DEMANDE PREALABLE DE CONVENTION DE STAGE
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1. Idem pour tous les tudiants faisant un stage hors espace conomique europ en2. tudiants en entreprise dit par le minist re et t l chargeable l adresse suivante http www education gouv fr cid2899 le guidedes stages html et le site de l URSSAF http www urssaf fr profil employeurs dossiers_reglementaires dossiers_reglementaires avantages en nature Ol html Stage en continu _ tous les jours de la semaine Stage en fractionn Jours travaill s Lundi C Jeudi C Mardi C Vendredi Mercredi Samedi C L accord du responsable p dagogique est INDISPENSABLE Nom du responsable p dagogique qui valide le stage Date Signature Cette fiche compl t e et sign e est remettre au service gestionnaire des stages qui assurera l dition de la convention pour signature par le CUFR RAPPEL pas de d part en stage sans convention sign e ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE CENTRE UNIVERSITAIRE DE FORMATION ET DE RECHERCHE _ JEAN FRAN OIS CHAMPOLLION ATTESTATION SUR L HONNEUR DE L ETUDIANT E Je soussign e NOM PRENOM _ Certifie avoir souscrit _ Certifie tre couvert e par l assurance souscrite par mes parents rayer la mention inutile aupr s de la compagnie d assurance couvrant l ensemble des dommages que je pourrai causer au cours du stage et mettant en jeu ma responsabilit civile du 20 au dans l tablissement accueil suivant Nom de l tablissement Adresse Ville NS LS Pays Je certifi
3. NTRE UNIVERSITAIRE DE DEMANDE PREALABLE DE CONVENTION DE STAGE Cette fiche compl t e et sign e est indispensable la saisie et la validation du stage Pr voir un d lai minimum entre le d p t de la fiche au service des stages et la signature de la convention 10 I5 jours FO RECHERCHE RMATION ET DE AE CRAMPOLLION JEAN FRAN OIS L ETUDIANT E v NUMERO ETUDIANT Inscrit e en dipl me ann e V Nom Pr nom v T l phone v M l v T l phone 2 portable v UE Unit d Enseignement _ Parcours C Ouverture Assurance responsabilit civile sp cifique L tudiant stagiaire devra obligatoirement v rifier aupr s de son assureur que son contrat stage en entreprise de l tudiant e d assurance le couvre pour tous les dommages corporels mat riels et immat riels qu il pourrait causer autrui du fait de son activit durant toute la p riode de son stage et dans Date de fin de validit le pays concern Si ce n est pas le cas il le modifiera en cons quence Il annexera la convention de stage une attestation d assurance en responsabilit civile explicite Nom de la compagnie d assurance mentionnant le stage en entreprise ETABLISSEMENT D ACCUEIL coordonn es pr cises et compl tes Nom de l tablissement Code APE 4 chiffres lettre Statut juridique ex SA SARL SNC etc N SIRET ou SIREN RCS RP Ou n TVA i
4. e galement avoir connaissance de l importance de souscrire les garanties CONSEILLEES suivantes v Assurance individuelle accident pour la dur e du stage et quelque soit le pays d accueil v Couverture maladie tendue aupr s de ma mutuelle pour tous les stages hors de France v Assurance rapatriement dans le cas d un stage l tranger Fait Albi le Signature de l tudiant e une police d assurance N 20 Cette attestation est remise au service gestionnaire stages avec la fiche de demande de convention et l attestation d assurance responsabilit civile UN ORGANISME Mode d Emploi CENTRE UNIVERSITAIRE DE FORMATION ET DE RECHERCHE JEAN FRAN OIS CHAMPOLLION STAGE EN ENTREPRISE OU DANS ETAPE 1 L tudiant doit pr parer les documents n cessaires son stage Retirer la fiche Demande de convention de stage sur le site Web du CUFR Champollion ou l Accueil Contacter les entreprises ou organismes sollicit s Remplir correctement clairement et enti rement les imprim s ETAPE 2 L tudiant doit signer l Attestation sur Honneur et faire signer la fiche par Le Professeur responsable des stages dans son d partement de formation ou le responsable de fili re amp ETAPE 3 L tudiant doit d poser la fiche l accueil du CUFR ou aupr s de la secr taire gestionnaire des stages 10 jours minimum avant le d but du stage accompagn e de 1 enveloppe portant l adres
5. ntracommunautaire Adresse rue code postal ville Pays T l phone Service Division Lieu du stage si diff rent de l adresse principale de l entreprise ex labo service Adresse rue code postal ville Pays T l phone Service Division Ma tre de stage dans l tablissement M ou Mme NOM Pr nom T l phone M l Fonction Responsable administratif Directeur DRH personne habilit e signer la convention de stage M ou Mme NOM Pr nom T l M l Fonction si diff rent du ma tre de stage ci dessus Attention pour les services communaux c est le Maire qui est signataire D Th me du stage vV Quel est le projet p dagogique objectifs et finalit du stage Dur e du stage Y D te du stag du messes A V Soit mois jours v Amplitude horaire maximale par semaine heures D roulement du stage OUI NON Travail de nuit C E Travail le dimanche C E Travail les jours f ri s C D Montant mensuel de la gratification brute Attention une gratification est peut tre obligatoire renseignez vous sur la r glementation Inscrire 0 si vous ne percevez aucune gratification Modalit s de versement Date ler versement 2 ex virement bancaire esp ces ch que etc Avantages en nature mensuels list s et chiffr s voir annexe 7 du Guide des stages des
6. se de l entreprise ou de l organisme 1 enveloppe portant l adresse de l tudiant 1 Attestation de Responsabilit Civile mentionnant obligatoirement e les nom et pr nom de l tudiant la couverture du risque R C li au stage en entreprise la date de validit de la couverture du risque devant aller jusqu au 30 09 de l ann e universitaire en cours pour les stages l tranger t l charger l attestation de prise en charge relative aux stages imprim CPAM ETAPE 4 Si la demande est compl te le service gestionnaire des stages dite la convention pour validation par le CUFR puis il l adresse l entreprise ou organisme concern e et l tudiant ATTENTION TRES IMPORTANT AUCUN STAGE NE DEVRA ETRE EFFECTUE sans que la convention de stage dit e par le CUFR ne soit parvenue l entreprise ou organisme N B Le stage ne peut jamais se prolonger au del du 30 09 de l ann e universitaire en cours La couverture sociale en responsabilit civile est obligatoire Pour les pays de l espace conomique europ en si le b n ficiaire du stage a la nationalit d un pays membre il devra se munir avant le d part de la carte Europ enne d Assurance maladie Si le b n ficiaire du stage n a pas la nationalit d un pays membre le r glement des soins lui incombe le remboursement sera effectu ensuite imprim 83124 Il faut avant le d part contacter sa caisse d assurance maladie
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