Home

Dengue hémorragique: diagnostic, traitement, prévention et lutte

1. BIBLIOGRAPHIE OMS TH MATIQUE Prix en CHE La lutte antivectorielle M thodes usage individuel et communautaire sous la direction de J A Rozendaal Version fran aise en pr paration 132 Guidelines for dengue surveillance and mosquito control Western Pacific Education in Action Series N 8 1995 112 pages 10 Lutte contre les vecteurs du paludisme et autres maladies transmises par des moustiques Rapport d un groupe d tude de l OMS OMS S rie de rapports techniques N 857 1995 103 pages 15 Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas guidelines for prevention and control PAHO Scientific Publication N 548 1994 103 pages 40 Monograph on dengue dengue haemorrhagic fever compiled by P Thongcharoen WHO Regional Publications South East Asia Series N 22 1993 172 pages 15 Mat riel de lutte contre les vecteurs 3e dition 1991 vii 323 pages 51 Mat riel d application des pesticides pour la lutte antivectorielle Douzi me rapport du Comit OMS d experts de la biologie des vecteurs et de la lutte antivectorielle OMS S rie de rapports techniques N 791 1990 58 pages 8 Fi vres h morragiques virales Rapport d un Comit d experts de l OMS OMS S rie de rapports techniques N 721 1985 141 pages 10 Maladies virales transmises par les arthropodes et les rongeurs Rapport d un groupe scientifique de l OMS OMS S rie de rapport
2. un signe du lacet positif p t chies ecchymoses ou purpura Onutilise pour cela un brassard de sphygmomanom tre que l on gonfle sur le bras mi chemin entre la tension systolique et la tension diastolique pendant 5 minutes Le signe du lacet est consid r comme positif quand on observe au moins 20 p t chies par carr de 2 5 cm de c t Ce signe peut tre n gatif ou faiblement positif au cours de la phase de choc profond Il devient en g n ral positif voire nettement positif si le test est effectu apr s le r tablissement cons cutif l tat de choc 19 Dengue h morragique saignement au niveau des muqueuses des voies digestives aux points d injection ou en d autres endroits h mat m se ou m l na Thrombop nie 100 000 mm ou moins Signes de fuite plasmatique due une augmentation de la perm abilit vasculaire qui se traduisent par la pr sence d au moins un des r sultats suivants h matocrite sup rieur d au moins 20 la moyenne pour l ge le sexe et la population concern e Fig 2 2 Spectre de la dengue h morragique Infection par le virus de la dengue Si iti Augmentation de la P S x 6 Fi vre Signe du lacet positif perm abilit vasculaire H patom galie Thrombop nie Degr I Autres manifestations h morragiques Degr Il Augmentation de l h matocrite Hypoprot in mie Perte de plasma Epanchement s r
3. isolement des virus seront maintenus de pr f rence entre 4 C et 8 C pour une conservation plus longue on cong lera les s rums et les tissus 70 C Dans ce dernier cas on prendra garde d viter toute d cong lation Si les pr l vements sont congel s dans de la neige carbonique on les mettra dans un r cipient tanche aux gaz par exemple un sac en plastique soud la chaleur car un pH faible inactive les virus de la dengue Il s agit l des conditions de stockage consid r es comme optimales le fait de ne pas s y plier n entra ne pas une inactivation compl te des virus de la dengue dans les pr l vements On a d j retrouv des virus de la dengue dans des pr l vements cliniques emball s dans de la glace ou conserv s temp rature ambiante pendant plusieurs jours Approche diagnostique d tection du virus ou s rologie La d tection du virus de la dengue en culture est une preuve diagnostique de confirmation mais des probl mes pratiques en limitent l utilisation En effet la p riode pendant laquelle on peut d tecter le virus de la dengue est br ve Dans les 24 ou 48 heures suivant la d fervescence l augmentation des concentrations d anticorps vient g ner la culture virale En outre comme on l a indiqu plus haut le virus de la dengue est en g n ral thermolabile et il convient de prendre des pr cautions particuli res pour viter l inactivation thermique des pr l ve
4. la lutte chimique Tous les pesticides sont plus ou moins toxiques il faut donc observer des pr cautions lors de leur utilisation notamment en ce qui concerne la manipulation des pesticides les bonnes pratiques d application et les indications d utilisation l int rieur et autour des logements occup s On organisera un plan de s curit relatif aux applications d insecticides selon les axes suivants Suivre soigneusement le mode d emploi figurant sur l tiquette du pesticide e Fournir au personnel d pandage au moins deux uniformes leur permettant d en changer fr quemment Porter des gants et masques de s curit pour les activit s tr s expos es comme le r glage des appareils d application Disposer d installations o se changer et se laver suffisamment approvi sionn es en eau et en savon Retirer tous les v tements de travail la fin de chaque journ e d pandage et prendre une douche ou un bain Laver r guli rement les v tements de travail Accorder une attention particuli re au lavage des gants car le port de gants contamin s peut tre dangereux Apr s un pandage se laver les mains avant de manger et ne pas fumer durant les heures de travail Ne pas exposer le personnel d pandage des substances toxiques pendant des p riodes d passant la dur e recommand e Prendre les mesures voulues pour liminer les r cipients d insecticides vides Surveiller les concentr
5. Dengue h morragique Diagnostic traitement pr vention et lutte Deuxi me dition PAIN e WS Km geg Organisation mondiale de la Sant Gen ve L Organisation mondiale de la Sant OMS cr e en 1948 est une institution sp ciahs e des Nations Unies qui agit en tant qu autorit directrice et coordinatrice pour toutes les questions internationales de sant et de sant publique Elle est tenue par sa Constitution de fournir des informations et des avis objectifs et fiables dans le domaine de la sant humaine fonction dont elle s acquitte en partie gr ce Son vaste programme de publications Dans ses publications l Organisation s emploie soutenir les Strat gies sanitaires nationales et aborde les probl mes de sant publique les plus urgents dans le monde Afin de r pondre aux besoins de ses Etats Membres quel que soit leur niveau de d veloppement l OMS publie des manuels pratiques des quides et du mat rel de formation pour diff rentes cat gories d agents de sant des lignes directrices et des normes applicables au niveau international des bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la recherche en sant ainsi que des rapports de consensus sur des th mes d actualit dans lesquels sont formul s des avis techniques et des recommandations l intention des d cideurs Ces ouvrages sont troitement li s aux activit s prioritaires de l Organisation savoir la pr vention et l endigu
6. radication d Ae aegypti qui a eu lieu Cuba en 1981 associait la diminution des g tes larvaires r duction des sources et la modification des r servoirs d eau de boisson toutes sortes d autres interventions l gislation visant favoriser la coop ration des habitants ducation sanitaire lutte biologique et lutte chimique Cet effort a permis de diminuer sensiblement la densit de ce vecteur On peut galement combiner la lutte contre Ae aegypti celle contre d autres vecteurs de maladies comme cela a t fait dans les zones urbaines de Suva aux Fidji 1978 1979 de la R publique Unie de Tanzanie 1972 ainsi qu Singapour de 1968 aux ann es 80 Suva le programme a consist faire des campagnes de nettoyage proc der des inspections des habitations des pulv risations de malathion sous VUF prendre des mesures l gislatives et faire de l ducation sanitaire L inspection mensuelle des g tes larvaires a permis de r duire sensiblement les indices larvaires Le programme tanzanien a lui associ la r duction des g tes larvaires l ducation du public et des campagnes de nettoyage et a ainsi permis d obtenir une diminution des populations adultes d Aedes aegypti et de Culex pipiens quinquefasciatus Chapitre 5 Vecteurs surveillance et lutte A Singapour le programme conjoint de lutte contre Aedes aegypti et Ae albopictus s est attach la suppression
7. 1 plaquettes champ l immersion 100x h matocrite 45 valeur initiale 35 L administration de liquide intraveineux est indiqu e parce que le malade pr sente une augmentation de l h matocrite gt 20 et des signes pr coces de troubles circulatoires attest s par un pouls rapide et une d t rioration de l tat g n ral Proc der comme suit Calculer le volume de liquide intraveineux n cessaire en supposant une d shydratation isotonique de 5 500 ml 1000 ml 1500 ml jour Commander 500 ml de solution de glucose 5 50 g l dilu 1 2 ou 1 1 dans du solut physiologique le volume de liquide ne doit pas d passer 500 ml par commande on ne doit pas tre destin une p riode de plus de 6 heures les commandes devront mentionner le type de solution et la vitesse d administration Contr ler les signes vitaux toutes les 1 2 heures et l h matocrite toutes les 3 4 heures surveiller le d bit urinaire et l tat du malade Ajuster l administration de liquide intraveineux en fonction des signes vitaux de l h matocrite et du d bit urinaire voir figure 3 1 liquide de remplacement 10 x 50 volume d entretien quotidien 10 x 100 volume total de liquide n cessaire 500 1000 Indications de l hospitalisation Il peut tre n cessaire d hospitaliser le malade pour traitement par r hydrata tion intraveineuse en bolus en cas de d shydratation importante gt 10 du poids corpo
8. 76 100 b D apr s Halstead S B et al American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1969 modifi 18 984 996 concerne principalement des adultes de race blanche Lors de certaines pid mies la dengue peut tre accompagn e de complications h morragiques pistaxis saignement gingival saignement gastro intestinal h maturie et m norragie Lors des flamb es d infection par DEN 1 survenues Taiwan Chine les tudes ont montr que des h morragies gastro intestinales s v res pouvaient se produire chez des malades ayant un ulc re gastro duod nal pr existant En pareil cas des h morragies inhabituellement graves peuvent entra ner le d c s Cependant le taux de l talit de la dengue est inf rieur 1 Il importe de diff rencier les cas de dengue avec saignement inhabituel des cas de dengue h morragique avec augmentation de la perm abilit vasculaire cette derni re tant caract ris e par une h moconcentration Dans de nombreuses r gions d end mie il faut galement distinguer la dengue de la fi vre virus Chikungunya une autre maladie virale transmise par des vecteurs pr sentant le m me profil pid miologique et une r partition g ographique qui chevauche celle de la dengue dans la plus grande partie de l Asie et du Pacifique voir tableau 2 1 Dengue h morragique Quatre grandes manifestations cliniques caract risent les cas typiques de DH forte fi vre ph nom nes h morra
9. Division of Viral and Rickettsial Diseases National Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Road NE Atlanta GA 30333 T l copie 1 404 6391118 Center for Tropical Diseases University of Texas Medical Branch Galveston TX 77555 0609 T l copie 1 409 7472429 80 U S Army Medical Institute of Infectious Diseases Fort Detrick MD 21702 T l copie 1 301 6194625 F d ration de Russie Institut Ivanovsky de Virologie D partement des Arbovirus 16 rue Gama leya 123098 Moscou T l copie 7 095 1907485 Institut de la Poliomy lite et des Enc phalites vivales Acad mie des Sciences M dicales de Russie 142782 Moscou T l copie 7 095 1310012 Finlande Department of Virology Haartman Institute University of Helsinki P O Box 21 Helsinki T l copie 358 0 94346491 France Centre National de R f rence pour les Fi vres H morragiques et les Arbovirus Institut Pasteur 25 rue du Dr Roux 75724 Paris Cedex 15 T l copie 33 1 40613151 Gr ce Universit aristot licienne de Thessalonique Ecole de M decine D partement de Microbiologie 54006 Thessalonique T l copie 30 31 999149 Inde National Institute of Virology 20 A Ambedkar Road P O Box 11 Dune 411001 T l copie 91 212 622669 Italie Laboratoire de Virologie Unit des Arbovirus Istituto Superiore de Sanit 299 Viale Regina Elena 00161 Rome
10. R sultats de laboratoire Plaquettes milliers mme jour de maladie H matocrite max min Echantillon de sang Phase aigu Hospitalisation Sortie d h pital Convalescence Date Date Date _ Mode d emploi Compl ter les deux pages de la formule avec les r sultats cliniques Bien imbiber les disques de papier tiltre de telle sorte que la tache recouvre totalement le verso puis les attacher la formule Pr lever des chantillons sur tous les malades l admission et la sortie Si le malade ne revient pas pour pr l vement de l chantillon de convalescence envoyer la formule par la poste dans un d lai d une semaine apr s la sortie anbiSruow2q 2nSu2q Annexe 5 Gi o uon191dIau io SS S OBH O D CG lt S CO OG OO cd lt SST a on 2180 019S SUOUEUT9 s p sq unu xew 21201 Lotte ap mol oj ru J sonju sanonbe q 21tO1EIO0EI 9P tens sd109 np saiuro1ixs SP AUSULIOSSTPIOTO Y aB yuonensy UT spog SN no Hurt PH UOISUIT ee 20 ap IE t uonedjed e g autdtsuae 1101p pessos proqar ne wo arpesuomdon e e11159p sat suourugres sony eup OSQUEUD SR sayd 1298 NP OUI z smol aam xew D 3AN T s nbruro SUOTHEAISSIO do ap AN apee 28S2PY endou UID9P9IA ITEUNG axe z 3ed onp rorded ms uawexa snaoque s p arozeroqe af 1ed s peue J op SYNSII op A
11. Slov nie Medical Faculty of Ljubljana Institute of Microbiology 4 Zaloska 1105 Ljubljana T l copie 386 61 302895 Su de Swedish Institute for Infectious Disease Control Lundagatan 2 Sona 10521 Stockholm T l copie 46 8 7356615 Centres collaborateurs OMS pour les Maladies nouvelles megentes et r mergentes Australie University of Western Australia Queen Elizabeth II Medical Centre Nedlands Western Australia 6090 T l copie 61 7 33654620 Indon sie U S Naval Medical Research Unit N 2 NAMRU 2 Laboratory Kotak Pos 226 Jakarta Pusat 10570 T l copie 62 21 4244507 Centre collaborateur OMS pour la Prise en charge des cas de dengue DH DSC Tha lande Queen Sirikit National Institute of Child Health 420 8 Rajvithi Road Bangkok 10400 Tha lande T l copie 66 2 2457580 82 ANNEXE 7 Fiche de notification des cas de dengue h morragique Pour la p riode du AUS 2 BA A Re EME A Pays d partementHWille 2 2 Avec choc Sans choc Nombre Nombre de cas Nombre de cas Nombre pr sum s de d c s pr sum s de d c s lt 15 ans gt 15 ans lt 15 ans gt 15 ans lt 15 ans gt 15 ans lt 15 ans gt 15 ans M FIM FIM FIM FIM FIM FIM FIM F 83 ANNEXE 8 Dengue h morragique liste de contr le pour la prise en ch
12. ce d eau fontaine ornementale Goutti re du toit R cipient d eau pour les animaux Pas indispensables Pneus us s Gros appareils inutilis s Seaux lt 20 litres inutilis s Bo tes de conserve Naturels Creux d arbres Creux de rochers a Adapt de avec autorisation Dengue and dengue haemorrhagic fever in the Americas Guidelines for prevention and control Washington DC Organisation panam ricaine de la Sant 1994 Publicaion scientifique N 548 IMN 19 IDUVJJIIQANS SAH9799 andoq Dengue h morragique bles sur les habitats larvaires et les zones qui les entourent Cela permet de d truire les infestations larvaires actuelles et futures dans les r cipients d eau non potable et de tuer les moustiques adultes fr quentant ces endroits Cette m thode peut tre employ e pour traiter les r cipients colonis s par Ae aegypti qu ils contiennent ou non de l eau Les parois internes et externes des r cipients sont trait es jusqu tre recouvertes d un film insecticide on couvre aussi toute paroi murale situ e dans un rayon de 60 cm autour du r cipient La surface de Peau non potable pr sente dans ces r cipients est galement trait e Les insecticides actuellement employ s pour ce type de traitement sont le malathion le f nitrothion le fenthion et certains pyr thrino des La pulv risation spatiale consiste disper
13. cipients et habitats larvaires naturels produisant le plus grand nombre d Aedes adultes dans chaque communaut Ces programmes doivent tre men s conjointement avec des programmes d ducation sanitaire et des s ances d information encourageant la participation communautaire pour planifier ex cuter et valuer les program mes de gestion des g tes larvaires par exemple campagnes r guli res de nettoyage ou d hygi ne domestique 1 La lutte antivectorielle par l am nagement de l environnement Quatri me rapport du Comit OMS d experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1980 OMS S rie de Rapports techniques N 649 Voir aussi Lutte contre les vecteurs du paludisme et autres maladies transmises par des moustiques Rapport d un groupe d tude de POMS Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1995 OMS S rie de Rapports techniques N 857 52 S Tableau 5 2 Mesures d am nagement de l environnement pour lutter contre les g tes larvaires d Aedes aegypt Modifier Utiliser des Recueillir G tes larvaires Nettoyer Recouvrir Entreposer les billes de Remplir recycler ou Percer ou sous abri caract polystyr ne sable terre liminer vider risitiques expans Utiles R servoir citerne d eau Bidon 150 200 litres Vase de fleurs rempli d eau Plantes en pots avec soucoupes Pi
14. mie Les enfants atteints de DH pr sentent souvent une l vation brutale de la temp rature avec rougeur de la face accompagn e d autres sympt mes g n raux non sp cifiques voquant la dengue anorexie vomissements c phal es douleurs musculaires osseuses et articulaires Certains malades se plaignent de maux de gorge et l examen peut r v ler un pharynx congestif mais la rhinite et la toux sont rares On peut observer des conjonctives l g rement hyper mi es voir tableau 2 2 Une pigastralgie une sensibilit du rebord costal droit et des douleurs abdominales g n ralis es sont fr quentes La temp rature est toujours lev e 39 C pendant 2 7 jours Elle peut atteindre parfois 40 41 C et entra ner des convulsions f briles surtout chez le nourrisson 1 H matocrite pourcentage du volume globulaire par rapport au volume de sang total P g 8 P PP g 14 Chapitre 2 Diagnostic clinique Le ph nom ne h morragique le plus courant consiste en un signe du lacet positif des ecchymoses apparaissant facilement et des saignements aux points de ponction veineuse Au d but de la phase f brile on peut observer dans la plupart des cas de fines p t chies diss min es sur les extr mit s les aisselles la face et le voile du palais L pistaxis et le saignement gingival sont moins fr quents on note parfois une h morragie gastro intestinale b nigne au cours de la phase f brile Le fo
15. r bral de souris infect es ou de lysats de cultures cellulaires et l on utilisera un anticorps d tecteur pour mesurer la quantit d antig ne de la dengue fix e par le s rum test On d terminera les caract ristiques de chaque dosage d apr s le type et la quantit d antig ne de la dengue utilis anticorps d tecteur et les t moins positifs et n gatifs employ s pour fixer un seuil de positivit L interpr tation des r sultats du MAC ELISA est r sum e dans le tableau 4 3 Epreuve d inbibition de l h magglutination IH L preuve d inhibition de l h magglutination est un test simple sensible et reproductible qui pr sente l avantage de faire appel des r actifs que l on peut pr parer localement Il pr sente un inconv nient savoir que les pr l vements de s rums doivent tre trait s pr alablement par l ac tone ou le kaolin afin d liminer les inhibiteurs de l h magglutination non sp cifiques puis adsorb s sur h maties d oie ou h maties humaines groupe O pour liminer les agglutinines non sp cifiques En outre pour tre utilis e de fa on optimale PIH exige que l on dispose de s rums appari s Ces derniers sont tr s faciles obtenir lors de lPadmission s rum aigu ou de la sortie s rum convalescent de Ph pital Si l intervalle qui s pare le premier pr l vement du second est inf rieur 7 jours PIH ne permettra pas forc ment de diagnostiquer une primo in
16. rum apr s exposition prolong e des temp ratures tropicales Les services des laboratoires de s rologie sont galement d un acc s plus facile les techniques de dosage relativement simples et l on trouve certains r actifs dans le commerce En revanche les tests s rologiques peuvent donner des faux positifs en raison de l activation de lymphocytes B polyclonaux ou d anticorps pr sentant des r actions crois es produits par certains pitopes de groupe de complexe et de sous complexe communs tous les flavivirus Les pitopes ainsi partag s en particulier ceux de la glycoprot ine d enveloppe antig ne structural majeur font que les premiers anticorps fabriqu s la suite de l infection par l un des s rotypes de la dengue donnent des r actions crois es avec les autres En outre les anticorps fabriqu s en r ponse d autres flavivirus par exemple le virus de l enc phalite japonaise peuvent pr senter des r actions crois es avec le virus de la dengue Un autre facteur qui pertube la s rologie des flavivirus est un principe physiologique appel p ch antig nique originel et qui veut que de nombreux clones de lymphocytes B ayant r pondu une premi re infection par un flavivirus vont tre restimul s chaque infection ult rieure et synth tiser d abord des anticorps ayant une plus grande affinit pour le premier virus infectant que pour le virus l origine de l infection en cours
17. selon Fig 3 1 Administrer des colloides par voie intraveineuse see Fig 3 2 AUGMENTATION D T RIORATION DE L H MATOCRITE Arr ter le traitement intraveineux au moment appropri autoriser la sortie quand l tat du patient le permet pr lever s rum de convalescent Rechercher une h morragie administrer une transfusion sanguine Arr ter le traitement intraveineux autoriser la sortie quand l tat du patient le permet pr lever s rum de convalescent AM LIORATION E 7 e H d me pulmonaire Envisager un remplissage des veines du cou traitement par le les hypertrophie rapide du furos mide joie pouls gt t20 min WHO 95635 F 77 84 ANNEXE 5 Fiche de demande d analyse au laboratoire des arbovirus examen sur papier filtre page 1 Nom du malade N de l h pital Adresse Nom de l h pital Age Sexe M decin Date d admission _ Motif de l admission Date du d but de la maladie Observations cliniques 1 Fi vre C max Dur e jours 2 Signe du cet P t chies _ Epistaxis H mat m se m l na Autes saignements les d crire 3 H patom galie cm au rebord costal droit Sensibilit la palpation 4 Etat de choc Tension art rielle mmHg ou kPa Pouls min Agitation l thargie Refroidissement des extr mit s du corps
18. Des faux positifs peuvent compliquer le diagnostic de la dengue en particulier dans les r gions o 39 Dengue b morragique d autres flavivirus sont pr sents Pour toutes ces infections flavivirus on pourra poser un diagnostic plus pr cis en ne recherchant que les r ponses en IgM antidengue m me si cela ne permet pas de d terminer le s rotype sp cifique l origine de Pinfection Tableau 4 1 Pr l vements destin s la mise en culture Origine Mat riel Malade S rum plasma leucocytes lav s pour liminer les anticorps liquide c phalo rachidien Autopsie Tissus broy s ou homog n is s p ex foie poumons rate ganglions lymphatiques thymus liquide c phalo rachidien panchement pleural s rum plasma Moustique vecteur Groupe de moustiques homog n is s a Lorsqu il existe une indication clinique En r sum le diagnostic s rologique est en g n ral moins sp cifique que le diagnostic pos apr s culture Dans les populations expos es d autres flavivirus le diagnostic s rologique pose des probl mes et un certain degr d incertitude est in vitable Le diagnostic s rologique sera pos avec davantage de certitude si l on utilise des preuves de neutralisation voir plus bas qui permettent en g n ral de distinguer lors d une primo infection les r ponses immunitaires aux diff rents s rotypes de la dengue Cependant bien trop souvent le diagnost
19. R gion des Am riques Au cours de cette pid mie 344 203 cas de dengue ont t notifi s dont 10 312 cas graves selon les crit res de POMS degr s III et IV voir chapitre 2 Au cours de la m me pid mie on a enregistr 158 d c s dont 101 chez des enfants En 3 mois 116 143 personnes ont t hospitalis es La seconde grande pid mie de DH DSC dans la R gion s est produite au Venezuela d octobre 1989 avril 1990 En outre l pid mie est r apparue au cours du second semestre de 1990 puis chaque ann e jusqu en 1993 inclusivement Au total 11 260 cas de dengue h morragique et 136 d c s ont t notifi s au Venezuela entre 1989 et fin 1993 On a isol les s rotypes 1 2 et 4 du virus de la dengue au cours de ces pid mies Des cas de dengue h morragique ou de syndromes ressemblant la dengue h morragique ont t notifi s pratiquement chaque ann e dans les Am riques depuis 1981 Les pays ou territoires touch s sont les suivants Aruba Barbade Br sil Colombie El Salvador Guadeloupe Guatemala Guyane fran aise Honduras Jama que Mexique Nicaragua Panama Porto Rico R publique dominicaine Sainte Lucie Suriname et Venezuela On a signal des cas de dengue dans pratiquement tous les pays d Am rique latine l exception possible de l Argentine du Chili et de PUruguay et il semble que la DH DSC devienne progressivement end mique dans plusieurs pays des Am riques suivant en cela l
20. Vanuatu Viet Nam ANNEXE 2 Fiche journali re d enregistrement pour la dengue h morragique Jour de maladie Temp max C Pouls tension art rielle Signe du lacet P t chies Purpura ecchymoses Epistaxis H mat m se m l na Autres saignements Etat de choc Refroidissement des extr mit s Sueurs froides et moiteur Agitation L thargie Signes cardio respiratoires Eruption cutan e Ganglions lymphatiques Autres signes H matocrite milliers Plaquettes fraction de volume a Entourer le jour de l hospitalisation Annexe 2 Jour de maladie Num ration leucocytaire Neutrophiles Lymphocytes lymphocytes atypiques Sang pour culture s rologie Phase aigu Convalescence Traitement Solut physiologique Ringer lactate Plasma Succ dan de plasma Sang Divers ANNEXE 3 Arbre d cisionnel relatif aux soins ambulatoires FI VRE gt 38 C depuis lt 7 jours Pr lever s rum de phase aigu v rifier num ration plaquettaire et h matocrite faire test du lacet SAIGNEMENT O AGITATION signes de choc Hospitaliser H MATOCRITE p ELEVE NUMERATION PLAQUETTAIRE lt 100 000 mm Administrer Solut
21. d pend de l intervention anbi8ruou2g angua Chapitre 5 Vecteurs surveillance et lutte dessous de meubles Des collectes d adultes au repos effectu es avec des aspirateurs dos est un moyen efficace d valuer la densit de la population adulte Cette densit est exprim e en nombre d adultes par habitation femelles m les ou les deux ou en nombre d adultes recueillis par unit de temps Chaque fois que les enqu tes larvaires indiquent un faible degr d infestation par exemple lorsque l indice de Breteau est lt 5 on peut utiliser les pondoirs pi ges comme m thode de surveillance compl mentaire Ils se sont av r s particuli rement utiles pour la d tection pr coce des r infestations dans des zones d o le moustique avait t limin Aedes aegypti a une distance de vol relativement courte mais m me ainsi il faut un tr s grand nombre de points de capture pour assurer une surveillance pr cise des zones risque Comme ce n est g n ralement pas possible le mieux consiste centrer les op rations de surveillance sur les zones haut risque d finies par l exp rience ou les conditions environnementales On accordera galementuneattention particuli re l valuation des r gions o ont t men es des activit s de lutte afin de mettre en uvre les mesures correctives requises Dans les zones tr s peupl es beaucoup de gens peuvent tre expos s m me si l indi
22. de brouillard type swing fog moustiquaires pour les h pitaux larvicides par exemple t m phos 1 en granul s noyau de sable pondoirs pi ges pots et baguettes mat riel d ducation et d information affiches brochures films cassettes de diapositives bandes vid o articles pour journaux radio et t l vision etc Surveillance fiches de notification annexe 7 fiches de demande d analyse au laboratoire des arbovirus annexe 5 noms adresses num ros de t l phone pid miologiste local ou national administrateur de sant publique local ou national directeur du laboratoire de virologie local ou national directeur local ou national de la lutte antivectorielle noms et adresses des autorit s de sant publique nationales et internationales comp tentes adresses pour la notification des cas ou des flamb es R dacteur en chef Relev pid miologique hebdomadaire Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Editor Dengue bulletin WHO Regional Office for South East Asia World Health House New Delhi House New Delhi 110002 Inde Editor Epidemiological Bulletin Epidemiology Coordination Pan American Health Organization 525 23rd Street N W Washington DC 20037 Etats Unis d Am rique Editor Dengue Surveillance Summary San Juan Laboratories Centers for Disease Control and Prevention 2 calle Casia San Juan Porto Rico 00921 85
23. de choc et d h morragies s v res les pneumopathies et autres infections peuvent donner de la fi vre et compliquer la convalescence E hyperhydratation risque d tre P origine d une insuffisance cardiaque ou respiratoire ne pas confondre avec un tat de choc voir chapitre 3 Des cas d insuffisance h patique ont t associ s la DH DSC en particulier au cours des pid mies survenues dans les ann es 70 en Indon sie et en 1987 en Tha lande Elle peut tre due la r animation de malades ayant pr sent un collapsus cardio vasculaire grave ou un tropisme h patique inhabituel de certaines souches virales Les s rotypes 1 2 et 3 du virus de la dengue ont t isol s chez des malades d c d s la suite d une insuffisance h patique li e une primo infection ou une infection secondaire par le virus de la dengue Dans certains de ces cas la n crose des h patocytes tait tr s tendue On a observ la pr sence d antig nes de la dengue dans les h patocytes les cellules de Kupffer et parfois dans les cellules inflammatoires Les r sultats histopathologiques ne sont pas les m mes qu en cas de syndrome de Reye Il reste d terminer si ces l sions h patiques sont dues l effet direct de l infection par le virus de la dengue ou la r ponse de l h te On observe souvent une enc phalopathie associ e une insuffisance h patique aigu et l insuffisance r nale est fr quente a
24. des liaisons crois es avec le formol Les tissus doivent tre recueillis aussit t que possible apr s le d c s car un retard m me de 24 heures peut suffire emp cher la coloration des antig nes Si Pon dispose des installations voulues pour Pisolement du virus on divisera les tissus en deux parties dont l une sera mise dans un fixateur formol tamponn sauf indication contraire du laboratoire d immunohistochimie pour la coloration des antig nes et l autre dans un tampon isotonique st rile 0 C pour l isolement du virus Dans la mesure du possible on recueillera du sang cardiaque et d autres liquides organiques liquide c phalo rachidien panchement pleural ou ascite pour mise en culture et d pistage des IgM En cas d chec la recherche dans ces liquides d IgM et d IgG l aide d une collection d antig nes offre la meilleure possibilit d identifier le virus infectant Transcription inverse amplification g nique de PARN du virus de la dengue L amplification g nique PCR peut tre employ e pour amplifier PARN si la transcription inverse de PARN cible en ADNc en est l tape initiale Si Pon utilise des amorces oligonucl otidiques sp cifiques de la dengue les techniques de transcription inverse amplification g nique permettent de d celer un petit nombre de mol cules d ARN de la dengue au sein de millions d autres mol cules d ARN Contrairement l amplification biologique
25. des taudis au relogement des personnes d plac es la r duction des gites larvaires par des fonctionnaires de la sant en uniforme au nettoyage des syst mes d vacuation d eau la protection des r servoirs d eau contre les moustiques l ducation sanitaire et la stricte application des mesures de lutte notamment en punissant par des amendes les infractions ventuelles L indice d habitations d Aedes dans les quartiers pauvres est pass de 27 2 de maisons infest es au cours de la p riode 1966 1968 5 4 en 1969 apr s la suppression des taudis et le relogement de leurs habitants et 1 61 pour l ensemble de la ville en 1981 Le programme de Singapour a co t USD 1 1 50 par personne et par an et a entra n une diminution de l incidence de la dengue ainsi qu un abaissement des densit s d Aedes et de Culex pipiens quinquefasciatus L o les activit s de r duction des g tes larvaires sont pr n es par les agents de soins de sant locaux on peut associer l am nagement de l environnement l ducation sanitaire et la communication en sant publique Par exemple en Indon sie une campagne au cours de laquelle les agents des dispensaires locaux ontform les enseignants des coles primaires et des volontaires des associations f minines reconna tre les cas de dengue et appliquer un programme visant diminuer le nombre de g tes larvaires d Ae aegypti a t lanc e Cette c
26. f rence et de recherche sur les arbovirus et ou les fi vres h morragiques ou les Centres collaborateurs OMS pour les maladies nouvelles mergentes et r mergentes voir annexe 6 Les laboratoires doivent galement tablir des donn es de base pour la population desservie pendant une p riode o la transmission des flavivirus est faible ou nulle D Intervalle en nombre de jours entre les pr l vements de phase aigu S1 et de convalescence S2 En pr sence de n importe quel antig ne de la dengue La r ponse une primo infection de dengue se caract rise par une volution lente des anticorps inhibant l h magglutination Comme PIH ne permet pas de distinguer les diff rents isotypes d immunoglobulines la faible concentration ou l absence d anticorps d tectables dans le s rum de phase aigu pr lev avant le cinqui me jour de la maladie ainsi que les titres d anticorps obtenus feront conclure une r ponse en anticorps primaire tableau 4 4 Lors d une infection secondaire la r ponse en anticorps est caract ris e par l volution rapide des 47 Dengue h morragique anticorps inhibant l h magglutination Tous les anticorps r agissent avec l ensemble des flavivirus et un diagnostic sp cifique est donc impossible sur la base de cette seule preuve Lorsqu elle est positive on note une progression d un facteur 4 ou davantage entre les titres des s rums de phase aigu et d
27. h morragies graves 21 Dengue h morragique Les deux premi res observations cliniques plus un des r sultats de laboratoire ou au moins une l vation de l h matocrite suffisent poser un diagnostic provisoire de DH Lors de la surveillance de l h matocrite on se souviendra des effets possibles d une an mie pr existante d une h morragie s v re ou d un remplissage vasculaire pr coce En outre l panchement pleural observ sur une radiographie thoracique ou une hypoalbumin mie peuvent venir confirmer l existence d une fuite plasmatique qui caract rise la DH Un diagnostic provisoire de DH avec pr sence d un tat de choc orientera vers un diagnostic de DSC Cas notifiables de dengue h morragique et de dengue avec syndrome de choc Les cas pour lesquels un diagnostic provisoire de DH ou de DSC a t pos doivent tre notifi s aux autorit s de la sant en tant que cas de DH ou de DSC s il y a e Des preuves virologiques ou s rologiques d une infection aigu par le virus de la dengue ou Des ant c dents d exposition dans une r gion d end mie de la dengue ou d pid mie au cours d une p riode de transmission pid mique ou en cas de niveaux lev s de transmission end mique il est peu probable que beaucoup de cas soient confirm s au laboratoire Degr s de gravit de la dengue h morragique La DH comporte quatre degr s de gravit les degr s ITI e
28. la DH et les mesures que chacun peut prendre pour diminuer le risque d infection par exemple les mesures de protection individuelle l utilisation d insecticides en 65 Dengue h morragique a rosol usage domestique les efforts visant r duire le nombre de g tes larvaires domicile et dans le voisinage D finir le p rim tre g ographique atteint afin de d terminer l ampleur des op rations de pulv risation d insecticide n cessaire A cette fin les cas pr sum s de dengue et de DH devront tre confirm s au laboratoire par l analyse s rologique de s rums appari s Dresser l inventaire des emplacements et des quantit s de pesticides utilisables ainsi que du mat riel disponible pour les pandages voir annexe 8 Les op rations de d moustication sont d crites au chapitre 5 L objectif de ces mesures consiste liminer les moustiques infect s et interrompre le cycle de transmission en maintenant les populations de moustiques des niveaux extr mement bas pendant toute la dur e n cessaire pour que les sujets vir miques puissent se r tablir Il peut s av rer impossible de juguler une pid mie si toutes les populations d Aedes aegypti adultes ne peuvent tre suffisamment d truites N anmoins une r duction durable des populations de vecteurs aura in vitablement pour r sultat une diminution du nombre de cas de la maladie Prise en charge clinique Aspects organisationnels Il c
29. moite extr mit s froides et moites somnolence ou agitation e des d c s inexpliqu s dus un tat de choc avec ou sans h morragie se produisent dans la semaine qui suit l apparition d une maladie f brile aigu Le premier pas vers une participation communautaire la lutte contre la dengue h morragique consiste apprendre aux parents qu il faut rapidement consulter un m decin pour leurs enfants afin d viter le risque de maladie grave ou de d c s Il faut donc les encourager emmener rapidement leurs enfants se faire soigner et leur apprendre reconna tre les sympt mes 69 Dengue h morragique vocateurs d une dengue h morragique en particulier une forte fi vre durant 2 7 jours pouvant tre accompagn e d anorexie de naus es de vomisse ments de douleurs abdominales et suivie de signes d h morragie persistance de taches rouges sur la peau ou dans le nez saignement gingival vomissements ayant l aspect du marc de caf ou selles fonc es Avant tout ils doivent tre capables de reconna tre les signes pr coces de choc enfant toujours malade en d pit d une baisse de la fi vre peau froide et moite agitation ou somnolence Prise en charge des malades On trouvera dans le chapitre 3 tous les d tails relatifs au traitement de la DH mais en ce qui concerne les soins de sant primaires les principes de traitement suivants peuvent tre appliqu s e Une forte fi vr
30. n cessaire de poursuivre l administration des liquides plus de 48 heures apr s la disparition de l tat de choc En effet si Pon en administre davantage il peut y avoir r absorption du plasma perdu par extravasation qui se manifeste par une nouvelle baisse de l h matocrite apr s interruption du traitement liquidien elle m me l origine dans certains cas d une hypervol mie d un d me pulmonaire ou d une insuffisance cardiaque A ce stade il est capital qu une baisse de l h matocrite ne soit pas interpr t e comme un signe d h morragie interne Un raffermissement du pouls et de la tension art rielle et une diur se abondante sont de bon pronostic au cours de 29 Dengue h morragique Fig 3 2 Arbre d cisionnel pour le remplissage vasculaire chez un malade atteint de DSC SIGNES VITAUX INSTABLES Chute du d bit urinaire signes de choc Remplissage vasculaire rapide imm diat 10 20 miekg Ringer lactate Ringer ac tate ou glucose 5 dilu dans le solut physiologique en bolus intraveineux r p ter si n cessaire AM LIORATION Ajuster le traitement intraveineux suivre la Figure 3 1 CHUTE DE L H MATOCRITE f J L VATION DE L H MATOCRITE Transfusion sanguine plasma 10 20 miekt 10 mlekg si succ dan de plasma ou albumine l h matocrite d passe 5 en bolus intraveineux encore 35 r p ter si n cessaire En cas d acidose ne pas utiliser de solu
31. o les gens se rassemblent au cours de la journ e peuvent tre des sites importants de transmission du virus de la dengue Par exemple les enfants peuvent tre piqu s l cole par des moustiques infect s et ramener le virus chez eux ou dans d autres quartiers de la ville Le virus de la dengue peut galement se propager dans les tablissements fr quent s par un grand nombre de personnes tels que les h pitaux o visiteurs patients et personnel peuvent tre piqu s par des moustiques infect s Les habitants des grandes villes o la maladie est pid mique ou end mique peuvent s ils sont infect s transmettre le virus dans des villes plus petites ou des r gions rurales l occasion de d placements mais les facteurs qui r glent la transmission et le maintien du virus de la dengue dans les petites villes ne sont pas bien connus Des introductions du virus de la dengue du fait des d placements de passagers infect s dans des vols longs courriers n ont cess de se produire dans les r gions du Pacifique et des Cara bes au cours des 30 derni res ann es Un peu partout dans le monde les flamb es de DH montrent des variations saisonni res Dans les r gions tropicales o le r gime des moussons pr vaut 62 Chapitre 6 Surveillance de la maladie et lutte contre les flamb es les taux d hospitalisation pour DH augmentent au cours de la saison des pluies et diminuent plusieurs mois apr s la fin
32. oies par le virus de la dengue ces anticorps inhibiteurs de lh magglutination apparaissent au moment o les IgM deviennent d celables par titrage immuno enzymatique Des IgG anti dengue apparaissent peu apr s Physiologiquement la primo infection est donc caract ris e par une fraction molaire lev e d IgM anti dengue et une fraction molaire faible d IgG anti dengue Lors d une primo infection par le virus de la dengue les preuves s rologiques peuvent donner des r sultats indiquant qu on a affaire un s rotype particulier de la dengue et ce sur des chantillons pr lev s au d but de la maladie Dans d autres cas la pr sence d anticorps montrant des r actions crois es souvent visibles au cours des 2 premiers mois suivant l infection peut g ner la d termination du s rotype En pareil cas il faudra attendre 3 6 mois apr s l infection pour pouvoir d celer un anticorps monotypique sp cifique du s rotype infectant Par cons quent les chantillons recueillis en fin de convalescence chez des sujets montrant une r ponse s rologique primaire peuvent tre utiles pour la d termination du s rotype infectant 35 Dengue h morragique Les sujets d j immunis s lors une infection ant rieure par un flavivirus ou du fait d une vaccination montrent une r ponse secondaire anamnestique en anticorps lorsqu ils sont infect s par le virus de la dengue Dans les infections secondaires flaviv
33. papuleuses ou de type rub olique sont moins fr quentes en cas de dengue h morragique qu en cas de dengue et peuvent s observer soit au d but de la maladie soit la fin En cas de dengue h morragique la maladie dure environ 7 10 jours En g n ral elle n entra ne aucune fatigue prolong e R sultats de laboratoire La thrombop nie et l h moconcentration sont constamment retrouv es en cas de DH Entre le troisi me et le huiti me jour de la maladie la num ration plaquettaire tombe habituellement au dessous de 100 000 par mm souvent Juste avant ou en m me temps que la modification de l h matocrite L l vation de ce dernier qui indique une fuite plasmatique est toujours pr sente m me s il ny a pas d tat de choc mais est plus prononc e dans ce dernier cas L h moconcentration avec une l vation de l h matocrite de 20 ou davantage apporte la preuve d finitive d une augmentation de la perm abilit vasculaire et d une fuite plasmatique Il convient de noter que l h matocrite peut tre modifi par un remplissage vasculaire pr coce ou par une h morragie La relation qui s tablit dans le temps entre la chute de la num ration plaquettaire et l l vation rapide de l h matocrite semble tre unique la dengue h morragique Ces deux modifications interviennent avant que la fi vre ne tombe et que l tat de choc ne s installe En cas de DH la num ration leucocytaire est vari
34. peut jouer un r le important dans l apparition d h morragies massives et d un choc mortel On limitera l usage de dispositifs et de m thodes invasifs au strict minimum car ils risquent d entra ner en pr sence d une coagulopathie des h morragies graves On analysera les r sultats des tests h matologiques temps de Quick temps de c phaline et temps de thrombine chaque fois qu il y a tat de choc afin de documenter la survenue et la gravit de la coagulation intravasculaire diss min e 31 Dengue h morragique Tests de laboratoire indispensables Pour valuer l tat d un malade les preuves suivantes sont recommand es e H matocrite e Dosage des lectrolytes s riques et des gaz sanguins e Num ration plaquettaire temps de Quick temps de c phaline et temps de thrombine e Epreuves fonctionnelles h patiques transaminases ALAT ASAT et prot ines s riques Surveillance des malades en tat de choc Pour bien valuer les r sultats du traitement il convient d analyser fr quemment les signes vitaux et l h matocrite Si des malades montrent des signes de choc on instaurera rapidement un traitement nergique Ils devront rester sous surveillance troite jusqu ce qu on ait la certitude que le danger est pass En pareil cas on proc dera comme suit Le pouls la tension art rielle et la fr quence respiratoire doivent tre relev s toutes les 30 minutes ou p
35. rienne ou la m ningococc mie CHAPITRE 3 Traitement Perte de plasma La principale anomalie physiopathologique observ e dans les cas de DH DSC est une forte augmentation de la perm abilit vasculaire conduisant une perte de plasma partir du compartiment vasculaire Les tudes r v lent une diminution de plus de 20 du volume plasmatique dans les cas graves Parmi les signes qui attestent cette fuite plasmatique on citera l panchement pleural et l ascite r v l s l examen physique et radiographique l h moconcentration l hypoprot in mie et l panchement s reux constat apr s le d c s Le fait qu on n observe aucune l sion vasculaire destructrice ni inflammatoire donne penser qu il se produit des modifications fonctionnelles passag res dues des m diateurs courte dur e d action Cette fuite plasmatique peut conduire un tat de choc qui s il n est pas corrig provoque une anoxie tissulaire une acidose m tabolique et entra ne la mort En cas de DH les troubles de l h mostase sont de trois ordres troubles vasculaires thrombop nie et troubles de la coagulation Tous les malades montrent une fragilit capillaire accrue signe du lacet positif fragilit cutan e aux traumatismes La plupart des malades atteints de DSC et certains de ceux qui ne sont pas en tat de choc montrent une coagulation intravasculaire diss min e mise en vidence par la conjonction
36. un cas pour 100 habitants les malades hospitalis s ont en g n ral besoin d un traitement intraveineux environ 20 des sujets hospitalis s ont besoin d un remplissage vasculaire l aide de dextran 40 d albumine ou de plasma e environ 10 des malades hospitalis s ont besoin d une transfusion sanguine Compte tenu de ces estimations les fournitures n cessaires pour 10 000 habitants 100 cas possibles de DH seraient 100 cas de DH 200 300 litres de solut physiologique normal 20 cas de DH avec hypovol mie 20 litres d un succ dan de plasma dans des unit s appropri es 10 cas de DH avec h morragie au moins 10 unit s de sang total En ville la plupart des h pitaux disposent de ces quantit s en stock On proc dera aux ajustements n cessaires pour que la population risque d une r gion donn e soit approvisionn e et que le r approvisionnement puisse tre fait en temps utile en cas d pid mie Lutte contre la dengue h morragique Pour lutter contre les flamb es de DH il faut mener deux op rations en m me temps plan d urgence contre les moustiques et traitement des malades l h pital Plan d urgence contre les moustiques Les mesures suivantes devront tre prises imm diatement d s que Ton soup onne une flamb e de dengue h morragique e Lancer une campagne d information du public en insistant sur les caract ristiques pid miologiques de base de la dengue et de
37. valuer la sp cifit de leur titrage au moyen d une batterie de s rums d pourvus d anticorps antiflavivirus Les directives ne s appliquent pas aux intervalles entre pr l vements aigus S 1 et pr l vements de convalescence S 2 sup rieurs 14 jours b 45 Dengue h morragique IgM ne traversent en g n ral pas la barri re h mato enc phalique la d tection d IgM dans le liquide c phalo rachidien est un r sultat diagnostique i important car il signifie que le flavivirus se r plique l int rieur du syst me nerveux central La technique MAC ELISA fournit davantage de renseignements et est plus efficace que les autres preuves s rologiques elle est particuli rement int ressante pour les laboratoires qui testent un grand nombre d chantillons L absence de r actifs normalis s constitue un obstacle sa diffusion On a d crit plusieurs versions de cette technique qui sont effectu es sur des plaques 96 cupules et dont les r sultats sont lus au spectrophotom tre Elles poss dent certaines caract ristiques en commun dont l utilisation d anti IgM que l on trouve dans le commerce et qui sert enrober les plaques de fa on capturer un chantillon al atoire d isotypes d immunoglobulines dans le s rum test Le pr l vement de s rum peut tre test une m me dilution ou plusieurs dilutions en pr sence d un exc s d antig ne de la dengue provenant de tissu c
38. Effectuent un pr l vement d s que possible apr s le d but de la maladie l admission l h pital ou la consultation dans un dispensaire c est ce que l on appelle le s rum aigu S1 Fassent un second pr l vement juste avant la sortie de l h pital ou en cas de d c s au moment de celui ci s rum de convalescent S2 Recueillent un troisi me pr l vement si la sortie de l h pital se fait dans les 2 jours suivant la chute de la fi vre 7 21 jours apr s le pr l vement du s rum aigu s rum de fin de convalescence S3 L intervalle optimal entre le pr l vement du s rum aigu S1 et celui du s rum de convalescence S2 ou 3 est de 10 jours Les recommandations qui pr c dent doivent permettre de recueillir au moins deux pr l vements de s rum pour la comparaison et dans l id al s par s par un intervalle de temps suffisant Les m mes recommandations s appliquent dans le cas de patients ambulatoires Les diagnostics s rologiques sont fond s sur l identification des modifications des concentrations d anticorps avec le temps Il faut des chantillons s ri s appari s pour confirmer ou exclure un diagnostic d infection GE par un flavivirus ou de dengue Un r sum des ant c dents comprenant les renseignements qui suivent doit accompagner les pr l vements nom et num ro d enregistrement du malade adresse ge sexe date du d but de la maladie date d hospitalisation nom du m deci
39. H soient notifi s pratiquement chaque ann e et que de grandes pid mies se produisent tous les 3 5 ans Les quatre s rotypes de la dengue sont pr sents dans ces deux R gions et l accroissement des voyages internationaux a permis d introduire rapidement de nouvelles souches virales et de nouveaux s rotypes dans des populations sensibles Dans de nombreux pays la dengue et la dengue h morragique sont surtout des Dengue h morragique maladies infantiles puisque les enfants repr sentent le groupe d individus sensibles le plus important dans les populations risque On observe galement de plus en plus de cas de dengue et parfois de dengue h morragique chez les voyageurs La dengue h morragique pose d sormais d importants probl mes de sant publique dans la plupart des pays tropicaux de l Asie du Sud Est et du Pacifique occidental Elle figure parmi les dix principales causes d hospitalisa tion et de d c s chez l enfant dans au moins huit pays tropicaux d Asie Les flamb es de dengue dans les Am riques Jusqu en 1981 seuls des cas pr sum s de dengue h morragique sporadiques avaient t rapport s dans les Am riques m me si des pid mies de dengue classique s taient produites dans les Cara bes et le nord de P Am rique du Sud en 1963 1964 1968 1969 1972 1975 et 1977 1978 Toutefois en 1981 une flamb e de DH DSC s est d clar e Cuba marquant l apparition de la DH dans la
40. IH On trouvera ci apr s la description de ces deux tests et d autres preuves moins utilis es MAC ELISA Qu il s agisse d une primo infection ou d une infection secondaire par le virus de la dengue le MAC ELISA permet de mesurer une l vation des concentrations d IgM sp cifiques de la dengue m me dans des pr l vements de s rum recueillis un ou deux jours d intervalle au cours de la phase aigu Les pr l vements recueillis dans les 36 heures qui pr c dent ou suivent la d fervescence se pr tent galement un diagnostic par MAC ELISA Dans les cas o l on ne dispose que d un seul pr l vement la d tection des IgM antidengue permet de poser un diagnostic d infection r cente par le virus de la dengue m me en cas de primo infection lorsque la concentration d anticorps lors de la r action d inhibition de Ph magglutination n autoriserait pas le diagnostic Du fait que les IgM antiflavivirus sont sp cifiques de complexe c est dire que l on peut en g n ral distinguer les IgM produites en r ponse l infection par le virus de la dengue de celles produites en r ponse aux infections par les virus de l enc phalite japonaise de l enc phalite de S Louis de l enc phalite de la vall e de la Murray par les virus West Nile ou Kunjin le diagnostic d infection aigu 44 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire ou r cente par le virus de la dengue peut tre pos
41. JN zns IXINNV 79 ANNEXE 6 Centres collaborateurs de l OMS Afrique du Sud National Institute for Virology Special Pathogens Unit Private Bag X4 Sandringham 2131 Zaloska 4 T l copie 27 11 8820596 Allemagne Institut f r Molekulare Genetik Universit t Heidelberg 203 Im Neuenheimer Feld 69120 Heidelberg T l copie 49 6221 545678 Argentine Institute Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr Julio Isidro Maiztegui Casilla de Correo 195 2700 Pergamino T l copie 54 477 7733045 Australie Queensland University of Technology 2 George Street GPO Fox 2434 Brisbane Queensland 4072 T l copie 61 7 8641534 Br sil Instituto Evandro Chagas c o Fundacao SESP Caixo Postal 1530 Belem T l copie 55 91 2261284 Canada Laboratory Centre for Disease Control Health Protection Branch Tunney s Pasture Ottawa Ontario K1A OL2 T l copie 1 613 9540207 Cuba Instituto de Medecina Tropical Pedro Kouri Apartado 61 Marianao 13 Ciudad de La Habana T l copie 53 7 21957 Etats Unis d Am rique Division of Vector borne Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention P O Box 2087 Fort Collins CO 80522 T l copie 1 303 2216428 Department of Epidemiology and Public Health Yale University School of Medicine 60 College Street P O Box 208034 New Haven CT 06520 8034 T l copie 1 203 7854782 Special Pathogens Branch
42. Les ann es 80 ont t surtout marqu es dans les pays d end mie Chine Indon sie Malaisie Myanmar Philippines Tha lande et Viet Nam par une propagation p riph rique de la DH DSC allant jusqu toucher les villages ruraux Des flamb es exceptionnellement importantes se sont produites au Viet Nam 354 517 cas en 1987 et en Tha lande 174 285 cas en 1987 Le nombre total de personnes ayant contract une DH DSC mortelle dans l ensemble des pays des R gions du Pacifique occidental et de PAsie du Sud Est a t respectivement de 1 946 965 et 23 793 pour cette d cennie Les nouvelles apparitions pid miologiquement importantes de la DH DSC ont t enregistr es en Chine 1985 aux Maldives 1985 en Inde 1988 en Nouvelle Cal donie 1988 au Sri Lanka 1989 et Tahiti 1989 Ce qui s est pass en Inde et au Sri Lanka est particuli rement int ressant la surveillance virologique ayant tabli la transmission end mique des quatre s rotypes du virus de la dengue accompagn e de cas de dengue mais pas de DH DSC avant l apparition des pid mies susmentionn es Dans chacun des pays de ces R gions o la DH est devenue end mique on a observ plus ou moins la m me s quence d v nements la transmission fr quente du virus de la dengue d abord associ e des cas sporadiques de DH a t suivie par des pid mies de DH dont la fr quence a progressivement augment jusqu ce que des cas de D
43. T l copie 39 6 49902082 Japon Institute of Tropical Medicine Department of Virology Nagasaki University 12 4 Sakamoto Machi 852 Nagasaki T l copie 81 958 476607 Kenya Kenya Medical Research Institute Mbagathi Road P O Box 54628 Nairobi T l copie 254 2 725950 Malaisie Department of Medical Microbiology University of Malaya Kuala Lumpur 59100 T l copie 60 3 7557740 Nig ria Department of Virology College of Medicine University of Ibadan Ibadan T l copie 234 2 413545 Ouganda Ouganda Virus Research Institute P O Box 49 Entebbe T l copie 256 42 20631 Dengue h morragique Pays Bas Department of Virology Erasmus University Rotterdam P O Box 1738 3000 DR Rotterdam T l copie 31 10 4365145 Porto Rico San Juan Laboratories Centers for Disease Control and Prevention 2 Calle Casia 00921 3200 San Juan T l copie 1 809 7666596 R publique centrafricaine Institut Pasteur de Bangui Bo te postale 923 Bangui T l copie 236 610109 Royaume Uni Division of Pathology Public Health Laboratory Service Centre for Applied Microbiology and Research Porton Down Salisbury Wiltshire SPA OJC T l copie 44 1980 612731 S n gal Institut Pasteur de Dakar 36 Avenue Pasteur Dakar T l copie 221 238772 Slovaquie Institute of Virology Slovak Academy of Sciences 9 Dubravska Cesta 84246 Bratislava T l copie 42 7 374284
44. a Aruba Bahamas Barbade Belize Bolivie Bonaire Br sil 1 Peut tre import Maintenant R publique d mocratique du Congo ANNEXE 1 Pays ou territoires connus pour avoir enregistr des cas de dengue ou de dengue h morragique par R gion OMS 1975 1996 72 Colombie Costa Rica Cuba Cura ao Dominique El Salvador Equateur Etats Unis d Am rique Grenade Guadeloupe Guatemala Guyana Guyane fran aise Ha ti Honduras Iles Turques et Ca ques Iles Vierges britanniques Iles Vierges Etats Unis d Am rique Jama que Martinique Mexique Monts rrat Nicaragua Panama Paraguay P rou Porto Rico R publique dominicaine Saint Kitts et Nevis Sainte Lucie Saint Martin Annexe 1 Saint Vincent et Grenadines Suriname Trinit et Tobago Venezuela R gion de l Asie du Sud Est Bangladesh Inde Indon sie Maldives Myanmar Sri Lanka Tha lande R gion de la M diterran e orientale Arabie saoudite Djibouti Pakistan Somalie Soudan R gion du Pacifique occidental Australie Brun i Darussalam Cambodge Peut tre import Chine Fidji Guam Iles Cook Iles Marshall Iles Salomon Iles Wallis et Futuna Kiribati Malaisie Nauru Niue Nouvelle Cal donie Nouvelle Z lande Palaos Papouasie Nouvelle Guin e Philippines Polyn sie fran aise R publique d mocratique populaire lao Samoa Singapour Tokelau Tonga Tuvalu
45. a tendance observ e en Asie L augmentation tr s nette du nombre de cas de DH DSC observ e dans plusieurs pays d Asie au cours des trente derni res ann es illustre tr s clairement ce quoi on peut s attendre dans les Am riques La dengue dans les R gions OMS de l Afrique et de la M diterran e orientale Tous les pays dans lesquels il y a transmission du virus de la dengue peuvent tre consid r s comme susceptibles de voir des flamb es de dengue h morragique et si l on ne dispose proportionnellement que de peu d informations concernant la dengue et la dengue h morragique dans les R gions de l Afrique et de la M diterran e orientale il ne fait n anmoins aucun doute que ces 4 Chapitre 1 G n ralit s affections y constituent un risque croissant La dengue est r pandue en Afrique tropicale et appara t pisodiquement dans les r gions temp r es d Afrique du Nord et dans les r gions m diterran ennes de l Europe Depuis 1967 on a signal le virus de la dengue en Angola en Arabie saoudite au Burkina Faso aux Comores en C te d Ivoire Djibouti en Ethiopie au Ghana en Guin e au Kenya Madagascar Maurice au Mozambique au Nig ria au Pakistan en R publique d mocratique du Congo en R publique Unie de Tanzanie la R union au S n gal aux Seychelles au Sierra Leone en Somalie et au Soudan Certaines flamb es ont touch une importante fraction de la popul
46. able pouvant aller de la leucop nie une hyperleucocytose mod r e mais une chute de cette num ration due la diminution du nombre de neutrophiles s observe pratiquement toujours vers la fin de la phase f brile Une hyperlymphocytose relative avec des lymphocytes atypiques s observe commun ment avant que la 16 Chapitre 2 Diagnostic clinique fi vre ne tombe ou que l tat de choc ne s installe Une l g re albuminurie passag re est parfois pr sente et l on retrouve souvent du sang occulte dans les selles Dans la plupart des cas le titrage des facteurs de coagulation et des facteurs fibrinolytiques r v le une diminution des taux s riques de fibrinog ne de prothrombine de facteur VIII de facteur XII et d antithrombine III On a not dans certains cas une diminution de l alpha antiplasmine inhibiteur de l alpha plasmine Dans les cas graves avec dysfonctionnement h patique important on observe une baisse des facteurs de la coagulation vitamine K d pendants comme les facteurs V VII IX et X En cas de dengue h morragique on note chez un tiers environ des sujets un allongement du temps de Quick et chez la moiti un allongement du temps de c phaline Dans les cas graves le temps de thrombine est galement allong On a galement observ une alt ration de la fonction plaquettaire Les concentrations s riques de compl ment en particulier de C3 sont abaiss es Parmi les autres r sult
47. ablir quels sont les points forts et les faiblesses des deux m thodes utilis es au laboratoire pour le diagnostic de la dengue Cin tique de la r plication du virus de la dengue et de la r ponse de l h te Au moment o une personne infect e par le virus de la dengue commence avoir de la fi vre l infection a d j largement diffus dans l organisme On retrouve le virus dans le s rum ou le plasma les l ments figur s du sang circulant et certains tissus en particulier ceux du syst me immunitaire pendant environ 2 7 jours qui correspondent en gros la p riode de fi vre Le virus de la dengue infecte habituellement les mononucl aires du sang p riph rique dans les quelques jours qui suivent la piq re de moustique infectante et le taux d infection obtenu apr s coloration des antig nes se situe en g n ral entre 1 et 10 cellules infect es sur 10 000 Des concentrations d celables d anticorps anti dengue apparaissent au bout de plusieurs jours de fi vre On distingue alors deux types de r ponse immunitaire primaire et secondaire anamnestique voir figure 4 1 Les personnes qui n ont jamais t infect es auparavant par un flavivirus ni immunis es par un vaccin contre un flavivirus par exemple fi vre jaune enc phalite japonaise enc phalite tiques font une r ponse primaire en anticorps lorsqu elles sont infect es par le virus de la dengue Au niveau des immunoglobulines le principal i i
48. ampagne a permis de diminuer sensiblement les populations d Ae aegypti dans les six mois qui ont suivi 61 CHAPITRE 6 Surveillance de la maladie et lutte contre les flamb es Facteurs qui majorent les risques de flamb es de dengue h morragique L apparition de flamb es de dengue h morragique est li e un certain nombre de facteurs notamment la densit des moustiques vecteurs en particulier celle d Aedes aegypti On ignore toujours quelle est la densit de population pr cise d Ae aegypti n cessaire pour entretenir la transmission du virus de la dengue sur le mode pid mique ou end mique mais l exp rience de ces derni res ann es Singapour laisse penser que des indices d habitations aussi faibles que 2 suffisent pour une transmission pid mique de la dengue dans les r gions o le niveau d immunit de la population humaine est faible Bien souvent quelques moustiques femelles tr s actifs suffisent infecter l ensemble d une famille Par ailleurs la transmission du virus est naturellement augment e lorsque les populations humaines sont plus denses Dans les pays tropicaux lurbanisation a entra n la fois une prolif ration d Ae aegypti et une augmentation du nombre des h tes r ceptifs Dans les villes les d placements des personnes vir miques constituent un moyen de transport des virus de la dengue plus important que les seuls mouvements d Ae aegypti Les endroits
49. arge des flamb es la surveillance et la notification Prise en charge des malades lits d h pitaux et installations de soins intensifs liquides pour administration intraveineuse solut physiologique Ringer lactate bicarbonate de sodium 0 167 mol l liquides collo daux un ou plusieurs des suivants plasma frais congel ou sec fraction prot ique plasmatique humaine 5 dextran 40 autres succ dan s du plasma produits sanguins sang total concentr de plaquettes solution de r hydratation orale voir page 25 parac tamol hydrate de chloral furos mide Laboratoire mat riel pour pr l vement de sang r cipients chantillons ou papier filtre centrifugeuse pour h matocrite mat riel pour num ration plaquettaire mat riel pour la conservation du s rum ou du plasma cong lateur 20 C pour chantillons s rologiques cong lateur 70 C ou azote liquide pour chantillons destin s l isolement du virus mat riel pour l exp dition des chantillons consulter le laboratoire de virologie local ou r gional Moyens de lutte pesticides contre les moustiques adultes formulation VUF d un insecticide r manent pour pulv risations spatiales 84 Annexe 8 mat riel de pulv risation g n rateur d a rosols ou n buliseur thermique volume ultra faible mont sur v hicule brumisateur dorsal avec buse VUF g n rateur
50. ation telle par exemple la flamb e de 1993 aux Comores s rotype 1 au cours de laquelle on a estim que plus de 60 000 personnes avaient contract la dengue L apparition de la dengue au Pakistan en 1994 a constitu la premi re pid mie de DH dans ces R gions Cons quences conomiques de la dengue Il existe peu d tudes sur les cons quences conomiques de la dengue et de la dengue h morragique dengue avec syndrome de choc Les enfants sont le plus souvent atteints de DH DSC avec une dur e moyenne d hospitalisation de5 10 jours dans les cas graves Les sujets gravement atteints n cessitent des soins intensifs notamment EE intraveineuse de liquides des trans fusions de sang ou de plasma et des m dicaments et il arrive que des adultes mwaillent pas travailler pour pouvoir s occuper de leurs enfants Chaque malade atteint de dengue engendre donc des co ts directs et indirects qui vont de difficult s caus es par un enfant ou un adulte pr sentant une dengue non compliqu e au co t important d une hospitalisation et de la perte de jours de travail Par ailleurs s y ajoutent les co ts pour les municipalit s locales des activit s de lutte antivectorielle et souvent la baisse des revenus du tourisme en ces occasions Le co t de l pid mie de DH DSC qui a s vi Cuba en 1981 a t estim environ USD 103 millions si l on inclut le co t des mesures de lutte USD 43 millions et des services m di
51. ations sanguines de cholinest rase en cas d utilisation d organophosphor s Pr voir en toute occasion la supervision des op rations par une personne qualifi e On trouvera des directives sp cifiques la s curit d emploi des insecticides dans S curit demploi des pesticides Quatorzi me rapport du Comit OMS d experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1991 OMS S rie de Rapports techniques N 813 et dans Chemical methods for the control of vectors and pests of pubic health importance Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1997 docu ment non publi WHO CTD WHOPES 97 2 disponible sur demande 58 Chapitre 5 Vecteurs surveillance et lutte aupr s de la Division de la Lutte contre les Maladies tropicales Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Surveillance de la sensibilit aux insecticides Au cours des 40 derni res ann es on a largement utilis les substances chimiques pour lutter contre les moustiques et autres insectes ayant une importance en sant publique Il s en est suivi dans plusieurs pays l mergence d une r sistance d Aedes aegypti et d autres vecteurs de la dengue aux insecticides couramment employ s savoir le t m phos le malathion le fenthion la perm thrine le propoxur et le f nitrothion Il est donc conseill d obtenir avant de commencer les op rations
52. ats couramment retrouv s figurent l hypoprot in mie due une perte d albumine l hyponatr mie et l l vation des concen trations s riques d aspartate aminotransf rax En cas de choc prolong on retrouve fr quemment une acidose m tabolique L azote ur ique du sang est lev au stade terminal du choc La radiographie thoracique r v le un panchement pleural surtout du c t droit toujours retrouv et dont importance d pend de la gravit de la maladie En cas de choc on retrouve souvent un panchement pleural bilat ral Complications et manifestations inhabituelles Avec l extension de la dengue on voit un nombre croissant de cas o des manifestations inhabituelles sont associ es la dengue Parmi elles des manifestations neurologiques telles que convulsions spasmes troubles de la conscience et par sies transitoires On observe parfois au cours de la phase f brile une forme att nu e de convulsions chez le nourrisson Il ne s agit peut tre que de simples convulsions f briles car en pareil cas le liquide c phalo rachidien est normal L intoxication hydrique r sultant de l administration excessive de solution hypotonique lors du traitement de sujets atteints de DH DSC et pr sentant une hyponatr mie peut entra ner une enc phalopathie On a galement signal des cas d enc phalopathie faisant suite une coagulation intravasculaire diss min e On a enregistr des d c s d
53. atteigne bien les habitats des moustiques Pour des pandages a riens sous VUF on peut utiliser les insecticides suivants malathion f nitrothion naled pyrimiphos m thyl resm thrine cyperm thrine lambda cyhalothrine et deltam thrine Les param tres de l pandage a rien d insecticides peuvent varier et d pendent du type d a ronef utilis de la sensibilit locale aux insecticides et du mat riel employ On les pratiquera de pr f rence t t le matin une temp rature inf rieure 27 C et avec un vent de moins de 16 km heure Directives relatives la lutte chimique L utilisation sans aucun discernement des insecticides pour la pr vention et la lutte contre la dengue est proscrire Au cours des p riodes o l activit du virus 57 Dengue h morragique de la dengue est faible ou inexistante on peut int grer les mesures visant la r duction des sources d infestation d crites plus haut dans la section M thodes d am nagement de l environnement l application de larvicides dans les r cipients qu on ne peut liminer recouvrir remplir ni rendre inoffensifs autrement En cas d urgence s il s agit de contenir une pid mie ou de pr venir une flamb e imminente on entreprendra un programme de destruction rapide et massive des populations d Ae aegypti l aide d insecticides au moyen des techniques pr c demment d crites Mesures de s curit applicables
54. c Remplacement imm diat des pertes plasmatiques Remplacement continu des pertes plasmatiques ult rieures Correction des troubles lectrolytiques et m taboliques S datifs Oxyg noth rapie Transfusion sanguine Tests de laboratoire indispensables Surveillance des malades en tat de choc Manifestations inhabituelles de la dengue h morragique Arbres d cisionnels relatifs aux traitements ambulatoires et hospitaliers Crit res r gissant la sortie de l h pital Diagnostic de laboratoire Cin tique de la r plication du virus de la dengue et de la r ponse de l h te Recueil et manipulation des pr l vements M thodes de recueil des pr l vements tubes ou flacons M thodes de recueil des pr l vements papier filtre Manipulation des pr l vements pour culture virale Approche diagnostique d tection du virus ou s rologie Mesures de s curit au laboratoire Aspects techniques relatifs aux tests utilisables Isolement du virus D tection des antig nes dans des tissus fix s Transcription inverse amplification g nique de PARN du virus de la dengue Tests s rologiques MAC ELISA Epreuve d inhibition de l h magglutination IH Tests de neutralisation Titrage immunologique par Dot Blot Epreuve de fixation du compl ment Vecteur surveillance et lutte Surveillance Lutte antivectorielle M thodes d am nagement de l environnement Am lioration de l approvisionnement en eau et du stockage de Peau Gestion des d chets soli
55. caux USD 41 millions Autre exemple on estime que les pid mies de dengue et de DH DSC survenues Porto Rico depuis 1977 ont co t USD 150 200 millions L estimation des co ts directs de l pid mie de DH DSC de 1987 en Tha lande compte tenu des hospitalisations et des mesures de d moustication a t de USD 16 millions D apr s un rapport de 1995 le co t conomique annuel de la DH dans ce pays va de USD 19 millions USD 51 millions selon l intensit de la transmission SU est difficile de calculer le co t exact de chaque pid mie il ne fait aucun doute que la dengue la dengue h morragique et la dengue avec syndrome de choc p sent lourdement sur l conomie des soci t s touch es Caract ristiques des flamb es de dengue h morragique Si les premi res flamb es de dengue h morragique semblent tre apparues soudainement aux Philippines et en Tha lande les tudes r trospectives indiquent qu elles ont probablement t pr c d es d une p riode de Pordre Dengue h morragique appnunod uonruedoi et aquesordor D O1 SIULIYIOSI Sal 2003 29MUS 2PUEQ ET 1d 82v sapay p sponuaod 13 m sanewxordde Uopt2pdzt CT Sud Chapitre 1 G n ralit s prot ine d enveloppe L ordre des prot ines cod es est le suivant 5 C prM M E NS1 NS2A NS2B NS3 NS4A NS4B NS5 3 Les vecteurs Aedes aegypti est une esp ce que l on trouve dans les
56. ce d habitations est faible La distance entre les habitations peut avoir une certaine importance du point de vue pid miologique surtout dans les zones logements sans tages Dans les habitations tages la population par unit de surface sera probablement plus lev e et il faut donc s parer les donn es d enqu tes portant sur les habitations sans tages de celles qui concernent les habitations plusieurs tages Les mesures de lutte d urgence reposent principalement sur des pandages d insecticides et il est indispensable de contr ler p riodiquement la sensibilit du vecteur aux insecticides les plus largement employ s comme le t m phos le malathion le fenthion et le f nitrothion Dans les pays tropicaux o de vastes r gions sont exemptes de ce vecteur la surveillance contre l infestation rev t une importance capitale On accordera une attention toute particuli re la surveillance des ports des a roports et autres points d entr e des cimeti res et des installations de stockage ou de rechapage de vieux pneus Les ports dans lesquels arrivent des navires en provenance de r gions infest es doivent avoir des programmes d inspection permanents Les cimeti res avec leurs vases de fleurs artificielles ou naturelles constituent des foyers importants d Aedes Les entreprises de rechapage qui re oivent des cargaisons de pneus us s en provenance de r gions infest es peuvent constituer d importants sit
57. coma h patique Dans les cas graves o les troubles de la conscience voluent progressivement on a tent des exsanguino transfusions qui semblent augmenter le taux de survie La plupart des malades atteints d insuffisance h patique aigu meurent d une h morragie grave d une insuffisance r nale d un d me c r bral et parfois d une hernie d un d me pulmonaire ou d une surinfection 32 Chapitre 3 Traitement Arbres d cisionnels relatifs aux traitements ambulatoires et hospitaliers On trouvera dans les annexes 3 et4 des arbres d cisionnels pour le diagnostic et le traitement de la DH DSC Les m decins pourront ainsi se familiariser avec les d cisions prendre pour soigner correctement ce type de malades Ces diagrammes pourront galement tre utiles la formation des infirmi res des tudiants en m decine et du personnel param dical et leur permettre d identifier et de traiter les cas graves d infections par le virus de la dengue Ils sont galement destin s aux unit s de soins de sant primaires et secondaires o l on ne dispose pas d un mat riel de surveillance lectronique sophistiqu S il existe une unit de soins intensifs il conviendra de d terminer pour chaque malade le meilleur programme de traitement et le moins invasif On peut obtenir des indications compl mentaires aupr s du Centre collaborateur de POMS pour la prise en charge des cas de dengue DH DSC voir an
58. d une thrombop nie d un allongement du temps de c phaline d un abaissement de la fibrinog n mie et de l augmentation des produits de d gradation du fibrinog ne En cas de choc prolong non corrig la coagulation intravasculaire diss min e peut provoquer des saignements et jouer un r le i important dans l apparition d un tat de choc mortel Un tiers environ des sujets en tat de choc principalement ceux dont le choc est r fractaire tout traitement ont des h morragies surtout au niveau des voies digestives Chez la plupart des malades d c d s lautopsie r v le une h morragie gastro intestinale La mise en uvre pr coce d un remplissage vasculaire l aide de succ dan s de plasma ou d une solution de remplissage donne de bons r sultats dans la plupart des cas Avec un remplissage vasculaire correctement effectu le syndrome de choc est rapidement r versible Une r animation pr coce et la correction des troubles m taboliques et lectrolytiques viteront Papparition d une coagulation intravasculaire diss min e Le pronostic repose essentielle ment sur la reconnaissance pr coce et le traitement rapide de l tat de choc qui ne sont possibles que si le malade est sous surveillance troite 24 Chapitre 3 Traitement Il n est pas n cessaire d hospitaliser tous les cas pr sum s de DH puisque seuls un tiers d entre eux pr senteront un tat de choc L association consta
59. d pos Compos en Egypte Imprim Singapour 96 10856 Shalaby SNP 3500 Table des mati res Pages Pr face vii Chapitre 1 G n ralit s 1 La dengue dans les R gions OMS de l Asie du Sud Est et du Pacifique occidental 1 Les flamb es de dengue dans les Am riques 4 La dengue dans les R gions OMS de l Afrique et de la M diterran e orientale 4 Cons quences conomiques de la dengue 5 Caract ristiques des flamb es de dengue h morragique 5 Transmission du virus de la dengue 7 Le virus 7 Les vecteurs 9 L h te 9 Anatomopathologie 10 Pathog nie de la dengue h morragique dengue avec syndrome de choc 11 Chapitre 2 Diagnostic clinique 12 Dengue 12 Dengue h morragique 13 Dengue avec syndrome de choc 15 R sultats de laboratoire 16 Complications et manifestations inhabituelles 17 D finition du cas de dengue 18 D finition du cas de dengue h morragique 19 D finition du cas de dengue avec syndrome de choc 21 Aide au diagnostic de dengue h morragique dengue avec syndrome de choc 21 Clinique 21 Laboratoire 21 Cas notifiables de dengue h morragique et de dengue avec syndrome de choc 22 Degr s de gravit de la dengue h morragique 22 Diagnostic diff rentiel de la dengue h morragique 23 Chapitre 3 Traitement Perte de plasma Dengue h morragique Chapitre 4 Chapitre 5 Dengue h morragique Exemple de remplissage vasculaire Indications de l hospitalisation Dengue avec syndrome de cho
60. de celle ci Cette diminution est peut tre li e une diminution de l activit des moustiques une baisse de la long vit des moustiques femelles ou la conjonction de ces deux ph nom nes ou peut tre encore une faible diminution de la population vectrice Au cours de ces accalmies saisonni res la transmission du virus se fera avec une plus grande probabilit dans les zones urbaines des r gions d end mie o la forte densit de population humaine assure un approvi sionnement constant en sujets r ceptifs et o les nombreux g tes larvaires et lieux de repos des moustiques autour des habitations isolent les populations de vecteurs des effets des pluies saisonni res Surveillance de la dengue L objectif d un programme de surveillance de la dengue et de la dengue h morragique est la d tection pr coce des flamb es permettant la mise en uvre rapide des mesures de lutte Pour cela il convient de surveiller les facteurs favorisant les flamb es Cela implique la surveillance des cas suspects de dengue et de dengue h morragique l aide des crit res diagnostiques d finis dans le chapitre 2 la notification des cas et des investigations pid miologiques et entomologiques Une telle surveillance est indiqu e dans toutes les r gions d end mie ou susceptibles de le devenir d finies comme tant des endroits o la pr sence d Ae aegypti est connue Du fait du d veloppement des transports a riens u
61. de laboratoire des chantillons et on se conformera des modes op ratoires appropri s pour la s paration du s rum la manipulation de la verrerie et des instruments tranchants ainsi que pour la d contamination et l limination de mat riels biologiques potentiellement infectieux Aspects techniques relatifs aux tests utilisables Isolement du virus Comme tous les malades atteints d une infection par le virus de la dengue pr sentent une p riode de vir mie l isolement du virus partir de pr l vements cliniques est souvent possible Les facteurs qui permettent d obtenir un tel isolement sont d une part le recueil de pr l vements au d but de la maladie en g n ral dans les 5 jours qui suivent l apparition de la fi vre et de l autre le fait de les manipuler correctement et de les livrer rapidement au laboratoire Les pr l vements utilis s pour la mise en culture sont indiqu s au tableau 4 1 Tableau 4 2 M thodes d isolement du virus de la dengue M thode R sultats confirmant la pr sence du virus de la dengue Inoculation de moustiques Mise en vidence des antig nes dans un crasement adultes ou larves de t tes de moustiques par immunofluorescence sp cifique de s rotype Inoculation de diverses Mise en vidence des antig nes par coloration cultures de cellules de des anticorps mammif res ou d insectes Effet cytopathog ne identification du virus apr s repiquage Formation
62. de lutte des donn es de r f rence sur la sensibilit aux insecticides et de continuer ensuite surveiller cette sensibilit p riodiquement Il existe des n cessaires mis au point par POMS pour tester la sensibilit des moustiques adultes et des larves de moustiques ainsi que d autres arthropodes vecteurs On peut se les procurer aupr s de la Division de la Lutte contre les Maladies tropicales Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse t l copie 41 22 791 4777 Protection individuelle Les mesures de protection individuelle ont t tr s largement pr conis es pour s efforcer de prot ger les populations indig nes rurales contre le paludisme Les moustiquaires ou rideaux impr gn s de pyr thrino des semblent efficaces contre les moustiques qui se nourrissent la nuit Cependant dans le cas des Aedes vecteurs de la dengue qui se nourrissent le jour ces mesures sont moins utiles N anmoins elles peuvent tre appliqu es certains groupes particuliers comme les personnes alit es les nourrissons ou les gens qui doivent dormir durant la journ e Il est recommand aux touristes et autres visiteurs occasionnels qui se rendent dans des r gions d end mie de la dengue d utiliser des r pulsifs anti insectes que l on trouve dans le commerce En ce qui concerne les habitants et les personnes qui font un s jour prolong dans des r gions d end mie ils peuvent impr gner leurs v tements de perm th
63. de plages identification du virus apr s repiquage Inoculation intracr nienne Mise en vidence des antig nes dans les cerveaux de souriceaux la par coloration des anticorps mamelle Sympt mes ou signes d enc phalite Identification du virus apr s repiquage On trouvera dans le tableau 4 2 diff rentes m thodes permettant de confirmer la pr sence du virus de la dengue Le choix de la m thode d pend des possibilit s locales pour ce qui est de se procurer des moustiques des cultures cellulaires et des souris Il convient de toujours prendre les pr cautions voulues pour viter toute contamination des pr l vements au laboratoire L inoculation de pr l vements cliniques des moustiques adultes ou des larves de moustiques est la m thode de culture du virus de la dengue la plus sensible Pour cela il convient d inoculer des pr l vements de s rum de plasma et d autres liquides organiques normalement st riles liquide c phalo rachidien panchement pleural des leucocytes du sang p riph rique et des homog nats de tissu L infection est d pist e par immunofluorescence sur un frottis de tissu pr par partir de t tes de moustiques cras es En g n ral on utilise des moustiques du genre Toxorhynchites Leur grande taille facilite l inoculation en outre comme ils ne sont pas h matophages on peut les manipuler en toute 41 Dengue h morragique s curit Enfin la culture des pr l ve
64. delettes s cher l abri de la lumi re solaire directe et des insectes On disposera de pr f rence les papiers filtres imbib s de sang Sur un support permettant l a ration des deux c t s Pour les papiers tr s pais une enceinte de s chage peut tre utile par exemple un dessiccateur une pi ce climatis e ou une tuve 37 Dengue h morragique e Une fois s ches mettre les bandelettes dans un sac en plastique et les agrafer aux fiches de demande d examen de laboratoire correspondantes On peut les stocker ainsi temp rature ambiante et les exp dier au laboratoire Une question qui revient souvent est celle du volume minimum de s rum n cessaire pour les preuves diagnostiques La plupart des dosages se font sur 0 1 ml de pr l vement non dilu Pour pouvoir effectuer plusieurs dosages ou les r p ter le cas ch ant il faut donc un volume de pr l vement de 0 3 2 0 ml de s rum On utilisera du papier filtre ayant une capacit d absorption quivalente celle du papier Whatman N 3 ou Nobuto Type 1 1 Manipulation des pr l vements pour culture virale Le virus de la dengue tant thermolabile les pr l vements en attente d un transport vers le laboratoire notamment le sang total avec anticoagulant destin aux cultures de leucocytes doivent tre conserv s au r frig rateur ou emball s dans de la glace fondante Pour une conservation de Pordre de24 heures les pr l vements destin s
65. des Modification des g tes larvaires cr s par l homme Table des mati res Lutte chimique M thodes d application Directives relatives la lutte chimique Mesures de s curit applicables la lutte chimique Surveillance de la sensibilit aux insecticides Protection individuelle Lutte biologique Lutte int gr e Chapitre 6 Surveillance de la maladie et lutte contre les flamb es Facteurs qui majorent les risques de flamb es de dengue h morragique Surveillance de la dengue Surveillance des maladies f briles Identification des cas de dengue h morragique Notification des cas aux autorit s sanitaires Surveillance d Aedes Surveillance virologique Elaboration de plans d urgence en cas d pid mie Lutte contre la dengue h morragique Plan d urgence contre les moustiques Prise en charge clinique Pr vention des flamb es de dengue h morragique Echange d informations Chapitre 7 Soins de sant primaires Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Identification des cas de dengue h morragique Prise en charge des malades Recueil de pr l vements pour examen au laboratoire Lutte antivectorielle Pays ou territoires connus pour avoir enregistr des cas de dengue ou de dengue h morragique par R gion OMS 1975 1996 Fiche journali re d enregistrement pour la dengue h morragique Arbre d cisionnel relatif aux soins ambulatoires Arbre d ci
66. des manifestations de la dengue h morragique Aide au diagnostic de dengue h morragique dengue avec syndrome de choc Les manifestations qui suivent ont t choisies car elles permettent de poser un diagnostic provisoire de DH DSC Elles ne visent pas remplacer les d finitions de cas qui pr c dent L utilisation de ces crit res peut aider les cliniciens poser un diagnostic pr coce de pr f rence avant installation d un tat de choc et viter le diagnostic par exc s Clinique Les observations cliniques qui suivent sont des indicateurs importants de DH DSC e Fi vre lev e d apparition brutale e Manifestations h morragiques au moins un signe du lacet positif e H patom galie observ e chez 90 96 des enfants tha landais et chez 67 des enfants cubains atteints de DH Etat de choc Laboratoire Les r sultats de laboratoire suivants viennent l appui des observations cliniques e Thrombop nie 100 000 mm ou moins _ H moconcentration h matocrite sup rieur d au moins 20 la moyenne pour l ge le sexe et la population concern e L hypotension est d finie comme suit moins de 5 ans tension systolique lt 80 mmHg 10 7 kPa 5 ans ou plus tension systolique lt 90 mmHg 12 0 kPa Il est noter que le pincement de la diff rencielle s observe au tout d but du choc alors que l hypotension n est visible que par la suite ou chez des malades pr sentant des
67. e convalescence le titre maximal d anticorps d passant toujours 1 1280 en cas d infection secondaire et chutant en g n ral au dessous de ce rapport lors d une primo infection Tests de neutralisation Si l on a d crit plusieurs preuves de neutralisation pour le virus de la dengue la m thode la plus sensible et la plus sp cifique reste l preuve par r duction des plages charge virale constante en pr sence de dilutions s riques A la suite d une primo infection de dengue on d c le au d but de la convalescence des anticorps neutralisants relativement sp cifiques Apr s une infection secon daire l organisme produit des titres lev s d anticorps neutralisants dirig s contre au moins deux s rotypes du virus de la dengue et en g n ral contre les quatre ainsi que contre d autres flavivirus Dans de nombreux cas d infections successives lorsque l on teste des pr l vements effectu s au bon moment le titre le plus lev d anticorps neutralisants pr sents dans le s rum de convalescent est celui de l anticorps dirig contre le virus qui avait infect pr c demment le malade et non contre celui qui l infecte actuellement Titrage immunologique par dot blot La technique du dot blot est relativement r cente et les r actifs et protocoles d preuves n cessaires sa mise en uvre voluent constamment Il existe au moins un titrage dot blot pour les anticorps de la dengue dans
68. e doit tre soign e par des enveloppements froids et par l administration appropri e de parac tamol L acide ac tylsalicylique aspirine et les autres salicyl s sont proscrire car ils peuvent entra ner des h morragies et provoquer une irritation gastrique et une acidose On instituera une r hydratation orale d s le d but de l pisode f brile Le malade doit tre imm diatement transf r l h pital s il pr sente des signes d h morragie Si la fi vre tombe brusquement si les extr mit s se refroidissent ou si le malade est agit il faut le transf rer rapidement l h pital ou dans un centre de sant pour le mettre sous perfusion intraveineuse Si le transfert est impossible on poursuivra la r hydratation orale jusqu ce que le malade ait un d bit urinaire normal et que sa peau se r chauffe Recueil de pr l vements pour examen au laboratoire D s l apparition des premiers cas suspects on cherchera obtenir la preuve que la flamb e est provoqu e par le virus de la dengue Comme indiqu au chapitre 4 des pr l vements de sang devront tre recueillis et envoy s un laboratoire sp cialis accompagn s des donn es cliniques Le d pistage des cas et le recueil des pr l vements seront facilit s si un membre de la communaut a t d sign comme correspondant sanitaire et assure la liaison entre la communaut et le comit national responsable de la surveillance et de la pri
69. e habituellement une leucop nie et quelquefois une thrombop nie La gu rison peut tre associ e des p riodes de fatigue et de d pression prolong es en particulier chez l adulte Fig 2 1 Manifestations de l infection par le virus de la dengue Infection par le virus de la dengue eg Asymptomatique Symptomatique Dengue h morrhagique Fi vre Syndrome fuite plasmatique indiff renci e de la dengue syndrome viral Sans Avec h morragie Pas de choc Dengue avec h morragie anormale syndrome de choc ESES Dengue c Pi z me WHO 95629 F lt Dengue h morragique 12 Chapitre 2 Diagnostic clinique Tableau 2 1 Fr quence d s manifestations observ es dans les cas de dengue de forme classique chez l adulte et dans les cas d infections par les virus Chikungunya et de la dengue chez des enfants tha landais ayant un diagnostic de fi vre h morragique Fi vre virus Dengue Manifestations Forme classique Chikungunya h morragique de la dengue chez l enfant chez l enfant chez l adulte tha landais tha landais Fi vre Signe du lacet positif DEE ER P t chies o ecchymoses Eruption p t chiale confluente 0 0 H patom galie 0 Eruption maculo papuleuse 4 Myalgie arthralgie Ad nopathie FE Leucop nie Thrombop nie Choc w 0 Saignement gastro intestinal 0 4 1 25 26 50 51 75
70. e malades pr sentant des manifestations neurologiques en Inde en Indon sie en Malaisie au Myanmar Porto Rico et en Tha lande Si l on dispose bien de rapports faisant tat de l isolement du virus de la dengue ou d anticorps antidengue dans le liquide c phalo rachidien rien ne permet jusqu ici de penser qu il y ait une participation active du virus dans ces l sions neuronales Il peut y avoir h morragie intracr nienne et l on a d j observ des hernies du tronc c r bral dues des d mes c r braux En g n ral les malades d c d s la suite de sympt mes neurologiques n ont pas t autopsi s Il est indispensable de proc der des tudes macro et micro 17 Dengue h morragique scopiques pour tablir la nature et l tiologie des manifestations neurologiques qui accompagnent une pathologie mortelle de type DH DSC On prendra le plus grand soin d viter les complications iatrog nes au cours du traitement de la DH DSC de les reconna tre rapidement le cas ch ant et de ne pas prendre des complications iatrog nes mais vitables et traitables pour des manifestations courantes de la DH DSC Ces complications sont les suivantes septic mie pneumopathie infection d une plaie et hyperhydratation Lors de l administration intraveineuse l utilisation de tubulures ou de liquides contamin s peut entra ner une septic mie germes Gram n gatifs accompagn e de fi vre d un tat
71. e n est pas constante elle augmente lorsque la temp rature corporelle s abaisse le volume et la vitesse de administration intraveineuse devront tre ajust s en fonction du volume et de la vitesse de la perte plasmatique Celle ci peut tre surveill e par les modifications de l h matocrite les signes vitaux et le d bit urinaire Cependant m me en cas de fuite massive il est n cessaire de proc der au remplissage vasculaire avec pr caution afin d viter une hyperhydratation Tableau 3 1 Calcul du volume d entretien administrer par perfusion intraveineuse Volume d entretien ml administr Poids corporel kg en 24 heures 10 100 kg 10 20 1000 50 par kg suppl mentaire au del de 10 kg gt 20 1500 20 par kg suppl mentaire au del de 20 kg Halliday M A amp Segar W E Maintenance need for water in parenteral fluid therapy Pediatrics 1957 19 823 Reproduit avec l aimable autorisation de Pediatrics Exemple de remplissage vasculaire On prendra comme exemple un enfant de 2 ans poids normal 10 kg atteint de DH de degr II avec les manifestations suivantes Fi vre lev e pendant 3 jours Chapitre 3 Traitement Aggravation des sympt mes au quatri me jour lors de la d fervescence Examen physique temp rature 37 C pouls 120 minute tension art rielle 100 70 mmHg 13 3 9 3 kPa p t chies signe du lacet positif et foie augment de 2 cm R sultats de laboratoire 0
72. ement des maladies la mise en place de syst mes de sant quitables fond s sur les soins de sant primaires et la promotion de la sant individuelle et collective L accession de tous un meilleur tat de sant implique l change et la diffusion d informations tir es du fonds d exp rience et de connaissance de tous les Etats Membres ainsi que la collaboration des responsables mondiaux de la sant publique et des sciences biom dicales Pour qu informations et avis autoris s en mati re de sant soient connus le plus largement possible l OMS veille ce que ses publications aient une diffusion internationale et elle encourage leur traduction et leur adaptation En aidant promouvoir et prot ger la sant ainsi qu pr venir et combattre les maladies dans le monde les publications de l OMS contribuent la r alisation du but premier de l Organisation amener tous les peuples au niveau de sant le plus lev possible Dengue h morragique Diagnostic traitement pr vention et lutte DEUXI ME DITION Ze LES NZ m Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1998 Catalogage la source Biblioth que de POMS Dengue h morragique diagnostic traitement pr vention et lutte 2 ed 1 Dengue diagnostic 2 Dengue th rapeutique 3 Dengue pr vention et contr le ISBN 92 4 254500 7 Chassification NLM WA 528 L Organisation mondiale de la Sant est toujours heureuse de recevoir d
73. en les testant en pr sence d une collection d antig nes Cette caract ristique est importante lorsque Pon value des cas dont les sympt mes peuvent tre imputables diff rents virus par exemple la fi vre et ruption peuvent tre caus es par le virus de la dengue ou le virus West Nile la fi vre l obnubilation et le d ficit neurologique peuvent tre dus une infection par le virus de la dengue ou par n importe quel virus du complexe des enc phalites flavivirus transmises par les moustiques Cependant on rappellera qu il est possible de rencontrer une certaine r activit crois e entre flavivirus et que les r sultats des autres tests s rologiques virologiques et pid miologiques doivent galement servir d terminer avec certitude le virus infectant Un autre avantage du MAC ELISA est qu il peut tre utilis tel quel pour d celer des IgM antiflavivirus dans le liquide c phalo rachidien Comme les Tableau 4 3 Interpr tation des r sultats du MAC ELISA Rapport R ponse en Intervalle des IgM anticorps IgM S1 52 aux IgG Interpr tation Augmentation de la 2 14 Elev Primo infection aigu fraction molaire jours par un flavivirus Faible Infection secondaire aigu par un flavivirus Elev e pas de changement 2 14 Elev Primo infection r cente de la fraction molaire jours par un flavivirus Faible Infection secondaire r cente par un flavivirus Elev e Pr l vement Elev Primo infection
74. ent partie des mesures de lutte prises contre Ae albopictus vecteur secondaire de la dengue dans le Pacifique et en Asie et vecteur potentiel suite aux infestations r centes en Afrique en Europe m ridionale et dans les Am riques En 1980 le Comit OMS d experts de la Biologie des Vecteurs et de la Lutte antivectorielle a d fini trois m thodes d am nagement de l environnement e Modification de l environnement transformation physique long terme des habitats du vecteur Manipulation de l environnement modifications temporaires de l habitat des vecteurs suite des activit s planifi es visant produire des conditions d favorables pour la reproduction du vecteur Modifications de l habitat et du comportement humain efforts visant r duire les contacts homme vecteur agent pathog ne M thodes d am nagement de l environnement Les m thodes d am nagement de l environnement visant lutter contre Ae aegypti et Ae albopictus et r duire les contacts homme vecteur passent par l am lioration de l approvisionnement et du stockage de l eau la gestion des d chets solides et la modification des habitats larvaires fabriqu s par l homme Le tableau 5 2 r sume les principales m thodes de manipulation de l environ nement utilis es pour lutter contre les habitats larvaires d Aedes L am nagement de lenvironnement doit tre ax sur la destruction l alt ration l limination ou le recyclage des r
75. es d in troduction d Aedes dans les zones urbaines Un bon programme de surveillance visant viter l infestation est bien moins co teux qu un programme d radica tion ou de lutte qu il faut mettre en place une fois que l infestation a eu lieu Lutte antivectorielle L l ment le plus efficace de la lutte antivectorielle repose sur l am nagement de l environnement c est dire sur la planification l organisation la mise en 1 Voir aussi Rozendaal JA Vector control methods for use by individuals and communities Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1997 version fran aise en pr paration 51 Dengue h morragique uvre et la surveillance d activit s visant modifier ou manipuler les facteurs environnementaux dans l intention de pr venir ou de diminuer la propagation du vecteur et le contact homme vecteur agent pathog ne En Asie et dans les Am riques Ae aegypti se reproduit principalement dans les r cipients fabriqu s par Phomme alors qu en Afrique aussi bien des cavit s naturelles creux d arbres et aisselles de feuilles que des r cipients artificiels servent de g tes larvaires Au d but du si cle la lutte contre Ae aegypti tait bas e Cuba comme Panama sur certaines formes d am nagement de l environnement et de nombreux programmes reprennent actuellement dans les Am riques cette tactique de base La gestion de l environnement fait galem
76. es demandes d autorisation de reproduire ou de traduire ses publications en partie ou int gralement Les demandes cet effet er les demandes de renseignements doivent tre adress es au Bureau des Publications Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus r cents sur les changements apport s au texte les nouvelles ditions pr vues et les r impressions et traductions d j disponibles Organisation mondiale de la Sant 1998 Les publications de l Organisation mondiale de la Sant b n ficient de la protection pr vue par les 19 g e ap DP P dispositions du Protocole N 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d Auteur Tous TOR 8 P droits r serv s Les appellations employ es dans cette publication et la pr sentation des donn es qui y figurent es app ploy es dans cette publication pr j qui y figurs n impliquent de la part du Secr tariat de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom
77. es mesures prendre pour pr venir et combattre la maladie Le diagnostic et la prise en charge de la DH ainsi que la lutte contre les flamb es pourraient faire partie des probl mes auxquels les agents de soins de sant primaires sont capables de faire face La maladie a tendance se propager des grandes villes vers les villes moyennes et les villages infest s par des moustiques vecteurs La participation communautaire la lutte antivectorielle permet de r duire la transmission de la maladie En outre le fait de proc der un remplissage vasculaire d s le d clenchement de la maladie permet d abaisser sensiblement le taux de l talit de la DH Le transfert vers un h pital bien quip n est pas toujours possible par cons quent les agents de soins de sant en particulier dans les r gions rurales doivent tre m me de diagnostiquer pr cocement et de prendre en charge les malades chez qui une DH est suspect e Identification des cas de dengue h morragique On soup onnera une flamb e de dengue h morragique dans la communaut lorsque e des enfants pr sentent une maladie f brile non diagnostiqu e caract ris e par une forte fi vre pr sentant ou non des pics pendant 2 7 jours des malades pr sentent des p t chies des saignements de nez ou des gencives une h mat m se ou un m l na la maladie persiste malgr la baisse de la fi vre et l tat g n ral des malades se d t riore peau
78. et du Pacifique Sud et des Cara bes Comme on le verra plus loin l incidence et l extension de la dengue et de la dengue h morragique ont r guli rement augment ces quarante derni res ann es et en 1996 2 5 3 milliards de personnes vivaient dans des r gions o il pouvait y avoir un risque de transmission du virus de la dengue On estime 20 millions le nombre annuel de cas d infection par le virus de la dengue et environ 24 000 Je nombre de d c s dus cette maladie On trouvera l annexe 1 la liste des pays et territoires par R gion de l OMS o l on a recens des cas de dengue ou de dengue h morragique entre 1975 et 1996 La figure 1 1 est une carte de r partition de ces cas Le tableau 1 1 indique le nombre de cas notifi s de dengue et de dengue h morragique pour la p riode 1956 1995 La dengue dans les R gions OMS de l Asie du Sud Est et du Pacifique occidental La maladie aujourd hui connue sous le nom de dengue h morragique a t identifi e pour la premi re fois aux Philippines en 1953 L tiologie de ce syndrome a t reli e au virus de la dengue lorsqu en 1956 on a isol chez des malades les s rotypes 2 3 et 4 de ce dernier toujours aux Philippines deux ans plus tard des virus de la dengue de divers types ont t isol s chez des malades 1 Dans le pr sent ouvrage le terme dengue d signe la maladie sous toutes ses formes Les abr viations DH et DSC d signent des formes
79. eux Hypovol mie Coaguiopathie Degr ll gt Coagulation Choc intravasculaire diss min e Degr IV Saignements graves WHO 956307 Mort 1 Ce chiffre repr sente une num ration directe l aide d un microscope contraste de phase normale 200 000 500 000 mm Dans la pratique pour les malades ambulatoires on se contente d une num ration approximative effectu e sur un frottis de sang p riph rique Chez les sujets normaux 4 10 plaquettes par champ 100 x l immersion il est recommand de proc der une lecture moyenne sur 10 champs constituent une num ration plaquettaire satisfaisante Une moyenne de2 3 plaquettes par champ l immersion sera jug e faible c est dire lt 100 000 mm 20 Chapitre 2 Diagnostic clinique chute de l h matocrite apr s remplissage vasculaire sup rieure ou gale 20 de la valeur initiale signes de fuite plasmatique tel qu un panchement pleural une ascite et une hypoprot in mie D finition du cas de dengue avec syndrome de choc Les quatre crit res ci desssus relatifs la dengue h morragique doivent tre pr sents et il doit y avoir en plus des signes de d faillance circulatoire qui se manifestent comme suit e Pouls rapide et faible et e Pincement de la tension diff rentielle lt 20 mmHg 2 7 kPa ou e Hypotension pour l ge et e Peau froide et moite agitation La figure 2 2 illustre le spectre
80. fection Elle ne permet pas non plus normalement de faire la distinction entre des infections dues des flavivirus troitement apparent s par exemple le virus de la dengue et le virus de l enc phalite japonaise ou le virus de la dengue et le virus West Nile Les virus de la dengue agglutinent les rythrocytes d oie et de certaines autres esp ces ainsi que les h maties humaines trypsin es du groupe O LI repose sur l aptitude des anticorps antidengue inhiber cette agglutination C est une preuve d crite dans la plupart des manuels de virologie e Les s rums doivent tre trait s au kaolin ou l ac tone puis adsorb s sur rythrocytes d oie ou rythrocytes humains trypsin s de groupe O 46 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire Tous les s rums d un malade doivent tre test s lors d une m me op ration avec 4 8 unit s h magglutinantes des 4 antig nes de la dengue Pour le d pistage on peut utiliser un seul antig ne peu sp cifique en g n ral DEN 1 ou DEN 4 la perte de sensibilit pour les primo infections tant minime Si un test de d pistage appliqu des s rums appari s est n gatif les chantillons peuvent alors tre nouveau test s avec les 4 antig nes de la dengue Des s rums appari s n gatifs devront tre test s en pr sence de l antig ne du virus Chikungunya dans les r gions o il est end mique On inclura dans chaque test des s rums positi
81. fs ou n gatifs connus afin de normaliser les r sultats et d effectuer un contr le de la qualit les s rums de r f rence peuvent tre obtenus aupr s des Centres collaborateurs OMS de r f rence et de recherche sur les arbovirus et ou les fi vres h morragiques ou les Centres collaborateurs OMS pour les maladies nouvelles mergentes et r mergentes voir annexe 6 Tableau 4 4 Interpr tation des r ponses en anticorps antidengue dans la r action d IH R ponse en Intervalle Titre pendant la Interpr tation anticorps S1 S2 convalescence augmentation gt 4 gt 7 jours lt 1 1280 Primo infection aigu flavivirus augmentation gt 4 Tout gt 1 2560 Infection secondaire chantillon aigu flavivirus augmentation gt 4 lt 7 jours lt 1 1280 Infection aigu flavivirus primaire ou secondaire Aucun changement Tout gt 1 2560 Infection secondaire chantillon r cente flavivirus Aucun changement gt 7 jours amp 1 1280 Pas de dengue Aucun changement lt 7 jours lt 1 1280 Impossible interpr ter Non pr cis e Echantillon lt 1 1280 Impossible interpr ter unique 7 Ces crit res ont t d finis empiriquement partir des donn es recueillies par l U S Armed Forces Research Institute of Medical Sciences de Bangkok Tha lande Chaque laboratoire doit d finir lui m me la sensibilit de son dosage l aide des s rums normalis s fournis par les Centres collaborateurs OMS de r
82. giques souvent accompagn s d une h pato m galie et d un collapsus cardio vasculaire Il faut signaler comme r sultat caract ristique des examens de laboratoire une thrombop nie tant t 13 Dengue h morragique Tableau 2 2 Sympt mes g n raux non sp cifiques observ s chez les malades atteints d une fi vre h morragique due la dengue ou au virus Chikungunya Dengue Fi vre virus Sympt mes h morragique Chikungunya Pharynx congestif 96 8 90 3 Vomissements 57 9 59 4 Constipation 53 5 40 0 Douleurs abdominales 50 0 31 6 C phal es 44 6 68 4 Ad nopathies g n ralis es 40 5 30 8 Hyperh mie des conjonctives 32 8 55 6 Toux 21 5 23 3 Rhinite 12 8 6 5 Eruption maculo papuleuse 12 1 59 4 Myalgie arthralgie 12 0 40 0 Enanth me 8 3 11 1 Dysr flexie 6 7 0 0 Diarrh e 6 4 15 6 Rate palpable 6 3 3 1 Coma 8 0 0 0 a D apr s Nimmannitya S et al American journal of tropical medicine and hygiene 1969 18 954 971 modifi P Diff rence statistiquement significative Nourrissons de moins de six mois mod r e tant t accentu e avec h moconcentration concomitante La princi pale modification d ordre physiopathologique qui d termine la gravit de la maladie dans les cas de DH et la diff rencie de la dengue est la fuite plasmatique qui se manifeste par une l vation de l h matocrite h moconcen tration un panchement s reux ou une hypoprot in
83. graphique et de la densit du vecteur valuer les programmes de lutte antivectorielle obtenir des mesures relatives de l importance des populations au cours du temps et faciliter la prise de d cisions appropri es et en temps utile concernant les interventions Elle peut galement servir identifier les r gions forte densit d infestation ou les p riodes d accroissement de la population Il existe un certain nombre de m thodes qui permettent de d celer ou de surveiller les populations de larves ou d adultes Le choix des m thodes d chantillonnage d pendra des objectifs de la surveillance du degr d infestation des moyens financiers disponibles et des comp tences du personnel On trouvera au tableau 5 1 des indications relatives au choix des m thodes de surveillance d Ae aegypti Plusieurs indices permettent de surveiller les populations d Ae aegypti sur le plan de la transmission des virus de la dengue Ceux qui s appliquent aux populations larvaires sont les suivants indice d habitations c est dire pourcentage d habitations infest es par des larves ou des pupes l indice de r cipients savoir le pourcentage de r cipients d eau infest s par des larves ou des pupes et l indice de Breteau c est dire le nombre de r cipients positifs pour 100 habitations Lorsque l on utilise l indice d habitations ou l indice de Breteau l habitation est d finie comme tant constitu e par une un
84. iagnostic et un remplissage vasculaire pr coces La thrombop nie et l h moconcentration sont en g n ral d celables avant la chute de la fi vre et l installation de l tat de choc Dengue avec syndrome de choc Lorsqu il y a volution vers un tat de choc l tat du malade se d t riore brutalement apr s 2 7 jours de fi vre Cette d t rioration se produit au moment o la temp rature retombe ou peu apr s c est dire entre le troisi me et le septi me jour de la maladie On note des signes de d faillance circulatoire la peau est froide tachet e et congestionn e on observe fr quemment une cyanose circumbuccale le pouls s acc l re Les malades qui peuvent tre au d but dans un tat l thargique deviennent agit s puis tombent rapidement dans un tat de choc critique Ils se plaignent souvent de douleurs abdominales aigu s peu avant l installation de l tat de choc Le syndrome de choc de la dengue est en g n ral caract ris par un pouls rapide et faible avec un pincement de la diff rentielle lt 20 mmHg 2 7 kPa quels que soient les chiffres tensionnels par exemple 100 90 mmHg 13 3 12 0 kPa ou une hypotension une peau froide et moite le malade tant agit Les sujets en tat de choc risquent l issue fatale s ils ne re oivent pas imm diatement un traitement appropri Ils peuvent alors tomber dans un 15 Dengue h morragique tat de choc profond la tens
85. ic s rologique le plus pr cis pos par de nombreux laboratoires est celui d infection aigu flavivirus et non de dengue aigu Le choix des m thodes de laboratoire utiliser devra correspondre aux objectifs du clinicien et aux limitations impos es par les pr l vements disponibles En outre on p sera soigneusement d une part la rapidit et le degr de certitude du diagnostic et de l autre le co t et l accessibilit des tests Dans tous les cas il est pr f rable d isoler le virus et de d finir le type d anticorps qu il suscite que de se contenter de l un ou de l autre Par ailleurs Putilisation d autres m thodes pour confirmer ou infirmer les r sultats des tests MAC ELISA et inhibition de l h magglutination IH am liorent encore la qualit du diagnostic de laboratoire Mesures de s curit au laboratoire La collecte et le traitement du sang et d autres pr l vements exposent les agents de soins de sant en particulier au laboratoire un risque de contact avec des mat riels infectieux Pour r duire le risque d infection il faut observer des mesures de s curit au laboratoire On utilisera par exemple un quipement personnel protecteur et des r cipients appropri s pour la collecte et le transport On trouvera des d tails dans le Manuel de s curit biologique en laboratoire 2 d Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1997 40 Chapitre 4 Diagnostic
86. ie est g n ralement palpable au d but de la phase f brile Sa taille est variable il peut tre tout juste palpable ou bien s tendre jusqu 2 4 cm au dessous du rebord costal M me s il n y a aucune corr lation entre la taille du foie et la gravit de la maladie l h patom galie est plus fr quente en cas de choc Le foie est tr s sensible mais en g n ral on n observe pas d ict re La spl nom galie n est que rarement constat e chez les nourrissons par contre la radiographie peut r v ler une rate hypertrophi e La phase critique de l volution de la maladie se situe la fin de la phase f brile Au bout de 2 7 jours de fi vre la d fervescence rapide s accompagne souvent de signes circulatoires de gravit variable Le patient transpire abondamment est agit a les extr mit s froides et pr sente de l g res modifications du pouls et de la tension art rielle Dans les cas les moins graves ces changements refl tent des troubles circulatoires b nins et passagers dus une perte de plasma peu importante De nombreux malades se r tablissent spontan ment ou apr s administration de solutions d lectrolytes pendant une courte p riode Dans les cas plus graves lorsque la perte plasmatique est importante un tat de choc s installe et peut voluer rapidement vers un coma profond et la mort s il n est pas correctement trait L volution de la maladie peut tre am lior e par un d
87. ies on 3 reconnu des signes morphologiques de formation intravasculaire de caillots dans les petits vaisseaux Dans la plupart des cas mortels les tissus lympho des r v lent une activit accrue des lymphocytes B avec une prolif ration intense des cellules plasmatiques et lymphoblasto des et des centres germinatifs tr s actifs Tout indique qu on est en pr sence d une prolif ration des grands lymphoblastes et d un renouvellement consid rable des lymphocytes Celui ci se manifeste par une r duction de la pulpe spl nique blanche une lymphocytolyse et une phagocytose lymphocytaire marqu e Dans le foie on observe une n crose focale des cellules h patiques une tum faction l apparition de corps de Councilman et une n crose hyaline des cellules de Kupffer Il y a prolif ration des mononucl aires et plus rarement des polynucl aires au niveau des capillaires sinuso des et parfois dans les espaces portes Les l sions h patiques ressemblent classiquement celles que Pon observe dans les 72 96 heures suivant une infection par le virus de la fi vre jaune lorsque les cellules parenchymateuses n ont pas encore subi d impor tantes alt rations A l autopsie on a retrouv des antig nes du virus de la dengue essentiellement dans le foie la rate le thymus les ganglions lymphatiques et les cellules pulmonaires On a galement isol le virus dans la moelle osseuse le cerveau le c ur les reins le foie les p
88. ion art rielle et le pouls devenant imperceptibles Cependant la plupart des malades restent conscients presque jusqu au stade terminal L tat de choc dure peu de temps le malade meurt dans les 12 24 heures ou il se r tablit rapidement la suite du remplissage vasculaire L examen physique ou la radiographie peuvent r v ler un panchement pleural ou une ascite Non corrig le choc entra ne des complications avec acidose m tabolique saignements abondants dans le tube digestif et les autres organes et le pronostic est alors tr s r serv Les malades atteints d h morragie intracr nienne peuvent pr senter des convulsions et un coma On a parfois rapport des enc phalopathies survenant en cas de troubles m taboliques et lectrolytiques ou d h morragie intracr nienne Une dengue avec syndrome de choc correctement trait e est suivie d une convalescence br ve qui n est marqu e par aucun v nement particulier M me en cas de choc profond celui ci une fois surmont les survivants se r tablissent en 2 3 jours m me si un panchement pleural et une ascite sont encore visibles Le retour de l app tit et d un d bit urinaire suffisant sont de bon pronostic On observe fr quemment au cours de la convalescence de la DH une bradycardie ou une arythmie sinusales accompagn es d ruptions p t chiales confluentes avec petites zones circulaires de peau normale caract ristiques Des ruptions maculo
89. ion de la maladie car lorsque la nourriture est limit e la baisse des densit s larvaires peut entra ner l apparition d adultes plus gros et en meilleure sant plus aptes survivre Le BTI est un larvicide antimoustiques attest inoffensif pour l environne ment qui semble tre tout fait sans danger pour l homme On le trouve dans le commerce sous diff rents noms de marques La grande inclusion parasporale qui se forme chez cet agent contient une toxine dont la d granulation n a lieu que dans l environnement alcalin de l intestin moyen du moustique L avantage de ce mat riel est qu une fois appliqu il ne d truit que les larves de moustiques mais pargne les pr dateurs entomophages qui peuvent tre pr sents Les formulations de BTI ont tendance couler au fond des r cipients peu apr s leur application et il faut donc renouveler celle ci fr quemment En outre la toxine est photolabile et est d truite par la lumi re du soleil On trouve dans le commerce des formulations en briquettes qui semblent avoir une activit r siduelle plus importante et qui peuvent tre utilis es en toute confiance dans l eau de boisson Lutte int gr e La lutte antivectorielle int gr e consiste associer les diverses m thodes de lutte disponibles de la mani re la plus efficace la plus conomique et la plus s re possible de fa on maintenir des populations de vecteurs des niveaux acceptables La campagne d
90. ion de r hydration orale parac tamol Surveiller h matocrite signe du lacet num ration plaquettaire AUGMENTATIO wa DE L HEMATOCRITE Administer d NUM RATION PLAQUETTAIR traitement intraveineux AM LIORATION lt 100 000 mm selon Fig 3 1 Continuer surveiller Continuer surveiller h matocrite num ration plaquettaire tat clinique Hospitaliser D T RIORATION choc signes vitaux instables augmentation de l h matocrite WHO95634 F Autoriser la sortie pr l s rum de convalescent 76 ANNEXE 4 Arbre d cisionnel relatif aux soins hospitaliers ADMISSION Administrer traitement intraveineux selon Fig 3 1 donner des liquides par voie orale ad libitum pr lever s rum de phase aigu surveiller h matocrite bilan liquidien Administrer des liquides Arr ter le traitement en bolus intraveineux i SAIGNEMENT i selon Fig 3 2 AMELIORATION intraveineux autoriser O AGITATION donner des s datifs si aitr rennelle la Sortie quand Brat P 20 mmHg 2 7 kP signes de choc n cessaire surveiller Q MEA a du patient le permet pr lever s rum de lectrolytes s riques normal convalescent gaz sanguins Continuer le traitement par administration intraveineuse de collo des selon Fig 3 2 Continuer le traitement intraveineux
91. ion du volume plasmatique devient critique La seconde est un trouble de l h mostase avec modifications vasculaires thrombop nie et coagulopathie Un r sultat constamment retrouv en cas de DH DSC est l activation du compl ment accompagn e d une baisse importante des fractions C3 et C5 On ignore encore quels sont les m diateurs qui dans le cas de la dengue augmentent la perm abilit vasculaire ainsi que le m canisme pr cis des ph nom nes h morragiques c est pourquoi des tudes approfondies sont n cessaires On a d crit des complexes immuns dans la dengue h morragique mais leur r le n a pas encore t tabli Au niveau des plaquettes on observe des d ficits aussi bien qualitatifs que quantitatifs savoir que certaines plaquettes circulantes peuvent tre affaiblies incapables d une fonction normale au cours de la phase aigu de la dengue h morragique Par cons quent m me avec une num ration plaquettaire gt 100 000 par mm un malade peut pr senter un allongement du temps de saignement L un des facteurs qui contribue peut tre au d veloppement de la DH DSC est l acc l ration de la r plication virale dans les macrophages par des anticorps h t rotypiques Lors d infections secondaires par un virus d un s rotype diff rent de celui l origine de la primo infection des anticorps pr sentant des r actions crois es mais ne permettant pas de neutraliser le virus peuvent accro t
92. ire Cette deuxi me dition du livre rouge de 1986 r pond au besoin de recommandations actualis es pour le diagnostic et le traitement de la dengue ainsi que pour les activit s de surveillance de pr vention et de lutte Bas e pour l essentiel sur l dition originale cette r vision tient compte des acquisitions r centes concernant l exp rience et la connaissance de la maladie notamment dans le domaine des m thodes de diagnostic de laboratoire de la surveillance des vecteurs et de la lutte antivectorielle Les agents de sant le personnel de laboratoire les responsables de la sant publique et les acteurs de la lutte antivectorielle continueront y voir une source autoris e de recommandations pratiques Prix CHF 26 Prix dans les pays en d veloppement CHF 18 20 ISBN 92 4 254500 7
93. irus cas le plus souvent rencontr chez les malades atteints de DH l isotype dominant est IgG Des IgM anti dengue apparaissent dans la plupart des cas et si la cin tique de la production des IgM est semblable celle observ e dans les primo infections leur concentration est consid rablement plus faible Contrairement la primo infection l infection secondaire par le virus de la dengue provoque l apparition de fortes concentrations d IgG anti dengue avant ou en m me temps que la r ponse en IgM Une fois d cel es ces concentrations d IgG s l vent rapidement atteignant un pic deux semaines environ apr s le d but des sympt mes puis diminuent progressivement en 3 6 mois Les IgM anti dengue culminent galement au bout de 2 semaines puis commencent d cro tre et sont encore d celables chez environ 30 des malades 2 mois apr s les premiers sympt mes Physiologiquement linfection secondaire se caract rise par une faible fraction molaire d IgM anti dengue et une forte fraction molaire d IgG r agissant contre de nombreux flavivirus Les IgM et les IgG anti dengue neutralisent le virus de la dengue Ces anticorps neutralisants augmentent rapidement lorsque la fi vre tombe et g nent l isolement du virus dans le s rum Recueil et manipulation des pr l vements Lorsqu ils recueillent des pr l vements de sang chez des malades pr sum s atteints de dengue il faut que les agents de soins de sant e
94. it de logement et ses annexes quel que soit le nombre de personnes h berg es L abondance des moustiques adultes est exprim e soit par le nombre de moustiques qui se posent soit par la densit de moustiques se reposant l int rieur des habitations pendant une p riode de collecte donn e Les collectes de moustiques s tant pos s ou ayant piqu sur l homme constituent un moyen sensible mais tr s fastidieux de d tection des infestations peu importantes Les taux de capture sont en g n ral exprim s en nombre de moustiques qui se posent piquent par personne heure La collecte des moustiques au repos consiste rechercher syst matiquement e aegypti qui se repose r guli rement l int rieur des habitations o il se cache d barras et 49 Tableau 5 1 M thodes de surveillance d Aedes aegypti M thode Enqu te sur Collecte Collecte de Objectif les populations sur moustiques larvaires Phomme au repos Enqu tes d infestation initiale X Programme de surveillance des faibles niveaux d infes tation indice d habitations lt 5 X Programme de surveillance des indices d habitations 25 X Surveillance contre la r infestation X X V rification de l radication Evaluation des m thodes de lutte X Pondoirs pi ges Pi ges pour larves pneus Sensibilit aux insectides X a lest recommand d utiliser un aspirateur pos sur le dos P Le choix de la m thode
95. itions d asepsie e Pour identifier le r cipient utiliser du ruban adh sif marqu au crayon ou l encre ind l bile ou une tiquette autocollante dactylographi e ou imprim e Il faut indiquer au minimum le nom du malade son num ro d identification et la date du pr l vement e Utiliser si possible des tubes ou des flacons bouchon viss Bloquer le bouchon avec du ruban adh sif ou de la cire ou une autre substance afin d viter les fuites pendant le transport e Siun pr l vement ne peut tre analys ni exp di dans les 24 heures suivant son recueil s parer le s rum des globules sanguins et le congeler e Exp dier au laboratoire le plus t t possible sur de la glace fondante les pr l vements pour culture ou s rologie Ne pas envoyer de sang total congel car lh molyse qui en r sulte risque de g ner certains tests Les pr l vements qui ne sont destin s qu l examen s rologique tol rent une exp dition temp rature ambiante en particulier si Pon y ajoute un antiseptique par exemple azoture de sodium thiomersal M thodes de recueil des pr l vements papier filtre e Inscrire au crayon les initiales ou le num ro du malade sur 2 ou 3 disques ou bandelettes de papier absorbant normalis e Recueillir sur le papier filtre suffisamment de sang pr lev par ponction digitale ou de sang veineux recueilli dans une seringue pour le saturer sur les deux faces Laisser les disques ou les ban
96. le commerce Cette technique int ressant de plus en plus les fabricants on devrait bient t pouvoir en trouver d autres sur le march Epreuve de fixation du compl ment On peut galement recourir l preuve de fixation du compl ment pour le diagnostic s rologique bien qu il s agisse du dosage s rologique le moins sensible et que les autres m thodes laient largement remplac Les anticorps qui fixent le compl ment apparaissent en r gle g n rale plus tard que les IgM ou les anticorps IH et sont habituellement plus sp cifiques Par cons quent ils peuvent tre utiles pour confirmer une dengue lorsque les pr l vements de s rums appari s ont t effectu s tardivement Lorsque lintervalle entre S1 et S2 est inf rieur 2 semaines et que les titres d anticorps de fixation du compl ment ont quadrupl on est en pr sence d une r ponse s rologique secondaire 48 CHAPITRE 5 Vecteurs surveillance et lutte Le vecteur le plus important du virus de la dengue est Aedes aegypti un moustique qui doit constituer la cible principale des activit s de surveillance et de lutte Les autres esp ces ne devront tre prises en consid ration que si des indices fiables prouvent qu elles jouent un r le non n gligeable sur le plan pid miologique dans la transmission de la dengue Surveillance On fait appel la surveillance entomologique pour d terminer les modifications de la r partition g o
97. lement du virus partir de cas suspects de DH est important et il est possible de contacter POMS ou ses Centres collaborateurs dont la liste figure l annexe 6 afin de demander aide et conseils pour ce qui concerne les m thodes d isolement la conservation et le transport du virus de la dengue voir galement chapitre 4 64 Chapitre 6 Surveillance de la maladie et lutte contre les flamb es Elaboration de plans d urgence en cas d pid mie L tablissement de plans d urgence doit passer par l estimation du nombre de personnes risque la d termination des quantit s de mat riel y compris le nombre de lits d h pital et d unit s de soins intensifs de produits et de personnel n cessaires pour la lutte antivectorielle et la prise en charge des malades annexe 8 et l tablissement de dossiers concernant l origine de ces ressources ces efforts devra s ajouter la formation clinique des m decins du personnel infirmier et des techniciens de laboratoire la prise en charge des malades atteints de dengue voir chapitre 3 Le principe th rapeutique fondamental du traitement de la dengue h morragique est un remplissage vasculaire rapide Les hypoth ses ci apr s permettent d estimer les quantit s de fournitures requises en cas d pid mie de DH e dans la pire des situations connues jusqu ici Cuba 1981 la pr valence des sujets gravement malades ayant d tre hospitalis s avoisinait
98. lus souvent jusqu ce que l tat de choc ait disparu La valeur de l h matocrite ou le taux d h moglobine doivent tre d termin s toutes les 2 heures au cours des 6 premi res heures puis toutes les 4 heures jusqu ce qu elles se stabilisent e On tablira un bilan liquidien o seront enregistr s le type de liquide administr la vitesse de perfusion et le volume perfus afin d valuer si les pertes sont bien compens es On rel vera galement la fr quence des mictions et leur volume en cas de choc r fractaire il peut s av rer n cessaire de poser une sonde urinaire Manifestations inhabituelles de la dengue h morragique La prise en charge des sujets atteints de DH et pr sentant une insuffisance h patique aigu pose des probl mes La d tection pr coce d une l vation de l alanine aminotransf rase chez des malades qui montrent des troubles inhabituels de la conscience ou des signes neurologiques anormaux par exemple une hyperr flexie aura si on agit temps des r percussions sur le pronostic et la survie Chez ces patients les liquides intraveineux doivent tre administr s avec la plus grande prudence de fa on viter une surcharge liquidienne qui pourrait tre l origine d un d me c r bral et d une enc phalopathie On utilisera d s le d but une solution collo dale pour corriger la perte plasmatique Une r quilibration hydro lectrolytique peut viter le
99. matique et les besoins correspon dants pour restaurer la masse sanguine L l vation de l h matocrite pr c de en g n ral les modifications de la tension art rielle et du pouls Il convient donc d en faire la mesure quotidiennement partir du 3 me jour jusqu ce que la temp rature soit redevenue normale pendant 1 ou 2 jours d faut on mesurera le taux d h moglobine bien qu il soit un indicateur moins sensible Si la fi vre les vomissements ou l anorexie entra nent une d shydratation on pourra administrer des liquides par voie parent rale dans un service de soins ambulatoires Le liquide utilis pour corriger la d shydratation est choisi en fonction de la nature de la perte liquidienne En cas de d shydratation isotonique on utilisera une solution de glucose 5 50g litre dilu e 1 2 ou 1 1 dans du solut physiologique normal Les solutions contenant du bicarbonate ne doivent pas tre utilis es pour la prise en charge initiale de la d shydratation dans la dengue h morragique et devront tre r serv es aux cas o les pertes liquidiennes persistent en raison d une diarrh e Le volume n cessaire est calcul en fonction des pertes hydro lectrolytiques on administrera 10 ml kg pour 1 de perte de poids par rapport au poids corporel normal On ajoutera les besoins en liquides d entretien calcul s selon la formule de Halliday amp Segar tableau 3 1 Comme la vitesse de la fuite plasmatiqu
100. ments Enfin comme il est on reux de mettre en place et d entretenir des laboratoires quip s en mat riel et en personnel pour la culture de virus on ne les trouve pas partout Pour pr parer des chantillons de sang pr lev s sur papier filtre pour un dosage immunoenzy matique IgM ou IgG Eluer les disques dans 1 0 ml de solut salin tamponn au phosphate pendant 60 min temp rature ambiante ou toute la nuit 4 C Retirer les disques et les centrifuger 600 g pendant 15 min afin d liminer toute particule de solide On obtient une dilution finale du s rum d environ 1 20 Chaque laboratoire doit normaliser sa technique par comparaison avec les r sultats obtenus avec une s rie de pr l vements de sang veineux 38 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire La d tection de PARN de la dengue l aide d amorces oligonucl otidiques sp cifiques de la transcriptase inverse et de la polym rase thermostable test d amplification g nique PCR est utilis e avec succ s dans plusieurs laboratoires Cette preuve s applique sur de PARN extrait du s rum du plasma ou des cellules Si la d tection de PARN de la dengue par cette technique n est pas moins complexe ni moins on reuse que la culture virale elle est plus rapide Toutefois utilis e sans les pr cautions voulues elle peut donner des faux positifs la suite d une contamination N anmoins cette technique peut
101. ments chez ces moustiques diminue le risque d erreurs de laboratoire dues une contamination crois e des cultures N anmoins comme le volume d inoculum est petit pour obtenir une culture virale ayant une sensibilit lev e il faut inoculer entre 5 et 20 moustiques par pr l vement Il est noter que l levage des Toxorhynchites demande beaucoup de travail car les larves de cette esp ce sont carnivores et qu il faut donc maintenir par ailleurs la production d une seconde esp ce de moustiques qui leur serve de proies On peut galement inoculer des m les adultes d Ae aegypti et d Ae albopictus et obtenir la m me sensibilit et la m me innocuit qu avec Toxorhynchites Bien que ces esp ces soient plus faciles lever les techniques d inoculation sont plus d licates en raison de leur petite taille Dans les laboratoires qui ne disposent pas de colonies de moustiques les pr l vements pourront tre inocul s dans l une quelconque des nombreuses lign es cellulaires de moustiques disponibles partout dans le monde par exemple C6 36 ou AP 61 Cette technique risque d tre l g rement moins sensible que inoculation des moustiques vivants mais avec un volume inoculum plus important elle permet d obtenir une bonne sensibilit pour l isolement des virus en routine Comme seuls certains isolements de virus de la dengue provoquent un effet cytopathog ne dans les lign es cellulaires de moustiques les culture
102. mes h morragique Chikungunya Dur e de la fi vre 2 4 jours 23 6 62 5 5 7 jours 59 0 31 2 gt 7 jours 17 4 6 3 Manifestations h morragiques signe du lacet positif 83 9 77 4 p t chies diss min es 46 5 31 3 ruption p t chiale confluente 10 1 0 0 pistaxis 18 9 12 5 saignement gingival 45 0 0 m l na h mat m se 11 8 0 0 H patom galie 90 0 75 0 Choc 85 2 0 0 D apr s Nimmannitya s et al American journal of tropical medicine and hygiene 1969 18 954 971 modifi Diagnostic diff rentiel de la dengue h morragique Au d but de la phase f brile le diagnostic diff rentiel de la DH DSC englobe un large spectre d infections virales bact riennes et parasitaires Sur le plan clinique il peut s av rer difficile de distinguer une fi vre virus Chikungunya d une dengue ou d une DH b nigne ou d butante voir tableaux 2 2 et 2 3 On trouvera l annexe 2 une fiche d enregistrement permettant de noter les sympt mes pr sent s par les patients pr sum s atteints de DH D s le troisi me ou le quatri me jour les r sultats de laboratoire peuvent permettre de poser un diagnostic avant l installation d un tat de choc La pr sence de ce dernier limine pratiquement un diagnostic de fi vre virus Chikungunya Une thrombop nie marqu e accompagn e d une h moconcentration permet de distinguer la DH DSC d autres maladies telles que le choc endotoxique d une infection bact
103. n patient vir mique peut aller rapidement d une r gion d end mie une r gion r ceptive Ainsi on peut s attendre tout moment ce que le virus de la dengue soit introduit dans des r gions o Ae aegypti est pr sent Par cons quent dans un programme de surveillance de la dengue et de la dengue h morragique il faudra inclure les activit s ci apr s Surveillance des maladies f briles Pour la surveillance des maladies f briles des dispensaires sentinelles situ s en des points strat giques des r gions haut risque devront notifier une fois par semaine l autorit nationale de sant publique le nombre de malades examin s et le nombre de ceux dont la temp rature buccale ou axillaire tait sup rieure 38 C Ainsi toute augmentation anormale de l incidence de ces maladies pourra tre d pist e En pareil cas on cherchera d terminer l tiologie de la maladie l aide de cultures virales et d tudes s rologiques voir chapitre 4 Identification des cas de dengue h morragique Il convient d appliquer les crit res normalis s relatifs au diagnostic clinique de la dengue h morragique voir chapitre 2 et sa confirmation au laboratoire voir chapitre 4 Chez le jeune enfant la plupart des infections par le virus de la dengue sont b nignes et difficiles distinguer d autres maladies f briles aigu s La dengue classique s observe tr s commun ment chez les adolescents et les adulte
104. n sujet moins gravement malade habite loin de l h pital et ne peut tre pris en charge pr s de chez lui il faudra RE En ce qui concerne les malades qui peuvent tre trait s en ambulatoire il faut bien leur faire comprendre ainsi qu leurs parents ou aux personnes qui s en occupent qu une hospitalisation rapide s impose si l on constate de l agitation un tat l thargique des douleurs abdominales aigu s une oligurie ou une cyanose circumbuccale Le personnel param dical pourra galement proc der au tri des malades si on lui a appris le faire L assistance d un laboratoire comp tent est souhaitable mais d faut l tat des malades sera valu par un examen physique refroidissement des extr mit s congestion de la peau cyanose circumbuccale et pouls rapide indiquent la n cessit d une hospitalisation Dans la mesure du possible les malades qui ont t hospitalis s devront rester en observation ou avertis qu ils doivent rester proximit de l h pital pendant les deux jours suivant la d fervescence Pr vention des flamb es de dengue h morragique La pr vention des flamb es de DH repose sur la lutte antivectorielle voir chapitre 5 puisqu on ne dispose pas encore d un vaccin Actuellement la seule fa on d viter une infection par le virus de la dengue consiste viter d tre piqu par un moustique infect Une approche largie visant la pr vention de la de
105. n traitant date du pr l vement et r sum des observations cliniques 36 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire Le sang peut tre recueilli dans des tubes des flacons ou sur papier filtre Onutilise depuis longtemps du papier absorbant de bonne qualit pour faciliter l exp dition des pr l vements de sang vers les laboratoires centraux pour analyse s rologique On peut galement envoyer les pr l vements au laboratoire dans des flacons ou des tubes en plastique st riles en se conformant la r glementation postale en vigueur En l absence de contamination microbienne l exposition la temp rature ambiante pendant 7 jours au maximum transport n alt rera pas sensiblement les r sultats des preuves s rologiques classiques de la dengue De nombreux laboratoires pr f rent maintenant recevoir les pr l vements de sang dans des flacons ou des tubes plut t que sur papier filtre car dans ce dernier cas il faut leur appliquer un traitement sp cial avant de pouvoir les tester On trouvera l annexe 5 un mod le de fiche de demande d analyse de laboratoire et de fiche de notification des r sultats au laboratoire des arbovirus pour les pr l vements sur papier filtre Si les pr l vements sont envoy s dans des tubes ou des flacons des informations similaires devront tre fournies M thodes de recueil des pr l vements tubes ou flacons e Recueillir 2 5 ml au moins de sang veineux dans des cond
106. naire AGGRAVATION DES Augmenter le traitement SIGNES VITAUX O gt intraveineux DE L H MATOCRITE De AM LIORATION PAS D AM LIORATION 10 mlekg teh 1 N Augmenter le traitement intraveineux 15 miekt ehr SIGNES VITAUX INSTABLES Chute du d bit urinaire signes de choc Poser une sonde veineuse centrale et une sonde urinaire administrer des liquides en bolus rapide AUGMENTATION DE ou d tresse Traitement intraveineux par Transfusion sanguine AM LIORATION WHO 95632 F Chapitre 3 Traitement Dengue avec syndrome de choc L tat de chocestuneurgence m dicale La restauration imm diate de liquides par voie intraveineuse est indispensable pour restaurer le volume sanguin Un enfant peut pr senter un tat de choc puis se r tablir en 48 heures L observation troite 24 heures sur 24 par un personnel qualifi est donc imp rative Remplacement imm diat des pertes plasmatiques Les liquides utilis s pour le remplissage vasculaire rapide sont _ Solut physiologique e _ Ringer lactate ou Ringer ac tate Solution de glucose 5 dilu e 1 2 ou 1 1 dans le solut physiologique Plasma succ dan s du plasma par exemple dextran 40 ou albumine 5 50 g l Le Ringer lactate le Ringer ac tate ou le glucose 5 dilu dans le solut physiologique doivent tre administr s en bolus intraveineux rapide lt 20 min 10 20 ml kg Une autre administration en bolus ame
107. nant la dose de liquide 20 30 ml kg peut tre r alis e si n cessaire Si l tat de choc persiste on donnera de l oxyg ne et on v rifiera l h matocrite Si celui ci augmente on administrera du plasma des succ dan s de plasma ou de l albumine 5 10 20 ml kg en bolus rapide en r p tant l administration si n cessaire jusqu une dose totale de 20 30 ml kg de solution collo dale Si le choc persiste encore on examinera les valeurs de l h matocrite la recherche d une tendance la baisse qui pourrait indiquer une h morragie interne Une transfusion de sang total frais peut tre n cessaire en de tels cas 10 ml kg si l h matocrite est encore sup rieur 35 Lorsque l tat de choc cesse la perfusion peut tre ralentie et ajust e en fonction de l h matocrite du d bit urinaire et des signes vitaux voir figure 3 2 Remplacement continu des pertes plasmatiques ult rieures La perte plasmatique peut se poursuivre pendant 24 48 heures et n cessite la perfusion continue de liquides intraveineux Lors de la prise en charge d un choc r fractaire il peut s av rer n cessaire de mesurer la pression veineuse centrale L administration de liquides intraveineux doit tre interrompue lorsque l h matocrite tombe aux alentours de 40 et que les signes vitaux sont stables Une diur se satisfaisante est le signe d un volume suffisant de liquide circulant En r gle g n rale il n est pas
108. nexe 6 Crit res r gissant la sortie de l h pital Pour pouvoir sortir de h pital les sujets convalescents la suite d une DH DSC devront satisfaire aux crit res suivants e La fi vre doit avoir disparu depuis au moins 24 heures en l absence de tout traitement antipyr tique cryoth rapie ou antipyr tiques Le malade a retrouv l app tit L am lioration clinique est visible Le d bit urinaire est bon L h matocrite est stable Le malade s est r tabli du choc depuis au moins 2 jours Il n y a aucune d tresse respiratoire due un panchement pleural ou a une ascite La num ration plaquettaire est sup rieure 50 000 par mm CHAPITRE 4 Diagnostic de laboratoire Il existe deux m thodes fondamentales pour poser au laboratoire un diagnostic de dengue l isolement du virus culture ou la d tection d anticorps anti dengue s rologie R cemment encore la d tection du virus n impliquait que le fait de le retrouver dans les cultures cependant les m thodes actuelles permettent de d celer PARN et les antig nes sp cifiques du virus de la dengue Il est donc probable que ces m thodes se g n raliseront l acc s aux r actifs et aux instruments n cessaires devenant de plus en plus ais La connaissance de la cin tique de la r plication du virus de la dengue et des r ponses de lh te et celle des modalit s de recueil et de manipulation des chantillons permettront d t
109. ngue de l homme 9 Dengue h morragique infect aux moustiques qui se nourrissent est d termin e par l intensit et la dur e de la vir mie chez l h te les personnes dont la vir mie est lev e transmettent une dose infectieuse de virus plus lev e au moustique lors du repas de sang ce qui entra ne normalement l infection d un plus grand nombre de moustiques m me si de tr s faibles concentrations de virus dans le sang peuvent tre infectieuses pour certains moustiques vecteurs Anatomopathologie Chez tous les sujets morts de DH l autopsie r v le un certain degr d h morragie celle ci touche par ordre de fr quence la peau et les tissus sous cutan s les muqueuses des voies digestives le c ur et le foie L h morragie gastro intestinale peut tre s v re mais on n observe que rarement des h morragies sous arachno diennes ou c r brales Un pan chement s reux riche en prot ines principalement en albumine s observe fr quemment dans les cavit s pleurales et abdominales mais est plus rare dans la cavit p ricardique En microscopie optique on n observe aucune modification significative des parois vasculaires Les capillaires et les veinules des organes touch s peuvent pr senter des panchements extravasculaires par diap d se et h morragie p rivasculaire avec infiltration p rivasculaire par des lymphocytes et des mononucl aires Chez des sujets ayant eu de graves h morrag
110. ngue h morragique suppose l int gration des mesures d crites dans les chapitres pr c dents Un tel programme associerait au moins deux des l ments suivants e surveillance et traitement de la maladie de fa on centralis e ou au contraire en s appuyant sur les syst mes de soins de sant locaux e surveillance des moustiques et lutte antivectorielle associant l am nagement de l environnement et la lutte chimique et biologique 67 Dengue h morragique e approvisionnement en eau potable assainissement et gestion des d chets solides e ducation sanitaire communication en sant publique et participation communautaire La transmission du virus de la dengue est souvent due un probl me de gestion de l environnement domestique et les membres d une famille peuvent dans bien des cas r duire leur propre risque de contracter la dengue et la dengue h morragique tr s peu de frais en d truisant les habitats larvaires et en luttant contre les moustiques adultes l aide d crans fix s sur les portes et fen tres et de pulv risations spatiales d insecticides dans habitation La mission des autorit s de sant publique se situe plut t au niveau de la fa on d amener une communaut prendre conscience du probl me participer sa r solution et acqu rir la capacit et la motivation n cessaires pour pr venir et combattre la dengue Echange d informations L change d inf
111. nt indiquer le nombre de cas de DH et de d c s par ge sexe lieu g ographique et date Ils peuvent tre r dig s ou pr sent s sous forme de tableau on trouvera l annexe 7 un exemple de fiche de notification et devront tre sign s par le m decin responsable Surveillance d Acdes On enqu tera dans tout le pays sur la pr sence la densit de population et la pr valence saisonni re d Aedes ainsi que sur sa sensibilit aux insecticides disponibles voir chapitre 5 Le Si ge ou les Bureaux r gionaux de POMS peuvent apporter leur aide pour organiser et mener les enqu tes entomologi ques et programmes de surveillance Les donn es des enqu tes nationales devront tre soumises l OMS de fa on que cette derni re puisse identifier les r gions potentiellement risque Surveillance virologique Si l on dispose des installations et du personnel voulus il convient d instituer la surveillance des infections par le virus de la dengue et celle des s rotypes viraux dans les r gions d end mie On pourrait par exemple chercher obtenir les rapports relatifs l isolement du virus chez des malades f briles et recueillir et traiter syst matiquement les moustiques suspects pour essayer d isoler le virus Les pr l vements originaux s rum vir mique ou groupe de moustiques infect s ainsi que les souches virales ayant pu tre cultiv es doivent tre conserv s pour des tudes ult rieures L iso
112. nte entre une chute de la num ration plaquettaire et l l vation de l h matocrite est un indicateur i important de l apparition d un tat de choc Il faut donc proc der r guli rement des num rations plaquettaires et des d terminations de l h matocrite pour pouvoir reconna tre les signes pr coces de l tat de choc On conseillera galement aux parents et autres personnes qui s occupent des malades d tre attentifs tout signe de d t rioration de l tat g n ral ou tout signe annonciateur de l tat de choc tel que l agitation ou la l thargie une douleur abdominale aigu un refroidissement des extr mit s une congestion de la peau ou une oligurie La p riode critique se situe en g n ral au moment o la fi vre tombe habituellement apr s le troisi me jour de la maladie Dengue h morragique Une forte fi vre une anorexie et des vomissements peuvent entra ner soif et d shydratation les malades doivent donc boire abondamment On leur donnera de pr f rence une solution de r hydratation ou du jus de fruit plut t que de l eau Il est recommand de donner une solution de r hydratation orale comme en cas de maladie diarrh ique Au cours de la phase f brile il existe un risque de convulsions Des antipyr tiques peuvent tre indiqu s en cas d hyperpyrexie en particulier chez les malades ayant des ant c dents de convulsions f briles Les salicyl s sont proscrire car ils peu
113. on non n gligeable sur le syst me de sant en particulier si Pon n a pas mis en uvre un plan d urgence efficace Il peut s av rer n cessaire de transformer des coles ou d autres tablissements en h pitaux comme cela a t 66 Chapitre 6 Surveillance de la maladie et lutte contre les flamb es fait Cuba en 1981 mais on n envisagera ce genre de solution que si l on dispose du personnel m dical et d un laboratoire capable de mesurer l h matocrite et de faire une num ration plaquettaire ces donn es tant indispensables pour la r ussite du traitement des malades atteints de DH Tri des malades En cas d pid mie les services de soins ambulatoires et les h pitaux sont parfois d bord s et le personnel m dical risque rapidement de ne plus pouvoir faire face Dans ces conditions il ne faut admettre que les personnes qui ont r ellement besoin d tre soign es l h pital voir les arbres d cisionnels des annexes 3 et 4 Un tat f brile et un signe du lacet positif suffisent faire soup onner une dengue h morragique Dans la mesure du possible on d terminera l h matocrite et la num ration plaquettaire dans le service des consultations externes Les malades accusant une thrombop nie et une l vation de l h matocrite pourront tre dirig s vers un service de r hydratation ou si l on soup onne une d faillance circulatoire seront hospitalis s voir chapitre 3 Si u
114. onvient de mettre sur pied un comit d organisation ou de coordination compos d administrateurs d pid miologistes de cliniciens d entomologistes et de sp cialistes des laboratoires de virologie Il appartiendra normalement au minist re de la sant de cr er ce comit Celui ci devra mettre au point et diffuser des protocoles de diagnostic clinique et de traitement de la DH DSC pr parer et diffuser du mat riel d information sur la DH DSC destin aux personnels de sant au grand public et la presse planifier et ex cuter des programmes de formation l intention des agents de sant et des auxiliaires m dicaux par exemple personnel hospitalier tudiants en m decine personnel infirmier et techniciens de laboratoire d terminer les besoins en solutions de remplissage m dicaments produits sanguins mat riel de soins intensifs mat riels de formation et moyens de transport des malades contr ler l utilisation des fournitures et les r sultats des programmes de soins cliniques quotidiennement le cas ch ant coordonner les recherches cliniques sur la DH DSC pendant toute flamb e Dans les h pitaux il peut tre n cessaire de diff rer les interventions programm es et autres soins non urgents de fa on d gager des lits pour les soins intensifs aux malades atteints de DH DSC M me si elle est mod r e comme cela a t le cas au Venezuela en 1989 1990 une flamb e de DH peut peser de fa
115. ormations est indispensable si l on veut pr venir et combattre les flamb es de dengue et de DH Les rapports pid miologiques les r sultats d tudes cliniques les comptes rendus d isolement du virus de la dengue avec origine et date les enqu tes entomologiques sur les vecteurs de la dengue le d tail des mesures de lutte en cours ou pr vues les nouveaut s en mati re d insecticides et de mat riel d pandage et autres renseignements utiles sont publi s dans le Dengue Bulletin du Bureau r gional de POMS pour l Asie du Sud Est le Dengue surveillance summary des Centers for Disease Control and Prevention Porto Rico l Epidemiological Bulletin du Bureau r gional de POMS pour les Am riques et le Relev pid miologique hebdomadaire de POMS On trouvera l annexe 8 les adresses des bureaux d dition On met actuellement l accent sur la surveillance et la notification des cas de dengue et de DH de fa on permettre une meilleure estimation du fardeau que repr sentent ces maladies au niveau mondial L change de ce type d informations est vivement recommand 68 CHAPITRE 7 Soins de sant primaires La dengue et la dengue h morragique sont souvent mais pas exclusivement associ es l absence d assainissement de l environnement de mauvaises conditions de logement et l insuffisance de l approvisionnement en eau Dans de telles conditions il faut indiquer aux communaut s l
116. orps marqu On peut y ajouter une preuve sp cifique de s rotype l aide d un anticorps monoclonal r agissant avec un groupe de flavivirus ou avec le complexe de la dengue qui sert alors de t moin positif 1 Des anticorps monoclaux antidengue ou des hybridomes sp cifiques de type peuvent tre obtenus l adresse suivante Division of Vector borne Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention Fort Collins CO 80522 Etats Unis d Am rique t l copie 303 221 64 28 42 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire D tection des antig nes dans des tissus fix s On peut d tecter des antig nes de flavivirus dans les leucocytes du sang p riph riques des malades atteints de dengue surtout au cours de la phase f brile Les antig nes de la dengue peuvent galement tre retrouv s au niveau du foie et des poumons l autopsie et plus rarement dans le thymus les ganglions lymphatiques la peau la rate la moelle osseuse et la membrane s reuse L immunofluorescence les dosages immunoenzymatiques la peroxydase et l avidine biotine sont des m thodes qui ont t normalis es dans un certain nombre de laboratoires de recherche et qui permettent de visualiser l antig ne viral dans des leucocytes fix s l ac tone des tissus congel s en portions et m me dans des tissus fix s au formol apr s une digestion partielle par la prot ase pour r v ler les antig nes pr sentant
117. oumons les ganglions lymphatiques et le tractus digestif On a effectu des tudes anatomopathologiques sur des biopsies de moelle osseuse de reins et de peau de sujets n ayant pas succomb la dengue 10 Chapitre 1 G n ralit s h morragique Dans la moelle osseuse on a observ une baisse g n rale de l activit h matopo tique qui a repris rapidement d s que la fi vre est tomb e Les tudes sur le rein ont montr la pr sence d une glom rulon phrite b nigne du type complexes immuns qui dispara t en 3 semaines environ sans laisser de s quelles Les biopsies r alis es au niveau des ruptions cutan es ont r v l des d mes p rivasculaires des microvaisseaux terminaux des papilles dermiques avec infiltration par des lymphocytes et des monocytes On a retrouv des phagocytes mononucl aires porteurs d antig nes au voisinage de ces d mes Des d p ts de compl ment d immunoglobuline et de fibrinog ne s riques ont galement t observ s sur les parois des vaisseaux Pathog nie de la dengue h morragique dengue avec syndrome de choc Deux modifications principales se produisent sur le plan physiopathologique en cas de DH DSC La premi re est une augmentation de la perm abilit vasculaire qui provoque une fuite de plasma hors du compartiment vasculaire Il en r sulte une h moconcentration un pincement de la diff rentielle et d autres signes de choc si la diminut
118. our l instant rester un outil de recherche la g n ralisation de son application demande qu on en ait une plus grande exp rience qu on parvienne un consensus sur la pr paration optimale des pr l vements et que l on d termine les s quences des amorces oligonucl oti diques capables de d celer tous les g notypes de la dengue en circulation ou la plupart d entre eux Tests s rologiques Un diagnostic de dengue par isolement du virus ou d tection des antig nes est pr f rable un diagnostic s rologique cependant ce dernier est utilis pour confirmer la plupart des cas de dengue Si ces dosages s rologiques peuvent dans de nombreux cas permettre de poser un diagnostic pr somptif d infection r cente partir d un seul pr l vement de s rum on ne peut poser un diagnostic d finitif d infection aigu que lorsqu on d tecte une l vation des concen trations d immunoglobulines antidengue dans des s rums appari s Le diagnostic de dengue aigu est alors possible car On sait que les concentrations d anticorps n augmentent que pendant 2 4 semaines apr s l infection Leur retour ult rieur au niveau initial demande ensuite 6 24 semaines au cours desquelles des dosages isol s sur s rum peuvent encore r v ler des concen trations lev es d anticorps antidengue IgM ou IgG Les techniques s rologiques les plus commun ment employ es pour le diagnostic de la dengue sont les tests MAC ELISA et
119. plus limit e obtenue gr ce aux cultures amplification enzymatique de l ordre du million de fois peut tre obtenue en quelques heures En outre comme l acide nucl ique peut tre s par des prot ines lors d une tape de pr paration du pr l vement on peut purifier PARN de la dengue en le d barrassant des complexes i immuns Ainsi les techniques de transcription inverse amplification g nique offrent pour la premi re fois la possibilit de rep rer le virus de la dengue pendant la convalescence lorsque les anticorps circulants emp chent de le d celer autrement Toutefois ces techniques requi rent un mode op ratoire m ticuleux car elles donnent tr s souvent des faux positifs dus une contamination Plusieurs laboratoires ont publi des protocoles de d pistage de la vir mie de la dengue gr ce la transcription inverse PCR Ces techniques offrent deux strat gies d identification des quatre s rotypes de la dengue la combinaison des 43 Dengue h morragique quatre paires d amorces oligonucl otidiques sp cifiques de s rotypes dans un seul tube essais ou l utilisation d une paire d amorces oligonucl otidiques g n rales de la dengue demandant une tape ult rieure pour classifier les r sultats positifs l aide d oligonucl otides sp cifiques de s rotype Ces deux approches se sont av r es tr s prometteuses lors des essais pr liminaires N anmoins cette technique doit p
120. r cente unique par un flavivirus Faible Infection r cente par un flavivirus probablement secondaire 7 Crit res d finis empiriquement partir de donn es recueillies par l U S Armed Forces Research Institute of edical Sciences Bangkok Tha lande Les laboratoires devront valuer la sensibilit de leur technique l aide de s rums normalis s disponibles aupr s du Department of Virology U S Armed Forces Research Institute of edical Sciences 315 6 Rajvithi Road Bangkok 10400 Tha lande t l copie 66 2 664 4760 des Centres collaborateurs OMS de r f rence et de recherche sur les arbovirus et ou les fi vres h morragiques ou des Centres collaborateurs OMS pour les maladies nouvelles mergentes et r mergentes voir annexe 6 Pour conclure que le virus de la dengue a suscit la formation d IgM antiflavivirus les laboratoires devront effectuer le est avec une collection d antig nes de flavivirus appropri e l chelon r gional Des r sultats exprim s le rapport entre la densit optique DO de l chantillon test et la DO de l chantillon de r f rence positif r duiront a variation intertitrages Les r sultats s cartant de plus de deux carts types de la moyenne des s rums moins n gatifs sont suppos s indiquer des taux lev s d IgG ou d IgM antiflavivirus Les laboratoires devront ixer des crit res appropri s pour classer les r ponses s rologiques primaires et secondaires Ils devront galement
121. r unions internationales consacr es divers aspects du probl me mondial de la dengue L OMS remercie en particulier les Drs Natth Bhamarapravati Duane Gubler Scott Halstead Bruce Innis Suchitra Nimmanitya et David Vaughn de leur pr cieuse contribution Elle esp re que cette publication contribuera r duire la morbidit et la mortalit dues la dengue et continuera faire autorit aupr s des sp cialistes et des chercheurs CHAPITRE 1 G n ralit s La dengue est une maladie f brile aigu d origine virale dont les signes d appel sont souvent les suivants c phal es douleurs osseuses articulaires ou musculaires ruptions cutan es et leucop nie La dengue h morragique DH se caract rise par l apparition de quatre grandes manifestations cliniques forte fi vre ph nom nes h morragiques souvent accompagn s d une h pato m galie et dans les cas graves de signes de collapsus cardio vasculaire Les malades peuvent alors pr senter un choc hypovol mique r sultant d une fuite plasmatique c est ce que l on appelle la dengue avec syndrome de choc DSC qui peut tre mortelle On a rapport des pid mies de dengue ou de maladies ressemblant la dengue durant tout le x1x si cle et le d but du xx si cle dans les Am riques en Europe m ridionale en Afrique du Nord en M diterran e orientale en Asie et en Australie ainsi que sur diverses les de l Oc an Indien du Pacifique
122. re le nombre de monocytes infect s les complexes virus anticorps se retrouvant dans ces cellules Ce ph nom ne peut son tour entra ner l activation de lymphocytes cytotoxiques CD4 et CD8 pr sentant des r actions crois es La lib ration rapide de cytokines due l activation des lymphocytes T et la lyse des monocytes infect s par l interm diaire des lymphocytes cytotoxiques peut tre l origine de la fuite plasmatique et de l h morragie observ es dans la dengue h morragique 11 CHAPITRE 2 Diagnostic clinique Les infections par le virus de la dengue peuvent tre asymptomatiques ou entra ner l apparition d un tat f brile indiff renci d une dengue ou d une dengue h morragique DH avec fuite plasmatique pouvant entra ner un choc hypovol mique dengue avec syndrome de choc DSC Fig 2 1 Dengue Le tableau clinique de la dengue d pend souvent de l ge du malade Le nourrisson et le jeune enfant peuvent tre atteints d une maladie f brile indiff renci e souvent accompagn e d une ruption maculo papuleuse Les enfants plus g s et les adultes pr sentent soit un syndrome f brile b nin soit la maladie incapacitante classique d but brutal et forte fi vre avec parfois 2 pics c phal es s v res douleurs r tro orbitaires myalgie et arthralgie naus es et vomissements ruption cutan e Les h morragies cutan es p t chies ne sont pas rares On constat
123. rel normal et lorsque la restauration rapide du volume sanguin est n cessaire Les signes de d shydratation importante sont Tachychardie Augmentation du temps de remplissage capillaire gt 2 s Peau froide moite ou p le Diminution du pouls p riph rique Modification de l tat mental Oligurie Augmentation brutale de l h matocrite ou maintien un niveau lev malgr l administration de liquides Pincement de la tension diff rentielle lt 20 mmHg 2 7 kPa Hypotension observ e tardivement elle indique un tat de choc non corrig 27 Dengue h morragique Fig 3 1 Arbre d cisionnel pour le remplissage vasculaire chez un malade atteint de dengue h morragique et pr sentant une l vation de l h matocrite gt 20 D ficit liquidien de 5 Mettre en route un traitement intraveineux glucose 5 dans le solut physiologique Le D Ps AM LIORATION Chute de l h matocrite pouls et tension art rielle stables augmentation du d bit urinaire R duire le traitement intraveineux gt 5 miekt leh 1 AM LIORATION R duire le traitement intraveineux 3 mia I POURSUITE DE L AM LIORATION Arr ter le traitement intraveineux au bout de 24 48h SIGNES VITAUX ET H MATOCRITE STABLES Diur se suffisante PAS D AM LIORATION El vation de l h matocrite ou du pouls diff rentielle au dessous de 20 mmHg 2 7 kPa chute du d bit uri
124. rine Lutte biologique Les interventions bas es sur l introduction de pr dateurs de parasites ou d organismes qui entrent en comp tition avec Ae aegypti ou Ae albopictus ou qui en r duisent le nombre par d autres moyens restent tr s exp rimentales et les donn es relatives leur efficacit sont bas es sur les r sultats d op rations effectu es petite chelle sur le terrain Les poissons larvivores et Bacillus thuringiensis H 14 BTI sont les deux organismes les plus fr quemment employ s Les avantages des mesures de lutte biologique sont l absence de contamination chimique de l environnement la sp cificit d action contre les organismes cibles l effet de BTI par exemple se limite aux moustiques et dipt res voisins et l autodispersion de certains agents dans des sites qui seraient difficiles traiter autrement 59 Dengue h morragique Parmi les inconv nients de la lutte biologique on peut citer le co t de la production des organismes les difficult s d application et de production de ces derniers leur utilit limit e dans les milieux aquatiques o la temp rature le pH et la pollution organique se situent en dehors de la zone d efficacit de l agent de lutte et le fait qu ils ne sont efficaces que contre les stades immatures des moustiques vecteurs En outre une diminution du nombre de larves n entra ne pas n cessairement une diminution correspondante de la transmiss
125. riodes de dessiccation d passant parfois un an est un facteur qui vient compliquer l radication de ce vecteur L h te Chez homme chacun des quatre s rotypes du virus de la dengue a t associ la dengue et la dengue h morragique Des tudes men es Cuba et en Tha lande ont constamment r v l une association tr s nette entre l infection due DEN 2 et la DH DSC mais lors des pid mies de 1976 1978 en Indon sie de 1980 1982 en Malaisie et de 1989 1990 Tahiti et partir de 1983 en Tha lande le s rotype qui a domin chez les malades gravement atteints tait le DEN 3 Lors des flamb es de 1984 au Mexique de 1986 Porto Rico et de 1989 en El Salvador on a le plus souvent isol DEN 4 chez les sujets atteints de DH La DSC se produit avec une fr quence plus lev e dans deux groupes immunologiquement d finis les enfants ayant d j eu la dengue auparavant et les nourrissons ayant des taux d anticorps antidengue maternels fortement abaiss s La phase aigu de l infection apr s une p riode d incuba tion de 3 14 jours dure environ 5 7 jours et est suivie d une r ponse immunitaire L atteinte initiale engendre une immunit vie contre le s rotype infectant mais ne conf re qu une protection temporaire et partielle contre les trois autres s rotypes et des infections secondaires ou successives sont possibles dans un d lai assez bref La transmission du virus de la de
126. s datifs dur e d action prolong e sont proscrire Il est recommand d administrer une dose unique d hydrate de chloral par voie orale ou rectale raison de 12 5 50 mg kg de poids corporel la dose totale ne devant pas d passer 1 g Oxyg noth rapie Tous les malades en tat de choc recevront une oxyg noth rapie mais le personnel infirmier doit savoir qu un masque ou une tente oxyg ne peuvent augmenter l anxi t du malade et il doit tre pr par cette ventualit Transfusion sanguine La d termination du groupe sanguin et la recherche de sang compatible doivent tre effectu es syst matiquement pour tout sujet en tat de choc mais la transfusion n est indiqu e qu en cas de saignement important En pr sence d une h moconcentration il peut s av rer difficile de mettre en vidence des h morragies internes Une chute de l h matocrite de 50 40 par exemple sans am lioration clinique malgr l administration de liquides en quantit suffisante est le signe d une h morragie interne importante On transfusera de pr f rence du sang total frais le volume transfus devant tre tel que la concentration globulaire ne d passe pas la normale Lorsque la coagulopathie entra ne des h morragies massives du plasma frais congel ou du concentr plaquettaire peuvent tre indiqu s Le choc s v re s accompagne habituelle ment d une coagulation intravasculaire diss min e qui
127. s mais dans les r gions o le virus de la dengue est end mique les habitants sont souvent immunis s l ge adulte et la maladie ne se d clare que 63 Dengue h morragique chez les adultes sensibles arrivant dans la r gion tels les voyageurs Un nombre consid rable de cas b nins de dengue pr c de et accompagne les pid mies de DH et l ampleur de cette dengue non compliqu e s av re parfois difficile chiffrer On a estim qu au cours des flamb es il y avait entre 150 et 200 cas de dengue pour chaque cas de DSC recens l h pital Il est indispensable d tre conscient de ce ph nom ne si l on veut planifier des programmes de pr vention et de lutte concernant la dengue Notification des cas aux autorit s sanitaires Les cas pr sum s de DH avec ou sans tat de choc doivent tre notifi s aux autorit s sanitaires locales nationales et internationales comp tentes Au sein de l autorit nationale de sant publique un organisme est souvent d sign pour recevoir et rassembler ces donn es dans le cadre de la surveillance de la dengue Celles ci devront tre d pouill es le plus rapidement possible et l on tablira des fiches de notification qui seront soumises POMS et d autres instances par l interm diaire des autorit s nationales de sant publique des exemplaires tant galement adress s aux personnes et institutions ayant communiqu les donn es Ces rapports doive
128. s doivent faire l objet d un d pistage au moyen d une preuve immunologique afin de confirmer l infection Si les cellules inocul es peuvent tre soumises cette preuve dans leur r cipient de culture on obtient de meilleurs r sultats Comme les lign es cellulaires de moustiques peuvent tre propag es temp rature ambiante en milieu tropical 25 34 C il est m me possible de les amener au chevet du malade ou sur le terrain pour autant qu elles soient conserv es dans un environnement st rile La culture de pr l vements cliniques au chevet du malade par exemple sang total plus anticoagulant est un moyen de culture virale d velopper davantage La culture de pr l vements dans des lign es cellulaires de vert br s par exemple VERO LLC MK et chez le souriceau nouveau n inocul par voie intrac r brale sont les m thodes les moins sensibles En revanche la formation de plages dans ces lign es cellulaires ou l apparition d une enc phalite chez les souris infect es constituent une pr somption de la pr sence d arbovirus Une fois le virus isol en culture on utilise des anticorps monoclonaux antidengue sp cifiques de s rotype pour examiner les crasements de t tes de moustiques les cellules infect es les liquides de culture infect s ou les empreintes de cerveaux de souris et l identifier La fixation d un anticorps monoclonal sp cifique est alors r v l e l aide d un second antic
129. s techniques N 719 1985 128 pages 10 Pour plus de d tails sur ces ouvrages et sur les autres publications de l Organisation mondiale de la Sant s adresser au Service Distribution et Vente Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Les prix consentis dans les pays en d veloppement repr sentent 70 des prix indiqu s Mes La dengue en particulier sous sa forme h morragique figure parmi les plus importantes des maladies nouvelles et mergentes par son impact sur la sant publique On estime environ 20 millions par an le nombre de personnes qui sont infect es par le virus de la dengue et dont environ 24 000 pour la plupart des enfants d c dent Cependant un traitement appropri administr temps peut r duire de fa on significative la gravit de la maladie et emp cher la plupart de ces d c s De plus des mesures simples et conomiques applicables dans chaque habitation peuvent interrompre le cycle reproductif du moustique vecteur et r duire la transmission du virus En 1986 l OMS a publi un guide sur la dengue h morragique consacr au diagnostic au traitement et aux moyens de lutte qui s est r v l particuli rement utile sur le terrain et au laboratoire Depuis l intensification des efforts entrepris l chelle mondiale contre cette maladie a accru la n cessit d un guide pratique utilisable l chelle mondiale pour le travail de terrain et de laborato
130. sation mondiale de la Sant 1997 document non publi WHO CTD WHOPES 97 2 disponible sur demande aupr s de la Division de la Lutte contre les Maladies tropicales Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse 56 Chapitre 5 Vecteurs surveillance et lutte l application de faibles quantit s d un insecticide liquide concentr L applica tion de moins de 4 6 litres ha d un concentr d insecticide est en g n ral consid r e comme tant volume ultra faible On trouvera au tableau 5 3 une liste des insecticides et des doses utiliser dans les pulv risations froid pour lutter contre Ae aegypti Les a rosols et brumes peuvent tre appliqu s l aide d appareils portatifs de g n rateurs mont s sur des v hicules d h licopt res ou d a ronefs voilure fixe Le mat riel port sur le dos peut tre utilis pour l application de brumes insecticides sur de petites zones ou dans des endroits o Je mat riel mont sur v hicule n est pas utilisable On peut traiter de cette mani re en moyenne 80 maisons par jour mais il faut pour cela deux ou trois op rateurs car le poids de appareil et les vibrations du moteur obligent les op rateurs se reposer fr quemment On peut utiliser des g n rateurs d a rosols mont s sur v hicules dans les zones urbaines et suburbaines disposant d un bon r seau routier Une telle machine peut couvrir 1500 2000 habitations par jo
131. se en charge des cas de dengue Lutte antivectorielle Les vecteurs du virus de la dengue se reproduisent l int rieur et aux alentours Eeer SE P 1e des habitations et en principe peuvent tre combattus aussi bien par des actions Geen EE p individuelles que communautaires Il convient d adopter une approche pr ventive visant tendre les efforts de lutte aux collectivit s qui ne b n ficient pas habituellement d activit s organis es de lutte antivectorielle On admettra que le vecteur est Aedes aegypti qu il se nourrit pendant la journ e se repose l int rieur des habitations et pond dans des r cipients contenant de l eau P P 70 Chapitre 6 Soins de sant primaires Comme on l a dit pr c demment voir chapitre 5 les habitants peuvent jouer un r le important dans la lutte contre les moustiques en liminant les habitats larvaires en utilisant des r pulsifs anti insectes en proc dant des pulv risations spatiales d insecticides dans les habitations en fixant des crans sur les portes et fen tres et en utilisant des moustiquaires s ils dorment pendant la journ e 71 R gion africaine Afrique du Sud Angola Burkina Faso Comores C te d Ivoire Ethiopie Ghana Guin e Kenya Madagascar Maurice Mozambique Nig ria R publique Unie de Tanzanie R union S n gal Seychelles Sierra Leone Za re R gion des Am riques Antigua et Barbud
132. ser des gouttelettes microscopi ques d insecticide dans Var pour tuer les moustiques adultes et on l emploie dans les situations d urgence lorsqu une flamb e de dengue s est d clar e On emploie g n ralement deux formes de pulv risations spatiales contre Ae aegypti le brouillard thermique et les a rosols brouillard froid et brumes volume ultra faible VUF Le brouillard thermique est produit par un appareil dans lequel insecticide g n ralement m lang une huile dont le point d clair est suffisamment lev est vaporis en tant inject dans un courant de gaz chaud grande vitesse Une fois lib r e dans l atmosph re l huile qui transporte l insecticide se condense et forme un brouillard Le malathion le f nitrothion le fenthion et certains pyr thrino des sont utilis s dans la production de brouillards thermiques Les a rosols et brumes VUF sont utilis s dans Tableau 5 3 Choix d insecticides et doses utiliser pour la pulv risation froid contre Aedes aegypti Insecticide Dose grammes de mati re active ha Organophosphor s Malathion 112 693 F nitrothion 250 300 Naled 56 280 Pyrimiphos m thyl 230 330 Pyr thrino des Deltam thrine 0 5 1 0 Resm thrine 2 4 Bioresm thrine 5 Perm thrine 5 Cyperm thrine 1 3 Lambda cyhalothrine t D apr s DC Chavasse HH Yap Chemical methods for the Control of vectors and pests of public health importance Gen ve Organi
133. sionnel relatif aux soins hospitaliers Fiche de demande d analyse au laboratoire des arbovirus examen sur papier filtre Centres collaborateurs OMS Fiche de notification des cas de dengue h morragique Dengue h morragique liste de contr le pour la prise en charge des flamb es la surveillance et la notification Pr face La dengue en particulier sous sa forme h morragique figure parmi les plus importantes des maladies nouvelles et mergentes par son impact sur la sant publique et est consid r e comme la plus grave des maladies virales transmises par des arthropodes Depuis le d but des ann es 70 l Organisation mondiale de la Sant OMS participe activement l laboration et la promotion de strat gies de traitement et de lutte applicables la dengue En 1986 elle a publi un guide sur la dengue h morragique consacr au diagnostic au traitement et aux moyens de lutte cet ouvrage a obtenu un grand succ s et est reconnu l chelle internationale comme faisant autorit Dans sa r solution WHA46 31 la Quarante Sixi me Assembl e mondiale de la Sant a confirm en 1993 que la lutte contre la dengue devait figurer parmi les priorit s de POMS Des strat gies mondiales et r gionales insistant sur la n cessit d une pr vention efficace d une surveillance active et d une pr paration aux flamb es ont depuis t labor es Trois bureaux r gionaux de POMS ont r cemment publi des o
134. sotype rencontr est alors PIgM Les IgM anti dengue d celables Paide d une r action immunoenzymatique avec capture d anticorps MAC ELISA apparaissent chez la moiti des malades pr sentant une primo infection alors qu ils sont encore f briles chez l autre moiti ils apparaissent dans les deux trois jours suivant la d fervescence L tude d une s rie de malades dengue confirm e par isolement du virus ou analyse s rologique de s rums appari s a montr que 80 d entre eux avaient des 34 Chapitre 4 Diagnostic de laboratoire Fig 4 1 R ponse immunitaire primaire et secondaire lors d une infection par le virus de la dengue Anticorps d termin s par ELISA avec capture des isotopes IM cl Fraction d isotopes d immunoglobulines sp cifiques de fantig ne de ia dengue DH D H 3 D D r r D H D D H D D D D Titre 1 2560 Titre d anticorps ann es t Primo infection Infection secondaire WHO 95631 F concentrations d IgM d celables 5 jours apr s le d but de la maladie chiffre qui est pass 99 au bout de 10 jours Une fois qu ils apparaissent ces IgM voient leur concentration s lever rapidement et atteindre un pic 2 semaines environ apr s le d but des sympt mes puis diminuer ensuite progressivement jusqu n tre plus d celable au bout de 2 3 mois Les anticorps anti dengue inhibent l h magglutination d h maties d
135. sp cifiques Dengue h morragique MG 112956 OHM DE Louer ssuuyuo9 no sejgeqoid sguodw seg Y HG ep s qwuel s p nuuoo juefe sed 9661 SZ6I onbi8enomway app no J9 0MBUIP EI op fe19U93 opd Tisa Chapitre 1 G n ralit s Tableau 1 1 Rapports mondiaux sur la dengue et la dengue h morragique 1956 1995 P riode Nombre d ann es Nombre de cas Nombre moyen de cas par an 1956 1980 25 1 547 760 61 910 1981 1985 5 1 304 305 260 861 1986 1990 5 1 776 140 355 228 1991 1995 5 1 704 050 340 810 Chiffres obtenus partir des rapports des Bureaux r gionaux de l OMS AMRO SEARO et WPRO au cours d une pid mie Bangkok en Tha lande Au cours des trois d cennies qui ont suivi la DH DSC a t retrouv e au Cambodge en Chine en Inde en Indon sie en Malaisie aux Maldives au Myanmar en R publique d mo cratique populaire lao Singapour au Sri Lanka au Viet Nam et dans plusieurs groupes d les du Pacifique Dans les ann es 60 et 70 la DH DSC a peu peu commenc poser des probl mes sanitaires se propageant des grandes villes vers les villes moyennes et les petites villes dans les pays d end mie Des caract ristiques saisonni res et pid miques cycliques sont apparues avec de grandes flamb es tous les 2 3 ans Au cours de cette p riode 1 070 207 cas et 42 808 d c s ont t notifi s principalement chez les enfants
136. t IV d finissant la dengue avec syndrome de choc La pr sence d une thrombop nie avec h moconcentration simultan e distingue les degr s I et II de la DH de la dengue classique Degr I Fi vre accompagn e de sympt mes g n raux non sp cifiques la seule manifestation h morragique est un signe du lacet positif et ou une fragilit cutan e aux traumatismes Degr Il En plus des manifestations du degr I saignements spontan s g n ralement sous forme d h morragies cutan es ou autres Degr III D faillance circulatoire attest e par un pouls rapide et faible un pincement de la tension diff rentielle ou une hypotension une peau froide et moite et de l agitation Degr IV Choc profond avec tension art rielle et pouls imperceptibles Cette distinction entre les diff rents degr s de gravit de la maladie au moment de la sortie du malade de l h pital s est av r e pr senter un int r t clinique et pid miologique lors des pid mies de DH ayant touch les enfants des R gions OMS des Am riques de l Asie du Sud Est et du Pacifique occidental et exp rience recueillie Cuba Porto Rico et au Venezuela laisse penser que cette classification est galement utile chez les adultes 22 Chapitre 2 Diagnostic clinique Tableau 2 3 Crit tes de diagnostic diff rentiel entre la dengue h morragique et la fi vre virus Chikungunya Dengue Fi vre virus Sympt
137. ticorps positif IgM sur un pr l vement de s rum de fin de phase aigu ou de convalescence la survenue au m me endroit et au m me moment que d autres cas confirm s de dengue Confirm un cas satisfaisant aux crit res de laboratoire voir ci dessous Notifiable tout cas probable ou confirm doit tre notifi Les crit res de laboratoire confirmant le diagnostic de dengue sont voir chapitre 4 Isolement du virus de la dengue dans les pr l vements de s rum ou des SE Ee pr l vements r alis s lors de l autopsie ou Multiplication par quatre ou davantage des titres d anticorps IgG ou IgM dirig s contre un ou plusieurs antig nes du virus de la dengue dans des TRES 1 P Ge 8 8 chantillons de s rum appari s ou Mise en vidence d antig nes du virus de la dengue dans des tissus d autopsie du s rum ou du liquide c phalo rachidien par immunohisto urop q p p chimie immunofluorescence ou ELISA ou D tection de s quences g nomiques du virus de la dengue dans des tissus d autopsie du s rum ou du liquide c phalo rachidien par amplification autop q P par amp g nique PCR D finition du cas de dengue h morragique Toutes les manifestations suivantes doivent tre pr sentes Fi vre ou ant c dents de fi vre aigu ayant dur 2 7 jours avec parfois deux pics Tendances l h morragie mises en vidence par la pr sence d une des manifestations suivantes
138. tion hyperosmolaire ou de Ringer lactate WHO95633 F cette phase Ils excluent tout risque d h morragie gastro intestinale laquelle se produit surtout pendant l tat de choc Le fait que le malade retrouve l app tit constitue galement un signe de r tablissement Correction des troubles lectrolytiques et m taboliques Dans les cas graves on peut observer une hyponatr mie et une acidose m tabolique Il convient donc de doser r guli rement en pareil cas et lorsque 30 Chapitre 3 Traitement les malades ne semblent pas r pondre au traitement aussi rapidement que pr vu les lectrolytes et la pression partielle des gaz sanguins Ces indicateurs fourniront une estimation de l ampleur du d ficit lectrolytique sodium et permettront d attester la pr sence d une acidose et son importance Si elle n est pas corrig e celle ci peut entra ner une coagulation intravasculaire diss min e et des complications En g n ral la restauration pr coce du volume sanguin et la correction rapide de l acidose par du bicarbonate de sodium permettent d obtenir une issue favorable S datifs Une s dation est n cessaire dans certains cas pour calmer un enfant agit L agitation peut tre associ e une perfusion tissulaire insuffisante qui n cessite un remplissage vasculaire rapide et peut galement tre un signe pr coce d insuffisance h patique Les m dicaments h patotoxiques et les
139. tre amen e tre commercialis e sous forme de n cessaires d preuve De plus pour des raisons techniques d crites plus bas cette technique pourrait s av rer particuli rement utile pour mesurer la vir mie une fois la fi vre disparue ou lorsque les conditions de manipulation des pr l vements n ont pas t optimales pour la culture du virus On peut galement identifier PARN ou l antig ne de la dengue dans des cellules particuli res en faisant appel une hybridation in situ ou lPimmunocytochimie La premi re m thode est th oriquement plus sensible mais peu de laboratoires ont l habitude d appliquer cette technique pour d tecter PARN de la dengue dans des tissus infect s En revanche la d tection de l antig ne par immunocytochimie est plus simple est utilis e depuis un certain nombre d ann es et avec les nouveaux r actifs dont on dispose dans le commerce peut offrir la m me sp cificit que l isolement du virus Le diagnostic s rologique n a pas les m mes limitations que la culture virale et les autres m thodes de d tection directe Il peut y avoir plus de souplesse dans le choix du moment auquel le pr l vement va tre recueilli du fait que la r ponse en anticorps anti dengue se poursuit pendant plusieurs semaines une fois la maladie d clar e Les immunoglobulines ne sont pas facilement inactiv es m me si les pr l vements ont t mis rude preuve on peut encore tester un s
140. u stade terminal Parmi les autres manifestations inhabituelles de la dengue on peut citer l insuffisance r nale et le syndrome h molytique ur mique que l on observe parfois chez des malades ayant des affections sous jacentes par exemple un d ficit en glucose 6 phosphate d shydrog nase G6PD et une h moglobi nopathie Des infections concomitantes telles qu une leptospirose une h patite virale B une fi vre typho de une varicelle et une m lio dose ont t rapport es et pourraient tre l origine de ces manifestations inhabituelles D finition du cas de dengue Etant donn la grande variabilit des manifestations cliniques associ es l infection par le virus de la dengue il ne semble pas appropri d adopter une d finition clinique d taill e de la dengue On soulignera plut t la n cessit d obtenir une confirmation au laboratoire Les classifications suivantes sont propos es Probable une maladie f brile aigu pr sentant l une ou plusieurs des manifestations suivantes c phal es Chapitre 2 Diagnostic clinique douleurs r tro orbitaires myalgie arthralgie ruption cutan e manifestations h morragiques leucop nie une s rologie positive un titre d anticorps lt 1 1280 avec la r action d inhibition de l h magglutination un titre comparable d IgG apr s dosage immunoenzymatique ELISA voir chapitre 4 ou un test de recherche d an
141. ur Pour d terminer la couverture obtenue lors d un seul passage il faut surveiller les conditions environnements et standardiser le mat riel la vitesse du v hicule et la largeur des bandes trait es Il est utile pour planifier une couverture maximale de disposer de cartes des zones traiter montrant l ensemble des routes carrossables Un effort ducatif sera peut tre n cessaire pour persuader les habitants d ouvrir leurs portes et fen tres de fa on augmenter l effet du programme de pulv risations Comme Ae aegypti se repose habituellement l int rieur des habitations l efficacit de l application d a rosols l aide de g n rateurs mont s sur v hicules a t contest e il faut donc qu une surveillance des populations naturelles de moustiques par opposition aux moustiques lev s pour les besoins des dosages biologiques accompagne les efforts de lutte de fa on d terminer quel est l impact des programmes de pulv risations sur les diff rents habitats On a souvent recours aux pulv risations a riennes E s agit de traiter une surface importante en peu de temps Si le mat riel a ronefs quip s d un syst me de pulv risation repr sente un co t initial lev ce type d pandage peut s av rer le plus rentable du fait qu on peut traiter des zones tr s importantes en un seul vol Comme pour les g n rateurs mont s sur v hicules il est important de faire en sorte que l insecticide
142. uvrages sur la dengue en 1993 le Bureau r gional de Asie du Sud Est SEARO a publi Monograph on dengue dengue haemorrhagic fever en 1994 le Bureau r gional des Am riques PAHO a publi Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas guidelines for prevention and control et en 1995 le Bureau r gional du Pacifique occidental WPRO a publi Guidelines for dengue surveillance and mosquito control Cette deuxi me dition du manuel de 1986 3 t pr par e dans le but de diffuser aupr s des praticiens de sant du personnel de laboratoire des agents de lutte contre les vecteurs et des responsables de sant publique des informations pratiques sur la dengue et la dengue h morragique valables l chelle mondiale Elle pr sente de fa on d taill e des recommandations prouv es et faciles suivre pour le diagnostic et le traitement de la dengue et de la dengue h morragique et situe dans une perspective mondiale l histoire de cette maladie et les activit s de pr vention de surveillance et de lutte Tout en conservant la structure de la premi re dition le pr sent volume donne des informations nouvelles notamment en ce qui concerne les m thodes de diagnostic de laboratoire la surveillance des EE et la lutte anti vectorielle Comme les autres publications r gionales de POMS cet ouvrage a t examin par de nombreux experts appartenant ou non POMS et a b n fici des travaux de plusieurs
143. vent provoquer des saignements et une acidose ou d clencher un syndrome de Reye ou de type Reye On leur pr f rera le parac tamol pour abaisser la fi vre mais n utiliser qu avec pr caution aux doses suivantes lt 1 an 60 mg dose 1 3 ans 60 120 mg dose 3 6 ans 120 mg dose 6 12 ans 240 mg dose On administrera une dose lorsque la temp rature d passe 39 C mais sans exc der 6 doses par 24 heures Les malades seront plac s sous surveillance troite La p riode critique pour l apparition de l tat de choc se situe au moment de la d fervescence c est dire en g n ral apr s le troisi me jour Les valeurs de l h matocrite sont indispensables ce stade pour orienter le traitement puisqu elles indiquent 1 Sion doit administrer la solution de r hydratation orale des enfants de moins de 2 ans il convient d y ajouter du jus de fruit ou de l eau dans la proportion d un volume pour deux volumes de solution La composition de la solution de r hydratation orale est la suivante Chlorure de sodium 3 5 g Citrate trisodique 2 mol cules d eau 2 9 g ou bicarbonate de sodium 2 5 g Chlorure de potassium 1 5g Glucose 20 0 g dissous dans 1 litre d eau potable Il est important de donner cette solution de r hydratation orale en petites quantit s r guli rement une cuill re caf toutes les 1 2 minutes 25 Dengue h morragique indirectement l importance de la fuite plas
144. zones tropicales et subtropicales du monde entier en g n ral entre 35 de latitude nord et 35 de latitude sud ce qui correspond approximativement l isotherme hivernal de 10 C comme on le voit sur la figure 1 2 Bien qu on ait retrouv cette esp ce jusqu 45 de latitude nord ces invasions se produisent pendant l t et les moustiques ne survivent pas l hiver La r partition d Aedes aegypti est galement limit e par l altitude On ne le trouve g n ralement pas au dessus de 1000 m mais on l a d j signal en Inde 2121 m en Colombie 2200 m o la temp rature ul moyenne est de 17 C et en Erythr e 2400 m Ae aegypti est l un des moustiques vecteurs les plus efficaces des arbovirus parce qu il est tr s anthropophile et prosp re proximit imm diate de l homme vivant souvent l int rieur des habitations Des flamb es de dengue ont galement t attribu es Ae albopictus Ae polynesiensis et plusieurs esp ces du complexe Ae scutellaris Chacune de ces esp ces a sa propre r partition g ographique cependant ce sont des vecteurs d pid mie moins efficaces qu Aedes aegypti Si une transmission verticale probablement transovarienne du virus de la dengue a t mise en vidence au laboratoire et sur le terrain l importance r elle de ce ph nom ne dans la nature n a pas t tablie Le fait que les ufs d Aedes aegypti peuvent r sister de longues p

Dengue hémorragique: diagnostic, traitement, prévention et lutte

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Dengue h&eacute;morragique: diagnostic, traitement, pr&eacute;vention et lutte

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Dengue hémorragique: diagnostic, traitement, prévention et lutte