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1. Acompte de 30 de ce tarif voir ch ancier en fin de catalogue E E Le vacancier fr quente un tablissement de l ADAPEI AEIM eo Si non joindre le montant de l adh sion g g r Le vacancier d pend de ASE 54 Si non joindre le montant de l adh sion g Le vacancier souhaite souscrire une Assurance Annulation 3 9 du prix de s jour O Le vacancier souhaite une chambre individuelle voir si possibilit au catalogue ou LL z K Nous contacter n nous contacter pour conna tre le surco t Surco t li un surencadrement 15 suppl mentaire Surco t pour une personne en fauteuil en permanence 15 suppl mentaire z NAVETTES DEPUIS ET VERS ALLER RETOUR 2 Metz Bri a la Z A n A Longwy D a Troyes g g n z 3 Z Je souhaite emmener ou aller chercher le vacancier sur son lieu de vacances F 9 Autre site pr cisez Sur devis lt lt el 7 S TOTAL A VERSER A L INSCRIPTION Type de r glement Chq Esp ANCV Vir Autre Je souhaite r gler le soldeen 2 fois 3 fois a n Je souhaite recevoir un dossier d aide au 1er d part aupr s de UNAPEI ANCV oui non 3 HE FH se CCP LA POSTE NANCY 20041 01010 0600767K031 06 tm m PR Cr dit Mutuel CCM du VAL DE MEURTHE 10278 04151 00017486260 58 DE SE J autorise la publication ventuelle des photos du vacancier Oui Non U U S z 2 Z 18 En remplissant ce formulaire je d clare avoir pris connaissance et accepter les conditio2. pr nom du vacancier coordonn es de la personne charg e de la r servation Cette adresse est l adresse administra tive o sera envoy le contrat en confirmation de la r servation 14 Apr s avoir consult le catalogue et vous tre assur que les s jours choisis correspondent bien au profil mentionn au n 3 exprimer ici un quatre choix dans l ordre de pr f rence en n oubliant pas la r f rence et les dates des s jours mentionn es sur le catalogue 15 AVEC QUI Indiquer ici la ou les personnes avec lesquelles ven tuellement le vacancier veut ou au contraire ne veut pas partir Certains de nos s jours sont pr vus pour accueillir des couples Bien pr ciser l inscription la volont de chacune des deux person nes de partir en couple 16 Cocher ici toutes les options retenues Toutes ces options ont un co t figurant au catalogue ou convenir avec nous s ajoutant au prix du s jour indiqu dans le catalogue Seules des raisons comportementales et ou m dicales peuvent entra ner l obligation d une chambre individuelle Reporter dans ce cadre le prix du s jour et le co t des options ventuelles choisies Calculer le montant de l acompte joindre la r servation le type de r glement choisi ch que esp ces virement ou ch ques va cances et l chelonnement retenu 17 Cocher ici si vous autorisez ou non la publication ventuelle des photos du vacancier dans nos catalogues 18 A renseign
3. MODE D EMPLOI DU DOCUMENT D INSCRIPTION EN 3 VOLETS vous reporter au num ro des cases Volet I Conna tre pour orienter 1 Identit du vacancier renseigner toutes les rubriques coller une photo d identit r cente 2 Cocher la les case s correspondant Situation familiale D cision CDAPH et Lieux de vie 3 Cocher droite la case qui correspond le mieux au profil du va cancier son autonomie son aptitude physique son compor tement et sa communication 4 Indiquer ici toutes les sp cificit s du vacancier Nota important l aide la prise de m dicaments n est pas un soin infirmier Le traitement ventuel du vacancier vous sera de mand ult rieurement l aide du document Suivi sant Ne pas l inscrire dans cette zone Volet Il Carnet d adresse s 5 10 Indiquer ici les adresses utiles Il faut au moins les noms adresses et t l phones pour faire l envoi du contrat facture du sui vi sant des autres pi ces demande de documents convocation cap sur mieux conna tre pour accompagner au quotidien etc et pour faire les appels d urgence Cocher les cases correspondantes Adresse utiliser pour 11 D claration renseigner obligatoirement avec nom qualit p re m re tuteur chef de service ducateur r f rent etc date et signature 12 Cocher les pi ces que vous nous joignez Volet III R server 13 Nom et
4. SANTE P D020 12 13 CARNET D ADRESSES volet Il Faisons des conomies de papier gt cases coch es limit es Envoi Suivi sant gt 1 adresse cocher Envoi des infos li es au s jour gt 2 adresses maximum Envoi Facturation gt 1 adresse cocher Appels d urgence gt 2 adresses maximum E Domicile ATEN UE OEG OCEANO BRUNO Hero Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email 6 Famille SACE OEG OCCA OAA Hero Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email tablissement de jour gt Adresse utiliser pour OEM CEAO BRUIT Ur Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email El Service de suite Adresse utiliser pour Envoi suivi sant Envoi des infos Envoi de la facture Appels d urgence Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email E Tutelle ATEN Envoi suivi sant Envoi des infos Envoi de la facture Appels d urgence Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email 10 Autre PATTES ET CEAO MAIS Ur Nom Pr nom N et Rue Code Postal Ville T l Fax Port Email NOTA L adresse fixe ou temporaire pour joindre le r f rent du vacancier pendant la dur e du s jour vous sera demand e ult rieurement EE Je d clare sinc res tous les renseignements port s sur les vol
5. er obligatoirement Nom et qualit p re m re tuteur chef de service ducateur r f rent etc date et signa ture apr s acceptation de nos conditions g n rales et particuli res figurant au catalogue 19 Cadre r serv l ASLV rien remplir r y ASLV D INSCRIPTION TOURISME ADAPT 3r BULLETIN Ce bulletin d inscription s inscrit dans la d marche 2 CONNA TRE POUR ORIENTER le pr sent bulletin MIEUX CONNA TRE POUR ACCOMPAGNER AU QUOTIDIEN document qui vous sera demand ult rieurement avec le suivi sant Avant de le renseigner merci de consulter attentive ment le titre 3 de nos conditions particuli res de vente en derni re partie de notre catalogue Association Service Loisirs Vacances Tourisme Adapt 6 rue des Clairons BP 38 54210 ST NICOLAS de PORT T l 03 83 45 89 90 Fax 03 83 45 89 91 E mail aslv free fr Site http aslv free fr Agr ment Jeunesse et ducation Populaire 54 2409 Agr ment Touristique ROVS IM 054100008 Agr ment Vacances Adapt es Organis es AVAO arr t 2012 96 D023 12 13 CONNA TRE POUR ORIENTER volet OEN El M Mme NOM Pr nom Nationalit Date de naissance Lieu de naissance SITUATION FAMILIALE C libataire Mari e Vit maritalement autre D cisiON D ORIENTATION CDAPH FAS FO ESAT FAM MAS IME SAVS SAMSAH Autre Coller LU imp rativement une gt LIEU DEVIE photo r cente Logement au
6. etrait 3 Comportement instable et atypique P riodes de grandes angoisses par crises Risques d automutilation et ou d agression Communication 1 Poss dant le langage 2 Compr hension g n rale mais langage pauvre 3 Verbalisation inexistante Mode de communication tr s complexe PROFIL DU VACANCIER seron LA cRiLLE pu CNLTA a Intitul Oui Non Pr cisions indispensables Intervention d un professionnel de sant Lesquels Kin Injection insuline Fr quence des soins Tous les jours ponctuels R gimes s contrainte s alimentaire s connu s R gime s Contrainte s Epilepsie connue Si oui est elle stabilis e oui non y Contre indication s connue s La les quelle s E U Allergie s connue s La les quelle s g Trouble s d agressivit connu s Le les quel s v Trouble s de la sexualit connu s Le les quel s Trouble s sensoriel s connu s Vision Appareill oui non Audition Appareill oui non Est en fauteuil roulant Partiellement En permanence R serv ASLV Utilise une canne Partiellement En permanence Utilise un d ambulateur Partiellement En permanence Station debout autoris e s Pp i 5 An a Scan photo Les informations concernant le traitement m dical du vacancier vous seront demand es ult rieurement l aide du document SUIVI
7. ets et II de ce bulletin d inscription Nom et qualit du signataire Date Signature D021 12 13 Pi ces jointes Photocopie carnet de vaccinations s joursmineurs uniquement Photocopie passeport s jours hors C E E Photocopie carte mutuelle Mieux conna tre pour accompagner Carte Europ enne d AssuranceMaladie Photocopie carte de S curit Sociale Conna tre pour orienter Photocopie carte d identit Photocopie carte d invalidit R serv ASLV 19 RESERVER volet IIl R serv ASLV Si vous d sirez partir plusieurs fois en vacances au cours de l ann e avec le catalogue actuel nous r clamer un ou des bulletins suppl mentaires par simple appel t l phonique ou le t l charger sur notre site internet KE NOM et Pr nom du vacancier Z O Nom pr nom et adresse de la personne charg e de la r servation e q gt LL N R n ue LL Code Postal Ville T l phone Fax g g G LE s ns Vos CHOIX PAR ORDRE DE PR F RENCE lt a R F RENCES DESTINATIONS DATES x 1 g U 2 M S 3 4 CHoix PR CISIONS _ Pas avec Nom 2 A a En couple avec Nom LL z Partage la m me chambre Oui Non le m me lit Oui Non Avec un e ami e Nom e x 16 OPTIONS ET R GLEMENT DU S JOUR eu Ne MONTANT Tarif du s jour
8. ns g n rales et particuli res de vente figurant au catalogue Afin que n zZ n zZz ma demande soit prise en compte je joins un ch que d acompte correspondant 30 du prix du s jour assurance annulation ventuelle Nom et qualit du signataire ske Date Signature Ce volet doit obligatoirement tre accompagn des volets et Il D011 12 13
9. tonome En famille En famille d accueil Foyer de semaine ne pas agrafer k Avant de coller crire au Foyer temps plein Foyer de vie occupationnel FAS FAM dos de la photo le nom et MAS Internat IME Hopital ITEP pr nom de la personne Maison de retraite Autre Apr s lecture de ces diff rents points merci de cocher ici ce qui correspond le mieux Autonomie A Bonne autonomie Sociable participant dynamique Pr sence discr te de l encadrement B Autonomie relative N cessit d intervenir dans diff rents domaines Juste stimuler dans les actes de la vie quotidienne toilette habillement Accompagnement actif C Peu autonome Aide effective dans les actes de la vie quotidienne Encadrement constant D Prise en charge tr s importante rapproch e et permanente n cessitant des locaux et mat riel appropri s Aptitude physique 1 Pas de probl me moteur Bon marcheur 2 Pas de probl me moteur Se d place sans difficult pour de petites promenades Fatigable 3 Probl mes moteurs Marche avec l aide ponctuelle d un tiers d un appareillage particulier ou d un fauteuil 4 Personne ne sortant pas ou peu de son fauteuil D pendant d une tierce personne Comportement 1 Comportement sociable ne laissant pas appara tre de probl me particulier 2 Comportement ritualis rep rable instable dans son mode de relation ne se mettant pas en danger mais pouvant avoir des p riodes d angoisse de r
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