Amersham Canada
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1. radiochimique d au moins 80 a la condition que la mesure ait t effectu e dans les 30 minutes suivant la reconstitution de Ceretec sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur et dans les quatre heures suivant la reconstitution pour Ceretec avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur DOSIMETRIE DE LA RADIATION 1 Scintigraphie c r brale Sur la base des donn es recueillies chez l tre humain les doses d irradiation absorb e chez l adulte moyen 70 kg apr s une injection intraveineuse de ce produit sont estim es au Tableau 4 Tableau 4 Estimation des doses d irradiation absorb es pour la scintigraphie c r brale Organe cible Dose d irradiation absorb e apr s injection d exam tazime de Tc99m Glandes surr nales Vessie Surfaces osseuses Cerveau Seins V sicule biliaire Tractus digestif Estomac Intestin gr le C lon ascendant C lon descendant Coeur Reins Foie Poumons Muscles sophage Ovaires Pancr as Moelle osseuse Peau Rate Testicules Thymus Thyro de Ut rus Organes restants International Commission on Radiological Protection Radiological Protection in Biomedical Research ICRP 62 1993 Equivalent de dose efficace EDE 7 8 mSv 740 MBq International Commission on Radiological Protection Radiological Protection in Biomedical Research ICRP 62 1993 2 Localisation in vivo des leucocytes marqu s au Tc99m Les doses d irradiation absorb2. rateur pr par e depuis plus de deux heures Utiliser seulement une solution d lution provenant d un g n rateur de technetium 99m qui a d j effectu une lution dans les 24 derni res heures Pour une plus grande puret radiochimique reconstituer avec une solution d lution du g n rateur de Tc99m fra chement pr par e Il faut 5 ml de solution d lution en raison de la solubilit limit e de l exam tazime Une solution d lution de Tc99m sans oxydant doit tre utilis e cause de la quantit minime d ions stanneux pr sents dans le produit Il faut effectuer des tests de puret radiochimique avant d administrer le produit au patient Une puret radiochimique sup rieure 80 est de rigueur pour que le produit soit acceptable Avant d injecter le produit au patient le filtre ci joint doit tre fix a la seringue Fixez le filtre en place en l aboutant la seringue Verrou Luer renfermant l exam tazime de Tc99m stabilis puis fixez y l aiguille si n cessaire Technique de pr paration de l injection d exam tazime au techn tium 99m sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur pour injection intraveineuse ou marquage in vitro de leucocytes Utilisez une technique aseptique et des gants l preuve de l eau tout au long de la pr paration D Placer l un des flacons dans un contenant blind cette fin et nettoyer la membrane de caoutchouc l aide d u
3. 99MT hexamethylpropyleneamine Oxime 29MTc HM PAO Nuclear Medicine Communications 6 443 447 1985 Nowotnik D Et coll Development of a 99MT labelled Radiopharmaceutical for Cerebral Blood Flow Imaging Nuclear Medicine Communications 6 499 506 1985 Anderson A Et coll Tomographic Brain Imaging Using Technetium 99m Hexamethylproplyeneamine Oxime HM PAO A Complex with Excellent Brain Retention European Journal of Nuclear Medicine 11 page AS 1985 Sharp P F et coll Technetium 99m HM PAO Stereoisomers as Potential Agents for Imaging Regional Cerebral Blood Flow Human Volunteer Studies Journal of Nuclear Medicine 27 171 177 1986 Thakur M L et coll Indium 111 labelled Autologous Leukocytes in Man Journal of Nuclear medicine 18 1014 1021 1977 Knochel J Q et coll Diagnosis of Abdominal Absesses with Computed Tomography Ultrasound and In Leukocyte Scans Radiology 137 425 432 1980 Peters A M et coll Imaging of Inflammation with Indium 111 Tropolonate Labeled Leukocytes Journal of Nuclear Medicine 24 39 44 1983 Becker W et coll Three phase White Blood Cell Scan Diagnostic Validity in Abdominal Inflammatory Diseases Journal of Nuclear medicine 27 1109 1115 1986 Coleman R E Radiolabelled Leukocytes Nuclear Medicine Annual 119 141 1982 15 16 17 18 Kelbaek H and Fogh J Technetium 99m Labeling of Polymorphonuclear leukocytes Preparation with Two D
4. a Des pr parations d acide citrate dextrose ACD commerciales sont offertes sur le march b On recommande un amidon de 6 d hydroxy thyle Autrement une pr paration st rile de m thylcellulose 2 dans du solution physiologique 0 9 peut tre utilis e Mesure de la puret radiochimique Trois impuret s radiochimiques peuvent tre pr sentes dans l injection pr par e de complexe lipophile d exam tazime de Tc99m Il s agit du complexe secondaire d exam tazime de Tc99m de pertechn tate libre et de Tc99m r duit hydrolys Une combinaison de trois syst mes chromatographiques est n cessaire pour la d finition compl te de la composition radiochimique de l injection Des chantillons tests sont appliqu s l aiguille environ 2 5 cm du bas de deux bandelettes PCMV AS 2 cm 2 mm x 20 cm et d une bandelette Whatman n 1 2 5 cm x 30 cm puis imm diatement plac s dans des bacs de d veloppement pour chromatographie ascendante remplis d un cm de solvant frais L une des bandelettes PCMV AS aura pour solvant du butanone l autre du chlorure de sodium aqueux a 0 9 et la bandelette Whatman n 1 de l ac tonitrile aqueux 50 Apr s une lution de 14 cm les bandelettes sont retir es Le front des solvants est not les bandelettes sont s ch es et la distribution de l activit est d termin e l aide d un quipement cette fin L interpr tation du chromatogramme Sy
5. produit ne renferme aucun agent de conservation antimicrobien La formule d velopp e de l exam tazime est Avant la publication de la nomenclature USAN l exam tazime tait connue sous le nom d exam thylpropyl ne amine oxime HM PAO Le nom HM PAO appara t dans de nombreuses publications Aussi connu sous le nom de RR SS 4 8 diaza 3 6 6 9 t tram thyl und cane 2 10 dione bisoxime Chaque flacon de bleu de m thyl ne 1 USP pour injection st rile et non pyrog ne renferme 10 mg de bleu de m thyl ne USP dans 1 ml d eau st rile pour injection Le pH est ajust 3 0 4 5 Chaque flacon de 0 003M de solution physiologique tamponn e au phosphate renferme du phosphate monobasique de sodium USP et du phosphate dibasique de sodium USP dans 4 5 ml de chlorure de sodium a 0 9 pour injection Chaque millilitre renferme 0 276 mg de phosphate monobasique de sodium monohydrate quivalent 0 312 mg de phosphate monobasique de sodium dihydrate 0 142 mg de phosphate dibasique de sodium anhydre quivalent 0 178 mg de phosphate dibasique de sodium dihydrate et 9 mg de chlorure de sodium et procure 0 285 mg 3 mM de phosphate 0 157 mEq de sodium et 0 154 mEq de chlorure L osmolarit totale calcul e est de 317 mOsmol Utilis conform ment au mode d emploi de la pr paration voir Posologie et administration le bleu de m thyl ne et le m lange phosphate de sodium chlorure de sodium agissent comme s
6. sa fixation aux leucocytes apr s quoi le Tc99m est s lectivement retenu par les neutrophiles A la condition que le mode de s paration cellulaire et que les proc dures de marquage soient accomplies selon les recommandations les leucocytes marqu s au Tc99m ne semblent pas subir une atteinte ou une activation significative comme en fait foi leur r cup ration in vivo et l absence de fixation pulmonaire et h patique Le taux d lution du marqueur atteint les 10 au cours de la premi re heure et chute par la suite Apr s la s paration et le radiomarquage des cellules conform ment au mode d emploi pr sent dans le d pliant de conditionnement on peut s attendre une efficacit du marquage quivalant pr s de 55 78 du marqueur s associant la population de neutrophiles Les exp riences sur les taux d lution indiquent que l exam tazime de Tc99m manifeste une s lectivit relative l endroit des granulocytes 16 et agit comme agent de radiomarquage efficace Apr s r injection des leucocytes marqu s au Tc99m l int grit fonctionnelle des granulocytes semble bien se maintenir puisque la r cup ration des granulocytes radiomarqu s c d l activit associ e aux granulocytes circulant repr sent e sous forme de pourcentage de l activit associ e aux granulocytes inject s dans les 40 minutes suivant l injection a donn une valeur moyenne de 37 17 ce qui se compare favorablemen
7. 7I est essentiel d extraire toute la quantit de surnageant qui renferme de l exam tazime Tc99m non li cette tape Cela peut tre facilit par l utilisation d une seringue pourvue d une aiguille de gros calibre 19 xvii Remettre d licatement en suspension la pr paration des leucocytes mixtes marqu s au Tc99m dans 5 10 ml de plasma acellulaire renfermant de l ACD voir vi Agiter d licatement pour m langer xviii Mesurer la radioactivit des cellules et du surnageant xvi calculer l efficacit du marquage qui est d fini comme le pourcentage de l activit des cellules par rapport la somme de l activit dans les cellules et de l activit du surnageant TRUC L efficacit du marquage d pend de la num ration leucocytaire du patient et variera selon le volume de l chantillon de sang initial En se fiant au volume inscrit en ii une efficacit de marquage d environ 55 peut tre pr visible xix Sans fixer d aiguille retirer d licatement les cellules marqu es dans une seringue de plastique non h parinis e et la refermer au moyen d un capuchon st rile Mesurer la radioactivit xx Les cellules marqu es sont d sormais pr tes tre r inject es Cette tape doit tre effectu e sans d lai xxi La dose administr e au patient doit tre mesur e au moyen d un syst me convenable de calibration p y y de la radioactivit imm diatement avant l administration NOTE
8. MONOGRAPHIE DU PRODUIT CERETEC Trousse pour la pr paration d injections d exam tazime au technetium Tc99m R actif pour la pr paration d un agent radiodiagnostique GE Healthcare Canada Inc 2300 Meadowvale Blvd Date de r vision 14 mai 2014 Mississauga Ontario LSN 5P9 NOM DE LA DROGUE CERETEC Trousse pour la pr paration d injections d exam tazime au techn tium Tc R actif pour la pr paration d un agent radiodiagnostique DESCRIPTION La trousse Ceretec est fournie en conditionnements de cing unit s Chaque unit comprend trois flacons le r actif Ceretec du bleu de m thyl ne et une solution physiologique tamponn e au phosphate Ces principes st riles non pyrog nes et non radioactifs sont n cessaires pour pr parer les injections intraveineuses d exam tazime au technetium 99m avec du bleu de m thyl ne comme stabilisateur ou les injections intraveineuses d exam tazime au techn tium 99m sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur Chaque flacon multidose de r actif Ceretec renferme un m lange pr par st rile non pyrog ne et lyophilis constitu de 0 5 mg d exam tazime de 7 3 ug Oslo ou 7 6 ug Gloucester de dihydrate de chlorure stanneux et de 4 5 mg de chlorure de sodium Apr s lyophilisation le flacon est scell l aide d un bouchon de caoutchouc sous une atmosph re d azote inerte donnant une pression un peu inf rieure la pression atmosph rique Le
9. bit sanguin c r bral r gional En pr sence d un accident c r brovasculaire la diminution du d bit sanguin c r bral offre l apparence de zones photop niques la scintigraphie La scintigraphie l aide de l exam tazime au Tc99m peut galement tre utile au diagnostic de l acc s isch mique transitoire de la migraine et des tumeurs au cerveau Dans l pilepsie on a not des zones de perfusion accrue durant l ictus et diminu e entre les crises On a observ des zones caract ristiques de perfusion diminu e dans la maladie d Alzheimer ce qui pourrait constituer la base d un diagnostic distinctif de la d mence Marquage in vitro des leucocytes au Tc99m L exam tazime au Tc99m est un agent efficace pour le radiomarquage in vitro des leucocytes au Tc99m Les leucocytes marqu s au Tc99m sont utiles pour la localisation de foyers infectieux surtout dans les cas d abc s abdominaux comme m thode diagnostic compl mentaire en pr sence de pyrexie d tiologie inconnue et dans les cas d inflammation non infectieuse comme la maladie inflammatoire de intestin MII CONTRE INDICATIONS Il n y a aucune contre indication sp cifique MISES EN GARDE Il faut tre prudent lorsqu on manipule les chantillons de sang qui doivent tre marqu s au moyen de cet agent radiopharmaceutique M me si le sujet a subi des tests de d pistage rien ne garantit que son sang soit exempt du virus de l h pa
10. dans des tubes Universal propres et continuer la centrifugation 2 000 g pendant 10 minutes pour obtenir davantage de plasma acellulaire surnageant renfermant l agent de s dimentation Cette substance servira laver les cellules apr s le marquage Entre temps d gager les pastilles de leucocytes mixtes en frappant et en agitant tr s d licatement les tubes Universal l aide d une seringue d pourvue d une aiguille regrouper toutes les cellules dans un seul tube puis l aide de la m me seringue ajouter 1 ml d ACD renfermant du plasma acellulaire voir vi et agiter d licatement pour remettre en suspension xi Reconstituer un flacon de Ceretec avec 5 ml de la solution d lution du g n rateur de Tc99m renfermant environ 200 MBq 5 4 mCi de sodium Tc pertechn tate en proc dant de la fa on d crite plus haut xii Imm diatement apr s la reconstitution ajouter 4 ml de la solution d exam tazime Tc99m ainsi form e aux leucocytes du plasma acellulaire voir x xiii Agiter d licatement pour m langer et mettre en incubation pendant 10 minutes la temp rature ambiante xiv A la fin de l incubation ajouter d licatement aux cellules 10 ml de plasma acellulaire renfermant l agent de s dimentation voir ix pour cesser le marquage Faire d licatement basculer les cellules pour les m langer xv Centrifuger 150 g pendant 5 minutes Xvi Retirer et conserver tout le surnageant TRUC
11. de faibles poids mol culaire Toutefois le marqueur id al doit non seulement franchir la barri re h mato enc phalique mais aussi persister assez longtemps en distribution fixe l int rieur du cerveau pour permettre l acquisition des donn es n cessaires la reconstruction des images tomodensitom triques Bien que le x non 133 ait t couramment utilis pour mesurer le d bit sanguin c r bral r gional il ne peut tre visualis sans instrumentation sp cialis e et il s limine rapidement du cerveau 2 Les amines marqu es l iode 123 se sont pour leur part r v l es aptes franchir la barri re h mato enc phalique et a y rester 3 mais le produit radiopharmaceutique id al devra se joindre un isotope d usage courant comme le techn tium 99m Non seulement le complexe Tc99m d exam thyl propyl ne amine oxime HM PAO est il capt par le cerveau mais il permet galement une r tention prolong e 45 6 Le diast ro isom re RR SS d 1 de l HM PAO exam tazime notamment offre un complexe de Tc99m qui manifeste des caract ristiques quasi id ales 7 8 9 Lorsqu on ajoute du pertechn tate au ligand d exam tazime en pr sence de l agent r ducteur stanneux un complexe de Tc99m lipophile est form Il se convertit avec le temps en un complexe secondaire moins lipophile Ce complexe secondaire ne franchit pas la barri re h mato enc phalique Cons quence de la conversion du complexe
12. e l quivalent de 14 000 fois la dose maximum chez l tre humain n ont donn lieu a aucune r action ind sirable ni mortalit l autopsie les examens d histopathologie d h matologie et de chimie sanguine n ont r v l aucune anomalie Ceretec avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur Compte tenu de l effet diluant de la solution stabilisante il n a pas t possible d atteindre des doses aussi lev es qu avec Ceretec seul Toutefois des tudes portant sur des doses simples administr es des rats et des lapins m les et femelles repr sentant 700 fois la dose maximum chez l tre humain n ont donn lieu aucune mortalit Chez les rats l quivalent de 350 et 700 fois la dose maximum chez l tre humain on a not certains des signes de toxicit bien document s associ s au bleu de m thyl ne Parmi ces signes mentionnons une l thargie transitoire avec les deux doses et un ralentissement de la fr quence respiratoire surtout dans le groupe recevant la plus forte dose Aucun effet li la dose n a t observ chez les rats ayant re u 100 fois la dose maximum administr e chez l tre humain Chez les lapins on n a observ aucune anomalie dans aucun des groupes trait s INDICATIONS ET USAGES CLINIQUES Scintigraphie pour mesure du d bit sanguin c r bral r gional L injection intraveineuse d exam tazime au Tc99m est utilis e pour la mesure scintigraphique du d
13. es par les divers organes apr s l administration intraveineuse des leucocytes marqu s au Tc99m estim es par l ICRP 53 sont obtenues au moyen des calculs suivants miction urinaire toutes les 3 5 heures Dose d irradiation absorb e Organe cible mGy per 200 MBq rads 25 mCi Rate Moelle osseuse Foie Pancr as Ovaires Testicules Ut rus International Commission on Radiological Protection Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals ICRP 53 1987 quivalent de dose efficace EDE 3 4 mSv 200 MBq International Commission on Radiological Protection Radiological Protection in Biomedical Research ICRP 62 1993 PR SENTATION La trousse Ceretec est fournie en conditionnements de cinq unit s chacune contenant 5 flacon s Ceretec multidose renfermant un m lange lyophilis st rile non pyrog ne d exam tazime de dihydrate de chlorure stanneux et de chlorure de sodium scell sous une atmosph re d azote inerte 5 flacon s de bleu de m thyl ne 1 USP pour injection 5 flacon s de 0 003 M de phosphate monobasique de sodium USP et de phosphate dibasique de sodium USP dans du chlorure de sodium 0 9 USP pour injection 15 filtres pour seringues membrane de 0 45 um de difluorure de polyvinylid ne Durapore faible adsorption dans un habitacle de polypropyl ne 5 tiquettes pour les injections reconstitu es 1 d pliant de conditionnement Durapore est une ma
14. ie de 6 02 heures Heures Fraction restante Heures Fraction restante O 1 000 5 0 562 1 0 891 6 0 501 2 0 794 8 0 398 3 0 708 10 0 316 4 0 631 12 0 251 Heure de la calibration PHARMACOLOGIE CLINIQUE Scintigraphie pour mesure du d bit sanguin c r bral r gional Les preuves d imagerie c r brale isotopique classiques reposent sur l emploi de produits radiopharmaceutiques polaires comme le pertechn tate de Tc99m qui ne p n trent pas les tissus c r braux normaux Ils permettent la visualisation des pathologies c r brales en franchissant la barri re h mato enc phalique l s e mais m me au moyen de tomographies d mission monophotonique SPECT ils n arrivent pas au degr de r solution et de d tail morphologique qu offre la tomodensitom trie La tomographie par mission de positrons PET et de nouveaux produits radiopharmaceutiques d riv s d isotopes mettant des positrons de courte dur e de vie ic 18F 150 et 13N ont rendu possible l imagerie fonctionnelle du cerveau et donn lieu des r sultats spectaculaires Ces progr s ont orient la recherche vers des agents qui peuvent franchir la barri re h mato enc phalique et donner acc s des renseignements sur la circulation sanguine c r brale r gionale l aide de la cam ra a rayons gamma classique et de l imagerie de type SPECT Pour franchir la barri re h mato enc phalique une substance doit tre sans charge lipophile et
15. ifferent Stannous Agents Journal of Nuclear Medicine 26 68 71 1985 Danpure H J et coll The Development of a Clinical Protocol for the Radiolabelling of Mixed Leucocytes with 99MTc hexamethylpropyleneamine Oxime Nuclear Medicine Communications 9 465 475 1988 Peters A M Granulocyte Kinetics and Methods of Evaluation Cell Performance Nuclear Medicine Communications 9 687 692 1988 Dillman L T et coll MIRD Pamphlet No 10 page 62 1975
16. ique de Ceretec Les produits radiopharmaceutiques ne doivent tre utilis s que par un personnel m dical comp tent d ment form l utilisation des substances radioactives prescrites chez l tre humain Comme c est le cas pour toute autre substance radioactive il faut prendre soin de r duire l exposition des patients l irradiation conform ment aux directives th rapeutiques et galement de prot ger les travailleurs de la sant contre l irradiation Les composantes des flacons de r actif sont st riles et non pyrog nes L utilisateur doit suivre le mode d emploi attentivement et appliquer la lettre les techniques d asepsie Il est possible qu apr s l administration de l injection d exam tazime de Tc99m avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur une d coloration de l urine se produise Canc rogen se mutagen se et infertilit tant donn qu aucune tude ad quate de fertilit n a t effectu e chez l animal afin de d terminer si le m dicament nuit la fertilit chez l homme ou la femme s il est dot d un potentiel t ratog ne ou s il exerce d autres effets nocifs sur le f tus cette pr paration radiopharmaceutique ne doit pas tre administr e aux femmes enceintes ni a celles qui allaitent 4 moins que les avantages de cette intervention ne surclassent nettement les risques possibles Allaitement Si apr s valuation du rapport risques avantages l em
17. it reconstitu entre 20 et 25 C 68 et 77 F Inspecter l apparence de la solution pour y d celer la pr sence de particules avant l injection Maintenir la pr paration radioactive dans un blindage ad quat L injection peut tre utilis e pendant 4 heures pour les examens de scintigraphie c r brale Avant d injecter le produit au patient il faut fixer le filtre fourni la seringue d injection Veuillez consulter le n 7 la section Pr cautions Le pH de l injection pr par e se situe entre 6 5 et 7 5 10 La dose administr e au patient doit tre mesur e au moyen d un syst me convenable de calibration de la radioactivit imm diatement avant l administration Pr cautions 1 2 3 4 5 6 7 On peut ajouter 0 37 2 0 GBq 10 54 mCi de sodium Tc pertechn tate au flacon Avant la reconstitution la solution d lution du g n rateur de technetium 99m doit tre ajust e pour donner une concentration radioactive correcte un volume de 5 ml apr s dilution au moyen d une solution physiologique pour injection d pourvue d agent de conservation et non bact riostatique Lorsqu on utilise l exam tazime avec du bleu de m thyl ne comme stabilisateur il ne faut pas utiliser une solution d lution du g n rateur pr par e depuis plus de 30 minutes Pour le radiomarquage l exam tazime non stabilis e il ne faut pas utiliser une solution d lution du g n
18. lipophile en un complexe secondaire la vie utile de l agent reconstitu est limit e L addition in vitro de bleu de m thyl ne a l exam tazime de Tc99m stabilisera le complexe pendant 4 6 heures Le bleu de m thyl ne peut tre ajout au Tc99m pour l imagerie c r brale mais il ne doit pas tre utilis dans la pr paration des leucocytes marqu s l exam tazime de Tc99m Des tudes men es sur des volontaires normaux ont permis de d montrer que le complexe d exam tazime de Tc99m est rapidement limin de la circulation apr s une injection intraveineuse La fixation au niveau c r bral atteint un maximum de 3 5 7 0 de la dose inject e dans la minute suivant l injection Jusqu a 15 de l activit c r brale de l isotope est limin e du cerveau dans les deux minutes suivant l injection apr s quoi on note une perte minime d activit pendant les 24 heures suivantes si l on exclut le ph nom ne de d sint gration physique du Tc99m l ext rieur du cerveau l activit est largement distribu e dans tout l organisme particuli rement dans les muscles et les tissus mous Environ 30 de la dose inject e se retrouve dans le tractus digestif imm diatement apr s l injection et pr s de 50 de cette quantit est excr t e par l intestin en 48 heures Environ 40 de la dose inject e est excr t e par les reins dans l urine en l espace de 48 heures apr s l injection entra na
19. n tampon d alcool isopropylique 2 l aide d une seringue de 10 ml injecter 5 ml de la solution d lution st rile sans agent de 3 4 5 6 7 8 9 conservation dans le flacon de protection partir d un g n rateur de Tc99m voir la section Pr cautions 1 5 Avant de retirer la seringue du flacon aspirer 5 ml de gaz de l espace situ au dessus de la solution pour normaliser la pression du flacon Agiter d licatement le flacon de protection pendant 10 secondes pour assurer la dissolution compl te de la poudre Mesurer l activit totale et calculer le volume injecter La dose administr e au patient doit tre mesur e au moyen d un syst me convenable de calibration de la radioactivit imm diatement avant l administration du produit Compl ter l tiquette fournie et la fixer au protecteur de flacon L injection d exam tazime de technetium 99m est pr te pour le test de contr le de la qualit Maintenir la pr paration radioactive dans un blindage ad quat Utiliser la solution au plus tard dans les 30 minutes suivant la reconstitution Jeter toute portion inutilis e conform ment aux r glements canadiens ayant trait aux d chets radioactifs Inspecter visuellement l aspect de la solution reconstitu e et ne pas l utiliser si l on y d tecte des particules trang res L injection peut tre pr par e en vue d une scintigraphie c r brale ou pour la pr para
20. nt une r duction de la dose g n rale au niveau des muscles et des tissus mous Marquage in vitro des leucocytes au Tc99m Les leucocytes jouent un r le dans un certain nombre de r actions de l organisme face la maladie comme l infection l inflammation et l infarcissement Des techniques ont t mises au point pour marquer les leucocytes au moyen d isotopes comme l indium 111 pour en v rifier subs quemment la localisation et d pister ainsi les foyers pathologiques l aide d une cam ra gamma Les leucocytes marqu s l indium 111 constituent une m thode diagnostique non invasive prouv e pour une vari t de maladies inflammatoires caract ris es par une importante migration des granulocytes 10 13 Les caract ristiques d imagerie sup rieures du Tc99m sont l origine des recherches pour d couvrir une m thode convenable de marquage des leucocytes l aide de cet isotope Le marquage au moyen de complexes comme le Tc99m oxine le Tc99m pyrophosphate et le m dronate et l int gration des collo des de Tc99m colloidal par les phagocytes ont t propos s mais pr sentent des lacunes soit sur le plan de la stabilit du marquage ou sur le plan de l activation ou de l endommagement des leucocytes durant le marquage proprement dit entra nant une biodistribution anormale au moment de la r injection 14 15 La nature l g rement lipophile du complexe d exam tazime de Tc99m facilite
21. ploi de ce produit est pr conis chez une m re qui allaite l allaitement doit tre cess P diatrie Aucune tude ad quate n a t effectu e pour appuyer l emploi du produit chez les enfants Comme c est le cas chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent il faut bien peser les risques et les avantages avant d envisager l emploi du produit chez des enfants Grossesse Chez les femmes fertiles il faut toujours tenir compte de la possibilit d une grossesse Il serait prudent de traiter toute femme fertile se pr sentant pour un examen en m decine nucl aire comme si elle tait enceinte en cas de retard ou d absence des r gles moins de confirmer qu elle n est pas enceinte Si le cycle menstruel est irr gulier un test de grossesse peut tre indiqu avant l preuve de m decine nucl aire R ACTIONS IND SIRABLES Un tr s petit nombre de cas de l g re hypersensibilit manifest e par un ryth me urticarien ont t signal s apr s l injection i v du produit reconstitu On a galement signal un tr s petit nombre de r actions d hypersensibilit probablement de nature anaphylactique apr s l administration de leucocytes marqu s au Tc99m pr par avec de l exam tazime de Tc99m Il faut noter que les substances utilis es pour la s paration cellulaire peuvent galement provoquer des r actions d hypersensibilit Il faut que ces cellules soient enti rement d bar
22. q 5 4 mCi sous forme de leucocytes marqu s au Tc99m par injection intraveineuse Administrer la suspension marqu e au Tc99m l aide d une aiguille de calibre 19 d s que possible apr s le marquage L imagerie dynamique peut tre effectu e pendant les 60 minutes suivant l injection afin d valuer l limination pulmonaire et de visualiser la migration cellulaire imm diate Il faut proc der une imagerie statique 0 5 1 5 heures 2 4 heures et si besoin 18 24 heures apr s l injection pour d celer toute accumulation localis e d activit Il faut veiller distinguer entre la localisation des leucocytes et la biosdistribution normale MODE DE PR PARATION Technique de pr paration de l injection l exam tazime de Tc99m avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur pour injection intraveineuse Utiliser une technique aseptique et porter des gants l preuve de l eau tout au long de la pr paration NOTE NE PAS UTILISER CETTE TECHNIQUE POUR LE MARQUAGE DES LEUCOCYTES VOIR LA MARCHE SUIVRE POUR LA PR PARATION DE L INJECTION D EXAM TAZIME DE Tc99m SANS BLEU DE METHYLENE COMME STABILISATEUR 1 Pr lever 0 5 ml de bleu de m thyl ne 1 USP pour injection dans une seringue st rile et l injecter dans le flacon de 4 5 ml de 0 003 M de phosphate monobasique de sodium USP et de phosphate dibasique de sodium USP dans du chlorure de sodium 0 9 USP pour injection Agiter d licatement et ext
23. raire 2 ml du m lange bleu de m thyl ne tamponn au phosphate dans une seringue Ce m lange doit tre utilis dans les 30 minutes suivant sa pr paration 2 Reconstituer Ceretec avec le sodium Tc pertechn tate conform ment la technique de pr paration de l injection d exam tazime de Tc99m 0 37 GBq 2 0 GBq 10 mCi 54 mCi de techn tium 99m peuvent tre ajout s au flacon a Placer l un des flacons dans un contenant blind a cet effet et nettoyer la membrane de caoutchouc l aide d un tampon d alcool isopropylique b l aide d une seringue de 10 ml injecter 5 ml de la solution d lution st rile sans additives dans le flacon prot g partir d un g n rateur de Tc99m voir la section Pr cautions 1 5 Avant de retirer la seringue du flacon aspirer 5 ml de gaz dans l espace situ au dessus de la solution pour normaliser la pression du flacon Agiter d licatement le flacon de protection pendant 10 secondes pour assurer la dissolution compl te de la poudre c Passer imm diatement l tape 3 3 Ajouter la solution de stabilisation de l tape 1 au flacon de Ceretec reconstitu dans les deux minutes suivant la reconstitution 4 D terminer la puret radiochimique de la solution voir la section Mesure de la puret radiochimique Une puret radiochimique sup rieure de 80 est de rigueur pour que le produit soit acceptable 5 6 7 8 9 Maintenir le produ
24. rass es de leurs agents de s dimentation avant d tre r inject es au patient En cas de r action ind sirable cons cutive l administration de produits radiopharmaceutiques les utilisateurs doivent s assurer qu un traitement m dical appropri soit port e de main au moment de l administration de tout produit radiopharmaceutique un patient Les utilisateurs doivent signaler GE Healthcare Canada Inc toute r action ind sirable soup onn e ou effet secondaire associ s l emploi de ce produit POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Scintigraphie pour mesurer le d bit sanguin c r bral r gional Il faut se prot ger en tout temps lorsque l on manipule le flacon et les seringues Un filtre pour seringue de 0 45 um doit tre fix avant l injection de Ceretec avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur Veuillez consulter la section Pr cautions pour la technique d injection La dose normale chez l adulte 70 kg est de 350 500 MBq 9 5 13 5 mCi par injection intraveineuse L imagerie c r brale peut commencer deux minutes apr s l injection Bien que l on puisse d celer les anomalies macroscopiques du d bit sanguin c r bral r gional au moyen de techniques d imagerie planaires il est fortement recommand d utiliser une preuve d imagerie de type SPECT pour des r sultats plus pr cis Localisation in vivo des leucocytes marqu s au Tc99m La dose normale chez l adulte 70 kg est de 200 mB
25. rque d pos e de Millipore Corporation CONSERVATION Garder la trousse une temp rature de 15 25 C 59 77 F Conserver l injection reconstitu e entre 20 et 25 C 68 et 77 F avec un blindage appropri contre les radiations PEREMPTION Utiliser l injection d exam tazime de Tc99m avec bleu de m thyl ne comme stabilisateur dans les quatre heures suivant sa reconstitution Utiliser l injection d exam tazime de Tc99m sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur dans les 30 minutes suivant sa reconstitution Prot ger du gel Consulter le carton pour la date de p remption de la trousse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 REFERENCES Leenders K L et coll Positron Emission Tomography of the Brain New possibilities for the Investigation of Human Cerebral Pathophysiology Progress In Neurobiology 23 1 38 1984 Lassen N A et coll Regional Cerebral Blood Flow in Stroke by 133Xenon Inhalation and Emission Tomography Stroke 12 284 288 1981 Holman B L et coll Functional Imaging of the Brain with SPECT Applied Radiology 21 27 1984 Ell P J et coll Regular Cerebral Blood Flow Mapping with 99MT labelled Compound Lancet 6 50 51 1985 Ell P J et coll A 99MTc labelled Radiotracer for the Investigation of Cerebral Vascular Disease Nuclear Medicine Communications 6 437 441 1985 Homes R A et coll Cerebral Uptake and Retention of
26. solution d lution de Tc99m sans oxydant doit tre utilis e cause de la quantit minime d ions stanneux pr sents dans le produit Il faut effectuer des tests de puret radiochimique avant d administrer le produit au patient Une puret radiochimique sup rieure 80 est de rigueur pour que le produit soit acceptable Technique de s paration des leucocytes et marquage subs quent in vitro au moyen d exam tazime de Tc99m sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur Utiliser une technique aseptique tout au long de la pr paration i Vi vii viii Extraire 9 ml d acide citrate dextrose ACD dans chacune de deux seringues de plastique non h parinis es de 60 ml Extraire 51 ml de sang du patient dans chacune des seringues l aide d un n cessaire perfusion dot d une aiguille de type papillon de calibre 19 Refermer les seringues au moyen d embouts st riles Verser 2 ml d agent de s dimentation dans chacun des cinq contenants ou tubes de type Universal Sans fixer d aiguilles aux seringues ajouter 20 ml de sang dans chacun des cinq tubes Universal renfermant l agent de s dimentation Verser les 20 ml de sang restants dans un tube exempt d agent de s dimentation TRUC Pour viter la formation de bulles et de mousse faire d licatement couler le sang le long de la paroi des tubes M langer le sang et l agent de s dimentation en faisant d licatement basculer le t
27. st me 1 PCMV AS butan 2 one MEK L exam tazime de Tc99m secondaire et le Tc99m r duit hydrolys restent l origine Le complexe d exam tazime de Tc99m lipophile et le pertechn tate de Tc99m migrent Rp 0 8 1 0 Syst me 2 PCMV AS chlorure de sodium 0 9 Le complexe d exam tazime de Tc99m lipophile le complexe d exam tazime de Tc99m secondaire et le Tc99m r duit hydrolys restent l origine Le pertechn tate de Tc99m migre Rp 0 8 1 0 Syst me 3 Whatman n 1 ac tonitrile aqueux 50 Le Tc99m r duit hydrolys reste l origine Le complexe d exam tazime de Tc99m lipophile le complexe d exam tazime Tc99m secondaire et le pertechn tate de Tc99m migrent Rp 0 8 1 0 i Calculez le pourcentage de l activit due au complexe d exam tazime de Tc99m secondaire et au Tc99m r duit hydrolys du syst me 1 A C Calculez le pourcentage d activit due au pertechn tate de Tc99m du syst me 2 B Calculez le pourcentage d activit due au Tc99m r duit hydrolys provenant du syst me 3 C ii La puret radiochimique sous forme de pourcentage du complexe d exam tazime Tc99m lipophile est obtenue comme suit 100 A B C ou A repr sente le taux du complexe d exam tazime de Tc99m secondaire B repr sente le taux de pertechn tate de Tc99m C repr sente le taux de Tc99m r duit hydrolys On peut s attendre a un degr de puret
28. t aux granulocytes purs marqu s au tropolonate d indium 11 1012 La biodistribution initiale est semblable celle des granulocytes purs marqu s au tropolonate d indium 111 Au cours de la premi re heure suivant l injection des leucocytes marqu s au Tc99m l activit s observe dans les poumons le foie la rate le sang et la moelle osseuse de m me que dans la vessie Les reins parenchyme et ou bassinet et la v sicule biliaire peuvent galement tre visualis s Cette r partition de l activit continue de s observer quatre heures apr s l injection l exception de l activit pulmonaire qui se trouve grandement diminu e on d note en outre une activit intestinale minime Vingt quatre heures apr s l injection on observe une activit substantielle dans le c lon en plus d observer les r gions normales visualis es lors des tomodensitom tries ant rieures TOXICOLOGIE Des tudes de toxicit ont port sur Ceretec administr par voie intraveineuse des rats et des lapins m les et femelles Ceretec sans bleu de m thyl ne comme stabilisateur Aucune r action ind sirable ni de mortalit n ont t observ es une dose quivalant l injection simple de 1 200 fois la dose maximum chez l tre humain En m me temps des tudes d une dur e de 14 jours sur l administration de doses r p t es des rats et des lapins jusqu concurrence d une dose cumulative pouvant atteindr
29. tabilisateurs Le complexe Tc99m d exam tazime est prot g par le brevet canadien n 1243329 Caract ristiques physiques Le technetium 99m se d sint gre par transition isom rique avec une demi vie de 6 02 heures 18 Les photons utilis s pour le d pistage et les examens d imagerie sont num r s au tableau 1 Tableau 1 Donn es sur l mission principale de radiation Radiation moyen d sint gration Energie moyenne KeV Gamma 2 87 87 140 5 Irradiation externe La constante sp cifique des rayons gamma mis par le Tc99m est de 206 uCkg 1 37 MBq h 0 78 R millicurie h 1 cm La premi re couche de demi att nuation est de 0 02 cm de Pb Le tableau 2 pr sente un ventail des valeurs de l att nuation relative de l irradiation mise par cet isotope qui r sulte de l interposition de diverses paisseurs de Pb Par exemple l emploi d une couche de Pb d une paisseur de 0 25 cm att nuera l irradiation mise par un facteur d environ 1 000 Tableau 2 Att nuation de l irradiation par le blindage de plomb paisseur de la protection Coefficient d att nuation Pb cm 0 02 0 5 0 08 10 1 0 16 10 2 0 25 10 3 0 33 10 4 Pour corriger de fa on tenir compte de la d sint gration physique de cet isotope les fractions restantes mesur es des intervalles s lectionn s apr s la calibration sont illustr es au Tableau 3 Tableau 3 Echelle de d sint gration physique Tc99m demi v
30. tion de leucocytes marqu s au Tc99m Le pH de l injection pr par e est de 9 0 9 8 10 La dose administr e au patient doit tre mesur e au moyen d un syst me convenable de calibration de la radioactivit imm diatement avant l administration du produit Pr cautions 1 2 3 4 5 6 On peut ajouter 0 37 2 0 GBq 10 54 mCi de sodium Tc pertechn tate au flacon Avant la reconstitution la solution d lution du g n rateur de technetium 99m doit tre ajust e pour donner une concentration radioactive correcte 4 un volume de 5 ml par dilution au moyen d une solution physiologique pour injection d pourvue d agent de conservation et non bact riostatique Lorsqu on utilise l exam tazime avec du bleu de m thyl ne comme stabilisateur il ne faut pas utiliser une solution d lution du g n rateur pr par e depuis plus de 30 minutes Pour le radiomarquage l exam tazime non stabilis e il ne faut pas utiliser de solution d lution du g n rateur pr par e depuis plus de deux heures Utiliser seulement une solution d lution provenant d un g n rateur de techn tium Tc99m qui a d j effectu une lution dans les 24 derni res heures Pour une plus grande puret radiochimique reconstituer avec une solution d lution du g n rateur de Tc99m fra chement pr par e Il faut 5 ml de solution d lution en raison de la solubilit limit e de l exam tazime Une
31. tite B de l immunod ficience humaine VIH ou d autres agents infectieux Tous les chantillons de sang humain doivent tre consid r s comme potentiellement contamin s Il faut prendre les m mes pr cautions que lors de la manipulation de substances radioactives Le contenu de la trousse Ceretec est destin la pr paration d injections d exam tazime au Tc99m et NE doit PAS tre administr directement au patient Le contenu de la trousse Ceretec n est pas radioactif Par contre apr s l ajout du sodium L Tc pertechn tate il faut maintenir un blindage appropri entre la pr paration finale et les travailleurs de la sant ainsi que les patients pour r duire les risques d irradiation Id alement chez les femmes fertiles et en particulier si l examen n est pas urgent il est pr f rable de proc der aux examens effectu s au moyen de produits radiopharmaceutiques dans les dix jours suivant les r gles PR CAUTIONS G n ralit s Les r actions au marquage par le Tc99m d pendent du maintien de l tain ion stanneux sous sa forme r duite Il ne faut donc pas employer de sodium Tc pertechn tate contenant des oxydants Il faut utiliser du chlorure de sodium USP pour injection comme diluant Ne pas utiliser de chlorure de sodium bact riostatique comme diluant pour l injection de sodium Tc pertechn tate parce qu il augmentera les produits de l oxydation et nuira la distribution biolog
32. ube une seule fois Retirer le capuchon du tube Universal et crever les bulles form es sur le dessus l aide d une aiguille st rile Replacer le capuchon et laisser le tube reposer pendant 30 60 minutes pour que la s dimentation des rythrocytes se produise TRUC La dur e de la s dimentation des rythrocytes d pend de l tat de sant du patient titre de guide il faut cesser lorsque la moiti du volume total est occup par les globules rouges s diment s Entre temps centrifuger le tube renfermant les 20 ml de sang sans agent de s dimentation 2 000 g pendant 10 minutes Cela donnera lieu un plasma acellulaire surnageant renfermant de l ACD qui est conserv la temp rature ambiante des fins de marquage cellulaire et comme v hicule de r injection Lorsque les globules rouges se sont suffisamment s diment s voir v transf rer d licatement des volumes de 15 ml du surnageant trouble de couleur paille dans des tubes Universal propres Prendre soin d viter de retirer les rythrocytes s diment s Le surnageant est un plasma riche en leucocytes et en plaquettes PRLP TRUC Ne pas utiliser d aiguille avec les seringues chantillonnage pour viter d endommager les cellules Centrifuger le PRLP 150 g pendant 5 minutes pour obtenir un plasma surnageant riche en plaquettes PRP et une pastille d un m lange de leucocytes Transf rer la plus grande quantit possible de PRP
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