Prise en charge par Hydroclean des plaies à cicatrisation difficile
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1. rs ForumMedical Prise en charge par Hydroclean A des plaies cicatrisation difficile 4 un bilan positif depuis plusieurs 9 ann es Pr Forum M dical Prise en charge par Hydroclean des plaies cicatrisation difficile un bilan positif depuis plusieurs ann es De nombreuses tudes observationnelles et cas cliniques d montrent l efficacit d Hydroclean dans la d tersion des plaies cicatrisation difficile et dans sa capacit a liminer les d p ts n croses et exsudats colonis s par des germes Par un principe d irrigation absorption unique le coussinet nettoie activement la plaie en favori sant la formation du tissu de granulation Introduction Les pansements hydroactifs permettent de mainte nir un microclimat humide dans la plaie et am liorent donc les conditions de cicatrisation dans toutes les phases Le traitement des plaies en milieu humide moist wound healing Winter 1962 est aujourd hui consid r comme une methode standard bien qu en pratique elle ne soit pas encore aussi souvent appli qu e que souhait Pour mettre en place cette m thode une s rie de pansements sp cifiques a t d velopp e par leur action hydroactive ils favorisent la cicatrisation en cr ant un milieu humide et pr sentent beaucoup moins de complications et beaucoup plus d efficacit que ne le permettrait la forme simplifi e de traitement par pansements humides c est dire avec compresses2. L sions de la plaie apr s intervention chirurgicale H matome apr s op ration intestinale 18a Jour 1 27 3 98 tat de la plaie apr s suture partiel lement ouverte r duction de l h matome tamponnement avec une gaze betadin e et et rin age de la cavit de la plaie Plaie d amputation avec dehis cence postop ratoire 20a Admission au 24 1 00 d but du traitement par Hydro clean cavit 20b 31 1 les tissus n croti ques sont bien limin s 20c 7 2 les d p ts fibrineux sont maintenant aussi limin s laissant appara tre un tissu de granulation avec du s rum physiologique 18b d D but du traitement avec Hydroclean cavit dia metre 5 5 cm Les propri t s physiques du super absorbant ainsi que l enveloppe externe souple et non adh rente du coussinet conf rent Hydro 20d 1 3 l tat de la plaie s est nettement am lior gr ce au traitement par Hydroclean 20e 22 3 la granulation a atteint quasiment l piderme Le traitement est poursuivi l aide d alginates 20f 16 5 00 cicatrisation com pl te de la plaie 18h clean cavit les propri t s n cessaires au tamponnement d une plaie et permettent une application facile 18e g Jour 3 29 3 jour 5 31 3 et jour 6 1 4 plaie de mieux en mieux nettoy e la formation des tissus de granu lation a commenc 18h Au 13 me jour apr s le d but du traitement 8
3. s pour pr parer les lattices de collag ne autotendue sont des fibroblastes sains et d ulc re veineux bourgeonnant issus d une patiente agee de 75 ans Ces fibroblastes sont mis en culture par la m thode des explants Les fibroblastes sont en suite subcultiv s par trypsinisation Le milieu de culture est le milieu DMEM Dulbecco s modified Eagle s me dium complemente avec 10 de SVF de la gentamy cine 0 004 et 0 4 de fungizone Les cultures sont incub es 37 C en atmosph re humide et en pr sence de 5 de C02 Les lattices de collagene sont pr par s selon une m thode d riv e de celle d crite par Bell et al 5 Elle consiste au m lange du collag ne de type de queue de rat des fibroblastes 2mg ml des fibroblastes 8 105 cellules ml et d un milieu sp cifique DMEM NaOH SVF gentamycine La solution est coul e dans une boite de p tri contenant un anneau de ny lon Plac e 37 C elle se transforme imm diatement en gel qui reste alors attach l anneau de nylon Les fibroblastes r organisent la matrice extracellulaire qui est non r tractible et sous tension est noter que le milieu de culture ne contient plus de genta mycine pour ne pas interf rer avec le germe Pseudo monas aeruginosa choisi pour infecter les cultures de fibroblastes Les lattices de collagene autotendus sont cultiv s pendant 4 jours et au 5 me jour le pansement irrigo absorbant Hydroclean active est depose a la surf
4. cavit 11d Tamponnement de l ulcere avec Hydroclean cavite la detersion des tissus morts en p riph rie peut tre non identifi s initialement La d tersion continue de la plaie permet de pr parer un milieu favorisant la prolif ration cellulaire Le d but de la vascularisation de la plaie peut s accompagner d un l ger saignement Ceci ne justifie toutefois pas l interruption du traitement Hydroclean Les saigne ments l gers sont passagers et t moignent d une irrigation sanguine satisfaisante Hydroclean favorise galement le bourgeonnement les premiers tissus de granulation se forment souvent rapidement alors qu une partie de la plaie est encore en phase de detersion Cette stimulation s explique entre autres par la diffusion de solution de Ringer qui stabilise le pH de la plaie et apporte aux cellules des lectrolytes tels que sodium potassium et calcium indispensables d apr s nos connaissances actuelles a la prolif ration cellulaire Hydroclean offre aux cellules une sorte de milieu nutritif qui favorise leur croissance et la formation des tissus de granula tion Hydroclean et plaies infect es L tat de colonisation de la plaie par des germes ne remet pas en cause l application d Hydroclean bien au contraire Hydroclean permet les changes gazeux et peut tre utilis m me en cas de colonisation massive plaie est rapidement nettoy e est alors appliqu sur la plaie formation des premier
5. de 20 en moyenne m Efficacit renforc e m Soin plus rapide et plus simple 2 Forum Medical Hydroclean active cavite pour les plaies profondes m Existe en formats rond et carr m Tr s haute conformabilit Coussin irrigo absorbant i P en polyacrylate activ par la solution de Ringer Hydroclean active pour les plaies planes ou peu profondes m Existe uniquement en format carr Face externe en jersey de polypropyl ne m Ray pour Hydroclean active m Blanc pour Hydroclean active cavit Composition Voile hydrophobe pr sent uniquement dans Hydroclean active Face interne non adh rente en jersey de polypropyl ne d tersion est dans de nombreux cas tonnante et per met de r duire globalement le temps de cicatrisation Enfin ce traitement am liore galement la qualit de vie des patients L article ci dessous pr sente les principales connais sances issues de l application clinique Remarques sur l importance d un traitement en milieu humide Une plaie cicatrise spontan ment uniquement si plusieurs conditions sont r unies le milieu doit tre physiologiquement quilibr humidit suffi sante pH adapt pour favoriser une activit cellulaire normale le d bit sanguin doit tre suffisant pour as surer l alimentation et le m tabolisme des cellules et les facteurs d inhibition de la cicatrisation prolif ration de germes produits de d composition toxiques ne do
6. de gaze imbib es de s rum physiologique ou de solu tion de Ringer Le syst me Hydroclean tient une place privil gi e par rapport aux autres pansements hydro actifs sur le march gr ce son mode d action uni que D velopp en Suisse Hydroclean est galement dis ponible en France depuis l ann e 2000 Ses principales indications sont la d tersion et la pr paration de plaies chroniques d origines diverses et ne cicatrisant pas mais galement de plaies aigu s d origine traumatique telles que les br lures Hydroclean lib re dans la plaie un effet irrigo absorbant que nul autre syst me de pansement en milieu humide ne poss de et qui fait la sp cificit d Hydroclean Aujourd hui Hydroclean repr sente un outil r ellement int ressant dans l arsenal th rapeutique de la prise en charge de la cicatrisation et en particuliers de la d tersion Hydroclean peut tre utilis sur plaies s ches ou exsudatives infect es ou non Son mode d action sa facilit d utilisation permettent de sim plifier les soins et de r duire le temps n cessaire au renouvellement du pansement Son efficacit dans la Hydroclean active P A T Power Activation Technology Innovation Les pansements Hydroclean active sont activ s au cours du process de fabrication par la solution de Ringer et st rilis s la vapeur dans leur pochette aluminium Ce nouveau process augmente ainsi le pouvoir irrigo absor bant
7. de milieu nutritif Dans le cadre du traitement d une plaie infec t e Hydroclean peut n anmoins galement tre utilis comme milieu diffuseur d antiseptiques La decision d appliquer Hydroclean cet effet appartient enti re ment au praticien Indications d Hydroclean et mode d emploi Le traitement en milieu humide avec Hydroclean est principalement indiqu pour toutes les plaies plaie n cessitant une d tersion active qu elles soient s ches ou pr sentant une forte exsudation infect es ou non telles que les plaies chroniques d etiologie diverses plaies du pied diab tique escarres ulc res Hydroclean cavit permet le tamponnement des plaies profondes Pour les pr sentations avec monodoses de solution Hydroclean Ringer le volume de solution de Ringer n cessaire l activation du pansement varie en fonc Images 12 13 12a c Patiente de 66 ans pr sentant un ulc re veineux trait depuis 10 mois d j mais sans succ s Cas clinique trait avec Hydroclean entre le 22 10 96 et le 8 2 97 la plaie avec un d but d epi th lialisation 13d Etat de la jambe au 23 5 95 l ulc re s est referm M me si la fermeture de la plaie s av rait instable sur le long terme la cicatrisation de la plaie la suite du trai tement local avec Hydroclean est remarquable notamment tant donn l tat g n ral de la patiente tion de la taille de celui ci 20 30 ou 60 ml est notifi sur l emba
8. germe Pseudomonas aeru ginosa et du pansement irrigo absorbant Hydroclean active Le mod le in vitro utilis est le derme qui valent autotendu appel lattice de collagene auto tendu 2 D apr s Grinnell 3 le mod le de derme quivalent autotendu pourrait tre assimil au tissu de granulation tissu impliqu dans la cicatrisation cutan e puisque dans cette situation la croissance cellulaire est augment e la matrice extracellulaire est non r tractible et sous tension Lors de la r paration cutan e les fibroblastes dermiques migrent au sein de la zone l sionnelle proliferent synthetisent les constituants de la matrice extracellulaire et se diff rencient en myofibroblastes Les myofibroblastes sont les fibroblastes du tissu de granulation ils jouent un r le actif dans le processus de contraction de la plaie et sont caract ris s par la pr sence de faisceaux de fibres d actine dans le cytoplasme 4 En utilisant le modele du lattice de collagene autotendu nous avons tudi l effet du pansement Hydroclean active sur la viabilit cellulaire des fibroblastes sains et d ulceres veineux et la diff renciation myofibroblastique Pour d tecter les myofibroblastes deux des crit res recherch s ont t la presence d alpha smooth muscle actine a SM actine et d actine fibrillaire polym ris e F actine Materiels et methodes Pr paration des lattices de collag ne autotendus Les fibroblastes utilis
9. im portant de fibroblastes FS et de FU viables Figure 3 L utilisation d Hydroclean active ne perturbe par l organisation du cytosquelette d tection de la F ac tine des FS et des FU Remarque Les fibres de F actine ont t marqu es par deux fluorochromes diff rents FITC pour les FS Rhodamine pour les FU La pr sence de Pseudomonas aeruginosa dans le mi lieu de culture entra ne la mort des FS et FU les fibro blastes de forme ronde observ s sont morts L utilisation d Hydroclean active en presence de Pseudomonas aeruginosa permet la survie des FS et FU et la conservation de l organisation du cytosquelette F actine Figure 2 L utilisation d Hydroclean active ne perturbe par la diff renciation myofibroblastique d tection des fibres alpha SM actine des FS et des FU La pr sence de Pseudomonas aeruginosa dans le milieu de culture entra ne la mort des FS et FU ainsi que l avait confirm le marquage pour la F actine les fibroblastes de forme ronde observ s sont morts L utilisation d Hydroclean active en pr sence de Pseu domonas aeruginosa permet la survie des FS et FU et Figure 2 obj x 40 FS fluorochrome FITC FU fluorochrome rhodamine FS Hydroclean active FU Hydroclean active FS P aeruginosa FU P aeruginosa FS P aeruginosa Hydroclean active FU P aeruginosa Hydroclean active Forum M dical Etude de la viabilit des FS et FU Figure 3 Etud
10. sous Hydroclean de mi novembre 1996 avril Escarre talonni re 9a A l admission le 8 8 01 debut du traitement local de la plaie avec Hydrocelan sup pression de la pression exercee sur le talon debridement chi rurgical des tissus necrotiques les 28 8 et 19 9 9b Etat de la plaie au 24 9 9c d Au cours de l limination des n croses une poche de tissu profonde est apparue elle a t trait e par tampon nement partir du 2 10 avec 6 Forum M dical 1997 plaie r siduelle d envi ron 1 5 x 1 cm Sorbalgon En outre la plaie a t trait e galement avec Hydrocelan 9e Avec la progression de la cicatrisation seul Hydroclean tait utilis Etat de la plaie au 17 12 9f Le 11 1 02 l escarre talon ni re a t d clar e gu rie BT DENT EEE H i 4 fes ALT EE Poe ha 1 i ar x eh 5 u en 7b Escarre sacr e 8a b A l admission le 8 8 01 d but du traitement reduction de la pression exerc e sur la zone de la plaie l aide d un matelas anti escarre mobili sation du patient toutes les 2 heures traitement local de la plaie avec des pansements base d alginate de calcium Sorbalgon qui assurent un tamponnement facilit Ill 8b du 23 8 plaie egalement recouverte avec Hydroclean Le pansement est change une fois par jour E pr Escarre trochanterienne 10a A l admission le 8 8 01 d but du traitement reduction de la pres
11. 4 les tissus de granulation ont at teint quasiment la hauteur des cellules pith liales 18i Hydroclean cavit est d sormais remplac par le Plaie abdominale m diale ouverte 19a Etat de la plaie apr s d hiscence 19b 28 1 98 d but du traite ment par Hydroclean cavit 19c Pansement secondaire avec compresses de gaze st rile et bande de fixation 19d Etat de la plaie deux jours apr s le d but du traitement 20b Forum M dical Images 18 20 pansement gel Hydrosorb dont la mission est de favoriser la formation des tissus de granulation et des cellules pith liales 18j Etat de la plaie apr s 39 jours 4 5 98 avec obtention d un tissu cicatriciel La pa r duction consid rable des d p ts 19e 5 2 la plaie est quasi ment propre les premiers tis sus de granulation se forment 19f Etat de la plaie au 17 2 98 avec granulation normale l pith lialisation commence depuis les berges de la plaie Forum M dical 11 Forum M dical Mots clefs fibroblastes ulc re de jambe pansements lattices de collag ne 12 Forum M dical C Courderot Masuyer S Robin BioExigence Besan on N Tholon Laboratoires Paul HARTMANN Arcueil P Humbert Laboratoires d Ing nierie et de biologie cutan es CHU Saint Jacques Besan on Etude du comportement des fibroblastes sains et d ulcere veineux apres infection par Pseudomonas aeruginosa et en pre sence du panseme
12. ace du lattice de collagene autotendu en presence ou non du germe Pseudomonas aeruginosa La presence de ger mes dans le milieu de culture des fibroblastes sains et d ulc res veineux est recherch e avant et apres d p t du pansement irrigo absorbant Hydroclean active Le pansement est laiss en contact pendant 24 heures puis est retir Les lattices sont digeres par la collage nase de type 37 C pendant 1 heure Etude de la viabilit cellulaire Un test d exclusion au bleu de trypan est r alis sur les diff rentes s ries de fibroblastes m fibroblastes sains FS ou d ulceres veineux FU non infect s par le germe m FS ou FU infect s par Pseudomonas aeruginosa m FS ou FU non infect s par Pseudomonas aeruginosa mais sur lesquels Hydroclean active a t d pos m FS ou FU infect s par Pseudomonas aeruginosa mais sur lesquels Hydroclean active a t d pos Biaunie G Kalis B Ulc re de jambe Etiolo gie physiopathologie diagnostic evolu tion traitement Rev Prat 1993 43 2699 2707 Lucarz Bietry A Chapuis JF Agache P Humbert P A histological and ultrastructral comparative study of retracted and tense collagen lattis Eur J Dermatol 1995 5 524 N vI Forum M dical Bibliographie of modified fibroblasts in granulation tissue and their possible role in wound contrac tion Experientia 1971 27 549 550 Bell E Ivarsson B Merrill C Production of a tissue like structure by cont
13. ance la cicatrisation spontan e L ulc re de jambe doit tre consid r comme un sympt me t moignant d une hypoxie tissulaire secondaire des m canismes vari s L tiologie vasculaire est la plus fr quente dans 90 des cas l insuffisance veineuse 1 Un des facteurs retardant la cicatrisation des ulc res de jambe est la pr sence de germes colonisant la plaie Parmi les principaux germes rencontr s se trouve Pseudomonas Aeruginosa Le traitement des ulc res fait appel de nombreux pansements Le traitement humide est consid r comme le traitement standard des plaies chroniques et cicatrisation difficile m me si en pratique il n est pas encore appliqu aussi souvent que n cessaire La th rapie humide avec le pansement irrigo absorbant Hydroclean active permet de modifier le milieu physiopathologique de la plaie dans une me sure qui d passe le simple effet de l humidit d livr e Hydroclean active est un pansement multicouches en forme de coussinet dont le centre est principalement compos de polyacrylates superabsorbants activ par un volume ad quat de solution de Ringer La solution de Ringer est d livr e continuellement la plaie pen dant 24 heures Simultanement les exsudats charges de germes et de d bris sont absorb s et retenus par le composant absorbant Le but de ce travail a t d tudier le comportement in vitro de fibroblastes sains et d ulceres veineux cultiv s en presence d un
14. ar des germes Par son action irrigo absorbante Hydro clean nettoie activement la plaie et favorise ainsi la Le pr sentations d Hydroclean active Hydroclean active existe en deux dimension et est adapt aux plaies planes ou peu profondes 7 5x7 5 cm profondes 10 x 10 cm 5 5 cm TOX M 10 x 10 cm Hydroclean active cavit existe en 3 dimensions format rond et carr et est indiqu dans les plaies Hydroclean la greffe a pu avoir lieu 16i Le r sultat du traitement apr s 7 mois suivant l accident tait enti rement satisfaisant cousus par voie chirurgicale ce qui occasionnerait une perte de temps 16h Apr s une semaine de pr paration de la plaie avec formation du tissu de granulation Il est efficace chez les patients pr sentant des plaies chroniques telles qu ulc re art riel ou veineux escarres de decubitus ou plaie du pied diab tique Mais au cours des derni res ann es l utilisation d Hydroclean s est galement av r e efficace en traitement des complications chirurgi cales de plaies de br lures et de plaies cicatrisation difficile qui n cessitent une pr paration en vue d une greffe de peau RE Hydroclean solution Pour l irrigation des plaies et l activation des pansements Hydroclean et Hydroclean cavit Unidoses 20 ml Dans d autres pays europ ens et non europ ens Hydroclean et hyroclean cavit sont connus sous le nom de marque TenderWet 24 et TenderWet
15. e de la viabilit des FS et FU apr s d p t du panse 100 ment Hydroclean active Il n existe pas de diff rence statistiquement significative entre la viabilit des FS avant et apr s application d Hydro clean active l application d Hydroclean active ne nuit 40 pas la viabilit des FS de cellules vivantes 60 20 la diff renciation en myofibroblaste En effet les fibro blastes cultiv s en presence de Pseudomonas aerugi nosa et du pansement Hydroclean active pr sentent les caract ristiques morphologiques cellules fusiformes et fonctionnelles pr sence d alpha SM actine d une bonne diff renciation myofibroblastique Figure 4 Discussion Au sein d une matrice de collag ne les fibroblastes ont un comportement proche de celui qu ils ont in vivo 6 Le modele de derme quivalent sous tension in vitro a donc t utilis pour valuer l effet d Hydro clean active sur le comportement des fibroblastes sains et d ulceres veineux Nous avons observ in vitro qu Hydroclean active tait capable d absorber P aeruginosa mis en suspen sion dans le milieu de culture des fibroblastes et que l utilisation d Hydroclean active tait compatible avec la vie des fibroblastes sains et issus de fond d ulcere en Immunomarquage alpha SM actine obj x 40 FS Hydroclean active FU Hydroclean active culture pr lev s chez une m me patiente Il n y a pas eu de perturbation de l organi
16. ent cellulaire car l enveloppe externe d Hydro clean en jersey de polypropyl ne emp che les capillai res de senchev trer dans le pansement Plusieurs tudes observationnelles ont d montr la tr s grande tol rance cutan e d Hydroclean m me chez des patients pr sentant une peau sensibilis e Certains patients ont parfois signal des douleurs au niveau de la plaie qui se d clarent au fur et mesure de la d tersion Ces douleurs ne sont toutefois pas caus es par Hydroclean en r alit la plaie pr sente une sensibilit accrue la douleur parce que les terminaisons nerveu ses ont t mises a nu voire r g n r es alors qu avant le traitement elles taient recouvertes par des d bris n crotiques et insensibilis es Devant de tels cas il est conseill de mettre un pansement gras vaselin en interface avec Hydroclean devenu d usage dans de telles situations de tapisser le lit de la plaie avec un pansements gras par ex Grassolind et de recouvrir avec Hydroclean Une fois que les tissus de granulation se sont form s en nombre suffisant pour prot ger les terminaisons nerveuses et que la douleur a disparu l application de pansements gras peut tre arr t e Nouveau Hydroclean active Hydroclean active remplace d sormais la forme monodoses d activation pansements Les pansement sont pr ts a l emploi d j activ s avec la solution de Ringer et peuvent tre appliqu s directement sur la pla
17. ent l inactivation des cellules immunocomp tentes telles que les leucocytes les monocytes et les macrophages En phase de granulation les pansements humides cr ent un microclimat dans la plaie comparable un milieu de culture cellulaire qui favorise la pro lif ration cellulaire et ainsi la formation des tissus de granulation Par ailleurs le traitement en milieu humide permanent r duit significativement la sur face de la plaie et augmente la surface des tissus de granulation Forum M dical Forum M dical phase de granulation Il doit son efficacit son mode d action sp cial qui permet une irrigation continue de la plaie 3 Forum M dical Mode d action d Hydroclean 2a Les n croses sont ramollies par la solu tion de Ringer puis limin es auquel il reste li En phase d epithelialisation les pansements hu mides ameliorent les conditions necessaires a la mitose et a la migration des cellules epitheliales Ceci permet generalement une epithelialisation plus rapide et de meilleurs resultats du point de vue esthetique De maniere generale les patients utilisant un pansement humide signalent souvent moins de douleurs ce qui permet d viter le recours a des antalgiques Les pansements utilis s dans les traitements en milieu humide pr sentent des propri t s atrau matiques c est dire qu ils nadherent pas la plaie le changement du pansement n est donc plus douloureu
18. eur gauche 39 jours apr s l acci dent cause d une contami nation microbienne perte des cellules pith liales tout juste form es et auto transplanta tion notamment sur la face dorsale de l avant bras 14b 24 heures plus tard apr s deux applications d Hy droclean la situation s est Stabilisee 14c Nouvelle application d Hydroclean 14d 24 heures apr s face in terne du bras et de l avant bras cicatris e 14e Face dorsale de l avant bras et de la main cicatris e 14f Situation identique d tails de la face interne Forum Medical 9 Forum M dical Pr paration de la plaie Images 16 16a b A l admission d colle ment cutan sur une grande surface qui s tend sur la r gion lombaire la partie gauche des fessiers ainsi que le p rin e 10 Forum M dical et la r gion anale et jusqu la jambe 16c d Apr s l op ration la d tersion et la d sinfection de la plaie ainsi qu un d bridement chirurgical taient n cessaires 16e g Les pansements Hydro clean ont t fix s avec une bande adh sive lastique sur toute la surface au lieu d tre Conclusion Fort de r sultats cliniques positifs depuis plu sieurs ann es ann es Hydroclean a trouv sa place dans le traitement des plaies cicatrisation difficile Hydroclean est indiqu m me dans les cas les plus difficiles de plaies chroniques infect es ou non pour en liminer d p ts n croses et exsudat colonis p
19. ie sans aucune forme de pr paration Le super absorbant d Hydroclean active renferme un volume encore plus important de solution de Ringer ce qui permet de maintenir la plaie en milieu humide pendant une p riode plus longue Comme le coussinet ne risque pas d adherer la plaie il minimise les douleurs lors du changement du pansement De m me sa manipulation est nettement plus fa cile Le nouveau Hydroclean active est plus souple et s ajuste parfaitement aux plaies planes Hydroclean cavit active peut tre utilis pour le tamponnement des plaies profondes Forum M dical Br lures Images 14 15 Br lure dermique profonde 15a Etat 2 jours apr s l ac 15d Allogreffe d epiderme de culture cident 15b Debut du traitement avec Hydroclean a gauche une gaze grasse a t appliqu e sur une petite zone t moin de la plaie 15c Etat apr s 48 heures de traitement avec Hydroclean 2 changements du pansement la plaie est plus propre la croix s est form e par des s chement des s cr tions 15e Protection du greffon par application d Hydroclean tat 48 heures apr s juste avant le 2 me changement du panse ment Hydroclean 15f R sultat 3 jours plus tard le substrat de l allo greffon s te facilement la plaie est cicatris e la surface t moin ne l est pas croix blanche Br lures de 2 me degr pro fond et de 3 me degr 14a Etat du membre sup ri
20. indications Hydroclean en fait partie bien que son mode d action varie consid rable ment de celui des autres syst mes et qu il influe sur le milieu physiopathologique de la plaie bien plus que par simple apport d humidit Hydroclean un mode d action unique Hydroclean est un pansement se pr sentant comme un coussinet compos de plusieurs couches Le corps absorbant est en polyacrylate super absorbant Exempt de principe actif et inerte chimiquement ce super absorbant est activ par la solution de Ringer avant l application du coussinet sur la plaie dans la nouvelle version active le pansement est d j impr gn de solution de Ringer Appliqu sur la plaie le cous sinet y libere la solution de Ringer stock e dans le polyacrylate super absorbant Ill 2 Les necroses et les d p ts pr sents sur la plaie sont ramollis et limin s Par ailleurs le corps absorbant du coussinet ab sorbe les exsudats colonis s par des germes Cet change diffusion de solution de Ringer et absorption de prot ines est rendu possible parce que le super ab sorbant du coussinet pr sente une affinit plus lev e pour l exsudat de la plaie riche en prot ines que pour la solution saline de Ringer Hydroclean assure donc l irrigation et la d tersion continues de la plaie pen dant 24 heures Des que la plaie est d barrass e des n croses d tritus et d p ts la migration cellulaire et la r g n ration des vai
21. ivent pas surpasser le pouvoir autolytique de la plaie Si ces conditions ne sont pas remplies en raison d un ou plusieurs v nement s nuisible s dessechement du foyer de la plaie irrigation sanguine trop faible avec hypoxie tissulaire infections de la plaie etc le processus de cicatrisation est contrari En l absence d intervention en temps opportun la plaie risque alors de se transformer en plaie chronique les cellules meu rent avec formation de n croses que les m canismes naturels de d tersion sont incapables de d truire Parall lement les produits de d composition toxiques issus des tissus et des bact ries s infiltrent dans les pourtours de la plaie entrainant des pertes tissulaires et entretenant ainsi la chronicit de la plaie Si de nombreux mod les th oriques ont t d ve lopp s pour comprendre le dereglement des m canis mes cellulaires de cicatrisation dans le cas des plaies chroniques aucune solution d cisive n a pourtant encore t trouv e Mais les m thodes de traitement av r es ny ont pas perdu de leur valeur Il s agit en priorit de r fl chir aux origines d une plaie chroni que et de la nettoyer de telle sorte qu elle redevienne en quelque sorte une plaie aiq e En effet seule la suppression de tous les facteurs d inhibition de la cicatrisation permet r ellement de red marrer le processus physiologique de cicatrisation et de le faire aboutir La m thode la plus couran
22. llage des pansements Si le format du pansement prescrit ne suffit pas pour recouvrir une tr s grande plaie il est possible d utiliser plusieurs coussinets Hydroclean en les superposant l g rement Il est galement conseill de veiller a ce qu Hydroclean assure un contact troit aux contours de la plaie Hydroclean peut tre fix l aide d une bande adh sive en nontisse type Omnifix d un film de polyur thane transparent type Hydrofilm ou Visulin en cas de plaie non infect e ou encore l aide de bandes auto adherentes type Peha Haft ou Lastopress Le renouvellement d Hydroclean doit s effectuer toutes les 24 heures Pour les plaies tr s exsudatives il peut tre n ces saire de renouveler le pansement plus fr quement du moins les premiers jours le temps que le pansement permette de contr ler l exsudat en effet la capacit d absorption du super absorbant reste limit e m me s il est capable d absorber l quivalent de plusieurs fois son poids en liquide Dans le cadre du traitement d un ulcere veineux il est recommand d appliquer le pansement Hydroclean sous une bande de compression Le voile hydrophobe d Hydroclean emp che en effet un relargage de solu tion de Ringer dans le bandage En cas d adherence d Hydroclean la plaie il suffit d humidifier le coussinet avec de la solution de Ringer pour ter facilement le coussinet Contrairement aux compresses de gaze Hydroclean nentraine pas de decollem
23. nt Hydroclean active Resum Des fibroblastes provenant de fond d ulceres de jambe et de peau saine pr lev s sur une m me patiente ont t inclus dans des gels de collag ne infect s par Pseudomonas aeruginosa afin d tudier leur compor tement en pr sence d un pansement irrigo absorbant Hydroclean active Le mod le in vitro utilis est le der me quivalent autotendu appel lattice de collagene autotendu Le mod le de derme quivalent autotendu peut tre assimil au tissu de granulation tissu impli qu dans la cicatrisation cutan e Lors de la r paration cutan e les fibroblastes dermiques se diff rencient en myofibroblastes Les myofibroblastes jouent un r le actif dans le processus de contraction de la plaie et sont caract ris s par la pr sence de faisceaux de fibres d actine dans le cytoplasme En utilisant le modele du lattice de collagene autotendu nous avons tudi l effet du pansement Hydroclean active sur la viabilit cellulaire des fibroblastes sains et d ulceres veineux et la diff renciation myofibroblastique Hydroclean active a montr un fort pouvoir absorbant vis vis de P aeruginosa et aucune perturbation de la viabilit et de la diff renciation myofibroblastique des fibroblastes indispensable au processus de cicatrisation Introduction L ulc re est une maladie chronique qui touche pres de 2 de la population C est une perte de substance cutan e pidermique et dermique sans tend
24. ques n est pas recommand e en raison du risque de sensibilisation et de leur impact n gatif av r sur la r g n ration tissulaire Le d veloppement d Hydroclean r pond donc des sp cifications tr s pr cises il fallait laborer un pansement capable de nettoyer la plaie rapidement et Absorption des exsudats charg s de bact ries par Hydroclean active 4 Vue de Staphylococcus aureus tal sur support agar recou vert par un pansement Hydroclean et vue 24 h apr s incuba tion 35 C et retrait du pansement On constate un trou dans la zone qui tait couverte par le pansement les germes ont t absorb s par Hydroclean et limin s du support agar Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Forum M dical Images 4 6 6 Vue au microscope lec tronique le staphylococcus aureus se retrouve li au polyacrylate superabsor bant Candida albicans 5 Nombre de germes en CFU ml Staphylococcus aureus suspension apr s 24 heures 1 E 10 d incubation on constate 1 E 09 1 E 08 sous Hydroclean une r duc 1 6407 tion significative du nombre 1 E 06 de germes par rapport 1 E 05 l chantillon t moin 1 E 04 1 E 03 1 E 02 1 E 01 E T moin Oh M T moin 24h T moin avec solution de Ringer 24h M Hydroclean 24h Gaze 24h Forum M dical 5 Escarre sacr e 7a c Patiente de 75 ans Cas clinique men
25. raction of collagen lattices by human fibroblasts of different proliferative potential in vitro Proc Natl Acad Sci U S A 1979 Mar 76 3 1274 Coulomb B Dubertret L Bell E Endogenous peroxidase in normal dermis a marker of fibroblasts differenciation J Invest dermatol 530 8 3 Grinnel F Fibroblasts myofibroblasts and 6 wound contraction J Cell Biol 1994 124 401 404 4 Gabbiani G Ryan GB Majno G Presence 1983 81 90 93 Les cellules mortes se colorent en bleu Les cellules vivantes non color es et mortes sont compt es sur une lame de Malassez Etude de la diff renciation myofibroblastique Detection de la a SM actine sp cifique du myofibro blaste Apres 24 heures de contact avec les lattices de collagene auto tendue le pansement irrigo absorbant Hydroclean active est retir Les lattices form es avec les diff rentes s ries de fibroblastes sont fix s avec du paraformald hyde dilu dans du PBS phosphate buffer saline puis rinc s avec du PBS Ils sont ensuite incub s avec du PBS 0 1 Triton X100 pour perm abiliser la membrane aux anticorps puis avec du peroxyde d hydrog ne pour liminer les peroxydases endogenes Les liaisons asp cifiques sont bloqu es par un m lange BSA Bovine s rum albumine et s rum de mouton dans du PBS Les lattices sont ensuite incub s pendant une nuit avec l anticorps primaire de souris anti a SM actine puis rinces avec du PBS BSA L anticorps secondaire anti IgG de so
26. re de fibroblast sains FS et de fond d ulcere de jambe FU en absence et en pr sence du pansement Hydroclean active CFU de P aeruginosa 10 ml 14 Forum Medical BE Fibroblastes FS ou FU infect s par P aeruginosa Fibroblastes FS ou FU P aeruginosa Hydroclean p gt 0 1 versus groupe Fibroblastes FS ou FU infect s par P aeruginosa une goutte de Vectashield et sont observ s sous une lampe UV Analyse statistique Les r sultats sont exprim s par la moyenne arithm tique des valeurs individuelles l cart type L analyse statistique est r alis e par une analyse de variance un facteur nombre de CFU ou viabilit des fibroblas tes suivie si n cessaire d un test de Fisher LSD Le seuil de significativit est fix p lt 0 05 Resultats Une diminution significative du nombre de Pseudo monas aeruginosa en pr sence du Pansement Hydro Marquage de la F actine clean active a t observ e dans le milieu de culture des FS et des FU d une m me patiente g e de 75 ans Figure 1 L utilisation du pansement Hydroclean active n a pas provoqu de diminution significative de la viabilit des fibroblastes FS ou FU en culture au sein des lattices de collag ne auto tendues En pr sence de Pseudomonas aeruginosa on ob serve une diminution significative de la viabilit des FS et des FU L utilisation d Hydroclean active en pr sence de Pseudomonas aeruginosa montre un nombre
27. s la plupart des cas ce qui permet leur limination facilement par une m thode m canique Le mode d action d Hydroclean est s lectif et non agressif car seuls les tissus morts sont ramollis et limin s sans que les tissus sains ne subissent un quelconque traumatisme Pour les plaies profondes la d tersion sera assur e par Hydroclean cavit le coussinet absorbant est dans cette version toujours constitu e d une enveloppe non adh rente la plaie et extr mement souple pour permettre une adaptation optimale la morphologie de la plaie par contre il ne comporte pas de voile hydrophobe De fait les deux faces du pansement sont identiques ce qui permet le cas ch ant de superposer plusieurs pansements pour combler une cavit De ce contact troit entre la plaie et le coussinet d pend l effet irrigo absorbant du pansement Dans certains cas un agrandissement de la plaie peut amp tre observe sous Hydroclean Ceci est d a la Pied diabetique Images 11 Patiente de 50 ans atteinte de diab te sucr ulc re diab tique localis au gros orteil du pied droit avec infection des parties molles et l sions ost olytiques au niveau de la phalange du gros orteil 11a R sultat ulc re avant incision le 9 9 99 11b Etat de la plaie apr s inci sion et drainage 11c Etat de la plaie apr s un nouveau d bridement chirur gical n croses et d p ts r si duels poursuite du traitement avec Hydroclean
28. s tissus de granulation La cicatrisation se poursuit la patiente a pu quitter l h pital 29 10 11e Etat de la plaie au 11 11 la plaie est quasiment entie rement recouverte de tissus de granulation Hydroclean 11f Etat de la plaie au 9 12 les pourtours de la plaie sont presque affront s 11g Le traitement est poursuivi l aide d Hydrosorb 11h Derni re photo le 13 1 00 la plaie est enti re ment cicatris e et stable Forum M dical Forum Medical 7 Forum M dical 8 Forum M dical Ulceres de jambe d etiologies diverses causal de la plaie en particu lier compression de la jambe etaient devenus impossibles en raison de l tat general de la patiente 13b c Am lioration nette visible et croissante de l tat de Ulc re de jambe chez une patiente de 87 ans existant depuis 35 ans 13a Etat de la plaie au d but du traitement en milieu hu mide avec Hydroclean domi cile le 9 6 94 Tout traitement de la plaie En pr sence d une inflammation on cons tate tres souvent une am lioration rapide ce qui laisse penser que la th rapie humide avecHydroclean per met de transformer une infection bact rienne en une colonisation bact rienne ne perturbant pas le proces sus de cicatrisation Les essais in vitro d j mentionn s Ill 4 6 confirment les observations cliniques Hydroclean a t d velopp principalement pour tre activ avec la solution de Ringer sorte
29. sation du cytosquelette d tection de la F actine et la diff renciation myofi broblastique d tection de alpha SM actine de ces deux types de populations fibroblastiques sous l action d Hydroclean active accompagn ou non du germe P aeruginosa En conclusion cette tude in vitro apporte des donn es morphologiques et fonctionnelles sur le com portement de fibroblastes sains et d ulceres veineux cultiv s en pr sence d Hydroclean active et d une in fection bact rienne Hydroclean active a montr un fort pouvoir absorbant vis vis de P aeruginosa et qu il ne perturbait pas la viabilit des fibroblastes et leur diff renciation myofibroblastique n cessaire au processus de cicatrisation Cette tude pose la question de l int r t de l utilisation de pansements antiseptiques dans le traitement d ulc re de jambe d origine veineuse Figure 4 FS P aeruginosa FU P aeruginosa Hydroclean active FS P aeruginosa Hydroclean active FS ou FU FS ou FU Hydroclean FS ou FU P aeruginosa FS ou FU P aeruginosa Hydroclean p lt 0 05 versus t moin FS ou FU p lt 0 05 versus FS ou FU aeruginosa Forum Medical 15 Anzeige
30. sion exerc e sur la zone de la plaie l aide d un matelas anti escarre traite ment local avec Hydroclean cavit 10b d Conform ment aux pr visions les tissus n crotiques ont t ramollis et limin s Ils ont n anmoins stagn par la 7c montrent la suite du pro cessus de cicatrisation 24 9 et 2 10 qui s est d roul sans probl me partir du 15 11 la plaie pr sente une structure bourgeonnante et pith lialis e et est recouverte uniquement avec un film en PU qui doit tre chang tous les 2 3 jours 8e Etat de la plaie au 22 11 8f Le 17 12 01 l escarre a t d clar e gu rie suite l escarre a grandi et de nouvelles n croses sont appa rues La pression exerc e par le matelas explique cet chec 10e Apr s suppression de la pression et poursuite du traitement par Sorbalgon Hydroclean la cicatrisation a pu red marrer Etat de la plaie au 27 2 02 10f Le 15 6 02 l escarre a t d clar e gu rie de mani re s lective sans effets ind sirables tels que r actions cutan es allergiques ou effet cytotoxique soit en traitement de premi re intention soit en com pl ment d un d bridement chirurgical Les nombreux cas cliniques r alis s montrent qu Hydroclean r pond ces sp cifications Hydroclean permet une d tersion rapide le ramollissement et la dissolution des n croses est efficace et survient d s les premiers jours de traitement dan
31. sseaux sanguins permettent aux tissus de granulation de se former Le milieu humide ainsi cr et les electrolytes contenus dans la solution de Ringer tels que sodium potassium et calcium favorisent ga lement la prolif ration cellulaire L effet irrigo absorbant ainsi que l absorption de l exsudat colonis par des germes ont t prouves en laboratoire Comme des essais in vitro l ont montr une fois appliqu sur la plaie Hydroclean n assure pas uniquement la diffusion continue de solution de Ringer dans la plaie Ill 3a Le coussinet est egalement capable d absorber des proteines sur un modele de plaie et de les lier dans le super absorbant Ill 3b L absorption et la r tention de l exsudat de la plaie colonis par des germes ont galement t d mon tr es Les microorganismes qui avaient form une motte sur support agar Ill 4 ou qui s taient mul tiplies en suspension Ill 5 ont t absorb s par Hydroclean et leur nombre a t r duit Comme des enregistrements au microscope lectronique l ont montr les bact ries adh rent la surface du super absorbant Ill 6 Hydroclean et Hydroclean cavit sont disponibles en formats carr s ou ronds Les deux fonctionnent selon le m me principe Hydroclean poss de toutefois une cou che imperm able l humidit pour viter l vaporation de la solution de Ringer dans le pansement secondaire La face externe du coussinet est rep rable par des ra
32. te de d tersion locale du foyer de la plaie est le d bridement chirurgical enzy matique et ou au moyen d un pansement appropri Le d bridement des plaies chroniques se d roule g n ralement en deux phases Gottrup 2002 la phase initiale comporte l limination des tissus n crotiques de pr f rence par d bridement chirurgical chaque fois que cela est possible au cours de la phase d entre tien les r sidus ventuels de tissus n crotiques ou les nouveaux d p ts fibrineux sont limin s L objectif du Hydroclean est un pansement exceptionnel lement efficace pour le traitement des plaies chroniques infect es et non infect es pen dant la phase de d tersion et au d but de la traitement est de progressivement maintenir la plaie d barrass e de tout tissu n crotique Le traitement en milieu humide est une mesure in contournable de la deuxi me phase garant de la reus site du traitement il joue galement un r le essentiel dans la pr paration et l epithelialisation de la plaie L application d un pansement humide apporte la plaie l humidit n cessaire sa cicatrisation elle pr sente galement les effets suivants toutes les phases de la cicatrisation En phase de d tersion les pansements humides pr sentent un effet nettoyant de la plaie et permettent le d bridement physique sans d t rioration des cellules En outre le milieu humide instaur par le pansement pr vi
33. uris coupl a la peroxydase est appliqu 1 heure puis rinces avec du PBS BSA La revelation de la localisation du marquage est realisee avec une solution de DAB diaminobenzaldehyde qui provoque un noircissement de la peroxydase Detection de la F actine specifique du cytoquelette des fibroblastes et des myofibroblastes Apres 24 heu res de contact avec les lattices de collagene auto ten due le pansement irrigo absorbant Hydroclean active est retire Les lattices formees avec les differentes se ries de fibroblastes sot fixes avec du paraformaldehyde dilu dans du PBS phosphate buffer saline puis rinc s avec du PBS Ils sont ensuite incubes avec du PBS 0 1 Triton X100 pour perm abiliser la membrane aux anticorps puis rinc s avec du PBS Ils sont incub s avec la phalloidine coupl au FITC pour les FS ou la Rhodamine FU La phalloidine est une mol cule qui se fixe sp cifiquement sur la F actine pendant 5 minutes l obscurit Apres plusieurs rin ages avec du PBS les lattices sont mont s entre lame et lamelle avec Auteur C Courderot Masuyer BioExigence Espace La fayette 8 rue Alfred de Vigny 25000 Besan on T l phone 33 0 3 81 51 48 98 Fax 33 0 3 81 51 32 29 E mail bioexigence wanadoo fr Forum Medical 13 Forum M dical Nombre d unit s formant colonies de P aeruginosa Figure 1 Nombre d unit s formant colonies CFU de P aeruginosa d tect dans les milieux de cultu
34. x pour les patients et ne provoque pas le decollement des cellules vitant ainsi d inter rompre le processus normal de cicatrisation Si les pansements secs permettent de lutter efficacement contre les infections secondaires et absorbent les s cr tions colonis es par des germes ils assechent en revanche la plaie et adh rent a sa surface Une plaie s che est une plaie morte et dans ce cas la croissance cellulaire ne peut pas avoir lieu Dans le meilleur des cas on observe une stagnation 4 Capacit d irrigation 20 Capacit d irrigation de la plaie g h Hydroclean d livre de la solution de Ringer la plaie pendant un cycle de 24 heures Hydroclean classique 7 5x7 5 cm est activ avec une monodose de 30 ml de solution de Ringer Hydroclean active est pr activ avec Forum M dical 40 ml de solution de Ringer Incubation h 2b En m me temps l exsudat charge de germes est absorb par le corps absorbant 2c L apport de solution de Ringer favorise la formation des tissus de granulation de la cicatrisation dans la plupart des cas cependant le traitement des plaies avec des pansement secs per turbe fortement le processus de cicatrisation Les syst mes de pansements hydroactifs tels que les compresses base d alginate de calcium les hydrocolloides et les hydrogels permettent l heure actuelle de mettre en place un traitement en milieu humide conforme aux
35. yures color es permettant d appliquer le pansement en toute s curit Pour assurer l activation d Hydroclean et d Hydro clean cavit dans les pr sentations avec monodoses de solution Hydroclean ie Solution de Ringer et panse ments Hydroclean il est n cessaire d utiliser la totalit de la monodose voire deux monodoses de 30 ml par exemple dans le cas du format 10x10 cm La solution est st rile apyrogene et isotonique comme la solution de Ringer Effets therapeutiques d Hydroclean Selon les conditions physiopathologiques de la plaie chronique la rapidit et l efficacit de la detersion et de la suppression ou pr vention de l infection sont essentielles au bon d roulement de la cicatrisation Les diff rentes m thodes de d bridement disponibles cet effet sont pratiqu es des fr quences variables En milieu hospitalier le d bridement chirurgical est de mani re g n rale pratiqu plus souvent qu en ambulatoire o cette m thode est souvent difficile pratiquer En outre il faut prendre en compte le fait qu une grande partie des patients pr sentant des plaies chroniques sont des patients g s pr sentant de multiples co morbidit s pour lesquels le d bridement chirurgical n est pas forc ment recom mand La m thode de d tersion a base d enzymes a t quasiment abandonn e car douloureuse et deletere pour les tissus sains de m me l utilisation d antibiotiques locaux ou d antisepti
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