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1. on dont chez le nourrisson s labore le sevrage comme s paration 11 elle se veut un espace objet transitionnel 10 permettant au patient d laborer la perte Propos e comme possible d s la fin des traitements ou des ann es apr s la fin de ces derniers ne se substituant pas au suivi r gulier propos aux patients au titre d une surveillance 8 et qui a pour objet la d tection pr coce de toute volution en forme de r cidive elle est une occasion aux allures de pr texte pr texte l occasion de sympt mes s quellaires quelle qu en soit l tendue quel qu en soit le domaine d une v rification que la structure de soins t moigne d une existence toujours bien effective puisque c est la discr tion du patient qu est laiss e la demande d une rencontre selon ses besoins propres pr texte l occasion de sympt mes s quellaires d un changement de camp de la ma trise du lien puisqu en s appropriant l initiative du lien le patient devient ma tre du donner cong pr texte l occasion de sympt mes s quellaires d une aide se refaire comme sujet vivant par une prise en compte somatique et psychique en lieu du seul primat de l organicit Ces trois enjeux majeurs qui sont indissociables car la proposition de la consultation n a rien d une injonction ni d une obligation laisse venir la demande de qui se l approprie permet de renouer un lien la structure2. Accepted Manuscript T ANNALES M DICO PSYCHOLOGIQUE Title Les enjeux d une consultation r mission Author M Derzelle PII S0003 4487 10 00240 4 DOI doi 10 1016 j amp 2010 07 003 Reference AMEPSY 1210 To appear in Annales M dico Psychologiques Please cite this article as Derzelle M Les enjeux d une consultation r mission Annales medio psychologiques 2010 doi 10 1016 j amp 2010 07 003 This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript The manuscript will undergo copyediting typesetting and review of the resulting proof before it is published in its final form Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content and all legal disclaimers that apply to the journal pertain Communication Les enjeux d une consultation r mission The stakes of remission support care M Derzelle Institut Jean Godinot 1 avenue du G n ral Koenig 51056 Reims Cedex France Auteur correspondant Martine Derzelle Psychologue Psychanalyste Institut Jean Godinot 1 avenue du G n ral Koenig 51056 Reims Cedex France T l 03 26 50 43 72 Adresse email martine derzelle reims fnclcc fr R sum Que le temps du sujet ne soit pas superposable au temps m dical le temps de la r mission le dit sans doute suffisamment Quels peuvent donc
3. bien tre les enjeux d une consultation r mission telle qu ouverte r cemment au Centre de Lutte Contre le Cancer de Reims organis e sur la base d un bin me m decin g n raliste travaillant en canc rologie psychologue psychanalyste De la rupture de l illusion d identit ouverte par le choc du diagnostic la chute au temps de la r mission de l identit substitutive de surface produite par l effet cadre des traitements de longue dur e des points de rep re se dessinent pour un renouvellement de la clinique en canc rologie probl matique identitaire effet proth tique de la structure de soins perte de l tayage laboration du deuil du maternel Car nous savons peu pr s ce que c est qu tre malade ou non mais que savons nous de celui qui a eu un cancer L extension des Soins de Support la phase de r mission de la maladie s impose sans doute Mots cl s Cancer Consultation r mission Deuil du maternel Perte de l tayage R mission Abstract The temporality of the subject cannot be superimposed to the medical one remission time certainly tells it enough What can be at stake in a remission support unit such as the one recently created at the Centre de Lutte Contre le Cancer in Reims as it is organized on a pair Page 1 of 6 team basis with a cancer care experienced general practitioner and a psychologist psychoanalyst From the moment when the illusion of id
4. concourent travailler la perte de l tayage Extension des traitements et de leur effet cadre la consultation dit une continuit r elle et Page 4 of 6 symbolique avec l institution qui v cue comme l chante peut devenir lach e lorsque le patient fait l exp rience tonnante de la sollicitude de la fiabilit d une figure maternelle qui l invite revivre en reconnaissant m me l iatrog nicit On aura reconnu videmment ici le recours pour faire face la s paration de son retournement possible en son contraire par une identification l agresseur 10 une fois renou s tous les fils du d sordre dans lequel le patient a plong tr s longtemps avec son entourage son histoire son corps 3 La faisabilit de ce retournement sera rendue possible dans la consultation par l abandon total de toutes les fonctions transformant le m decin en surmoi corporel 9 prescription de soins d finition d un rythme et d un calendrier viendront dispara tre au profit de conseils de recommandations voire d orientations qui seront mis en uvre par le g n raliste un sp cialiste d organe une personne ressource Toute l organisation de la consultation visera d nouer une figure parentale v cue comme toute puissante e le premier temps clinique en forme de rencontre laissera tout l espace un temps narratif L expertise du bin me devra s y effacer oublier son sa
5. ellement ax sur les s quelles comme outil mis au service de l laboration de la perte de l tayage probl matique centrale du temps de la r mission Car nous savons peu pr s ce que c est qu tre malade ou non mais que savons nous de celui qui a eu un cancer Mais sortir nouveau d un monde parental alors qu il est adulte et se sent menac par la perte d un lien v cue comme un l chage car souvent d cid e unilat ralement par le seul oncologue la fin des traitements est sans doute le probl me majeur pour le patient Encore plus important que les s quelles multiples organiques psychiques sociales professionnelles qui peuvent survenir court ou long terme mais qui semblent dicibles lors des surveillances ou des consultations chez le g n raliste 7 8 ce non dit est le fond constant et parasite des demandes formul es de fa on explicite Comment d sormais vivre d couvert Comment renoncer vivre sous couvert Interrogations quai existentielles qui ravivent toujours le deuil du maternel 4 toujours en chemin jamais vraiment fait toujours reprendre jamais achev Rien d tonnant vraiment ce qu en cons quence cette probl matique de la s paration inspire au premier chef la pens e d un projet visant l ouverture d une consultation enti rement d di e au temps de la r mission S inspirant du corpus th orico clinique qui claire la fa
6. entity is broken by the diagnosis shock to the time of remission when the substitutive surface identity produced by the framing effect of long terms treatments collapses landmarks are emerging for a clinical renewal in cancer care problematics of identity prosthetic effect of the care institution loss of dropping maternal bereavement elaboration For we approximately know what it is to be ill or not but what do we know of the person who has had a cancer The extension of Support Care to the phase of remission is probably necessary Keywords Cancer Loss of dropping Maternal bereavement Remission Remission support unit Que le temps du sujet ne soit pas superposable au temps m dical le temps de la r mission le dit sans doute suffisamment 2 Si l annonce de celle ci est manifestement une bonne nouvelle au plan m dical annonce de la suspension th rapeutique et d un d fi contre la maladie relev et temporairement gagn la fin des traitements qui s y associe et l accompagne constitue en effet r guli rement pour les patients un stress tout fait particulier C est le temps o ils se disent et se sentent d boussol s abandonn s perdant le sentiment de contr le que procurait l administration des traitements Ils sont habit s par un sentiment de grande vuln rabilit de vide quand bien m me diminue la d tresse motionnelle et que s installe une sorte de d mobilisation psychique Tout se
7. ers de Psychologie clinique 2005 25 2005 2 5 Derzelle M Temps identit cancer Cliniques M diterran ennes 2003 68 233 43 6 Gauthier JM Probl mes techniques et thiques de l intervention psychoth rapique chez les patients atteints de maladie canc reuse Paris E D K 2000 7 Pein F Cancer en r mission ou gu rison mode d emploi Paris John Libbey Actes d Eurocancer 2007 8 Razavi D Delvaux N Psycho Oncologie Paris Masson 1994 9 Sami Ali M Le corps l espace et le temps Paris Dunod 1990 10 Winnicott DW Jeu et r alit Paris Gallimard 1971 11 Winnicott DW De la p diatrie a la psychanalyse Paris Payot 1969 Page 6 of 6
8. essemble fort une grande d pression Fond quasi permanent aux allures de non dit des pr occupations d allure somatique que le g n raliste re oit en abondance 8 cette probl matique donne galement voir une sorte de sympt me dont les s quelles diverses sont comme autant de formes complications long terme de la maladie et des traitements inqui tude hypocondriaque s agissant d une p riode pourtant cliniquement muette persistance de la fatigue et dysfonctionnement hormonal sont en effet autant d autorisations maintenir un lien soutenu avec le corps m dical et soignant au temps m me o le positif retour la vie quotidienne vient malencontreusement se confondre avec la perte de la s curit de l h pital S il est d sormais banal de dire que le diagnostic de cancer tombe toujours de mani re abrupte et surprend le sujet force est donc de constater que l annonce de la r mission m me si elle est ardemment souhait e n est pas une vidence pour le patient un temps semble n cessaire pour cheminer vers un statut qui ne semble pas encore bien d fini et qui est surtout propre chacun en fonction de son histoire et de l histoire de sa maladie 1 Le constat d un besoin au plan de la clinique joint au grand tonnement que les pouvoirs publics mettent les projecteurs surtout sur les traitements et maintiennent dans l ombre le temps qui leur succ de ont pr sid Reims l id e d un
9. ns curit de base aux manifestations multiformes R action tardive et en d cal une autre crise jusque l d ni e la fin des traitements au plan m dical ne saurait donc tre que fort rarement synchrone avec la sortie de la crise Page 5 of 6 Parce qu elle reconfronte au deuil d une instance qui prenait en charge l espace et le temps les fonctions du corps et ses modes d emploi elle dit le besoin de soins de support au del de la maladie et de ses traitements Plus que le g n raliste ou le sp cialiste d organe relativement d muni par rapport aux cl s du probl me 7 plus que l oncologue d bord en des consultations surcharg es de surveillance et ou de suivi une instance tierce parait s imposer qui allie savoir et globalit une totale disponibilit et qui soit m moire de la structure Le deuil du maternel en est l enjeu central si tant est qu appliquant la sant ce que Warren Buffet dit de l conomie nous puissions soutenir que C est quand la mer se retire que l on voit les gens qui nageaient tout nus R f rences 1 Bonnaud A Psychopathologie de la r mission La douleur ce qu il reste de mon cancer Revue Francophone de Psycho Oncologie 2007 1 155 61 2 Brun D L enfant donn pour mort Paris Dunod 1989 3 Chicaud MB La crise de la maladie grave Paris Dunod 1998 4 Derzelle M Croyances pour aujourd hui dans le champ des soins De Boeck Cahi
10. passe comme si perdant une figure maternelle toute puissante qui n est jamais que l autre nom de l effet cadre des soins ils taient progressivement gagn s par un abandonnisme intol rable une ins curit de base li s la perte d un lien m dical soutenu et qui fonctionnait comme un v ritable surmoi corporel 9 organisant l espace le temps et les fonctions corporelles du sujet Comme si le savoir g n r par la maladie qui est savoir qu on est mortel devenait envahissant et angoissant d s lors que l alliance th rapeutique avec le corps m dical et la structure se distendait Comme si la perte du grand corps premier s y trouvait raviv e l extr me obligeant perdre pied perdre tout point de rep re obligeant l arrachement l autre devenu l arrachement de soi soi 5 Si cette probl matique ne fait que tr s rarement l objet d une v ritable demande explicite aupr s de l oncologue et ou du sp cialiste d organe elle est en revanche fr quemment l entr e en mati re de demandes de travail psychoth rapeutique 5 6 o Page 2 of 6 l absence de ressenti positif tant principalement au rendez vous celle ci vient questionner le sujet sur sa normalit Est il bien normal de ne pas sauter de joie l id e d tre en r mission Pourquoi ce manque de r sistance d sormais et cette grande fatigue Pourquoi cette installation en d cal dans ce qui r
11. projet visant l ouverture d une consultation enti rement d di e au temps de la r mission Si le plateau actuel d nomm Centre Sein fusion priv public d un cabinet de radio s nologie ayant rejoint le Centre de Lutte Contre le Cancer est aujourd hui le lieu d accueil de cette structure sans doute faut il y voir une sorte de rodage d un travail redoubl d une interrogation qui devrait l avenir se faire transversalement tous les tablissements voire tous les praticiens devraient effectivement en voir l int r t et au del du sein c est bien videmment les localisations d un cancer quel qu il soit qui devraient rapidement tre toutes convoqu es T moin que le changement de statut de la maladie canc reuse hier affection bien souvent fatale devenue aujourd hui affection chronique de longue dur e associ e aux peurs de la r cidive tend sans nul doute le champ d intervention des professionnels de sant cette consultation se voudrait aborder la question de la r mission dans sa globalit organis e sur la base d un bin me m decin g n raliste travaillant en canc rologie psychologue psychanalyste elle se diff rencie ainsi de la premi re du genre 7 initi e au CLCC de Nantes en 2006 par le Dr Fran ois Pein consultation SALTO H Suivi Long Terme des patients gu ris en Page 3 of 6 Oncologie H matologie en se saisissant de l objectif manifeste de celle ci essenti
12. voir pour entrer dans l espace o l prouv de l autre se r v le pleinement sans interpr tation sans classification e l examen somatique aura ensuite sa place avec la prise en compte des plaintes port es par le patient en m me temps qu attention une globalit int grant les constantes d une sant ordinaire poids taille tension e l criture d une synth se aux m decins habituels faisant la part belle au bilan des s quelles en m me temps qu aux relais dans tous les domaines d aide validera que la r mission prend tout un temps n est pas superposable au temps de son annonce Elle est un processus une maturation Si l annonce d un cancer est indissociablement un double traumatisme sid ration inaugurale relative l effet engendr par la r ception de l information autant que mise en branle dans la dur e d une v ritable mise feu de l histoire du patient l installation dans la r mission sujet quasiment non abord dans sa globalit en France 7 la r active in vitablement On peut donc comprendre pourquoi la phase de r mission n est pas toujours v cue positivement par le malade En effet quitter le statut de malade pour acc der un statut peu clairement d fini n est pas chose facile d autant que la perte de l effet cadre des traitements de longue dur e est bien m me de g n rer une formidable d tresse motionnelle autre nom d une v ritable i
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