,( 1. l`employeur }
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1. Date d engagement de la proc dure de licenciement il s agit soit de la date de l entretien pr alable vis l article L 1232 2 du code du travail soit de la date de pr sentation de la lettre de convocation la premi re r union des instances repr sentatives du personnel dans le cadre de la deuxi me partie livre III du code du travail Statut particulier si le salari avait une fonction de dirigeant mandataire social etc pr cisez son statut 5 ch mage total sans rupture du contrat de travail Il s agit des p riodes de suspension du contrat ment en mati res premi res ou en nergie de sinistre d intemp de travail permettant le versement d allocations d aide publique ries de caract re exceptionnel de transformation restructuration en cas de r duction ou de suspension temporaire d activit impu ou modernisation de l entreprise ou de toute autre circonstance de table la conjoncture conomique de difficult s d approvisionne caract re exceptionnel article R 5122 1 du code du travail 6 motif de la rupture du contrat de travail 14 licenciement pour motif conomique il s agit des licencie 25 autre rupture pour raison conomique art L 1233 3 al 2 ments vis s l article L 1233 3 al 1 du code du travail Si le du code du travail II peut s agir d une rupture d un commun salari a t licenci l ge de 55 ans ou plus n oubliez pas accord2. a COMMENT REMPLIR L ATTESTATION D EMPLOYEUR DESTIN E P le emploi IMPORTANT cette attestation doit tre remplie exclusivement par l employeur ou son repr sentant l exactitude des renseignements fournis engage sa responsabilit Le salari ne doit rien y crire et doit la joindre la demande d allocations qu il obtiendra lors de son inscription comme demandeur d emploi Un exemplaire doit en tre adress par l employeur au centre de traitement BP 80069 77213 AVON CEDEX 1 l employeur Vous tes en cours d affiliation jo gnez une copie du r c pis Vous tes en auto assurance ou en convention de gestion s du centre de formalit des entreprises indiquez si vous avez adh r un r gime particulier au titre Vous tes affili une autre caisse que P le emploi anc d un emploi aid l Ass dic ou le Garp P le emploi services indiquez le nom de la Vous tes en convention de gestion indiquez le num ro de caisse et votre num ro d affiliation cette convention s du secteur public Vous avez adh r de fa on irr vocable au r gime d assurance ch mage vous pouvez sauter cette rubrique 2 le salari Niveau de qualification indiquez l une des cat gories suivantes et le code correspondant 30 cadre 51 employ non qualifi 61 ouvrier non qualifi 40 profession interm diaire agent de ma trise contrema tre 52 employ qualifi 62 ouvrier qualifi
3. pour motif conomique cons cutive notamment de r pondre aux questions pos es dans l encadr l acceptation par le salari de la proposition d un cong de 20 licenciement pour autre motif pr cisez s il s agit mobilit pr vu l art L 1233 77 du code du travail d un motif personnel d une faute grave ou lourde d une rai 88 rupture conventionnelle il s agit de la rupture ayant son de sant d une inaptitude physique d origine profes donn lieu homologation de la convention de rupture ou sionnelle vis e l article L 1226 10 du code du travail etc le cas ch ant autorisation de l inspection du travail 60 autre motif que licenciement pr cisez le motif notam ment la prise d acte par le salari d une rupture du contrat de travail ou la rupture d un commun accord hors rupture conventionnelle en indiquant avec ou sans transaction 7 1 salaires des 12 mois civils complets pr c dant le dernier jour travaill et pay Dernier jour travaill et pay Colonne 3 nombre d heures travaill es Il ne coincide pas toujours avec la fin du contrat de travail en Pour chaque p riode de paie d clarez toutes les heures tra cas de maladie de pr avis non effectu de cong sans solde vaill es figurant sur le bulletin de salaire y compris les heures ou de fin de carri re Remontez au dernier jour effectivement suppl mentaires travaill et reportez les salai
4. absence d intervention de l AGS pr cisez en le motif fonds disponibles de l entreprise relev s de cr ances transmis au juge commissaire ou l AGS ou refus de l AGS lettres le motif la Rappelez du contrat de tra toutes rupture Votre responsabilit d employeur est engag e par les renseignements fournis
5. de mission art L 1251 32 du C du T indemnit de d part la retraite art L 1237 7 et 1237 9 du C du T indemnit sp ciale de licenciement en cas d accident de travail ou de maladie professionnelle art L 1226 14 du C du T indemnit due aux journalistes art L 7112 2 du C du T indemnit de client le art L 7313 13 du C du T indemnit due au personnel navigant de l aviation civile art R 423 1 du code de l aviation civile indemnit sp cifique de licenciement art L 1235 15 du C du T indemnit vers e en cas de risque s rieux d atteinte la sant ou l int grit physique ou morale de l apprenti art L 6225 5 al 2 du C du T indemnit due en raison d un sinistre art L 1234 13 et L 12434 du C du T indemnit vers e lorsque non poursuite du contrat de travail en cas de nullit de la proc dure de licenciement conomique art L 1235 11 du C du T Si vous versez d autres r mun rations apr s avoir tabli cette attestation informez en P le emploi 8 avance du r gime de garantie des salaires AGS Si l entreprise est en redressement ou en liquidation judiciaire indiquez si l AGS a proc d ou doit proc der l avan ce des cr ances salariales Indiquez leur nature rappel de salaires cong s pay s indemnit s li es la rupture 9 authentification par l employeur Pr cisez la qualit du signatai du contrat etc En cas d
6. ent tre port es dans la rubrique 72 voir ci dessous Ne doivent pas figurer dans cette colonne les r mun rations partielles correspondant aux jours d absence ou n ayant pas donn lieu au versement int gral du salaire colonne 4 L indemnit compensatrice de cong s pay s ou de pr avis doit tre port e dans la rubrique 7 3 voir ci dessous Colonne 6 montant du pr compte Assurance ch mage part salariale N indiquez que les pr comptes r ellement vers s Lorsque le montant du pr compte ne correspond pas au salaire brut signalezle en observations colonne 7 Colonne 7 observations Pr cisez le motif des variations du salaire ou du nombre d heures travaill es ou le motif des diff rences de pr compte des salaires non mentionn es dans le cadre Indiquez ici les primes ou indemnit s li es aux salaires des 12 mois civils pr c dant le dernier jour travaill pay et de p riodicit diff rente du salaire mensuel Pr cisez la nature de la prime ou de l indemnit 13 mois prime de bilan prime exceptionnelle indemnit s aff rentes aux journ es de repos 3 sommes vers es l occasion solde de tout compte Les sommes port es dans ce cadre doivent tre lib ll es en euros Vous devez faire figurer dans le cadre le total des sommes ver s es apr s le dernier mois civil indiqu dans le cadre 7 1 et cor respondant au solde de tout compte salaire lorsque la fin du contrat de t
7. ravail intervient en cours de mois indemnit compensatrice de pr avis si le pr avis est non effec tu et pay indemnit compensatrice de cong s pay s pour les cong s pay s non pris Pr cisez le nombre de jours ouvrables corres pondants et le nom de la caisse si cette indemnit est due par une caisse professionnelle Vous devez galement d clarer le montant total des indemni t s ou autres sommes inh rentes la rupture et d tailler les indemnit s l gales conventionnelles ou transactionnelles Dans le cadre des indemnit s conventionnelles vous devez faire figurer notamment les indemnit s correspondant aux droits acquis au titre du compte pargne temps compl mentaire acquises au titre d un accord de RTT etc Compl tez ce cadre avec pr cision il permet de prendre en compte en totalit ou au prorata les sommes que vous y portez pour le calcul des allocations Indemnit s l gales Il s agit des indemnit s dont le montant ou les modalit s de cal cul r sultent directement de dispositions l gislatives savoir indemnit l gale de licenciement art L 1234 9 et R 1234 1 1234 5 du C du T minimun de l indemnit sp cifique de rupture conventionnelle art L 1237 13 du C du T indemnit de fin de contrat dur e d termin e art L 1243 8 du C du T indemnit de rupture d un contrat nouvelles embauches art 2 3 ord n 2005 893 indemnit de fin
8. res des 12 mois civils complets ant rieurs Colonne 4 nombre de jours n ayant pas t Les jours de cong s pay s sont consid r s comme travaill s int gralement pay s sauf s ils sont pay s par une caisse professionnelle b timent II s agit des jours n ayant pas donn lieu au versement int gral H dockers etc du salaire Si le dernier jour travaill a donn lieu une r mun ration Indiquez les jours d absence non pay s quel qu en soit H r duite indiquez les salaires des 12 mois qui pr c dent le der le motif y compris les samedis et dimanches s ils sont inclus H nier jour pay au salaire habituel dans la p riode d absence exemple pour une absence du Les situations vis es sont les suivantes mardi 8 au jeudi 17 indiquez 10 jours H ch mage partiel pr retraite progressive Indiquez galement les jours ayant donn lieu au versement f cumul d un salaire temps partiel avec des indemnit s par l employeur d une r mun ration partielle exemple r mu fe de s curit sociale n ration r duite du fait d un mi temps th rapeutique d une 2 cong parental d ducation temps partiel absence pour convenance personnelle etc 3 r duction d horaire pour cause de redressement En cas de maladie indiquez les jours d absence dans cette 2 ou liquidation judiciaire ou de difficut s conomiques colonne sans porter de salaire dans la colonne 5 Si vous avez ba reprise d activit a
9. vec r duction de salaire par suite d une maintenu la r mun ration int grale du salari en versant un 2 maladie ou d un accident ou de difficult s conomiques compl ment aux indemnit s journali res de la s curit socia Y le et que l absence pour maladie n a entrain aucune r duc 5 tion de prime vous pouvez d clarer la r mun ration int grale dans la colonne 5 Dans ce cas n indiquez aucun jour d absence dans la colonne 4 et signalez en observation colonne 7 les incidences sur le montant du pr compte Assurance ch mage Indiquez les jours de ch mage partiel dans cette colonne sans que les salaires correspondants soient port s dans la colonne 5 Si le sak a t int gralement maintenu d clarez le en colonne 5 et n indiquez aucun jour d absence en colonne 4 signalez en observation colonne 7 les incidences sur le mon tant du pr compte Assurance ch mage Colonne 5 salaire mensuel brut e Si le salari n est pas mensualis mentionnez le dans la colonne observations 7 Le salaire brut est le salaire soumis contributions c est dire avant retenue des charges sociales et apr s d duction des frais professionnels b timent et travaux publics VRP etc Indiquez toutes les sommes correspondant la r mun ration habituelle salaire mensuel de base indemnit s et primes de m me p riodicit Les indemnit s et primes de p riodicit diff rente du salaire mensuel doiv
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