CARNET ALIMENTAIRE
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1. CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL Di t ticienne Dominique Gervaise 02 32 96 23 17 dominique gervaise chi elbeuf louviers fr CARNET ALIMENTAIRE A rapporter pour le Nom Pr nom Afin de faire une estimation de ce que vous consommez veuillez noter sur 3 jours avec la journ e du dimanche inclus vos repas Indiquer la quantit de ce que vous consommez Bien noter la quantit de mati res grasses utilis es dans les pr parations beurre margarine ou huile ou cr me par personne Aidez vous si besoin de la cuill re caf ou soupe pour mesurer Aidez vous des tiquettes sur les emballages pour les plats cuisin s du commerce garder l tiquette signalant la composition et ramener ces tiquettes en m me temps que votre carnet alimentaire Mode d emploi pour remplir le document gt aa A a forge a sa 4 M a LAIT ET PRODUITS LAITIERS 4 w c tve a Lait cr m cr m ou entier pr ciser Yaourt petit suisse fromage blanc pr ciser nature sucr aux fruits ar matis s et le de mati res grasses Indiquer la nature du fromage fromage de ch vre camembert ou la marque Boursin Carr frais Gervais Vache qui rit VIANDES POISSONS UFS Pr ciser l origine de la viande b uf porc poulet veau et le morceau chine escalope filet foie jambon r ti saucisse Pour le Po2. du premier jour _ Petit d jeuner Matin e D jeuner Apr s midi Soir e Enqu te alimentaire sur 3 jours Date du deuxi me jour Petit d jeuner D jeuner Apr s midi Soir e Enqu te alimentaire sur 3 jours Date du troisi me jour Petit d jeuner D jeuner Apr s midi Soir e
3. isson indiquer entier filet frais surgel en conserve pan Pour les ufs noter le nombre consomm Pr ciser le mode de cuisson grill au four la po le avec mati re grasse au court bouillon et la quantit de mati re grasse utilis e L GUMES ET FRUITS L gume vert pr ciser leur pr paration Potage pr ciser en sachet pr t l emploi en brique fait maison Fruit frais cuit au sirop compote sucr e ou sans sucre SUCRE ET PRODUITS SUCRES Pr ciser la quantit et le moment de la consommation C R ALES ET F CULENTS Pain pr ciser si pain sp ciaux aux c r ales et la quantit P tes riz pr ciser si poids cru ou cuit P tisseries viennoiseries biscuits ne pas oublier de les mentionner Biscottes indiquer le nombre MATI RES GRASSES Beurre ou margarine pr ciser si all g le taux de mat grasse Indiquer la marque Fruit d or Planta fin Pro activ Huile de tournesol de colza d olive d arachide pr ciser la qualit et la quantit en cuill re caf ou soupe D tailler la composition de la vinaigrette la quantit d huile utilis e pour 1 personne BOISSONS Jus de fruits pr ciser 100 pur jus sans sucre ajout st Sodas indiquer la marque Boissons alcoolis es pr ciser la dose ap ritifs et le degr d alcool Enqu te alimentaire sur 3 jours Date
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