Constat Européen
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1. courtier na s n nnana nnmnnn nnmn nnmnnn mn au Adresse eue one mie il IP ce en mn sue T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par le contrat non O oui O 9 Conducteur voir permis de conduire y Pa P EEE EE PER PENSE EEN Pr nom CE nt ee ce T l ou e mail Ferms oe CRIRE A Cat gorie A B Permi vae CL LLELLELELELLELELELLELELLELELELLELELELLELELLELELE Indiquer le point de choc initial au v hicule A 14 Mes observations A Copyright CEA 2001 0 00ua0uo0ouo0og0 f 0 0 0 0 00 00 gt C 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C utiles pour pr ciser le croquis Rayer la mention inutile en stationnement l arr t quittait un stationnement ouvrait une porti re prenait un stationnement sortait d un parking d un lieu priv d un chemin de terre s engageait dans un parking un lieu priv un chemin de terre s engageait sur une place sens giratoire roulait sur une place sens giratoire heurtait l arri re en roulant dans le m me sens et sur une m me file roulait dans le m me sens et sur une file diff rente changeait de file doublait virait droite virait gauche reculait empi tait sur une voie r serv e la circulation en sens inverse venait de droite dans un carrefour n avait pas observ un2. l s s par exemple d g ts mat riels propres vol incendie etc Copyright CEA 2001 Reproduction interdite sans autorisation pr alable crite du CEA titulaire des droits d auteur Toute alt ration ou modification de ce document sans autorisation pr alable du CEA fera l objet de poursuites r al d cla ratio n remplir et transmettre dans les cinq jours votre assureur Cette d claration compl mentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l accident toutefois les l ments qui sont contraires ceux mentionn s au recto sign de votre adversaire ne peuvent lui tre oppos s 1 nom de l assur 2 conducteur du v hicule profession profession ne haa iT AEE EA E EEEE RER ES EE E AE Est il c libataire L mari autre L_ Est il le conducteur habituel du v hicule OUI R side t il habituellement chez l assur Est il salari de l assur 3 circonstances de l accident pr ciser dans tous les cas m me si un proc s verbal de gendarmerie ou un rapport de police a t tabli OUI E Sinon guei ttre conduisait T anisiiipiaiae aaiai Motif du d placement nnrccnnne CROQUIS D signer les v hicules A et B conform ment au recto Pr ciser 1 Le trac des voies 2 La direction par des fl ches des v hicules A B 3 Leur position au moment du choc 4 Les signaux routiers 5 Le nom des rues ou routes pee q
3. v hicules A et B nature et importance nom et adresse du propri taire J bless s NOM f1 EASE NE EE AE EPEE EEEE PETA PREE A E A AEI NEAE NOREA TEE A VEON AN ANENE AO A F a E a a de le on un A OOOO saaa a AE A EAEE EAEE ASEENA EAA A EEA AAEN EAE EEE EAEE PO T EATE Situation au moment de l accident TO y aeeoa du v PESA ou B cycliste pi ton ouj 1 O ORDNAR A oaa en ad es a aa ee ee Nature et gravit des blessures unr teneson renot toene eons reset ross tent rost tenon retn an renon tot renen tost tenne reeet est tamt tant dan tost tenn retat et renen tot tann tarm oann renan st tent rat tenen raen an renen m raen am Signature de l assur CONSTAT AMIABLE D ACCIDENT AUTOMOBILE Localisation 1 Date de l accident Heure Lieu M D g ts mat riels des v hicules autres que A et B objets autres que des v hicules sT T moins noms adresses t l KA Bless s m me ri non u0 ri Feuillet 1 2 oui O 311523 30 0011556 354 0 V HICULE A q Preneur d assurance assur voir attestation d assurance FRS a i AAEE y E e E EA T l ou e mail Marque type N d immatriculation N d immatriculation Pays d immatriculation Pays d immatriculation 8 Soci t d assurance voir attestation d assurance NEM o S Mode Re aae a a r e AMT AT R E a Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou
4. Mode d emploi du Constat amiable D claration d accident Ce constat est conforme au mod le retenu par le Comit Europ en des Assurances C E A A utiliser pour tout accident automobile Constat Europ en Que faire en cas d accident Quelles qu en soient les circonstances conservez votre sang froid et restez courtois S iln y a que des d g ts mat riels Pr sentez spontan ment votre attestation d assurance et votre permis de conduire et remplissez la tranquillement et soigneusement avec l autre conducteur un seul et m me constat amiable CCI e nt S ily a un bless m me l ger Alertez d abord la Police ou la Gendarmerie Comment remplir un constat amiable Sur les lieux de l accident 1 Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 v hicules en cause 2 pour 3 v hicules etc Peu importe qui le fournit ou le remplit Employez de pr f rence un stylo bille et appuyez fort le double sera plus lisible 2 N oubliez pas en r digeant le constat de vous reporter pour r pondre aux questions a de la rubrique 8 vos documents d assurance contrat ou carte verte b de la rubrique 9 votre permis de conduire d indiquer avec pr cision le point de choc initial rubrique 10 de mettre une croix X dans la case hauteur de chacune des rubriques de circonstances n 1 17 s appliquant l accident rubrique 12 et d indiquer le nombre des cases ainsi marqu
5. ee eee y y y ee me meme ue mm T l ou e mail Permis da COR Ten Cat gorie A B Feme Re RCA AE Re DS re Cu 10 indiquer le point de choc initial au v hicule B Conform ment la loi informatique et libert s du 06 janvier 1978 un droit d acc s et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert aupr s des entreprises d assurance destinataires du pr sent constat
6. es ji rt i d tablir un croquis de l accident rubrique 13 res O n S CO u O S 3 Si l accident a eu des t moins crivez leur nom et adresse surtout en cas de difficult s avec l autre conducteur 4 Signez et faites signer le constat par l autre conducteur Remettez lui un des exemplaires conservez l autre ne nous f chons pas Chez vous Compl tez les renseignements dont a besoin votre Assureur en remplissant la d claration d accident au verso du constat N oubliez pas de pr ciser o et quand votre v hicule sera visible pour que l expert puisse au plus vite examiner les d g ts Ne modifiez en aucun cas la partie constat recto Transmettez ce document sans retard votre Assureur soyons calmes Cas particuliers Si l autre conducteur est en possession d un formulaire galement conforme au mod le retenu par le Comit Europ en des Assurances mais tabli dans une langue diff rente sachez qu il est identique au v tre Vous pouvez donc l utiliser en suivant la traduction de rubrique en rubrique elles sont num rot es cet effet sur votre propre carnet Mais n omettez pas ensuite de remplir chez vous la d claration d accident en utilisant alors le verso d un formulaire de constat imprim dans votre langue nationale que vous transmettrez sans retard votre assureur avec le volet du constat tranger Le pr sent formulaire servira galement dans les cas d accident sans tiers
7. q gg qq siida miia niia andia sodali saamiin andian andian asii malaal l l l j l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l me time j i j i j j j Se ee Eu ee ee ee ee eu eu SERRE RTS SNS SRE En EE _ ES ES De me Ge ES A A EEEN ee ss SES DS _ _ EES BAN ON DES RE ER ER RS RL ES ER RS RS US RS AS RES ES et EATE T auu F f T TT T T1 EE FIG RE DE TT EENE FT Es TT T g ee PTT 1 _ TT M iia T Eu TT F ft _ T T To F E amp A t il t tabli un proc s verbal de gendarmerie Si oui Brigade ou Commissariat de 5 v hicule assur D a O aa e E aeia EXPERTISE des D G TS R parateur chez qui le v hicule sera visible 11 1 11 1 0000 000a aaeeea un rapport de police une main courante 1 ME I SR a E EE T EEEE LL o R CE T e PR URI RE CES REED DERI ENS ie ventuellement t l phoner nneneennrneenneeereoneeece a t vol indiquer son num ro dans la s rie du type voir carte grise nerrennenennnensn n est gag ou fait l objet d un contrat de location ou cr dit bail nom et adresse de l organisme concern i le v hicule cae DO DORS an ne cn si cime tait attel un autre v hicule tractant ou remorqu au moment de l accident indiquer le poids total en charge Nom de la Soci t qui l assure re n de contrat dans la Soci t 6 d g ts mat riels autres qu aux
8. signal de priorit ou un feu rouge indiquer le nombre de cases marqu es d une croix 12 CIRCONSTANCES W Mettre une croix dans chacune des cases W D 0 OO0O0O0OO0O0 0O 0 0 0O 00 00 on 10 16 17 gt O A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement Croquis de l accident au moment du choc Pr ciser 1 le trac des voies 2 la direction par des fl ches des v hicules B 3 leur o 0 au moment di choc S ai aux routiers 5 le nom des rues au routes Signature des conducteurs 6 Preneur d assurance assur voir attestation d assurance ee al Pr nom Adresse CS PP T l ou e mail Marque type N d immatriculation N d immatriculation Pays d immatriculation Pays d immatriculation assurance voir attestation d assurance D RS RE PERS COn ES E E a E ve e e A T PT Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou Courtier aaaea aa e aa a aaa aa aa aa a au D a E EEE E a AT Adresse me un GR me eee eee T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par oui O le contrat non O 9 Conducteur voir permis de conduire MOM FRE e EE L E RER EL S EA Pr nom O MEE CRE PR E T RER TAN Adresse a mme
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