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1. version SUD EST 20 07 06 8 46 Page 1 A retourner l agence ou au gardien accompagn e d un RIB RIP ou RICE Demande de pr l vements La pr sente demande est valable jusqu l annulation de ma part notifier en temps voulu au cr ancier Nom pr nom s et adresse du titulaire du compte d biter nom pr noms adresse code postal DETAR ville Etablissement teneur du compte d biter nom adresse compl te code postal RRREE ville R f rences du compte d biter Codes Etablissement Guichet N de Compte Cl RIB SES SON HSM NN Pr l vement le 1 0 5 QU du mois Date Signature Nom et adresse du cr ancier ICF Sud Est M diterran e SA d HLM 15 bis rue Henri Chevalier 69004 Lyon Renseignements nous permettant d identifier les redevances devant faire l objet de pr l vements Recouvrement du loyer des prestations et des charges nom et pr nom du client Num ro du compte affaire B aN Num ro d unit g r e DRR TAR Les informations contenues dans la pr sente demande ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu l exercice du droit individuel d acc s aupr s du cr ancier l adresse ci dessus dans les conditions pr vues par la d lib ration n 80 10 du 01 04 80 de la Commission Informatique et Libert s Autorisation de pr l vements N national d metteur 110 345 J autorise l2. tablissement teneur de mon compte pr lever sur ce dernier tous les pr l vements ordonn s par le cr ancier d sign ci dessous En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande l tablissement teneur de mon compte Je r glerai le dif f rend directement avec le cr ancier Nom pr noms et adresse du titulaire du compte d biter Etablissement teneur du compte d biter nom nom pr noms adresse compl te adresse code postal BATRE ville code postal BATHR ville R f rences du compte d biter Codes MAAE A n E Date Signature Nom et adresse du cr ancier ICF Sud Est M diterran e SA d HLM 15 bis rue Henri Chevalier 69004 Lyon Pri re de renvoyer les deux parties de cet imprim sans les s parer en y joignant obligatoirement un relev d identit bancaire RIB postal RIP ou de Caisse d Epargne RICE Voir page 2 les explications correspondant chaque num ro SUD EST MEDITERRANEE 15 bis rue Henri Chevalier 69004 Lyon o ICF Sud Est M diterran e SA d HLM RC Lyon B 775 690 944 Conception Argonaute R f 05 06 Pr l vement automatique Une solution gratuite simple pratique et souple SUD EST MEDITERRANEE version SUD EST 20 07 06 8 46 Page 4 Conseils d utilisation pour remplir la demande Replie
3. utilisation pour remplir l autorisation Vous pouvez vous opposer au pr l vement des sommes qui vous sont r clam es pour un mois d termin en pr venant notre soci t suffisamment t t Vous pouvez en outre et tout moment d cider de ne plus accepter de pr l vement vous devez alors notifier cette d cision notre soci t Tout diff rend devra tre r gl avec notre soci t Le pr l vement automatique Indiquer dans la case 7 vos nom pr nom s et Proc der pour la case 10 comme vous l avez fait pe mode d em elle adresse comme vous l avez fait dans la case 1 dans la case 4 Pour en b n ficier il suffit de remplir et de signer la demande de pr l vement ainsi 7 RAT Meno 5 ee Proc der pour la case 8 comme vous l avez fait dans La soci t d sign e dans ce cadre 11 est notre soci que l autorisation de pr l vement ET verso la case 2 t propri taire de votre logement de ce volet de joindre un relev d identit bancaire postal ou de Caisse d Epargne et de rendre le tout votre gardien Retourner les deux parties non s par es de la Demande Autorisation notre soci t d sign e cadres 5 et 11 propri taire de votre logement ou la remettre notre agence inspection gardien ou cor respondant Dater et signer dans la case 9
4. z le volet droit et compl tez le en suivant les conseils ci apr s pour chaque case Indiquer dans la case 1 vos nom pr noms et adresse tels qu ils figurent dans l intitul de votre compte sur lequel seront effectu s les pr l ve ments Inscrire dans la case 4 e pour les ch ques postaux la mention CCP suivie du nom du centre ex CCP Nantes e pour les banques le nom de la banque son adres se et le cas ch ant le nom et l adresse de la suc cursale ou de l agence Indiquer dans la case 2 les r f rences de votre compte bancaire ou postal d biter telles qu elles figurent sur votre RIB RIP ou RICE et la date de pr l vement s lectionn e La soci t d sign e dans ce cadre 5 est notre soci t propri taire de votre logement Dater et signer dans la case 3 Indiquer dans la case 6 les r f rences nous permet tant d identifier les redevances devant faire l objet de pr l vement R f du client num ro du compte affaire 8 chiffres R f du logement num ro d unit g r e 6 chiffres Le pr l vement automatique c est la tranquillit d esprit e Plus besoin de chercher votre avis d ch ance pour conna tre le montant que vous avez r gler Inutile d effectuer des d marches fasti dieuses aupr s de notre Soci t de votre agence bancaire ou postale Aucun risque de perte ou de vol de votre ch que de paiement Conseils d
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