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d ép endances

1. R daction de d pendances case postale 870 1001 Lausanne ou case postale 688 1401 YVerdon les Bains Edit e SEA par ISP Institut suisse de pr vention de l alcoolisme et autres toxicomanies Groupement romand lwa d tudes sur l alcoolisme et les toxicomanies dendances 26 p La m thadone un levier important pour une rise en charge efficace des h ro nomanes Jean Jacques D glon m decin directeur de la Fondation Ph nix Gen ve M dicaliser les d pendances on en parle de plus en plus Ce concept longtemps diabolis s impose progressivement dans les diff rents milieux th rapeu tiques en parall le l action psychosociale M me parmi ceux qui sont rest s longtemps hostiles tout traitement de substitution En effet l preuve de la r alit clinique est impi toyable Face aux checs r p t s aux cr ve c urs d pri mants aux illusions perdues il faut revoir nos concepts th o riques et r viser nos hypoth ses de travail L exigence d abstinence absolue apr s un sevrage rapide s est malheureusement r v l e assassine pour de nombreux h ro nomanes maintenant d c d s des suites du sida d overdoses ou de sui cides apr s un tat d ficitaire insuppor table neurobiologiquement programm Beaucoup d autres maintenant polytoxi comanes tra nent clochardis s et psychi quement handicap s Des th rapeutes courageux ont publ
2. tat de sant des traitements m di caux de l int gration sociale de la d lin quance etc montrent que sous les conditions fix es et pour le groupe sp ci fique de patients vis s cette forme de th rapie peut tre jug e efficace Bilan tir de la pratique Aux r sultats de l valuation scientifique de 1997 s ajoutent les conclusions r gu li rement tir es de la pratique des centres de traitement Celles ci concernent parti culi rement les motifs de sortie des patients ainsi que les patients encore en traitement pour lesquels on a fait un bilan approfondi en 1999 en vue du renouvellement de l autorisation de pres cription d h ro ne valable 2 ans L analyse de la dur e de traitement des 753 patients qui sont sortis de 1994 19 f vrier 2000 des programmes de traite ment avec prescription d h ro ne montre que e 145 personnes 19 sont sorties apr s moins de 2 mois on peut estimer que cette forme de traitement n tait pas ad quate par rapport leurs besoins exigences trop strictes inten sit de prise en charge trop lev e par exemple e 411 personnes 55 sont rest es de 3 mois 2 ans en traitement et e 197 personnes 26 ont effectu de 2 4 ans dans les programmes de traite ment quelques unes m me 5 ou 6 ans avant leur sortie Les motifs de sortie des traitements cal cul s sur 623 sorties motiv es jusqu fin 19997 montrent que 399 64
3. M dicaliser les f d pendances des l effets secondaires F Revue dit e par aW dendances avril 2000 no 10 Editorial Michel Graf Enjeux sociaux de A chaque d pendance l accompagnement des toxicomanes Anne Dentan Il n y a pas de probl mes il y a des solutions T moignage de Lucky Le renard et la cigogne ou la collaboration entre m decins et travailleurs sociaux Fran ois Pilet La m thadone un levier important pour une prise en charge efficace des h ro nomanes Jean Jacques D glon son m dicament Jacques Besson Prescription d h ro ne une combinaison n cessaire d approches diverses Nicole Stuzmann Martin Hosek Philippe Lehmann Un parcours th matique T moignage de Christophe Cours formation Impressum Adresse des diteurs Institut suisse de pr vention de l alcoolisme et autres toxicoma nies ISPA Ruchonnet 14 case postale 870 1001 Lausanne Groupement romand d tudes sur l alcoolisme et les toxicomanies GREAT P cheurs 8 case postale 638 1401 Yverdon les Bains R daction R dacteurs Michel Graf ISPA G rald Progin GREAT ISSN 1422 3368 Comit de r daction Pierre Yves Aubert ducateur Gen ve tienne Maffli psychologue Lausanne Jean Dominique Michel socio anthropologue Gen ve Louis Pierre Roy enseignant EESP Lausanne Administration et abonnements ISPA case postale 870 1001 Lausanne t l
4. m ac corder des compensations Par contre si le boulot me pla t je suis heureux lorsque je rentre chez moi Dans ce contexte une consommation casse l es prit positif de la journ e Le plus important n est pas l aspect finan cier mais bien le fait que je puisse trouver un plaisir que jusqu ici je ne trouvais que dans l h ro ne C est triste dire mais rien que le fait d avoir un appartement d avoir le plaisir de l entretenir a m apporte de la satisfaction J ai eu la chance de pouvoir prendre cette poque mon boulot pour un loisir m me si ce n tait financi rement pas rentable De toute fa on je n ai pas besoin de beaucoup d argent car je n ai jamais su comment le d penser en dehors de la dope Pour la petite histoire il m arrivait en p riode de consommation de me rendre Zurich avec des copains pour acheter de la dope avec 1 000 francs en poche et de nous dire que si au moins on avait Fr 4 50 de plus on pourrait acheter des cigarettes e Vous aimez crire dendan ces e Vous aveZ envie de vous exprimer e Vouswoulez faire part de votre exp rience barevue d pendances recoit volontiers Vos textes vos interventions vos r flexions Apr s l ct re parle Comit ide r daction nous vous proposerons ven tuellement une publication dans la brique post scriptum ou dans le cadre d un num ro Tutti frutti Les textes sont envoyer
5. gie une dimi nution des m faits une r duction de la consommation ou une absti nence Photo Interfoto dendances lique est le mieux codifi et utilise les benzodiaz pines Le traitement du sevra ge des opiac s se fait soit par baisse pro gressive d agonistes des opiac s m tha done bupr norphine soit par des agents diminuant l excitabilit clonidi ne carbamaz pine Le traitement du sevrage des stimulants coca ne amph tamines ne b n ficie d aucun agent sp cifique connu actuellement les mesures th rapeutiques sont ce jour essentielle ment symptomatiques repos hydrata tion Les m dicaments anticonvulsi vants semblent int ressants pour traiter le sevrage des polytoxicomanes notam ment s ils sont galement d pendants des benzodiaz pines Les traitements de sevrage peuvent tre conduits ambulatoi rement dans les situations simples risque faible patient entour et motiv d pendant d une seule substance sinon ils n cessitent une hospitalisation ant c dents d pilepsie de delirium isole ment troubles psychiatriques etc e Agents pharmacologiques pour le traitement des comorbidit s psychia triques Selon les donn es pid miologiques disposition plus de 70 de la population toxicod pendante et plus de 40 de la population d pendante de l alcool pr senteraient un ou plusieurs autres troubles psychiatriques primaires ou secondaires la d pend
6. 3 Disposer d une dotation en personnel suffisante 4 Disposer de locaux appropri s et ad quatement situ s 5 Garantir la s curit relative au contr le des stup fiants Le traitement comprend une th rapie m dicamenteuse somatique et psychia trique ainsi qu un support psychosocial Un plan de traitement labor en com mun par les divers intervenants et le patient d finit les buts et les moyens d intervention Ce plan doit tre v rifi et au besoin adapt chaque trimestre par l quipe soignante La remise et la consommation de l h ro ne ont lieu en principe toujours l int rieur des centres de traitement sous contr le visuel direct La seule exception admise est la remise d une dose journa li re non injectable seulement lorsque l tat de sant du patient est suffisam ment r tabli son int gration suffisam ment am lior e s il a pris ses distances d avec la sc ne et si le fait de venir prendre chaque dose au centre de traite ment nuit ses efforts de r insertion sociale Quels sont les besoins des clients La statistique des entr es dans les traite ments avec prescription d h ro ne montre de ces clients une image qui n voque pas l optimisme ces hommes 70 et ces femmes g n ralement entre 25 et 40 ans ont plus de 10 ans de d pen dance l h ro ne La plupart ont connu Sous les condi tions fix es et pour le groupe sp cifique de
7. I Taboada L onetti Hommes et Perspectives Descl e de Brouwer Paris 1994 p 54 4 Les sorties de la toxicomanie Robert Castel Editions universitaires Fribourg Suisse 1998 p 24 32 5 Action socio ducative en milieu ouvert L quipe de l poque a men une r flexion collective sur son travail qui a conduit la r daction d un livre Juste l ordinaire E Rohrer E Sommer B Trachsel G Ziegler B Crettaz Editions d En Bas Lausanne 1994 p 8 6 Initiierung und Verlaufen Autoremissionprozessen bei Abh ngigkeitprozessen H Klingemann ISPA Lausanne 1990 Les sorties de la toxicomanie Robert Castel Editions uni versitaires Fribourg Suisse 1998 Points de vue sur les toxicod pendances des femmes en Suisse romande Groupe Femmes D pendances ISPA Lausanne 1998 7 Stigmate les usages sociaux des handi caps Erwing Goffman Editions de minuit Paris 1975 8 B n volat mode d emploi C1 Bovay J P Tabin R Campiche R alit s sociales Lausanne 1996 9 Dictionnaire suisse de politique sociale J P Fragni re et R Girod R alit s sociales Lausanne 1998 p 206 10 M thadone de l histoire des traitements aux enjeux thiques Dr G Eichenberger D pendances no 1 mai 1997 11 La lutte des places V De Gaulejac I Taboada L onetti Hommes et Perspectives Descl e de Brouwer Paris 1994 p 99 12 Du travail et un logement pour les per sonnes voluant dans le monde des drogue
8. etc L effort collectif fourni par la commu naut scientifique internationale pour d chiffrer le g nome humain va profon d ment bouleverser notre vision du monde ces prochaines ann es en effet notre compr hension des m canismes de l h r dit se modifie au fur et mesure des d couvertes sur l expression des g nes et aussi sur leur non expression Ainsi on comprend de plus en plus l homme et son environnement comme tant en interaction dont les g nes g rent l interface Reste savoir qui dispose de quels g nes et si ceux ci s expriment oui ou non dans tel ou tel contexte Il y a encore beaucoup de pain sur la planche et de la place pour la recherche clinique qui tudie sur le terrain des populations r elles d individus humains en situation concr te dans toute leur complexit Un pi ge li au d veloppement de ces connaissances consisterait croire que les avanc es th rapeutiques viendront de la biologie seulement ce serait r p ter le malentendu que de croire que la toxico d pendance est li e aux substances elles m mes en dehors des consid rations sur le sujet et son contexte La recherche ne peut qu tre int grative dans le domaine de la psychopharmacologie on tudiera des populations cliniques avec des nou veaux m dicaments en utilisant une m thodologie adapt e la complexit du domaine A ce jour la question des drogues anti drogues se pose de la mani re suivante Exi
9. il para t m me irr versible voquant un dysfonctionne ment durable des syst mes de r gulation neurobiologiques complexes du cerveau apr s une trop longue ou trop forte expo sition aux opiac s L inefficacit relative des antid presseurs et des neuroleptiques quilibrer cet tat d ficitaire compar e l action miraculeuse des m dications de substitution qui normalisent souvent en quelques heures les troubles observ s renforce l hypoth se m dicale d une per turbation des fonctions des syst mes opio des Pendant longtemps on a psychodyna mis tort ce tableau d ficitaire parlant de l angoisse de mort du toxicomane en sevrage ou du deuil impossible du toxique Cela explique les checs cruels de l approche purement psychoth rapeu tique de ces tats Les th ories psychana dendances lytiques en mati re de pharmacod pen dance telles que le fameux stade du miroir bris tonnamment peu critiqu se sont du reste effondr es comme des ch teaux de cartes au fur et mesure des nouvelles connaissances en neurobiolo gie ouvrant la voie des approches plus m dicalis es Les enseignements de la clinique La clinique de la m thadone que nous pratiquons depuis plus de 20 ans nous a progressivement conduit envisager s rieusement les hypoth ses biolo giques malgr une formation psychana lytique et des premi res ann es centr es exclusivement sur les psychoth
10. matique de l addiction la seule tape du traitement et ou une forme de handicap on sup prime les possibilit s r elles d intervenir dans le champ social L insertion sociale des toxicomanes sou l ve en effet une difficult majeure parce qu elle fait exploser la cat gorie des drogu s dans celle plus large des per sonnes marginalis es en qu te d une improbable utilit sociale Elle pose aussi la question de la formation et de l acc s la formation pour des per sonnes dont la carri re scolaire a t gra vement perturb e par l entr e en toxico manie R f rences 1 L AI assume une part importante du financement de la r insertion r habilitation des personnes toxicomanes Or depuis 1997 l OFAS a modifi ses conditions Il ne verse des subventions collectives qu aux client e s pouvant attester d une atteinte la sant ayant pour cons quence une diminu tion durable de la capacit de travail justi fiant des mesures de r adaptation sous forme d une institution th rapeutique Pour savoir si elle doit subventionner le s jour l AI demande maintenant par le biais d un questionnaire m dical une attestation d cri vant les manques d ficits de la personne et pr cisant si ces troubles sont pr existants ou cons cutifs la toxicomanie 2 Dictionnaire suisse de politique sociale J P Fragni re et R Girod R alit s sociales Lausanne 1998 p 206 3 La lutte des places V De Gaulejac
11. patients vis s la prescription d h ro ne peut tre jug e efficace Photo Interfoto Etablir des ponts entre les divers types de traitement plusieurs traitements de substitution et plusieurs sevrages mais sans succ s Outre l h ro ne ils consomment souvent aussi de la coca ne et du cannabis de l alcool et des benzodiaz pines Pour plus de 2 sur 5 l tat de sant psychique est jug mauvais ou tr s mauvais Les troubles d pressifs les angoisses et troubles hallucinatoires les comporte ments agressifs et les d sordres affectifs sont fr quents L tat g n ral somatique est jug par le personnel soignant relati vement bon compte tenu de leur situa tion mais le taux d infection par les h patites est tr s lev A 70 B 74 C 83 16 sont positifs au VIH La situation sociale est plus sombre la plu part ont de lourdes dettes moins d un sur 17 dendances 6 a un travail r gulier beaucoup tou chent l assurance invalidit ou l aide sociale Un tiers n a de contact qu avec des acteurs de la sc ne de la drogue un autre tiers dit n avoir aucun ami 84 ont t condamn s par la justice au cours de leur carri re de toxicomanes Les espoirs des clients visent un change ment des conditions de vie Avant tout je voulais en finir avec le deal sortir de la rue de l ill galit du danger d cla re une patiente du centre Zokl 2 de tion d une conf
12. pileptiques est bien plus dangereux car l arr t de leur prise quotidienne peut entra ner la mort par coma ou crise de grand mal ce qui n est pas le cas de la m thadone Cette d pendance est donc relative et permet paradoxalement aux patients de retrouver une libert appr ciable La prescription de m thadone sous contr le dans les centres ambulatoires sp cialis s au d but quotidienne puis plusieurs fois par semaine favorise aussi des contacts r guliers avec les infir mi res les psychologues les travailleurs sociaux et les m decins Ces rencontres fr quentes se r v lent aussi hautement th rapeutiques Comment les patients jugent ils eux m mes l importance de la m thadone par rapport aux autres l ments de la prise en charge Lors d une r cente valuation portant sur 371 sujets en traitement dans nos pro grammes nous leur avons demand quelle tait l importance des points sui vants dans le maintien de leur quilibre assistance sociale la psychoth rapie la m thadone en tant que m dicament les analyses d urine le contrat th rapeutique et la relation humaine avec les th ra peutes Ils devaient mettre une note de 0 100 pour chacun de ces points En t te ils ont plac la m thadone avec une note de 94 conscients de la place capitale pour eux d un m dicament correctement dos pris r guli rement le temps n ces saire En deuxi me position ils situent la relation
13. rement bienvenus pour venir en aide aux th rapeutes des diff rentes professions qui se heurtent aux r sis tances au traitement de ces patients dont une des composantes est justement la natu re biologique De plus face aux nouvelles drogues de synth se il sera sans doute n cessaire d avoir des agents pharmacolo giques adapt s disposition Enfin il est n cessaire d affirmer encore une fois les synergies que l on peut attendre de la combinaison coordonn e et int gr e des diff rentes modalit s th rapeutiques On s achemine vers des pharmacoth rapies plusieurs composants chelonn s qui s int grent des psychoth rapies sp ci fiques aux d pendances dans une socioth rapie en r seau visant la r int gration des patients dans la communaut 1 Sur les conditions de prescription de la bupr norphine voir le site internet www infoset ch d en dances La revue d pendances s adresse toute personne int ress e par le champ des toxicomanies l gales et ill gales Elle para t trois fois l an et traite de ces questions sous les angles social politique de prise en char ge de pr vention et de r duction des risques Abonnement 45 frs par an 20 frs par num ro Parmi les th mes publi s Le devenir des patients alcooliques no 2 Balade au pays du tabac no 4 Politique des d pendances r flexions propositions no 5 La pr vention d une d finition umi choix de
14. rence des services d ai de recherche d une place d occupation ou de formation d une structure de jour ou encore d une autre forme d assistan ce Pour 87 des entr es ils jugent n cessaire d organiser une prise en char ge psycho ou socioth rapeutique Celle ci devra prendre la forme d un syst me de personne de r f rence 77 des entr es d activit s de groupes 49 ou de psychoth rapie individuelle 30 Des mesures m dicales somatiques doi Le plan de traitement Exemple de la pratique au Centre avec prescription d h ro ne de Thoune Les traitements sont ex cut s par un team interdisciplinaire m decine tra vail social soins infirmiers Pour le suivi de base les patients sont r partis entre les infirmiers et infirmi res qui fonctionnent comme personnes de r f rence Chacun est l interlocuteur privil gi d un groupe de patients appor te le support n cessaire au jour le jour et effectue un triage des probl mes qui ressortent des deux autres groupes professionnels Un change inter disciplinaire r gulier permet de voir temps la n cessit d intervenir Les besoins diversifi s de nos patients n cessitent une planification indivi dualis e des traitements Celle ci est fix e sous forme d un accord lequel d finit les buts et les moyens de les atteindre Les soignants exigent le res pect minimum de l ordre et des r gles du centre de traitement ainsi que des disposi
15. tant que je n avais pas ce que je voulais j tais absolument invivable On en tait arriv un compromis ils accep taient de me donner de l alcool ou des m dicaments pour qu ils puissent se consacrer leur priorit soigner mes blessures Au contraire chaque fois que j tais en h pital psychiatrique je refusais toute m dication Je sentais que je n tais pas ma place dans ce milieu Je connaissais le principe on te donne ce que tu veux de ce fait tu n auras m me plus envie d aller voir ailleurs MJA Pensez vous que le m di cament cr e une illusion L Avec eux j tais coup de la r alit J en tais venu croire que cela pouvait tre facile que je n avais aucune d marche faire je n avais qu prendre dendances ce genre de produit et surtout ne pas consommer Aujourd hui je suis absolu ment conscient que m me si je ne consomme plus c est tout de m me un combat que je dois mener pour y arriver L action le faire c est quelque chose de tr s important parce que de cette mani re je n ai pas l impression de me priver Si je regarde mon emploi du temps je n ai pas le temps de consom mer si je veux grandir MJA Et avec les assistants sociaux vous n avez pas t tent de nouer une relation long terme avec l un d eux L J ai toujours t assez rebelle toute cette forme de piti Je n ai jamais voulu endosser le r le d
16. 021 321 29 85 fax 021 321 29 40 Parution 3 fois par an Abonnement Frs 45 par an Les articles sign s n engagent que leur auteur Les titres et sous titres sont de la r daction La reproduction des textes est autoris e sous r serve de la men tion de leur provenance et de l en voi d un justificatif la r daction Graphisme Christine Matthey Lausanne oquer la m dicalisation des d pendances c est parler de la place du m dicament dans l approche th rapeutique de l image du m decin et du tra vailleur social dans cette dynamique c est aborder la n cessaire collaboration entre deux cultures profession nelles dont l objectif commun est le r tablissement du patient client ou usager Tout est question ici de d fini tions et d approches Le m decin prescrit le travailleur social accompagne c est en tout cas la caricature qu on veut bien faire de ces deux professions Cependant lorsqu on a dit m dicament a t on tout dit De quels m dicaments parle t on M thadone h ro ne disulfiram naltrexone acamprosate et bien d autres Editorial Michel Graf encore Et puis lorsqu on dit accompagnement a t on directeur adjoint de l ISPA dit l essentiel Quels objectifs poser quel rythme co r dacteur accompagner seul ou en collaboration avec des parte naires Qu en pensent les principaux concern s les per sonnes ayant autant b n fici des soins des m decins que de
17. Le bail arrivait ch ance il le savait depuis trois mois ne faisait rien se trou ve pris la gorge il doit partir Le replacer dans un appartement d urgence Le laisser la rue le temps qu il mesure les effets du non faire Elle veut r cup rer son enfant qui se trouve dans une famille d accueil appri voiser cette possibilit organiser des week ends chez la m re rencontrer le tuteur la psychologue la famille d ac cueil pr parer l arriv e soutenir la m re quand l enfant est l apprivoiser le quotidien et la crainte de la m re qu dire non sa fille elle sera rejet e Combien de temps pour installer tout cela Comment calculer qualifier la somme des petits actes qui conduisent une situation normalis e Paradoxes des contraintes ext rieures Il veut reprendre une vie normale tre en r gle tre en ordre Alors organiser un plan de d sendettement boucler le budget et arriver moins que le mini mum vital Jusqu pr sent elle avait g r seule sa toxicomanie mais elle voyait les d ra pages constants les risques de d rive Elle veut se reprendre en main et deman de son entr e dans un foyer r sidentiel Accord de part et d autres Mais pour le financement du s jour elle a besoin d un certificat m dical prouvant qu elle est dans l incapacit de travailler alors m me qu elle travaille encore et que cela repr sente une survie Le reclus autre figure de
18. base pour un suivi r gulier Mais en plus des contacts brefs li s l application des stup fiants des consultations m dicales et psychologiques ainsi que le suivi social sont organis s et font obligatoire ment partie du traitement Des entretiens deux ou en groupe ont lieu r guli re ment Au d but du traitement un examen m dical approfondi est effectu au besoin compl t par des examens l h pital ou chez des m decins sp cialistes L quipe soignante effectue r guli re ment des bilans interm diaires pour opti miser le suivi th rapeutique et revoir les objectifs de traitement voir encadr Tous les trois mois le plan de traitement de chaque patient doit tre revu et au besoin adapt A la fin de l ann e 1999 on comptait en tout 35 m decins 41 travailleurs sociaux 8 psychologues et 123 person nels infirmiers travaillant dans les 16 centres de traitement avec prescription d h ro ne Les quelque 1000 patients sont ainsi en rapport quotidien avec des professionnels qualifi s dans le domaine de la d pendance L autorisation d exer cice n est accord e un centre de traite ment que s il dispose de l effectif suffi sant Par place de traitement on exige au moins 1 7 de poste de m decin et 1 7 de personnel sp cialis en travail social ou psychologique Pour la remise des stup fiants il est n cessaire que deux collaborateurs au moins soient en perma nence pr sents
19. chimiques fabriqu s dans le cerveau Il pourrait en r sulter une forme de d pression masqu e d s l enfance des troubles du contact avec les autres un repli sur soi une inhibition intellec tuelle des probl mes de concentration ou des troubles du comportement Les adolescents souffrant d une probl matique psychiatrique d un tat limite borderline de troubles d pressifs psy chotiques ou de troubles obsessionnels et compulsifs par exemple se sentent beau coup mieux sur le plan psychique du moins au d but avec l h ro ne et sont tent s d s lors de perp tuer cet apaise ment Nous sommes frapp s par le nombre d anciens enfants hyperactifs parmi les patients dans nos programmes de traite ment nettement plus important que dans une population normale Le d ficit d at tention et de concentration avec ou sans hyperactivit se r v le une maladie vrai semblablement g n tique caract ris e par un dysfonctionnement des syst mes dopamine Le traitement m dical consiste en l administration de Ritaline un d riv des amph tamines qui aug mente la disponibilit de la dopamine et paradoxalement calme ces enfants en quilibrant les sympt mes dont ils souf frent La Ritaline galement longtemps critiqu e repr sente donc un m dica ment n cessaire pour stabiliser une mala die m tabolique d origine probablement g n tique Non diagnostiqu s et non trait s les sujets souffra
20. d finit l action des professionnel le s dans le domaine dans un contexte changeant Le travail social participe la cr ation de nouvelles formes d aide et de services collectifs correspondant aux probl mes sociaux du moment Parce qu il elle doit porter une attention particuli re aux nou velles pr carit s et ce qui les d termine le la travailleur se social e a aussi un r le de vigilance critique et de proposi tions C est ainsi qu on peut comprendre la lente mergence du concept d aide la survie et de r duction des risques d ve lopp e au moment o la reconnaissance de l pid mie du sida mettait en vidence les dangers mortels que couraient alors les consommateurs trices d h ro ne inject e La mise disposition de seringues propres a largement t le fait de travailleurs ses sociaux ales m me si le probl me relevait d une n cessit de sant publique La question des lieux dendances d injection s est d velopp e dans des termes similaires Cette recherche d une r ponse pressante aux probl mes relevant de la zone a beaucoup d chir les intervenant e s sociaux ales entre eux parce que leurs logiques d actions taient d termin es par des terrains tr s diff rents travail de rue communaut th rapeutique par exemple L volution spectaculaire des traitements de substitution indications objectifs th rapeutiques s inscrit dans ce contexte comme une r ponse qui s est p
21. dans le local Les m de cins doivent attester de leur exp rience dans le traitement des d pendants ou d montrer qu ils sont supervis s par des coll gues plus exp riment s Les diff rents groupes professionnels doivent col laborer entre eux cela est prescrit par l ordonnance f d rale Afin d am liorer leurs comp tences tous 1 OFSP orga nise des programmes de perfectionne ment Au del de l offre sp cifique chaque centre ceux ci doivent s int grer dans le r seau local des services d assistance aux toxicomanes Cela aussi est exig par l ordonnance f d rale Les centres doivent pour obtenir leur autorisation d exercice indiquer de quelle mani re ils coop rent avec les autres institutions sp cialis es et assurer long terme une collaboration efficace Les liaisons Les analyses scientifiques ont d montr pour l essentiel les r sultats suivantsf e Il a t possible d amener des per sonnes gravement d pendantes qui de mani re r p t e chouaient dans d autres formes de traitements se soumettre un processus de traitement structur au vu des r sultats g n raux dans la recherche cela peut tre consi d r comme un succ s compte tenu de la difficult atteindre ce groupe de personnes e Le taux de r tention en th rapie constitue un second aspect de l effica cit de cette forme de traitement le taux de maintien en traitement est de 89 a
22. de m thadone diminue et qu une consommation d h ro ne survient le consommateur ressent un manque massif ce qui entra ne presque obligatoirement une augmenta tion de la dose de m thadone prescrite par le m decin Dans l optique z ro on ne peut se permettre aucune consom mation m me occasionnelle J ai tou jours t contre la m thadone c est pour quoi je ne l ai utilis e qu en dernier recours comme bou e de sauvetage T ai aussi pu constater que la d pendance ce produit est bien plus violente que celle l h ro ne En en prenant on est tous les jours plus ou moins p t au moment de la consommation et on est tous les jours plus ou moins en manque 12 ou 24 heures plus tard On reste dans l ambiance opiac s Les sympt mes sont les m mes t es soit en manque soit p t tu transpires pour un rien les pupilles sont les m mes etc Par contre avec un dosage faible je recommen ais tre moi m me les sympt mes diminuaient Mais il m a quand m me fallu pr s de 6 mois pour arriver dormir nouveau correctement Quand je suis arriv dans l institution ouverte j ai commenc prendre ma m thadone dans un centre d accueil dit seuil bas Ce n tait pas vident car jy rencontrais des gens qui avaient les m mes probl mes que moi et il n tait pas rare de se fixer des rendez vous pour se faire un extra Apr s 3 mois je suis all chez un m decin pr
23. la solitude c est la personne dont le traitement la m thadone est devenu chronique et qui n a pas trouv de quoi investir ailleurs ZI sort une fois par semaine chez son m de cin une fois chez l assistant social pour toucher l aide sociale Bient t avec la rente AI il n aura plus besoin de sortir qu une fois Pour le reste il descend dans la station service du bas acheter des plats surgel s Pour conclure L insertion une tarte la cr me C est pourtant un objectif qui est dit et reconnu dans le syst me des quatre piliers Mais il faut le chercher entre les lignes Dilu e dans le pilier Aide la survie et r duction des risques l insertion en constitue le troisi me param tre apr s la remise de seringues apr s les lieux d accueil et les lieux d injection Le manuel de l OSEO a mis en vidence le probl me ainsi que des solutions exis tantes Toutefois ces solutions parce qu elles s inscrivent dans l aide la sur vie ne sont pas satisfaisantes dans le long terme Dans le pilier Th rapie la r inser tion sociale des anciens toxicomanes est pos e comme un objectif relevant de la comp tence des cantons et souffrant pour le moment d un certain nombre de lacunes Tant qu elle ne sera pas pos e comme un vrai probl me la question ne sera pas trait e en tant que telle En ce sens la tendance la m dicalisa tion est symptomatique d une forme de facilit limiter la probl
24. mes probl mes de d pendance apr s six mois de traitement Mais cela ne s est pas pass ainsi Au bout d une ann e je n avais fait qu aug menter les doses de m thadone qu il me donnait Et je n avais v cu que deux semaines d abstinence d h ro ne Il devait se dire que j tais un cas irr cu p rable D ailleurs je me suis retrouv sur la liste des b n ficiaires potentiels de distribution contr l e d h ro ne MJA Votre m decin ne vous a jamais l ch L Il tait d une co d pendance toute preuve Je pense que cela n a pas t simple pour lui J tais l un de ses premiers patients auxquels il a prescrit de la m thadone en consultation priv e Il avait l impression que je ne tenais que gr ce notre relation Il pensait que c tait une chose tr s saine pour moi de passer de temps en temps dans son cabi net Et puis on partageait les m mes id aux politiques Il m est arriv d avoir des consultations d une heure et demie o on parlait des votations De mon c t je ne le voyais pas comme quelqu un d irrempla able Il me donnait de la m thadone et il tait sympa mais voil MJA Comment qualifieriez vous votre relation L de maladive Tout donner une personne qui consomme c est exacte ment ce qu elle attend Aujourd hui j ai de la peine valuer cette attitude sa juste valeur Il avait vraiment le senti ment que cette relation
25. mortels reste sagement soumis Mais pas chez bien des gens sans une certai ne jalousie inconsciente Ce sentiment explique peut tre l agressivit fr quente que l on observe l encontre des toxico manes envers la m thadone m diatis e comme une h ro ne de synth se source suppos e de plaisir de substitution et donc l encontre des m decins prescrip teurs complices de cette soi disant jouis sance et longtemps condamn s comme des dealers en blouse blanche Porte parole des id es du public les journa listes ont largement contribu renforcer ces pr jug s Philippe Bouvard il y a quelques ann es a bien illustr dans une de ses rubriques ce faux sentiment g n ral de jouissance perverse en deux lignes assassines Aujourd hui on va donner de la m thadone aux toxicomanes et demain ce sera des enfants aux p do philes Dans ce contexte moral g n rateur de sentiments agressifs envers les drogu s on comprend que durant des ann es les seules prises en charge acceptables aient t d une part la punition par l incarc ra tion ou la r ducation par l isolement dans les centres th rapeutiques et d autre part la r demption dans la dou leur par des cures de sevrage tr s rapides suivies de la n cessit d une puret dendances durable Plus l arr t des drogues tait douloureux moins il ne devait y avoir de rechutes Malheureusement cette th orie n a jamais p
26. opiac s exercent une puissante action antistress On comprend que nos patients d bord s par des affects anxieux et d pressifs cherchent d sesp r ment les att nuer avec l h ro ne Dans un milieu prot g sans stress et sans tentation les toxicomanes peuvent plus facilement maintenir une bonne abs tinence et sortir de leur d pression entre tenue non seulement par tous leurs pro bl mes psychosociaux mais aussi par l usage r p t des drogues Le probl me est la sortie des institutions r sidentielles si l on n envisage pas des s jours d une dur e illimit e dans un sys t me type Patriarche ou dans un cadre de vie isol et privil gi De retour dans le milieu naturel qui a conditionn la toxicomanie bien des patients se trouvent confront s une r activation des pulsions pour les drogues et un stress d autant plus important qu il succ de une p riode sans soucis Le manque d argent pour poursuivre les loisirs initi s au centre des difficult s relationnelles des pro bl mes professionnels un isolement affectif etc sont autant de causes expli quant l importance de ce stress qui sou vent r active un tat anxio d pressif sous jacent facteur premier de rechute De remarquables travaux neurobiolo giques entre autres ceux men s par l quipe de Mary Jeanne Kreek ont d montr que le sevrage des opiac s entra nait une sensibilit durable au stress D us
27. peuvent tre interpr t s comme des succ s th ra peutiques puisque 175 personnes pour suivent leur traitement dans une institu tion orient e vers l abstinence sevrage communaut th rapeutique et 224 dans un programme de substitution avec m thadone Les checs exclusions interruption volontaire abandon consti tuent 21 des sorties Les autres raisons de sortie sont hospitalisation 3 d m nagement 1 entr e en prison 3 d c s 4 autres 4 Aucun d c s li directement l absorption de stup fiants prescrits n a t enregistr Pour les patients qui taient en traitement depuis longtemps l OFSP a demand aux centres de v rifier chaque cas avant de renouveler l autorisation de prescrip tion d h ro ne Cela s est pass l aide d un questionnaire sur l volution des patients et les objectifs de traitement actuels L analyse de ces 464 cas montre des progr s significatifs dans tous les domaines de l intervention particuli re ment e r duction de la consommation paral l le de drogue chez 344 e am lioration de l tat psychique chez 307 e am lioration de l tat somatique chez 302 e am lioration du comportement social chez 302 Les objectifs th rapeutiques visent enco re une am lioration suppl mentaire pour 15 44 des patients en traitement selon les domaines et le maintien de la situation pr sente dans la majorit des cas La justific
28. stable et maintenir une bonne 30 qualit de vie Les parents le conjoint l ami e tout heureux peuvent alors sortir de leur propre d pression et se montrer nouveau capables d affection et de tendresse Ces sentiments haute ment th rapeutiques favorisent leur tour le maintien de l abstinence Le cercle vicieux est rompu Le maintien dans un r seau de soins Nous ne craignons pas un l ger march noir de m thadone facteur plut t positif sur le plan de la sant publique Nous n avons jamais observ de n od pendan ce la m thadone chez des jeunes qui auraient d but leur toxicomanie par ce produit qui ne circule que quasi exclusi vement dans le milieu des h ro nomanes Les centres de traitement tant ferm s la nuit la possibilit de trouver dans la rue une substance de d pannage limite les agressions les casses et les vols de sacs main De plus les toxicomanes parfois sujets de s rieux pr jug s sur la m tha done d couvrent l int r t de cette mol cule sa longue dur e d action son absence d effets s datifs et ses propri t s psychiquement stabilisatrices Beaucoup ont ainsi t motiv s entreprendre un traitement s rieux dans un programme sp cialis en pouvant alors b n ficier de toute l aide psychosociale disponible dans ces quipes On a beaucoup critiqu la d pendance la m thadone En fait le besoin d insuli ne ou de m dicaments anti
29. tait la seule chose qui me tenait la r alit Il tait donc pr t faire beaucoup de conces sions dans notre relation MJA Quelles concessions a t il fait L La premi re c est que j tais parti pour me sortir de la d pendance en six mois et a a pris des ann es Je sais bien que 6 mois c tait quelque chose de fou d irr aliste Il aurait d me dire essaie sur une ann e et on en rediscutera Autre chose si je ne venais pas un ren dez vous parce que j avais d j consom m il restait jusqu vingt et une heures son cabinet dans l espoir que je vienne J avais aussi son num ro priv Et quand il partait en vacances il me donnait ses coordonn es Franchement pour un pro fessionnel a n est pas normal de donner autant de pouvoirs un malade MJA Vous pensez qu il en a trop fait pour vous L Je pense qu il a fait a de fa on mal adroite Nous avions fait un contrat verbal qui se r sumait cela ne perds pas ton job essaie de rester abstinent Peu de temps apr s j ai perdu mon travail j ai aug ment mes doses Le seul objectif de mon m decin tait devenu de sauver ma vie Mais il aurait aussi d interrompre cette escalade cette fuite en avant En r alit j avais le sentiment qu il me disait que plus j tais p t par le m dica ment moins j aurais envie de consom mer des drogues ill gales et moins je ressentirais les effets psychotropes
30. Pour reprendre les termes de l ASEMO d crivant les personnes avec lesquelles et pour lesquelles l quipe travaille Zls sont proches de nous et pourraient tre presque nous La diff rence c est que nous gens ordinaires r ussissons nous rattraper ou nous renormaliser apr s une preuve un ratage un coup dur Eux souvent ils ne s en sortent plus Apr s une maladie une transgression une chapp e une s paration un ch mage apr s toutes les mis res de la vie ordinaire ils descendent juste au des sous du seuil de la vie normale et ils sont condamn s y demeurer Ils sont en g n ral sans clats anonymes hors mode sans projecteurs d actualit dans la grisaille de la banalit Et surtout ils sont seuls Diverses recherches ont mis en vidence que les auto r missions ou plus modestement la ma trise relative d une consommation risques doivent beau coup au capital de ressources qui peuvent tre mobilis es relations informations appuis familiaux espace de valorisation personnelle et professionnelle On reste l dans l ordre de la sph re priv e qui est du ressort des choix et des strat gies individuels Pour ceux des toxicomanes dont la d pendance aux drogues ill gales est devenue par trop probl matique les effets sont tels que la consommation tout comme le mode de vie ont chapp la sph re priv e Malade exclue ou d linquante la personne endosse une ident
31. ace d coute actifs ves dans un centre de traitement ambulatoire ils elles vont accompa gner la personne d pendante dans ses d marches de r insertion dans le cadre de la prise en charge th rapeutique ils elles vont collaborer troitement avec le la m decin dans une perspective de soutien souvent sur la base de contrats tripartites ins r e s dans une structure r siden tielle ils elles accompagnent dans le quotidien des personnes qui souhaitent op rer un changement sur soi dans une voie de r insertion vers l abstinence Outre ces sp cialistes au sens o ils elles travaillent essentiellement aupr s des toxicomanes les assistant e s sociaux ales des services sociaux g n ralistes occupent une place importante attribution d une aide d termin e par des crit res formels et l gaux aide sociale RMR interm diaires et arti sans d une prise en charge de l AI por teurs de mandats de surveillance ou de tutelle Enfin on notera l importance de l action b n vole dans l aide aux toxicomanes L intention g n rale de r paration propre l action sociale est relay e par l initiative priv e qui monte des projets l o elle estime que l Etat fait d fautf Lorsque le besoin est reconnu des sub ventions sont accord es et l action se professionnalise alors Cette pr sence forte de non professionnel le s impen sable dans le champ m dical contribue rendre opaque ce qui borne et
32. agit d une cat gorie d agents utilis s non pas pour leurs propri t s psycho tropes mais pour rendre la substance psycho active soit d sagr able disulfi ram Antabus pour la d pendance l alcool soit inefficace naltrexone Nemexin pour la d pendance aux opia c s Le disulfiram et la naltrexone doi vent tre prescrits sur une base contrac tuelle chez des patients motiv s De plus il est conseill de pr voir la distribution des comprim s par une tierce personne neutre de confiance dans un esprit de th rapie en r seau e Agents pharmacologiques diminuant l app tence Il s agit l des nouveaux m dicaments interagissant directement avec les struc tures du cerveau impliqu es dans les m canismes neurobiologiques de la d pendance Il est commode de les grou per selon les hypoth ses li es leur m canisme d action Hypoth se glutamatergique le gluta mate est un acide amin excitateur r pandu dans tout le cerveau notam ment dans le syst me limbique qui est impliqu dans de nombreux processus comme les processus d apprentissage et de m morisation Il joue un r le dans les processus d excitation L acampro sate Campral est un antagoniste par tiel du glutamate et a fait ses preuves dans l aide au maintien de l abstinence chez l alcoolique sevr dans des tudes contr l es en Europe On ignore son efficacit pour le maintien d une consommation mesur e ainsi que son utilit d
33. ance Cette comorbidit est l origine de beaucoup de malentendus sur de pr tendus effets de m dicaments pour le traitement des d pendances notamment propos des antid presseurs Ceux ci ne devraient tre prescrits que dans un cas de d pres sion confirm e apr s retrait des sub stances psycho actives ou stabilisation par un traitement de substitution avec de la m thadone L exp rience et les tudes pid miologiques montrent que deux tiers des d pressions disparaissent chez les d pendants de l alcool une fois sevr s et stabilis s Toutefois certaines d pres sions sont persistantes notamment chez les femmes ou dans les deux sexes si on a affaire un trouble bipolaire ou un trouble d pressif r current De mani re g n rale les comorbidit s psychiatriques doivent tre trait es en parall le aux d pendances dans un dis positif de soins int gr s avec la pharma coth rapie sp cifique du trouble psychia trique Les troubles de la personnalit ne justifient pas eux seuls de traitement pharmacologique Les tats de stress post traumatiques sont tr s fr quents dans la population d pen dendances dante et chappent r guli rement l at tention des th rapeutes Il s agit pourtant de troubles o un traitement sp cifique peut tre utile psychoth rapies de sou tien avec appoint d antid presseurs s ro toninergiques approches corporelles e Agents aversifs et dissuasifs Il s
34. ans d autres indications que la d pendance l alcool Hypoth se opio de on retrouve ici la naltrexone Nemexin non plus pour son effet dissuasif mais cette fois pour son effet antagoniste du syst me opio de dans les d pendances La naltrexone a prouv son efficacit dans 2 tudes 3 mois aux tats Unis chez des patients d pendants de l alcool Son efficacit a t voqu e mais non prouv e dans la d pendance la coca ne et chez les patients pr sentant des troubles alimen taires anorexie boulimie La naltrexo ne peut augmenter les douleurs chez 10 chroniques et n cessite un contr le des tests h patiques Hypoth se s rotoninergique la s ro tonine est un neurotransmetteur large ment r pandu dans le syst me nerveux central qui est impliqu notamment dans la r gulation de l humeur Une nouvelle g n ration d antid presseurs apparus depuis une dizaine d ann es stimulent l activit de ce syst me s ro toninergique Chez l animal de labora toire rendu alcoolo pr f rant certains de ces antid presseurs ont une capacit de diminuer l app tence pour l alcool Mais ces r sultats n ont jamais pu tre confirm s chez l homme ce jour De plus s ajoute le probl me de la comor bidit entre d pression et addiction La m thodologie de recherche utilis e pour tester ces m dicaments sur la d pendance elle m me n a pas tenu compte rigoureusement de ce probl me jusqu ce jou
35. ans usage de drogue En consid rant que la majorit des per sonnes d pendantes finissent par arriver 16 sortir un jour ou l autre de la drogue un premier objectif th rapeutique peut tre de leur permettre de traverser cette p rio de sans dommages gravissimes Pour certains toxicomanes fortement d pen dants ce premier but ne pouvait pas m me tre atteint L chec r p t des tentatives de traitements et les longues p riodes de gal re dans la consommation ill gale repr sentaient pour eux un potentiel de danger extr me mena ant d finitivement leur sant et leur retour dans la soci t Les buts des traitements avec prescrip tion d h ro ne sur le plan individuel sont d finis comme suit e maintenir en vie e am liorer la sant psychique et soma tique am liorer les conditions sociales e loigner de la sc ne de la drogue sor tir du cercle infernal de l achat de la drogue e r duire la poly consommation hauts risques de substances l gales et ill gales e r duire ou stopper la d linquance la prostitution et les comportements d viants e r tablir progressivement une int gra tion sociale compte tenu du potentiel personnel et du contexte collectif e regagner des comp tences sociales en particulier l autonomie et la responsa bilit personnelles e arriver sortir de la d pendance vis vis des drogues ill gales et l gales Sur le plan communautaire ces trai
36. ation de la poursuite du traitement est dans 59 des cas la stabi dendances lit encore insuffisante des patients et dans 37 des cas la comorbidit psy chiatrique Les patients eux m mes expriment sou vent le d sir d arr ter comme le montre le t moignage de Roland 28 ans du centre de traitement de Lucerne La valeur de la drogue a continuelle ment diminu pour moi ces derni res ann es Quand tu dois courir apr s ta dope 24 heures sur 24 elle a une immen se importance dans ta vie Aujourd hui l cole de musique une bonne bande ma copine sont toujours plus importants mes yeux J aimerais bien pouvoir vivre sans h ro ne J aimerais de nouveau sen tir l odeur du pain frais sans drogue J aimerais pouvoir partir quelques jours sans devoir venir trois fois par jour pour recevoir ma dose 8 Des traitements indissociables Depuis 1994 il appara t fondamental de poursuivre l int gration tr s troite des diff rents aspects de ces traitements L valuation scientifique des essais men s de 1994 1997 l a montr autant les d ficits et les besoins des patients sont multiples autant les interventions doivent tre combin es Jamais d ailleurs la seule remise d h ro ne n a t envisag e comme solution minimale de laisser faire hors de l ill galit quand bien m me des voix s exprimaient dans ce sens au cours des ann es 80 La d marche retenue par la Suisse pour l
37. atique et l organisation des centres des plans de traitement et des r sultats dendances L analyse scientifique de l essai men de 1994 1997 a mis en vidence des r sul tats significativement positifs sur les plans de la sant et de l int gration socia le S appuyant sur ces donn es le Parlement suisse a adopt le 9 octobre 1998 un arr t urgent qui tablit la base l gale de cette th rapie et le Conseil f d ral l a pr cis e par une ordonnance du 8 mars 1999 Le peuple suisse s est prononc par r f rendum favorablement cette offre th rapeutique le 13 juin 1999 Le traitement avec prescription h ro ne est soumis des r gles tr s pr cises Il est r serv exclusivement des per sonnes d pendantes des opiac s depuis de nombreuses ann es qui ont chou plusieurs fois dans d autres formes de traitements et qui pr sentent des dom mages la sant et des graves difficult s sur le plan social A l heure actuelle 16 centres offrent un traitement avec prescription h ro ne le nombre de places autoris es est limit 1065 En janvier 2000 950 patients taient suivis De nouveaux centres de traitement sont en projet dans les cantons des Grisons de Schaffhouse d Argovie de B le campagne et de Berne ville de Berthoud Les objectifs des traitements L objectif de tout traitement de la d pen dance est d atteindre une vie autonome et responsable s
38. btenir Par la suite je crois que mon m decin a t lass de me voir Peut tre qu il com men ait avoir peur pour ses autres clients dans la salle d attente car nous tions nombreux J ai donc d aller chercher ma m thadone la pharmacie Aujourd hui je me rends compte com bien ces m dicaments sont des produits forts Bon c tait toujours moins fort que ce que je prenais ailleurs mais c tait une d pendance contraignante Parfois je me dis que si j avais souffert tous les jours de ce manque et que je n avais pas eu ce produit de substitution j en aurais peut tre eu marre plus t t Lors de ma derni re rechute quand je consommais j tais mal quand je ne consommais pas j tais mal J ai v cu l cette souffrance de ne jamais trouver ce qui me fallait A d autres moments de ma vie les m dicaments touffaient ma souffrance C tat une solution de facili t s qui ne m a pas aid grandir J ai l impression que mon m decin m a offert des bou es de sauvetage mais que j avais quand m me de la peine respi rer Il aurait d m apprendre nager Ce n tait pas un confort de vie comme 13 Publicit aujourd hui o je peux regagner la plage en 2 brasses Mais bon Avec moi ce n tait pas faci le J avais un rapport assez ambigu avec tous ces m dicaments Je me suis par exemple retrouv l h pital apr s tre tomb d un 6 me tage par la fen tre Et bien
39. c t l offre d une prise en charge intensive existe d j en Suisse avec ou sans m di caments de substitution et c est pr cis ment de telles offres que les personnes vis es ont maintes fois chou Par la suite l OFSP a ancr dans les textes r glementaires arr t f d ral urgent et ordonnance f d rale l exigen ce de la coop ration interdisciplinaire les institutions doivent tre multi profes sionnelles les demandes d admission sont tablies en commun par les respon sables m decin et psychosocial les plans de traitement doivent inclure les diff rents aspects d une prise en charge glo bale La formation sp cialis e la gestion de la qualit la documentation et la recherche doivent aussi consid rer ensemble ces dimensions diff rentes Ces principes rejoignent d ailleurs ceux que vient de publier l institut am ricain NIDA National Institute on Drug Abuse dans ses Thirteen Principles on Effective Drug Abuse Treatment que nous citons en r sum 1 Aucun traitement n est appropri pour tous les individus 2 Les traitements doivent tre facile ment accessibles 3 Les traitements efficaces doivent r pondre aux besoins multiples des patients 4 Les traitements doivent tre flexibles et tre adapt s l volution des patients 5 Rester en traitement pour une certai ne dur e est d cisif pour l efficacit du traitement 6 Le conseil indivi
40. comanes ne sont pas des per vers jouisseurs punir isoler ou sevrer rapidement mais des patients 31 cherchant d sesp r ment auto quili brer diff rents troubles psychiques en partie dus un dysfonctionnement neu robiologique Dans bien des cas ces dif ficult s apparaissent de plus en plus clai rement d origine g n tique De plus ces troubles sont aggrav s non seulement par l action des drogues mais aussi par tous les probl mes affectifs sociaux et fami liaux engendr s et perp tu s par la toxi comanie Pour ces patients la notion d affection chronique doit s imposer et avec elle la n cessit fr quente du maintien d un m dicament quilibrateur dos de fa on ad quate qui doit tre pleinement accep t au lieu d tre rejet 2 N cessit d une approche conjointe m dico psychosociale L heure n est plus aux prises de positions passionn es et la primaut d une action th rapeutique sp cifique l exclusion des autres L addiction est un syndrome qui para t unique mais dont l tiologie est multiple De plus chaque toxicomane pr sente des besoins diff rents Une solution individuellement adapt e doit donc tre trouv e pour chacun en fonc tion de ses probl mes sp cifiques Pour cela un bilan complet doit tre effectu pour permettre d identifier les probl mes m dicaux psychiques affectifs sociaux familiaux professionnels intriqu s c
41. cutent intelligemment de la rechute J ai connu l institution qui sanctionne sans se pr occuper de l volution et du contexte Dans un service m dico social on constatait simplement que certaines prises d urine taient positives sans plus J ai toujours eu de la peine parler de mes rechutes J ai une multitude de per sonnes avec lesquelles je peux en parler mais lorsqu elles se produisaient je n avais pas envie d en parler Je n y arrive pas j aime bien parler quand tout va bien Les psys que j ai ren contr s je les voyais 5 6 fois mais je ne pouvais pas aller plus loin je louvoyais Si vraiment je venais retraverser une p riode de rechutes je m adresserais en premier lieu mon m decin pour trouver de l aide Les envies de consommer n ont pas tota lement disparu et je ne peux pas affirmer que je men suis sorti une fois pour toutes Je garde les pieds sur terre Si je ne consomme plus c est en grande partie parce que je sais que je serai mal Je n ai plus de m thadone pour compenser le manque alors je serai malade comme un chien Sans m thadone il est impossible de se dire juste un p tit Avec les projets qui se mettent en place il est de plus en plus facile de r sister Avec le temps il n y a plus besoin de dire non car a devient logique Le tout est de conserver mes plaisirs de mainte nir ce que j ai mis en place comme le fait de boire un verre sur une ter
42. dans la lecture du probl me D abord les toxicomanes visibles celles et ceux que la consommation abu sive voire compulsive a mis dans une situation de fragilit et de pr carit socia le se trouvent dans une position de marge comme d autres ch meurs euses de longue dur e personnes sans domicile fixe familles paup ris es etc A cela pr s que les conditions d ill galit de la consommation agissent comme fac teurs aggravants Par ailleurs la toxicod pendance appa ra t comme un l ment parmi d autres m me si dans le cas particulier elle est devenue une ligne biographique domi nante Raison pour laquelle outre le rapport probl matique au produit la place qu occupe la personne dans son environnement social les ressources qu elle peut mobiliser sont essentielles identifier puis traiter C est bien dans la m diation entre con traintes collectives et possibilit s indivi duelles que se construit l action sociale une m diation qui aborde la question sous l angle des droits et des devoirs apprendre faire avec l existant appren tissage des normes sociales mais aussi rappel des droits notamment celui d avoir une place Son destinataire S agissant de personnes dont la consom mation de produits toxiques est devenue probl matique l intervention sociale s adresse aux plus faibles c est dire celles et ceux qui manquent de res sources pour faire face ce probl me
43. de ce que je consommais Aujourd hui je trou ve cela contradictoire Il faut dire que je n tais pas facile dans ma fa on de consommer Et puis j tais n glig Ma fa on d tre a pu lui faire croire que la meilleure fa on de rester en vie c tait de me stabiliser Il me voyait probablement vivre l avenir en apparte ment prot g MJA Quel r le devrait avoir un m decin L Il devrait passer un contrat crit avec la personne Chaque fois qu elle ne le respecte pas le m decin doit lui faire prendre conscience que quelque chose dysfonctionne Il est vrai que c est probl matique avec des gens comme je l tais Par exemple avec les quantit s d alcool que je buvais je risquais des crises d pilepsie MJA Avec votre m decin qu est ce qui tait plus important La relation ou la m thadone L Je ne peux pas dissocier les deux C tait important d avoir un rendez vous d essayer d y aller J essayais de prendre une douche avant C est vrai qu il me remettait un peu dans la r alit Et j tais content que quelqu un s occu pe de mes probl mes physiques Je pense qu il y a eu plusieurs points positifs Mais c est vrai que la m thadone tait essentielle MJA Comment avez vous v cu la prise de m dicaments que ce soit la m thadone ou d autres choses L Comme une d pendance encore Je dirais m me plus contraignante car il me fallait un rendez vous pour les o
44. duel et ou de groupe est une composante essentielle pour l efficacit du traitement 7 Les m dicaments sont une compo sante importante pour de nombreux patients 8 Le traitement des troubles psychia triques doit tre int gr 9 Le sevrage physique n est qu une phase du traitement de la d pendance 10 Le traitement ne doit pas forc ment tre totalement volontaire pour tre efficace 11 L usage de drogue pendant le trai 20 tement doit tre suivi pr cis ment afin d adapter le traitement 12 Les traitements doivent inclure les probl matiques du HIV des h patites et des autres maladies infectieuses 13 Sortir de la drogue est souvent un processus de longue dur e qui n cessi te plusieurs pisodes de traitement Ces principes qui n ont pas t con us pour la prescription d h ro ne sont perti nents pour toute la palette des th rapies que l on conna t en Suisse Nous en re commandons la lecture Ils montrent bien que l efficacit r sulte de la globalit des efforts de leur continuit et de la diversi t des offres Si les centres de traitement avec prescription d h ro ne arrivent par ticuli rement mettre ces principes en uvre cela est d pour une bonne par tie l engagement des professionnels qui y travaillent certains depuis 7 ans d j Qu ils soient ici tous remerci s R f rences 1 Arr t F d ral sur la prescription m di cale d h r
45. e puis sance la r p tition de ces observations cliniques nous force la modestie Malgr nous nous avons d admettre au fil des ann es que l action biologique de la m thadone prime largement nos talents psychoth rapeutiques Newmann a publi d j en 1979 une remarquable tude clinique qui illustre 28 de fa on clatante cette probl matique Il serait difficile de la reproduire aujour d hui pour des raisons thiques Pour juger de l effet r el ou placebo de la m thadone par rapport aux autres l ments th rapeutiques du programme de prise en charge soutien social psycho th rapie cadre s curisant etc 100 patients en cure de m thadone et absti nents des opiac s depuis plusieurs ann es ont t r partis en deux groupes leur insu et celui de leurs th rapeutes 50 ont continu recevoir leur dosage normal de m thadone et 50 ont t sevr s sans le savoir de 1 mg par jour En cas de rechute apr s 6 urines positives pour l h ro ne les sujets taient exclus de l tude et redos s normalement Les r sultats ont t sans appel Alors que dans le groupe t moin sans baisse du dosage de la m thadone le taux de r ten tion restait normal dans le groupe en voie de sevrage on a d plor apr s 30 semaines un taux de rechutes de 90 Un seul des 50 membres de ce groupe tait encore dans l tude apr s un an Et ceci malgr le renforcement des prises en charge sociale
46. e victime Donc ma relation avec eux n a jamais t agr able J avais le sentiment qu en les c toyant je devais perdre le peu de fiert qui me restait L assistant social me disait sous toutes les formes tu dois apprendre vivre d une certaine mani re Il avait une vision minimaliste qui ne m a jamais int ress J ai bien fait quelques tentatives d ap proche avec le social mais je n ai pas cherch le faire d une fa on tr s honn te Je me disais s ils peuvent me donner quelque chose sans que j aie besoin de courir tant mieux Un jour des assistants dendances sociaux m ont donn des bons Migros pour m acheter de quoi manger J ai trou v ce proc d tellement stupide que par provocation j ai achet de l alcool br ler que j ai bu C tait ma revanche Je leur ai montr que quoiqu ils fassent c tait ma volont d cha n e qui l em portait Dans le social il y a aussi des ducateurs Je n aime pas ce terme Je pr f re le nom de facilitateur celui qui aide avoir acc s aux sources certaines choses essentielles Je suis contre l id e d du quer qui que ce soit Je trouve ridicule de devoir quitter un moule pour rentrer dans un autre le mauvais et le bon J aime mieux l id e de s aider soi m me en aidant b n volement quelqu un C est ce que j exp rimente aux Narcotiques Anonymes MJA Les Narcotiques Anonymes ont donc jou un r le importan
47. e visu Et je ne pouvais pas diminuer un jour et augmenter le lende main Le contr le me for ait garder toujours le m me dosage Le r le de la justice Comme dit plus haut je suis sous le r gi me d un article 44 CPS Je dois dire aujourd hui que cette pression judiciaire a t pour moi un lectrochoc et a eu un effet stimulant sur ma d marche de r in sertion Je ne pouvais m imaginer retour ner en milieu carc ral Pour le shit c est diff rent parce que la d p nalisation de sa consommation est d j presque acquise Je suis tout de m me inquiet du service de livraison domicile du shit que tu trouves via le net M me si cela va peut tre mettre un frein au commerce de rue qui confronte l acheteur plein d autres produits qu il n aurait pas achet s Les institutions sociales Les institutions apportent obligatoire ment quelque chose de positif ne serait ce que l exp rience de non consomma tion Dans chacune d elle j ai d couvert que j tais capable de ne pas consommer d h ro ne Je pouvais vivre sans et c est souvent d j un grand enseignement De plus elles m ont permis de reprendre conscience de mes capacit s physiques Mon parcours dans les institutions je le vois un peu comme des petits sauts de puces J ai avanc tape par tape en glanant ici et l ce que je pouvais Au niveau de la consommation j ai connu celles o la consommation n est t
48. es essais et pour la suite de ce traite ment inscrit la prescription d h ro ne dans le champ de la th rapie et non dans celui de la r duction des risques Son objectif premier et sa r ussite r sident dans l tablissement d une relation th rapeutique avec des personnes qui avaient rompu ou rejet les tentatives de traitement auparavant En ce sens l offre doit tre multiple la substance l accueil les soins infirmiers et m dicaux l hygi ne l aide pratique la r solution des pro bl mes sociaux les traitements soma tiques et psychiques long terme Cette d marche cumulative ne permet pas de distinguer quel facteur particulier serait responsable des r sultats obtenus comme l auraient souhait les experts mandat s par l OMS dans leur critique des essais suisses Ils ont en effet repro ch la Suisse de ne pas permettre de mesurer scientifiquement si les r sultats qui sont leurs yeux incontestablement positifs sont dus la substance seule ou dendances essentiellement l intense prise en char ge La r ponse de l OFSP ce sujet est simple d un c t il aurait t totalement contraire l thique et la philosophie politique de proposer seulement la distri bution d une substance de substitution sans prise en charge intensive sachant que le traitement s adresse des per sonnes en graves difficult s somatiques psychiques et sociales de l autre
49. estion de l insertion est d courageante Tout en parlant de projets de vie et d avenir parce que c est bien l que se profile la gu rison la vraie les travailleurs ses sociaux les se trou vent singuli rement d muni e s parce que les solutions voqu es avec les usa gers se heurtent des obstacles institu tionnels et administratifs de toutes sortes L ex toxico c est comme un migr dit Andr F ret directeur de l Association du Relais L migr c est celui qui a rompu avec son milieu d origine est all voir ailleurs et revenant chez lui trouve les siens chang s ou parce qu il a chan dendances g Une fois gu ri maintenant qu il a coup les liens avec ceux du milieu de la consommation vers quels autres se tour ner Question centrale de la post cure La solitude c est le serpent de mer pos avec insistance Si le travail devient une solution improbable que proposer d autre L initiation des activit s cr a trices culturelles l invitation fr quen ter des clubs sport hobby tout cela est bel et bon est ce reconnu comme valable par celles et ceux qui c est destin Est ce que ce sont des options financi rement admissibles La cha ne pr carit mis re m pris perte symbolique de l utilit sociale mise en cause de l identit per sonnelle retrait social difficult trou ver un emploi se referme sur elle m me dans une circularit difficile rom
50. et chaque femme qui vit la d pendance au quoti dien se trouvent confront s une probl matique similaire C est en tenant compte de ces diff rences et de ces ressem blances que les professionnels travaillent ils sont empreints des connaissances actuelles sur les toxicomanies et tentent d avoir dans le m me temps un regard neuf avec chaque client chaque patient A ce titre le t moignage de Christophe comme celui de Lucky enrichissent la r flexion r d dendances J ai aujourd hui 25 ans et j habite un appartement dans une ville de Suisse romande depuis environ une ann e Cela fait maintenant bient t un an que je n ai plus reconsomm de drogues dites dures J ai commenc fumer des joints l ge de 12 ans comme la plupart de mes copains 15 ans j ai v cu ma premi re exp rience de consommation d h ro ne J habitais alors toujours chez mes parents J ai entrepris ma premi re cure de m thadone avant d tre arr t j ai alors utilis mon s jour en prison pour me sevrer ma sortie j ai rapidement replong et ai cop de 12 mois fermes De 21 23 ans j ai pass sevr plu sieurs s jours dans diverses institutions ferm es Puis pendant une ann e j tais en cure de m thadone et continuais consommer r guli rement J attendais mon jugement et j habitais dans mon appartement J ai pu b n ficier de l article 44 CPS et je suis entr dans un
51. et il court s acheter de l h ro ne avec l argent re u On finit par lui trou ver un travail et il le sabote par ses arri v es tardives ses vols son agressivit en manque ou ses tats de d fonce Apr s une phase de m fiance id olo gique due leur mauvaise information les assistants sociaux ont vite d couvert l int r t pour eux des cures de m thado ne bien conduites qui potentialisent effi cacement leur action aupr s des toxico manes d s lors capables pour la plupart de maintenir une abstinence durable et une bonne stabilit R tablissement des relations affectives L h ro nomanie repr sente un v ritable cercle vicieux Alors que bien des toxi comanes sont d pendants affectivement de leurs parents d un ou d une amie et restent tr s sensibles aux marques de rejet les prises de drogues vont progres sivement les isoler La plupart des parents trop angoiss s sont oblig s un moment donn la mort dans l me de couper avec leur enfant drogu pour ne pas sombrer dans la d pression De m me les amis le conjoint la copine Cette rupture va r ac tiver un sentiment d abandon insuppor table et aggraver les tendances d pres sives avec pour cons quence une toxicomanie accrue D o le cercle vicieux La m thadone inverse ce cercle vicieux Sous m thadone les patients peuvent plus facilement parvenir une abstinen ce durable retrouver un quilibre psy chique
52. eule pres cription m dicale r alisent l importance capitale d un soutien conjoint sur le plan affectif social et psychoth rapeutique visant entre autres limiter les facteurs de stress donc de d pression donc de rechute Une solution individuellement adapt e Les bases de l action biologique Pour comprendre pourquoi la m thadone favorise le travail social l action psycho th rapeutique les relations affectives et le soutien professionnel toutes aides autre ment souvent vou es l chec il convient de r sumer ce que l on sait actuellement de son action neurobiologique A un dosage individuellement adapt la m thadone ne cr e pas d euphorie ni de s dation chez un h ro nomane en raison de la tol rance acquise aux opiac s et de la lente absorption de ce produit par voie orale On a fait passer des tests psycho moteurs destin s aux pilotes d avion un groupe de patients sous m thadone Ils les 29 L heure n est plus aux prises de positions pas sionn es et la primaut d une action th rapeutique sp cifique l exclusion des autres Photo Interfoto dendances ont mieux r ussis que les sujets normaux parce que moins nerveux Si le dosage est suffisant une seule prise par jour permet la m thadone de se fixer de fa on stable sur les r cepteurs aux endorphines 5 10 des patients g n tiquement m tabo liseurs rapides doivent la prendre en deux fo
53. faut m dicaliser les d pendances mais de conna tre l exacte posologie du m dicament afin que celui ci n occulte pas le vrai projet th rapeutique la r insertion sociale et le mieux tre de la personne 3 dendances Enjeux sociaux de l accompagnement des toxicomanes Anne Dentan co responsable de Re lier Lausanne On peut illustrer la m dicalisa tion des d penses li es au trai tement de la toxicod pendance par le symbole du certificat m dical M me si tout le monde sait que c est une b quille transitoire li e des probl mes de financement qui doivent tre clarifi s cette r a lit m me ponctuelle a une forte port e symbolique c est des m decins inscrits dans une probl matique du soin et de la pathologie qu il appartient aujourd hui de se prononcer sur une probl matique sociale de r insertion qui rel ve pourtant d une autre lecture Comprendre et mettre plat les enjeux sociaux dans la concep tion g n rale de prise en charge des toxicomanes n cessite tout d abord d en rappeler les pr misses quelle est la finalit du travail social et quelles sont les personnes vers lesquelles il se tourne dendances De la perspective du travail social La finalit du travail social est de rem dier aux d fectuosit s de la vie en collec tivit en portant une attention particuli re aux populations les plus fragiles en favorisant leur acc s aux ressources assura
54. foyer de r insertion socioprofessionnelle ouvert toujours en cure de m thadone Les rapports que j ai pu avoir avec le monde m dical taient li s la cure de m thadone que mes diff rents m decins m ont prescrite J ai donc v cu plusieurs exp riences A 23 ans lors de ma premi re cure mon m decin de famille tait plut t complai sant Il voulait tout d abord que je pren ne ma m thadone dans son cabinet Je lui ai expliqu que je consommais de toute fa on 9 jours sur 10 et qu il serait inuti le de faire des contr les d urine Apr s n gociation on a convenu que j irais chercher ma m thadone tous les 3 4 jours En r alit j y allais quand je 24 n avais pas d autre solution et il jouait le jeu Il avait compris que la m thadone me servait de bou e de secours juste pour me tenir la t te hors de l eau Il n exer ait aucune pression sur moi Ce n tait pas du s rieux La m thadone a un effet pernicieux La consommation d h ro ne en plus de la m thadone ne pose absolument aucun probl me M me une consommation massive n entra ne pas de cons quence Pour moi il tait plus difficile me moti ver d arr ter de consommer lorsque j tais en cure de m thadone Avec un dosage lev de m thadone la consom mation d h ro ne fait l effet d sir mais ne pose pas de probl me puisque la m thadone att nue ensuite le manque Par contre lorsque la dose
55. humaine avec les th rapeutes note de 84 confirmant ainsi leurs besoins affectifs L aide de l assistante sociale vient en troisi me avec une note de 79 La psychoth rapie est situ e prati quement au m me niveau que les contr les d urine 72 et 69 Enfin les exigences du contrat th rapeutique not es 66 d montrent leur important besoin d un cadre s curisant L h ro ne comme auto m dication Pourquoi certains sujets sont ils plus r ceptifs aux drogues et deviennent ils plus facilement toxicomanes alors que d autres peuvent en faire un usage occa sionnel sans devenir d pendants La plu part des soldats am ricains d pendants des opiac s au Vietnam ont pu sans trop de difficult s se sevrer sans rechute une fois rentr s au pays dans leur famille alors que d autres sont rest s prisonniers de l h ro ne ou psychiquement handica p s Quelles en sont les raisons On peut dire que tous ceux qui souffrent de difficult s psychiques quelle qu en soit leur origine sont haut risque de toxicomanie s ils d couvrent l effet sta bilisateur pour eux de certaines drogues qui agissent diff remment suivant la nature des individus De nouvelles hypoth ses g n tiques sont actuellement propos es Certains sujets souffriraient d s la naissance d un d faut g n tique se manifestant par le dysfonc tionnement d une endorphine particuli re ou de l un des nombreux neurom dia teurs
56. information fordd cp 638 Yverdon 024 426 34 34 fax 024 426 34 35 Perfectionnement professionnel GREAT ARIA Migrations et d pendances 2 jours 9 et 10 mai Avec la participation de Le la Chala Claudio Bolzmann et Jean Claude M traux Construire des actions de partena riat avec des usagers 1 jour le 18 mai puis 3 x 1 2 jour Jean Claude M traux et Miguel De Andr s Etablir et g rer un rapport collaboratif avec le patient 5 x 1 2 jour d but le 22 mai Charly Cungi e Enjeux thiques des diagnostics m dicaux VIH SIDA et h patites 1 jour 12 septembre Martine Monnat et Claude de Jonckheere accompagn s de m decins sp cialistes 32 Promouvoir une thique de la responsabilit 1 jour 27 septembre Avec la participation de Claude de Jonckheere Jean Pierre Garbade et Nicolas Heller Travailler avec les motions apr s le sevrage 2 jours 23 et 24 novembre Fr d ric Neu e R duire les risques li s l injec tion et pr venir les overdoses 2 jours 6 et 7 d cembre 2000 Jacqueline Reverdin Chantal Berthet et Emmanuel Ducret Renseignements et inscription GREAT ARIA P cheurs 8 case postale 638 1401 Yverdon les Bains 024 426 34 34 fax 024 426 34 35 Journ es de sensibilisation ISPA La communication non violente ou cr ative selon Marshall Rosenberg samedi 6 mai Animation Laurence Brunschweiler enseignante agr e du centre pour la communication non viole
57. iologie et anthropologie Christiane Treyer Infirmi re en sant publique et communautaire dipl me d enseigne ment ESEI formatrice Ecole La Source R duction des risques li s la consommation de substances psychoactives Jeudi 25 mai 2000 jeudis 8 22 29 juin Intervenants C Moeckli directeur du Drop In Bienne M Monnat M decin interniste Lausanne T Musset Infirmier sp cia liste clinique Gen ve C Davidson M decin psychiatre Gen ve P Maso Infirmier Gen ve Introduction la recherche et P valuation dans le domaine de l addiction niveau 1 Jeudis 21 septembre 26 octobre 23 novembre Intervenants B Broers m decin DAS MC Gen ve B Favrat PMU DAS Lausanne J Besson m decin DAS Lausanne B Yersin m decin CHUV Lausanne A F Chevalley DAS Gen ve J B Daeppen CHUV DAS Lausanne B Stoll PMU Lausanne IMSP Gen ve dendances Approche cognitivo comportementale des addictions niveau 2 Lundis 23 30 octobre 6 13 novembre Intervenants Dr Christine Davidson Gen ve Arlette Perrin psychologue Gen ve Fran oise Bourrit psychologue Gen ve Dr Marina Krokar Gen ve Aborder les probl mes de d pen dances dans le cadre de l atelier socio professionnel lundi 4 mardi 5 mercredi 6 septembre Intervenants Ernst Servais ASL Eupen Belgique Michel Graf ISPA Lausanne Ma tre socio professionnel invit Pour
58. ique ment assum leur conversion vers la m dicalisation des prises en charge en reconnaissant l erreur de leurs opposi tions parfois passionn es aux traitements de substitution Annie Mino en est un bon exemple D autres bien que c l bres cliniciens vont prendre une retraite dou loureuse sans avoir pu faire cette d marche et en restant persuad s du bien fond de leur politique visant une rapide et totale abstinence Peut tre pour fuir une trop forte culpabilit et vi ter par ce d ni une d pression trop importante s ils devaient reconna tre une quelconque responsabilit dans toutes ces morts de patients trop rapidement sevr s encore biologiquement et psychi quement paralys s qui on a ordonn prends ton lit et marche sur un terrain pour eux truff de probl mes sociaux v ritable champ de mines Du jugement moral la prise en charge m dicale Pourquoi cet acharnement pendant 20 ans exiger un rapide sevrage des drogues et le maintien d une abstinence absolue en crucifiant toute m dication de substitution 27 Une des raisons majeures r side dans le manque de connaissance des bases neu robiologiques des d pendances laissant la porte ouverte toutes les hypoth ses m me les plus farfelues et aux pr jug s Longtemps le toxicomane a t consid r comme un pervers jouisseur transgres sant all grement les puissants interdits sociaux du plaisir auxquels le commun des
59. is matin et soir Comment expliquer cette remarquable action antistress antid pressive et anti psychotique de la m thadone bien d cri te par les cliniciens surtout lors des pre miers mois de traitement Outre l effet stabilisateur sur les sys t mes opio des la m thadone agit au niveau des m canismes de r gulation des neurom diateurs tels que la s rotonine et surtout la dopamine Un taux suffisant de ces neuro hormones est important pour maintenir une humeur stable et une bonne estime de soi La plupart des drogues utilis es par les toxicomanes augmentent la concentration de dopami ne dans certaines r gions du cerveau par des m canismes d actions diff rentes coca ne h ro ne alcool haschisch nicotine etc Les opiac s en inhibant le syst me contr lant les neurones dopa mine stimulent ces derniers qui lib rent davantage de dopamine blocage du frein acc l ration En r sum la m thadone outre le fait qu elle r duise consid rablement les pul sions pour l h ro ne en se fixant durable ment sur les r cepteurs morphiniques en manque exerce aussi une remarquable action stabilisatrice sur le plan psychia trique avec peu d effets secondaires Cette action lui conf re donc un caract re beaucoup plus th rapeutique au sens curatif que simplement substitutif Am lioration du travail psychoth rapeutique Comment envisager une psychoth rapie suivie efficace chez des patie
60. it sociale dont les marqueurs sont les institutions et les services vers les quels elle s est tourn e ou a t adress e C est au nom de cette r alit que les inter venant e s des divers champs profes sionnels vont avoir confronter compo ser ajuster leurs perspectives et leur repr sentation du probl me C est dans cette configuration qu il faut comprendre la figure du citoyen figure lointaine qui se projette au del des repr senta tions li es aux cat gories de lectures des professionnel le s L accompagnement socio ducatif L approche bio psycho sociale des addictions pr tend prendre en compte l ensemble des param tres permettant une am lioration globale de la qualit des vies tant sur les plans sanitaire que social On parlera de collaboration inter disciplinaire chacun rappelant les n ces saires compl mentarit s des approches et surtout l absolue n cessit de d finir tout projet d aide avec la personne concern e Et c est videmment aux trai tements la m thadone que l on pense d abord Dans ce contexte parler de la tendance la m dicalisation du probl me des addic tions c est constater la pr minence du produit ici le m dicament dans le dis positif th rapeutique et la pr minence de la notion de traitement sur le reste de la prise en charge du point de vue de l offre de prise en charge grand nombre de cures la m thadone dans la perspective
61. its par Lobos Wild Dans le cadre du programme Medrotox projet romand puis suisse visant l am lioration de la qualit et des conditions de travail du m decin dans le domaine des d pendances je fais la pro motion de cette mani re de travailler aupr s de mes confr res qui s en trouvent g n ralement tr s satisfaits Nous som mes probablement encore une minorit fonctionner ainsi ce qui ne veut pas dire que les autres ne collaborent pas avec les travailleurs sociaux Mais ce mod le fait lentement tache d huile pour le profit et le plaisir de tous Ainsi donc de la relation du loup l agneau puis de celle du renard la cigogne il a t possible de d velopper progressivement une connivence entre m decins et travailleurs sociaux s appro chant davantage de celle du corbeau de la tortue et du rat secourant leur com pagne la gazelle 1 Le cabinet du g n raliste point de chute et pierre d achoppement pour les toxicod pendants Roberto Lobos Wild Revue M dicale de la Suisse Romande 113 367 370 1993 2 La Fontaine Fables livre douzi me fable quinzi me Un parcours th matique T moignage de Christophe Pour les toxicomanes le retour l abstinence est un processus long sinueux et personnel Chaque trajectoire est diff ren te les besoins les possibilit s les cueils les ressources et les faiblesses varient d une person ne l autre En m me temps chaque homme
62. iv en ayant la ferme intention d entreprendre un sevra ge progressif Ce fut pour moi un pas suppl mentaire important Mon m decin m a conseill d attendre un peu car me disait il une cure de m tha a plus de chance de r ussir si elle dure entre 2 et 3 ans Il disait se baser sur son exp rience dans l accompagnement de personnes toxicod pendantes et ne voulait pas que je me mette inutilement en danger Cette d marche me mettait mal l aise car lorsque le m decin me demandait comment je me portais avec lcc de moins je ne pouvais pas lui avouer que j en avais d j enlev 10 ou 15 depuis le d but Et m me lorsque je suis arriv z ro j ai continu d aller chercher ma dose la pharmacie une fois par semaine avant de la jeter dans les toilettes Je vou lais faire bonne impression mon m de cin la pharmacie et la justice Un jour j ai oubli d aller chercher ma dose pour la semaine dont je n avais plus besoin depuis bien longtemps et j ai bien d avouer mon m decin que j tais sevr Depuis on se voit encore environ une fois par mois mais plus pour la m tha Dans le centre d accueil bas seuil une diminution comme je l ai pratiqu e tait impossible car je devais boire mon sirop r guli rement devant eux Alors que je pouvais diminuer les doses quand je les prenais hors du contr le m dical je ne pouvais pas le faire lorsque la cure se d roulait d
63. le est au centre des besoins d intervention Pour 90 des nouveaux patients les intervenants jugent n ces saire l une ou plusieurs des mesures sui vantes aide sociale g n rale organisa dendances vent tre prises pour 46 et un plan de traitement psychiatrique incluant des examens ou traitements externes au centre est indiqu galement pour 46 des entr es L offre th rapeutique des centres Lorsque l autorisation de l OFSP est donn e les nouveaux patients peuvent recevoir de l h ro ne sur prescription m dicale sous forme injectable ou orale La solution injectable doit obligatoire ment tre appliqu e dans le centre de traitement sous surveillance du person nel soignant Les injections se font dans des conditions d hygi ne correctes les m decins et les soignants v rifient la 18 dose et enseignent au besoin les tech niques d injection ad quates De l h ro ne en tablettes peut aussi tre consom m e au d but exclusivement dans les centres de traitement Emporter des tablettes d h ro ne n est possible qu apr s plusieurs mois de traitement pour les patients bien stabilis s chez les quels le risque de revente est minime La dose remise ne d passe pas un jour et la remise de solution injectable est exclue Le contact pluri quotidien des patients avec le centre de traitement constitue la plate forme de dialogue et de travail socio p dagogique Il offre la meilleure
64. les patients de nombreuses r gles de comportement et d adh sion au plan de traitement Le renard et la cigogne ou la collaboration entre m decins et travailleurs sociaux Fran ois Pilet m decin g n raliste FMH Vouvry Ily a bien longtemps m decins et travailleurs sociaux s igno raient les uns et les autres tra vaillaient en solitaires avec leurs patients et leurs clients sans se c toyer Au fil du temps ils ont t amen s peu peu s apprivoiser puis coop rer Aujourd hui une nouvelle col laboration est en train de na tre et de se d velopper Gr ce aux sp cificit s de ses acteurs que sont le patient le travailleur social et le m decin elle ouvre des voies nouvelles Elle peut aussi viter les pi ges de la relation duelle qui peut s ins taurer entre la personne d pen dante et le professionnel de la prise en charge Fran ois Pilet g n raliste par tage ici son enthousiasme pour cette nouvelle mani re de tra vailler qu il vit au quotidien r d Dans les si cles pass s les m decins furent souvent des pionniers du travail social naturellement conduits dans leur activit constater plus ou moins impuissants les drames de la condition humaine Lorsque durant ce 20 me si cle ils virent s installer de nouvelles professions dans ce champ d activit nombre d entre eux eurent plut t la r action du loup vis vis de l agneau se permettant de trou bler l eau
65. n s par les d pen dances une dizaine de professions Plus de 100 heures d changes stimu lants de remises en question r ci proques d apprentissage les uns des autres Mais soyons honn tes les m de cins participant ce forum sont peu nom breux Sans forc ment participer au forum plu sieurs m decins et travailleurs sociaux ont d velopp progressivement un mod le de fonctionnement tripartite pour la prise en charge de patients alcooliques ou toxicomanes sans que la m thadone ou une autre substance ne soit n cessai rement l objet transactionnel Trois quarts d heure une heure d entretien le plus souvent au cabinet du m decin per mettent de faire le point de fixer des objectifs pour les mois suivants et de convenir d un rendez vous commun dont l ch ance est d termin e de cas en cas 6 mois dans les situations assez stables un peu moins selon l urgence des pro bl mes La rencontre suivante permet d valuer quels objectifs ont t atteints lesquels n ont pu l tre et pourquoi et d en fixer de nouveaux Cette fa on de pratiquer comporte beaucoup d avan tages pour les trois parties patient tra vailleur social et m decin le premier res sent beaucoup plus clairement la dendances coh rence du cadre th rapeutique lequel r siste mieux certaines tendances des tructrices Le second n a plus besoin de chercher vainement un contact avec le m decin toujours press sachant qu il p
66. nces sociales aide sociale ou du cative Le travail social participe la cr ation de nouvelles formes d aide et de services collectifs correspondant aux probl mes sociaux du moment lutte contre les fragmentations sociales en cours gestion des cons quences de la dualisation de la soci t produisant de l exclusion de mani re quasi end mique Assistant ou assistante sociale ducateur ou ducatrice tous sont porteurs du lien social ils elles se soucient du lien d ap partenance la collectivit ainsi que du devoir de solidarit de celle ci l gard de ses l ments les plus fragiles Ce lien d appartenance se conjugue plusieurs dimensions conomique travail et res sources sociale liens familiaux ami caux et institutionnels et symbolique repr sentations sociales en fonction des normes et des valeurs Le la travailleur se social e est aussi cette instance critique qui consid re les fragilit s des personnes qui il elle a faire dans leur rapport avec l environne ment social et le contexte politique et conomique du moment En ce sens l ac tion sociale n a pas seulement pour t che de r parer les carences ou insuffisances dans une perspective individuelle mais aussi de mettre en vidence celles struc turelles qui contribuent les produire Si l on se place dans le contexte de l in tervention aupr s des toxicomanes cette perspective g n rale a plusieurs cons quences
67. nes comme tentative de traitement de la d pendance sans preu ve scientifique valide Enfin est l es sai une vaccination avec des analogues de la coca ne chez des patients volon taires dans l id e de neutraliser la coca ne en p riph rie avant qu elle n atteigne les r cepteurs du cerveau Vers des traitements int gr s Comme on le voit la situation est com plexe On assiste un foisonnement d hy poth ses et cibles possibles pour un traite ment psychopharmacologique des d pendances La syst matisation des objectifs des cat gories d agents et de la m thodologie de recherche s am liorent progressivement Toutefois on est loin d avoir disposition des m dicaments sp cifiques efficaces pour chaque cat gorie de substances psycho actives La complexit du domaine est telle qu il est raisonnable d imaginer que des drogues anti drogues n existeront probablement jamais au sens strict et troit de l approche pharmacolo gique pure Par contre il est raisonnable de penser que l axe biologique de la compr hension et du traitement des d pendances va encore faire des progr s spectaculaires ces prochaines ann es Non seulement on peut s attendre voir de nouveaux agents dans les cat go ries d crites ci dessus mais encore de nouvelles cat gories agissant d autres lieux de la cha ne de la r compense de la motivation de la sati t etc Ces renforts psychopharmacologiques seront particuli
68. nt de troubles de l attention et de la concentration avec ou sans hyperactivit s ils d couvrent par hasard l h ro ne augmentant galement le taux de dopamine seront am lior s mais haut risque de d pendance Certains adolescents souffrant de pro bl mes psychiques ont d couvert par le sport intensif un moyen de stimuler leurs endorphines et de calmer leur mal tre avant de d couvrir dans les drogues un moyen encore bien plus efficace d auto quilibre D o la sur repr sentation des anciens sportifs parmi notre population de patients en traitement Le changement psychologique miracu leux d crit lors d une premi re prise d h ro ne par bien de nos patients figu rant dans l un ou l autre de ces groupes et souffrant de difficult s psychiques contraste avec l indiff rence habituelle de la plupart des malades qui ont d rece voir de la morphine l h pital et qui n ont jamais ressenti l envie de continuer en user leur sortie Pour les premiers c est comme s ils avaient vu en noir et blanc toute leur vie et que sous opiac s ils pouvaient enfin b n ficier d une vision en couleur On comprend d s lors leur acharnement maintenir co te que co te cette nouvelle qualit de vie En conclusion le th rapeute doit tenir compte de deux n cessit s 1 N cessit de m dicaliser la d pen dance de certains toxicomanes On doit accepter maintenant que la plu part des toxi
69. nte S minaire destin aux parents les samedis 13 et 20 mai 2000 Animation Viviane Prats ISPA Renseignements et inscription ISPA D partement Pr vention Danielle Ayer CP 870 1001 Lausanne 021 321 29 85 e mail dayer sfa ispa ch
70. nts alterna tivement en manque ou d fonc s Le stress quotidien l nergie d pens e pour trouver ses doses les probl mes psycho sociaux repr sentent tout autant de fac teurs limitant la disponibilit psychique n cessaire au bon d roulement d une psychoth rapie Les troubles d pressifs l anxi t ou les sympt mes de manque constituent galement une contre indica tion un travail analytique susceptible de d compenser un quilibre psychique ment d j fragile Sous l effet des drogues le patient est peu perm able l action psychoth rapeutique A peine se souvient il d tre venu voir son th ra peute pour autant qu il ait pu se rendre dendances sa s ance La m thadone en restaurant un tat de normalit en facilitant le maintien d une abstinence durable et en favorisant un bon quilibre psychosocial permet un bien meilleur d roulement des psycho th rapies m me vis e analytique pour les sujets qui peuvent en b n ficier Une action sociale efficace Quel assistant social ne s est il pas d pri m au contact des toxicomanes Combien sp cialis s dans ce domaine ont ils quitt ce secteur apr s puise ment La d ception et l agressivit face au client toxicomane sont de r gle On lui trouve un appartement apr s de nom breuses d marches et il se fait expulser en raison de son comportement inaccep table par les voisins On l aide financi rement
71. o ne du 9 octobre 1998 2 Ordonnance sur la prescription m dicale d h ro ne du 8 mars 1999 3 Uchtenhagen Ambros Gutzwiler Felix Dobler Mikola Anja Hrsg Versuche f r eine rztliche Verschreibung von Bet ubungsmitteln Abschlussbericht der Forschungsbeauftragten ISF Z rich 1997 4 Nigg Luzia DDD F Ein opioid gest tztes Behandlungsprogramm f r Frauen ISF Z rich 1998 Ce travail repose sur des interviews qualitatives avec des patientes du centre ZokL 2 Zurich effec tu es en t 1995 5 Bl ttler Richard et al Die somatische psychiatrische und soziale Betreuung in der heroingest tzten Behandlung Provisorischer Schlussbericht document non encore publi 1999 6 cf note 3 7 Les motifs des sorties au cours des pre miers jours ne sont pas document s en outre ces donn es sont issues de 2 sources diff rentes et comptent double quelques cas pour la p riode janvier mars 1999 8 Spectra No 16 Juin 1999 9 Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts WHO April 1999 10 Rapport du groupe d experts de l OMS charg d valuer les essais suisses de pres cription m dicale d h ro ne point de vue de l OFSP 16 avril 1999 11 NIDA Principles of Drug Addiction Treatment A Research based Guide NCADI publications BKD347 1999 12 Y compris le principe 10 s agissant de l exigence de respect par
72. omme facteurs pr existants ou secon daires la toxicomanie et devant faire l objet de r ponses th rapeutiques sp ci fiques car ils sont susceptibles aussi de favoriser le maintien des conduites addictives Chaque toxicomane doit pouvoir facile ment passer d une forme de th rapie une autre ou surtout les combiner si n cessaire Il est donc indispensable de maintenir une pluralit de moyens pour r pondre aux besoins tr s sp cifiques de chaque patient pharmaco d pendant m me si certaines prises en charge sont plus co teuses En conclusion le plus important est de permettre chaque toxicomane d avoir acc s imm diatement une forme de th rapie qui lui convienne ou plusieurs s il le faut le temps n cessaire pour qu il puisse rapidement retrouver un bon quilibre m dico psychosocial et qu il r ussisse maintenir long terme cette bonne qualit de vie PS les r f rences bibliographiques sont commander au GREAT au 024 426 34 34 dendances COURS SEMINAIRES Modules fordd Probl matique des addictions et sant communautaire mardi 23 mai mercredi 14 jeudi 15 juin Intervenants Anne Catherine Graber Infirmi re en sant publique et communautaire dipl me des Hautes Etudes des Pratiques Sociales de Strasbourg formatrice Ecole La Source Philippe Laude Educateur sp cialis responsable de l Action communautaire et toxicoma nie Vevey Ilario Rossi Docteur en soc
73. ongl avec les drogues MJA Quand avez vous commenc avoir des contacts avec des m decins et des travailleurs sociaux L A l ge de 15 ans on m a vir de l co le et j ai commenc ne plus rien faire de ma vie J ai rapidement eu des probl mes avec la justice C est l que j ai commenc voir des assistants sociaux Pour moi ce sont des gens qui ont appris des choses dans les livres et qui essaient de les adap ter la r alit En plus j avais des pro bl mes avec l h ro ne je suis donc arriv chez un m decin Et puis comme j tais souvent fou j ai d faire des s jours dans un h pital psychiatrique Pendant 8 ans le m decin a t la seule personne que je voyais qui avait les pieds sur terre Il a essay de me faire com prendre des choses que je ne pouvais pas comprendre C tait d ailleurs la seule relation que j entretenais l poque Car j avais des contacts sporadiques avec ma famille Et toutes les institutions que je c toyais c tait sous la contrainte MJA Pourquoi entreteniez vous cette relation avec votre m de cin Aviez vous envie de suivre un traitement ou tait ce pour chapper la justice 12 L Tout s croulait autour de moi et J avais conscience que le fait de consom mer prenait beaucoup de place dans ma vie J ai alors pens que si je prenais un produit de substitution je ne perdrais pas mon boulot Et j ai cru que je serais au bout de
74. ourra partager en temps voulu et en pr sence du patient les soucis qu il porte son sujet Le troisi me apprend beau coup dans ces entretiens notamment des informations qui n taient pas ressorties des consultations individuelles avec le patient des aspects de la probl matique auquel il ne conna t pas grand chose et surtout se sent moins seul face des pro bl mes souvent lourds et paraissant sans issue Contrairement sa crainte perma nente insuffl e quotidiennement par les nombreux patients qui attendent sans cesse le m decin d couvre dans cette mani re de faire un gain de temps Ces entretiens structur s et une bonne colla boration avec le travailleur social lui vi tent une foule de t l phones d range ments et consultations impr vues et contrariantes et lui permettent ce qui n est pas d sagr able de mieux savoir o il en est avec tel ou tel patient toxicod pendant Pour ma part je m efforce de respecter la r gle de ne pas changer d informations sauf de rares exceptions avec le tra vailleur social au sujet du patient en l ab sence de ce dernier soit celles ci sont partag es lors de l entretien trois soit lors d un t l phone alors qu il se trouve chez le m decin ou chez le travailleur 22 social Ce mode de fonctionnement tripartite est un excellent antidote aux pi ges v n neux de la relation duelle avec un patient alcoolique ou toxicomane pi ges si bien d cr
75. out simplement pas possible C est pas toi qui d cides si tu veux consommer ou pas car c est interdit et de toute fa on tu ne sors pas Il y a galement celles o tu peux sortir et o c est toi de d cider si tu veux consommer ou pas L tu n es pas forc d arr ter tu n es pas contr l c est toi de d cider Les institutions n apportent pas toujours que du positif notamment lorsqu il n y a plus qu mettre les pieds sous la table Ce n est pas nous rendre service que de distribuer le ticket pour le match de foot l entr e la piscine et le billet de cin ma En plus la sortie d institution est souvent un passage difficile n gocier car tu te retrouves soudain seul dans ton petit appartement face tes probl mes et tes responsabilit s C est souvent l effet per vers des institutions Quand j ai quitt les institutions ferm es que j ai fr quent es d un jour l autre je ne revoyais ni les ducs ni les pensionnaires Ce n tait pas vident En sortant du foyer ouvert o j ai fait un s jour de 9 mois j ai continu ma demande d tre suivi l ext rieur Et le r seau que j ai mis en place avec l institution fonctionne encore aujour d hui 25 G rer les rechutes La rechute est abord e de mani re tr s diff rente d une institution une autre et galement d un m decin l autre Il y en a peu qui mon avis dis
76. par les checs fr quents de leurs anciens r sidents les responsables des centres sp cialis s se sont efforc s de poursuivre le soutien psychosocial la sortie de l institution Mais de m me qu un pr matur demeure tr s fragile aux microbes lorsqu il peut quitter l iso lette un ex toxicomane reste particuli rement vuln rable aux drogues en dehors des centres Pour des raisons de m moi re chimique une seule prise d h ro ne ou de coca ne peut r activer d imm diates pulsions obs dantes et entra ner une grave rechute au m me titre qu un ancien alcoolique qui boit ne serait ce qu un seul verre de vin La reconnaissance actuelle d une probl matique psychique fr quente chez les sujets d pendants de plus en plus poly toxicomanes alcool tranquillisants h ro ne coca ne permet de sortir des querelles de chapelle Une guerre des th rapies a longtemps oppos les parti sans du tout social ou du tout psycholo gique refusant les m dicaments qui tuent la parole aux militants du tout m dical Les premiers r alisent mainte nant l importance des difficult s psy chiques de leurs clients la fragilit de leur structure de personnalit et la possi bilit d une maladie d pressive ou psy chotique la base de leur toxicomanie Ils comprennent mieux l int r t d une prise en compte et d un traitement long terme de ces affections Les seconds souvent en chec avec leur s
77. pendance se pr sente de lui m me la consultation c est le plus souvent pour obtenir un produit en tout cas pour les personnes toxicomanes ou pour une question de sant annexe mais rarement pour demander de l aide au sujet de la d pendance proprement dite La distri bution de plus en plus g n reuse de diverses substances stup fiantes a donc effectivement eu pour effet d attirer les personnes toxicomanes vers les cabinets m dicaux ou les centres sp cialis s et de fid liser ainsi cette client le sociale en la rendant d pendante du milieu m dical A cela s ajoute l influence croissante de la psychiatrie qui s est attribu e certai ne poque le monopole de l explication et donc du traitement des comporte ments probl me Des rencontres O en est on aujourd hui Peut on esp rer d autres rapports entre les person nages de la fable Je r pondrai en fonc tion de mon exp rience valaisanne depuis 15 ans m decins et travailleurs sociaux se sont rencontr s activement cr ant en 1986 un mod le de contrat tri partite pour le suivi des patients sous m thadone puis tendant ce genre de collaboration tous les domaines de l al coolisme et de la toxicomanie En avril 1991 fut cr le Forum Drogue Valais dendances devenu depuis Forum Drogue et Autres D pendances qui r unit tous les trois mois pour la dixi me ann e entre 30 et 50 repr sentants de tous les milieux pro fessionnels concer
78. pid miologique qui d finit des pathologies dans la d finition des indicateurs qui font la gu rison des toxicomanes Dit autrement la m dicalisation du pro bl me des addictions c est moins ce que l on fait ou ce qui est offert la compl mentarit des approches est l ordre du jour que le discours sur le probl me lui m me c est dire l instance qui revient socialement le r le de l expertise et de la d finition du probl me L intervention socio ducative C est peut tre en raison de la multiplicit de ses terrains d intervention que l action sociale aupr s des toxicomanes a tant de peine se dire et tre per ue comme une entit en soi Les travailleurs ses sociaux ales traversent l ensemble du r seau de prise en charge des structures seuil bas les plus accessibles aux centres de traite ment vers l abstinence Ils elles accompa gnent dans la dur e font des liens avec d autres institutions agissant la fois comme passeurs et compagnons tra vaillant la r solution des probl mes li s la vie quotidienne ainsi qu la restaura tion des comp tences sociales On est en effet frapp de la diversit des lieux o ils elles agissent ducateurs trices de rue ils elles pas sent dans la rue les bistrots et les appar tements animateurs trices des centres d accueil seuil bas ils elles proposent une halte un lieu d ancrage une possibilit de d marrage un esp
79. ppeler quelqu un c est un peu mon m dicament Parler aux autres cou ter tre cout et partager mon v cu tout cela me permet d apprendre me conna tre prendre ma part de responsa bilit s Gr ce tout cela et pour la pre mi re fois ce week end j ai r ussi tre triste Je peux le prendre comme un cadeau Avant je n aurais pas accept d tre triste de toucher ma tristesse Prescription d h ro ne une combinaison n cessaire d approches diverses Nicole Stutzmann coordinatrice des traitements avec prescription d h ro ne OFSP Martin Hosek soutien et assistance aux traitements avec prescription d h ro ne OFSP Philippe Lehmann chef de la section interventions drogue OFSP Voyant qu une certaine partie des personnes d pendantes des drogues ne pouvait tre atteinte par les offres usuelles de traite ments ou chouait dans ces ten tatives de traitement la Conf d ration a lanc en 1994 l essai de traitement avec pres cription m dicale d h ro ne Il s agissait de tester si cette approche serait m me d int grer dans une th rapie ad qua te des personnes gravement d pendantes Cette offre ne se limite pas la remise de la sub stance h ro ne mais inclut une prise en charge globale m di cale psychologique et sociale On examinera ci apr s la com binaison de ces divers aspects aussi bien du point de vue des directives f d rales que de la pr
80. pr s 6 mois et de 79 apr s 18 mois sans d compter les transferts vers d autres traitements cela consti tue un record absolu en comparaison d autres formes de th rapies e L am lioration g n rale de l tat des patients dans les principales dimen sions mesur es constitue un troisi me aspect de l efficacit compte tenu de la situation particuli rement lourde au d part ces traitements se montrent par ticuli rement efficaces pour r duire la consommation parall le d h ro ne ill gale mais aussi de coca ne En 18 mois de traitement les principaux indica teurs de sant somatique et psychique et d int gration sociale montrent des gains significatifs La situation en mati re de logement et de travail peut tre nettement am lior e les dettes sont r duites et pour une partie des patients la d pendance vis vis de l ai de sociale est aussi diminu e D autres personnes tr s marginalis es peuvent quant elles commencer b n ficier de l aide sociale Les contacts avec la sc ne se rar fient En revanche le r ta blissement d un r seau social hors de la sc ne de la drogue est g n ralement tr s limit et l isolement des patients reste grand e Un quatri me aspect tr s important sur le plan de la sant publique concer ne l am lioration de la pr vention et du traitement des maladies transmissibles La r duction significative du risque de transmission du VIH es
81. pre L accompagnement avant pendant apr s Le terme m me introduit d j la notion de dur e l accompagnement c est d abord une pr sence active pour l aider redevenir acteur de sa vie L accompagnement social s inscrit tr s concr tement dans le quotidien des gens en tenant compte de leurs ressources propres de celles de l environnement direct et des probl mes qui se posent journellement Qu ils elles travaillent en r sidentiel en milieu ouvert ou comme ducateurs trices de rue les travailleurs ses sociaux ales sont confront e s tout ce qui rel ve de la vie ordinaire habiter manger travailler ou trouver un travail avoir des relations avec ses proches avec sa famille trouver des moteurs d int r t et s y investir donner un sens la vie Dosage difficile entre proximit et dis tance incitation faire faire avec et ne pas faire la place R le de m diation d interm diaire avec les g rances les services sociaux l admi nistration le r seau de soins la famille les employeurs Risques prendre aussi Elle avait un CFC pour un m tier qui ne l int resse plus elle veut se lancer dans le th tre l accompagner dans ce souhait et la confronter ce qui est r alisable et ce qu elle pourrait faire Adopter une ligne dure en accord avec le RMR Pas de r ponse toute faite une option prendre quitte ce que vous chappe ce que vous aviez lentement mis en place
82. pure de la profession m dicale d o quelques d cennies de cohabita tion pour le moins difficile Ces vingt ou trente derni res ann es c est plut t un rapport de renards et de cigognes qui s installa les sociaux invi tant leur coll gues m decins des col loques ressemblant des repas servis pour un renard dans un vase au long col l em bouchure troite alors que les m decins condescendaient autoriser les cigognes laper du bec dans leur assiette Lorsqu on parle de m dicalisation des d pendances il faut donc bien avoir l esprit cet aspect historique les m de cins se sont occup s de personnes d pen dantes en particulier l alcool bien avant que les professions sociales n exis tent en tant que telles Un autre aspect historique me para t essentiel pour la compr hension du pro bl me au cours de ce si cle le travail du m decin s est fortement d plac du domicile des patients vers le cabinet de consultation o il re oit sur rendez vous m me si les visites et les consultations d urgence fort heureusement existent encore Or dans le domaine des d pen dances la demande vient bien plus sou vent de l entourage que du patient lui 21 m me appeler un m decin la maison quand rien ne va plus avec le conjoint d pendant est plus facilement r alisable que de convaincre ce dernier de se rendre au cabinet de consultation Actuelle ment lorsqu un patient souffrant de d
83. r Dans la pratique on d conseille de prescrire des antid pres seurs un patient d pendant si un trai tement de l addiction n est pas claire ment entrepris Hypoth se dopaminergique la dopa mine est le neurotransmetteur principal impliqu dans les m canismes de r compense de plaisir et de renforce ment positif des comportements de recherche des drogues De plus un g ne codant pour un r cepteur la dopamine a t associ des popula tions s v rement alcoolo d pendantes Mais la dopamine est impliqu e dans beaucoup d autres syst mes comme le contr le du mouvement ou les psy choses Plusieurs essais cliniques ont tent de moduler l activit dopaminer gique chez les patients d pendants avec des m dicaments sp cifiques mais sans succ s notoire ce jour De plus les populations tudi es consistaient en de petits chantillons sur de courtes dur es Autres hypoth ses d autres m ca nismes ont t voqu s comme pistes de recherche pour les m dicaments de l avenir comme les neuropeptides des petites prot ines qui commandent directement les neurohormones dans le cerveau v g tatif On a aussi voqu des m dicaments capables d antagoni ser la r action hormonale au stress car il a t d montr chez l animal que le stress rend vuln rable aux drogues Mais nous ne disposons pas d tudes chez l homme actuellement On peut citer aussi des exp riences avec des hallucinog
84. rapies Durant cette p riode nous avons suivi plusieurs milliers de patients court moyen ou long terme avec la m thadone associ e un soutien psychosocial Nous avons proc d des centaines de sevrage de la m thadone de fa on tr s lentement d gressive Malgr le fait que nous n en treprenons cet atterrissage progressif que lorsque nous avons d blay la piste de tous les obstacles sociaux affectifs familiaux et professionnels pour viter de le faire capoter nous nous sommes fr quemment trouv s confront s un moment donn de s rieuses turbu lences Parfois il s agit m me d un crash moment o la courbe descen dante du dosage de la m thadone croise celle rapidement montante des analyses d urine positives aux opiac s apr s des ann es de n gativit La dose de m tha done n est plus portante et les symp t mes du syndrome d ficitaire se mani festent rapidement insupportables avec un r veil des anciens r flexes condition n s qui expliquent les rechutes La situa tion clinique est toujours la m me Les patients se plaignent un moment donn de mal dormir d tre nerveux sans entrain La copine les menace de rupture le patron d un renvoi etc La r adapta tion de la dose de m thadone au dosage ad quat efface ce tableau d ficitaire dans pratiquement tous les cas dans les 24 48 heures Quelles que soient nos convictions th o riques et nos sentiments de tout
85. rasse de lire un bouquin La solitude Lors de mon dernier s jour en institution j ai eu la chance de rencontrer une pen sionnaire du foyer avec qui j ai emm na g Nous nous sommes s par s par la suite mais cette liaison nous a permis de nous soutenir et d viter une trop grande solitude la sortie Je d teste me retrou ver seul et je sais que c est mauvais pour moi D ailleurs lorsqu elle m a quitt je venais de perdre mon job et me suis pos la question de savoir ce qu il me restait A une vitesse grand V je me retrouvais seul Alors je me suis dit que j avais au moins mon appartement Comme j ai besoin qu il y ait de la vie autour de moi dendances j ai imm diatement recherch un coloca taire Aujourd hui cette cohabitation se passe tr s bien et en plus j ai retrouv un travail Lorsque tu sors d une institution si t es seul tu gal res Il tait important pour moi d avoir quelqu un qui porte les pro bl mes avec moi qui soit l pour m aider et me conseiller Le soutien administratif a t tr s important pour moi et je suis content d avoir pu commencer me remettre jour dans l institution Le jour o tu reprends un appart tout te tombe sur le coin de la figure Alors mieux vaut y tre pr par et avoir anticip La place du travail L l ment d terminant pour moi a t de retrouver un boulot qui me plaisait Si le boulot m ennuie j ai tendance
86. rogressivement adapt e des demandes et des situations tr s diverses stabilisa tion maintenance sevrage Aujourd hui c est comme si avec beaucoup de doutes et de questions en suspens le probl me de la sant des toxicomanes tait la fois provisoirement r solu tout en ayant pris le devant de la sc ne Toutefois le probl me de l insertion demeure Il s est m me aggrav puisque les interstices permettant des petites mains de travailler ponctuellement se sont progressivement bouch s A la sor tie de la scolarit d j les fili res de for mation posent des crit res d acc s de plus en plus exigeants En aval on a d j signal le ch mage de longue dur e Les ducateurs trices qui pouvaient placer relativement facilement des usager re s dans des entreprises amies ont mainte nant de plus en plus de mal Les premiers ateliers de r insertion ont t mis en place il y a vingt ans Il s agissait alors d offrir des espaces interm diaires per mettant aux personnes en difficult de r apprendre le travail ses exigences et ses rythmes avant de rejoindre le vrai monde du travail et partir de l une forme d int gration Aujourd hui la journ e vide est devenue un sujet de pr occupation central posant le probl me de la formation et de l occupation comme des questions majeures Et c est parce que les solutions sont difficiles d pendant de facteurs ext rieurs et struc turels que la qu
87. s ill gales le nouveau manuel pour la mise sur pied de centres d aide la survie Bureau de promotion Travail et logement sur mandat de l Office f d ral de la sant publique OSEO Fribourg dendances A chaque d pendance son m dicament Dr Jacques Besson privat docent ma tre d enseignement et de recherche m decin chef Division d abus de substances Universit de Lausanne En plein essor des neuro sciences et de d couvertes sur le g nome humain le cerveau entrouvre quelques portes laissant entrevoir des pistes passionnantes pour l tude et le traitement des d pendances Que ce soit par l exp rimenta tion animale ou l imagerie dia gnostique par la psychophar macologie ou l pid miologie psychiatrique les sciences de la vie se rapprochent inexora blement des sciences humaines On parle d j de psychobiolo gie dendances Des drogues anti drogues L tude des neurotransmetteurs impli qu s dans les m canismes physiolo giques comme dans les pathologies a permis de mieux conna tre la messagerie neuronale et par l m me le r le des substances psychotropes sur les r cep teurs De plus l anatomie fonctionnelle du syst me limbique le cerveau des motions donne des informations pr cieuses sur la pens e archa que l intelli gence motionnelle lieu des affects des motions des m moires primitives des m canismes d app tence ou de sati t de plaisir et de peur
88. s et psychoth rapeu tiques des soignants impuissants ma triser la d compensation de leurs patients Cette tude historique magistra le confirm e par d autres recherches scientifiques renforce l hypoth se m di cale d une importante base neurobiolo gique facilitant puis entretenant les d pendances L importance du soutien psychosocial Personne ne peut nier le r le capital du soutien ducatif psychologique et social dans la prise en charge des personnes d pendantes m me les plus fervents par tisans des th ses biologiques L am lioration spectaculaire fr quente des h ro nomanes dans les institutions r sidentielles sp cialis es a m me long temps pu faire illusion On a pu croire qu il suffisait de quelques mois puis d un deux ans pour transformer des patients psychiquement fragiles en supermen et qu il tait alors possible de se passer de toute m dication Il faut remarquer que l absence des r flexes conditionn s pour les drogues dans un cadre protecteur repr sente un important facteur de succ s Le second est la r duc tion massive du stress dans un environ nement s curisant affectueux sans sou cis affectifs financiers de logement et de travail Des dizaines d tudes scienti fiques ont confirm que le stress favorise la d pression entre autres par la lib ra tion d une hormone de stress stimulant le cortisol autre hormone s cr t e par les surr nales Les
89. s travailleurs sociaux avec et ou sans m dicaments A ces diff rentes interrogations les auteurs invit s s ex primer dans ce num ro de d pendances nous appor tent des r ponses empreintes d une ind niable touche d optimisme Leur volont de se mettre en r seau est vi dente leurs constats de compl mentarit s indispensables est r jouissant Tous insistent sur la n cessit de se par ler d int grer les besoins du patient dans leurs approches de se consid rer les uns les autres comme des acteurs agissant ensemble en parall le L objectif com mun identifi par les deux corporations vise trouver le chemin de la r insertion sociale facteur de r ussite du traitement Dans cette perspective tout le monde s ac corde dire que les approches substitutives montrent leur utilit dans la reconstruction sociale de l individu lui donnant ainsi une motivation suppl mentaire ne plus ou ne pas consommer Les deux t moignages publi s dans ce num ro sont cet gard loquents tout en consid rant que m decins et tra vailleurs sociaux leur ont apport des solutions jug es apr s coup trop faciles aide sociale imm diate sub stitution laxiste ils nous montrent que ces acteurs de l ombre leur ont permis de mettre en place leur ryth me des projets de vie imaginables d sormais sans consommation de produits En d finitive la question n est plus de savoir s il
90. soci t no 6 Groupes d entraide no 7 Les institutions r sidentielles en crise no 9 M dicaliserl s d pendances apports et effets secondaires no 10 A para tre en ao t 2000 Genre A consommer sans mod ration Edit e par S Institut suisse de pr vention Groupement romand FAW de l alcoolisme et autres la d tudes sur l alcoolisme ISP toxicomanies et les toxicomanies 11 de endances Il n y a pas de probl mes il y a des solutions T moignage de Lucky Lucky a 29 ans et des projets plein la t te Depuis 3 ans il est abstinent actif dans l associa tion Narcotiques Anonymes Durant 15 ans il a t sous d pendances de diverses sub stances l gales et ill gales Il a fait plusieurs s jours en prison et dans des h pitaux psychia triques Mais dans ce parcours chaotique il a suivi avec suc c s un apprentissage de d co rateur de th tre Aujourd hui il sait que rien n est gagn d avance que son combat continue Mais il se sent soutenu et appr ci par tout un r seau d abstinents qui comme lui ont connu les souffrances li es la d pendance Interview recueillie par Marie Jos Auderset ISPA dendances J ai mis longtemps comprendre que certains produits l gaux taient aussi des drogues Quand je renon ais aux drogues ill gales je me rabattais sur des drogues l gales Avec le regard que j ai aujour d hui sur la d pendance je me rends compte que j ai j
91. ste t il une pharmacoth rapie des d pendances et si oui sur quelle base conceptuelle D finir le patient La population d pendante est tr s h t ro g ne il est impossible de dire un alcoo lique ou un toxicomane car on n a aucune id e de ses caract ristiques per sonnelles qui peuvent varier l infini d un individu l autre En m decine de l addiction il faut poser un diagnostic 5 dimensions e Diagnostic somatique tat de sant physique infections etc e Diagnostic psychiatrique selon les classifications CIM 10 ou DSM IV en d finissant abus d pendance et comor bidit psychiatrique troubles bipo laires schizophr nie etc e Diagnostic psychologique stade moti vationnel m canismes de d fense vi sion du monde discours int rieur etc e Diagnostic de crise pourquoi le patient consulte t il maintenant crise dans l environnement et crise intra psy chique e diagnostic de ressources quelles sont les zones saines sur lesquelles s ap puyer pour le traitement Dans le domaine de la recherche il fau dra encore confirmer ces diagnostics cli niques par des questionnaires et des chelles standardis s comme par exem ple l Addiction Severity Index ASI ou le Recovery Attitude and Treatment Evaluator RAATE ou encore des me sures de qualit de vie SF 36 etc D finir le traitement Une fois la population mieux caract ri s e il reste encore d finir le traitemen
92. t La pharmacoth rapie l tude est elle accompagn e ou non de mesures psy choth rapeutiques Le m dicament tu di est il prescrit en ambulatoire ou dans le cadre d une institution socio ducative plus ou moins r sidentielle Quelles sont les mesures psycho sociales d accompa gnement vers une r habilitation socio professionnelle La famille participe t elle au processus de traitement Comment la m dication est elle prescri te avec quelle information quel contr le de la compliance D finir le r sultat Une fois la population mieux caract ri s e et le traitement mieux d fini il faut encore s assurer que les objectifs du trai tement psychopharmacologique ont t correctement tablis l avance sinon les r sultats seront difficiles interpr ter dans l apr s coup Visait on une r duction de la symptoma tologie une diminution des m faits une r duction de la consommation ou une abstinence Visait on des objectifs de comorbidit ou la d pendance elle m me comment a t on fait la part des choses notamment pour d finir les troubles primaires ou secondaires la d pendance Quelle m thodologie de recherche a t elle t utilis e pour apporter une preuve de l efficacit des m dicaments L chantillon de patients est il assez grand est il repr sentatif La m thodo logie a t elle t prospective avec un groupe contr le avec placebo La dur e du traitement a t elle t asse
93. t d montr e Pour les h patites la pr vention par vaccination et par des changements de comportement s est montr e plus limi t e et plus tardive mais au bout du compte un taux de vaccination accep table a pu tre atteint pour l h patite B Les personnes s ropositives au VIH ou malades du sida ont pu tre mieux ins r es dans un plan de traitement ad quat e Il est encore trop t t pour mesurer combien de patients les programmes de traitement avec prescription d h ro ne ont pu conduire d finitivement une vie sans drogue Mais on peut noter que apr s les 18 premiers mois envi ron deux tiers des 365 personnes qui avaient quitt ces traitements s taient orient s vers une autre forme de th ra pie soit un traitement de substitution avec m thadone soit une th rapie visant l abstinence e Durant la p riode d observation scientifique aucun cas de d c s li directement avec la remise de stup fiants n a t enregistr de mani re globale le taux de mortalit est plus faible que celui constat usuellement parmi les consommateurs de drogue e Particuli rement remarquable est la r duction de la d linquance les reve aus ill gaux ont diminu en 18 mois de 70 par rapport la p riode de l entr e en traitement Les donn es de police et de justice confirment ce recul de la d linquance Les donn es scientifiques ainsi r unies mesur es sur les plans du comportement de l
94. t pour vous L Jai un r seau d aide qui marche 24h 24 365 jours par ann e a n a pas de prix Nos r unions sont tr s enrichis santes L hiver dernier j ai v cu un moment tr s fort On parlait de nos vies de famille On se comprenait Chacun sait de quoi parle l autre Parmi nous il y a des gens qui ont une famille avec qui a va super bien pour moi a montre que c est possible Il y en a d autres qui vivent 14 l enfer avec leur famille je me dis alors que j ai encore de la chance de vivre ce que je vis Et puis il y a ceux qui vivent avec la leur ni mieux ni moins bien que moi avec la mienne je me dis alors que je ne suis pas seul dans ma situation Dans un groupe comme les Narcotiques Anonymes il y a un quilibre qui s tablit et qui permet de me dire aujourd hui je me situe de telle ou telle mani re mais j ai l espoir que les choses peuvent changer Ma situation n est pas aussi pourrie que je pourrais l imaginer puisque d autres hommes et d autres femmes du groupe r ussissent Je me rends aussi compte que je suis appr ci et que mon r tablissement fait envie d autres dont je suis le parrain C est tout un quilibre qui s installe Actuellement je suis en pleine rupture affective et c est dur Mais je me sens entour Il y a des gens qui connaissent ma situation et qui m appellent me pro posent de faire toutes sortes de choses avec eux Aujourd hui prendre mon t l phone et a
95. te ments ont pour buts en permettant des personnes marginalis es de retrouver leur place dans la soci t de limiter les risques et de pr venir les dommages sur les plans de la sant et de la s curit Le traitement avec prescription d h ro ne tel qu il a t test en Suisse est ad quat pour deux types de personnes 1 Des personnes d pendantes de l h ro ne qui sont menac es gravement par leur mode de vie criminalit d acquisition prostitution clochardisation etc qui vivent de mani re tr s d sins r e ou menacent de le devenir et qui ne peuvent pas tre atteintes par les offres usuelles de traitement sevrage traitements orien t s vers l abstinence traitements avec substitution de m thadone et 2 Des personnes d pendantes de l h ro ne qui ne peuvent pas tre stabilis es dans le cadre d un traitement avec sub stitution de m thadone qui persistent dans la consommation parall le de drogue surtout d h ro ne qui poursui vent un comportement de d linquance etc Conditions fix es pour les centres de traitement Les r gles f d rales pr voient que les traitements avec prescription d h ro ne ne sont effectu s que par des centres sp cialis s au b n fice d une autorisation f d rale Les conditions de celle ci sont 1 Offrir une prise en charge globale et interdisciplinaire 2 Garantir la comp tence profession nelle des intervenants
96. tions inscrites dans l ordonnance f d rale La personne de r f rence tablit en dialogue avec le patient des objectifs individuels Ces objectifs et les mesures qui en d coulent sont ensuite revus par le team qui en v rifie la faisabilit d finit les priorit s et r partit les responsabilit s L accord sur les buts de traitement est p riodiquement r vis et adapt On examine la situation en cherchant au mieux r pondre aux besoins du patient La personne soignante reste tout au long du traitement partenaire du patient et fait appel un m decin ou travailleur social selon les besoins Le team interdisciplinaire assure le suivi du traitement et la communication r guli re des informations est ainsi garantie M d prat Barbara Gugger M decin responsable Centre de traitement de Thoune Zurich pour d crire sa motivation Les futurs patients souhaitent quitter le stress de la rue celui qui r sulte de la course largent et au produit faite de deal de prostitution et de d linquance Ils souf frent de leur situation financi re de la peur de la police de leur mauvaise sant et des produits trafiqu s Ils voudraient avoir du temps pour eux au calme et entrevoient la prescription de stup fiants comme le seul moyen d enfin r duire l usage de drogue puis d arr ter Les donn es d admission de 112 per sonnes entr es en 1998 dans ces traite ments montrent que l assistance psycho socia
97. u tre d montr e Les crits officiels parlaient de la voie facile des traitements de substitution par rapport au dur chemin de l abstinence le seul reconnu Plusieurs facteurs ont contribu ces der ni res ann es un changement radical des mentalit s et la m dicalisation pro gressive des d pendances L chec des cures de sevrage Tout d abord l chec habituel des prises en charge vis e d abstinence court ou moyen terme malgr le soutien psycho social et souvent des efforts d sesp r s des patients Les valuations nombreuses sur le plan international du devenir des anciens h ro nomanes sont d primantes Une grande majorit d entre eux rechu tent plus ou moins court terme ou pr sentent une p joration de leur qualit de vie parfois invalidante qui les pousse souvent l abus d alcool de tranquilli sants ou de coca ne Un tat d ficitaire est fr quemment observ la suite d un sevrage rapide des opiac s surtout apr s une longue p rio de de d pendance Il est caract ris par une angoisse profonde des troubles du sommeil une asth nie marqu e une grande fatigabilit une irritabilit une estime de soi m diocre des difficult s relationnelles une baisse des fonctions intellectuelles des tendances d pres sives etc Ce syndrome maintenant bien d fini peut durer de fa on plus ou moins marqu e de quelques semaines de nombreux mois Parfois
98. z longue ainsi que le suivi apr s l arr t du traite ment Quels ont t les instruments de mesure Sont ils valides Quels ont t les crit res de succ s tablis l avance lesquels sont prioritaires contr les d urine chelles de d pression crit res de rechute etc Une pharmacologie des d pendances Toutes les pr cautions d crites ci dessus une fois prises au plan m thodologique il reste poser les bases d une logique de recherche pour le d veloppement de nouveaux m dicaments afin de bien res pecter les cat gories d agents pharmaco logiques Au stade actuel de la recherche en psychopharmacologie des d pen dances il n est pas encore pertinent d ta blir les cat gories en fonction des diff rentes drogues toutes les substances psycho actives sont concern es par les pharmacoth rapies cat goris es ci des Quels m dicaments pour quelles causes SOUS e Agents pharmacologiques du traite ment de sevrage De mani re g n rale le sevrage d une substance psycho active montre le tableau invers des effets de la substance en question excitation pour les s datifs d pression pour les stimulants Le sevra ge des psychodysleptiques est encore mal connu Le traitement du sevrage visera donc r tablir l quilibre dans le syst me nerveux central par des agents pharmacologiques pendant une dur e limit e Le traitement du sevrage alcoo Vise t on une r duction de la symptomatolo

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