CONSTAT AMIABLE D`ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT
Contents
1. 5 z lu s iud Sjouojeu 518 s p nb e u ILS SIONO z s l pio1j Bues noA z A19suo2 s 5ueg suo21l3 S yos u nb s ll n 1u ploop p Se9 ley no 1u pi52e 1 no1 inod s sin v v79 sooueinssty s p ueodoinz lluuo2 120 n l l poul Ne uulojJuo2 189 1818 02 D lu pi535e p uonegie 5 dq lqelule 1e1suo2 np olduu p PON r dec a rat I O n remplir et transmettre dans les cinq jours votre assureur Tobe completed and to be sent to your insurer within 5 days Cette d claration compl mentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l accident toutefois les 1 2 l ments qui sont contraires ceux mentionn s au recto sign de votre adversaire ne peuvent lui tre oppos s This complimentary declaration allows you to explain the circumstances of the accident in greater detail however the information which is contrary to the one mentioned on the flip side of this document and which has been signed by the adverse party cannot be held against them z nom de assure COR j I I j profession 275 77 n t l Name of insured Occupation Tel n m Saq n conducteur du v hicule profession Est il celibataire mari autre p Driver of the vehic2. pue u B eoueinsul o 19 91 o p u no 5128 Jo JUOWISJEIS eu Jo yed Mol I au 10 niq ou s ull An ee duos ued juiodjjeq e Buisn lqe1 9 1d Z uonsenb ldulo2 J 6 u eg 19 6 1 u O b ul 210 9q S SS Ul M B Jo s ie p 190 IN30199V 4 dO 4N495 4HL V SNOILONELSNI llod q uu1oJ umo 1n0 e Buryoo Aq ueeuu suons nb eu jeuM mouy JIM no usi Bu3 ul 51 Jo ped ino ldulo O noA Buiaee Ul umo siy JO ped siy Ul Aew uewuouel e e J8INSUI INOA 0 PUSS o W10 eu JO dO9 10 201000 OU 19419 d y NOA JEU 21nSUS 1snul Ng pele dWos si uo jou JU9U9 8 S JU9PI99Y s op 1 pue umo 541 Ul W10 118 SALY OSJE JIM elu ulluoO L C 43 1 0 HOV3 Ag 03349 LN3qQIOOSV 3 1 3 10 S19V1 JHL dO L1N3IN31V1S V 129 OL SI INdOd SIHL dO 192740 5 1 SALON TVd3N39 JUSUS JEIS JUSPI99V ueodoinz y JO SN 104 54 11 SIHL GV3t 3SV31d INVLHOdiNi lt 62 ouue9 suo os SIONO SUO S91 sed suoyog snou au u doin3 35 suo2 sueb p lloq ej SUEP 2 JeUIE2 uo
3. CONSTAT AMIABLE D ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT REPORT il Date de l accident Heure Localisation Bless s m me l ger s Date of the accident Time Locality Lieu Injury es even if slight P Exact location 1 2 ays oui non L Country yes no 2 2 311523 30 00 556 354 0 D g ts mat riel des Property damage T moins noms adresses et t l Sue 2 Witnesses names addresses and tel numbers v hicules autres que A et B objets autres que des v hicules other than vehicles A and B damage to other property oui non oui non yes no yes no V HICULE A VEHICLE A 6 Preneur d assurance assur voir attestation d assurance 12 CIRCONSTANCES VEHICULE B VEHICLE B Circumstances 6 Preneur d assurance assur voir attestation d assurance Detail of insured see insurance certificate Mettre une croix dans chacunes des cases Detail of insured see insurance certificate NT ME EE ROUE utiles pour pr ciser le croquis NOM 0 RER 0060005000 Name A Rayer la mention inutile B Name PEN ONE a E ER m s thas Put a cross in each of the relevant spaces PFEeROHn 507000 First name to help explain the plan First name Adressen a RS D Strike the unused term esse Code postal aane sa Paysi rester 1 en stationnement l arr t
4. nn sed e suo uBis s l z ubis n yonpuo s ln klip 589 nouns ss lpe wou in l Z ALO SUIOW9 n JUPID IS enbuqni juepio9e Sinboio un 1119219 P soonbieuu suje s seo 21quou 18nbipul p 19 zL nbuqniu juepiooe R quenbijdde s 6 su s Socuel suoo1io5 ep s nbuqn s p un eu g se ej suep X XI019 un 01 enbuqni yenu oou9 juiod l uoisioaid 21INpUO9 51 2104 6 nbuqn ej q H A H no o2ueinsse p slu uinnoop soA g g nbuqni ej e suons nb xne inod 18110d81 snoA je SU09 jJueoBipai ue sed z liqnolN Z lq s l snid 219 qnop l uoj z ndde 14 R ol 3s un 9u 19491d z oldulz 1IIduu iu no yiuanoy l inb yodw n q 7039 S D A anod z sne ue s m lu A z nod lqelul je SU09 uI in s un z simn L JU9PI992 xn li s i ins 1u pio p p J2 SU09 un Hild l i y ululo2 H ULEDU B Bl no 89104 El z H ly 1069 uu ui ss lq un e ILS lqElulE 1e1suo5 w wu nes un In onpuo5 nn qu uu sn uBios je juewainbues 20551 0 sinpuo situuj d 3140A 19 JULINSSEL p uone1s l e 3170A
5. nature et importance nom et adresse du propri taire Material damage other than to vehicles A and B nature and extend name and address of owner bless s NOM Wounded name Pr nom Age Ags Adresse Address T l Profession Occupation Situation au moment de l accident conducteur passager du v hicule A ou B cycliste pi ton Position at the time of the accident passenger of car A or B cyclist pedestrian etc Portait il casque ou ceinture Did he she wear a helmet or a safety belt 1 soins ou hospitalisation First aid and hospitalization at Nature et gravit des blessures Nature and extent of wounds OUI NON YES NO le 20 Signature de l assur Signature of the Assured
6. Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par le contrat 2 Is damage to the vehicle insured by the contract 15 empi tait sur une voie r serv e la 15 Is damage to the vehicle insured by the contract oui yes non no circulation en sens inverse oui yes non no encroaching upon the lane reserved for opposite traffic E1 Conducteur voir permis de conduire Driver see driving licence 9 Conducteur voir permis de conduire Driver see driving licence 16 venait de droite dans une carrefour 16 DOME PER E TE AA MENT pe AS coming ton he S M 0090 Name Name Prenoms aan R 0222 2020222000 17 n avait pas observ un signal de priorit ou 17 52 007 ass First name un feu rouge Failing to stop at sign First name e Date de naissance t Date of birth lt indiquer le nombre de cases Date of birth Adresser pa a A A E E R marqu es d une croix ACTES SE Na 6 Address State TOTAL number of spaces marked with a cross Address D A 5000000 0 R R D 00070 07 A signer obligatoirement par les deux conducteurs County M NE TR Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des 5 identit s et des faits servant l acc l ration du r glement Must be signed by BOTH drivers
7. Signature des conducteurs 141 Mes observations My remarks 5 si 15 ignatures of the drivers Conform ment a la loi informatique et libert s du 06 janvier 1978 un droit d acc s et de rectification des informations vous concemant vous est ouvert aupr s des entreprises d assuranceq destinataires du pr sent constat HVO HNOA NI N3d LNIOdTIV8 V ANY WHO SIHL 433 o un ul eu your umo duuex 10 D A OAUI SI 4 U10 O p sn eq ew uuoj SIU L 2LON TVIO3dS 1 insul 1n0 o Al pip ulul 11od ti 1lu pi55V 101011 pue 5108 Jo 1lu uu 1e1S p ldulo v pu s Z S19E 1 Jo 1u uu 1e1S p 1B6v v JO uo si A 51 eu JO y eq eu uo odex pio v 1ololN SU 3L31dINOS ATTIN L NEN1L34 NOA NOILTIdNWO9 t31dV SLOV4 dO IN4INZIVIS dzzH V 3H1 NO N HLANV ti311V SIONVLSWNNOHIO ON 30 p leolpul ul 1229 d y uoneuuo ul y Ile Buimous Uone90 uapiooe y upld e mep SS0J9 E UHAM poyeu S99edS Jo Teo O 15 pue 21 JO pis ino uo syeudoidde yoes ul x ssoio e ind q edu jenu Jo 1100 v s pun Apea yew e o 19610 U0q r GL 18aup 19410 u q p uBis y pue 1 UBIS 4u waze s y Jo y UNA penses no
8. 1 Codepostal ce 00005 Portal code Country Parked stationary Portal code Country n ns Tel or email T l ouemaill 2 quittait un stationnement ouvrait une porti re Tel or email 2 q p 2 Leaving a parking space opening a door V hicule vehicle 3 prenait un stationnement 3 7 V hicule vehicle enterring a parking space at the roadside A MOTEUR VEHICLE REMORQUE TRAILER Marque type Make type 4 sortait d un parking dun lieu priv 4 Marque type Make type d un chemin de terre emerging from a car park from private grounds N d immatriculation N d immatriculation from track N d immatriculation N d immatriculation Registration number Registration number Registration number Registration number n A EEO CREER ARR muna 5 s engageait dans un parking un lieu priv 5 a Pays d immatriculation Pays d immatriculation un chemin de terre Pays d immatriculation Pays d immatriculation Country of registration Country of registration entering a car park private grounds a track Country of registration Country of registration a o o a Re 000 0 0 6 s engageait sur une place sens giratoire 6 6000000 00 000 entering a roundabout or similar traffic system 8 Soci t d assurance voir attestation d assurance see insurance certificate Soci t
9. Does NOT constitute an admission of liability but a summary of identities ane Permis de conduire n the facts which will speed up the settlement of claims Driving licence n BR an me Tel or email Permisidelconduire MERE ee EP EPP 7 Driving licence n Cat gorie A B Groups A B Permisvalableljusqgu au 7 Driving licence valid until Croquis de l accident au moment du choc Sketch of accident Groups A B yi Pr ciser 1 le trac des i s 2 La direction par des fl ches des v hicules A B Permis valable jusqu au RUR UR leur position au moment oc 4 les signaux routiers 5 le nom des rues ou routes assay d Indicate 1 The fayout ofthe road 2 ro 1 e direction ol the vehicles A B Driving licence valid until 3 their position at th times of impact 4 the road signs 5 names of the streets or roads 10 Indiquer le point de choc initial au v hicule B par une fl che gt Indicate with an arrow the point of initial impact gt 10 Indiquer le point de choc initial au v hicule A par une fl che gt Indicate with an arrow the point of initial impact gt al J tt D g ts apparents au v hicule A Visible damage to vehicle A 11 Degats apparents au v hicule B Visible damage to vehicle A Mes observations My remarks
10. O City po z p YES NO une main courante OQUI NON Si oui Brigade ou Commisariat de Declaration to the police YES NO In the affirmative patrol or Police Station of v hicule assur lieu habituel de garage Insured vehicle usual parking place EXPERTISE des D G TS r parateur chez qui le v hicule sera visible Estimate of damage Name and address of the garage where the vehicle can be visible t l fax e mail Quand Possibly telephone Eventuellement t l phoner When a t vol indiquer son num ro dans la s rie du type voir carte grise vas stolen please indicate its number in the serial type see grey card est gag ou fait l objet d un contrat de location ou cr dit bail nom et adresse de Porganisme concern Si le Is the subject of a credit finance scheme or a rental agreement or a leasing agreement name and adress of the concerned organisation v hicule est un poids lourd poids total en charge s a heavy lorry total gross weight If the vehicle tait attel a un autre v hicule tractant ou remorque au moment de l accident indiquer le poids total en charge Was attached to another vehicle drawn or towed at the time of the accident please indicate total gross weight Nom de la Soci t qui l assure n de contrat dans la soci t Name of the Insurance Company Policy number d g ts mat riels autres qu aux v hicules A et B
11. d assurance voir attestation d assurance see insurance certificate Insurance company 7 roulait sur une place sens giratoire 7 Insurance company R driving on roundabout etc NOM s gt Name 8 heurtait l arri re en roulant dans le 8 Nede contrat A I Ama ft ms deys ob Policy N m me sens et sur une m me file Policy N NP ala men varis Hit the rear end driving in same direction Near N de carte verta M N de carte verte Attestation d assurance ou carte verte valable 9 roulait dans le m me sens et 9 Attestation d assurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from sur une file diff rente Period of insurance validity du from Agence ou bureau ou courtier going in the same direction but a different lane Agence ou bureau ou courtier Agency or broker 5 Agency or broker 10 changeait de file changing files lanes 10 NOM Name Name oublait taki 0002 3 7003677000 11 5 11 Adresse 0 E 9900305073 e 12 virait droite turning to the right 12 5000v7v7 7 B Y OR A Counti 2 13 virait gauche turning to the left 13 T T l ou email 8 8 T l ou email 7 j 1100077737 Gs Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par le contrat
12. de2e1 390 01e epueoul seidoid sjeuayeu 519 Jed s s s191 5485 U8PI 9E p se s l suep zuawajel emas jueseid 87 1elsuoo 1 lOA l AB IN9INSSE R SULS 204 9 snoa nb ejeuoneu enfue suep uuuduii 1e suo2 UN P S A l SIO E 1UES n ua 1lu pio5e p uoneie o p El snoa 2042 11 dW81 linsu sed z ll uuo u sre jouie9 ldold n0A ins H 199 g 59 1405 s ll enbuiqni nbuqn uolonpe1 ej JUBAINS ua 2U0P z Anod snoA 84104 ne nbnu pi 3s 1 z u5es nBue un suep qe 9 5184 seoueinssy s p u doln3 lltuoo l sed ne uujojJuo2 lu uu eB un p uoiss ssod u s In lonpuo2 ane IS seo n inssy R 5485 zu wnoop 99 z ll uusue1 01981 1e1suo2 ce se unone z llipoui N Sye6ap se i uluuex HA 5 0 ne essind H dx l nb 1nod jq s a 6 D A 140A puenb no 18519914 sed z liqnolN 1E1SUO np OS19A nE U9PI99E P uoneiejo p p 1lupssi duu 1 in inssv ulos q e 1luop SjuowouBiesuel S z l duuoo snoA 2042 mne l Z AH SUO selle duexe s p un inj z y w y n npu o
13. le OUI NON Is he Single married other Est il conducteur habituel du v hicule En 1 R side t il habituellement chez l assur OUI NON Is he she the usual driver of the vehicle Does he she usually reside with the insured YES NO Est il salari de l assur OUI 1 NON Sinon quel titre conduisait il Is he a salaried employee of the insurred YES NO If not in which capacity did he drive the vehicle i circonstances de l accident CROQUIS SKETCH 7 D signer les v hicules A et B conform ment au recto pr ciser dans tous les cas m me si un proc s verbal Pr ciser 1 Le trac des voies 2 La direction par des fl ches des v hicules a B de gendarmerie ou un rapport de police a t tabli Please provide full details in all cases even if a declaration to the police has been provided 3 Leur position au moment du choc 4 Les signaux routiers 5 Le nom des rues ou routes Indicate 1 The layout of the road 2 by arrows the direction of the vehicles A B 3 their position at the times of impact 4 the road signs 5 names of the streets or roads 4 5 A t il t tabli un proc s verbal de gendarmerie OUI NON un rapport de police NON Has a report been made P Highway police g YES N
Download Pdf Manuals
Related Search