Demande d`Allocation aux Adultes Handicapés et de complément
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1. Clarurssar la MSA gt Vous tes sans activit depuis le cochez la case correspondant votre situation L ch meur se indemnis e Vous recevez l ASS Lloui LI NoN Allocation Solidarit Sp cifique L ch meur se non indemnis e Vous tes inscrit l ANPE Ll oui L NON L Retrait e pensionn e pension de vieillesse d invalidit ou une rente accident du travail Vous recevez l allocation suppl mentaire du FSV ou FSI Loui LI NoN Fonds Sp cial Vieillesse Fonds Sp cial Invalidit Si NON avez vous demand l un de ces avantages louli _ NON L Vous percevez le RMI T l phone ka a a ll elle cotise lui elle m me ou son repr sentant l ruRrssaF l la MSA gt ll elle est sans activit depuis le cochez la case correspondant sa situation L ch meur se indemnis e lIi elle re oit l ASS Allocation Solidarit Sp cifique Lloui LI Non L ch meur se non indemnis e li elle est inscrit l ANPE LJ OUI _ NON L Retrait e pensionn e pension de vieillesse d invalidit ou une rente accident du travail ll elle re oit l allocation suppl mentaire du FSV ou FSI oui LINON Fonds Sp cial Vieillesse Fonds Sp cial Invalidit Si NON a t il elle demand l un de ces avantages Clou LINON _ i elle per oit le RMI page 2 4 EMPLACEMENT R SERV P 1122001 J DAHCR Demande d Allocation aux Adultes Handic2. EMPLACEMENT R SERV P 1122001 J DAHCR Demande d Allocation aux Adultes Handicap s et de compl ment de ressources page 4 7 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je moppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 8 Date et lieu de la d claration Fait Le Freen Signature E de la personne concern e ou u de son repr sentant l gal page 4 4 EMPLACEMENT RESERVE P 1122001 J DAHCR i Demande d Allocation aux Adultes Handicap s page F verso et de compl ment de ressources 9 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pour une premi re demande si vous n tes pas d j allocataire la Caf ou la MSA L Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Un relev d identit bancaire postal ou d pargne Une d claration de ressources Caf ou MSA selon le r gime dont vous d pendez Si vous tes de nationalit fran aise ou ressortissant de EEE ou Suisse La photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant ou autre personne vivant au foyer carte nationale d identit ou livret de famille ou passeport ou extrait d acte de naissance ou carte d ancien combattant ou d invalidit ou titre de s jour Si vous tes ress
3. Demande d Allocation aux Adultes Handicap s D et de compl ment de ressources con 1 Identification de la demande Allocation aux Adultes Handicap s AAH Compl ment de ressources E Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance Ca dka ia Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez l adulte allocataire CAF ou MSA concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale ou de MSA RIC Ne Re ne N d allocataire CAF Es ml Cocher cette case si vous relevez de la MSA C 3 Vous vivez en couple gt Veuillez pr ciser l identit de votre conjoint e concubin e ou pacs e L Mademoiselle L Madame L Monsieur Nom de naissance Nom d poux se Pr nom Date de naissance a l Lieu de naissance D partement Li Commune Pays Nationalit L Fran aise L EEE ou Suisse L Autre Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de Son N de s curit sociale ou de MSA E ea O raser l gt Est il elle inscrit
4. ap s page 3 et de compl ment de ressources gt Vous tes dans une autre situation depuis le cochez la case correspondant votre situation L Vous recevez des indemnit s journali res gt Il elle est dans une autre situation depuis le cochez la case correspondant votre situation _ Autres cas cong parental pr cisez de la S curit Sociale L Vous tes h berg e en MAS Maison d Accueil Sp cialis e L Vous tes maintenu e en IME Institut M dico Educatif Vous payez le forfait journalier T OUI O NON L Vous tes hospitalis e Vous payez le forfait journalier O OUI E NON L Vous tes d tenu e loui LINON Pour ces 4 derniers cas pr cisez le nom et l adresse de l tablissement MAS IME h pital prison L Autres cas pr cisez 5 Dans les 12 mois pr c dant votre demande vous avez re u C un revenu d activit C un revenu issu d une activit en ESAT ou entreprise adapt e gala l laua ataul e bel cecel aoled elana layli rlan L des indemnit s journali res de la S curit En cas de doute pr cisez la nature du revenu sociale du Les 2 au Arr 6 Logement Vous tes L locataire sous locataire ou co locataire h berg e chez un particulier famille ami propri taire ou acc dant la propri t h berg e dans une structure m dico sociale Autres pr cisez page 3 4
5. e la CAF ou la MSA du d partement de r sidence L oui L NoN Si OUI merci de pr ciser son num ro d allocataire CAF Cea Ou cocher cette case s il elle rel ve de la MSA L page 1 4 EMPLACEMENT RESERVE P 1122001 J DAHCR Demande d Allocation aux Adultes Handicap s page 2 4 Situation professionnelle Adulte concern par la demande gt Vous travaillez depuis le cochez la case correspondant votre situation _ en milieu ordinaire en entreprise adapt e ex Atelier Prot g en milieu prot g ESAT ex CAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Vous tes L salari e salari e en Ci Rma ou Cav apprenti e stagiaire de la formation professionnelle Contrat d insertion revenu minimum d activit ou Contrat d avenir Nom et adresse de votre employeur et de compl ment de ressources Conjoint e concubin e ou pacs e gt ll elle travaille depuis le cochez la case correspondant sa situation _ en milieu ordinaire en entreprise adapt e ex Atelier Prot g en milieu prot g ESAT ex CAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Il elle est L salari e salari e en Ci Rma ou Cav apprenti e stagiaire de la formation professionnelle Contrat d insertion revenu minimum d activit ou Contrat d avenir Nom et adresse de son employeur T l phone PR Vous cotisez vous m me ou votre repr sentant
6. la Caf ou la MSA C Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Si vous tes plac sous tutelle curatelle ou sauvegarde de justice La photocopie du jugement de tutelle de curatelle ou de sauvegarde de justice Si vous tes titulaire d une carte d invalidit L La photocopie de votre carte d invalidit Si vous b n ficiez d un avantage invalidit de vieillesse ou d une rente accident du travail L La notification d attribution ou de refus de chacun des avantages ainsi que le dernier avis de paiement ou la notification de refus ou le r c piss de demande Si vous tes inscrit e aux Assedic E La photocopie de votre notification Assedic Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
7. ortissant d un Etat hors EEE ou Suisse La photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me de votre titre de s jour en cours de validit pour votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant de 18 ans et plus chaque autre personne vivant au foyer du livret de famille ou du titre de s jour ou de l extrait d acte de naissance Si vous tes r fugi ou apatride La photocopie lisible des documents suivants le titre de s jour en cours de validit ou le r c piss de demande de titre de s jour de 3 mois renouvelables portant la mention reconnu r fugi ou admis au s jour au titre de l asile ou la photocopie lisible du certificat de r fugi par l Office fran ais de protection des r fugi s et apatrides Si vous tes plac sous tutelle curatelle ou sauvegarde de justice La photocopie du jugement de tutelle de curatelle ou de sauvegarde de justice Si vous tes titulaire d une carte d invalidit L La photocopie de votre carte d invalidit Si vous b n ficiez d un avantage invalidit de vieillesse ou d une rente accident du travail La notification d attribution ou de refus de chacun des avantages ainsi que le dernier avis de paiement ou la notification de refus ou le r c piss de demande Si vous tes inscrit e aux Assedic L La photocopie de votre notification Assedic gt gt Pour un renouvellement ou une premi re demande si vous tes d j allocataire
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