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1. articulation du somatique au psychique La douleur psychique tait refus e pour l viter la faim douleur physique intense prenait le relais Mais la faim a fait surgir des fantasmes cannibaliques qui pouvantent Ils cr ent une douleur psychique plus prouvante encore que celle que la faim voulait faire viter Et il n y a de raison que ce n ud de douleur ne se resserre pas La culpabilit de tels fantasmes aggrave le mouvement de restriction ou de vomissement Le refus de se nourrir s accompagne d un repli sur la douleur Ce repli est un refus de se lier par trop de douleur somatique et psychique Il est subi en tat de d connexion Les patientes ne disent plus je mais on C est en mettant des mots sur la douleur somatique pour soulager leur angoisse de se sentir isol que nous pourrons atteindre leur douleur psychique e Refus du soin refus du lien un d saccord douloureux Le refus du soin a des corr lations troites avec l histoire des liens actuels et pass s Mais il faudra longtemps pour le comprendre car les souvenirs ne sont pas disposition En effet il semble que ce soit dans les liens pr coces et dans les premi res ann es de la vie que prend naissance in fine cette souffrance Tout se passe comme si ces patientes avaient eu faire face des situations r p titives de d saccords traumatiques dans leurs relations avec le p le maternel Le corps a une m moire qui n est pas celle des so2. autre n est jamais pareil Ce n est donc pas fade ni monotone La parole sur le v cu quotidien est donc tr s importante Nommer le v cu l motion l affect sans le juger simplement pour le qualifier pour en sentir la saveur Lorsqu il y a hospitalisation c est par ce mode d abord que le cocon hospitalier n est plus v cu comme un emprisonnement Le lieu de soin devient espace de renaissance et de construction du je La langue et le go t e Redonner vie la langue Le traitement est d abord une proposition de redonner vie la langue de retrouver le go t des mets et le go t de la parole une fois la douleur et le d go t r duits Place donc au temps du maternel sous r gles tablies par un tiers le contrat de soin et ses repr sentants L hospitalisation cr e des conditions de vie en analogie avec celles du lien primaire quand l enfant ne peut pas sortir tout seul de son berceau ni se d brouiller tout seul Ce temps de r gression permet l assouplissement des d fenses et les retrouvailles avec soi m me On pourrait dire que ces patientes ont besoin de vivre temporairement dans une sorte de bulle auto immune car elles n ont pas d autre moyen pour se d fendre des motions que l anorexie L hospitalisation avec ses erreurs ses imperfections leur donnera bien des occasions d apprendre se d fendre autrement si elles ont d j commenc se passer du comportement alimentaire anorex
3. car le r quilibrage par voie parent rale comporte des risques graves dans les d nutritions extr mes Un d s quilibre psychosomatique de l oralit de la f minit et de la subjectivit Ces adolescentes voient leurs capacit s d assimilation se bloquer par usage de la restriction des vomissements ou des laxatifs Elles voient galement leurs capacit s de faire un enfant s inhiber par l absence d ovulation et de menstruations Assimilation reproduction et individualisation les trois caract ristiques qui d finissent le vivant sont touch es par cette transformation de la survie psychique en survie somatique On a trop tendance dans les m dias insister sur le trouble du comportement alimentaire et sur l amaigrissement On en oublie le trouble de la f minit et sa dimension psychosomatique am norrh e et perte de d sir On occulte aussi souvent que le trouble de la perception de soi est un trouble de la subjectivit qui perturbe profond ment l tat d quilibre psychosomatique L am norrh e C est l absence de r gles depuis trois mois qui fait le diagnostic diff rentiel avec d autres formes d anorexie l anorexie psychog ne par anxi t et stress Elle est indispensable au diagnostic de la forme restrictive L am norrh e est dans l anorexie le signe d un retour un fonctionnement hormonal ante pubertaire Le d sir sexuel n a pas l appui biologique d un fonctionnemen
4. e elle introduit la notion de d ni d alt ration de l image corporelle et de la perception du poids tandis que l am norrh e devient un crit re indispensable au diagnostic refus de maintenir le poids moins de 85 du poids attendu pour la taille et pour l ge ou incapacit prendre du poids pendant la p riode de croissance peur de devenir gros alors que le poids est inf rieur la normale alt ration de la perception du poids et de la forme de son propre corps am norrh e e La CIM 10 Dans la CIM 10 classification internationale des maladies les crit res sont globalement ceux du DSM IV la diff rence pr s qu il n est pas fait mention du d ni de la maigreur perte de poids ou incapacit prendre du poids pendant la croissance poids inf rieur de 15 au poids attendu pour la taille et l ge la perte de poids est provoqu e par le sujet qui vite les aliments qui le font grossir la perception de soi comme trop gros se avec peur intense de grossir le sujet s impose un poids limite faible ne pas d passer la pr sence d un trouble endocrinien diffus de l axe hypothalamus hypophysaire gonadique avec am norrh e et perte de l int r t sexuel chez la femme Sous th rapie hormonale contraceptive les saignements peuvent persister Chez l homme perte de l int r t sexuel et de la puissance rectile en cas de boulimie celle ci ne donne pas de pri
5. elle choisit ne vient que de ses tripes elle Sentir ce qui vient de l int rieur sentir sa propre cr ativit L anorexie sera pour elle une chance apr s avoir t un p ril si nous entendons que l isolement prescrit r pond son besoin profond d isolement pour s aider trouver comment assimiler comment prendre mais aussi trier comment h siter et choisir parce que a a du sens pour elle sans faire rentrer en elle tout et n importe quoi e Au jeu des rythmes Pour r tablir du jeu dans cette r p tition du refus le cadre du jeu c est d abord simplement des rythmes de la journ e rythmes de repas de sommeil rythmes d activit s et de rencontres th rapeutiques Peu peu l quilibre chrono biologique se refait Au fur et mesure des moments th rapeutiques qui lui seront propos s et qui vont rythmer ses journ es ses semaines l adolescente aura coordonner int rieurement ce qu elle y vivra pour en faire un tout bien elle partir de moments d abord simplement juxtapos s alternant avec de longs temps de solitude ces patientes d couvrent qu elles ont attaqu leur vie dans l espoir de retrouver une vie de sujet au del de leur agonie subjective jusque l subie L quilibre de leur position subjective se cherche Elles ont demand le soin parfois m me l hospitalisation mais elles se sont trouv es pleines de refus une fois entr en soin Et justement la conflictualit
6. l quipe soignante de psychiatrie il faut adjoindre des interlocuteurs de soin somatique et di t tique dont elle a besoin pour quitter la peur du risque somatique de la maigreur et introduire un tiers dans la relation de parole sur la nourriture de sorte que la patiente acquiert la capacit de retrouver une relation naturelle se nourrir De m me il importe que les quipes soignantes des services de m decine sachent faire appel des interlocuteurs de soin psychique qui sachent couter en profondeur le travail int rieur de ces patientes pour vaincre le d sespoir secret qui les habitent en pensant leur devenir de jeune femme Soigner l anorexie L anorexie est une maladie myst rieuse Face la complexit de son nigme tous nos rep res habituels de soin se trouvent abolis D sempar s nous devons ainsi tracer un chemin soignant dans cette r organisation partag e car dans ce chaos r sident aussi des d sirs meurtris et des forces de gu rison que nous avons faire vivre L enjeu est donc d tre l aux c t s des adolescentes la recherche du mot juste pour nommer avec elles leurs mouvements de transformation de refus de d calage et d affirmation Cet ouvrage nous montre comment accompagner avec espoir une douleur qui bien souvent ne prendra sens que dans l apr s coup En effet le soin ne vise pas seulement la gu rison des sympt mes il se pr occupe aussi du remaniement de l impas
7. M Le corps absent Dunod 2001 Vincent T L anorexie OdileJacob 2000
8. d amaigrissement s v re il importe de savoir tre l coute des dimensions biologiques de la souffrance de pouvoir faire face l puisement la peur de dormir li e celle de mourir Il faut savoir utiliser un langage concret et imag pour revenir ensuite vers la port e symbolique des mots choisis On r duit la difficult en apportant des solutions concr tes avec attention et d licatesse qui soulagent une malade en tat somatique grave quand la maigreur est intense ou quand les vomissements sont tr s cons quents Dormir est ce qui est le plus douloureux et le plus angoissant dans cet tat c est tr s douloureux De m me tre assis longtemps La position debout est moins douloureuse En cas d hospitalisation les aides soignants les infirmiers ont souvent tr s spontan ment le sens de ces situations de la vie quotidienne des hospitalis s Pensons que ce traitement est complexe parce que la maladie est complexe L motion au d but n est pas utilisable parce qu une trop grande intensit d motion partag e r active l anorexie par peur du trop Il faut donc tre la fois chaleureux authentique mais avoir une attitude de r serve afin de manipuler l motion dose hom opathique et avec prudence e Aider constituer un tiers int rieur l occasion de toutes les situations concr tes Il s agit de soutenir le Moi de l enfant dans l adolescente ou la jeune adulte d muni du fait
9. de cette situation de soin leur permet de trouver la sortie de leur impasse refus de d pendance incapacit l ind pendance Car transf r e dans le soin l impasse v cue et partag e avec l aide de la capacit soignante de leurs interlocuteurs devient source de vie L me du vivant l anim et l inanim Le blocus du soin a donc ses raisons Tant qu une personne qui souffre d anorexie ne sait pas filtrer et transformer ce qu elle pourrait recevoir d autrui elle pr f re se comporter comme quelqu un d inanim On pourrait croire qu elle veut ne veut pas changer parce qu elle cherche rester ainsi immobile Que le suivi choisi soit par consultations ou par hospitalisation le choix th rapeutique essentiel est donc de favoriser un processus de r animation extr mement lent patient o l adolescente pourra se trouver dans sa singularit propre sensible Il importe qu elle d couvre en elle ce qui la fait elle se diff renciant au travers de liens tous diff rents et compl mentaires les uns des autres La compl mentarit th rapeutique ait une donn e essentielle elle donne du go t de la valeur et du sens aux diff rences Elle pr pare au fait que l acceptation profonde des diff rences des sexes et des g n rations c est l me du vivant L anim vient des diff rences La vie au quotidien lui fait conna tre une exp rience essentielle ce qui est vivant d un moment l
10. des r gles peut prendre 6 mois un an apr s la normalisation du poids Ce retard n cessite traitement apr s six mois d attente du retour spontan Il est conseill d attendre deux ans apr s la fin d une anorexie pour engager une grossesse la fragilit osseuse sinon en serait aggrav e L ost oporose doit tre inventori e et trait e quand elle est s v re e La grossesse Les formes avec crise de boulimies vomissements et celles avec prise de purgatifs peuvent ne pas tre diagnostiqu es En effet les patientes qui en souffrent ne consultent pas facilement Durant la grossesse c est une des causes de retard de croissance in utero et de menace d accouchement pr matur 2 Anorexie mentale quelques rep res e Incidence Les taux d incidence des troubles des comportements alimentaires sont bas s sur les cas se pr sentant au syst me de sant soit par l interm diaire des registres des cas psychiatriques soit par les enregistrements des admissions hospitali res dans des r gions d finies ou plus rarement selon les pays gr ce aux registres des m decins g n ralistes Les registres psychiatriques contiennent les patients hospitalis s et ou suivis en ambulatoire en m decine publique tandis que les enregistrements des admissions hospitali res concernent les patients hospitalis s en psychiatrie et en m decine Les populations sources ne prennent donc pas en compte les patients qui ne sont pas
11. parce qu elle se sentirait en s curit gr ce au lien qui la relie aux soignants Et le plus grand danger pour cette cord e serait le risque iatrog ne qui repr senterait le vide de chaque c t de cette ligne de cr te vers la d couverte de la subjectivit de la patiente car c est bien de cela qu il s agit 5 Le contrat d isolement est un cadre de soin et d accordage pour r tablir les rythmes chrono biologiques l unit de temps et d espace qui rend possible un travail de symbolisation et de compl mentarit des th rapeutiques psychoth rapiques nutritionnelles et m dicales C est donc un cadre de m taphorisation et de symbolisation des rythmes int rieurs Il tablit les conditions du r tablissement de la subjectivit et de la f minit alt r es 6 L isolement favorise la r gularit de la correction du trouble alimentaire et l hyperactivit tout autant qu il favorise la r gression qui permet un abord psychoth rapique plus profond Les cueils du contrat d isolement Un des cueils possibles du contrat vient de situations o des soignants qui devraient se trouver en position de garant peuvent se trouver d plac s en position d ex cutant voir les situations de surveillance des repas parfois Un autre cueil vient des contre attitudes des soignants devant la r sistance des patientes au traitement m me en cas d acceptation du contrat car la r sistance peut tre inconsciente d o l i
12. LE SOIN DE L ANOREXIE Colette Combe psychiatre psychanalyste responsable avec le Pr Pugeat de la coordination du soin de l anorexie mentale au sein de la F d ration d endocrinologie des h pitaux de Lyon E mail colette combe wanadoo fr Faire vivre le refus de se nourrir de se lier de se soigner des anorexiques voil le d fi auquel sont confront s les soignants Il leur faut tre l souples aux c t s de ces adolescentes la recherche du mot juste pour nommer avec elles leurs mouvements de transformation de refus de d calage et d affirmation L anorexie est un sympt me Au sens tymologique du terme anorexie veut dire perte de l app tit En r alit dans l anorexie infantile comme dans l anorexie mentale de l adolescence il serait plus juste de parler d un refus de manger qui traduit un conflit psychique car la faim persiste L anorexie mentale de l adolescente ou de la jeune adulte est un syndrome c est dire un ensemble de sympt mes essentiellement trois anorexie am norrh e absence de r gles depuis au moins trois cycles amaigrissement de plus de 15 du poids normal pour la taille et l ge L anorexie fait partie des troubles du comportement alimentaire TCA eating desorders que l on peut traduire par d sordres troubles relatifs la mani re de se nourrir En Fran ais il faut entendre le terme de comportement au sens o il est employ par les neuroscienc
13. de la pathologie pr coce qui le rend vuln rable aux revendications pulsionnelles orales Un psychoth rapeute va tayer son Moi pour qu elle puisse retrouver le go t de la parole orale Et le go t de parler retrouv dans cette intimit l pourra servir cr er d autres liens th rapeutiques Une di t ticienne va avoir pour fonction de trouver comment l aider retrouver le go t pour reprendre une relation naturelle avec l alimentation Cette division de la relation th rapeutique entre la parole et le go t est rassurante pour la patiente parce qu elle trouve vivre des relations de soin partiel qui concr tement l aide ne pas prendre la partie pour le tout Ainsi pourra t elle se d gager de son mode de relation pathologique en tout ou rien tout de suite ou jamais e Le mot sur la langue Le travail psychique est pr cis en ce domaine Il s agit d aider la patiente reprendre ce qu elle a v cu pour comprendre le chemin qui lui a permis de r ussir ou celui qui ne lui a pas permis de parvenir ce qu elle visait Cette fa on de faire passe par trouver les mots avec elle pour nommer les sentiments et la r alit donc identifier et diff rencier monde int rieur et monde ext rieur On pourrait dire qu elle acquiert du recul en m me temps qu elle prend confiance dans ce qu elle ressent qu elle appr cie ce quoi elle prend go t et qu elle value ce qu elle dit refus compris Cette plus gra
14. dir si on y reste trop L herbe est plus verte au dehors Le temps des sorties la solitude et la r alit des premi res visites demande de savoir freiner l impatience pour penser l avenir C est essentiel puisque l anorexie mentale est directement en lien avec la peur de ne pas pourvoir construire son avenir de jeune adulte Dans ce temps de pr paration d un nouvel avenir avec poursuite de la s paration avec la famille m me en dehors du temps de l h pital il y a parfois nouveau la peur Le d part doit alors tre diff r il faut faire une pause dans le compte rebours car ces ajustements sont essentiels pour que la patiente gagne en confiance en elle comme dans ses soignants Dans notre exp rience il nous semble judicieux qu il n y ait pas de rupture soignante entre le temps hospitalier et le suivi post hospitalier quand cela est institutionnellement possible au moins les six premiers mois En effet c est dans ces six mois que la m tamorphose de la f minit se poursuit jusqu au retour des r gles qui signent la gu rison Vaincre la peur de soigner l anorexie Il nous semble que la peur de soigner l anorexie si fr quente dans les services vient d une connaissance insuffisante de tous ces rep res du soin Il nous faut quitter notre conception ancestrale de la s paration du corps et de l esprit pour penser le soin de l anorexie dans le cadre d une vision psychosomatique de la th rapeutique
15. dividuation sans blesser leur besoin d intimit sans les intruser Nous sommes comme dehors une pr sence qui ne s impose pas mais qui sait entendre le d sir de sortir de l impasse de ces patientes La part de la relation fusionnelle engloutissante cannibalique o elle se perdrait nous conduit choisir d tre l un peu chacun et pas pas pas trop pas trop vite La compl mentarit th rapeutique entre soignants c est diviser pour moins r gner La reconstruction du lien ou l isolement mode d emploi Comment lever le blocus sur le d sir de gu rison un blocus qui prend la forme d un autre blocus celui du soin Le dilemme est d autant plus grand que l anorexie comporte une paradoxalit c est une affirmation par le refus Pour la premi re fois dans son histoire par l anorexie l adolescente dit non sa peur d tre envahie par autrui comme par les pulsions e La main tendue l image en germe Tendre la main cette adolescente c est commencer par reconna tre son besoin de s isoler du trop pulsionnel comme du trop relationnel Entendons qu elle en veut un peu mais pas trop Comprenons qu elle refuse parce qu elle ne sait pas comment dig rer c est dire assimiler et pour cela transformer Il se peut qu elle ait besoin d tre l h pital comme Robinson sur son le d serte afin d tre s re que ce qu elle fait de son temps ne tient qu elle que ce qu
16. e 50 maternit s 40 activit professionnelle ou poursuite d tudes 40 90 la disparit des r sultats de la litt rature vient peut tre du d lai diff rent pris comme rep re entre le traitement et l valuation L isolement et le contrat M decine et psychiatrie hospitali res ont en commun la pratique th rapeutique de l isolement et du contrat Le traitement par isolement est apparu en m me temps que les premi res descriptions cliniques de la fin du XIX si cle Charcot Lass gue Le tr pied th rapeutique hospitalisation s paration et contrat isolement de l environnement habituel est un invariant de la th rapeutique La vari t vient de la mani re de le penser de l effectuer et de l utiliser dans l interaction avec la patiente e Pourquoi un contrat Parce que si la patiente refuse le soin sa r sistance peut mettre en chec le traitement Le contrat correspond la d finition des diff rents l ments du cadre th rapeutique Si la patiente est mineure il est pass avec elle et ses parents Il pr cise les modalit s de la s paration absence de visite de courrier de t l phone de sortie au moins dans un premier temps d hospitalisation dont la lev e est souvent conditionn e par le poids ou l volution di t tique Il s inscrit dans un projet global de prise en charge th rapeutique qui doit tre d fini assez t t avant qu on en soit dev
17. e h sitation entre d pendre et ne pas d pendre d autrui Le conflit engendr par ce paradoxe impossible solitude impossible compagnie est chaque fois diff rent et personnel pour chacun Une maladie au carrefour du somatique et du psychique Entrer dans l anorexie c est d abord lutter contre la faim dans un d sir de maigrir puis attaquer syst matiquement tous les rythmes de la vie du corps r duire et sauter des repas enfin r duire et perturber le sommeil par les douleurs de la faim et du corps d nutri L atteinte du corps biologique fait alors basculer la r action anorexique forme assez banale des crises d adolescence en une v ritable maladie somatique L tat physique est un tat de survie o tout flux d motion m me positive fait choc Tout choc motionnel risque alors d aggraver le processus anorexique Le syndrome d anorexie mentale quand il se prolonge au del de six mois cr e donc une double maladie une maladie de d nutrition et une toxicomanie li e au jeun e Les effets de la d nutrition induisent des s cr tions hormonales de survie le cortisol est tr s lev par exemple 1 Les s cr tions d endorphines li es l hyperactivit comme chez les marathoniens interviennent aussi L ensemble fait d couvrir ces adolescentes qu il est possible de se cr er chaque jour un v ritable tat toxicomaniaque par le je ne C est un tat cotonneux d anesth sie de la dou
18. entr s dans le syst me de soin sus d fini ni les patients non diagnostiqu s L incidence montre un pic entre 15 et 19 ans qui d cro t entre 20 et 24 ans le taux chez les hommes est dix fois moindre e Facteurs de risque Les facteurs environnementaux semblent jouer un r le important dans le d veloppement de la maladie chez un sujet vuln rable Cette vuln rabilit est d termin e par des facteurs psychologiques bio g n tiques et des interactions pr coces avec l environnement augmentation de l incidence en cas de parents de 17 et 2 degr ayant un TCA implication probable de facteurs g n tiques de pr disposition aux TCA du fait de jumelles anorexiques homozygotes pr dominance dans les pays de l Ouest et les pays industrialis s Les sujets migr s de l Est sont plus susceptibles de TCA que leurs compatriotes non migr s facteur culturel culte de la minceur facteur professionnel la danse la mode suivi intempestif de r gimes pathologie somatique provoquant une perte de poids hyperthyro die en particulier e Devenir Ces donn es issues de plusieurs tudes 3 concernent surtout les volutions des formes hospitalis es ou suivies en ambulatoire dans le service public donc seulement des formes s v res Globalement voici les moyennes des r sultats de toutes ces tudes retour spontan des r gles r guli res 60 normalisation du poids 60 taux de mariag
19. es un comportement est ce qui permet l action Le comportement appartient la mani re dont l individu se fait le sujet de l action Subjectivit et action vont donc de pair Ici l action de se nourrir et de se sentir sujet de cette action est perturb e Les crit res diagnostiques de l anorexie mentale e Feighner chercheur de la Washington University Saint Louis Feighner et coll 1972 a t le premier en langue anglaise d finir de fa on pr cise les crit res diagnostiques de l anorexie mentale d but avant 25 ans anorexie avec perte de poids d au moins 25 attitude perturb e vis vis des aliments que ni la sensation de faim ni les reproches ni les encouragements ni les menaces ne peuvent modifier pas d autre d sordre psychiatrique connu existence d au moins deux de ces manifestations am norrh e lanugo pilosit en duvet fin sur le visage bradycardie ralentissement du rythme cardiaque hyperactivit pisodes de boulimie vomissements NB En 1972 aussi para t en France La faim et le corps PUF coll Fil Rouge d E Kestemberg J Kestemberg et S D cobert Leur exp rience du soin de l anorexie par le psychodrame analytique a marqu par son acuit la conception fran aise de l anorexie e Le DSM IV Le travail de Feighner a t appliqu en pratique clinique pour donner les crit res du DSM IV qui sont r guli rement r vis s La d finition s est affin
20. etrouver la vie et des liens Il serait donc contre nature que de les priver au plus vite de ce qui a maintenu leur dignit et leur permet d en appeler au tiers social Mais comment comprendre leurs raisons d sesp r es d avoir choisi un tel moyen de d fense Elles portent parfois dans leur c ur parfois dans leur corps et sans souvenir conscient des choses bien lourdes Certaines touchent l oralit d autres la f minit Elles ont parfois subi des violences vis vis du respect de leur intimit physique et de leurs rythmes de d veloppement vers la f minit Il faudra du temps car le syst me de causalit n est pas univoque il est multiple et complexe L anorexie progresse en spirale du somatique au psychique du psychique au somatique Nous avons tous entendu mais moi je ne suis pas anorexique comme les autres Que de d couragements douloureux derri re cette protestation d impuissance trouver comment affirmer leur identit propre Car les pens es anorexiques finissent par tre toutes identiques alors que la r volte avait valeur d individuation C est se penser entrer dans la folie Nous devons les soulager de cet effroi en entendant l appel au tiers social via le tiers soignant mais en respectant d abord leur impossibilit de se confier leur peur du lien et de la d pendance Place au temps Derri re ce non de l anorexie et du refus du lien et du soin qui prend sa source dans
21. ique Il faut aller prudemment et reparler de toutes les situations de d ception dans le soin car elles m mes n oseraient pas mettre des mots sur ces d faillances des soignants pas plus qu elles ne pouvaient le faire avec les parents Les erreurs sont donc sources d apprentissage de la capacit de penser et de dire la r alit telle qu elle et ainsi d apprendre dig rer les motions Le t te t te et le corps corps avec soi m me alternant avec un t te t te avec des soignants dont la pr sence va parfois prendre la qualit d un holding d une co pr sence d une empathie telle qu elle pourra parfois se sentir comme un accordage primaire comme un analogue du corps corps avec la m re Les qualit s du portage sont fondamentales on imagine En reconna tre les d faillances les nommer c t soignants fait partir de ce holding par la parole Mais comment est ce possible concr tement de l installer si la patiente au moins de fa on latente ne veut pas du soin e L coute psychique du biologique mettre des mots sur la douleur Nous devons commencer par r duire la douleur pour acc der au go t puisque la douleur trop intense provoque le d go t Les diff rents th rapeutes par exemple en m decine lib rale m decin nutritionniste m decin traitant et psychiatre ont entendre les douleurs de l anorexie dans l ensemble de leurs dimensions biologiques et humaines Dans les cas
22. jour en jour elles y pensent de plus en plus et pas seulement pendant les repas Parfois elles ont le sentiment de ne plus tre en position de sujet quand elles se nourrissent Elles ne comprennent pas pourquoi manger se complique Elles vivent l anorexie comme quelque chose qui les d passe Parfois elles savent que c est une mani re de dire non en disant non la nourriture et elles se sentent alors sujet de ce refus e Quand l anorexie se prolonge Elles pensent tout le temps la nourriture a devient obs dant Elles en r vent la nuit Et l action de se nourrir le comportement alimentaire devient st r otyp e dans les formes avec restriction Les patientes vitent alors les aliments qui font grossir leur alimentation devient de plus en plus monotone et fade On pourrait croire qu elles adoptent toutes la m me fa on de manger Et du coup le terme de trouble de comportement alimentaire TCA pourrait faire croire que l anorexie mentale est un comportement restrictif st r otyp Or quand on voque en d tail avec les patientes hospitalis es leur fa on de s alimenter comme le font au quotidien les di t ticiens de notre service cette ressemblance n est qu apparente Chacune a sa propre histoire avec ses choix de restriction et ses choix de conservation d aliments L anorexie forme de crise d adolescence Dans l anorexie mentale la r volte adolescente contre les parents s expri
23. la litt rature et illustration par 4 cas cliniques ayant s journ en soins tudes Jeammet P Brechon G Payan A Gorge FermanianJ Le devenir de l anorexie mentale une tude prospective de 129 patients valu s au moins 4 ans apr s leur premi re admission Psychiatrie de l Enfant 1991 34 381 442 Elles concordent avec les caract ristiques de notre population d tude Th se M Ronze Lyon 1 avril 2004 valuer le v cu du contrat d isolement et le devenir de l anorexie mentale construction de deux auto questionnaires bas s sur la perception des patientes F d ration d Endocrinologie h pital Neurologique Jeammet P Contrat et contraintes Dimensions psychologiques de l hospitalisation dans le traitement de l anorexique Psychologie fran aise 1984 tome XXIX Ronze M th se 2004 valuer le v cu du contrat d isolement et le devenir de l anorexie mentale Universit Claude Bernard Lyon 6 7 Combe C Soigner l anorexie Dunod Paris 2002 13 16 20 201 Voir le t moignage et la r flexion de Marta Aleksandra Balinska chercheur en sant publique Retour la vie quinze ans d anorexie Ed Odile Jacob d cembre 2002 8 Combe C Soigner l anorexie quand l identification m lancolique des soignants est l obstacle 75 84 Brusset B Psychopathologie de l anorexie mentale CooK Darzens S Th rapie familiale de l adolescent anorexique Dunod 2002 Corcos
24. leur tant physique que psychique un tat qui absorbe isole et loigne de soi m me et de la r alit Quand il y a boulimie et vomissements la perte de potassium va dans le m me sens mais cette forme d anorexie est plus grave et plus difficile gu rir et les rechutes plus fr quentes Ainsi dans les pisodes de la vie o le stress et les motions sont intenses l anorexie peut tre nouveau recherch e pour s anesth sier Si l amaigrissement se poursuit en dessous de 38 kg on voit appara tre une acc l ration m tabolique dramatique Pour un m me effort physique ou intellectuel pour lutter contre le froid l motion intense l v nement impr vu ou le manque de sommeil la personne anorexique doit d penser beaucoup plus de calories qu une personne de poids normal Il devient donc impossible de reprendre du poids sans un isolement pour pargner les d penses calme repos dans la chambre aucun effort Il faut souvent au moins trois semaines de repos avant que le poids ne reprenne une pente ascendante m me si l alimentation se rapproche d j d un meilleur quilibre C est dans ces circonstances que le gavage est parfois envisag or c est dans l anorexie une violence et une intrusion qui se payent tr s cher Seule l apparition de l insuffisance h patique des amaigrissements et des d nutritions extr mes doit faire envisager une r alimentation sous surveillance d un service de r animation
25. me par un refus de l alimentaire car dans leur famille la nourriture est un point sensible parfois d j sur trois g n rations pas seulement c t maternel mais parfois aussi c t paternel L anorexie mentale est donc l une des figures courantes que peuvent prendre les tats de crises durant l adolescence d aujourd hui Deux trois l ves par classe au lyc e Une mani re de s opposer quand on ne sait pas dire non Une mani re de sortir de la conformit dans laquelle ces adolescentes se sont cantonn es depuis l enfance au point de vivre dans une position de survie psychique renon ant elles pour conserver la relation avec leurs proches la perte de soi pour prix du lien Jusqu l anorexie elles s adaptaient leurs proches maintenant elles refusent de le faire mais au prix d un tat de survie du corps Est ce donc un d placement de la survie de la vie psychique la vie du corps Pour entrer en contact authentique avec une personne qui souffre d anorexie mentale il faut tre convaincu que malgr des cons quences n fastes l anorexie a t et demeure la meilleure solution trouv e par cette personne pour tenter de sortir de l impasse que repr sente le pr sent ou l avenir L tre se sent pris au pi ge d une crise existentielle il a par dessus tout un profond d sir de libert mais il se sent dans l impossibilit de s en donner les moyens Car il est en perp tuell
26. nde distance interne va de pair avec une pr sence elle et autrui plus tranquille Elle pose les fondements d une relation plus solide la r alit plus incarn e Nous l aidons refaire le chemin de l enfant qui se constitue un surmoi post oedipien pour passer en p riode de latence Nous l aidons quitter le maternel et vouloir faire l exp rience d aller en dehors de sa famille La r alit dedans dehors En cas d hospitalisation la lev e de l isolement doit tre progressive car la patiente doit prendre le temps d tablir pas pas des liens entre elle l h pital et elle l ext rieur pour prendre confiance dans ses relations ext rieures Nous disposons d un acquis consid rable la sortie d un isolement o la patiente a repris vie et vitalit Les souvenirs de ces soins sont disposition comme une seconde enfance puis une seconde adolescence dans laquelle elle puisera pour symboliser la premi re tape du d veloppement de nouveaux modes relationnels laissant place l attente au diff r la maturation et la d ception dont on se rel ve En somme on pourrait dire que la r alit de l anorexie se creuse si la peur du vide se transforme en capacit se sentir en creux Le mouvement d pressif de remaniement qui souvent s op re dans les premiers temps de la s paration avec l h pital cohabite avec le plaisir de quitter un milieu qui finit par s affa
27. nt r t de la pr sence d un psychanalyste dans l quipe de soin Car la r ponse des soignants est parfois aggravante en particulier en raison du d veloppement d attitudes soit r paratrices soit d sinvestissantes voire sadiques ou insupportables 7 Le d sir de diff renciation et d individuation de ces patientes se trouve combattu Le v cu d impuissance les aider peut conduire les soignants des attitudes de col re ou de d couragement L interaction devient alors hyperalgique Les soignants souffrent dans ce soin La question du maintien de l alliance th rapeutique est donc au centre du maniement ad quat ou non du contrat Le v cu d impuissance peut faire basculer les soignants dans l identification m lancolique 8 C est d j ce qu on observe dans l environnement familial des patientes Cette r p tition du v cu familial dans le soin est n faste mais il doit se comprendre comme un transfert qu il s agit de reconna tre et de transformer avant qu il ne devienne iatrog ne Question de patience il est n cessaire de savoir prendre le temps d attendre c t soignant et c t patiente aussi Ce qui conduit une patiente r sister au traitement c est parfois la violence qui lui est faite sans contrat le gavage par exemple Ces patientes ne sont pas intraitables elles sont parfois terroris es elles en deviennent terriblement m fiantes et prot gent le peu d intimit qu elles pe
28. oir intervenir par n cessit d urgence Ce n est pas un traitement d urgence puisqu il suppose la d marche volontaire de la patiente apr s temps de r flexion Dans notre exp rience il n est propos qu apr s six mois d essai de traitement ambulatoire ou en h pital de jour Ce cadre th rapeutique d finit les engagements r ciproques des soignants et de la patiente dans une d marche de soin pour sortir de l anorexie Il organise aussi la coh sion de l quipe soignante car le soin de l anorexie suppose une compl mentarit de plusieurs relations soignantes ind pendantes les unes des autres psychologique nutritionnelle somatique Cependant le maniement de ce contrat d isolement est d licat Il suppose une r flexion approfondie sur la dimension de contrainte d une r gle qui tablit le cadre d une th rapeutique de soin psychique 4 Il importe de revenir fr quemment en quipe d une part et avec la patiente d autre part sur le sens du contrat comme cadre de soin comprendre profond ment ses raisons l tablissement d une base de confiance et d engagement r ciproque en somme savoir qu il unit soignants et patiente par un lien de confiance On pourrait le comparer une cord e d alpinistes o les soignants et la patiente doivent marcher ensemble unis par un lien de confiance sur une ligne de cr te o le rythme de progression serait celui de la patiente Elle oserait prendre des risques
29. ours L hospitalisation L hospitalisation doit tre pour ces patientes le lieu de la d couverte d un espace de liens pour une rencontre de soi Or les fonctionnements psychiques et somatiques de l anorexie mentale sont tr s fortement en interaction Il s agit donc de savoir si le soin pourra activer la transformation des fonctionnements psychiques et somatiques la fois simultan ment la fois de fa on diff renci e Pour se faire nous proposerons d utiliser comme premiers outils du soin des espaces de lien au carrefour du corporel et du psychique Ce sont des outils d interface des moyens d action simultan e sur le somatique et le psychique Les changes propos de la douleur et du v cu du temps en sont Ainsi la synergie du pire pourra s inverser en synergie du mieux tre soi dans des moments o l exp rience de trouver les mots justes pour dire et tre pour ressentir et nommer le vivant de soi fait rena tre l espoir Car si la patiente a mis toute son nergie lutter contre la vie de son corps on peut penser qu en l aidant trouver comment disposer de cette m me nergie en sens contraire non pas contre elle et r gressivement vers le pass et le repli dedans elle deviendra capable d uvrer pour sa gu rison Refus de la nourriture refus du lien refus du soin e Du refus de la douleur la douleur du refus La douleur d anorexie est tellement intense qu elle devient un lieu d
30. se de poids e On distingue deux types d anorexie mentale le type restrictif pendant l pisode actuel le sujet n a pas de mani re r guli re des crises de boulimie ni de vomissements ni d usage de purgatifs laxatifs diur tiques lavements le type avec crise de boulimie vomissements ou prise de purgatifs r guliers la boulimie est l envie compulsive de manger de grandes quantit s de nourriture Dans l anorexie mentale la boulimie n est pas un besoin permanent elle survient par crises qui se terminent par un besoin de se faire vomir La crise boulimique est donc secondaire au d sir de vomir Le vomissement est le v ritable probl me traiter en premier Il fait perdre les sels min raux pr sents dans les sucs gastriques en particulier du potassium La perte de potassium induit un ralentissement cardiaque bradycardie et cr e un tat d puisement qui n est que sourdement ressenti S v re l hypokali mie est dangereuse elle peut provoquer un arr t cardiaque La prise r guli re de purgatifs peut entra ner apr s plusieurs ann es long terme une insuffisance r nale e Lors des anorexies d butantes de moins de trois mois les adolescentes ou jeunes adultes disent qu elles se sentent g n es au moment des repas pour savoir comment s alimenter Ce n est plus naturel alors qu auparavant elles mangeaient sans y penser sp cialement Elles ont l impression que a s aggrave de
31. se existentielle de ces patientes pour qu elles se lib rent enfin de la peur de l emprise d autrui en se pr parant ainsi rencontrer l autre la sexualit et plus tard la maternit En clairant l anorexie la lumi re du mythe du chaos Colette Combe nous propose une mani re originale de penser le soin de l anorexie par une coute psychique sp cifique du biologiste C est cette position interm diaire facilitant la liaison et la symbolisation qui r tablit la subjectivit de ces patientes dans un soin souple apte recueillir et mettre en sens le triple refus de se nourrir de se lier et de soigner Combe C Soigner l anorexie d Dunod 2002 R f rences bibliographiques 1 2 3 4 5 Pugeat M Alvarado Dubost C Girardin Garascio Cholet M Tourniaire J Hypercortisisme et d nutrition Rev Fran Endocrino Cli 1990 XXXI 4 5 457 464 Mamelle N Measson M Munoz F Audras de la Bastie M et al Development and use if a self administred questionnaire for assesment of psychologic attitudes toward pregnancy and their relation to a subsquent premarure birth Am J Epidemiol 1989 130 5 989 998 Revue de la litt rature de Steinhausen AmJPsychiatry 2002 159 8 124861293 The outcome of aneroxia nervosa in the 20 Century Brut A M tanalyse concernant le devenir entre 1991 et 2001 Th se Paris 11 2001 Le devenir de l anorexie mentale revue de
32. t hormonal normal On peut aussi comparer cet tat celui d une femme m nopaus e vu le risque d ost oporose qu il comporte aussi fragilit de la trame osseuse risques de fractures compliqu es avec retard de consolidation Ce sont donc souvent les gyn cologues et les endocrinologues qui re oivent ces patientes pour am norrh e L am norrh e peut donc tre le premier signe avant que l anorexie ne soit franche L am norrh e semble tre en relation avec la perte de poids Notons que toute femme subissant un amaigrissement par restriction intense famine guerre d portation peut voir dispara tre ses r gles quand le poids chute en dessous de 42 kg pour 1 60 m 51 kg pour 1 70 m Ces faibles poids sont des rep res en dessous desquels il y a d nutrition carences nutritionnelles et fragilit osseuse L am norrh e n est pas toujours pr sente dans les formes avec boulimie vomissements lorsque le poids est proche de la normale Dans les formes restrictives trait es on peut voir appara tre secondairement un virage boulimique de la maladie alors que poids et r gles s taient normalis s Cependant c est souvent la prise de contraceptifs qui fait passer inaper ue le d but de l am norrh e Avez vous encore vos r gles prenez vous la pilule sont des questions essentielles poser car la motivation gu rir est renforc e par la connaissance de cette perturbation du cycle f minin Enfin le retour
33. un pass inatteignable la qu te d individualit doit tre entendue Or l individuation passe par l incarnation Et celle ci leur est difficile La relation au corps n est pas tranquille elle est plut t tourment e Elles ne savent pas toujours pourquoi l espace entre dedans et dehors entre l intime et l autre que symbolisent les l vres est si dramatiquement rejet La seule position qui convienne pour soigner l anorexie est celle qui accueille ce refus de se nourrir au sens concret comme au sens figur pour qu il se transf re dans le cadre de soin hospitalier Notre position de r ceptivit est une position de f minit psychique d attente d accueil Nous avons le temps le temps de renoncer tre les ma tres du temps de renoncer agir Car il importe de donner au temps le temps que leur f minit puisse se d velopper cro tre et m rir le temps d une nouvelle pr pubert avec son tat informe le temps d accepter leur besoin de d calage leurs refus pour faire avec elles l exp rience d accordage qui souvent n a pas eu lieu avec des parents en difficult vis vis d adolescentes En somme nous entrons d abord dans un temps de traitement pr liminaire o nous devons tol rer leur aggravation Face la position anorexique par quelle r ponse soignante reconstruire un lien partir du triple refus de se nourrir de se lier de se soigner En tant t moin de leur qu te d in
34. uvenirs Ce lien les a maintenues en vie au prix d un d calage avec leur vrai self Dans l enfance elles se sont conform es aux attentes d autrui par peur de perdre le lien mais leur f minit naissante les a confront es la faillite de toute solution de conformit pour les liens d intimit et de proximit amoureuse Le drame a t sans doute la rencontre de leur f minit avec un comportement alimentaire qui leur a temporairement apport la ma trise de leur corps mais qui les a peu peu isol es Ces patientes revendiquent l ind pendance mais n en sont pas suffisamment capables encore parce qu elles ne savent pas dire non avec nettet autrement que par l anorexie Il nous faut les accueillir avec cette impasse douloureuse qui les emprisonne mais dont elles ne veulent pas se s parer Et nous devons attendre qu elles se sentent en s curit pour nous confier leur d tresse voir leur solution de ma trise perdre son efficacit et se retourner contre elles sans crainte de perdre leur respect d elles m mes et leur dignit d humain e Gr ve de la faim appel au tiers social Le temps de la r volte de ces patientes est en effet pr cieux il est le dernier appel avant de d sesp rer comme dans le cas des gr ves de la faim un geste universel la derni re solution au prix du risque pour leur vie physique une tentative pour conserver leur vie psychique Elles atteignent leur vie et leurs liens pour r
35. uvent garder au moins leurs pens es quand on intruse leur corps De plus la peur de devenir folle est aviv e par ces traitements R sister c est lutter contre l hypoth se de folie dont on les affuble c est garder une position subjective Ce qui ne veut pas dire qu elles n ont pas besoin d un interlocuteur capable de fermet et de v rit ni d un investissement pugnace qui ne renonce pas leur gu rison Il faut savoir respecter leur tat de d tresse physique et d puisement elles souffrent Si elles restent debout c est cause de la douleur physique provoqu e par les positions assises ou couch es Si elles ouvrent leur porte c est cause de la douleur psychique et de la peur de mourir sans qu on le sache elles sentent leur ralentissement cardiaque il leur fait peur Nous devons respecter leur repli et penser dans ce cas leur tat comme celui d un malade somatiquement grave L tat de confusion li e la d nutrition est parfois pr sent ainsi que la difficult de concentration et l hyper motivit De plus la difficult de communiquer l intime et la peur de la proximit font qu elles cr vent de solitude Mais l effroi du lien la difficult du corps font penser la ressemblance avec un noyau autistique dans une structure n vrotique elles sont en difficult pour passer de dedans dehors et de dehors dedans en somme en difficult pour r pondre en direct Il leur faut des d t
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