Les psychothérapies `scientifiques` : histoire d`un succès fou
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1. Les psychoth rapies scientifiques histoire d un succ s fou Thierry Simonelli Verachte nur Vernunft und Wissenschaft L tude empirique des r sultats et des modes op ratoires de la psychoth rapie est au moins aussi ancienne que la profession du psychoth rapeute elle m me D s le d part ces tudes taient intimement li es la question de la scientificit de la psychoth rapie L inventeur de la profession de psychoth rapeute Sigmund Freud restait convaincu que la psychoth rapie devait tre une science tout en s tonnant que ses cas cliniques se pr sentaient comme des romans Depuis lors la discussion n a plus cess et les approches se sont diversifi es Ces travaux sont g n ralement inconnus du grand public ce qui se comprend Ils sont galement inconnus des d cideurs politiques ce qui se comprend aussi mais ce qui pose des probl mes quand ces derniers l gif rent en r f rence certaines de ces recherches comme s il s agissait de r f rences incontest es et tablies une bonne fois pour toutes Or il existe un mod le d tude qui contrairement tous les autres a connu un succ s public et politique assez tonnant et qui a donn lieu des Empirically Supported Treatments EST es ber hrt mich selbst noch eigent mlich da die Krankengeschichten die ich schreibe wie Novellen zu lesen sind und da sie sozusagen des ernsten Gepr ges der Wi2. en 1987 Du fait de ses effets escompt s sur les d pressions le Prozac lance la grande mode des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine les antid presseurs dits de seconde g n ration Le marketing excessivement efficace du produit propageait rapidement la conviction erron e que le secret neurobiologique de la d pression avait d sormais t perc et que la d pression devenait d s lors une maladie chimiquement curable Mais si les d prim s allaient vivre heureux depuis les psychologues commenc rent d primer Car les assurances maladie mena aient de retirer leurs remboursements aux psychoth rapies dont les preuves d efficacit semblaient incompatibles avec la bonne gestion des risques financiers Aux psychoth rapeutes donc d apporter les preuves scientifiques d un investissement rentable Projet de loi N 6578 portant cr ation de la profession de psychoth rapeute Session ordinaire 2012 2013 p 11 Il existe donc bel et bien des Empirically Supported Treatments au compte de l une ou de l autre ou de plusieurs des orientations psychoth rapeutiques majeures otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 3 Ainsi le concept des EST tait d embl e li e la question du cost containment l un des axes fondamentaux du disease management Contrairement ce que l on pourrait penser le qualificatif scientifique const
3. psychoth rapie de l Association am ricaine de psychologie a mis en place sa propre Task force d s 2002 Partant d une approche tout fait diff rente il ne s agissait pas tant de v rifier des efficiences diff rentielles par des tudes de laboratoire mais d identifier les facteurs de changement r els ind pendamment des types de th rapies administr es Partant d une tude ayant valu l efficacit de la qualit du rapport th rapeute patient jusqu 70 la 29 division a donc propag une liste des Empirically Supported Relationships ESR Sans surprise les critiques des ESR restent en grande partie identiques aux critiques des EST De m me que les EST les ESR n ont pas non plus su jusqu ce jour fournir les lignes directrices d une impl mentation pratique de leurs r sultats au travail quotidien des th rapeutes Suite ces difficult s une troisi me Task force a t form e au sein de PAPA pour apporter une r solution diplomatique au conflit En 2005 cette Task force propose un mod le synth tique nomm Evidence Based Horvath A O amp Symonds B D 1991 Relation between working alliance and outcome in psychotherapy A meta analysis Journal of counseling psychology 38 2 139 otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 7 Practice in Psychotherapy EBPP Bien videmment les critiques de ce mod le ne font que r capitul
4. ce 14 5 266 271 7 En t moigne notamment l initiative Stop DSM http www stop dsm org Voir aussi l article paru dans Lib ration 9 mai 2013 http www liberation fr societe 2013 05 07 fronde contre la psychiatrie a outrance 901586 otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 6 r sultats est valu jusqu 20 et l investissement personnel patients de 25 30 restent ignor s par cette approche 7 Sur le plan professionnel l application du mod le des EST la pratique r elle et la formation en psychoth rapie ferait que chaque th rapeute serait id alement sp cialis dans un type d intervention th rapeutique applicable un type de diagnostic mono symptomatique Si de tels psychoth rapeutes r pondraient aux crit res scientifiques du mod le des tudes empiriques ils se montreraient incapables d intervenir comme th rapeutes dans les situations cliniques r elles 8 Les tudes des EST font syst matiquement abstraction de toute r flexion sur le contenu le sens la pertinence m thodologique ou le fondement th orique s il y en a des th rapies et ce au b n fice de la seule quantification de r sultats abstraits obtenus sous les conditions probl matiques mentionn es D s lors rien n emp che a priori le sermon du dimanche de se qualifier comme psychoth rapie scientifique Par del les EST En r action ces critiques la division 29
5. er les apories les inconsistances et les effets paradoxaux des Empirically Supported Relationships et Treatments qu elles entendent synth tiser Aucun de ces trois mod les loin s en faut n a donc su ce jour faire l unanimit ne serait ce qu au sein de la seule Association Am ricaine de Psychologie C est la raison pour laquelle certains auteurs en ont appel oublier ces revendications impossibles et opter pour le projet plus r aliste des Empirically Informed Therapies I1 s agirait l de psychoth rapies qui tiendraient compte d informations scientifiques pertinentes sans pour autant tre rabattues au mod le d tudes empiriques op rant sous des conditions contr l es artificielles En r alit il existe un grand nombre de m thodes empiriques d valuation Chacune de ces m thodes permet dans le meilleur des cas d clairer certains aspects de certains types de th rapies de contribuer aux discussions scientifiques et parfois m me aux questions cliniques concr tes du travail quotidien avec des patients La pr tention par contre d riger une m thode d valuation empirique en mode d emploi universel du traitement reste scientifiquement insens e et cliniquement folle titre d exemple concret on trouvera une liste non exhaustive des diff rents types d tudes et de m ta tudes empiriques au seul sujet de la psychanalyse l adresse suivante http www apsa org Pro
6. es psychopathologies D une part ces derni res posent de multiples probl mes de diagnostic D autre part l tude randomis e contr l e des psychoth rapies se heurte des obstacles insurmontables Nombre de diagnostics psychopathologiques paraissent simplement arbitraires ou transis de normes sociales et morales De m me peu de troubles mentaux diagnostiqu s se pr sentent sous la belle forme des entit s morbides isol es des manuels de psychopathologie En r gle g n rale ils existent dans des rapports plus ou moins complexes avec Il ne s agit pas ici de remettre en question le mod le des essais randomis s contr l s en g n ral dans leur usage en m decine et dans la recherche pharmacologique Je voudrai juste montrer le non sens de l application de ce mod le la recherche en psychoth rapie otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 4 d autres troubles Les probl mes de la d pression ou de l anxi t par exemple s av rent donc autrement plus complexes que ceux de l arthrose de la hanche ou du manque suppos de s rotonine dans le cerveau Quant aux obstacles insurmontables en voici quelques exemples l application du double aveugle en psychoth rapie supposerait un th rapeute administrant un dosage X de th rapie A ou B sans savoir ce qu il fait Or tant donn l impossibilit d une telle situation il faudra circonscrire de la ma
7. grams Research Empirical Studies in Psychoanalysis a spx otherscene org avril 2015
8. itue donc avant tout autre chose la condition d admissibilit l entr e sur le march du disease management ce d fi les psychoth rapeutes r pondirent par une id e simple intelligente et politiquement efficace comme la commercialisation pharmaceutique avait d j r ussi aupr s des politiques et des assureurs il suffisait d utiliser les m mes arguments de vente La naissance des psychoth rapies dites scientifiques Autrement dit il fallait s aligner sur le principe fondamental des essais randomis s contr l s de la recherche pharmacologique L id e de base en est assez simple pour prouver qu une mol cule a un effet souhait on r partit au hasard une population de patients qualifi s par un m me diagnostic en deux groupes La mol cule sera administr e un de ces groupes alors que l autre ne re oit qu un substitut inactif Pour viter tout biais subjectif ni les patients ni les m decins ne savent laquelle des pilules prescrites est la bonne C est le principe du double aveugle Les Empirically Supported Treatments seraient donc ces types de th rapie qui auraient d monrt leur efficience dans ce type d tudes c est dire les tudes calqu es sur le mod le des tudes randomis es contr l es Or ce qui dans la recherche m dicale et pharmacologique s av re parfois bien compliqu pour les maladies somatiques devient un s rieux casse t te pour l
9. ni re la plus d taill e l intervention du th rapeute c est ce qu on d signe de traitement selon manuel traitement manualis De ce fait le th rapeute devra suivre ligne par ligne les instructions pr r dig es d un mode d emploi et n en d vier en aucun cas pour aucune raison Aussi faudra t il s rieusement limiter le nombre des interventions th rapeutiques car tout th rapeute qui vaut ses honoraires a tendance adapter son intervention aux sp cificit s individuelles de son patient Autre exemple le th rapeute ne devrait pr senter aucune pr f rence personnelle pour une quelconque forme de th rapie car il est connu depuis bien longtemps combien de telles convictions comptent dans les r sultats de son intervention Pour ces tudes il faudrait donc trouver des th rapeutes qui seraient rigoureusement indiff rents et neutres quant leur propre activit Cherchez toujours En r sum les conditions requises pour le mod le des essais randomis s contr l s le diagnostic et le double aveugle requi rent un nombre d arrangements tel que les r sultats en restent plus ou moins al atoires Aucun outil math matique aussi raffin soit il ne permet de compenser les inconsistances du mesurage La scientificit probl matique des tudes empiriques Il faut reconna tre que les auteurs de ces tudes ont eux m mes reconnu g Os 2 x 5 les probl mes scientifiques et pist mol
10. ogiques de leur approche Les critiques g n ralement retenues sont les suivantes Ainsi l tude n erlandaise des d pressions et anxi t s de 2011 estime le taux de comorbidit chez les personnes atteintes de troubles d pressifs et des troubles anxieux 75 Voir Lamers F et alii 2011 Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study the Netherlands Study of Depression and Anxiety NESDA The Journal of Clinical Psychiatry 12 3 341 348 otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 5 l Les r sultats issus de ces tudes ne sont pas automatiquement transposables au contexte clinique r el L efficience efficacy empirique d une fude sous les conditions mentionn es n est pas confondre avec l efficacit efficiency r elle d une fh rapie sous des conditions naturelles c est dire au cabinet ou l h pital 2 Les tudes EST reprennent sans autre r flexion m thodologique ou clinique le mod le des tudes en pharmacologie Cette imitation aveugle ne convainc ni par sa l gitim pist mologique ni par ses qualit s scientifiques 3 Ces tudes reposent sur l approche psychopathologique descriptive pr conis e par le manuel diagnostique de l Association Am ricaine de Psychiatre Or le caract re scientifique et la l gitimit clinique de cette approche sont de plus en plus largement contest s autant par la psychia
11. ssenschaftlichkeit entbehren Freud S 1952 1999 Gesammelte Werke I p 227 otherscene org avril 2015 Les psychoth rapies scientifiques 2 Ainsi les auteurs du projet de loi luxembourgeois sur les psychoth rapies expliquent le choix des th rapies devant tre reconnues par le l gislateur en r f rence ce mod le La loi devrait favoriser les psychoth rapies valid es de cette mani re car elles repr senteraient les seules formes d intervention scientifiques Il s ensuit bien videmment que toute autre forme de th rapie qu elle ait ou non t tudi e par une autre proc dure empirique ne serait donc pas scientifique elle serait une simple charlatanerie Pr tendre parler au nom de la science donne en effet ce semblant de l gitimit que le public applaudit En m me temps qui parle au nom de la science disqualifie d embl e toute critique comme non scientifique voire comme irrationnelle Un bref historique des EST Au sein de la communaut scientifique ce mod le des EST reste videmment soumis des critiques assez virulentes L id e des Empirically Supported Treatments EST a initialement t d velopp e en 1995 par la 12 division de l Association Psychologique Am ricaine APA la division des psychologues cliniciens La pr histoire imm diate des EST commence quand le groupe pharmaceutique Eli Lilly and Co commercialise le chlorhydrate de fluox tine sous le nom de Prozac
12. trie am ricaine que par la psychiatrie europ enne 4 Les tudes EST t moignent d un biais de s lection important des patients Elles requi rent des diagnostics mono symptomatiques peu r pandus et suivant certaines critiques reposent sur des biais culturels et ethniques probl matiques De ce fait elles ne sont donc pas vraiment randomis es 5 Les crit res postul s par ces tudes impliquent un biais vident en faveur des th rapies br ves op rant selon la r gle des th rapies comportementales et cognitives Sans surprise on ne trouvera aucune th rapie non directive ou introspective telle que la psychanalyse la Gestalt th rapie la th rapie syst mique etc sur les listes des EST 6 Les variables tudi es dans les tudes des EST ne repr sentent qu une petite partie des facteurs contribuant aux r sultats des psychoth rapies Certains auteurs valuent l impact statistique des ces facteurs tudi s par les EST 10 Les facteurs relationnels dont l impact sur les Voir p ex Norcross J C 1999 Collegially Validated Limitations of Empirically Validated Treatments Clinical Psychology Science and Practice 6 4 472 476 science is about examining all the evidence not just the results from particular designs Westen D amp Bradley R 2005 Empirically Supported Complexity Rethinking Evidence Based Practice in Psychotherapy Current Directions in Psychological Scien
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