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Couverture Sante Universelle

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1. des d penses de sant la charge des patients portent sur les m dicaments et les soins ambulatoires Les frais tant couverts uniquement en cas d hospitalisation le programme RSBY prive les soins de sant primaires et pr ventifs des d penses publiques en mati re de sant qui pourraient les rendre plus efficaces La hausse des co ts est un probl me majeur Comme le nombre de demandes d hospitalisation augmente les compagnies d assurance ont d clar que le remboursement de l tat de 750 INR 12 USD par foyer affili tait insuffisant Au Kerala les compagnies chargent d j le gouvernement 10 de plus par foyer affili que le montant du remboursement maximum officielt Une nouvelle hausse des prix est in vitable sur le long terme en raison du vieillissement de la population de la transition pid miologique et de l augmentation des frais m dicaux Malheureusement on dispose de preuves solides attestant que les prestataires de soins et les compagnies d assurance optimisent leurs profits en contournant le syst me Les h pitaux ont commis des irr gularit s en introduisant des frais ill gaux en enregistrant des fausses demandes et en proposant des traitements inutiles si bien que la fraude ne fait plus aucun doute Dans le district de Dangs dans le Gujarat plusieurs h pitaux priv s ont soumis de fausses demandes pendant plusieurs mois passant le ratio du district au del de 200 On sait que
2. tant parvenus tablir une couverture universelle et quitable en mati re de sant sont ceux qui financent ce syst me gr ce aux imp ts D un autre c t de plus en plus de pays proposant une CSU dont la Tha lande le Mexique et le Kirghizistan tendent collecter des primes d assurance uniquement aupr s des salari s du secteur formel tout en mutualisant les recettes fiscales pour financer la couverture maladie pour l ensemble de la population lorsque la situation le permet Le syst me de sant tha landais d pend des contributions salariales pour seulement 12 de la population tandis que le programme de couverture universelle applaudi dans le monde entier est financ par les recettes publiques g n rales En seulement 10 ans le nombre de personnes sans couverture maladie est pass de 30 moins de 4 de la population Cela a surtout b n fici aux personnes vivant dans la pauvret En Tha lande les mesures pour fusionner diff rents programmes permettront de rem dier aux in galit s actuelles entre les employ s du secteur formel b n ficiant d avantages sup rieurs et les autres On observe galement dans d autres pays une tendance positive mutualiser les risques au niveau national en alliant contributions salariales recettes fiscales et aide au d veloppement Au Kirghizistan des r formes en ce sens ont radicalement r duit la fragmentation et les in galit s tout en am liorant les
3. M me les pays les plus pauvres peuvent accro tre leurs recettes nationales pour la sant en am liorant la perception des imp ts en adaptant les taux d imposition et en introduisant de nouveaux pr l vements progressifs De tels efforts doivent tre soutenus et compl t s l chelle mondiale l aide de r formes fiscales internationales pour lutter contre la fraude et l vasion fiscales Une aide au d veloppement pr visible plus long terme est galement indispensable L aide bilat rale via l appui budg taire sectoriel ou g n ral est le meilleur moyen pour aider les pays tendre vers la CSU Tous les pays peuvent prendre des mesures imm diates pour tendre vers une couverture universelle et ceux qui le font vont pouvoir en tirer les b n fices Les tats les bailleurs de fonds et la soci t civile doivent travailler ensemble pour d velopper des strat gies nationales de financement de la sant la fois universelles quitables et qui soient align s avec les programmes nationaux de sant et qui mutualisent toutes les ressources de financement de la sant Parall lement ils doivent mettre un terme aux politiques risqu es et dont l impact n a pas t prouv et qui pourraient menacer les progr s RECOMMANDATIONS Les tats des pays en d veloppement doivent e laborer des syst mes de financement s appuyant sur les quatre ingr dients cl s identifi s par l OMS Plut t que de chercher ad
4. a t largement atteint Au Br sil entre 1995 et 2011 le doublement des d penses publiques de sant a co ncid avec la plus forte baisse du taux de mortalit jamais enregistr chez les enfants de moins de 5 ans Le pays reste toutefois confront 26 de nombreuses difficult s Le programme universel a t sous financ depuis sa cr ation ce qui se traduit sur la qualit des soins de sant Il n est pas tonnant que les protestations populaires de 2013 aient port entre autres sur les d penses insuffisantes consacr es la sant Parmi les avantages d un financement par les imp ts on peut citer sa capacit inh rente cr er une mutualisation nationale des risques et constituer une assiette fiscale potentielle plus importante que l AMS surtout dans les pays o le secteur informel est tr s d velopp Le financement par les imp ts limine galement le besoin de recourir des syst mes d administration des assurances co teux et s est av r la solution la plus quitable dans la collecte et la distribution des ressources dans l ensemble de la population D un autre c t de plus en plus de pays proposant une CSU tendent collecter des primes d assurance uniquement aupr s des employ s du secteur formel et mutualiser les recettes publiques g n rales pour financer la couverture maladie pour l ensemble de la population lorsque la situation le permet Le syst me de sant tha landais d p
5. contribuer la CSU dans plusieurs pays hauts revenus les tentatives de reproduction des m mes types de mod les fond s sur les salaires dans les pays bas revenus et revenus interm diaires ont chou Les r gimes d AMS s accompagnent g n ralement d une forte exclusion Dix ans apr s le lancement des r gimes d AMS en Tanzanie seulement 17 de la population est couverte M me les pays riches ont du mal tendre rapidement la couverture grande chelle par le biais de r gimes d AMS II a ainsi fallu 127 ans l Allemagne pour mettre en place une v ritable CSU Les habitants des pays pauvres ne peuvent pas et ne devraient pas attendre si longtemps M me lorsque l AMS est obligatoire il est quasiment impossible de contraindre les personnes y participer L AMS devient alors de fait Volontaire et conna t les m mes probl mes de couverture restreinte d anti s lection et de faible mutualisation des risques Le programme ghan en d assurance obligatoire largement consid r comme une r ussite en termes d AMS ne couvre aujourd hui que 36 de la population Les approches le secteur formel avant tout augmentent et exacerbent les in galit s et doivent tre vit es M me avec les meilleures intentions la quasi totalit des pays bas revenus et revenus interm diaires ayant mis en place des r gimes d AMS en commen ant par le secteur formel se sont retrouv s incapables d tendre la cou
6. des ann es qui ont suivi 2009 De nos jours il couvre pr s de 10 des d penses des r gimes d assurance maladie l gaux LA CSU N EST PAS UNE APPROCHE CLASSIQUE Trop souvent les quatre principes directeurs de la CSU sont ignor s et l approche classique pr vaut Malgr une condamnation publique des frais de sant la charge du patient par le directeur g n ral de l OMS et plus r cemment par le pr sident du Groupe de la Banque mondiale les progr s quant la suppression de ses frais sont d cevants et le soutien international reste beaucoup trop limit Il est prouv que les programmes d assurance volontaires ont des taux de couverture bas sont co teux g rer et excluent les femmes et les hommes vivant dans la pauvret Pourtant certains tats et agences donatrices notamment le Groupe de la Banque mondiale l Organisation internationale du travail OIT l tat n erlandais et plus r cemment l UNICEF continuent de proposer des aides techniques et financi res pour lancer ces programmes volontaires et essayer de les d ployer grande chelle De telles approches ne respectent pas les recommandations de l OMS et peuvent freiner les progr s menant la CSU Encadr 4 Le programme d assurance RSBY en Inde le r gime de s curit sociale le plus innovant introduit en 2008 Rashtriya Swasthya Bima Yojna RSBY est le r gime d assurance maladie de r f rence en Inde pour les personnes vivant
7. des soins de sant de qualit lorsqu ils en ont besoin ind pendamment de leur niveau de revenus Dr Jane Chuma chercheuse au KEMRI Wellcome Trust Research Programme Nairobi R SUM D crite par Margaret Chan Directrice g n rale de l Organisation mondiale de la Sant OMS comme e concept le plus efficace que la sant publique puisse offrir gt la couverture universelle en mati re de sant CSU est devenue l une des priorit s mondiales en mati re de sant Le principe la base de la CSU est le droit la sant Quiconque riche ou pauvre doit avoir acc s aux soins dont il a besoin sans s exposer des difficult s financi res Pour Oxfam la CSU implique que tout le monde ait la m me protection financi re et acc de au m me ensemble de services de sant de qualit quelles que soient sa situation professionnelle et sa capacit payer La CSU ne saurait suivre un mod le unique et les tats devront laborer des approches adapt es au contexte social conomique et politique de leur pays Cela tant dit l absence de mode d emploi de la CSU ne signifie pas qu il faille faire n importe quoi L OMS a clairement indiqu que les pays devaient privil gier quatre actions cl s pour financer la CSU r duire les paiements directs maximiser les pr paiements obligatoires mutualiser les risques grande chelle et recourir aux Chaque seconde trois 3 recettes publiques g n rales
8. en dessous du seuil de pauvret Tout porte croire que les loges rendus au RSBY par des agences influentes notamment le Groupe de la Banque mondiale et l OIT sont la fois pr matur es et dangereusement trompeuses Depuis juillet 2013 35 millions de foyers se sont inscrits au programme RSBY et on pr tend que 50 des foyers vivant en dessous du seuil de pauvret sont enregistr s dans les 460 districts o le RSBY est d ploy Ces chiffres impressionnants masquent des disparit s inqui tantes puisque seulement 8 des familles du district de Shivpuri dans le Madhya Pradesh sont inscrites contre 90 dans le district de Kozhikode au Kerala Au cours de la premi re ann e les hommes taient 1 5 fois plus nombreux s tre inscrits que les femmes Seulement cinq personnes peuvent s enregistrer par foyer et les hommes semblent tre prioritaires Une surestimation massive de la couverture est galement suspect e les donn es sur les renouvellements ne sont pas publi es et il est donc impossible de conna tre l cart exact entre le d compte actif et cumul de personnes inscrites Au Ghana o seuls les membres actifs sont comptabilis s la couverture officielle a t r vis e en 2010 de 66 seulement 34 de la population Le programme RSBY propose une protection financi re inad quate aux b n ficiaires le r gime d assurance couvre seulement des frais d hospitalisation limit s Pourtant en Inde 74
9. en mati re de CSU dans d autres pays qui soutiennent mieux la comparaison 25 4 DEUX APPROCHES QUI FONCTIONNENT De plus en plus de pays notamment la Tha lande la Malaisie le Sri Lanka et le Br sil r alisent des progr s importants en recourant des syst mes de financement de la sant adapt s leur contexte et qui sont la fois quitables et universels Malgr des exp riences vari es les pays ayant r ussi ont reconnu que la collecte des primes dans le secteur informel est complexe et co teuse Au lieu de cela ils s appuient fortement sur les finances publiques pour couvrir la plupart des citoyens Ces pays s attachent suivre les recommandations de l OMS pour supprimer les paiements directs maximiser les pr paiements obligatoires mutualiser les risques grande chelle et recourir aux recettes publiques g n rales pour couvrir la majorit de la population Et surtout ces pays basent l acc s aux services de sant sur la citoyennet et ou le lieu de r sidence et non sur la nature de l emploi ou la participation financi re Les pays qui ont obtenu ce jour les meilleurs r sultats pour tendre vers la CSU peuvent tre divis s en deux groupes D un c t on distingue des pays avec diff rents niveaux de revenus comme le Sri Lanka la Malaisie et le Br sil qui financent la CSU avec les recettes fiscales Au Sri Lanka le syst me de sant financ par les imp ts est exceptionnellement favorable aux
10. financ par un pr l vement de 2 5 sur la TVA 70 par les cotisations des employ s du secteur formel 22 et par les cotisations annuelles des employ s du secteur informel 5 Bien que les primes d assurance pay es par les employ s du secteur informel sont subventionn es un grand nombre de Ghan ens n ont pas les moyens de s acquitter de ces primes comprises entre 3 et 22 USD par an Au final alors que chaque citoyen contribue au r gime national d assurance maladie par le biais du pr l vement de 2 5 effectu sur la TVA la majorit des familles ayant de faibles revenus ne sont pas affili es et ne b n ficient d aucun des services du r gime De nombreux pays sont tent s par l AMS en couvrant le secteur formel pour commencer comme la Zambie et l Ouganda M me avec les meilleures intentions les pays qui ont suivi cette approche ont pein pour tendre la couverture au del du secteur formel Par exemple en Am rique latine une fois que l AMS a t tablie pour les travailleurs salari s les employeurs comme les employ s se sont oppos s voir leurs avantages dilu s et ou ne souhaitaient pas financer l adh sion des b n ficiaires plus pauvres De r centes tentatives de fusion des diff rents programmes en Tanzanie ont rencontr le m me type d opposition Tr s souvent cela cr e un syst me de sant deux niveaux avec un programme pour les employ s du secteur formel et un autre
11. financement in quitables et leur demander des comptes e Travailler avec des experts de la justice sociale issus de la soci t civile afin de demander une action urgente sur la fraude fiscale et l vasion fiscale e Les syndicats du secteur formel doivent se montrer solidaires des travailleurs de l conomie informelle et plaider pour un r gime de sant universel et quitable Oxfam appelle la communaut internationale de la sant soutenir la CSU en tant qu objectif englobant en mati re de sant pour le cadre de d veloppement post 2015 Le fait de se concentrer sur la CSU est l occasion de donner un coup d acc l rateur sur la voie des objectifs du Mill naire pour le d veloppement en termes de sant de lutter contre le fl au croissant des maladies non transmissibles et surtout d voluer vers une approche plus globale pour le droit une couverture de sant d cente abordable et quitable pour toutes et tous 35 NOTES 1 Dr M Chan 2012 Discours d investiture lors de la 65e Assembl e mondiale de la Sant Organisation mondiale de la Sant Gen ve 2 J Kutzin 2012 Anything goes on the path to universal health coverage No Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 90 867 868 Disponible en ligne sur http www who int bulletin volumes 90 11 12 113654 en R10 derni re visite le 17 juin 2018 XU K Evans D Carrin G Aguilar Rivera AM Musgrove P et Evans T 2007 P
12. hauts revenus les tentatives de reproduction des m mes types de mod les fond s sur les salaires dans les pays bas revenus et revenus interm diaires ont chou D apr s une r cente revue syst matique le soutien d un d ploiement grande chelle de r gimes d assurance maladie sociale ne garantit en rien une meilleure protection financi re face aux chocs sanitaires ni une am lioration de l acc s aux soins de sant Dans les pays en d veloppement les programmes d AMS s accompagnent g n ralement d une forte exclusion et plus le secteur informel est puissant plus les carts en mati re de couverture sont importants Dix ans apr s le lancement des programmes d AMS en Tanzanie seulement 17 de la population est couverte voir Encadr 5 Au Kenya le National Hospital Insurance Fund qui a pr s de 50 ans d existence assure actuellement seulement 18 des Kenyans Les faibles niveaux d affiliation constitueraient un d fi majeur et r current dans plusieurs autres pays comme le Vietnam le Ghana et le Nigeria M me les pays hauts revenus ont du mal tendre rapidement la couverture grande chelle par le biais de programmes d AMS Il a ainsi fallu 127 ans l Allemagne pour mettre en place une v ritable CSU Les habitants des pays pauvres ne peuvent pas et ne devraient pas attendre si longtemps Les primes d assurance et les restes charge sont un obstacle financier majeur m me lorsqu ils sont r du
13. health insurance schemes Exploring the reasons for their variability document de discussion N 8 37 Organisation mondiale de la Sant Gen ve R Lagomarsino G Garabrant A Adyas A Muga E et Otoo N 2012 Moving towards universal health coverage health insurance reforms in nine developing countries in Africa and Asia The Lancet 380 933 43 0 Melntyre 2012 op cit Au Myanmar l UNICEF a pilot un r gime d assurance maladie municipal UNICEF Myanmar a r cemment cr le Groupe de travail interorganisations sur la protection sociale des enfants comme plate forme de discussion en mati re de questions de protection sociale notamment d assurance maladie 42 Calculs bas s sur les donn es d enregistrement de chaque tat en 2013 sur le site RSBY Disponible en ligne sur http www rsby gov in statewise aspx state 34 derni re visite le 1er septembre 2013 3 RSBY 2011 Rashtriya Swasthya Bima Yojana gets going document de travail Cit dans Balooni K Gangopadhyay K Turakhia S et Karthik RG 2012 Challenges in the Sustainability of a Targeted Health Care Initiative in India IIM Kozhikode Society amp Management Review 1 1 21 32 Dror D et Vellakkal S 2012 Is RSBY India s platform to implementing universal hospital insurance Indian Journal of Medical Research 135 1 56 63 48 Kumar AKS Chen LC Choudhury M Ganju S Mahajan V Sinha A et Sen A 2011 Financing he
14. les tats et autres parties prenantes en faveur d une approche de la CSU qui int gre les valeurs d universalit d quit et de solidarit Demander des comptes aux tats par le biais d un dialogue politique en surveillant les d penses de sant et la prestation des soins et en r v lant les cas de corruption Attirer l attention sur les situations o les bailleurs de fonds influents promeuvent des m canismes de financement in quitables et leur demander des comptes Travailler avec des experts de la justice sociale issus de la soci t civile afin de demander une action urgente sur la fraude fiscale et l vasion fiscale Les syndicats du secteur formel doivent se montrer solidaires des travailleurs de l conomie informelle et plaider pour un r gime de sant universel et quitable Oxfam appelle la communaut internationale de la sant soutenir la CSU en tant qu objectif englobant en mati re de sant pour le cadre de d veloppement post 2015 Le fait de se concentrer sur la CSU est l occasion de donner un coup d acc l rateur sur la voie des objectifs du Mill naire pour le d veloppement en termes de sant de lutter contre le fl au croissant des maladies non transmissibles et surtout d voluer vers une approche plus globale pour le droit une couverture de sant d cente abordable et quitable pour toutes et tous 1 INTRODUCTION La couverture universelle en mati re de sant CSU est un con
15. paradis fiscaux pourrait permettre d radiquer l extr me pauvret Disponible en ligne sur htip www oxfam org fr eu pressroom pressrelease 2013 05 22 la moitie des milliards prives caches dans les paradis fiscaux derni re visite le 16 septembre 2013 128 Christian Aid 2008 op cit 127 Base de donn es de l OMS sur les d penses dans le monde En 2011 les d penses publiques de sant de l ensemble des pays d Afrique sub saharienne atteignaient 86 4 milliards d USD Disponible en ligne sur http apps who int nha database DataExplorerRegime aspx derni re visite le 2 juillet 2013 128 Organisation mondiale de la Sant 2010 op cit 129 Minist re de la Sant en thiopie 2013 Ethiopia s health sector excellent returns on your development funding minist re f d ral de la Sant Addis Ababa Disponible en ligne sur http www internationalhealthpartnership net fileadmin uploads ihp Documents Country __Pages Ethiopia Excellent Returns FMOH Feb2013 pdf derni re visite le last 1 septembre 2013 130 Organisation mondiale de la Sant 2010 op cit Davidson Gwa tkin r sultats pour le d veloppement 132 Gwatkin et Ergo 2010 op cit 138 Acharya et al 2012 op cit 115 117 119 120 121 122 124 41 Oxfam International octobre 2013 Ce document a t r dig par Ceri Averill avec l aide d Anna Marriott Oxfam remercie Sophie Freeman Monica Mutesa Mohga Kamal Yanni Tobias
16. pour couvrir les personnes qui ne sont pas personnes bas culent en mesure de contribuer dans la pauvret car elles doivent payer de Trop souvent ces principes de base sont ignor s Les frais de soins de leur propre poche pour sant factur s aux patients existent encore dans la majorit des pays en leurs soins de sant d veloppement Chaque ann e dans le monde 150 millions de personnes font face des d penses de sant catastrophiques du fait des paiements directs et 100 millions basculent dans la pauvret soit trois personnes chaque seconde Sous couvert de CSU de nombreux tats et bailleurs de fonds promeuvent et mettent en place des r gimes d assurance sant volontaires priv s et communautaires qui offrent en fait une couverture restreinte co tent cher en gestion et excluent les plus d munis En Inde le programme d assurance RSBY pour les personnes vivant sous le seuil de pauvret est accueilli comme une grande r ussite mais il offre une protection financi re limit e est rong par la corruption les abus et la hausse des co ts et mobilise des ressources publiques pour les soins curatifs plut t que pr ventifs Aucun pays au monde n est jamais parvenu une v ritable CSU en s appuyant sur un syst me d assurance volontaire L assurance maladie sociale AMS devient une option de plus en plus appr ci e par les personnes reconnaissant les limites des programmes volontaires Toutefois si l AMS a pu
17. programme et s acquitter d une prime annuelle Il est difficile de d finir des primes sur une chelle d gressive en l absence de d clarations de revenus fiables si bien que la contribution au secteur informel se mat rialise g n ralement par une somme forfaitaire M me lorsque l AMS est obligatoire pour tous tout le monde n a pas les moyens d y souscrire Dans les pays bas revenus et revenus interm diaires les programmes d AMS deviennent de fait volontaires 11 2 COUVERTURE SANT UNIVERSELLE La couverture sant universelle est en passe de devenir une priorit absolue pour la communaut internationale de la sant En d cembre 2012 l Assembl e g n rale des Nations Unies a adopt une r solution historique en mati re de CSU et des voix se font actuellement entendre pour inclure la CSU dans l agenda de d veloppement post 2015 Lors de l Assembl e mondiale de la sant de 2013 l engagement du Groupe de la Banque mondiale en faveur de la CSU a t exprim par son pr sident Jim Yong Kim Les tats du monde entier prennent des mesures la Chine la Tha lande l Afrique du Sud et le Mexique figurent parmi les conomies mergentes qui d ploient rapidement un investissement public dans la sant De nombreux pays bas revenus surtout en Afrique ont approuv des politiques de soins de sant gratuits pour une part ou pour l ensemble de leurs citoyens comme un premier pas vers la CSU En continu
18. qui n ont pas les moyens de s acquitter des primes ce qui constitue un probl me majeur dans les pays o le niveau de pauvret est lev e Les r gimes d assurance maladie base communautaire s accompagnent d une mutualisation des risques petite chelle D apr s une tude men e sur 258 r gimes de ce type seulement 2 ont plus de 100 000 membres et plus de 50 comptent moins de 500 personnes Avec des fonds insuffisants pour couvrir des frais de sant lev s ces r gimes ont tendance couvrir un nombre limit de services de sant de base ou des frais d hospitalisation de sp cialistes co teux uniquement ce qui limite grandement la protection financi re offerte 21 3 L ASSURANCE MALADIE SOCIALE L assurance maladie sociale AMS devient une option de plus en plus appr ci e par les personnes reconnaissant les limites des programmes volontaires De nombreux s minaires et conf rences dans le monde ont t consacr s ce sujet et la question du d veloppement et la mise en uvre de l AMS dans les pays bas revenus et revenus interm diaires ont fait l objet de recherches universitaires approfondies En th orie l AMS a un fort potentiel En effet elle repose sur des pr paiements obligatoires et la mise en commun des recettes de la sant afin de pouvoir tre distribu e quitablement l ensemble de la population Toutefois si l AMS a pu contribuer la CSU dans plusieurs pays
19. r sultats en mati re de sant En Afrique du Sud le droit aux soins de sant dans le cadre de l assurance maladie sera bas sur la citoyennet et la r sidence officielle plut t que sur les contributions financi res Le financement par les imp ts a jou un r le essentiel dans tous les d ploiements r ussis de la CSU Malheureusement le fait de consid rer l AMS comme le mod le de CSU par d faut n a pas permis d explorer la question pourtant essentielle de l augmentation des recettes fiscales destination du budget de la sant dans les pays bas revenus et revenus interm diaires Cette lacune doit tre corrig e d urgence M me les pays les plus pauvres peuvent accro tre leurs recettes nationales pour la sant en am liorant la perception des imp ts en adaptant les taux d imposition et en introduisant de nouveaux pr l vements progressifs et des m canismes de financement innovants Oxfam a estim que le seul fait de renforcer la gestion de la fiscalit pourrait accro tre de 31 les recettes fiscales dans 52 pays en d veloppement soit une augmentation de 269 milliards d USD des ressources nationales UNE SOLIDARIT INTERNATIONALE INDISPENSABLE Il est par ailleurs urgent de lutter contre l vasion fiscale et les paradis fiscaux au niveau mondial afin que les pays puissent g n rer et conserver davantage de leurs propres ressources pour la sant On estime que la fraude fiscale par les entrepr
20. years 2001 2010 Health Insurance Research Office Nonthaburi Tha lande 99 Bonilla Chacin et Aguilera 2013 op cit Tangcharoensathien V et al 2007 Achieving universal coverage in Thailand what lessons do we learn case study commissioned by the Health Systems Knowledge Network Organisation mondiale de la Sant Gen ve 101 Organisation mondiale de la Sant 2010 op cit 102 Ibid 103 Kutzin J Jakab M et Shishkin S From scheme to system social health insurance funds and the transformation of health financing in Kyrgyzstan and Moldova Dans Chernichovsky D Hanson K eds nnovations in health system finance in developing and transitional economies Vol 21 Advances in health economics and health services research Bingley Emerald Group Publishing 2009 lbraimova A Akkazieva B Murzalieva G et Balabanova D 2011 Kyrgyzstan a regional leader in health system reform Dans Balabanova D McKee M et Mills A eds Good health at low cost 25 years on London School of Hygiene and Tropical Medicine Londres pp 117 158 105 Kutzin J Cashin C et Jakab M eds 2010 R formes du financement de la sant Enseignements tir s des pays en transition Observatoire europ en des syst mes et des politiques de sant Copenhague 106 Minist re de la sant R publique d Afrique du Sud National Health Insurance Disponible en ligne sur http www doh gov za list php type Nati
21. 010 3 Kutzin J et al eds 2010 R formes du financement de la sant Enseignements tir s des pays en transition Observatoire europ en des syst mes et des politiques de sant Bruxelles Hsiao W et Shaw P 2007 Social health insurance for developing nations la Banque mondiale Washington D C 3 Rannan Eliya 2010 op cit Rannan Eliya R P et Sikurajapathy L 2008 Sri Lanka Good Practice in expanding health care coverage Research Studies Series No 3 Institute for Health Policy Colombo Available from http www ihp Ik publications docs RSS0903 pdf derni re visite le 26 juin 2013 Voir la note 14 z Hennigan T 2010 Economic success threatens aspirations of Brazil s public health system BMJ 341 c5453 Disponible en ligne sur http www bmj com content 341 bm j c5453 full derni re visite le 16 juin 2013 Task Force on Global Action for Health System Strengthening 2009 op cit Wagstaff 2007 op cit 7 Bonilla Chacin M E et Aguilera N 2013 UNICO Studies Series 1 The Mexican Social Protection System in Health la Banque mondiale Washington D C Disponible en ligne sur https openknowledge worldbank org bitstream handle 10986 13300 75008 pdf sequen ce 1 derni re visite le 26 juin 2013 8 Health Insurance System Research Office 2012 Thailand s Universal Coverage Scheme Achievements and Challenges An Independent Assessment of the first 10
22. 013 5 Rajasekhar D Berg E Ghatak M Manjula R et Roy S 2011 Implementing health insurance The roll out of Rashtriya Swasthya Bima Yojana in Karnataka Economic and Political Weekly 56 20 56 63 Disponible en ligne sur http erlendberg info rsby_epw pdf derni re visite le 4 septembre 2013 53 Shivakumar 2013 op cit 54 Drechsler D et J tting J 2005 Private health insurance for the poor in developing countries Policy insights No 11 Centre de d veloppement de l OCDE Paris Disponible en ligne sur http www oecd org dev 35274754 pdf derni re visite le 4 septembre 2013 5 Doherty J 2011 Expansion of the private health sector in east and southern Africa EQUINET Discussion Paper 87 EQUINET Harare 56 Base de donn es de l OMS sur les d penses dans le monde Disponible en ligne sur www who int nha database derni re visite le 4 septembre 2013 57 Mcintyre 2012 op cit 58 Smith O 2013 UNICO studies series 16 Georgia s Medical Insurance Program for the Poor la Banque mondiale Washington D C 59 Transparency International Georgia 2012 The Georgian Health Insurance Industry Transparency International Georgia Tbilisi Disponible en ligne sur http transparency ge sites default files post_attachments The 20Georgian 20Health 20Insurance 20Indu stry pdf derni re visite le 31 ao t 2013 50 En G orgie les d penses consacr es aux produits pharmaceutiques fi
23. DOCUMENT D INFORMATION OXFAM 176 OCTOBRE 2013 Manana Mikaberidze 52 ans est m decin dans la r gion de Gori en G orgie Elle ne remplit pas les conditions n cessaires pour b n ficier d une assurance maladie parrain e par le gouvernement et n a pas les moyens de souscrire un r gime d assurance maladie priv On lui a diagnostiqu plus t t dans l ann e un cancer du col ut rin et elle n a pu obtenir son traitement que gr ce aux g n reux emprunts r alis s aupr s de membres de sa famille Son propre salaire lui sert g n ralement fournir en m dicaments les patients qui n ont pas les moyens de se les acheter eux m mes Nous esp rons que de nouvelles r formes majeures visant parvenir une couverture sant universelle CSU en G orgie aideront de nombreux citoyens ordinaires comme Manana b n ficier des soins de sant dont ils ont besoin COUVERTURE SANT UNIVERSELLE Pourquoi les personnes en situation de pauvret sont les laiss s pour compte des r gimes d assurance maladie La couverture sant universelle CSU peut changer la vie de millions de personnes en permettant celles qui en ont le plus besoin de b n ficier de soins de sant vitaux La CSU garantit tous l acc s aux soins et aux m dicaments dont ils ont besoin sans crainte de basculer dans la pauvret Malheureusement sous couvert de CSU certains bailleurs de fonds et les tats de plusieurs pays en d veloppement promeuv
24. L 2007 Factors influencing implementation of the Community Health Fund in Tanzania Health Policy and Planning 22 95 102 Ibid 81 Laterveer L et al 2004 Equity implications of health sector user fees in Tanzania Do we retain the user fee or do we set the user f r ee ETC Crystal Leusden The Netherlands 32 Voir la note 8 Fe Amporfu 2013 op cit Borghi J et al 2013 Promoting universal financial protection a case study of new management of community health insurance in Tanzania Health Research Policy and Systems 11 21 s Amporfu 2013 op cit 86 Minist re de la Sant R publique du Rwanda 2008 National Health Accounts Rwanda 2006 with HIV AIDS malaria and reproductive health subaccounts minist re de la Sant Kigali Le chiffre de 3 a t calcul d apr s les estimations de la population de la Banque mondiale en 2009 la couverture des mutuelles de 91 et les 39 estimations de l OMS quant aux d penses de sant en 2010 National Health Insurance Fund Tanzanie 2010 op cit 38 Selon l OMS les d penses publiques de sant par habitant s levaient 14 4 USD en 2010 donn es disponibles l adresse http apps who int gho data view country 20700 Les calculs pour les d penses par personne consacr es au r gime national d assurance maladie se basent sur le total des cotisations des employeurs et sur le nombre de personnes affili es au r gime en 2009 2
25. Luppe Katie Malouf Bous et Emma Seery pour leur assistance dans sa r alisation Ce document fait partie d une s rie de textes crits pour informer et contribuer au d bat public sur des probl matiques relatives au d veloppement et aux politiques humanitaires Pour toute information compl mentaire veuillez contacter advocacy oxfaminternational org Ce document est soumis aux droits d auteur mais peut tre utilis librement des fins de campagne d ducation et de recherche moyennant mention compl te de la source Le d tenteur des droits demande que toute utilisation lui soit notifi e des fins d valuation Pour copie dans toute autre circonstance r utilisation dans d autres publications traduction ou adaptation une permission doit tre accord e et des frais peuvent tre demand s Courriel policyandpractice oxfam org uk Les informations contenues dans ce document taient correctes au moment de la mise sous presse Publi par Oxfam GB pour Oxfam International sous l ISBN 978 1 78077 481 7 en octobre 2013 Oxfam GB Oxfam House John Smith Drive Cowley Oxford OX4 2JY Royaume Uni OXFAM Oxfam est une conf d ration internationale de 17 organisations qui dans le cadre d un mouvement mondial pour le changement travaillent en r seau dans 94 pays la construction d un avenir lib r de l injustice qu est la pauvret Oxfam Am rique www oxfamamerica org Oxfam Australie www oxfam org au Oxfam
26. Pendant ce temps le reste de la population soit 88 millions de citoyens continuent de payer les soins de leur poche M me lorsque l AMS est obligatoire l adh sion reste difficile contr ler Aucun m canisme formel ne permet de d duire les cotisations de la majorit et tout le monde ne peut pas se le permettre Dans les pays bas revenus et revenus interm diaires les programmes d AMS deviennent de fait volontaires Ils connaissent les m mes probl mes de couverture restreinte d anti s lection et de faible mutualisation du risque qui emp chent les m canismes de garantir une redistribution crois e des riches vers les pauvres et des personnes en bonne sant vers les personnes malades Le r gime ghan en obligatoire largement consid r comme une r ussite en termes d AMS ne couvre que 36 de la population voir Encadr 6 23 Encadr 7 R gime national d assurance maladie du Ghana Le r gime national d assurance maladie du Ghana a t d ploy en 2004 avec la promesse de tendre vers une couverture universelle en mati re de sant N anmoins apr s presque dix ans de mise en uvre seulement 36 des Ghan ens sont couverts Les 64 restants de la population continuent payer les soins de sant de leur poche Pour les affili s le r gime national d assurance maladie couvre les co ts directs des services de sant et des m dicaments pour les maladies les plus courantes au Ghana Il est
27. ales peuvent tre dues des ressources insuffisantes au niveau de l administration fiscale l vasion fiscale domestique et la corruption de la part des autorit s douani res et fiscales Pour combler ces lacunes il est essentiel de commencer par renforcer l administration fiscale afin de corriger ces probl mes Selon Oxfam une augmentation de la fiscalit dans 52 pays en d veloppement permettrait de lever 31 3 de recettes fiscales suppl mentaires soit 269 milliards d USD L Indon sie a am lior les performances et l efficacit de son syst me fiscal avec des b n fices consid rables pour le budget de l tat voir Encadr 10 29 Encadr 10 L Indon sie simplifie son administration fiscale En 2001 l Indon sie a cr un registre unique des contribuables et a simplifi son administration fiscale pour faciliter la mise en conformit L tat a r dig des lois fiscales claires accessibles et appliqu es de fa on coh rente tout en adoptant une politique de tol rance z ro en mati re de corruption Les bailleurs de fonds ont soutenu activement les autorit s fiscales en renfor ant les capacit s techniques par exemple en d veloppant des syst mes lectroniques pour le suivi des revenus imposables Au cours des cinq premi res ann es l Indon sie a augment ses recettes fiscales hors p trole de 38 en valeur r elle ACCRO TRE LE FINANCEMENT VIA LA FISCALITE PROGRESSIVE Les imp ts
28. alth care for all Challenges and opportunities The Lancet 37 9766 668 679 5 Planning Commission of India 2011 High level expert group report on universal health coverage for India Disponible en ligne sur http planningcommission nic in reports genrep rep_uhc0812 pdf derni re visite le 3 septembre 2013 7 Balooni K Gangopadhyay K Turakhia S et Karthik RG 2012 Challenges in the Sustainability of a Targeted Health Care Initiative in India IIM Kozhikode Society amp Management Review 1 1 21 32 8 Yip W et Mahal A 2008 The health care systems of China and India Performance and future challenges Health Affairs 27 4 921 932 Sinha 2012 op cit 0 Il s agit du ratio entre la valeur des demandes pay e par l assureur au prestataire et la somme des primes que l assureur re oit du gouvernement dans le cas du RSBY On parle de ratio lev ou d favorable lorsque les assureurs d pensent plus qu ils ne gagnent autrement dit ils perdent de l argent ce qui peut entra ner une nouvelle tarification de la prime de district lors du prochain appel d offres annuel 51 Palacios R 2010 A new approach to providing health insurance to the poor in India The early experience of Rashtriya Swasthya Bima Yojana document de travail RSBY de la Banque mondiale N 1 Disponible en ligne sur http eprints cscsarchive org 355 1 RSBY_Overview_Paper pdf derni re visite le 4 septembre 2
29. ant les soins pr ventifs qui sont efficaces et jouer un r le actif afin d am liorer l efficacit et la redevabilit La volont politique de mettre en uvre ces changements a t d terminante dans tous les exemples de r ussite de la CSU RECOMMANDATIONS Les tats des pays en d veloppement doivent laborer des syst mes de financement s appuyant sur les quatre ingr dients cl s identifi s par l OMS Plut t que de chercher adapter le mod le europ en d AMS fond sur les salaires ils doivent s inspirer du nombre croissant de pays bas revenus et revenus interm diaires en passe de parvenir une CSU Faire de l quit et de l universalit des priorit s explicites d s le d part et ne pas c der la tentation de commencer par les populations les plus faciles atteindre dans le secteur formel Les personnes vivant dans la pauvret doivent au moins b n ficier des m mes prestations que les personnes les plus ais es chaque tape du processus Chercher des mani res plus efficaces et plus quitables de financer les d penses de sant par le biais d une r forme fiscale plut t que de concentrer leurs efforts sur un syst me avec des primes d assurance pour les employ s du secteur informel Tendre vers une mutualisation de toutes les recettes publiques pour la sant avec les imp ts sur les salaires du secteur formel lorsque de telles dispositions sont en place afin d optimiser la r
30. ant sur cette dynamique plusieurs acteurs tats agences Nous devons tout multilat rales bailleurs de fonds bilat raux fondations priv es mettre en uvre pour universitaires et organisations de la soci t civile se sont regroup s viter que la couverture pour soutenir la CSU Le risque existe toutefois de limiter la CSU une universelle ne finisse formule accrocheuse Plusieurs mesures sont d j en cours au nom de comme un slogan vain qui nous indiff re qui ne nous incite pas changer et qui ne nous encourage pas nous am liorer tous les jours la CSU mais toutes ne suivent pas les objectifs et les principes fondateurs d finis dans le Rapport sur la sant dans le monde 2010 sur le financement de la sant Il est donc imp ratif de d finir avec pr cision la CSU D apr s l OMS la couverture universelle en mati re de sant est atteinte lorsque l ensemble de la population a acc s des services de sant de qualit Jim Yong Kim pr sident pr vention promotion traitement r adaptation et soins palliatifs sans de la Banque mondiale crainte de basculer dans la pauvret Tendre vers la CSU c est progresser sur trois fronts la gamme de services disponibles la part des d penses couvertes pour ces services et la part de la population couverte Figure 1 Figure 1 Trois dimensions prendre en compte pour tendre vers la CSU Co ts Inclure ie aux frais d autres des co ts c
31. apter le mod le europ en d AMS fond sur les salaires ils doivent s inspirer du nombre croissant de pays bas revenus et revenus interm diaires en passe de parvenir une CSU e Faire de l quit et de l universalit des priorit s explicites d s le d part et ne pas c der la tentation de commencer par les populations les plus faciles atteindre dans le secteur formel Les personnes vivant dans la pauvret doivent au moins b n ficier des m mes prestations que les personnes les plus ais es chaque tape du processus e Chercher des mani res plus efficaces et plus quitables de financer les d penses de sant par le biais d une r forme fiscale plut t que de concentrer leurs efforts sur un syst me avec des primes d assurance pour les employ s du secteur informel e Tendre vers une mutualisation de toutes les recettes publiques pour la sant avec les imp ts sur les salaires du secteur formel lorsque de telles dispositions sont en place afin d optimiser la redistribution e S assurer qu une part appropri e des budgets nationaux est consacr e la sant conform ment l objectif d Abuja fix 15 des budgets publics 34 __Impliquer activement la soci t civile chaque tape du processus d laboration des politiques de la mise en uvre et du suivi Les tats des pays hauts revenus et organisations multilat rales doivent e Cesser de promouvoir les approches inappropri es
32. cept simple et f d rateur qui est rapidement devenu l une des priorit s mondiales en mati re de sant Le principe la base de la CSU est que quiconque riche ou pauvre doit avoir acc s aux soins dont il a besoin sans s exposer des difficult s financi res Pour Oxfam la CSU implique que tout le monde ait la m me protection financi re et acc de au m me ensemble de services de sant de qualit quelles que soient sa situation professionnelle et sa capacit payer Des soins de sant de qualit sont un droit humain et sont indispensables pour lutter contre la pauvret et les in galit s La CSU ne saurait suivre un mod le unique et les tats devront laborer des approches adapt es au contexte social conomique et culturel de leur pays Cela tant dit l absence de mode d emploi de la CSU ne signifie pas qu il faille faire n importe quoi L OMS a clairement indiqu que les pays devaient privil gier quatre actions cl s pour financer la CSU r duire les paiements directs la charge du patient maximiser les pr paiements obligatoires mutualiser les risques grande chelle et recourir aux recettes publiques g n rales pour couvrir les personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer Trop souvent ces principes de base sont ignor s Les frais de sant la charge du patient ont t condamn s par la communaut internationale Pourtant ils subsistent dans les pays pauvres L aide des bailleur
33. derni re visite le 27 juin 2013 Calculs de l auteur d apr s les recettes fiscales 2001 et 2006 hors p trole convertis aux valeurs de 2000 pour tenir compte de l inflation et aux fins de comparaison Les taux marginaux d imposition varient en fonction des niveaux de revenus Le revenu est tax uniquement sur le taux marginal d fini pour cette tranche Plus le revenu est lev et plus le taux marginal d imposition augmente Ce mode d imposition vise imposer quitablement les particuliers en fonction de leurs revenus les personnes bas revenus tant moins impos es que celles hauts revenus 116 OCDE 2013 Tax Reform Trends in OECD Countries OCDE Paris Disponible en ligne sur http www oecd org ctp 48193734 pdf derni re visite le 13 juin 2013 PricewaterhouseCoopers PwC en ligne World Wide Tax Summaries Disponible en ligne sur http www pwc com gx en tax corporate tax worldwide tax summaries taxsummaries jhtml derni re visite le 13 juin 2013 8 Action Aid 2013 Give us a break how big companies are getting tax free deals Disponible en ligne sur http www actionaid org publications give us break how big companies are getting tax free deals derni re visite le 4 septembre 2013 Mwachinga E 12 f vrier 2013 Results of investor motivation survey conducted in the EAC diaporama PowerPoint pr sent Lusaka Zambie Disponible en ligne sur http www taxcompact ne
34. des pays d Afrique sub saharienne atteignaient 86 4 milliards d USD Disponible en ligne sur http apps who int nha database DataExplorerRegime aspx last accessed 2 July 2013 Organisation mondiale de la Sant 2010 Constraints to scaling up the health Millennium Development Goals costing and financial gap analysis document de r f rence pour le Groupe sp cial sur le financement international novateur des syst mes de sant Organisation mondiale de la Sant Gen ve 25 Kutzin 2012 op cit 26 Gwatkin D et Ergo A 2010 Universal health coverage friend or foe of health equity The Lancet 377 9784 2160 2161 27 Chan M 18 f vrier 2013 discours d introduction lors d une r union minist rielle de l OMS de la Banque mondiale sur la couverture universelle en mati re de sant Organisation mondiale de la sant Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2008 Rapport sur la sant dans le monde Les soins de sant primaires maintenant plus que jamais Gen ve Organisation mondiale de la Sant p 28 2 Xu K Evans D Carrin G Aguilar Rivera AM Musgrove P et Evans T 2007 Protecting households from catastrophic health spending Health Affairs 26 4 972 983 3 El Khoury M Gandaho T Arur A Keita B et Nichols L 2011 Improving Access to Life Saving Maternal Health Services The Effects of Removing User Fees for Caesareans in Mali Health Systems 20 20 Abt Associates I
35. e la soci t civile doivent tenir compte de ce principe M me des frais tr s modestes peuvent nuire consid rable ment l utilisation des comme point de d part services requis par les ersonnes pauvres La mise en uvre progressive de la CSU ne doit pas commencer par acl la D es et le public le plus facile atteindre savoir les employ s du secteur inutile formel et ou ayant des revenus plus lev s puis s tendre lentement au reste de la population Le syst me doit faire preuve d quit d s le d part les tats et les bailleurs de fonds s engageant en faveur d un universalisme progressif en veillant ce que les pauvres b n ficient des m mes avantages que les plus riches chaque tape de la mise en place de la couverture universelle Jim Yong Kim pr sident de la Banque mondiale 13 PAS DE RECETTE TOUTE FAITE MAIS QUATRE INGREDIENTS PRINCIPAUX Le rapport sur la sant dans le monde 2010 met en lumi re quatre actions pour am liorer consid rablement les chances d un pays de r aliser des progr s durables vers la CSU Ensemble ces quatre ingr dients peuvent cr er des syst mes de financement justes et efficaces qui am liorent l acc s aux services de sant et luttent contre la pauvret d coulant de frais de sant exorbitants 1 Promouvoir un acc s quitable en supprimant les obstacles financiers notamment les paiements directs Tout le monde s accorde dir
36. e que les frais de sant la charge du patient punissent les pauvres et les emp chent d acc der des soins vitaux Selon l OMS ces d penses constituent la solution la plus in quitable pour financer les services de soins de sant Chaque ann e dans le monde 150 millions de personnes font face des d penses de sant catastrophiques du fait des paiements directs et 100 millions basculent dans la pauvret Les recettes pr c demment obtenues gr ce ces frais doivent tre remplac es par des syst mes de pr paiement plus justes et plus efficaces Plusieurs pays bas revenus ont aboli les frais de sant la charge du patient pour une part ou pour l ensemble de leurs citoyens comme un premier pas vers la CSU Au Mali l tat a mis en place des politiques pour proposer gratuitement certains services notamment les accouchements par c sarienne Entre 2005 et 2009 le taux d accouchements par c sarienne au Mali a doubl et les accouchements m dicalis s sont pass s de 53 64 Le Burkina Faso la Sierra Leone le Niger le B nin et le S n gal ont mis en place des initiatives similaires destination de groupes prioritaires Seulement un an apr s la 233 000 d c s d en mise en place de la gratuit des soins pour les femmes enceintes et pour fants g s de moins de les enfants en Sierra Leone le recours aux soins chez les enfants a cing ANS POUFFAIENT E ap i o 31 tre pargn s chaq
37. edistribution S assurer qu une part appropri e des budgets nationaux est consacr e la sant conform ment l objectif d Abuja fix 15 des budgets publics Impliquer activement la soci t civile chaque tape du processus d laboration des politiques de la mise en uvre et du suivi Les tats des pays hauts revenus et organisations multilat rales doivent Cesser de promouvoir les approches inappropri es sous couvert de CSU en particulier les r gimes d assurance maladie volontaires priv s et communautaires Prendre des mesures contre la fraude fiscale et l vasion fiscale privant les pays pauvres des revenus indispensables pour se doter de services publics universels Ils doivent soutenir une r forme fiscale progressive dans les pays pauvres y compris par le biais d un soutien technique pour renforcer les capacit s de gestion fiscale Honorer leurs engagements consacrer au moins 0 7 du PIB l aide aux pays en d veloppement et am liorer l efficacit de l aide pour le secteur de la sant Ils doivent fournir une part accrue de l aide pour le secteur de la sant sous forme d aide budg taire g n rale ou sectorielle long terme Soutenir les tats des pays en d veloppement pour mesurer et valuer efficacement les progr s et les r sultats en termes de CSU en particulier sur le plan de l quit Soci t civile Renforcer la collaboration pour exercer une pression collective sur
38. en Belgique www oxfamsol be Oxfam Canada www oxfam ca Oxfam France www oxfamfrance org Oxfam Allemagne www oxfam de Oxfam Grande Bretagne www oxfam org uk Oxfam Hong Kong www oxfam org hk Oxfam Inde www oxfamindia org Interm n Oxfam Espagne www intermonoxfam org Oxfam Irlande www oxfamireland org Oxfam Italie www oxfamitalia org Oxfam Japon www oxfam jp Oxfam Mexique www oxfammexico org Oxfam Nouvelle Z lande www oxfam org nz Novib Oxfam Pays Bas www oxfamnovib nl Oxfam Qu bec www oxfam qc ca Pour de plus amples informations veuillez contacter les diff rents affili s ou visiter www oxfam org Courriel advocacy oxfaminternational org www oxfam org OXFAM
39. end des contributions salariales pour seulement 12 de la population tandis que le programme de couverture universelle applaudi dans le monde entier est financ par les recettes publiques g n rales voir Encadr 7 Le Mexique a introduit et a pass l chelle nationale son c l bre syst me d assurance maladie financ par les imp ts Seguro Popular sur une p riode de 10 ans afin de couvrir les 52 millions de personnes qui ne sont pas affili es au r gime de protection sociale formel et de tendre vers la CSU Plusieurs difficult s subsistent en Tha lande comme au Mexique notamment en raison de m canismes s par s de mutualisation des risques et d avantages plus importants en mati re de sant pour les employ s du secteur formel notamment les agents de l tat Encadr 8 Couverture sant universelle en Tha lande Avant que la Tha lande n introduise son programme de couverture universelle en 2002 presque un tiers de la population n avait pas de couverture sant La grande majorit des personnes non couvertes taient celles qui travaillent dans le secteur informel et un grand nombre d entre elles n avaient pas les moyens de payer les primes d assurance De ce fait l tat tha a choisi de ponctionner dans les recettes g n rales pour financer son programme qui mutualise les fonds pour pr s de 50 millions de personnes En seulement 10 ans le programme a permis de r duire la part de la populatio
40. ent des r gimes d assurance maladie qui excluent la majorit des personnes et laissent les plus pauvres livr s eux m mes Bien trop souvent ces programmes privil gient des groupes d j avantag s dans le secteur formel et exacerbent les in galit s Plut t que de chercher tout prix pr lever des cotisations aupr s de personnes trop d munies pour les payer les pays les plus avanc s sur le terrain de la CSU privil gient le financement des d penses de sant par les recettes fiscales g n rales prises isol ment ou associ es aux imp ts sur les salaires du secteur formel et l aide internationale Les bailleurs de fonds et les tats doivent abandonner les r gimes d assurance inapplicables et se concentrer sur un financement permettant de proposer des soins de sant universels et quitables pour tous www oxfam org OXFAM Une publication d Oxfam opportune claire et incontournable La CSU est souvent promue comme un rem de pour lutter contre les in galit s en mati re de sant dans le monde alors qu il existe des diff rences notables dans son interpr tation et dans sa mise en uvre en particulier concernant son financement Cette publication d montre clairement que les r gimes d assurance maladie souvent encourag s par la Banque mondiale et d autres bailleurs de fonds desservent invariablement les plus pauvres et les personnes souffrant d importants probl mes de sant Tous les pays doivent promou
41. es publiques et la fiscalit afin que les pays deviennent autonomes cet gard Si les pays riches respectaient imm diatement leurs engagements internationaux le financement externe en faveur de la sant dans les pays bas revenus doublerait du jour au lendemain L augmentation des recettes publiques dans les pays bas revenus et revenus interm diaires ne suffira pas pour tendre vers la CSU Les tats doivent aussi traduire dans les faits leur engagement politique en d diant et en assurant des fonds suffisants pour le secteur de la sant et en prenant rapidement des mesures pour lutter contre les in galit s am liorer la qualit et garantir une prise en charge efficace responsable et s re des patients Les minist res de la Sant doivent d terminer comment affecter les fonds de la mani re la plus efficace possible pour servir au mieux la sant en privil giant les soins de sant primaires y compris les soins pr ventifs et en jouant un r le actif afin d am liorer les performances et la redevabilit La volont politique de mettre en uvre ces changements a t d terminante dans tous les exemples de r ussite de la CSU 32 6 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS L int r t croissant en faveur de la CSU est bienvenu passionnant et exigeant La couverture sant universelle CSU peut changer la vie de millions de personnes en permettant ceux qui en ont le plus besoin de b n ficier de soins de sant
42. et Mcintyre D 2013 Providing financial protection and funding health service benefits for the informal sector Evidence from sub Saharan Africa RESYST Working Paper 2 Disponible en ligne sur http resyst lshtm ac uk sites resyst Ilshtm ac uk files docs reseources WP2_financialpro tection pdf derni re visite le 4 septembre 2013 SH 7 Ekman 2004 op cit 7 De Allegri M Sauerborn R Kouyate B et Flessa S 2009 Community health insurance in sub Saharan Africa what operational difficulties hamper its successful development Tropical Medicine and International Health 14 5 586 596 71 Par exemple le premier congr s panafricain de la sant sur la CUS organis en 2011 qui avait pour th me Cr ation d un mouvement pour une assurance maladie quitable pour tous en Afrique la s rie Health Financing Series de la Banque mondiale qui se compose de six volumes d di s aux diff rentes solutions d assurance notamment Global Marketplace for Private Health Insurance Strength in Numbers et Scaling Up Affordable Health Insurance Staying the Course 7 Acharya A Vellakkal S Taylor F Masset E Satija A Burke M et Ebrahim S 2012 Impact of National Health Insurance for the Poor and the Informal Sector in Low and Middle Income Countries A systematic review Londres Centre d information et de coordination de la politique et la pratique fond es sur des preuves Unit de recherc
43. gime national d assurance maladie d clarait 9 millions de membres http graphic com gh General News nine million ghana ans use health insurance html Cela repr sente 36 de la population totale du Ghana 25 millions d habitants 10 Amporfu E 2013 Equity of the premium of the Ghanaian national health insurance scheme and the implications for achieving universal coverage International Journal for Equity in Health 12 4 11 National Health Insurance Fund Tanzanie 2010 NHIF Actuarial and Statistical Bulletin Disponible en ligne sur http www nhif or tz index php about nhif rreports derni re visite le 26 juin 2013 12 Selon l OMS les d penses publiques de sant par habitant s levaient 14 4 USD en 2010 donn es disponibles l adresse http apps who int gho data view country 20700 Les calculs pour les d penses par personne consacr es au r gime national d assurance maladie se basent sur le total des cotisations des employeurs et sur le nombre de personnes affili es au r gime en 2009 2010 Elovainio R et Evans D 2013 Raising and spending domestic money for health Centre for global health working group papers working group on financing paper 2 Chatham House The Royal Institute of International Affairs Londres i Rannan Eliya R P 2010 Redistributive impacts of financing and delivery in Sri Lanka s healthcare system pr sentation lors du Symposium mondial sur la recherche su
44. gurent parmi les plus lev es au monde entre 3 et 4 du PIB Smith 2013 op cit Le march des produits pharmaceutiques se distingue par des prix lev s des marg s lev es un cartel puissant qui contr le les importations la vente en gros et la vente au d tail Transparency International 2012 op cit 51 Smith 2013 op cit D apr s le rapport d audit r dig par le bureau national d audit d di aux r gimes d assurance publics du minist re du Travail de la Sant et des Affaires sociales qui a 38 tudi divers indicateurs de rendement financier des assureurs participant au r gime d assurance public Transparency International Georgia lbid estime que la marge b n ficiaire moyenne des assureurs au cours des ann es 2008 2010 51 une marge sans pr c dent compar des r gimes similaires ce 2 Smith 2013 op cit Ekman B 2004 Community based health insurance in low income countries a systematic review of the evidence Health Policy and Planning 19 5 249 270 Soors W Devadasan N Durairaj V et Criel B 2010 Community health insurance and universal coverage multiple paths many rivers to cross Rapport sur la sant dans le monde 2010 document de r f rence N 48 56 Oxfam International 2008 L assurance maladie dans les pays faible revenu Est on vraiment s r que a marche Oxfam International Oxford s Ekman 2004 op cit 8 Ghuma J Mulupi S
45. hes en sciences sociales de l Institut de l ducation de l Universit de Londres 73 National Health Insurance Fund 2011 op cit Apoya P et Marriott A 2011 Achieving a Shared Goal Free Universal Health Care in Ghana Oxfam International Oxford Disponible en ligne sur http www oxfam org en policy achieving shared goal ghana healthcare derni re visite le 6 juillet 2013 75 Alfers L 2012 The Ghana National Health Insurance Scheme assessing access by informal workers WIEGO Policy Brief Social Protection No 9 Disponible en ligne sur http wiego org sites wiego org files publications files Alfers Ghana Natl Health Informal Workers WIEGO PB9 pdf derni re visite le 4 septembre 2013 Banque mondiale 2011 Republic of Ghana joint review of public expenditure and financial management la Banque mondiale Washington D C 77 Saleh K 2013 The Health Sector in Ghana a comprehensive assessment la Banque mondiale Washington D C 78 Gilson L Russell S et Buse K 1995 The political economy of user fees with targeting developing equitable health financing policy Journal of International Development 7 3 369 401 Gilson L 1997 The lessons of user fee experience in Africa Health Policy and Planning 12 273 85 Willis CY et Leighton C 1995 Protecting the poor under cost recovery the role of means testing Health Policy and Planning 10 241 56 79 Kamuzora P et Gilson
46. indirects comme la TVA sont de plus en plus utilis s dans les pays en d veloppement notamment en raison des recommandations fiscales du FMI et d autres agences Pourtant la TVA est un imp t r gressif car pour les personnes les plus pauvres cela repr sente une part plus importante des revenus de leur foyer Des options fiscales plus progressives existent Dans de nombreux pays il est possible de pr lever davantage d imp ts sur les entreprises et les revenus des particuliers qui ont des moyens plus importants Dans les pays de l OCDE les taux marginaux d imposition sur les revenus les plus lev s sont en moyenne de 40 Dans les pays en d veloppement ces taux d passent tr s rarement 25 56 117 La concurrence fiscale qui attire des investissements directs trangers a entra n une prolif ration de certaines exon rations fiscales non n cessaires cause d exon rations sur l imp t des soci t s les pays en d veloppement renoncent quelque 138 9 milliards d USD chaque ann e D apr s une r cente tude men e par le Groupe de la Banque mondiale 93 des investisseurs dans l est de l Afrique ont indiqu qu ils auraient de toute fa on investi avec ou sans mesure incitative sur le plan fiscal Les taxes fonci res et les taxes indirectes sur les produits de luxe v hicules appareils lectroniques peuvent permettre d augmenter les recettes pour financer la CSU En Indon sie les articles de luxe sont soumis
47. ion totale de 82 millions sont affili es l un des 134 r gimes d assurance maladie du pays Ces programmes sont financ s par le r gime national d assurance maladie Ce dernier mutualise toutes les contributions salariales obligatoires r parties 15 5 entre l employeur et l employ et les redistribuent en tenant compte des risques vers les diff rents programmes Presque un quart de tous les affili s par ex les personnes sans emploi les enfants et les pouses des assur s ainsi que les parents en cong parental ne sont pas enregistr s et ne contribuent pas directement au fonds mais per oivent les m mes avantages que celles qui y cotisent Les contributions salariales elles seules sont de plus en plus insuffisantes pour couvrir les frais de sant des affili s Des frais administratifs lev s une population vieillissante la hausse des co ts et un nombre croissant de personnes principalement les plus ais es se d sengageant en faveur d assurances priv es expliquent en partie pourquoi l tat s appuie de plus en plus sur des recettes fiscales g n rales pour combler les d ficits de financement Il y a une dizaine d ann es l tat allemand a commenc injecter des ressources depuis les recettes fiscales g n rales pour maintenir le syst me flot En 2006 l Allemagne a affect 4 2 milliards d euros au r gime national d assurance maladie Ce chiffre est rapidement pass 14 milliards d euros au cours
48. ises multinationales co te aux pays en d veloppement quelque 160 milliards d USD chaque ann e soit trois fois plus que le montant total consacr la sant en 2011 dans l ensemble des pays de la r gion sub saharienne Une aide au d veloppement consid rable sera n cessaire pour mettre en place une CSU au moins court et moyen terme Selon l OMS seulement huit pays bas revenus pourraient avoir les moyens de financer la CSU sur leurs seules ressources nationales d ici 2015 Une aide pr visible plus long terme est essentielle non seulement pour d velopper des syst mes publics de sant efficaces mais galement pour am liorer la gestion des finances publiques et la fiscalit afin que les pays deviennent autonomes cet gard L aide bilat rale via lappui budg taire sectoriel ou g n ral est le meilleur moyen pour aider les tats tendre vers la CSU L augmentation des recettes publiques dans les pays bas revenus et revenus interm diaires ne suffira pas pour tendre vers la CSU Les tats doivent aussi prouver leur engagement politique en renfor ant et en prot geant l enveloppe budg taire destin e au secteur de la sant et en prenant rapidement des mesures pour lutter contre les in galit s am liorer la qualit de soins et garantir une prise en charge efficace responsable et s re des patients Le minist re de la Sant doit privil gier un paquet de soins de sant primaires complet compren
49. its Par exemple au Ghana des primes d assurance inabordables emp chent les citoyens de rejoindre le r gime national d assurance maladie 29 de la population vit en dessous du seuil de pauvret mais seulement un quart de ces personnes sont affili es 7 Bien que la plupart des r gimes exemptent certains groupes des primes par ex les seniors les personnes pauvres et les personnes en situation de handicap les subventions suffisent rarement couvrir les besoins de toutes les personnes dans l incapacit de payer Par ailleurs les exon rations accord es sur les primes d assurance souffrent galement des m mes erreurs d inclusion et d exclusion que les projets 22 Le soutien d un d ploiement grande chelle de r gimes d assurance maladie sociale ne garantit en rien une meilleure pro tection financi re face aux chocs sanitaires ni une am lioration de l acc s aux soins de sant Revue syst matique sur l impact de l assurance sur les pauvres et sur le secteur informel 2012 d exon ration du paiement des soins En l absence de d clarations de revenus fiables les primes sont g n ralement propos es pour une somme forfaitaire par exemple 10 USD par personne et par an Il s agit l d une approche tr s r gressive pour financer les soins de sant car pour les personnes les plus pauvres cela repr sente une part plus importante des revenus de leur foyer Encadr 6 Plusieurs r gimes d as
50. les compagnies d assurance sous contrat ont retard la d livrance des cartes d adh sion afin de r duire le nombre de demandes Une tude men e au Karnataka a r v l qu environ 38 des foyers n avaient toujours pas re u leur carte d assur s 6 mois apr s leur inscription On signale d autres cas d all gations s rieuses de fraude notamment l enregistrement pr tendu de milliers de b n ficiaires fant mes par ICICI Lombard la plus grande compagnie d assurance priv e du pays Les calculs ne sont pas encore finalis s mais on estime les pertes pour le gouvernement plusieurs dizaines de millions de roupies Assurance maladie priv e Le r le des de l assurance maladie priv e dans les pays en d veloppement reste limit Sur les 154 pays bas revenus ou revenus interm diaires seulement 11 financent plus de 10 de leurs soins de sant par ce biais Plusieurs agences donatrices dont le Groupe de la Banque mondiale plus particuli rement la soci t financi re internationale ont contribu la croissance du march de l assurance maladie priv e Des institutions n erlandaises telles que PharmAccess et le Health Insurance Fund soutiennent activement ce type d assurance comme strat gie pour tendre la couverture au secteur informel L Afrique du Sud et les tats Unis sont parmi les seuls pays au monde recourir largement l assurance maladie priv e hauteur de 42 et de 32 des d penses
51. mod le de CSU par d faut n a pas permis d explorer la question pourtant essentielle de l augmentation des recettes fiscales destination du budget de la sant dans les pays bas revenus et revenus interm diaires Cette lacune doit tre corrig e d urgence Les tats et les bailleurs de fonds pensent tort que la marge de man uvre fiscale est insuffisante pour augmenter les d penses publiques de sant M me les pays les plus pauvres peuvent accro tre leurs recettes nationales en am liorant les syst mes existants de perception des imp ts en supprimant les exon rations de taxes lorsqu elles ne sont pas n cessaires en adaptant les taux d imposition et en introduisant de nouveaux pr l vements progressifs et des m canismes de financement innovants D apr s une tude du FMI sur le ratio entre les recettes fiscales potentielles et r elles des pays les pays bas revenus atteignent seulement 78 de leur potentiel tandis que les pays revenus interm diaires plafonnent 63 D apr s une analyse men e par l Institut de recherche sur les politiques publiques et le R seau pour la justice fiscale au Kenya la capacit fiscale inexploit e du pays serait de 244 milliards de KSH soit 2 86 milliards d USD une somme suffisante pour au minimum doubler les d penses de l tat en mati re de sant PREMI RE TAPE RENFORCER L ADMINISTRATION FISCALE Les lacunes en mati re de recettes fiscales nation
52. mondiale de la Sant Gen ve 19 L incidence des d penses de sant catastrophiques pour le quintile le plus pauvre a recul de 4 en 2000 et de 0 9 en 2006 Missoni E ed 2010 Attaining Universal Health Coverage A research initiative to support evidence based advocacy and policy making Global Health Group Bocconi University Milan Disponible en ligne sur http www pacifichealthsummit org downloads UHC Attaining 20Universal20Health 20Coverage 20A 20researchinitiative 20t0 20support 20evidence based 20advocacy 20and 20policy making PDF derni re visite le 25 juin 2013 20 Kutzin J Jakab M Shishkin S 2009 From scheme to system social health insurance funds and the transformation of health financing in Kyrgyzstan and Moldova Dans Chernichovsky D Hanson K eds Innovations in Health System Finance in Developing and Transitional Economies Vol 21 Advances in Health Economics and Health Services Research Emerald Group Publishing Bingley 21 Itriago D 2011 D cider de son d veloppement La fiscalit pour combattre la pauvret Interm n Oxfam Madrid 2 Christian Aid 2008 Death and taxes the true toll of tax dodging Christian Aid Londres Disponible en ligne sur http www christianaid org uk images deathandtaxes pdf derni re visite le 11 septembre 2013 3 Base de donn es de l OMS sur les d penses dans le monde En 2011 les d penses publiques de sant de l ensemble
53. n en mati re de sant pour le reste de la population injuste et sape les principes fondamentaux de la CSU L introduction de l AMS peut diminuer les ressources globales consacr es la sant car le revenu suppl mentaire g n r par les primes risque de moins inciter les minist res des Finances d dier les recettes fiscales au secteur de la sant Au Kazakhstan l AMS a entra n une r duction de l enveloppe budg taire consacr e la sant plus importante que les sommes collect es par l interm diaire des primes d assurance L AMS n est pas adapt e aux r alit s sociales et conomiques des pays pauvres et son mode classique de mise en uvre avec une couverture du secteur formel pour commencer est pr judiciable l quit et au renforcement de la CSU Dans les pays hauts revenus diverses caract ristiques structurelles ont permis de cr er un environnement favorable l AMS telles qu un secteur formel important de faibles taux de pauvret des familles peu nombreuses et de solides capacit s gouvernementales pour administrer et r guler les caisses d assurance Alors qu ils sont d cisifs ces facteurs sont absents dans la plupart des pays bas revenus et revenus interm diaires Au lieu d importer des pays hauts revenus des mod les de financement de la sant inadapt s les tats des pays en d veloppement doivent tirer les enseignements du nombre croissant d exemples de r ussites locales
54. n ne b n ficiant pas d une couverture maladie moins de 4 d am liorer l acc s aux services et de renforcer la protection face aux risques financiers Les principaux b n ficiaires sont les personnes en situation de pauvret Le nombre de familles ayant les revenus les plus faibles et qui font face des d penses de sant catastrophiques a chut de 4 en 2000 0 9 en 2006 ann e de la mise en place de la CSU La r ussite de la Tha lande peut galement tre attribu e d importants investissements dans les soins de sant primaires et aux efforts men s pour garantir une disponibilit des ressources humaines et des m dicaments essentiels Ces r sultats ont t possibles gr ce un engagement politique fort et une implication active de la soci t civile 27 Une solution plus juste et sans doute plus efficace serait de mutualiser les risques au niveau national en combinant toutes les ressources de la sant recettes fiscales contributions salariales du secteur formel et aide internationale afin de proposer des services de sant d une qualit gale pour tous On observe une tendance positive en ce sens Le Kirghizistan et la R publique de Moldavie figurent parmi un nombre modeste mais croissant de pays qui financent la CSU en mutualisant les contributions salariales avec les recettes fiscales Au Kirghizistan les r formes ont permis de r duire radicalement la fragmentation et les in galit s de
55. nc Bethesda MD Disponible en ligne sur http www healthsystems2020 0rg content resource detail 2837 derni re visite le 2 septembre 2013 31 Sierra Leone minist re de la Sant et de l Hygi ne publique 2011 Health Information Bulletin Volume 2 Num ro 3 32 Donnelly J 2011 How did Sierra Leone provide free health care The Lancet 377 9775 1393 1396 33 Steinhardt L Aman Pakzad I Kumar B Singh LP et Peters DH 2011 Removing user fees for basic health services a pilot study and national roll out in Afghanistan Health Policy and Planning 26 92 103 34 James C Morris SS Keith R et Taylor A 2005 Impact on child mortality of removing user fees simulation model British Medical Journal 331 747e749 33 Johnson A Goss A Beckerman J et Castro A 2012 Hidden costs The direct and indirect impact of user fees on access to malaria treatment and primary care in Mali Social Science and Medicine 75 1786 1792 38 Melntyre D 2012 Health Service Financing for Universal Coverage in East and Southern Africa EQUINET Discussion Paper 95 EQUINET Harare 37 Carrin G 2004 Towards advanced risk sharing in health care financing with a focus on the potential of social health insurance in developing countries Verhandelingen Koninklijke Academie voor Geneeskunde van Belgi 66 3 215 234 3 Organisation mondiale de la Sant 2010 Administrative costs of
56. ns tous les d ploiements r ussis de la CSU tr s peu d attention a t port e aux autres approches susceptibles de lever ces fonds Cette lacune doit tre corrig e d urgence Une r forme fiscale nationale et internationale et l aide au d veloppement peuvent permettre d augmenter consid rablement les recettes en faveur de la CSU et doivent tre privil gi es Bien que la CSU porte la fois sur la fourniture des soins de sant et leur paiement le pr sent document se concentre sur son mode de financement Nous nous interrogeons ici sur la priorit qui est donn e au r gime d assurance maladie contributif comme moyen de tendre vers la CSU Les tats les bailleurs de fonds et la soci t civile doivent travailler ensemble pour d velopper des strat gies de financement de la sant globales et adapt es au contexte local qui soient la fois universelles et quitables Elles doivent tre align es aux programmes de sant nationaux et mutualiser toutes les sources de financement de la sant afin d optimiser la couverture et la redistribution Nous appelons tous les tats et les bailleurs de fonds s inspirer des pays bas revenus et revenus interm diaires qui ont r alis des avanc es vers la CSU et qui continuent de progresser La CSU est un objectif f d rateur et bien que les situations de d part diff rent entre les pays toutes les nations riches et pauvres peuvent prendre des mesures imm diates pour tendre
57. nt universelle 2011 des d penses de sant totales Bpr paiement obligatoire Bpr paiement volontaire Opaiement direct Source adapt de Mcintyre 2012 Mis jour par l auteur gr ce des donn es de 2011 extraites de la base de donn es des Comptes nationaux de la sant de l OMS 3 Rendre indispensable la mutualisation des risques grande chelle Le principe de solidarit appelle une redistribution maximale sous la forme de subventions crois es sur les revenus des riches vers les pauvres et sur les risques des personnes en bonne sant aux personnes malades Il peut uniquement tre r alis en mutualisant les risques grande chelle avec pour mod le de r f rence une mutualisation nationale et unique des risques Des solutions de mutualisation qui regroupent les fonds collect s aupr s des particuliers dans un syst me de mutualisation nationale et unique des risques avec les recettes g n rales compl t es au besoin par les fonds des bailleurs permettent la mise en place de subventions crois es et sont mieux arm es pour soutenir la CSU Une mutualisation des risques petite chelle fournissant une protection des besoins de sant d un petit groupe de personnes comme ceux que l on retrouve dans les programmes volontaires est susceptible de ne pas r partir suffisamment les risques Une configuration plusieurs r gimes qui s adressent des groupes sociaux diff rents chac
58. onal20Health20Insurance derni re visite le 27 juin 2013 107 Mcintyre 2012 op cit 108 Wagstaff 2007 op cit 109 Kutzin J 2001 A descriptive framework for country level analysis of health care financing arrangements Health policy 56 171 204 110 Fonds mon taire international 2011 Revenue Mobilization in Developing Countries gt FMI Washington D C Disponible en ligne sur http www imf org external np pp eng 2011 030811 pdf derni re visite le 27 juin 2013 11 Un rapport r dig par l Institut de recherche sur les politiques publiques au Kenya estime la marge de man uvre fiscale inexploit e 55 des recettes fiscales du budget de l ann e 2001 2002 Le R seau pour la justice fiscale Afrique a appliqu ces calculs aux donn es de 2007 2008 et indiqu une capacit fiscale inexploit e du pays de 244 milliards de KSH soit 2 86 milliards d USD En 2013 2014 les autorit s provinciales ont re u 60 milliards de KSH pour la sant en plus des 34 7 milliards de KSH allou s par l tat Cela porte l allocation totale 95 milliards de KSH soit 5 7 du budget total 112 40 113 Itriago 2011 op cit Brondolo J et al 2008 Tax Administration Reform and Fiscal Adjustment The Case of Indonesia 2001 07 gt document de travail du FMI WP 08 129 Fonds mon taire international Washington D C Disponible en ligne sur http www imf org external pubs ft wp 2008 wp08129 pdf
59. ouverts tendre aux personnes non Fonds actuellement couvertes mis en commun Services quels Population qui est couvert couverts Source OMS Rapport sur la sant dans le monde 2010 Pour Oxfam la CSU doit tre encadr e par des valeurs d universalit de solidarit sociale et d quit Les r formes de la CSU doivent tre explicites quant la r duction des in galit s dans l acc s aux services de sant pour que tout le monde ait la m me protection financi re et acc de au m me ensemble de services de sant de qualit en fonction de leurs besoins et non de leur capacit payer La CSU requiert des solutions de mutualisation qui redistribuent les ressources aux personnes qui ont les besoins les plus importants en mati re de sant Les tats ont un r le jouer pour s assurer que les fonds soient collect s de mani re quitable et pour redistribuer activement les ressources La CSU est par dessus tout le droit la sant Il convient donc d abandonner l id e de conditionner ce droit au fait d avoir un emploi ou de contribuer au syst me La population est en droit de b n ficier de la couverture en vertu de la citoyennet et ou du lieu de r sidence parce qu il s agit avant tout d tres humains et non d employ s dans le secteur formel ou de personnes contribuant un syst me Pour tendre vers la CSU dans sa forme la plus authentique les tats les bailleurs de fonds et les acteurs d
60. pauvres et propose tous des traitements m dicaux modernes bas prix Gr ce une efficacit renforc e ann e apr s ann e le pays obtient de meilleurs r sultats en mati re de sant que la plupart des autres pays en d veloppement malgr le fait que seulement 7 du budget de l tat sont consacr s la sant Les syst mes de sant du Sri Lanka et de Malaisie financ s par les imp ts offrent aux citoyens une protection face aux risques financiers parmi les plus lev es d Asie Gr ce ces co ts de sant seulement 0 3 des foyers basculent dans la pauvret chaque ann e au Sri Lanka Tandis que le Sri Lanka continue de faire face de nombreuses probl matiques de sant publique et qu il est urgent de s attaquer aux d terminants sociaux et environnementaux de la sant les progr s majeurs faits en mati re de financement sont un pas dans la bonne direction Au Br sil la fin des ann es 1980 la moiti de la population n avait aucune couverture maladie Une vingtaine d ann es seulement apr s la cr ation du Syst me unique de sant SUS financ par les imp ts pr s de 70 des 200 millions de Br siliens en d pendent d sormais pour leurs soins de sant Au lieu de couvrir la frange de la population la plus facile atteindre le programme de sant familiale du Br sil Programa Sa de da Fam lia a t con u d s le d part pour tendre la couverture aux groupes d favoris s Cet objectif
61. programme affili au minist re de la Sant g n ralement moins avantageux pour tous les autres Les espoirs de voir les primes d assurance maladie du secteur informel augmenter les recettes de la sant ne se sont pas concr tis s Il est la fois complexe et co teux de percevoir des primes de personnes qui n occupent pas un emploi formel Au Ghana les primes pay es par le secteur informel repr sentent seulement 5 du budget du r gime national d assurance maladie Au Rwanda les recettes du programme CBHI repr sentaient seulement 5 de toutes les d penses de sant en 2006 une part qui devrait s approcher des 3 aujourd hui En tant qu employeurs importants les tats doivent galement s acquitter de sommes importantes pour couvrir les cotisations AMS de leurs propres agents En 2009 2010 l Etat tanzanien a d pens 33 millions d USD dans les cotisations d assurance en tant qu employeur Cela repr sente 83 USD par agent soit six fois plus que ce qu il ne d pense par personne et par an en mati re de sant pour le reste de la population L utilisation des ressources de l tat pour mieux financer les services de sant pour un groupe d j privil gi est fonci rement 24 En 2009 2010 l tat tanzanien a d pens 33 millions d USD dans les cotisations d assu rance des employeurs Cela repr sente 83 USD par agent de l tat soit six fois plus que ce qu il ne d pense par personne et par a
62. que le Botswana o une transparence et une bonne gouvernance ont permis de s assurer que les recettes issues de l exportation du diamant sont utilis es pour financer les services publics UNE SOLIDARITE INTERNATIONALE INDISPENSABLE Il est par ailleurs urgent de lutter contre l vasion fiscale et les paradis fiscaux au niveau mondial afin que les pays pauvres puissent g n rer et conserver davantage de leurs propres ressources D apr s Oxfam au moins 18 5 trillions d USD sont plac s par des riches dans des paradis fiscaux du monde entier ce qui repr sente une perte de plus de 156 milliards de dollars en termes de recettes fiscales Le manque gagner est deux fois plus important que la somme requise par chaque personne dans le monde pour vivre au dessus du seuil de pauvret 31 extr me tabli 1 25 USD par jour On estime que la fraude fiscale par les entreprises multinationales co te aux pays en d veloppement quelque 160 milliards d USD chaque ann e soit quatre fois plus que le montant total consacr la sant en 2011 dans l ensemble des pays de la r gion sub saharienne Suite la pression croissante des pays riches pour agir des progr s ont t r alis s lors des r cents sommets du G8 au Royaume Uni et du G20 en Russie o les dirigeants ont convenu de nouvelles mesures pour partager les informations fiscales Un engagement politique fort sera requis pour que cette tape importante soit totalemen
63. r les syst mes de sant Montreux 16 novembre 2010 Disponible en ligne sur http www ihp lk publications pres_doc pres101116 pdf derni re visite le 27 juin 2013 15 En 2012 60 des Br siliens utilisaient uniquement le SUS 8 utilisaient principalement le SUS 14 la fois le SUS et le secteur priv 9 principalement le secteur priv et 10 exclusivement le secteur priv Couttolenc B et Dmytraczenko T 2013 UNICO Studies Series 2 Brazil s Primary Care Strategy la Banque mondiale Washington D C Disponible en ligne sur http www wds worldbank org external default WDSContentServer NDSP 1B 2013 01 31 0004259 62_20130131142856 Rendered PDF 749570NWP0BRAZ00Box374316B00PUBLICO p df derni re visite le 12 septembre 2013 15 Task Force on Global Action for Health System Strengthening 2009 G8 Hokkaido Toyako Summit Follow Up Global Action for Health System Strengthening Policy Recommendations to the G8 Japan Center for International Exchange Tokyo Disponible en ligne sur http www jcie org researchpdfs takemi full pdf derni re visite le 27 juin 2013 36 17 Wagstaff A 2007 Social Health Insurance Reexamined Document de travail sur la recherche sur les politiques 4111 La Banque mondiale Washington D C 18 Organisation mondiale de la Sant 2008 Rapport sur la sant dans le monde Le financement des syst mes de sant le chemin vers une couverture universelle Organisation
64. redynamiser les soins primaires et d am liorer les r sultats en mati re de sant le taux de mortalit infantile a diminu de pr s de 50 entre 1997 et 2006 En Moldavie le budget de la sant mutualis issu pour un tiers des contributions salariales et pour deux tiers des recettes fiscales g n rales a permis de renforcer l quit et de r duire les frais la charge des malades pour toutes les cat gories de revenus La Tha lande prend actuellement des mesures pour fusionner les diff rentes caisses d assurance afin de promouvoir l quit et d optimiser l efficacit Conform ment aux propositions de l Afrique du Sud pour corriger les in galit s criantes en mati re de sant en introduisant un r gime national d assurance maladie tous les citoyens et tous les r sidents de longue dur e en situation r guli re pourraient b n ficier de services de sant essentiels par le biais d un ensemble complet de services de sant ind pendamment de la situation professionnelle ou de l aptitude contribuer directement la caisse nationale d assurance maladie Encadr 9 Transition d une approche passive vers une approche active de la consommation des soins de sant La mutualisation des ressources d di es la sant est essentielle pour tendre vers la CSU de m me que le r le actif des tats pour s assurer que les fonds disponibles se traduisent en services de sant efficaces pour tous On pense souven
65. rent tous que le droit aux soins de sant doit d pendre de la citoyennet ou de la r sidence et non du statut professionnel ou des contributions financi res Plut t que d importer des pays hauts revenus des mod les de financement inadapt s les pays bas revenus et revenus interm diaires doivent s inspirer des solutions de CSU efficaces qui ont t mises en uvre dans d autres pays plus comparables comme la Tha lande le Mexique le Sri Lanka et le Kirghizistan Les pays ayant r alis les avanc es les plus significatives ce jour ont adopt les principes de l galit et de l universalit rejetant les approches impliquant de collecter des primes d assurance aupr s de personnes trop pauvres pour s en acquitter On distingue deux grandes tendances D un c t les pays avec diff rents niveaux de revenus comme le Sri Lanka la Malaisie et le Br sil qui financent la CSU avec les recettes fiscales Les syst mes de sant du Sri Lanka et de la Malaisie financ s par les imp ts offrent aux citoyens une protection parmi les plus lev es d Asie face aux risques financiers Au Br sil la fin des ann es 1980 la moiti de la population n avait aucune couverture maladie Une vingtaine d ann es seulement apr s la cr ation du Syst me unique de sant SUS financ par les imp ts pr s de 70 des 200 millions de Br siliens en d pendent d sormais pour leurs soins de sant Les seuls pays bas revenus
66. riv s et communautaires d assurance sant volontaires sont toujours encourag s par des bailleurs de fonds influents Et le soutien d un d ploiement grande chelle de r gimes d assurance maladie sociale ne garantit en rien une meilleure protection financi re face aux chocs sanitaires ni une am lioration de l acc s aux soins de sant Heureusement un nombre croissant de pays bas revenus et revenus interm diaires d veloppent des syst mes de financement efficaces et universels pour tendre vers la CSU Si le cheminement peut varier selon les pays ils consid rent tous que le droit une couverture de sant doit d pendre de la citoyennet ou du lieu de r sidence et non du statut professionnel ou des contributions financi res Plut t que de concentrer leurs efforts sur un syst me avec des primes d assurance aupr s de personnes trop d munies pour les payer ces pays ont privil gi les d penses publiques pour la sant prises isol ment ou associ es aux imp ts sur les salaires du secteur formel afin de d ployer la CSU avec succ s Les tats et les bailleurs de fonds doivent tirer les enseignements r cents de ces pays et s en inspirer 33 Le financement public est indiscutablement la cl pour garantir l acc s des soins de sant de qualit Pourtant la question essentielle de l augmentation des recettes fiscales pour la sant a t grandement n glig e Cette lacune doit tre corrig e d urgence
67. rogram for the Poor a t lanc en 2006 pour renforcer la protection financi re des 20 les plus pauvres de la population Le MIP est financ par les imp ts et mis en uvre par les compagnies d assurance priv e En 2011 le MIP repr sentait 43 du budget de la sant Les membres b n ficient d un ensemble relativement complet de services de sant sans frais suppl mentaires La plupart des frais des m dicaments ne sont toutefois pas couverts cause d un syst me d ligibilit d faillant environ la moiti du quintile le plus pauvre n est toujours pas assur e et certains patients doivent toujours payer pour des services suppos s tre couverts par le MIP Les frais la charge des patients ont l g rement diminu mais restent exceptionnellement lev s environ 70 des d penses totales de sant dont au moins la moiti sont consacr s aux produits pharmaceutiques Le MIP n a eu aucun effet sur l utilisation ou sur l tat de sant d clar Dans le m me temps les compagnies d assurance ont r alis des profits colossaux En 2010 certaines compagnies r alisent des b n fices pouvant atteindre 50 Pour les personnes non couvertes par le MIP seule une minorit a les moyens de souscrire une assurance maladie priv e ou une couverture fond e sur les salaires En 2012 la moiti des G orgiens n taient pas couverts et payaient les services de sant de leur poche dans un syst me de san
68. rotecting households from catastrophic health spending Health Affairs 26 4 972 983 Balooni K Gangopadhyay K Turakhia S et Karthik RG 2012 Challenges in the Sustainability of a Targeted Health Care Initiative in India IIM Kozhikode Society amp Management Review 1 1 21 32 5 Sinha K 2012 Unnecessary procedures on the rise in govt hospitals too Report The Times of India 15 octobre 2012 Disponible en ligne sur http articles timesofindia indiatimes com 2012 10 15 india 34471569_1_health insurance rsby health care derni re visite le 2 septembre 2013 Shivakumar G 2013 Government paid private insurer crores in premium for ghost beneficiaries The Hindu Online 2 septembre 2013 Disponible en ligne sur http www thehindu com news national government paid private insurer crores in premium for ghost beneficiaries article5083382 ece homepage true derni re visite le 4 septembre 2013 7 La Forgia G et Nagpal S 2012 Government sponsored health insurance in India Are you covered la Banque mondiale Washington D C 8 National Health Insurance Fund 2011 Fact Sheet Inside NHIF 2001 02 to 2010 11 Disponible en ligne sur http www nhif or tz index php about nhif rreports derni re visite le 27 juin 2013 Dans son rapport annuel de 2010 l autorit nationale ghan enne en charge de l assurance maladie indique une couverture de 34 de la population En septembre 2013 le r
69. s dans des cycles de pauvret de maladie et d impuissance Ce sont les familles qui vivent dans la pauvret et les femmes au pouvoir d cisionnel limit dans leur couple qui en souffrent le plus 2 Rendre les pr paiements obligatoires Aucun pays au monde n est jamais parvenu une v ritable CSU en s appuyant sur un syst me d assurance volontaire comme principal m canisme de financement Le rapport sur la sant dans le monde 2010 nonce sans quivoque qu il est impossible d atteindre une couverture universelle sous des r gimes d assurance inscription volontaire Les pr paiements doivent tre obligatoires pour tous ceux qui en ont les moyens d faut les riches vont se d sengager et les fonds risquent d tre insuffisants pour couvrir les besoins des personnes pauvres et malades Comme illustr dans la Figure 2 les pr paiements obligatoires repr sentent plus de 60 des d penses de sant dans les pays ayant mis en place des syst mes universels Cette figure pr sente les donn es des pays de l Organisation de coop ration et d veloppement conomique OCDE et de quelques pays revenus interm diaires qui proposent une couverture universelle Les tats Unis qui reposent principalement sur un syst me d assurance volontaire est le seul pays du groupe initial des pays de l OCDE ne pas proposer une couverture universelle 15 Figure 2 Sources nationales de revenus pour financer la couver ture sa
70. s de fonds pour supprimer ces frais restent beaucoup trop timide M me si aucun pays au monde n est parvenu une v ritable CSU en s appuyant sur un syst me d assurance volontaire les r gimes d assurance sant volontaires priv s et communautaires restent des pr conditions la r alisation d une CSU L assurance maladie sociale AMS est souvent consid r e comme une tape vers la CSU mais les conditions sociales et conomiques des pays en d veloppement o des secteurs informels d envergure et des niveaux lev s de pauvret sont la norme ne cr ent pas un environnement favorable l AMS Heureusement un nombre croissant de pays notamment la Tha lande la Malaisie le Sri Lanka et le Br sil d veloppent leurs propres syst mes de financement universels et quitables pour tendre vers la CSU Si leur cheminement particulier peut varier ces pays consid rent tous que le droit aux soins de sant doit d pendre de la citoyennet ou de la r sidence et non du statut professionnel ou des contributions financi res Plut t que de concentrer leurs efforts sur un syst me avec des primes d assurance aupr s de personnes trop d munies pour les payer ces pays ont privil gi les d penses publiques pour la sant prises isol ment ou associ es aux imp ts sur les salaires du secteur formel afin de d ployer la CSU avec succ s Malgr le r le cl des recettes publiques g n rales pour couvrir la majorit des citoyens da
71. s m canismes de financement innovants comme de petites redevances sur les transactions financi res ou sur les grandes entreprises rentables Le Gabon a collect 30 millions d USD pour la sant en 2009 gr ce une redevance de 1 5 sur les b n fices apr s imp ts des entreprises qui g rent des transferts de fonds et une D apr s Oxfam les pa taxe de 10 sur les op rateurs de t l phonie mobile Diff rentes radis fiscaux repr sen formes de taxes sur les transactions financi res ont t introduites dans tent pour les tats un quelque 40 pays en d veloppement manque gagner fiscal de plus de 150 milliards Les recettes non fiscales issues des redevances vers es par l industrie d USD soit deux fois la extractive peuvent galement tre utilis es pour financer la CSU somme requise par notamment en Afrique Selon le FMI 20 des 45 pays de l Afrique sub chaque personne dans saharienne sont d importants exportateurs de ressources naturelles le monde pour vivre au Parmi eux 10 collectent d j plus de recettes publiques issues des dessus du seuil de pau vret extr me tabli ressources naturelles que de toutes les autres sources combin es 1 25 USD par jour condition que des mesures soient prises pour garantir une r partition quitable des recettes de nouvelles d couvertes de ressources extractives constituent un potentiel fiscal de taille Des enseignements peuvent tre tir s de pays tels
72. se communautaire puissent jouer un r le pour assurer une protection face aux risques financiers dans des situations o des solutions de pr paiement et de mutualisation d envergure n existent pas leur potentiel de d ploiement pour tendre vers la CSU reste limit Il y a plusieurs explications cet tat de fait e Les taux d adh sion restent tr s faibles Au niveau national la couverture d passe rarement quelques pourcents et jusqu pr sent les r gimes d assurance maladie base communautaire couvrent 2 millions de personnes en Afrique sur une population estim e 900 millions Tout porte croire que la plupart de ces r gimes ne couvrent pas les groupes les plus d favoris s e Ces r gimes font g n ralement l objet d une contribution forfaitaire ce qui en fait une approche tr s r gressive pour financer les soins de sant car pour les personnes les plus pauvres cela repr sente une part plus importante des revenus de leur foyer que pour les personnes riches e Les r gimes d assurance maladie base communautaire g n rent peu de recettes et ne sont pas financi rement viables sur le long terme Les primes ont tendance tre basses et le co t li leur collecte peut tre lev Le ratio moyen de recouvrement des co ts l argent collect en proportion de l argent d pens est seulement d environ 25 Les programmes volontaires ne g n rent pas les recettes suffisantes pour couvrir les personnes
73. se renforcer la protection financi re et permettre ceux qui en ont les moyens d acc der des services de sant l assurance maladie priv e s adresse uniquement au peu de personnes qui peuvent s acquitter de primes lev es Plus de 25 ans apr s l introduction de l assurance maladie priv e dans les pays en d veloppement rien n atteste qu elle peut b n ficier plus qu un groupe limit de personnes Sa contribution la CSU est insignifiante et a m me des effets n gatifs en accentuant les in galit s Assurance maladie sociale L assurance maladie sociale AMS a merg en Europe lorsque la couverture et les programmes destin s la population active ont t progressivement tendus aux personnes sans emploi Si les mod les d assurance maladie sociale varient ils partagent tous plusieurs caract ristiques propres Dans la plupart des cas l adh sion est obligatoire et les personnes affili es ont droit un ensemble d fini d avantages en mati re de sant Les r gimes d AMS ne couvrent g n ralement pas l ensemble de la population dans leur format initial l AMS s adressant souvent aux employ s du secteur formel et aux personnes qui sont leur charge pour commencer Les employ s du secteur formel contribuent par le biais d une contribution fond e sur le salaire L employeur y contribue galement Lorsque le r gime est ouvert tous les personnes qui se trouvent en dehors du secteur formel doivent souscrire au
74. sous couvert de CSU en particulier les r gimes d assurance maladie volontaires priv s et communautaires e Prendre des mesures contre la fraude fiscale et l vasion fiscale privant les pays pauvres des revenus indispensables pour se doter de services publics universels lls doivent soutenir une r forme fiscale progressive dans les pays pauvres y compris par le biais d un soutien technique pour renforcer les capacit s de gestion fiscale e Honorer leurs engagements consacrer au moins 0 7 du PIB l aide aux pays en d veloppement et am liorer l efficacit de l aide pour le secteur de la sant lls doivent fournir une part accrue de l aide pour le secteur de la sant sous forme d aide budg taire g n rale ou sectorielle long terme e Soutenir les tats des pays en d veloppement pour mesurer et valuer efficacement les progr s et les r sultats en termes de CSU en particulier sur le plan de l quit Soci t civile e Renforcer la collaboration pour exercer une pression collective sur les tats et autres parties prenantes en faveur d une approche de la CSU qui int gre les valeurs d universalit d quit et de solidarit Demander des comptes aux tats par le biais d un dialogue politique en surveillant les d penses de sant et la prestation des soins et en r v lant les cas de corruption e Attirer l attention sur les situations o les bailleurs de fonds influents promeuvent des m canismes de
75. surance maladie en Tanzanie En Tanzanie l assurance maladie reste tr s fragment e avec plusieurs programmes d ploy s en m me temps Le r gime national d assurance maladie est obligatoire pour tous les employ s du secteur formel notamment les agents de l tat Une cotisation de 6 est r partie galit entre l employeur et l employ Les personnes affili es et les personnes leur charge peuvent acc der des services de sant dans les tablissements publics ainsi que dans les structures accr dit es et g r es par des ONG les tablissements priv s et les pharmacies Le Community Health Fund CHF est un programme de versements anticip s volontaire l chelle du district qui cible les populations rurales travaillant dans le secteur informel Les foyers y souscrivent en s acquittant d un forfait annuel compris entre 3 et 6 USD La souscription ouvre droit un ensemble de services pr ventifs et curatifs mais les avantages sont inf rieurs ceux du r gime national d assurance maladie et les frais hospitaliers tr s co teux ne sont pas couverts L incapacit payer les cotisations constitue un obstacle de taille qui emp che les familles pauvres de b n ficier du CHF 60 des foyers devaient tre couverts par une assurance maladie avant fin 2003 Selon les chiffres officiels qui combinent le r gime national d assurance maladie et le fonds CHF la couverture a atteint seulement 17 en 2010 2011
76. t tort qu un partage b n ficiaire prestataire souvent associ des mod les d assurance constitue le seul moyen de mettre en place des mesures incitatives pour renforcer les performances des prestataires et engager la responsabilit Dans les faits comme l a indiqu Adam Wagstaff de la Banque mondiale rien ne prouve que les tiers payant de l AMS sont plus efficaces que ceux d un syst me financ par les imp ts Certains pr tendent m me le contraire Plut t que de promouvoir des am nagements institutionnels th oriques et dont l efficacit n est pas prouv e une attention plus forte doit tre port e sur la fa on dont les gouvernements dont les politiques ont t efficaces sont pass s d acheteurs passifs acheteurs actifs dans les diff rents syst mes de financement de la sant Il est essentiel de comprendre comment ces gouvernements ont identifi les besoins de la population en mati re de services de sant adapt leurs services ces besoins pay les prestataires en les incitant fournir des services efficaces et de qualit suivi les performances des prestataires et pris des mesures pour am liorer les performances 28 5 PASSAGE GRANDE CHELLE DU FINANCEMENT PAR LES IMPOTS POUR TENDRE VERS LA CSU Le financement par les imp ts a jou un r le essentiel dans tous les passages grande chelle de la CSU qui ont r ussi Malheureusement le fait de consid rer l AMS comme le
77. t privatis et non r glement Suite aux lections de 2012 le nouveau gouvernement a annonc des r formes majeures pour tendre vers la CSU notamment la cr ation d un fonds public pour acheter des services directement aupr s de prestataires pour ceux qui ne sont pas couverts par la MIP Ce nouveau fonds va permettre d viter les assureurs priv s Il convient de saluer cet engagement m me si des d fis majeurs persistent L investissement dans la sant est faible et les soins de sant primaires sont de pi tre qualit notamment en raison de la pr valence de prestataires priv s non r glement s Des questions subsistent quant au paquet de soins surtout en mati re de produits pharmaceutiques et au probl me des frais suppl mentaires 20 Assurance maladie base communautaire Les r gimes d assurance maladie base communautaire ou mutuelles de sant communautaires sont de plus en plus populaires aupr s des tats et des bailleurs de fonds comme une pr condition la CSU Ces r gimes volontaires et but non lucratif sont organis s l chelle communautaire et ciblent sp cifiquement les personnes en dehors du secteur formel Certaines ONG voient en cette approche un moyen d accro tre la participation de la communaut la prise de d cision sur les questions de sant mais les r gimes varient et peu d l ments attestent d une r elle autonomisation Bien que les r gimes d assurance maladie ba
78. t documents workshop lusaka 2013 02 13_itc Mwachinga WBG pdf derni re visite le 4 septembre 2013 Deloitte 2012 Indonesian tax guide 2012 Deloitte Tax Solutions Disponible en ligne sur https www deloitte com assets Dcom Indonesia Local20Assets Documents Indonesian20Tax 20Guide 202012 pdf derni re visite le 30 ao t 2013 Organisation mondiale de la Sant 2010 op cit Stenberg K et al 2010 Responding to the Challenge of Resource Mobilization Mechanisms for raising additional domestic resources for health rapport sur la sant dans le monde 2010 document de r f rence N 13 et Musango L Aboubacar l Assurance maladie obligatoire au Gabon un atout pour le bien tre de la population rapport sur la sant dans le monde 2010 document de r f rence N 16 123 Beitler D 2010 Raising revenue a review of financial transaction taxes throughout the world rapport destination de Health Poverty Action et Stamp Out Poverty Disponible en ligne sur http www steuer gegen armut org file admin Dateien KampagnenSeite Unterstuetzung_Ausland Einzelstaaten 2010 1008 Na tional_ Transaction Taxes_Survey pdf derni re visite le 4 septembre 2013 Fonds mon taire international 2012 Regional Economic Outlook Sub Saharan Africa Sustaining Growth amid Global Uncertainty gt FMI Washington D C 5 Oxfam International 2012 La moiti des milliards priv s cach s dans les
79. t mise en uvre Une aide au d veloppement importante sera toujours n cessaire pour mettre en place une CSU au moins court et moyen terme Selon l OMS seulement 8 des 49 pays bas revenus pourraient avoir les moyens de financer totalement la CSU sur leurs seules ressources Si les pays riches res nationales d ici 2015 pectaient imm diate ment leurs engagements Mais l aide doit tre fournie de sorte soutenir une appropriation internationaux le finan d mocratique par le pays et favoriser l autonomie des gouvernements cement externe en fa des pays en d veloppement et de leurs citoyens conform ment aux veur de la sant dans les pays bas revenus doublerait du jour au lendemain principes du partenariat de Busan sur l efficacit de la coop ration au d veloppement L aide bilat rale via l appui sectoriel ou g n ral est le meilleur moyen pour aider les tats tendre vers la CSU Le passage de l aide au d veloppement par des canaux de financement public en thiopie a permis des avanc es consid rables en mati re de sant Neuf partenaires internationaux financent le fonds pour la r alisation des OMD en thiopie qui comble les carences du plan national du secteur de la sant notamment au niveau des structures et des ressources humaines Une aide pr visible plus long terme est essentielle non seulement pour renforcer les syst mes de sant mais galement pour am liorer la gestion des financ
80. totales de sant respectivement Aucun de ces pays n est parvenu la CSU et leurs syst mes de sant figurent parmi les plus in quitables au monde Plusieurs caract ristiques propres font de l assurance maladie priv e un m canisme de financement inappropri pour la CSU e Bien qu elle puisse renforcer la protection financi re et permettre ceux qui en ont les moyens d acc der des services de sant de qualit l assurance maladie priv e s adresse uniquement aux 19 personnes qui ont les moyens de s acquitter de primes lev es e L assurance maladie priv e ne tient pas compte du partage des risques Les compagnies d assurance priv e cherchent attirer des personnes ayant des risques sanitaires inf rieurs la moyenne et exclure celles qui ont des risques plus lev s une pratique couramment appel e cr mage synonyme de discrimination et d exclusion de groupes sp cifiques comme les femmes les personnes g es et celles vivant avec le VIH Sans r glementation stricte de l tat l assurance maladie priv e peut entra ner une hausse des co ts et une in galit d acc s M me dans les pays hauts revenus comme les tats Unis cette r glementation constitue un d fi majeur La plupart des pays en d veloppement n ont pas les moyens de mettre en place une r glementation efficace Encadr 5 Assurance maladie priv e en G orgie En G orgie le programme MIP Medical Insurance P
81. ue augment de 214 et le taux de mortalit maternelle a chut de 61 ann e en supprimant Le nombre d enfants b n ficiant d un traitement contre le paludisme a les frais la charge tripl sur la m me p riode D autres pays comme la Zambie le N pal des patients dans et l Afghanistan sont all s plus loin en rendant tous les soins de sant de 20 pays africains base gratuits la source En Afghanistan le recours ces soins a augment de 400 d s la premi re ann e D apr s une tude men e par le British Medical Journal en 2005 233 000 d c s d enfants g s de moins de cinq ans pourraient tre pargn s chaque ann e en supprimant les frais la charge des patients dans 20 pays africains Encadr 2 Impact indirect des frais la charge du patient sur les femmes le cas du Mali D apr s une tude ethnographique de 2012 sur l impact indirect des frais de sant la charge du patient sur les femmes au Mali ces frais renforcent les disparit s entre les hommes et les femmes Ils limitent le r le des femmes dans le processus d cisionnel sur les soins de sant Dans le cas o les femmes n ont pas de revenus suffisants pour s acquitter des frais de sant pour leurs enfants ou pour elles m mes elles expliquent tre suspendues au bon vouloir de leur mari afin d obtenir les ressources n cessaires pour b n ficier de ces soins Cette tude d crit comment ces frais enferment les femmes et leurs famille
82. un avec leur propre administration et syst mes d information est galement inefficace et financi rement non viable sur le long terme Les pays qui ont une caisse unique comme la Cor e du Sud l Estonie la Hongrie et la Slov nie ont des co ts administratifs inf rieurs ceux qui ont plusieurs r gimes comme l Autriche la France l Allemagne et le Luxembourg 16 4 Prendre en charge les frais de sant des personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer Pour tendre vers la CSU les pays doivent collecter des fonds publics suffisants pour couvrir les frais de sant des personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer M me dans les pays europ ens o les r gimes d assurance maladie sont prouv s les tats doivent injecter des recettes g n rales dans le syst me pour veiller ce que les personnes qui n ont pas les moyens soient couvertes voir Encadr 2 Dans les pays plus pauvres o une grande part de la population touche de bas salaires et travaille dans le secteur informel les recettes publiques g n rales jouent un r le cl Dans une tude r cente publi e dans The Lancet une probl matique commune partag e par neuf pays africains et asiatiques ayant fait des progr s durables vers la CSU portait sur l utilisation des recettes fiscales pour tendre la couverture Encadr 3 L Allemagne accro t la part des recettes g n rales En Allemagne pr s de 70 millions de personnes sur une populat
83. une surtaxe sur la valeur ajout e Les taxes sanitaires sur le tabac l alcool et les produits haute teneur en sucre ont l avantage de lever des fonds et d am liorer la sant dans le m me temps D apr s l OMS une augmentation de 50 des taxes indirectes sur le tabac dans 22 pays bas revenus permettraient de collecter 1 42 milliards d USD suppl mentaires 30 Encadr 10 Le Kenya a rapidement augment son potentiel fiscal Au cours des 10 derni res ann es le Kenya a augment son ratio recettes fiscales PIB de 15 presque 20 Cette augmentation est due en grande partie aux recettes engendr es par l imp t sur le revenu et l imp t sur les soci t s qui repr sentent 9 9 du PIB L tat a galement introduit des sources innovantes de financement comme une taxe sur les transactions financi res sur les transferts d argent par voie lectronique qui devrait permettre de collecter 0 1 du PIB en imp t suppl mentaire Le Kenya a renforc la transparence de ses d penses publiques en cr ant des fonds de d veloppement locaux et nationaux Le fonds de dotation des collectivit s locales LATF re oit 5 des recettes nationales sur l imp t sur le revenu et doit rendre des comptes au niveau du district II fait l objet d un suivi par des organisations de la soci t civile telles que la National Taxpayers Alliance NTA qui utilise les fiches d appr ciation citoyenne Plusieurs pays explorent de
84. vers une couverture universelle La sph re politique doit d sormais d montrer sa volont d agir la soci t civile doit s unifier pour exiger ce changement et les partenaires du d veloppement doivent s impliquer pour les soutenir 10 Encadr 1 Mod les d assurance maladie Assurance maladie base communautaire Les r gimes d assurance maladie base communautaire ou mutuelles de sant communautaires sont des programmes volontaires et but non lucratif organis s l chelle communautaire et qui ciblent sp cifiquement les personnes en dehors du secteur formel Ces programmes varient grandement au niveau des b n ficiaires des soins couverts de leur gestion et de leur co t Ces r gimes font g n ralement l objet d une somme forfaitaire ce qui en fait une approche tr s r gressive pour financer les soins de sant car pour les personnes les plus pauvres cela repr sente une part plus importante des revenus de leur foyer que pour les personnes riches Bien que les r gimes d assurance maladie base communautaire puissent jouer un r le pour assurer une protection face aux risques financiers dans des situations o des solutions de versements anticip s et de mutualisation d envergure n existent pas leur potentiel de d ploiement pour tendre vers la CSU reste limit Assurance maladie priv e Ce type d assurance est propos par des entit s priv es notamment des entreprises commerciales Bien qu elle puis
85. verture sur une base contributive Cela cr e g n ralement un syst me de sant deux niveaux avec un programme pour les employ s du secteur formel et un autre programme affili au minist re de la Sant g n ralement moins avantageux pour tous les autres L espoir que les contributions d assurance en dehors du secteur formel g n reraient des recettes importantes ne s est pas concr tis Au Ghana les primes pay es par le secteur informel repr sentent seulement 5 du budget du r gime national d assurance maladie Les tats doivent galement s acquitter de sommes importantes pour couvrir les cotisations AMS de leurs propres agents En 2009 2010 l tat tanzanien a d pens 33 millions d USD dans les cotisations d assurance en tant qu employeur Cela repr sente 83 USD par agent soit six fois plus que ce qu il ne d pense par personne et par an en mati re de sant pour le reste de la population L AMS peut en fait diminuer les ressources globales consacr es la sant Ainsi lorsque l AMS a t introduite au Kazakhstan le minist re des Finances a d cid une r duction du budget de la sant sup rieure aux sommes collect es par l interm diaire des primes d assurance DEUX APPROCHES QUI FONCTIONNENT Heureusement un nombre croissant de pays en d veloppement con oivent localement des syst mes de financement efficaces pour tendre vers la CSU Si leur cheminement particulier peut varier ces pays consid
86. vitaux Les gouvernements des pays en d veloppement les agences d aide et la soci t civile ont galement un r le jouer pour rendre l aide efficace La CSU doit tre encadr e par des valeurs d universalit de solidarit et d quit Le syst me doit faire preuve d quit d s le d part en veillant ce que les personnes vivant dans la pauvret b n ficient au moins des m mes prestations que les personnes les plus ais es chaque tape du processus d faut les r formes du financement de la sant men es au nom de la CSU risquent de renforcer les in galit s en privil giant les groupes d j favoris s et en laissant pour compte les plus pauvres et les plus marginalis s surtout les femmes La CSU ne saurait suivre un mod le unique Les responsables doivent privil gier les quatre principes cl s de l OMS sur le financement de la sant Les approches qui r duisent les paiements directs maximisent les pr paiements obligatoires mutualisent les risques grande chelle et recourent aux recettes publiques pour couvrir la majorit de la population sont les mieux arm es pour r ussir Trop souvent ces principes de base sont ignor s Les frais de sant la charge du patient ont t condamn s par la communaut internationale Pourtant ils subsistent dans les pays pauvres Aucun pays au monde n est parvenu une v ritable CSU en s appuyant sur un syst me d assurance volontaire mais les r gimes p
87. voir des approches plus quitables financ es par les imp ts Dans le cas contraire les in galit s en mati re de sant ne cesseront de cro tre et de nous menacer toutes et tous Professeur David Sanders Professeur m rite cole de sant publique Universit de Western Cape Il n y aura que tr s peu voir pas du tout de progr s dans l atteinte de la CSU si les tats ne mettent pas en place des r formes pour lever et utiliser des financements domestiques d une mani re la fois quitable efficace et durable Ce rapport met en lumi re certaines probl matiques majeures li es au financement de la CSU et sera sans aucun doute une contribution positive aux d bats actuels Professeur Di Mcintyre unit d conomie de la sant Universit de Cape Town Des l ments probants sur le plan international confirment que la couverture sant universelle ne pourra tre atteinte dans les pays bas revenus et revenus interm diaires par le biais de r gimes d assurance contributifs ou volontaires Ce rapport Oxfam souligne clairement la n cessit d adopter des m canismes contextuels de financement de la sant qui r pondent aux besoins des pauvres comme des riches Les tats les d cideurs politiques les bailleurs et la communaut internationale doivent soutenir les recommandations stipul es dans ce rapport et encourager les pays mettre en uvre des r formes qui assurent leurs citoyens un acc s

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