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Le Pharmacien d`Officine face à la prise en charge de l`Infertilité en

1. 88 COMPL MENTS ALIMENTAIRES AM LIORANT LA FERTILIT MASCULINE 51 90 Liste des abr viations ACAS anticorps anti spermatozo des ACM anticorps monoclonaux AMH hormone anti mull rienne CNOP Conseil national de l Ordre des pharmaciens DNC d lai n cessaire concevoir DPC d veloppement professionnel continu DOPX K dystrophie ovarienne polykystique EPP valuation des pratiques professionnelles FCC formation continue conventionnelle FIV f condation in vitro FSH Follicle stimulating Hormone GEU grossesse extra ut rine GnRH LHRH Gonadotropin Releasing Hormone Luteinizing Hormone Releasing Hormone HBPM h parines de bas poids mol culaire hCG hormone chorionique gonadotrophique hMG m notropine Human Menopausic Gonadotrophine HSG hyst ro salpingographie HTA hypertension art rielle IAC ins mination artificielle avec sperme du conjoint IAD ins mination artificielle avec sperme d un donneur ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection IC ins mination intra cervicale IIU ins mination intra ut rine IM intra musculaire IMC indice de masse corporelle IMSI Morphologically Selected Sperm Injection IST infection sexuellement transmissible IV intra veineux IVG interruption volontaire de grossesse LH Luteinizing Hormone OAT oligoasth not ratospermie OGDPC organisme gestionnaire du d veloppement professionnel continu PMA procr at
2. il est reconnu que le sport am liore l humeur 65 Sexualit Des rapports sexuels une fr quence de un jour sur deux pendant la fen tre de fertilit optimise les chances de f condit Une fr quence sup rieure quotidienne est possible mais n augmente pas les chances de conception 70 Aussi il est important de garder une sexualit panouie et spontan e Des t moignages de couples rapportent que les rapports programm s suscitent un stress suppl mentaire et s apparentent une contrainte alors que l acte de procr er doit rester un plaisir 36 Patience Comme nous l avons vu le nombre de cycles n cessaires avant un succ s est en moyenne de 4 l ge le plus fertile Aussi le retour des cycles r guliers et fonctionnels apr s l arr t d une contraception hormonale est plus ou moins long d une femme l autre 65 2 2 Quand consulter Comme nous l avons vu dans le meilleur des cas les chances de procr er par cycle sont de 25 Une grossesse peut ainsi survenir qu apr s plusieurs mois d essais et efforts Nous rappellerons aussi que les recommandations pr cisent qu un d lai de deux ans avec rapports sexuels r guliers sans contraception doit s couler avant de consid rer une pathologie de la fertilit 93 Toutefois il est recommand d avoir un avis m dical e Apr s un an de rapports sexuels r guliers sans contraception e Apr s six mois chez la femme
3. aspect des r gles caillots e Les cycles r gularit longueur troubles spaniom norrh es am norrh es m norragies m trorragies e M thodes contraceptives utilis es une contraception orale commenc e tr s t t a pu masquer des troubles du cycle un st rilet pos chez une nulligeste augmente la probabilit de s quelles infectieuses si les partenaires ont t multiples gt 3 15 e Algies pelviennes au moment des r gles o Vie obst tricale e Grossesse s ant rieure s demander s il s agissait du m me partenaire ou non si la grossesse a d marr facilement ou pas s il y a eu aide m dicale la procr ation pr ciser les modalit s de l accouchement voie naturelle ou c sarienne les complications possibles h morragie de la d livrance endom trite du post partum e Fausse s couche s pr ciser le nombre l cart s parant plusieurs fausses couches le mode d expulsion naturel aspiration ou curetage e_Interruption s volontaire s de grossesse IVG m thode utilis e aspiration ou m dicale complications ventuelles en particulier infectieuses e Grossesse s extra ut rine s GEU pr ciser les modalit s de traitement ablation de la trompe ou chirurgie conservatrice o Ant c dents m dicaux e Maladies g n rales diab te hypertension art rielle troubles de la thyro de allergies e Ant c dents infectieux salpingite condylomes infections bact riennes
4. ce qui correspond un DNC inf rieur 2 cycles Environ 5 des couples en France seraient hyperfertiles 3 e L hypo fertilit Elle se d finit par une difficult concevoir qui se traduit en pratique par un allongement du d lai de conception Hypofertilit mod r e f condabilit inf rieure 10 Hypofertilt s v re f condabilit inf rieure 5 Dans ce cas le DNC est sup rieur 10 cycles ce qui concerne 15 des couples 2 3 e La st rilit C est l impossibilit totale de concevoir un moment donn Elle se d finit galement par une f condabilit nulle c est dire une incapacit totale de procr er naturellement temporairement et r versiblement ou d finitivement et irr versiblement selon les cas La st rilit est toujours involontaire Elle concernerait 2 5 des couples 2 2 Etiologies L infertilit repr sente un r el probl me de sant publique puisque environ 15 des couples consultent un m decin au moins une fois dans leur vie pour une infertilit primaire ou secondaire durant depuis plus de 1 an 4 Parmi les causes d infertilit 33 sont strictement f minines et 21 masculines Majoritairement dans 39 des cas une cause la fois f minine et masculine est d couverte Les 7 restant repr sentent l infertilit inexpliqu e c est dire l absence de cause vidente Figure 3 1 Inexpliqu es 7 dns F minines 33 Mi
5. Non 15 Si oui quels sont les points que vous souhaiteriez aborder La physiopathologie de la fertilit Les facteurs de risque de l infertilit Les bilans d infertilit chez l homme et la femme Les m dicaments de l infertilit mol cules posologie effets secondaires Les r sultats de la m decine de la procr ation s Les questions thiques soulev es par la m dicalisation du d sir d enfant Figure 12 questionnaire tabli l intention des officines de Lorraine Ce questionnaire a t con u sur Google Documents une suite bureautique web gratuite d velopp par Google Elle permet de cr er facilement un formulaire et de le publier en ligne Un lien hypertexte lui est associ et a pu tre joint dans l e mail envoy aux pharmaciens qui taient invit s cliquer dessus pour r pondre au questionnaire en ligne Les r ponses s affichaient en temps r el dans une feuille de calcul du tableur Google et un r sum des r ponses sous forme de graphiques et pourcentages tait consultable Les tapes suivantes se sont faites en collaboration avec Alexandrine Lambert ma tre de conf rences rattach e la plateforme informatique de notre facult Nous avons export la feuille de calcul dans Excel ce qui nous a permis de faire des tableaux crois s dynamiques dans le but de croiser des r sultats et ainsi de faire le lien entre diff rentes conditions nous verrons
6. On s int ressera deux g nes dont le chromosome Y est porteur le g ne SRY qui intervient dans la diff rentiation sexuelle bras court et le g ne AZF qui contr le la spermatog n se bras long Une d l tion au niveau du g ne SRY aura pour cons quence de bloquer la diff rentiation et induira un ph notype de Turner En revanche une d l tion au niveau du g ne AZF aura diff rentes cons quences sur la spermatogen se en fonction du locus touch e AZFa et AZFb microd l tions les moins fr quentes mais les plus s v res Il y a absence totale de spermatogen se e AZFc d l tions plus fr quentes Selon l tendue de la d l tion l homme pr sente une azoospermie ou une oligospermie s v re Une ICSI est possible mais il y a n anmoins risque de transmettre cette alt ration chromosomique l enfant s il est de sexe masculin 2 e Mutation du g ne CFTR La recherche des mutations du g ne CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator mest r alis e que devant une azoospermie avec agen sie des d f rents On consid re que ce tableau est une forme frustre de mucoviscidose et donc associ des mutations du g ne CFTR Une mutation mise en vidence chez l homme impose une tude g n tique de la partenaire il faut s assurer qu elle n est pas porteuse au cas o une technique d AMP avec spermatozo des du conjoint est envisag e 35 o Recherche de sperme dans les uri
7. o Ant c dents m dicaux e Maladies g n rales diab te compliqu pouvant entra ner une jaculation r trograde des troubles de l rection HTA pilepsie bronchopathie chronique dont certaines formes s associent des anomalies des spermatozo des car analogie de structure entre les flagelles des spermatozo des et les cils qui tapissent les bronches 34 et ou insuffisance pancr atique voquant une forme frustre de mucoviscidose absence de d f rents 4 e Les traitements ant rieurs radioth rapie chimioth rapie st ro des e Le mode de vie tabagisme alcoolisme drogue exposition des toxiques professionnels e Ant c dents infectieux oreillons la pubert avec orchite infections urinaires r p tition prostatite ur trite en rapport avec les germes sexuellement 26 transmissibles gonocoque mycoplasme chlamydia tuberculose g nitale s rologie de l h patite B et du VIH o Ant c dents d ordre uro g nitaux e Traumatisme testiculaire e Varicoc le son caract re uni ou bilat ral et le traitement ventuel effectu ligature embolisation e Torsion testiculaire son caract re uni ou bilat ral les s quelles testiculaires o Ant c dents chirurgicaux e Traitement de hernie inguinale dans l enfance risque de section du d f rent e Cryptorchidie son caract re uni ou bilat ral les traitements m dicaux et chirurgicaux effectu s e Cancer testiculaire et
8. ou acquise traumatismes chirurgie des bourses ou de la r gion inguinale vasectomie infections gonococcie tuberculose g nitale pididymite Chlamydiae o N crospermie La n crospermie est caract ris e par un pourcentage lev de spermatozo des morts gt 50 Elle est souvent due des infections 2 11 2 2 2 Autres causes o Anomalies du plasma s minal Une infection spermatique volutive une auto immunisation contre leurs propres spermatozo des ou un dysfonctionnement des glandes annexes de l appareil g nital m le peuvent tre la cause d infertilit 11 o Troubles de l jaculation Les an jaculations sont causes d azoospermie Il existe deux cas de figure soit il y a absence totale d jaculation origine neurologique chez les parapl giques ou psychog ne soit il s agit d une jaculation r trograde sperme jacul vers la vessie qui s observe au cours de la neuropathie diab tique apr s chirurgie r section du col v sical prostate sympathectomie lombaire ou traitement par les a bloquants ad nome de la prostate 2 o Troubles de l rection Les tiologies sont nombreuses et souvent associ es des origines psychologiques neurologiques neuropathie diab tique scl rose en plaques vasculaires ath roscl rose vasculopathie diab tique ou encore toxiques alcool ou iatrog nes anti hypertenseurs 2 3 Facteurs de risque d inf condit
9. Chez la femme son r le essentiel est de d clencher l ovulation qui survient entre 36 et 48 heures apr s le pic de LH et de maintenir le corps jaune 28 Un dosage lev de LH voque un syndrome des ovaires polykystiques avec une ovulation rare et des am norrh es 2 Prolactine C est l hormone de la lactation s cr t e par l hypophyse 28 Son dosage est int ressant car son l vation permanente gt 25 ng mL entraine une dysovulation avec am norrh e et parfois une galactorrh e Un taux tr s lev de l ordre de 200 ng mL orientera vers un ad nome hypophysaire 2 e Exploration de la fonction ovarienne stradiol L stradiol est secr t par les follicules sa concentration augmente progressivement au cours de la phase folliculaire sous influence de la FSH puis un pic en fin de cette m me phase d clenche le pic de LH et donc l ovulation Ainsi il refl te la maturation du follicule dominant et permet d valuer la fonction ovarienne 29 Une stradiol mie lev e J3 J4 sup rieure 80 pg ml traduit s rement une maturation ovocytaire acc l r e et de mauvaise qualit 4 21 Progest rone Elle est synth tis e principalement par le corps jaune et exerce un r trocontr le sur la GnRH Son taux ne s l ve qu en deuxi me partie de cycle On recommande par contre de faire trois pr l vements cons cutifs pour palier une fluctuation tr s importante de son taux 30 On dose
10. des les oligospermies moins de 20 millions mL et les polyzoospermies plus de 200 millions mL 28 e La mobilit exprim e en pourcentage de cellules mobiles dans l heure qui suit le recueil et si possible distance en ne tenant compte que des spermatozo des ayant une trajectoire peu pr s rectiligne e Le pourcentage de spermatozo des morphologie normale valu gr ce au spermacytogramme l tude morphologique doit pr ciser si les anomalies int ressent plus fr quemment la t te des spermatozo des t te allong e microc phalie macroc phalie la pi ce interm diaire ou le flagelle absent court enroul double e Le pourcentage de cellules vivantes d termin l aide de colorants vitaux notamment lorsque la mobilit est diminu e e La pr sence de cellules d origine sanguine qui permet de d pister les leucospermies plus de 10 leucocytes mL t moin d une infection spermatique ou d une inflammation des voies g nitales et les h matospermies pr sence de sang dans le sperme 11 4 3 4 Examens compl mentaires de deuxi me intention Les examens compl mentaires de deuxi me intention sont indiqu s en fonction des re constatations de l examen clinique et des r sultats des examens de 1 intention o Echographie scrotale et endorectale 4 L chographie scrotale permet de caract riser pr cis ment les testicules taille masse situation volume d
11. disparaitre ensuite jusqu la prochaine ovulation 65 Ces crit res ne sont pas forc ment facilement appr ciables par chaque femme c est pourquoi il est int ressant de leur faire rep rer les signes physiques pouvant tre associ s l ovulation tels que les tensions mammaires ou les douleurs pelviennes localis es 6 91 Le test d ovulation Cf partie III 81 1 e tape 2 prendre des mesures hygi no di t tiques L Inpes a tabli Le guide nutrition pendant et apr s la grossesse 66 destin aux patientes ainsi que et le Livret d accompagnement destin aux professionnels de sant 67 qui permettent d adopter des bonnes habitudes d hygi ne de vie avant pendant et apr s la grossesse Ils comportent les points suivants Alimentation Il faut imp rativement adopter une alimentation vari e et quilibr e comportant des l gumes et fruits frais vitamines ainsi que des laitages calcium Il est important de limiter les sucres rapides les produits raffin s au profit des glucides complexes c r ales pain et des pr parations maison Aussi il faut veiller favoriser les graisses v g tales aux animales Tabac alcool toxiques 68 69 Le tabac est d l t re sur la fertilit naturelle il allonge le d lai de conception et diminue les chances de grossesse naturelle et m dicalement assist e C est pourquoi toute patiente tabagique doit tre incit e un sevrage afin d am lior
12. metoclopramine hypocholest rol miants anxiolytiques antid presseurs anti pileptiques Alt ration qualitative ou quantitative de la spermatog n se nitrofuranes salazopyrine k toconazole m dicaments anticanc reux alkylants e Trouble de la libido antid presseurs IMAO ISRS tricycliques neuroleptiques sulpiride thymor gulateur lithium b ta bloquants diur tiques anti pileptiques anxiolytiques 5 3 4 Facteurs de risque d inf condit li s au couple Certaines situations professionnelles sont plus risque que d autres e Environnement hostile et toxique les m tiers exposant aux radiations aux ondes la chaleur sid rurgie aux m taux plomb mercure mangan se compos s chrom s aux herbicides et pesticides diminuent la fertilit 5 e Eloignement des deux partenaires la mobilit g ographique d un des deux conjoints des horaires d cal s diminuent la probabilit de conception par la diminution de la fr quence des rapports sexuels 3 Or la fr quence des rapports sexuels est importante Plus les rapports sont fr quents plus le DNC diminue et les chances de concevoir augmentent Bien s r il faut tenir compte de la p riode ovulatoire o la f condabilit est maximale du treizi me au quinzi me jour du cycle 3 13 De plus la fertilit du couple diminue avec le temps du fait des alt rations f minines et masculines dues au vieillissement de chacun
13. ou encore la pr sence d une varicoc le qui augmente quant elle le risque d oligoasth nozoospermie par 4 environ 3 les facteurs de risque chez l homme sont surtout li s ses conditions de vie et son environnement o L ge paternel Bien que ce soit un facteur beaucoup moins important que chez la femme l homme en vieillissant voit le nombre de ses spermatozo des diminu significativement apr s l ge de 55 ans Comme pour la femme un risque accru d avoir un enfant anormal survient 3 11 o Infections g nitales Comme chez la femme mais dans des proportions moindres les ant c dents d IST multiplient par 1 9 les infertilit s primaires et par 5 8 les secondaires 3 Infections et inflammation ont un effet n faste sur la qualit du sperme pendant la phase aigu de l infection mais une r manence est possible m me apr s gu rison bact riologique compl te Il semblerait que le r le des infections chroniques dans l infertilit masculine soit sous estim 19 e Une ur trite chronique aurait un impact n gatif sur la qualit du sperme e Le syndrome de la douleur pelvienne chronique provoquerait des anomalies morphologiques des spermatozo des et des modifications du plasma s minal e Une pididymite une alt ration transitoire de la qualit du sperme o Facteurs hygi no di t tiques Le tabac l exc s d alcool et de drogues diminuent la num ration spermatique Le tabac modifie les
14. tadalafil et L vitra varf nafil 2 Une androg noth rapie massive mais br ve permet de supprimer la spermatogen se pour faire dispara tre les antig nes et donc les anticorps en cas de st rilit d origine auto immune 39 39 5 1 3 Recours l AMP Si toutefois une grossesse spontan e n apparait pas apr s chirurgie et ou traitements m dicamenteux le couple sera orient vers la technique d AMP la plus adapt e leur cas 5 2 Choix de la technique Suite au bilan du couple et de chaque partenaire les tiologies de l infertilit sont tablies dans la plupart des cas m me si parfois aucune cause vidente n est r v l e infertilit inexpliqu e Une estimation des chances de conception naturelle du taux de succ s escompt des risques des diff rents traitements sera faite et expos e au couple Ensuite apr s concertation de l quipe pluridisciplinaire le parcours d AMP paraissant le plus appropri au cas sera propos sachant qu il n existe pas de hi rarchie d efficacit entre les diff rentes m thodes d AMP La proposition repose donc sur la situation et int gre des l ments relatifs l ge et la dur e de l infertilit Le d lai souhaitable de prise en charge doit galement tre tabli En effet une prise en charge plus rapide doit se faire si la femme 35 ans ou plus 36 Bilan du couple Interrogatoire Interrogatoire Examens cliniques et Exa
15. vues l article L 2151 5 ou dans les conditions fix es par cet article et l article L 1125 1 ce que les cellules d riv es partir de ceux ci entrent dans une pr paration de th rapie cellulaire des fins exclusivement th rapeutiques 3 Il soit mis fin la conservation de leurs embryons Article L2141 6 modifi par LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 35 Un couple r pondant aux conditions pr vues l article L 2141 2 peut accueillir un embryon lorsque les techniques d assistance m dicale la procr ation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple d ment inform dans les conditions pr vues l article L 2141 10 y renonce o Indications Dans le cadre d une st rilit mixte les couples ne pouvant b n ficier d un double don de gam te pratique interdite par la loi peuvent n anmoins profiter d un don d embryon C est une alternative l adoption et aux autres techniques d AMP quand celles ci ne sont pas envisageables ou non souhait es 80 o Les donneurs Comme pour les dons de gam tes les donneurs doivent tre en bonne sant et doivent effectuer un bilan au pr alable limitant les risques pour les couples receveurs et leur descendance o Technique d AMP utilis e Il s agit d un transfert embryonnaire intra ut rin apr s d cong lation Dans la mesure du possible l attribution des embryons tient compte des caract res physiq
16. 2010 vol 94 p 2659 2664 50 Dorosz P Durand D V et Jeunne C L Guide pratique des m dicaments 2012 2011 31e Maloine 51 e vidal page consult e le 24 octobre 2012 eVIDAL http use evidal net bases doc univ lorraine fr saumon presentation lib_classe_saumon DiI E9t E9tique 2C r E9gime et n utrition amp id_classe_saumon 3 amp code 52 Futurasciences page consult e le 23 octobre 2012 Compl ments alimentaires et grossesse est ce n cessaire http www futura sciences com fr question reponse t grossesse d complements alimentaires et grossesse est ce necessaire_446 53 Universit M dicale Virtuelle Francophone Nutrition de la femme enceinte en ligne 2011 http umvf univ nantes fr campusmaieutique UE nutrition nutrition_enceinte site html cours pdf 54 CNGOF Suppl mentation au cours de la grossesse en ligne 1997 http www cngof asso fr D_TELE RPC_suppl_97 pdf 55 Chavarro J E Rich Edwards J W Rosner B A et Willett W C Use of multivitamins intake of B vitamins and risk of ovulatory infertility Fertil Steril 2008 vol 89 p 668 676 56 Czeizel A E M tneki J et Dud s l The effect of preconceptional multivitamin supplementation on fertility nt J Vitam Nutr Res 1996 vol 66 p 55 58 57 Tremellen K Miari G Froiland D et Thompson J A randomised control trial examining the effect of an antioxidant Menevit on pregnancy outcome during IVF
17. B1 B6 B9 vitamine E naturelle 1 g lule par jour Pour les hommes Tableau 8 compl ments alimentaires am liorant la fertilit masculine 51 Sp cialit s Composition Posologie CONCEPTIO Homme tui de 30 sachets 90 capsules Laboratoire des GRANIONS EA PHARMA Sachet L carnitine base saccharose ar me support maltodextrine silice antiagglom rants silice collo dale silice hydrat e correcteur d acidit acide citrique oxyde de zinc s l nite de sodium Capsule Huile de poisson titr e en acide docosahexa no que DHA antioxydant tocoph rols tunique g latine marine humectant glyc rol antiagglom rant cire d abeille E 901 coenzyme Q10 D a tocoph rol vitamine E huile de tournesol colorant oxyde de fer E 172 glyc rine pyridoxine HCL vitamine B6 Peut contenir des traces d iode 1 sachet le matin avant le petit d jeuner diluer dans un grand verre d eau et 3 capsules le soir avant le d ner Pr conis en programme de 6 mois 90 2 Conseils pouvant tre rappel s l officine 2 1 Pour optimiser ses chances de grossesse e tape 1 savoir rep rer sa p riode d ovulation La m thode du calendrier Cette m thode est fonction de la r gularit et dur e des cycles Si le cycle est r gulier l estimation de la date d ovulation sera d autant plus facile En effet ovulation a lieu 14
18. B2 mg 16 114 comprim par jour avec un verre Bo te de 30 D pl pas d eau d s le d sir Vitamine B12 ug 3 120 MERCK M DICATION Biotine ug 60 120 d enfant jusqu au Nicotinamide mg 15 94 3 mois de FAMILIALE Acide pantoth nique mg 6 100 grossesse Vitamine E mg 13 108 Vitamine C mg 110 138 Iode ug 150 100 Comprim Min raux carbonate de calcium support gomme FEMINABIANE CONCEPTION comprim capsule Bo te de 28 comprim s et 28 capsules Laboratoire PILEJE d acacia oxyde de magn sium citrate de zinc agents de charge cellulose microcristalline dioxyde de silicium mono di et triglyc rides b h nate et croscarmellose vitamines B1 B2 niacine B6 folates B12 E D antiagglom rant st arate de magn sium agents d enrobage hypromellose cellulose microcristalline et esters ac tiques de mono et diglyc rides d acides gras Capsule Huile de poissons concentr e capsule g latine de poisson g lifiant glyc rol antioxydant extrait de romarin Rosmarinus officinalis feuilles 1 comprim et 1 capsule par jour du d sir d enfant la fin de la grossesse Compl mentation de 28 jours A renouveler 88 FOLIO comprim p riconceptionnel Bo tier doseur de 120 SteriPharm Export Sarl p comprim 400 ug 196 ug soit 150 ug d iode par comprim Acide folique lodure de potassium Excipients lactose cellulose microcristalline glucose silic
19. Echographie pelvienne C est une m thode d imagerie simple non douloureuse et surtout non invasive qui permet de visualiser e Le myom tre recherche d un fibrome ou malformations e L paisseur et la vascularisation de l endom tre facteur pronostic de l implantation de l uf e l ovaire recherche d un kyste isol d un aspect polykystique appr ciation de la r serve ovarienne e _Les trompes recherche d un hydrosalpinx Malheureusement cette technique connait quelques d fauts par manque de pr cision une pathologie intra ut rine cloison syn chie ou une l sion tubaire phimosis adh rences peuvent ne pas tre diagnostiqu es 3 33 34 o Hyst ro salpingographie HSG C est le seul examen non invasif permettant d valuer la perm abilit tubaire Il consiste introduire par le col de l ut rus un produit radio opaque et suivre son cheminement dans les trompes et la cavit p riton ale sur des clich s radiologiques 34 L HSG doit tre r alis e en premi re partie de cycle pour s assurer qu aucune grossesse n est en cours c est l une des contre indications de cet examen L autre est les infections g nitales auquel cas il faudra soigner la patiente et reporter l examen 3 33 Elle permet de diagnostiquer e Une malformation ut rine e Une syn chie polype myome e Une obturation tubaire 34 o Biopsie d endom tre C est un examen r alis l aide d
20. ICSI treatment Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007 vol 47 p 216 221 58 Agarwal A Gupta S et Sharma R Role of oxidative stress in female reproduction Reproductive Biology and Endocrinology 2005 vol 3 p 28 59 Ruder E H Hartman T J Blumberg J et Goldman M B Oxidative stress and antioxidants exposure and impact on female fertility Hum Reprod Update 2008 vol 14 p 345 357 60 Wong W Y Merkus H M W M Thomas C M G Menkveld R Zielhuis G A et Steegers Theunissen R P M Effects of folic acid and zinc sulfate on male factor subfertility a double blind randomized placebo controlled trial Fertil Steril 2002 vol 77 p 491 498 61 Poncelet C et SIFER C Physiologie pathologie et th rapie de la reproduction chez l humain Springer 2011 62 Moslemi M K et Tavanbakhsh S Selenium vitamin E supplementation in infertile men effects on semen parameters and pregnancy rate Int J Gen Med 2011 vol 4 p 99 104 63 Agarwal A et Sekhon L H Oxidative stress and antioxidants for idiopathic oligoasthenoteratospermia Is it justified Indian J Urol 2011 vol 27 p 74 85 64 Roqueta Rivera M Stroud C K Haschek W M Akare S J Segre M Brush R S Agbaga M P Anderson R E Hess R A et Nakamura M T Docosahexaenoic acid supplementation fully restores fertility and spermatogenesis in mal
21. cons quent selon la technique d AMP programm e Ce sont la stimulation monofolliculaire encore appel e paucifolliculaire et la stimulation plurifolliculaire 39 Quelque soit la m thode un monitorage chographies et dosages hormonaux soigneux est toujours effectu o La stimulation paucifolliculaire Cette m thode permet le recrutement de 1 2 follicules m rs e indications Elle est indiqu e lors de grossesse spontan e d ins mination intra ut rine de rapports programm s ou de transfert d embryons congel s 33 En g n ral c est la technique utilis e hors FIV pour viter une hyperstimulation et le risque de grossesse multiple 2 e Protocoles Le protocole suivi doit permettre de reproduire au mieux le cycle spontan physiologique qui est par nature mono ovulant 33 47 Pompe GnRH Elle est surtout utilis e en cas d am norrh e hypothalamique avec ou sans hypogonadisme Elle peut galement tre utilis e dans les d r glements hypothalamo hypophysaires et les DOPK 2 Il s agit d administrer la LH RH l aide d une pompe programmable permettant de reproduire au mieux l activit pulsatile physiologique de la GnRH Les pompes mises disposition permettent de r gler la fr quence des pulses et le volume inject M me si la voie IV est envisageable l administration par voie SC est pr f rable pour le confort de la patiente malgr des doses efficaces n cessaires
22. dans l id e que les officinaux sont parfois d munis face aux couples infertiles se pr sentant dans leur pharmacie Ils en ont pris conscience et c est pourquoi depuis 2008 ils organisent des sessions de formation Nantes sur la prise en charge des couples infertiles l officine Avec leur soutien et leur aide nous avons r dig un questionnaire sur l infertilit et sa prise en charge l officine que nous avons diffus aupr s des pharmaciens de la R gion Lorraine En dehors de l analyse des r sultats de notre enqu te et des conclusions qui en d coulent cette th se a galement pour objectif de constituer un document destin aux pharmaciens d officine en effet comme nous le verrons dans cette th se ils en expriment le besoin Nous rappellerons donc les notions associ es l infertilit et sa prise en charge les techniques de PMA actuellement propos es aux couples infertiles ainsi que les m dicaments utilis s dans les protocoles de stimulation ovarienne Enfin les conseils que le pharmacien d officine est susceptible de prodiguer face aux demandes des couples concern s seront galement voqu s PARTIE I INFERTILIT ET PRISE EN CHARGE PARTIE 1 Infertilit et prise en charge Cette premi re partie va nous permettre d aborder les diff rents aspects de l infertilit et sa prise en charge Tout d abord nous rappellerons quelques d finitions puis nous verrons les diff rentes t
23. des partenaires et du fait de la diminution de la fr quence des rapports sexuels Un couple ayant 8 rapports par mois a 25 de chance de procr er par cycle et un DNC de 6 environ soit 6 mois Par contre si les rapports diminuent de moiti 4 par mois les chances de procr ation sont inf rieures 10 tandis que le DNC double 1 an 6 4 Conduite du bilan d infertilit Un bilan d infertilit s impose chez un couple apr s une p riode d infertilit de deux ans en g n ral m me si le m decin ajuste cette p riode en fonction de diff rents param tres tel que l ge de la m re Le m decin explore successivement les tapes de la f condation toutes susceptibles d tre perturb es Pour commencer il interroge le couple r uni puis un bilan personnel de chaque partenaire est r alis 27 4 1 Interrogatoire du couple o ge des conjoints Comme vu pr c demment c est surtout l ge de la femme qui importe Le DNC est consid r pathologique au del de deux ans d lai retenu par l OMS pour entreprendre des investigations Toutefois l ge des partenaires peut faire modifier ce d lai pass 35 ans le DNC peut tre r duit un an o Profession du couple Celle ci peut conditionner la vie sexuelle du couple des horaires de travail ne concordant pas des d placements fr quents entra nent une diminution des rapports et de ce fait une augmentation de l hypof condit 3 II faut galement
24. donc la progest rone au d but de la phase lut ale J21 J22 pour valuer la s cr tion du corps jaune lors de la suspicion d une insuffisance lut ale en vue d un plateau trop court sur la courbe de temp rature 2 Inhibine B Synth tis e principalement par l ovaire et le corps jaune elle exerce un r trocontr le n gatif sur la s cr tion de FSH Sa concentration est maximale en milieu de phase lut ale diminue progressivement puis augmente de nouveau au moment du pic de LH C est un marqueur de la r serve ovarienne une concentration inf rieure 45 pg mL signe une r serve ovarienne m diocre 31 Hormone anti mull rienne AMH Cette hormone est s cr t e par les cellules de la granulosa des follicules Son taux circulant est constant tout au long du cycle et bien corr l au nombre de petits follicules Son dosage est l un des meilleurs reflets de la r serve ovarienne 31 e Exploration de la fonction androg nique Les androg nes sont s cr t s par les surr nales et les ovaires Des taux plus lev s que la normale peuvent d signer un d r glement ovarien Sont dos s habituellement la testost rone l androst nedione la A4 androst nedione et le SDHA Des taux lev s sont corr l s aux signes cliniques d hyperandrog nie hirsutisme virilisation Seule la A4 androst nedione un taux lev peut orienter vers la maladie des ovaires polykystiques 2 e Exploration de la fonction
25. en fin de cycle e Exploration du syst me hypothalamo hypophysaire HH On tudie ce syst me par le dosage de l hormone folliculo stimulante Follicle stimulating Hormone FSH de l hormone lut inisante Luteinizing Hormone LH et de la prolactine Les gonadotrophines FSH et LH sont s cr t es par l ant hypophyse sous contr le de la gonadolib rine GnRH et stimulent l ovaire Leur dosage permettra donc de d terminer si les troubles de l ovulation sont cons cutifs un dysfonctionnement du syst me HH ou de l ovaire lui m me 20 FSH C est une hormone secr t e par l ant hypophyse sous contr le de la GnRH et des concentrations plasmatiques de l stradiol progest rone testost rone et l inhibine qui exercent un r trocontr le Elle agit sur les cellules de la granulosa augmente l activit de l aromatase et donc la production d stradiol Elle favorise le d veloppement de plusieurs follicules jusqu l apparition d un follicule dominant pendant la phase folliculaire d o son nom 28 Le taux de FSH est normalement inf rieur 12mUI mL Si le taux est diminu on est devant une insuffisance hypophysaire En revanche s il est plus lev on est confront une insuffisance ovarienne 2 LH Elle est secr t e elle aussi par l ant hypophyse sous contr le de la GnRH et sous r trocontr le des concentrations plasmatiques de l stradiol progest rone et testost rone
26. et montrent bien que les pharmaciens sont conscients de leur lacune envers l infertilit Pour finir il leur a t demand de choisir parmi une liste d items lesquels ils aimeraient aborder dans le cadre d une formation Les voici class s ci dessous par ordre d int r t selon la figure 17 o les m dicaments de l infertilit mol cules posologies effets secondaires 88 o les facteurs de risque de l infertilit 77 o la physiopathologie et les bilans de l infertilit chez la femme et l homme 58 o les r sultats de la m decine de la procr ation 40 o les questions thiques soulev es par la m dicalisation du d sir enfant 33 108 Formation continue 14 Pensez vous qu une formation de l quipe officinale sur l infertilit et ses traitements est indispensable Oui 70 76 Non 22 24 91 Non 22 Qui 70 15 Si oui quels sont les points que vous souhaiteriez aborder La physiopathologie de la fertilit Les facteurs de risque de l infertilit Les bilans d infertilit chez l homme et la femme Les m dicaments de l infertilit mol cules posologie effets secondaires Les r sultats de la m decine de la procr ation Les questions thiques soulev es par la m dicalisation du d sir d enfant La physiopatholog Les facteurs de r Les bilans d infe Les m dicaments d Les r sultats de Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs
27. g e de plus de 35 ans e Apr s six mois en cas d ant c dents ou de troubles gyn cologiques infections g nitales fibromes irr gularit menstruelle 65 3 Conseils dans le cadre d une __ procr ation m dicalement assist e Un article d di ces conseils est paru r cemment dans le Moniteur des Pharmacies 5 Il soumet les points essentiels que le pharmacien d officine doit appliquer pour accompagner convenablement les patients tels que o Rappeler les notions sur la prise en charge m dicale Six tentatives d ins minations artificielles ou quatre tentatives de FIV ou d ICSI peuvent tre prises en charge par la s curit sociale Le remboursement de tentatives suppl mentaires fait l objet d une demande motiv e adress e par le gyn cologue au m decin conseil de la caisse d assurance maladie En cas de naissance d un enfant le nombre de nouvelles tentatives est nouveau de 6 ou 4 La prise en charge m dicale s interrompt le 43 me anniversaire de la femme 5 l ge de l homme n est pas limit 33 La prise en charge m dicale est de 100 en pharmacie sur pr sentation de l attestation fournie par la s curit sociale valable pour une dur e de 5 ans Sur cette attestation est en g n ral not le mot st rilit ou une r f rence l article L 322 3 12 Le mat riel n cessaire aux injections non fourni dans les conditionnements des m dicaments est lui non re
28. jours avant le d but du cycle suivant 1 jour des r gles Par exemple pour des cycles r guliers de 28 jours l ovulation aura lieu J28 14 jours soit J14 pour des cycles de 32 jours la date d ovulation est le igm jour du cycle J32 14 jours Si le cycle est irr gulier la date sera plus approximative car elle sera estim e en calculant la moyenne entre la date d ovulation du cycle le plus court et celle du cycle le plus long 65 La courbe de temp rature Le principe et la r alisation ont d j t voqu s dans la partie 84 2 3 La courbe de temp rature trouve surtout son int r t chez les femmes ayant des cycles tr s r guliers il faut r aliser plusieurs courbes la courbe du mois pr c dent servant pr voir la date d ovulation du mois suivant S il y a ovulation elle est marqu e par le point le plus bas de la courbe pr c dent une l vation de temp rature en absence d ovulation la courbe reste lin aire Si une consultation avec un sp cialiste est envisag e il sera tr s int ressant de lui apporter ces trac s L aspect de la glaire L observation de la glaire cervicale peut permettre de rep rer la p riode ovulatoire car son aspect et son abondance changent certains moments du cycle Par exemple la glaire est abondante translucide et filante juste avant l ovulation ce qui facilite le passage des spermatozo des Tandis qu apr s l ovulation elle devient paisse et opaque pour
29. le niveau d urbanisation et l environnement m dical Selon la figure 20 on peut voir qu en milieu rural et semi urbain la majorit des participants sont entour s uniquement de g n ralistes 71 78 15 20 sont entour s de g n ralistes et gyn cologues et seulement 7 10 ont un h pital avec service d AMP ainsi que des g n ralistes et gyn cologues proximit En milieu urbain les chiffres sont diff rents la majorit des officines est proximit de g n ralistes et de gyn cologues 46 suivi 35 par un environnement de g n ralistes uniquement et 19 par le trio G n ralistes Gyn cologues H pital avec service d AMP soit 2 fois plus qu en milieu semi urbain et quasiment trois fois plus qu en milieu rural Les sp cialistes se trouvent sans grande surprise en majorit en milieu urbain 112 E M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues E M decins g n ralistes Gyn cologues H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e m M decins g n ralistes H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e 35 78 Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain Figure 20 environnement m dical en fonction du niveau d urbanisation Pour conclure la fr quence des dispensations semble tre influenc e positivement en milieu urbain du fait de la pr sence de structures sp cialis es et de personnel qualifi dans l
30. le traitement Conserver T lt 25 C 1 injection sous surveillance m dicale risque d hypersensibilit Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Conserver T ambiante 63 Choriogona dotrophine alpha Gonadotro phine chorionique Citrate de clomif ne Follitropine alfa FSH Follitropine b ta FSH Follitropine et lutropine alfa Ovitrelle Gonadotro phine chorionique Endo Clomid Pergotime Gonal f Puregon Pergoveris GONADOTROPHINES CHORIONIQUES HCG 1 injection unique 250 ug en SC 24 48 heures apr s la derni re injection de gonadotrophines Seringue pr remplie 250 lg avec aiguille bo te de 1 3000 10000 UI par voie IM 24 48h apr s la derni re injection de gonadotrophines Souvent prescrit en soutien de la phase lut inique ou hors AMM en SC ANTI OESTROGENES Lyophilisat en ampoule de 1500 UI bo te de 6 et 5000 UI bo te unitaire ampoule s de solvant Comprim 50 mg 50 100 mg jour en 1 prise GONADOTROPHINES HUMAINES flacon poudre 75 UI seringue pr remplie de solvant flacon multidose 450 et 1050 UI seringue pr remplie de solvant aiguille pour reconstitution respectivement 6 ou 15 seringues avec aiguilles pour l injection Stylo pr rempli 300 UI 8 aiguilles 450 UI 12 aiguilles et 900 UI 20 aiguilles 75 450 U
31. les graphiques issus de ces tableaux dans le paragraphe r sultats crois s 92 r ponses nous sont parvenues sur 750 pharmacies lorraines sollicit es soit un taux de r ponse de 12 101 2 R sultats obtenus et discussion 2 1 Analyse des r sultats par items 2 1 1 R ponses relatives litem Vous et l officine On peut voir que la plupart des r ponses manent d un pharmacien 97 et que les pr parateurs en pharmacie sont peu repr sent s 3 Ceci peut s expliquer par le fait que le questionnaire tait envoy directement sur les bo tes e mail consult s le plus souvent par des pharmaciens Figure 13 1 49 des r ponses proviennent de pharmacies situ es en milieu rural l autre moiti tant partag e en parties quasiment gales entre les pharmacies de milieu urbain 28 et semi urbain 23 Figure 13 2 Pour ce qui est de l environnement m dical c est dire les professionnels de sant se trouvant proximit des pharmacies on peut voir que toutes les pharmacies comptent un ou plusieurs m decins g n ralistes proximit 34 des gyn cologues et 11 d entre elles seulement sont entour es d un h pital avec un service sp cialis dans la PMA Figure 13 3 Vous et l officine 1 Quelle fonction avez vous dans l officine Pharmacien 89 Pr parateur 3 parateur 3 Pharmacien 89 97 3 102 2 O est situ e l officine To M
32. lev et les testicules sont peu d velopp s hypotrophie testiculaire Il n y a aucune possibilit th rapeutique 31 e une spermatogen se normale ce qui est couramment observ en cas d azoospermie excr toire e un arr t de la maturation spermato g n tique seuls quelques spermagonies ou quelques spermatocytes sont visibles e une hypospermatogen se certains tubes s minif res fonctionnent correctement alors que d autres sont vides de spermatozo des En outre la biopsie testiculaire a maintenant un but th rapeutique plut t que diagnostique En effet elle permet de recueillir des spermatozo des testiculaires mobiles dans les cas d azoospermie non excr toire et ceux ci peuvent alors tre utilis s en microinjection ICSI o Analyses compl mentaires sur le sperme e Spermoculture 2 3 Elle est r alis e lorsqu on recherche une infection Il s agit de mettre le sperme pr lev dans les meilleures conditions d asepsie en culture dans des milieux appropri s La spermoculture est consid r e comme positive si la concentration en bact ries a robies et ana robies confondues d passe 1000 unit s formant colonies UFC Le ou les germes une fois identifi s un antibiogramme est effectu e Test de migration survie Ce test permet d isoler des spermatozo des mobiles afin d valuer leur concentration et d valuer leur survie apr s conservation de 24h temp rature ambiante Il est eff
33. mentaires de premi re intention 28 4 3 4 Examens compl mentaires de deuxi me intention 29 5 Strat gie th rapeutique et choix de la technique dAMP nsssssssssssnssssssesereessssssesrrresesse 36 5 1 Strat gie th rapeutique nn nn ne en CA nid et ann n tn der 36 5 1 1 Traitements chirurgicaux 36 5 1 2 Traitements m dicamenteuse dame me Monnet 38 SES 1R COUrS a AMP nn minima atara aaa ala Aara a Kaaa aaa daa NS 40 52 Ch ixd la Technique us es a aaia ne ets 40 PARTIE II la procr ation m dicalement assist e 1 Cadre l gal ide AMP sein naar int naine dti dl 42 2 La pr paration des gam tes pr alable PAMP ssssssssssnnssssssnsssensessssssererersessssrerreessssssene 45 2 1 Pr paration des spermatozo des sssseseseesesssseseestssrsesrerresssssseerreesessssesrreenes 45 2 1 1 R cuell duSp rme 8 mit E OEE EE E EEE AET 45 2 1 2 Pr paration du sperme iii 46 2 2 Stimulation de la fonction ovarienne ss aisammmnnmntntnnenane 47 2 2 1 La stimulation proprement dite nsnsenseseseessrsssesrerestssssesrrereesssssseeerreesessssene 47 2 2 2 Monitorage et adaptation des posologies 4 52 2 2 3 D clenchement de l ovulation ess msspessantensndneristitenantiienses 53 2 2 4 Soutien de la phase lut ale hried iiaa 53 22 5 Complications senetan a tasse tt a dant ee etes nent tnt 53 2 2 6 Les m dicaments de la stimulation ovarienne 56 3 Les diff rentes techniques en AMP ins
34. mis dans un milieu de culture et conserv s dans une tuve 37 C sous atmosph re humide 5 de CO2 dans l air 2 La pr paration des spermatozo des Le sperme est recueilli et pr par au laboratoire le jour de la ponction ovarienne Si des paillettes ont t congel es au pr alable elles devront tre d congel es ce m me jour afin de r cup rer des spermatozo des mobiles 71 e 4 me tape f condation in vitro proprement dite J1 Quelques heures apr s la ponction les spermatozo des sont d pos s dans la bo te de culture contenant les ovocytes et imm diatement replac s dans un incubateur 37 C labri de la lumi re La f condation se fait ensuite sans aide ext rieure e 5 me tape le d veloppement embryonnaire J2 Le lendemain de la ponction les ovocytes f cond s ou zygotes sont identifiables par la pr sence de 2 noyaux appel s pronucle l un est celui de l ovocyte l autre correspond la t te du spermatozo de Les zygotes pr sentant plus de deux pronucl i sont enlev s ils sont souvent le r sultat de la f condation de l ovocyte par plusieurs spermatozo des Les autres sont remis l tuve dans un milieu plus adapt leur survie et d veloppement en vue du transfert e 6 me tape le transfert embryonnaire J3 J6 Le transfert embryonnaire est r alis au moyen d un cath ter fin et souple introduit par voie vaginale qui permet de d pose
35. rent du d sir d enfant alt ration des sentiments et d une sexualit panouie ou avec la famille et l entourage sentiment d incompr hension isolement Il est alors conseill d attendre au moins deux trois cycles entre deux FIV pour bien r cup rer physiquement et psychiquement de prendre des vacances pour se changer l esprit Discuter avec d autres couples rencontrant les m mes difficult s aide aussi surmonter l chec associations de patients sites internet forum 71 o Rappeler le suivi du traitement et des injections Le traitement est suivi par chographie et dosage de l stradiol il faut savoir que la patiente peut manger et boire avant le pr l vement sanguin Concernant les injections sous cutan es il a t rapport que les patientes taient rassur e d apprendre les r aliser elle m me afin de ne pas d pendre d une tierce personne peur d un retard 95 Le pharmacien doit toujours v rifier si le conditionnement de la sp cialit prescrite pr voit le mat riel n cessaire Le cas ch ant il doit fournir une seringue une aiguille longue type IM pour reconstituer la solution injecter et une aiguille fine pour l injection sous cutan e de 23G 27 ou 29G Il doit galement rappeler quelques principes simples tels que sortir les produits du r frig rateur 30 minutes avant l injection selon les cas d sinfecter et changer r guli rement de sites d inj
36. son aide pr cieuse Elle m a toujours soutenue dans mon projet de th se m me quand les circonstances ne s y pr taient pas et nous avons rebondi ensemble pour finaliser ce sujet qui me tenait c ur Je la remercie pour sa patience sa disponibilit et ses judicieux conseils qui m ont accompagn e lors de ces deux derni res ann es Je remercie Mme B atrice FAIVRE d avoir accepter de pr sider mon jury de th se Son professionnalisme et sa qualit d enseignante ont contribu ce choix Son implication dans le syst me de formation du pharmacien a appuy mon choix Je remercie Mme Catherine DILIGENT et Mme Audrey SINDT d avoir accept de participer mon jury de th se alors que nous ne nous connaissions pas Leur pratique professionnelle au sein de la maternit r gionale universitaire de Nancy faisait d elles des personnes de choix pour juger mon travail Je les remercie pour leur accueil et le temps qu elles vont me consacrer d une part la lecture de ma th se puis la soutenance Je remercie Mme Monique DURAND Pr sidente de l Ordre des Pharmaciens de Lorraine qui a permis la diffusion du questionnaire pilier de cette th se l ensemble des pharmacies de Lorraine Je remercie Mme Alexandrine LAMBERT pour son aide dans l laboration du questionnaire et son interpr tation Je remercie le Dr Miguel Jean chef du service de m decine et de biologie de la reproduction du CHU de Nantes et l
37. sont utilis s tout deux pour retarder le pic de LH et ainsi pr venir l ovulation spontan e En effet la possibilit de diff rer de 1 ou 2 jours le pic de LH autorise une meilleure planification de l ins mination et du transfert en vitant les dimanches et jours f ri s par exemple Une pr f rence est port e sur les antagonistes qui offrent un emploi plus souple car ils peuvent tre administr s en dose quotidienne en fin de stimulation Figure 8 33 49 1 jour des r gles Antagoniste de la GnRH Injection d hCG Y gt Protocole antagoniste ou sE mm stimulation ovarienne Gonadotrophines J17 simple avec antagoniste Figure 8 protocole de stimulation ovarienne simple avec antagoniste 33 o La stimulation poly folliculaire Elle permet le recrutement d une dizaine de follicules m rs e indications Elle est indiqu e lors de FIV avec ou sans microinjection On veut obtenir une hyperstimulation ovarienne par un traitement doses supra physiologiques totalement contr l e Pour cela le recours un analogue de la GnRH ago ou antagoniste est syst matique en premi re intention ce qui fait que les cycles stimul s sans ces analogues sont maintenant tr s peu utilis s ou alors qu en deuxi me intention e Protocoles Les protocoles se d roulent g n ralement en deux ou trois phases e Stimulation de l ovulation gonadotrophines humaines pour faire cro tre les follicules ventuellemen
38. tenir compte de l ventuelle toxicit de leur profession 14 o Dur e de l infertilit Le m decin s enquerra de la dur e de vie commune de la date d arr t de tout moyen contraceptif de la fr quence des rapports pour conna tre la dur e d infertilit du couple et savoir s il est vraiment n cessaire de commencer une exploration Le m decin doit galement demander s il s agit d une premi re union et si l un ou l autre des deux conjoints a d j eu un enfant ou une grossesse biologique avec un autre partenaire 3 4 o Nature primaire ou secondaire de l infertilit Si l interrogatoire aucune grossesse n est recens e on parle d infertilit primaire Dans le cas o il existe une ou des grossesse s ant rieure s on parle d infertilit secondaire On s interroge sur la facilit d obtention de celle s ci et leur s issue s fausse couche spontan e IVG grossesse extra ut rine accouchement normal ou pathologique Pour finir on se renseigne sur des cas similaires dans la famille fr res et s urs parents ayant galement des difficult s concevoir Existe il des maladies h r ditaires Consanguinit 2 4 2 Exploration de la fertilit f minine 4 2 1 Interrogatoire Il permet de mettre en vidence les facteurs de risque d infertilit et d en d terminer l tiologie 2 3 4 o Vie g nitale e ge et date des premi res r gles d roulement de la pubert
39. thyro dienne Un dysfonctionnement de la thyro de peut entrainer des dysovulations Il est alors opportun de doser la thyr ostimuline Thydro d Stimulating Hormone TSH puis la tri iodothyronine T3 et la thyroxine T4 si n cessaire pour valuer la fonction thyro dienne 2 22 En conclusion les dosages isol s des diff rentes hormones ont peu de signification seuls il faut coupler les diff rents r sultats pour d terminer au mieux l tiologie de l infertilit par le bilan hormonal Bilan de base J3 FSH LH E2 prolactine inhibine B et AMH Signes ciimiques associ s Testost rone A4 androst nedione S DHEA 17 OH progest rone Prolactine FSH 7 AMH S Inhibine B FSH LH i 4 Explior atio insuftisance LH 27 l une hyperprolactin mie Ovanenre E2 NY AMH y Inhibine BS Hypogonadisme Bitin Aoma gt Progest m a aii J22 hypogonagotrope M nopause GEULON precoce St nike n xpliqu e JU cause masculine ou anomalie alaire spermatozoides Figure 5 bilan hormonal chez la femme 32 1 5 2 z Macroprolactine forme de prolactine de masse molaire lev e le plus souvent constitu e d un complexe prolactine lgG d pourvue d activit biologique Elle est parfois responsable d une fausse hyperprolactin mie macroprolactin mie alors que la concentration de prolactine monom riq biologiquement active est normale ue 23 o
40. trimestre fois par mois M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues Gyn cologues H pital aux avec H pital aux avec service AMP service AMP procr ation procr ation m dicalement assist e m dicalement assist e Figure 21 Influence du niveau d urbanisation de l officine de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur le type de prescription 114 e La connaissance des effets secondaires 61 des participants du milieu rural expriment connaitre les effets secondaires ceux du milieu semi urbain et urbain r pondent les conna tre 43 et 46 respectivement Figure 22 A Quant la fr quence 57 des participants qui d livrent r guli rement des ordonnances en connaissent les effets secondaires contre 47 pour les pharmaciens qui d livrent les ordonnances ponctuellement Pour les d livrances fr quentes malgr le faible nombre de concern s la majorit conna trait les effets secondaires Figure 22 B Une fr quence plus lev e de d livrance des ordonnances sur l infertilit est corr l e positivement la connaissance des effets ind sirables Lorsque l environnement est compos uniquement de g n ralistes 49 connaissent les effets ind sirables 60 s il coexiste g n ralistes et gyn cologues et 56 s il ajoute un centre avec service d AMP Figure 22 C L environnement m dical ne semble
41. un cath ter plastique semi rigide de petit calibre muni d un piston permettant une aspiration de la muqueuse Le pr l vement doit tre r alis 5 7 jours avant la date des prochaines r gles Elle permet d valuer la qualit du corps jaune par observation de l endom tre et de sa maturation Un retard de maturation est le signe d une insuffisance lut ale 3 33 24 o C lioscopie La c lioscopie encore appel e laparoscopie est l examen de la cavit abdominale du pelvis et des organes g nitaux plus pr cis ment par l introduction d une optique introduite par une petite incision ombilicale C est un acte chirurgical dangereux et qui n cessite une anesth sie g n rale Elle permet d inspecter e l ut rus position taille forme anomalies fibrome e Les trompes phimosis hydrosalpinx aspect pr sence d adh rences e Les ovaires taille forme coloration adh rences kystes endom triose e La cavit p riton ale adh rences emprisonnant trompes et ovaires endom triose On peut galement profiter de cet examen pour e contr ler la perm abilit tubaire on injecte du bleu de m thyl ne l aide d une canule cervicale et on visualise par vision c lioscopique une ventuelle obstruction des trompes e R aliser une biopsie de l endom tre e Lever des adh rences adh siolyse ponctionner des kystes enlever des noyaux d endom triose autant de gestes th rapeu
42. vous inform e des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments rappeler aux patientes Oui 85 92 Non 5 5 Non 5 Figure 15 r sultats relatifs au troisi me item Au moment de la dispensation de l ordonnance 2 1 4 R ponses relatives litem Au cours de la d livrance de tests de grossesse ou d ovulation Pour la 11 question Figure 16 l encore les participants sont partag s en deux environ la moiti a t confront e r pondre aux inqui tudes de leur patient le vis vis des achats r p t s de tests de grossesse ou d ovulation alors que l autre moiti n est pas concern e Ces chiffres montrent que certains patients consid rent le pharmacien comme 106 un interlocuteur privil gi alors que d autres non o alors n osent ils pas aborder le sujet eux m mes honte culpabilit La 12 question montre que 49 des participants ont t amen s aborder le sujet de l infertilit avec des patientes achetant des tests de grossesse ou d ovulation alors que les autres non Pourtant il est du ressort du pharmacien d engager le dialogue avec les patients et il serait int ressant de placer quelques conseils pouvant am liorer la fertilit lors de ces ventes Les recommandations hygi no di t tiques pouvant am liorer la fertilit sont connues par 41 des r pondeurs alors que 57 ne les connaissent pas ou plus Ces chiffres montrent l encore
43. 012 Votre formation continue conventionnelle http www ameli fr professionnels de sante pharmaciens vous former vous informer votre formation continue conventionnelle les themes et actions de formations agreees fcc php 74 WK Pharma page consult e le 22 octobre 2012 D veloppement Professionnel Continu http www wk pharma fr outils html obligation formation pharmaceutique 3 3 1 3 1 0PCA PL formation html 75 L gifrance page consult e le 22 octobre 2012 Code de la sant publique http www legifrance gouv fr affichCode do jsessionid 98B29C73FEA439028C0C09418879 5CB2 tpdjo06v_2 idSection TA LEGISCTAO00020897544 amp cidTexte LEGITEXTO00006072665 amp dateTexte 20121022 76 HAS page consult e le 22 octobre 2012 DPC mode d emploi http www has sante fr portail jcms c_1288606 dpc mode d emploi FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE DE LORRAINE DEMANDE D IMPRIMATUR Date de soutenance 11 mars 2013 DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE pr sent par Charl ne MORESI Va Nancy le 21 O2 13 Sujet Le Pharmacien d Officine face la prise en charge de l infertilit en Lorraine Le Pr sident du Jury Directeur de Th se Da p Faves e Vu Nye 22 02 3 Nancy le 28 02 Zai Doyen de la Facult de Pharmacie Le Pr sident de l Universit de Lorraine de l Universit de Lorraine N d identification TITRE Le Pharmacien d Officine face la prise en charge de l Infer
44. 28 Une augmentation de sa valeur de base traduit une perturbation de la spermatog n se 3 une FSH lev e signe une alt ration majeure des tubes s minif res au niveau testiculaire et une st rilit priori d finitive 34 Elle a une orientation diagnostique en faveur d une pathologie d origine s cr toire Une FSH anormalement basse est le fait d une insuffisance ant hypophysaire ce qui se traduit par un arr t de la spermatog n se 3 e LaLlH Comme la FSH elle est s cr t e par l ant hypophyse Elle agit au niveau des cellules de Leydig en stimulant la s cr tion de testost rone 28 Elle voit galement son taux abaiss en cas d insuffisance ant hypophysaire 3 e La testost rone Elle est le reflet de la fonction endocrine du testicule Elle module la s cr tion de LH et agit directement sur la production spermatique et le spermatozo de lui m me 28 Son dosage coupl celui des gonadotrophines permet de diagnostiquer un hypogonadisme et de d terminer sa nature hyper normo ou hypogonadotrope Si les valeurs de FSH LH et testost rone sont abaiss es insuffisance ant hypophysaire __ Si FSH et LH lev es et testost rone abaiss e atteinte du testicule 3 30 e La prolactine Son dosage est indiqu lors de troubles de la libido ou de l rection ou en cas d hypoandrisme faible expression des caract res sexuels secondaires associ des taux faibles de F
45. 3 il sera d taill dans la partie Il Pour ce qui est de l insuffisance de la phase lut ale un traitement base de progestatif sera n cessaire o Chez l homme Il existe une multitude de traitements correspondant aux nombreuses formes cliniques Il est clair que nous ne pourrons pas tous les aborder On notera que dans la plupart des cas un traitement tiologique devra tre envisag en premier lieu puis un traitement symptomatique sera instaur si n cessaire C est le cas de l hypogonadisme gonadotrope e lorsqu il est acquis le traitement de la cause est le premier traitement tabli Par exemple si un prolactinome est l origine l administration d agoniste dopaminergique comme la bromocriptine permettra de r tablir une spermatog n se normale e Lorsqu il est cong nitale ou que le traitement tiologique est insuffisant l administration de testost rone pourra r tablir la virilisation alors que l administration pulsatile de LH RH ou de gonadotrophines HCG FSH aura pour action de r tablir la spermatogen se 3 S il existe un dysfonctionnement rectile il faut tout d abord instaurer un traitement tiologique diab te troubles hormonaux Si le trouble n est pas r tabli et que l tat de sant du patient le permet il lui sera propos un traitement m dicamenteux base d inhibiteurs de la phosphodiest rase 5 PDE5 mieux connu sous le nom de Viagra sild nafil Cialis
46. 3 FIGURE 14 R SULTATS RELATIFS AU SECOND ITEM VOTRE RAPPORT AVEC LES TRAITEMENTS CONTRE L INFERTILIT 104 FIGURE 15 R SULTATS RELATIFS AU TROISI ME ITEM AU MOMENT DE LA DISPENSATION DE L ORDONNANCE sssssssssisssseeeseee 106 FIGURE 16 R SULTATS RELATIFS AU QUATRI ME ITEM AU COURS DE LA D LIVRANCE DE TESTS DE GROSSESSE OU D OVULATION 108 FIGURE 17 R SULTATS RELATIFS AU CINQUI ME ITEM FORMATION CONTINUE sssssssssssssssserenssssseersrerssenrrerensssnsreeensssssrereee 109 FIGURE 18 FR QUENCE DE DISPENSATION DES ORDONNANCES POUR L INFERTILIT EN FONCTION DU NIVEAU D URBANISATION 110 FIGURE 19 FR QUENCE DE DISPENSATIONS D ORDONNANCES POUR L INFERTILIT EN FONCTION DE L ENVIRONNEMENT M DICAL 112 FIGURE 20 ENVIRONNEMENT M DICAL EN FONCTION DU NIVEAU D URBANISATION suisses 113 FIGURE 21 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION DE L OFFICINE DE L ENVIRONNEMENT M DICAL ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LE TYPE DE PRESCRIPTION sisi RER SE TE A 114 FIGURE 22 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION DE L OFFICINE DE L ENVIRONNEMENT M DICAL ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LA CONNAISSANCE DES EFFETS IND SIRABLES dass eines tentes etaient dre danteitese 116 FIGURE 23 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION DE L OFFICINE DE L ENVIRONNEMENT M DICAL ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LA CONNAISSANCE DES CONDITIONS DE STOCKAGE ET D UTILISATION DES M DICAMEN
47. 4 jours apr s lorsque l hypogonadisme est complet la stimulation par les gonadotrophines humaines peut d buter aucune interf rence des gonadotrophines endog nes 2 3 33 1 jour des r gles 1 Injection d hi ER maanen Ainii hce lt a Protocole long folliculaire agoniste D s Gonadotrophines J30 131 72 ns Agoniste de la GnRH T o nr PR Protocole long 1 lut inique agoniste 321 a js Gonadotrophines 320 321 Figure 9 les diff rents protocoles longs agonistes 33 e Le protocole court se traduit par l administration concomitante de gonadotrophines humaines et de l agoniste de GnRH ce qui permet de profiter de l action des gonadotrophines endog nes lib r es par l effet flare up de l agoniste 2 pour favoriser le recrutement folliculaire et supprimer les pics pr matur s de LH 3 La dur e et les doses d hormones re ues sont alors diminu es mais on observe un recueil d un nombre d ovules l g rement inf rieur 51 Gonadotrophines et antagonistes de la GnRH L antagoniste de la GnRH est administr environ 5 jours apr s le d but de la stimulation ovarienne puis en fonction de la r ponse ovarienne la stimulation Ce protocole est semblable celui du recrutement paucifolliculaire avec utilisation d antagoniste de la GnRH Figure 8 Seule la posologie des gonadotrophines humaines utilis es diff re car le nombre de follicul
48. 66 3 1 Les rapports programm s iii 66 3 2 Ins minationartiriciell s ren anses 66 3 2 1 Ins mination intra cervicale ssssssisiansssttnnenmatenetenisteantndnets 66 3 2 2 Ins mination iftra ut rine username 67 3 3 F condation in vitro FIV nr crsnsnnnnne es secseseseeneesee 68 3 3 1 FIV Classique sise annee anti en nn nan aient 69 3 3 2 FIV avec micro injection ICSI ns sianinmnnmasiammonmanun 73 3 3 3 FIV avec micro injection de spermatozo des s lectionn s IMSI 75 3 4 Techniques de transfert intratubaire 75 3 4 1 GIFT Gamete Intra Fallopian Transfer 75 3 4 2 ZIFT Zygote Intra Fallopian Transfer Rs 76 3 4 3 TET Tubal Embryon Trans tension nes 76 3 5 AMP avec tiers donneurs les dons de gam tes ou d embryon sssessssssssesssrsssssssee 76 3 5 1 Ceque ditla loira eana a a a a a aa ala 76 3 5 2 Don d OVOCVtES i e ET E E E EEAO E E ti dal 77 3 5 3 Don de spermatozo des 79 3 54 Accueil d embryons seinien a est es 80 3 6 R sultats des diff rentes techniques dAMP sssssseesesssseseserrrsssssseerreesessssrerreesesse 81 PARTIE III le pharmacien d officine et la prise en charge de l infertilit 1 Home tests et compl ments alimentaires propos s en pharmacie 83 1 1 Test d OVU AIO nt sde a a aa aeaea ea tte 83 L1 T Princip g n ral 24258 Mt TE sense D din rdner er diese tasse 83 1 1 2 Mode d emploi g n ral soonnnnennns
49. 7 Enfants n s L gende Tentatives nombre de traitements commenc s TEC Transfert d embryons cryoconserv s Le nombre d enfants n s d passe celui du nombre de grossesses par le biais des grossesses multiples 82 PARTIE III LE PHARMACIEN ET LA PRISE EN CHARGE DE LINFERTILITE PARTIE III Le pharmacien et le prise en charge de l infertilit 1 Home tests et compl ments alimentaires propos s en pharmacie 1 1 Test d ovulation Le test d ovulation repr sente la seule m thode permettant de rep rer l ovulation avant qu elle n ait lieu et ainsi de maximiser les chances de procr er 1 1 1 Principe g n ral Les tests d ovulation permettent de mesurer partir d un simple chantillon d urine le pic hormonal de LH qui a lieu 36h avant l ovulation Ils indiquent donc les deux jours les plus favorables la conception le jour pr c dent l ovulation et le jour de l ovulation Anciennement le principe du dosage reposait sur une m thode colorim trique des anticorps monoclonaux ACM sp cifiques de la LH taient fix s la surface de particules d or collo dal dispers es dans l eau le complexe form pr sentait alors une couleur rose magenta Si un chantillon contenant de la LH en quantit suffisante tait mis en pr sence les ACM fixaient la LH provoquant ainsi une d coloration Plus r cemment les tests fonctionnent selon une m thode immunologique la
50. 87 86 85 85 87 87 86 86 86 85 86 86 85 85 87 86 87 87 86 87 85 86 11 Biochimie Bio informatique Chimie analytique Pharmacie gal nique Biologie g n rale Biochimie clinique Biophysique Acoustique Chimie th rapeutique Pharmacologie Biophysique Acoustique Toxicologie Chimie physique Pharmacologie Pharmacie clinique Chimie organique Environnement et Sant Toxicologie Pharmacie gal nique Informatique Biostatistiques H matologie Microbiologie Pharmacognosie Chimie organique Epid miologie et Sant publique Informatique Chimie organique Pharmacologie Biophysique Pharmacie gal nique Mycologie Botanique Pharmacologie Immuno Virologie Mycologie Botanique Physiologie Physiopathologie humaines Biochimie et Biologie mol culaire Pharmacie gal nique S miologie Anglais 80 Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences physico chimiques et ing nierie appliqu e la sant 81 Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences du m dicament et des autres produits de sant 82 Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences biologiques fondamentales et cliniques 85 Personnels enseignants chercheurs de pharmacie en sciences physico chimiques et ing nierie appliqu e la sant 86 Personnels enseignants chercheurs de pharmacie en sciences du m dicament et des autres produits de sant 87 Personnels enseignants ch
51. Chlamydiae Gonocoque mycoplasme s rologie rub ole h patite B toxoplasmose VIH Virus d Immunod ficience Humaine e Ant c dents carcinologiques chimioth rapie radioth rapie e Exposition in utero au distilb ne DES Syndrome risque de malformations gyn cologiques et augmentation du risque de complications au cours de la grossesse d avortement ou de grossesse extra ut rine e Prises m dicamenteuses ou traitement en cours e Exposition des toxiques alcool tabac drogue o Ant c dents chirurgicaux e Toute intervention chirurgicale abdominopelvienne appendicite salpingoplastie kystectomie ayant pu entra ner des adh rences tubo ovariennes ou une ex r se salpingectomie ovariectomie 16 e Pathologies du col ayant entrain une conisation une vaporisation au laser une cryoth rapie pouvant modifier la qualit de la glaire cervicale 4 2 2 Examens cliniques Il s agit d un examen g n ral et gyn cologique 2 3 4 e Poids et IMC les poids extr mes lt 45 kg ou gt 85 kg peuvent entra ner des troubles de l ovulation e Pilosit la pr sence d une pilosit au niveau des seins du visage de l abdomen associ e une acn voque un d r glement hormonal e Examen des seins recherche d une galactorrh e t moignant d une hypers cr tion de prolactine intervenant sur la qualit de l ovulation e Palpation thyroidienne un trouble de la fonction thyro dienne peu
52. La fertilit peut tre affect e par de multiples facteurs ge de la femme et de l homme les maladies g n tiques diverses pathologies g n rales ou leurs traitements l exposition certains produits toxiques traumatismes facteurs environnementaux origine psychologique Le m decin et le pharmacien pourront attirer l attention sur certains comportements galement susceptibles de diminuer les chances de procr er ou d augmenter les complications durant la grossesse fausse couche malformations du foetus 3 1 Chez la femme l ge maternel et les facteurs infectieux sont les facteurs de risque les plus d terminants o ge maternel La f condabilit est maximale l ge de 25 ans pour devenir presque nulle 45 ans Aussi partir de 38 ans il existe des risques d anomalies g n tiques non n gligeables comme la trisomie 21 3 o Infections g nitales Les femmes ayant t touch es par des infections g nitales ont plus de chance de voir leur fertilit diminu e En effet l issue d infections sexuellement transmissibles le risque est multipli par 7 5 chez les femmes pr sentant une infertilit primaire et par 5 7 dans le cas d une infertilit secondaire 3 Les infections g nitales li es Chlamydia 13 et Gonocoque entre autres multiplieraient les risques d obstruction tubaire repr sentant 26 des causes d infertilit par 32 1 pour une infertilit primaire et par 22
53. SH et testost rone 2 Les tiologies d hyperprolactin mie sont principalement les causes iatrog nes une hypothyro die ou encore une tumeur hypophysaire 3 e L inhibineB Elle est s cr t e par les cellules de Sertoli pour contr ler r troactivement la s cr tion de FSH Sa s cr tion est elle m me contr l e par l interaction avec les cellules germinales Elle constitue un marqueur de la spermatog n se de sa qualit 2 e L AMH Elle peut tre dos e chez l adulte uniquement dans le plasma s minal Sa pr sence est consid r e comme un bon marqueur de la spermatog n se en cas d azoospermie s cr toire 2 e L stradiol Ce dosage est indiqu en cas de gyn comastie Un taux anormal fait rechercher une impr gnation exog ne ou une cause tumorale 2 o Biopsie testiculaire 3 2 6 C est un acte qui consiste recueillir un fragment de tissu de l int rieur du testicule pratiqu soit en percutan avec une aiguille soit de mani re chirurgicale ouverture du scrotum sous anesth sie respectivement locale et g n rale C est le seul examen de certitude pour l tude de la spermatog n se et pour caract riser une azoospermie L analyse histologique peut montrer les r sultats suivants e une absence totale de cellules germinales c est le Sertoli cell only syndrome C est classique de l azoospermie s cr toire On observe souvent chez ces patients un taux de FSH
54. T ambiante apr s ouverture les cartouches 28 jours Flacons Ajouter seringues 2 mL aiguilles pour la reconstitution 20 22 G et pour l injection SC 25 30 G ou IM 21 22 G Ajouter seringues 2 mL aiguilles pour la reconstitution 20 22 G et pour l injection SC 25 30 G 64 Flacon poudre 75 UI 75 Ul j en SC tout moment Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Conserver T lt 25 C et Lutropine p Luveris bo te de 1 ou3 5 du cycle et toujours associ labri de la lumi re alpha LH ampoules de solvant la FSH Ajouter seringues 2 mL aiguilles pour la reconstitution 20 22 G et pour l injection SC 25 30 G Prescription restreinte et surveillance particuli re durant 75 150 UljenSCoulM Satme 5 Flacon poudre 75 UI er Le Conserver au r frig rateur et M notropi a puis ajuster individuellement hMG Menopur d hMG bo te de 5 eA e oso dS labri de la lumi re ne ou ampoules de solvant pee i p 9 Ajouter seringues 2 mL 300 Ul j Re Hu aiguilles pour la reconstitution 20 22 G et pour l injection SC 25 30 G ou IM 21 22 G Flacon poudre 75 et aa epid dura 150 UI bo te de 1 ou 5 i P Urofollitro avec seringue pr remplie MAMEMENE Fostimon Idem Gonal F ou Puregon Conserver T lt 25 C et pine FSH ge solvanta Loio l abri de la lumi re Aiguilles Pon TERES Utiliser imm diatement a
55. TS DE L INFERTILIT FIGURE 24 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION DE L OFFICINE DE L ENVIRONNEMENT M DICAL ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LA CONNAISSANCE DES RECOMMANDATIONS HYGI NO DI T TIQUES sise 118 FIGURE 25 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION SUR LES CHANGES PATIENT LE PERSONNEL OFFICINAL s sssssssesssesssesreeeee 119 FIGURE 26 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LES CHANGES PERSONNEL OFFICINALAPATIENT LES 252225 me een mn Te a SN TRE NT ne me ne 120 FIGURE 27 INFLUENCE DU NIVEAU D URBANISATION DE L OFFICINE DE L ENVIRONNEMENT M DICAL ET DE LA FR QUENCE DE DISPENSATION SUR LE D SIR D UNE FORMATION SUR L INFERTILIT siennes 122 FIGURE 28 SCH MA D UNE M THODE DE DPC 76 ienrssseessneressennns 126 TABLEAU 1 TABLEAU 2 TABLEAU 3 TABLEAU 4 TABLEAU 5 TABLEAU 6 TABLEAU 7 TABLEAU 8 Table des tableaux D TERMINATION DU SCORE D INSLER 2 ii ennee 19 BIOCHIMIE DU SPERME 3 ssh le nt at ee lee SE ten Altea 33 CLASSIFICATION OMS DES SHO T2 ne Re ne dns Me Mn ee restent dre 54 LES M DICAMENTS DE LA PROCR ATION M DICALEMENT ASSIST E 5 33 63 R SULTATS 2010 DES TECHNIQUES D AMP D APR S FIVFRANCE 26 81 TESTS D OVULATION VENDUS EN PHARMACIE LISTE NON EXHAUSTIVE ssssssssessssesssesseesstesstestsstrsrtnsrensresseesseese 85 COMPL MENTS ALIMENTAIRES EN P RI CONCEPTION ET PENDANT LA GROSSESSE 51
56. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc thesesexercice contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection him UNIVERSITE DE LORRAINE 2013 FACULTE DE PHARMACIE THESE Pr sent e et soutenue publiquement Le 11 mars 2013 Sur un sujet d di Le Pharmacien d Officine face la prise en charge de l Infertilit en Lorraine pour obtenir le DIPL ME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE par Charl ne MORESI n e le 29 Janvier 1987 G rardmer 88 Membres du Jury Pr sident B FAIVRE Professeur Facult de pharmacie de Nancy Directeur de th se B LEININGER MULLER Professeur Facult de pharmacie de Nancy Juges C DILIGENT M decin biologiste Praticien Hospitalier la Maternit r gionale de Nancy A SINDT Pharmacien Biologiste Pra
57. a Es 122 3 1 La formation d pharmacien sssssssssss etienne di teens T urss tte 123 3 11 Formation Contin e aa rate ml nn are dater delta dr saone te id ardent ed 123 3 1 1 Formation continue conventionnelle FCC 123 3 1 2 Le D veloppement Professionnel Continu DPO s sssssnnssesnnssenenssssrrsnssee 124 Conclusion G n rale esan ie dede han en Da dre ds dada tt states 127 Table des figures FIGURE 1 VARIATION DE LA F CONDABILIT DES COUPLES JEUNES 3 4 FIGURE 2 POURCENTAGE DE CONCEPTION EN FONCTION DU JOUR DU CYCLE 1 4 FIGURE 3 R PARTITION DES CAUSES D INFERTILIT 1 inner 5 FIGURE 4 COURBE M NOTHERMIQUE NORMALE 1 ie ereeeereeeeensereennnnee 18 FIGURE 5 BILAN HORMONAL CHEZ LA FEMME 32 inner seresseenereseennss 23 FIGURE 6 PRISE EN CHARGE DU COUPLE INFERTILE 31 ns 40 FIGURE 7 PROTOCOLE DE STIMULATION OVARIENNE SIMPLE 33 ins 49 FIGURE 8 PROTOCOLE DE STIMULATION OVARIENNE SIMPLE AVEC ANTAGONISTE 33 sssssisessseeesrsssssrsssrsrsssresserrnssrsnsssrensee 50 FIGURE 9 LES DIFF RENTS PROTOCOLES LONGS AGONISTES 33 51 FIGURE 10 LES DIFF RENTES TAPES DE LA FIV 4 ienerieeeesseeneressennses 70 FIGURE 11 PONCTION FOLLICULAIRE 40 24e te ii ne tante idee reste rater qodiner te dites te nanas atteintes 71 FIGURE 12 QUESTIONNAIRE TABLI L INTENTION DES OFFICINES DE LORRAINE ire 101 FIGURE 13 R SULTATS RELATIFS AU PREMIER ITEM VOUS ET L OFFICINE usines 10
58. ancy J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 2005 vol 34 Spec No 1 p 38547 54 15 S paniak S Forges T et Monnier Barbarino P Cigarette smoking and fertility in women and men Gynecol Obstet Fertil 2006 vol 34 no 10 p 945 949 16 De Mouzon J et Belaisch Allart J Consequences on women s fecundity and on assisted reproductive technology J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 2005 vol 34 Spec No 1 p 35112 118 17 Stewart D E Robinson E Goldbloom D S et Wright C Infertility and eating disorders Am J Obstet Gynecol 1990 vol 163 p 1196 1199 18 Mmbaga N et Luk J The impact of preconceptual diet on the outcome of reproductive treatments Curr Opin Obstet Gynecol 2012 vol 24 p 127 131 19 Rusz V Pilatz V Wagenlehner F Linn T Diemer T Schuppe H C Lohmeyer J Hossain H et Weidner W Influence of urogenital infections and inflammation on semen quality and male fertility World J Urol 2012 vol 30 p 23 30 20 Micu M C Micu R et Ostensen M Luteinized unruptured follicle syndrome increased by inactive disease and selective cyclooxygenase 2 inhibitors in women with inflammatory arthropathies Arthritis Care Res Hoboken 2011 vol 63 p 1334 1338 21 Skomsvoll J F R devand E Koksvik H S Salvesen K A von D ring V Rygnestad T et stensen M Reversible infertility from nonsteroidal anti inflammatory drugs Tid
59. ants L extr me puret de ces derniers permet priori de raccourcir la dur e de la stimulation Les FSH Trois sp cialit s sont disponibles l urofollitropine Fostimon d origine urinaire la follitropine alpha Gonal F et la follitropine b ta Puregon produites par g nie g n tique Elles s utilisent par voie sous cutan e et Puregon et Fostimon peuvent aussi tre administr s par voie IM Pour Fostimon et Gonal F et selon les protocoles utilis s la dose initiale est comprise entre 75 et 225 Ul j puis ajust e individuellement sans d passer 450 Ul i La dose de Puregon est comprise entre 50 et 225 Ul j les doses d entretien vont ensuite de 75 375 Ul i Afin d viter l injection de volumes trop importants il est possible de dissoudre jusqu trois flacons de poudre de Gonal F 75 UI dans 1 mL de solvant mais pas la forme 450 UI ni 1050 UI Par ailleurs sous Puregon en cas de passage de la forme flacon la forme stylo il faut noter le fait que le stylo d livre environ 18 de principe actif en plus dose quivalente Un ajustement de posologie peut alors tre n cessaire 5 Les HMG ou FSH d origine humaine M nopur Ils se pr sentent sous forme d ampoules injectables dos es en UIl unit s internationales Contrairement aux FSH recombinantes les HMG contiennent aussi de la LH qui trouve son int r t dans certaines indications 26 60 D origine u
60. ateurs Il r unit en un seul dispositif la Formation pharmaceutique continue FPC la Formation continue conventionnelle FCC et l Evaluation des pratiques professionnelles EPP 74 o Objectifs L article L 4236 1 du Code de la sant publique d finit les objectifs g n raux du DPC pour les professionnels de sant Le d veloppement professionnel continu a pour objectifs l valuation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances l am lioration de la qualit et de la s curit des soins ainsi que la prise en compte des priorit s de sant publique et de la ma trise m dicalis e des d penses de sant 75 o Participation financement contr le Chaque ann e civile tout pharmacien et tout pr parateur en pharmacie devra satisfaire l obligation de DPC en participant un programme de DPC annuel ou pluriannuel ou en obtenant un dipl me universitaire valu favorablement en tant que programme de DPC Cette obligation est individuelle mais peut s inscrire dans une d marche collective par exemple dans le cadre de l quipe officinale Pour les pharmaciens titulaires le financement du DPC est assur par l OGDPC organisme gestionnaire du d veloppement professionnel continu via les fonds conventionnels Pour les pharmaciens adjoints et les pr parateurs en pharmacie le financement est assur par l OPCA PL ou l OGDPC via les abondements des pharmaciens titulaires l or
61. aus es et ou vomissements d une prise de poids d un malaise g n ral et parfois d d mes doivent les amener consulter rapidement 71 96 o Rassurer les patients sur l volution de la grossesse Les complications d une grossesse obtenue par AMP fausses couches spontan es grossesses extra ut rines malformations sont les m mes que pour les grossesses naturelles 5 97 PARTIE IV R sultats de l enqu te r alis e aupr s des officines de Lorraine PARTIE IV R sultats de l enqu te r alis e aupr s des officines de Lorraine 1 Description de l tude 1 1 Questionnaire Nous avons construit un questionnaire gr ce un travail en collaboration avec deux praticiens du CHU de Nantes le Dr Miguel Jean chef du service de m decine et de biologie de la reproduction et le Dr Thomas Fr our pharmacien biologiste dans le m me service Celui ci travers les questions pos es avait pour but de nous clairer sur la connaissance des pharmaciens sur l infertilit et ses traitements leur relation avec les couples et les conseils qu ils peuvent leur apporter L objectif final tait d tablir s il existait une demande de la part des pharmaciens d officine pour la mise en place de formations dans ce domaine On l a voulu simple et concis afin d optimiser le nombre de r ponse et ainsi obtenir des donn es suffisamment informatives et interpr tables Le questionnaire F
62. avit s s reuses abdominale pleurale et p ricardique 53 e Classification et sympt mes L OMS a class ce syndrome en trois formes l g re mod r e et s v re Les signes cliniques et biologiques associ es chaque forme sont r capitul s dans le tableau suivant Tableau 3 classification OMS des SHO 2 Signes cliniques et biologiques L g re Mod r e S v re Production st ro dienne excessive Gros ovaires lt 5cm lt 12cm gt 12 cm Douleurs abdominales Kystes ovariens palpables Distension abdominale Naus es Vomissements Diarrh es Ascite Hydrothorax H moconcentration Troubles de la coagulation Les sympt mes d pendent du degr de gravit et apparaissent g n ralement dans les 3 10 jours qui suivent le d clenchement e Complications Les complications recens es les plus graves sont la torsion ou rupture des kystes ovariens les troubles respiratoires les accidents thromboemboliques TVP thrombose art rielle l insuffisance r nale aigu fonctionnelle et pour finir la cytolyse et insuffisance h patique e Traitements La pr vention Le meilleur traitement est la pr vention Elle repose sur le d pistage des terrains favorisants et sur la maitrise des techniques utilis es C est pourquoi avant toute stimulation il faut rep rer les patientes risque d hyperstimulation d
63. cases donc les pourcentages peuvent tre sup rieurs 100 Les questions th 0 13 26 39 52 65 La physiopathologie de la fertilit 42 58 Les facteurs de risque de l infertilit 56 77 Les bilans d infertilit chez l homme et la 42 58 femme Les m dicaments de l infertilit mol cules 64 88 posologie effets secondaires Les r sultats de la m decine de la procr ation 29 40 Les questions thiques soulev es par la 24 33 m dicalisation du d sir d enfant Figure 17 r sultats relatifs au cinqui me item Formation continue 2 2 R sultats crois s Nous avons tabli des relations entre la fr quence de dispensation le niveau d urbanisation et l environnement m dical Ensuite nous avons recherch l influence de ces trois facteurs sur le type de prescription la connaissance des effets secondaires des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments et des recommandations hygi no 109 di t tiques Nous verrons aussi si ces facteurs ont une r percussion sur les changes entre la patient le et le personnel de l officine et sur le d sir d une formation sur l infertilit o Relation entre la fr quence de dispensation et le niveau d urbanisation Avant tout on constate que quelque soit le niveau d urbanisation les dispensations sont en majeure partie ponctuelles Figure 18 58 des pharmaciens en milieu rural d clarent d livrer ponctuellement des ordonnanc
64. cessus de cong lation l issue du premier recueil et en fonction de son r sultat le donneur est inform du nombre de recueils suivants effectuer Six mois minimum apr s le dernier recueil de sperme des tests s rologiques sont nouveau r alis s Les spermatozo des congel s sont conserv s au laboratoire jusqu leur attribution des couples receveurs en vue d une assistance m dicale la procr ation ins mination ou FIV e Techniques d AMP utilis es Toutes les techniques d AMP peuvent tre utilis es avec une pr pond rance pour l ins mination intra cervicale IAD 79 3 5 4 Accueil d embryons o Cadre l gislatif 39 Article L2141 3 modifi par LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 36 Un embryon ne peut tre con u in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d une assistance m dicale la procr ation telle que d finie l article L 2141 1 Il ne peut tre con u avec des gam tes ne provenant pas d un au moins des membres du couple Article L2141 4 modifi par LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 34 S ils n ont plus de projet parental ou en cas de d c s de l un d entre eux les deux membres d un couple ou le membre survivant peuvent consentir ce que 1 Leurs embryons soient accueillis par un autre couple dans les conditions fix es aux articles L 2141 5 et L 2141 6 2 Leurs embryons fassent l objet d une recherche dans les conditions pr
65. cytaire pourra donc se faire dans les meilleures conditions 34 36 heures apr s l injection d HCG Deux sp cialit s sont disponibles L HCG naturelle HCG endo C est une gonadotrophine chorionique extraite de l urine de femme enceinte Sa posologie est de 3000 10000 UI par voie IM L HCG recombinante Ovitrelle C est une choriogonadotrophine alfa cr e par g nie g n tique Elle a la m me action que l HCG naturelle Sa posologie est de 250 ug en SC Effets secondaires Ce sont les m mes que les gonadotrophines cit es ci dessus 62 o Suppl mentation de la phase lut ale Le but recherch est d optimiser la qualit de l endom tre Pour cela on peut recourir l utilisation e des gonadotrophines chorioniques hCG Endo elles vont stimuler de fa on globale les corps jaunes existants non recommand es en cas de forte r ponse ou d hyper stimulation e de la progest rone micronis e Estima Utrogestan ou dydrogest rone Duphaston ils ont une activit progestomim tique et gestag ne comparable la progest rone endog ne La posologie est de 200 600 mg j par voie vaginale en deux trois prises pendant le 1 trimestre de grossesse pour la progest rone et 20 mg j en deux prises pour la dydrogest rone 26 Tableau 4 les m dicaments de la procr ation m dicalement assist e 5 33 Sp cialit s Formes et dosages A retenir Bus
66. d une gonadotrophine chorionique 99 Au moment de la dispensation de l ordonnance 7 Lors de l analyse de l ordonnance avez vous d j t confront des probl mes tels que prescripteur non autoris posologie incoh rente ordonnance non conforme la strat gie th rapeutique protocole 9 Connaissez vous les principaux effets secondaires d un traitement contre l infertilit auxquels la patiente doit tre sensibilis e 10 Etes vous inform e des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments rappeler aux patientes C Au cours de la d livrance de tests de grossesse ou d ovulation Etiez vous d j amen e r pondre des interrogations de patientes inqui tes de ne pas 11 Eti d j dre des interrogations de patientes inqui tes d pouvoir avoir d enfants suite des achats r p t s de tests de grossesse et ou d ovulation dans votre officine 12 Dans ces conditions tiez vous amen e aborder avec elles les traitements de l infertilit et les orienter vers un sp cialiste ou un service d AMP 13 Connaissez vous les recommandations hygi no di t tiques pouvant am liorer la fertilit et qui peuvent tre rappel es aux patientes ayant un d sir de grossesse 100 Formation continue 14 Pensez vous qu une formation de l quipe officinale sur l infertilit et ses traitements est indispensable e Oui e
67. d une varicoc le qu il sera plus facile de mettre en vidence chez le sujet debout lors de la man uvre de Valsalva On doit terminer par un examen g n ral e Etude des caract res sexuels secondaires taille poids et degr de l impr gnation androg nique pilosit morphotype andro de ou gyno de d veloppement musculaire taille et anomalies de la verge aspect du scrotum e Recherche d une gyn comastie c est l hypertrophie du tissu mammaire elle signe un d r glement hormonal 4 3 3 Examens compl mentaires de premi re intention o Examen du sperme Le bilan d une st rilit doit faire demander en premi re intention deux spermogrammes qui value le nombre la mobilit et la vitalit des spermatozo des avec spermocytogramme qui appr cie la morphologie des spermatozo des et spermoculture qui recherche une infection dans le sperme 2 3 mois d intervalle la dur e normale de la spermatog n se est de 74 jours L examen doit tre r alis dans un laboratoire fiable o le patient doit se rendre pour le recueil trois jours apr s le dernier rapport sexuel Un examen standard consiste d terminer les param tres suivants e Le volume de l jaculat qui est normalement compris entre 2 et 6 mL hypospermie en de et hyperspermie au del de ces normes e La num ration exprim e en nombre de spermatozo des par mL elle permet de d finir les azoospermies absence de spermatozo
68. d livr des ordonnances avec un traitement contre l infertilit Oui 92 100 Non gt 0 0 Passez la Oui 82 Non gt Passe question 9 SVP 5 Si oui quelle fr quence R guli rement dar Ponctuellement 55 60 au cours d une ann e Souvent plusieurs R guli rement 31 34 dans un trimestre e 55 duo Souvent 6 7 plusieurs fois par mois 6 Les prescriptions concernent le plus souvent L association dans arienne simple 65 L association d un inducteur de l ovulation anti strog ne 65 71 gonadotrophine humaine et d une gonadotrophine chorionique pour le d clenchement de l ovulation dans le cadre d un protocole de stimulation ovarienne simple L association dans le cadre de protocoles plus complexes 26 28 d un inducteur d ovulation un agoniste ou antagoniste de le GnRH et d une gonadotrophine chorionique Figure 14 r sultats relatifs au second item Votre rapport avec les traitements contre l infertilit 104 2 1 3 R ponses relatives litem Au moment de la dispensation de l ordonnance Selon la figure 15 21 des participants ont t confront s des probl mes de recevabilit de l ordonnance et parmi eux 16 ont obtenu facilement des pr cisions aupr s des prescripteurs On peut en conclure que les prescriptions sont souvent conformes et le cas ch ant les pharmaciens rentrent facilement en contact avec un m decin afin de
69. des pharmaciens Directeur de th se Intitul du laboratoire Nature B LEININGER INSERM U954 NGERE Exp rimentale X Nutrition G n tique et Bibliographique exposition aux risques i environnementaux Th me Facult de M decin Th mes 1 M dicament 2 Hygi ne Environnement 3 Biologie 4 Alimentation Nutrition DPratique professionnelle
70. des techniques d autre part leur est remis La demande ne peut tre confirm e qu l expiration d un d lai de r flexion d un mois l issue du dernier entretien et la confirmation de la demande est faite par crit o L AMP une activit soumise autorisation Article L2142 1 modifi par LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 30 Les activit s cliniques d assistance m dicale la procr ation l exception de l ins mination artificielle et de la stimulation ovarienne ne peuvent tre pratiqu es que dans des tablissements de sant ce qui exclut les cabinets lib raux Les activit s biologiques d assistance m dicale la procr ation ne peuvent tre pratiqu es que dans les laboratoires de biologie m dicale accr dit s c est le cas de la pr paration des gam tes la conservation des embryons Les activit s cliniques et biologiques d assistance m dicale la procr ation relatives aux gam tes en vue de don ne peuvent tre pratiqu es que dans des organismes et tablissements de sant publics ou dans des organismes et tablissements de sant priv s but non lucratif Aucune r mun ration l acte ne peut tre per ue par les praticiens au titre de ces activit s 44 Ces r gles sont assorties de nombreuses conditions techniques de fonctionnement dont la d signation d une personne responsable dans chaque tablissement Article L2142 3 1 l obligation de pr sen
71. dicale la procr ation la plus ancienne Elle favorise la f condation par l introduction du sperme du conjoint ou d un donneur le cas ch ant au niveau du tractus g nital f minin Selon l tiologie de l infertilit les spermatozo des seront introduits plus ou moins loin soit au niveau du col ou dans la cavit ut rine voire dans la cavit p riton ale 3 2 1 Ins mination intra cervicale C est une m thode apparemment tr s peu utilis e actuellement 4 qui ne s affranchit pas du passage de la glaire cervicale L ins mination avec le sperme du conjoint aussi appel e ins mination intra conjuguale est indiqu e lorsque le test de H hner est positif ou s il est n gatif alors que le test de p n tration de la glaire in vitro est positif 2 Cette m thode permet donc de rem dier aux infertilit s masculines dues une jaculation r trograde une hypospermie ou oligoasth nospermie mod r e L ins mination peut se faire avec le sperme d un donneur c est l ins mination avec tiers donneur L ins mination doit tre r alis e juste avant l ovulation pour un meilleur r sultat Si la femme pr sente des cycles r guliers un suivi de la courbe m nothermique et de l aspect de la glaire permettra de d terminer le moment le plus propice l ins mination En revanche si les cycles sont irr guliers deux cas de figure se profilent soit on reste en cycle spontan 66 chograph
72. ditions de stockage et d utilisation des m dicaments de l infertilit semble tre acquise par la plupart des sond s quelque soit le niveau d urbanisation la fr quence des dispensations et l environnement m dical Cependant ceci ne semble pas tre le cas pour la connaissance des effets secondaires et des recommandations hygi no di t tiques pouvant am liorer la fertilit deux connaissances d pendant essentiellement de la fr quence des dispensations En effet un peu plus de la moiti ignorent les recommandations hygi no di t tiques donner aux patientes en d sir de grossesse Ceci peut expliquer en partie une communication peu active entre le personnel de l officine et la patient le Cette communication outre les connaissances semblent tre influenc e par le niveau 122 d urbanisation un change quipe officinale patient le ou patient le quipe officinal parait privil gi en milieu rural En ce qui concerne la connaissance des effets ind sirables des traitements de l infertilit la moiti des sond s r pondent de pas les connaitre Ce chiffre est trop important et nous sommes rassur s de voir suite ce constat que la plupart des pharmaciens sont favorables une formation sur l infertilit et ses traitements 3 La formation du pharmacien 3 1 Formation continue 3 1 1 Formation continue conventionnelle FCC N e de la signature en 2006 de la convention nationale conclue entre l Union Nat
73. e certains couples en ge de procr er pour qui les autres m thodes d AMP intraconjugales ne sont pas envisageables Actuellement en France le don d ovocyte est insuffisant les couples demandeurs ont un d lai d attente souvent long de l ordre de plusieurs ann es En revanche le don de spermatozo des est suffisant pour r pondre aux demandes 3 5 1 Ce que dit la loi En France le don de spermatozo des et d ovocytes comme tous les dons d l ments du corps humain est encadr par la loi de bio thique Il est soumis trois grands principes le don est volontaire gratuit aucune r mun ration en contrepartie du don et anonyme donneurs et receveurs ne peuvent conna tre leurs identit s respectives L ins mination artificielle par sperme frais provenant d un don et le m lange de spermes sont interdits Article L1244 3 du CSP 41 Le donneur signe un consentement sur lequel il peut revenir tout moment et ce jusqu l utilisation des spermatozo des Lorsque le donneur vit en couple l autre membre 76 du couple signe galement un consentement Lorsqu il est majeur le donneur peut ne pas avoir procr Il se voit alors proposer le recueil et la conservation d une partie de ses gam tes ou de ses tissus germinaux en vue d une ventuelle r alisation ult rieure son b n fice d une assistance m dicale la procr ation Ce recueil et cette conservation sont subordonn s a
74. e le premier pouvoir tre administr par voie orale qui fut commercialis sous le nom de Distilb ne ou StillbestrolBorne entre les ann es 1950 et 1977 en France Malheureusement ce m dicament s est r v l tre posteriori nocif pour les enfants expos s in ut ro cette mol cule notamment les sujets de sexe f minin puisqu il est responsable de malformations de l ut rus et d anomalies de la glaire cervicale 5 6 2 2 Etiologies masculines Chez l homme ce sont les anomalies des spermatozo des qui sont la cause de la majeure partie des infertilit s L oligoasth nozoospermie repr sente la cause principale suivie de l asth nozoospermie de la t ratozoospermie et de l oligozoospermie Les inf condit s masculines peuvent tre class es en 4 groupes les anomalies des spermatozo des les anomalies du plasma s minal les troubles de l jaculation et de l rection et les st rilit s inexpliqu es 11 12 2 2 1 Anomalies des spermatozo des o Asth nospermie d faut de mobilit des spermatozo des Au moins 40 des spermatozo des sont mobiles dans le sperme En dessous de ce seuil on parle d asth nozoospermie o T ratospermie taux anormalement lev de spermatozo des anormaux En dessous de 30 de formes typiques on parle donc de t ratospermie Les anomalies peuvent int resser toutes les parties du spermatozo de t te flagelle et sont g n ralement dues u
75. e Dr Thomas Fr our pharmacien biologiste dans le m me service Malgr la distance ils n ont pas h sit s int resser notre projet et partager avec nous leur exp rience Je remercie Mme Isabelle Le Berre titulaire de la pharmacie du Tholy ainsi que toute la sympathique quipe Lo c Sylvie et Emilie Isabelle m a donn e la chance de faire mon stage d initiation et de 6 ann e au sein de son officine et chacun a su me transmettre son savoir Je ferai tout mon possible pour ne pas les d cevoir et tre la hauteur de ce qu ils m ont appris et de la profession Je remercie mes parents Chantal et Jean Pierre MORESI pour m avoir permis d en tre l aujourd hui Je les remercie pour m avoir donn la chance de r aliser mes tudes et de m avoir toujours soutenue dans les moments o je perdais pieds Ils ont toujours su me faire relativiser et me changer les id es quand il le fallait Ils ont toujours fait passer mon bien tre et ma sant avant ma r ussite Je remercie Damien GERMAIN mon cher et tendre qui m a support e toutes ces ann es surtout pendant les p riodes de r visions o mon humeur tait tr s fluctuante II a su m accompagner au rythme de mes rires et mes pleurs Je le remercie surtout pour m avoir suivi d une part Nancy lorsque ma deuxi me ann e s annon ait difficile et d autre part d avoir tout quitt de nouveau lorsque j ai voulu rentrer dans les Vosges pour mon pro
76. e FUZELLIER Fran oise HINZELIN Marie H l ne LIVERTOUX Bernard MIGNOT Jean Louis MONAL Dominique NOTTER Marie France POCHON Anne ROVEL Maria WELLMAN ROUSSEAU ASSISTANTS HONORAIRES Marie Catherine BERTHE Annie PAVIS Facult de Pharmacie ENSEIGNANTS Section CNU Pr sentation Discipline d enseignement PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Dani le BENSOUSSAN LEJZEROWICZ Chantal FINANCE Jean Yves JOUZEAU Jean Louis MERLIN Alain NICOLAS Jean Michel SIMON PROFESSEURS DES UNIVERSITES Jean Claude BLOCK Christine CAPDEVILLE ATKINSON Rapha l DUVAL B atrice FAIVRE Pascale FRIANT MICHEL Christophe GANTZER Pierre LABRUDE Isabelle LARTAUD Dominique LAURAIN MATTAR Brigitte LEININGER MULLER Pierre LEROY Philippe MAINCENT Alain MARSURA Patrick MENU Jean Bernard REGNOUF de VAINS Bertrand RIHN MAITRES DE CONF RENCES PRATICIENS HOSPITALIERS B atrice DEMORE Julien PERRIN Marie SOCHA Nathalie THILLY MAITRES DE CONF RENCES Sandrine BANAS Mariette BEAUD Emmanuelle BENOIT Isabelle BERTRAND Michel BOISBRUN Fran ois BONNEAUX Ariane BOUDIER C dric BOURA Igor CLAROT 82 82 80 82 80 81 87 86 87 87 85 87 86 86 86 87 85 85 32 86 86 87 81 82 81 81 87 87 86 87 86 86 85 86 85 Th rapie cellulaire Virologie Immunologie Bioanalyse du m dicament Biologie cellulaire Chimie analytique et Bromatologie Economie de la sant L gis
77. e collo dale anhydre talc Agent de s paration st arate de magn sium Enrobage hypromellose 1 comprim par jour GYNEFAM capsule Bo te de 30 capsules Bo te de 90 capsules XL EFFIK Analyse moyenne p capsule AJR p capsule Vitamines B1 1 1 mg 100 B2 1 4 mg 100 B3 PP 16 mg EN 100 B5 6 mg 100 B6 1 4 mg 100 B8 H 50 ug 100 B9 acide folique 400 ug 200 B12 2 5 pg 100 E 12 mg a ET 100 D 10 ug 200 Min raux et oligo l ments Fer 14 mg 100 Zinc 3 75 mg 37 Magn sium 60 mg 16 Cuivre 1 mg 100 Mangan se 2 mg 100 Iode 150 pg 100 Om ga 3 200 mg Une capsule par jour prendre avec un verre d eau au milieu d un repas Gyn fam peut tre utilis tout au long de la grossesse Analyse moyenne p 1 cp AJR Vitamines Cr B6 2 mg 143 OLIGOBS PMA comprim er 5 200 pr maternit E 10 mg 83 1 comprim par C 60 mg 75 Bo te de 30 Taurine 50 mg jour Min raux Laboratoire CCD Magn sium 100 mg 27 Fer 14 mg 100 Zinc 12 mg 120 1 g lule et OLIGOBS PROCREA F Pour 1 g lule inositol oxyde de magn sium lourd vitamine C taurine 1 capsule par vitamine E oxyde de zinc lubrifiant st arate de magn sium E 470b jour de g lule capsule Bo te de 30 g lules 30 capsules Laboratoire CCD s l nite de sodium gluconate de cuivre vitamine B12 vitamine B6 vitamine B9 chlorure de chrome Enveloppe de la
78. e delta 6 desaturase null mice J Lipid Res 2010 vol 51 no 2 p 360 367 65 Pharm a Envie d un b b Tout savoir pour optimiser vos chances de grossesse 2011 p 1 17 66 Inpes Le guide nutrition pendant et apr s la grossesse en ligne 2012 www inpes sante fr cfesbases catalogue pdf 1059 pdf 67 Inpes Livret d accompagnement destin aux professionnels de sant en ligne 2012 www inpes sante fr cfesbases catalogue pdf 1060 pdf 68 HAS Comment mieux informer les femmes enceintes en ligne 2005 http www has sante fr portail upload docs application pdf infos_femmes_enceintes_rap pdf 69 HAS Projet de grossesse informations messages de pr vention examens proposer en ligne 2009 http www has sante fr portail upload docs application pdf 2010 O1 projet_de_grossesse_informations messages _de_prevention_examens_a_proposer_ _fiche de_synthese pdf 70 CNGOF La prise en charge du couple infertile extrait des mises jour en Gyn cologie et Obst trique en ligne 2010 http www cngof asso fr D_TELE RPC_INFERTILITE_2010 pdf 71 Se former pour mieux prendre en charge la fertilit l officine Impact pharmacien 2011 n 285 p14 15 72 WK Pharma page consult e le 22 octobre 2012 Formation continue conventionnelle http www wk pharma fr outils html formation continue conventionnelle 3 3 1 3 1 organisme formation salarie officine html 73 Ameli page consult e le 22 octobre 2
79. e qui peut tre r v l e par une hypospermie et un taux de fructose proche de z ro Dans ce cas les s cr tions prostatiques ne sont plus dilu es par les s cr tions s minales ce qui peut entrainer une concentration anormalement lev e des marqueurs prostatiques Pour finir tous les marqueurs peuvent tre abaiss s en cas de l sions infectieuses Tableau 2 Biochimie du sperme 3 VALEURS DE REFERENCE ORIGINE ANATOMIQUE MARQUEURS Hmol jaculat L carnitine 650 Epididyme a1 4 glucosidase 60 V sicules s minales Fructose 13 Zinc 2 5 Prostate Acide citrique 52 Phosphatases alcalines 1200 33 e Autres examens Ils peuvent tre demand s en deuxi me intention ou d embl e si l on suspecte une cause particuli re mais la plupart sont rarement pratiqu s Microscopie lectronique Elle permet de mettre en vidence les anomalies ultrastructurales des spermatozo des notamment en cas d asth nozoospermie ou t ratozoospermie s v re 3 L analyse microvid ographique automatis e C est une m thode sophistiqu e qui permet de filmer les spermatozo des afin d tudier de fa on tr s fine leur mobilit 4 Evaluation du pouvoir f condant du sperme On retrouve le test post co tal de H hner et le test de p n tration crois e que l on a d j voqu A ces deux tests s ajoute les tests de f condance ils sont disponibles dans les laboratoires
80. ections abdomen cuisse bras et masser quelques secondes pour faciliter la diffusion du produit 5 II n oubliera pas de fournir une bo te pour le recyclage des aiguilles 71 o R pondre aux angoisses li es la ponction ou au transfert La ponction ovocytaire est souvent r alis e sous anesth sie locale ou g n rale l g re de 15 20 minutes Apr s le transfert un temps de repos variable d un service l autre est respecter Le mieux ensuite est de ne pas modifier son rythme de vie le repos strict ou les d placements n ont aucune incidence sur la r ussite du traitement Rassurer la patiente sur le fait que de petits saignements peuvent avoir lieu juste apr s le transfert 5 o Rappeler l importance de la surveillance des effets secondaires Bouff es de chaleur irritabilit et maux de t te sont possibles avec les analogues de GnRH Avec les agonistes lors d un protocole long de petits saignements peuvent survenir la fin du flare up Lors de la stimulation des pesanteurs pelviennes des c phal es des lourdeurs de jambes peuvent tre ressenties Il faut apprendre la patiente rep rer les signes d un syndrome d hyperstimulation ovarienne pouvant survenir dans les 3 10 jours qui suivent l administration d hCG et qui peut s aggraver rapidement en cas de grossesse Toutes douleurs dans le bas ventre associ es une augmentation du volume de l abdomen de n
81. ectu en cas d anomalies du spermogramme spermocytogramme ou du test post co tal de H hner 3 Le r sultat obtenu permettra d orienter le couple vers la m thode d AMP la plus appropri e e Recherche d anticorps anti spermatozo des ACAS La recherche d auto anticorps dans le sperme mais aussi dans le plasma sanguin ou la glaire est programm e lorsqu une asth nozoospermie avec agglutination spontan e des spermatozo des est constat e Les auto anticorps sont d pist s et dos s l aide des tests d agglutination Mar test et test aux immunobilles 3 32 e Biochimie du plasma s minal 2 3 Le plasma s minal contient des marqueurs biologiques refl tant l activit s cr toire des diff rentes portions de la voie s minale et des glandes annexes Leur dosage est donc indiqu en cas d azoospermie pour orienter sur l origine excr toire ou s cr toire de celle ci Il est galement r alis lorsqu une infection est suspect e Une azoospermie excr toire sera marqu e par une diminution variable des marqueurs selon le niveau de l obstruction en effet la diminution se fait toujours en aval de la zone obstru e s cr tant habituellement le marqueur On observera en m me temps une diminution du pH du plasma s minal Par contre dans le cas contraire c est dire d une azoospermie s cr toire tous les marqueurs seront normaux L ag n sie des v sicules s minales est une pathologi
82. emble tre plus fr quente apr s une FIV Ceci serait li l tat des trompes souvent endommag es En effet les GEU sont d j moins fr quente chez les patientes b n ficiant d une GIFT m thode n cessitant des trompes en bon tat Ainsi l infertilit due des anomalies des trompes en particulier serait elle m me un facteur de risque de GEU 45 46 o Complications long terme Certains accusent la stimulation ovarienne de provoquer des cancers de l ovaire du sein et la survenue d une m nopause pr coce Mais de nombreuses tudes contradictoires n ont pas permis d tablir si leur d claration tait effectivement li e au traitement ou si l infertilit pr disposait ces complications 47 2 2 6 Les m dicaments de la stimulation ovarienne Les m dicaments de la stimulation ovarienne sont nombreux Nous verrons pour chacun leur propri t et mode d action leur utilisation et effets secondaires Un tableau r capitulatif reprendra les caract ristiques utiles aux pharmaciens 56 o Pr paration au cycle de stimulation ovarienne La pr m dication n est pas une constante th rapeutique elle est adapt e chaque cas particulier e Les stroprogestatifs A base d thinyl stradiol et de d riv de la progest rone Ad pal Varnoline ils sont parfois utilis s en pr traitement pendant le 1 ou 20 cycle pr c dant la stimulation afin d inhiber l ovulation 48 et pour provoqu
83. er e la r gularit des cycles e un d calage thermique t moin de l ovulation celle ci se produit la veille de la mont e thermique e un plateau post ovulatoire dont on notera la dur e les d riv s de la progest rone s cr t s partir de l ovulation maintiennent la temp rature ce niveau plus haut pendant 12 14 jours en absence de grossesse Les courbes sont donc un moyen simple et facile pour confirmer l existence d une ovulation pour d terminer la p riode fertile 4 jours avant le d calage et 1 jour apr s et fixer la date de certains examens test post co tal biopsie d endom tre Le cas ch ant elles permettent de diagnostiquer une grossesse si le plateau se prolonge au del du 15 jour La courbe de temp rature est inutile en cas d am norrh e Pour finir toute anomalie de la courbe de temp rature fera prescrire un bilan hormonal la recherche d une cause de dysovulation 1 33 d 5 67 9 10 111 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 Jour du cyde Figure 4 courbe m nothermique normale 1 18 o Exploration de l interaction sperme glaire e Test de H hner ou test post co tal 2 4 L objectif du test est de v rifier la pr sence de spermatozo des dans la glaire cervicale dont on a appr ci la qualit et d valuer leur mobilit leur nombre et leur survie Le test doit tre r alis 6 12 heures apr s un rapport sexuel et environ 48 heures avant
84. er les r gles Ce proc d peut tre utilis dans le cadre d un SOPK ou si la stimulation utilise un antagoniste du GnRH par exemple 26 e L stradiol Dans certaines indications l stradiol Provames Estreva peut aussi tre utilis en pr traitement en deuxi me partie de cycle avant la stimulation 26 e Metformine l heure actuelle les biguanides paraissent tre une classe prometteuse chez les patientes avec un SOPK En effet la majorit des tudes montrent qu ils augmenteraient le taux de cycles ovulatoires et donc la fertilit soit par action directe en diminuant l hyperandrog nie ou indirecte en diminuant l hyperinsulin mie en partie par le biais de la diminution du poids 49 o Les m dicaments pour le blocage de l ovulation les analogues de la GnRH Les analogues structuraux de la LH RH servent interrompre momentan ment la communication de l axe ovaire hypothalamo hypophyse phase de d sensibilisation Ils agissent en se fixant sur les r cepteurs la LH RH inhibant ainsi l action de l hormone hypothalamique 5 Ils se divisent en deux cat gories de m dicaments les agonistes et les antagonistes de la GnRH En effet les agonistes inhibent r versiblement l axe HH par r trocontr le n gatif tandis que les antagonistes l inhibent par blocage des r cepteurs 39 57 e Les agonistes de la GnRH Decapeptyl Suprefact Synarel Propri t s et mode d acti
85. er sa fertilit naturelle 70 De plus le tabac est galement proscrit pendant la grossesse en vue de ses effets d l t res sur le f tus retard de croissance petit poids de naissance mort f tale in utero La prise d alcool doit tre vit e chez les femmes ayant un projet de grossesse et il faut supprimer toute prise d alcool chez la femme enceinte pour viter les lourdes cons quences comme le syndrome d alcoolisation f tale Si les cons quences de la consommation de cannabis ou autres drogues avant la grossesse sont mal connue on sait cependant qu elle induit une diminution du poids de naissance et des effets sur le comportement du nouveau n diminution de la puissance des pleurs alt ration du sommeil et augmentation de l impulsivit II est donc fortement recommand d arr ter toute consommation d s le projet de conception 92 Exercice physique Il faut viter les exercices physiques intenses et r p t s 70 car ils peuvent tre la cause d anovulation Des exercices r guliers de faible intensit comme la marche permettent d entretenir la forme physique et mentale Ils permettent galement de maintenir un poids de sant favorable une meilleure fertilit e tape 3 se pr parer mentalement Gestion du stress Il est essentiel de savoir g rer son stress Des exercices de relaxation de respiration permettent d vacuer les stress Aussi l exercice physique est un tr s bon alli
86. ercheurs de pharmacie en sciences biologiques fondamentales et cliniques 32 Personnel enseignant chercheur de sciences en chimie organique min rale industrielle 11 Professeur agr g de lettres et sciences humaines en langues et litt ratures anglaises et anglo saxonnes SERMENT DES POTHICAIRES Je jure en pr sence des ma tres de la Facult des conseillers de l ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui m ont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine en aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les m urs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque LA FACULTE N ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR Remerciements Je remercie Mme Brigitte LEININGER mon directeur de th se pour
87. es recruter est diff rent 33 2 2 2 Monitorage et adaptation des posologies Classiquement de faibles posologies de gonadotrophines humaines 25 150 UI sont utilis es pour le recrutement paucifolliculaire alors que de fortes posologies jusqu 450 UI le sont pour le recrutement plurifolliculaire 5 Puis l quipe m dicale adapte les posologies en cours de cycle en fonction de la r ponse ovarienne de la patiente gr ce au monitorage 36 Ce dernier permet de surveiller la croissance folliculaire 34 2 II utilise deux outils l chographie et ou les dosages hormonaux sur pr l vement sanguin Certains tudient en plus la glaire cervicale 34 L chographie endo vaginale permet de surveiller e Les follicules nombre taille e L endom tre morphologie paisseur e La vascularisation Doppler r sistance de l art re ut rine vascularisation ovarienne et endom triale L stradiol la LH et la progest rone sont dos s Cette surveillance s effectue en d but de matin e la patiente est inform e des r sultats et des nouveaux dosages et ou traitements dans l apr s midi 2 Ainsi le monitorage permet une adaptation quotidienne du traitement de d tecter les crit res de d clenchements de l ovulation et de surveiller l apparition d une complication 52 2 2 3 D clenchement de l ovulation Le monitorage va permettre de d tecter les crit res de d clenchement de l ovulat
88. es gyn cologues centre avec service d AMP connaissent ces recommandations Figure 24 C L environnement m dical n aurait alors aucune influence sur la connaissance des recommandations hygi no di t tiques 117 E Non Oui Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain E Non Oui 1 18 Ponctuellement au R guli rement dans un Souvent plusieurs fois cours d une ann e trimestre par mois Oui M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues Gyn cologues H pital aux avec service H pital aux avec service AMP procr ation AMP procr ation m dicalement assist e m dicalement assist e Figure 24 Influence du niveau d urbanisation de l officine de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur la connaissance des recommandations hygi no di t tiques e Les changes entre la patient le et le personnel de l officine La patenti le ouvre t elle le dialogue avec le personnel officinal Le but tait de voir si le niveau d urbanisation avait une incidence sur les r ponses de la question 11 Etiez vous d j amen e r pondre des interrogations de patientes inqui tes de ne pas pouvoir avoir d enfants suite des achats r p t s de tests de grossesse et ou d ovulation dans votre officine La fr quence des dispensations et l environnement 118 m dical ne peuvent tre li s au fait que la pa
89. es pour l infertilit 38 r guli rement et 4 fr quemment Les r sultats pour le milieu semi urbain sont quasiment similaires 57 pour les d livrances ponctuelles 43 pour les r guli res et aucune d livrance fr quente Quant aux participants du milieu urbain 65 d clarent faire des d livrances ponctuelles 19 r guli res et 16 fr quentes On voit bien que les dispensations fr quentes en milieu urbain sont fortement plus lev es par rapport aux autres milieux en d faveur des dispensations r guli res Ainsi le milieu urbain serait plus propice aux d livrances fr quentes E Ponctuellement au cours d une ann e R guli rement dans un trimestre E Souvent plusieurs fois par mois Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain Figure 18 fr quence de dispensation des ordonnances pour l infertilit en fonction du niveau d urbanisation 110 o Relation entre la fr quence et l environnement m dical Il n est pas facile d tablir un lien entre la fr quence de dispensation et l environnement m dical car les patients sont nomades libres d aller dans la pharmacie de leur choix Ainsi une personne consultant en ville peut tr s bien aller dans sa pharmacie de campagne ou alors se pr senter la pharmacie la plus proche de son lieu de consultation Quoiqu il en soit si on s int resse chaque fr quence les r sultats sont semblables la majorit des dispensations se font dans le cadre d un env
90. et avec la patient le Les donn es pour le milieu rural semi urbain urbain sont respectivement de 55 25 et 32 ce qui montre une fois encore que le milieu rural favorise les changes avec la patient le Figure 26 A 119 35 des participants d livrant rarement des ordonnances sur l infertilit 52 et 50 de ceux en d livrant r guli rement et souvent sont amen s conseiller et orienter la patient le Figure 26 B Ainsi il semblerait que la fr quence des dispensations par le biais des connaissances acquises lors de d livrances de plus en plus fr quentes influencerait bien les changes personnels patient le E Non Oui Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain E Non Oui Ponctuellement au cours R guli rement dansun Souvent plusieurs fois d une ann e trimestre par mois Figure 26 influence du niveau d urbanisation et de la fr quence de dispensation sur les changes personnel officinal patient le e Le d sir d une formation sur l infertilit 71 des participants du milieu rural et 81 ex quo pour les milieux urbain et semi urbain d clarent tre favorables une formation sur l infertilit Figure 27 A Aussi nous avons vu que la fr quence des dispensations augmentait en milieu urbain et tait presque similaires en milieu rural et semi urbain Pour autant le niveau d urbanisation ne semble pas influencer le d sir de formation Chacun des milieux obtient un pourcenta
91. exion est largi la L carnitine et au DHA acide docosahexano que Actuellement les tudes ont d montr que la L carnitine substance naturellement pr sente dans le sperme influence positivement la concentration en spermatozo des leur morphologie ainsi que leur mobilit Le DHA acide docosahexano que joue un r le dans la mobilit des spermatozo des des taux de DHA inf rieurs la moyenne entra nent une baisse de la mobilit des spermatozo des qui ont par cons quent plus de difficult s f conder l ovule 63 64 Pour conclure le seul suppl ment apport syst matiquement en p riode p riconceptionnelle concerne les femmes condition que leur alimentation soit vari e et quilibr e est l acide folique D autres suppl ments peuvent tre prescrits au cas par cas fer vitamine K De plus de nombreuses tudes sont men es depuis quelques ann es et leurs conclusions conduiront peut tre changer les recommandations actuelles chez la femme pour augmenter la fertilit et favoriser le bon d roulement de la grossesse et r valuer l int r t d une suppl mentation chez l homme pour augmenter sa fertilit 53 87 1 2 2 Les compl ments alimentaires disponibles __en Pour les femmes 51 pharmacie Tableau 7 compl ments alimentaires en p ri conception et pendant la grossesse 51 Sp cialit s Posologie ACTYFERIL g lule Bo te de 60 Laboratoire CODIFRA Compo
92. explorer l pididyme la recherche d une malformation d un kyste et de v rifier la pr sence ou l absence des d f rents Elle permet parfois de mettre en vidence une hydroc le ou varicoc le Ses indications sont nombreuses douleur modification du volume irr gularit la palpation testiculaire gyn comastie Quant elle chographie endorectale permet de visualiser la prostate qui peut pr senter des s quelles de prostatites ou des kystes causes d obstruction et d azoospermie excr toire Elle permet d tudier les v sicules s minales qui peuvent tre absentes dilat es ou normales et l ampoule d f rentielle avec l abouchement des canaux d f rents Elle est indiqu e en premi re intention en cas d anomalie cong nitale de l appareil uro g nital en deuxi me intention en cas de suspicion d azoospermie excr toire de pathologie du tractus g nital bas d un contexte d infection 29 o Bilan hormonal La FSH LH et testost rone sont trois hormones impliqu es dans la spermatog n se leur dosage a donc un int r t clinique Bien s r les dosages hormonaux ne sont pratiqu s que devant un mauvais spermogramme afin d essayer d en d terminer l origine et principalement s il existe une azoospermie ou oligospermie s v re 27 e La FSH S cr t e par l hypophyse elle r gle la production des spermatozo des Elle agit sur les tubes s minif res au niveau des cellules de Sertoli
93. fait dans une pi ce isol e de la clinique ou du laboratoire respectant l intimit L jaculat doit tre collect dans un r cipient en polypropyl ne st rile usage unique et col large apr s 45 deux trois jour d abstinence Une hygi ne stricte doit tre observ e uriner et se nettoyer les mains et le gland avant le pr l vement 2 3 4 6 En cas d an jaculation parapl gie il est parfois n cessaire d utiliser des moyens physiques lectrostimulation ou pharmacologiques 6 Si le volume de l jaculat est important il est recommand de recueillir le sperme par fractions les spermatozo des se trouvent dans la premi re fraction ce qui permet leur concentration naturelle sans centrifugation 4 o Sperme urinaire Le sperme peut tre recueilli dans les urines en cas d jaculation r trograde toujours apr s deux trois jours d abstinence Pour commencer le patient doit ing rer 1 cuill re caf de bicarbonate de soude dilu e dans un verre d eau la veille au soir et le matin du recueil afin d alcaliniser les urines Ensuite le recueil devant se faire vessie pleine il doit ing rer 1L d eau dans les deux heures pr c dent le recueil Un contr le du pH et de l osmolarit est effectu sur quelques mL d urine Pour finir il lui est demand d uriner par fractions directement apr s l jaculation les premiers mL d urine recueillis contiennent la plupart des
94. fertilit 2010 cours magistraux 5 A de pharmacie Nancy 32 Durand G Beaudeux J L Biochimie M dicale marqueurs actuels et perspectives Fertilit reproduction grossesse Paris Lavoisier 2011 p 321 34 33 L assistance m dicale la procr ation Le moniteur des pharmacies cahier Il Formation 2011 n 2908 34 Frydman R L Assistance m dicale la procr ation 3e Presses Universitaires de France PUF 2004 35 Jungwirth A Giwercman A Tournaye H Diemer T Kopa Z Dohle G et Krausz C European Association of Urology Guidelines on Male Infertility The 2012 Update European Urology 2012 vol 62 p 324 332 36 Agence de la biom decine page consult e le 18 octobre 2012 Assistance m dicale la procr ation http www procreationmedicale fr 37 CRES page consult e le 18 octobre 2012 AMP CRES Chirurgie de la reproduction http www amp natecia com index php chirurgie 38 Merviel P Assistance m dicale la procr ation Editions Eska 2006 39 Les principales techniques d AMP Le moniteur hospitalier 2002 n 143 p 12 20 40 Bergoignan Esper C L AMP une activit strictement encadr e Adsp en ligne 2011 n 75 www hcsp fr explore cgi ad752831 pdf 41 L gifrance page consult e le 17 octobre 2012 Code de la sant publique http www legifrance gouv fr affichCode do idSectionTA LEGISCTAO00006171132 amp cidText e LEGITEXTO00006072665 am
95. g lule hypromellose colorant dioxyde de titane Pour 1 capsule huile de poisson antioxydant tocoph rol naturel extrait aromatique v g tal Enveloppe de la capsule g latine de poisson humectant glyc rol pr f rence le soir avaler avecun verre d eau A prendre en cure d s le d sir d enfant 89 Analyse moyenne p 1g l p1caps AJR Vitamines B6 2 mg 142 8 B aade folique 400 pg 200 B12 3 ug 120 C 120 mg 150 E 15mg 125 Min raux Zinc 15 mg 150 Cuivre 500 ug 50 Magn sium 100 mg 26 7 S l nium 50 ug 30 9 Chrome 25 pg 62 5 Inositol 200 mg Taurine 50 mg Huile de poisson 500 mg Dont om ga 3 TG 300 mg DHA TG 215 mg EPA TG 30 mg SERENITE GROSSESSE capsule Coffret de 60 Laboratoire SYNERGIA Par capsule Om ga3 marin DHA 150 mg EPA 50 mg om ga 3 v g tal ALA 210 mg vitamine C 120 mg glyc rophosphate de magn sium 100 mg carbonate de magn sium 100 mg vitamine B3 18 mg zinc citrate 15 mg vitamines E naturelle 15 mg B5 6 mg B2 1 6 mg B1 1 4 mg B8 0 15 mg B9 0 2 mg iode 120 ug s l nium 30 ug vitamines D3 5 ug B12 1 ug 1 capsule par jour SUVEAL CONCEPTION capsule Bo te de 30 Laboratoire DENSMORE Magn sium marin huile de bourrache riche en GLA vitamine C sulfate de zinc sulfate de fer levure au s l nium sulfate de cuivre sulfate de mangan se vitamines
96. ganisme collecteur 124 Pour les pharmaciens adjoints ou titulaires le Conseil national de l Ordre des pharmaciens CNOP est charg du contr le de l obligation annuelle de DPC Si les textes pr voient un contr le tous les 5 ans de cette obligation annuelle l Ordre des pharmaciens entend effectuer ce contr le annuellement Le contr le s effectuera sur la base d attestation lectronique de participation des pharmaciens un programme de DPC Si le CNOP constate que le non respect de l obligation de DPC il s enquiert aupr s du pharmacien des motifs expliquant cette carence et selon les cas lui propose un plan annuel personnalis de DPC Si ce plan n est pas suivi par le pharmacien ce manquement l obligation est susceptible de constituer un cas d insuffisance professionnelle sanction pouvant conduire la suspension du droit d exercer L obligation de DPC pour les pr parateurs en pharmacie rel ve de la responsabilit de employeur tenu d assurer lui m me le contr le de l obligation de DPC L employeur est par ailleurs tenu de prendre les dispositions permettant aux salari s de respecter leur obligation de DPC o Choix et suivi des organismes et programmes Les programmes de DPC devront tre conformes aux orientations nationales d finies par le Minist re de la Sant chaque ann e Ces orientations nationales pourront tre compl t es par des orientations r gionales sp cifiquement d finies par les A
97. ge lev en faveur d une formation les motivations devant tre propre chacun Par exemple on peut supposer que les ruraux d sirent une formation car ils sont les premi res interfaces avec les patients en milieu semi urbain pour mieux faire face aux d livrances 120 67 des participants d livrance ponctuelle 90 d livrance r guli re et 83 d livrance fr quente souhaiteraient une formation Figure 27 B On voit que les chiffres sont en chapeau de chinois le plus faible pourcentage est attribu aux participants d livrance ponctuelle 67 on pourrait ainsi croire qu une formation sur l infertilit les int resse moins du fait de la faible fr quence de dispensation le pourcentage le plus lev concerne les participants d livrance r guli re 90 ce qui laisse supposer qu une formation leur serait utile pour mieux r pondre aux patients confront s des probl mes d infertilit 50 des participants d livrance fr quente 83 sont favorables une formation ce qui laisse supposer qu une formation est n cessaire au m me titre que les d livrances r guli res mais un peu moins du fait d une fr quence plus lev e et de connaissances acquises force de dispensation Selon que seuls des g n ralistes les entourent ou le duo g n ralistes gyn cologues ou le trio g n ralistes gyn cologues centre avec service d AMP respectivement 76 74 et 80 des participants sont favo
98. gences r gionales de sant ARS Il pourra s agir de formation pr sentielle de e learning Pour les officinaux le DPC devrait int grer des actions sur le c ur de m tier ainsi que sur le management et la communication Les m thodes utilis es et modalit s pratiques d organisation de ces programmes DPC sont d termin es par la HAS Haute Autorit de Sant apr s avis de la commission scientifique ind pendante des Pharmaciens CSIP Cette derni re mise en place en juillet 2012 a galement pour mission d valuer les dossiers des organismes de formation qui seront enregistr s aupr s de l OGDPC de d finir les modalit s d appr ciation des crit res d valuation de donner leur avis sur les orientations nationales 125 Une m thode de DPC peut tre bas e sur e une activit d analyse de pratique ou d EPP e une activit d acquisition ou d approfondissement de connaissances ou de comp tences Il s agit de combiner ces deux activit s dans le cadre d une d marche permanente selon le sch ma suivant acquisition approfondissement des connaissances comp tences D veloppement Professionnel Continu suivi des actions d am lioration de la qualit et de la s curit des nn 2017 HAS DAGSS SE VAM Figure 28 sch ma d une m thode de DPC 76 La liste des organismes enregistr s par l OGDPC et valu s favorablement par les Commissions Scientifiques ainsi que leurs program
99. i il est essentiel de la prendre en charge d s que possible e une varicoc le comme nous l avons d j vu la varicoc le est responsable 22 de l infertilit chez l homme L op ration permet d am liorer le spermogramme dans certains cas mais l int r t de cette chirurgie est contest Seuls les hommes avec un sperme anormal seront trait s e l azoospermie excr toire qu elle soit d origine infectieuse suite une blessure de la voie excr trice lors d une chirurgie scrotale kyste pididymaire ou inguinale ou cong nitales ag n sies v siculo d f rentielle 37 e une vasectomie certains patients ont un nouveau projet d enfant apr s une vasectomie il est alors possible de r aliser une vaso vasostomie pour remettre le canal d f rent en continuit et ainsi rendre sa fertilit au patient Elle n est pas sans risque et les checs restent possibles e les anomalies de la verge comme le phimosis Pour finir la chirurgie trouve son int r t premier chez l homme pour le recueil du sperme La biopsie testiculaire et le pr l vement pidymaire micro chirurgical permettent de pr lever le sperme respectivement au niveau du testicule et de l pididyme A savoir que la seconde m thode sera privil gi e car le sperme n est pas souill de sang et il exclut l h matome testiculaire et son risque de n crose du testicule Le sperme ainsi obtenu sera utilis pour une FIV avec ICSI 5 1 2 T
100. ie et dosages hormonaux permettront d tablir le moment de l ovulation et l ins mination aura lieu le lendemain du pic de LH soit le cycle est stimul dans ce cas l ins mination aura lieu 36h apr s le d clenchement de l ovulation 3 2 2 Ins mination intra ut rine L IU est la technique la plus efficace et la plus r pandue des techniques d ins mination Elle s affranchit du facteur cervical o Indications l indication de pr dilection de l IU est la st rilit cervicale En effet l ins mination est r alis e directement au niveau de la cavit ut rine permettant ainsi d viter le col et la glaire hostile ou absente Ensuite ses indications majeures sont les troubles de l jaculation OAT l g re mod r e les st rilit s immunologiques ACAS ou inexpliqu es ou les checs r p t s de stimulation simple de l ovulation o Proc d ant ins mination Il s agit de la pr paration du sperme et de l induction de l ovulation e Pr paration du sperme Le jour de l ins mination le conjoint devra se rendre au laboratoire sp cialis pour faire le recueil du sperme par masturbation apr s abstinence de 2 3 jours 25 Selon la qualit du sperme il sera pr par selon l une des techniques voqu es supra Le sperme du conjoint est utilis frais de pr f rence car la cong lation des spermatozo des peut avoir un impact sur leur qualit L ins minat sera mis la disposition du gyn col
101. igure 12 a t diffus par e mail Les adresses mail des diff rentes officines ont t obtenues gr ce l aimable collaboration de Mme Monique DURAND pr sidente du Conseil R gional de l Ordre des Pharmaciens de Lorraine 98 Veuillez remplir un formulaire par officine merci Vous et l officine 1 Quelle fonction avez vous dans lofficine G Pharmacien Pr parateur 2 O est situ e l officine G de z Milieu urbain O Milieu semi urbain Milieu rural 3 Quel est votre environnement m dical r Te Te M decins g n ralistes Gyn cologues H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e Votre rapport avec les traitements contre l infertilit 4 Avez vous d j d livr des ordonnances avec un traitement contre l infertilit O Oni C Non gt Passez la question 9 SVP 5 Si oui quelle fr quence Ponctuellement au cours d une ann e R guli rement dans un trimestre Souvent plusieurs fois par mois 6 Les prescriptions concernent le plus souvent P association d un inducteur de Povulation anti strog ne gonadotrophine humaine et d une gonadotrophine chorionique pour le d clenchement de l ovulation dans le cadre d un protocole de stimulation ovarienne simple C Is R P association dans le cadre de protocoles plus complexes d un inducteur d ovulation un agoniste ou antagoniste de le GnRH et
102. ilieu rural 45 Milieu urbain 26 Milieu semi urbain 21 Milieu rural 45 eu semi urbain 21 Milieu urbain 26 3 Quel est votre environnement m dical M decins 92 g n ralistes Gyn cologues 31 Gyn cologues 4 H pital aux 10 H pital aux avec E avec service 0 18 36 54 72 90 AMP Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs cases donc les pourcentages peuvent tre sup rieurs 100 28 23 49 100 34 11 Figure 13 r sultats relatifs au premier item Vous et l officine 2 1 2 R ponses relatives l item Votre rapport avec les traitements contre l infertilit Il appara t que 100 des participants ont d j d livr des ordonnances avec un traitement concernant l infertilit Figure 14 Dans 60 des cas ces d livrances se font ponctuellement au cours d une ann e c est dire 1 2 fois par an voire 3 Ensuite 34 sont confront s en d livrer r guli rement dans un trimestre ce qui peut se quantifier 3 ou 12 d livrances par an Par contre seulement 7 en d livrent souvent plusieurs fois par mois soit plus de 12 d livrances par an Concernant les prescriptions 65 participants d clarent d livrer le plus souvent les m dicaments utilis s dans des protocoles simples et les 26 autres les m dicaments utilis s dans des protocoles plus complexes 103 Votre rapport avec les traitements contre l infertilit 4 Avez vous d j
103. infertilit o Influence du niveau d urbanisation de l officine milieu de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur e Le type de prescription Selon la figure 21 4 on voit que quelque soit le milieu la fr quence et l environnement la prescription dans le cadre d un protocole de stimulation ovarienne simple pr domine En effet ces prescriptions concernent 66 des prescriptions totales en milieu rural 76 en milieu semi urbain et 77 en milieu urbain De plus elles repr sentent 72 des prescriptions retrouv es ponctuellement 74 des prescriptions r guli res Figure 21 B Enfin 72 des ces m mes prescriptions manent d un milieu m dical compos uniquement de g n ralistes 77 d un milieu associant g n ralistes et gyn cologues et 60 d un milieu constitu de g n ralistes gyn cologues et d au moins un centre avec un service d AMP Figure 21 C 113 L association d un inducteur de l ovulation anti c strog ne gonadotrophine humaine et d une Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain gonadotrophine chorionique pour le d clenchement de l ovulation dans le cadre d un protocole de stimulation ovarienne simple L association dans le cadre de protocoles plus complexes d un inducteur d ovulation un agoniste ou antagoniste de le GnRH et d une gonadotrophine chorionique Ponctuellement au R guli rement dans Souvent plusieurs cours d une ann e un
104. inistre raison de 0 25 mg par jour en sous cutan partir du 6 jour de l administration de FSH L injection s effectue au m me moment que la FSH mais en des sites d injections diff rents Elle peut se faire le matin ou le soir selon le m me protocole que Cetrotide 5 Effets secondaires Ils sont mieux tol r s que les agonistes Des r actions au point d injection des c phal es et des naus es peuvent survenir Des rares cas de r actions d hypersensibilit ont t d crits et Orgalutran 3 g n ration est tr s peu histaminog ne par rapport aux g n rations pr c dentes ce qui minimise les risques de r actions locales anaphylactiques au site d injection 39 59 o Les m dicaments de la stimulation ovarienne Ces sp cialit s sont utilis es pour stimuler l ovaire afin qu il produise une quantit suffisante d ovocytes Les r sultats sont obtenus en 10 jours environ avec des variations de r ponse tr s importantes d un sujet l autre et d un traitement l autre d o l importance du monitorage e Les gonadotrophines Propri t s et mode d action Elles assurent la croissance folliculaire dont le but est d obtenir un ou plusieurs ovocytes de qualit Une surveillance particuli re est n cessaire pendant le traitement dosages fr quents du taux d stradiol et chographie des ovaires Les mol cules utilis es sont d origine urinaire ou produites par g nie g n tique recombin
105. iologies et les facteurs de risque d inf condit Ensuite seront d taill s les interrogatoires et examens n cessaires pour tablir le bilan d infertilit suivis du choix de la technique et des diff rentes strat gies th rapeutiques propos es selon les Cas LA 1 D finitions et pid miologie o Fertilit et infertilit La fertilit est d finie comme l aptitude concevoir Un individu ou un couple est donc dit fertile s il est apte obtenir une grossesse Dans le cas contraire on parle d infertilit c est l incapacit procr er 1 2 L infertilit peut tre primaire ou secondaire elle est primaire en absence de grossesse apr s un minimum d un an de rapports sexuels non prot g s chez une femme qui n a jamais eu d enfants et secondaire si cette femme a d j eu une ou plusieurs grossesses 3 Il existe plusieurs degr s de fertilit dont on verra les d finitions mais avant tout il est n cessaire d aborder la notion de f condabilit elle repr sente la probabilit d obtenir une grossesse chaque cycle menstruel et on l utilise pour exprimer le degr de fertilit Elle est de l ordre de 25 quand la fertilit est normale mais elle varie de 0 65 d un couple l autre du fait de diff rents facteurs Figure 1 Par exemple la date des rapports sexuels dans le cycle menstruel a une influence Figure 2 elle est maximale au moment de l ovulation c est dire e
106. ion qui sont classiquement e un endom tre mature gt 6 mm e un taux d stradiol entre 150 et 250 pg mL follicule e n follicules m rs gt 18 mm environ 10 si on se trouve dans le cadre d une polyovulation 1 2 si c est une pauci ovulation 2 Ce d clenchement est provoqu par une injection d HCG 5 000 ou 10 000 UI 34 2 2 4 Soutien de la phase lut ale Apr s le d clenchement de l ovulation pendant la phase lut inique il peut tre n cessaire de renforcer la fixation de l embryon gr ce un traitement m dicamenteux 34 Dans la pratique deux sp cialit s sont le plus largement utilis es la progest rone micronis e Utrogestan en prise hebdomadaire et l HCG Gonadotrophine chorionique Endo en deux trois prises en l absence de risque d hyperstimulation 26 341 2 2 5 Complications Les complications principales sont le syndrome d hyperstimulation ovarienne SHO la grossesse multiple et les maladies thromboemboliques o Le SHO 2 3 38 43 e D finition C est une complication redout e li e l administration exog ne d agents inducteurs de l ovulation anti strog nes gonadotrophines humaines et chorioniques et galement pompe GnRH et donc une r ponse ovarienne excessive Elle se traduit par une augmentation du volume ovarien formation de nombreux kystes lut iniques et une exsudation extravasculaire provoquant des panchements dans les c
107. ion m dicalement assist e SC sous cutan SDHA sulfate de d hydro piandrost rone SHH syst me hypothalamo hypophysaire SHO syndrome d hyperstimulation ovarienne SOPK syndrome des ovaires polykystiques T3 Tri iodothyronine T4 thyroxine TMS taux de migration survie TSH Thydro d Stimulating Hormone VIH Virus d Immunod ficience Humaine mL millilitres C degr Celsius pg picogramme ug microgramme UI unit internationale j jour par gt sup rieur lt inf rieur GLOSSAIRE Adh rences voiles fins ou pais qui peuvent entourer les ovaires et les trompes et emp cher la f condation Condylome l sion b nigne et indolore ressemblant une verrue situ e dans l appareil g nital vulve vagin col de l ut rus anus testicule anus et verge d un papillomavirus dont la transmission est sexuelle Conisation intervention chirurgicale consistant en l ablation d un fragment de tissu en forme de c ne la base du col de l ut rus Cryptorchidie absence de descente d un ou deux testicules dans les bourses la naissance Drilling micro perforations des ovaires par technique chirurgicale Fibrome tumeur b nigne de l ut rus form e de tissus fibreux et musculaire Hypospadias malformation du f tus masculin qui se manifeste par l ouverture de l ur tre dans la face inf rieure du p nis au lieu de son extr mit Hydroc le panchement de
108. ionale des Caisses d Assurance Maladie et les syndicats repr sentatifs des pharmaciens d officine la formation continue conventionnelle FCC des pharmaciens d officine s est mise en place en mai 2010 La FCC a pour but de permettre l actualisation et l am lioration des connaissances acquises ainsi que l apprentissage des nouvelles pratiques professionnelles contribuant la r alisation des imp ratifs de sant publique L optimisation de la qualit de la dispensation pharmaceutique est donc au c ur de la FCC 72 La FCC s adresse aux pharmaciens titulaires d officine ayant adh r la convention Les pharmaciens adjoints peuvent galement suivre les actions de formation sur le contingent de journ es d volu aux pharmaciens titulaires fix 6 journ es de formation par an Son indemnisation est prise en charge par la CPAM 73 Or les derni res sessions de FCC ont eues lieu fin 2012 le D veloppement professionnel continu DPC entr en vigueur le 1 janvier 2012 int grant d sormais ce dispositif 123 3 1 2 Le D veloppement Professionnel Continu DPC o D finition Il s agit du dispositif de formation continue obligatoire mis en place pour tous les professionnels de sant y compris les pharmaciens titulaires ou adjoints et les pr parateurs en pharmacie Il a t introduit par la loi HPST du 21 juillet 2009 et renforce l obligation de formation continue pour les pharmaciens et les pr par
109. ironnement compos uniquement de g n ralistes 50 66 suivi par l environnement g n ralistes gyn cologues 20 33 et du trio g n ralistes gyn cologues h pital avec service d AMP 7 17 Si on s int resse de plus pr s chaque environnement on constate qu un environnement compos uniquement de g n ralistes ne semble pas influencer la fr quence des dispensations les chiffres sont stables entre les diff rentes fr quences 50 66 des dispensations manent de ce milieu Idem pour l environnement g n ralistes gyn cologues quelle que soit la fr quence 20 33 des dispensations proviennent de ce milieu Par contre pour l environnement G n ralistes Gyn cologues H pital avec service d AMP les chiffres passent du simple au double x 2 3 entre une dispensation ponctuelle et une dispensation r guli re ou fr quente Figure 19 La pr sence d un h pital avec un service d AMP proximit influencerait donc positivement la fr quence des dispensations 111 E M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues E M decins g n ralistes Gyn cologues H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e 36 Ponctuellement au cours d une ann e R guli rement dans un trimestre Souvent plusieurs fois par mois Figure 19 fr quence de dispensations d ordonnances pour l infertilit en fonction de l environnement m dical o Relation entre
110. ital seins biologiques dosages hormonaux bact riologiques recherche de Chlamydia et mycoplasme s rologiques VIH CMV H patites B et C syphilis et g n tiques 77 caryotype Les contre indications au don sont celles de la stimulation ovarienne ant c dents thromboembobliques affections cardio vasculaires m taboliques gyn cologiques de l anesth sie et pour finir les pathologies transmissibles infectieuses ou g n tiques Un entretien avec un psychologue ou psychiatre est fortement conseill o Technique employ e e Recueil des ovocytes Le recueil des ovocytes se fait par ponction folliculaire par voie vaginale sous contr le chographique et sous anesth sie g n rale ou locale apr s stimulation ovarienne selon les protocoles habituellement utilis s en FIV c est dire en associant analogue de la LH RH et gonadotrophines 2 Ceci n cessite une hospitalisation de moins de 24 heures Apr s le pr l vement les ovocytes sont confi s au laboratoire pour une f condation in vitro e F condation in vitro et cong lation des embryons Pour la r alisation de la f condation in vitro classique ou avec micro injection on met en pr sence environ 5 ovocytes pr alablement ponctionn s et les spermatozo des du conjoint de la receveuse Les embryons obtenus seront congel s pour une dur e de 6 mois avant d tre replac s ce qui permet de v rifier l absence de pathologies transmissibles chez
111. jet professionnel Je remercie mes fr res et s urs a n s Ga tan et D borah qui m ont toujours prot g e et donn e cette soif d apprendre D aussi longtemps que je me souvienne ils me montraient toujours comment faire les choses dessiner sans d passer alors que je savais peine marcher faire les exercices du Bescherelle de 3 ans sup rieurs mon programme Ce n tait pas toujours dr le mais a m a bien servi Merci eux ils ont illumin mon enfance ont toujours t pr sents pendant mes tudes et j ai h te de partager avec eux tout les bons moments que la vie nous r serve Je remercie mes amis les plus anciens qui sont rest s pr sents alors m me que nos routes se s paraient et que je me faisais une joie de retrouver chaque week end Et je remercie mes amies de fac pour ne citer que Laetitia Adeline Camille Marie et Clarisse on a affront tout les TPs TDs exams ensemble on s est toujours serr es les coudes et surtout on a partag tellement de d lires et soir es que ces ann es pharma resteront magiques pour moi Table des mati res AVANT PTOPOS seras nn tente dense SAT dense AT D Del een SR aaa a TD dde ea M PES aA 1 PARTIE l infertilit et sa prise en charge 1 D finitions et pid miologie sisi 3 2 EtolOgies 22258 mm A ENT n Prin ele ist EAE EEE SAET 5 2 1 Etiologies f minines has aa a a Aia E Ea aE a Ea O ATEA test ere es 6 2 1 1 Anomalies de PovUlaHon
112. l jour en SC Selon les techniques et la r ponse ovarienne Flacon 50 75 150 UI bo te de 5 cartouche pour stylo 300 ou 600 UI 6 aiguilles ou 900 UI 9aiguilles 50 375 Ul jour en SC selon les techniques et la r ponse ovarienne 1 flacon jour en SC puis ajustement individuel du taux de FSH l aide d une solution de follitropine alpha Gonal F Flacon poudre 150 75 UI FSH LH boite de 1 ou 10 flacon de solvant Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Conserver au r frig rateur Conservation possible T ambiante pendant 30 jours Ne pas alterner r frig rateur T ambiante Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Conserver T ambiante Ajouter seringue 2 mL aiguilles pourla reconstitution 20 22 G et pour IM 21 22 G Conserver l abri de la lumi re chaleur et humidit Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Flacons conservation de 28 jours T ambiante apr s ouverture Stylos conservation au r frig rateur avant ouverture puis 28j T ambiante apr s ouverture Pour la forme 75 UI ajouter 1 aiguille pour la reconstitution 20 22 G et 1 pour l injection SC 25 30 G Prescription restreinte et surveillance particuli re durant le traitement Conservation au r frig rateur Les flacons se conservent 3mois
113. l objet avant sa mise en uvre d une autorisation d livr e par le directeur g n ral de l Agence de la biom decine apr s avis motiv de son conseil d orientation La technique de cong lation ultra rapide des ovocytes est autoris e La mise en uvre de l assistance m dicale la procr ation privil gie les pratiques et proc d s qui permettent de limiter le nombre des embryons conserv s L Agence de la 43 biom decine rend compte dans son rapport annuel des m thodes utilis es et des r sultats obtenus o L AMP une mise en uvre selon des conditions pr cises Article L2141 10 modifi par LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 36 La mise en uvre de l assistance m dicale la procr ation doit tre pr c d e d entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l quipe m dicale l quipe pluridisciplinaire doit v rifier la motivation du couple et leur rappeler les possibilit s ouvertes par la loi en mati re d adoption Ils doivent les informer sur les techniques d AMP proc d s taux de r ussite checs effets secondaires risques p nibilit s contraintes Ils doivent galement leur rappeler qu il est impossible de r aliser un transfert des embryons conserv s en cas de rupture du couple ou de d c s d un de ses membres Un dossier guide reprenant les dispositions l gislatives et r glementaires relatives AMP et l adoption d une part et le descriptif
114. la parfaire La communication entre m decin et pharmacien semble relativement ais e m me si les chiffres montrent qu une am lioration est possible La question sur les effets ind sirables des traitements de l infertilit partage les sond s en deux 52 disent les conna tre et 42 reconnaissent les ignorer Ces chiffres laissent para tre le manque d information des pharmaciens propos de ces traitements qui sont peu abord s pendant le cursus universitaire Pour ce qui est des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments de l infertilit ils sont plus unanimes 92 en sont inform s 5 seulement ne le sont pas et 3 se sont abstenus de r pondre Cela montre que les informations relatives au stockage sont facilement per ues et connues par les pharmaciens Au moment de la dispensation de l ordonnance 7 Lors de l analyse de l ordonnance avez vous d j t confront des probl mes tels que prescripteur non autoris posologie incoh rente ordonnance non conforme la strat gie th rapeutique protocole Oui 19 21 Non 73 Non 73 79 105 8 Si oui avez vous pu obtenir facilement des pr cisions aupr s du prescripteur Oui 15 16 Non 7 8 Oui 15 9 Connaissez vous les principaux effets secondaires d un traitement contre l infertilit auxquels la patiente doit tre sensibilis e Non 43 Oui 48 52 Non 43 47 Qui 48 10 Etes
115. la donneuse e Transfert des embryons Deux cas de figure se pr sentent en cas d hypogonadisme la femme b n ficiera d un traitement stroprogestatif pour cr er un cycle artificiel avant le transfert dans le cas contraire en l absence d hypogonadisme le transfert est semblable celui de la FIV classique 2 78 3 5 3 Don de spermatozo des o Lesindications Comme pour la femme il existe deux indications au don de sperme l insuffisance spermatique et le risque de transmission de maladies graves qu elles soient g n tiques mais aussi infectieuses o Le donneur Un premier rendez vous est fix pour aborder toutes questions relatives au don dont les modalit s pratiques Son bilan reposera sur l anamn se un examen clinique les m mes s rologies que la femme une consultation g n tique avec caryotype un spermogramme avec test de cong lation et une spermoculture Un psychologue lui sera galement propos pour mieux affront ce don s il le d sire o Technique employ e e Recueils pr paration et utilisation du sperme Chaque recueil se fait par masturbation apr s 3 5 jours d abstinence sexuelle Les spermatozo des recueillis sont alors conditionn s dans des paillettes congel s et conserv s dans l azote liquide une temp rature de 196 C Un test de d cong lation est ensuite pratiqu sur l une des paillettes afin d appr cier la tol rance des spermatozo des au pro
116. la pratique d un curetage ganglionnaire r trop riton al chirurgie pelvienne ou p rin ale risques de troubles de l rection et de l jaculation e Hypospadias c est une malformation caract ris e par l ouverture du m at urinaire dans une zone atypique de la verge e Ad nomectomie ou r section du col v sical risque d jaculation r trograde o Ant c dents d ordre obst tricaux e Notion de paternit ant rieure avec une autre partenaire 4 3 2 Examen clinique Il permet de d celer des anomalies morphologiques de l appareil g nital II doit commencer par un examen soigneux des organes g nitaux sur le sujet en position debout et couch et int resser e La verge taille cicatrice d hypospadias e Les testicules dont on doit analyser outre le si ge le volume la consistance et la sensibilit e L pididyme qui sera examin par la man uvre de Chevassu qui consiste prendre entre le pouce et l index le testicule et faire remonter vers son p le sup rieur les 27 deux doigts qui finissent par rencontrer successivement la t te le corps puis la queue de l pididyme et enfin l anse pididymod f rentielle e Les d f rents faciles reconnaitre au sein des cordons spermatiques gr ce leur consistance ferme et le long desquels on recherche la pr sence d ventuelles nodosit s e La prostate et les v sicules qu on palpe lors du toucher rectal e Le scrotum recherche
117. lation pharmaceutique Sant publique Pharmacologie Microbiologie clinique Biologie cellulaire H matologie Math matiques Physique Microbiologie Physiologie Orthop die Maintien domicile Pharmacologie Pharmacognosie Biochimie Chimie physique Pharmacie gal nique Chimie organique Physiologie Chimie th rapeutique Biochimie Biologie mol culaire Pharmacie clinique H matologie biologique Pharmacie clinique th rapeutique et biotechnique Sant publique Parasitologie Biologie cellulaire Communication et Sant Microbiologie Chimie th rapeutique Chimie th rapeutique Chimie Physique Physiologie Chimie analytique Jo l COULON S bastien DADE Dominique DECOLIN Roudayna DIAB Natacha DREUMONT Jo l DUCOURNEAU Florence DUMARCAY Fran ois DUPUIS Adil FAIZ Luc FERRARI Caroline GAUCHER DI STASIO St phane GIBAUD Thierry HUMBERT Fr d ric JORAND Olivier JOUBERT Francine KEDZIEREWICZ Alexandrine LAMBERT Faten MERHI SOUSSI Christophe MERLIN Blandine MOREAU Maxime MOURER Coumba NDIAYE Francine PAULUS Christine PERDICAKIS Caroline PERRIN SARRADO Virginie PICHON Anne SAPIN MINET Marie Paule SAUDER Gabriel TROCKLE Mihayl VARBANOV Marie No lle VAULTIER Emilie VELOT Mohamed ZAIOU Colette ZINUTTI PROFESSEUR ASSOCIE Anne MAHEUT BOSSER PROFESSEUR AGREGE Christophe COCHAUD Disciplines du Conseil National des Universit s 87 85 85 85 87 85 86 86 85 86 85 86 86 86
118. liquide aqueux entre les deux feuillets de la tunique vaginale enveloppant le testicule Hydrosalpinx collection de liquide s reux dans la partie terminale d une ou des deux trompes Myome voir Fibrome Phimosis r tr cissement de l extr mit du pr puce qui interdit le d calottage Salpingite infection des trompes ut rines Syn chie ut rine appel e aussi syndrome d Asherman est un accolement plus ou moins tendu des parois ut rines l une l autre Vaporisation au laser destruction au laser de l sions cervicales Varicoc le pr sence de varices autour d un testicule pouvant alt rer la f condit masculine Avant propos 2010 c est l ann e o Robert Geoffrey Edwards un physiologiste britannique pionnier dans la m decine reproductive et notamment dans les m thodes de f condation in vitro FIV a re u le prix Nobel de m decine C est gr ce lui qu est n e le 25 juillet 1978 Louise Brown le tout premier b b prouvette Il a d but dans la recherche fondamentale sur la f condation dans les ann es 1950 ce qui laisse penser que les probl mes d infertilit ne datent pas d hier Mais qu en est il aujourd hui En 2012 il est tabli que 15 des couples consultent un m decin au moins une fois dans leur vie pour une infertilit primaire ou secondaire durant depuis plus de 1 an l heure actuelle de nombreux facteurs environnementaux sont montr
119. lle r pondra ses besoins et ceux de l enfant 52 La suppl mentation vitaminique de la femme doit se limiter la vitamine B9 Il est recommand d augmenter les apports en folates en p riode p riconceptionnelle par une alimentation plus riche en l gumes verts et d faut par une suppl mentation de 400 ug par jour pendant cette p riode Sp ciafoldine 0 4mg Cet apport vise pr venir les risques d anomalies de fermeture du tube neural telles que le spina bifida et l anenc phalie Des risques dont la pr valence est estim e une grossesse sur 1 000 en France 53 Les donn es recueillies jusqu l tablissement des recommandations actuelles datant de 1997 sont suffisantes pour ne pas recommander la suppl mentation syst matique de prot ines fer calcium fluor magn sium et vitamine A par contre elles sont insuffisantes en ce qui concerne le zinc cuivre et s l nium ainsi que les polyvitamines 54 De nombreuses tudes ont t effectu es pour d montrer l int r t de ces suppl mentations en p riode p riconceptionnelle pour ce qui est des polyvitamines une tude de 2008 montre que la prise d un compl ment r duirait les troubles de l ovulation 55 et selon une autre tude de 2006 elle augmenterait le taux de conception 56 le zinc et le s l nium ont une activit anti oxydante et permettraient de lutter contre le stress oxydant facteur n gatif sur la fertilit E
120. m dicale la procr ation Le moniteur des pharmacies Cahier Il formation ordonnance 2007 2680 p 6 15 6 N Vervloesem page consult e le 16 octobre 2012 Natisens site d information sur la procr ation m dicalement assist e http www natisens com 7 Michael G R Hull David J Cahill Female infertility Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1998 vol 27 p 851 876 8 Jin M Yu Y et Huang H An update on primary ovarian insufficiency Sci China Life Sci 2012 vol 55 p 677 686 9 Gruszka M Wilczy ski J et Nowakowska D Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility Ginekol Pol 2012 vol 83 p 517 521 10 Koch J Rowan K Rombauts L Yazdani A Chapman M et Johnson N Endometriosis and Infertility a consensus statement from ACCEPT Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012 11 Hazard J et Perlemuter L Endocrinologie Masson 2000 12 Hargreave T Ghosh C Male fertility disorders Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1998 vol 27 p 765 782 13 Paavonen J et Eggert Kruse W Chlamydia trachomatis impact on human reproduction Hum Reprod Update 1999 vol 5 p 433 447 14 Berthiller J et Sasco A J Smoking active or passive in relation to fertility medically assisted procreation and pregn
121. m thode sandwich Des anticorps anti LH sont fix s sur un support l chantillon migre le long de ce support puis des Ac anti LH marqu s sont mis en contact Une r action positive est r v l e par l apparition d une coloration alors qu en absence de LH les Ac marqu s ne peuvent se fixer d o l absence de coloration C est le principe utilis dans les tests actuellement sur le march ex Clearblue Primatime 31 83 1 1 2 Mode d emploi g n ral Faciles utiliser les tests d ovulation se manipulent un peu comme les tests de grossesse la diff rence qu il est pr f rable d utiliser un test de grossesse le matin et le test d ovulation dans l apr s midi En effet la LH mise en vidence par le test d ovulation se synth tise en d but de matin e et ne sera excr t e par l urine que de nombreuses heures plus tard 27 Les tests d ovulation sont vendus sous 2 formes les bandes tremper dans un r cipient d urine et le b tonnet sur lequel il faut uriner quelques secondes 10 15 en g n ral Ces deux types de tests sont tout aussi fiables l un que l autre et il est pr f rable de bien suivre les notices de chaque produit pour obtenir le r sultat le plus fiable o Les tapes suivre e Calculer sa date th orique d ovulation selon la m thode du calendrier ou de la courbe de temp rature e R aliser et r p ter le test tous les jours partir du geme jour pr c de
122. mbours 33 o Conseiller sur l hygi ne de vie adopter Les conseils sont identiques ceux voqu s dans l tape 2 du titre 2 1 de cette m me partie 94 o Soutenir psychologiquement les patients 4 34 Lorsque le couple rel che la pression il n est pas rare qu une grossesse spontan e survienne la part psychologique dans la survenue d une grossesse n est pas n gligeable C est pourquoi un entretien avec un psychologue peut tre envisag avant toute tentative d AMP Le fait de comprendre les peurs les inqui tudes les culpabilit s qui repr sentent un frein la fertilit est un atout majeur pour la r ussite d une grossesse Les causes les plus cit es dans les t moignages sont o les interruptions de grossesse m me si ce choix tait argument o des conditions de mise au monde difficile d un premier enfant physiquement forceps d chirure ou moralement solitude d pression du post partum o des relations m re fille complexes En revanche pendant la tentative d AMP la p riode qui suit le transfert de l ovocyte f cond est la plus redout e il est conseill de poursuivre ses activit s physiques et professionnelles et de ne pas focaliser sur une grossesse encore incertaine Pour finir un soutien psychologique peut tre utile apr s plusieurs checs lorsque l inqui tude est grandissante Des tensions au sein du couple peuvent survenir culpabilit ressenti diff
123. me indication absolue est venue s ajouter l insuffisance spermatique avec un TMS compris entre 300 000 et 500 000 et une survie positive 24h Pour autant la FIV est indiqu e dans toutes les autres formes de st rilit en premi re intention ou suite aux checs d autres th rapeutiques comme l IIU 26 o Les diff rentes tapes La FIV est une succession d tapes tr s rigoureuses Figure 10 pr c d es par des examens m dicaux chez la femme et l homme Les s rologies du couple HIV H patites syphilis chlamydia toxoplasmose et rub ole devront dat es de moins d un an Chez l homme sera r alis un spermogramme et une spermoculture environ 6 semaines avant la tentative En cas de spermoculture positive un traitement antibiotique et le contr le d un nouveau recueil apr s traitement seront n cessaires Parfois un test de migration survie la recherche d ACAS et un caryotype viennent compl ter le bilan pr FlV Chez la femme on recommande un bilan hormonal une hyst roscopie et un caryotype Les r sultats d un frotti r cent et d un examen des seins doivent tre en possession du clinicien 69 Stimulation ovarienne hMG Induction de l ovulation hCG 70 ON 1 A DY gt A Ponction d ovocytes Pr paration du sperme NN Transfert ult rieur ventuel des embryons surnum raires 7 h GEL Transfert dans l ut rus Cryoconservation des embryons surnum
124. mens cliniques et divers examens Causedurable divers examens m dicaux Cause durable m dicaux Certaines am norrh es Anomalies spermatiques Anomalies St rilit Dysovulation mod r es spermatiques masculine Infertilit inexpliqu e Troubles de l jaculation mod r es Anomalies Anomalies cervicales St rilit tubaire spermatiques troubles ovulatoires totale s v res Endom triose Endom triose azoospermie Alt ration partielle des s v re trompes Infertilit inexpliqu e FIV avec ICSI r p t s L Y j Recrutement paucifolliculaire Recrutement plurifolliculaire Figure 6 prise en charge du couple infertile 31 40 En absence de proposition th rapeutique vidente ou si celle ci ne convient pas au couple le m decin doit proposer et expliciter les solutions alternatives qui existent telles l adoption ou l accueil d embryons 41 PARTIE II La Procr ation M dicalement Assist e PARTIE I La Procr ation M dicalement Assist e Cette deuxi me partie est d di e la procr ation m dicalement assist e Nous verrons dans l ordre nonc la d finition de AMP son cadre r glementaire ainsi que les m thodes utilis es pour pr parer les gam tes en vue de la r alisation des diff rentes techniques d AMP dernier point abord dans cette partie 1 Cadre l gal de AMP D apr s la loi n 94 654 du 29 juillet 1994 aux termes de l article L2141 1du Code de la San
125. mes de DPC devraient tre tabli avant fin 2012 et tre publi s sur le site www mondpc fr Chaque organisme de formation ou organismes de DPC devra tre enregistr aupr s de l Organisme gestionnaire du DPC OGDPC pour permettre aux professionnels de valider leur obligation de DPC 126 Conclusion G n rale Le pharmacien d officine a un r le vident jouer dans la prise en charge de l infertilit Pourtant l analyse des r ponses au questionnaire que nous avons diffus en Lorraine d montre clairement que les pharmaciens semblent d pourvus face aux couples infertiles se pr sentant leur officine Les recommandations hygi no di t tiques pouvant am liorer la fertilit ne sont pas toujours assimil es ainsi que les effets secondaires imputables aux m dicaments de la stimulation ovarienne Les pharmaciens ne se sentent pas forc ment l aise pour dialoguer avec les patients Ils sont m me majoritairement favorables l existence de formation dans ce domaine avec une demande s orientant pr f rentiellement vers la physiopathologie les facteurs de risque le d roulement du bilan f minin et masculin et les m dicaments de l infertilit Ceci appuie le constat des Docteurs Miguel et Fr our Nantes qui r alisent d j depuis quelques ann es des formations destin es aux pharmaciens d officine sur l infertilit dans leur secteur En dehors de l enqu te que nous avons men e l objec
126. n dysfonctionnement de la spermatogen se o Oligospermie nombre insuffisant de spermatozo des Normalement le sperme contient au moins 20 millions de spermatozo des par ml Elle constitue l anomalie des spermatozo des la plus fr quente 70 des cas et est presque toujours associ e une asth nozoospermie et t ratozoospermie on parle alors d oligo asth no t ratozoospermie OAT Les origines des OAT sont nombreuses infections toxiques varicoc le o Azoospermie Elle se d finit comme l absence de spermatozo des dans l jaculat et peut tre li e e une absence de production par les testicules azoospermie s cr toire ou non obstructive Dans ce cas il peut exister une hypotrophie testiculaire une l vation de la FSH mais la biopsie testiculaire est d aspect normal Elle a souvent une origine centrale g n tique Syndrome de Klinefelter ou acquise chimioth rapie radiations e une obturation des canaux permettant l ext riorisation des spermatozo des pididymes canaux d f rents ou canaux jaculateurs malgr une production normale de spermatozo des par les testicules azoospermie excr toire ou 8 obstructive Dans ce dernier cas les testicules sont cliniquement et histologiquement normaux la FSH est normale l anomalie porte sur les voies excr trices du sperme L obstruction peut tre cong nitale ag n sie des d f rents pididyme v sicules s minales
127. n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues Gyn cologues H pital aux avec service H pital aux avec service AMP procr ation AMP procr ation m dicalement assist e m dicalement assist e Figure 23 Influence du niveau d urbanisation de l officine de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur la connaissance des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments de l infertilit e La connaissance des recommandations hygi no di t tiques Les participants du milieu rural semi urbain et urbain d clarent conna tre les recommandations hygi no di t tiques respectivement 45 35 et 44 Figure 24 A Ainsi le milieu ne semble pas influencer cette connaissance Quand on observe la fr quence 40 les connaissent en cas de d livrances ponctuelles 42 si elles sont r guli res et 67 si elles sont fr quentes Figure 24 B On peut penser que la connaissance des recommandations hygi no di t tiques est plus ais e lorsque la fr quence des d livrances est plus lev e mais tant donn que la population des participants concern s par une fr quence de dispensation lev e est peu repr sent e et que les pourcentages obtenus pour les deux autres cat gories sont tr s proches 40 et 42 on ne peut pas r ellement conclure 41 des participants entour s uniquement de g n ralistes 45 de ceux comptant g n ralistes et gyn cologues et 40 entour s du trio g n ralist
128. n effet ce dernier serait responsable de la moiti des infertilit s masculines et la prise alimentaire r guli re d antioxydants am liorerait la qualit spermatique nombre mobilit morphologie des spermatozo des 57 Chez la femme il influencerait toutes les tapes de la cha ne de la 86 reproduction maturation ovocytaire f condation d veloppement embryonnaire implantation de l embryon 58 59 De plus d autres tudes ont permis de mettre en vidence que le zinc avait une action favorable sur la spermatog n se 60 augmentation du nombre et de la mobilit des spermatozo des 61 Aussi le s l nium augmenterait la mobilit des spermatozo des 62 et am liorerait leur morphologie 61 le cuivre antioxydant galement sa concentration s minale est corr l e positivement la num ration des spermatozo des leur mobilit et leur morphologie Par contre une concentration trop lev e peut tre toxique pour les spermatozo des 61 Le CHU de Nice qui a particip l laboration d un compl ment alimentaire Conceptio le seul sur le march actuellement destin aux hommes par le biais des Dr Isnard et Benahmed doit lancer prochainement une tude sur son impact sur les donn es spermatiques Les r sultats viendront compl ter les donn es actuelles car dans la composition de ce compl ment on retrouve entre autre le zinc le s l nium et les polyvitamines Le champ de r fl
129. n moyenne entre le 13 me et le 15 me jour du cycle pour un cycle de 28 jours 1 On peut voir galement que l ge de la femme est un facteur majeur puisque la f condabilit passe de 25 en moyenne 20 ans une f condabilit presque nulle 45 ans 3 20 15 at de krg g ST 10 8 el Hm 5 N s0 20 Fe Li 10 AR AUS EA CS AU tast OS LE ve 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 0 F condabilit 4 E 3 t ovcaton l Figure 1 variation de la f condabilit des couples Figure 2 pourcentage de conception en jeunes 3 fonction du jour du cycle 1 De la f condabilit d pend un autre indice le D lai N cessaire Concevoir DNC Ce d lai exprim par le rapport 1 f condabilit se d finit par le temps qui s coule entre l arr t de toute contraception et l obtention d une grossesse Pour 80 des couples fran ais dont le taux de f condabilit moyen est de l ordre de 25 le DNC est de 4 cycles On le consid re pathologique lorsqu il d passe 2 ans Ce n est en g n ral qu ce terme que sont r alis s les explorations et les traitements de l infertilit 3 Apr s la dur e de l infertilit la conduite tenir est aussi fonction de l ge de la femme 4 Les diff rents degr s de fertilit sont d crits de la mani re suivante e L hyperfertilit C est le cas de couples dont le taux de f condabilit est sup rieur 50
130. nadotrophines peut engendrer des pertes plus ou moins sanglantes attribu es tort aux r gles de fin de cycle Ces pertes ne doivent pas sauf avis contraire engendrer l arr t du traitement 26 58 e Les antagonistes du GnRH Cetrotide Orgalutran Propri t s et mode d action Ils suppriment imm diatement la s cr tion de gonadotrophines hypophysaires par comp tition au niveau des r cepteurs de la LH RH 5 Ils ne provoquent donc pas d effet flare up contrairement aux agonistes et l arr t de leur administration entra ne une r cup ration rapide et s re de l axe hypothalamo hypophyso gonadique 39 Utilisation Cetrotide s injecte en sous cutan au niveau de la paroi abdominale inf rieure La forme de 0 25 mg s administre en une fois par jour le matin ou le soir Si l administration a lieu le matin le traitement d bute le 5 ou le 6 jour de stimulation par les gonadotrophines et se poursuit jusqu au jour de l induction de l ovulation inclus Si l administration a lieu le soir le traitement commence le 5 jour de la stimulation ovarienne et se poursuit jusqu la veille au soir du jour de d clenchement de l ovulation La forme 3 mg ne n cessite qu une injection le que jour de la stimulation ovarienne ventuellement compl t e si la croissance folliculaire n est pas suffisante par des injections journali res suppl mentaires 0 25 mg 5 Orgalutran s adm
131. ne mod r e Ils se lient aux r cepteurs aux strog nes au niveau de l hypothalamus et de l hypophyse emp chant le r trocontr le n gatif et accroissant ainsi la s cr tion de FSH et LH Utilisation Il est prescrit la posologie de 50 100 mg j voire 150 mg j durant 5 jours en me et le g me d butant entre le 2 jour du cycle Il est essentiellement indiqu en premi re intention en vue de rapports programm s ou d une ins mination artificielle lorsque laxe hypothalamo hypophysaire est parfaitement fonctionnel et que les ovaires ont un capital 61 folliculaire suffisant c est dire en cas d anovulation ou d OPK Il peut tre associ aux gonadotrophines mais ceci augmente le risque de SHO Effets secondaires Ses principaux effets secondaires sont des troubles visuels des bouff es de chaleur et une intol rance digestive 5 o Les m dicaments inducteurs de l ovulation Au cours de ces traitements il est tr s important de ma triser la date et l heure de l ovulation e Les gonadotrophines chorioniques HCG 5 26 Propri t s et mode d action Elles pr sentent une parent structurale avec la LH Elles miment le pic de LH et d clenchent l ovulation une quarantaine d heure apr s leur injection Utilisation Une injection unique a lieu 24 48 heures apr s la derni re injection de gonadotrophines ou apr s l obtention d une croissance folliculaire ad quate La ponction ovo
132. nes En cas d hypospermie d oligospermie ou m me d azoospermie et dans un contexte de neuropathie diab tique ou d ant c dents chirurgicaux du p rin e il faut penser la possibilit d une jaculation r trograde et rechercher la pr sence de spermatozo des dans les urines 2 Pour ce test il convient d alcaliniser les urines 2 3 jours avant le recueil Le patient doit ensuite uriner dans un r cipient apr s recueil d jaculat par masturbation On recherche ensuite la pr sence de spermatozo des par microscopie dans les urines Si le test est positif on oriente le couple vers une technique d AMP en fonction du nombre de spermatozo des isol s 3 5 Strat gie th rapeutique et choix de la technique d AMP 5 1 Strat gie th rapeutique 5 1 1 Traitements chirurgicaux La chirurgie de la reproduction a fortement volu ces derni res ann es Cette volution est une cons quence de l essor des techniques de procr ation assist e et en particulier de la f condation in vitro FIV On privil giera les techniques mini invasives en particulier endoscopiques c lioscopie hyst roscopie o Chezla femme 3 37 38 La chirurgie trouve de nombreuses indications chez la femme elle permet de r soudre les infertilit s m caniques La c lioscopie diagnostique abord e au 84 2 4 de cette m me partie permet en plus d orienter sur l tiologie de l infertilit de faire de la chirurgie
133. ns le cytoplasme ovocytaire puis il est inject l int rieur de l ovocyte Cette micro injection est renouvel e pour chaque ovocyte f condable Les ovocytes sont ensuite remis dans une bo te de culture dans l incubateur 37 C pour les tapes suivantes La f condation est ici directement initi e par la technique Les tapes suivantes sont identiques celles de la f condation in vitro classique 74 o Les effets ind sirables Ils sont identiques ceux de la FIV classique o Les complications Elles sont identiques celles de la FIV classique 3 3 3 FIV_ avec micro injection de _ spermatozo des s lectionn s IMSI C est une f condation in vitro avec micro injection ICSI qui permet de s lectionner les spermatozo des dont la t te est d aspect normal ceux ci ont plus de chance de poss der un ADN int gre Cette technique n cessite un mat riel sophistiqu qui permet de visionner les spermatozo des un grossissement important x5000 x10000 contre X200 X400 en ICSI et en haute r solution 26 Cette technologie quoiqu actuellement tr s lourde et encore peu r pandue semble am liorer les r sultats de l ICSI surtout apr s plusieurs checs ou dans le cas de sperme tr s teratospermique 26 Actuellement la nomenclature des actes de biologie m dicale ne l a pas encore r pertori e dans les actes remboursables il existe donc un surco t non rembours de l ordre de 200 en
134. nt la date th orique d ovulation il est conseill de l effectuer la m me heure chaque jour et de r duire la consommation de liquides au moins deux heures avant e Sile test est positif ovulation aura lieu dans les 36h C est ce moment que les rapports sexuels auront le plus de chance d aboutir une grossesse e Si le test est n gatif renouveler le test le lendemain jusqu obtenir un r sultat positif entamer une nouvelle boite si n cessaire o Interf rences possibles avec le test e Grossesse et m nopause e Traitement de la fertilit base de LH e L utilisation du citrate de clomif ne est possible mais affecte la longueur du cycle une deuxi me bo te sera indispensable 31 84 1 1 3 Les tests d ovulation disponibles en officine Voici une liste non exhaustive des tests d ovulation vendus en pharmacie mentionn s dans le VIDAL 51 pr sent e sous forme de tableau afin de rappeler leurs caract ristiques Tableau 6 tests d ovulation vendus en pharmacie liste non exhaustive PERSONA Unipath CLEARBLUE Poliv PRIMATIME Matara Diagnostics Pr sentation Bo te de premi re utilisation contenant l appareil portatif lectronique B tonnets tests urinaires utiliser avec l appareil Persona Bo te de 8 sous emballage aluminium Test compos d un appareil digital et de 7 recharges sous emballage individuel Boite de 5 tests contenant 5 cartes r ac
135. nt lus pour appr cier le nombre et la mobilit des spermatozo des Le test de H hner est consid r comme positif s il y a au moins 5 spermatozo des mobiles par champs et une glaire normale Si le test est n gatif un test de p n tration crois devra tre r alis e Test de p n tration crois in vitro 4 11 Afin de rechercher l origine spermatozo des ou glaire d une anomalie du test de H hner on pratique ce test de p n tration crois Il consiste mettre en pr sence dans des tubes capillaires les spermatozo des du patient et la glaire cervicale de sa partenaire entre eux mais aussi en pr sence d une glaire et d un sperme t moins Si le test est n gatif il confirme l incompatibilit sperme glaire pouvant indiquer la pratique d ins minations intra ut rine ou encore la recherche d anticorps anti spermatozo des dans la glaire et le sperme 4 2 4 Examens compl mentaires de deuxi me intention o Bilan hormonal f minin Il est indiqu lorsqu il existe un trouble du cycle ou quand les courbes m nothermiques obtenues paraissent anormales Il permet d valuer la fonction ovarienne en jugeant de la qualit de la folliculog n se de l ovulation et du corps jaune Les dosages sont r alis s sur le plasma ou le s rum et permettent d tudier laxe hypothalamo hypophyso ovarien La plupart des hormones doivent tre dos es J3 J4 du cycle 3 sauf la progest rone qui doit l tre
136. ogue qui proc dera l ins mination intra ut rine de la conjointe une deux heures apr s le recueil 34 e induction de l ovulation Le plus souvent un traitement de stimulation pr alable est prescrit la femme selon les modalit s techniques et de surveillance cit es supra Les protocoles utilisant les hMG et FSH purifi es sont privil gi s 4 afin d obtenir le d veloppement d un ou deux follicules seulement 2 voire trois selon les circonstances par rapport l utilisation du citrate de clomif ne dont l utilisation isol e n est pas recommand e 2 ou restreinte 4 Lorsque le ou les follicule s sont matures l ins mination est programm e 67 o D roulement de l ins mination L ins minat dont le volume est de l ordre de 300 500 microlitres 26 est introduit avec un fin cath ter usage unique au niveau de l ut rus par voie naturelle L ins mination est programm e le lendemain d un pic de LH ou 36h apr s le d clenchement de l ovulation comme nous l avons d j pr cis Les spermatozo des mobiles remontent alors naturellement vers les trompes la rencontre de l ovocyte sans avoir franchir le col La f condation se fait selon le processus naturel in vivo puisqu elle se passe l int rieur du corps de la femme 36 Apr s quelques minutes de repos la patiente peut reprendre son activit normale 26 o Risques Cette m thode comme toutes les autres n es
137. on Comme la LH RH naturelle les agonistes de la GnRH sont des d capeptides Ils ont t modifi s afin d augmenter la stabilit et l affinit pour les r cepteurs Ils sont utilis s sous forme injectable ou sous la forme de spray nasal Triptor line bus r line nafar line sont les trois principes actifs de cette classe tre utilis s dans le traitement de l infertilit Leur action r side d abord en un effet flare up par lib ration importante d hormones hypophysaires endog nes FSH et LH dans les 48 premi res heures puis en 2 4 semaines en une d sensibilisation qui annule la production endog ne et bloque le processus d ovulation naturelle Cet effet est r versible 4 semaines apr s l arr t du traitement 50 Utilisation Ces agonistes s administrent g n ralement partir du deuxi me jour du cycle jusqu la veille du jour de d clenchement de l ovulation Le rythme est selon la sp cialit retenue d une deux injections SC par jour ou de 2 4 pulv risations nasale Synarel Le D capeptyl LP du fait de sa forme lib ration prolong e permet de faire une unique me administration par voie IM le 2 jour du cycle Effets secondaires Dans les plus fr quents on peut citer les bouff es de chaleur 70 c phal es 34 diminution de la libido 30 s cheresse vaginale et myalgie 20 50 De plus on notera que lors de la d sensibilisation la chute du taux des go
138. ovulation calcul e selon la courbe m nothermique Il est conseill au couple de pr c der le test d une p riode d abstinence de deux trois jours 1 re tape pr l vement et tude de la glaire On pr l ve de la glaire au cours d un examen gyn cologique l aide d une pipette Pasteur Le praticien doit s assurer du d lai coul apr s le rapport sexuel L chantillon ainsi pr lev sera observ afin d analyser 4 param tres qui permettront d tablir le score d Insler e louverture du col cervical e La filance on mesure la longueur du filament obtenu par l tirement de l chantillon entre les deux branches d une pince avant sa rupture normalement 8 10 cm e La cristallisation on d pose de la glaire sur une lame on la laisse s cher lair libre et on observe son mode de cristallisation La cristallisation compl te en feuille de foug re est ce qui doit tre observ dans les cas normaux e L abondance Tableau 1 d termination du score d Insler 2 SCORE 1 3 Ouverture du col Punctiforme Ouvert B ant Abondance glaire Minime En goutte En cascade Filance 1 4 cm 5 8 cm gt 8cm Cristallisation Lin aire Partielle Compl te La glaire sera estim e correcte si le score d Insler est sup rieur 8 19 2 me tape tude des spermatozo des dans la glaire On tudie la glaire pr lev e entre lame et lamelle au microscope Dix champs so
139. p dateTexte 20121017 Accessed 17 oct 2012 42 Publique HP A L assistance m dicale la procr ation Doin 2003 43 Kumar P Sait S F Sharma A et Kumar M Ovarian hyperstimulation syndrome J Hum Reprod Sci 2011 vol 4 p 70 75 44 Ombelet W Martens G De Sutter P Gerris J Bosmans E Ruyssinck G Defoort P Molenberghs G et Gyselaers W Perinatal outcome of 12 021 singleton and 3108 twin births after non IVF assisted reproduction a cohort study Hum Reprod 2006 vol 21 p 1025 1032 45 Shaw J L V Dey S K Critchley H O D et Horne A W Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy Hum Reprod Update 2010 vol 16 p 432 444 46 Bouyer J Coste J Shojaei T Pouly J L Fernandez H Gerbaud L et Job Spira N Risk factors for ectopic pregnancy a comprehensive analysis based on a large case control population based study in France Am J Epidemiol 2003 vol 157 p 185 194 47 Hippel inen M Infertility and risk of cancer Duodecim 2012 vol 128 p 851 857 48 Maia page consult e le 6 novembre 2012 L infertilit chez la femme http www maia asso org 20090412111 infertilite et sterilite bilan de l infertilite infertilite femme html 49 Jungheim E S et Odibo A O Fertility treatment in women with polycystic ovary syndrome a decision analysis of different oral ovulation induction agents Fertil Steril
140. param tres standards du sperme 15 dont la qualit et mobilit des spermatozo des 14 Chez l homme il ne semble pas avoir de corr lation troite entre alimentation et fertilit sauf en cas d anorexie s v re 11 Rappelons que les bains chauds et sauna alt rent la spermatogen se 5 3 3 Traitements m dicamenteux o Chez la femme Voici une liste non exhaustive de certains traitements et leurs cons quences sur la fertilit e Non rupture du follicule mature ibuprof ne AINS en g n ral 20 21 e Hypogonadisme ovarien chimioth rapie et irradiation C est pourquoi une cryoconservation d embryon au pr alable doit tre effectu e 22 23 La cong lation d ovocytes et la cryopr servation du tissu ovarien sont des m thodes encore l tude 22 24 12 e Trouble de l ovulation antid presseurs neuroleptiques opiac s oestrog nes action sur l axe hypothalamo hypophysaire hyperprolactin miants 2 4 5 6 o Chezl homme Les m dicaments peuvent exercer une action diff rents niveaux aspect qualitatif ou quantitatif du sperme libido rection et jaculation 4 5 11 25 26 e Inhibition hypophysaire testost rone analogues GnRH st ro des anaboblisants e Effets anti androg niques cim tidine spironolactone e An jaculation antid presseurs ph nothiazines b tabloquants e Dysfonctionnement rectile b tabloquants diur tiques thiazidiques
141. pas influencer en tant que tel la connaissance sur les effets ind sirables 27 E Non Oui 61 12 14 46 Hi 43 a Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain E Non Oui 17 Ponctuellement au R guli rement dans Souvent plusieurs cours d une ann e un trimestre fois par mois 115 M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues Gyn cologues H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e M decins g n ralistes H pital aux avec service AMP procr ation m dicalement assist e Figure 22 Influence du niveau d urbanisation de l officine de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur la connaissance des effets ind sirables e La connaissance des conditions de stockage et d utilisation des m dicaments Quelles que soient les conditions 90 100 des participants d clarent conna tre les conditions de stockage et d utilisation des m dicaments de l infertilit Le milieu la fr quence et l environnement m dical n ont aucune influence sur cette connaissance Figure 23 Milieu rural E Non Oui 20 Milieu semi urbain Milieu urbain Ponctuellement au cours d une ann e E Non Oui 27 93 6 100 R guli rement dans un Souvent plusieurs fois trimestre par mois 116 Oui M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g
142. physe hyperprolactin mie 4 2 1 2 Obstacles m caniques AU niveau des trompes ou de l ut rus les obstacles m caniques peuvent tre la cons quence d infections g nitales ou survenir la suite de man uvres gyn cologiques apr s grossesse extra ut rine post partum interruption volontaire de grossesse L obstacle ut rin peut avoir aussi pour origine une malformation 9 des polypes ou un fibrome Ces obstacles vont emp cher la f condation voire la nidation 5 2 1 3 Causes cervicales La glaire cervicale peut tre secr t e de fa on inad quate quantit qualit pH pr sence d anticorps anti spermatozo des De ce fait les spermatozo des ne pourront pas f conder l ovocyte Ces anomalies peuvent tre dues des infections des dysfonctionnements des glandes endocervicales ou tre cons cutives des traitements de l sions du col de l ut rus conisation lectro coagulation 5 2 1 4 Endom triose L endom triose est caract ris e par des localisations anormales de la muqueuse ut rine ovaires trompes cavit p riton ale Elle entra ne une inflammation locale et cr e une r sistance la progest rone la sortie de l ovocyte le transport du sperme ou de l embryon si une f condation a eu lieu seront compromis 10 La muqueuse ut rine est impropre la nidation 5 2 1 5 Exposition in utero au Distilb ne Le di thylstilbestrol DES est un strog ne de synth s
143. plus importantes Le maintien de la phase lut ale peut dans ce cas pr cis diff rer des autres m thodes soit la pompe est maintenue mais la fr quence des pulses espac e soit la pompe est retir e et on administre alors de HCG tous les deux trois jours 2 3 Les anti strog nes Seul le citrate de clomif ne a une AMM en France dans cette indication Il peut tre utilis seul en premi re intention dans de nombreux troubles de l ovulation d s lors que laxe hypothalamo hypophyso ovarien est int gre et que le taux d stradiol est sup rieur 50 pg mL c est le cas des dysovulations ou anovulations li es un syndrome des ovaires polykystiques Le traitement doit tre d but entre le 2 et 5 jour des r gles spontan es ou induites par progestatif La dur e est habituellement de 5 jours et la dose est faible au d but et peut tre augment e progressivement d un cycle l autre en cas d anovulation persistante Le r sultat est suivi par l observation de la courbe m nothermique et la survenue des r gles Diff rentes mesures seront prises en cas d chec le nombre de cycles stimul s par le citrate de clomif ne est limit trois En l absence de grossesse au del des trois tentatives il est m me de rechercher les causes de cet chec en r valuant les autres facteurs de st rilit et le traitement sera alors orient vers les gonadotrophines injectables 2 48 Gonadot
144. pour une infertilit secondaire 3 10 o Ant c dents chirurgicaux Toute chirurgie abdominopelvienne peut tre l origine d adh rence tubopelvienne ou d ex r se ovaire trompe elle multiplie le risque d infertilit primaire par 4 7 et secondaire par 7 1 3 o Facteurs hygi no di t tiques e Tabac et exc s d alcoolet de drogues le tabac allonge le d lai de conception diminue la r serve ovarienne 14 et les taux de succ s de l AMP Il augmente le risque de grossesse ectopique 15 et d avortement spontan en d but de grossesse 14 C est un facteur de risque des d sordres menstruels et de m nopause pr coce car il diminue le taux d stradiol 16 e Poids extr mes que ce soit l exc s de poids ob sit ou la maigreur excessive anorexie chez la femme ils entrainent des troubles de l ovulation avec am norrh e ou oligoam norrh e 17 diminuant ainsi la fertilit e L alimentation selon des donn es r centes le statut nutritionnel d une femme et son r gime alimentaire auraient un r le dans la fertilit Des mod les di t tiques sp cifiques riches en acides gras om ga 3 et contenant des micronutriments comme la vitamine D ont r v l un impact sur la fertilit 18 3 2 Chez l homme En dehors de cas particuliers comme certains traumatismes subits au niveau de l appareil g nital torsion testiculaire cryptorchidie qui multiplient le risque d azoospermie par 5
145. pr s reconstitution et injection none reconstitution o M dicaments non sp cifiques AMP e Vascularisation de l endom tre L acide ac tylsalicylique Asp gic et les h parines de bas poids mol culaire HBPM Lovenox Innohep sont parfois utilis s hors AMM dans le but d obtenir une meilleure vascularisation de l endom tre favorisant ainsi l implantation et limitant les fausses couches spontan es Les HBPM ont aussi un r le important dans la pr vention des troubles thromboemboliques effets ind sirables de la stimulation ovarienne 26 33 e _ Prophylaxie et traitement des infections Certains antibiotiques sont prescrits soit en prophylaxie d un acte m dical ponction ovarienne ins mination soit pour traiter une infection retrouv e dans le sperme du conjoint ou le frottis cervical 33 o Perspectives th rapeutiques Des FSH de longue dur e d action faisant effet pendant 4 5 jours pourraient bient t tre commercialis es permettant d espacer ainsi les injections 33 65 3 Les diff rentes techniques en AMP 3 1 Les rapports programm s Ils constituent l option th rapeutique la plus simple Ils supposent un bilan spermatique normal la perm abilit des deux trompes et la positivit du test post co tal Ils peuvent s effectuer sans traitement pr alable ou apr s une stimulation l g re 5 3 2 Ins mination artificielle C est la technique d assistance m
146. que les pharmaciens sont mal inform s et confortent les r sultats de la question pr c dente en effet il est plus difficile d engager le dialogue sur un sujet dont nos connaissances sont limit es Au cours de la d livrance de tests de grossesse ou d ovulation 11 Etiez vous d j amen e r pondre des interrogations de patientes inqui tes de ne pas pouvoir avoir d enfants suite des achats r p t s de tests de grossesse et ou d ovulation dans votre officine Non 44 Oui 47 51 Non 44 48 12 Dans ces conditions tiez vous amen e aborder avec elles les traitements de l infertilit et les orienter vers un sp cialiste ou un service d AMP Non 45 Oui 32 35 Non 45 49 Qui 32 107 13 Connaissez vous les recommandations hygi no di t tiques pouvant am liorer la fertilit et qui peuvent tre rappel es aux patientes ayant un d sir de grossesse lon 52 Oui 38 41 Non 52 57 Figure 16 r sultats relatifs au quatri me item Au cours de la d livrance de tests de grossesse ou d ovulation 2 1 5 R ponses relatives l item Formation continue A la question pensez vous qu une formation de l quipe officinale sur l infertilit et ses traitements est indispensable 76 ont r pondu y tre favorable bien loin devant les r fractaires 24 Figure 17 Ces chiffres sont en ad quation avec le constat des questions pr c dentes
147. r line Suprefact Nafar line Synarel D capeptyl Triptor line D capeptyl LP C tror lix C trotide Ganir lix Orgalutran Posologie AGONISTES DE LA LH RH 2 flacons de 6 mL en solution injectable en SC 1 mg mL Pulv risation nasale 200 pg dose flacon de 60 doses Injection SC 0 1 mg mL bo te de 7 flacons poudre 7 flacons solvant Injection IM 3mg boite de 1 flacon poudre et solvant seringue et aiguille pour reconstituer et injecter 0 3 mg en SC 2 fois jour 1 2 pulv risations nasales matin et soir soit 400 800 ug jour 1 injection SC jour J1 ou J2 du cycle parfois J21 du cycle pr c dent 1 injection IM unique environ J2 ANTAGONISTES DE LA LH RH Flacon poudre de 0 25 et 3 mg seringue pr remplie de solvant aiguilles pour reconstituer et injecter Seringue pr remplie 0 25 mg bo te de 1 ou 5 0 25 mg jour en SC au 5 ou 6 jour de stimulation ou 3 mg en 1 fois le 7 jour 0 25 mg jour d s le 5 ou 6 jour de stimulation Conserver T lt 25 C Suprefact NASAL n a aucune indication dans lAMP Conserver T ambiante Si 400 ug jour pulv riser dans une narine le matin et dans l autre le soir Conserver T ambiante Ajouter seringue 2mL aiguilles pour la reconstitution 20 22 G et pour l injection SC 25 30 G Conserver T lt 25 C Prescription restreinte et surveillance particuli re durant
148. r paratrice La c liochirurgie permet de traiter e Les adh rences e Les trompes oblit r es 36 e Les hydrosalpinx e Les fibromesinterstitiels et sous s reux e L endom triose e Les ovaires micropolykystiques en deuxi me intention quand le citrate de clomif ne est inefficace drilling Elle peut galement tre utilis e pour la reperm abilisation des trompes L hyst roscopie 84 2 4 permet quant elle de r aliser e La r section d une cloison ut rine malformation ut rine e ablation d un fibrome sous muqueux ou d un polype intracavitaire e Le traitement d une syn chie e Une hyst roplastie d agrandissement chez une femme dont l ut rus est petit du fait de la prise de DES par sa m re ut rus distilb ne La chirurgie donne donc aux femmes la possibilit d avoir une grossesse spontan e suite la correction chirurgicale des anomalies ut ro pelviennes ou facilite les techniques d AMP et en am liore leur taux de r ussite o Chez l homme 3 37 38 La chirurgie est une pratique moins courante chez l homme que chez la femme Elle est utilis e pour traiter e la cryptorchidie cette pathologie doit tre diagnostiqu e le plus t t possible et si une op ration est n cessaire il est recommand de la faire vers l ge de deux ans Elle peut tre responsable d azoospermie ou oligospermie soit la cause d une infertilit cong nitale C est pourquo
149. r l embryon dans l ut rus On observe plusieurs cas de figure e Le transfert est imm diat c est dire J3 Le nombre d embryons transf r s d pendra de la qualit de ceux ci s ils sont de bonne qualit un ou deux seront implant s par contre si la qualit est moindre un nombre plus important d embryons sera transf r uniquement l tat frais e Le transfert est retard c est dire J5 ou J6 Cela permet de transf rer les embryons au stade blastocyte jusque l conserv s dans des milieux sp ciaux pour s assurer de leur bon d veloppement embryonnaire Un seul voire deux embryons contr l s seront transf r s limitant ainsi le risque de grossesse multiple e Transfert diff r il s agit de congeler les embryons surnum raires de qualit satisfaisante en vue d une autre tentative 2 N anmoins il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons non r ponse la stimulation absence ou probl me de qualit ovocytaire ou embryonnaire chec de la f condation 36 Dans ce cas le couple est inform des causes de l chec et s il est d sireux d une nouvelle tentative et que les conditions m dicales le permettent un 72 nouveau traitement sera possible apr s une p riode correspondant deux ou trois cycles de repos ovarien o Les effets ind sirables Ce sont ceux de la stimulation ovarienne o Les complications La ponction peut induire diff ren
150. rable une formation Figure 27 C L environnement m dical ne semble donc pas influencer le besoin de formation E Non Oui 17 Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain E Non Oui 28 90 5 83 Ponctuellement au cours R guli rement dans un Souvent plusieurs fois d une ann e trimestre par mois 121 E Non Oui EE M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes M decins g n ralistes Gyn cologues Gyn cologues H pital aux avec service H pital aux avec service AMP procr ation AMP procr ation m dicalement assist e m dicalement assist e Figure 27 Influence du niveau d urbanisation de l officine de l environnement m dical et de la fr quence de dispensation sur le d sir d une formation sur l infertilit 2 3 Conclusion Il apparait clairement que le niveau d urbanisation influence la fr quence des dispensations des fr quences plus lev es de dispensation sont attribu es au milieu urbain Ce constat n est sans surprise du fait qu on a galement pu tablir que la plupart des sp cialistes gyn cologues lib raux ou rattach s un centre de PMA exercent en milieu urbain et que leur pr sence augmente la fr quence des dispensations Aussi la plupart des prescriptions concernent un protocole de stimulation ovarienne simple quelque soit le milieu la fr quence et l environnement m dical De plus la connaissance des con
151. raires gt A sa p El S 5 z 12 24h Fe 24 48h B gt Ins mination Culture Figure 10 les diff rentes tapes de la FIV 4 e 1 re tape la stimulation ovarienne Les protocoles poly ovulants sont utilis pour stimuler les ovaires afin d obtenir le d veloppement simultan de plusieurs follicules et ainsi optimiser le nombre d embryons final Cette tape est surveill e par chographies et dosages hormonaux Une fois les follicules matures l ovulation est d clench e par les hCG 70 e 2 me tape la ponction folliculaire Elle doit tre r alis e 34 38 heures apr s le d clenchement de l ovulation pour viter que la patiente ovule pr matur ment ce qui induirait un chec la ponction doit se faire avant l ovulation Elle est r alis e par voie vaginale sous contr le chographique une sonde endovaginale munie d un guide permet d aspirer gr ce une aiguille les follicules de plus de 14 mm La patiente est anesth si e totalement ou localement La ponction folliculaire Aiquill j 5 gui lle de ponction V ade Ut rus Trompe Ovaire Follicule aii Sonde WN chographique Rectum Figure 11 ponction folliculaire 40 e 3 me tape la pr paration des gam tes au laboratoire La pr paration des ovocytes Apr s la ponction les liquides folliculaires recueillis sont transmis au laboratoire les ovocytes sont isol s compt s
152. raitements m dicamenteux o Le couple Chez la femme comme chez l homme il est parfois n cessaire d instaurer un traitement antibiotique lorsqu une infection g nitale a t diagnostiqu e Ces infections g nitales tant l une des principales causes d infertilit il ne faut pas les n gliger Dans le cadre d une st rilit immunologique une corticoth rapie peut tre instaur e pour son action immunosuppressive 2 o Chez la femme Les traitements m dicamenteux les plus courants concernent les d r glements hormonaux causes de troubles de l ovulation ou du maintien de la phase lut ale Les traitements que l on va alors aborder sont en relation avec ces derniers En cas de troubles de l ovulation un traitement tiologique sera instaur si possible Par exemple nous avions vu que l hyperprolactin mie pouvait induire une anovulation il est alors judicieux de traiter l hyperprolactome par un agoniste dopaminergique tel que la bromocriptine Parlodel 2 5 mg ou le lisuride Dopergine 0 2 mg Ce traitement est souvent suffisant pour r tablir une fertilit normale chez la femme 38 Par contre en absence de causes identifi es les troubles de l ovulation seront abord s avec un traitement inducteur de l ovulation Ce traitement peut s av rer suffisant pour obtenir une grossesse spontan e Il est consid r depuis la loi de bio thique de 1994 comme une technique d AMP part enti re
153. rinaire elle est la seule association d hormones folliculostimulantes LH et FSH Le traitement d but une posologie comprise entre 75 et 150 Ul j est ajust individuellement en fonction de la r ponse ovarienne jusqu une posologie de 300 Ul j si n cessaire 5 Les LH recombinantes Luv ris Il s agit de la seule sp cialit de LH commercialis e Elle s administre quotidiennement en sous cutan en association la FSH La dose usuelle de d part est de 75U1 j le traitement pouvant tre d but tout moment du cycle La stimulation peut durer jusqu 5 semaines Il est possible de m langer Luv ris et Gonal F dans la m me seringue Dans ce cas Luv ris doit tre reconstitu en premier Les associations FSH et LH recombinantes Pergoveris On l utilise par voie SC L objectif est le d veloppement d un seul follicule mature par injection quotidienne en fonction de la r ponse de la patiente 50 Il est donc plut t utilis en stimulation paucifolliculaire 33 Effets secondaires Le SHO survient dans 1 2 des cas et les grossesses multiples sont tr s fr quentes 20 35 Des troubles digestifs b nins naus es vomissements une possibilit de choc allergique et des accidents thromboemboliques exceptionnels ont t recens 50 e Les anti strog nes Citrate de clomif ne Clomid Pergotime Propri t s et mode d action Ils engendrent une stimulation ovarien
154. rophines Les gonadotrophines action LH et FSH sont utilis es car elles agissent directement au niveau des follicules elles sont alors indiqu es dans tous les types de troubles de l ovulation d s lors qu il existe des follicules antraux 2 La stimulation se fait apr s les r gles spontan es ou provoqu es en d but de cycle Figure 7 ou plus tardivement selon l tiologie dosage faible Puis le dosage est augment par paliers en fonction du monitorage jusqu au recrutement d un follicule m me s il arrive que plusieurs follicules soient recrut s Deux cas de figure se pr sentent alors e un seul follicule semble se d velopper le dosage est maintenu e soit plusieurs follicules d butent leur croissance il faut alors diminuer les doses afin de permettre le d veloppement d un seul follicule et l atr sie des autres 2 1 jour des r gles Injection d hCG y y Stimulation ovarienne simple 5 Gonadotrophines Figure 7 protocole de stimulation ovarienne simple 33 Il existe d autres protocoles dits standardis s Step up Step down mais qui ne font pas l unanimit du fait que chaque patiente pr sente des situations diff rentes Ils ne seront pas abord s Analogues du GnRH Ils trouvent peu d int r t lors d une stimulation paucifolliculaire et sont plus largement utilis s pour les stimulations poly ovulantes Que ce soit les agonistes ou antagonistes ils
155. s du doigt pour leur action n faste sur les gam tes La pollution le tabac l alcool et bien d autres l ments retentissent sur notre reproduction Notre alimentation jouerait un r le important sur la fertilit Aussi il faut noter que notre soci t a bien volu les premi res grossesses surviennent l ge de 29 ans en moyenne actuellement contre 24 ans en 1970 Ceci peut tre la cons quence d tudes plus longues de carri res professionnelles f minines De plus une demande de plus en plus forte d aide la procr ation est n e de la part des femmes dont la ou les premi res unions ont chou et qui veulent de nouveau fonder une famille un ge forc ment plus avanc Tout cela n est nullement sans cons quence sur la fertilit Depuis ces derni res ann es beaucoup de progr s ont t r alis s dans le traitement de l infertilit et de la procr ation m dicalement assist e PMA Des prescriptions arrivent de plus en plus l officine mais quelle est la place du pharmacien Est il suffisamment inform en termes de recommandations conseils li s ces prescriptions Sous l impulsion d un article publi dans la revue Impact Pharmacien de mars 2011 par les Docteurs Miguel Jean chef du service de m decine et de biologie de la reproduction au CHU de Nantes et Fr our Thomas pharmacien biologiste dans le m me service nous nous sommes entretenus avec eux ils nous ont confort s
156. s sine an nt nettes 6 2 1 2 Obstacles m caniques iii 6 2 1 3 Causes cervicales santa Rennes 7 2 14 Endom triose site ht EEEE EKE a in naa aa tte 7 2 1 5 Exposition in utero au Distilb ne ss 7 2 2 Etiologies masculines iii 7 2 2 1 Anomalies desSpermatozofdes intended ind 8 2 22 r AUTPeS CAUS nds rene cn rt ne it ae ete tt nana na aaa Nasri te set set 9 3 Facteurs d risque d inf condit ss sie nettes Res 10 3 Le Chez a emmener RAR r E Eas 10 32 CR EZ NOMME AE RTL A AN TN OR M Ne ti Son 11 3 3 Traitements m dicamenteux saumon 12 3 4 Facteurs de risque d inf condit li s au couple sssssessnsssssssseseessssssserreessssssesrrene 13 4 Conduite du bilan d in Tentes een Mdr 14 A L ifterrogatolr du couple asian ut inner their 14 4 2 Exploration de la fertilit f minine onnnnnnnsnssnseoeeensesssseserensrsssssseeerersssssseerreesessssene 15 4 2 1 Int rrogatoir sise tri Mieteridutd dla Este d rsetersd tdi aatan tr send is dette tere de 15 4 2 2 Examens Clinique Sresi nr ann crea en ste en an esse rie a e 17 4 2 3 Examens compl mentaires de premi re intention 17 4 2 4 Examens compl mentaires de deuxi me intention 20 4 3 Exploration de la fertilit masculine sossnsnssssnsesensesssseserensrsssssseereesssssseeereesessssene 26 4 3 1 Interrogator ennes renier entente ie a a 26 4 32 Examen clihique 4 3488 rennais nn en nette en en 27 4 3 3 Examens compl
157. sition p g lule Fer Hypro Ri 14 mg Cuivre Hypro Ri 1 mg Vitamine B6 1 mg Vitamine B9 100 ug 1 g lule par jour Cure de 2 mois renouvelable CONCEPTIO FEMME g lule capsule tui de 30 g lules 30 capsules Laboratoire des GRANIONS EA PHARMA G lule Oxyde de magn sium tunique g latine de poisson acide ascorbique vitamine C ac tate de Da tocoph rol vitamine E citrate de zinc levure dos e en s l nium niacinamide vitamine B3 antiagglom rant st arate de magn sium pantoth nate de calcium vitamine B5 biotine vitamine B8 agent de charge maltodextrines cyanocobalamine vitamine B12 agent de charge phosphate de calcium chlorydrate de pyridoxine vitamine B6 chlorhydrate de thiamine vitamine B1 riboflavine vitamine B2 acide folique vitamine B9 iodure de potassium Capsule Huile de poisson dos e en acide docosahexa no que DHA antioxydant tocoph rols tunique g latine de poisson humectant glyc rol colorant oxyde de fer Avec un grand verre d eau prendre 1 g lule le matin pendant le petit d jeuner et 1 capsule le soir pendant le d ner Programme de 6 mois pr conis d s le d sir de Contient des traces d iode grossesse Analyse moyenne pc AIR Folates ug 400 200 adde folique ug 200 FEMIBION GROSSESSE l m thylfolate de calaum Metafolin pg 208 Prendre un Vitamine B1 mg 1 2 109 ne comprim Vitamine
158. sp cialis s destin s tudier les diff rentes phases de l interaction entre les spermatozo des et l ovocyte telles que la reconnaissance de la fixation sur la zone pellucide hemi zona assay la r action acrosomique la fusion entre le spermatozo de et la membrane de l ovocyte de hamster hamster test la modification de la chromatine du spermatozo de Ces diff rents tests se font tous sur les spermatozo des migr s du test de migration survie 2 3 o Examen vis e g n tique e Caryotype Il est prescrit en cas d azoospermie s cr toire et d oligospermie s v re en raison de la fr quence accrue d anomalies g n tiques dans ces cas Il met en vidence des anomalies de nombre aneuplo die ou de structure translocation inversion des chromosomes Une des anomalies de nombre les plus courantes est le syndrome de Klinefelter au lieu d tre porteur d un chromosome Y et d un X les cellules contiennent un Y et deux X XXY Ces hommes pr sentent une atrophie testiculaire et une spermatogen se alt r e 3 34 e Chromosome Y Gr ce la biologie mol culaire qui permet de d celer des anomalies g niques par diff rentes techniques PCR ou Hybridation in situ on a pu mettre en vidence des microd l tions au niveau du chromosome Y Ces microd l tions sont recherch es syst matiquement devant toute azoospermie non obstructive ou toute oligoasth nozoospermie s v re lt 5 millions 3 4
159. spermatozo des 4 o Recueil chirurgical Dans les cas d azoospermies obstructives ou d an jaculations rebelles aux th rapeutiques le sperme peut tre recueilli au sein des testicules ou des pididymes par voie chirurgicale ou par ponction selon le m me proc d employ pour les biopsies testiculaires cf partie 1 84 3 4 L jaculat quelque soit la fa on dont il a t recueilli est maintenu l tuve 37 C le temps de la liqu faction 30 45 minutes Ensuite il faudra isoler les spermatozo des du liquide s minal 4 2 1 2 Pr paration du sperme Cela consiste en la s paration des spermatozo des du reste de l jaculat Il a t d montr que le liquide s minal riche en bact ries et prot ines pouvait tre l origine 46 d infections ou de r actions allergiques lors de son introduction dans la cavit intra ut rine pendant une ins mination et r duirait la capacit de reconnaissance entre le spermatozo de et l ovocyte lors d une FIV 36 De plus la s paration permet de concentrer les spermatozo des et seuls ceux morphologie et mobilit normale sont s lectionn s 2 2 Stimulation de la fonction ovarienne 2 2 1 La stimulation proprement dite La stimulation ovarienne th rapeutique a pour objet d obtenir un ou plusieurs follicules matures contenant un ovocyte f condable Deux m thodes peuvent tre envisag es selon le nombre de follicules souhait s et par
160. sskr Nor Laegeforen 2005 vol 125 p 1476 1478 22 Fish J D Fertility preservation for adolescent women with cancer Adolesc Med State Art Rev 2012 vol 23 p 111 122 23 Lappi M et Borini A Fertility preservation in women after the cancer Curr Pharm Des 2012 vol 18 p 293 302 24 THIS P La revue du praticien m decine g n rale Procr ation apr s un cancer 2009 n 824 p 441 2 25 Droupy S page consult e le 24 octobre 2012 Mise au point m dicaments et sexualit http www urofrance org fileadmin documents data PF 2002 PF 2002 00120024 2 TEXF PF 2002 00120024 2 PDF 26 Fivfrance page consult e le 16 octobre 2012 Portail d information sur l assistance m dicale la procr ation http www fivfrance com 27 Guibert J La revue du praticien m decine g n rale Suspicion d infertilit 2007 n 768 69 p 445 8 28 Pharmacorama P Allain page consult e le 11 novembre 2011 Hormones hypophysaires Gonadotrophines FSH LH et Prolactine http www pharmacorama com Rubriques Output Hormones_antehypophysairesa3_1 ph p 29 Pharmacorama P Allain page consult e le 11 novembre 2011 Estrog nes http www pharmacorama com Rubriques Output Estrogenesa2 php 30 Pharmacorama P Allain page consult e le 11 novembre 2011 Progest rone et Progestatifs http www pharmacorama com Rubriques Output Estrogenesa2 php 31 Leininger B Les marqueurs de la
161. ssseseseneessssssesrrresessssesererersssssseereesesssseerrens 84 1 1 3 Les tests d ovulation disponibles en officines 85 1 2 Oligo et vitamino th rapies ie 85 1 2 T P riconC ptionis sn net nn er nn M E done Teen ne dates 86 1 2 2 Les compl ments alimentaires disponibles en pharmacie sssessssssssssesereee 88 2 Conseils pouvant tre rappel s l officine 91 2 1 Pour optimiser ses chances de grossesse 91 2 2 QUEN CONEUILSE Ps neen amenant adieneealenss 93 3 Conseils dans le cadre d une procr ation m dicalement assist e 94 PARTIE IV r sultats de l enqu te r alis e aupr s des officines de Lorraine 1 Description de l tude nt nn a teinte rl E nt tte 98 LL QUESTIONNAIRE An a e aa E Re net T EA a 98 2 R sultats obtenus et discussion ananas artnet 102 2 1 Analyse des r sultats par items is 102 2 1 1 R ponses relatives litem Vous et l officine 102 2 1 2 R ponses relatives litem Votre rapport avec les traitements contre KIRAAN E A EREE AA A AE E A RE A O 103 2 13 R ponses relatives l item Au moment de la dispensation de l ordonnance 105 2 1 4 R ponses relatives l item Au cours de la d livrance de tests de grossesse OUT ON UIATIOMO re ne dre Una ae 106 2 15 R ponses relatives litem Formation continue 108 2 2 R sultats Croissant done nn sine A An Te 109 AS Concluso MA SA AS NN Rent na Re
162. t Publique L Assistance M dicale la Procr ation s entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro le transfert d embryons et l ins mination artificielle ainsi que toute technique d effet quivalent permettant la procr ation en dehors du processus naturel Apr s r vision en juillet 2011 de la loi de bio thique LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 une nouvelle d finition de l AMP est parue dans l Article L2141 1 du code de la sant publique L assistance m dicale la procr ation s entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro la conservation des gam tes des tissus germinaux et des embryons le transfert d embryons et l ins mination artificielle Depuis 1994 la l gislation fran aise encadre l activit d assistance m dicale la procr ation La loi de bio thique a t r vis e en juillet 2011 et ne cesse d voluer pour s adapter au mieux aux nouvelles techniques m dicales et th rapeutiques et mode de vie des couples 40 41 42 o L AMP dans quels cas L assistance m dicale la procr ation peut exclusivement tre pratiqu e dans les deux cas suivants Article L2141 2 modifi par la LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art 33 42 e pour rem dier une infertilit masculine et ou f minine dont le caract re pathologique est m dicalement constat e pour viter la transmission l enfant ou un membre d
163. t avoir des r percussions sur l ovulation e Examen de l appareil g nital externe inspection de la vulve et de l hymen la recherche de malformation s ou signes d infection e Examen au sp culum permet de voir le col de l ut rus et le vagin et de d tecter la pr sence d une infection leucorrh e d un polype ou encore une endom triose Pratiqu mi cycle cet examen permet de d appr cier la qualit de la glaire cervicale t moin de l ovulation Si elle est absente ou visqueuse elle est un frein l ascension des spermatozo des e Toucher vaginal permet de palper le contour de l ut rus d valuer son volume afin de d pister certaines anomalies comme les fibromes 4 2 3 Examens compl mentaires de premi re intention Si l interrogatoire et les examens cliniques ont amen d terminer une cause probable d infertilit le praticien peut alors demander des examens compl mentaires de premi re intention 4 o Courbe m nothermique 2 3 4 L ovulation s accompagne d une l vation de la temp rature corporelle de 0 4 0 5 C due la s cr tion de progest rone par le corps jaune post ovulatoire C est pourquoi 17 on propose aux femmes de prendre leur temp rature rectal quotidiennement le matin au r veil avec le m me thermom tre afin d tablir des courbes de temp rature ou courbes m nothermiques sur au moins deux cycles successifs Gr ce ces courbes on pourra visualis
164. t pas d pourvue de risques c est pourquoi elle n cessite un suivi m dical attentif Ces risques sont surtout li s aux proc d s ant inseminations qu l ins mination elle m me On retrouve ceux caus s par l induction de l ovulation SHO grossesse multiple et les complications habituelles de la grossesse naturelle pour ne citer que les grossesses extra ut rines les fausses couches spontan es et les malformations 26 o Echec des tentatives L ins mination est la technique la plus simple dans la hi rarchie des techniques d aide m dicale la procr ation D autres techniques plus sophistiqu es peuvent prendre le relais en cas d chec telle que la f condation in vitro avec ses diff rentes variantes 26 3 3 F condation in vitro FIV C est une m thode tr s r pandue La f condation est dite in vitro car cette technique consiste f conder l ovocyte de la femme par les spermatozo des de son conjoint ou donneur en dehors du tractus g nital f minin dans un milieu appropri Les embryons obtenus sont ensuite transf r s in ut ro dans l ut rus de la femme ou congel s Il existe la FIV classique m thode de r f rence qui a t ensuite am lior e pour donner naissance des variantes comme PICSI 68 3 3 1 FIV classique o Indications l indication originelle de la FIV est la st rilit tubaire d finitive trompes obtur es absentes ou non fonctionnelles Puis une deuxi
165. t suivie ou pr c d e par e Une d sensibilisation hypophysaire permettant la mise au repos des ovaires analogues de la GnRH e Et le d clenchement de l ovulation gonadotrophines chorioniques lorsque les follicules sont matures La folliculog n se obtenue est ainsi de meilleure qualit et le recrutement folliculaire augment 33 On retrouve alors en routine selon les habitudes des centres des protocoles associant les gonadotrophines soit un agoniste de la GnRH soit un antagoniste de la GnRH Le choix entre ces deux derniers sera clair notamment par le statut ovarien de la patiente son ge ces ventuelles r ponses ant rieures la dur e de l inf condit L objectif tant toujours l obtention de nombreux follicules m rs l ovocyte f condable 26 50 Gonadotrophines et agonistes de la GnRH Il existe deux types de protocoles le protocole long et le protocole court e Le protocole long Il est le plus utilis en France Le principe est de bloquer d abord l hypophyse d sensibilisation par injections quotidiennes de la GnRH ou par une injection unique d une forme retard La phase de d sensibilisation hypophysaire d bute soit en phase lut inique du cycle pr c dent j21 22 23 Figure 9 protocole long lut inique agoniste soit en phase folliculaire pr coce du cycle en cours entre le 1 et 2 jour Figure 9 protocole long folliculaire agoniste Au minimum 1
166. te o Les troubles thrombo emboliques Ils sont la cons quence du SHO ou des effets ind sirables des m dicaments de la stimulation ovarienne comme les gonadotrophines o Complications obst tricales e Grossesse multiple Ce risque est inh rent aux stimulations polyovulantes Les complications obst tricales et p diatriques sont plus lev es en cas de grossesse multiple il est donc essentiel de les viter Sur le plan maternel une grossesse multiple accroit la mortalit maternelle fois 3 toutes causes confondues grossesse accouchement suites de couches aggravation de pathologies pr existantes comme l HTA On peut galement voir que l accouchement par voie basse est largement supplant par la c sarienne 55 Sur le plan f tal la pr maturit l hypotrophie et la mortalit p rinatale sont les trois risques les plus importants relatif une grossesse multiple 44 e Fausse couche spontan FCS Elle est d finie par une interruption de grossesse au cours du 1 trimestre Elle survient dans 20 25 des grossesses ayant n cessit une stimulation ovarienne Les gonadotrophines l ge de la m re et les anomalies chromosomiques sont des facteurs de risque d une FCS Mais par rapport une grossesse spontan e la grossesse est diagnostiqu e plus t t o le risque de FCS est plus important ce qui peut expliquer une fr quence plus lev e 44 e Grossesse extra ut rine GEU Elle s
167. ter l agence r gionale de sant ARS et l Agence de la biom decine un rapport annuel d activit Article L2142 2 Toute violation constat e entra ne le retrait temporaire ou d finitif des autorisations Article L2142 3 L autorisation porte sur une ou plusieurs des activit s d assistance m dicale la procr ation avec ou sans tiers donneur Elle est d livr e pour une dur e de cinq ans Le cadre r glementaire relatif au don et accueil d embryons sera abord dans leur partie respective 2 La pr paration des gam tes pr alable l AMP L Assistance M dicale la Procr ation consiste favoriser la rencontre des gam tes m les et femelles afin d optimiser les chances de f condation C est pourquoi toute technique d AMP impose une pr paration pr alable des gam tes chez l homme il s agit de concentrer des spermatozo des suffisamment mobiles et chez la femme de r aliser une stimulation ovarienne 2 1 Pr paration des spermatozo des Les spermatozo des utilis s pour l AMP peuvent tre pr par s de diff rentes fa ons Dans tous les cas il s agit d obtenir une population maximale de cellules mobiles apr s limination du liquide s minal des cellules mortes des leucocytes et des d bris organiques divers contenus dans le sperme 4 2 1 1 Recueil du sperme o Sperme jacul La fa on la plus simple pour recueillir le sperme est la masturbation Le recueil se
168. tes complications blessures coliques et vasculaires h morragies au point de ponction p ritonite 4 26 ou des douleurs abdominales sans gravit les deux trois jours suivants 42 L anesth sie r alis e pour cette ponction comporte ses propres risques Malgr tout ces complications sont qualifi es de rarissimes 36 3 3 2 FIV avec micro injection ICSI La f condation in vitro avec ICSI ntra Cytoplasmic Sperm Injection consiste en l injection d un seul spermatozo de dans le cytoplasme de l ovocyte l aide d une micropipette L ICSI impose une pr paration sp ciale des ovocytes et des spermatozo des o Indications L ICSI permet essentiellement de contrer les st rilit s masculines car elle permet de pallier certaines anomalies des spermatozo des qui les emp chent de f conder 1 En effet l ICSI est indiqu e lorsque le TMS est inf rieur 0 3 millions ou compris entre 0 3 et 0 5 avec d autres anomalies Elle est utilis e en cas d OAT grave d azoospermie s cr toire et excr toire de t ratospermie grave ou encore d auto immunisation s v re Les indications f minines sont rares Le recours l ICSI est souvent condescendant aux checs r p t s des FIV classiques 73 o Les diff rentes tapes Elles sont les m mes que pour la FIV classique Seuls la pr paration des gam tes et l tape du transfert varient e La pr paration des gam tes au laboratoire La pr para
169. ticien Hospitalier la Maternit R gionale de Nancy UNIVERSIT DE LORRAINE FACULT DE PHARMACIE Ann e universitaire 2012 2013 DOYEN Francine PAULUS Vice Doyen Francine KEDZIEREWICZ Directeur des Etudes Virginie PICHON Pr sident du Conseil de la P dagogie Bertrand RIHN Pr sident de la Commission de la Recherche Christophe GANTZER Pr sident de la Commission Prospective Facultaire Jean Yves JOUZEAU Responsable de la Cellule de Formations Continue et Individuelle B atrice FAIVRE Responsable ERASMUS Responsable de la fili re Officine Responsables de la fili re Industrie Responsable du Coll ge d Enseignement Pharmaceutique Hospitalier Responsable Pharma Plus E N S I C Responsable Pharma Plus E N S A LA DOYENS HONORAIRES Chantal FINANCE Claude VIGNERON PROFESSEURS EMERITES Jeffrey ATKINSON Max HENRY G rard SIEST Claude VIGNERON PROFESSEURS HONORAIRES Roger BONALY Pierre DIXNEUF Marie Madeleine GALTEAU Th r se GIRARD Maurice HOFFMANN Michel JACQUE Lucien LALLOZ Pierre LECTARD Vincent LOPPINET Marcel MIRJOLET Maurice PIERFITTE Janine SCHWARTZBROD Louis SCHWARTZBROD Francine KEDZIEREWICZ Francine PAULUS Isabelle LARTAUD Jean Bernard REGNOUF de VAINS Jean Michel SIMON Jean Bernard REGNOUF de VAINS Rapha l DUVAL Bertrand RIHN MAITRES DE CONFERENCES HONORAIRES Monique ALBERT G rald CATAU Jean Claude CHEVIN Jocelyne COLLOMB Bernard DANGIEN Marie Claud
170. tient le sollicite l quipe officinale en vue de lachat de tests ils ne seront pas analys s 60 des participants du milieu rural d clarent tre sollicit s par la patient le Ces chiffres d croissent avec le niveau d urbanisation qui s l ve 48 pour le milieu semi urbain et 42 pour le milieu urbain Figure 25 Le milieu g ographique a donc une influence sur les changes patients personnel les changes en milieu rural tant privil gi s Le pharmacien est il le seul interlocuteur de proximit pouvant le renseigner le rassurer Est il plus disponible La taille de l officine et le flux de la patient le n auraient ils pas galement une influence Oui Milieu rural Milieu semi urbain Milieu urbain Figure 25 influence du niveau d urbanisation sur les changes patient le personnel officinal Le personnel officinal ouvre t il le dialogue avec la patient le La question 12 Dans ces conditions tiez vous amen e aborder avec elles les traitements de l infertilit et les orienter vers un sp cialiste ou un service d AMP est uniquement fonction du milieu et ne peut faire l objet d analyse avec l environnement m dical N anmoins la fr quence des dispensations peut tre rapproch e aux r ponses cette question tant donn qu elle influence elle m me les connaissances sur l infertilit et par cons quent am liorerait l aisance du personnel officinal aborder le suj
171. tif de ce travail de th se tait aussi de constituer un document destin aux pharmaciens d officine pour les aider dans l exercice de leur profession au quotidien face aux interrogations des couples qui envisagent ou entrent dans une d marche d AMP Il nous a paru important de rappeler les d finitions relatives l infertilit le d roulement du bilan d infertilit pour un m me couple ainsi que les diff rentes techniques d AMP utilis es l heure actuelle Il nous a sembl pertinent de d crire les m dicaments de la stimulation ovarienne et les protocoles dans lesquels ils sont utilis s afin que le pharmacien soit en mesure de v rifier la coh rence de la prescription d informer la patiente des effets ind sirables et des examens de contr le effectuer Enfin les conseils pour optimiser les chances de grossesse sont galement consign s dans ce document ce qui rentre dans le r le important d ducation que joue le pharmacien aupr s de la population 127 BIBLIOGRAPHIE 1 CHU de Toulouse page consult e le 16 octobre 2012 L infertilit http www chu toulouse fr l infertilite 2 Zorn J R et Savale M St rilit du couple Elsevier Masson 2005 3 Lansac J et Gu rif F AMP l assistance m dicale la procr ation en pratique Elsevier Masson 2005 4 Olivennes F Hazout A et Frydman R Assistance m dicale la procr ation Elsevier Masson 2006 5 L assistance
172. tifs et 5 gobelets pour recueillir l urine individuel M thode de E3G m tabolite de LH r action immunologique LH r action immunologique Se l oestradiol r action sandwich utilisant une sandwich utilisant une immunologique comp titive paire d anticorps paire d anticorps utilisant un anticorps monoclonaux monoclonaux monoclonal et une E3G conjugu e une prot ine LH r action immunologique sandwich utilisant une paire d anticorps monoclonaux Fiabilit 94 gt 99 97 Sensibilit E3G augmentation de LH 40 UI L LH gt 30 UI L 30 ng ml de la concentration d E3G par rapport la concentration basale LH 40 UI L 1 2 Oligo et vitamino th rapies De nombreux compl ments alimentaires sont mis sur le march en pr vention d une future grossesse et peuvent tre poursuivis pendant celle ci selon les fabricants Mais sont ils vraiment utiles 85 1 2 1 P riconception Sous le terme p riode p riconceptionnelle on entend le 1er mois pr c dant le d but de grossesse et les deux premiers mois de grossesse Pendant la grossesse les besoins en vitamines en fer en calcium en iode en magn sium et acides gras de type om ga 3 augmentent Malgr tout actuellement on estime qu une suppl mentation n est pas n cessaire si la femme est en bonne sant et que son alimentation est la fois suffisante quilibr e et diversifi e auquel cas e
173. tilit en Lorraine Th se soutenue le 11 mars 2013 Par Charl ne MORESI RESUME L infertilit concerne de nombreux couples et le pharmacien d officine reste un interlocuteur privil gi vis vis de ceux ci Face l initiative entreprise par le CHU de Nantes dans la formation des pharmaciens d officine dans ce domaine et gr ce aux changes que nous avons pu tablir avec les biologistes impliqu s dans cette formation nous avons construit un questionnaire relatif la prise en charge de l infertilit l officine que nous avons diffus aupr s des pharmaciens de la R gion Lorraine Le principal constat qui en ressort est que les pharmaciens ne se sentent pas toujours en mesure de fournir les informations n cessaires face aux prescriptions relatives au traitement de l infertilit et aux interrogations de ces couples Il n est donc pas surprenant qu une forte demande de formation sur l infertilit l officine mane de notre enqu te Ce travail de th se avait galement pour objectif de constituer un document de travail l attention des pharmaciens qui veulent en savoir davantage sur l infertilit les recommandations li es aux prescriptions m dicamenteuses ainsi que les conseils qui peuvent tre prodigu s pour augmenter les chances de procr ation MOTS CLES Infertilit Procr ation m dicalement assist e M dicaments de la stimulation ovarienne Recommandations l officine Formation
174. tion des ovocytes La couronne de cellules qui entoure l ovocyte cumulus cellules de la granulosa est enlev e pour visualiser l endroit o va se faire la micro injection c est la d coronisation Cette tape permet de mieux appr cier la qualit des ovocytes leur maturit et leur capacit tre f cond s Seuls les ovocytes matures seront micro inject s En attendant ces ovocytes d coronis s seront conserv s dans un milieu de culture appropri et mis l tuve 37 C sous atmosph re humide 5 de CO2 dans l air comme c tait le cas dans la FIV classique La pr paration des spermatozo des En ICSI on peut utiliser des spermatozo des recueillis par masturbation ou pr l vement chirurgical le jour de l ICSI ICSI synchrone ou une date ant rieure ICSI asynchrone auquel cas ils auront t congel s Ils sont ensuite pr par s selon les m thodes d j voqu es cf partie Il 2 1 1 Les spermatozo des sont mis en pr sence de PVP polyvinyl pirrolidone ce qui diminue leur mobilit et donc le risque de perturber la structure de l ovocyte lors de la micro injection e La FIV avec ICSI proprement dite Sous contr le d un microscope un micromanipulateur maintient l ovocyte avec une micropipette A l aide d une autre micropipette d injection de verre tr s fine on aspire l unique spermatozo de s lectionn dont le flagelle a t cass pour assurer son immobilit da
175. tiques r alis s ventre ferm coeliochirurgie 3 33 34 o Hyst roscopie C est une exploration de la cavit ut rine gr ce une fibre optique introduite dans la cavit cervicale Elle se pratique sans anesth sie g n rale Elle permet e D appr cier l aspect de la muqueuse ut rine e De pr ciser des anomalies d tect es l hyst rographie hyperplasie myomes polypes malformations e De traiter des l sions directement telles qu une syn chie un petit polype 34 25 4 3 Exploration de la fertilit masculine Comme pour la femme les hommes peuvent tre amen s consulter lorsqu il existe une cause de st rilit d j diagnostiqu e parfois depuis l enfance ou vidente d s le premier examen clinique cryptorchidie majeure par exemple ou encore s il existe une inf condit du couple qui am ne les deux partenaires consulter ensemble La d couverte d une anomalie du spermogramme demand de fa on syst matique la femme ayant consult seule son gyn cologue et n ayant pas priori de cause vidente de st rilit cycles r guliers et ovulatoires absence d ant c dents tubaires peut galement amener l homme consulter 35 4 3 1 Interrogatoire Il est indispensable car il permet de d celer des facteurs de risque d infertilit Il doit pr ciser 2 11 o Vie g nitale e D roulement de la pubert e Existence ou non d une jaculation
176. u consentement du donneur d apr s l article L1244 2 du CSP 41 La loi limite le nombre de naissances issues du don de spermatozo des ou ovocytes d un seul et m me donneur 10 Article L1244 4 du CSP Les probabilit s de consanguinit pour les g n rations futures sont alors statistiquement infimes La loi dit aussi qu aucune filiation ne pourra tre tablie entre l enfant issu du don et le donneur Cet enfant est celui du couple qui l a d sir sa famille est celle dans laquelle il est n 3 5 2 Don d ovocytes o Indications Il y a deux indications au don d ovocyte l insuffisance ovarienne dysg n sies ovariennes m nopause pr coce chimio et radioth rapie et le risque de transmission de maladies g n tiques graves o La donneuse Lors des entretiens avec l quipe m dicale pluridisciplinaire la donneuse doit tre inform e des conditions de la stimulation ovarienne et du pr l vement ovocytaire des risques et des contraintes li s cette technique Article L1244 7 du CSP La donneuse b n ficie d une autorisation d absence de son employeur pour se rendre aux examens et se soumettre aux interventions n cessaires la stimulation ovarienne et au pr l vement ovocytaire article L1244 5 du CSP Un bilan gyn cologique sera alors r alis pour s assurer de sa fertilit et liminer toutes contre indications au don Il comporte l anamn se des examens cliniques appareils g n
177. u couple d une maladie d une particuli re gravit Aucun recours l AMP ne peut tre revendiqu pour convenance personnelle o L AMP pour qui Toujours selon l article L2141 2 modifi par la LOI n 2011 814 du 7 juillet 2011 art L homme et la femme formant le couple doivent tre vivants en ge de procr er et consentir pr alablement au transfert des embryons ou l ins mination Font obstacle l ins mination ou au transfert des embryons le d c s d un des membres du couple le d p t d une requ te en divorce ou en s paration de corps ou la cessation de la communaut de vie ainsi que la r vocation par crit du consentement par l homme ou la femme aupr s du m decin charg de mettre en uvre l assistance m dicale la procr ation Un tel dispositif entra ne des interdits une personne c libataire ne peut entrer dans ce processus de m me que deux personnes de m me sexe ou encore les couples s par s ou d sunis Il est noter que les couples ne doivent plus apporter la preuve d une vie commune d au moins deux ans 40 o L AMP les techniques Article L2141 1 La liste des proc d s biologiques utilis s en assistance m dicale la procr ation est fix e par arr t du ministre charg de la sant apr s avis de l Agence de la biom decine Toute technique visant am liorer l efficacit la reproductibilit et la s curit des proc d s fait
178. ues principaux des donneurs et du couple receveur ethnie couleur de la peau yeux 3 6 R sultats des diff rentes techniques d AMP Les r sultats suivants Tableau 5 sont g n raux savoir que les patientes plus jeunes et certaines indications propices donnent de meilleurs r sultats On notera galement que sur 100 grossesses d butantes un peu plus de 75 aboutiront une naissance 26 Tableau 5 r sultats 2010 des techniques d AMP d apr s Fivfrance 26 Les techniques d AMP entre conjoints Techniques AMP Tentatives Grossesses EIRE Enfants n s chographiques et tentative Ins minations IU 52 861 6 296 5 044 9 5 5 400 FIV conventionnelles 20 675 4918 3 893 21 6 4 464 FIV avec ICSI 34 415 9 055 7124 23 7 8 160 TEC 16 838 3 052 2 245 14 3 2 416 L gende Tentatives nombre de traitements commenc s TEC Transfert d embryons cryoconserv s Le nombre d enfants n s d passe celui du nombre de grossesses par le biais des grossesses multiples 81 Dons de gam tes et d embryons Techniques AMP gt CHOSES chographiques Accouchements et tentatives DON DE SPERME Ins minations HU 3890 Ins minations IIC 448 conventionnelles FIV avec ICSI 6 77 15 97 25 42 14 6 DON D OVOCYTES FIV conventionnelle 200 FIV avec ICSI DON ACCUEIL D 26 17 109 27 EMBRYONS 24 20 612 16 9 178 30 6 35 12
179. une part femme jeune SOPK et risque thromboembolique d autre part Accident Vasculaire C r bral bilan d h mostase anormal et pendant la stimulation la pr sence de nombreux follicules 54 de 12 mm ou plus un taux d stradiol lev avec une pente rapide ou une polyovulation hors FIV doivent voquer le d but d un SHO Les mesures n cessaires devront tre entreprises le plus rapidement possible le d clenchement de l ovulation par l hCG doit tre diff r coasting ou annul Dans le cas d une stimulation pr c dent un transfert embryonnaire les embryons devront tre congel s si leur qualit le permet Le traitement curatif e Dans les formes l g res la femme est mise au repos avec des antalgiques et de la glace sur le ventre pour soulager la douleur abdominale On l informera sur les signes de gravit qui doivent l amener se rendre l h pital s ils surviennent augmentation rapide de poids apparition d d mes tension abdominale diminution de la diur se e Les formes mod r es leur traitement suit le m me principe que celui des formes l g res mais une hospitalisation pour contr le des facteurs de gravit est n cessaire chographie Num ration Formule Sanguine e Les formes s v res elles sont prises en charge au service de soins intensif ou r animation l h pital Une surveillance clinique biologique et chographique troite est prescri
180. viron qui se rajoute au co t d une ICSI normale qui elle est remboursable dans les limites de 4 tentatives d AMP 26 3 4 Techniques de transfert intratubaire Il existe trois techniques qui diff rent par le mat riel biologique transf r mais chacune d entre elle consiste le transf rer au niveau des trompes Ces m thodes sous entendent alors la pr sence d au moins une trompe perm able Etant donn qu elles sont de moins en moins utilis es on les d crira rapidement 3 4 1 GIFT Gamete Intra Fallopian Transfer Aussi appel e f condation intratubaire cette technique diff re de la FIV classique par le moment et le lieu du transfert En effet les ovocytes et les spermatozo des recueillis et 75 pr par s sont tout deux transf r s au niveau d une trompe avant f condation in vivo sous c lioscopie avec anesth sie g n rale 3 4 2 ZIFT Zygote Intra Fallopian Transfer M me m thode que le GIFT transfert de l uf au stade zygote au niveau des trompes apr s f condation in vitro 3 4 3 TET Tubal Embryon Transfer Transfert de l uf f cond in vitro au stade embryon soit 48 h apr s la ponction 3 5 AMP avec tiers donneurs les dons de gam tes ou d d embryon Cette technique est souvent le recours ultime avant l obligation de renoncer avoir un enfant ou l adoption Les dons des cellules reproductrices c est dire ovocytes et spermatozo des peut s av rer n cessair
181. xtes 39 Masculines 21 Figure 3 r partition des causes d infertilit 1 2 1 Etiologies f minines Chez la femme la principale cause d infertilit 30 35 est repr sent e par les troubles ovulatoires suivie de pr s par les obstructions tubaires 26 2 1 1 Anomalies de l ovulation Elle est recherch e syst matiquement lors d une consultation L ovulation peut tre totalement absente anovulation ou pr sente mais de mauvaise qualit dysovulation Ceci se traduit par l absence de production d un ovocyte f condable Les troubles de l ovulation peuvent tre dus un dysfonctionnement des ovaires eux m mes origine ovarienne ou de l axe hypothalamo hypophysaire origine centrale 5 6 7 o Origine ovarienne anovulation primaire e Hypogonadisme ovarien cong nital ou acquis anomalie chromosomique Syndrome de Turner chimioth rapie radioth rapie toxiques m nopause pr coce plus de follicule fonctionnel avant 40 ans hypothyro die infection par le VIH maladies auto immunes 4 8 e Dystrophie ovarienne syndrome des ovaires polykystiques SOPK 4 e Tumeur ovarienne e Insuffisance lut ale o Origine centrale anovulation secondaire e Hypogonadisme hypogonadotrope maladie cong nitale 4 e Facteurs psychog nes choc psychologique anorexie stress e Exercices intensifs grandes sportives les danseuses en comp tition 5 e Tumeurs de l hypo

Le Pharmacien d`Officine face à la prise en charge de l`Infertilité en

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