Questionnaire à destination de l`entourage
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1. entretient pas ses v tements Q Difficult s tenir un poste de travail Q Veut travailler mais n effectue pas les d marches n cessaires MDPH Immeuble Le Ph nix 264 Boulevard Godard 33300 Bordeaux mdph accueil cg33 fr T l 05 56 99 69 00 Fax 05 56 99 69 50 5 Mobilit Q D placements difficiles seul e Q Peur d utiliser les transports en commun Q Se trouve perdu e devant l inconnu d sorient e 6 Nutrition alimentation Q Repas identiques et r p t s peut se nourrir une semaine avec les m mes aliments Q Repas non quilibr s Q Difficult s pour faire les courses 7 Responsabilit s civiles et financi res Q Difficult s g rer son argent lors des crises Q Sous tutelle Q Sous curatelle Q Manque d organisation 8 Habitation Q Peut rester huit jours sans entretenir la maison Q Autonomie difficile acqu rir Q Ne peut vivre seul 9 Utilisation des biens et services Q Besoin d tre sollicit e Q Utilisation tr s limit e Q M connaissances des lieux ressources disponibles Q Conduite dangereuse drogue alcool Q Difficult s orienter dans le temps Q Mange beaucoup trop ou n importe quoi Q Ne se nourrit presque plus Q Ne pr pare pas ses repas Q D penses inconsid r es Q D marches administratives difficiles respecter Q Absence d ordre tr s important Q Pas de participation l entretien 10 Apprentissag2. Maison D partementale des Personnes Handicap es de la Gironde QUESTIONNAIRE A DESTINATION DE L ENTOURAGE L objectif de ce document est de permettre aux membres de l quipe pluridiciplinaire d valuation d avoir des informations compl mentaires concernant la personne dans les diff rents domaines de sa vie quotidienne afin de d terminer les droits les mieux adapt s ses besoins Ce document est remplir par l aidant qui vit en grande proximit de la personne un membre de sa famille une personne r f rente dans le cas o la famille n est pas pr sente Vous r pondez ce questionnaire concernant Q Mme Nom Date de naissance __ I Li en qualit de Q Repr sentant l gal tuteur curateur Q Melle Q M PE Pr nom riiiisisesisinsdiisnesdiisnensdae iirc i rrian isrann n de dossier familial _ 1 1 1 Q Membre de la famille Pr cisez le lien de parent eneee eneee eneee e ennenen Q Autre Pr cisez esnoesenneseeeeeeernrnrrrrenenreea Votre NOM iii reereerneeneeceeeeceeuee Pr nom nine srerrereererenerereneeeeeeeeeneeesre Votre adresse iii iiieerreeeeereeernee Autorisation de la personne concern e par le questionnaire Je soussign e Q Madame Q Mademoiselle Q Monsieur autorise la personne d sign e ci dessus transmettre ces informations la MDPH de la Gironde y y sn Signature de la personne concern Mode d emploi Cochez la ou le
3. es et application des connaissances Q Difficult d apprendre autre chose que ce qui lui pla t Q M morisation difficile Q Difficult dans l attention 11 Loisirs Q Aucun loisir Q Tr s seul e dans ce domaine Q Pas d initiative 12 Autres constats un par ligne Q Pas de projet viable Q Difficult de concentration Q Doit tre sollicit e par ses proches Q Doit tre accompagn e 13 Besoins importants satisfaire au regard des constats coch s et crits ci dessus une ligne par besoin Il est souhaitable de vous concerter avec la personne Cet outil d aide aux d cisions a t con u par le collectif UNAFAM et adapt pour une mise disposition de la MDPH 33 La MDPH met en uvre des traitements de donn es caract re personnel permettant la gestion de votre dossier En application de la loi Informatique et libert s du 06 01 1978 vous disposez d un droit d interrogation d acc s de rectification et d opposition pour motifs l gitimes relativement l ensemble des donn es vous concernant qui s exerce par courrier lectronique l adresse mdph direction cg33 fr ou par courrier postal l intention du Correspondant Informatique et Libert de la MDPH immeuble le Ph nix 264 Bld Godard 33300 Bordeaux accompagn d une copie d un titre d identit
4. s case s qui convient nent si la proposition correspond la personne pour ou avec laquelle vous recuelllez les informations Si les propositions ne correspondent pas la personne vous pouvez en ajouter une autre 1 Situation de la personne Q Vit seul Q Vit avec une ou des personne s 2 Communication et vie relationnelle Q Repli sur soi m me Q Difficult s avoir envie de n n eonn0a010111eenne Q Difficult s importantes faire des choix Q Perte de contact avec la famille Q Perte de contact avec le monde ext rieur Q Isolement 3 Entretien personnel et soins de sant Q Peut rester jours sans se laver se changer Q Accumulation d objets d sordonn s e Q Refus de prendre les m dicaments Q Oublie tr s souvent ses m dicaments Q Ne va pas seul e chez les professionnels de sant 4 Travail et emploi Q Gestion du temps difficile Q Peur d affronter la r alit du monde du travail Q Difficult s fournir des efforts prolong s ou soutenus Q Absence de projet U Vit dans sa famille Q Vit dans un tablissement Q Refus de communication Q Peur du contact d tre mal jug e Q Refus de reconna tre la maladie Q Refus de reconna tre ses difficult s communiquer en soci t Q Autres aannnnnannnnoneannnnennnenrnnnnnsrnrresnnrresenrnsnnenno Q Refus d examens de sant ou de suivi m dical autre que psychiatrique Q Hygi ne corporelle chaotique Q N
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