Traitement des ulcères veineux – La thérapie de compression
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1. Tensopress sans indicateur Syst me 2 couches ProguideMc Syst me 4 couches JOBST Comprifore LMS Profore e Profore LFMC Syst me 3 couches JOBST Comprifore Lite LFMC Profore LiteMC Indications Selon le r sultat de HPSCB traitement de Veines variqueuses gt 0 6 Ulc re veineux et r cidive gt 0 8 Ulc re veineux r fractaire gt 0 8 Lymph d me gt 0 8 Traitement des ulc res veineux ou mixtes IE SCBEUS Traitement des ulc res veineux IESCSB 0 8 Traitement des ulc res veineux IPSCB gt 0 8 Traitement des ulc res veineux IPSCB gt 0 8 Traitement des ulc res veineux ou mixtes IPSCB gt 0 6 Consid rations cliniques Parfois difficiles enfiler Adh sion th rapeutique variable Doivent tre ajust s par des professionnels remplacer tous les 3 6 mois selon le nombre de paires Certains sont munis de fermetures clair Conviennent si l ulc re est petit et le pansement mince Non rembours s par la RAMQ Rembours s par les compagnies d assurance Lavable et r utilisable Non rembours par la RAMQ La couche ouat e de protection doit tre utilis e chaque application Mesurer la cheville avant chaque application pour suivre le bon indicateur La couche lastique est lavable jusqu 20 fois Peut tre chang tous les jours Doit tre appliqu par un professionnel Non rembours par la RAMQ Appliquer les 2 couches selon le mode2. 1 d St Louis MO Mosby Elsevier 2007 p 169 199 Morison M et C Moffatt A Colour Guide to the Assessment and Management of Leg Ulcers 2 d Londres Mosby 1994 130 p Ordre des infirmi res et infirmi res du Qu bec OIIQ Les soins de plaies au c ur du savoir infirmier De l valuation l intervention pour mieux pr venir et traiter Montr al OIIQ 2007 512 p Ryan S C Eager et R G Sibbald Venous leg ulcer pain Ostomy Wound Management vol 49 n 4 Suppl avril 2003 p 16 23 Sibbald R G D Williamson V Falanga et G W Cherry Venous leg ulcers in D Krasner G T Rodeheaver et R G Sibbald ss la dir de Chronic Wound Care A Clinical Source Book for Healthcare Professionals 3 d Wayne PA HMP Communications 2001 p 483 494 Sibbald R G D Williamson J Contreras Ruiz C Burrows M Despatis V Falanga et al Venous leg ulcers in D L Krasner G T Rodeheaver et R G Sibbald ss la dir de Chronic Wound Care A Clinical Source Book for Healthcare Professionals 4 d Malvern PA HMP Communications 2007 p 429 442
3. d un m dicament analg sique il faut envisa ger de r duire le gradient de compres sion du syst me lastique En fait une compression moindre vaut toujours mieux qu aucune compression Le recours aux syst mes de compres sion in lastique est une alternative in t ressante pour am liorer la tol rance la compression et favoriser ainsi la cicatrisation de l ulc re veineux Il y a malheureusement peu de syst mes de compression rembours s par la R gie de l assurance maladie du Qu bec La compression est le traitement le plus important pour contr ler l HV et favoriser la cicatrisation des ulc res veineux L infirmi re doit s assurer de la pr sence d une insuffisance art rielle concomitante et de sa gravit avant d appliquer une th rapie de compres sion Il est aussi important de conna tre les diff rents types de compression pour favoriser le confort et l observance du traitement L uteure Diane St Cyr est infirmi re stomoth rapeute Elle donne des formations et agit titre de consultante aupr s de diff rents tablissements Elle a fond sa propre entreprise Elle travaille aussi au CSSS du Sud Ouest Verdun et au Centre de stomie Premier de Montr al 54 mars avril 2013 vol 10 n 2 Bibliographie Brassard A et E Wang Venous leg ulcers Dermatology Rounds vol 1 n 2 juil ao t 2002 En ligne www dermatologyrounds ca crus dermaeng
4. s dans ce tableau ne constitue pas une liste exhaustive Ces produits sont nomm s titre d exemples La majorit de ces produits sont aussi offerts sans latex Quelques fabricants utilisent l acronyme LF latex free ou sans latex pour les distinguer Source Adapt de Les soins de plaies au c ur du savoir infirmier p 227 229 OIIQ 2007 53 Danielle Gilbert _____ SOINS DE PLAIES LA TH RAPIE DE COMPRESSION Syst me in lastique bande tiss e impr gn e d oxyde de zinc di Th rapie de compression La th rapie de compression est la pierre angulaire de la pr vention et du traitement des ulc res veineux car elle corrige l HV qui est la cause de l UI c re Par l application d une compres sion externe elle diminue l d me au membre inf rieur aide r tablir la v locit du flux sanguin compense l action inad quate de la pompe du mollet et la dysfonction valvulaire OIIQ 2007 Pour tre optimale la th rapie de compression doit produire une force gale et oppos e la pres sion hydrostatique Elle favorise ainsi la r absorption des fluides log s dans les tissus mous vers le r seau veineux Moffat ef al 2007 Il existe plusieurs types de syst mes de compression ayant diff rents modes d action La formule de la Loi de La place montre l importance de respec ter les indications et le mode d emploi propres chaque syst me au risque de nuire son efficacit Ainsi tout changemen
5. s il y a ou non une maladie art rielle Une tude a d montr que 37 des clients dont les pouls taient palpables souffraient d une maladie art rielle significative alors que 25 de ceux dont les pouls taient non palpables n en souffraient pas Morison et Moffatt 1994 La mesure de l indice de pression systolique cheville bras IPSCB est un test diagnostique non effractif qui donne une mesure objective de la pr sence et de la gravit d une maladie art rielle Ce test sert au m decin poser son diagnostic et prescrire une th rapie de compression Mesur l aide d un appareil d ultrasonographie doppler muni d une sonde de 8 MHz 5 MHz pour les clients ob ses l IPSCB consiste diviser le r sultat de la pression systolique de la cheville par celui de la pression systolique brachiale OIIQ 2007 Le Tableau 3 pr sente l interpr tation des r sultats de l IPSCB selon Burrows et al 2006 Bas de compression avec fermeture clair plus facile enfiler JOBST UlcerCare Syst me in lastique 2 couches 3M Coban 2M9 Tableau 5 Syst mes de compression lastiques et in lastiques couramment utilis s Syst mes lastiques Bas lastiques de gradients variables 20 30 mmHg 30 40 mmHg 40 50 mmHg 50 60 mmHg JOBSTE Mediven c Sigvaris S SUbhoroi Forme tubulaire OU tubulaire anatomique Tuaermao sS Syst me 2 couches S re press avec indicateurs
6. 8 Traitement des ulc res veineux PSEB0S Traitement des ulc res veineux ou mixtes Fee 05 Efficacit sup rieure pour les clients qui marchent Convient aux clients qui ne tol rent pas les syst mes lastiques Doit tre g n ralement appliqu par un professionnel Doit tre appliqu tous les jours Une ouate de protection peut tre utilis e Lavable 10 fois et plus Non rembours par la RAMQ Suivre la technique d application minutieusement Nettoyer les r sidus de p te sur la peau environnante avant de r appliquer Doit tre appliqu par un professionnel Peut tre chang e 1 2 fois par semaine Contre indiqu e sur une plaie infect e Rembours e par la RAMQ Long vit d environ 6 mois Peut tre appliqu par un non professionnel apr s enseignement Lavable Port durant le jour La tension peut tre ajust e selon la tol rance du client Rembours par les compagnies d assurance Non rembours par la RAMQ Appliquer les 2 couches selon le mode d emploi Doit tre appliqu par un professionnel En d but de traitement si le client ne tol re pas l extension maximale la r duire l g rement Doit tre appliqu par un professionnel Peut tre chang 1 2 fois par semaine Facilite le port des chaussures car il est plus mince que les autres syst mes multicouches Contre indiqu sur une plaie infect e Non rembours par la RAMQ NdiR La liste des produits mentionn
7. SOINS DE PLAIES Traitement des ulc res veineux La th rapie de compression La compression est le traitement le plus utilis pour contr ler l hypertension veineuse et favoriser la cicatrisation des ulc res veineux Par Diane St Cyr inf certifi e en stomoth rapie C B Sc M d Soixante dix pour cent de fous les cas d ulc res aux membres inf rieurs sont des ulc res veineux Burrows et al 2006 A John Bavosi Science Photo Library Grand ulc re veineux situ la mall ole interne bords irr guliers En bleu les veines variqueuses dilat es r sultant de l hypertension veineuse Is touchent les femmes dans une proportion de 62 Dans 22 des cas le premier ulc re se d veloppe avant l ge de 40 ans et dans 72 avant l ge de 60 ans OIIQ 2007 De plus 72 des clients auront Un ulc re r current ce qui d montre l importance de la th rapie de compression vie Sibbald et al 2007 Ces ulc res sont caus s par une dysfonction chronique du syst me veineux qui entra ne Une hypertension veineuse HV L HV est attribuable trois causes une seule la fois ou Une combinaison de plusieurs l obstruction du retour veineux la dysfonction des valvules veineuses entra nant la stase et le reflux veineux et la d faillance de la pompe du mollet responsable de 90 du retour veineux Sibbald ef al 2007 Lippincott Williams amp Wilkins 2007 L hyper
8. _070802 pdf Burrows C R Miller D Townsend R Bellefontaine G Mackean H L Orsted et al Recommandations des pratiques exemplaires pour la pr vention et le traitements des ulc res veineux de la jambe Mise jour 2006 Wound Care Canada vol 4 n 1 2006 p 99 107 En ligne http cawc net images uploads wcc 4 1 vol4noli BP VLU fr pdf Coats U Management of venous ulcers Critical Care Nursing Quarterly vol 21 n 2 ao t 1998 p 14 23 Doughty D B J Waldrop et J Ramundo Lower Extremity Ulcers of Vascular Etiology in R A Bryant ss la dir de Acute and Chronic Wounds Nursing Management 2 d St Louis MO Mosby Elsevier 2000 p 265 300 Doughty D B et R Holbrook Lower extremity ulcers of vascular etiology in R A Bryant et D P Nix ss la dir de Acute and Chronic Wounds Current Management Concepts 3 d St Louis MO Mosby Elsevier 2007 p 258 306 Hollinworth H Venous leg ulcers Part 1 Aetiology Professional Nurse vol 13 n 8 mai 1998 p 553 558 Lippincott Wiliams amp Wilkins Vascular ulcers in Wound Care Made Incredibly Easy 2 d Philadelphie PA Lippincott Wiliams amp Wilkins 2007 p 99 128 Moffatt C J H Partsch et M Clark Compression therapy in leg ulcer management in M J Morisson C J Moffatt et P J Franks ss la dir de Leg Ulcers a Problem Based Learning Approach
9. d emploi Usage unique Doit tre appliqu par un professionnel Mesurer la cheville avant chaque application pour choisir le produit adapt la circonf rence Peut tre chang 1 2 fois par semaine Contre indiqu sur une plaie infect e Non rembours par la RAMQ Appliquer les 4 couches selon le mode d emploi Usage unique Doit tre appliqu par un professionnel Peut tre chang 1 2 fois par semaine Contre indiqu sur une plaie infect e Non rembours par la RAMQ Appliquer les 3 couches selon le mode d emploi Usage unique Doit tre appliqu par un professionnel Peut tre chang 1 2 fois par semaine Contre indiqu sur une plaie infect e Non rembours par la RAMQ Syst mes in lastiques Bandage 1 couche faible lasticit Comprilan Bande tiss e impr gn e oxyde de zinc Viscopaste C oxyde de zinc et calamine Gelocasf oxyde de zinc et ichtyolammonium Ichthopaste c Syst mes ajustables munis de courroies lastiques avec velcro Juxta FifMC Juxta LiteMC Syst me de compression 2 couches 3MCoban 2 3M Coban Lite 2 Traitement des ulc res veineux ou mixtes IPSCB gt 0 6 Traitement des ulc res veineux ou mixtes IPSCB gt 0 6 Traitement des ulc res veineux ou mixtes Selon l ajustement des courroies le gradient de compression sera de 20 30 mmHg IPSCB gt 0 6 30 40 mmHg IPSCB gt 0 8 40 50 mmHg IPSCB gt 0
10. e possibilit de maladie art rielle gt 0 90 1 20 0 80 0 90 0 50 0 79 Isch mie mod r e 0 35 0 49 Isch mie mod r ment grave 0 20 0 34 Isch mie grave lt 0 20 Isch mie probablement critique tenir compte de la pression absolue et du tableau clinique Sources Burrows ef al 2006 Tableau 4 Loi de Laplace variables et implications 4630 M me pour tous E Nombre de Directement couches proportionnelle E Tension du Directement bandage proportionnelle Inversement proportionnelle Circonf rence de la cheville Inversement proportionnelle Largeur du bandage Valeur de r f rence Le chevauchement des couches de bandage doit respecter le mode d emploi p ex 50 sinon le nombre de couches de bandage sera plus grand ou plus petit et la pression appliqu e pourrait tre insuffisante ou d passer la capacit vasculaire du client La technique d application en forme de 8 augmente le nombre de couches de bandage et donc la pression exerc e comparativement la technique en spirale Respect de la technique d application selon le mode d emploi p ex guide visuel avec des rectangles ou des ovales ou tirement 50 du bandage sinon la pression sera plus grande ou plus petite que requise sur la jambe Mesure n cessaire pour plusieurs syst mes afin de d cider du format du bandage de compression Plus la cheville est petite plus grande sera la pressio
11. n exerc e Il est parfois n cessaire d ajouter des couches d ouate de protection pour atteindre la mesure minimale s curitaire de 18 cm dans plusieurs syst mes de compression Il est important de mesurer la cheville avant chaque application d un syst me lastique car la circonf rence du membre et de la cheville peut diminuer l d me se r sorbant rapidement surtout en d but de traitement le format du bandage ou son extension peuvent alors changer Un bandage de 10 cm de largeur convient dans la plupart des cas Sources Adapt de Les soins de plaies au c ur du savoir infirmier p 225 226 OIIQ 2007 Syst me lastique 2 couches avec indicateurs visuels les indicateurs rectangulaires permettent d obtenir le bon niveau d extension La ligne facilite un chevauchement de 50 du bandage lastique Surepress S Diane St Cyr Bandage faible lasticit Comprilan 52 mars avril 2013 vol 10 n 2 Diane St Cyr Diane St Cyr fa on pouvoir adapter le type et le gradient de la compression utiliser L observation du membre inf rieur permet de d celer les signes cliniques d une maladie art rielle coloration p le et froideur de la peau absence de pilosit et paississement des ongles L absence ou la pr sence des pouls bp dieux tibial post rieur poplit et f moral la palpation et leur intensit ne r v lent pas n cessairement
12. n prot ines S et C et en facteur V facteurs g n tiques e Etat d hypercoagulation qui favorise les thrombus m Grossesse e El vation de la pression intra abdominale e Rel chement des muscles lisses des parois veineuses a Chirurgies et traumatismes ant rieurs e Dommages aux valvules e Alt ration de la pompe du mollet a Probl mes de sant chronique e Diab te Augmentation de la viscosit du sang e Insuffisance cardiaque Augmentation de la pression dans le r seau veineux p riph rique e Arthrite rnumatoide Alt ration du maintien de l int grit cutan e due la synth se du collag ne Diminution de la mobilit Efficacit moindre de la pompe du mollet a M dicaments e Contraceptifs oraux et strog ne favorisent les thrombus Facteurs li s aux habitudes a Croiser les jambes e Obstruction m canique a Travail en position debout station naire ou position assise prolong e e Stase veineuse Facteurs li s aux caract ristiques socio conomiques a Hygi ne d ficiente e Apparition de l ulc re a Mauvaise alimentation e Apparition ou aggravation de l ulc re Source Adapt de Les soins de plaies au c ur du savoir infirmier p 209 211 OIIQ 2007 51 Diane St Cyr Tableau 3 Interpr tation de l IPSCB R sultats d IPSCB Signification clinique SOINS DE PLAIES LA TH RAPIE DE COMPRESSION Normal 1 20 ou gt devrait indiquer une calcification Isch mie l g r
13. r la zone avasculaire Sensation de br lure et de lourdeur dans le membre inf rieur S accentue la fin de la journ e et par temps chaud Sources 1 Brassard et Wang 2002 2 Coats 1998 3 Doughty ef al 2000 4 Doughty et Holbrook 2007 5 Hollinworth 1998 6 Morison et Moffatt 1994 7 Ryan et al 2003 8 Sibbald et al 2007 9 Sibbald et al 2001 Tableau 2 Caract ristiques des ulc res veineux E 9 EE mms Site Dimension Forme Lit de la plaie Exsudat Fr quemment dans la r gion des mall oles interne et externe G n ralement de grande faille Bordures irr guli res Pr sence fr quente de tissu de granulation Abondoant ou tr s abondant vu la grande surface et l HV Sources 1 Doughty ef al 2000 2 Sibbald et al 2007 3 Sibbald et al 2001 NI N LL az m lt Z LL Facteurs de risque de l hypertension veineuse Facteurs li s l tat de sant a Vieillissement e Affaiblissement des valvules veineuses a Ant c dents familiaux e Incomp tence valvulaire g n tique a Diminution de la mobilit e _Pr disposition aux thrombus e Atrophie de la masse musculaire a Diminution ou perte de la masse musculaire e Alt ration de la pompe du mollet a Ob sit e Diminution de la mobilit avec augmentation de la pression intra abdominale a Ant c dents de thrombose veineuse e Obstruction du flux et dommages permanents aux valvules m D ficits e
14. t peut modifier le gradient de pression requis et entra ner d impor tantes complications allant jusqu l amputation du membre inf rieur Loi de Laplace La Loi de Laplace est une formule math matique qui sert calculer la pression que le bandage doit exercer sur le membre inf rieur Elle met en relation certaines variables des sys t mes de compression soit une valeur constante le nombre de couches de bandage la tension et la largeur du bandage ainsi que la circonf rence du membre OIIQ 2007 Le Tableau 4 pr sente les variables et implications pratiques de cette loi Types de syst mes de compression Il existe plusieurs types de syst mes de compression pour r pondre aux caract ristiques des clients atteints d une insuffisance veineuse chronique OU pr sentant un ulc re actif Les types les plus courants sont les syst mes lastiques et in lastiques Le Tableau 5 en pr sente les distinctions Appliquer de la base des orteils en montant sous le genou avec chevauchement de 50 Le s chage rend le bandage semi rigide Viscopaste C Le mode de transmission de la pression est diff rent selon que la personne est au repos ou que son mollet est contract durant la marche Il est fr quent que des clients portant un syst me de compression lastique se plaignent de douleur particuli rement en d but de traitement Ils le retirent et affirment ne plus pouvoir le tol rer Dans ce cas en plus
15. tension veineuse est la principale cause de l ulc re veineux L Encadr 2 pr sente les facteurs de risque de l hypertension veineuse et par cons quent de l ulc re veineux 50 mars avril 2013 vol 10 n 2 selon qu ils sont li s l tat de sant du client ses habitudes ou ses caract ristiques socio conomiques OIIQ 2007 Caract ristiques du membre inf rieur et des ulc res veineux Le Tableau 1 num re les diverses caract ristiques d un membre inf rieur atteint d insuffisance veineuse Ces signes et sympt mes pourront se manifester selon l volution de la condition clinique Le Tableau 2 pr sente les caract ristiques des ulc res veineux valuation d une insuffisance art rielle concomitante Lorsqu un ulc re un membre inf rieur pr sente une ou plusieurs caract ristiques de l ulc re veineux la pr sence concomitante d une insuffisance art rielle doit tre valu e Car avant d envisager la th rapie de compression l insuffisance art rielle doit avoir t exclue ou sa gravit doit avoir t tablie de LA ENCADRE 1 Physiopathologie de l ulc re veineux D faillance de la pompe du mollet Obstruction veineuse Valvules d ficientes Hypertension veineuse v Stagnation du sang v Diminution du retour sanguin au c ur v Fuite de liquide dans l espace extravasculaire v Fibrose p rivasculaire v Diminution d apport nutritif la pea
16. u v Bris la surface cutan e v Ulc ration Source Les soins de plaies au c ur du savoir infirmier p 208 OIIQ 2007 Danielle Gilbert Ulc re veineux Pr sence d h mosid rine sur la peau environnante Tableau 1 Aspect du membre inf rieur atteint d HV Caract ristiques D finition signification clinique d me s Varicosit s Libodermatoscl rosef H mosid rine Dermite 4 Atrophie blanche Douleurs Souvent le premier signe de l HV Au d but de la maladie l d me se r sorbe la nuit Devient chronique et difficile contr ler Dilatation anormale des veines qui est un signe de l HV Pr s de 40 des clients ayant un ulc re veineux n ont pas de varicosit s Morphologie de la jambe semblable une bouteille de champagne invers e Induration et fibrose du derme et des tissus sOUS cUutan s Pr sente lorsque la maladie veineuse volue depuis longtemps Hyperpigmentation de la peau caus e par l HV Fuite de prot ines de d riv de m lanine et fragmentation des rythrocytes dans les tissus MOUS Taches permanentes Peau s che avec desquamation Eryth me et inflammation peuvent tre pr sents Prurit fr quent Plaque de couleur blanche entour e d un anneau hyperpigment avec au centre des t langiectasies Caus e par des thromboses qui entra nent un manque d oxyg ne dans les tissus et une destruction des capillaires du derme Douleur vive souvent caus e pa
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