Demande d\`AEEH et son complément
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1. l une des cat gories du compl ment d allocation Nombre d heures par semaine E 8 heures L 20 heures ou Eee heures Si l emploi n est pas r gulier veuillez estimer le nombre d heures par an heures page 3 4 1 exemplaire retourner la MLPH 2 exemplaire retourner la MLPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education pagos de l Enfant Handicap et son compl ment 7 Frais suppl mentaires li s au handicap Aides techniques appareillages frais m dicaux ou para m dicaux divers non ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et ou vos mutuelles compl mentaires couches al ses et autres NATURE DES FRAIS COUTS PERIODICITE Financeurs Montant Montant Semaine mois ann e sollicit s Obtenu votre charge occasionnelle TOTAL 8 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 9 Date et lieu de la d claration Fait Le os Signature du repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s cur2. autres cas pr cisez Conjoint e concubin e ou pacs e gt Il elle travaille temps plein CT temps partiel pr cisez ci dessous le pourcentage et le cas ch ant les modalit s particuli res Il elle est L salari e LC travailleur se ind pendant ou employeur stagiaire de la formation professionnelle gt ll elle ne travaille pas cochez la case correspondant sa situation la retraite en retraite anticip e cong parental d ducation jusqu au cong de pr sence parentale jusqu au arr t de travail avec indemnit s journali res maladie maternit paternit accident du travail L b n ficiaire AAH taux d incapacit de 50 79 b n ficiaire AAH incapacit partir de 80 b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution pr cisez L ch mage non indemnis L titulaire d une rente pour Accident du Travail pr cisez taux ou cat gorie O titulaire d une pension d invalidit pr cisez taux ou cat gorie C b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion sans activit professionnelle autres cas pr cisez 6 Emploi d une tierce personne et dur e de son activit Lorsque vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne associ ou substitu une r duction de votre activit professionnelle et motiv par la situation de votre enfant Vous pouvez galement avoir droit
3. pour les enfants de plus de 18 ans Si vous avez recours l emploi d une tierce personne L La photocopie lisible de l un des documents suivants e le contrat de travail une fiche de paie la d claration Urssaf ou autre document Si vous avez des frais suppl mentaires L Facture devis d am nagement du domicile du v hicule ou de mat riel gt gt Pour un renouvellement ou une premi re demande si vous tes d j allocataire la Caf ou la MSA L Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Ce document est confidentiel il doit tre renvoy sous enveloppe cachet e portant votre adresse Si vous avez recours l emploi d une tierce personne L La photocopie lisible de l un des documents suivants e le contrat de travail une fiche de paie la d claration Urssaf ou autre document Si vous avez des frais suppl mentaires L Facture devis d am nagement du domicile du v hicule ou de mat riel Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
4. Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl ment 259101 CONSEL GENERAL DES LANDES 1 Identification de la demande L Demande d AEEH El Premere demande Demande de compl ment d AEEH R examen C Renouvellement date d ch ance B Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MLPH 2 Identification du demandeur Parent ou personne ayant la charge de l enfant Enfant concern par la demande Nom de naissance Nom de naissance Pr nom Pr nom N d allocataire CAF EEEE Date de naissance ne N de s curit sociale ou de MSA de l assur e Lli Li La lin ii La 3 Informations compl mentaires sur la prise en charge actuelle de votre enfant Votre enfant est en internat len semi internat L en externat l domicile depuis le a e Modalit s de garde Temps de prise en charge en heures semaine et nombre de nuits par semaine Nom et commune de l tablissement Cr che Assistante maternelle Garde d enfant domicile Halte garderie Centre de loisirs Centre de vacances Autres Scolarisation formation et _ soins Temps de prise en charge en heures Nom et commune de l tablissement semaine et nombre de nuits par semaine Ecole coll ge lyc e enseignement sup rieur Etablissement et service m dico social ou sanitaire Etablissements autr
5. a photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant ou autre personne vivant au foyer carte nationale d identit ou livret de famille ou passeport ou extrait d acte de naissance ou carte d ancien combattant ou d invalidit ou titre de s jour Si vous tes ressortissant d un Etat hors EEE ou Suisse O La photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me de votre titre de s jour en cours de validit pour votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant de 18 ans et plus chaque autre personne vivant au foyer du livret de famille ou du titre de s jour ou de l extrait d acte de naissance Si vous tes r fugi ou apatride CT La photocopie lisible des documents suivants le titre de s jour en cours de validit ou le r c piss de demande de titre de s jour de 3 mois renouvelables portant la mention reconnu r fugi ou admis au s jour au titre de l asile ou la photocopie lisible du certificat de r fugi par l Office fran ais de protection des r fugi s et apatrides Si vos enfants sont de nationalit trang re et sont n s l tranger hors EEE ou Suisse L Extrait d acte de naissance ou livret de famille ou certificat de l Agence nationale d accueil des trangers et des migrations ANAEM d livr dans le cadre d un regroupement familial pour les enfants de moins de 18 ans ou titre de s jour
6. e Nom Adresse N Rue Code postal ly ona Commune page 2 4 1 exemplaire retourner la MLPH 2 exemplaire retourner la MLPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education page 3 de l Enfant Handicap et son compl ment 5 Situation professionnelle Demandeur gt Vous travaillez CT temps plein CT temps partiel pr cisez ci dessous le pourcentage et le cas ch ant les modalit s particuli res Vous tes L salari e LC travailleur se ind pendant ou employeur stagiaire de la formation professionnelle gt Vous ne travaillez pas cochez la case correspondant votre situation la retraite L en retraite anticip e cong parental d ducation jusqu au cong de pr sence parentale jusqu au arr t de travail avec indemnit s journali res maladie maternit paternit accident du travail b n ficiaire AAH taux d incapacit de 50 79 b n ficiaire AAH incapacit partir de 80 b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution pr cisez L ch mage non indemnis L titulaire d une rente pour Accident du Travail pr cisez taux ou cat gorie E titulaire d une pension d invalidit pr cisez taux ou cat gorie C b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion sans activit professionnelle
7. es Pour les 3 cas mentionn s ci dessus indiquez si les frais pour votre enfant sont pris en charge 100 par l assurance maladie l aide sociale ou l Etat Q OUI C NON page 1 4 1 exemplaire retourner la MLPH 2 exemplaire retourner la MLPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education page 2 de l Enfant Handicap et son compl ment 4 Vous vivez en couple gt Veuillez pr ciser l identit de votre conjoint e concubin e ou pacs e L Mademoiselle L Madame L Monsieur Nom de naissance Nom d poux se Pr nom Date de naissance EEE Lieu de naissance D partement __ Commune Pays Nationalit L Fran aise CL EEE ou Suisse L Autre Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de Son N de s curit sociale ou de MSA DST Es gt Est il elle inscrit e la CAF ou la MSA du d partement de r sidence L oui L NON Pr ciser son N d allocataire CAF Lis Ou cocher cette case s il elle rel ve de la MSA L Nom et adresse de l organism
8. it sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 4 4 1 exemplaire retourner la MLPH 2 exemplaire retourner la MLPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH TER Demande d Allocation d Education verso de l Enfant Handicap et son compl ment 10 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pour une premi re demande si vous n tes pas d j allocataire la Caf ou la MSA L Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Ce document est confidentiel il doit tre renvoy sous enveloppe cachet e portant votre adresse L Un relev d identit bancaire postal ou d pargne LI Une d claration de ressources Caf ou MSA selon le r gime dont vous d pendez Si vous tes de nationalit fran aise ou ressortissant de EEE ou Suisse LL
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