bilan des 5 annees d`utilisation du fixateur externe
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1. BILAN DES 5 ANNEES D UTILISATION DU FIXATEUR EXTERNE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES A L HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR L RIBAULT M FAYE J C LATOUCHE C BADIANE A L DIAGNE RESUME En 5 ann es d utilisation les auteurs ont mis en place 39 fois le fixateur externe du Service de Sant des Arm es 31 fois pour des fractures des membres inf rieurs et 8 fois pour des ost ites et des tumeurs qui ont n cessit des r sections osseuses tendues Il en ressort que c est un fixateur externe solide dont la pose est rapide de co t r duit il est adapt l environnement africain qui rapproche les fractures ouvertes des membres de la pathologie conflictuelle pour lequel ce mat riel a t initialement con u Mots cl s Fixateur externe Service de Sant des Arm es Afrique Jusqu en 1984 le fixateur externe de Hoffman tait le seul fixateur externe employ l H pital Principal de Dakar A partir de fin 1984 le Service s est dot du fixateur externe du Service de Sant des Arm es F E S S A pendant une courte p riode d adaptation des op rateurs emploi des 2 fixateurs externes a t simultan e Depuis Janvier 1985 le service emploie de mani re exclusive le FESSA Le but de ce travail bas sur notre exp rience entre 1985 et 1990 est d valuer les qualit s et le mode d emploi de ce mat riel dans les fractures ouvertes et fracas des membres en traumatologie courant2. Mechelany tableau 2 6 Les causes taient variables accidents du travail 3 accidents de circulation 15 plaie de guerre 2 autres 11 Les d lais de pose du FESSA ont t tr s variables il est notable que les retards l vacuation en secteur sp cialis sont constants Avant la 12 heure 11 Avant la 48 heure 4 Du 3 au 30 jour 11 Du 30 au 40 jour 5 Pendant la m me p riode le service d orthop die trauma tologie a op r 4 307 patients le nombre de fractures des membres op r es est de 550 et le nombre de fractures ouvertes re ues est de 80 tableau 3 Sur 80 fractures ouvertes re ues 31 seulement ont b n fici du FESSA soit 38 Les 62 restants ont tous re u les soins en urgence parage chirurgical et traitement orthop dique beaucoup se satisfont de ce type de traite ment Le montage initial a toujours t le type 1 seul 1 tube 6 broches ou type I en V avec 2 tubes et 12 bro ches tableau 2 associ un parage local loco r gional et antibioth rapie g n rale massive Les gestes associ s Deux patients vacu s il s agissait de touristes ressortis sants fran ais pour lesquels la poursuite du traitement imposait une vacuation sanitaire Une amputation a t n cessaire dans un cas de fracas BILAN DES 5 ANNEES D UTILISATION DU FIXATEUR EXTERNE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES 437 ouvert stade IV l ampleur des d g ts musculaires nerveux et vasculaires
3. corrections On peut galement lui reprocher son poids En conclusion l ost otaxis moderne co t r duit s impose ici en Afrique plus qu ailleurs Le FESSA par sa simplicit sa robustesse la coh rence des diff rents l ments et son faible co t remplit bien ses objectifs L am lioration des cas vou s auparavant l amputation a t notable Ceci ne doit pas faire oublier que le parage chirurgical reste au 1er plan des actes th rapeutiques TABLEAU 1 Indications particuli res Indication Niveau Ost ites F mur gauche 1 Tibia gauche 2 droit 1 Tumeurs Genou droit tumeurs cellules g antes 1 Jambe droite fibrosarcome 1 Fracture ouverte Avant bras droit 1 Poignet main droite 1 TABLEAU 3 Comparaison activit globale fr quence des fractures ouvertes FESSA pour fracture ouverte 1985 1986 1987 1988 1989 Total stade de Cauchoix Duparc Mechelany Activit orthop die traumatologie Stade I Il 1 IV v 681 846 902 860 1018 4307 F mur L Y 1 1 Fig 3 F Fractures des membres op r es Jambe 3 z 10 9 0 100 105 120 120 105 550 Montage utilis Type I 1 6 7 7 g Fractures ouvertes 15 12 15 14 24 80 Type teny 2 1 E FESSA 6 8 12 6 7 39 Total 7 11 10 OOOO O ES M decine d Afrique Noire 1991 38 6 BILAN DES 5 ANNEES D UTILISATION DU FIXATEUR EXTERNE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES 4
4. la moyenne a t de 5 9 mois avec 2 extr mes 3 et 11 mois Au stade IV enfin la moyenne a t de 11 mois avec 2 extr mes 5 mois et 14 mois Dans cette rubrique un patient a t vacu et un autre a t amput DISCUSSION L emploi du fixateur externe est en Afrique Noire d appa rition r cente dans sa conception moderne cela tient son co t en g n ral lev d autre part les mauvaises conditions socio conomiques g n rales placent les fractures ouvertes des membres dans un contexte th rapeutique d favorable Des moyens de fortune ont t propos s et utilis s bro ches noy es dans le pl tre 10 cadre en r sine auto polym risante 1 ces moyens n ont pas la rigidit du fixa teur externe qui permet par ailleurs des soins de bonne qualit sur l os et les parties molles L H pital Principal de Dakar se situe dans un cadre socio conomique africain favoris L H pital poss de des fixateurs de Hoffman depuis 1976 vocation militaire il s est dot du FESSA fin 1984 Le recrutement n a rien de sp cifique traumatismes de la voie publique accidents du travail fracas ouverts et plaies de guerre avec un r cent conflit Les patients arrivent tard dans les formations sp cialis es le d but des soins est toujours loign du traumatisme ini tial Comme partout en Afrique 2 9 les bless s arrivent le plus souvent au del des d lais raisonnables ainsi 11 seulement sur
5. rendait d raisonnable une conservation du membre 5 fois nous avons d transformer le fixateur type I en type II avec rotules de compression 5 fois des changements de fiches ont t n cessaires mobi lit et infection Des gestes osseux ont t n cessaires greffe s questrec tomie greffe inter tibio p roni re tableau 4 Au total 9 patients ont subi une seule intervention et 22 deux interventions et plus tableau 4 L volution des fractures ouvertes des membres a toujours t maill e d incidents c est en tout cas une longue histoire entre le patient et son chirurgien RESULTATS Les fractures ouvertes des membres ont eu une volution maill e de complications surtout locales et loco r gio nales tableau 5 Pas de d c s d plorer mais une throm bose extensive a n cessit la pose d un clip cave Il est important de consid rer en mati re de fracture ouverte comme d ost ite les d lais de consolidation de remise en charge et la date d ablation du FESSA Dans les derniers mois la dynamisation du FESSA a t effectu e le tableau VI r sume pour chaque cat gorie les d lais d ablation du FESSA Pour les fractures ouvertes du membre inf rieur le d lai moyen a t de 8 mois Au stade I la moyenne a t de 5 6 mois avec 2 extr mes 3 et 9 mois Au stade IT la moyenne a t de 9 5 mois avec 4 et 15 mois comme chiffres extr mes et un patient vacu Au stade III
6. 39 TABLEAU 4 Fractures ouvertes des membres inf rieurs Gestes associ s Gestes osseux greffe d os spongieux 2 greffe inter tibio p roni re 4 s questectomie 5 Gestes cutan s absence de geste 15 greffes en pastilles 8 greffes en filet 4 Cross leg 2 lambeau jumeau interne 2 Nombre d interventions 1 intervention 9 2 interventions 16 3 interventions 2 4 interventions 2 5 interventions 2 TABLEAU 5 Complications des fractures ouvertes trait es par FESSA Complications locales Sepsis sur fiche 5 Retard de consolidation pseudarthrose septique 2 pseudarthrose s che 2 Cal vicieux pied valgus 3 r curvation tibia 2 Complications loco r gionales Amputation 1 Raideur cheville 3 Raideur genou 3 Complications g n rales D c s 0 Thrombose clip cave 1 TABLEAU 6 D lai de consolidation Ablation du FESSA L sions D lai Ablation du FESSA Fracture ouverte poignet main 2 mois Fracture ouverte avant bras 5 mois Ost ite jambe 14 19 mois Ost ite f mur 17 mois Tumeur cellule g ante 8 mois Tumeur fibrosarcome amputation Fractures ouvertes du membre inf rieur 8 mois I Il III IV 5 6 9 5 5 9 11 M decine d Afrique Noire 1991 38 6 440 FIGURE 1 Le FESSA type I 1 barre 6 fiches FIGURE 3 Fracas ouvert du f mur FESSA type I en V L RIBAULT M FAYE J C LATOUCHE C BADIANE A L DIAGNE FIGURE 2 Le FESSA type I en V 2 b
7. 39 sont re us avant la 12 heure et 16 apr s le 3 jour La pathologie rurale africaine s apparente la chirurgie de guerre 10 La stabilisation osseuse est capitale non seulement pour obtenir la consolidation osseuse pour lutter contre l infection et r aliser d ventuelles r parations vasculaires et nerveuses dans les meilleures conditions 4 L ost o synth se m thode brillante en pratique civile europ enne est dangereuse en pratique africaine comme elle peut l tre en chirurgie de guerre 11 Les gestes osseux r alis s secondairement greffe de spon gieux greffe inter tibio p roni re apr s s questectomie ou r section large ont permis gr ce la bonne ost og n se du noir africain d avoir des consolidations rapides et de bonne qualit Le recouvrement cutan est essentiel l aussi les techni ques simples de recouvrement par greffe en pastilles greffe en filet ou pansements gras ont donn d excellents r sultats fig 4 La consolidation des fractures ouvertes du poignet de la main et de l avant bras s est faite en 2 mois et 5 mois Au niveau des membres inf rieurs la consolidation moyenne des fractures ouvertes s est faite en 10 mois avec 5 9 mois de moyenne pour les stades III de Cauchoix et Duparc les d lais semblent plus courts que dans une statistique Nord Europ enne 5 o les extr mes sont de 14 et 139 semaines Dans les ost ites et pandiaphysites o ont t r a
8. arres fiches et barres d union FIGURE 4 Fracas ouvert de jambe greffe en pastille BIBLIOGRAPHIE 1 BAHUAUD V Fixateur externe en cadre et en r sine autopolym risante Nouv Presse M d 1978 11 7 6 2 CHAMBON M GALVANI J L BAHUAUD J FERROR Le fixateur externe du Service de Sant des Arm es son int r t en traumatologie courante sous les tropiques M d Trop 1982 42 2 151 154 3 DUPARC J CAUCHOITIX J BOULLEZ P Traitement des fractures ouvertes des jambes Mem Acad Chir 1957 83 811 822 M decine d Afrique Noire 1991 38 6 4 JUDET R JUDET J A propos du traitement des fractures ouvertes de jambe Mem Acad Chir 1958 84 287 288 5 KORKALA O ANTTI POIKA I KARAHARJU E O La fixation externe dans les fractures ouvertes de jambe Une analyse des pi ges et des complications de la m thode Rev Chir Orthop 1987 73 637 642 6 MECHELANY E KARRAT K Apport du fixateur externe dans le traitement des traumatismes graves des membres par projectiles de guerre Rev Chir Orthop 1978 64 36 40 BILAN DES 5 ANNEES D UTILISATION DU FIXATEUR EXTERNE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES 441 7 MEYRUEIS J P MINE J ROCHAT G MAYAUDON J L TRIPON Ph Etude m canique comparative de fixateurs externes Le mod le du Service de Sant des Arm es Rev Chir Orthop 1980 66 317 321 8 MINE J ROCHAT G MEYRUEIS J P VICQ P LONIEWSKI DE NININA X Technique de
9. ccident s de la voie publi que des accidents du travail et des accidents vacu s de l int rieur du pays pr dominance rurale MATERIEL D ETUDE Notre tude s tend sur une p riode de 5 ans 1985 1989 et int resse 39 patients se r partissant ainsi 53 hommes 4 femmes L ge moyen des patients est de 28 ans pour la s rie g n rale et de 29 ans pour les femmes avec 2 extr mes 6 ans et 75 ans Dans 8 cas le FESSA a t mis en place pour des indications particuli res tableau 1 fracture ouverte de l avant bras M decine d Afrique Noire 1991 38 6 L RIBAULT M FAYE J C LATOUCHE C BADIANE A L DIAGNE fracture ouverte du poignet ost ites tendues pour lesquelles la sanc risation a entra n un d fect osseux important suivi de greffe tumeurs osseuses pour la tumeur my loplaxes la r section greffe a t tay e solidement par le FESSA par contre la d couverte d un fibrosarcome a conduit l amputation secondaire 31 fois le FESSA a t mis en place dans des fractures ouvertes ou des fracas ouverts des membres inf rieurs 17 fois le c t droit est atteint 14 fois le gauche 29 fois c tait des fractures ouvertes de jambe et 2 fois des fractures ouvertes du f mur Les l sions osseuses taient d tendue variable par contre les l sions cutan es apon vrotiques musculaires vasculaires et nerveuses ont pu tre class es selon les crit res de Cauchoix Duparc et
10. e sous les tropiques dans un h pital qui se veut part dans un contexte africain particulier Ces 39 cas ont t recens s entre Janvier 1985 et D cembre 1989 MATERIEL D ETUDE 1 Le fixateur externe du service de Sant des Arm es se compose de 2 parties distinctes 1 et 2 Le fixateur n 1 s inspire du fixateur de Judet la corni re est remplac e par un tube plus rigide ce tube pr sente dans deux plans perpendiculaires des orifices transfixiants Chirurgien des H pitaux Service SOHIER H pital Principal de Dakar S n gal r guli rement espac s et filet s par o pourront passer les fiches bloqu es par des vis fond plat et empreinte hexa gonale Deux sortes de montage sont possibles fixateur n 1 isol avec 3 fiches de chaque c t du foyer de fracture Fig 1 fixateur n 1 en V ou montage en fouga Magister de Judet Fig 2 La mise en place se fait pas stabilisation temporaire du foyer elle est identique celle d un fixateur de Judet la technique est simple 8 Le fixateur n 2 vient compl ter le n 1 en lui donnant la plasticit indispensable dans certains cas Un tube identique au n 1 est articul par une machoire une rotule sph rique prolong e d un collier Le fixateur externe n 2 permet d appliquer des forces en compression ou en distraction Le fixateur n 2 sert surtout reprendre les montages du n 1 pr sentant un d faut de r duction sans changer les fiches Il
11. existe des colliers des barres d union qui permettent de renforcer la stabilit de tous les montages 2 La sp cificit de la population En Afrique en g n ral les patients consultent souvent tardivement pour des raisons souvent obscures qui nous chappent indigence croyances diverses en traumato logie il est fr quent qu une fracture ouverte arrive entre la 12 et la 24 heure voire m me au 4 mois La r gion est une zone d end mie dr panocytaire respon sable d ost on crose aseptique par agr gation des h maties dans les capillaires osseux La pathologie parasitaire est riche elle est source d an mie de malnutrition et de carences immunitaires L hygi ne pr caire est source de contamination micro bienne La concurrence des gu risseurs et des marabouts est malheureusement source de complications de tous ordres septiques m caniques cal vicieux pseudarthro ses c t des inconv nients que nous venons de recenser il faut admettre que cette population pr sente des M decine d Afrique Noire 1991 38 6 434 particularit s avantageuses Les patients de race noire ont la chance de poss der une ost og n se tr s rapide et de bonne qualit Les pseudarthroses sont rares bien que les bless s des membres inf rieurs reprennent un appui non autoris d s la fin du premier mois 9 La r sistance aux infections est grande il est aussi int ressant de voir avec quelle facilit u
12. lis es des s questectomies tendues suivies de greffe l ablation moyenne du FESSA s est faite au 15 mois Dans la r section greffe pour tumeur my loplaxes M decine d Afrique Noire 1991 38 6 438 l ablation s est faite au 8 mois Les complications li es l emploi du fixateur sont multiples mais sans gravit surtout dans la mesure o le fixateur externe est utilis dans des conditions difficiles r actions sur fiches et ost olyse sont les plus fr quemment retrouv es 12 Les r sultats fonctionnels nous ont paru tout fait super posables ce que l on peut obtenir dans des l sions graves trait es par fixateur externe 5 12 Les cons quences des longues immobilisations ont t r duites au minimum par la reprise pr coce de la r ducation et la mise en place de rappels lastiques pour viter l quinisme du pied La dynamisation du fixateur s est faite dans les derni res semaines Il ressort de notre exp rience que le FESSA pr sente en Afrique des avantages vidents acceptation totale du proc d par les patients TABLEAU 2 Montage initial utilis en fonction du L RIBAULT M FAYE J C LATOUCHE C BADIANE A L DIAGNE pose rapide co t r duit solidit l tude m canique comparative en a apport la preuve 7 Cependant l emploi isol du fixateur n 1 ne permet pas de corriger un d faut d axe l emploi du mat riel complet permet les
13. mise en place du fixateur externe M decine et Arm es 1982 10 2 131 137 9 RIBAULT L GOURNIER J P Bilan de 4 ann es d orthop die et de traumatologie dans un CHR africain Rev Chir Orthop 1989 75 195 199 10 RIBAULT L KONAN P Les fracas ouverts de jambes en pratique civile en Afrique de l ouest A propos de 15 cas Lyon Chir 1988 84 5 365 366 11 ROCHAT G MINE J MASSELOT A TRIPON P La stabilisation imm diate des fractures ouvertes avec l sion vasculaire Int r t du fixateur externe en chirurgie de guerre M d et Arm es 1977 S 4 335 337 12 SAVORNIN C CASANOVA G TRIPON Ph DE MAULEON P Les fractures diaphysaires ouvertes de jambe de type II Exp rience de l utilisation du fixateur externe du Service de Sant des Arm es M d et Arm es 1989 17 4 M decine d Afrique Noire 1991 38 6
14. n foyer infectieux se circonscrit au seul membre atteint pargnant l orga nisme une septic mie ou une greffe infectieuse distance La sensibilit aux antibiotiques est tr s grande car la pression d e leur utilisation excessive n existe pas encore en Afrique La pathologie de d cubitus n existe pratiquement pas cependant son apparition r cente fait recourir syst matiquement aux anticoagulants la bonne trophicit cutan e vite la constitution d escarres bien que certains alitements soient prolong s et le nursing al atoire La repr sentation restreinte du sch ma corporel pose parfois des probl mes de compr hension au moment de la r ducation mais autorise aussi de surprenantes restitutions at integrum 3 La sp cificit de l H pital Principal Implant Dakar depuis un si cle c est un h pital mili taire s n galais gestion fran aise Le fonctionnement en autogestion permet un approvision nement r gulier en mat riel et en m dicaments Le service d orthop die traumatologie comprend 75 lits dont 20 de chirurgie orthop dique infantile Deux salles d op rations sont exclusivement r serv es l orthop die dont une avec flux laminaire et amplificateurs de brillance Le recrutement est particulier l admission est payante ou r serv e aux fonctionnaires militaires et ayant droits Dans ce contexte nous avons recens des bless s de guerre des bless s de la circulation a
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