Mode emploi demande d`adhésion
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1. Assur 1 Assur 2 e Option s r nit Rachat des exclusions relatives aux atteintes discales et ou vert brales ou aux affections psychiatriques de troubles anxio d pressifs de cas de fibromyalgie d un syndrome polyalgique idiopathique diffus d un syndrome de fatigue chronique sous conditions pr vues l article 2 2 de La notice Option pr voyance en cas de d c s r serv e aux cas d adh sion par deux assur s Extension des garanties PTIA IPT ITT IP IPP jusqu 70 ans Option perte d emploi r serv e aux formules 4 et 5 et aux pr ts autres que les pr ts relais et pr ts in fine Dans ce cas merci de compl ter et signer la d claration d tat d emploi disponible aupr s de votre conseiller Je demande tre garanti pour la pratique de ce s sport s navigation et activit s a riennes activit s m caniques en comp tition plong e sous marine plus de 10 m tres sans bouteille et plus de 20 m tres avec bouteille La date d effet des garanties ne correspond pas n cessaire ment la signature de l acte notari Celle ci d bute la date de d blocage des fonds et au plus t t La date de conclusion de l adh sion navigation maritime et Les activit s nautiques sports de neige de glace de montagne d alpinisme pratiqu s hors piste et hors chemin balis Sp l ologie si quipement sp cial canyoning rafting2. 3 rue Victor Schoelcher B timent E et F 44800 Saint Herblain Courtier et gestionnaire du contrat N ORIAS 07 009 023 Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 6 6 POL2018 10 2013
3. Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur Cette fiche vous aide compl ter correctement votre demande d adh sion Nous vous conseillons de prendre Le temps de bien la remplir afin de r duire les d lais de r ponse D cembre 2013 Demande d adh sion au contrat Cardif Libert Emprunteur Convention d assurance collective n 2428 623 adh sion facultative souscrite par l Union Fran aise d pargne et de Pr voyance UFEP aupr s de CARDIF Assurance Vie et Cardif Assurances Risques Divers Cadre r serv l interm diaire en assurance Num ro d apporteur Num ro d adh sion E mail Cachet commercial de l interm diaire en assurance L Demande de devis d assurance dans Le cadre de La convention AERAS s Assurer et Emprunter avec un Risque Aggrav de Sante 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE ASSURER Adh rent assur 1 crire en lettres capitales Climie Elmme Om O Emprunteur O Repr sentant de la caution personne morale LI caution personne physique Nom Pr nom Date de Naissance Lieu Nationalit Vos coordonn es actuelles T l mobile ou domicile Votre adresse actuelle Adresse Code Postal Dpt ou pays Votre adresse future Adresse Code Postal dh rent assur 2 crire en lettres capitales Clmie mme Om O Emprunteur B Repr sentant de la caution personne morale C caution personne p
4. saut l lastique sports de combat La boxe s ils ne sont pas pratiqu s dans un club o0o0000 0 02 20 00 0000 2000 m o d 0 o E o 0 A F d O m o activit s questres en comp tition courses concours ou chasse courre 4 Les options s r nit et s r nit sont accessibles uniquement avec les franchises de 90 jours ou 180 jours G DATE D EFFET DES GARANTIES Date de prise d effet souhait e il s agit de la date de d but de couverture qui d clenche le premier pr l vement Dispositions en cas de vente distance L adh rent et l assur sont inform s que Les garanties prennent effet pour chacun des pr ts ou des contrats de ous r serve de l acceptation du risque et de l encaissement effectif de la premi re cotisation par l assureur apr s expiration du d lai de renonciation de 30 jours calendaires r volus ou d s la date d acceptation de l offre de pr t La date de ion du contrat de cr dit bail si elle intervient avant l expiration du d lai de renon ciation Ce d lai court compter de la date de conclusion de l adh sion Le pr l vement de vos cotisations peut avoir lieu tous les mois tous les trimestres ou une fois par an Si vous ne cochez aucune MMM onsuerement mensuellement 5 Vente distance syst me organis de commercialisation utilisant une ou plusieurs techniques de communication distance jusqu et y compris la conclusion de l
5. Courtier et gestionnaire du contrat N ORIAS 07 009 023 POL1656A 09 2013 Les pr l vements et virements nationaux sont remplac s par Les nouveaux services de pr l vement et virement europ ens SEPA Chaque adh rent assur doit compl ter et signer un mandat de pr l vement SEPA Il est imp ratif de signer cette demande d adh sion Chaque adh rent assur signe dans la case pr vue cet effet Ne pas oublier de remplir les mentions N le _ Dans Le cas d un pr t professionnel Le cachet de l entreprise et la signature de la personne habilit e sont obligatoires UFEP Association r gie par La Loi du 1 juillet 1901 sur Les Associations et par Les articles L 141 7 et R 141 du Code des assurances Si ge social 1 rue des Fondri res 92000 Nanterre CARDIF Assurance Vie Entreprise r gie par Le Code des assurances S A au capital de 712 340 624 712 340 624 RCS Paris Si ge social 1 boulevard Haussmann TSA 93000 75318 Paris cedex 09 Bureaux 8 rue du Port 92728 Nanterre Cedex T l 01 41 42 83 00 CARDIF Assurances Risques Divers Entreprise r gie par Le Code des assurances S A au capital de 16 875 840 308 896 547 RCS Paris Si ge social 1 boulevard Haussmann TSA 93000 75318 Paris Cedex 09 Bureaux 8 rue du Port 92728 Nanterre Cedex T l 01 41 42 83 00 CBP Solutions S A S au capital de 336 480 433 841 285 RCS Nantes Si ge social
6. 8 rue du Port 92728 Nanterre Cedex en joignant leur demande la copie d un justificatif d identit comportant leur signature L adh rent peut renoncer au contrat d assurance dans un d lai de 30 jours calendaires r volus conform ment l article 9 2 de la notice Le Cachet de l entreprise adh rente Signature de l adh rent assur 1 et signature de La personne habilit e pour l entreprise Signature de l adh rent assur 2 UFEP Association r gie par la loi du 1 juillet 1901 sur les Associations et par Les articles L 141 7 et R 141 du Code des assurances Si ge social 1 rue des Fondri res 92000 Nanterre Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 5 6 CARDIF Assurance Vie Entreprise r gie par Le Code des assurances S A au capital de 712 340 624 712 340 624 RCS Paris Si ge social 1 boulevard Haussmann TSA 93000 75318 Paris cedex 09 Bureaux 8 rue du Port 92728 Nanterre Cedex T l 01 41 42 83 00 CARDIF Assurances Risques Divers Entreprise r gie par Le Code des assurances S A au capital de 16 875 840 308 896 547 RCS Paris Si ge social 1 boulevard Haussmann TSA 93000 75318 Paris Cedex 09 Bureaux 8 rue du Port 92728 Nanterre Cedex T l 01 41 42 83 00 CBP Solutions S A S au capital de 336 480 433 841 285 RCS Nantes Si ge social 3 rue Victor Schoelcher B timent E et F 44800 Saint Herblain
7. LI Non non fumeur fumeur si Vous consommez Etes vous amen voyager titre professionnel ou dans un but humanitaire en dehors des pays de Etes vous amen voyager titre professionnel ou dans un but humanitaire en dehors des pays de l Union d b A kosi Europ enne de la Suisse de la Norv ge de l Islande des Etats Unis du Canada du Japon de l Australie et de Europ enne de la Suisse de la Norv ge de l Islande des Etats Unis du Canada du Japon de l Australie et de u tabac m me a titre la Nouvelle Z lande loui Non la Nouvelle Z lande loui Non occasionnel ou si vous en Souhaitez vous tre garanti pour votre risque de s jour Souhaitez vous tre garanti pour votre risque de s jour avez consomm au cours des Osi oui merci de compl ter le questionnaire de risque de s jour LI Non Lsi oui merci de compl ter le questionnaire de risque de s jour LI Non 24 derniers mois Si vous tes deux assur s ayant souscrit un m me contrat de pr t vous b n ficiez d une r duction de 10 sur les cotisations 2 ADH RENT PERSONNE PHYSIQUE SI DIFF RENT DE L ASSUR Clmuie mme Om Nom Pr nom Adresse Code Postal Ville compl ter uniquement si l adh rent est une entreprise 3 ADH RENT PERSONNE MORALE SI DIFF RENT DE L ASSUR ou une SCI Entreprise adh rente ou SCI D nomination sociale N Siren Adresse Code Postal Ville L Demande d ouverture d Envelopp
8. montagne les mineurs les sportifs professionnels Les professions pr sentant ces risques feront l objet d une tude pr alable Merci de vous rapprocher de votre conseiller pour plus de d tails le 2 assur 1 5 Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 1 6 les cascadeurs les journalistes photographes et cameramen de presse POL1656A 09 2013 Les donn es La Les personne s assurer sont obligatoires Attention lorsque l adh rent est une personne morale Le 1 assur est n cessaire ment diff rent de l adh rent compter de cette date tout courrier sera envoy cette adresse La profession est un l ment indispensable l tude de votre dossier par l Assureur Indiquez cet emplacement le montant total des capitaux qui sont assur s par Cardif l exception de cette demande Si vous souscrivez pour la premi re fois une assurance aupr s de Cardif ou en cas de rachat de cr dit Le montant indiquer est 0 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE ASSURER SUITE Au cours des 2 derni res ann es avez vous fum m me titre occasionnel ou arr t de fumer sur demande Au cours des 2 derni res ann es avez vous fum m me titre occasionnel ou arr t de fumer sur demande expresse du corps m dical expresse du corps m dical Vous tes cons id r comme Cloui fumeur LI Non non fumeur CToui fumeur
9. A D c s PTIA IPT D c s PTIA IPT ITT D c s PTIA IPT ITT IPP D c s PTIA IP ODDOOC CON POL1656A 09 2013 1 Pour viter toute erreur de cotisation pour les pr ts paliers et les pr ts taux z ro joindre une copie du tableau d amortissement ou du plan de financement 2 En cas de cr dit bail merci de pr ciser le montant des loyers et le montant de la valeur r siduelle 8 Conform ment au tableau pr vu l article 3 de la notice I Il 3 5 Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 3 6 CARACT RISTIQUES DU DES PR T S ASSURER SUITE La Convention AERAS pr voit la prise en charge de tout ou partie de la surprime m dicale sous conditions Dans ce cadre merci de bien vouloir indiquer e si votre projet a pour but de financer votre r sidence principale Cloui C Non e si vous b n ficiez d un financement taux z ro Clouvi CI Non e si votre pr t a pour objet le financement d un pr t professionnel Lloui LJINon d un pr t immobilier Loui L Non 5 OPTIONS DEMAND ES e Option s r nit Rachat des exclusions relatives aux atteintes discales et ou vert brales ou aux affections psychiatriques de troubles anxio d pressifs de cas de fibromyalgie d un syndrome polyalgique _idiopathique diffus d un syndrome de fatigue chronique sous conditions pr vues l article 2 2 de la notice m El
10. adh sion 7 P RIODICIT DES PR L VEMENTS Le pr l vement de vos cotisations sera mensuel sauf si vous nous indiquez une p riodicit autre ci dessous Assur 1 _ Trimestrielle L Annuelle Assur 2 _ Trimestrielle _ Annuelle POL1656A 09 2013 Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 4 6 8 PAIEMENT DES COTISATIONS Je donne mandat CBP Solutions de pr lever Les cotisations sur Le compte bancaire d sign sur Le mandat de pr l vement que j ai compl t et sign et qui est joint ma demande d adh sion Le paiement des cotisations s effectue par pr l vement automatique L adh rent est inform de la possibilit de r gler les cotisations par ch que tabli l ordre de CBP sur demande crite En revanche le paiement par mandat cash n est pas autoris 9 D CLARATIONS L adh rent demande adh rer l association UFEP Union Fran aise d Epargne et de Pr voyance La qualit de membre adh rent l UFEP s acquiert par Le versement d un droit unique d admission sans droit de reprise de 1 offert par CARDIF la convention d assurance collective n 2428 623 CARDIF LIBERT EMPRUNTEUR adh sion facultative souscrite par l UFEP aupr s de CARDIF Assurance Vie et CARDIF Assurances Risques Divers conform ment aux conditions d admission Des frais de dossier d un montant de 10 par adh rent au titre de l adh sion seront pr lev s en m me temps que la premi re cot
11. e d Assurance L Demande d utilisation de L Enveloppe d Assurance pp Pour plus de d tails reportez vous aux modalit s d crites dans le document Votre Demande d Enveloppe d Assurance disponible aupr s de votre conseiller Correspondant dans l entreprise ou SCI Clmte mme Om Nom Pr nom B n ficiaire des garanties Le b n ficiaire des garanties d c s perte totale et irr versible d autonomie invalidit permanente totale invalidit permanente partielle invalidit professionnelle incapacit temporaire totale de travail et perte d emploi est chaque organisme pr teur cr dit bailleur dont les coordonn es figurent ci apr s Dans le cadre de l option pr voyance ou des adh sions effectu es par une personne physique en compl ment d un autre contrat d assurance emprunteur le capital est vers en cas de d c s l assur survivant ou d faut au conjoint de l assur la date du d c s ou au partenaire auquel il est li par un PACS la date du d c s ou son concubin la date du d c s ou ses enfants vivants ou en cas de d c s de l un d entre eux ses repr sentants d faut ses h ritiers POL1656A 09 2013 Mode d emploi Demande d adh sion Cardif Libert Emprunteur 2 6 CARACT RISTIQUES DU DES PR T S ASSURER Adh sion la convention d assurance collective n 2428 623 en compl ment d un autre contrat d assurance emprunteur Pr t s contract s aupr
12. hysique Nom Pr nom Date de Naissance Lieu Dpt ou pays Nationalit Vos coordonn es actuelles T l mobile ou domicile Votre adresse actuelle Adresse Code Postal Quel est votre statut professionnel Cl salari non cadre L salari cadre Cl Artisan Commer ant C int rimaire Intermittent Saisonnier O Profession lib rale O Enseignant L sans profession L l Autre Quelle est votre profession exacte Effectuez vous plus de 20 000 kms par an dans vos d placements professionnels en v hicule terrestre moteur hors d placements en train Eloui LI Non Pratiquez vous une activit professionnelle comportant un travail manuel important Ll oui L Non Votre profession vous expose t elle aux risques suivants Cloui C Non manipulation d explosifs ou de substances toxiques transport d explosifs ou de mati res dangereuses port ou manipulation d armes travail hauteur sup rieure 20 m tres souterrain sur site dangereux d molition plong e risques artistiques politiques li s des missions humanitaires li s aux animaux sauvages les m tiers de l arm e de pompiers de secouristes de s curit civile de l aviation du p trole gaz on shore du nucl aire de la marine marchande et de la p che les chauffeurs routiers les guides de haute montagne les mineurs les sportifs professionnels les cascadeurs les journalistes ph
13. isation Si La formule 3 4 5 ou 6 a t choisie l Les assur s d clare nt sur l honneur exercer une activit professionnelle r mun r e L adh rent et l assur reconnaissent pr alablement la demande d adh sion avoir t inform s des dispositions de la convention AERAS avoir re u pris connaissance et rester en possession de La simulation tarifaire et de La notice L adh rent et l assur autorisent CARDIF utiliser Leur adresse l ctronique e mail Leur SMS dans le cadre de l ex cution de leur contrat Ces donn es ne seront pas utilis es des fins de sollicitation commerciale En outre ils certifient que Les renseignements fournis sur La pr sente demande d adh sion sont leur connaissance exacts et prennent acte qu une r ticence ou fausse d claration intentionnelle entra ne La nullit du contrat d assurance conform ment l article L 113 8 du Code des assurances Conform ment aux dispositions de l article Informatique et Libert s de la notice Les informations recueillies sont obligatoires pour r aliser l op ration d assurance puis l ex cuter et seront utilis es pour la gestion interne de CARDIF ses mandataires courtiers et r assureurs Elles pourront tre communiqu es des prestataires pour l ex cution de travaux effectu s pour Le compte de CARDIF L adh rent et l assur peuvent exercer leur droit d acc s et de rectification en s adressant CARDIF Service Relation Clients Pr voyance
14. otographes et cameramen de presse Les professions pr sentant ces risques feront l objet d une tude pr alable Merci de vous rapprocher de votre conseiller pour plus de d tails Total des capitaux d j assur s par CARDIF en dehors de cette demande pour Le 1 assur compter du Quel est votre statut professionnel Salari non cadre L_ Salari cadre E l Artisan Commer ant UT int rimaire ntermittent Saisonnier L Profession lib rale E Enseignant Ll sans profession L l Autre Quelle est votre profession exacte Effectuez vous plus de 20 000 kms par an dans vos d placements professionnels en v hicule terrestre moteur hors d placements en train EToui L Non Pratiquez vous une activit professionnelle comportant un travail manuel important Ll oui L Non Votre profession vous expose t elle aux risques suivants Cloui CI Non manipulation d explosifs ou de substances toxiques transport d explosifs ou de mati res dangereuses port ou manipulation d armes travail hauteur sup rieure 20 m tres souterrain sur site dangereux d molition plong e risques artistiques politiques li s des missions humanitaires li s aux animaux sauvages les m tiers de l arm e de pompiers de secouristes de s curit civile de l aviation du p trole gaz on shore du nucl aire de la marine marchande et de la p che les chauffeurs routiers les guides de haute
15. s de pr ciser le nom et adresse de l organisme pr teur cr dit bailleur Nature du pr t Capital emprunt Dur e totale mois Dont diff r d amortissement mois Taux nominal Quotit assur e Formules de garanties Eloui Ll Non Franchise jours ch ances Assur s et2 Assur s E O Amortissable taux o Fixe o Variable ou R visable palier Relais 1 Assur 2 D c s D c s PT D c s PT D c s IA IA IPT TIA IPT ITT P riodicit Mensuelle Trimestrielle Annuelle E O m Type Constantes Modulables Variables pr t paliers Amortissement lin aire Indiquez ici le nom et l adresse de l tablissement aupr s duquel vous avez souscrit le pr t immobilier que vous souhaitez assurer Ce renseignement est indispensable pour diter votre contrat D c s PTIA IPT ITT IPP Clin fine L D c s PTIA IP L Cr dit bail OO ET Amortissable taux P riodicit Type o Fixe Assur 1 o Variable ou R visable LT A paliert L Relais Oin fine LI cr dit bail Constantes Modulables Variables pr t paliers Amortissement lin aire Mensuelle Trimestrielle Annuelle D c s D c s PTIA D c s PTIA IPT Assur 2 D c s PTIA IPT ITT D c s PTIA IPT ITT IPP D c s PTIA IP Indiquez pour chacun des assur s la quo
16. tit assur e Bien choisir sa quotit assur e c est d terminant IL s agit du pourcentage du capital emprunt couvert par l assurance Ll Amortissable taux P riodicit Type D Fixe Assur 1 o Variable ou R visable LT palier Relais Clin fine CI Cr dit bail Constantes Modulables Variables pr t paliers Amortissement lin aire Mensuelle Trimestrielle Annuelle D c s D c s PTIA D c s PTIA IPT D c s PTIA IPT ITT D c s PTIA IPT ITT IPP D c s PTIA IP Assur 2 0 O O T Cl mi O m Cl T E Ll Amortissable taux P riodicit Type o Fixe Assur 1 o Variable ou R visable CA palier Relais Assur 2 Clin fine LI Cr dit bail Constantes Modulables Variables pr t paliers Amortissement lin aire Mensuelle Trimestrielle Annuelle D c s D c s PTIA D c s PTIA IPT D c s PTIA IPT ITT D c s PTIA IPT ITT IPP D c s PTIA IP N oubliez pas de cocher la case correspondant La formule et La franchise que vous avez choisies En cas de besoin r f rez vous au devis L Amortissable taux P riodicit Type o Fixe Assur 1 o Variable ou R visable LA palier Relais Assur 2 Clin fine CI Cr dit bail Constantes Modulables Variables pr t paliers Amortissement lin aire Mensuelle Trimestrielle Annuelle D c s D c s PTI
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