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THESE DOCTORAT EN MEDECINE RAZAFINDRALAMBO (épouse

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1. l information du patient Or l apprentissage simple ou l information ne suffisent pas d finir l ETP les r ponses qui se rapprochent le plus de l ETP sont trouv es dans les cat gories autonomie et ducation et ne repr sentent que 16 seulement des r ponses nb 10 r ponses 53 3 3 L int r t des m decins pour l ETP Question n 11 du questionnaire Pour vous l ducation du patient asthmatique cocher une ou plusieurs r ponses permet de r duire la morbidit est superflu utile mais chronophage r el et b n fique pour le professionnel de sant en terme de traitement est un outil d aide pour le patient VNYNNYNN Graphique 6 R ponses des m decins sur l int r t de l ETP W un UD N n j un mi mn en Q v S n Q n d 20 a Q Le N Q e Z un R duit la Outil d aide pour R elle et Utile mais morbidit le patient b n fique en chronophage terme de traitement Sur les 41 m decins ayant r pondu cette question plus de 4 5 pensent que l ETP permet de r duire la morbidit plus de 2 3 pensent que c est un outil d aide pour le patient Pr s de la moiti pensent que l ETP est r elle et b n fique en termes de traitement Pr s de la moiti disent que c est utile et chronophage 54 3 4 La pratique de l ETP Question n 7 du questionnaire
2. Provenance des patients Effectif des patients Adress s par les m decins du centre de sant 25 Adress s par les m decins de ville 2 Recrut s par l interm diaire d IDE 4 Adress par Association Asthme et Allergie 1 9 Candidatures spontan es Total 41 Source Donn es fournies par l cole du souffle de Nanterre sur l ann e 2009 2010 Parmi les 41 patients 3 patients sont perdus de vue avant m me de commencer les ateliers 38 ont suivis 1 atelier 32 ont au moins suivis 2 ateliers 16 ont suivis au moins 5 ateliers gt gt gt gt 12 ont suivis au moins 4 ateliers gt gt 3 ont suivis 6 ateliers gt Le nombre d abandons apr s la premi re s ance ou atelier est de 6 Le club du souffle a pu identifier le nom des m decins traitants de tous les malades Ce qui a permis de r aliser 25 comptes rendus A noter que quelques patients n ont pas souhait que les comptes rendus les concernant soient adress s leur m decin traitant 40 ENQU TE PROFESSIONNELLE ENQU TE PROFESSIONNELLE 1O0BJECTIFS L enqu te avait pour objectif principal d identifier la perception des m decins g n ralistes et sp cialistes de la ville de Nanterre de l ducation th rapeutique du patient asthmatique de savoir s ils pratiquent l ETP lors de leurs consultations et de rep rer les facteurs limitant et favorisant leur pratique de l ETP L objectif secondaire tait de faire
3. utiliser les divers outils n cessaire ETP par exemple les jeux interactifs avec les enfants etc L ducation th rapeutique se situe entre le pr ventif et le curatif 41 et les qualit s requises pour tre un acteur de ETP ne d pendent pas d une fonction mais de la formation au d part Six m decins seulement soit 13 sont form s en ETP par l interm diaire des formations d di es IPCEM ou DU formations validantes pour la pratique de ETP Cet effectif reste faible Les m decins sp cialistes ne se forment pas plus que les m decins g n ralistes cependant ce constat ne peut pas tre g n ralis l chelon national cause du faible effectif des sp cialistes participant l enqu te Les autres modes d informations tels que les FMC EPU internet journaux m dicaux apportent des notions correctes sur l ETP ils sensibilisent le soignant sur l importance de modifier les pratiques de soins cependant nous n avons pas trouv dans tude qui value l influence de ces formations sur la pratique des m decins de l ETP Dans notre enqu te ce sont les m decins de moins de 48 ans et de sexe masculin qui utilisent le plus ces modes d informations 76 Nous aborderons en deuxi me partie la perception qu ont les m decins de l ducation th rapeutique Nous essaierons d en faire ressortir les facteurs limitant et ceux favorisant la pratique de l ducation th rapeutique en
4. 21 OMS Europe Therapeutic Patient Education continuing Education Programmes for Health Care Providers in the field of chronic disease Rapport publi en 1996 traduit en fran ais en 1998 22 Ministre de la Jeunesse de la sant des sports et de la vie associative Pour une politique nationale d ducation du patient Rapport pr sent Madame Roselyne Bachelot Narquin Septembre 2008 p 14 23 Education th rapeutique de l enfant asthmatique les recommandations de l ANAES Revue pneumologie clinique 2004 n 60 p 182 187 24 Veterans Health Administration Clinical practice guideline for the management of persons with COPD or Asthma Washington DC Veterans Health Administration 1997 25 Boulet LP Becker A B rub D Beveridge R Ernst P Canadian asthma consensus report Canadian Medical Association Journal 1999 161 Suppl 11 S1 61 26 D Ivernois J Gagnayre R Apprendre duquer le patient Paris Vigot 1995 27 G Newinge P L geron Approche cognitive comportementale de lasthme Journal de th rapie Comportementale et Cognitive 2005 15 3 84 96 28 CNAM Caisse Nationale d Assurance Maladie Enqu te nationale sur les patients ag s de 5 44 ans trait s pour asthme 2007 29 CREDES Les d terminants du co t de l asthme persistant en le de France Questions d conomie de la sant Com Ruelle L Grandfils N Midy F Sitta R 2002 Novembre n 58 30 IRDES Les d penses de ville d
5. Adapter son traitement Plan d action Agir en fonction des r sultats de DEP Cas concret Vrai faux Utiliser correctement son traitement Manipulation de placebos Grille Cartes Temps de manipulation et d identification du traitement de crise et de fond avec les placebos QUI Ide ou intervenant ETP Etre capable de r soudre un probl me de pr vention comp tence 1 5 7 8 et 6 Faire conna tre ses besoins d terminer ses but en collaboration avec les soignants Informer son entourage R soudre un probl me de la vie quotidienne de gestion de sa vie de sa maladie r soudre un probl me de pr vention utiliser les ressources du syst me de soins Faire pratiquer Am nager son environnement pour qu il Etude de cas QCM soit le moins asthmog ne possible Maison des allerg nes Prendre son traitement en toute circonstance Ronde des d cisions QCM Carte de Barrow Informer et sensibiliser son entourage Table ronde QCM Jeux de r le Jeux de r le Utiliser les ressources du syst me de soins Brochures QCM Faire valoir ses droits Table ronde QCM Temps de manipulation et d identification du traitement de crise et de fond avec les placebos QUI Ide ou intervenant ETP 108 Annexe 8 Exemples d outils p dagogiques utilis s l cole du souffle 1 Les outils du savoir faire 2 Les outils du savoir 109 Annexe 8 suite Exemples d outils p dagogiques utilis s l cole du sou
6. L asthme est une maladie inflammatoire caract re chronique des voies respiratoires De nombreux progr s th rapeutiques ont t r alis s ces derni res ann es Mais des enqu tes r centes men es au sein de la population montrent que l asthme 1 reste pour de nombreux patients insuffisamment contr l L asthme est une maladie multifactorielle avec des facteurs de risques endog nes et exog nes La HAS 2 a dit en 2001 des recommandations de bonnes pratiques pour l Education th rapeutique du patient ETP asthmatique qui ont pour objectif l am lioration du contr le de la maladie de sa morbidit et de sa mortalit 3 S appuyant sur ces recommandations une cole de l asthme s est d velopp e au sein du service de sant municipal de Nanterre depuis 2008 Son implantation au sein du r seau de soins associant m decin g n raliste infirmi re p diatre allergologue pneumologue a t longue et difficile et le nombre de m decins qui y participent en envoyant leurs patients est tr s faible D autre part l ETP peut tre r alis e par le m decin lors de sa consultation dont il est le principal acteur Les m decins exer ant Nanterre pratiquent ils ETP chez leurs patients asthmatiques Afin d tudier l implication des m decins dans l ETP nous avons men une enqu te sous forme de questionnaire aupr s des m decins g n ralistes p diatres pneumologue et allergologue de la
7. faire de l ducation du patient et d enrayer les obstacles li s aux soucis d conomie de temps consisterait r mun rer lacte ducatif La r mun ration est aussi un moyen de le valoriser Une tude sur la classification de l acte clinique d ducation du m decin traitant est en cours d laboration 38 et le r sultat de cette tude est tr s attendu A noter que le financement actuel propos par les autorit s ne s adresse qu au professionnel hospitalier et au professionnel du r seau pratiquant l ducation 14 Les facteurs limitant la pratique de l ETP Compte tenu de cette analyse une connaissance insuffisante de l ETP l absence de formation l insuffisance de l effectif form et de l effectif int ress par la formation en ETP le temps et la r mun ration sont les facteurs limitant une bonne pratique de l ETP en ambulatoire Outre ces raisons la litt rature nous informe que certains m decins peuvent ne pas partager l information m dicale ou la partagent de mani re inad quate avec leurs patients pour conserver un pouvoir 64 Une tude sur la pratique clinique des m decins chez les enfants asthmatiques 54 r v lent que 36 d entre eux ne sont pas susceptibles de faire participer le patient dans la gestion de l asthme 39 essayent de les effrayer sur les risques de la maladie 28 5 n encouragent pas leurs patients exprimer leur attente pendant la consultation et 73
8. imm diate dans 50 80 des cas 66 De la m me mani re l observance au traitement a t am lior e chez les enfants et adolescents asthmatiques gr ce aux s ances ducatives La consommation de b ta 2 d action rapide a t r duite 12 le nombre d inhalations par mois est pass de 10 en 1 3 inhalations au bout d une p riode de 6 mois et l utilisation des cortico des oraux a t galement limit e 12 L asthme insuffisamment contr l peut devenir une source d anxi t importante et g n rer une alt ration de la qualit de vie g ne au cours des activit s absent isme scolaire chez l enfant La mise en uvre de programmes ducatifs visant l autogestion de l asthme 12 a am lior la qualit de vie chez les patients participants ces programmes Le nombre de jours par mois sans sympt mes a diminu il serait pass en 6 mois de 11 12 jours habituels 3 5 jours le nombre de r veils nocturnes serait pass de 11 12 jours par mois seulement 8 De la m me fa on le nombre de jours d absent isme scolaire chez l enfant et de dispense de sport ainsi que le nombre de passages aux urgences ont t r duits 11 La satisfaction du patient est associ e au contr le de l asthme et est plus lev e chez les patients bien contr l s 65 Nous avons retranscrits ci dessous quelques t moignages de patients qui suivis des s ances ducatives dans des centre
9. 9 bonnes explications en prenant son temps r pondre une question au t l phone si besoin 10 c est consacrer une consultation sp cifique pour prendre son temps v rifier la compr hension du patient 11 compr hension et observance du traitement de fond compr hension et observance du traitement des crises 12 d abord une bonne compr hension par le patient des m canismes de l asthme pour pouvoir acc pter et comprendre le traitement de fond 13 d terminer les causes des crises faire comprendre le but du traitement strat gie th rapeutique 14 donner le meilleur traitement et optimiser l observance accompagner le patient en traitement de fond et pour les crises 15 tre sur que le patient a compris l int r t d un traitement de fond et qu il a compris les techniques de prise deson traitement et la surveillance de son efficacit 16 explication de la maladie et points d impact des diff rentes th rapeutiques 17 explication des maladies et des r ponses donner devant les sympt mes facteurs favorisants et facteurs de risque explication sur les moyens th rapeutiques et les techniques d utilisation des inhalateurs 18 explications claires l aide de sch mas pour que chaque patient puisse prendre son traitement en charge modulation 19 expliquer quoi a sert et quand et comment s en servir 103 20 expliquer au patient sa maladie son traitement et comment le prendre
10. Vous et l ducation th rapeutique diriez vous que vous faites de l ducation th rapeutique du patient asthmatique dans votre pratique Graphique 7 Les m decins et la pratique del ETP E Oui E Pas de r ponse E Non 72 des m decins r pondants disent pratiquer l ducation th rapeutique 3 4 1 Les d terminants de la pratique de l ETP Les d terminants sont des variables qui pourraient affecter la pratique de l ETP Nous nous sommes appuy s pour les choisir de deux tudes l enqu te analysant les pratiques m dicales d un panel de 600 m decins g n ralistes PACA sur la sant publique la pr vention et l ducation la sant 71 et l tude du cycle de vie des motivations professionnelles en m decine g n rale concernant le champ de la pr vention 70 Les variables sont regroup s en gt variables d mographiques ge sexe l ann e de th se la pr sence de l asthme dans l entourage du m decin 55 gt variables refl tant les caract ristiques professionnelles du m decin le mode d exercice les stages pratiques effectu s pendant le cursus des tudes m dicales la formation l ETP le nombre de patients vus par semaine La question portant sur la pratique de l ETP ainsi que toutes les questions portant sur les variables ont t class s par items ou encore par ordre num rot Nous avons ensuite utilis le logiciel MODALISA pour croise
11. cialit et le mode d exercice mode d exercice 44 Mode d exercice d 2 N ARTE 4 R pondants ra Total m decin r pondants G n ralistes lib raux 34 64 19 36 53 100 G n ralistes en centre 5 625 3 37 5 g 100 de sant Sp cialistes lib raux 4 80 1 20 5 100 Total 43 65 23 35 66 100 Graphique I R partition en nombre des r ponses des m decins sollicit s selon la sp cialit et le mode d exercice E non r pondants E r pondants g n ralistes g n ralistes du sp cialistes lib raux centre de sant lib raux Parmi les 38 m decins r pondants exer ant exclusivement en lib rale 4 sont sp cialistes et 34 g n ralistes Graphique 2 R partition de la population m dicale sollicit e selon le sexe B E 39 59 femmes sollicit es Parmi les 66 m decins sollicit s 41 sont des femmes nb 27 et 59 sont des hommes nb 39 45 Graphique 3 R partition du taux de r ponse des m decins sollicit s l enqu te selon leur Sexe E femmes ayant r pondu E hommes ayant r pondu E femmes n ayant pas r pondu E hommes n ayant pas r pondu Le taux de r ponse est plus lev chez les femmes 78 soit 21 femmes sur 27 que chez les hommes 56 soit 22 hommes sur 39 Ce constat nous montre que les femmes sont plus sensibles l approche de l ETP que les hommes Tableau de contingenc
12. dans cinq r gions fran aises A Paraponaris M Guerville S Cabut Y Obadia P Verger Etudes et R sultats Fevrier 2011 N 753 45 INPES Institut Nationale de Pr vention et d Education pour la Sant Education du patient dans les tablissements de sant fran ais Cecile Fournie Pierre Butet Mars 2008 Evolutions n 9 46 Fluvio Braido and Al Asthma management failure a flaw in physicians behaviour or in patients knowledge Journal of asthma Apr 2011 vol 48 N 3 pages 266 277 47 C Ten Thoren F Peterman Reviewing asthma and anxiety Respiratory medicine May 2000 94 5 409 15 48 Rambouts JJ Les stages dans les etudes de medicine traditions et perspectives Louvain M dical 1995 114 124 33 49 Lagger G Pataky Z Golay A Efficacit de l ducation th rapeutique Rev Med Suisse 2009 5 688 690 50 Delmas MC Fuhrman C pour le groupe pidemiologique et recherche clinique de la SPLE L asthme en France synth se des donn es pid miologiques descriptives Rev Mal Respi 2010 27 151 9 51 Therapeutic patient education continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases World Health Organization Copenhaguen WHO 1998 52 P Legeron et all La motivation du fumeur l arr t du tabac bases conceptuelles et principes permettant l laboration d un questionnaire d valuation Journal de th rapie comportementale et cognitive 2001
13. erreurs par exc s ou par d faut sont possibles absence de prise m dicamenteuse prise de m dicaments injustifi e erreur de dose mais de fa on g n rale plus le traitement est astreignant avec un nombre de prise croissant et plus l inobservance est importante 67 Certains patients asthmatiques ont une id e fausse concernant l utilisation de leurs traitements et pensent que les m dicaments sont mauvais ou ne sont pas vraiment n cessaires 20 L tude de Storms en 1994 55 r v le qu ils n ont pas la patience de prendre un traitement qu ils trouvent souvent compliqu Pour d autres l asthme n est per u que comme une maladie aig e et les bronchodilatateurs de courte dur e d action sont surconsomm s au d triment des traitements de fond que sont les cortico des inhal s 28 Les r sultats du travail de Fritz et all 54 montrent que les techniques d inhalation des a rosols sont rarement maitris es chez les enfants et bien souvent ils manquent de coordination lors de la manipulation du MDI metered dose inhaler Les m decins sont 22 conscients et jugent qu une mauvaise utilisation des a rosols est un probl me et pourtant ils ne v rifient la technique aupr s de leurs patients qu une fois sur deux en cas de mauvais contr le et dans moins de 20 des cas de fa on syst matique 66 Le fait d observer les patients utiliser les dispositifs et de corriger les erreurs a pourtant une efficacit
14. essayent de garder le contr le sur leur patient 54 80 En deuxi me partie nous allons aborder les facteurs favorisant et limitant la participation des m decins traitants au club du souffle Dans notre tude 72 des m decins r pondants disent conna tre le club du souffle mais peu y envoient leurs patients 10 m decins sur 43 soit 29 Ce sont exclusivement des m decins g n ralistes et la part des m decins form s n est pas n gligeable cinq sur dix Si dans les h pitaux ce sont les m decins sp cialistes pneumologues et p diatres qui orientent principalement les patients l cole de l asthme de l h pital 38 aucun m decin sp cialiste lib ral participant notre enqu te n a adress leurs patients au club du souffle et seul un pneumologue exer ant en zone limitrophe de Nanterre y a envoy ses patients Ils sont h sitants parce qu ils sont peu convaincus de l efficacit de cette m thode ou qu ils ont besoin de plus d information sur la structure Nous notons que deux sp cialistes sur cinq form s l ETP font l ETP dans le cadre de leur consultation On peut expliquer cette diff rence de comportement chez les sp cialistes hospitaliers et les sp cialistes de ville par le fait que les structures d ducation se trouvent dans l enceinte m me de l h pital et que les patients asthmatiques sont facilement orient s soit apr s leurs passages aux urgences ou soit suite une hospital
15. information de leurs patients et sont satisfaits du r sultat constat chez leurs patients Ils sont galement satisfaits du suivi de leurs patients Toutefois le questionnaire n a pas sp cifi le mode de retour des informations Il s agit probablement d un retour par compte rendu crit puisque le club du souffle a exp di un compte rendu tous les m decins concern s Tous les patients ont pu galement obtenir leurs comptes rendus Les m decins lib raux qui ont envoy leurs patients et qui ont re u un compte rendu n ont pas sp cifi s ils ont t satisfait ou pas des r sultats constat s 73 DISCUSSION et CONCLUSION DISCUSSION Un des faits les plus marquants du r sultat de cette enqu te est la forte participation des m decins de la ville de Nanterre aux questionnaires 65 de taux de participation La moyenne d ge de la population m dicale de la ville de Nanterre est de 55 ans Tous les items des questionnaires ont t correctement remplis et les m decins se sont investis dans le temps et dans la r flexion pour le faire Ce premier r sultat caract rise l int r t des m decins de la ville pour l ducation th rapeutique des patients asthmatiques Aucune sp cialit ni aucun mode d exercice ne s est d marqu parmi les m decins r pondants Par ailleurs les femmes ont t plus sensibilis es aux questionnaires que les hommes 78 contre 56 des hommes En premi re par
16. tence Savoir d l guer une tache un autre professionnel de sant est une notion qui doit se d velopper chez les m decins qui pratiquent l ducation du patient en ambulatoire m me si ceux ci se trouvent dans une position privil gi e pour participer 86 aux tapes de sensibilisation du diagnostic ducatif 36 37 En effet l efficacit du r le de l infirmi re ayant des connaissances tendues en ducation a t d montr par plusieurs tudes 74 87 BIBLIOGRAPHIE 1 CNAM Caisse Nationale Assurance Maladie Asthme une ma trise encore insuffisante de la maladie pour de nombreux patient L assurance maladie lance un programme d accompagnement innovant Point d information 11 septembre 2008 2 ANAES Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en sant Education th rapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent juin 2001 3 Cote J Carier A Robichaud P et al Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self management plans following treatment optimization American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997 May 155 5 1509 14 4 Chanez Tummino C Gouitaa M Alagha K Bourdin A D finitions de l asthme valuation de la s v rit et du contr le La revue du praticien Mars 2011 vol 61 p 321 5 HalkenS Prevention of allergic disease in childhood clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy
17. une relation la fois empathique et th rapeutique s il veut l impliquer dans une d marche ducative Dans les deux cas que ce soit pratiquer l ETP en cabinet ou participer au club du souffle la formation du m decin plus cibl e sur la pratique de l ETP en cabinet de ville est essentielle la mise en uvre des outils plus simples d utilisation et moins chronophages est une proposition 68 L introduction r cente de la formation en ETP dans le programme des tudes m dicales de m me que la motivation de la jeune g n ration de m decins se former sugg re un avenir prometteur la pratique de l ducation th rapeutique en ville Cependant Nanterre est une grande ville au nombre de population important et proportionnellement la d mographie des m decins lib raux est faible L explosion des maladies chroniques en rapport avec le nombre important de patients va constituer un obstacle ETP m me si l acte ducatif serait r mun r A cela se rajoute la diminution de l effectif de ces m decins dans quelques ann es puisque leur moyenne d ge actuelle est de 55 ans Nombreux vont partir la retraite Pour r soudre ce probl me de d mographie m dicale et par cons quent r soudre le probl me de la pratique de l ETP en ambulatoire il faudrait que plus de jeunes m decins soient motiv s s installer en lib rale Cependant cette solution peut ne pas s av rer suffisante sans le transfert de comp
18. ETP_ 9 25 Total 36 100 Parmi les 36 m decins qui ont effectu un stage pratique 75 pratiquent l ETP on peut dire qu il y a un lien entre les stages et la pratique de l ETP 3 4 1 6 Le nombre de patients vus par semaine Question n 3 du questionnaire Combien avez vous en moyenne de patients asthmatiques par semaine Le nombre de patients asthmatiques vus par un m decin par semaine tait demand Ceci partant du principe qu un m decin suivant beaucoup d asthmatiques sera plus sensibilis la pratique de l ETP Le nombre moyen de patients vus par un m decin par semaine est de 5 5 valeur la plus basse 1 valeur la plus lev e 18 cart type 4 28 Cette variation est attribu e une des sp cialit s qui accueille plus de patients asthmatiques pneumologie 18 patients par semaine Nous n avons pas trouv de lien statistique entre le nombre de patients vus par un m decin par semaine et la pratique de l ETP 3 4 1 7 La pr sence de l asthme dans l entourage uestion n 2 du questionnaire Etes vous asthmatique ou avez vous dans votre entourage imm diat une personne asthmatique 63 Graphique 17 M decins asthmatiques ou pr sence d asthme dans l entourage imm diat Pr s d un quart des m decins ont un proche asthmatique dans leur entourage imm diat Le r sultat des questionnaires retrouve un lien entre cette cat gorie de m decins
19. LE CONTR LE DE L ASTAME Lt nn tr nn eee 15 EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ETP 19 1 HISTORIQUE 32 0eme ete RME Len a nement ne mit nt an Ten alt esta 19 2 DEFINITION DE L ETP 2220 ni nm ram tin mr Milan mn nie 21 32 EES BENEFICES DER CETP e 6 fs doigt me Lis feR SES dan ne tn E 22 4 CARACTERISTIQUE DE L EIP En ia ee e E den E E tre ets 24 3 1 Le diagnostic ducatif sien minis a i e i 25 3 2 Le contrat d ducation et les techniques ducatives 26 3 3 L valuation des comp tences 27 5 LE PROGRAMME D EDUCATION SIMPLIFIEE ss 28 6 IMPORTANCE DE L APPROCHE COGNITIVO COMPORTEMENTALE DANS L ETP 28 6 1 La dyspn e l anxi t et le sch ma cognitif inadapt eeeeseeeseeeseeeeeeeereereeresreesesrresee 29 6 2 Les techniques de prise en charge cognitif 29 6 3 La th rapie comportementale dans l ducation de l asthme 30 6 4 La relation m decin malade ss 31 LES RESEAUX DE SANTE ET RESEAUX DE SOINS ss 34 A PROPOS DES ECOLES DE E ASTHME craen de nine etienne tetes nine 34 ECOLE DU SOUFFLE DE NANTERRE Le Club du Souffle ss 35 1 ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT sise 37 2 LES MOYENS DE COMMUNICATION ET DE PROMOTION DE LA STRUCTURE 38 3 RAPPORT D ACTIVITE DE L ECOLE DU SOUFFLE DE NANTERRE 2009 2010 39 ENQU TE PROFESSIONNELLE es tt de ete sn 42 1 OBJECTIFS EE An M EE RD e de nes E ne en durent a no
20. M dicale de l Assurance Maladie volume 32 n 2 avril juin 2001 63 D Simon P Y Traynard R Gagnayd F Bourdillon Education th rapeutique pr vention et maladies chroniques Elsevier Masson 2009 64 Lagger G Chambouleyron M Lasserre Moutet A Giordan A Golay A Education th rapeutique lre partie origines et mod le M decine 2008 4 5 223 6 65 Laforest L Quelle association entre le contr le de lasthme et la satisfaction des patients vis vis de leur traitement 15 CPLF Lille 28 31 Janvier 2011 communication orale 66 Megas F BenmedjahedK Lefran ois G Muesr M Dusser D The compli Asthm therapeutic observation survey on good use of inhaled drugs of asthma perception by general practionners Rev Pneumol Clin 2004 60 158 65 93 67 Claxton AJ Cramer J Pierce C systematic review of the associations between dose regimens and medical compliance Clin Ther 2001 23 1296 310 68 Exp rience RESEDAA 67 Reseau Education des Asthmatiques et Allergiques men e dans le Bas Rhin en 2005 69 GINA Global strategy for asthma Management and Prevention NIH Publication N 02 3659 Betsheda National Instituts of Health National Heart Lung and Blood Institute 2006 70 Y Videau P Batifoulier Y Arrighi M Gadreau B Ventelou Le cycle de vie des motivations professionnelles en m decine g n rale une tude dans le champ de la pr vention Revue Epid miologie de Sant Publique
21. aupr s de M Nouard Setbon Infirmi re T l phonez de pr f rence le lundi apr s midi ou le mercredi matin au 39 92 Tampon Date et Signature Club du Souffle Ovyo HDRRIDP 35 r Vous pouvez faire remplir cette feuille d orientation par le m decin qui vous soigne habituellement pour l asthme et la rapporter au Club du souffle gt Asthme Intermittent Persistant gt Avec facteurs allergiques connus ou suspect s oui non En pratique Traitement de fond prescrit Club du souffle Traitement de crise Sur Nanterre on estime le nombre de la population 92000 habitants mais l offre de soins destin s aux patients asthmatiques est insuffisante il y a 1 pneumologue lib ral 1 allergologue lib ral 3 p diatres lib raux 4 PMI dont 2 municipales et 2 d partementales 53 g n ralistes lib raux et 8 g n ralistes salari s un m decin du sport salari et un allergologue salari L cole du souffle de Nanterre le club du souffle a t cr en 2008 pour l ducation th rapeutique des adultes et enfants asthmatiques et de leurs familles 36 C est un r seau de soin local qui r pond aux recommandations nationales sur la n cessit d une structure de soin de proximit pour les patients asthmatiques Accueillie favorablement le club du souffle a re u une subvention de la CPAM Nanterre est une ville o la pr carit est importante et le
22. conna tre les signes de gravit 21 expliquer avec des mots simples des gestes simples la fa on d utiliser correctement un traitement 22 expliquer la maladiecomprendre le traitement 23 expliquer la maladie expliquer le traitement 24 expliquer la maladie que le patient se prenne en charge avec son entourage 25 expliquer les techniques de prise des m dicamentsexpliquer les facteurs de d compensation suivi r gulier tous les 3 mois pour juger l volutivit 26 faire acqu rir au patient des comp tences pour g rer sa maladie 27 faire conna tre les divers traitements et la hierarchie dans les crisessensibiliser aux risques d aggravation de l asthmeeventuellement peak flow 28 information sur la maladie et les fr quencesinformation sur la necessit du suivi annuelinformation sur le traitementexploration du mode d emploi du m dicament 29 inhalation 30 l amener bien comprendre sa maladie et ses traitements pour mieux se prendre en charge 31 l ducation th rapeutique permet une meilleure observance th rapeutique et une meilleure compr hension permet une meilleure s curit en connaissant mieux les signes et lla conduite tenir en cas d urgences 32 l utilisation correcte des traitements d inhalation le patient doit conna tre les facteurs et les signes d aggravation de la maladie 33 la technique d inhalation 34 obtenir l adhesion du patient au suivi et au
23. d am liorer la prise en charge globale de l asthme 2 Il permet non seulement de r duire les co ts des soins en ambulatoire mais galement d am liorer long terme la morbidit li e l asthme 4 CARACTERISTIQUE DE L ETP Dans sa formation initiale le m decin est form pour prendre en charge une maladie aigue il apprend l indispensable signes diagnostic traitement une base m dicale 24 premi re issue de la connaissance biom dicale Cependant Il devra vite se rendre compte que sur le terrain la maladie aig e repr sente moins de 10 de l ensemble de ses consultations en m decine et que le suivi long terme de patients souffrant de maladie chronique constitue une majeure partie de son activit Concernant l asthme le traitement des crises est n cessaire mais insuffisant pour le contr le au long cours de la maladie Le rapport du m decin la maladie et au malade subit alors une modification car non seulement il va devoir s occuper de la maladie mais aussi s int resser au patient qui occupe un r le important L ducation th rapeutique consiste en une d marche structur e et organis e centr e sur le patient dans laquelle il est un partenaire part enti re tout comme son entourage lorsqu il s agit d un enfant Eduquer un patient n cessite une compr hension de l environnement dans lequel il volue et la connaissance des difficult s qu il rencontre C est une recomman
24. decins r pondants en fonction du SEXE En g n ral les hommes sont plus form s par le biais de FMC EPU que les femmes p gt 0 0025 Ils se forment galement plus par le biais des journaux m dicaux que les femmes mais sans diff rence significative 3 4 1 5 Les stages pratiques Question n 1 du questionnaire Aviez vous effectu un stage en p diatrie ou en allergologie ou en pneumologie au cours de votre cursus m dical Il est demand aux m decins s ils ont effectu un stage en service sp cialis p diatrie pneumologie allergologie Ces questions ont t pos es dans le but de savoir si les exp riences professionnelles ou les acquis lors des formations initiales peuvent influencer leur pratique actuelle en faveur de l ducation th rapeutique Graphique 16 Pratique de l ETP et les stages pratiques w 27 N n 20 E stage pratique en service sp cialis j un E pas de stage pratique en service sp cialis N _ 9 2 el ES 3 pratiquent ne pratiquent sans r ponse l ETP pas l ETP Au total 38 m decins interrog s 87 ont effectu un stage en service sp cialis p diatrie allergologie ou pneumologie au cours de leur cursus m dical 62 La pratique de l ETP parmi les m decins qui ont effectu un stage pratique en service sp cialis Nombre Pratique de l ETP Non pratique de l
25. e au 31 octobre 2010 2 2 Le questionnaire Le questionnaire tait anonyme Il comportait une premi re et courte partie caract risant le m decin puis une deuxi me partie comportant 19 questions choix multiples dont certaines plusieurs items cela aboutissant 35 items Ces questions sont relatives la perception du m decin de l ducation th rapeutique leur pratique et leur participation l cole du souffle Une seule question est suivie d espace pour permettre une r ponse libre Le questionnaire a t test au pr alable avec deux m decins g n ralistes dont un lors d un entretien ces derniers n ont pas fait partie de l chantillon des m decins s lectionn s Le temps de remplissage tait d environ 5 minutes Un exemplaire rempli est pr sent en Annexe 3 Les r sultats ont t saisis et analys s gr ce au logiciel MODALISA avec l aide du statisticien du service de pr vention de la sant de la ville de Nanterre 43 3 RESULTATS 3 1 Caract ristiques g n rales 66 m decins ont t sollicit s pour le questionnaire 65 d entre eux ont r pondu dont 62 70 nb 27 qui ont r pondu d s le premier envoi et 37 21 nb 16 apr s relance La r partition du taux de r ponse des m decins sollicit s est repr sent e dans le tableau 1 et le graphique 1 Tableaul R partition du taux de r ponse des m decins sollicit s l enqu te selon la sp
26. famille pour mieux g rer sa maladie Recadrer le patient lors des d rapages de traitement Assurer un bon suivi partir des recommandations de bonne pratique Donner au patient le meilleur traitement existant Travailler en quipe pluridisciplinaire pour mieux prendre en charge un malade chronique 11 Pour vous l ducation du patient asthmatique une ou plusieurs r ponses B Permet de r duire la morbidit Est superflu Utile mais chronophage R el et b n fique pour le professionnel de sant en terme de traitement Est un outil d aide pour le patient 12 Etes vous un professionnel de sant form l ducation th rapeutique G OUI E NON 100 13 Si non seriez vous int ress e pour avoir une formation G OUI C NON C Eventuellement 14 Connaissez vous le Club du souffle de Nanterre G OUI C NON 15 Par quel biais le connaissez vous De bouche l oreille patients confr re Au cours d une pr sentation de l amicale des m decins de Nanterre Par voie de presse Nanterre info journaux lumineux 16 Si vous connaissez le Club du souffle OUI NON ne sait pas Y avez vous envoy vos patients G G G Si oui y sont ils all s C C C Si oui tes vous satisfait du r sultat constat chez vos patients C EC Si oui tes vous satisfait dans le C C C suivi de vos patients 17 A Nanterre une cole de l asthme le Club du souffle est implant e depuis 200
27. ficier de votre exp rience sur l cole du souffle de Nanterre A Monsieur Johan Verstraeten Merci pour votre disponibilit et pour votre aide concernant les statistiques Aux M decins du centre municipal de la sant et aux M decins lib raux de Nanterre Je vous suis tr s reconnaissante d avoir rendu ce travail possible en ayant bien voulu r pondre au questionnaire A Michel Pour m avoir soutenue tout au long de ce travail Merci pour ta patience et ton amour Je crois en notre bel avenir A ma m re Pour m avoir toujours soutenue et conseill e Avec toute mon affection et ma reconnaissance A mon p re Pour m avoir donn la vocation de ce m tier et m avoir aid Que ce travail soit le t moignage de mon affection et de mon respect A mes s urs et fr re Je vous remercie de m avoir soutenue et d avoir toujours cru en moi Merci ma s ur Sissie pour son aide pr cieuse concernant les graphiques Mes amiti s et mes remerciements Annick Levaillant et Agn s Teyssedou pour leur relecture attentive Merci tous ceux qui par une parole ou une pens e m ont encourag e tout au long de ce travail Sommaire INTRODUCTIONEE AS ne A nn nt ee Re NAN nn entr 10 ASTHME snif anni Mme E E ATA 12 L DEFINITION street he mettant nn te a nn R E een 12 2 H PIDEMIOLOGIE fete anus ft Mate lenbe lune flute 12 3 DIAGNOSTIC nn nt nt en A MA M ne 13 4 TRAITEMENT 5000 fin mn fn A EE ent frite dents 14 5
28. l ETP pendant leur cursus universitaire m dical Les m decins se sont form s par d autres voies de formations Celles valid es pour la pratique de ETP sont les formations d di es l ducation th rapeutique IPCEM et les dipl mes universitaires DU Elles permettent aux professionnels d acqu rir des comp tences ducatives et de communication qu aucune formation initiale ne permet d acqu rir Nous avons recherch l tat de formation des m decins qui disent pratiquer l ETP selon leur mode d exercice 59 Graphique 11 Effectif des m decins selon leur mode d exercice Nombre total 43 E Sp cialistes lib raux m G n ralistes lib ra m G n ralistes de cen de sant Etat de formation des m decins qui pratiquent l ETP dans chaque mode d exercice Etat de formation des m decins qui pratiquent l ETP Sp cialistes lib raux G n ralistes lib raux G n ralistes de centre de nb 4 nb 34 sant nb 5 E Formations d di es IPCEM DU E Sans ou autres formations 6 m decins 14 de l effectif total des m decins r pondants sont form s l ducation th rapeutique ils disent tous pratiquer l ETP Il s agit de 1 m decin sp cialiste lib ral p diatre et de 5 m decins g n ralistes lib raux Parmi ces m decins 5 ont suivis des formations d di es ou IPCEM g n ralistes 1 m decin a obtenu un dipl me universitaire DU le sp cialiste Le res
29. l Ecole du souffle de Nanterre tre capable de rep rer les signes et facteurs d clenchant de la crise comp tences 3 7 6 rep rer analyser et mesurer adapter et r ajuster pratiquer et faire Identifier les signes de la crise Cartes de Paul Cas concret grille Mesurer la gravit de la crise Cartes de Paul Cas Concrets Identifier les facteurs d clenchant Jeu PC Imagier nigmes Interpr ter le r sultat du Peak flow Graphique Manipulation Temps de manipulation et d identification du traitement de crise avec des placebos QUI Ide ou intervenant ETP tre capable de d finir l asthme comp tences 2 et 6 comprendre s expliquer pratiquer et faire Nommer toutes les parties de l appareil respiratoire Imagier bronches posters Grilles Sch ma L gend Coloriage D crire le fonctionnement de la respiration Bronches classeur imagier Vrai Faux D crire le m canisme de l asthme Film imagier jeux de paille Vrai Faux Citer le traitement et donner ses effets Bronches placebos Vrai Faux Temps de manipulation et d identification du traitement de crise et de fond avec les placebos QUI Ide ou intervenant ETP 107 Annexe 7 suite Les comp tences acqu rir par le patient Faire face la crise comp tence 4 7 et 6 faire face d cider Adapter et r ajuster pratiquer et faire R agir devant les premiers signes d une crise d asthme Cas concret Vrai faux Ronde des d cisions
30. les patients gt empathiques avoir des capacit s de communiquer avec les patients d am liorer l aide et les conseils apport s au patient gt th rapeutiques c est dire avoir des capacit s d accompagner le patient tout au long de son traitement 32 L ECOLE DE L ASTHME LES RESEAUX DE SANTE ET RESEAUX DE SOINS Les r seaux de sant ont pour objet de favoriser l acc s aux soins la coordination la continuit ou l interdisciplinarit des prises en charge sanitaires notamment de celles qui sont sp cifiques certaines populations pathologies ou activit s sanitaires Ils assurent une prise en charge adapt e aux besoins de la personne tant sur le plan de l ducation la sant de la pr vention du diagnostic que des soins Ils peuvent participer des actions de sant publiques Ils proc dent des actions d valuation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations 60 Les r seaux de soins sont les r seaux exp rimentaux vis s par le code de la s curit sociale Centr s sur le soin et des pathologies tr s sp cifiques ils doivent faire l objet d un agr ment minist riel A PROPOS DES ECOLES DE L ASTHME Devant la forte pr valence de la maladie les pays anglo saxons ont t les premiers dans les ann es 1990 lancer la cr ation des coles de l asthme La France s en est inspir e et plusieurs coles ont t form es sous l im
31. mais selon la litt rature 52 des m decins de ville ignorent encore cette recommandations 4 L oubli peut donc refl ter la m connaissance des recommandations Parmi les facteurs favorisant la participation au club du souffle nous citons la satisfaction des m decins sur les patients adress s et le souhait de la majorit 34 m decins sur 43 r pondants soit 79 d y participer Au terme de cette discussion et compte tenu des facteurs limitant nous avan ons ces quelques propositions qui peuvent am liorer la participation des m decins au club du souffle gt renforcer la coordination des informations entre le club du souffle et m decins traitants Pour que les m decins participent plus l acte ducatif nous pouvons sugg rer la cr ation d une fiche informatique d invitation la participation au club du souffle sur l ordinateur du praticien d une fiche de diagnostic ducatif permettant au m decin d aborder avec le patient ETP d une fiche d valuation du patient l issue des s ances ducatives Il s agit de proposer aux m decins des outils simples d utilisation et moins chronophages utilisable en cabinet 68 gt renforcer la sensibilisation des m decins sur la n cessit de l ducation th rapeutique du patient asthmatique et les motiver se former en ETP 83 gt Le patient est le principal acteur de l ETP d autres professionnels notamment les pharmaciens et les infirmi res d
32. octobre 2010 Ce sera un beau geste autant pour l aide apport la r alisation de ma th se que pour l int r t port au sujet qu est l ducation de vos patients asthmatiques Vous aviez t nombreux porter int r t l cole du souffle Vous remerciant recevez madame monsieur et cher confr re mes salutations distingu es Sophie Razafindralambo 97 Annexe 3 questionnaire sur l Education th rapeutique du patient asthmatique Obligatoire Etes vous m decin g n raliste m r F Lib ral Hospitalier En centre de sant Etes vous m decin sp cialiste P diatre Pneumologue Allergologue Lib ral C E C Hospitalier C G C En centre de sant C EG E Sexe C Masculin E F minin Ann e de naissance Ann e de th se 1 Aviez vous effectu un stage en p diatrie ou en allergologie ou en pneumologie au cours de votre cursus m dical G OUI G NON 2 Etes vous asthmatique ou avez vous dans votre entourage imm diat une personne asthmatique E OUI G NON 3 Combien avez vous en moyenne de patients asthmatiques par semaine 98 4 Comment qualifierez vous le contr le de l asthme chez vos patients asthmatiques r r i Bon Moyen Mauvais Tr s mauvais 5 quelle difficult rencontrez vous chez vos patients tr s souvent souvent rarement sans avis Le malade est anxieux face la gestion de sa maladie C EC C EC Le
33. participer le malade sa prise en charge tout en tenant compte de son profil psychosocial Les tudes montrent que le fait de bien comprendre la maladie influe sur le contr le de l asthme Cette dimension nouvelle abord e dans la charte de d claration d Ottawa 10 sur la promotion de la sant donne un r le pr pond rant au patient Cette charte indique afin de parvenir un tat de complet bien tre physique mental et social le patient doit pouvoir s identifier par rapport la maladie et r aliser ses ambitions satisfaire ses besoins et voluer avec son milieu ou s adapter Ce mod le bio psycho social de la m decine recouvre l ducation th rapeutique du patient qui sera d finie pour la premi re fois par l OMS en 1998 21 L ducation th rapeutique met le patient en situation de comp tence Initialement dans son r le de simple inform il va entreprendre un vrai partenariat avec le m decin pour une meilleure prise en charge de sa maladie De nombreuses tudes ont en effet d montr le b n fice de l ETP sur la qualit de vie du patient 11 12 En France l ducation devient une activit indispensable dans la prise en charge des maladies chroniques et des recommandations de bonnes pratiques pour l ducation sont publi es par l ANAES en 2001 2 Leur mise en uvre dans le syst me de sant se heurte cependant des difficult s organisationnelles de finance
34. traitement de sa maladie et ce par plusieurs moyens de p dagogiques techniques et financiers 35 On est explique ce qu est l asthme et pourquoi il faut le traiter et comment 36 permettre au patient asthmatique de quantifier l am lioration de ses performances par une therapeutique ad quate bien apprivois e 37 Prevention reconnaitre signes de gravit explication traitement montrer prise de m doc 38 quantifier par l EFR l efficacit du bon usage des diff rentes pr sentation spray inhal speak flow 39 savoir g rer une crise d asthmesavoir prendre son traitement de fond 40 traitement de fond et traitement de crise 41 un accompagenement du patient pour une meilleure autonomie dans la prise en charge de sa maladie 104 Annexe 5 Crit re de contr le de l asthme HAS 2004 Param tres d finissant le contr le acceptable de l asthme Param tres Valeur ou la fr quence moyenne sur la p riode D valuation du contr le 1 semaine 3 mois 1 Sympt mes diurnes lt 4 jours semaine 2 Sympt mes nocturnes lt 1 nuit semaine 3 Activit physique Normale 4 Exacerbations L g res peu fr quentes 5 Absent isme professionnel ou scolaire Aucun 6 Utilisation de B2 mim tiques d action rapide lt 4 doses semaine 7 VEMS ou DEP gt 85 de la valeur personnelle 8 Variation nycth m rale de DEP optionnel lt 15 Exacerbations l g res exacerbations g r es p
35. une tude sur leur participation l cole du souffle de Nanterre d en faire ressortir les facteurs favorisants et les facteurs limitant leur participation L hypoth se initiale tait que l ducation th rapeutique du patient restait un outil peu utilis au sein d un r seau local de soins 2 METHODES 2 1 S lection de la population tudi e La population tudi e est celle des m decins g n ralistes et sp cialistes de la ville Les m decins g n ralistes concern s sont ceux du centre municipal de la sant de Nanterre et les m decins lib raux Les questionnaires sont adress s 53 m decins g n ralistes lib raux 5 m decins sp cialistes dont un pneumologue trois p diatres un allergologue et huit m decins g n ralistes du centre de sant La population tudi e repr sente en tout 66 m decins L enqu te s appuyait sur un questionnaire papier exp di par courrier contenant une enveloppe pr timbr e pour la r ponse Les coordonn es des m decins g n ralistes ont t relev es dans une liste actualis e puis compl t e par les adresses des sp cialistes not es dans l annuaire des adresses de la ville de Nanterre 42 Le premier envoi des questionnaires est effectu le 20 juin 2010 il n y a pas eu de date limite pour les r ponses et le retour des enveloppes a t chelonn Une deuxi me relance est exp di e d but octobre 2010 et la date limite de r ponse a t arr t
36. une meilleure s curit en connaissant mieux les signes et la conduite tenir en cas d urgences l amener bien comprendre sa maladie et ses traitements pour mieux se prendre en charge 6 Cat gorie 7 Autonomie les m decins ont r pondu que l ETP permet l autogestion du patient ces r ponses se rapprochent de la d finition 52 rendre autonome par rapport la gestion de la crise autoanalyse de son tat respiratoire valuation autonome de la gravit et de l volution conna tre conduite suivre devant une crise un accompagnement du patient pour une meilleure autonomie dans la prise en charge de sa maladie faire acqu rir au patient des comp tences pour g rer sa maladie Tableau 2 R partition de r p tition des groupes de mots Nombre de Taux de Groupes de mots PE UE r p tition r p tition Information 8 134 Nombre total de r ponses 62 100 Non r ponse 2 100 Nous constatons que les groupes de mots expliquer apprendre comprendre le traitement ou la maladie techniques d inhalation utilisation et Information reviennent fr quemment Les id es se rapportant Autonomie se r p tent 7 fois et ducation 3 fois Compte tenu de ce r sultat la majorit des m decins per oivent l ETP par l explication du traitement ou de la maladie par l apprentissage des techniques d inhalation ou par
37. vous les raisons qui peuvent ou ourraient vous emp cher d envoyer vos patients au club du souffle une ou plusieurs r ponses Presque tous les m decins participant l enqu te 95 ont r pondu cette question Parmi les m decins sp cialistes pneumologue allergologue p diatres aucun n a envoy de patients au club du souffle Les raisons invoqu s sont les suivantes Deux sont au courant de l existence du club du souffle mais disent tre r ticents par manque d information sur son fonctionnement Un m decin sp cialiste n est pas convaincu de son efficacit sur les patients il pense que cela n cessite une organisation sp ciale pour le patient et qu une autre m thode applicable en cabinet pourrait tre mieux Un autre n a pas donn son avis Les m decins qui adressent des patients au club du souffle sont plut t des g n ralistes Les emp chements des g n ralistes sont repr sent s dans le graphique ci dessous 71 Graphique 26 Les emp chements des m decins g n ralistes la participation l cole du souffle Bcrainte de ne plus voir revenir les patients Bcela n cessite une organisation sp ciale pour les patients Bles m decins souhaitent avoir plus d informations BI n y a pas de retour d informations Eles m decins n y pensent pas souvent B m connaissance de l adresse Le principal emp chement des m decins g n ralistes a t la m connaissance de l adr
38. 11 53 61 53 Bandura A Social learning theory Englewood Cliffs N J Prentice Hall 1977 54 Fritz GK and all Accuracy of symptom perception in childhood asthma J Dev Beh Pediatr 1990 11 69 72 92 55 Storms WW Patient compliance with broncho dilator therapy in asthma Curr Ther Res 1994 55 1038 1046 56 HAS Haute Autorit de Sant Recommandations pour l Asthme de l enfant de moins de 36mois diagnostic prise en charge et traitement en dehors des pisodes aig s Mars 2009 57 Bucquet D Condon S Adaptation en fran ais du Nottingham Health Profile et caract ristiques op ratoires de la version fran aise Montpellier Inserm 1990 58 Bousquet J Knani J Dhivert H Richard A Chicoye A Ware JE et al Quality of life in asthma l Internal consistency and validity of the SF 36 questionnaire Am J Respir Crit Care Med1994 149 371 5 59 Delmas MC Furhman C pour le groupe pid miologique et recherche clinique de la SPLF L asthme en France synth se des donn es pid miologiques descriptives Rev Mal Respir 2010 27 151 9 60 article L6321 1 du code de la sant publique 61 J Foucaud M Koleck O La gt M Versel A Taytard L ducation th rapeutique le discours du patient asthmatique R sultats d une tude d analyse automatique du discours Rev Mal Respir 2004 21 43 51 62 Borg s Da Silva G La recherche qualitative un autre principe d action et de communication Revue
39. 58 2010 301 311 71 Ventelou B Paraponaris A Sebbah R Aulagnier M Protopopescu C Gourheux JC et al Un observatoire des pratiques en m edecine g n rale l exp rience men e en PACA RF A ff Soc 2005 1 127 60 72 INPES Education th rapeutique du patient Mod les pratiques et valuation Asthme Revue des opinions dur e des s ances ducatives J Foucaud p 239 73 Deccache A Berrewaerts J Libion F Bresson R Former les soignants l ducation th rapeutique des patients que peut changer un programme Revue de l Educ Ther Patient 2009 vol 1 1 39 48 74 CREDES Efficacit et efficience du partage des comp tences dans le secteur des soins primaires Revue de la litt rature 1970 2002 Fabienne Midy 75 IRDES L asthme en France en 2006 pr valence contr le et determinants A Afrite C Allonier L Com Ruelle N Le Guen 94 ANNEXES Annexe 1 courrier envoy aux m decins Juin 2010 A Mme Mr le Docteur Je suis Interne en M decine G n rale et pr pare actuellement ma th se de Doctorat en M decine sur l Etude de l int r t que portent les M decins G n ralistes et Sp cialistes sur l Education Th rapeutique des patients asthmatiques Ainsi permettez moi de vous adresser cette lettre pour solliciter votre aide dans la r alisation de cette th se en vous demandant de bien vouloir r pondre au Questionnaire ci joint Le but de ce questionnaire est d tablir gr
40. 8 dans les locaux des centres de sant municipaux afin de r pondre aux besoins de la population en mati re d ducation th rapeutique dans l asthme Elle s adresse des patients asthmatiques adultes et enfants d j diagnostiqu s suivis par leurs m decins et pour lesquels un traitement est d j en place L quipe pluridisciplinaire du Club du Souffle 1 infirmi re 1 m decin allergologue 1 kin sith rapeute 1 psychologue intervient aupr s des patients en tablissant un diagnostic ducatif et un plan d action personnalis au cours d un premier entretien Selon les besoins et les motivations du patient plusieurs ateliers de formation et d changes autour de l asthme sont propos s Souhaiteriez vous plus d information sur le club de souffle de Nanterre OUI NON pe De De D Eventuellement 18 Seriez vous pr t envoyer vos patients au Club du souffle de Nanterre 101 G OUI G NON C Eventuellement 19 Quelles sont selon vous les raisons qui peuvent ou pourraient vous emp cher d envoyer vos patients au Club du souffle une ou plusieurs r ponses l M connaissance de l adresse Vous tes au courant mais tes r ticent par manque d information sur son fonctionnement Vous n avez pas de retour d informations sur les patients envoy s Vous n tes pas convaincu e de son efficacit pour vos patients Vous pensez que cela n cessite une organisation sp ciale pour le patient Vous pr f
41. L ETP Les patients asthmatiques sont souvent confront s des difficult s qui les emp chent de bien g rer leur maladie une mauvaise perception de la dyspn e de l anxi t ou un sch ma cognitif inadapt Leur attitude face la maladie d pend en grande partie de leur tat psycho affectif ou motionnel et leurs plaintes lorsqu ils viennent voir le m decin sont formul s en cons quent Il est essentiel pour le professionnel de sant de comprendre cet aspect et de r pondre de mani re appropri e Il peut alors utiliser une 28 approche type r solution du probl me centr e sur le patient qui peut progressivement emprunter le mod le cognitivo comportemental C est un concept encore mal int gr au sein de la population soignante bien que les tudes ont montr qu il contribue une meilleure prise en charge de l asthme 27 6 1 La dyspn e l anxi t et le sch ma cognitif inadapt Une simple hyperventilation peut induire une sensation dyspn ique d sagr able chez le patient et l handicaper inutilement c est la dyspn e subjective Paradoxalement il lui sera essentiel de reconna tre une vraie dyspn e objective due la broncho constriction car celle ci le renseignera sur son tat respiratoire L anxi t est une des motions n gatives le plus souvent l origine de la dyspn e subjective Elle est voqu e notamment lorsque d autres sympt mes y sont associ s tels que la do
42. LISA pour classer les r ponses 50 1 Cat gorie 1 Information l ETP consiste dans cette cat gorie d livrer des informations information sur la maladie et les fr quences information sur la n cessit du suivi annuel information sur le traitement exploration les informer sur l int r t des traitements crise traitement de fond 2 Cat gorie 2 expliquer apprendre faire comprendre faire conna tre il existe une similitude entre ces mots ou groupes de mots dans le sens o ils manifestent une intention passive du m decin vis vis de son patient partager ses connaissances sur la maladie apprendre reconna tre la crise pour qu il arrive la ma triser bonnes explications en prenant son temps lt faire comprendre le but du traitement explication de la maladie et points d impact des diff rentes th rapeutiques explications claires l aide de sch mas pour que chaque patient puisse prendre son traitement en charge modulation expliquer avec des mots simples des gestes simples la fa on d utiliser correctement un traitement expliquer la maladie expliquer le traitement faire conna tre les divers traitements et la hi rarchie dans les crises sensibiliser aux risques d aggravation de l asthme ventuellement peak flow On explique ce qu est l asthme et pourquoi il faut le traiter et comment 3 Cat gorie 3 Observanc
43. UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Ann e 2012 THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat PAR RAZAFINDRALAMBO pouse GA L Sophie N e le 01 Septembre 1971 Di go Suarez Madagascar Pr sent e et soutenue publiquement le 01 Mars 2012 PERCEPTION ET PRATIQUE DES MEDECINS FACE A L EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ENQUETE AUPRES DE 66 MEDECINS DE LA COMMUNE DE NANTERRE Pr sident Professeur Michel NOUGAIREDE Directeur Docteur H l ne COLOMBANI RESIDENTE Mon me b nit l Eternel Psaumes 103 1 Remerciements A Monsieur le Pr sident de th se Mr le Professeur Nougair de Je vous remercie pour votre aide votre disponibilit et votre enseignement Soyez assur de ma reconnaissance et de mon profond respect A Messieurs les Membres du jury Mr le Professeur Juvin et Mr le Professeur Hammel Tous mes remerciements pour l attention que vous portez cette th se et d avoir bien voulu faire partie du jury A ma Directrice de th se Madame le Docteur Colombani H l ne Vous avez bien voulu me diriger dans l laboration de cette th se Vos conseils et la pertinence de vos critiques m ont t d une grande aide Tous mes sinc res remerciements Au Docteur Terra Claire Tous mes sinc res remerciements pour vos remarques et encouragements A Madame Katia Nouard Setbon Merci de m avoir fait b n
44. ambulatoire La perception 88 des m decins ont r pondu que l ETP consiste expliquer au patient sa maladie ou son traitement La majorit des m decins qui ont r pondu notre enqu te 69 d finissent l ducation th rapeutique par l apprentissage au patient des techniques par l explication du traitement de la maladie ou par l information Or la d finition du minist re de la sant de l ETP 22 insiste sur l autonomie du patient dans la gestion de la maladie L analyse de leurs d finitions nous permet de dire que pour la majorit des m decins l ETP consiste plut t un programme d ducation simplifi La pratique deux questions se posent concernant la pratique Quels sont les m decins qui pratiquent r ellement l ETP Est ce que les d terminants ge sexe sont ils des facteurs favorisant ou limitant cette pratique 72 des m decins r pondants disent pratiquer l ducation th rapeutique mais peu la pratiquent r ellement 6 m decins parmi les 31 r pondants soit 19 seulement si l on se base sur les recommandations de l ANAES 2 sur la n cessit que le professionnel de sant responsable de l ETP soit form Les six m decins form s ont obtenus leurs certificats par le biais des formations d di es IPCEM ou DU dipl me universitaire Parmi les m decins restant 25 soit 80 16 soit 52 se sont form s par le biais de FMC EPU formations apportant des connaissan
45. ance de la structure Afin d am liorer la pratique de l ducation th rapeutique du patient asthmatique en ville les m decins ont besoin de se former pour mieux la conna tre mais galement ils doivent adopter une attitude consistant transf rer les comp tences pour rendre l ETP efficace Il doit tre galement envisag la mise en uvre d outil d ducation facilement utilisable en cabinet m dical MOTS CLES Education th rapeutique Asthme M decin g n raliste Ecole de l asthme Pratique m dicale Education patient 112
46. ar le patient ne n cessitant qu une augmentation transitoire pendant quelques jours de la consommation quotidienne de B2 mim tiques d action rapide et br ve e Le contr le inacceptable est d fini par la non satisfaction d un ou plusieurs crit res de contr le Il n cessite une adaptation de la prise en charge e Le contr le acceptable est le minimum rechercher chez tous les patients Il est atteint lorsque tous les crit res du tableau ci dessus sont satisfaits e Le contr le optimal c est dire le meilleur correspond Soit l absence ou la normalit de tous les crit res de contr le Soit l obtention toujours dans le cadre du contr le acceptable du meilleur compromis pour le patient entre le degr de contr le l acceptation du traitement et la survenue ventuelle d effets secondaires 105 lon Exemple de Plan d act Annexe 6 Les signes rechutent dans les 4 heures apr s la prise de Bricanyl prendre le SOLUPRED 20 oro tout en continuant Bricanyl toutes les 4 heures et consulter votre m decin dans la journ e E BIDAT B ROSSIGNOL janvier 2009 G ne respiratoire toux s che sifflements 1 Bricanyl 1 Bricanyl ro Si n cessaire 1 dose e a toutes les 5 minutes maximum 5 doses 4 jours SOLUPRED 20 comprim s apr s la disparition des 106 Annexe 7 Les comp tences acqu rir par le patient exemple du programme de
47. ation des pi ces viction des animaux poils chiens ou chats L exposition la pollution atmosph rique ext rieure est un facteur parfois difficile contr ler mais on conseille au patient asthmatique d viter de sortir pendant les pics d ozone ou de ne pas faire d effort physique important Le tabac et essentiellement les substances irritatives contenues dans la fum e ont un effet n faste qu il est fortement d conseill au patient asthmatique 5LE CONTR LE DE L ASTHME Le contr le de l asthme appr cie l activit de la maladie sur quelques semaines 1 3 mois selon l existence des sympt mes diurnes des sympt mes nocturnes la fr quence des crises la notion de limitation des activit s ou du recours l utilisation des 15 bronchodilatateurs Ces crit res sont d finis dans les recommandations nationales de PHAS 2004 8 en Annexe 5 et internationales GINA 2006 9 tableau 1 Le contr le de l asthme permet de graduer la s v rit de l asthme en 3 niveaux contr l partiellement contr l non contr l GINA 2006 9 Tableau 1 Crit re de contr le de l asthme selon GINA 2006 Contr l toutes les Partiellement contr l caract ristiques sont 1 ou 2 pr sentes caract ristiques pr sentes sur 1 semaine ou non contr l gt ou 3 caract ristiques pr sentes sur 1 semaine Sympt mes diurnes Max 2 fois semaine Plus de 2 fois
48. ce vos r ponses la perception des M decins de l ducation th rapeutique des patients asthmatiques et ensuite de conna tre l int r t ou les ventuels obstacles leur participation au Club du Souffle de Nanterre le club du souffle tant un outil de travail qui r pond aux recommandations nationales pour am liorer les pratiques professionnelles sur l ducation du patient Ce questionnaire est anonyme et sans engagement de votre part et il a t con u tel qu il ne prenne que quelques minutes de votre temps et vos r ponses sont d une tr s grande importance pour la poursuite de mon travail Je joins pour cela une enveloppe affranchie dans lequel vous pourriez me retourner le questionnaire rempli Dans l attente de vos r ponses et en vous adressant mes sinc res remerciements pour votre participation et l int r t que vous portez cette tude Je vous prie d agr er Cher Confr re avec mes salutations confraternelles l assurance de ma consid ration distingu e Sophie Razafindralambo 96 Annexe 2 Lettre de relance Octobre 2010 Madame Monsieur et cher confr re Vous aviez t nombreux 49 15 soit 29 m decins g n ralistes et sp cialistes sur 59 r pondre au questionnaire anonyme que je vous ai adress en juin 2010 et je tiens remercier chaleureusement ceux qui ont d j particip Pour ceux qui n ont pas encore r pondu vous pouvez encore r pondre jusqu au 31
49. ces correctes sur l ETP Ces m decins n ont pu tre cependant int gr s dans le groupe de ceux qui pratiquent r ellement car leurs comp tences en ducation ne sont pas d termin es Neuf m decins ne se sont pas du tout form s or la formation est essentielle pour pouvoir r pondre aux besoins identifi s chez les patients 35 77 Les facteurs favorisant et limitant la pratique de l ETP L analyse des facteurs favorisant et des facteurs limitant la pratique de l ETP suivant ne sera pas bas e sur les r ponses de ceux qui pratiquent r ellement ETP mais sur les r ponses de tous ceux qui ont r pondu oui la pratique de l ETP Les facteurs favorisant la pratique de l ETP Le sexe l ge les sp cialit s m dicales autres que la m decine g n rale et les stages pratiques effectu s lors des formations initiales constituent des facteurs favorisant retrouv s dans notre enqu te gt Il y a plus d hommes que de femmes qui pratiquent l ETP 58 versus 42 Ce r sultat ne concorde pas avec celui de la litt rature qui indique que les hommes sont plus d favorables la mise en place d un programme d ETP pour leurs patients atteints de la maladie chronique que les femmes 11 d hommes contre 7 de femmes de m me ce sont les m decins de sexe f minin qui sont les plus pr ts pratiquer l ETP dans leur cabinet m dical 44 gt Dans notre tude il y a plus de m decins 86 dans les tranc
50. dation de grade A et fait partie int grante de la prise en charge du patient asthmatique 24 25 Le m decin au travers de l ducation th rapeutique propose au patient l aide n cessaire pour que celui ci devienne autonome et qu il contribue au bon contr le de la maladie L ETP peut lui tre propos e de fa on pr coce lors du diagnostic de l asthme ou pendant le suivi si l asthme est insuffisamment contr l Elle comprend plusieurs tapes 3 1 Le diagnostic ducatif Le diagnostic ducatif constitue la premi re tape de l ETP et est tablit lors du premier entretien avec le patient Le professionnel de sant appr cie les diff rents aspects de la personnalit du patient afin de d terminer les comp tences que celui ci doit acqu rir selon son projet de vie 23 Les comp tences sont les connaissances n cessaires au patient pour qu il soit autonome vis vis de la maladie et du traitement Tout professionnel de sant form l ETP peut tre amen faire le diagnostic ducatif Il 25 peut s agir du m decin g n raliste du p diatre du pneumologue de l infirmi re du kin sith rapeute du pharmacien du psychologue ou de l assistante sociale Leur formation leur permet d tre plus l coute du patient dans le but d identifier les besoins en tenant compte de 1 tat motionnel du v cu de la repr sentation de la maladie ou du traitement Les questions pos es lors du diagn
51. e non r pondants r pondants 6 21 17 22 43 Khi2 7 364 1 DDL 3 84 L cart entre le taux d hommes r pondants et celui des femmes est significatif p 0 01 Dans l tude des r sultats des r pondants le nombre de femmes et d hommes sera quasiment identique 21 femmes et 22 hommes 46 Graphique 4 R partition du nombre de r ponse des m decins sollicit s l enqu te selon leur ge Nous avons cr e 5 tranches d ge homog ne environ de 10 ans de 61 67ans D de 51 60 ans D de 41 50ans D de 30 40ans M moins de 30 ans M o _ o1 ND Le taux de r pondants est quasiment identique pour les m decins entre 30 et 40 ans et de 61 67 ans 18 On observe une tr s forte participation chez les m decins entre 51 et 60 ans 44 L ge moyen des m decins Nanterriens r pondants est de 55 ans 3 2 Les m decins et la d finition de l ETP 3 2 1 Les r ponses des m decins la question choix multiples Question n 10 du questionnaire Voici quelques d finitions cochez celle s qui vous semble ent r pondre l ducation th rapeutique Cette question choix multiples a t pos e pour savoir comment les m decins d finissent ETP Nous avons choisi des r ponses dirig es en se basant sur ce que pourrait percevoir le m decin de l ETP 63 sur la d finition du minist re de sant 22 des r
52. e dans ces r ponses les m decins ont r pondu que l ETP permet d am liorer l observance au traitement c est en effet un objectif de l ETP mais ne permet pas de le d finir 51 Observance du traitement de fond observance des traitements de crise savoir prendre son traitement de fond traitement de fond et traitement de crise compr hension du traitement de fonds savoir adapter les traitements ponctuels 4 Cat gorie 4 Technique d inhalation utilisation dans cette cat gorie les m decins associent l ETP au bon usage des traitements et des techniques C est un objectif de l ETP mais pas sa d finition bon usage des traitements inhalateurs apprentissage de la technique de prise des m dicaments apprendre utiliser les inhalateurs inhalation gt 5 Cat gorie 5 Education Nous avons group sous cette cat gorie les r ponses qui se rapprochent le plus de la notion de l ducation th rapeutique et donc de sa d finition les r ponses ici ont t retranscrites enti rement leur apprendre comment prendre le traitement v rifier la compr hension les informer sur l int r t des traitements crise traitement de fond les rendre autonome par rapport la gestion de la crise l ducation th rapeutique permet une meilleure observance th rapeutique et une meilleure compr hension permet
53. e langage tr s souvent souvent rarement sans avis Il en ressort que la majorit des m decins gt ont souvent des patients anxieux gt voient rarement leurs patients d nier leur maladie gt ont rarement de probl me li la langue pour communiquer avec leurs patients 67 3 6 Les r sultats de l enqu te sur la participation des m decins au club du souffle 3 6 1 G n ralit s Question n 14 du questionnaire connaissez vous le club du souffle de Nanterre 31 m decins 72 connaissent le club du souffle de Nanterre ils sont majoritairement des g n ralistes lib raux Graphique 21 Connaissance des m decins l cole du souffle E Connaissent l cole du souffle E Ne connaissent pas l cole du souffle E Pas de r ponse Graphique 22 Les types de m decins qui connaissent le club du souffle Nombre total 31 E Sp cialistes lib raux M G n ralistes lib raux M G n ralistes du centre de sant 68 Question n 15 du questionnaire Par quel biais le connaissez vous Graphique 23 Les sources d information des m decins sur le club du souffle E Non r ponse E De bouche oreille E Au cours d une pr sentation effectu e l amicale des m decins de Nanterre E Par voie de presse La principale source d information des m decins a t la pr sentation faite par l cole du souffle l amicale des m decins mais certains se sont aussi i
54. ent la bonne d finition soit seulement 5 des m decins r pondants o 12 des m decins r pondant ont r pondu la bonne r ponse et la cat gorie des r ponses qui d finit ETP comme des principes utilis s dans l ducation du patient Ces m decins ont confondu les deux notions o 84 des m decins r pondants c est dire la majorit des m decins ont une approche vague et non pr cise de l ETP car ils ont r pondu dans les trois cat gories de r ponses dont les r ponses ne s apparentant pas du tout l ETP 3 2 2 Les r ponses des m decins la question ouverte Nous avons laiss une question ouverte aux m decins Question n 6 du questionnaire Pour vous qu est ce que l ducation th rapeutique en deux lignes Nous avons analys qualitativement les r ponses afin d explorer leur point de vue Certains mots groupe de mots ou verbes reviennent r guli rement et ont t class s par cat gories selon leur appartenance la m me famille orientation ou id e selon les bases des principes d analyse qualitative 62 Des exemples de r ponses des m decins sont retranscrits dans les cat gories ci dessous mais la liste compl te se retrouve en annexe 4 Les r ponses seront ensuite explor es quantitativement par le calcul du nombre de fois que ces mots ou groupes de mots reviennent tableau 2 Nous nous sommes aid s de l outil classement th matique global du logiciel MODA
55. es asthmatiques en 2006 Question d conomie de la sant Com Ruelle L Da Poin M Le Guen N 2010 Mars n 152 31 Asthme amp Allergies Les coles de l asthme Asthme amp Allergies Internet 2010 Citation 14 novembre 2010 http www asthme allergies org asthme bien traiter asthme ecoles asthme php 32 Direction g n rale de la sant DGS Minist re de la Sant et des Solidarit s Evaluation des coles de l asthme en France Rapport juin 2006 90 33 HSCP Haut Conseil de la Sant publique synth se orientations strat giques recommandations pour le d veloppement de l ducation th rapeutique int gr e au soin de premier recours Novembre 2009 34 D Vervloet C Rolland et l Association Asthme amp Allergies Les Ecoles de l asthme Rev Mal Respir 2005 22 4S16 4S18 35 B atrice Grenier B Bourdillon F Gagnayre R Le d veloppement de l ducation th rapeutique en France propositions pour une int gration durable dans le syst me de soins Soci t Fran aise de sant publique 2007 4 N 19 36 Crozet C Van Bockstael V d Ivernois JF Devos J Winock A Bertrand D ducation cardiovasculaire de patients g s valuation d un programme Concours M dical 2006 128 1202 5 37 INPES Institut Nationale de Pr vention et d Education pour la Sant Quelle place pour le m decin traitant et les autres acteurs de sant dans le parcours de pr vention Quelles art
56. esse du club du souffle ensuite ils n y pensent pas souvent et enfin l absence de retour d informations figure parmi les trois premiers emp chements 3 6 2 3 Les m decins form s envoient plus leurs patients au club du souffle Parmi les 10 m decins qui envoient leurs patients au club du souffle 3 sont form s l ETP et 7 n y sont pas form s Il existe un lien entre formation et participation des m decins au club du souffle ceux qui ne sont pas form s n y envoient pas leurs patients 3 6 2 4 Les m decins sont ils pr ts adresser leurs patients au club du souffle Question n 18 du questionnaire Seriez vous pr ts envoyer vos patients au club du souffle de Nanterre 72 Graphique 27 avis des m decins sur l envoi des patients l cole du souffle E Non H Eventuellement I OUI Medecins g n ralistes Medecins g n ralistes M decins sp cialistes lib raux du centre de sant lib raux La majorit des m decins 81 sont pr ts adresser leurs patients au club du souffle mais peu de g n ralistes lib raux y participent L analyse des emp chements faite ci dessus r v le qu ils sont de l ordre organisationnel de priorit de m connaissance 3 6 2 5 Satisfaction des m decins Parmi les 10 m decins g n ralistes 7 lib raux 3 centre de sant qui ont dirig leurs patients a l cole du souffle 2 m decins exer ant au centre de sant ont eu un retour d
57. et la pratique de l ETP Par contre ceux qui ne sont pas asthmatiques ou qui n ont pas dans leur entourage imm diat une personne asthmatique ne pratiquent pas l ETP 3 4 2 Les modalit s de pratique de ETP Question n 8 du questionnaire plusieurs r ponses concernant la modalit de pratique ont t propos es aux m decins qui ont r pondu oui la pratique de l ETP elles sont reprises dans le tableau 6 Seules les r ponses des m decins form s l ETP et celles de ceux ayant r pondu la bonne d finition de ETP peuvent tre correctement interpr t es N anmoins nous avons transcrit les r ponses des autres m decins car elles permettent de concevoir une id e sur l ventuelle disponibilit des m decins la pratique de l ETP en ville et sur les m thodes choisies 64 Tableau 6 modalit s de pratique de l ETP nb m decins par r ponse nb r pondants sur r pondants Non r ponse 34 4 au cours d une consultation normale en consultation d di e Parmi les 32 m decins r pondants la question sur la modalit de pratique de l ETP 23 71 disent faire de l ETP dans le cadre d une consultation normale non d di e La majorit 2 3 consacre moins de 15 minutes de leur temps de consultation Presque la totalit 25 78 dit en faire individuellement et aucune s ance ducative de groupe n a t cit e L ducation th rapeutique est propos e par les
58. ffle 3 Les outils du savoir tre 110 PERMIS D IMPRIMER VU VU Le Pr sident de th se Le Doyen de la Facult de M decine Universit Hana D Universit Paris Diderot Paris 7 Le Professeur y Professeur Beno t Schlemmer ENT pap L N A A Date l DA a eee r 4 Professeur Michel NOUGAIREDE decine g n rale 33 rue Victor Hugo 92230 Gennevilliers 92 1 046025 VU ET PERMIS D IMPRIMER Pour le Pr sident de l Universit Paris Diderot Paris 7 et par d l gation Le Doyen RESUME L ducation th rapeutique du patient asthmatique fait partie des recommandations dans la prise en charge de l asthme Notre tude consiste valuer sa place dans la pratique de 66 m decins de la ville de Nanterre Les r sultats r v lent que la majorit des m decins r pondants manifestent de l int r t ETP Les m decins de plus de 45 ans et de sexe masculin pratiquent le plus l ETP lors de leur consultation En g n ral la connaissance des m decins en cette mati re reste floue et beaucoup confondent ducation avec information ou apprentissage Les m decins manquent de formation mais sont galement limit s par le temps par l absence de r mun ration de l acte et par l absence d un cadre r f renciel de ETP pour son utilisation en cabinet m dical L utilisation d une autre structure comme l cole du souffle reste difficile pour beaucoup de m decins malgr leur connaiss
59. ganis e par la ville de Nanterre gt Recrutement de bouche l oreille par l infirmi re du club de souffle 38 3RAPPORT D ACTIVITE DE L ECOLE DU SOUFFLE DE NANTERRE 2009 2010 Durant l ann e 2009 2010 onze m decins ont adress leurs patients l cole du souffle gt 3 m decins g n ralistes lib raux gt 6 m decins g n ralistes du centre de sant gt 2 m decins sp cialistes du centre de sant 1 allergologue 1 gyn cologue Cet effectif reste faible 22 m decins n ont pas particip l cole du souffle mais ont des patients suivis l cole du souffle il s agit de gt 7 m decins du centre de sant gt 12 m decins g n ralistes lib raux gt 3 m decins sp cialistes pneumologues dont 2 hors secteur D autres sources non m dicales ont contribu l envoi des patients gt La fili re param dicale l infirmi re de l cole du souffle une infirmi re du centre de sant et une infirmi re de l association asthme et allergie gt L association des patients asthme et allergie 58 patients ont particip l cole du souffle durant l ann e 2009 2010 Quarante et un se sont engag s dans le programme ou ont suivi au moins une s ance ducative Ces personnes ont t adress es par les professionnels de sant ou se sont pr sent es spontan ment cf tableau 1 39 Tableau 1 effectif des patients recrut s et leurs provenances
60. ge et le nombre de patients vus par semaine ne sont pas des facteurs favorisant la pratique dans notre enqu te gt Dans la litt rature la formation en ETP favorise la pratique de l ETP en effet elle indique que pour 93 3 des soignants 70 m decins sur 73 la formation leur a permis de conna tre des changements positifs dans leur pratique de soins Ils ont une meilleure coute des patients davantage de disponibilit ils ont pu galement r organiser leurs plannings de consultation 73 Dans notre tude peu de m decins se sont form s par le biais de l IPCEM DU et m me si la majorit disent pratiquer l ETP la diversit des sources d information et de formation non valides constitue un biais La formation n est donc pas un facteur favorisant la pratique de l ETP dans notre tude gt La pr sence de l asthme dans l entourage et le nombre de patients vus par semaine ne constituent pas les facteurs favorisant la pratique de l ETP 79 La modalit de pratique de l ETP est assez uniforme les m decins y consacrent peu de temps parce qu ils pensent que c est chronophage Ce temps est court 15 minutes compar la dur e moyenne des s ances ducatives effectu es dans les autres coles du souffle qui varie d une demi heure deux heures et demi 71 L ETP s int gre dans le temps de consultation habituel et n est pas r mun r e Une solution pour motiver plus de m decins lib raux
61. haque s ance ducative Cette valuation permet de renseigner sur ce que ce dernier doit encore am liorer Une valuation finale la fin des sessions est propos e pour 27 v rifier si l ensemble des comp tences d crites dans le contrat ducatif est acquis Elle se fait en g n ral sous forme de questionnaire mais d autres formes existent et sont utilis es diff remment par exemple les cas cliniques avec QCM les cartes de Barrows les grilles d attitudes et gestuelles 5 LE PROGRAMME D EDUCATION SIMPLIFIEE Le m decin se base sur ses connaissances ses savoirs techniques et ses exp riences pour prendre en charge ses patients Son approche de l ducation th rapeutique peut tre tr s variable 13 et sa repr sentation de l ducation floue 14 Souvent il r sume sa d marche ducative selon un programme d ducation simplifi e qui consiste communiquer des informations un groupe ou un individu Ce programme se porte sur la physiopathologie de l asthme la ma trise des facteurs d clenchant l effet secondaire des m dicaments et n a pas montr d impact sur la diminution des hospitalisations pour asthme ou la fr quence des consultations aux urgences Il n a pas non plus permis d observer une diminution de l absent isme scolaire Par contre la perception des patients des sympt mes s est am lior e 23 6 IMPORTANCE DE L APPROCHE COGNITIVO COMPORTEMENTALE DANS
62. hes d ge de 45 ans 52 ans qui pratiquent l ETP Notre r sultat diff re de celui de la litt rature qui indique que les m decins de moins de 45 ans sont les plus pr ts pratiquer l ETP dans leur cabinet 44 D autre part plus les m decins sont g s plus ils sont d favorables la pratique de l ETP chez les patients porteurs de maladies chroniques 44 13 chez les m decins g s de 53 ans ou plus 7 chez les m decins g s de 45 52 ans 6 chez les m decins g s de moins de 45 ans 78 gt Tous les m decins sp cialistes pneumologue p diatres allergologue r pondants disent pratiquer l ETP contre 69 des m decins g n ralistes mais ce r sultat peut tre influenc par le faible effectif des m decins sp cialistes r pondants quatre Un seul est cependant form l ETP Dans cette limite nous pouvons dire que notre r sultat concorde avec les r sultats des autres tudes savoir que ce sont les m decins sp cialistes hospitaliers qui font majoritairement l ETP 45 gt Selon nos r sultats les stages en service sp cialis pendant le cursus initial des m decins favorisent la pratique de l ducation th rapeutique En effet m me si ces stages cliniques forment essentiellement les m decins en soins aigu de l asthme ils leur permettent galement de d velopper un savoir tre face au patient souffrant 48 La formation en l ETP la pr sence de l asthme dans l entoura
63. iculations entre les diff rents partenaires et dispositifs existants Les 3es journ es de la pr vention Paris 29 et 30 mars 2007 38 Minist re de la Sant et des Solidarit s Pour une politique nationale d ducation th rapeutique du patient Septembre 2008 39 Gallois P Vall e JP Le Noc Y Les m susages de l alcool rep rage et intervention br ve en m decine g n rale M decine 2006 7 302 6 40 Reddel HK Basheti IA Armour CL Bosnic Anticevich SZ The impact of correcting inhaler technique improved asthma outcomes with a simple intervention by community pharmacists Proceeding of the American Thoracic Society 2006 A269 41 Refabert L Rolland C Scheinmann P Vervloet D et les membres du Conseil d Administration de l Association Asthme amp Allergies Quelles sont les relations entre les m decins de ville et les Ecoles de l Asthme Communication CPLEF Congr s de Pneumologie de Langue Fran aise 2004 42 Darmoni S Leroux V Daigne M Thirion B Santamaria P Duvaux D Crit res de qualit de l information de sant sur l internet Centrale Sant Chu rouen Avril 1998 43 Taytard A L ducation th rapeutique dans lasthme gt Asthma education Revue fran aise d allergologie et d immunologie clinique 43 2003 108 112 91 44 DREES Minist re de la sant Education th rapeutique des patients et hospitalisation domicile opinions et pratiques des m decins g n ralistes lib raux
64. isation ou consultation En g n ral ce que la litt rature nous enseigne m me si cela n est pas tr s positif c est que les m decins de ville m me les pneumologues et les p diatres participent peu l activit d ducation ne connaissent pas les structures d ducation adressent peu de patients et n en voient pas l int r t 17 La proportion des m decins g n ralistes du centre de sant participant l cole du souffle parait l g rement sup rieure 3 5 des m decins du centre de sant sur les 10 qui 81 ont adress leurs patients parce que l information est peut tre plus soutenue dans les centres de sant brochures sur l cole du souffle facilement accessibles ou parce que la structure d ducation est rattach e au centre de sant mais probablement parce que les politiques de soin en centres de sant sont uniformis es et plus ax es sur la pr vention La m connaissance de l adresse du club du souffle est le facteur principal d clar limitant la participation des m decins 74 des m decins enqu t s 32 exactement disent conna tre le club du souffle mais 27sur les 32 ne connaissent pas l adresse C est un bon r sultat en comparaison avec les r sultats d une enqu te r cente qui indique que 2 3 des m decins de ville ignorent encore l existence des coles de l asthme 41 nous expliquerons ce r sultat par la forte mobilisation du club du souffle dans
65. la communication aupr s des professionnels de sant de la ville L absence de retour d information sur les patients envoy s pourrait pour 9 m decins tre un emp chement la participation Le patient peut tre le facteur limitant si de son propre choix il ne veut pas s y rendre ou s il refuse l envoi du compte rendu En effet le m decin a souvent l inconv nient d tre per u par le patient comme celui qui d tient toujours la bonne r ponse et il ne vient le voir que pour recevoir la prescription ou une information Ce mod le qui illustre une relation passive entre m decin patient limite la communication du patient Ce dernier peut avoir peur de partager son m decin des informations qu il pense ne pas correspondre forc ment aux objectifs attendus par celui ci D un autre c t une relation privil gi e d un m decin et du malade qui s est confi lui va rendre difficile une relation avec l autre acteur en ducation th rapeutique 43 82 Une autre raison qui emp cherait le patient asthmatique de s y rendre peut s expliquer par une repr sentation encore floue de l ducation th rapeutique ses attentes m ritent d tre approfondies 61 Enfin un facteur limitant assez fr quent retrouv dans les r ponses des m decins c est l oubli de penser envoyer les patients au club du souffle l ETP doit faire partie part enti re de la prise en charge du patient asthmatique
66. le sur la connaissance des 30 sympt mes l observance aux traitements la bonne utilisation du DEP l attitude vis vis de la maladie et l efficacit de l auto gestion de l asthme 27 6 4 La relation m decin malade Le probl me de l inobservance chez le patient vient du manque de motivation Le sentiment d efficacit personnelle est une croyance partag e entre le patient et le m decin sur leurs capacit s conjointes de mener des actions de changement 53 Il influe consid rablement sur la motivation du patient Les attentes du patient vis vis de son m decin se situent trois niveaux gt l aide la compr hension de sa maladie gt le besoin d tre compris gt l aide th rapeutique Son changement de comportement d crit par P L geron 52 dans le mod le PADIM passe par diff rentes tapes Le patient poss de l information Il adh re l information Il d cide de changer de comportement Il initie le changement Y Y VY V NV Il maintient le changement Dans ce processus le m decin rep re l tape laquelle se situe le patient et r pond ses besoins Il suscite continuellement chez lui la motivation au changement Il s agit pour le m decin de faire un r el travail d aide dans l engagement personnel du patient Les qualit s qui lui seront n cessaires pour cela sont 31 gt p dagogiques c est dire avoir des capacit s d duquer
67. llement soit avant la premi re session ducative soit tout moment de l ETP pour valider l action ducative et donner ventuellement un compl ment d informations m dicales aux malades Le nombre de demi journ es de fonctionnement est de 3 demi journ es par semaine soit environ 11 heures 30 minutes par semaine Une demi journ e suppl mentaire est d di e l valuation t l phonique aupr s des patients au contact des partenaires dans le cadre de la pr paration des ateliers d animation au secr tariat ou la mise jour des fichiers de contact des m decins de suivi des patients et enfin l envoi des comptes rendus ducatifs aux m decins traitants Les comptes rendus sont envoy s syst matiquement aux m decins avec l accord des patients mais il n existe cependant pas de retour venant des m decins traitants L information tir e de leur suivi reste cependant importante car elle permettra l cole du souffle de revenir sur un aspect de l ducation selon les demandes des patients l volution de la maladie et le changement de traitement 2LES MOYENS DE COMMUNICATION ET DE PROMOTION DE LA STRUCTURE Ils sont multiples gt Pr sentation lors de l amicale des m decins de Nanterre gt Information par le biais de l Internet et les journaux de la ville gt Brochures ou plaquettes distribu es aux m decins de la ville et da CMS gt Journ e porte ouverte sur l asthme or
68. m decins tous les patients asthmatiques sauf pour 2 m decins qui ne la pratiquent que si le patient est demandeur Concernant les modalit s de pratique des m decins form s l ETP les r ponses ne diff rent pas trop tous font de l ETP en individuel et la proposent tous leurs patients Ils y consacrent moins de 15 minutes de leurs temps de consultation 4 d entre eux 65 pratiquent au cours d une consultation normale un seul d die une consultation sp ciale PETP 3 5 Les difficult s de prise en charge de l asthme rencontr es par les m decins Question n 5 du questionnaire Quelle difficult rencontrez vous chez vos patients r ponse tr s souvent souvent rarement sans avis Le malade est anxieux face la maladie Le patient d nie sa maladie Il existe une barri re de langage la compr hension du patient de son traitement ou de sa maladie gt Le malade est anxieux face la gestion de la maladie Graphique 18 Le malade est anxieux face la gestion de la maladie tr s souvent souvent rarement sans avis 66 gt Le patient d nie sa maladie Graphique 19 Le patient d nie sa maladie 50 47 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 tr s souvent souvent rarement sans avis gt Il existe une barri re de langage la compr hension du patient de son traitement ou de sa maladie Graphique 20 Il existe une barri re d
69. ment et de mobilisation des patients Les nouvelles orientations de l Assurance maladie en la mati re 19 la publication en 2007 du plan minist riel sur les maladies chroniques 20 la sortie prochaine du guide 20 de la Haute autorit de sant et de l INPES sur le sujet donnent progressivement un cadre r f rentiel et de d veloppement l ETP qui devient une priorit nationale Les circulaires minist rielles 14 orientent vers le financement de l ducation th rapeutique en ville et l h pital cependant les structures d ducation se concentrent plus dans les h pitaux 15 17 tandis qu en ambulatoire elles ne sont pas nombreuses et ce sont celles qui prennent en charge les patients diab tiques qui sont les plus d velopp es 16 D autre part les m decins de ville semblent peu impliqu s dans cette d marche d ETP comme l indique le rapport de la direction g n rale de la sant DGS sur l valuation des coles de l asthme en France Les m decins de ville participent peu l activit adressent peu de patients ne connaissent pas la structure d ducation et n en voient pas l int r t 18 Il semble qu ils affichent encore une certaine prudence face une prise en charge qui se situe entre soins et pr vention Ces constats mettent donc en vidence l existence d un cart entre la th orie de l ETP et leur pratique au quotidien L objectif de no
70. n in nds A a tn en ne a nn nn ne nt ht ls ne 95 Liste des annexes Annexe 1 Lettre envoy e aux m decins Annexe 2 Lettre de relance Annexe 3 Questionnaire sur l Education Th rapeutique Annexe 4 R ponses libres des m decins la d finition de l ETP Annexe 5 Crit re de contr le de l asthme HAS 2004 Annexe 6 Exemple de Plan d action Annexe 7 Exemple de comp tences acqu rir par les patients Annexe 8 Exemples d outils p dagogiques utilis s l cole du souffle de Nanterre Liste des ABREVIATIONS G IN A E S P S E F R D E P V EM S C V F P A I H A S ETP O M S A N A E S I N P E S C P A M E T F M C E P U D U I P C E M M dicale Nb the Global Initiative for Asthma Enqu te Sant et Protection Sociale Exploration Fonctionnelle Respiratoire D bit Expiratoire de Pointe Volume Expiratoire Maximum Seconde Capacit Vitale Forc e Plan d Action Individualis Haute Autorit de Sant Education Th rapeutique du Patient Organisation Mondiale de la Sant Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Institut National de Pr vention et d Education pour la Sant Caisse Primaire d Assurance Maladie Education Th rapeutique Formation M dicale Continue Enseignement Post Universitaire Dipl me Universitaire Institut de Perfectionnement en Communication et Education Nombre INTRODUCTION
71. nform s par la voie de presse ou de bouche l oreille 3 6 2 Analyse des r sultats de l enqu te 3 6 2 1 Participation des m decins au club du souffle Question n 16 du questionnaire si vous connaissez le club du souffle y avez vous envoy vos patients Graphique 24 Participation des m decins l cole du souffle lorsqu ils connaissent le club du souffle E y envoient leurs patients E n y envoient pas leurs patients B sans r ponse 69 Graphique 24 Participation des m decins l cole du souffle lorsqu ils connaissent le club du souffle nb total 31 E y envoient leurs patients E n y envoient pas leurs patients I sans r ponse Graphique 25 Participation des m decins l cole du souffle Non r ponse mn f m oO Es Nes n 2 a E n adressent pas leurs patients E adressent leurs patients Fonction des m decins 10 m decins sur les 43 r pondants soit 23 adressent leurs patients au club du souffle ce sont tous des m decins g n ralistes 70 On remarque une faible participation des m decins lib raux g n ralistes l cole du souffle et une absence de participation des p diatres pneumologue et allergologue lib raux graphique 3 On remarque galement que ceux qui connaissent le club du souffle y participent tr s peu 3 6 2 2 Les emp chements Question n 19 du questionnaire quelles sont selon
72. oivent tre davantage impliqu s et leurs connaissances r guli rement renforc es car ce sont les premiers intervenants de proximit qui peuvent sensibiliser les patients s engager dans un programme d ducation 40 Ces professionnels s implique dans l ETP par le biais du transfert de comp tence au cours duquel le m decin leur d l gue une t che ant rieurement effectu e Les infirmi res sont essentiellement concern es et la litt rature nous indique que leur prise en charge du suivi des patients asthmatiques est efficace lorsqu elles sont form es 74 gt Enfin un simple changement d attitude et d habitudes des m decins penser plus souvent adresser les patients au club du souffle int grer l adresse dans la liste des correspondants m dicaux contribuerait augmenter l effectif des patients asthmatiques participants 84 CONCLUSION L ducation th rapeutique du patient asthmatique pr occupe la majorit des m decins de Nanterre Elle ressort de l int r t qu ils y apportent de l int r t l cole du souffle mais aussi de leur connaissance des b n fices de l ETP quelque soit leur conception de l ducation th rapeutique La majorit des m decins participant notre enqu te disent pratiquer l ETP dans le cadre de leur consultation habituelle mais peu la pratiquent r ellement Cette majorit a une connaissance en ETP mais insuffisante pour la pratique Beaucou
73. onde garder une apn e la fin de cette inspiration De communication avec autrui il doit tre en mesure d expliquer de mani re succincte sa maladie de transmettre les informations essentielles concernant son tat de sant Les difficult s du patient sont prises en compte dans l tablissement du contrat et le professionnel de sant doit pouvoir les objectiver Ils doivent rechercher ensemble par la n gociation un accord en respectant les comp tences s curitaires obligatoires qui ont pour but de ne pas mettre la vie du patient en danger autog rer son traitement appr cier les sympt mes et mesurer le DEP grade A 2 Le contrat ducatif d finit les moyens techniques utiliser et planifie les s ances ducatives dans le temps Plusieurs choix de techniques p dagogiques et d animation diverses peuvent tre propos s tude de cas jeu de r le atelier du souffle jeu de la paille Photolangage R table ronde tour de Table ou encore relaxation Elles ont t con ues pour s adapter aux modes d apprentissage des patients Des exemples d outils d ducation sont repr sent s en annexe 8 A titre d exemple galement la liste des comp tences et pour chacune d elles les choix de techniques d apprentissage de l cole du souffle de Nanterre est propos e en annexe 7 3 3 L valuation des comp tences Les acquis et les changements de comportement du patient sont valu s la fin de c
74. ostic ducatif se portent sur le patient a l asthme anciennet fr quences des crises Ce qu il sait de la maladie de l utilit des traitements de l ducation th rapeutique Ce qu il fait activit s loisirs profession environnement social etc Ce qu il est r action face une situation de stress stade dans le processus Ce que d acceptation de la maladie ses opinions Son projet de vie les projets court terme et long terme qu il souhaiterait r aliser 3 2 Le contrat d ducation et les techniques ducatives Le contrat ducatif pr cise les comp tences que le patient doit acqu rir En g n ral elles sont de trois ordres Intellectuelles le patient doit en premier lieu faire la diff rence entre son traitement pr conis pour la crise et celui qui concerne le traitement de fond Il doit tre aussi capable de reconna tre les signes qui lui sont propres l annonce d une crise d asthme tout comme tre capable de mesurer correctement le DEP et de mettre en relation ces sympt mes avec le plan d action pr vu Enfin il doit pouvoir agir de mani re cons quente 51 appeler le SAMU ou le m decin traitant par exemple Gestuelles il doit tre capable d utiliser correctement un a rosol doseur par une bonne coordination entre l inspiration et le d clenchement de l a rosol tout en sachant 26 maintenir une inspiration lente et prof
75. p confondent l ducation th rapeutique avec l information et effectuent un programme d ducation simplifi e dont le r sultat n apporte pas de b n fice en termes de morbidit ou d am lioration de la qualit de vie Le probl me vient probablement de la d nomination Education qui chez le m decin peut sous entendre apprentissage du patient plut t que donner des comp tences au patient Cette m thode peut cependant tre choisie volontairement par les m decins par soucis d conomie de temps C est l ducation structur e multidisciplinaire qui a montr le plus d efficacit 49 et L cole du souffle de Nanterre est une structure qui propose cette alternative Peu de m decins participent au club du souffle et ce sont ceux form s en ETP qui adressent le plus de patients Les m decins sp cialistes sont r ticents orienter leurs patients au club du souffle parce qu ils sont peu convaincus de l efficacit de cette m thode appliqu e dans une structure de ville et ils ont besoin de plus d informations sur le fonctionnement pour pouvoir y adh rer Les motifs d emp chements des m decins g n ralistes semblent primaires savoir la m connaissance de l adresse ou 85 l oubli d y penser qui peut refl ter une surcharge d activit ou une m connaissance des recommandations Le patient lui m me peut tre source d emp chement et le m decin doit tablir avec lui
76. patient d nie sa maladie C C BG C Il existe une barri re de langage la compr hension du patient de son traitement ou de C EC C EC sa maladie 6 Pour vous c est quoi l ducation th rapeutique en 2 lignes 7 Vous et l ducation th rapeutique Diriez vous que vous faites de l ducation th rapeutique du patient asthmatique dans votre pratique G OUI G NON 8 Si oui B En individuel L En groupe z En consultation d di e E Au cours d une consultation normale Vous y consacrez moins de 15 minutes de votre temps de consultation 99 Vous y consacrez plus de 15 minutes de votre temps de consultation A tous les patients asthmatiques dans la limite du possible A quelques patients asthmatiques s ils sont demandeurs 9 Quelles sont vos sources d information pour duquer vos patients asthmatiques une ou plusieurs r ponses Aucun FMC EPU Les journaux m dicaux revue des praticiens revue Prescrire Internet Formation d di e IPIEM Les visiteurs m dicaux DU Autre 10 Voici quelques d finitions cochez celle s qui vous semble ent r pondre l ducation th rapeutique Accompagner le patient pour lui permettre de s autonomiser dans la gestion de sa maladie Expliquer son patient sa maladie et son traitement tre l coute du patient pour mieux le conna tre et l aider comprendre sa maladie et son traitement tre partenaire avec son patient et sa
77. ponses fausses ne correspondant pas du tout la d finition de I ETP sont 47 volontairement mis Nous les avons ensuite reparti en trois cat gories de r ponse selon les principes d analyse qualitative 62 Les cat gories de r ponse sont les suivantes Cat gorie de r ponse correspondant la seule et bonne r ponse o R ponse 1 accompagner le patient pour lui permettre de s autonomiser dans la gestion de la maladie 22 Cat gorie de r ponse correspondant aux principes utilis s dans l ducation du patient mais ne r pondant pas la d finition de l ETP o R ponse 2 expliquer au patient sa maladie ou son traitement o R ponse 3 tre partenaire avec son patient ou sa famille o R ponse 4 travailler en quipe pluridisciplinaire pour mieux prendre en charge un patient ou sa maladie o R ponse 8 tre l coute du patient pour mieux le conna tre Cat gorie de r ponse qui ne correspondent pas la d finition de l ETP et qui ne s y apparentent pas o R ponses 5 recadrer le patient lors des d rapages de traitement o R ponse 6 assurer un bon suivi partir des bonnes recommandations de bonne pratique o R ponse 7 donner au patient le meilleur traitement existant Les m decins ont ainsi eu la possibilit de choisir plusieurs r ponses le choix n a pas t limit une seule r ponse possible Cette possibilit de choix multiples pe
78. prevention Pediatr Allergy Immunol 2004 15 4 5 9 32 6 Annesi Maesano I Epid miologie de l asthme dans le monde et en France la mortalit par asthme en France Donn es CEPIDISC Inserm La revue du praticien Mars 2011 vol 61 p 334 7 Com Ruelle L Crestin B Dumesnil S L asthme en France selon les stades de s v rit Les caract ristiques socio conomiques de l asthme Rapport du CREDES F vrier 2000 p 17 8 HAS Haute Autorit de Sant Recommandations pour le suivi m dical des patients asthmatiques adultes et adolescents Septembre 2004 9 GINA The Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention Classification of Asthma Asthma control 2010 internet http www ginasthma com 10 OMS Organisation mondiale de la sant Charte d ottawa pour la promotion de la sant 1986 88 11 Guevara JP Wolf FM Grum CM Clark NM Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents systematic review and meta analysis BMJ 2003 Jun 14 326 7402 1308 9 12 Magar Y Vervloet D Steenhouver F Smaga S Mechin H Roccaserra J P Marchand Ch D Ivernois J F Assessment of a therapeutic educationnal programm for asthmatic patients Un souffle nouveau Patient Education and Counseling 2005 July vol 58 issue 1 p 41 46 13 Benard Hoerni La relation m decin malade l volution des changes patients soignants Edi
79. pulsion des pneumologues et des pneumo p diatres hospitaliers Leur nombre a augment sur le territoire national notamment en Ile de France qui y concentre un certain nombre 32 On les appelle cole de l asthme cole du souffle ou espace du souffle Ces coles accueillent les patients asthmatiques int ress s par l ducation th rapeutique et permettent galement d accueillir les proches des patients La liste des coles de l asthme se trouve sur diff rents sites Internet tels que le site Asthme amp Allergie 31 34 En ambulatoire l cole du souffle est une activit r cente dont le d veloppement r el sur le terrain est en cours d exp rimentation 33 Il semble qu il existe encore des freins li s la sensibilisation des patients ou la coordination avec les m decins de ville 34 ECOLE DU SOUFFLE DE NANTERRE Le Club du Souffle Souhaitez vous que votre patient travaille particuli rement certains sujets au Club du Souffle cocher si besoin Mantera vous prop Q Connaitre ses facteurs d clenchants Q Ma triser la technique d inhalation 3 TR Q Traiter une crise en appliquant un plan d action personnalis crit O Mieux prendre son traitement au quotidien observance Q Limiter l exposition aux acariens Q Apprendre contr ler le stress associ l arriv e d une rise d asthme Renseignements Q Autres et prise de rendez vous
80. r l item pratique de l ETP avec les autres items dans le but de rechercher un lien Les r sultats issus de cet analyse permettront de savoir si ces variables affectent la pratique de l ETP Ils seront ensuite compar s avec les donn es de la litt rature 3 4 1 1 L ge Afin d tudier la pratique de l ETP selon l ge des r pondants nous avons cr des classes d ge qui nous permettent de comparer les r sultats avec ceux de la litt rature 44 Tableau 3 pratique de l ETP ou non par tranche d ge En Pratique de Fer non Pratique de Sansa vus f rl EN De45 52ans 7 6 86 1 14 o o 100 53 ans etplus 24 19 7 a 1 1 4 100 Total de l effectif a3 31 72 10 2 2 5 100 56 Graphique 8 Effectif des m decins r pondants selon leur tranche d ge E Moins de 45 ans E De 45 52 ans B 53 ans et plus Dans notre tude la plupart des m decins r pondants ont 53 ans et plus Graphique 9 Pratique de l ETP en fonction des tranches d ge E Sans avis E Non pratique de l ETP E Pratique de l ETP lt 45 ans 45 52ans 53 et plus Il en ressort qu en terme de tranche d ge il y a plus de m decins qui pratiquent l ETP dans les tranches d ge 45 52 ans 57 3 4 1 2 Le sexe Graphique 10 Pratique de l ETP en fonction du sexe 18 E F minin E Masculin pratiquent l ETP Ne p
81. ratiquent pas sans avis l ETP Dans notre enqu te il y a plus d hommes que de femmes qui pratiquent l ducation th rapeutique 3 4 1 3 Le mode d exercice et la sp cialit m dicale Nous avons crois l item pratique de l ETP avec la forme d exercice des m decins pour retrouver dans chaque cat gorie d exercice le nombre de m decins qui disent pratiquer PETP La r partition des effectifs des m decins r pondants selon leur mode d exercice Graphique 11 Effectif des m decins selon leur mode d exercice Nombre total 43 E Sp cialistes lib raux E G n ralistes lib raux E G n ralistes de centre de sant Dans notre tude la plupart des m decins sont des g n ralistes lib raux 79 58 Graphique 12 Pratique de l ETP en fonction du mode d activit E Non pratique de l ETP E Pratique de l ETP g n ralistes lib raux g n ralistes du centre de sp cialistes lib raux sant Parmi les diff rents modes d exercice des m decins tous les m decins sp cialistes lib raux pratiquent l ETP suivis des g n ralistes lib raux 71 Les g n ralistes du centre de sant sont les moins nombreux pratiquer l ETP mais atteint tout de m me les 60 3 4 1 4 La formation l ETP Question n 12 du questionnaire Etes vous un professionnel de sant form l ducation th rapeutique Aucun m decin r pondant n a suivi de formation initiale sur
82. reriez une autre m thode d ducation applicable en cabinet m dical Vous pr f rez envoyer vos patients l cole de souffle de l h pital pour une raison ou une autre Vous craignez que vos patients ne viennent plus consulter OA AAA goaa Vous n y pensez pas En Envoyer 102 ANNEXE 4 R ponses libres des m decins la d finition de l ETP R ponses 41 Non r ponse 2 1 leur apprendre comment prendre le traitement v rifier la compr hension les informer sur l int r t des traitements crise traitement de fond les rendre autonome par rapport la gestion de la crise 2 apprendre utiliser les inhalateurs suivre r guli rement son traitement conna tre les sympt mes de gravit urgente ducation de l entourage 3 am liorer les sympt mes espacer les crises et diminuer le traitement en aigu 4 apprendre reconna tre la crise qui arrive et la ma triser 5 apprendre au patient de se servir des appareils a rosols ou diskus et lui expliquer quel moment les utiliser 6 apprentissage de la technique de prise des m dicaments des signes de d compensation valuation autonome de la gravit et de l volution conna tre conduite suivre devant une crise 7 autoanalyse de son tat respiratoire compr hension du traitement de fonds avoir adapter les traitements ponctuels 8 bon usage des traitements inhalateurs conna tre les facteurs favorisant la crise
83. rs sont li s aux environnements tabagisme passif polluants atmosph riques biologiques et chimiques mais l augmentation de la fr quence de l asthme s explique surtout par l apparition de nouveaux allerg nes plantes et fruits exotiques macromol cules polluantes 5 Des facteurs g n tiques interviennent galement dans le d veloppement de l asthme L asthme est une maladie mortelle du fait des crises graves non contr l es qu elle engendre Cependant la mortalit li e l asthme a significativement baiss depuis 1986 et cette baisse peut tre expliqu e par 12 l efficacit des traitements antiasthmatiques Le plus faible nombre de d c s en France a t observ en 2008 909 d c s par asthme 6 Les personnes les plus risques de d c der par asthme sont les personnes g es Il faut noter par ailleurs qu on n observe plus de d c s par asthme seul chez les jeunes 6 3DIAGNOSTIC Le diagnostic de l asthme est voqu sur la clinique toux dyspn e aig e sibilante g ne thoracique Mais la variabilit de l asthme sa chronicit et sa r versibilit n cessitent une exploration compl mentaire indispensable l exploration fonctionnelle respiratoire EFR Le GINA propose la valeur normale inf rieure du VEMS CVE 0 70 0 80 pour d finir l obstruction bronchique chez le patient asthmatique 69 L EFR affirme clairement le diagnostic si elle montre un trouble ventila
84. s E 42 2 M THODES tintin Mann RAR net s ed MC A 42 2 1 S lection de la population tudi e ss 42 22 HLequestionnare sf fun rhin net na maintient ie Perd nf fin 43 37 RESULTATS ant attente tirent a het E E serein get er ist dCi 44 3 1 Caract ristiques g n rale SeA fe int MR RENE EAE E ne nn e te 44 3 2 Les m decins et la d finition de l ETP ss 47 3 2 1 Les r ponses des m decins la question choix multiples ssesseeeeesreeeeeeeereeeeeeeeee 47 3 2 2 Les r ponses des m decins la question ouverte 50 3 3 L int r t des m decins pour l ETP ss 54 34 La pratique de FETE nosens dise en nn EAA E T At E EAE ENE 55 34 1 Les d terminants de la pratique de l ETP 55 3 4 2 Les modalit s de pratique de l ETP ss 64 3 5 Les difficult s de prise en charge de l asthme rencontr es par les m decins 66 3 6 Les r sultats de l enqu te sur la participation des m decins au club du souffle 00 0000 68 3 6 1 G n ralit s n enr a al Sn LS DS CRT E serre Unes 68 3 6 2 Analyse des r sultats de l enqu te 69 DISCUSSION sin n es tienne is tas nine en ten al ete tee 75 CONCLUSION sis tree antenne net fe Metro nn e e ae Eae Are et a hit 85 BIBLIOGRAPHIE tenir tte et EER A enr en tint nl 88 ANNEXES Ernie n
85. s patients n ont pas toujours les acquis de base pour bien comprendre les m canismes de l asthme L cole du souffle est implant e dans une structure municipale et facilite l acc s des populations asthmatiques non seulement au traitement mais aussi l information Les s ances ducatives se d roulent dans un local du centre L quipe est compos e d un m decin coordinateur d un allergologue d une Infirmi re Ces intervenants sont tous form s l ETP 1ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT L cole du souffle a recours deux modes d intervention les s ances individuelles et les s ances de groupe mais ce dernier est utilis pr f rentiellement aux enfants Les s ances ducatives sont assur es par une infirmi re dipl m e d tat IDE form e en ducation th rapeutique Le public cible est constitu par tous les patients asthmatiques de tout ge enfants adultes et leurs familles Le degr de s v rit de l asthme chez le patient ne constitue pas pour le club du souffle un crit re cible d intervention L IDE effectue le diagnostic ducatif lors de la premi re rencontre avec le patient et tablit le contrat ducatif Elle d finit ensuite les objectifs du programme et propose au patient deux cinq sessions ducatives chacune d une dur e d une heure pendant lesquelles des outils d ducation seront utilis s 37 Tous les patients sont vus par un allergologue individue
86. s sp cialis s en ETP et qui ont pu mieux g rer leur maladie 23 Patient 1 Jai appris beaucoup de choses dans le centre de formation je peux maintenant g rer mon asthme sans inqui tude Je me sens calme et confiant sur le m dicament 2 Patient 2 Je suis asthmatique depuis toute petite j ai t hospitalis e 3 fois et j en garde un souvenir tr s p nible L ann e derni re mon m decin m a propos de suivre la formation organis e par l cole de l asthme J ai appris beaucoup de choses et j ai enfin compris ce que je pouvais faire pour viter d avoir une crise qui s aggrave et viter d tre hospitalis e J ai appris bien couter mon corps et on m a remis un plan d action que j ai rempli avec mon m decin Aujourd hui je sais bien valuer l tat de ma respiration Maintenant quand je sais que mon asthme est en train de s aggraver je sais quoi faire et je me sens plus en s curit J ai toujours sur moi ma carte d asthmatique et cela me rassure 31 Enfin l asthme est une maladie co t lev estim 1 5 milliards d euros en 2001 29 Les d penses de soins ambulatoires des asthmatiques sont sup rieures de 60 celles des sujets non asthmatiques 30 Ces d penses sont imput es la surconsommation en m dicaments aux consultations r p titives chez le g n raliste aux hospitalisations couteuses engendr es par la fr quence des crises L objectif de l ETP est
87. semaine Limitation des pas Toute limitation activit s Sympt mes nocturnes pas Tout sympt me nocturne Besoin de Max 2 fois semaine Plus de 2 fois semaine bronchodilatateurs Fonction pulmonaire Normale lt 80 de la valeur DEP ou VEMS pr dictive ou de la meilleure valeur personnelle Exacerbations Pas Partiellement contr l une ou plusieurs par an non contr l une par semaine Les donn es sur le contr le de l asthme en France tir es de l enqu te d cennale de sant chez l adulte 59 indiquent que chez 6 asthmatiques sur 10 le niveau de contr le des sympt mes est insuffisant dont partiellement dans 46 des cas et totalement dans 14 des cas Ce manque de contr le augmente la fr quence des hospitalisations et des consultations aux urgences L ETP fait partie int grante de la prise en charge de 16 l asthme et la connaissance de la notion de contr le est n cessaire au praticien pour ajuster la fois le traitement et les objectifs ducatifs 17 EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ETP EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ETP 1 HISTORIQUE Hippocrate p re de notre m decine quatre cents ans environ avant notre re pr conise au d but de son livre Des affections de savoir se secourir dans les maladies par son propre jugement de discerner ce que les m decins lui disent et lui administrent 13 Il consid re la sant comme un bien
88. si pr cieux que chacun doit s int resser la sienne Par ces propos il voque d j l poque l id e que le m decin et le malade participent ensemble la prise en charge de la maladie Cette notion d implication du malade est rest e longtemps ignor e Souvent infantilis affaibli par la maladie et ignorant face au savoir m dical le patient n a le choix que de se soumettre et de suivre les recommandations du m decin d autant que les progr s de la m decine se font de plus en plus clatants Dans l asthme la prise en charge a t initialement optimis e par le d veloppement de traitements efficaces Il y a eu d abord la p riode 1970 1986 innovation biom dicale caract ris e par la mise sur le march des nouvelles th rapeutiques inhal es telle que le salbutamol en 1970 et le beclom thasone en 1986 Le probl me de l asthme semblait alors priori r solu mais des tudes anglo saxonnes effectu es dans les ann es 1990 mesurent les niveaux de qualit de vie par des questionnaires Nottingham Health Profile AQLQ SF 36 57 58 Elles remettent en cause le fait que ces nouvelles th rapeutiques soient suffisantes et les r sultats montrent que les scores relatifs la qualit de vie physique et psychique des patients asthmatiques ne sont pas optimaux 19 De l est n e une r elle prise de conscience de la collectivit m dicale par rapport la n cessit de faire davantage
89. tant des m decins qui pratiquent l ETP se sont form s par d autres voies de formation ou d information 9 m decins 20 sont int ress s pour suivre une formation 60 Question n 9 du questionnaire Quelles sont vos sources d information pour duquer vos patients asthmatiques une ou plusieurs r ponses nous avons analys les r ponses cette question de ceux qui pratiquent de l ETP Graphique 14 Les sources de formation ou d information de ceux qui disent pratiquer l ETP 31 Les formations m dicales continues ou les enseignements post universitaires FMC EPU sont cit es dans 31 des cas ce sont des formations apportant des connaissances correctes pour l ETP mais ne sont pas accr dit es Les journaux m dicaux sont cit s dans 24 des cas et Internet dans 15 des cas Les informations sur Internet concernent les recommandations pour les bonnes pratiques cliniques de l ANAES les articles d un journal lectronique avec comit de pairs 42 Les formations d di es IPCEM et des dipl mes universitaires DU constituent respectivement 6 et les visiteurs m dicaux occupent 9 des sources d information des m decins qui pratiquent l ETP D autres sources ont t cit es le pneumologue l exp rience et la capacit en allergologie Deux m decins qui pratiquent l ETP n ont aucunes sources d information 61 Les sources d information et de formation des m
90. tant la plus lev e Le souffle est mesur tous les jours et les r sultats doivent tre consign s sur un carnet de suivi La baisse du d bit de pointe ou encore l absence de retour sa valeur de base apr s un premier traitement de la crise est un signe d alarme 4TRAITEMENT De nombreux traitements de l asthme ont t d couverts gr ce aux progr s de la recherche dans le domaine th rapeutique les b ta 2 sympathicomim tiques sous forme inhal e les corticost ro des sous forme inhal e les antileucotri nes 14 les corticost ro des syst miques les anti IGE Ces traitements sont utilis s seuls ou en association selon une strat gie bas e sur les recommandations de la HAS 8 56 Ils se divisent en traitement de la crise aig e et en traitement de fond mais l objectif est d obtenir un contr le optimal de l asthme Une fois le diagnostic de l asthme fait le m decin tablit une prescription m dicale individualis e d taill e qui permet au patient d adapter ses traitements en cas de crise d asthme le Plan d action Le plan d action est bas sur l appr ciation des sympt mes ou sur la mesure du DEP Un exemple est fourni en annexe 6 Au traitement m dicamenteux de l asthme s associent des mesures d viction des allerg nes pr sents dans l environnement domestique du patient limination des poussi res diminution de la temp rature ambiante a r
91. th rapies cognitives dans la prise en charge de l anxi t chez 23 jeunes patients asthmatiques de 7 15 ans a montr dans ses r sultats une nette diminution des fr quentations des urgences des hospitalisations ainsi que l utilisation des cortico des per os L absent isme scolaire a galement r gress 27 6 3 La th rapie comportementale dans l ducation de l asthme Le comportement inad quat du patient en rapport avec le traitement ou la connaissance de la maladie peut tre r solu par les techniques de prise en charge comportementale Les techniques visent aider le patient mieux identifier les sympt mes acqu rir une bonne technique d inhalation mieux contr ler les facteurs environnementaux viction des allerg nes prise en charge du tabagisme et prendre les bonnes pr cautions lors des exercices physiques connaissance des contre indication n cessit d un chauffement prise de m dicament avant l effort Le principe repose sur l auto observation puis sur le contr le des stimuli de fa on modifier le comportement du patient en vitant l arriv e d un stimulus n gatif et en favorisant un comportement positif Put ef coll 2003 L tude de Put ef coll en 2003 sur l impact d un programme destin changer le comportement de 23 patients porteurs d un asthme mod r symptomatiques montre l influence b n fique qu apporte la technique comportementa
92. tie de la discussion nous parlerons de l int r t g n ral que portent les m decins de la ville de Nanterre l ducation th rapeutique de leur formation et de leurs sources d information l ETP La majorit des m decins ont r pondu qu ils sont convaincus de l efficacit de l ducation th rapeutique sur la morbidit de l asthme que l ETP est un outil d aide pour le patient et qu ils sont galement convaincus de son impact r el et b n fique en termes de traitement Cependant s ils disent tre convaincus de l efficacit de l ducation th rapeutique du patient asthmatique seuls 20 sont int ress s pour suivre une formation en ET et 40 disent tre ventuellement int ress s Ce r sultat contraste avec ceux d une tude r cente qui r v le que 70 des m decins interrog s sur cinq r gions de France 75 affirment tre pr ts se former la mise en pratique de l ETP en cabinet de ville 44 Les m decins r pondants notre enqu te sont h sitants se former probablement parce que le r le du m decin lib ral dans l ETP en m decine lib ral n est pas clairement d fini 33 et la charge d heures entre 50 et 70 heures de pr sence selon les travaux d experts OMS que demande la formation peut ne pas motiver les m decins lib raux Il se pose galement la question de savoir si les m decins sont r ellement pr ts faire de l ducation
93. tions Imothep 2008 14 DGS Direction g n rale de la sant Minist re de la sant et des solidarit s circulaire n DHOS 01 DGS 2002 215 du 12 avril 2002 relative l ducation th rapeutique au sein des tablissements de sant appel projets sut l asthme le diab te et les maladies cardiovasculaires 15 INPES Institut national de pr vention et d ducation pour la sant Education du patient dans les tablissements de sant fran ais Fournie C Buttet P 2008 mars Evolutions n 9 16 HAS Haute autorit de sant L ducation th rapeutique du patient dans la prise en charge des maladies chroniques Analyse conomique et organisationnelle Rapport d orientation Service Evaluation m dico conomique et sant publique 17 DGS Direction g n rale de la sant Minist re de la sant et des solidarit s valuation des coles de l asthme en France Rapport juin 2006 18 Rapport DDGOS DAS Assurance maladie Caisse nationale Etat des lieux des actions de pr vention des complications et d ducation th rapeutique du patient financ s par l assurance maladie 19 CNAMTS Convention d Objectifs et de Gestion entre l tat et la CNAMTS pour la branche maladie p riode 2006 2009 Ao t 2006 62 p 20 Minist re de la Sant et des Solidarit s Plan pour l am lioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007 2011 Avril 2007 52 p 89
94. toire obstructif r versible de 12 15 par rapport aux valeurs th oriques d au moins 180 ml en valeur absolue apr s un traitement par b ta 2 mim tiques de courte dur e d action L EFR n est pas seulement utilis pour le diagnostic mais est galement recommand e pour le suivi m dical des patients asthmatiques Un autre param tre important dans le diagnostic et dans le suivi de l asthme est le d bit expiratoire de pointe D E P ou peak expiratory flow Le D E P est mesur par un d bitm tre simple d utilisation qui peut tre utilis chaque jour par le patient Le D E P mesure le souffle et est d termin par rapport l ge au sexe et la taille Une baisse du D E P par rapport la norme th orique sugg re une obstruction bronchique La variabilit du D E P d finit la gravit de la crise d asthme et la s v rit de l asthme 13 Le D E P ou Peak flow Zone indicators Peak flow meter Mode d emploi Le Peak flow galement appel D bitm tre de pointe est un petit appareil portable qui enregistre le d bit respiratoire de pointe D E P Plus simplement Le mode d emploi du Peak flow est simple apr s avoir gonfl les poumons au maximum bouche ouverte placer embout de l appareil entre ses dents refermer ses l vres autour et souffler le plus fort et le plus rapidement possible La man uvre est r p t e trois fois de suite la valeur retenue
95. tre tude est d en d terminer les causes 2 DEFINITION DE L ETP Le minist re de la sant r actualise la d finition de l OMS 21 en 2008 Elle est plus centr e sur le besoin d autonomie du patient atteint d une maladie chronique 22 L ducation th rapeutique s entend comme un processus de renforcement des capacit s du malade et ou de son entourage prendre en charge l affection qui le touche sur la base d actions int gr es au projet de soins Elle vise rendre le malade plus autonome par l appropriation de savoirs et de comp tences afin qu il devienne 21 l acteur de son changement de comportement l occasion d v nements majeurs de la prise en charge initiation du traitement modification du traitement v nement intercurrents mais aussi plus g n ralement tout au long du projet de soins avec l objectif de disposer d une qualit de vie acceptable par lui 22 3 LES BENEFICES DE L ETP L ETP a apport des b n fices dans l asthme notamment sur la r duction de la morbidit l am lioration de l observance au traitement l am lioration de la qualit de vie et la r duction du co t des soins 12 27 3 L inobservance du patient est la principale cause d chec au traitement de l asthme L observance th rapeutique peut tre d finie comme la concordance entre le comportement du patient et les recommandations du soignant Plusieurs type d
96. uleur thoracique D autres motions n gatives peuvent se manifester sous forme d humeur triste de d pression d irritabilit Chez l asthmatique l acceptation de ces motions se fait difficilement et sont souvent somatis es Cette somatisation qui traduit la plupart du temps une difficult exprimer les ressentis trouve son origine dans une mauvaise compr hension du fonctionnement de la maladie Le sch ma cognitif inadapt correspond des repr sentations erron es de la maladie qui g n re une tendance minimiser la gravit de celle ci une mauvaise perception de l efficacit des traitements ou une mauvaise utilisation des traitements 6 2 Les techniques de prise en charge cognitif Les techniques de prise en charge cognitif sont nombreuses Elles visent apprendre au patient mesurer l impact de ses pens es automatiques dysfonctionnelles sur ses motions sur son comportement puis l amener modifier ces pens es On peut citer 29 en exemple les techniques de coping par lesquelles le patient doit rechercher des strat gies pour faire face un v nement per u comme mena ant sur son bien tre physique et psychique L objectif est de changer l appr ciation subjective ou l affect li la situation mena ante pour la changer r ellement et la contr ler Ces techniques sont utilis es dans l ETP De nombreuses tudes dont celle de Park et coll en 1996 sur l application des
97. ut pr senter des limites puisqu 1l diminue la probabilit d obtenir plus de bonnes r ponses 48 Seuls deux m decins ont choisi une seule r ponse exclusivement et ont r pondu la bonne d finition r ponse 1 accompagner le patient pour lui permettre de s autonomiser dans la gestion de la maladie Le graphique suivant repr sente le taux de r ponse donn chacune des questions prise individuellement ne faisant pas la distinction si le m decin a r pondu un seul ou plusieurs choix Par exemple le m me m decin pourrait contribuer la fois la question 1 2 3 4 et 8 N R 3 Q Na Q o mi g Z Graphique 5 Nombre de m decins ayant r pondu chaque r ponse 38 4 5 R ponse des m decins La r ponse 2 est la plus souvent cit e chez les m decins ils d finissent ETP comme une explication au patient de sa maladie ou de son traitement La r ponse 8 est la moins r pandue dans les r ponses des m decins ETP est donc moins consid r e comme une simple coute du patient pour mieux le conna tre Les r ponses les plus cit es sont dans la cat gorie de r ponse pour laquelle l ETP correspond aux principes utilis s dans l ducation du patient r ponses 2 3 4 et 8 le nombre total de r ponses est de 101 49 L analyse des cat gories de r ponse donn es par les m decins montre que o Seuls deux m decins ont r pondu exclusivem
98. ville de Nanterre Les r sultats tir s de cette enqu te permettront de d terminer la perception des m decins de l ETP les facteurs susceptibles de faciliter ou de limiter son int gration au sein d un r seau de soins local soit par l interm diaire de l cole du souffle ou individuellement au travers des consultations m dicales 10 ASTHME ASTHME 1DEFINITION Selon la description physiopathologique et clinique du GINA 2009 l Asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies a riennes Cette inflammation sous entend l hyperr activit bronchique responsable d pisodes de dyspn e aigu sibilante de toux et de g ne thoracique variables et souvent r versibles associ s une obstruction bronchique variable et r versible 4 2EPIDEMIOLOGIE L asthme est une maladie pr valence lev e En 2006 le taux de pr valence en France est de 6 7 75 Le nombre d asthmatiques est pass de 3 5 millions en 1998 4 15 millions en 2006 donn es de l tude ESPS 4 et des tudes montrent que la pr valence de l asthme augmente dans les cat gories sociales les plus d favoris es 7 Les principaux facteurs de risque pour le d veloppement de l asthme sont les substances et particules qui sont inhal es et peuvent provoquer des r actions allergiques ou irriter les voies respiratoires acariens pollens poils et squames de chat les moisissures d autres facteu

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