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L`essentiel : lignes directrices canadiennes sur les infections

1. H H patite B VHB e Pour la prise en charge des expositions par voie sexuelle percutan e muqueuse une source infect e ou risque lev voir l algorithme la page 48 e Pour la prise en charge des cas expos s par voie sexuelle percutan e muqueuse une source non infect e ou faible risque assurez l administration d une vaccination compl te e Tout patient porteur de l h patite B chronique devrait tre orient vers un sp cialiste pour une prise en charge subs quente B Herp s g nital VHS Premier pisode Le traitement est recommand lorsque les sympt mes sont significatifs sur le plan clinique des analg siques ou des laxatifs peuvent galement tre requis e Acyclovir 200 mg p o 5 f p j pendant 5 10 jours A I OU e Famciclovir 250 mg p o 3 f p j pendant 5 jours A I OU e Valacyclovir 1 000 mg p o 2 f p j pendant 10 jours A I OU e Acyclovir 400 mg p o 3 f p j pendant 7 10 jours est recommand par les Centers for Disease Control des tats Unis A III e En cas de maladie primaire grave une perfusion d acyclovir i v 5 mg kg d une dur e de 60 minutes toutes les 8 heures A suivie d un traitement oral une fois qu une am lioration substantielle s est produite Remarque e Lacyclovir topique ne devrait pas tre utilis A I L sions r currentes Traitement des pisodes r currents e Valacyclovir 500 mg p o 2 f p j penda
2. un TAAN pour la chlamydia couvillonnage vaginal pour une coloration de Gram une pr paration l tat frais si disponible En pr sence de l sions envisagez un test de d tection du VHS Bien que la coloration de Gram ne constitue pas un test sensible elle peut guider le diagnostic de la cervicite muco purulente CMP et de la gonorrh e chez les femmes symptomatiques Prendre note qu un diagnostic de cervicite mucopurulente ne peut tre pos chez une femme enceinte et ce en raison de l accroissement normal des pertes vaginales et des modifications du col ut rin au cours de la grossesse Votre patient pr sente 13 VOTRE PATIENT PR SENTE une cervicite muco purulente suite Traitement Aucun r sultat de l examen microscopique n est disponible ou les r sultats de l examen microscopique sont n gatifs et que la patiente pr sente des signes de cervicite La patiente pr sente t elle un ou plusieurs facteurs de risque suivants e lt 25 ans ou e Un nouveau partenaire ou plus de deux partenaires au cours de la derni re ann e ou e _ S ropositive pour le VIH ou e Partenaire symptomatique ou e Peu probable qu elle se pr sente pour le suivi OUI Traiter imm diatement la patiente contre une infection chlamydia et envisagez l ajout d un traitement contre la gonorrh e lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu dans une r
3. Administrer un traitement e La patiente a t elle lt 25 ans ou contre la vaginose e Le partenaire de la patiente pr sente t il bact rienne VB des sympt mes ou e La patiente a t elle un nouveau partenaire ou a t elle eu plus de 2 partenaires au cours de la derni re ann e ou couvillonnage vaginal e La patiente est elle s ropositive pour le VIH ou Coloration de Gram r v le la e La patiente risque t elle de ne pas se pr senter pr sence de trichomonas pour le suivi Administrer un traitement contre Oui l une ou l autre de ces questions Non toutes ces questions la trichomonase f l Administrer un traitement contre Remettre le traitement jusqu la chlamydia et envisager un traitement Pobtention des r sultats d analyse contre la gonorrh e Lorsque positifs traiter en cons quence Prendre note qu un diagnostic de cervicite mucopurulente ne peut tre pos dans le cas d une femme enceinte et ce en raison de l accroissement normal des pertes vaginales et des modifications du col ut rin au cours de la grossesse 2 Prendre note que la coloration de Gram visant les PN est ni sensible ni sp cifique en ce qui a trait au diagnostic de cervicite 3 Lorsque la pr sence d AIP est soup onn e voir le chapitre sur les AIP des Lignes directrices canadiennes sur les ITS afin d obtenir des recommandations quant au diagnostic au traitement et au suivi 4 Tout partenaire avec qui le cas ind
4. Cervicite muco purulente pididymite L sions papuleuses g nitales Pertes vaginales Sympt mes intestinaux Ulc rations g nitales Ur trite Recommandations quant au traitement Introduction Degr et qualit des donn es probantes relativement aux recommandations th rapeutiques nonc sur les quinolones Atteintes inflammatoires pelviennes AIP Candidose Chancre mou Chlamydia pididymite Gonorrh e Granulome inguinal H patite B VHB Herp s g nital VHS Infestations ectoparasitaires Lymphogranulomatose v n rienne LGV Syphilis EN 10 11 13 15 16 17 19 21 23 25 25 27 28 28 29 30 31 31 32 33 33 34 35 36 Trichomonase Vaginose bact rienne Verrues g nitales externes VPH Virus de l immunod ficience humaine VIH Notification aux partenaires Recommandations quant au suivi Interpr tation des analyses s rologiques de la syphilis Surveillance post traitement des analyses non tr pon miques Prise en charge des expositions par voie sexuelle percutan e muqueuse une source infect e HBsAg positive ou risque lev Algorithmes Prise en charge syndromique de l ur trite R sultats de la coloration de Gram disponibles Recommandations minimales quant aux tests de d tection et au traitement des ulc res ano g nitaux ou oraux Recommandations suppl mentaires quant aux tests de d tection des causes rares des ulc rations g
5. La pr sente section offre des recommandations quant au traitement de pathog nes sp cifiques Il s agit de recommandations pour le traitement des infections sans complications chez les adultes n tant pas enceintes et n allaitant pas Pour obtenir des recommandations plus d taill es quant au traitement y compris celles qui s adressent aux enfants aux femmes enceintes ou aux m res qui allaitent ou aux personnes qui pr sentent une co infection par le VIH voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement dition 2006 Indicateurs du degr et qualit des donn es probantes relativement aux recommandations th rapeutiques Adaptation de R P Harris et coll Recommande fortement aux cliniciens de prescrire le traitement aux patients admissibles sur une base syst matique Il existe de bonnes donn es probantes soutenant la recommandation ses bienfaits surpassent consid rablement ses risques Recommande aux cliniciens de prescrire le traitement aux patients admissibles sur une base syst matique Il existe d assez bonnes donn es probantes soutenant la recommandation ses bienfaits surpassent ses risques Aucune recommandation pour ou contre la prescription syst matique du traitement Il existe au moins d assez bonnes donn es probantes montrant que le traitement peut am liorer les issues m dicales mais ses bienfaits sont trop limit s par rapport ses
6. 6 mois B III Remarque e Les patientes ne doivent pas boire d alcool pendant le traitement ainsi que dans les 24 heures qui suivent le traitement oral au m tronidazole cause du risque de r action au disulfirame Antabuse 38 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT BVerrues g nitales externes Aucun traitement ne garantit l radication du VPH Traitements appliqu s par les patients e _Imiquimod A I Applications par le patient 3 fois par semaine espac es d au moins une journ e entre chaque application pendant un maximum de 16 semaines laver de 6 8 heures apr s l application Contre indiqu pendant la grossesse OU e Solution de podofilox podophyllotoxine 0 5 A I Applications par le patient sur les verrues toutes les 12 heures 3 jours chaque semaine 4 jours de r pit pendant un maximum de 6 semaines la dose totale par jour ne doit pas d passer 0 5 ml Contre indiqu pendant la grossesse et pour le traitement des verrues cervicales m atiques vaginales ou anales Traitements administr s par un professionnel de la sant e Cryoth rapie A I Azote liquide dioxyde de carbone ou oxyde nitreux l aide de cryosondes Appliquer en quantit suffisante pour causer le gel d un pourtour de 1 2 mm autour de la l sion QU e Podophylline 10 25 A I appliquer directement sur la verrue doit tre lav e de 1 4 heures plus tard l
7. RPR VDRL et analyse tr pon mique MHA TP TP PA FTA ABS ou analyse tr pon mique par essai immuno enzymatique ELISA Votre patient pr sente 21 VOTRE PATIENT PR SENTE des ulc rations g nitales UG suite e Dans les cas o l on soup onne la pr sence d une syphilis primaire r p tez le d pistage de la syphilis apr s 2 4 semaines si les r sultats initiaux sont n gatifs Voir l algorithme Recommandations minimales quant aux tests de d tection et au traitement des ulc res ano g nitaux ou oraux e Recommandez un d pistage du VIH lorsque celui ci n a pas d j t fait e V rifiez le statut vaccinal contre l h patite B et offrez le vaccin en l absence d ant c dents d immunisation ou preuve d immunit En plus valuez les facteurs de risque courants pour des causes rares des ulc rations g nitales e HARSAH particuli rement ceux qui ont des partenaires anonymes e Le patient ou son partenaire est s ropositif pour le VIH e Le patient ou son partenaire a eu des relations sexuelles dans un pays une r gion o les UG sont end miques Pr l vements d chantillons et tests de d tection suppl mentaires envisager chez les patients qui pr sentent des ulc rations g nitales En fonction des ant c dents et des r sultats de l examen physique envisagez la mise en uvre des tests de d tection pour les causes d UG moins courantes e LGV e Chancre mou e _ Gr
8. des cas d AIP mais il reste d terminer si l limination des bact ries ana robies des voies g nitales sup rieures est n cessaire Pour des renseignements d taill s sur les sch mas th rapeutiques parent raux et oraux voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS E Candidose Symptomatique e Ovules et cr mes intra vaginales base d azoles en vente libre selon les consignes A Attention Les ovules et les cr mes base d huile peuvent nuire l efficacit des condoms ou des diaphragmes en latex OU e Fluconazole 150 mg p o en dose unique A I Contre indiqu pendant la grossesse Remarque L efficacit des azoles topiques et oraux est quivalente Candidose vulvo vaginale r currente Traitement d induction e Fluconazole 150 mg par voie orale 1 fois toutes les 72 heures raison de 3 doses A I Contre indiqu pendant la grossesse OU e Azole topique pendant 10 14 jours B II OU e Acide borique 300 600 mg sous forme de capsule de g latine par voie intra vaginale 1 f p j pendant 14 jours B II L irritation mucosale est moindre lorsqu une dose de 300 mg est utilis e Contre indiqu pendant la grossesse Remarques e Chaque pisode de CVV r currente caus e par C albicans r pond g n rale ment un traitement aux azoles oraux ou topiques le traitement tant plus efficace lorsque sa dur e est plus longue e Sans traitement d entr
9. gion ano g nitale Ulc rations rosives ou pustuleuses V sicules Papules ad nopathie inguinale sympt mes syst miques fi vre myalgie sympt mes urinaires retard mictionnel dysurie De quoi pourrait il s agir tiologie Herp s g nital VHS 1 VHS 2 les l sions ont tendance tre regroup es et douloureuses et pr senter une base ryth mateuse de la fi vre et des malaises sont courants l occasion de l infection primaire Syphilis le chancre est habituellement unique indolore et pr sente une induration accompagn e d exsudat s reux LGV petite papule indolore au point d inoculation vulve vagin p nis rectum cavit orale occasionnellement le col ut rin pouvant s ulc rer Chancre mou ulc res superficiels douloureux et purulents sur une base granulomateuse qui saigne facilement Granulome inguinal une ou plusieurs l sions ulc reuses volutives richement vascularis es coloration rouge vif qui saignent facilement au toucher Pr l vement d chantillons pour tous les patients qui pr sentent des ulc res ano g nitaux couvillonnage de la l sion de l ulc re ou du liquide issu de la v sicule pour la d tection du VHS mise en culture TAAN et microscopie fond noir ou une analyse par l immunofluorescence directe de T pallidum lorsque cela s av re possible S rologie pour la syphilis analyse non tr pon mique
10. nis du vagin ou de l anus Ressentez vous des douleurs pendant vos relations sexuelles e Qu est ce que vous faites pour viter de tomber enceinte Est ce que vous ou votre partenaire utilisez une m thode contraceptive e Quelles mesures prenez vous pour vous prot ger des ITS y compris le VIH e Avez vous des inqui tudes concernant la violence ou l abus dans votre relation ou lors des relations sexuelles avec votre partenaire e Est ce que vous ou vos partenaires avez d j utilis des drogues injectables ou d autres drogues par exemple de la m thamph tamine crystal meth ou glace Aux femmes demandez galement e quand remontent vos derni res menstruations e quand remonte votre dernier test Pap Tout patient expos un facteur de risque d ITS en raison de sa situation actuelle ou de ses ant c dents devrait tre valu de fa on plus d taill e ainsi que b n ficier d un counselling appropri ax sur le patient Voir le chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement du document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS valuation des ant c dents et des comportements risque du patient 7 EXAMEN PHYSIQUE valuation g n rale e Rechercher les signes sympt mes syst miques des ITS perte pond rale fi vre hypertrophie des ganglions lymphatiques e Palper les ganglions lymphatiqu
11. preuves de l ADN du VPH selon les recommandations des lignes directrices provinciales ou territoriales Virus de l immunod ficience humaine VIH e Voir le document int gral des Lignes directrices sur les ITS pour conna tre les recommandations quant au counselling la prise en charge et la surveillance Recommandations quant au suivi 45 INTERPR TATION DES ANALYSES S ROLOGIQUES DE LA SYPHILIS R sultats des analyses sanguines ou s riques Analyse non Analyse QUE TES Affection la plus probable tr pon mique tr pon mique tr pon mique RPR VDRL TP PA FTA ABS NR NR R Syphilis primaire avec ant c dents r sultats cliniques compatibles R R R Syphilis infectieuse primaire les dilutions secondaire latente pr coce surtout peuvent varier si le titre est gt 1 8 OU Syphilis trait e depuis longtemps surtout si le titre est lt 1 8 OU Suivi de la syphilis trait e OU Chez les personnes provenant de r gions end miques pian p ex Cara bes pinta p ex Am rique centrale ou bejel NR R R G n ralement syphilis trait e OU Latente tardive de dur e inconnue si aucun ant c dent de traitement confirm OU Chez les personnes provenant de r gions end miques pian p ex Cara bes pinta p ex Am rique centrale ou bejel OU Infection pr coce syphilis primaire R NR NR Fausse r action positive biologique r p ter de 3 4 semaines plus tard FTA A
12. un traitement parent ral dans les cas suivants e infection VIH e jeunes et adolescentes particuli rement si l adh rence au traitement n est pas garantie Traitement e Le diagnostic et le traitement pr coces sont essentiels pour que la f condit ne soit pas compromise e Une antibioth rapie appropri e devrait tre administr e par voie orale ou parent rale au cours d une hospitalisation ou en consultation externe traitement ambulatoire voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement dition 2006 e Un suivi rigoureux est requis voir la section Recommandations quant au suivi 12 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE une cervicite muco purulente Signes et sympt mes coulement cervical muco purulent Friabilit du col ut rin ryth me cervical Col piquet vasculaire rouge col en fraise De quoi pourrait il s agir tiologie Chlamydia Gonorrh e Trichomonase VHS Autres causes possibles Vaginose bact rienne Mycoplasma genitalium Cytom galovirus Esp ces Streptococcus _Irritants tels que les douches vaginales chimiques ou les spermicides Pr l vement d chantillons et tests de d tection couvillonnage endocervical pour une coloration de Gram afin de d celer les PN et les diplocoques Gram n gatif un TAAN ou une mise en culture pour la gonorrh e
13. Gram lorsque disponible et une mise en culture TAAN pour la gonorrh e Urine du premier jet TAAN pour la chlamydia peut galement tre utilis e pour la d tection de la gonorrh e l o le test est disponible Traitement En pr sence d coulement et en l absence de r sultats de la coloration de Gram administrez imm diatement un traitement contre la chlamydia et envisagez un traitement contre la gonorrh e lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d une r gion pr sentant une pr valence lev e Votre patient pr sente 23 VOTRE PATIENT PR SENTE une ur trite hommes seulement suite R sultats de la coloration de Gram sont disponibles Patient symptomatique e Chez les patients pr sentant des sympt mes administrez un traitement contre l ur trite attribuable la chlamydia et ou la gonorrh e en fonction des r sultats Voir l algorithme Prise en charge de l ur trite R sultats de la coloration de Gram disponibles e En ce qui a trait aux sympt mes r currents voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS Patient asymptomatique e Chez les patients ne pr sentant aucun sympt me traiter en fonction des r sultats Voir l algorithme Prise en charge de l ur trite R sultats de la coloration de Gram disponibles 24 Votre patient pr sente RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT
14. Pap au moyen d une spatule pour l exocol et ou d une brosse CytobrushTM pour l endocol TAAN test d amplification des acides nucl iques Lorsque l on fait appel au TAAN tant pour la chlamydia que pour la gonorrh e l ordre des couvillonnages n a pas d impor tance Lorsque les conditions de transport et d entreposage peuvent nuire la viabilit de N gonorrh ae il vaut mieux faire appel un TAAN dans la mesure du possible la mise en culture est la m thode privil gier car elle permet de proc der des tests de sensibilit aux antimicrobiens Pr l vement d chantillons chez les hommes Lorsque l on a recours une combinaison de mise en culture et de TAAN 1 couvillonnage ur tral pour une coloration de Gram le cas ch ant et une mise en culture pour la gonorrh e 2 UPJ pour un TAAN pour C Trachomatis TAAN test d amplification des acides nucl iques UPJ urine du premier jet L UPJ pour la gonorrh e aux fins d un TAAN lorsque les conditions de transport et d entreposage peuvent nuire la viabilit de N gonorrh ae ou lorsqu il n est pas possible d effectuer un couvillonnage dans la mesure du possible la mise en culture est la m thode privil gier car elle permet de proc der des tests de sensibilit aux antimicrobiens Examen physique VOTRE PATIENT he pr sente aucun sympt me mais court des risques Sympt mes e Aucun De quoi pourrait il s agir ti
15. Pour obtenir les approbations n cessaires les fabricants ont fourni des preuves de l innocuit et de l efficacit de leurs produits lesquelles sont valables uniquement si les produits sont utilis s conform ment leur monographie d autres normes approuv es ou aux modes d emploi Les professionnels de la sant doivent signaler les effets ind sirables des m dicaments au Programme canadien de surveillance des effets ind sirables des m dicaments PCSEIM de Sant Canada Pour les sp cifications et les normes de d claration consulter les directives du PCSEIM Ce document contient des indicateurs du degr de recommandation et de la qualit des donn es probantes relativement aux recommandations th rapeutiques Ces indicateurs qui refl tent les m thodologies de la U S Preventive Services Task Force des tats Unis et du Groupe d tude canadien sur les soins de sant pr ventifs GECSSP ont t modifi s et simplifi s voir Degr et qualit des donn es probantes pour les recommandations quant au traitement page 25 L ESSENTIEL LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES SUR LES INFECTIONS TRANSMISSIBLES SEXUELLEMENT DITION 2006 Contenu Introduction aux ITS Facteurs de risque des ITS valuation des ant c dents et des comportements risque du patient Examen physique Votre patient pr sente Syndromes d ITS Aucun sympt me mais court des risques Atteintes inflammatoires pelviennes AIP
16. aupr s des responsables locaux de sant publique pour conna tre le taux de r sistance d une r gion donn e les statistiques fournies par le laboratoire national de microbiologie montrent qu au Qu bec en Ontario en Alberta et en Colombie Britannique le taux de r sistance aux quinolones est sup rieur au seuil de 3 pour avoir plus de renseignements sur les taux r gionaux et nationaux de r sistance aux quinolones voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes chapitre Infections gonococciques sous pid miologie En Alberta tous les cas de r sistance la ciprofloxacine en 2004 05 concernaient des HARSAH ou taient li s avec des d placements l ext rieur de l Alberta la ciprofloxacine est donc encore recommand e pour le traitement de la gonorrh e en Alberta sauf dans les situations pr c dentes Source Alberta Health and Wellness STD Services Pour des donn es sur la r sistance aux quinolones au Canada visiter le site Web de l Agence de sant publique du Canada www phac aspc gc ca Recommandations quant au traitement 27 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT BAtteintes inflammatoires pelviennes Les sch mas th rapeutiques doivent tre empiriques et couvrir un large spectre de pathog nes ventuels en plus de tenir compte de la nature polymicrobienne des AIP Le traitement des bact ries ana robies devrait tre envisag les bact ries ana robies sont d tect es dans la majorit
17. canadiennes sur les TS pour en savoir plus au sujet du d pistage diagnostique et des recommandations quant au traitement 7 Lorsque la pr valence de la gonorrh e locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d une r gion pr sentant une pr valence lev e Algorithmes 49 ALGORITHMES Prise en charge de l ur trite R sultats de la coloration de Gram disponibles Pour les patients symptomatiques ou les patients qui bien qu asymptomatiques courent des risques de contracter une ITS e couvillonnage ur tral pour coloration de Gram pour d celer les PN et les diplocoques Gram n gatif mise en culture pour la gonorrh e e urine du premier jet UPJ pour la chlamydia TAAN 2 e autres ITS telles qu indiqu es par les ant c dents e examen des testicules du scrotum LES ANT C DENTS R SULTATS DE L EXAMEN PHYSIQUE R V LENT Symptomatique ou Courant des risques e coulement ur tral et ou asymptomatique et ne pr sentant e Dysurie et ou aucun sympt me e ryth me du m at et ou e Irritation au niveau distale de l ur tre ou du m at l Diplocoques intracellulaires 2 5 PN par champ lt 5 PN par champ 2 5 PN par champ Gram n gatif avec ou x1 000 x1 000 x1 000 mais aucun sans gt 5 PN par champ diplocoque intracellulaire x1 000 Gram n gatif Remettre le traitement jusqu ce que des r sultats soient disponibles Administrer un traiteme
18. dermatite tendue Gale e Cr me de perm thrine 5 A I Appliquer sur le corps partir du cou jusqu aux pieds laisser pendant 8 14 heures se doucher OU e Cr me ou lotion de gamma hexachlorure de benz ne lindane 1 A I Appliquer sur le corps partir du cou jusqu aux pieds laisser pendant 8 heures se doucher Contre indiqu chez les enfants de moins de 2 ans chez les femmes enceintes ou celles qui allaitent ainsi que chez les patients pr sentant une dermatite tendue 34 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT H infestations ectoparasitaires suite Autres traitements moins efficaces e Cr me de crotamitone 10 A I Appliquer chaque soir pendant 2 jours et bien se laver 24 heures apr s la derni re application ce produit est seulement offert par le Programme d acc s sp cial aux m dicaments PAS OU e Soufre en gel e de p trole 5 A I Appliquer chaque soir pendant 3 jours et bien se laver 24 heures apr s la derni re application Remarque e En cas de grossesse seule la perm thrine peut tre utilis e Tant pour la p diculose pubienne que pour la gale e Le prurit peut tre soulag avec des antihistaminiques ou avec des corticost ro des topiques faible dose e V tements literie le lavage l eau chaude ou le nettoyage sec tuent le micro organisme tous les stades de sa croissance On peut aussi
19. gion pr sentant une pr valence lev e NON Remettre le traitement jusqu l obtention des r sultats d analyses en laboratoire Si ces r sultats s av rent positifs traiter en cons quence Des r sultats de l examen microscopique sont disponibles e Sile suivi est assur traitez conform ment aux r sultats des examens microscopiques e Lorsque le suivi n est pas assur envisagez l ajout d un traitement contre la chlamydia et possiblement un traitement contre la gonorrh e lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu dans une r gion pr sentant une pr valence lev e Voir l algorithme Prise en charge de la cervicite 14 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE une pididymite Signes et sympt mes e Douleur et ou enflure testiculaire unilat rale peut tre occasionnellement bilat rale e ryth me et d me possibles sur la peau sus jacente e coulement ur tral e Fi vre De quoi pourrait il s agir tiologie Transmise sexuellement e Chlamydia e Gonorrh e Non transmise sexuellement e Coliformes e Pseudomonas La possibilit d une torsion testiculaire devrait tre envisag e dans tous les cas puisqu il s agit d une urgence chirurgicale La pr sence d une torsion est plus probable lorsque la douleur appara t brusquement et qu elle est s v re Pr l vement d chantillons et tests de
20. infections rectales la chlamydia et dans l exploration diagnostique de la LGV cette utilisation n est pas officiellement approuv e au Canada e Lorsque les r sultats initiaux de la mise en culture pour la chlamydia sont positifs envoyez l chantillon pour une analyse par RFLP polymorphisme de restriction ou un s quen age de l ADN afin de d celer les s rotypes LGV e Examen parasitologique des selles En pr sence de l sions e _ couvillonnage pour le VHS e _ S rologie pour la syphilis puisque la microscopie fond noir et les preuves d immunofluorescence directe ne sont pas fiables en ce qui concerne les l sions rectales Traitement En fonction des ant c dents et du tableau clinique e En pr sence d coulement anorectal administrez un traitement contre la gonorrh e et la chlamydia e Lorsque la pr sence de la LGV est soup onn e envisagez l administration d un traitement empirique e Lorsque la pr sence de la syphilis est soup onn e et que le suivi n est pas assur administrez un traitement contre la syphilis e En pr sence de l sions caract ristiques envisagez l administration d un traitement contre le VHS e En pr sence pr sum e ou attest e d infection caus e par un pathog ne ent rique traiter en suivant les recommandations des pathog nes particuliers 20 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE des ulc rations g nitales UG Signes et sympt mes R
21. mettre les articles contamin s dans des sacs en plastique pendant une semaine Passer l aspirateur sur les matelas BLymphogranulomatose v n rienne LGV Traitement privil gi e Doxycycline 100 mg p o 2 f p j pendant 21 jours B II Autre traitement e rythromycine base 500 mg p o 4 f p j pendant 21 jours C III On peut remplacer l rythromycine base par des doses similaires d autres pr parations l exception de la formulation d estolate d rythromycine qui est contre indiqu e en cas de grossesse Traitement possible e Azithromycine 1 g p o 1 fois par semaine pendant 3 semaines C III Recommandations quant au traitement 35 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT H Syphilis infectieuse Primaire secondaire latente pr coce lt 1 an Traitement privil gi e P nicilline G benzathine 2 4 millions d unit s i m en dose unique A Il A III pour les patients infect s par le VIH Autre traitement pour les patients allergiques la p nicilline e Doxycycline 100 mg p o 2 f p j pendant 14 jours B II Autre traitement utiliser seulement dans des circonstances exceptionnelles e Ceftriaxone 1 g i v ou i m chaque jour pendant 10 jours B II B Syphilis non infectieuse Latente tardive latente de dur e inconnue tertiaire sans atteinte au syst me nerveux central Traitement privil gi e P nicilline G benzathine 2 4 millions d unit s i m 1 foi
22. nitales Prise en charge syndromique des pertes vaginales Pertes vaginales r sultats d analyses microscopiques disponibles Prise en charge de la cervicite 37 38 39 39 40 42 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 LEE CRUE UT ES 3 INTRODUCTION AUX ITS Saviez vous que La chlamydia est l ITS bact rienne la plus courante au Canada et partout dans le monde On estime que le virus du papillome humain VPH est l ITS la plus pr valente au Canada En pr sence d une ITS le risque de contracter ou de transmettre le VIH est augment de fa on significative Depuis 1997 la chlamydia la gonorrh e et la syphilis infectieuse ont connu une augmentation constante Identifier les personnes risque proc der des valuations approfondies et offrir de l ducation et du counselling ax sur le patient sont des mesures importantes de pr vention primaire une exposition ventuelle aux ITS D tecter les infections chez les populations risque offrir du counselling assurer la notification aux partenaires et traiter les personnes infect es et leurs partenaires rapidement sont des mesures importantes de pr vention secondaire afin de pr venir ou de limiter la propagation subs quente des ITS Le diagnostic d un syndrome partir de crit res standards permet d estimer la probabilit de la pr sence d une infection par un ou des pathog nes pr cis ce qui favorise l amorc
23. p o 2 f p j pendant 10 14 jours A I PLUS UN DES SUIVANTS e Ceftriaxone 250 mg i m en dose unique A I OU e Ciprofloxacine 500 mg p o en dose unique A I moins de contre indication en raison d une r sistance de N gonorrh ae aux quinolones voir l nonc la page 27 Lorsqu une transmission sexuelle n est pas soup onn e et que des agents ent ropathog nes sont probablement en cause e _ Ofloxacine 200 mg p o 2 f p j pendant 14 jours A I E Gonorrh e Tous les traitements doivent tre suivis d un traitement empirique contre les infections chlamydia et les infections non gonococciques voir les sections appropri es Traitement privil gi e C fixime 400 mg p o en dose unique A l OU e Ciprofloxacine 500 mg p o en dose unique moins qu elle ne soit pas recommand e cause d une r sistance aux quinolones voir l nonc la page 27 A I Contre indiqu pendant la grossesse OU e Ofloxacine 400 mg p o en dose unique moins qu elle ne soit pas recommand e cause d une r sistance aux quinolones voir l nonc la page 27 A I Contre indiqu pendant la grossesse OU e Ceftriaxone 125 mg i m en dose unique A I Remarques e Le c fixime et la ceftriaxone ne doivent pas tre administr s aux personnes allergiques aux c phalosporines ou ayant des ant c dents de r actions imm diates et ou anaphylactiques aux p nicilline
24. BS test d immunofluorescence indirecte de Treponema pallidum NR non r actif R r actif RPR test rapide de la r agine plasmatique TP PA test d agglutination passive de Treponema pallidum VDRL test non tr pon mique VDRL Parmi les causes des fausses r actions positives biologiques aux analyses s rologiques de la syphilis on trouve certaines maladies collag noses vasculaires la grossesse l utilisation de drogues injectables etc 46 Interpr tation des analyses s rologiques de la syphilis SURVEILLANCE POST TRAITEMENT DES ANALYSES NON TREPONEMIQUES SET RE RUETETTE Fr quence de la s rologie post traitement Syphilis primaire secondaire 1 3 6 et 12 mois apr s le traitement latente pr coce Syphilis latente tardive tertiaire 12 et 24 mois apr s le traitement Neurosyphilis 6 12 et 24 mois apr s le traitement Infection au VIH quel que soit le stade 1 3 6 12 et 24 mois apr s le traitement et 1 fois par an par la suite Les nouveau n s dont la m re a pass 3 et 6 mois apr s la naissance refaire les analyses un test s rologique r actif pour la non tr pon miques et tr pon miques 12 et syphilis 18 mois si les tests sont encore r actifs 6 mois Syphilis cong nitale 0 3 6 12 et 18 mois apr s la naissance Les titres des analyses non tr pon miques devraient baisser vers l ge de 3 mois et tre non r actifs vers l ge de 6 mois si le nourrisson n a pas t infect Si l
25. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement 2 006 DITION A d t Public Health hd FI RSS mien Canad Notre mission est de promouvoir et de prot ger la sant des Canadiens par l entremise de leadership de partenariats d innovation et d actions concr tes en sant publique Agence de sant publique du Canada Version r vis e de L essentiel Lignes directrices canadiennes pour les MTS dition de 1998 La pr sente publication peut tre offerte sous d autres formats sur demande elle est galement accessible sur Internet l adresse suivante www santepublique gc ca its Aussi offert en anglais sous le titre Quick reference Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006 Edition Correspondance Section de la sant sexuelle et les infections transmises sexuellement Division des infections acquises dans la collectivit Direction g n rale des maladies infectieuses et des mesures d urgence Agence de sant publique du Canada Ottawa Ontario K1A OK9 T l c 613 957 0381 Courriel PHAC_Web_Mail phac aspc gc ca SA MAJEST LA REINE DU CHEF DU CANADA 2007 Num ro de catalogue HP40 1 2006 1F ISBN 0 662 72335 X PR FACE Le pr sent document n est pas destin tre utilis pour l valuation clinique des enfants pr pub res Voir le chapitre Abus sexuel l egard d enfants impub res ou pr pub res du docum
26. a dose totale ne doit pas d passer de 1 2 ml Peut tre r p t e 1 ou 2 fois par semaine Contre indiqu pendant la grossesse et pour le traitement des verrues cervicales m atiques vaginales ou anales OU e Acide bichloro ou trichlorac tique A solution 50 80 dans de l alcool 70 appliqu e directement la ou aux verrues n a pas besoin d tre lav e Peut tre r p t chaque semaine pendant 6 8 semaines OU lectro fulguration ablation au laser CO excision Ces options th rapeutiques sont habituellement destin es aux verrues g nitales p rin ales ou anales plus importantes E Virus de l immunod ficience humaine VIH Les d cisions de traitement qui s appliquent aux personnes atteintes du VIH doivent tre prises en collaboration avec un coll gue ayant une expertise dans ce domaine Recommandations quant au traitement 39 NOTIFICATION AUX PARTENAIRES De quoi s agit il e Un processus de pr vention secondaire e Les partenaires sexuels et les autres personnes expos es sont identifi s localis s valu s se voient offrir du counselling soumis des tests de d pistage soumis un traitement e Crucial pour pr venir la r infection du cas index et les s quelles chez les partenaires n ayant b n fici ni d un diagnostic ni d un traitement Qui proc de la notification aux partenaires e Le patient et ou e Le m decin fo
27. amydia gonorrh e trichomonase et vaginose bact rienne voir l algorithme Prise en charge syndromique des pertes vaginales Lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu dans un pays ou une r gion o la pr valence est lev e 18 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE des sympt mes intestinaux Signes et sympt mes e _ coulement rectal muco purulent e Douleur ano rectale e Constipation ou diarrh e e Selles sanguinolentes e Naus e e _Douleurs crampes abdominales e Ballonnement e Fi vre De quoi pourrait il s agir tiologie Rectite inflammation de la muqueuse rectale e Gonorrh e e Chlamydia y compris la LGV e Syphilis e VHS Rectocolite inflammation de la muqueuse rectale et du c lon e LGV e Entamoeba histolytica e Campylobacter spp e Salmonella spp e Shigella spp Ent rite inflammation de l intestin gr le e Giardia lamblia Votre patient pr sente 19 VOTRE PATIENT PR SENTE des sympt mes intestinaux suite Pr l vement d chantillons et tests de d tection En fonction des ant c dents et du tableau clinique e Une valuation par anuscopie devrait tre effectu e chez les patients qui pr sentent des sympt mes de rectite e couvillonnages rectaux pour une mise en culture pour d celer la pr sence de la gonorrh e et la chlamydia bien que le TAAN soit utilis pour d celer les
28. anulome inguinal Traitement des ulc rations g nitales e Lorsque la pr sence du VHS est soup onn e envisagez l administration d un traitement empirique en attendant les r sultats e Lorsque la pr sence de la syphilis est soup onn e envisagez l administration d un traitement empirique si le suivi n est pas assur sinon attendez d obtenir les r sultats e Lorsque la pr sence d une LGV est soup onn e envisagez l administration d un traitement empirique e Lorsque la pr sence d un chancre mou est soup onn e administrez un traitement empirique e Lorsque la pr sence d un granulome inguinal est soup onn e envisagez administration d un traitement empirique e Lorsque les r sultats sont n gatifs et que les l sions persistent le recours la biopsie peut s av rer n cessaire afin d carter les causes d ulc ration g nitale n tant pas li es aux ITS 22 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE une ur trite hommes seulement Signes et sympt mes coulement ur tral Sensation de br lure la miction Irritation au niveau distale de l ur tre ou du m at ryth me du m at De quoi pourrait il s agir tiologie Gonorrh e Chlamydia Autres causes possibles Trichomonas vaginalis Virus Herpes simplex Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Pr l vement d chantillons et tests de d tection couvillonnage ur tral pour une coloration de
29. d tection e couvillonnage ur tral pour une coloration de Gram et une mise en culture pour la d tection de la gonorrh e e Urine du premier jet TAAN pour la d tection de la chlamydia lorsqu elle est disponible UPJ peut galement servir la d tection de la gonorrh e e Urine du milieu du jet pour une mise en culture un test de sensibilit et une analyse microscopique le cas ch ant organismes ent riques coliformes e Analyse d urine e chographie Doppler lorsque l on soup onne une torsion testiculaire Traitement e Fond sur la probabilit d une transmission de l infection par voie sexuelle chlamydia gonorrh e ou non coliformes pseudomonas e Lorsqu une transmission sexuelle est soup onn e administrez un traitement empirique contre la chlamydia et la gonorrh e lorsqu une coloration de Gram est disponible administrez un traitement contre la chlamydia et ou la gonorrh e conform ment aux r sultats des examens microscopiques e Lorsqu une transmission sexuelle n est pas soup onn e administrez un traitement empirique contre les coliformes et pseudomonas Votre patient pr sente 15 VOTRE PATIENT PR SENTE des l sions papuleuses g nitales Signes et sympt mes e Croissances dans la r gion anale ou g nitale y compris sur les membranes muqueuses e Ces croissances peuvent tre multiples polymorphes asym triques non inflammatoires e Elles peuvent tre accompagn es
30. de prurit saignement obstruction ur trale vaginale constatation rare De quoi pourrait il s agir tiologie e Virus du papillome humain VPH e Molluscum contagiosum e Acrochordons e Cancer e Variations normales valuation clinique et pr l vement d chantillons e Examen visuel e Examen anal et ou vaginal e Envisagez un test Pap lorsque cela s av re appropri Traitement e En pr sence d une ou de plusieurs l sions asym triques pr sentant l aspect d un chou fleur administrez un traitement contre le VPH e En pr sence d une papule ronde et ombiliqu e administrez un traitement contre Molluscum contagiosum e En pr sence de l sions plates et asym triques envisagez la pr sence d une syphilis secondaire administrez les tests et les traitements appropri s e En pr sence d une l sion chronique accompagn e d ulc ration ou de pigmentation envisagez la pr sence d un carcinome et orientez le patient vers un sp cialiste ayant une expertise dans le domaine pour le diagnostic et la prise en charge 16 Votre patient pr sente VOTRE PATIENT PR SENTE des pertes vaginales en l absence d coulement cervical muco purulent ou d autres signes de cervicite Signes et sympt mes e Pertes vaginales e Odeur vaginale e Prurit vaginal vulvaire e ryth me vaginal vulvaire e Dysurie De quoi pourrait il s agir tiologie e Vaginose bact rienne
31. dh rence au traitement n est pas assur e le patient a eu de nouveaux contacts avec une personne infect e et non trait e pr occupation au sujet d un r sultat faussement positif obtenu par une m thode autre qu une culture l infection se produit pendant la grossesse une atteinte inflammatoire pelvienne ou une infection gonococcique diss min e est diagnostiqu e le patient est un enfant Granulome inguinal e Sile patient a t fid le au traitement prescrit que ses sympt mes ont disparu et qu il ne risque pas d tre de nouveau en contact avec un partenaire non trait il n a pas subir encore une fois des analyses diagnostiques H patite B e Tout patient porteur de l h patite B chronique devrait tre orient vers un sp cialiste pour une prise en charge subs quente Herp s g nital VHS e Les cultures de suivi ne sont pas indiqu es sauf en pr sence de sympt mes r currents inhabituels ou si on souhaite d terminer la sensibilit in vitro lorsqu on soup onne la r sistance comme cause d chec th rapeutique e Le counselling de soutien est une composante importante de la prise en charge des patients atteints d herp s g nital Recommandations quant au suivi 43 RECOMMANDATIONS QUANT AU SUIVI Infections chlamydia Un test de contr le de C trachomatis n est pas syst matiquement indiqu si le traitement recommand est administr ET que les sympt mes disparaisse
32. e cause du risque de r action au disulfirame Antabuse Recommandations quant au traitement 37 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT BVaginose bact rienne Symptomatique Traitements privil gi s e M tronidazole 500 mg p o 2 f p j pendant 7 jours A I OU e Gelde m tronidazole 0 75 1 applicateur 5 g 1 f p j par voie intra vaginale pendant 5 jours A I OU e Cr me de clindamycine 2 1 applicateur 5 g 1 f p j par voie intra vaginale pendant 7 jours A I Attention Les ovules et les cr mes base d huile peuvent nuire l efficacit des condoms ou des diaphragmes en latex Autres traitements e M tronidazole 2 g p o en dose unique A I mais a un taux sup rieur de r cidive OU e Clindamycine 300 mg p o 2 f p j pendant 7 jours A I Asymptomatique Le traitement n est n cessaire que dans les cas suivants e grossesse risque lev ant c dents d accouchement avant terme e avant la pose d un st rilet e avant une chirurgie gyn cologique un avortement th rapeutique ou une man uvre instrumentale des voies g nitales sup rieures Vaginose bact rienne r currente e M tronidazole 500 mg p o 2 f p j pendant 10 14 jours B III OU e Gelde m tronidazole 0 75 un applicateur 5 9 1 f p j par voie intra vaginale pendant 10 jours suivi d un traitement suppresseur au gel de m tronidazole appliqu 2 fois par semaine pendant 4
33. e des dommages g nitaux et rectaux dus la LGV tertiaire pourrait tre requise Syphilis Il faut surveiller les r sultats des analyses non tr pon miques jusqu ce qu elles soient s ron gatives ou que les titres soient bas et stables p ex dilutions de 1 4 Voir la page 47 du pr sent outil de r f rence pour obtenir un guide sur la surveillance des analyses non tr pon miques et sur les r ponses s rologiques ad quates au traitement 44 Recommandations quant au suivi RECOMMANDATIONS QUANT AU SUIVI Trichomonase e Aucun suivi n est n cessaire moins que les sympt mes soient r currents ce qui se produit g n ralement en cas de r infection Ur trite e Une fois le traitement compl t et les sympt mes r solus un suivi nest pas recommand de fa on syst matique e Siles sympt mes persistent ou r apparaissent apr s la fin du traitement soit 1 semaine apr s le d but de ce dernier le patient devrait tre r valu e En l absence de r sultats de laboratoire ou de signes cliniques la seule pr sence de sympt mes n est pas suffisante pour justifier l amorce d un nouveau traitement Vaginose bact rienne e Le suivi n est pas n cessaire moins que la patiente soit enceinte ou que des sympt mes r apparaissent Verrues g nitales VPH e Une fois les verrues g nitales gu ries effectuer un suivi de routine au moyen du d pistage cervical chez les femmes avec ou sans
34. e du traitement empirique appropri d s la premi re visite du patient au lieu d attendre une confirmation par des analyses microbiologiques M me s il est possible de soup onner que le patient est infect cause de relations sexuelles avec un partenaire infect ou de la pr sence chez lui d une autre ITS le diagnostic d finitif d une infection ne peut tre pos qu l aide d analyses de laboratoire sp cifiques La prise en charge des ITS le diagnostic bas sur le syndrome et le diagnostic en laboratoire par les tests de d tection de micro organismes pr cis sont tous deux importants et compl mentaires Les chapitres dans le document int gral des Lignes directrices dans la section Prise en charge et traitement d infections sp cifiques contiennent des informations d taill es sur le diagnostic le traitement et la prise en charge d infections sp cifiques 4 Introduction aux ITS L Essentiel contient les recommandations pour le traitement la notification aux partenaires et le suivi des infections transmissibles sexuellement sans aucune complication y compris Infections bact riennes Chancre mou H mophilis ducreyi Chlamydia Chlamydia trachomatis Gonorrh e Neisseria gonorrh ae Granulome inguinal Klebsiella granulomatosis Lymphogranulomatose v n rienne Chlamydia trachomatis L1 L3 Syphilis Treponema pallidum Infections virales Virus de l h patite B VHB Virus de l immunod
35. ent r currents Envisager une mise en culture et un test de sensibilit de la levure si la r ponse au traitement n est pas ad quate ou si l infection r appara t Cervicite mucopurulente Lorsque le traitement a t administr tel que prescrit un suivi n est pas recommand de fa on syst matique Chancre mou Si le traitement recommand est observ que les sympt mes ont disparu ET que le sujet n est pas expos de nouveau un partenaire non trait la reprise syst matique des analyses diagnostiques visant d celer la pr sence d Haemophilus ducreyi n est pas indiqu e pididymite Le calendrier des visites de suivi devrait tre tabli de fa on permettre l valuation de la r ponse au traitement Si le patient a adh r au traitement recommand que les sympt mes et les signes ont disparu et qu il n a pas eu de relations sexuelles avec un partenaire non trait il n a habituellement pas r p ter les tests de d tection de N gonorrh ae et de C trachomatis 42 Recommandations quant au suivi RECOMMANDATIONS QUANT AU SUIVI Gonorrh e e Chez les personnes infect es par la gonorrh e il est recommand de refaire un test de d pistage 6 mois plus tard e Un test de contr le utilisant une m thode par culture doit tre effectu si l une des situations suivantes existe le traitement a d j chou une r sistance aux antimicrobiens a t document e l a
36. ent int gral des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement dition 2006 Pour obtenir des recommandations plus d taill es quant au traitement y compris celles qui s adressent aux enfants aux femmes enceintes ou aux m res qui allaitent ou aux personnes qui pr sentent une co infection par le VIH voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement ITS Les recommandations du pr sent document et du document int gral refl tent les points de vue du Groupe de travail d experts GTE pour les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement Elles doivent donc tre interpr t es non comme des r glements mais comme des recommandations Les conseils et recommandations du pr sent document sont bas s sur les meilleures connaissances scientifiques et pratiques m dicales actuellement disponibles Les personnes qui s occupent de prescrire d administrer ou de distribuer des m dicaments des vaccins ou d autres produits devraient par ailleurs prendre connaissance de la monographie de chacun de ces produits des normes approuv es ou du mode d emploi fourni par le fabricant autoris Les recommandations d emploi et les autres renseignements contenus dans ce document et dans les lignes directrices int grales peuvent diff rer de ceux des monographies des produits des autres normes approuv es ou des modes d emploi
37. es inguinaux e Examiner les r gions mucocutan es e Examiner les organes g nitaux externes l sions cutan es inflammation coulements g nitaux irr gularit s anatomiques e Examen p rianal e Envisager une anuscopie ou un examen digital rectal si le patient a des ant c dents des relations sexuelles anales ET qu il pr sente des sympt mes rectaux Hommes e Palper le scrotum e Sile patient n est pas circoncis r tracter le pr puce pour inspecter le gland du p nis e Demander au patient de se traire le p nis pour rendre tout coulement ur tral plus apparent Femmes e S parer les l vres pour pouvoir examiner l orifice du vagin e Proc der un examen au sp culum avec lampe pour voir le col de l ut rus et les parois vaginales v rifier s il y a pr sence de pertes vaginales ou endocervicales e Examen pelvien bimanuel Pr lever des chantillons pour le diagnostic en laboratoire d infections sp cifiques au besoin 8 Examen physique EXAMEN PHYSIQUE Pr l vement d chantillons chez les femmes subissant un examen pelvien Lorsque l on a recours une combinaison de mise en culture et de TAAN 1 couvillonnage endocervical pour une coloration de Gram le cas ch ant et si la pr sence d une cervicite ou d une vaginite est soup onn e et une mise en culture pour la gonorrh e 2 couvillonnage endocervical pour un TAAN pour C Trachomatis 3 Frottis de
38. es titres sont stables ou augmentent apr s l ge de 6 12 mois l enfant devrait tre valu y compris un examen du LCR et recevoir le traitement comme s il s agissait d une syphilis cong nitale Les anticorps anti tr pon miques transf r s passivement un nourrisson peuvent tre pr sents jusqu l ge de 15 mois tout test tr pon mique r actif apr s 18 mois est diagnostique de la syphilis cong nitale R ponses s rologiques ad quates au traitement Syphilis primaire Baisse de 2 dilutions apr s 6 mois baisse de 3 dilutions apr s 12 mois baisse de 4 dilutions apr s 24 mois Syphilis secondaire Baisse de 3 dilutions apr s 6 mois et de 4 dilutions apr s 12 mois Syphilis latente Baisse de 2 dilutions apr s 12 mois pr coce Baisse de 2 dilutions le titre diminue de 4 fois p ex passage des dilutions de 1 32 1 8 Surveillance post traitement des analyses non tr pon miques 47 PRISE EN CHARGE DES EXPOSITIONS PAR VOIE SEXUELLE PERCUTANE E MUQUEUSE A UNE SOURCE INFECTE E HBsAg POSITIVE OU A RISQUE ELEVE Patient vaccin Patient non vaccin aldose 3 doses 3 doses 2 s ries de Doser r pondeur r ponse non 3 doses 2 doses 1 dose anti HBs inconnue r pondeur non puis r pondeur administrer i i a i 1 desHBG Aucune Doser HBIG Doser ant m 1 dose mesure anti HBs 2 s rie anti HBs fa a us de vaccin requise de vaccins HBIG x 2 et adminis
39. esse e Les ovules et les cr mes base d huile peuvent nuire l efficacit des condoms ou des diaphragmes en latex E Chancre mou e Ciprofloxacine 500 mg p o en dose unique A I OU e rythromycine 500 mg p o 3 f p j pendant 7 jours A I OU e Azithromycine 1 g p o en dose unique A I OU e Ceftriaxone 250 mg i m en dose unique A l l chec du traitement est fr quent chez les patients aussi infect s par le VIH Recommandations quant au traitement 29 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT E Chlamydia Infection ur trale endocervicale rectale et conjonctivale Traitement privil gi e Doxycycline 100 mg p o 2 f p j pendant 7 jours A 1 OU e Azithromycine 1 g p o en dose unique si l adh rence au traitement n est pas garantie A I Autre traitement e Ofloxacine 300 mg p o 2 f p j pendant 7 jours B III OU e rythromycine base 2 g jour p o en doses fractionn es pendant 7 jours B II OU e rythromycine base 1 g jour p o en doses fractionn es pendant 14 jours B I Remarque e On peut remplacer l rythromycine base par des doses similaires d autres pr parations l exception de la formulation d estolate d rythromycine qui est contre indiqu e en cas de grossesse 30 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT E pididymite Lorsqu une transmission sexuelle est soup onn e e Doxycycline 100 mg
40. etien la CVV est r currente chez 50 des patientes dans les 3 mois qui suivent la fin du traitement initial e Commencer le traitement d entretien d s la fin du traitement initial 28 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT E Candidose suite Traitement d entretien e Fluconazole 150 mg p o 1 fois par semaine A Contre indiqu pendant la grossesse OU e K toconazole 100 mg p o 1 f p j A I II faut suivre les patientes recevant du k toconazole long terme pour surveiller toute h patotoxicit incidence de 1 12 000 OU e Itraconazole de 200 400 mg p o 1 fois par mois A I OU e Clotrimazole 500 mg par voie intravaginale 1 fois par mois A OU e Acide borique 300 mg en capsule par voie intravaginale pendant 5 jours chaque mois compter du premier jour du cycle menstruel B II Contre indiqu pendant la grossesse Remarques e La dur e minimale du traitement d entretien est de 6 mois Apr s 6 mois cesser le traitement et faire un suivi e Le taux de r cidive est lev celle ci se produisant chez pr s de 60 des femmes dans le mois ou les 2 mois qui suivent l arr t du traitement d entretien e En cas de r cidive traiter l pisode puis r introduire un sch ma d entretien e Le fluconazole et ladministration par voie orale de produits base de compos s de type azole et l acide borique sont contre indiqu s pendant la gross
41. ex a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours pr c dant l apparition des sympt mes ou de la date du diagnostic si asymptomatique devrait tre notifi faire l objet d un d pistage et recevoir un traitement empirique contre l ITS identifi e soup onn e 5 Lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu dans un pays ou une r gion o la pr valence est lev e 6 Les patientes ne doivent pas boire d alcool pendant le traitement ainsi que dans les 24 heures qui suivent le traitement au m tronidazole cause du risque de r action au disulfirame Antabuse Algorithmes 55 Vous souhaitez obtenir plus de renseignements sur la prise en charge et le traitement des ITS Consultez le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement dition 2006 et ses mises jour r guli res au lien Internet ci dessous Vous d sirez accro tre vos connaissances au sujet de l valuation clinique et de la prise en charge des ITS Consultez nos modules de formation en ligne et notre galerie de diapositives sur les ITS Vous souhaitez obtenir plus de renseignements pour vos patients Consultez nos brochures et fiches d information sur les ITS Obtenez tous ces renseignements et plus encore au lien Internet suivant www santepublique gc ca its
42. ficience humaine VIH Virus du papillome humain VPH Virus Herpes simplex VHS Infections ectoparasitaires Gale P diculose pubienne Introduction aux ITS 5 FACTEURS DE RISQUE DES ITS Pour d terminer le risque d ITS chez un patient le professionnel de la sant doit comprendre les tendances pid miologiques des ITS de m me que les facteurs de risque associ s la transmission et l acquisition de ces infections Qui court des risques Les facteurs de risque suivants sont associ s une incidence accrue des ITS e contact sexuel avec une ou des personnes infect es d une ITS e avoir moins de 25 ans et tre sexuellement actif e un nouveau partenaire sexuel ou plus de deux partenaires sexuels au cours de l ann e pr c dente e relations monogames en s rie plusieurs partenaires toujours un la fois chelonn s dans le temps e absence de m thode contraceptive ou utilisation d une seule m thode non barri re contraceptifs oraux Depo Provera st rilet e utilisation de drogues injectables e consommation d autres substances comme l alcool ou des substances psychoactives marijuana coca ne ecstasy m thamph tamine ou glace surtout si elle est associ e des relations sexuelles e pratiques sexuelles risque soit relations sexuelles oro g nitales g nitales ou anales non prot g es relations sexuelles avec changes sanguins y compris le sadomasochisme partage de joue
43. le VIH patient ou partenaire le patient ou son partenaire a eu des relations sexuelles dans un pays une r gion o l infection est end mique 4 Lorsque les r sultats sont n gatifs et que les l sions persistent le recours la biopsie peut s av rer n cessaire afin d carter les causes d ulc ration g nitale n tant pas li es aux ITS orienter le patient vers un sp cialiste appropri 5 Pour tous les r sultats positifs s assurer de l administration d un traitement ad quat lorsqu un traitement empirique n a pas t administr au cours de la consultation initiale et de l valuation et du traitement des partenaires 6 Les patients atteints de syphilis courent un risque accru d une infection concomitante au VIH Lorsque les r sultats de base du d pistage du VIH sont n gatifs recommander la tenue d une nouveau d pistage 12 semaines 7 Lorsque l on sait que le patient est s ropositif pour le VIH consulter un coll gue ayant une expertise dans ce domaine afin d obtenir des recommandations quant au traitement et au suivi Algorithmes 51 ALGORITHMES Recommandations suppl mentaires quant aux tests de d tection des causes rares des ulc rations g nitales UG LES ANT C DENTS R V LENT LES FACTEURS DE RISQUE EN CE QUI CONCERNE LES CAUSES RARES D ULC RATIONS G NITALES HARSAH surtout ceux qui sont li s des partenaires anonymes ou multiples et qui consomment des drogues r cr atives S
44. le diagnostic le traitement et le suivi des patients s ropositifs pour le VIH 2 Consulter le laboratoire afin de conna tre la disponibilit du test et les directives quant au pr l vement l entreposage et au transport des chantillons 3 Lorsque les r sultats sont n gatifs et que les l sions persistent le recours la biopsie peut s av rer n cessaire afin d carter les causes d ulc ration g nitale n tant pas li es aux ITS orienter le patient vers un sp cialiste appropri a Pour tous les r sultats positifs lorsqu un traitement empirique n a pas t administr au cours de la consultation initiale administrer un traitement conform ment aux recommandations pour la maladie en cause et s assurer de proc der la notification l valuation et au traitement des partenaires 5 Les patients atteints d une syphilis d une LGV et d un chancre mou courent un risque accru d une infection concomitante au VIH Lorsque les r sultats de base du d pistage du VIH sont n gatifs recommander la tenue d une nouveau d pistage 12 semaines oD Remarque Le traitement contre la LGV et le granulome inguinal est le m me doxycycline 100 mg p o 2 f p j x 21 jours Algorithmes ALGORITHMES Prise en charge syndromique des pertes vaginales Pour les patientes symptomatiques qui ne pr sentent aucun signe clinique de cervicite e _ couvillonnage vaginal pour une mise en culture u
45. ne analyse du pH la recherche d odeur d amine En pr sence de risques d ITS e _ couvillonnage cervical pour coloration de Gram pour la d tection des diplocoques intracellulaires Gram n gatif mise en culture TAAN pour la gonorrh e chlamydiose e Autres ITS telles qu indiqu es par les ant c dents y compris la syphilis et le VIH e Examen bimanuel LES ANT C DENTS R V LENT Sympt mes de vaginose Sympt mes de trichomonase Sympt mes de candidose bact rienne e Pertes vaginales e Pertes vaginales e Pertes vaginales malodorantes e D mangeaison e D mangeaison e Dysurie externe e Dysurie e Dysurie externe e Dyspareunie superficielle LES R SULTATS DE L EXAMEN PHYSIQUE R V LENT Signes de vaginose bact rienne VB Signes de trichomonase Signes de candidose e Pertes abondantes fines e Pertes beiges ou jaunes e Pertes blanches en grains ou blanches ou grises cumeuses en mottes e Odeur de poisson e Eryth me de la vulve et du col e Eryth me et d me du vagin e pH vaginal gt 4 5 de l ut rus col en fraise et de la vulve e Recherche d odeur d amine e pH vaginal gt 4 5 e pH vaginal lt 4 5 positif e Recherche d odeur d amine e Recherche d odeur d amine n gatif n gatif t 4 La patiente court elle des risques d ITS ou son partenaire est il symptomatique ou pr sente t elle de la fi vre ou une sensibilit abdominale basse ou est il probable qu elle ne revienne pa
46. nt 3 jours B I QU e Valacyclovir 1 g p o chaque jour pendant 3 jours B I OU e Famciclovir 125 mg p o 2 f p j pendant 5 jours B l OU e Acyclovir 200 mg p o 5 f p j pendant 5 jours C I OU e Acyclovir 800 mg p o 3 f p j pendant 2 jours B I Recommandations quant au traitement 33 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT B Herp s g nital suite Traitement suppresseur sauf pour femmes enceintes Destin aux patients pr sentant de l herp s g nital r current en g n ral gt tous les 2 mois ou 6 fois an e Acyclovir 200 mg p o de 3 f p j 5 f p j A I OU e Acyclovir 400 mg p o 2 f p j A I OU e Famciclovir 250 mg p o 2 f p j A I OU e Valacyclovir 500 mg p o 1 f p j si lt 9 pisodes an A OU e Valacyclovir 1 000 mg p o 1 f p j si gt 9 pisodes an A I H infestations ectoparasitaires P diculose pubienne Laver la r gion affect e et appliquer un p diculocide sous forme de cr me de lotion ou de shampoing en suivant le mode d emploi qui se trouve sur l emballage Si n cessaire le traitement peut tre r p t de 3 7 jours plus tard e Cr me de perm thrine 1 A I OU e Shampoing de pyr thrine pip ronyl butoxyde 0 33 A I OU e Shampoing de lindane 1 A I Contre indiqu chez les enfants de moins de 2 ans chez les femmes enceintes ou celles qui allaitent ainsi que chez les patients pr sentant une
47. nt ET que le patient n est pas expos de nouveau un partenaire non trait sauf dans les cas suivants l adh rence au traitement est sous optimale un autre sch ma th rapeutique a t suivi chez tous les enfants impub res chez toutes les femmes enceintes Un test de contr le l aide d un TAAN si n cessaire devrait tre effectu de 3 4 semaines apr s la fin d un traitement efficace afin d viter les r sultats faussement positifs dus la pr sence de micro organismes non viables Il est recommand d effectuer un autre test chez toutes les personnes infect es par C trachomatis 6 mois apr s le traitement car le risque de r infection est lev Infestations ectoparasitaires Pou du pubis gale Un suivi ne doit tre fait que s il est n cessaire sur le plan clinique Lymphogranulomatose v n rienne LGV Les patients devraient tre suivis jusqu l obtention d un r sultat de test n gatif de la chlamydia test de contr le et leur r tablissement clinique Les tests s rologiques ne devraient pas tre utilis s pour surveiller la r ponse au traitement car la dur e de la r ponse des anticorps n a pas t d finie Un test de contr le devrait tre effectu de 3 4 semaines apr s la fin du traitement efficace afin d viter tout r sultat faussement positif d la pr sence d organismes non viables surtout si on a utilis un TAAN La r paration chirurgical
48. nt Lorsque positifs traiter en cons quence contre l ur trite attribuable Administrer un traitement contre la gonorrh e 7 Pur trite attribuable la chlamydia s 1 Envisager l UPJ pour la gonorrh e TAAN lorsque les conditions de transport et d entreposage peuvent nuire la viabilit de N gonorrh ae ou lorsqu il n est pas possible d effectuer un couvillonnage la mise en culture est la m thode privil gier car elle permet de proc der des tests de sensibilit aux antimicrobiens 2 Pr lever de 10 20 mi du premier jet d urine pr f rablement 2 heures apr s la derni re miction 3 Lorsque le TAAN n est pas disponible avoir recours un couvillonnage ur tral plut t qu Purine du premier jet pour l ElA IFD ou une mise en culture 4 La pr sence de diplocoques extracellulaires Gram n gatif situ s l ext rieur des leucocytes polynucl aires constitue un r sultat quivoque qui doit tre confirm par une mise en culture 5 Lorsque la pr sence d une pididymite est soup onn e voir la section sur l pididymite pour en savoir plus au sujet des recommandations quant au traitement et au suivi 6 Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours pr c dant l apparition de sympt mes ou la date du diagnostic si asymptomatique devrait tre notifi faire l objet d un d pistage et recevoir un traitement empirique peu importe les r sulta
49. ologie N importe quelle ITS e Chlamydia e Gonorrh e e Syphilis e VHS 1 ou VHS 2 e VPH e VIH e H patite virale VHA VHB VHC Tests de d pistage e couvillonnage vaginal ou e couvillonnage endocervical ou e couvillonnage ur tral ou e Urine du premier jet pour la chlamydia et la gonorrh e e _ S rologie pour Syphilis VIH VHB en l absence d immunisation Immunit VHA particuli rement en pr sence d ant c dents de contact oral anal VHC en pr sence d ant c dents d utilisation de drogues injectables ou renifl es de tatouage ou de per age au moyen d quipement non st rile e Test Pap lorsque les recommandations locales ou provinciales territoriales le pr voient Traitement e Conform ment aux r sultats d analyses e Un traitement pr somptif contre la gonorrh e la chlamydia ou la syphilis peut s av rer indiqu lorsque le patient est un partenaire sexuel d un cas confirm 10 Votre patient VOTRE PATIENT PR SENTE des atteintes inflammatoires pelviennes AIP Signes et sympt mes Douleurs abdominales basses Dyspareunie profonde Saignements vaginaux anormaux Sympt mes syst miques fi vre De quoi pourrait il s agir tiologie Habituellement consid r e comme une infection imputable divers pathog nes y compris Gonorrh e Chlamydia VHS Trichomonase Mycoplasmes des voies g nitales Autres esp ces de bact ries a
50. ont la m re est infect e e Enfants dont la m re est infect e AIP Atteintes inflammatoires pelviennes LGV Lymphogranulomatose v n rienne VHB Virus de l h patite B VIH Virus d immunod ficience humaine VPH Virus du papillome humain Remarque e Pour des renseignements suppl mentaires sur la notification aux partenaires en ce qui concerne le VHB et le VIH voir les Lignes directrices sur les ITS Notification aux partenaires ai RECOMMANDATIONS QUANT AU SUIVI Atteintes inflammatoires pelviennes AIP Les douleurs et les sensibilit s dues aux AIP aigu s devraient commencer s att nuer dans les 48 72 heures suivant le d but de l antibioth rapie Les patientes b n ficiant d un traitement ambulatoire doivent tre suivies troitement et subir de nouveau un examen 2 ou 3 jours apr s le d but du traitement En l absence d am lioration clinique il faut hospitaliser la patiente pour lui administrer un traitement par voie parent rale et la mettre sous observation la suite d un diagnostic d AIP les patientes doivent tre inform es du risque de complications court terme telles que le syndrome de Fitz Hugh Curtis p rih patite gonococcique et l abc s tubo ovarien ainsi que de l ventualit de s quelles long terme comme l infertilit les grossesses ectopiques et les douleurs pelviennes chroniques Candidose Aucun suivi n est n cessaire moins que les sympt mes persistent ou soi
51. ourgeonnante e Recherche d odeur d amine e PN e Filaments pseudo myc liens KOH n gatif e Clue cells e Recherche d odeur d amine e Recherche d odeur d amine KOH n gatif KOH positif p_ En Symptomatique Asymptomatique Asymptomatique Symptomatique Peu importe les sympt mes Administrer un traitement Aucun traitement Administrer un traitement Administrer un traitement contre la vaginose requis contre la candidose contre la bact rienne 34 vulvo vaginale 2 trichomonase 1 Lorsque la pr sence d AIP est soup onn e voir le chapitre sur les AIP des Lignes directrices canadiennes sur les ITS afin d obtenir des recommandations quant au diagnostic au traitement et au suivi 2 Le ou les partenaires des patientes pr sentant une VB ou une CVV ne n cessitent pas un traitement Dans le cas de la trichomonase tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours pr c dant l apparition de sympt mes devrait tre notifi et faire l objet d un traitement empirique 3 Lorsque les sympt mes persistent se reporter aux Lignes directrices canadiennes sur les ITS pour en savoir plus au sujet du traitement et de la prise en charge des infections r currentes 4 Les patientes ne doivent pas boire d alcool pendant le traitement ainsi que dans les 24 heures qui suivent le traitement au m tronidazole cause du risque de r action au disulfirame Antabuse 5 Exceptions en ce qui conce
52. pertes abondantes fines blanches ou grises odeur de poisson dysurie externe e Candidose pertes blanches en grains ou en mottes ryth me et d me du vagin et de la vulve e Trichomonase pertes beiges ou jaunes cumeuses ryth me de la vulve et du col ut rin col piquet vasculaire rouge ou col en fraise e Chlamydia e _ Gonorrh e Causes de pertes vaginales et non de vaginite bien qu une co infection accompagn e d une vaginite soit toujours possible Pr l vement d chantillons et tests de d tection En pr sence d un faible risque d ITS e _ couvillonnage vaginal pour l analyse du pH et une coloration de Gram e _ couvillonnage vaginal aux fins d une pr paration l tat frais et de la recherche d odeur d amine En pr sence d un risque lev d ITS e Comme ci dessus et e _ couvillonnage endocervical UPJ pour la chlamydia et la gonorrh e Votre patient pr sente 17 VOTRE PATIENT PR SENTE des pertes vaginales en l absence d coulement cervical muco purulent ou d autres signes de cervicite suite Traitement e En fonction du tableau clinique et des r sultats d analyse microscopique lorsque disponibles voir l algorithme Pertes vaginales r sultats d analyses microscopiques disponibles e En pr sence de risques lev s et lorsque le suivi n est pas assur envisagez l administration d un traitement contre la chl
53. risques pour justifier une recommandation g n rale Recommande de ne pas prescrire de traitement aux patients asymptomatiques Il existe au moins d assez bonnes donn es probantes montrant que la recommandation est inefficace ou que ses risques d passent ses bienfaits Donn es probantes insuffisantes pour recommander ou d conseiller un traitement syst matique Les donn es probantes montrant que le traitement est efficace sont insuffisantes de qualit s m diocres ou contradictoires et il n est pas possible d valuer les bienfaits du traitement par rapport ses risques 1 Harris R P M Hefland S H Woolf et coll Current methods of the U S Preventive Services Task Force A review of the process American Journal of Preventive Medicine vol 20 suppl 3 2001 p 21 35 Recommandations quant au traitement 25 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT Qualit des donn es probantes Adaptation simplifi e de R P Harris et coll et de P A Gross et coll A Donn es probantes s appuyant sur au moins un essai clinique contr l et bien randomis Donn es probantes s appuyant sur au moins un essai clinique bien con u sans randomisation protant sur des tudes analytiques de cohortes ou cas t moins de pr f rence dans plus d un centre sur plusieurs tudes de s ries chronologiques ou sur des r sultats substantiels provenant d exp rience non contr l es Donn es probantes provenant d opinions d a
54. rne le traitement de la VB asymptomatique patiente enceinte pr sentant des ant c dents d accouchement avant terme avant la pose d un St rilet ou avant une chirurgie gyn cologique un avortement th rapeutique ou une man uvre instrumentale des voies g nitales sup rieures 54 Algorithmes ALGORITHMES Prise en charge de la cervicite L examen au sp culum r v le couvillonnage endocervical e coulement cervical mucopurulent m gt Coloration de Gram r v le la e Friabilit du col ut rin pr sence de diplocoques e ryth me cervical intracellulaires Gram n gatif e Col piquet vasculaire rouge col en fraise Administrer un traitement contre e couvillonnage cervical pour Coloration de Gram lorsque disponible pour d celer les PN et diplocoques intracellulaires Gram n gatif la gonorrh e et la chlamydia Les r sultats Mise en culture TAAN pour la gonorrh e de la tla chlamydia couvillonnage vaginal coloration de D tection du VHS en pr sence de l sions cervicales Coloration de Gram r v le Gram ne e couvillonnage vaginal pour gt la pr sence de clue cells sont pas coloration de Gram diminution de la flore normale disponibles mise en culture pour la VB trichomonase pr dominance de bacilles ou sont n gatifs analyse du PH et de coccobacilles courb s e Autres ITS telles qu indiqu es par les ant c dents Gram n gatif e Examen bimanuel
55. robies ou ana robies valuation clinique et pr l vement d chantillons Cherchez d celer la pr sence de Sensibilit abdominale basse Sensibilit des annexes de l ut rus Sensibilit la mobilisation du col ut rin Temp rature gt 38 3 C Analyses de laboratoire Proc der un dosage imm diat de la b ta HCG s rique pour carter une grossesse ectopique couvillonnage vaginal pour une pr paration l tat frais une coloration de Gram et une mise en culture couvillonnage endocervical pour la d tection de la gonorrh e et la chlamydia et peut tre le VHS en pr sence de l sions cervicales chographie ou autres techniques d imagerie transvaginale Vitesse de s dimentation globulaire Prot ine C r active Biopsie endom triale Laparoscopie Votre patient pr sente 11 VOTRE PATIENT PR SENTE des atteintes inflammatoires pelviennes suite Crit res pour l hospitalisation e On ne peut pas exclure les urgences chirurgicales telles que l appendicite e La patiente est enceinte e La patiente ne r pond pas cliniquement l antibioth rapie orale e La patiente ne peut pas suivre ou tol rer un traitement par voie orale en clinique externe e La patiente pr sente une affection grave de la naus e des vomissements ou une forte fi vre e La patiente pr sente un abc s tubo ovarien Envisager une hospitalisation pour administrer un traitement oral sous observation ou
56. ropositif pour le VIH patient ou partenaire Le patient ou son partenaire a eu des relations sexuelles dans un pays une r gion o les UG sont end miques r Papule ulc re unique indolore LGV soup onn e l e couvillonnage de la l sion pour une mise en culture ou un TAAN pour la chlamydia e Les chantillons initiaux positifs devraient tre envoy s pour une analyse RFLP polymorphisme de restriction ou un s quen age de l ADN afin de d celer les s rotypes LGV e D pistage de l h patite C lorsque celui ci n a pas d j t fait Envisager l administration d un traitement empirique contre la LGV 455 lt v Une ou plusieurs l sions indolores ulc reuses qui saignent facilement au toucher Granulome inguinal soup onn Envisager l couvillonnage de la l sion pour la d tection du granulome inguinal 55 Un ou plusieurs ulc res n crosant douloureux sur une base granulomateuse qui saigne facilement Chancre mou soup onn T Envisager l couvillonnage de la l sion pour la d tection du chancre mou hd En plus du traitement contre Pherp s envisager l administration d un traitement empirique contre le chancre mou seulement lorsque le patient ou son partenaire a eu des relations sexuelles dans un pays ou une r gion o l infection est end mique 1 L orientation pr coce vers un coll gue exp riment est recommand e pour
57. s e Le c fixime est privil gi par rapport la ceftriaxone vu son co t et sa facilit d administration Recommandations quant au traitement 31 RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT E Gonorrh e suite Autre traitement utiliser uniquement si les quinolones ne sont pas recommand es ET en cas d allergie aux c phalosporines OU de r action allergique imm diate anaphylactique la p nicilline e Azithromycine 2 g p o en dose unique A I il se peut que des anti m tiques soient requis QU e Spectinomycine 2 g i m en dose unique A I Offerte uniquement dans le cadre du Programme d acc s sp cial PAS inefficace en cas d infection pharyng e Un test de contr le de l efficacit du traitement est recommand B Granulome inguinal Traitement privil gi e Doxycycline 100 mg p o 2 f p j pendant 21 jours selon les r sultats d tudes sur d anciennes pr parations de t tracyclines C 11 OU e Trim thoprime sulfam thoxazole double concentration p o 2 f p j pendant 21 jours C III Autres traitements e Ciprofloxacine 750 mg p o 2 f p j pendant 21 jours C III OU e rythromycine 500 mg p o 4 f p j pendant 21 jours C III OU e Azithromycine 500 mg p o 1 f p j pendant au moins 21 jours C III OU e Azithromycine 1 g p o par semaine pendant au moins 3 semaines C I1 32 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT
58. s microscopiques disponibles Pour les patientes symptomatiques ou asymptomatiques qui courent des risques d ITS ET qui ne pr sentent aucun signe clinique de cervicite e couvillonnage vaginal pour une coloration de Gram et une pr paration l tat frais lorsque disponible et d une mise en culture analyse du pH En pr sence de risques d ITS e couvillonnage cervical pour coloration de Gram pour la d tection des diplocoques intracellulaires Gram n gatif mise en culture TAAN pour la gonorrh e et la chlamydia e Autres ITS telles qu indiqu es par les ant c dents y compris la syphilis et le VIH e Examen bimanuel LES R SULTATS DE L EXAMEN PHYSIQUE R V LENT e Pertes abondantes fines e Pertes blanches en grains ou e Pertes beiges ou jaunes cumeuses blanches ou grises en mottes e ryth me de la vulve et du col de e Odeur de poisson e ryth me et d me du vagin l ut rus col piquet vasculaire e pH vaginal gt 4 5 et de la vulve rouge ou col en fraise e pH vaginal lt 4 5 e pH vaginal gt 4 5 4 4 4 Coloration de Gram Coloration de Gram Coloration de Gram e Clue cells e PN e PN e Diminution de la flore normale e Levure bourgeonnante e Trichomonas e de bacilles et de 7 e Filaments pseudo myc liens Pr paration l tat frais coccobacilles courb s Gram n gati Pr paration l tat frais e Protozoaire mobile flagell Pr paration l tat frais e Levure b
59. s n est pas connue s ils sont administr s apr s 7 jours 3 La deuxi me dose d HBIG doit tre administr e 1 mois apr s la premi re 4 Ce test ne signifie pas qu il faut modifier la poursuite du sch ma de vaccination mais peut rassurer les personnes expos es quant au risque imm diat de devenir infect 5 S il est possible d obtenir rapidement un titre d anti HBs confirmant une valeur gt 10 UI L l administration d HBIG devrait tre omise 6 La d termination des titres d anti HBs doit tre retard e de 6 mois pour permettre aux HBIG de diminuer 7 Doser les anti HBs 1 6 mois apr s la fin de la s rie de vaccins Adaptation du Guide canadien d immunisation 2002 Sixi me dition 48 Prise en charge des expositions sexuelle percutan e muqueuse ALGORITHMES Prise en charge syndromique de l ur trite Patient symptomatique se plaignant de e coulement ur tral et ou e Dysurie avec ou sans coulement et ou e ryth me du m at avec ou sans coulement et ou e Irritation au niveau distale de l ur tre ou du m at e couvillonnage ur tral pour Coloration de Gram orsque disponible pour la d tection des PN et les diplocoques Gram n gatif Mise en culture pour la gonorrh e e Urine du premier jet UPJ pour la chlamydia TAAN 2 e Autres ITS telles qu indiqu es par les ant c dents e Examen des testicules du scrotum Les r sultats de la colora
60. s par semaine pour 3 doses A II Autre traitement pour les patients allergiques la p nicilline e Envisager une d sensibilisation la p nicilline voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS pour plus d information e Doxycycline 100 mg p o 2 f p j pendant 28 jours B II Autre traitement utiliser seulement dans des circonstances exceptionnelles e Ceftriaxone 1 g i v ou i m chaque jour pendant 10 jours C III 36 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT E Neurosyphilis Traitement privil gi e P nicilline G 3 4 millions d unit s i v toutes les 4 heures 16 24 millions d unit s jour pendant 10 14 jours A 1 Autre traitement pour les patients allergiques la p nicilline e Envisager s rieusement une d sensibilisation la p nicilline suivie d un traitement la p nicilline voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS pour plus d information OU e Ceftriaxone 2 g i v ou i m chaque jour pendant 10 14 jours B II E Trichomonase e M tronidazole 2 g p o en dose unique A I OU e M tronidazole 500 mg p o 2 f p j pendant 7 jours A I Remarques e Le gel de m tronidazole intravaginal n est pas efficace e Les patients ne doivent pas boire d alcool pendant le traitement ainsi que dans les 24 heures qui suivent le traitement par le m tronidazol
61. s pour le suivi Administrer un traitement contre Administrer un traitement contre la chlamydia gonorrh e T vaginalis T vaginalis ou vaginose bact rienne VB ou vaginose bact rienne VB ou lt Qui Non ou candidose vulvo vaginale CVV candidose vulvo vaginale ou AIP en fonction des ant c dents et des en fonction des ant c dents et des r sultats de l examen physique r sultats de l examen physique Consulter la liste des facteurs de risque d ITS page 6 2 Lorsque la pr sence d AIP est soup onn e voir le chapitre sur les AIP des Lignes directrices canadiennes sur les ITS afin d obtenir des recommandations quant au diagnostic au traitement et au suivi Lorsque la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu dans un pays ou une r gion o la pr valence est lev e Puisque la VB et la CVV ne sont habituellement pas transmissibles sexuellement la notification des partenaires n est pas requise Puisque la trichomonase est transmissible sexuellement tous les partenaires devraient tre localis s notifi s et trait s en cons quence Lorsque les sympt mes persistent ou r apparaissent voir les Lignes directrices canadiennes sur les ITS pour plus de recommandations quant au d pistage diagnostique et au traitement des infections vaginales r currentes w a Sz Algorithmes 53 ALGORITHMES Pertes vaginales r sultats d analyse
62. tion de Les r sultats de la coloration de Gram ne sont pas disponibles Gram sont disponibles Voir l algorithme Ur trite R sultats de la coloration de Gram disponibles gt Administrer un traitement contre l ur trite attribuable la chlamydiat55 et envisager un traitement contre la gonorrh e 1 Envisager l UPJ pour la gonorrh e TAAN lorsque les conditions de transport et d entreposage peuvent nuire la viabilit de N gonorrh ae ou lorsqu il n est pas possible d effectuer un couvillonnage la mise en culture est la m thode privil gier car elle permet de proc der des tests de sensibilit aux antimicrobiens 2 Pr lever de 10 20 mi du premier jet d urine pr f rablement 2 heures apr s la derni re miction 3 Lorsque le TAAN n est pas disponible pour la d tection de la chlamydia lui substituer un couvillonnage ur tral pour l EIA IFD ou une mise en culture 4 Lorsque la pr sence d une pididymite est soup onn e voir la section sur l pididymite pour en savoir plus au sujet des recommandations quant au traitement et du suivi 5 Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours pr c dant l apparition de sympt mes ou de la date du diagnostic devrait tre notifi faire l objet d un d pistage et se voir offrir un traitement empirique 6 Lorsque les sympt mes persistent ou r apparaissent voir le document int gral des Lignes directrices
63. trer RE la 3 dose des HBIG 1 dose 4 pi de vaccin ce Inconnue 4 re apr s lt 10 UVL 3 LA ENES nnet a 4 4 4 vaccination Aucune 1 dose HBIG mesure de rappel 1 dose requise vaccin de rappel J 4 7 4 4 Inconnu Lorsque les Deseret lt 1OUVL apr s48 gt 10UI L 210 UI L lt 10 UI L r sultats du Bite heures test anti HBs lus tard5 sont connus pustar M t z M r T Pers Consid rer Compl ter comme la gt 1OUL lt 10U L 10U L lt 10 U L PAT immun vaccination 4 4 4 4 l avenir Le consid rer Compl ter la Lorsque les commen HBIG 2 s rie oun A GUES d r pondeur de vaccins du test l avenir anti HBs sont connus Une source connue est consid r e comme risque lev si la personne provient d une r gion o le VHB est tr s end mique qu elle a des relations sexuelles avec plusieurs partenaires qu elle a un e partenaire infect e par le VHB ou risquant de l tre qu un membre de sa famille proche est infect qu elle utilise des drogues injectables ou qu elle a re u du sang ou des produits sanguins avant 1970 Dans la mesure du possible la personne source devrait passer des tests 1 R pondeur avec gt 10 UI L d anti HBs Aucune mesure n est requise si la personne est devenue immune apr s une infection 2 Le titre d anticorps anti HBs doit tre d termin d s que possible pour viter d administrer inutilement les HBIG mais aussi parce que l efficacit de ces anticorp
64. ts d analyse 7 Lorsque les sympt mes persistent ou r apparaissent voir le document int gral des Lignes directrices canadiennes sur les ITS pour en savoir plus au sujet du d pistage diagnostique et des recommandations quant au traitement 8 Envisager l ajout d un traitement contre la gonorrh e seulement lorsque le suivi est non assur et que la pr valence locale est lev e ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d une r gion pr sentant une pr valence lev e 50 Algorithmes ALGORITHMES Recommandations minimales quant aux tests de d tection et au traitement des ulc res ano g nitaux ou oraux Pour tout patient pr sentant des ulc res anog nitaux ou oraux e couvillonnage de la l sion pour un test de d tection du VHS mise en culture ou TAAN lorsque disponible e Effectuer une s rologie pour la d tection de la syphilis tant l analyse non tr pon mique RPR VDRL que l analyse tr pon mique MHA TP TP PA FTA ABS ou l ElA lorsque disponible dans les cas o l on soup onne la pr sence d une syphilis primaire r p ter le test apr s 2 4 semaines si les r sultats initiaux sont n gatifs e Envisager le d pistage pour la gonorrh e et la chlamydia lorsque ceux ci n ont pas d j t faits e Recommander un d pistage du VIH lorsque celui ci n a pas d j t fait e V rifier le statut vaccinal contre l h patite B et offrir le vaccin en l absence d ant c dents de
65. ts sexuels e tre travailleur ou client de l industrie du sexe e avoir recours au sexe pour subvenir ses besoins troquer les relations sexuelles contre de l argent de la drogue un toit ou de la nourriture e vivre dans la rue tre sans abri e partenaires sexuels anonymes rencontr s via Internet dans les saunas dans les soir es rave e tre victime d agression ou d abus sexuels e ant c dents d ITS 3 Facteurs de risque des ITS VALUATION DES ANT C DENTS ET DES COMPORTEMENTS RISQUE DU PATIENT Effectuer une br ve valuation des ant c dents L objectif est de cerner ou d exclure rapidement les principaux facteurs de risque associ s une hausse du risque d ITS cet gard voici quelques nonc s qui pourraient tre utiles Une partie de mon travail consiste valuer les probl mes de la sant sexuelle et de reproduction Bien s r tout ce dont nous discutons aujourd hui demeure strictement confidentiel Si vous tes d accord je voudrais vous poser quelques questions ce sujet e tes vous actuellement sexuellement actif ou l avez vous t Cela comprend le sexe oral ou anal et non seulement les relations sexuelles g nitales e Avez vous des sympt mes qui vous font soup onner la pr sence d une ITS Avez vous des ulc rations g nitales Ressentez vous des douleurs ou des br lures lorsque vous urinez Avez vous remarqu un coulement inhabituel du p
66. urnisseur de soins de sant avec le consentement du patient et ou e Les autorit s de la sant publique Un plan de notification qui pr voit quels partenaires notifier et qui fera le travail s av re utile 40 Notification aux partenaires NOTIFICATION AUX PARTENAIRES Qui sont les partenaires autres personnes expos es qui devraient tre notifi s P riode de Personne notifier valuer tra abilit e Chlamydia 60 jours e Partenaires sexuels e Gonorrh e e Nouveau n s dont la m re est infect e e LGV e Ur trite 60 jours e Partenaires sexuels e Cervicite mucopurulente e AIP e Epididymite e Syphilis primaire 3 mois e Partenaires sexuels ne 7 e Nouveau n s dont la m re est infect e e Syphilis secondaire 6 mois e Syphilis latente pr coce 1an e Syphilis latente tardive Variable e Partenaires sexuels stade non d termin e Nouveau n s dont la m re est infect e e Enfants dont la m re est infect e e Herp s Actuelle e Partenaires sexuels future e Nouveau n s dont la m re est infect e e VPH Actuelle e Partenaires sexuels future e Chancre mou 14 jours e Partenaires sexuels e Trichomonase Actuelle e Partenaires sexuels e VIH Variable e Partenaires sexuels e Partenaires partageant des aiguilles e Nouveau n s dont la m re est infect e e Enfants dont la m re est infect e e VHB Variable e Partenaires sexuels e Partenaires partageant des aiguilles Contacts domicile e Nouveau n s d
67. utorit s r put es bas es sur des exp riences cliniques des tudes descriptives ou des rapports de comit s d experts 1 Harris R P M Hefland S H Woolf et coll Current methods of the U S Preventive Services Task Force A review of the process American Journal of Preventive Medicine vol 20 suppl 3 2001 p 21 35 2 Gross P A T L Barrett E P Dellinger et coll Purpose of quality standards for infectious diseases Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases vol 18 1994 p 421 26 Recommandations quant au traitement RECOMMANDATIONS QUANT AU TRAITEMENT nonc sur les quinolones Les quinolones ne sont pas recommand es si le cas index ou son ses partenaire s proviennent d une r gion ayant un taux de N gonorrh ae r sistant aux quinolones sup rieur de 3 5 ou ont un lien pid miologique avec une de ces r gions e l Asie e les les du Pacifique y compris Hawaii e l Inde e Isra l e l Australie e le Royaume Uni e certaines r gions des tats Unis s informer aupr s des Centers for Disease Control and Prevention CDC des tats Unis pour conna tre le taux de la r sistance aux quinolones par r gion g ographique e des hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes HARSAH qui ont un lien pid miologique avec les tats Unis e des r gions canadiennes o le taux de r sistance aux quinolones est lev s informer
68. vaccination ou de preuves d immunit CARACT RISTIQUES DES L SIONS L EXAMEN Papule ulc re indolore pr sente L sions fissures atypiques L sions v sicules une induration accompagn e peuvent tre douloureuses ou ulc res douloureux d exsudat s reux ad nopathie indolores peuvent saigner ad nopathie couvillonnage de la l sion pour un examen au microscope fond noir ou d un test d immunofluorescence de T pallidum Y a t il lieu de soup onner la pr sence de l sions d ulc res lt associ s des causes rares des ulc rations g nitales Avant d amorcer un traitement m empirique voir l algorithme Recommandations suppl mentaires Non Oui quant au d pistage des causes rares f l des ulc rations g nitales Administrer un Envisager l administration d un traitement traitement empirique empirique contre la syphilis lorsque les contre l herp s en l sions sont indolores que le suivi ne peut pr sence de sympt mes tre assur ou dans des r gions typiques d infection connaissant des flamb es de syphilis 7 1 Non recommand pour les l sions orales ou rectales 2 Consulter le laboratoire afin de conna tre la disponibilit du test et les directives quant au pr l vement l entreposage et au transport des chantillons 3 HARSAH surtout ceux qui sont li s des partenaires multiples ou anonymes et qui consomment des drogues r cr atives s ropositif pour

L`essentiel : lignes directrices canadiennes sur les infections

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