Capacités Franciliennes de Gérontologie – Cours du Dr Alcover
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1. LA DOULEUR EST INSUFFISAMMENT TRAITEE CHEZ LA PERSONNE AGEE CAR Difficile valuer M connaissance par les m decins des th rapeutiques et de leur sp cificit g riatrique La douleur est une urgence g riatrique Responsable d une cascade d v nements n fastes Anorexie d nutrition fonte musculaire asth nie chute Trouble du sommeil D pression d mentification Perte d autonomie Immobilisation Grabatisation Syndrome de glissement D sir de mourir Demande d euthanasie SPECIFICITE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE Augmentation de sa fr quence Si ge multiple D ni de douleur par la personne g e son entourage et le MEDECIN Diagnostic et valuation difficiles chez le sujet non communicant Prise en charge complexe polypathologie polym dication multidisciplinarit Expression de la douleur est souvent atypique Traitement antalgique d preuve Traitement tiologique Traitement de l anxi t Traitement de la d pression Capacit s Franciliennes de G rontologie Cours du Dr Alcover Ann e 2004 IL EST FAUX DE DIRE QUE e Le seuil de la douleur est augment e L ge modifie la perception de la douleur e La douleur est in luctable cet ge e Le sujet g s habitue ses douleurs e G n ration dure cuire REGLES D OR DU TRAITEMENT ANTALGIQUE Croire le malade Ne pas oublier le traitement tiologique Voie d2. e gt utilisation limit e par sa mauvaise tol rance gt action s dative dose d pendante gt mode d administration gt gouttes en prise unique le soir sur un sucre gt augmentation progressive en commen ant par de tr s faible doses 2 gouttes par 2 gouttes gt Il s associe sans probl me au anti d presseurs LA GABAPENTINE NEURONTIN AMM pour les douleurs post zost riennes Anti pil ptique Action centrale Tr s efficace sur allodynies Int ressante chez la personne g e car Effets secondaires discrets qui apparaissent essentiellement au moment de la titration s dation sensation vertigineuse c phal es Pas d interactions m dicamenteuses Pas de modifications des param tres biologiques Commencer 100 mg jour en augmentant de 100 mg tous les 3 4 jours La dose minimale efficace est de 1200 mg par jour On peut monter jusqu 3600 mg jour Les anti d presseurs tricycliques Amitriptyline laroxyl e Posologie plus faible que la posologie anti d pressive e R sultat antalgique obtenu plus t t deux trois jours e Action sur les douleurs neurog nes continues type de br lure e Utilisation limit e chez la Personne Ag e par gt Ad nome prostate Glaucome gt Effets secondaires atropiniques et surtout la s cheresse de bouche e Mode d emploi chez la personne g e gt Utiliser la forme goutte en une prise le soir gt D buter par 5 gouttes e
3. gt Dur e action 6 heures gt M tabolisme h patique gt Elimination r nale gt M canisme d action central gt Posologie maximale 4 gr gt Absence d effet secondaire AINS Action antalgique antipyr tique anti inflammatoire M canisme d action inhibition de la cyclo oxyg nase p riph rique M tabolisme h patique Elimination r nale Demi vie de 10 60 heures en fonction de la mol cule Effets secondaires doses d pendants Pr caution d emploi chez la personne g e gt Attention aux associations m dicamenteuses AVK IEC DIURETIQUE gt Cure courte gt R valuation r guli re de la n cessit du traitement gt D fense d associer deux AINS gt Association imp rative d un protecteur gastrique MEDICAMENTS DU PALIER II LA CODEINE Alcalo de de l opium morphinique faible Action centrale D lai d action 1h Dur e d action 6 heures M tabolisme h patique Inefficace chez 7 de la population caucasienne M canisme du cytochrome P450 alt r par le grand ge 10 mg de morphine 60 mg de cod ine utilis e seule ou en association pr caution d emploi chez la personne g e gt pr venir la constipation gt croire la personne g e quand elle d clare la mol cule inefficace MEDICAMENTS DU PALIER II Dextropropoxyph ne action centrale agoniste mu demi vie 12h dur e d action 6h pic s riq
4. administration la plus simple Prises intervalles r guliers Objectifs r alistes Pr vention des effets secondaires Evaluation r guli re de l efficacit du traitement Informations au malade sur son traitement Capacit s Franciliennes de G rontologie Cours du Dr Alcover Ann e 2004 GENERALITES DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE o Etat nutritionnel e Etat r nal e Etat cognitif e Etat de fragilit e Capacit s d absorption par voie orale e Sensibilit pr visible aux effets secondaires e Polypathologie e Polym dication e Pluridisciplinarit Capacit s Franciliennes de G rontologie Cours du Dr Alcover Ann e 2004 LA PLURIDISCIPLINARITE e Kin sith rapie e Psychoth rapie e Technique cognitivo comportementale relaxation animation e hypnose e Physioth rapie e Acupuncture e TEN S e Radioth rapie LE TYPE DE DOULEUR e Influx le choix de la mol cule e Diagnostic bas sur les ant c dents du malade e Complexit de la d marche car diagnostic souvent verbal Douleur nociceptive Douleur neurog ne la suspecter de principe Douleur psychog ne TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION M dicaments du palier I Aspirine Interdit chez la personne g e en tant qu antalgique Parac tamol gt La r f rence du palier I chez la Personne Ag e gt Antalgique antipyr tique pas anti inflammatoire
5. mone antidiur tique e Myosis e Prurit e Sueurs profuses e S cheresse buccale e Tol rance e D pendance physique e Assu tude LES SYMPTOMES DU SEVRAGE e Larmoiement e Rhinorrh e o Sueurs e Tachycardie e Mydriase e Douleurs musculaires e Crampes e Troubles digestifs diarrh e vomissement spasmes e Hyperthermie e Hypertension e Anxi t e Agressivit e Hallucinations FENTANYL TRANSCUTANE LE DUROGESIC e peu maniable chez la personne g e e S utilise dans les douleurs stabilis s e patch de 25 50 75 100 ug h e d lai d action 12 heures e ne jamais utiliser pour faire la titration LA CARBAMAZEPINE TEGRETOL Action sur les douleurs avec d charges paroxystiques Traitement la n vralgie faciale du trijumeau AMM Pr cautions d emploi chez la personne g e e Contre indiqu dans les blocs auriculo ventriculaires pathologie fr quente chez la personne g e e M tabolisme h patique via le cytochrome P450 e Nombreuses interf rences m dicamenteuses v rifier dans le Vidal e attention dextropropoxyph ne t gretol danger e Mode d administration un demi comprim matin et soir pendant une semaine puis augmentation par demi comprim par semaine LE CLONAZEPAM RIVOTRIL e Action sur les d charges paroxystiques e Pas d AMM dans cette indication e Action anti convulsivante e Pr caution chez la personne g
6. re e SC 45 90 minutes o IM 45 minutes voie peu utilis e car douleur au point d injection Dur e d action o 4 heures pour la forme imm diate e 12 heures pour la forme LP PHARMACODYNAMIQUE e Analg sie e Action psychomotrice gt S dation gt Agitation psychomotrice plus particuli re aux personne g es gt Action psychoaffective gt Euphorie surtout chez le sujet qui souffre gt dysphorie avec impression g n rale de malaise d angoisse hallucinations e Actions respiratoires gt D pression respiratoire gt D pression de la toux e Actions cardiovasculaires gt Bradycardie sinusale gt Vasodilatation art riolaire dose d pendante avec effet hypotenseur ACTION SUR LE TUBE DIGESTIF e Constipation gt Principal effet secondaire gt Dose d pendant gt Syst matique gt Durable gt Due la diminution des ondes p ristaltiques et des secr tions digestives gt Doit tre syst matiquement combattue e Naus es et vomissements 30 des cas en d but de traitement ils disparaissent ensuite Incidence identique pour toutes les voies d administration Variation avec le morphinique utilis Le m canisme est double 1 central 2 p riph rique retard de la vidange gastrique par atonie des fibres longitudinales gastriques et par hypertonie du pylore AUTRES EFFETS e R tention d urine aigu e Augmentation de la lib ration de Phor
7. t augmenter de 5 en 5 tous les 2 jours gt Posologie maximale 75 mg jour
8. ue 2h m tabolisme h patique via le cytochrome P450 limination r nale lente 10mg de morphine 60 mg de DPX 2 cp de diantalvic pr caution d emploi chez la personne g e gt effets secondaires de la morphine gt attention aux hypoglyc mies gt attention l association au t gr tol MEDICAMENTS DU PALIER II TRAMADOL e action centrale e agoniste des r cepteurs mu action nociceptive e action noradr nergique action anti neuropathique e 50 mg de tramadol 10 mg de morphine e pr caution d emploi chez la personne g e gt mal tol r sur le plan digestif gt responsable de somnolence et de confusion gt faire une titration gt avec la forme LI en commen ant par deux fois 50 mg j MEDICAMENTS DU PALIER HI MORPHINE e douleur intense de 6 10 e Principale alcalo de de l opium e Mol cule de r f rence e prescrite en premi re intention e Disponible sous forme LP ou LI e Pas d effet plafond e Action centrale e Agoniste des r cepteurs mu e Antagonis par le NARCAN METABOLISME M tabolisme h patique glycuroconjugaison produisant e De la morphine 6 glucuronide m tabolite actif d action antalgique puissante 5 des m tabolites e Dela morphine 3 glucuronide m tabolite principal Elimination r nale PHARMACOCINETIQUE D lai d efficacit maximale diff rent selon la voie d administration e IV 20 mn e PO 1 heu
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