 5 surfaces surfaces normes 5 ouvertures ouvertures norme p nalit s ascenseurs 5 ascenseur ELLIPSE BLEUE centre O petit diam tre rb et grand diam tre Rb e Pb 7 5 ETP soignants charge de travail tablissement ETP normes charge de travail normes rapport au taux d occupation e rb 0 50 7 5 N consultations normes 0 50 7 5 normes prescriptions tablissement ELLIPSE ROSE centre O petit diam tre rr et grand diam tre Rr e Rr 2 5 PMP tablissement PMP norme e rr 2 5 Malus Bonus Malus 0 25 chutes N 0 25 escarres N 0 25 d nutrition N 0 25 incontinences N Bonus 0 20 MT N 0 20 kin N 0 20 psSy N 0 0 ani N 0 20 b n voles N 42 4F Cas concret classification public priv lucratif oriv non lucratif nombre de r sidents taux d occupation ann e 70 donn es architecturales simples gt 20m2 doubles gt 25m2 pour 50 dv pourcentage L s accessibilit chambres en portes gt 1 10 1 10 gt portes gt 0 80 accessibilit sanitaires en P J0 00 c portes gt 0 80 0 72 p nalit ss 5 ascenseur UJ O CALCULS POUR ELLIPSE VERTE Dour 50 dv nombre d ascenseurs aux normes hors normes donn es management NORMES medecin coordonn
11. es des r sultats de l tude DREES 2010 e La norme PMP provient de l enqu te GALAAD moyenne sur 2007 2008 2009 e Pour la survenue d incidents en EHPAD nous avons retenu les statistiques les plus r centes issues de l HAS ANAES et d faut des soci t s savantes 5 Nous avons postul les points suivants e Lorsque toutes les donn es correspondent aux normes dans chaque figure le petit et le grand rayon de l ellipse sont gaux l unit choisie et les 3 figures sont des cercles e Nous cr ons ensuite un espace entourant le cercle lt du r sident gt que nous appellerons lt espace de vie gt ou lt espace de bien tre gt qui est une fonction simple des 2 cercles ext rieurs e Pour finaliser notre raisonnement nous estimons que les diff rences entre cette couronne normale et les r sultats calcul s issus du questionnaire permettent de situer l tablissement dans une d marche de bientraitance 6 Si les crit res recueillis dans le questionnaire s cartent des normes les figures g om triques subissent des distorsions type d ellipse et permettent ainsi de bien visualiser les points d achoppement du syst me 3T 4B Mod le de questionnaire de recueil des informations 1 type EHPAD Priv non lucratif Priv lucratif F i _ 5 2 donn es architecturales Espaces privatifs Ch simples gt 20m2 Ch doubles gt 25m2 nombre Accessibilit chambres Portes
12. h bergement long s jour cure m dicale soins de suite occupaient les chambre uniquement en fonction des disponibilit s de ces derni res il n y avait donc au 1 Mars 2009 aucune s paration entre le sanitaire et le m dico social Ce fait tait renforc par la lt perm abilit gt des secteurs X r sidents se trouvaient lt administrativement gt en secteur sanitaire mais physiquement occupaient toujours leur chambre d EHPAD Par voie de cons quence il tait impossible d identifier les quipes soignantes qui donc connaissaient relativement mal les r sidents b non conformit des espaces de vie Le tableau ci dessus nous donne les surfaces des chambres sanitaires inclus Les grandes dimensions du b timent R s expliquant par le fait qu il s agissait initialement de chambres doubles devenues simples par la suite 61 r sidents BatL 1955 Bat M 1960 BatC 1975 Bat R 1976 Chambres 6 x 12 9 x 16 16x15 6 x 20 78 simples e me Fe douches chambre 11 67 Chaque chambre c handicaps des d placements e Le principal handicap est l troitesse des ouvertures Seul un nombre restreint de chambres peut accueillir des r sidents en fauteuil roulant les ouvertures des salles de bains mesurant moins de 80 cm Nous ne parlerons m me pas des espaces de d gagement pr conis s actuellement e Aucune chambre n admet le passage d un lit ce qui pose de s rieux probl mes en cas d vacuation e Un dernier handicap
13. hospitalis s et r sidents les IDE tenaient un r le d assistantes du m decin traitant et ne parlaient que de prescriptions ou de leurs propres observations il ny avait jamais de cadre ni la psychologue le kin sith rapeute ou les ASH II n y avait pas non plus de r unions de synth se ni de groupes de parole 2E Les r sidents En 2009 81 personnes ont int gr l EHPAD Il s agit 95 d habitants du canton ayant men une vie simple n ayant pas de gros besoins tout fait satisfaits de la Structure qu ils connaissent depuis longtemps Un nombre important d entre eux est apparent au personnel Population en 2009 NS EE Moyenne d ge 3 100 a e PSI plan de soins infirmiers 12 e Leur statut changeant avec la nouvelle Convention ce fut l occasion de r diger un nouveau livret d accueil avec un contrat de s jour Il faut cependant signaler que ce contrat n inclue qu un projet d tablissement tr s succinct m me s il fait r f rence la Loi du 4 Mars 2002 Janvier 2009 la Charte des droits et libert de la PA d pendante du 29 Mars 1999 ainsi qu la Charte des droits et libert s de la personne g e accueillie du 9 Octobre 20083 e Le mode d admission Jusqu en Mars 2009 le recrutement se faisait essentiellement parmi les r sidents du Canton ou les patients hospitalis s dans le secteur sanitaire la demande de leur m decin traitant galement m decin de l h pital
14. 46 77 13 Nombre de consultations par praticiens et par r sidents Nous rappelons qu il ny a pas de norme dans ce domaine mais il est recommand une consultation mensuelle Cependant notre attention a tr s vite t attir e par un nombre trop lev des consultations des r sidents en moyenne 387 r sidents ont t vus 696 fois ce qui nous donne une moyenne de 1 8 consultation mensuelle r sident consommation m dicale 140 120 100 80 60 40 20 En bleu ciel les r sidents vus au cours d un mois En mauve le nombre d actes effectu s Le nombre de consultation mensuelle n est pas en soi un facteur p joratif car les contacts m decin patient rel vent du lien social toujours important pour le r sident mais un lt d rapage gt est de nature bouleverser le mode d utilisation du budget S 14 actes patient Consommation m dicamenteuse globale Dans son rapport ANAES 2006 Madame le Professeur Sylvie Legrain se r f rant l tude PAQUID cite que les personnes vivant en institution prennent en moyenne 5 2 m dicaments par jour et que 56 en prennent plus de 4 Nous en sommes 5 5 m dicaments personne et 77 des r sidents en prennent plus de 4 prises m dicamenteuses nombre de r sidents bb L O ND O O D gt V SN D P SO a lt AS
15. 9 sur la prise en charge des r sidents de GIR 1 e L tude interne des dossiers informatiques administratifs et m dicaux Cette seconde partie en pr sentera les conclusions 2A L aspect architectural Outre nos observations nous nous sommes appuy s sur une tude architecturale Gerontim 2006 et sur les fiches d entretien du responsable p PAVII LON w Z 45771 o Vu G Q v c Le a D i Entree y L a E Ty Ze eh mm im t CRE s m 4 M durs ne k LE da At gt L w s ni w 48 k lt ar ii bs a SS tn m PAVILLON FR 7 85 Cite ee A T Ae y 7 TA Yo aa A er r lt w S x w v s x PR ee v gt w i 1 2 7 T PIN Y t u r syst t i i i Si INE 4 gr e T WY S LOMAN x TLE RE 4 A E 0 LE 4 CVS m Am 2 _ CEA VAE a matt l LE 2 Paa 1 ADMINISTRATION sat lt BE ea PAVILLON IVi a dispersion des secteurs Comme nous le constatons sur le plan ci dessus les secteurs de vie sont dispatch s dans 4 b timents Les 85 personnes vivants au sein de l h pital parfois depuis de nombreuses ann es dans les diff rentes sections de l tablissement
16. C suivaient les m dicaments du syst me nerveux central puis les m dicaments concernant le syst me digestif Dans nos constatations en 1 place les m dicaments du SNC 177 puis cardio vasculaires 104 dont diur tiques 33 et IEC 20 puis digestifs 93 Les prescriptions d AVK concernent dans 13 cas des ACFA 1 fois une thrombose veineuse profonde Pour les antiagr gants il s agit de traitements pr ventifs pr vention primaire ou secondaire d AVC 1 fois une suite d amputation Les diur tiques et essentiellement le furos mide sont d avantage prescrits que les IEC ou d riv s thiazidiques Les b tas bloquants occupent un poste important que nous n avons pas analys IPP et laxatifs restent de grandes vedettes Peu d anti naus eux malgr un nombre plus lev de prescription de Modopar vaccinations L D vi D m D b mutagrip pneumo 23 Campagnes de vaccination 2009 La vaccination contre la grippe saisonni re est bien suivie chez les r sidents d faut de l tre chez le personnel depuis que cette mesure n est plus obligatoire La vaccination contre le pneumocoque a d but cette ann e Les r sultats sont encourageants 25 Les principales observations que nous pouvions faire lt globalement gt aux praticiens sont les suivantes Peu de synth se dans le dossier m dical Pas de tra abilit pour la prescription des examens compl mentaires et pour les
17. CE GIR par type d tablissement DREES 2010 8 1 N6oGIR6 _ 69 58 9 incidents SE S chutes HAS 2009 25 d nutrition HAS 2007 15 38 escarres PERSE 12 50 Masos incontinence urinaire CAPGERIS __ CAPGERIS NN home hommes femmes hommes 25232 12 16 2 ANAES 2006 s m dication 5j d Re Etude GALAAD 2007 2009 174 158 168 39 Ce tableau n cessite quelques explications compl mentaires Pour l aspect architectural e Ouvertures des portes nous affectons un index corrig 0 80 pour les ouvertures des chambres sup rieures 0 80 cm passage fauteuil roulant et Index corrig 1 20 pour les ouvertures sup rieures 1 10 passage d un lit e Pour les ascenseurs nous consid rons comme NORMAL qu ils respectent tous les normes de s curit et que leurs dimensions int rieures permettent le transport d un lit Dans le cas contraire le r sultat global est affect d un malus de 5 Pour les normes tir es de l enqu te DREES 2010 chacun verra que le nombre ETP comme les pourcentages des GIR d pendent du type d tablissement La norme charge de travail correspond au temps th orique de soins n cessit par chaque r sident Nous ainsi avons retenu 210 mn pour un GIR 1 Le r sultat final tant somme des GIR x t x taux occupation Dans le tableau les valeurs trouv es correspondent un taux d occupation de 100
18. D les probl mes de recueil et de transmission de l information page 12 2E les r sidents page 12 e leur statut le contrat de s jour leur mode d admission le dossier administratif leur suivi m dical les mouvements inter secteurs la prise en charge de leurs besoins la couverture de leurs risques l analyse des incidents 2F les pratiques m dicales page 21 g me 4 me 2G les autres praticiens partie hi rarchisation et mise en place des solutions 3A hi rarchisation des probl mes 3B Objectifs imm diats 3C Attentes 3D Modifications engag es partie mise au point d un indicateur de lt bien tre gt des r sidents 4A Description du concept e Placer la PA au centre du dispositif Cercle vertueux e Impact des facteurs de dysfonctionnement e Indicateurs retenus pour devenir un tableau de bord 4B Mod le de questionnaire 4C Tableau des normes 4D Repr sentation graphique 4 Principes de calcul 4F Cas concret Discussion Conclusion Documents r f rents et annexes page 27 page 28 page 28 page 30 page 31 page 31 page 36 page 36 page 38 page 39 page 40 page 42 page 43 page 51 page 53 page 54 1 re partie Pr sentation de l tablissement ur RTE ro i ATA h AE 1 AA En CR tte ARE DS A LR ER K E T O i p i RAN MR Fe L raS 1A Les b timents L H pital Corsin TRAMAYES 71 est jusqu en Mars 2009 un h pital local statut public auton
19. Universit Ren Descartes Paris V Facult Cochin Port Royal Dysfonctionnements dans un EHPAD Mise en vidence Analyse des causes Moyens mis en uvre Mod le d indicateur global Docteur Bruno Gaillard DU de m decin coordonnateur en EHPAD Ann e 2009 2010 Docteur Jean Claude MALBEC Docteur Serge REINGEWIRTZ Pr ambule pourquoi le th me des dysfonctionnements Confront un second emploi avec un parcours professionnel de 30 ans il nous est rapidement apparu que les missions relatives cette nouvelle fonction taient loin d tre videntes mettre en pratique pour les deux raisons suivantes 1 La d couverte d un syst me auquel nous tions totalement trangers le service publique avec un lieu un management des quipes et une fa on de travailler inconnus et parfois d rangeants 2 Un travail nouveau des missions totalement diff rentes de notre mode d exercice quotidien Comment rem dier aux difficult s rencontr es 1 Acc der une formation d o l inscription au DU de m decin coordonnateur 2 Trouver les moyens d int grer les quipes de les comprendre mais aussi de les entrainer vers de nouveaux objectifs Appliquer au quotidien les d couvertes du m tier 3 Rechercher toutes les lt petites gt anomalies de fonctionnement Comme il est illusoire de s en tenir ses propres appr ciations nous nous sommes mis en qu te de trouver des indicateurs fiables suscepti
20. a m me ellipse crit res architecturaux et ETP personnel de direction 1 ellipse e Nous estimons qu il s agit des 2 crit res compl mentaires formant le cadre de l tablissement accueillant les r sidents Dans la classification retenue par la DREES la mesure des ETP management est bien dissoci e de la mesure des ETP quipes de soin e De m me nous avons consid r que la charge en soins des quipes Soignantes 2 me ellipse est un bon reflet des possibilit s d adaptation de l tablissement aux besoins du r sident e Concernant le r sident nous avons estim qu il nous fallait utiliser les classiques indicateurs g rontologiques pour rendre compte de sa situation Sanitaire 3 Quelle description faire de cette repr sentation graphique e Attachons nous l interpr tation des 3 sch mas l mentaires constitutifs du graphe final o En page 47 nous retrouvons lellipse symbolisant l Etablissement savoir les surfaces et les l ments d accessibilit et de confort d une part sa gestion son management d autre part o Dans notre hypoth se de base nous avons d clar que ces 2 composantes doivent avoir la m me importance Le cas concret de l tablissement fait la preuve sans aucune ambigu t qu une architecture archaique ne permet aucunement d apporter des prestations de confort compatibles avec des normes architecturales et sociales post rieures de plus de 50 ans Nous obtenons ainsi un premier
21. ateur pharmacien Total pour 100 r 492 49 de nos chambres ont une surface dans les normes de m me 94 des portes des chambres mesurent entre 0 80 et 1 10m et 72 des portes des sanitaires autorisent le passage d un fauteuil roulant Les 3 ascenseurs viennent de subir en Juin une remise aux normes mais leur contenance n admet pas un lit La p nalit sera de 3 x 5 L quipe manag riale dans laquelle nous incluons volontairement m decin coordonnateur pharmacien est tr s importante ramen e 100 r sidents 43 CALCULS POUR ELLIPSE BLEUE donn es quipe soignante NORMES NORMES NORMES 70 ad quation charge de travail priv lucratif priv non lucratif Remarque Plus l ad quation de la charge de travail est basse plus le r sultat est mauvais mais tout est relatif notre tablissement avec 0 28 est moins bon que la moyenne en public mais bien meilleur que la moyenne du priv Ainsi dans le public nous perdons 17 dans le priv lucratif nous gagnerions 22 Pour l quipe soignante notre effectif est limite et notre GNP est plus lev que la moyenne en tablissement publique Le calcul de la charge de travail se fait partir du GIR et selon les valeurs r f rentes fournies par GERONTEVAL GIR1 210 GIR2 176 GIR3 139 Nous rapportons ensuite cette charge de travail au temps de personnel Au r sultat nous appliquons comme facteur de correction le taux d occupation
22. bles de faire changer les pratiques d o une recherche syst matique de dysfonctionnements La d marche que nous avons suivie est la suivante 1 Identifier les sources de probl mes et les classer e les probl mes induits par la structure et les moyens e les probl mes li s aux habitudes et pratiques des quipes e les probl mes li s au management les probl mes techniques de recueil et de transmission de l information les besoins des r sidents et les r ponses apport es par les quipes 2 Hi rarchiser les solutions et les propositions 3 Mettre au point des indicateurs susceptibles d offrir une vue d ensemble sur les probl mes et les solutions ventuelles In fine ce m moire nous a amen d crire un syst me graphique regroupant des informations s lectionn es susceptible de servir de guide pour une d marche manag riale de lt bientraitance gt PLAN Pr ambule page 2 1 partie pr sentation de l tablissement page 5 1A les b timents 1B le personnel 1C les intervenants ext rieurs 1D les r sidents 2 partie identification des sources de probl me audits et indicateurs page 8 2A l aspect architectural page 8 e dispersion des secteurs e non conformit des espaces de vie e handicaps des d placements 2B le personnel page 11 e absence d identification des quipes e syst me hi rarchique e habitudes des rel ves 2C les probl mes li s au management page 11 2
23. courriers de transmission ordonnances libres non rattach es au dossier Informatique Pas de syst matisation dans la prescription des examens indispensables chez la personne g e cr atinine protid mie en cas de d nutrition d ficit en vit D Multiplication des consultations Pas d mplication lt syst matique gt dans certaines mesures recommand es hygi ne dentaire surveillance des poids vaccinations Pas d analyse en cas de chute r valuation des th rapeutiques recherche d une hypotension orthostatique Pas de r valuation du PATHOS 26 2G _ les autres praticiens Le kin sith rapeute en fin de carri re s occupait essentiellement du secteur sanitaire A partir de Juillet 2009 un nouveau praticien tr s impliqu intervient dans l EHPAD Une psychologue intervenait essentiellement aupr s des r sidents situ s dans un service ferm de 8 lits Le vieillissement de la population justifiait moins sa pr sence permanente et avec la Direction nous lui avons demand de r partir son activit sur l ensemble de l EHPAD 2 3A Hi rarchisation des probl mes S il fallait hi rarchiser les causes des dysfonctionnements nous proposerions le classement suivant DER CADRE le d ficit en management l absence de r unions de synth se et de groupes de parole les routines et la non r valuation des proc dures les facteurs individuels et ou les conduites de groupe n gatifs la connaissance
24. des lieux 44 CALCULS POUR ELLIPSE ROSE PMP 167 NORMES public priv lucratif oriv non lucratif ETP kin Ce dernier tableau pr sente les param tres pour le calcul des diam tres du cercle rose repr sentant le r sidant Nous sommes un peu g n s non par le choix des indices quoiqu il faille affiner la d finition d incontinence par exemple mais par les valeurs de certaines normes ne connaissant absolument pas les populations qui ont t retenues pour obtenir ces pourcentages Nous sugg rerions la cr ation d une banque de donn es anonymis es qui collectant ces donn es permettrait chaque ann e d tablir des statistiques 45 R sultats NORMES grand diam tre petit diam tre surfaces ellipses _ rapportaux normes OOS S a j r sultats comparatifs 100 J66 L application des algorithmes retenus pour ce graphe nous donne ainsi les diam tres de nos nouvelles figures qui deviennent des ellipses et que vous pouvez d couvrir dans les pages suivantes 46 Configuration architecturale 49 Equipe de Management STRUCTUREL 31 30 DEFICIT En commentaires une architecture lt d pass e gt au regard des normes actuelles alors que l quipe de management para t hypertrophi e Et globalement un MALUS de 30 sch ma r f rentiel 47 Ad quation Soins et personnel MALUS Consultations et 40 Prescriptions 27 e e P
25. douche permet d j dans des conditions de confort optimis es et sans manutention de laver changer habiller un r sident et de refaire son lit en 20 mn 30 Am lioration de la qualit de l information e La mise en place de fiches de suivi concernant dans un premier temps la pr vention des risques d escarre les malades douloureux les malades d nutris permettra une bonne valuation de la situation un change d informations pr cises entre m decin et soignants et un meilleur suivi des r sidents e Le temps lib r par cette proc dure permettra d organiser des r unions de service pendant lesquelles seront r valu s les plans de soin vie personnalis s Am lioration de la qualit des soins e Meilleure compr hension de la notion de soin individualis Am lioration des prestations m dicales e L apprentissage des nouvelles proc dures d utilisation du logiciel m dical pour une meilleure tra abilit des prescriptions une prise de connaissance et un archivage informatique imm diat des r sultats biologiques e La mise en place des fiches de suivi pour transmettre des conseils l quipe de soin et en retour recevoir des l ments d valuation indispensables l adaptation des prescriptions e Les liens amicaux entretenus par des rencontres informelles permettent de mettre en place des op rations cibl es sur les recommandations de la HAS 3D Modifications engag es Les modifications entreprises se seront tal
26. e et la prescription de compl ments alimentaires H moglobin mie pas de relation entre le tableau ci dessous et la prescription d acide folique ou de suppl mentation en fer e Les mouvements inter secteurs hospitalisations et d c s 81 r sidents en 2009 CH Cure m dicale SSR total me FS 7 1426 DMS 95 9426 N d c s l ext rieur 6 6 n _ 15600 jours de pr sence recens e Corsin sur un potentiel de 22265 Taux d occupation 70 1426 jours d hospitalisation 9 4 d c s en EHPAD 24 et 13 l ext rieur 76 dans le secteur sanitaire de l h pital e La prise en charge des besoins des r sidents Il ny avait pas de plan de soin personnalis des personnes g es r sidentes Une AS l entr e enregistrait des informations d o d coulait automatiquement un lt plan de soins type gt inutilis d ailleurs par les quipes Les fiches GIR n taient pas actualis es Il n y avait pas de r union de synth se Coupe GIR conseil g n ral D cembre 2009 2 d c s GIR 1 la semaine pr c dant la coupe GIRI GIR2 GIR3 GIR4 GIR5 GIR6 total _ i TS j 9 L 4 a 5 L 2 L 58 Les v nements ind sirables faisaient parfois l objet dune fiche de signalement qui n tait pas analys e e la couverture des risques l analyse des incidents 17 Risque infectieux 43 prescriptions d antibiotique sur 1 an couvrant essentiellement Escarres infections pulmonaires
27. e p riode de 9 mois escarres 10 personnes m r sidents 10 r sidents concern s par cette complication Un maximum de 4 par mois 6 d entre eux sont d c d s 3 autres pr sentent une d mence volu e Dans notre tablissement cette pathologie est vraiment une complication de fin de vie Prise en charge de la douleur Pour l ann e 2009 Pas de gestion ni d valuation simples prescriptions lt en cas de gt antidouleurs pallier 2 Le nombre de prescriptions d antalgiques est manifestement en de des normes Prise en charge des incontinences urinaires Pour l ann e 2009 D s Janvier 2009 la Direction et les cadres ont fait un nouvel appel d offre dans le domaine des fournitures de protection Ceci a abouti un audit des pratiques la mise en place d un cahier mictionnel individualis Nous en avons tir les informations suivantes Incontinence Incontinence total mod r e s v re 21 57 5 22 20 Analyse en date de Mai 2010 sur 60 personnes m femmes m femmes m hommes m hommes Nous avons retenu comme lt incontinentes gt les personnes des cat gories lt mod r e et permanente gt 2F Les pratiques m dicales Dans un premier temps nous nous sommes attach s r diger un contrat d exercice entre les m decins intervenants et l tablissement Ce contrat valid par le Conseil d partemental de l Ordre des m decins a ensuite t pr sent en CME d tablissement
28. es carts par rapport des normes nationales e De la situation des b timents et de l quipe de management e Dela situation des soins et de la prise en charge m dicale e De la situation pathologique du r sident et son accompagnement Nous avons ainsi cr un graphique compos de 3 zones elliptiques concentriques e Zone ext rieure verte repr sentant l tablissement en tant qu entit architecturale et manag riale e Zone interm diaire bleue repr sentant la charge de soins e Zone centrale rose repr sentant la personne g e ses lt handicaps gt et les risques encourus dans sa situation l aide dun questionnaire tr s classique et habituellement utilis pour le rapport annuel d activit s nous collectons les valeurs qui nous servirons d item Nous reconnaissons bien volontiers que nous sommes loin d avoir retenu pour les indicateurs utilis s en EHPAD Le tableau 4B est le seul questionnaire remplir Nous donnons quelques claircissements En 1 classification standard des EHPAD En effet les statistiques de la DREES en tenant compte nous avons constat des variations en ETP personnel et GIR selon le type d tablissement En 2 ces informations sont g n ralement disponibles au service entretien Il s agit de dimensions classiques Si porte gt 0 80 passage d un fauteuil roulant Si porte gt 1 10 passage d un lit Pour les ascenseurs les normes incluent les s curit s de niveau d
29. est repr sent par la v tust et le sous dimensionnement des ascenseurs n acceptant pas un brancard sans avoir ouvrir une trappe la partie arri re Largeur lt 0 79 0 80 lt largeur lt 1 09 Largeur gt 1 10 Portes chambre 4 67 63 67 pe UE LU l 29 67 48 67 F C 10 2B Le personnel Nous avons pratiqu avec l aide du cadre plusieurs audits et auto valuations concernant le mode de fonctionnement des quipes et leur travail Nous avons ainsi constat e L absence de r f rentiel pour chaque cat gorie de personnel IDE AS et ASH avec un m lange et un glissement des t ches m nage toilettes distribution de m dicaments aide aux repas de telle sorte qu il devenait strictement impossible compte tenu de la rotation des quipes d avoir un suivi et une r elle valuation de leur travail e L absence d identification des quipes en rapport avec la non diff renciation des diff rentes sections SSR SCM h bergement USLD e Une omnipr sence des IDE laissant peu de marche de man uvre aux AS et ASH Cela s observait particuli rement lors des rel ves o seules les informations m dicales avaient droit de cit e Un manquement dans l observation et la prise en consid ration des v nements ind sirables et des indicateurs de suivi g riatrique poids transit intestinal incontinence chutes escarres et Douleur e Un non respect de la proc dure de distribution des m dicaments pa
30. esure des lieux et valuer leur handicap Comprendre le fonctionnement des quipes Partager avec les soignants une d marche de qualit Observer les habitudes des praticiens Observer le mode de vie et les soins re us par les r sidents Tout au long de cette premi re ann e nous avons eu la chance d tre soutenu par la Direction et la Cadre sup rieure de sant Nos outils de travail ont t les suivants e Le rapport d expertise architecturale effectu e par la soci t GERONTIM en 2006 e Deux valuations de type lt ANGELIQUE gt effectu es en 2006 puis en 2010 avec un Comit de pilotage qui perdurera dans l tablissement en tant que commission de pilotage de la qualit e La commission d admission charg e de d finir la proc dure d admission d un r sident puis d examiner le rapport du m decin coordonnateur e Les commissions th mes plan de soin plan de vie prise en charge de la douleur e La Commission m dicale ex cutive CME le comit de lutte contre les infections nosocomiales CLIN le Comit du m dicament COMEDIMS Structures du sanitaire qui nous ont recrut e Les comptes rendus des r unions cat gorielles anim es par le cadre sup rieur de sant e Les r unions hebdomadaires informelles avec les cadres et le Directeur e Une enqu te interne effectu e en Mars 2009 sur le mode op rationnel des quipes e Une enqu te externe effectu e par un groupe d infirmi res en Mars 200
31. eurs e Le graphique qui en d coule nous appara t bien plus parlant que les pages qui pr c dent Il m rite d tre affin mais son int r t nous semble r el e D une situation initiale difficile et gr ce cette d marche peut tre peu orthodoxe nous avons d couvert un moyen de nous approprier l enseignement qui nous a t dispens d en mettre en pratique une grande partie et de d couvrir un int r t insoup onn pour cette nouvelle activit 53 M moire DU m decin Co ann e 2010 Documents r f rents e Arr t du 26 04 1999 portant sur la Convention pluri annuelle e D cret du 27 05 2005 portant sur les missions du m decin coordonnateur Etude DREES de 02 2010 portant sur les tablissements pour personnes g es Etude PAQUID Rapport ANAES 2006 Madame le Professeur Sylvie Legrain Etude PATHOS du 27 02 2003 de la CNAMTS Etude THALES de 2008 portant sur l tablissement Corsin Etude ANGELIQUE 2010 portant sur l tablissement Corsin Diagnostic architectural GERONTIM du 15 07 2004 portant sur l tablissement Corsin e Enqu tes GALAAD ann es 2007 2008 2009 54 M moire DU m decin Co ann e 2010 Avec tous nos remerciements Au Docteur Jean Pierre MALBEC Et Au docteur Serge REINGEWIRTZ Pour la qualit de leur coute et de leurs conseils tout au long de cet enseignement et l occasion de ce travail 55
32. gt 0 80 Portes gt 1 10 Accessibilit sanitaires Portes gt 0 80 Accessibilit ascenseurs Dimensions gt lit 3 Emplois Equipe management quipe soignante Directeur cadre adjoint direction IDE pr pa pharma Agents administratif AS et autres M decin coordonnateur ASH Total Total 4 donn es m dicales concernant les r sidents Sur l ann e coul e Femmes hommes Nombre total Capacit d accueil Taux d occupation a GIRI GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 Nombre J d d o pourcentage tt GMP PMP Chutes Escarres D nutrition Incontinence urinaire Nombre Hommes Nombre de r sidents Femmes Ou p riode N consultations mois r sident N m dicaments r sident 5 Vie sociale valuation en pr sence r sident mois sauf ETP environnement ETP kin ETP psycho ETP animation Nb conventions b n voles ou non ET Ce questionnaire a t choisi pour sa simplicit et parce qu il reprend les informations du rapport annuel 38 4C Tableau des Normes m priv lucratif priv non lucrati t re question a o surfaces chambres NORMES DE CONFORT Portes chambres gt 0 80ndex 0 80 gt 1 10 Index 1 20 sua a sanitaires gt 0 80 Index 1 management QE directeur Joe S Ma l S agentadminsair 2 9 23 o autre personnel j O 0 5 soins ETPAO0 ja e s sae CS CS
33. infections urinaires anti infectieux par voie g n rale V1 do c QO V Le Q T O im c classes th rapeutiques Risque de chute Pour l ann e 2009 139 fiches de chute transmises au cadre qualit du signalement pourcentage items renseign s Un nombre consid rable de fiches n est pas correctement rempli Les questions concernant les conditions de survenue ne sont pas pos es il n y a pas de transmission 18 de l information pas d analyse en rel ve Il est ainsi flagrant de constater que sur 139 fiches de chute gt la rubrique lt valuation gt n est pas remplie dans 134 cas Nombre de chutes par r sident LIEUX DES CHUTES Hh de cas 2 chutes 3 chutes 4 6 plus de 9 chutes incidence espace privatif lieus communs ext rieur nombre pi a K R sident mat riel quipe fractures plaies circonstances type Nous en tirons 3 conclusions e La chute de la personne g e est consid r e comme un v nement normal in luctable sauf l emp cher de bouger se repose la probl matique de la contention e Sauf s il existe une cons quence grave telle une fracture l information n est pas transmise Le cas de d c s est cons cutif une fracture du col f moral e Comme il n y pas de transmission il n y a jamais eu d enqu te la recherche d une possible iatrog nicit 19 Risque d escarres Pour cett
34. insuffisante de l outil informatique les contraintes architecturales intangibles Tout cela conduisant une situation de prise en charge insuffisante pour les r sidents Poste 1 d ficit en management Anomalies de management Vacance des postes de Directeur et de cadre pendant plusieurs mois en 2008 Cr ation ancienne de postes isol s sans contr le hi rarchique sans possibilit de remplacement Proc dures et protocoles anciens non r valu s Anomalies administratives ou de coordination Pas de projet d tablissement Pas de projet de soin Pas de proc dure m dicale d admission Livret d accueil obsol te Erreurs ou absence de renseignements informatiques dans les identit s les dates de s jour les adresses et num ros de t l phone les num ros de s jour personne de confiance recommandations anticip es Absence de conventions et de contrat Anomalies dans l organisation du travail Pas de sectorisation du personnel entre EHPAD et sanitaire m decine et SSR Glissement des taches IDE vers AS Mauvaise d finition des missions des diff rentes cat gories de personnel Recours important au personnel int rimaire 28 Isolement de l tablissement Pas de r seau g rontologique formalis mais excellentes relations personnelles entre m decins de l tablissement et service de g riatrie du CH Pas de convention ou convention inadapt e avec les intervenants ext rieurs La seule convention retr
35. issement d but 2009 Fonction ETP Fonction AS O 2 x Comptabe Qualit Animation Administration collation f o ooo CRE 2 j a ASH O8 Ki _ 1 Psychologue CS EE 06 E 1 ID AS 1 a a 0 7 1 Lingerie x Care Medco 04 Aide _ 5 s U S ne Situation EHPAD 2010 direction Joe ede ho ooo administration as direction Joe pr papharma 03 pharmacienne 735 735 1C Les intervenants ext rieurs Chaque r sident est suivi par un m decin traitant parmi les 4 qui exercent dans l h pital K Les b n voles maintiennent le lien social travers leurs propres missions d accompagnement e Amiti et Loisirs intervient 1 fois semaine pour des activit s de lecture de partage et organise aussi des sorties des repas e Le coiffeur vient 1 fois semaine 1D Les r sidents D but 2009 ils sont r partis en Soins de Longue Dur e SLD 21 lits ainsi qu en Maison de Retraite M dicalis e MdR 40 lits Ces 61 personnes sont concern es par les modifications induites par la signature de la Convention tripartite Ils sont au c ur de tous les changements qui vont survenir et dont le m decin coordonnateur devient le garant 2 me partie Identification des sources de probl me Depuis Janvier 2009 notre travail a consist comprendre et mettre en uvre les missions qui nous incombaient Notre d marche a t la suivante Prendre la m
36. n guide d emploi du PSI pour les m decins et les quipes de soignants Evaluation des GIR et des PATHOS et des risques g riatriques e Travail avec IDE et cadre Proc dure d historisation des r sultats e Pr sentation d une nouvelle coupe PATHOS e Pr sentation du GIRAGE au m decin inspecteur du CG e Mise au point de tableaux de bords multifonctions couvrant l ge le sexe le niveau de d pendance l IMC les pathologies risque les prises m dicamenteuses utilisables par les m decins traitants Proc dures de transmission des informations entre les diff rents intervenants e Formation aupr s d une IDEC utilisant le m me syst me informatique et responsable de la mise en place d un plan de soins personnalis stage e Mise au point des proc dures d changes d information entre m decins et soignants e R daction dun mode d emploi pour l utilisation de l outil informatique pour les quipes soignantes Utilisation des passerelles avec le secteur sanitaire e A travers les r unions de CME et autres commissions du sanitaire CLIN COMEDIM e En collaboration avec le m decin coordonnateur du sanitaire r daction d actions m dicales cibl es sur l valuation des bonnes pratiques m dicales e Rencontres mensuelles avec les m decins traitants change sur les pratiques proposition d actions Contacts avec les intervenants ext rieurs et r daction des conventions de partenariat e Rencontre des m decins des
37. nous avons faites Maintenant seule la comparaison avec d autres tablissements nous permettra de le dire Nous proposons d autres m decins coordonnateurs de faire la m me exp rience Nous mettrons prochainement en ligne sur le Net le moyen de faire la comparaison 32 M moire DU m decin Co ann e 2010 Conclusion De toute cette tude ressortent les points suivants e La transformation d une partie dun h pital local en EHPAD d marche r glementairement obligatoire est probablement une chance pour les r sidents qui pourront b n ficier d une structure sanitaire associ e ce qui va bien dans le sens des r formes actuelles e L anciennet de l quipe qui y travaille et a ainsi pu r der des techniques et b n ficier de formations continues peut tre un crit re de qualit indubitable e La pr sence de m decins rattach s ayant une lt culture hospitali re gt ainsi que l utilisation d un mat riel informatique commun entre les deux secteurs sont aussi des facteurs potentiellement positifs e La pr sence d une PUI avec pharmacienne attitr e est source de qualit et de simplification N anmoins e Les points noirs sont nombreux et g n rateurs de difficult s dans laccomplissement de la mission de l tablissement Tout le sens du travail engag a t de les mettre en vidence d en identifier les causes et d amorcer les solutions Ce travail na pu se faire qu en parall le avec une formation des d cid
38. ome typiquement rural dont la capacit autoris e se r partit comme suit M decine g n rale 5 lits Soins de Suite et R adaptation SSR 29 lits Soins de Longue Dur e SLD 21 lits Maison de Retraite M dicalis e MdR 40 lits A compter de la signature de la Convention tripartite le 13 Mars 2009 son activit se divise e En section m dico sociale EHPAD de 61 lits dont une unit de 8 lits destin e aux personnes atteintes de troubles du comportement perturbateurs e Et section sanitaire avec 5 lits de m decine et 29 lits de SSR Comme de nombreuses autres structures locales cet h pital cr en 1909 a fait l objet depuis d agrandissements et modifications Le r sultat actuel ne correspond bien videmment plus aux lt normes gt d un tablissement moderne Jusqu en Mars 2009 l tablissement fonctionnait comme un h pital local avec des missions sanitaires le secteur long s jour et h bergement tant consid r s comme une lt extension gt du sanitaire ll n y avait pas g ographiquement de secteurs hospitalier ou r sidentiel les personnes passaient administrativement d un secteur l autre sans pour autant quitter leur chambre selon le choix des m decins traitants agr s pour le secteur sanitaire Les quipes soignantes n taient pas plus sectoris es l exception du personnel d volu l unit lt ferm e gt 1B _Le personnel pour l ensemble de l tabl
39. ormatique relativement complet mais limit au rez de chauss e excluant les services l tage imposant des va et vient aux quipes et aboutissant donc l abandon progressif de cet outil de travail La direction ant rieure avait cr des postes sp cifiques pour une AS et une AMP L une g rait le dossier des entrants habitudes de vie et plan de soin type l autre administratrice du syst me accomplissait de multiples taches lt non r pertori es gt mais n apportait aucune formation aux m decins et l quipe soignante Cette organisation assurait un mode de fonctionnement basique mais sans int r t Le logiciel PSI de la soci t ASC21 est assez connu et r pandu dans les petites unit s Il est globalement int ressant pr sente de multiples options mais son usage a r v l des vices de fonctionnement en particulier concernant les statistiques On peut aussi lui reprocher une conception tr s ancienne et peu volutive La transmission des informations Pour ces raisons les quipes se sont retranch es derri re de multiples outils de coh sion permettant une communication horizontale mais incapable de faire remonter l information et pourvoyeurs d erreurs Ainsi les IDE avaient 2 voire 3 carnets de rendez vous des fiches de pansement des fiches de suivi pour les TP et INR Les AS avaient un cahier de suivi des selles des protections des toilettes Au cours des rel ves m langeant malades
40. ouv e remonte 1998 et concerne l association Amiti et Loisirs Elle doit d ailleurs tre reformul e Poste 2 l absence de r unions de synth se et de groupes de parole Anomalies de communication Informations insuffisantes sur les souhaits du r sident Pas de plan de soin personnalis Fiches de suivi non utilis es douleur d nutrition Fiches d alerte mal remplies chutes Pas d changes centr s sur le r sident Rel ves inefficaces Outils de coh sion multipli s insuffisamment utilis s Pas de groupe de parole pas de r union de synth se Arr t de la production du support d information Les p tits potins Poste 3 les routines et la non r valuation des proc dures Routines m dicales Habitudes li es au fonctionnement hospitalier ant rieur M connaissance des caract ristiques du logiciel m dical Pas de dossier m dical adapt au r sident pas de validation interne du PATHOS Pas de document de synth se diagnostique ni de r valuation des prescriptions Mauvaise proc dure d archivage des examens de laboratoire Routines des soignants Dans tous les actes toilettes repas horaires grande rigidit Poste 4 les facteurs individuels et ou les conduites de groupe qui voluent vers un refus d adaptation Classique r action d quipes constitu es face une nouvelle direction Mais aussi sp cificit des milieux soignants 29 e Responsables d une lenteur des r
41. particip en 2010 au Comit de pilotage du projet d tablissement Reprise des horaires de travail des plannings et des missions des ASH valuation de leur travail Les ASH ne sont pas directement affect es sauf budg tairement l EHPAD Il y a une r organisation en 2 quipes M nage H tellerie Sectorisation des quipes AS et IDE seulement depuis Janvier 2010 et sur la base du volontariat D finition des missions travail sur les r f rentiels AS Reprise des proc dures et des protocoles r dig s pour la plupart entre 2001 et 2004 Ce travail sera achev en Juin 2010 Nomination d AS r f rentes Pour le mat riel les consommables Egalement l entr e d un nouveau r sident Formations diverses hygi ne manutention s curit les gestes vitaux utilisation du d fibrillateur douleur Depuis F vrier 2010 le CLUD organise des formations sur le sujet qui sont compl t es par la mise en place de proc dures d valuation de la douleur et de fiches de suivi utilis es tant par les soignants que par les m decins e M decin coordonnateur Elaboration du projet de soins partir de l valuation ANGELIQUE des audits internes et des recommandations du Comit de pilotage Proc dure d admission du r sident R daction de la proc dure administrative et m dicale Mise en place dans l outil informatique Dossier m dical R alisation d un nouveau dossier m dical 33 e R daction du
42. ponses voire d un immobilisme d autant plus lourd g rer qu il s agit d emplois de la fonction publique Poste 5 la connaissance insuffisante de l outil informatique tous les niveaux e Administratif e M decins e Equipes soignantes e Autres intervenants Poste 6 Anomalies architecturales e Chambres trop petites et en nombre insuffisant du fait de restructurations ou de leur loignement des centres de vie communs mauvaise accessibilit ascenseurs hors normes lieux de vie insuffisants et trop petits e Dispersion des b timents Probl mes de communication 3B __ Objectifs Formation e Nouveau Directeur formation Rennes e M decin coordonnateur formation au DIU e Toute l quipe formations internes et externes l utilisation du logiciel PSI Organisation e Prise en charge du r sident plan de soin personnalis et fiches de suivi e Travail des quipes circuits logiques am lioration du mat riel outils de coh sion Communication e Avec les professionnels de sant rencontre proc dures actions d valuation e Cr ation de liens entre les quipes staff valorisation du travail e Mise en place de r seaux 3C Attentes Am lioration des conditions de travail e En augmentant le nombre de chariots de soins en changeant de fournisseurs pour les protections en optimisant le rangement des draps les AS voient se r duire la p nibilit de leurs taches e L achat d un syst me mobile de
43. s de contr le pas de garantie de prise et pas de suivi 2C Les probl mes li s au management e Le syst me hi rarchique a t longtemps perturb par la vacance de la direction et la longue maladie d un cadre notre arriv e un nouveau Directeur et un cadre sup rieur de sant venaient de prendre leur fonction Jusque l les IDE et les m decins avaient pris en main le fonctionnement du syst me g rant les admissions et l aspect m dical e La signature de la convention tripartite et la mise en uvre des engagements a essentiellement repos sur une nouvelle gestion manag riale e Les probl mes humains se sont multipli s en raison de l incompr hension des changements propos s changement de mode de fonctionnement changement des horaires et changement des t ches e Pas de convention ou convention inadapt e avec les intervenants ext rieurs La seule convention retrouv e remonte 1998 et concerne l association Amiti et Loisirs Elle doit d ailleurs tre reformul e nous utiliserons le terme de SECTION au sens administratif EHPAD cure m dicale par opposition au terme SECTEUR b timent L ou C qui sera g ographique SSR service de soins et de r ducation CSM service de cure m dicale USLD unit de soins longue dur e 11 2D Les probl mes de recueil et de transmission de l information Les probl mes inh rents au syst me informatique L tablissement est quip d un r seau inf
44. tations sp cialis es ant rieures Les horaires de prise des m dicaments sont parfois anarchiques plusieurs r sidents ont des prises 6h 11h 18h 19h La prise d eau g lifi e la qualit du repas normal mix les r gimes sans sucre sans sel ne sont pas justifi s par une prescription En revanche toutes les contentions sont prescrites avec une dur e Principales prescriptions 79 r sidents sur 306 jours hors antibiotiques Nous vous pr sentons ci dessous le d tail des classes th rapeutiques prescrites 104 Prescriptions pour 79 r sidents consommation medicaments cardio vasculaires nombre de r sidents 22 v O v D ps D ps Q O Z nombre r sidents 177 prescriptions pour 79 r sidents consommation medicaments du SNC gt a r s g N on SN Ke N al Q classes th rapeutiques K 63 prescriptions pour 79 r sidents consommation medicaments SANG AY O 2 lt amp Ca classes th rapeutiques 23 93 prescriptions pour 79 r sidents M dicaments vis e digestive nombre de r sidents classes th rapeutiques 43 prescriptions pour 79 r sidents antiinfectieux par voie g n rale nombre de r sidents classes th rapeutiques 24 Dans l enqu te PAQUID la consommation pharmaceutique des personnes g es tait domin e par les m dicaments vis e cardio vasculaire avec les IE
45. un Comit de pilotage F vrier 2010 Am lioration des prestations d h tellerie e Installation de fontaines rafra chissantes Mai 2009 e Achat de linge de toilette pour les r sidents F vrier 2010 e Remplacement du mobilier des salles manger Mai 2010 e Encadrement 1 cadre sup de sant 1 cadre de sant Cr ation de secteurs logiques EHPAD et sanitaire en fonction des lits autoris s e d m nagements des r sidents et des hospitalis s apr s contact de la famille cette occasion sont v rifi s les liens existants entre r sidents Cette id e avait soulev des toll s au sein de l quipe soignante au cri de lt cela va perturber tous les r sidents gt En fait apr s avoir expliqu les raisons aux familles et aux r sidents ces lt bouleversements y r alis s l occasion de 2 d parts n ont concern que 6 personnes et n ont g n r ni appr hension ni changement de comportement e Cette mini r volution de Juin 2009 que nous avions r clam e d s Janvier fut le moment fondateur de la mise en uvre de notre travail avec le personnel 32 Organisation du travail Mise en place de commissions internes Entre F vrier et Avril 2009 tous les 15 jours ont fonctionn des commissions charg es de motiver les quipes couter les probl mes en souffrance et pr parer la r organisation des services Certaines de ces quipes se sont retrouv es ensuite tout au long de l ann e et leurs membres ont

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