DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL DE
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1. COS DOS AE Se ee Num ro s de t l phone MR 1 Pour une installation de production d lectricit veuillez joindre le service exploitation au 02 37 91 80 30 D nomination et forme sociale adresse du si ge n RCS capital social qualit Nom Fonction Cocher la ou les cases correspondant au p rim tre du mandat ACCUEIL CLIENT LE 02 37 91 80 00 AUTRES SERVICES 02 37 91 80 10 EXPLOITATION 02 37 91 80 30 D PANNAGE 02 37 91 80 20 T L COPIE 02 37 91 80 41 T G CHARTRES 00002000080 54 SIRET 418 009 544 00010 APE 401E Internet http www rseipc fr E mail courrier rseipc fr R GIE DU SYNDICAT LECTRIQUE INTERCOMMUNAL DU PAYS CHARTRAIN 12 amp 14 rue du Pr sident Kennedy BP29 28111 LUCE CEDEX DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL DE PUISSANCE 1 ERGIE PARTAGEE lt 36 kVA POUR UNE CONSTRUCTION NEUVE 2 2 LOCALISATION PR CISE DU CHANTIER DE CONSTRUCTION POSSE OUG NAOT o errre E E E E E E EAE RO OE COMMUNE Z ssrsororakiugas nsi a ee en aada Code DOS ARE ee Si possible nom du voisin le plus proche du chantier aannnnnnnnnnnannnnennnnnnnnnrrnnrrrnnnrnnrrrenrrenrrrnnrrrnn ADRESSE DE FACTURATION SI ELLE EST DIFF RENTE DE L ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU TIERS HABILIT Adresse de l envoi de la facture de raccordement iii issues COMMUNS area ar EEEE COGE DOSIA somesas aa i aar TEN eai COORDONN ES DE L INSTALLATEUR Nom AOSS E S E E2. TIERS HABILIT un fournisseur d lectricit un autre professionnel installateur bureau d tude voire un particulier Le demandeur du raccordement a t il habilit un tiers NON OUI Si oui merci de renseigner les l ments suivants C Le tiers dispose d une autorisation elle permet au tiers d exprimer la demande de raccordement aupr s de la RSEIPC et de prendre connaissance des informations relatives au raccordement objet de cette autorisation L Le tiers dispose d un mandat il permet d habiliter un tiers pour agir au nom et pour le compte du demandeur Dans ce cas l interlocuteur de la RSEIPC est le mandataire Dans le cadre de ce mandat pour la construction d crite dans ce formulaire le demandeur du raccordement donne pouvoir au tiers habilit de E signer en son nom et pour son compte la proposition de raccordement celle ci tant r dig e au nom du L mandant C mandataire au nom et pour le compte du mandant proc der en son nom aux r glements financiers relatifs au raccordement Une copie du mandat ou de l autorisation doit tre jointe ce formulaire de demande de raccordement Personne ou soci t autoris e ou mandat e nnnsunrrnnsrnrnrrnrrrrrrrnrrrnrrrrnrrrrrrnrrrrrrnrrrrnnrrrrrnrrene Le cas ch ant repr sent par M ou Mme aaansaannnussninaninirerirrrrrrrenn d ment habilit e cet effet ARS a en aa a a en a ni io te COM en en
3. E E EESE EEI E E E E E E E E COMMON de ee aT Code DOS AR EE en Num ro s de t l phone M l PR CISIONS TECHNIQUES SUR LA CONSTRUCTION Le projet n cessite t il une autorisation d urbanisme 7 oui gt dans ce cas joindre une copie de l autorisation d urbanisme L non Quelle est la nature de la construction _ Pavillon neuf en lotissement _ Pavillon neuf isol _ Autre cas pr ciser Quelle puissance de raccordement demandez vous C 12 kVA monophas 2 fils L 36 kVA triphas 4 fils Quelle est la distance entre l emplacement du coffret de coupure en limite de propri t et le local alimenter DISONS de an La liaison de branchement en attente de raccordement sera r alis e par vos soins selon nos sp cifications loui LINON Puissance de Raccordement puissance maximale de soutirage de l installation du demandeur prise en compte pour dimensionner les ouvrages de raccordement Consulter le mode d emploi pour votre raccordement au r seau d lectricit disponible aupr s de l accueil GRD RSEIPC ou que vous pouvez t l charger sur www rseipc fr Si des travaux sur le domaine public sont n cessaires la RSEIPC engage les d marches pour l obtention d accords administratifs qui peuvent n cessiter un d lai de plusieurs semaines dont vous serez avis Merci de bien vouloir nous retourner ce d
4. RSEIPON R GIE DU SYNDICAT LECTRIQUE INTERCOMMUNAL DU PAYS CHARTRAIN 12 amp 14 rue du Pr sident Kennedy BP 29 28111 LUCE CEDEX d ERGIE ARTAGEE lt 36 kVA POUR UNE CONSTRUCTION NEUVE 1 2 DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL DE PUISSANCE DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL POUR UNE INSTALLATION DE CONSOMMATION D ELECTRICITE Pour tablir une proposition de raccordement au r seau d lectricit la RSEIPC vous remercie de compl ter le formulaire suivant ventuellement avec l aide de l installateur et de le retourner ou de le remettre notre agent technique lors de votre rendez vous d tude de raccordement accompagn obligatoirement du plan de situation du terrain avec la localisation de la parcelle du plan de masse de la construction avec l emplacement pr vu du coffret de coupure en limite de propri t en pr cisant l chelle de l emplacement pr vu du compteur dans la construction indiquer sur le plan de masse de la copie de l autorisation d urbanisme en g n ral du permis de construire si l op ration y est soumise si possible d une photo de l environnement de votre projet DEMANDEUR DU RACCORDEMENT M Mlle Mme nom pr nom La soci t _ La collectivit locale Le cas ch ant repr sent par M Mile Mme d ment habilit e cet effet A a 2 ed ee Gode postal ae et co Num ro s de t l phone M l
5. ocument Par courrier 12 14 rue du pr sident Kennedy BP 29 28111 LUCE CEDEX Par courriel Soumettre par mail ACCUEIL CLIENT LE 02 37 91 80 00 AUTRES SERVICES 02 37 91 80 10 EXPLOITATION 02 37 91 80 30 D PANNAGE 02 37 91 80 20 T L COPIE 02 37 91 80 41 T G CHARTRES 00002000080 54 SIRET 418 009 544 00010 APE 3514Z Internet http www rseipc fr E mail courrier rseipc fr
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