fiche de renseignements pour l`organisation d`un
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1. 3 INFORMATIONS SUR LES RISQUES POTENTIELS ENCOURUS suite Oui Non Am nagement d int rieur d un b timent occup temporairement Annexez un croquis explicite de l am nagement Oui Non C Disponibilit d un r seau d alarme incendie fonctionnel Changement d usage g n r Modification de capacit requise Requiert l mission d une carte de capacit temporaire mise par le SIM LI Effets sp ciaux pyrotechnie artiste de feu effet de flamme feu en plein air cin ma Requiert une demande distincte aupr s SIM pour l autorisation d effets sp ciaux Effet de flamme _ _ Flamme nue pour procession Feu en plein air Artiste de feu L_ L_ Pyrotechnie C Explosifs cascades 3 1 Croquis du site Dessinez un croquis de l am nagement du site afin d identifier les installations ci haut mentionn es telles que tentes appareils de cuisson g n ratrice gradin sc ne p rim tres de s curit etc Identifiez les nom des rues et intersections au besoin Ne pas oublier de d finir les symboles utilis s l aide d une l gende Cochez si annexe v nement sp cial Page 4 de 5 4 ATTESTATION ET ENGAGEMENT DU REQU RANT Oui J atteste que toutes les informations fournies dans ce formulaire transmis l arrondissement Saint Laurent et au Service de s curit incendie de Montr al SIM sont compl tes et exactes et cela au2. Service de s curit incendie de Montr al ville montreal qc ca sim S curit i nCendie LUN Le A FORMULAIRE DE DEMANDE D V NEMENT SP CIAL AIA Montr al ti MODE D EMPLOI 1 Veuillez cocher et sp cifier toutes les informations requises NOTE Tout formulaire incomplet est sujet son rejet 2 Pour tout manque d espace dans la sp cification des informations requises veuillez les inscrire en annexe tout en y annotant la rubrique 3 Pour toute question concernant les informations requises veuillez communiquer avec l arrondissement Saint Laurent par t l phone au 514 872 ou par courriel Saint Laurent ville montreal qc ca 4 Pour l acheminement du formulaire aux autorit s comp tentes deux voies s offrent au requ rant e Sauvegarder num riquement toute la documentation et la faire parvenir par courriel Saint Laurent ville montreal qc ca e Imprimer toute la documentation et la faire parvenir par t l copieur au 514 5 la page 5 du formulaire le requ rant doit signer une attestation et un engagement cet effet si la voie du t l copieur est privil gi e le requ rant a toutes les facilit s d y apposer sa signature Toutefois si la voie num rique est retenue et cause de la difficult d y apposer sa signature le requ rant devra bien cocher les cases oui pour signifier son attestation et son engagement Version 1 0 7 mai 2012 Montr al 5e v nement s
3. meilleur de ma connaissance de ce qui sera d ploy lors de mon v nement sp cial Oui Je m engage respecter les modalit s de l v nement pr c demment d crites en conformit avec les exigences de s curit associ es ou toutes autres exigences reli es mon v nement Je m engage galement respecter les recommandations qui me seront galement exig es par le personnel de la pr vention et des op rations du SIM lors d inspections durant le montage et la tenue de mon v nement sp cial Nom Nom et pr nom en lettres moul es Signature Date v nement sp cial Page 5 de 5
4. p cial Page 1 de 5 FORMULAIRE DE DEMANDE D V NEMENT SP CIAL 1 REQU RANT 1 1 Date de soumission de la demande 1 2 Nom organisation 1 3 Adresse 1 4 T l phone 1 5 Courriel 1 6 Raison sociale s il y a lieu 2 INFORMATIONS GENERALES SUR L EVENEMENT 2 1 Nom de l v nement 2 2 Type d v nement Vente trottoir _ F te foraine Parade d fil _ F te de quartier _ Cin ma Spectacle L1BBQ pluchette autre 2 3 Date s de l v nement avec public du ou le s au 2 4 Date s de montage du au d montage du au 2 5 Dur e de l v nement Quelques heures _ 1 jour _ nombre de jours 2 6 Description de l v nement contexte objectif auditoire vis nature des activit s et effets sp ciaux pr vus Cochez si annexe ajout e au formulaire 2 7 Personne s ressource s Fonction T l phone courriel 2 8 Adresse s du lieu d activit s 2 9 Heures d ouverture du site pour le public de 2 10 Auditoire pr visible par jour Min Max personnes 2 11 Autorisation obtenue par les propri taires des lieux d activit s Joui non Veuillez annexer la lettre ou document d autorisation Nom T l phone Courriel v nement sp cial Page 2 de 5 3 INFORMATIONS SUR LES RISQUES POTENTIELS ENCOURUS 1 Lieu d v nement s il y a lieu cocher plus d une case L I L CI LI Auditoire pr visible personnes 2 Caract ristiques d v nemen
5. t s il y a lieu cocher plus d une case Oui Non CL L Fermeture de rue Annexez un croquis explicite des rues ferm es Rue entre et Date Heures Rue entre et Date Heures Rue entre et Date Heures _ L H bergement temporaire Nombre participants Num ro du local Nom du surveillant responsable Nombre surveillants tage Cellulaire C D fil parade procession Annexez un croquis explicite du trajet Date Heures Trajet C l vation de tentes structures gonflables Nombre de tentes totales Surface en m de la plus grande tente Nombre de structures gonflables excluant jeux gonflables Nom des locateurs Cuisson d aliments Nombre d appareils au charbon de bois Nombre d appareils au propane Nombre de friteuses Nombre de personnes admissibles dans le b timent tente Nombre de personnes admissibles sur la terrasse Reguiert l mission d une carte de capacit temporaire mise par le SIM El vation d autres structures temporaires gradin sc ne structure d clairage etc Hauteur maximale de structures sans public m tres Nombre de structures de hauteur gt 1 2m ou avec gt 60 personnes admissibles Nombre de personnes maximales admissibles pour chaque structure personnes Permis de r union alcool N cessite une demande aupr s de la R gie des alcools des courses et des jeux du Qu bec v nement sp cial Page 3 de 5
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