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1. cisez votre projet professionnel 6 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e E Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 7 Date et lieu de la d claration Fait Le Cil alear Signature de la personne concern e ou _ de son repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 3 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver naes Demande relative au travail l emploi ee et la formation professionnelle 8 Pi ces joindre Pour permettre2. le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier E Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois _ Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible _ de la carte nationale d identit lou du livret de famille _Jou du passeport _Jou un extrait d acte de naissance L Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit _1Si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice _ Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer _ Curriculum Vitae CV si vous en avez un Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
3. Demande relative au travail l emploi CD et la formation professionnelle D 1 Identification de la demande RQTH Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap Orientation professionnelle Formation professionnelle si ROTH C Premi re demande R examen C Renouvellement date d ch ance EE On Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez la personne concern e par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande D AA AT TS TT TT D 3 Qualification de la personne concern e par la demande Quel est votre niveau d tudes E Primaire E Secondaire E Sup rieur Derni re classe ou dernier tablissement d ducation sp cialis e fr quent Derniers dipl mes obtenus Ann e i 1 1 Ann e i 1 1 Ann e i 1 1 Formations pr professionnelles ou professionnelles suivies y compris les stages Ann e Li ri 1 Ann e i 1 1 Ann e lir 1 1 page 1 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande relative au travail l emploi et la formation professionnelle page 2 4 Situation professionnelle Avez vous d ja travaill OUI E NON gt Vous travaillez actuellement _ en milieu ordinaire en entreprise adapt e ex Atelier Prot g en ESAT ex CAT Etablissement ou Service d Aide par
4. le Travail Quel est votre employeur et son activit N Rue Code postal un Commune Quel est votre emploi Emploi occup Type de contrat Depuis quand occupez vous cet emploi nn E gt Vous tes sans activit professionnelle Vous ne travaillez plus Depuis le Lu dou du si E Ch meur se indemnis e E Ch meur se non indemnis e Vous tes inscrit e l ANPE E OUI E NON Dernier emploi occup Dur e de ce dernier emploi Motif de votre d part Ressources actuelles E ASSEDIC Allocations ch mage E Indemnit s Journali res RMI Revenu Minimum d Insertion E Pension d invalidit Rente d Accident du Travail E ASS Allocation Solidarit Sp cifique E AAH Allocation aux Adultes Handicap s Autre page 2 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande relative au travail l emploi et la formation professionnelle page 3 5 Situation souhait e par le demandeur Quels sont vos souhaits en mati re d orientation et de reclassement professionnels _ Milieu ordinaire dont entreprise adapt e ESAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail _ Formation professionnelle Autres Veuillez pr ciser Souha iteriez vous un ESAT particulier OUI l NON Si oui lequel si vous en connaissez un Nom N Rue Code postal Cer Commune T l phone tu lu lu li Pr
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