Demande de subvention carte imagine R année 2012
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1. Cadre r serv au dispositif Imagine R Argenteuil Demande de subvention carte Imagine ann e 2012 2013 En prenant en charge une partie des frais de d placement des tudiants argenteuillais la Municipalit veut les encourager et contribuer concr tement leur r ussite IRutilisateurdellatcante M O Mme O Mlle O A OO saa OR a ee a a a an te Pr NOM RE Code postal Ville aasnnnnnnsssssinniressssnnrrrrrrssrernrnn Date CARE TR 01e Eos edre nienn E EEEE Ei OR a A OE T E aE EE EET BL E EER A A E T E EN A ET ERT cole Post Bac O tudiant O Joindre obligatoirement un justificatif de domicile 2i ilaipersonneiquilipaiel abonnementiletquilpenceyralleiremboursement M O Mme O Mlle O Te E ET PO eE A E EE E EEE E EEE E E A E P O e E Code postal sssri a r E E E DE MONS CARE SET ee PR eniinn ren EEE E OR da it S nent E FAT ATE tale ges nssareslernaeuese T l phone nossssssssssnnnnssssssnnrrnns Portable Joindre obligatoirement un justificatif de domicile 3HIFalcartellmaginelR N de la carte pour l ann e scolaire COncern e 2 2 2 ulstieele ser nelih te anenstetet eee etes etes tee teu Date de dobutde AD 0e 20 2 RS LT ET Zones choisies deux cases cocher exemple 2 4 10 20 30 40 SD 60 Z Ilestetudes suivies Nom de l tablissement a sacoonsscnonssenenesenererrnerernnerersnsrerrnsrne Code postal Cachet UPS DS CO A AAEE E A TE EATA Ville de l tablissement Ce2. dossier est retourner Direction de l ducation et de l Enfance Service des politique ducatives Dispositif Imagine R Argenteuil 12 14 boulevard L on Feix 95100 Argenteuil 5 lPi cesfalfournir un justificatif de domicile si le nom de famille est diff rent attestation officielle d h bergement retirer aux Affaires g n rales en Mairie attestation de r ussite au Bac copie du courrier de confirmation de votre abonnement imagine R attestant le montant pay et le nombre de zone copie de la carte imagine R copie de la carte d identit certificat de scolarit Je certifie l exactitude des renseignements donn s ci dessus et d clare avoir pris connaissance du r glement d attribution de la subvention et du caractere obligatoire des informations demand es Date I EEEN Signature obligatoire du payeur de la carte Toute personne justifiant de son identit b n ficie d un droit d acc s et de rectification relativement aux informations nominatives la concernant aux articles 27 34 et 36 de la loi du 6 janvier 1973
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