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Prof. Jochum - Bezirksregierung Köln

1. Interviews Fokusbereich Fokusbereich Technik Organisation DNV GL ko Institut Doku Pr fung Darstellung der aktuellen Situation und Empfehlungen Abbildung 1 Elemente der berpr fung 16 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 3 Das Gutachterteam Als hauptverantwortlicher Gutachter im Sinne der Ordnungsverf gung wurde Prof Dr Christian Jochum vom Land vorgeschlagen und von der Rheinland Raffinerie am 14 03 2014 beauftragt Von ihm wurden verschiedene Gutachterorganisationen identifiziert die f r diese berpr fung geeignet erschienen Ma geblich f r die Auswahl der Gutachter waren Fachkompetenz Erfahrung Unabh n gigkeit und ausreichende Leistungsf higkeit um den ambitionierten Zeitplan einzuhalten Au erdem sollten im Team Sachverst ndige nach 29b BImSchG und nach VAwsS vertreten sein Im Einverneh men mit dem Land und Jochum wurden Ende April 2014 das Unternehmen DNV GL und das ko Institut von der Rheinland Raffinerie beauftragt N here Informationen zu den Organisationen und Gutachtern befinden sich in Anlage 2 Wie Anlage 1 zu entnehmen ist bernahm DNV GL die st rker technisch ausgerichteten Teile der Untersuchung Das ko Institut bearbeitete schwerpunktm ig die Aspekte Sicherheitsmanage mentsystem und Sicherheitskultur Jochum bernahm die b
2. Threat Identification Workshop in dem eine Liste aller kritischen Equipments erstellt wird Diese 109 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Liste wird im sog RCM Living Programm st ndig erg nzt und alle 5 Jahre durch das Anlagenteam berpr ft und ggf ge ndert In der RCM Detailanalyse werden die Details zur Funktion der betrachteten kritischen Anlagenteile z B Betriebsbedingungen und Betriebszeiten St rungen zusammengestellt und bewertet und ggf erforderliche Ma nahmen zur Minderung des Risikos festgelegt z B Funktionstests Zustands ber wachung Austausch oder Wartungsma nahmen ggf auch Design nderung Alle Ma nahmen wer den ber den sog Maintenance Efficiency Index MEI bewertet der die Differenz zwischen dem Schaden ohne und mit Ma nahmen zu den Kosten f r die Ma nahmen jeweils pro Jahr in Relation setzt Ma nahmen werden nur umgesetzt wenn der MEI gt 8 ist Es ist festzuhalten dass diese Vor gehensweise nur auf die monetarisierbaren Auswirkungen von Schadensereignissen anwendbar ist d h bei solchen Auswirkungen bei denen der Schaden als Geldwert angegeben werden kann Dies ist jedoch bei Personensch den z B irreversiblen Gesundheitssch den oder Todesfolgen nicht der Fall RCM Reliability Centered Maintenance wird mit dem Ziel durchgef hrt zuverl ssigere und sichere re Anlagen zu erhalten Werden allerdings
3. 11E9 11E10 Gef hrdungsbeurteilungen PU bergreifend harmonisieren Die Entscheidung wann welche Gef hrdungsbeurteilung zu erstellen ist Arbeitserlaubnis schein allein ausreichend hinzuziehen PU eigener Beurteilungen Beurteilung durch den Kontraktor gemeinsame Beurteilung durch Kontraktor und PU war im Rahmen der Vor Ort Begehung nicht klar ersichtlich Es sollte klar festgelegt werden bspw ber eine RAM Einstufung der durchzuf hrenden Arbeiten wie sie gem WA 2 165 vorgeschrieben ist wann welche Gef hrdungsbeurteilung durchzuf hren ist Dies w rde den Prozess ber die PUs hinweg harmonisieren und auch den Erfahrungsaustausch vereinfachen in diesem Zusammenhang k nnte auch eine Harmonisierung der Formatvorlagen angesto en wer den um PU eigene Gef hrdungsbeurteilungen auch anderen PUs einfach zur Verf gung stellen zu k nnen Lessons Learned bei Gef hrdungsbeurteilungen weiter ausbauen Neben der Festlegung des Umfangs der Gef hrdungsbeurteilungen haben einzelne PUs bereits angefangen f r besondere T tigkeiten bspw Arbeiten mit Trennschleifern spezi fische Gef hrdungsbeurteilungen aufzubauen um auf bekannte Gefahren und Lessons Learned hinzuweisen Es ist zu pr fen ob die gesamte RR davon profitieren k nnte wenn derartige Kenntnisse im Rahmen eines strukturierten Lessons Learned Prozesses bei spielsweise ber den OMC Focal Point an alle PUs verteilt werden w rden Sofern dies als sinnv
4. Lieferanten Kontraktoren e FO 5 054 2 QHSE Bewertung von Leistungslieferanten e FO 5 054 4 Erstbeurteilung Folgebeurteilung e FO 2 120 1 Kompetenznachweis f r Freigabeberechtigte e FO 2 120 2 Kompetenznachweis f r Betriebsaufsichten e FO 2 165 1 Kleine Gef hrdungsbeurteilung KGB 99 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e FO 2 165 2 Gro e Gef hrdungsbeurteilung GGB e WA 2 120F Erlaubnisscheine Permit to Work e WA 2 165B Gef hrdungsbeurteilungen AW Methode GGB KGB und Erlaubnisscheine e A 2 122 Tempor re bertragung von Zust ndigkeitsbereichen e NA 3 003B Start into the day MM Arbeitsliste e NA 4 700C Einsatz von Partnerfirmen e Mehrere Arbeitserlaubnisscheine in den Betrieben MMA MMD MMP1 und MMP39 Die Einhaltung der oben genannten Verfahren und Prozesse wurde in mehreren Gespr chen mit den daf r zust ndigen Personen in der RR gepr ft In den Betrieben MMA MMD MMP1 MMP39 wur den zudem mehrere Arbeitserlaubnisscheine eingesehen und dezidierte Gespr che mit den zust ndi gen Mitarbeitern insbesondere mit den OMCs Operational Maintenance Coordinator und DFOs Daily Focused Operator ber das Arbeitserlaubnisscheinwesen gef hrt Dar ber hinaus wurde eine Auswahl von Vertretern von Partnerfirmen der Shell RR interviewt um die Einbindung der Partnerfirmen Mitarbeiter aus Sicht aller Beteiligten zu hinterfragen
5. und dessen materieller Ausstattung erfolgen Anwendbar sind hier die bereits in Abschnitt 6 12 2 genannten Unterlagen Die Durchf hrung der Instandhaltung Inspektion Wartung und Instandsetzung nach den in den vorhergehenden Ab schnitten bereits beschriebenen Methoden und ihre Rahmenbedingungen wurden in zahlreichen Gespr chen mit den relevanten Funktionstr gern diversen Vor Ort Begehungen u a auch w hrend eines Stillstands sowie durch Einsicht in die relevanten Unterlagen Instandhaltungsberichte usw gepr ft 6 15 2 Sachstand Instandhaltungsstrategie Zun chst stellte sich den Gutachtern die Frage ob die Instandhaltung an den beiden RR Standorten in Godorf und Wesseling in der im Jahre 2014 vorgefundenen Form von Aufwand und Umfang her geeignet ist weitere Vorkommnisse mit Freisetzung von Gefahrstoffen zu verhindern Diese Frage kann nur risikoorientiert beantwortet werden d h ausgehend vom Risiko das durch das Vorhandensein von Gefahrstoffen in einer petrochemischen Anlage bedingt ist Es muss dabei be wertet werden ob die vorhandenen Barrieren ausreichen die H ufigkeit eines Freisetzungsereignis ses soweit zu reduzieren dass ein solches Ereignis vern nftigerweise ausgeschlossen werden kann Dies bedeutet dass die Wahrscheinlichkeit des Ereignisses so gering ist dass es nach menschlichem Ermessen als unwahrscheinlich einzustufen ist und es damit zum sog Restrisiko zu z hlen ist Diese Aussagen lassen sich
6. 29a Bim en Werk PU Ereignisbezeichnung SchG Ifd Nr AS BDS 1 21 03 2014 S d MMP64 H2S Freisetzung Scot Anlage 28 25 02 2014 S d MMP64 St rung Schwefelanlage 3 09 01 2014 Nord MMDA Tankbrand Tk 304 4 11 12 2013 Nord MMK HCU F St rung mit KW Durchschlag 05 11 2013 Nord MMDA Verpuffung Beh lter V 1740 28 03 2013 Nord MMDA Benzolaustritt im Hafen 23 10 2012 Nord MMDA Leckage Slops Ltg 6406 5 6 7 02 12 2012 Nord MMDA Leckage Slops Ltg 41 8 9 19 10 2012 Nord MMDA Leckage Slops Ltg 3887 10 09 10 2012 Nord MMDA Leckage HEL Ltg 2532 11 02 10 2012 Nord MMDA Leckage Heart Cut Ltg 12 04 09 2012 S d MMP64 Brandereignis durch Funkenflug aus der Raf fineriehochfackel 13 26 02 2012 S d MMP39 Leckage Jet Ltg Ltg 7 der Nordtrasse 14 10 06 2011 Nord MMDA Benzolaustritt im Hafen 15 05 06 2011 Nord MMO Roh laustritt am V 4501 16 18 04 2011 S d MMP64 H2S Emissionen Tk 32 17 22 02 2010 Nord MMDA Tankschaden Tk 128 18 28 06 2009 Nord MMO Flanschundichtigkeit mit anschlie endem Brand in der TGU geblockter Konstantauf h nger 19 04 06 2009 S d MMP64 Undichtigkeit an einer Slopltg Korrosion mit anschlie endem Brand in der D500 20 13 01 2009 S d MMP39 Undichtigkeit am Tank am Tankmantel 290 Bau 311 21 21 11 2007 S d MMP1 Verpuffung in der H2S Fackel Bau 358 22 15 01 2007 S d MMP39 Tankexplosion 236 23 22 09 2005 S d MMP39 Tankbrand
7. abgearbeitet und die Wirksamkeit der durchgef hrten nderungen berwacht FIM Meldungen m ssen f r interne Product Qualit tsereignisse erstellt werden die unter die in der VA 1 030 genannten Kategorien fallen Im FIM System werden sie den Ereigniskategorien Reliabili ty und Ereignis mit Konsequenzen zugeordnet Dar ber hinaus kann das PQ Team die Erstellung einer FIM Meldung veranlassen Die weitere Bearbeitung erfolgt dann im FIM System 133 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Operating Window Der sichere umweltvertr gliche zuverl ssige und wirtschaftliche Betrieb der Prozessanlagen wird durch den ESP Prozess VA 3 250 ESP Ensure Safe Production gew hrleistet Die Prozessanlagen sollen innerhalb der Grenzen eines definierten Betriebsfensters Operating Window betrieben wer den Im Operating Window werden neben Targets and Operating Instructions Zielgr en Qualit t Energie Zuverl ssigkeit Stabilit t etc auch Operating Limits Grenzwerte vorgegeben Der ESP Prozess deckt folgende Punkte ab a Sicherstellen dass Alarme kritisch und standardm ig sowie Targetmeldungen den Bed rf nissen entsprechend erstellt und beschrieben werden b Das Managen von Alarmen und Meldungen c Standardisieren der Kommunikation und Planung von Arbeiten auf mit und zwischen den Schichten d Das Managen und Verbesse
8. bei allen Prozessbeteiligten ein klares Verst ndnis dar ber zu schaffen welche Ereignisse noch in FIM erfasst werden sollen und welche Ereignisse f r die an FIM angelagerten Pro zesse nicht mehr relevant sind Es erfolgen Eintragungen von technischen St rungen bzw Ausf llen auch in das Schichtbuch bzw in die SAP Datenbank Es wird empfohlen die Ab grenzung zur FIM Datenbank auch hier genauer zu spezifizieren und zu pr fen in wieweit Eintr ge in Schichtbuch SAP zur systematischen Auswertung von Betriebserfahrung mit herangezogen werden k nnen 10E2 Verwendung von FIM Eintr gen z B f r Trendanalysen klarer in PUs kommunizieren und Auswertungen kontinuierlich weiterentwickeln Verschiedene Kenngr en werden im zeitlichen Verlauf auf Basis der Eintr ge in FIM aus gewertet und somit die M glichkeit geschaffen fr hzeitig auf Trends zu reagieren Die Nutzung der Daten in FIM zur Trendverfolgung ist in den PUs unterhalb der Ebene der PUMAS PSUs jedoch weitgehend unbekannt Dies kann dazu f hren dass die f r Trenda nalysen notwendigen bzw sinnvollen Angaben in FIM durch die Mitarbeiter in den PUs nicht oder nicht systematisch genug vorgenommen werden Eine st rkere Kommunikation der Nutzung von FIM in die PUs hinein ist zu empfehlen Dar ber hinaus sollte die Nutzung von FIM f r Trendanalysen regelm ig berpr ft und ggf erweitert werden Weiterhin sollte das Meldeverhalten in den PUs regelm ig analysiert und er
9. ches eine Risikobewertung vorsieht wurden diesbez glich Defizite festgestellt Hier sollten Schu lung und Kontrollen intensiviert und die Anwendung im Einzelfall verbessert werden Ma nahmen zur Sicherstellung und Verbesserung der Anlagensicherheit st rker vorausschau end angehen Korrosion ist ein allgemein bekanntes Risiko f r Anlagen der Mineral lindustrie Wenngleich in der Rheinland Raffinerie in den letzten Jahren ein relativer Anstieg der pr ventiven Instandhal tungsaufwendungen festzustellen ist steht das Reagieren auf erkannte M ngel noch deutlich im Vordergrund Zus tzliche Instandhaltungsprogramme wurden durch die Ereignisse angesto en 11 Oko Institut eV Institut f r angewandte Okologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum dies war z B bei den Slops Leckagen der Fall Die bisherige Abarbeitung erfolgte bis auf wenige begr ndbare und von der Beh rde akzeptierte Ausnahmen fristgerecht Wir empfehlen solche Programme und ganz allgemein Ma nahmen zur Erh hung der Anlagensicherheit in Zukunft vo rausschauend d h ohne vorg ngige Schadensereignisse aufzusetzen Dies wurde mit den In strumenten zur Planung von Inspektions und Instandhaltungsma nahmen S RBI und RCM an gesto en Das Gesamt Instandhaltungsbudget der Rheinland Raffinerie hat sich in den letzten Jahren infla tionsbereinigt nur unwesentlich ver ndert Dies ist vor dem Hintergrund gleichzeitig durchge f hrter Effiz
10. nderungen analysieren soll Zwar wird die Risikoanalyse vielfach ange fragt allerdings konnten weder ein konsistentes Format noch eine Best tigung der Akzeptanz der durch die nderung hervorgerufenen Risiken festgestellt werden Teilweise wurden die vorhandenen ROGAs genutzt um die potentiellen Risiken zu identifizieren und teilweise auch andere Methoden Es besteht allerdings derzeit keine einheitliche Vorgehensweise f r die Durchf hrung und Dokumen 79 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum tation einer Risikoanalyse im PGU T sowie kein formaler Prozess um identifizierte Risiken abzu lehnen oder zu akzeptieren Zusammenfassend ist festzustellen dass der Prozess auf operativer Ebene im Ablauf funktioniert jedoch nicht robust genug gegen Fehler erscheint Das Thema Risikomanagement ist gem Kon zernvorgabe zwar im Prozess verankert wird jedoch in der Praxis nicht konsistent umgesetzt In der nachfolgenden Tabelle sind f r diesen Arbeitspunkt als Ergebnis der berpr fung die Empfeh lungen in Zusammenhang mit den Sicherheitsberichten aufgef hrt Tabelle 11 Verbesserungsvorschl ge zum Technischen Ver nderungsmanagement Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 7 7E1 Anwendung der RAM Einstufung im PGU T pr fen Die vorgeschriebene RAM Einstufung bei technischen nderungen ist bei den PGU Ts nicht immer dokumentiert Es ist zu berpr
11. rosion Control Document dokumentiert und in einem S RBI Workshop durchgesprochen dieser Workshop findet mindestens 1 Jahre vor dem n chsten Stillstand statt um daf r geeignete Ma nahmen Inspektionsumfang und Pr fumfang einplanen zu k nnen Die beiden von Shell eingesetzten Verfahren zur Bestimmung des internen Inspektionsbedarfs haben das Risiko im Fokus und dienen dazu Inspektionsma nahmen dort abzuleiten wo die Risiken f r Per sonen Umwelt und die Anlagenverf gbarkeit hoch sind Dies war bei den ffentlich bekannt gewor denen Slop Leckagen nicht der Fall Die Slop Leitungen standen weder bei RCM noch bei S RBl durch hohes Risiko im Fokus Sie sind allerdings im Hinblick auf Umweltauswirkungen durchaus von Bedeu tung Da dieser Aspekt von der VAwS abgedeckt ist und die nderung der VAwS in der RR anders ausgelegt wurde wurden notwendige Inspektionsma nahmen zum gegebenen Zeitpunkt mit den bekannten Folgen bei den Slop Leitungen nicht durchgef hrt Diese Schwachstelle wurde allerdings zwischenzeitlich durch das Rohrleitungs Programm Rheinland RPR aufgegriffen und beseitigt Im Rahmen der Aktivit ten zum Thema Inspektion von Rohrleitungen u a RPR hat Shell im Nach gang zur Kerosinleckage Februar 2012 in der Nordtrasse Leitung 7 verschiedene Aktivit ten auf den Weg gebracht Zun chst wurden alle Leitungen der Nordtrasse inspiziert intelligent gemolcht Dabei wurden kaum Sch den festgestellt insbesonde
12. te dadurch zum Ausdruck kommen dass sie konsequent als eigenst ndiges Ziel im Mana gementsystem ausgewiesen wird Das Managementsystem verfolgt unterschiedliche und teilweise konkurrierende Ziele In Zweifelsf llen sollte bei der Abw gung unterschiedlicher Entscheidungsoptionen der Sicher heit Vorrang gegeben werden Dieser Grundsatz sollte durch eine geeignete Formulierung in der Unternehmenspolitik hervorgehoben und in die darauf aufbauenden Dokumente ber nommen werden Die Empfehlungen k nnen beispielsweise dadurch umgesetzt werden dass Anlagensicher heit als eigenst ndiges Ziel und der Vorrang der Sicherheit explizit in den Grunds tzen des Managementsystems und im Konzept zur Verhinderung von St rf llen genannt werden berwachung des Betriebs Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen 2E2 Vorgaben vollst ndig erfassen und zentral verwalten In einigen Bereichen werden bei der Abwicklung bestimmter T tigkeiten neben den Arbeits anweisungen auch individuell erstellte Vorgaben herangezogen Im Sicherheitsmanage mentsystem sollten f r die dort geregelten Aufgaben grunds tzlich alle ma geblichen Vor gaben bekannt sein und nach einheitlichen Verfahren verwaltet werden Unter Ber cksichti gung der betrieblichen Praxis sollte gepr ft werden ob im Einzelfall zus tzliche mitgeltende Dokumente in die Anweisungen aufzunehmen sind Sofern daraufhin ein weitergehender Regelungsbedarf erkennbar ist sollte g
13. 6 11 2 Sachstand Die Verfahrensanweisung VA 5 054A ist eine zentrale Anweisung im Kontraktoren Management der RR da in ihr die Prozesse zur Auswahl Zulassung und Beurteilung von Lieferanten f r die Lieferung von Roh Hilfs und Betriebsstoffen sowie Material und Erbringung von Dienstleistungen beschrieben werden Diese Regelungen gelten demnach sowohl f r Materialbeschaffungen als auch f r Vertrags partner der RR die berwiegend gewerbliche Dienstleistungen z B Montageleistungen Bau und Instandhaltung erbringen Haupts chlich die zuletzt genannten Beschaffungsvorg nge werden in diesem Arbeitspunkt betrachtet In der VA 5 054A ist der Zust ndigkeitsbereich f r den Kontraktoren Management Prozess der Abtei lung Contracting amp Procurement zugeordnet Die Verfahrensanweisung regelt dar ber hinaus dass die Auswahl der Lieferanten und Kontraktoren vom Einkauf in Abstimmung mit dem jeweiligen Be darfstr ger i d R die Instandhaltung in den Betrieben festgelegt wird Neue Lieferanten m ssen vor und w hrend der Angebotsabgabe eine Selbstauskunft ber ihre Leistungsf higkeit in den Bereichen Qualit t Gesundheit Arbeitssicherheit und Umwelt abgeben Hierf r wird das Formular Selbstaus kunft Lieferanten Kontraktoren eingesetzt Je nach Erfordernis und Risiken der durchzuf hrenden Arbeiten kann eine detailliertere Anfrage ber die Darstellung zur Arbeitssicherheit f r eine Beurteilung des Lieferanten angefordert
14. Jochum Bei geplanten Ausf llen z B Urlaub ist es gelebte Praxis dass der Stelleninhaber relevante Personen innerhalb und au erhalb seiner Abteilung ber die f r den jeweiligen Fall getroffene Stellvertreterre gelung informiert 6 8 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Das Management organisatorischer nderungen ist im Sicherheitsmanagementsystem der Shell RR durch entsprechende Verfahrensanweisungen konsistent und im erforderlichen Detaillierungsgrad geregelt Bei der praktischen Umsetzung dieser Regelungen im Fall der Umorganisation der Abteilung Instandhaltung EN I ergaben sich nach vorliegenden Informationen keine Hinweise auf einen Bedarf zur Anpassung des Prozesses zum Management von Organisations nderungen Bei personellen Ver nderungen die nicht den Regelungen zum Management of Change unterliegen da sie nicht mit nderungen der Anzahl der Rollen Verantwortlichkeiten oder der Organisations struktur verbunden sind ergaben sich einzelne Hinweise auf Optimierungsm glichkeiten hinsichtlich der Kontinuit t bei der Besetzung von F hrungspositionen und der Gew hrleistung spezifischer Fachkenntnisse insbesondere neuer Mitarbeiter Der im globalen Shell Konzern praktizierte h ufige Wechsel von Mitarbeitern in F hrungspositionen kann die Kontinuit t in den jeweiligen Betrieben oder zentralen Abteilungen beeintr chtigen und stellt besondere Anforderungen an die Gew hrleistung der spezifischen Fachkenntnisse der ents
15. Verschiedene Hinweise einer beauftragten Person auf Defizite im Bereich des Sicherheitsmanagements sind im Management Review angesprochen worden wurden aber nicht mit der w nschenswerten Priorit t und Nachhaltigkeit bearbeitet Die H ufung von Ereignissen die vorgefundenen Schwachstellen im Sicherheitsmanagementsys tem sowie Beobachtungen von Nachbarn und Mitarbeitern aus den zur ckliegenden Jahren sind ein starker Hinweis darauf dass jenseits der schriftlichen Vorgaben die gelebte Sicherheitskultur Defizite hatte Unter dem Eindruck der Ereignisse und des Drucks der Beh rden sowie der f fentlichkeit hat das Management die Priorit ten klar definiert Die angesto enen Programme und nderungen sowie insbesondere die deutliche Sensibilisierung der Mitarbeiter auf allen Ebenen haben das Sicherheitsbewusstsein inzwischen auf einen guten Stand gebracht Es wird eine vordringliche Aufgabe f r das Management sein dieses Niveau auch dann zu halten wenn der Druck durch Ereignisse nachl sst und eine langfristige stabile Sicherheitskultur zu etablieren Die Rheinland Raffinerie hat auf die Ereignisse und die beh rdlichen Anordnungen reagiert Nach dem geh uften Auftreten von Ereignissen wurden bereits vor Beginn sowie w hrend der berpr fung eine Reihe organisatorischer nderungen vorgenommen und Projekte angesto en Diese Ma nahmen die zum Teil von der Bezirksregierung veranlasst wurden sind soweit das heute bereits beurteilt werden
16. amp Integ rit t Das Team der Inspektoren besteht aus neun Senior Inspektoren die jeweils 1 bis max 2 PUs zugeordnet sind Im August 2014 wurde die Inspektionsabteilung umorganisiert und besteht seitdem aus vier Bereichen e Niederkehrende und Sonderinspektionen e Projektbetreuung Korrosion unter Isolierungen Corrosion under Isolation und Qualit ts berwachung e Anlagenintegrit t und Korrosions berwachung e Administration Inspektionsmanagementsystem und Dokumentation Mit Hilfe von RCM werden zun chst APLs Arbeitspl ne und WPLs Wartungspl ne generiert um die vorgegebenen Zielgr en f r die Verf gbarkeit UPDT unplanned downtime in Relation zur PDT planned downtime erreichen zu k nnen Aufgrund der ber die Zeit gesammelten Daten zu einzel nen Equipments kann ermittelt werden ob es sich dabei um ein kritisches Equipment Bad Actor f r 113 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum die Verf gbarkeit handelt Verweisen die Daten darauf dass sich ein Equipment zum Bad Actor ent wickelt so werden die Ma nahmen im Rahmen einer MTA Bewertung entsprechend ver ndert z B durch eine zus tzliche interne Inspektion oder eine andere Ma nahme Der RCM Prozess ist ein Living Program d h die Anpassung kann stets erfolgen und ist nicht an bestimmte Abl ufe gebun den Es ist offensichtlich dass mit RCM vornehmlich solche Equip
17. berwachung des Managementsystems Zur nachhaltigen Weiterentwicklung des Sicherheitskonzepts sollte im Managementpro zess in Zukunft verst rkt auf die Entwicklung von Leading Indicators die im Vorfeld von drohenden Ereignissen wirksam sind geachtet werden Die Indikatoren m ssen an das Sicherheitskonzept und die besonderen Gegebenheiten der Raffinerie angepasst sein 3E1 Revisionsprozess rechtzeitig einleiten und steuern Die Anweisungen im Managementsystem werden einem regelm igen Revisionsprozess unterzogen Die daf r festgelegten Zeitpunkte werden in Einzelf llen berschritten Grunds tzlich ist darauf zu achten dass nur die entsprechend der Vorgaben des Doku mentationssystems aktuellen Anweisungen im Dokumentationssystem bereitgestellt wer den Die G ltigkeit muss auch in dieser Hinsicht eindeutig definiert sein Durch eine kon sequentere Steuerung und berwachung sollte sichergestellt werden dass der Revisions prozess rechtzeitig eingeleitet und abgeschlossen wird Daf r notwendige Kapazit ten sind fr hzeitig einzuplanen 4E1 Unabh ngigkeit der Untersuchungen nach 829a BImSchG sicherstellen Im Sinne einer m glichst unabh ngigen gutachterlichen berpr fung durch externe Sach verst ndige bei Untersuchungen nach 829a BImSchG ist zu empfehlen dass neben dem T V Rheinland verst rkt auch auf andere Gutachter bzw Gutachterorganisationen zu r ckgegriffen wird bzw in jedem Fall die Unabh ngigkeit der Sachv
18. ist eine klare Festlegung zu empfehlen welche Ma nah men bzw Aktionen die aus Ereignissen resultieren in FAM zu erfassen sind Dies betrifft insbeson dere auch die im Rahmen von Untersuchungen nach 829a BImSchG abgeleiteten Empfehlungen In den nachfolgenden Tabellen sind f r die hier behandelten Arbeitspunkte als Ergebnis der berpr fung abgeleitete Empfehlungen aufgef hrt Tabelle 13 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Umsetzung von Schlussfolgerungen aus Ereignisanalysen Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 9 9El FIM und FAM als zentrale Tools f r definierte Aktionen konsequent nutzen In der Shell Rheinland Raffinerie existiert ein komplexes System verschiedener Software Tools zur Nachverfolgung und ggf Priorisierung von Aktionen In der Anwendung ist sicherzustellen dass eine zentrale Erfassung aller relevanten Aktionen in FIM bzw FAM erfolgt unabh ngig davon aus welchem Anlass sie resultieren Es ist m glichst eindeutig zu regeln wann Aktionen in FIM bzw FAM erfasst werden bspw Aktionen aus Untersuchungen nach 829a b BImSchG und welchem Datenbankteil FIM oder FAM sie jeweils zuzuordnen sind 9E2 Klare Festlegungen zum Mindestumfang von Untersuchungen in Abh ngigkeit der RAM Einstufung treffen W hrend der Shell Standard DSM 0525001 ST klare Vorgaben zur Durchf hrung von Causal Learning Untersuchungen der Stufe 2 bzw 3 in Abh ngigkeit der RAM Einstufung eines Ereig nisses
19. r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Abk rzung Bedeutung MoC Management of Change MTA Mitigate Threats to Availability MTO Mensch Technik Organisation MTTF Mean Time To Failure OMC Operational Maintenance Coordinator OSEI Onstream Ersatz Inspektion OSI On Stream Inspection PDT Planned downtime PGU T Projektgenehmigungsuml ufe Technik PLT Production Leadership Team PLT Prozessleittechnik PQ Produktqualit t PSI Process Safety Improvement PSP Production Specialist PSU Production Supervisor PU Production Unit Produktionseinheit Betrieb PUMA Production Unit Manager QHSE Quality Health Safety and Environment QM Qualit tsmanagement RAM Risk Assessment Matrix RBI Risiko Basierte Inspektion RCM Reliabily Centered Maintenance RD Raffineriedirektor RK Risikoklassen ROGA Risikoorientierte Gefahrenanalyse RPR Rohrleitungsprogramm Rheinland RR Rheinland Raffinerie RRM Risk amp Reliability Management RR Nord RRN Rheinland Raffinerie Nord Standort Godorf RR S d RRS Rheinland Raffinerie S d Standort Wesseling SCC Sicherheits Certifikat Contraktoren SDO Shell Deutschland Oil GmbH SI Significant Incident SIL Sicherheitsintegrit tslevel Safety Integrity Levels SIS Safety Instrumented Systems SLT Site Leadership Team SM Safeguarding Memorandum SMS Sicherheitsmanagementsystem S RBI Shell
20. rzung Bedeutung AA Arbeitsanweisung APL Arbeitsplan ATEX Explosionsschutz Direktiven der EU von ATmosph re EXplosibles BetrSichV Betriebssicherheitsverordnung BImSchG Bundes Immissionsschutzgesetz BSL Betriebs Schicht Leiter CAIR Corrective Action Inspection Request CCD Corrosion Control Document CES Contractor Evaluation System CL Causal Learning DEP International g ltige Design Spezifikationen von Shell DFO Daily Focused Operator DMS Downstream Manufacturing Standard El Equipment Integrity EN I Engineering Inspektionen Engineering Abteilung bei Shell ESP Ensure Safe Production FAM Fountain Assurance Managementsystem FIM Fountain Incident Management FO Formblatt GAME Global Asset Management Excellence HAZOP Hazard and Operability Study Form der Gef hrdungsanalyse HEMP Hazard and Effects Management Process HPI High Potential Incident HSE Health Safety and Environment HSSE Health Safety Security amp Environment IDMS Inspection Data Management System IHB Instandhaltungsbudget IMS Integriertes Managementsystem IPF Instrumented Protective Function KAS Kommission f r Anlagensicherheit KK Korrosionskreis KKS Kathodischer Korrosionsschutz KPI Key Performance Indicator LFI Learning from Incidents LKS Lokaler Kathodischer Korrosionsschutz LOPA Layer of Protection Analysis LOPC Loss of Primary Containment MEI Maintenance Efficiency Index MM Manufacturing Manager 6 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f
21. ten Unternehmen Strukturen aufzubauen um auf Nachbarschaftsbeschwerden rasch ge meinsam und abgestimmt reagieren zu k nnen F r die eigenen Betriebsbereiche sollte die Rheinland Raffinerie pr fen ob f r die begrenzte Zahl der f r Nachbarschaftsbe schwerden verantwortlichen Stoffe Messstellen mit Alarmgebung eingerichtet werden k nnen 158 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Anlagen Anlage 1 Pr fungspunkte Anlage 2 Informationen zu den Gutachtern Anlage 3 Glossar nicht Bestandteil der Entwurfsfassung 159 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Anlage 1 Pr fungspunkte Pr fungspunkte Shell Untersuchung Untersuchungsinhalte DNV ko Institut Jochum 1 Inhaltliche Pr fung der Sicherheitsbe Federf hrend berblick ver berblick richte der Betriebsbereiche Godorf und schaffen wg verschaffen Wesseling und der Abgleich mit der tat Schnittstellen zu s chlichen Umsetzung eigenen Themen 2 Untersuchung des Sicherheitsmana berblick verschaf Federf hrend berblick gementsystems beider Standorte incl fen wg Schnittstel verschaffen der Connect Pipeline und der gemeinsa len zu eigenen men Schnittstellen Anhang Ill St rfallV Themen 3 Untersuchung der Dokumentationen Federf hrend entsprechend den Vorgaben des Mana gementsys
22. 2 zu den in Anlage 1 genannten Fragestellungen festgelegt In dieser Phase 2 Punkte 6 18 der Anlage 1 und Abschnitte 6 6 6 18 dieses Berichts wurde die ge lebte Organisation untersucht F r beide Werksteile wurden je 7 Anlagen identifiziert die genauer untersucht wurden Dabei wurde sichergestellt dass m glichst viele unterschiedliche Anlagentypen in die Auswahl aufgenommen wurden ohne den zeitlichen Rahmen der berpr fung zu sprengen F r diese Auswahl wurden die nachfolgend genannten Kriterien festgelegt e Unterschiedliche Anlagentypen und gr en e Unfallh ufigkeit viele und wenig Ereignisse im Sinne dieser berpr fung e Art der gef hrlichen Stoffe und des Gefahrenpotentials hohes und niedrigeres Gefahrenpotenti al und e nderungsh ufigkeit viele und wenig technische bzw organisatorische nderungen F r die ausgew hlten Anlagen jede Auswahlkategorie umfasst mindestens zwei Anlagen wurde von DNV GL detailliert nachvollzogen wie die Risiken in der Anlage und die daraus resultierenden erfor derlichen sicherheitstechnischen Ma nahmen identifiziert wurden Die verwendete Methodik ROGA Risikoorientierte Gefahrenanalyse und ihre Durchf hrung wurde im Vergleich zu anderen Verfah ren wie z B HAZOP bewertet Dar ber hinaus wurden die st rfallbegrenzenden Ma nahmen aus dem entsprechenden anlagenbezogenen Sicherheitsbericht identifiziert und die zugrundeliegende Sicherheitsbetrachtung analysiert Die U
23. 300 nationale und internationale Projekte und Koopera tionen j hrlich durchgef hrt An dieser berpr fung arbeiten insbesondere folgende Mitarbeiterin nen und Mitarbeiter des Institutsbereichs Nukleartechnik amp Anlagensicherheit mit Dipl Ing Stephan Kurth Projektleitung ko Institut e Studium der Anlagen und Verfahrenstechnik e Themen Anlagensicherheit und Systemanalysen Nuklear Chemie Auswertung von Ereig nissen und sonstiger Betriebserfahrung Sicherheitsorganisation Sicherheitsmanagement e Mitglied im Ausschuss Reaktorbetrieb der Reaktor Sicherheitskommission RSK und in der Kommission f r Anlagensicherheit des Bundesministerium f r Umwelt Naturschutz Bau und Reaktorsicherheit BMUB Dr Christoph Pistner e Studium und Promotion in Physik an der Technischen Universit t Darmstadt e Themenfelder Anlagensicherheit und Systemanalyse Ereignisauswertung Anlageninterner Notfallschutz Betriebsf hrung abl ufe e Mitglied im Ausschuss Anlagen und Systemtechnik der RSK und im Facharbeitskreis Probabi listische Sicherheitsanalysen des BMUB Dipl Ing Beate Kallenbach Herbert e Studium des Maschinenbaus Fachrichtung Konstruktion an der Berufsakademie Mannheim e Themen Entsorgung und R ckbau Sicherheitsmanagement und Sicherheitskultur Umwelt vertr glichkeit Beteiligungsprozesse Governance e Mitglied in der Entsorgungskommission ESK des BMUB sowie des Ausschusses Abfallkondi tionierung Transporte und Zwischenlagerun
24. Alarm und Gefah renabwehrorganisation der RR ggf auch anderer Unternehmen sinnvoll ist z B War nung Schulung 17E4 Professionalisierung der Notfallmanager F r eine professionelle Reaktion auf gravierendere Ereignisse sind die RR Notfallmanager insbesondere in der Al Funktion von besonderer Bedeutung Deren Ausbildung und Trai ning sollte intensiviert und die H ufigkeit von Stabs bungen erh ht werden 17E5 Verbesserungen der Krisenkommunikation ausbauen und stabilisieren Die Krisenkommunikation der Rheinland Raffinerie ist bei den Ereignissen der letzten Jah re erheblich kritisiert worden Die aktuell erkennbare nderung der Krisenkommunikation offener proaktiver muss fester Bestandteil der Unternehmenskultur werden Dieses Umdenken muss von der Raffinerieleitung dauerhaft nachdr cklich und sichtbar gef r dert werden 17E6 Bearbeitung von Nachbarschaftsbeschwerden weiter verbessern Die Grundlage f r ein Vertrauensverh ltnis mit Nachbarn und Medien wird ganz wesent lich auch durch den Umgang mit Beschwerden und Anregungen hinsichtlich L rm und Ger chen gelegt Hier gibt es nach berwiegender Auffassung der Nachbarn erheblichen Verbesserungsbedarf Die Praxis einiger Betriebs Schicht Leiter Beschwerdef hrer zeitnah pers nlich aufzusuchen sollte weiter gef rdert werden Falls dies nicht m glich ist sollte dies den Anrufern gegen ber begr ndet werden Es wird empfohlen mit den benachbar
25. Betriebsaufsicht bzw delegiert diese weiter an qualifizierte Au en 101 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum dienstmitarbeiter In der Regel ist der OMC f r die Freigabe per Unterschrift auf dem Ar beitserlaubnisscheins berechtigt e Die aktuell laufenden Arbeiten in einem Betrieb werden in der t glich neu anzulegenden MM Arbeitsliste zusammengefasst die vom OMC und DFO gef hrt werden Auf dieser Ar beitsliste ist die zust ndige Betriebsaufsicht vermerkt Der Kontraktoren Mitarbeiter ist ver pflichtet in dieser Liste abzuzeichnen wenn er seine Arbeit gestartet bzw f r den laufenden Tag beendet hat e Im Rahmen des Rheinland Effizienz Programms wurde 2009 das Projekt Start into day zur Verbesserung des morgendlichen Arbeitsfreigabeprozesses innerhalb der Betriebe durchge f hrt Die Werksanweisung WA 3 003B umfasst die wesentlichen Eckpunkte des Projektes und regelt die Handhabung der MM Arbeitsliste Erlaubnisschein Datenbank e Die Arbeitsliste verschafft einen berblick ber die laufenden Arbeiten und die sich in den Anlagen befindlichen Arbeitsgruppen und Personen f r den Fall einer Anlagenr umung Dar ber hinaus wird das Arbeitsaufkommen in den Betrieben transparent gemacht Zus tzlich wird im Meldebuch dokumentiert wer sich gerade ohne Arbeitsschein in der Anlage befindet z B Besucher so dass die Summe der Personen aus Arbeitsliste
26. Checkliste Einbeziehung QHSE ein einzelner Punkt mit JA angekreuzt wurde hinsichtlich der Genehmigungssituation und m glichen nderungen in diese Abteilung werden dadurch ca 200 250 PGU Ts pro Jahr zur Pr fung gegeben Aufgrund der Vielzahl an PGU Ts ca 800 900 pro Jahr und der Personalsituation in einzelnen Fachabteilungen ist eine umfassende Pr fung der PGU Ts zeitlich schwierig Das Budget f r Projekte und Anlagen nderungen verwaltet in den einzelnen Betrieben jeweils der zust ndige Anlageningenieur f r die jeweilige PU Die Projekte werden dagegen im Anlagenteam Projekte und MoC initiiert und vom PSP gesteuert Da die Projekt und Budgetverantwortung je weils zwei unterschiedlichen Funktionen zugeordnet ist kann es in der Praxis zu Abstimmungs und Kommunikationsschwierigkeiten kommen d h Projekte die bereits relativ weit in der Planung fort geschritten sind k nnen unter Umst nden aufgrund von Budgetrestriktionen nicht zu Ende gebracht werden Im Rahmen der berpr fung der Prozesse zum Technischen Ver nderungsmanagement wurde eine Reihe an abgeschlossenen PGU Ts gepr ft u a die PGU Ts in den Bereichen e MMA Unit 9700 Easier Toluol 1 e MMDA Plant Change 277 e MMP39 Plant Change Tank 161 Tank Umbelegung e MMP1 Plant Change Bau 381 Entfernung Ein und Ausschaltbedingungen Unit 5000 77 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for A
27. Das Managementsystem der Shell RR basiert auf ein schl gigen Normen die im Bereich der grundlegenden Anforderungen auch f r Sicherheitsmanage mentsysteme anwendbar und geeignet sind Die Realisierung des Sicherheitsmanagementsystems in einem Integrierten Managementsystem entspricht der Praxis die bei Organisationen dieser Gr en ordnung zu erwarten ist Das Managementsystem der Shell Rheinland Raffinerie ist gekennzeichnet durch einen prozessorien tierten Ansatz eine hierarchische Struktur der Regelungen und Dokumentation sowie berpr fungs zyklen die kontinuierliche Verbesserungs und Anpassungsprozesse gew hrleisten Es erf llt damit die grundlegenden Merkmale von Managementsystemen allgemein die auch Bestandteil der o g Normen sind Die Belange der Anlagensicherheit werden im Aufbau des Managementsystems durch den Bezug auf das Sicherheitsmanagementsystem der St rfallV ber cksichtigt Sicherheitsbezogene Zielsetzungen sind sowohl f r das Managementsystem insgesamt als auch f r die einzelnen Prozesse definiert 52 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Organisation und Personal Das Managementsystem der Rheinland Raffinerie erf llt hinsichtlich Organisation und Personal die Anforderungen der St rfall Verordnung Diese Bewertung beruht auf folgenden Erkenntnissen Organisationsstruktur e Es ist ein Sicherheitsmanagementsystem als Tei
28. Ergebnisse erfolgt im Kapitel 6 des vorliegenden Gutachtens e Kein einzelner ereignisrelevanter Mangel aber Optimierungspotential in vielen Bereichen des Sicherheitsmanagementsystems Das Gutachter Team stellt fest dass zum Zeitpunkt der berpr fung die gesetzlichen Anforde rungen bezogen auf das Sicherheitsmanagementsystem eingehalten werden Es konnte kein ein zelner gemeinsamer Mangel der als vordergr ndige Ursache f r alle Ereignisse anzusehen ist festgestellt werden Gleichwohl sind einzelne Aspekte erkennbar die ereignis bergreifend von Bedeutung waren In verschiedenen Bereichen des Sicherheitsmanagementsystems wurden Schwachstellen identifiziert die das Auftreten sicherheitsrelevanter Ereignisse als Konsequenz haben k nnen Eine solche H ufung von Ereignissen wie sie in der Rheinland Raffinerie aufgetre ten ist ist ein Hinweis auf ein nicht ausreichend robustes Sicherheitsmanagementsystem Die Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum berpr fung ergab in diesem Zusammenhang eine Reihe von Ansatzpunkten zur Verbesserung des Sicherheitsmanagementsystems Sicherheitskultur auf allen Ebenen der Mitarbeiter weiter f rdern W hrend die Verf gbarkeit der Anlagen und die Arbeitssicherheit stets hohen Stellenwert hat ten f hrten kleinere Leckagen in der Vergangenheit offensichtlich nicht immer zu ausreichenden bzw nicht zeitnah umgesetzten Ma nahmen
29. Fehlerursache auf Equipment Steuerungsebene identifi ziert wird z B zu hohe Temperatur im Einsatzstrom Zudem existieren andere Szenarien mit densel ben Konsequenzen wie die pauschalen Szenarien f r die detaillierte Ursachen angegeben werden In die IPF Studie werden dann nur die detaillierten Szenarien berf hrt f r die in der IPF Studie initi ale H ufigkeiten angegeben werden k nnen die zur Berechnung der notwendigen Risikoreduktion herangezogen werden Der Grund warum es neben den detaillierten auch pauschale Szenarien gibt ist im Prozess nicht beschrieben Wesentlich f r eine korrekte IPF Studie ist es das alle m glichen Ursachen f r eine Konsequenz aus der ROGA identifiziert und in die IPF Studie bertragen werden ZK2 SiL 1 ZK3 ZK4 SIL2 ZK5 ZK6 SIL3 Abbildung 4 Zusammenhang zwischen ZK und SIL Klasse 30 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Ein weiteres Problem ergibt sich aus der Verwendung der Risikographen Methodik die in der ROGA zur Festlegung des notwendigen Sicherheitsniveaus f r Schutzma nahmen ber die Bewertung der Risikoklasse verwendet wird Die Best tigung und Auswahl der SIL Klassen erfolgt dagegen unter Verwendung der LOPA Methodik Layer of Protection Analysis in der IPF Studie In die Festlegung der Risikoklasse flie t gem des in Abbildung 3 dargestellten Risikographen u a die Aufenthalts wahrscheinlichkeit v
30. Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 16 berpr fung des Qualit tsmanagementsystems zu sicherheitsrelevan ten Regelungsinhalten 6 16 1 Aktivit ten der Gutachter Die Shell Rheinland Raffinerie hat ein Integriertes Managementsystem eingef hrt Das Integrierte Managementsystem ist dadurch gekennzeichnet dass organisatorische Grundlagen zur Umsetzung der Anforderungen bzw Managementaufgaben aus verschiedenen Bereichen nach einheitlicher Struktur zusammengefasst werden Dementsprechend ist kein eigenst ndiges Qualit tsmanage mentsystem das isoliert von anderen Teilen Managementsystems ist vorhanden Die organisatori schen Festlegungen zur Sicherstellung der geforderten Qualit tsmerkmale sind neben anderen Re gelungen integraler Teil des Managementsystems Innerhalb des Managementsystems muss Anlagensicherheit als Qualit tsmerkmal verstanden wer den Mit diesem Verst ndnis dient das Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV dazu die erfor derliche Qualit t bez glich Anlagensicherheit zu gew hrleisten Das Sicherheitsmanagementsys tem ist so konzipiert dass die sicherheitsrelevanten Regelungsinhalte darin zusammengefasst sind Die Pr fung erfolgt in Kapitel 6 2 f r das Managementsystem insgesamt sowie f r Einzelpunkte des Sicherheitsmanagementsystems in den brigen Kapiteln des Berichts Eine Aufgabe des Managementsystems besteht auch darin die angeforderten Produktqualit ten und Mengen unter Ber ck
31. Managementsystems und im Konzept zur Verhinderung von St rf llen genannt werden 2E2 Vorgaben vollst ndig erfassen und zentral verwalten In einigen Bereichen werden bei der Abwicklung bestimmter T tigkeiten neben den Ar beitsanweisungen auch individuell erstellte Vorgaben herangezogen Im Sicherheitsmana gementsystem sollten f r die dort geregelten Aufgaben grunds tzlich alle ma geblichen Vorgaben bekannt sein und nach einheitlichen Verfahren verwaltet werden Unter Be r cksichtigung der betrieblichen Praxis sollte gepr ft werden ob im Einzelfall zus tzliche mitgeltende Dokumente in die Anweisungen aufzunehmen sind Sofern daraufhin ein wei tergehender Regelungsbedarf erkennbar ist sollte gepr ft werden ob bestehende Anwei sungen zu erweitern sind 2E3 Detaillierungsgrad der Werksanweisungen vereinheitlichen Die Werksanweisungen k nnen im Detaillierungsgrad sehr unterschiedlich sein Es sollte einerseits auf eine einheitliche und am Bedarf der Anwender orientierte Detaillierung der Werksanweisungen geachtet werden andererseits sollte die Detaillierung aber auch den Detailforderungen des jeweiligen Prozesses gen gen Der R ckfluss aus der Praxis k nnte dadurch weiter intensiviert werden dass R ckmeldungen aktiv eingeholt werden z B durch regelm ige Nachfrage im Rahmen der Besprechungen Einweisungen oder Schu lungen 2E4 Best Practice zur Informationslenkung in der Praxis kommunizieren Die Komplexit t des Rege
32. ORAs Experte im Bereich Risikobasierter Instandhaltung Dipl Ing Christoph Schmidt e Studium der Technischen Chemie an der TU Berlin e Seit 2009 DNV GL Berater und t tig f r chemische und petrochemische Betriebe e Durchf hrung von Sicherheitsaudits ISRS HAZOPs und QRAs Im Auftrag f r DNV GL arbeiten an dem Gutachten mit Dipl Ing Friedhelm Haumann e Seit 18 Jahren Sachverst ndiger nach 29a BImSchG e Begutachtung nach 29a BImSchG von bestehenden verfahrenstechnischen Anlagen und L gern z B Raffinerien chemische und petrochemische Anlagen Lageranlagen f r brennbare Fl ssigkeiten hochentz ndliche Gase sowie Gebindel ger 163 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Dipl Ing Rainer Keese e ffentlich bestellter und vereidigter Sachverst ndiger f r Genehmigungsverfahren im Um weltbereich e VAwS Sachverst ndiger e Wiederkehrenden berpr fungen bestehender VAwS Anlagen Tanks Lagerfl chen von LAU und HBV Anlagen Dipl Ing Jean Falk e Mehrj hrige Praxis in einer Umweltbeh rde e Schwerpunkte Genehmigungsverfahren e Sachverst ndiger f r vorbeugenden Brandschutz ko Institut Das ko Institut e V ist eine der europaweit f hrenden unabh ngigen Forschungs und Beratungs einrichtungen f r eine nachhaltige Zukunft Mit ca 145 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern darunter ber 100 Wissenschaftler werden mehr als
33. Oil GmbH SDO besteht aus zwei Standorten Nord Godorf und S d Wesseling die jeweils als Betriebsbereiche den erweiterten Pflichten der St rfallV unterliegen In beiden Standorten ist es insbesondere seit 2012 zu einer signifikanten H u fung von Ereignissen im Bereich der Anlagensicherheit gekommen Br nde Explosionen Stoffaustrit te die auch zu einer erheblichen Beunruhigung der Nachbarschaft gef hrt haben Das Ministerium f r Klimaschutz Umwelt Landwirtschaft Natur und Verbraucherschutz des Landes NRW und die Bezirksregierung K ln hielten es daher f r erforderlich das Sicherheitsmanagement der Rheinland Raffinerie insgesamt auf grunds tzliche Schwachstellen zu berpr fen Dies wurde von der Bezirksre gierung mit Datum vom 19 05 2014 angeordnet Die Rheinland Raffinerie unterst tzte diese ber pr fung als eine M glichkeit die bestehenden Systeme aktiv zu verbessern Ziel der sicherheitstechnischen Pr fung war es festzustellen ob der Schutz vor Gefahren f r die Nachbarschaft oder die Allgemeinheit durch die Beschaffenheit oder die Betriebsweise der Anlagen bei m glichen nicht bestimmungsgem en Ereignisabl ufen gew hrleistet ist Die berpr fung soll te sich u a auf den Zustand einzelner Anlagenteile auf das Funktionieren sicherheitstechnischer Einrichtungen oder auf m gliche St rungen des bestimmungsgem en Betriebs oder auf Vorkehrun gen zur Begrenzung von St rfallauswirkungen beziehen Dazu z hlen in
34. RAM Einstufung allerdings Die Einbindung von Fachabteilungen insbesondere f r die Pr fung und Aktualisierung von Dokumenten wird nicht durchgehend dokumentiert Das f hrt teilweise dazu dass Verant wortlichkeiten f r die berarbeitung von Dokumenten zwar in der Dokumentenliste aufge f hrt aber nicht im Umlauf enthalten sind Es finden dar ber hinaus vielf ltig h ndische Kor rekturen oder Zus tze im PGU T Formblatt statt die nicht immer mit Datum und Unterschrift versehen sind und somit keinem Urheber zugeordnet werden k nnen In einigen PGU Ts fehlte die Unterschrift durch den PU Pr fenden zur endg ltigen Freigabe der nderung in dem daf r vorgesehenen Feld auf der Seite Betriebliche Checkliste vor In betriebnahme d h einige PGU Ts waren formal nicht f r die Implementierung freigegeben und h tten gem Prozess nicht in Betrieb genommen werden d rfen Der PGU T soll gem Prozessdefinition eine Risikoanalyse beinhalten die vom jeweiligen Technologen bei Bedarf angefordert bzw durchgef hrt wird Das Ziel der Risikoanalyse ist die Identifizierung von prozess und anlagenbedingten Risiken und die Verifizierung der Eig nung der vorhandenen bzw geplanten Sicherheitsma nahmen Die Risikoanalyse abgefragt in Zeile 96 des PGU T Formblatts war in einigen der eingesehenen PGU Ts nicht klar nach vollziehbar bzw in einigen F llen mit dem Hinweis versehen dass sie bei der n chsten ber pr fung der ROGA nachgeh
35. RAM Einstufung durchaus als sinnvoll angesehen werden kann ist aus unserer Sicht eine klare Festlegung zu mindestens durchzuf hrenden Ereignisanalysen bei hoher RAM Einstufung wie durch den Shell Standard DSM 0525001 ST vorgegeben auch innerhalb der Shell Rheinland Raffinerie erforderlich Dabei sollte auch die Rolle von Untersuchungen nach 29a BImSchG im Rahmen der Ereignisauswer tungen klarer geregelt werden So sollte die Schnittstelle zwischen den Aufgaben des Causal Learning 96 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Focal Points und des St rfallbeauftragten in diesem Zusammenhang klar geregelt werden um die Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen diesen in verschiedenen Abteilungen angeordneten Positionen weiter zu optimieren Die aus Ereignisanalysen resultierenden Ma nahmen sind grunds tzlich in FIM zu erfassen und nach zuverfolgen Gleichzeitig ist festzustellen dass weiterf hrende Aktionen bspw aus Beh rdengespr chen oder Causal Learnings vgl One Pager Aktionstracking RLR Kategorie 3 local in FAM erfasst werden sollen Eine eindeutige Abgrenzung zwischen den ber FIM zu behandelnden abgeleiteten Ma nahmen bzw Aktionen und solchen die in FAM zu erfassen sind ist aus den uns vorliegenden Regelungen nicht zu entnehmen Auch wenn beide Systeme aus unserer Sicht zur Nachverfolgung von Aktionen grunds tzlich geeignet sind
36. RBl Bewertung werden alle f nf Jahre einem Review unterzogen gekoppelt an den n chsten Stillstand d h bei den nicht kontinuierlich berwachten Anlagenteilen gehen die zu letzt gemessenen Korrosionsraten zum Bewertungszeitpunkt auf den letzten Stillstand zur ck Ein wesentlicher Aspekt der Shell IH Strategie ist es dass die S RBI Bewertung nur f r Druckbeh lter und in Zukunft auch in zunehmendem Umfang f r Rohrleitungen durchgef hrt wird bzw werden soll d h f r statische Ausr stung w hrend die RCM Bewertung f r alle Equipments durchgef hrt wird Zumindest bei den Druckbeh ltern stehen die beiden Verfahren RCM und S RBl in Konkurrenz d h es ist grunds tzlich denkbar dass beide Verfahren zu unterschiedlichen Inspektionsanforderungen 112 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum f hren In diesem Fall verwendet Shell die jeweils h heren Anforderungen die damit beiden Verfah ren gerecht werden Methodisch bleibt festzuhalten dass RCM und S RBI die gleiche Zielrichtung haben und weitgehend parallel arbeiten Allerdings ist S RBI st rker an den tats chlich ermittelten Korrosionsraten orien tiert w hrend RCM von typischen Lebensdauern MTTF Mean Time to Failure ausgeht Weiterhin ist RBI in der bei Shell praktizierten Form gegenw rtig auf Druckbeh lter beschr nkt in Zukunft werden auch Rohrleitungen einbezogen w hrend RCM auf alle
37. Shell Standard DSM 0525001 ST klare Vorgaben zur Durchf hrung von Causal Learning Untersuchungen der Stufe 2 bzw 3 in Abh ngigkeit der RAM Einstufung eines Ereignisses macht werden in der VA 1 007F zun chst nur erste Ursachenanalysen strikt gefordert und f r die Durchf hrung weitergehender Untersuchungen die Einzelfall entscheidung des SLT vorgesehen Diese Flexibilit t hinsichtlich des erforderlichen Unter suchungsumfangs ist bei niedrigen RAM Einstufungen sinnvoll f r Ereignisse mit hoher RAM Einstufung ist hingegen der in DSM 0525001 ST festgelegte Untersuchungsumfang eindeutig als Mindestanforderung in den Anweisungen der Shell RR zu verankern 9E3 Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 0525002 ST Causal Learning in der Shell Rheinland Raffinerie regeln Die Shell Rheinland Raffinerie verf gt nicht ber eine eigene Verfahrens oder Werksan weisung zur Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 0525002 ST Es wird daher empfohlen lokale Vorgaben zur Umsetzung des Globalen Shell Standards DSM DSM 0525002 ST in der Shell Rheinland Raffinerie zu erstellen 10E1 Erfassung von Potenziellen Ereignissen sowie Beinahe Unf llen in FIM klarer regeln Es hat sich gezeigt dass die Schwelle derjenigen Ereignisse die noch in FIM erfasst werden sollen unterschiedlich gesehen wird Hinsichtlich einer sp teren einheitlichen und zielf h renden Auswertung von Potenziellen Ereignissen sowie Beinahe Unf llen ist es wesentlich
38. Steuerung des Sicherheitsmana gementsystems wurden auch Gespr che mit den daf r Verantwortlichen in der Raffinerieleitung gef hrt In diesem Arbeitspunkt der berpr fung standen die Vollst ndigkeit und die Systematik der Vorga ben im Fokus Es bestand nicht der Anspruch und es war im Umfang der berpr fung auch nicht m glich alle Prozesse in der praktischen Ausf hrung zu bewerten Bestimmte Befragungen dienten aber dazu in Stichproben einen generellen Eindruck von Akzeptanz und Eignung des Management systems zu erlangen Die Umsetzung des Sicherheitsmanagementsystems war ein Schwerpunkt der berpr fung der nachfolgenden Einzelpunkte 6 2 2 Sachstand Unternehmenspolitik und Managementgrunds tze Unternehmenspolitik und Managementgrunds tze sind Ausgangspunkte f r die Entwicklung des Managementsystems und seiner Darstellung im Managementhandbuch Das Managementhandbuch enth lt eine verbindliche Selbstverpflichtung zur Umsetzung der Managementgrunds tze Die regel m ige berpr fung der Unternehmenspolitik geh rt zu den Aufgaben der Raffinerieleitung Ma nagementprozess In den folgenden Dokumenten sind die Managementgrunds tze formuliert e Shell Verpflichtung und Politik zu Gesundheitsschutz Arbeitssicherheit Personen Objektschutz Umweltschutz und sozialer Verantwortung HSSE amp SP Verpflichtung und Poli tik aktuelle Fassung vom Dezember 2009 Shell verpflichtet sich u a dazu die Umwelt zu sch
39. Tabelle 10 Verbesserungsvorschl ge zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 6 6E1 Prozess zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik entwickeln Es sollte ein Prozess eingef hrt werden der alle Schritte zur Umsetzung des Standes der Si cherheitstechnik aufgrund gesetzlicher Vorgaben technischer Regelwerke und sonstiger Er kenntnisquellen zusammenfasst Darin sind neben dem bereits vorhandenen Verfahren zur systematischen Nachverfolgung des Standes der Technik auch die Vorg nge zur Bewertung der nderungen im Hinblick auf den Umsetzungsbedarf in der Rheinland Raffinerie sowie zur Fest legung und Realisierung der erforderlichen Ma nahmen einzubeziehen F r Teilaufgaben des Prozesses sind bereits Systeme im Managementsystem vorhanden Im Hinblick auf den Gesamtprozess Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik ist eine bes sere Verzahnung ist notwendig Der Prozess sollte so gestaltet und dokumentiert sein dass er eine berwachung und Steue rung durch das Management erm glicht 74 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 7 berpr fung des Change Managements technisch und der damit ge regelten Verfahren zur Freigabe der Inbetriebnahmen 6 7 1 Aktivit ten der Gutachter F r die berpr fung des technischen Ver nderungsmanagements und der damit geregelten
40. Tabelle 13 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Umsetzung von Schlussfolgerungen aus Ereignisanalysen u Ai see erh E E 97 Tabelle 14 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Erfassung und Auswertung von Ereignissen Betriebsst rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Ver rdnung u 5 98 Tabelle 15 Verbesserungsvorschl ge zum Fremdfirmenmanagement unusesessssennnnenennnnennennenn 104 Tabelle 16 Empfehlungen zu den Internen Pr fungen 222222ssssensnnnennnnnnennnnnnnnnennnnennnnennnnnnnnnnnn 118 Tabelle 17 Empfehlungen zu den externen Pr fungen uuueneessensensennnnnnnnnnennononnnnnnnennnnnnonnennnnne nennen 124 Tabelle 18 Entwicklung des IH Budgets der RR u2u2scssssensassnnnnnnennnnnnnnnnnnennnonnennnnnennnnnnonnennenennennn 129 Tabelle 19 Allgemeine Empfehlungen zur Instandhaltung 02222222000000n0200ennnenenonnennnnnennnnn 131 Tabelle 20 Verbesserungsvorschl ge zum Kommunikations Krisenmanagement einschlie lich des Alarmmanagements und zu der Zusammenarbeit der Werkfeuerwehr mit anderen Feuerwehren 141 Tabelle 21 Zusammenfassung der Empfehlungen aus den Detailkapiteln 6 1 bis 6 18 147 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology IHI Abk rzungsverzeichnis Abk
41. Verfah ren zur Freigabe der Inbetriebnahmen wurden den Gutachtern alle daf r relevanten Werks und Verfahrensanweisungen von Shell elektronisch bermittelt Dazu geh ren u a e DMS2500004 ST Management of Change Shell Downstream Manufacturing Standard e VA 1 100C Management of Change Verfahrensanweisung e VA 4 001 Plant Change Prozedur Verfahrensanweisung e VA 2 620A Genehmigungsmanagement Verfahrensanweisung e NA 4 003F Projektgenehmigungsumlauf Technik Werksanweisung Die Gutachter haben gepr ft ob die in den Unterlagen beschriebenen Verfahren und Prozesse zum technischen Ver nderungsmanagement bei Shell auch Change Management oder Management of Change MoC genannt in der RR Bestandteil des gelebten Anlagen und Sicherheitsmanagement systems sind Es wurde weiterhin gepr ft ob die Anwendung der entsprechenden Verfahren und Prozesse sicherstellt dass technische Ver nderungen in den Betrieben und Anlagen systematisch und effizient gesteuert werden Es wurde nachvollzogen ob die Verfahren und Prozesse des techni schen nderungsmanagements folgende Punkte vorsehen e Eine Risikobewertung einstufung der geplanten nderung e die Definition und Benennung von verantwortlichen Personen und Funktionen die bei be stimmten Projektabschnitten mit ihren Kompetenzen und Qualifikationen eine berpr fung der Ergebnisse mit entsprechender Freigabe durchf hren k nnen e einen uneingeschr nkten Zugriff auf die relevanten t
42. dargelegt Die Risk Assessment Matrix des Standards DSM 0525001 ST und ihre Verwendung in der Rheinland Raffinerie wird in der Verfahrensanweisung VA 1 006C Risk Assessment Matrix RAM geregelt Die Einstufung von Ereignissen gem der RAM erfolgt ber die beiden Dimensionen Konsequenzen und Wahrscheinlichkeit des Eintritts der Konsequenzen Die Dimension der Konsequenzen erfasst Auswirkungen auf Personen Sch den an Anlagen Finanzielle Verluste Umwelt und Reputati on und kann Werte zwischen 0 und 5 annehmen Dabei sollen in der Regel die potenziellen und nicht nur die tats chlichen Konsequenzen bewertet werden wobei unter den potenziellen Konse quenzen solche zu verstehen sind die ausgehend von einem tats chlichen Ereignis h tten auf treten k nnen wenn die Umst nde ung nstiger gewesen w ren Die Dimension der Wahrscheinlich keit eigentlich handelt es sich hierbei um die H ufigkeit reicht von In der Branche nicht bekannt bis hin zu Ereignet sich mehrere Male im Jahr in RR und kann mit zunehmender Wahrscheinlichkeit Werte von A bis E annehmen In Abh ngigkeit von der Einstufung der Konsequenzen und der Wahr scheinlichkeit kann Ereignissen damit ein Risiko zugeordnet werden wobei die Risikoh he ber eine Farbkodierung verf gt In der nachfolgenden Abbildung ist eine beispielhafte Risikomatrix darge stellt wie sie in hnlicher Form bei Shell Anwendung findet Schad
43. den Stand der In standhaltungsaktionen am Standort zu erhalten d h die in G METREX angegebenen Indikatoren beziehen sich zun chst nicht auf einen Betrieb sondern den gesamten Standort Sie erhalten von Shell Global die entsprechende Aufmerksamkeit und f hren ggf auch zum Eingreifen von Shell Glo bal Nach den in G METREX ermittelten Daten gab es 2014 trotz der hohen Anzahl an CAIR Meldun gen nur wenige Termin berschreitungen sog Overdues Die Form der Zusammenarbeit mit dem T V Rheinland als Z S ist gepr gt durch eine langj hrige Zusammenarbeit und dadurch nur schwer nachzuvollziehen Den Gutachtern wurde ein aktuell g lti ges Leistungsverzeichnis aus dem Jahr 2008 zum Pr fauftrag an den T V Rheinland bergeben das jedoch lediglich als Preisliste und nicht als Pr fauftrag zu bezeichnen ist Pr fzeugnisse bzw Pr fberichte der externen Sachverst ndigen Pr fungen des T V Rheinland waren in der Vergangenheit zum Teil als Ankreuzsystem aufgebaut so dass ein Nachvollziehen der Vollst n digkeit der durchgef hrten Pr fungen und deren Zuordnung zu den jeweiligen Rechtsgrundlagen erschwert wurden Die Betriebe sind ber die in Wesseling und Godorf zur Verf gung stehenden internen Shell VAwS Informationsstellen aktuell wenig informiert sodass Anfragen oder spezielle Fragestellungen der Betriebe nicht immer zielgerichtet bearbeitet werden k nnen 6 14 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die externen Pr funge
44. der Fachbereiche Hierzu z hlen u a die Themenbereiche Learning from In 91 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum cidents QHSE Q Arbeitssicherheit QHSE S Anlagensicherheit TSS Reliability EN R Produkt qualit t TSL sowie St rf lle und Emissionen QHSE E Das Lernkomitee dient dazu eine gleichm i ge Qualit t der Untersuchungen sicherzustellen weitergehende Untersuchungen einzuleiten und Lernpunkte abzuleiten ber die Teilnahme der Focal Points der verschiedenen Fachabteilungen fin det damit auch eine R ckkopplung der Erkenntnisse aus den Ereignisanalysen in die Fachabteilungen statt Auf den Sitzungen des Lernkomitees werden aktuelle 4 pager sowie eine aus FIM generierte Liste aktueller Near Misses und Potential Incidents besprochen Weiterhin werden im Lernkomi tee Ereignisse von au erhalb der Shell Rheinland Raffinerie vorgestellt die aus dem globalen Shell Prozess Learning from Incidents LFI stammen Der LFI Prozess ist in einem globalen Shell Standard beschrieben In den Verfahrensanweisungen der RR ist er bisher nur erw hnt VA 1 007F Eine eige ne Verfahrensanweisung VA 1 008 ist nach m ndlicher Aussage der zust ndigen Abteilung geplant Das Fountain Incident Management FIM und das Fountain Assurance Management FAM beides Bestandteile der Fountain Suite einer globalen Shell Datenbank wurden im Jahr 2008
45. die z B das Produkt weitergeleitet wird Die Untersuchungen dieser Auswirkungen ist beim hohen Vernetzungsgrad der verschiedenen Anlagen der RR dringend erforder lich und sollte im Rahmen der Aktualisierung der Sicherheitsberichte m glichst umgehend nachge holt werden Zentraler Problempunkt im Hinblick auf die Sicherheitsberichte in der RR sind neben der ROGA die weiteren Gefahrenanalysen Zwar sollen diese gem den beschriebenen Prozessen in den Betrieben als lebende Dokumente der Sicherheitskultur gelten Durch die Fokussierung auf Anlagen mit beson derem Stoffinhalt gem St rfallverordnung und die fehlende Verzahnung mit anderen Prozessen des Shell Managementsystems z B IPF Studie Safeguarding Memorandum usw werden die Gefahren analysen auf allen Ebenen vielfach nicht als Teil des Sicherheitsmanagementsystems gesehen son dern vielmehr als zu erf llende gesetzliche Vorschrift Weiterhin bilden die Studien nicht das vollst ndige Sicherheitssystem und damit die definierte Si cherheitsphilosophie ab sondern sehen die Erf llung der gesetzlichen Randbedingungen im Vorder grund h ufig legen sie nur die gem definierter Risikoklasse verlangten Sicherheitsma nahmen fest Risikomanagement wird im Gegensatz zum im HEMP Prozess enthaltenen Ansatz in der RR h ufig nicht als eigenst ndige f r das Unternehmen selbst n tzliche Aufgabe angesehen sondern eher aus dem Blickwinkel der Erf llung gesetzlicher Vorgaben begriffen Versch
46. e Sachstand e Bewertung und Vorschl ge Eine zusammenfassende Bewertung wird in den Abschnitten 1 und 7 dieses Berichts vorgenommen 6 1 Inhaltliche Pr fung der Sicherheitsberichte der Betriebsbereiche Go dorf und Wesseling und der Abgleich mit der tats chlichen Umsetzung 6 1 1 Aktivit ten der Gutachter Zu Beginn der berpr fung wurden alle Sicherheitsberichte mit den dazugeh rigen Dokumenten z B Gefahrenanalysen Flie bilder und Schemata Werks und Verfahrensanweisungen etc elektro nisch an die Gutachter bermittelt Dazu geh ren u a folgende Unterlagen e Sicherheitsberichte RR Nord und RR S d inkl Gefahrenanalyse und Zeichnungen e VA 2 602C Risikomanagement Hazard and Effects Management Process HEMP e WA 2 305C Leitfaden Erstellung und Aktualisierung von Sicherheitsberichten Gefahrenana lysen e WA 4 806B Pr fung von HSE relevanten Mess und Regeleinrichtungen IPF e IPF Studie SIS Requirements Specification Safety Instrumented Systems DO15 D015 MM P3 D015 061C 2 4 1 3900 3 Rev 524 e IPF Studie SIS Requirements Specification Safety Instrumented Systems D015 D015 MMP3 D015 061C D015 061D 3 0 Rev 12 e IPF Studie SIS Requirements Specification Safety Instrumented Systems D015 D015 MMP7 D015 392A 3 0 Rev 12 e Ausz ge aus dem Alarmmanagement Variable Entity Report PTC2507 Variable Entity Re port PTI2508I Variable Entity Report PTI25091 Variable Entity Report PTI2
47. ertariflichen Mitarbeitern sollte weiter verfolgt und in der Personalpoli tik f r den Standort verankert werden 8E2 Optimierungsm glichkeiten bei F hrungskr ftewechsel pr fen Bei F hrungspositionen mit hohem Bedarf an spezifischen Fachkenntnissen sollten Optimie rungsm glichkeiten bei der Einarbeitung z B durch angemessene berlappungszeiten alter und neuer Stelleninhaber oder durch geeignete Tandeml sungen genutzt werden Die von Shell RR bereits eingeleiteten Bestrebungen Stellen fr hzeitiger auszuschreiben sollten in diesem Sinne weiter verfolgt werden Au erdem sollten personelle Wechsel in F hrungspositionen in den Betrieben m glichst nicht vor Turnarounds erfolgen 8E3 Umfassende Einarbeitung sicherstellen Die Aufgaben in der Shell RR erfordern in vielen Bereichen ein hohes Ma an Qualifikation und spezifischen Fachkenntnissen Daher sollte auch bei hoher Arbeitsbelastung in den Organisati onseinheiten sichergestellt werden dass eine umfassende Einarbeitung von neuen Mitarbei tern und bei nderungen von T tigkeiten und Zust ndigkeiten erfolgt 8E4 Definition von Vertretungsregelungen F r alle F hrungspositionen sollten klare Vertretungsregelungen insbesondere f r den Fall ungeplanter Abwesenheiten definiert werden wobei die Vertretung m glichst durch Personal innerhalb der jeweiligen Organisationseinheit gew hrleistet werden sollte In diesem Zusammenhang ist auch zu ber cksichtigen d
48. fen ob die RAM Einstufung im PGU T einen Informati onsmehrwert f r den Anwender schafft Sofern die RAM Einstufung im PGU T Verfahren fl chendeckend eingesetzt werden soll sollten auch feste Aktionen mit einer bestimmten RAM verbunden werden z B automatische Anforderung einer Risikoanalyse oder hinzuziehen von OHSE Expertise bei berschreiten eines zuvor festgelegten Risikos Die aktuelle RAM Einstu fung k nnte durch eine kurze Beschreibung der Problemstellung bzw des Grundes f r das PGU T ersetzt werden um dem Anwender ein besseres Verst ndnis f r die Wichtigkeit des PGU Ts zu schaffen Dar ber hinaus sollte die RAM Einstufung im vorgeschalteten Asset Masterplan einheitlich durchgef hrt werden um neben den Projektkosten eine weitere trans parente und vergleichbare Entscheidungsgrundlage f r oder gegen die Durchf hrung von Pro jekten und die Anforderung von zus tzlichem Budget zu haben 7E2 Bezugsquellen f r Technische Regeln bekannt machen Die Verteilung von neuen technischen Regeln und die Bezugsquellen z B Perinorm etc ist zwar in der WA 1 040C geregelt Aktuell ist die Sicherstellung des neuesten Sicherheitsstan dards allerdings abh ngig von dem am PGU T beteiligten Fachabteilungspersonal Das Be wusstsein f r die systematische Nutzung von Technischen Regeln im Rahmen des PGU T sowie deren m glichen Bezugsquellen gem WA 1 040C sollte verbessert werden 7E3 PGU T Dokumentation vereinheitlichen Die Be
49. gef hrt worden sind waren nicht an der Bewertung der Kontraktoren beteiligt Dies kann dazu f hren dass in Betrieben Kontraktoren die ber viele Jahre gute und sichere Arbeit geleistet haben durch den Bewertungs und Einkaufsprozess nicht mehr unter Vertrag genommen werden weil keine umfassende Bewertung f r Sie vorliegt Eine Einbindung der Beteiligten am Be wertungsprozess ist zwar theoretisch m glich wird aber praktisch kaum genutzt Die Einbin dung sollte verbessert werden um eine nachhaltige und gute Zusammenarbeit zwischen Betrieb und Kontraktoren schon im Auswahlprozess vorzubereiten 105 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 11 11E9 Gef hrdungsbeurteilungen PU bergreifend harmonisieren Die Entscheidung wann welche Gef hrdungsbeurteilung zu erstellen ist Arbeitserlaubnis schein allein ausreichend hinzuziehen PU eigener Beurteilungen Beurteilung durch den Kontraktor gemeinsame Beurteilung durch Kontraktor und PU war im Rahmen der Vor Ort Begehung nicht klar ersichtlich Es sollte klar festgelegt werden bspw ber eine RAM Einstufung der durchzuf hrenden Arbeiten wie sie gem WA 2 165 vorgeschrieben ist wann welche Gef hrdungsbeurteilung durchzuf hren ist Dies w rde den Prozess ber die PUs hinweg harmonisieren und auch den Erfahrungsaustausch vereinfachen in dies
50. hrung des Bundes Immissionsschutzgesetzes Unab h ngigkeit von Sachverst ndigen vom 02 05 2013 vermieden werden Bei den letzten Ereignissen wurde schon auf diesen Umstand reagiert und mehrfach Sachverst ndige gem 8 29a BImSchG f r Vorfalluntersuchungen hinzugezogen die nicht dem T V Rheinland angeh ren Die enge Verkn p fung bei Beratung und berwachung bleibt aber bislang bestehen Eine Entflechtung zwischen der beratenden Funktion und der pr fenden Funktion wird daher drin gend angeraten Als Beispiel hierf r wird angef hrt dass offensichtlich ein T V Mitarbeiter umfang reiche Kenntnisse ber die beratenden T tigkeiten besitzt und zudem gutachterlich im Rahmen von Ereignisuntersuchungen t tig war Hier ist ein Konzept zu erstellen das die zuk nftige Pr forganisa tion bei der Shell Rheinland Raffinerie weiterentwickelt Die geplante Ausschreibung der externen Pr ft tigkeiten f r die kommenden Jahre ist ein Schritt in die richtige Richtung Es wird dar ber hinaus dringend angeraten die Transparenz der Pr fauftr ge zu verbessern so dass diese nach Art und Umfang klar und eindeutig nachvollzogen werden k nnen Wesentliche interne Funktionen werden auch im Kontext der externen Pr fungen von den Senior Inspektoren der RR wahrgenommen Zur Wahrnehmung ihrer T tigkeit ist die stetige Aktualisierung des Wissens dieser Mitarbeiter erforderlich Daf r stehen gegenw rtig j hrlich zwei Wochen f r Trai ning und Weit
51. im Jahr 2012 erfolgen e NA 2 855 Abwicklung von Gefahrguttransporten Ausgabedatum 15 04 2009 Eine Revision sollte in 2012 erfolgen Anweisung wurde zwischenzeitlich berarbeitet neues Revisionsdatum 2015 e WA 4 050 Durchf hrung eines Post Implementation Assessment PIA Ausgabedatum 01 03 2009 Eine Revision sollte in 2012 erfolgen e NA 4 381 Sicherheitsventile f r thermische Expansion Ausgabedatum 15 03 2009 Eine Re vision sollte in 2012 erfolgen Anweisung wurde berpr ft n chstes Revisionsdatum 2015 62 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e WA 4 385 Blockieren und Deblockieren von dynamischen Rohrhalterungen Ausgabedatum 30 06 2009 Eine Revision sollte in 2012 erfolgen e NA 4 571 Hottapping Ausgabedatum 25 10 2009 Eine Revision sollte in 2012 erfolgen Anweisung wurde zwischenzeitlich berarbeitet neues Revisionsdatum 2017 e VA 4 700 Einsatz von Partnerfirmen 24 09 2009 Eine Revision sollte in 2012 erfolgen An weisung wurde zwischenzeitlich berarbeitet neues Revisionsdatum 2017 Im Verlauf der berpr fung lie sich durch Nachfrage kl ren dass zwischenzeitlich nach Ausgabe der Gesamtliste die G ltigkeit f r einen Teil dieser Dokumente verl ngert wurde Einige Dokumen te sind aktuell in Bearbeitung bzw im Umlauf d h das Verfahren ist inzwischen mit deutlicher Ver z gerung noch nicht abgeschlos
52. in der Shell Rheinland Raffinerie eingef hrt und dienen der Erfassung und Auswertung von Ereignissen sowie der Verfolgung von Aktionen Seit 2012 2013 ist das System voll operativ W hrend FIM eher reaktiv ausgerichtet ist und der Verfolgung von Untersuchungen und Aktionen dient die aus Ereignissen potenziellen Ereignissen und Beinahe Unf llen resultieren werden mit dem eher proaktiv ausgerich teten FAM Ma nahmen verfolgt die beispielsweise aus Audits und Reviews resultieren FAM wird wesentlich zum Tracking von Aktionen eingesetzt Vorgaben dazu wie Aktionen durch das Manage ment verfolgt werden enth lt die Werksanweisung WA 1 100E Aktionsverwaltung In FAM werden demnach zentral Aktionen erfasst Verantwortliche f r die Durchf hrung der Aktionen festgelegt und Termine gesetzt Dabei sind in FAM solche Aktionen zu erfassen die wesentliche Abweichungen von Kernprozessen Workstreams Projekten Initiativen nachhaltig korrigieren Beispiele dazu welche Aktionen in FAM aufgenommen werden sollen enth lt der One Pager Aktionstracking RLR Katego rie 3 local welcher als mitgeltendes Dokument f r die WA 1 100E angef hrt ist Dieser enth lt auch die Information dass Aktionen aus Causal Learnings in FAM aufgenommen werden k nnen Die Um setzung der Aktionen wird durch das Management kontrolliert In FIM werden dagegen dezentral durch die einzelnen Shell Mitarbeiter die auftretenden Ereignisse erfasst und in der Folge durch d
53. in ihre Position startenden Inspektoren und insbesondere die Senior Inspektoren sollten durch ausreichende Schulungen mit entsprechenden j hrlichen Aktualisierungen in ausreichendem Zeitumfang der ber das aktuelle Ma hinausgeht f r ihre Arbeiten vor bereitet werden 13 14E4 Transparenz der Pr fauftr ge an den T V verbessern Die derzeit vorliegenden Informationen ber die Pr fauftr ge an den T V sind nicht aus reichend Sie k nnen bestenfalls als Preislisten interpretiert werden sind aber auf keinen Fall klare Pr fauftr ge Es wird daher empfohlen die Pr fauftr ge sowohl im Hinblick auf die Beschreibung des Umfangs als auch im Hinblick auf die erforderlichen Ergebnisse klar zu beschreiben und zu dokumentieren um einen Nachweis f r den erteilten Auftrag zu haben 13 14E5 Dokumentation der externen Pr fungen weiter optimieren Pr fzeugnisse bzw Pr fberichte der externen Sachverst ndigen Pr fungen des T V Rheinland waren in der Vergangenheit zum Teil als Ankreuzsystem aufgebaut so dass ein Nachvollziehen der Vollst ndigkeit der durchgef hrten Pr fungen und deren Zuordnung zu den jeweiligen Rechtsgrundlagen erschwert waren Es wird empfohlen die Dokumenta tionsform der Pr fzeugnisse und Pr fberichte im Hinblick auf die zum 1 Juni 2015 in Kraft tretende neue BetrSichV so zu w hlen dass eine klare Zuordnung zu der Rechtsgrundlage gew hrleistet ist Pr flisten einschlie lich der Pr fintervalle sollte
54. kann geeignet dazu beizutragen dass ein erneutes Auftreten gleichartiger Ereignisse verhindert wird In der berpr fung und den daraus im Folgenden abge leiteten Aussagen sind sie ber cksichtigt worden soweit sie schon umgesetzt waren Defizite aus der Vergangenheit waren daher zum Teil nicht mehr feststellbar Sicherheitsberichte und Sicherheitsmanagementsystem entsprechen grunds tzlich den gesetz lichen Anforderungen nach den Anh ngen II und Ill der St rfallV Die entsprechenden Dokumente werden f r Wesseling aktuell berarbeitet f r Godorf ist der berarbeitungsprozess nahezu abgeschlossen Allerdings sind die meisten jetzt angesto enen Ma nahmen in der Darstellung und Dokumentation des Sicherheitsmanagementsystems noch nicht enthalten und sollten erg nzt werden Mitarbeiter bei Sicherheitsbericht und Gefahrenanalyse st rker einbinden Die zur Identifizierung und Bewertung potentieller Gefahren verwendete ROGA Methodik erf llt die Anforderungen der St rfallverordnung Grunds tzlich ist auch die Hinzuziehung von exter nem Sachverstand positiv zu bewerten Die bei der Anwendung der ROGA Methodik genutzte Vorgehensweise der weitgehenden Vorbereitung der Inhalte durch einen externen Dienstleister birgt jedoch die Gefahr dass Sachverstand Erfahrung und Kreativit t des Anlagenpersonals bei der Auffindung und Bewertung von potenziellen Gefahren nicht optimal genutzt werden 10 Oko Institut eV Institut f r angewandte kolo
55. macht werden in der VA 1 007F zun chst nur erste Ursachenanalysen strikt gefordert und f r die Durchf hrung weitergehender Untersuchungen die Einzelfallentscheidung des SLT vorgesehen Diese Flexibilit t hinsichtlich des erforderlichen Untersuchungsumfangs ist bei niedrigen RAM Einstufungen sinnvoll f r Ereignisse mit hoher RAM Einstufung ist hingegen der in DSM 0525001 ST festgelegte Untersuchungsumfang eindeutig als Mindestanforderung in den Anweisungen der Shell RR zu verankern 9E3 Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 0525002 ST Causal Learning in der Shell Rheinland Raffinerie regeln Die Shell Rheinland Raffinerie verf gt nicht ber eine eigene Verfahrens oder Werksanwei sung zur Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 0525002 ST Es wird daher empfohlen lokale Vorgaben zur Umsetzung des Globalen Shell Standards DSM DSM 0525002 ST in der Shell Rheinland Raffinerie zu erstellen 97 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Tabelle 14 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Erfassung und Auswertung von Ereignissen Betriebsst rungen unter halb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 10 10E1 Erfassung von Potenziellen Ereignissen sowie Beinahe Unf llen in FIM klarer regeln Es hat sich gezeigt dass die Schwelle derjenigen Ereignisse die noch in FIM erfasst wer
56. malen Anlagenverf gbarkeit bei vertretbaren Instandhal tungsaufwendungen ist ohne dass dadurch die Sicherheit beeintr chtigt wird 165 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Institute for Applied Ecology DNV GL Begriff Risikobasierte Instandhaltung Erl uterung Risikobasierte Instandhaltung RBI ist eine Instandhaltungs strategie deren Ziel es ist die Instandhaltungsaufwendun gen optimal einzusetzen um hohe Risiken f r Personen und die Umwelt zu reduzieren Dazu wird auf der Grundlage einer Risikobewertung ein Instandhaltungsplan f r diejenigen An lagenteile erstellt von denen nennenswerte Risiken ausge hen Risikomatrix Shell spezifisch Risk Assessment Matrix RAM In einer Risikomatrix werden auf den Achsen die H ufigkeit und der Schaden von potenziellen Schadensereignissen auf getragen um alle relevanten Schadensereignisse nach ihrem Risiko zu klassifizieren ROGA Methodik Risikoorientierte Gefahrenanalyse ist ein vom T V Rhein land auf der Grundlage von HAZOP und der sog Risikogra phen Methode entwickeltes Verfahren um die gesetzlichen Anforderungen f r den sicheren Betrieb prozesstechnischer Anlagen zu gew hrleisten Sicherheitsberichte Nach 89 der 12 BImSchV St rfall Verordnung sind Betrei ber verpflichtet Sicherheitsberichte zu erstellen Der Sicher heitsbericht enth lt mindestens die in Anhang 2 der Verord nung auf
57. r die Anpassung von Inspektionsintervallen genutzt werden Eine lokale offiziell freigegebene Anweisung f r die Umsetzung von S RBl in RR existiert allerdings noch nicht Es wird empfohlen S RBI als wichtigen Baustein des techni schen Sicherheitsmanagementsystems offiziell in die Sicherheitsmanagementsystem Prozesse der RR einzubinden und damit die Transparenz der Methodik zu verbessern u a klare Beschreibung der Randbedingungen und Annahmen 12E3 Konsistente Anwendung von S RBl sicherstellen Die Ergebnisse von S RBl h ngen in hohem Ma e von den S RBl Workshops und der Team zusammensetzung ab Die RR stellt ber einen Qualifizierungsprozess f r Korrosionsingeni eure sicher dass die Methodik bei allen Studien einheitlich angewendet wird Durch einen starken und kontinuierlichen Austausch zwischen den S RBI Workshop Leitern sollte si chergestellt werden dass die Interpretation und Auslegung von Randbedingungen Daten grundlagen Risikoeinstufungen und Korrosionsmechanismen etc m glichst einheitlich geschieht 12E4 Verkn pfung von RCM und S RBi herstellen RCM und S RBl sind jeweils eigenst ndige Methoden zur Bedarfsermittlung die im gewis sen Umfang durchaus auch konkurrierend nebeneinander laufen Es wird empfohlen die beiden Vorgehensweisen st rker aufeinander abzustimmen zumal sie letztlich beide risi koorientierte Methoden sind Es sollte berlegt werden die beiden Methoden zusammen zuf hren und damit ein
58. sicherheitstechnischen Gefahrenanalysen Methodik die die Erarbeitung der Gef hrdungen durch das gesamte Team verlangt Sie wird von Shell Mitarbeitern damit begr ndet dass auf diese Weise im Vergleich zur Analyse durch das gesamte Team ganz wesentlich Zeit einge spart und damit der zeitliche Aufwand f r die eigenen Mitarbeiter reduziert wird Diese Vorgehens weise birgt das Risiko dass Zusammenh nge nicht im Detail durchdacht werden Ein konkretes Bei spiel daf r ist die Unabh ngigkeit von Sicherheitsma nahmen bei einer St rung die durch eine ma nuelle Abschaltung mit zwei vorgeschalteten Alarmen verbunden mit einer Operator Aktion abge deckt werden soll Bei genauem Hinsehen zeigt sich jedoch dass die vorgeschalteten Alarme zwar ber unterschiedliche Sensoren verf gen die Operator Aktionen aber identisch sind d h die Unab h ngigkeit und damit die unterstellte Absicherung ist nicht gegeben Dar ber hinaus wurde festgestellt dass allgemein St rungen in einer Anlage die sicherheitsrelevante Auswirkungen in einer nachfolgenden Anlage haben k nnen nicht oder nur unvollst ndig betrachtet werden Zumeist wird darauf verwiesen dass eine St rung keine Auswirkungen in der aktuell be 32 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum trachteten Anlage hat Es erfolgt jedoch zumeist keine Weiterverfolgung dieser St rungen in der Ge fahrenanalyse der Anlage an
59. so auszugestalten dass methodische Fehler sowie Fehler bei der bertragung von Inhalten minimiert werden Zudem sollten die in der ROGA definierten Sicherheitsma nahmen z B Alarme mit definierter Handlung durch den Anlagenfahrer als Barrieren in die SIL Einstufung aufgenommen werden nachdem das IPF Team berdacht hat ob die Barriere das Szenario tats chlich verhindern kann und dass sie unabh ngig von den anderen vorhandenen Barrieren ist Sollten zudem neben detaillier ten Szenarien als Ursache f r ein IPF noch pauschale Szenarien in der ROGA bestehen so ist durch das IPF Team sicher zu stellen dass alle m glichen Ursachen f r das betreffende Sze nario in die IPF Studie einbezogen werden Dabei sind auch die vor bzw nachgeschalteten Anlagenteile zu ber cksichtigen 1E5 Inhalt des Safeguarding Memorandum mit den Gefahrenanalysen abstimmen Aktuell beinhaltet das Safeguarding Memorandum SM mehrere Informationen die lediglich redundant wiedergegeben werden z B sicherheitskritische Elemente Die eigentliche inter ne Funktion des SM ist jedoch die Auslegung von Druckentlastungseinrichtungen Der Umfang des SM ist klar zu definieren z B als Pressure Hazard Analysis und in das Gesamtsystem ROGA IPF SM stimmig zu integrieren 1E6 Umfang der Gefahrenanalyse erweitern In der RR werden in der Regel ausschlie lich solche Anlagen mit Hilfe der ROGA Methodik betrachtet die unter die St rfallverordnung fallen d h Anlagen zur Be
60. so beabsichtigt da die Arbeitsanweisungen meist sehr abteilungs spezifisch ausgerichtet und daher kaum bertragbar sind Innerhalb der Arbeitsanweisungen wird jedoch auf die bergeordnet geltenden Verfahrens und Werksanweisungen verwiesen In einigen Gespr chen vor Ort wurde die vorhandene und weiter zunehmende Anzahl der zu beach tenden Vorschriften angesprochen Dies umfasst zum einen die Verfahrens Werks und Arbeitsan weisungen mit mitgeltenden Dokumenten der Rheinland Raffinerie und zum anderen bergeordnete Standards der Shell Group Die Vielzahl der Vorschriften wurde teilweise als eine Begleiterschei nung des umfassenden Managementsystems gesehen die sich nicht unbedingt an den Bed rfnissen der Praxis orientiert Damit verbunden ist auch eine wachsende Informationsmenge die bez glich der Relevanz f r den eigenen Zust ndigkeitsbereich zu verarbeiten ist Beispielhaft wurde in einer PU mit externer Zuarbeit ein Computer basiertes Informationssystem WIKI aufgebaut um damit einfachen Zugriff auf die f r den Aufgabenbereich bzw f r die T tigkeit jeweils relevanten Informati onen und Regelungen zu bekommen Es geht bei diesem WIKI explizit nicht darum ein Parallelsystem zu den vorhandenen Anweisungen im Rahmen des Sicherheitsmanagementsystems zu entwickeln sondern die Informationsbeschaffung in der PU zu erleichtern Entsprechend der VA 1 002 Erstellung von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen sind in den Ve
61. tzen sowie Angelegenheiten aus den Bereichen Gesundheitsschutz Arbeitssicherheit Personen Objektschutz Umweltschutz und soziale Verantwortung ebenso sorgf ltig zu behandeln wie jeden anderen wichtigen Ge sch ftsvorgang e Shellin Deutschland Qualit tsgrunds tze aktuelle Fassung vom Februar 2010 Bei der Qualit tssicherung sind nicht nur die Qualit t und die Wirtschaftlichkeit im Mit telpunkt des Interesses sondern auch die Arbeitssicherheit und der Schutz der Gesundheit und der Umwelt Anlagensicherheit ist in den Managementgrunds tzen nicht explizit aufgef hrt Im Sicherheitsbericht allgemeiner Teil erfolgt die Darstellung der Unternehmensgrunds tze im Kon zept zur Verhinderung von St rf llen Demnach gilt RR Nord Stand 2011 und RR S d Stand 2014 Gesch ftlicher Erfolg und Sicherheit sind gleichrangige Unternehmensziele Gem Sicherheitsbe richt RR S d gilt dort au erdem der Grundsatz Im Zweifel hat die Sicherheit Vorrang 38 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Aufbau des Managementsystems Shell hat das Sicherheitsmanagementsystem SMS in einem integrierten Managementsystem IMS realisiert Grundlage f r die Entwicklung des Managementsystems sind die f r verschiedene Ma nagement Aufgaben eingef hrten Normen e DIN EN ISO 9001 2008 Qualit tsmanagementsysteme e DIN EN ISO
62. und Meldebuch verwendet werden kann um die Gesamtzahl der Personen in der Anlage zu bestimmen e In den Betrieben der RR d rfen keine Arbeiten ohne g ltigen Arbeitserlaubnisschein durch gef hrt werden um sicherzustellen dass die Arbeiten ausreichend geplant und mit den not wendigen Sicherheitsvorkehrungen durchgef hrt werden e Inden Arbeitserlaubnisscheinen und den dazugeh rigen Erg nzungsformularen werden Si cherheitsvorkehrungen f r die beschriebenen T tigkeiten definiert e Es existieren verschiedene Erg nzungsformulare zu den Arbeitserlaubnisscheinen z B f r erneute Freigaben und zur Definition der konkreten Arbeitsorte auf die auf dem ersten Blatt der Arbeitserlaubnis per Nummer referenziert werden kann Dar ber hinaus gibt es weitere Erlaubnisscheine die bei besonderen T tigkeiten z B Hei arbeiten Befahren von Beh ltern und Gruben Einsatz von Saugwagen Sichern von elektrischen Verbrauchern er g nzend zum bergeordneten Arbeitserlaubnisschein eingesetzt werden Vielfach erfolgt die Referenzierung f r Erweiterungsscheine nicht an den daf r vorgesehenen Stellen Zus tzlich erfolgt bei der Arbeit an elektrischen Systemen bspw elektrischer Begleitheizung teilweise keine Beschreibung des Systems an dem die Begleitheizung angebracht ist e F r die Arbeit an elektrischen Bauteilen existiert der Sicherungsschein f r elektrische Bau r ume Bei der Pr fung einer Stichprobe von Arbeiterlaubnissen wurde in einem Fal
63. werden Eine Einbindung der QHSE Abteilung ist in der oben genannten Verfahrensanweisung nicht vorge schrieben d h die Auswertung der Selbstausk nfte und die Bewertung erfolgt in erster Linie durch die Einkaufsabteilung Lieferanten auch Kontraktoren werden vor der eigentlichen Angebotsanfrage auf Basis der Lieferanten Selbstauskunft sowie den Folgebeurteilungen in die Kategorien A B und C Lieferant eingestuft Erreicht ein neuer Lieferant nicht mindestens die Kategorie C so erh lt dieser durch den Einkauf grunds tzlich eine Absage mit dem Hinweis dass sein QHSE System nicht ausrei chend ist dass jedoch nach der Verbesserung seines Systems eine erneute Bewerbung erfolgen kann 100 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum W hrend Kontraktoren Ihre Mitarbeiter in der RR fr her h ufig wechselten um die kostenfreien Qualifikationen sowie das Pr dikat f r Shell gearbeitet zu haben zu erhalten besteht die aktuelle Strategie der RR darin nur Top Mannschaften mit ausreichender Erfahrung am Standort zu besch f tigen Um Sicherheitsthemen fl chendeckend und praxisnah zu vermitteln wurde im Jahr 2014 dar ber hinaus das Safety Center er ffnet welches anhand praktischer Stationen Gef hrdungen im Arbeitsalltag darstellt und M glichkeiten aufzeigt das Arbeiten sicher zu gestalten Die RR hat sich das Ziel gesteckt dass alle Kontraktoren die am St
64. wohnenden Menschen einzugehen Dies wurde auch in einer Reihe von Medi enbeitr gen thematisiert Es wurde aber anerkannt dass man hier seit einiger Zeit ein begr ens wertes Umdenken feststellt Bei Beschwerden ber relativ h ufige Ger che oder L rm haben die befragten Nachbarn unterschiedliche Erfahrungen gemacht Negativ aufgenommen wurden insbe sondere telefonische Aussagen Ferndiagnosen es sei sicher ein anderer nicht genannter der Verursacher Ausgesprochen positiv bewertet wurde wenn ein Mitarbeiter der Raffinerie z B der Betriebs Schicht Leiter zeitnah zu dem Beschwerdef hrer vor Ort kam Kritisch u erten sich die befragten Nachbarn und Vertreter von Umweltorganisationen auch ber die Bezirksregierung Das geh ufte Auftreten von Ereignissen als solches und die meist erfolglos ge bliebenen Beschwerden ber Geruchs und L rmbelastungen werden als Schw che des beh rdlichen Kontrollsystems oder gar als zu gro e N he zum Betreiber gesehen Es wurde ferner kritisiert dass bei verschiedenen ffentlichen Veranstaltungen nach Ereignissen Vertreter der Bezirksregierung nicht erkennbar pr sent waren Mehrfach wurde die Sorge ge u ert dass die Bezirksregierung Ein fluss auf die Aussagen dieses Gutachtens nehmen k nnte Hierzu kann von Seiten der Gutachter klar gestellt werden dass dies nicht der Fall war 6 17 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die technische und personelle Ausstattung der Werk
65. 14001 2009 Umweltschutzmanagementsysteme e BS OHSAS 18001 2007 Arbeits und Gesundheitsschutz Managementsystem e DIN EN ISO 50001 2011 Energiemanagementsysteme Zus tzlich wird explizit auf das Sicherheitsmanagement nach St rfall Verordnung verwiesen Dar ber hinaus gelten Shell spezifische bzw Branchen typische Standards Das Managementsystem gilt f r alle Betriebsbereiche der Rheinland Raffinerie inkl Connect Pipeline Im Hinblick auf den Geltungsbereich des Managementsystems ist eine weitergehende Dif ferenzierung nicht erforderlich Das Integrierte Managementsystem der Shell Rheinland Raffinerie unterscheidet einen bergeordne ten Managementprozess zur Steuerung des gesamten Managementsystems sowie Kernprozesse und Supportprozesse Essential Services Unterst tzungsprozesse e Managementprozess e HSSE R Management o Gesundheitsschutz Industriehygiene o Arbeitssicherheit o Objekt Personenschutz o Umweltschutz Sicherheitsmanagement Notfallmanagement e Hydrocarbon Management Produktrealisierung o Produktionsplanung o Produktion o Lagerung Distribution e Asset Management Projekt und Instandhaltungsmanagement e Essential Services Unterst tzungsprozesse Budgetmanagement Beschaffung Personalmanagement Kommunikation intern extern Pr f und Messmiittel Die Prozesse sind im Managementhandbuch beschrieben Die Prozesslandschaft im berblick sowie Ziele und Aufgaben der einzelnen Prozesse sind dort
66. 4 ProdSV Art 24 G vom 8 November 2011 BGBl I S 2178 2205 Verordnung ber Anlagen zum Umgang mit Gem RdErl d Ministeriums f r Umwelt und wassergef hrdenden Stoffen und ber Naturschutz Landwirtschaft und Fachbetriebe des Landes NRW VAwS Verbraucherschutz IV 7 VAwS u d Ministe riums f r Bauen und Verkehr VI A 4 322 3 v 16 7 2007 Diese Verordnungen und die mitgeltenden erg nzenden Verordnungen z B die St rfall Verordnung und Richtlinien regeln die Anforderungen an den Umfang der externen Pr fungen Die Durchf hrung der externen Pr fungen und die Einhaltung der oben genannten Verordnungen und Vorgehensweisen wurden in zahlreichen Gespr chen mit den relevanten Funktionstr gern und diversen Vor Ort Begehungen u a auch w hrend eines Stillstands gepr ft 6 14 2 Sachstand F r die externen Inspektionen verantwortlich ist die Abteilung EN I sowohl RRS als auch RRN Ihre Hauptaufgabe besteht darin die gesetzlichen Pr fungen nach BetrSichV VAwS und Druckger tever ordnung gemeinsam mit der externen Pr forganisation einzuplanen und durchzuf hren Das Team der Senior Inspektoren ist auch f r die Planung der anstehenden gesetzlichen Pr fungen in Zusammenarbeit mir den externen Pr fern verantwortlich Die Inspektionspl ne f r externe Pr fungen werden von der Inspektionsabteilung auf der Grundlage der genannten Verordnungen im Inspektionsdatenbanksystem IDMS angelegt Dar
67. 510I e Cause and Effect Matrizen 5 WM1032402WE0001 pdf 5 AD1001350WA0004 pdf 5 WM1032402WEO002 pdf Dar ber hinaus wurden den Gutachtern im Mai 2014 die aktuelle Situation die Struktur der Aufbau und die Vorgehensweise bei der Erstellung und Fortschreibung der Sicherheitsberichte durch Shell vorgestellt wobei sowohl der generelle Ablauf als auch der Status spezifischer Projekte bspw PS Doku zur Aktualisierung der Unterlagen in RR S d thematisiert wurde F r die berpr fung und der Darstellung des Konzepts zur Verhinderung von St rfallen und des Si cherheitsmanagementsystems im Sicherheitsbericht stand au erdem die Dokumentation des Mana 22 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum gementsystems der Shell RR zur Verf gung hier insbesondere Management Handbuch Rheinland Raffinerie mit Anh ngen Rev K 04 2013 Die Gutachter haben im Verlauf der berpr fung alle Sicherheitsberichte und die dazugeh rigen Gefahrenanalysen auf formal inhaltliche Richtigkeit gepr ft und mit den Anforderungen des 9 der St rfall Verordnung abgeglichen d h es wurde gepr ft ob die Sicherheitsberichte der RR folgende Punkte umfassen 1 Ein Konzept zur Verhinderung von St rf llen und ein Sicherheitsmanagementsystem 2 eine Ermittlung von Gefahren durch St rf lle sowie die Ermittlung von erforderlichen Ma nahmen zur Verhinderung derartiger St rf lle und z
68. Bei der Pr fung einer Stichprobe von Arbeitserlaubnissen wurde in einem Fall festgestellt dass die Freimessung im Rahmen einer Befahr Erlaubnis einer Baugrube und damit die Be fahrung selbst nicht mehr innerhalb des G ltigkeitszeitraums der Befahr Erlaubnis durchge f hrt wurde d h die Befahrung wurde in diesem Fall offensichtlich ohne g ltige Erlaubnis durchgef hrt e Die Betriebe in der RR f hren keine Liste n mit kritischen T tigkeiten insbesondere auch nicht f r T tigkeiten an denen Kontraktoren beteiligt sind Nur sehr vereinzelt bestehen spe zifische Gef hrdungsbeurteilungen wie etwa beim Einsatz von Winkelschleifern die der Ar beitserlaubnis beigef gt werden k nnen um den Ausf hrenden ber zus tzliche Risiken und spezielle Sicherheitsvorkehrungen hinzuweisen Nach der Arbeitsdurchf hrung bzw in regelm igen Abst nden werden die Kontraktoren pro Jahr 50 die vom Eink ufer und in Abstimmung mit dem Anforderer als wichtig eingestuft werden d h die sog Schl sselkontraktoren sind einer Bewertung unterzogen Die Entscheidung wird auf dem Formblatt Erstbeurteilung Folgebeurteilung dokumentiert Folgebeurteilungen erfolgen mittels Contractor Evaluation System CES nach einem festgelegten OHSE Fragenkatalog durch die Auf traggeber in den jeweiligen Produktions und Fachabteilungen Kontraktoren welche in der Erstbeur teilung f r eine Folgebewertung ausgew hlt wurden und nicht durch das CES beurtei
69. Beschreibung von Prozessen Arbeitsabl ufen oder T tigkeiten mit abteilungs bergreifender Bedeutung Relevanz detaillierter als eine Verfahrensanweisung mit e Arbeitsanweisungen AA Beschreibung zur Durchf hrung eines r abteilungsspezifischen Verfahrens T tigkeit hoher Detaillierungsgrad Die Erstellung von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen ist einer Verfahrensanweisung VA 1 002 geregelt Dadurch wird unabh ngig von den Regelungsinhalten eine einheitliche Gliederung vorgegeben Neben diesem formalen Aspekt werden entsprechend VA 1 002 auch notwendige Ein gaben f r die Abl ufe bei Revision Pr fung und Freigabe von Anweisungen sowie zur Dokumenten lenkung verlangt Die Verfahrens und Werksanweisungen werden in f nf Gruppen eingeteilt e Kapitel I Refinery Management System e Kapitel II HSSE Management e Kapitel III Hydrocarbon Management Produktrealisierung e Kapitel IV Asset Management Projekt und Instandhaltungsmanagement e Kapitel V Essential Services Management Unterst tzungsprozesse In einer Gesamtliste relevanter Verfahrens und Werksanweisungen sind die f r die Umsetzung der St rfallV relevante Anweisungen besonders gekennzeichnet Eine eindeutige Abgrenzung zwischen Verfahrens und Werksanweisung ist alleine anhand des De taillierungsgrades nicht m glich Der Geltungsbereich ist generell f r die meisten Verfahrens und Werksanweisung auf die gesamte Rheinland Raffinerie fest
70. Detail beschrieben Erg nzt wird die Anweisung durch eine Checkliste in der die Erledigung der verschiedenen Prozessschritte zu do kumentieren ist sowie ein Formblatt zur abschlie enden Genehmigung durch die Raffinerieleitung Beide Anweisungen sind Bestandteil des Sicherheitsmanagementsystems nach 8 der St rfallver ordnung und als solche gekennzeichnet Grunds tzlich k nnen auch die Planungselemente des Projektmanagements gem der Verfahrens anweisung VA 4 002C Projektmanagement auf Organisations nderungen angewandt werden vgl VA 4 002C Abschnitt 3 2 3 Die Anwendung ist allerdings nicht verbindlich vorgeschrieben und der Schwerpunkt der Anweisung liegt eindeutig auf der Anwendung f r technische Projekte Die Umorganisation der Abteilung Inspektion EN I wurde gem dem Prozess f r Organisations n derungen abgewickelt In diesem Fall waren allerdings nicht alle Verfahrensschritte einschl gig bzw relevant da die Reichweite der nderung in der Organisationsstruktur relativ gering war Es handelte sich im Wesentlichen um eine Neuzuordnung von bestehenden Aufgaben Stellenprofile wurden ge ndert nderungen mit gr erer Reichweite z B Einrichtung neuer Stellen waren damit nicht verbunden Dennoch konnte best tigt werden dass das festgelegte Verfahren grunds tzlich geeignet ist und in der Praxis angewendet wird Zust ndigkeiten und Entscheidungsbefugnisse sind geregelt Das Vorgehen umfasst sowohl die Ausarbei
71. Die Verfahrensanweisung VA 1 001 enth lt auch grunds tzliche Angaben zum Verfahren und den Zust ndigkeiten f r die Verwaltung externer Vorgabedokumente Demnach liegen Gesetze Verord nungen und Vorschriften in der jeweils g ltigen Fassung als Sammelwerke im Intranet oder im Inter net vor Sie unterliegen einem nderungsdienst Zust ndigkeiten f r die Nachverfolgung und Aus wertung von nderungen durch die technischen Fachabteilungen und die Abteilung QHSE sind in einer Zust ndigkeitsmatrix festgelegt Die Dokumentenlenkung bezogen auf das technische Regel werk ist in der Werksanweisung WA 1 040 Normen und Technische Regelwerke Beschaffung Ak tualisierung Information amp Schulung geregelt Weiteres betreffend Nachverfolgung gesetzlicher Vorgaben und technischer Regelwerke siehe Kapi tel 6 6 6 3 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Es ist ein systematisches Verfahren eingef hrt und in einer Verfahrensanweisung beschrieben nach dem die gesamten Managementsystemdokumente verwaltet werden Die zentrale Zust ndigkeit der 63 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Abteilung QHSE sowohl f r das Dokumentationssystem als auch f r das Sicherheitsmanagementsys tem ist positiv zu bewerten Die zentrale Koordination der Abl ufe erm glicht eine einheitliche Um setzung des Verfahrens Der Aufbau des Dokumentationssystems und die Kennzeichnun
72. Dienst sowie ein Medientraining Zus tzlich findet w chentlich eine 1 st ndige Schulung f r die jeweils diensttuenden Notfallmanager statt J hr lich soll eine Stabs bung stattfinden die wegen geh ufter Ereignisse ca 15 Eins tze f r Notfallma nager pro Jahr aber auch schon entfallen kann Jeweils 3 Notfallmanager haben Rufbereitschaft Dieses Notfallmanager Team ist im Rahmen eines Alarmfalles innerhalb der Rheinland Raffinerie f r alle bergeordneten Aufgaben und Entscheidungen zust ndig Das Team ist gem St rfallver ordnung mit der Begrenzung der Auswirkungen von St rf llen beauftragt hat ber die Information der betroffenen internen Stellen und der zust ndigen Beh rden zu entscheiden sofern diese nicht nach festen Vorgaben verst ndigt werden und vertritt im Alarmfall die Rheinland Raffinerie nach au en hin Ein Mitglied des Notfallmanager Teams A1 Funktion fungiert als Raffinerieleiter von Dienst und ist u a zust ndig f r die ffentlichkeitsarbeit was in dem o g Medientraining besonders ber cksichtigt wird Hierin wird es von der Raffinerie Kommunikation und von Shell Oil Deutschland unterst tzt Das Notfallmanager Team kann erforderlichenfalls zu einem Einsatzstab Werk erweitert werden mit vergleichbaren Aufgaben und Struktur aber mehr personellen Ressourcen Nachbarn werden im Gefahrenfalle ber das ffentliche Sirenenwarnsystem sowie durch Rundfunk durchsagen gewarnt Dies erfolgt dur
73. Equipments in gleicher Wei se angewendet wird Da RCM bei Shell als risikobasierte Methode praktiziert wird stellt sich daher die Frage ob die Anwendung von S RBI berhaupt erforderlich ist Nachteilige Auswirkungen erge ben sich aus dem parallelen Einsatz der beiden Methoden jedoch nicht Praktische Durchf hrung der internen Pr fungen Im Rahmen der Ermittlung des internen Pr fungsbedarfs mit den zuvor beschriebenen Verfahren RCM MTA S RBI werden Ma nahmen festgelegt die in die verschiedenen Datenbanken eingestellt werden Shell verwendet seit 2009 eine eigene in den USA von Shell entwickelte Software f r das Inspekti onsdaten Management IDMS Inspection Data Management System das ber eine Schnittstelle zu GSAP verf gt Damit k nnen u a Inspektionsterminpl ne unter Ber cksichtigung der gesetzlichen Vorgaben aufgebaut und in der Durchf hrung dokumentiert werden Inspektionen werden entweder w hrend des Turnarounds alle f nf Jahre das gilt f r die Mehrzahl der Inspektionen oder falls n tig und m glich w hrend des normalen Betriebes OSI On Stream Inspection durchgef hrt Die Vorgehensweisen bei der RR orientieren sich vornehmlich an der Betriebssicherheitsverordnung BetrSichV d h sie haben insbesondere den Arbeitsschutz im Fokus so m ssen z B die internen Inspektoren bef higte Personen nach der BetrSichV sein Federf hrend bei der Durchf hrung der internen Pr fungen ist EN I Engineering Inspektion
74. G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum dargestellt wurden auch die Untersuchungsberichte von Sachverst ndigen nach 29a BImSchG zu den Ereignissen in der RR einer Auswertung unterzogen Es wurden verschiedene Gespr che mit verantwortlichen Shell Mitarbeitern zur Vorgehensweise bei der Erfassung von Ereignissen und zur Verfolgung von Ma nahmen in der FIM FAM Datenbank ge f hrt Die Nutzung dieser Datenbank insbesondere im Hinblick auf das Einstellen von Ereignissen wurde auch in den Interviews mit Mitarbeitern unterschiedlicher Funktionen in den Betrieben the matisiert um neben den organisatorischen Vorgaben auch die gelebte Praxis zu erfassen Ein Mit glied des Gutachterteams nahm dazu auch an einer Sitzung des Lernkomitees teil das einmal im Mo nat tagt und insbesondere dem Shell internen Austausch ber Ereignisse dient 6 10 2 Sachstand Der Shell Standard DSM 0525002 ST regelt die Anwendung der Shell eigenen Methode des Causal Learning CL zur Auswertung von Ereignissen in Anlagen der Shell Gruppe Es gibt keine Verfahrens oder Werksanweisung zur Umsetzung der CL Methode in der Shell Rheinland Raffinerie Die CL Methode umfasst Techniken und Tools um basierend auf einer Analyse von Ursache Wirkungs Zusammenh ngen Ereignisse zu analysieren und Ma nahmen abzuleiten Der Prozess des CL wird von einem Process Owner der Shell Gruppe mit Sitz in Houston verwaltet Am Standort der Shell Rheinland Raffinerie RR gibt e
75. IR Meldungen gegeben Dies f hrt Shell auf die beiden gro en Stillst nde im Jahr 2014 zur ck Zudem gibt es die bereits ange sprochene neue Inspektionsanweisung f r Rohrleitungen die generell mehr Pr fpunkte und damit einen zus tzlich h heren Aufwand verlangt Die Dokumentation von LOPCSs erfolgt in FIM Ereignisdatenbank In einem monatlichen Treffen des LOPC Teams dieses Team gibt es seit ca 5 Jahren werden alle LOPCs klassifiziert und in einem 4 Pager dokumentiert der an alle Beteiligten geht Produktion EN I Technologie usw Zus tzlich erfolgt eine EN I interne Auswertung in der u a zwischen Au en und Innenkorrosion dif ferenziert wird Die Ergebnisse dieser Auswertung werden in Schulungen zur Sensibilisierung der 115 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Inspektoren f r relevante Problemstellungen verwendet Zudem erfolgt ein Vergleich mit anderen internationalen Shell Standorten EN I bringt die so gewonnenen Informationen in das LOPC Reduction Team ein Dort werden LOPC verhindernde Ma nahmen entwickelt die auch in der Montagsrunde und am Safety Day vorgestellt werden und z B auch zu zus tzlichen Anlagenrundg ngen f hren k nnen Schlie lich werden alle LOPCs im IDMS dokumentiert und genutzt um Inspektionen falls erforder lich anzupassen Alle LOPCs bei denen Korrosion eine wesentliche Rolle spielt werden im CCD Cor
76. Kontrolle und Be wertung von Partnerfirmen in der RR gepr ft Ein Schwerpunkt bei der Pr fung war die Fragestel lung wie die RR sicherstellt dass die Mitarbeiter der beauftragten Partnerfirmen die Shell Standards f r Sicherheit und Umweltschutz kennen und richtig anwenden Ein effektives Partnerfirmen Management beinhaltet u a ein transparentes Auswahlverfahren der angefragten Partnerfirmennach festgelegten Kriterien die klare Definition von Verantwortlichkeiten und Zust ndigkeiten und die Beaufsichtigung sowie die berwachung der extern erbrachten Leistun gen d h die optimale Einbindung der Partnerfirmen und ihrer Mitarbeiter in das unternehmenseige nen Sicherheitsmanagementsystem der RR Das Partnerfirmen Management wurde bei Shell in den Betrieben hinsichtlich der unten genannten Kriterien bewertet 1 Verfahren zur Auswahl von Partnerfirmen f r einzelne Gewerke 2 Sicherstellung der Sicherheitsanforderungen 3 Einweisung von Partnerfirmen Mitarbeitern 4 Beaufsichtigung von Partnerfirmen Mitarbeitern im Betrieb 5 Bewertung von Partnerfirmen hinsichtlich der Sicherheitsleistung und 6 Bewertung der Partnerfirmen hinsichtlich der Qualit t der erbrachten Leistungen Shell hat den Gutachtern zu Beginn der Pr fung die relevanten Verfahrens und Werksanweisungen bersendet u a e VA 5 054A Lieferanten Auswahl Zulassung und Beurteilung e VA 5 051 Beschaffung von Material und Leistungen e FO 5 054 1 Selbstauskunft
77. Meldungen k nnen sowohl vom Einsatzleiter der Werkfeuerwehr dem Betriebs Schicht Leiter und den Notfallmanagern s u veranlasst werden Sowohl die Berufsfeuerwehr K ln als auch der Rhein Erft Kreis haben in den Interviews das Krisen management und insbesondere die Informationspolitik der Rheinland Raffinerie kritisiert Man hatte bis hin zu den bisher letzten gr eren Ereignissen Anfang 2014 Toluolbrand Schwefelwasserstoff Emission den Eindruck nicht ausreichend informiert worden zu sein Dies w rde bei den Werkfeu erwehren der anderen Unternehmen im jeweiligen Zust ndigkeitsbereich deutlich professioneller funktionieren Der Rhein Erft Kreis kritisiert insbesondere dass seine Leitstelle bei Ereignissen in RR Nord nur informiert wird wenn Auswirkungen auf den Rhein Erft Kreis angenommen werden laut Alarmierungsschema n tigenfalls obwohl Notrufe der Bev lkerung aus Godorf und S rth von den meisten Telefonanbietern an die Kreisleitstelle des Rhein Erft Kreises geleitet werden Inzwischen wurden die Vereinbarungen ber die Vorabmeldungen berarbeitet und es fanden direkte Gespr che mit der Berufsfeuerwehr K ln statt Dar ber hinaus haben die Leitstellen der ffentlichen Feu erwehren inzwischen eine direkte gegenseitige Information ber Vorabmeldungen vereinbart F r jeden der beiden Standorte liegt ein Alarmierungs und Gefahrenabwehrplan vor Die Pl ne werden nach einheitlichen Vorgaben erstellt und gepflegt sie befi
78. Prof Jochum DNV GL Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Institute for Applied Ecology Sachverst ndige berpr fung des Sicherheitsmanagements der Rheinland Raffinerie der Shell Deutschland Oil GmbH SDO Abschlussbericht Stand 07 04 2015 Hauptgutachter Leitender Gutachter DNV GL Leitender Gutachter ko Institut dh P 24 M K AM 9 Vai vr pl wu Prof Dr Christian Jochum Dr J rgen Hofmann Dipl Ing Stefan Kurth Version Datum Art der Revision Verantwortlich 01 09 03 2015 Finaler Entwurf Gutachterteam 02 07 04 2015 Finaler Bericht Gutachterteam Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Prof Jochum DNV GL Institute for Applied Ecology 0 Inhaltsverzeichnis 0 inhaltsverzeichnis uar enter eating 2 Abbildungsverzeichnis nn een een e a ER R EE 4 ll Tabellenverzeichnis u esersnenerekeee nenne keep 5 Ill Abk rzungsverzeichnis ussseesenessensnnenenennnnnennennnnnnnnnennnnnnnennnnnnnennnnenonnnnnensnnnnenennensnnnsnnnnnnnnnensnnn 6 1 Zusammentassung ss ee ee A E 9 1 1 Veranlassung und Ablauf der berpr fung uueseseseseseesenennnnnnnennnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnennnnnnnnenenn 9 1 2 Wesentliche Ergebnisse 222222000000n02nnnnneennnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnenonnennenennnnennnnnennnnn 9 2 Ausgangssituation und Veranlassung uussesenensennnne
79. Risiken f r Personen im Rahmen der Analyse aufgedeckt so wird auf die parallel verlaufenden Gefahrenanalysen verwiesen Da allerdings RCM f r alle Anla genteile und Gefahrenanalysen ROGA nur f r diejenigen Anlagenteile die der St rfallverordnung unterliegen durchgef hrt werden ergeben sich Risiken die methodisch durch den vorgenannten Prozess nicht abgedeckt sind siehe Kapitel 6 1 Im Rahmen des Reliability Management Frameworks erh lt die Zuverl ssigkeit der Anlagen zus tzlich einen besonderen Fokus durch das Modul Mitigate threats to availability MTA siehe VA 4 550B Der MTA Prozess wird durch eine Datenbank unterst tzt in der alle Bedrohungen f r die Verf gbar keit der Anlagen dokumentiert werden F r die Bewertung der Bedrohungen in der einzelnen Anlage wird auf die sog Bad Actor Liste aus der Anlage und die Verf gbarkeitsdaten der einzelnen Anlage zur ckgegriffen Details siehe VA 4 550B d h in diesem Schritt werden die vorliegenden Daten ber Equipment Ausf lle in den einzelnen Anlagen ber cksichtigt Auch in den speziellen MTA Analysen erfolgt die Bewertung im Anschluss an die Analyse Bestimmung der Ursachen mit der zuvor schon beschriebenen RAM Die MTA Workshops haben den Blick auf die Funktion des Anlagenteils und sind eher ganzheitlich zu betrachten Es werden m gliche Margenverluste und Instandsetzungskosten ber cksichtigt die dann in einen MTA Gesamtergebnis zusammengefasst werden Dieses Gesamterge
80. Risk Based Inspection TRW Technisches Regelwerk TRwS Technische Regel wassergef hrdender Stoffe Prof Jochum Oko Institut eV DNV GL ee Abk rzung Bedeutung TS Technology and Services TSL Product Quality Assurance TSW Technischer Standard Werke UPDT Unplanned downtime VA Verfahrensanweisung VAwS Verordnung ber Anlagen zum Umgang mit wassergef hrdenden Stoffen WA Werksanweisung WHG Wasserhaushaltsgesetz WPL Wartungsplan ZK Zuverl ssigkeitsklassen Z S Zugelassene berwachungsstelle Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 1 Zusammenfassung 1 1 Veranlassung und Ablauf der berpr fung In der Rheinland Raffinerie der Shell Deutschland Oil GmbH mit den Standorten K ln Godorf und Wesseling ist es insbesondere seit 2012 zu einer signifikanten H ufung von Ereignissen im Bereich der Anlagensicherheit gekommen Br nde Explosionen Stoffaustritte Das Ministerium f r Klima schutz Umwelt Landwirtschaft Natur und Verbraucherschutz des Landes NRW und die Bezirksre gierung K ln hielten es daher f r erforderlich das Sicherheitsmanagement der Rheinland Raffinerie insgesamt auf grunds tzliche Schwachstellen zu berpr fen Dies wurde von der Bezirksregierung mit Datum vom 19 05 2014 angeordnet Die berpr fung wurde von Mai bis Dezember 2014 durchgef hrt unter Leitung von Prof Dr Christi
81. S RBI Workshops werden von qualifizierten Korrosionsingenieuren der RR mo deriert und dokumentiert Neben Betriebsmitarbeitern sind dabei der zust ndige Inspektor und der Technologe involviert S RBI ist ein Teil des Risk amp Reliability Managements RRM das im Rahmen des Integrity Manage ments bei Shell Grundlage der Instandhaltung ist Details sind im RRM Manual dokumentiert Das bei Shell praktizierte S RBI Verfahren geht davon aus dass die Korrosionsraten im Wesentlichen im betrachteten Inspektionsintervall konstant sind Dies ist insbesondere in Anlagen mit regelm ig wechselnden Feeds Roh lsorten mit ganz unterschiedlichen korrosiven Verhalten im Allgemeinen nicht der Fall Um einen zus tzlichen Inspektionsbedarf aufgrund von ver nderten Betriebsverh lt nissen erh hte Korrosion rechtzeitig erkennen zu k nnen werden am Prozesseingang Roh l Destillationen die Prozessparameter teilweise online berwacht z B bei nderung der Roh l Sorte Vergleich mit den Operating Windows f r Design Integrity usw und die Korrosionsraten im Rahmen eines Rechenmodells angepasst Eine Beschreibung der oben dargestellten S RBI Methodik ist vorhanden und wurde im Rahmen der berpr fung eingesehen diese ist jedoch nicht Bestandteil eines offiziellen Dokuments z B Verfah rensanweisung in dem beschrieben ist wie S RBl in das Sicherheitsmanagementsystem der RR ein gebunden und lokal umgesetzt wird Die Ergebnisse der S
82. Tank 55 24 23 03 2000 Nord MMO Brand Raffinerie Il Die Untersuchung und Erstellung eines Berichtes zu einem meldepflichtigen Ereignis in der Shell Rheinland Raffinerie RR durch einen nach 29a BImSchG bekannt gemachten Sachverst ndigen wird in der Regel auf Basis einer beh rdlichen Auflage durch die Bezirksregierung angeordnet Die Ursachenanalyse durch den 8 29a Sachverst ndigen ist in den meisten vorgelegten Gutachten auf die Identifizierung der technischen Ursache und die Ableitung von entsprechenden Abhilfema nahmen ausgerichtet beinhaltet abh ngig vom Ereignis aber auch die Identifizierung von organisatorischen oder auf das Sicherheitsmanagementsystem bezogenen Ursachen F r die Koordination der Arbeiten des entsprechenden Sachverst ndigen ist bei Shell in der RR die Abteilung OHSE zust ndig Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren die Untersuchungsberichte markiert mit einem noch in Arbeit und konnten deswegen nicht in die berpr fung einbezogen werden 66 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum F r den formalen Aufbau von sicherheitstechnischen Gutachten bzw Stellungnahmen gem 29a BlmSchG Untersuchungsberichte gibt es derzeit keine gesetzlichen Vorgaben oder Anforderungen Ebenso wird in den technischen Regeln keine Struktur vorgeben Zurzeit gibt es als Grundlage ledig lich die Hinweise zur Gestaltung und Pr fung von Gutachte
83. Zusammenfassung und Auflistung der Verbesserungsvorschl ge 2222222scssennnennnnneneennnnnnen 147 Anlage 1 Pr fungspunkte 2uusssenensensnnnnnenennnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnonnnnnnnenennenennnnnennnnnnnenenennnnnennanensnnnennnnn 160 Anlage 2 Informationen zu den Gutachtern 2222scsensnnennnnnenennnnnnnennenennnnnnnnnnnnnnnonnnnnnnnnennnnnnnnnnenn 163 ETA RE 6 SCH PTFRRRERPRRFEREREETELDEPFEEFHRRRELFEEFEEPEEPRSEETEFESREEFLELTEFLFEF E T E EET 165 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Prof Jochum DNV GL Institute for Applied Ecology I Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Elemente der berpr fung uuuessesesseseesnnnennennnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnennnnnnnnnnennennenenn 16 Abbildung 2 Ablauf der berpr fung u aaa a ana 20 Abbildung 3 Einstufung der Szenarien mit dem Risikographen uusssssseensennnennnnnnnennennnnennenn 29 Abbildung 4 Zusammenhang zwischen ZK und SIL Klasse uussssssseensssneensnnnnennnnnnnnnnnnnnennnennnnnnnennnenn 30 Abbildung 5 Einstufung der Auditergebnisse Rating der Audit Findings VA 1 005 49 Abbildung 6 Beispielhafte Risikomatrix useesensesssssnnnennnnennnnnnnennennnnennnnnnnenonnnnnennnnnnnnonnnnnnnnennennnnnnnenn 90 Abbildung 7 Schematische Darstellung des Datenbanksystems zum Ereignis und Aktionsmanagementi asun enalan ars ann einer rreiide ie 93 Abbildung 8 Bow Tie Diagramm nach dem S
84. age 3200 in Godorf am 23 03 2000 Dabei wurde insbesondere auf systematische Fehlerursachen in den Prozessen und im Sicherheitsmanagement geachtet Ein Schwerpunkt der Analyse lag auf der Vorge hensweise zur Festlegung von Sicherheitsma nahmen in den betroffenen Anlagen Ein weiterer Schwerpunkt der Analyse wurde auf systematische Fehlerursachen gelegt Das Ergebnis der Auswer tung der Untersuchungsberichte ging als ein weiterer Input ein in die Schwerpunktthemen der tech nischen Audits in den ausgew hlten Anlagen und die vertiefte berpr fung des Sicherheitsmanage mentsystems und dessen Dokumentation Das Notfall und Krisenmanagement sowie die Alarm und Gefahrenabwehrorganisation und die Kri senkommunikation wurde durch Interviews mit den Zust ndigen der Rheinland Raffinerie und die Auswertung von Vorgabe Dokumenten gepr ft Insbesondere wurden die Abl ufe in einigen der Schadensf lle hinterfragt Auf Basis dieser Informationen wurden in Phase 2 Nachbarn und Umwelt organisationen als Adressaten der Krisenkommunikation und Vertreter der externen Schnittstellen insbes ffentliche Feuerwehren befragt Ein weiterer Schwerpunkt war die Bewertung von Ausbil dung und Training von Schl sselfunktionen im Notfallmanagement Betriebsschichtleiter Notfallma nager sein Durch Interviews mit Mitarbeitern aller Ebenen soweit von den Mitarbeitern gew nscht auch unter Einbeziehung des Betriebsrats sowie mit Mitarbeitern von Fremdfirmen wurde
85. agementsystem Tool be reit aktualisiert die Gesamtliste relevanter Anweisungen und ver ffentlicht diese Au er Kraft gesetzte Regelungen werden mit festgesetzter Archivierungsdauer in das Archiv der Raffinerie berf hrt Bez glich der Gestaltung von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen siehe auch Kapitel O berwachung des Betriebs Aktualit t und G ltigkeit der ber das Dokumentationssystem verwalteten Regelungen sind durch die Angaben betreffend Ausgabedatum und Zeitpunkt der n chsten planm igen Revision erkenn bar F r jedes Dokument ist der Zeitpunkt der n chsten Revision festgelegt und auf der Titelseite eingetragen Diese Angaben enth lt auch die Gesamtliste relevanter Anweisungen ein mitgelten des Dokument in der VA 1 001 Mit Stand 05 05 2014 umfasst die Liste insgesamt 64 Verfahrensan weisungen und 182 Werksanweisungen Bei einigen Dokumenten sind die Zeitpunkte der geplanten Revisionen um mehr als zwei Jahre berschritten Dokumente die bereits im Jahr 2012 berpr ft werden sollten liegen weiter mit Stand 2009 vor Die betroffenen Dokumente sind in der Liste farb lich hervorgehoben e VA 2 500 Gefahrgutorganisation Ausgabedatum 01 04 2013 Eine Revision sollte in 2011 er folgen e VA 5 003 Budgetplanung Ausgabedatum 15 06 2009 Eine Revision sollte 2012 erfolgen e NA 2 165 Gef hrdungsbeurteilung 4W Methode GGB KGB und Erlaubnisscheine Ausga bedatum xx 10 2010 Eine Revision sollte
86. ahr Erlaubnis einer Baugrube und damit die Be fahrung selbst nicht innerhalb des G ltigkeitszeitraums der Befahr Erlaubnis durchgef hrt wurde d h die Befahrung wurde in diesem Fall offensichtlich ohne g ltige Erlaubnis durch gef hrt Es ist sicher zu stellen dass Freimessungen immer im G ltigkeitszeitraum der Be fahr Erlaubnis stattfinden um sicherzustellen dass die Bedingungen f r die Freimessungen gegeben sind 11E5 Information ber Anlagenzustand bei elektrischen Arbeiten verbessern Es sollte sichergestellt werden dass elektrische Arbeiten z B an elektrischen Begleitheizun gen von den entsprechenden Fachabteilungen bewertet werden und die Arbeitserlaubnis einen Verweis auf den Sicherungsschein erh lt Zwar enth lt die Arbeitserlaubnis ein ent sprechendes Feld f r den Verweis welches jedoch nicht fl chendeckend verwendet wird Es ist daher zu berlegen die Verweism glichkeit auf den Sicherungsschein in der Arbeitser laubnis bei den Erg nzungsformularen anzugeben und nicht wie bisher im Bereich Anlagen zustand Dar ber hinaus ist zu pr fen ob dem Arbeiter der Zustand des Systems an dem elektrische Arbeiten durchzuf hren sind also beispielsweise der Stoff in einer Rohrleitung an der die elektrische Begleitheizung repariert werden soll mitzuteilen ist um die vorhan denen Gefahren darzustellen 11E6 4W Vor Ort Betrachtung im Arbeitserlaubnisscheinwesen konsistent nutzen Die Arbeitserlaubnisscheine enthalte
87. als Ereignis mit Konsequenzen zu er fassen sofern es zwar Konsequenzen im Sinne der Verfahrensanweisung gab diese jedoch nicht die Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung berschritten haben Nach Auftreten eines Ereignisses hat gem VA 1 007F unmittelbar eine Meldung an den Linienvor gesetzen zu erfolgen weiterhin sind ggf erforderliche Sofortma nahmen zu ergreifen In der Folge ist eine Ereignismeldung in FIM zu erstellen Dies kann durch jeden Shell Mitarbeiter erfolgen Durch den verantwortlichen Vorgesetzten Schichtleiter Betriebsschichtleiter oder Abteilungsleiter wird dem Ereignis im Rahmen der berpr fung der Ereignismeldung in FIM eine RAM Einstufung zuge ordnet Weiterhin wird ein Ereignisverantwortlicher PUMA PSU PSP Abteilungsleiter festgelegt der f r die weitere Verfolgung des Ereignisses zust ndig ist In Abh ngigkeit von der RAM Einstufung ist f r jedes Ereignis der Untersuchungsumfang festzulegen Bei einer Einstufung in den Roten Bereich der RAM hat eine erste Ursachenanalyse zu erfolgen Causal Learning Untersuchungen sind nach Vorlage der ersten Ursachenanalyse nach Entscheidung durch das SLT ber Priorit t und verf gbare Ressourcen durchzuf hren Bei einer Einstufung in den Gelben Bereich ist eine erste Ursachenanalyse durchzuf hren bei einer geringeren Einstufung ist die Art der Untersuchung festzulegen und diese durchzuf hren Ergebnisse von Ereignisanalysen darunter
88. an Jochum dem langj hrigen Vorsitzenden der Kommission f r Anlagensicherheit beim Bundesum weltministerium durch das ko Institut e V und das internationale Beratungsunternehmen DNV GL Grundlage der berpr fung war die von der Bezirksregierung erlassene Ordnungsverf gung Den dort aufgelisteten Pr fpunkten wurde mit Hilfe von ber 20 Pr sentationen in denen seitens der Rheinland Raffinerie Prozesse Zust ndigkeiten und Ma nahmen erl utert wurden und ber 100 Interviews die mit Shell Mitarbeitern Betriebsr ten und Kontraktoren gef hrt wurden sowie um fangreicher Auswertung von Dokumenten nachgegangen Die Rheinland Raffinerie hat die berpr fung uneingeschr nkt unterst tzt Informationen wurden auch von externen Beteiligten z B Kom munen ffentliche Feuerwehren und Interessengruppen z B BUND Nachbarn eingeholt In ver schiedenen Gespr chen wurden mit Vertretern dieser Gruppen beispielsweise Fragen des Notfall schutzes und der Krisenkommunikation er rtert Zus tzlich wurde eine spezielle E Mail Adresse eingerichtet ber die auf Wunsch auch vertrauliche Informationen gegeben werden konnten Die Gutachter best tigen dass es sich um eine unabh ngige Untersuchung handelt die nach bestem Wissen und Gewissen und frei von Ergebnisweisungen durchgef hrt wurde 1 2 Wesentliche Ergebnisse Die berpr fung f hrte zu folgenden wesentlichen Erkenntnissen und Empfehlungen Eine ausf hrli che Darstellung aller
89. andhaltung der RR teil weise deutlich ber das hinaus was an anderen vergleichbaren Standorten heute international b lich ist Bei der praktischen Durchf hrung der Instandhaltung f llt aber auch auf dass diese wie berall b lich organisch gewachsen und durchaus auch noch traditionsbetont ist Ma nahmen werden durch 130 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum gef hrt weil man das schon immer so gemacht hat So erscheinen auch die neuen Methoden unter schiedlich ausgereift w hrend RCM schon l nger praktiziert wird wurde S RBI deutlich sp ter einge f hrt und wirkt noch nicht v llig ausgereift Durch den unterschiedlichen Grad der Vertrautheit der Mitarbeiter in den Betrieben mit den Methoden f hren diese auch heute noch ein Eigenleben In den Gespr chen mit diesen Mitarbeitern dr ngte sich der Eindruck auf dass diese modernen Methoden in den Produktionsbetrieben zumindest teilweise noch nicht angekommen sind Es wird daher empfohlen RCM und RBI besser miteinander zu verkn pfen und den Mitarbeitern die Sinnhaftigkeit der damit verbundenen Vorgehensweisen in entsprechenden Schulungsma nahmen besser zu vermitteln Ein weiterer wesentliche Punkt ist das Alter der Anlagen siehe Abschnitt 6 15 2 Hier wird empfoh len nach der Statusaufnahme f r alle Anlagenbereiche ltere Anlagenteile engmaschiger zu ber wachen und die durchzuf h
90. andort arbeiten das Safety Center durchlaufen haben Kontraktoren der RR m ssen dar ber hinaus eine SCC Zertifizierung Sicherheitszertifikat f r Kon traktoren nachweisen k nnen wenn sie mehr als 10 Mitarbeiter haben ihr Leistungsanteil 100 000 bersteigt und sie einer bestimmten Branche zugeordnet werden k nnen z B Bauhaupt und Ne bengewerke Metallverarbeitung und bearbeitung Rohrleitungs und Beh lterbau usw Kontrakto ren die diese Bedingungen erf llen und die mit Subkontraktoren auf Werkvertragsbasis zusammen arbeiten m ssen dar ber hinaus sicherstellen dass auch diese Subkontraktoren ber ein SCC Zertifi kat verf gen Nach der Kontraktorenauswahl regelt die Werksanweisung WA 2 120F die konkrete Ausf hrung von Arbeiten in den Betrieben der RR Ein Schwerpunkt war in diesem Arbeitspunkt die Pr fung des Ar beitserlaubnisscheinwesens Grunds tzlich ist das Ziel des Arbeitserlaubnisscheinwesens dass alle Ausf hrenden insbesondere auch Partnerfirmen Mitarbeiter in der RR vor Gefahren gesch tzt wer den und dadurch eine unmissverst ndliche und eindeutige Auftragsabwicklung gew hrleistet ist Als zentrales Hilfsmittel werden bei der Durchf hrung von Arbeiten durch Kontraktoren oder eigene Mitarbeiter der RR unterschiedliche Typen von Erlaubnisscheinen z B Allgemeine Arbeitserlaubnis Hei arbeiten Befahr Erlaubnis usw eingesetzt Der Einsatz von Arbeitserlaubnisscheinen ist im Ordner Erlaubnissch
91. arbeitung des PGU T Formblatts erfolgt sehr unterschiedlich sodass eine einheitliche Dokumentation noch nicht hundertprozentig sichergestellt ist Einige Pflichtfelder des PGU T Formblatts werden nicht immer ausgef llt bzw es existieren h ndische Nachtr ge Eine kurze Anmerkung auf dem PGU T Formblatt warum bestimmte Felder nicht ausgef llt wurden w r de die Transparenz und Nachvollziehbarkeit verbessern Zus tzlich sollten Randnotizen neben dem Formblatt stets mit Datum Abteilung und Unterschrift kenntlich gemacht werden 7E4 Risikoanalysen im Rahmen des PGU T Wesens vereinheitlichen Die Durchf hrung einer zus tzlichen Risikoanalyse erfolgt im Rahmen eines PGU Ts nicht ein heitlich Mit Hilfe des PGU Ts ist nicht nachvollziehbar wie die geforderte Risikoanalyse durch gef hrt wurde und zu welchen Ergebnis sie gef hrt hat Die Risikoanalyse sollte zudem durch den zust ndigen Projektverantwortlichen formal zur Kenntnis genommen werden Die ROGA als zentrales Dokument f r die Gefahrenanalyse sollte dabei konsequent genutzt werden 80 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 7 7E5 Konsequenteres Einhalten der internen Vorgaben Nach Fertigstellung des Designs und Start der Pr fung durch die definierten Fachabteilungen l uft der PGU T als Prozess auf der operativen Ebene ohne Haltepun
92. artungen gerecht zu werden kann es notwendig sein ber die Vorgaben im inter nationalen Regelwerk hinauszugehen Dies bedeutet auch dass es mitunter nicht ausreicht globale Standards unver ndert zu bernehmen Eine gute Sicherheitskultur zeichnet sich auch dadurch aus dass Fortschritte der Sicherheitstechnik systematisch verfolgt und so weit wie m glich und technisch sinnvoll umgesetzt werden Dies kann an technische und wirtschaftliche Grenzen sto en weshalb das Regelwerk in vielen F llen f r beste hende Anlagen Bestandschutz gew hrt Hiervon hat Shell z B bei der Kerosinleitung bei der es zu der Leckage mit den bekannten Konsequenzen kam Gebrauch gemacht Dieser Schaden h tte bei einer Ausf hrung des Korrosionsschutzes und der Leckage berwachung mit den heutigen techni schen M glichkeiten auf wesentlich kleinere freigesetzte Stoffmengen begrenzt werden k nnen Unbeschadet einer rechtlichen Bewertung sollten bei der Entscheidung ber die Inanspruchnahme bzw Gew hrung von Bestandsschutz auch das Risiko von Schadensereignissen mit gro en Auswir kungen ber cksichtigt und auf Basis einer Risikobetrachtung dort wo notwendig Ma nahmen zur Heranf hrung an den Stand der Technik vereinbart werden Diese Feststellung betrifft nicht nur den Betreiber sondern auch die Beh rden die grunds tzlich durch nachtr gliche Anordnungen gem 17 BImSchG 100 WHG eine Anpassung an den Stand der Technik unter Beachtung des Grundsatzes de
93. ass aus den Regelungen im Organisati onshandbuch zur Delegation der Verantwortung von der Raffinerie Direktion bis zum PU Ma nager nicht hervorgeht wie im Vertretungsfall die Betreiberverantwortungen formal zugewie sen sind Entsprechende Regelungen sind zu treffen 87 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 9 berpr fungen der Managementvorgaben zum Thema Lernen aus Er eignissen im Hinblick auf die Umsetzung der Schlussfolgerungen aus den Ereignisanalysen Die Darstellung zu diesem Untersuchungspunkt erfolgt aufgrund des engen inhaltlichen Zusammen hangs gemeinsam mit dem n chsten Untersuchungspunkt in Abschnitt 6 10 6 10 Pr fung des internen Berichtssystems im Hinblick auf die Erfassung und Auswertung von Ereignissen Betriebs st rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung Beinahe Ereignisse 6 10 1 Aktivit ten der Gutachter Als Grundlage f r die berpr fung der Managementvorgaben zum Thema Lernen aus Ereignissen im Hinblick auf die Umsetzung der Schlussfolgerungen aus den Ereignisanalysen sowie auf die Erfas sung und Auswertung von Ereignissen Betriebsst rungen unterhalb der Meldeschwelle nach Anhang VI der St rfall Verordnung Beinahe Ereignisse wurden die einschl gigen Anweisungen gesichtet und hinsichtlich ihrer Konsistenz und Eignung ausgewertet Unter Ereignissen sind dabei im Sin
94. auch Ergebnisse von Sachverst ndigenuntersuchungen sind in FIM zu dokumentieren ab geleitete Aktionen sind hier festzuhalten und einem Aktionsnehmer zuzuweisen ggf sind abschlie Bend Lernpunkte zu erstellen und zu kommunizieren Schlie lich kann das Ereignis in FIM geschlos sen werden Eine erste Ursachenanalyse kann mithilfe eines sogenannten 4 Slide Pack oder 4 pager durchge f hrt werden der durch die Abteilung QHSE zur Verf gung gestellt wird Die erste Ursachenanalyse umfasst zun chst eine Beschreibung des Ereignisablaufs der Auswirkungen sowie der Einstufung des Ereignisses Weiterhin sind Ursachen aus den Bereichen Technik Prozesse und Organisation zu iden tifizieren Schlie lich sind Aktionen Ma nahmen zur Verhinderung gleichartiger Ereignisse in der Zukunft abzuleiten Dabei sind ein Aktionsnehmer und ein Termin f r die Umsetzung festzulegen Die Verfahrensanweisung VA 1 007F legt dazu fest dass Aktionen im Regelfall innerhalb von 3 Monaten umzusetzen sind Gem dem 4 pager k nnen abgeleitete Aktionen sowohl ber FIM wie ber FAM s u verfolgt werden Abschlie end ist zu bewerten ob weitergehende Untersuchungen erforderlich sind Diese k nnen bei Bedarf vom Lernkomitee oder vom SLT initiiert werden Das Lernkomitee tagt einmal im Monat Seine Zusammensetzung Aufgaben sowie die in der Sitzung zu behandelnden Punkte sind in der Verfahrensanweisung VA 1 007F festgelegt Beteiligt sind unter anderem Focal Points
95. bbildung verdeutlicht den Ablauf der Untersuchung Interne Unfall untersuchungen Ereignisse amp Ursachen amp 29 b Gutachten Godorf amp Wessling Sicherheitsberichte inkl ROGA Dokumentierte Organisation Technisches Sicherheits management Organisatorisches Sicherheits management Auswahl der Fokusanlagen und Interviewpartner Schwerpunkt themen f r Audit Darstellung der aktuellen Situation und Empfehlungen Abbildung 2 Ablauf der berpr fung 20 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 5 Pr fungsgrundlagen Informationsquellen Den Gutachtern wurden von der Rheinland Raffinerie und z T auch von der Bezirksregierung K ln alle f r die Untersuchung erforderlichen Unterlagen zur Verf gung gestellt In den einzelnen Pr f punkten Kapitel 6 werden die von den Gutachtern detailliert ausgewerteten Unterlagen benannt Die organisatorischen Abl ufe des Sicherheitsmanagementsystems wurden von den jeweiligen Ver antwortlichen der Rheinland Raffinerie und des T V Rheinland den Gutachtern in ber 20 Pr senta tionen detailliert erl utert ber 100 Interviews Dauer jeweils 30 Minuten bis 2 Stunden wurden mit Mitarbeitern der Rhein land Raffinerie und von Kontraktoren gef hrt Bei diesen Interviews wurde es den Mitarbeitern frei gestellt ob sie nur mit den Gutachtern
96. be wertung Lieferanten Selbstauskunft QHSE Bewertung von Leistungslieferanten usw ein Die Ein bindung der QHSE Abteilung im Auswahlverfahren und zur Bewertung der QHSE Leistungsf higkeit 103 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum ist allerdings in der VA 5 054A nicht explizit vorgesehen Die Verantwortlichkeit f r den Kontrakto ren Auswahlprozess sowie f r die Verwaltung und Optimierung von bestehenden Kontraktoren Vertr gen ist der Contracting amp Procurement Abteilung zugeordnet Insbesondere mit Schl ssel kontraktoren die f r die RR wegen des hohen Umsatzes bzw durch die Art der T tigkeit ein h heres Risiko bedeuten findet ein st ndiger Dialog und Verbesserungsprozess statt Es existiert in der RR ein umfangreiches System mit unterschiedlichen Stufen der Einweisung und Unterweisung um Kontraktoren vor Beginn ihrer Arbeit mit den Anlagen Gef hrdungspotentialen und Sicherheitsregelungen vertraut zu machen Das Safety Center ist beispielsweise eine gute Initi ative um die Einweisung von Partnerfirmen praktisch zu gestalten und um dadurch das Bewusstsein der Partnerfirmen Mitarbeiter f r die Themen Arbeits und Prozesssicherheit zu f rdern Die Ver antwortlichkeit f r die Steuerung und Kontrolle von Partnerfirmen in den Betrieben ist definiert und wird i d R von den Instandhaltungsmanagern und den OMCs und DFOs explizit wahrgenom
97. ben erschweren insbesondere bei uner fahrenen Mitarbeitern In der Praxis bew hrte Vorgehensweisen zur individuellen Informati onslenkung in den Betrieben Bsp WIKI sollten im Sinne einer best practice raffinerieweit kommuniziert und vom Management unterst tzt werden 54 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e Inden Verfahrens und Werksanweisungen sind auch mitgeltende Dokumente genannt de ren Verbindlichkeit im gegebenen Kontext mitunter unklar ist Die relevanten Arbeitsanwei sungen werden nicht konkret angegeben Entsprechend der VA 1 002 soll aber bei der Auflis tung der mitgeltenden Dokumente darauf geachtet werden dass deren Verbindlichkeit an gegeben ist Sichere Durchf hrung von nderungen Siehe Kapitel 6 7 Technik und Kapitel 6 8 Organisation Planung f r Notf lle Siehe Kapitel 6 17 berwachung der Leistungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems Im Managementsystem der Rheinland Raffinerie sind Ma nahmen festgelegt mit denen die Leis tungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems berwacht werden kann Aus Sicht der Gutachter sind die Ma nahmen grunds tzlich zur Erf llung der diesbez glichen Anforderungen der St rfallV geeignet Audits Im Hinblick auf die Eignung des Auditsystems sind folgende Aspekte ausschlaggebend e Esistein umfassendes System von Audits eingef hrt worden F r die Regelungen und Ab
98. ber hinaus wer den sie im SAP System gespiegelt und vom Anlageningenieur der jeweiligen PU registriert Die SAP Pl ne werden vom OMC der PU genehmigt Im Rahmen von Turnarounds kann es aufgrund von Eng p ssen dazu kommen dass externe Inspektoren hinzugezogen werden m ssen Inspektionst tigkeiten werden in der Messwarte angemeldet sind in der Regel aber keine erlaubnis scheinpflichtigen T tigkeiten In Wesseling wurden die Anlagen bis ca 1995 eigen berwacht d h ohne externe Unterst tzung durch bef higte Personen und Sachverst ndige Materialpr fungen konnten im eigenen Materialfor schungslabor durchgef hrt werden Diese Eigen berwachung wurde in den 90er Jahren durch eine externe berwachungsorganisation ersetzt Die Anlagen im Godorfer Werk wurden dagegen immer schon mit externer Unterst tzung durch den T V Rheinland und S d berwacht so dass heute die externe berwachung vollumf nglich am gesamten Standort in den H nden des T V liegt Bei den wiederkehrenden Rohrleitungsinspektionen wird jede oberirdische Rohrleitung zu 100 begangen und eine Checkliste f r die Pr fung der Rohrleitung abgearbeitet Als Ersatzma nahme 121 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum wird eine innere Untersuchung meist in Form einer Wanddickenbestimmung mit Ultraschall akzep tiert Dabei werden Messpunkte aufgenommen und insbesondere kritische Stellen in
99. berpr fung Stand 05 05 2014 waren es 64 Ver fahrensanweisungen und 182 Werksanweisungen Hinzu kommen mehr als 900 Arbeitsanweisungen Anzahl und Titel der Arbeitsanweisungen gehen aus der Gesamtliste nicht hervor Die Arbeitsan weisungen werden nicht durch die Abteilung OHSE initiiert sondern dezentral von der jeweils be troffenen Abteilung erstellt bergeordnete Organisationsebenen sind im Erstellungsprozess je nach Zust ndigkeit im Zuge der Pr fung und Freigabe der Anweisungen sowie Dokumentenlenkung betei ligt Bis vor kurzem wurden die Arbeitsanweisungen nicht in das Dokumentations Tool eingestellt So war auch zum Zeitpunkt der berpr fung von zentraler Stelle aus Dokumentationssystem QHSE Q noch kein unmittelbarer berblick und Zugriff auf alle Arbeitsanweisungen m glich Sp ter wurde pr zisiert dass im Jahr 2011 2012 damit begonnen wurde auch die Arbeitsanweisungen in das Do kumentations Tool aufzunehmen Nach einer bergangsphase werden dann alle Arbeitsanweisun gen wie jetzt schon die Verfahrens und Werksanweisungen zentral verwaltet und im Intranet ver f gbar sein 45 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum In den Verfahrens und Werksanweisungen werden Bez ge zu Arbeitsanweisungen die ggf im Ein zelfall erg nzend heranzuziehen sind nicht oder nur als Sammelbegriff z B Relevante Arbeitsan weisungen angegeben Das ist
100. bnis geht in den Asset Masterplan ein nach dem in den Betrieben das Budget verteilt wird Die insgesamt in den zuverl ssigkeitsorientierten Verfahren RCM und MTA festgelegten Ma nah men werden in den entsprechenden Prozessen realisiert siehe unten Die RCM Analyse wird in glei cher Weise mit den gleichen Entscheidungskriterien auch f r nicht kritische Equipments umgesetzt Aus dem RCM Prozess werden ganz unterschiedliche Ma nahmen abgeleitet dazu geh ren neben den internen Inspektionen auch Wartungsma nahmen oder der regelm ige oder laufzeitbasierte Austausch von Equipments usw Diese Ma nahmen werden nach entsprechender Qualit tskontrolle und Zuweisung der Umsetzungsverantwortung in die entsprechende Software eingestellt z B GSAP mit deren Hilfe die jeweilige Ma nahme in der Umsetzung abgewickelt wird Insofern gelten die hier dargestellten Abl ufe auch f r die nachfolgenden Abschnitte 6 13 bis 6 15 110 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Risikobasierte Inspektion Die Risikobasierte Inspektion RBI geht auf API RP 580 581 zur ck Diese Methode wurde von Shell modifiziert S RBI Shell Risk Based Inspection und versteht sich als Vorgehensweise um die mit einzelnen Equipments verbundenen Risiken f r Personen Wirtschaftlichkeit und Umwelt zu minimie ren W hrend im API 580 581 die Schadenswahrscheinlichkeit aus der Ausfallh ufigkeit abg
101. ch die f r die Gefahrenabwehr zust ndigen Beh rden die ihrer seits zun chst auf Informationen durch die Rheinland Raffinerie angewiesen sind insbesondere die Vorabmeldungen nach dem D System s o Eine besondere Warnung benachbarter sensibler Objek te z B Fl chtlingsheim Verbraucherm rkte oder deren spezifische Schulung f r das Verhalten im Gefahrenfall sind nicht vorgesehen Ein B rgertelefon ist vorhanden Bei dem Toluolbrand Anfang 2014 war es gest rt technische Verbesserungen wurden inzwischen vorgenommen Aktuelle Infor mationen zu Ereignissen werden auch auf die Homepage der Rheinland Raffinerie gestellt Nach Er eignissen hat die Rheinland Raffinerie allgemein ber die Medien und gezielt entsprechend registrier te Nachbarn ber E Mail informiert In einigen F llen wurden Nachbarschaftstreffen organisiert ber den genannten E Mail Verteiler werden Nachbarn von der Rheinland Raffinerie auch informiert wenn auf Grund geplanter Arbeiten mit Bel stigungen L rm Ger che zu rechnen ist 138 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum In den Interviews mit Nachbarn wurde der Rheinland Raffinerie vorgeworfen sich nach Ereignissen reaktiv statt proaktiv zu verhalten grunds tzlich zu mauern keine Fehler zuzugeben Fragen gar nicht oder nur oberfl chlich zu beantworten und nicht ausreichend auf die Sorgen der zum Teil sehr nah an der Raffinerie
102. cherheitsma nahmen und Zuverl ssigkeitsklassen nicht vordefiniert werden sondern w hrend der Analyse im Team erarbeitet werden Damit w rde jeder Teilnehmer noch aktiver das Sicherheitssystem berdenken 147 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 1E4 Ableitung von SIL Klassen f r PLT Schutzeinrichtungen konsistent vorbereiten F r die Ableitung von SIL Klassen sollte eine einheitliche Methodik verwendet werden Das aktuelle Nebeneinander aus Risikographen Methode ROGA und LOPA Ansatz IPF Studie muss konsistent verbunden werden Die Schnittstelle ist so auszugestalten dass methodische Fehler sowie Fehler bei der bertragung von Inhalten minimiert werden Zudem sollten die in der ROGA definierten Sicherheitsma nahmen z B Alarme mit defi nierter Handlung durch den Anlagenfahrer als Barrieren in die SIL Einstufung aufgenom men werden nachdem das IPF Team berdacht hat ob die Barriere das Szenario tats ch lich verhindern kann und dass sie unabh ngig von den anderen vorhandenen Barrieren ist Sollten zudem neben detaillierten Szenarien als Ursache f r ein IPF noch pauschale Szena rien in der ROGA bestehen so ist durch das IPF Team sicher zu stellen dass alle m glichen Ursachen f r das betreffende Szenario in die IPF Studie einbezogen werden Dabei sind auch die vor bzw nachgeschalteten Anlagenteile zu ber cksicht
103. cherheitsmanagement system abgebildet Die Anlagenb nde in RR S d beinhalten Beschreibung des Standortes und seines Umfeldes Anlagen und Verfahrensbeschreibung Stoffbeschreibung Beschreibung der sicherheitstechnisch bedeutsamen Anlagenteilen Beschreibung der Gefahrenquellen Gefahrenanalyse und Ereigniseintrittsvoraussetzungen Darlegung der st rfallverhindernden Vorkehrungen Angaben ber die Auswirkungen die sich aus St rf llen ergeben k nnen bo name N PB Darlegung der st rfallbegrenzenden Vorkehrungen 10 Schutz des Bedienungspersonals Die Sicherheitsberichte sind in jedem Betrieb bei der Bezirksregierung K ln und bei der OHSE Abtei lung der RR in Papierform und au erdem auf einem zentralen Shell Laufwerk elektronisch verf gbar Es wurde festgestellt dass die in den Sicherheitsberichten enthaltenen Informationen die Anforderun gen des 9 12 BImSchV Absatz 1 Punkt 1 bis 4 in vollem Umfang erf llen Punkt 5 Informationen damit die zust ndige Beh rde Entscheidungen ber die Ansiedlung neuer T tigkeiten oder Entwick lungen in der Nachbarschaft bestehender Betriebsbereiche treffen k nnen entspricht den Anforde rungen der Beh rden Der Prozess zur Erstellung und Aktualisierung der Sicherheitsberichte und der dazugeh rigen Gefah renanalysen ist in der Werksanweisung WA 2 305 und dem dazugeh renden Leitfaden definiert Die Erfassung der Teilnehmer erfolgt ber das Formblatt FO 2 305 1 die bergabe der G
104. cht bestimmen l sst Hier sollten verf gbare Daten aus der petrochemischen Industrie herangezogen werden um die Methode auch dann anwenden zu k nnen wenn eigene Daten nicht oder nur im geringen Um fang vorliegen In der praktischen Durchf hrung der internen Pr fungen hat es in den vergangenen Jahren wesentli che nderungen gegeben dies gilt insbesondere f r das neue Pr fmanagement bei den Rohrleitun gen Das Pr fmanagement wurde vor ca 2 Jahren mit einer Sachverst ndigenorganisation im Rah men der Anpassung von Arbeitsanweisungen ver ndert Das hat zu angepassten Pr fumf ngen und letztendlich zu mehr Pr fungen gef hrt da mehr Inspektionspunkte festgelegt wurden Durch diese nderungen bedingt ist auch die erh hte Zahl an CAIR Meldungen und eine erh hte Arbeitsbelas tung bei den Mitarbeitern die durch eine Erh hung des Personalstandes teilweise aufgefangen wur 117 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum de Das f r die internen Pr fungen verantwortliche Personal arbeitet dennoch an der Grenze der Belastbarkeit Gegenw rtig f hren die beiden Methoden Prozesse zur Bedarfsermittlung RCM und S RBl ein ge wisses Eigenleben da sie in unterschiedlichen Verantwortungsbereichen durchgef hrt werden W nschenswert w re eine bessere Abstimmung der beiden Vorgehensweisen aufeinander Dies wird bereits durch Peer Reviews die durch multidisz
105. chter Potenzial Ma nahmen wie zeitliche berlappungen von alten und neuen Stelleninhabern oder geeignete Tandem konstellationen st rker zu nutzen insbesondere bei Funktionen die einen hohen Grad an spezifi schen Fachkenntnissen erfordern Die vom SLT erl uterten Bestrebungen Stellen fr hzeitiger auszu schreiben sollten im Hinblick auf die Erm glichung von berlappungszeiten weiter verfolgt werden 85 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Im Rahmen der vom Gutachterteam durchgef hrten Interviews wurde sowohl in den Betrieben als auch in Fachabteilungen h ufig berdurchschnittlich qualifiziertes Personal angetroffen Au erdem ist positiv hervorzuheben dass Weiterbildungsma nahmen in den letzten Jahren nicht gek rzt wur den und dass durch entsprechende Prozesse verfolgt und sichergestellt wird dass die Ma nahmen durch die Mitarbeiter auch wahrgenommen werden Optimierungspotenzial besteht im Bereich der Qualifizierung und Einarbeitung einerseits von neuen Mitarbeitern und andererseits von Mitarbeitern die aufgrund organisatorischer nderungen zus tz liche Aufgabenbereiche bernehmen Die hohe Arbeitsbelastung sowie besonders aktuell viele Pro jekte und viele nderungen die zus tzlich zur normalen Betriebsf hrung abzuwickeln sind f hren dazu dass in einigen F llen nicht gen gend Zeit f r angemessene Qualifizierung und Einarbei
106. d Ecology Prof Jochum mehr darauf an wie das Budget eingesetzt wird d h ob in traditioneller Art weil es schon immer so gemacht wird oder an den Stellen an denen es in sinnvoller Weise zur Risikominderung beitr gt In der RR werden seit geraumer Zeit die beiden genannten Methoden RCM und RBI eingesetzt um das Budget den Bereichen und Anlagen zuzuweisen in denen gro e Personenrisiken und Risiken f r die Verf gbarkeit der Anlagen vorhanden sind Gegenw rtig f hren die beiden Methoden in der RR ein gewisses Eigenleben obwohl sie letztlich die gleiche Zielrichtung haben Beide Methoden werden als risikobasierte Methoden eingesetzt wobei bei RCM der Fokus eher aber nicht nur auf Verf g barkeitsrisiken bei RBI eher auf Leckage Risiken LOPCs gesetzt ist Es wird dringend empfohlen die Vorgehensweise zu vereinheitlichen und andere Risiken wie z B Umweltrisiken st rker mit einzube ziehen RCM und RBI sind als Vorgehensweisen durchaus geeignet das Ziel der Risikominderung in den Anlagen auch bei sonst relativ konstantem Budget zu erreichen Das Alter der Anlagen Die Anlagen der RR am Standort Wesseling stammen teilweise aus der Zeit vor 1945 die Anlagen am Standort Godorf aus den 1960er Jahren d h sie sind zum Teil lter als die blicherweise angenom mene Lebensdauer einer petrochemischen Anlage Dies bedeutet jedoch nicht dass eine alte Anlage per se unsicherer ist und ein Risiko darstellt Durch geeignete IH Ma nahme
107. d als Quelle aus ROGA gekennzeichnet Dabei erfolgt eine formalisierte bergabe Die offenen Punkte werden ber die Software FAM Fountain Assurance Managementsystem verfolgt Nach dem Abarbeiten der offenen ROGA Punkte erfolgt eine Fertigmeldung an die Abteilung QHSE E 29 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Dann k nnen die ge nderten Schemata in den Sicherheitsbericht bernommen und die Gefahren analyse angepasst werden Dieser vorgegebene Prozess zur Abarbeitung von offenen Punkten ist in der Werksanweisung WA 2 305 formal beschrieben ist aber in den Betrieben noch nicht einheitlich implementiert In den Interviews hat sich gezeigt dass die Vorstellungen sehr unterschiedlich sind und ein einheitliches Abarbeitungssystem nicht existiert Zur Sicherstellung der erforderlichen Sicherheit m ssen die Abschaltungen in den Anlagen bei Pro zessst rungen eine bestimmte Zuverl ssigkeit aufweisen Dies wird nach dem internationalen Stan dard DIN EN 61508 61511 durch sog Safety Integrity Levels SIL sichergestellt Die Bestimmung von der SIL Anforderungen f r sicherheitsrelevante Mess und Regelungseinrichtungen ist in der VA 4 250C beschrieben Das geforderte Schutzniveau der Mess und Regelungseinrichtungen ist basierend auf den Ergebnissen der ROGA festgelegt und wird in einer separaten zweiten Studie der sog IPF Studie Instrumented Protective Funct
108. d der Durchf hrung der Pr fungen sowie die Dokumentation und Berichterstattung der Pr fergebnisse 107 6 13 berpr fung des Pr fmanagement f r die externen Pr fungen im Hinblick auf die Beauftragung der erforderlichen Pr fungen und Nachpr fungen die Durchf hrung und die Berichterstattung der Pr fergebnisse 2222200000002200nnnnenenonnnnnnnnenennnnnnnnnnennnnnnnnnennnnennnnennennennnnnn 120 6 14 Untersuchung der Zusammenarbeit der internen Pr forganisation mit den externen zugelassenen berwachungs stellen Z S und Sachverst ndigen nach VAwS bez glich der Beauftragung Pr fungsdurchf hrung und der objektiven Bewertung der Pr fergebnisse 120 6 15 Untersuchung der Wartung und Instandhaltung zu der Fragestellung einer ausreichenden Ausstattung sach und termingerechten Durchf hrung insbesondere der Ma nahmen zur Beseitigung der M ngel die bei Pr fungen festgestellt wurden Bewertung der hierf r zur Verf gung stehenden Investitionen 22222200n0n02nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnonnennennennnnnnnnnennnnnnnenennnnnennenennn 126 6 16 berpr fung des Qualit tsmanagementsystems zu sicherheitsrelevanten Regelungsinhalten e s she serien ie Hei O EE aeae Aa EARE 132 6 17 berpr fung des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich des Alarmmanagements und der Zusammenarbeit der Werkfeuerwehr mit anderen Feuerwehren 136 6 18 Sicherheits kultur reicte essen insbe 143 7
109. dargestellt Das Managementsystem der Shell RR unterscheidet verschiedene Ebenen der Regelungen und deren Dokumentation mit zunehmendem Detaillierungsgrad Unternehmenspolitik Grunds tze grunds tzliche Ausrichtung des Unternehmens Handb cher z B MH OHB Konzept Verfahrensanweisungen VA Raffinerieweite bereichs bergreifende Verfahren Prozesse Werksanweisungen WA Prozesse Arbeitsabl ufe mit abteilungs bergreifender Bedeutung 39 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Arbeitsanweisungen AA Durchf hrung eines abteilungsspezifischen Verfahrens T tigkeit sowie im Einzelfall ggf mitgeltende Dokumente Die Formulierung und berpr fung der Unternehmenspolitik sowie die Darstellung des Manage mentsystems in den Handb chern MHB OHB geh ren zu den Aufgaben der Raffinerieleitung und sind dem Managementprozess zugeordnet Die Erstellung und Revision von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen ist mit der Verfahrensanweisung VA 1 002 geregelt Organisation und Personal Organisationsstruktur Die Gesamtverantwortung f r die Shell RR hat der CEO der Shell Deutschland Oil GmbH an den Raffi neriedirektor RD der Rheinland Raffinerie bertragen Die vom Raffineriedirektor wahrzunehmen den Aufgaben sind im Organisationshandbuch Hauptaufgaben festgelegt Dazu geh rt auch die Ver pflichtung zur e Erf llung der Betreiberpflichten nach St rfallv
110. das Risiko von Schadensereignissen mit gro en Auswirkungen ber cksichtigt und auf Basis einer Risikobetrachtung dort wo notwendig Ma nahmen zur Heranf hrung an den Stand der Technik vereinbart werden Dieser Hinweis gilt nicht nur dem Betreiber sondern auch den Beh rden die grunds tzlich durch nachtr gliche Anordnungen gem 817 BImSchG 8100 WHG eine Anpassung an den Stand der Technik bzw an die anerkannten Regeln der Tech nik unter Beachtung des Grundsatzes der Verh ltnism igkeit auch f r bestehende Anlagen for dern k nnen Durch das Projekt Nordtrasse werden in den kommenden Jahren alle in der Nordtrasse noch unterirdisch und einwandig verlegten Rohrleitungen die wassergef hrdende Stoffe enthalten oberirdisch verlegt Qualifikation der Mitarbeiter und F hrungskr fte sicherstellen Im Rahmen der berpr fung wurde sowohl in den Betrieben als auch in Fachabteilungen oft berdurchschnittlich qualifiziertes Personal angetroffen Weiterbildungsma nahmen wurden auch nach Aussage des Betriebsrats nicht gek rzt Dennoch wurde auch im Bereich der Qualifi zierung Optimierungspotenzial identifiziert Die hohe Arbeitsbelastung sowie besonders aktuell viele Projekte und viele nderungen die zus tzlich zur normalen Betriebsf hrung abzuwickeln 12 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum sind f hren dazu dass in einigen F lle
111. dass die Abgrenzung zwischen Verfahrens und Werksanweisungen nicht immer einfach sei Im Verlauf der Gespr che in den PUs bestand der Eindruck dass dort in der allt glichen Praxis die Verfahrens und Werksanwei sungen auch deren nderungen von nachrangiger Bedeutung sind Wichtiger sind Arbeitsanweisun gen Formulare und sonstige unmittelbar auf die Ausf hrung der T tigkeiten bezogenen Unterlagen In einem Interview wurde explizit der Wunsch nach einer gr eren Vereinheitlichung der Werksan weisungen ge u ert um die Anwenderfreundlichkeit zu verbessern M ndliche R ckmeldungen zur Praxistauglichkeit der Regelungen k nnen ohne formales Verfahren dem Vorgesetzten oder auch unmittelbar an die f r das Managementsystem zust ndige Stelle QHSE gegeben werden Au erhalb der im Managementsystem vorgesehenen Systematik der Anweisungen VA WA AA und mitgeltenden Dokumente haben einige Betriebe individuelle L sungen entwickelt Teilweise werden erg nzende Dokumente genutzt z B Checklisten Ablaufpl ne die sie nach ihren spezifischen Be d rfnissen entwickelt haben insbesondere zur Unterst tzung von Routinearbeiten Entsprechend der diesbez glichen Nachfragen vor Ort wird dadurch aber das Managementsystem mit seinen vor handenen bergeordneten Anweisungen nicht au er Kraft gesetzt Das Managementsystem umfasst ca 250 Verfahrens und Werksanweisungen Gem der Gesamt liste relevante Anweisungen zum Zeitpunkt der
112. definieren z B ENI AA 03 094 Pr fung von oberirdischen anlagenverbindenden Rohrleitungen im Geltungsbereich der VAwS WHG Aufgrund der technischen Ver nderungen und der nderungen des Produktionsumfeldes z B nde rungen bei den eingesetzten Roh lsorten muss auch mit nderungen bei der zeitlichen Entwicklung der Sch digungsraten an den Anlagen gerechnet werden Daher ist es nicht ausreichend sich auf eine erfahrungsbasierte Inspektionsplanung zu verlassen Vielmehr muss die Inspektionsplanung mit Hilfe geeigneter Methoden an ge nderte Bedingungen angepasst und stetig fortgeschrieben werden Die Raffinerie Rheinland verwendet dazu zwei Methoden die dem Stand der Technik entsprechen e die zuverl ssigkeitsbasierte Instandhaltung Reliability Centered Maintenance RCM und e die Risiko Basierte Inspektion RBI in einer von Shell entwickelten Form S RBi Shell RBl 108 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Reliability Centered Maintenance RCM Der von der RR praktizierte RCM Prozess ist in VA 4 551A dokumentiert Er hat als Ziel dass die Anlagenzuverl ssigkeit und das Maintenance Budget in der RR langfristig unter Kontrolle bleiben Abs 1 0 und versteht sich als risikobasierte Strategie zur Anlageninstandhaltung Insofern steht RCM als zweite risikobasierte Strategie neben S RBI Inwieweit dies zu Inkonsistenzen zwischen den beiden Vorgehens
113. den sollen unterschiedlich gesehen wird Hinsichtlich einer sp teren einheitlichen und zielf hren den Auswertung von Potenziellen Ereignissen sowie Beinahe Unf llen ist es wesentlich bei allen Prozessbeteiligten ein klares Verst ndnis dar ber zu schaffen welche Ereignisse noch in FIM erfasst werden sollen und welche Ereignisse f r die an FIM angelagerten Prozesse nicht mehr relevant sind Es erfolgen Eintragungen von technischen St rungen bzw Ausf llen auch in das Schichtbuch bzw in die SAP Datenbank Es wird empfohlen die Abgrenzung zur FIM Datenbank auch hier genauer zu spezifizieren und zu pr fen in wieweit Eintr ge in Schicht buch SAP zur systematischen Auswertung von Betriebserfahrung mit herangezogen werden k nnen 10E2 Verwendung von FIM Eintr gen z B f r Trendanalysen klarer in PUs kommunizieren und Auswertungen kontinuierlich weiterentwickeln Verschiedene Kenngr en werden im zeitlichen Verlauf auf Basis der Eintr ge in FIM ausge wertet und somit die M glichkeit geschaffen fr hzeitig auf Trends zu reagieren Die Nutzung der Daten in FIM zur Trendverfolgung ist in den PUs unterhalb der Ebene der PUMAS PSUSs jedoch weitgehend unbekannt Dies kann dazu f hren dass die f r Trendanalysen notwendi gen bzw sinnvollen Angaben in FIM durch die Mitarbeiter in den PUs nicht oder nicht syste matisch genug vorgenommen werden Eine st rkere Kommunikation der Nutzung von FIM in die PUs hinein ist zu empfehle
114. den PU Pr fenden per Unterschrift in Zeile 63 auf dem Formblatt freigegeben und h tten somit nicht in Betrieb gehen d rfen Zudem ist der PU Pr fende als Ausf hrender nicht die geeignete Person zur finalen Freigabe eines PGU Ts sondern diese sollte eher durch den PUMA erfolgen Ein Grundprinzip bei Shell ist es sich mit den Risiken der vorhandenen Anlagen zu besch ftigen Das unternehmensweite Risikomanagement wird durch den HEMP Prozess definiert Dieser ist im PGU T an zwei Stellen sichtbar wird jedoch derzeit an beiden Stellen nicht durchgehend umgesetzt Zum einen sollen alle Plant Changes Projekte in die Risikomatrix eingestuft werden und so einen RAM Wert erhalten der das Risikopotential der jeweiligen nderung definiert Die RAM Einstufung war nur auf einigen der eingesehenen PGU Ts vorhanden und hat in der operativen Ausf hrung der nderung auch keinerlei Einfluss Die Nutzung der RAM Einstufung f r nderungen erfolgt demnach nicht konsistent Dies f hrt dazu dass die Priorisierung der durchzuf hrenden nderungen im Asset Masterplan auf der Grundlage der RAM Einstufung praktisch nicht m glich ist da hierf r die Grund lagen fehlen Dies kann sich dahingehend auswirken dass wichtige nderungen die ein Betrieb nicht selbstst ndig finanziert nur verz gert oder berhaupt nicht durchgef hrt werden Zum anderen kann im PGU T eine Risikoanalyse angeordnet werden die dann die Risiken und Si cherheitsma nahmen der
115. den ebenfalls in Kategorien in Abh ngigkeit des anzunehmenden Ausma es eingeteilt Ma geblich f r die Risikobewertung ist die h chste Schadenskategorie aller drei Schadensarten Insgesamt wer den alle Equipments in die genannten Kategorien eingruppiert und finden sich dann in einem der Quadranten der Risikomatrix wieder Zur Untersuchung einer Anlage mittels S RBl wird diese zun chst in Korrosionskreise KK geglie dert d h in Bereiche in denen gleiche Sch digungsarten mit den gleichen Sch digungsmechanismen vorliegen F r diese KK werden die Betriebsparameter und die Werkstoffe zusammengestellt Die Risikobewertung wird mit Hilfe einer Excel Tabelle durchgef hrt in der die Korrosionsraten f r die jeweils relevanten zeitabh ngigen Korrosionsmechanismen aus den in den Stillst nden ermittelten empirischen Daten bestimmt werden In der Excel Tabelle besteht zudem die M glichkeit das Korro sionsrisiko f r nicht zeitabh ngige Schadensmechanismen z B thermische Erm dung Virbation etc zu bewerten und entsprechende Ma nahmen daraus abzuleiten Auf Grundlage der Korrosions ratenbestimmung wird eine Lebensdauerabsch tzung durchgef hrt in der z B aus der aktuellen Wandst rke eines Druckbeh lters und der Korrosionsrate errechnet wird wann die Mindestwand st rke des Beh lters erreicht ist d h die Lebensdauer des Equipments wird nicht aus historischen Ausfalldaten sondern mit Hilfe der ermittelten Korrosionsraten abgelei
116. der ffentlichkeit angesto en wurden l sst vermuten dass es in der Vergangenheit Defizite hinsichtlich der Sicherheitskultur gab In den letzten Jahren hat Shell aus den Ereignissen gelernt Die Gutachter haben bei ihren Gespr chen in der Rheinland Raffi nerie ein hohes Niveau bezogen auf die Sicherheitskultur vorgefunden Das obere Management ins besondere das SLT zeigt ein starkes Engagement hinsichtlich aller Fragen der Sicherheit und des Umweltschutzes Es wird eine wesentliche Herausforderung f r das SLT sein diesen Kulturwandel auch nach dem Nachlassen des externen Drucks aufrecht zu erhalten Die RR Nord und RR S d haben eine unterschiedliche Historie Die RR Nord war von Beginn an ein Shell Unternehmen Die RR S d war viele Jahre Teil deutscher Unternehmen bevor sie vor etwa 10 Jahren von Shell bernommen wurde Es war eine Herausforderung f r das Management diese bei den Kulturen zusammenzuf hren um eine gemeinsame Sicherheitskultur zu entwickeln Wesentliche Unterschiede konnten die Gutachter im Rahmen ihrer berpr fung nicht mehr feststellen Im Management der Raffinerie lassen sich Zielkonflikte zwischen Wirtschaftlichkeit und Sicherheit nicht vermeiden Es ist eine typische Daueraufgabe f r das F hrungspersonal solche Interessenkon flikte auf allen Ebenen der Organisation klar zu adressieren und im jeweiligen Zust ndigkeitsbereich Entscheidungen zu honorieren in denen der Sicherheit Priorit t einger umt wird Auf
117. der Anlagenteile zur Feststellung des physischen Zustandes Inspektion die auf grund des Regelwerkes Betriebssicherheits Verordnung St rfall Verordnung Druckbeh l terverordnung usw teils intern durch Shell oder deren Beauftragten bzw extern durch ex terne Gutachter zugelassene berwachungsstellen Z S usw erfolgen m ssen e die Ma nahmen zum Erhalt der Sicherheit und der Betriebsbereitschaft der Anlagenteile Wartung durch Shell bzw deren beauftragte Partnerfirmen Kontraktoren e die Ma nahmen zur Wiederherstellung der Sicherheit und Betriebsbereitschaft der Anlagen teile nach einem Ausfall Instandsetzung Da die Instandhaltung ein wesentliches Mittel zur Reduktion von Leckage Risiken und damit zur Ver meidung von Gefahrstofffreisetzungen ist wurde auf die Pr fung der damit verbundenen Aktivit ten in der RR besonderes Gewicht gelegt 6 12 1 Aktivit ten der Gutachter Interne Pr fungen Inspektionen dienen ebenso wie in zweiter Linie die externen Pr fungen der Ermittlung des Zustandes der Anlagen und Rohrleitungen z B durch Feststellung von korrodierten Stellen usw und der Ableitung des erforderlichen Instandhaltungsbedarfs weitere Pr fungen und erforderliche Instandsetzungen aus den Ergebnissen Daher m ssen die damit verbundenen inter nen Pr fungen durch interne Werks und Verfahrensanweisungen klar beschrieben und geregelt sein Im Rahmen der Pr fungen wurden daher alle zutr
118. der S dtrasse sind nach Aussage von Shell nicht bekannt Auch die Leitungen der S dtrasse sind kathodisch gesch tzt und einwandig ohne Leckage berwachungssystem Bei der S dtrasse gibt es keine berbauung 116 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Zun chst soll der Roh lring bis Ende 2015 fertiggestellt werden der Genehmigungsantrag wurde im Oktober 2014 gestellt Die Planung der Nordtrasse sieht die Fertigstellung bis Mitte 2018 vor 6 12 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Zusammenfassend l sst sich feststellen dass Shell umfangreiche interne Inspektionsma nahmen durchf hrt die in den meisten Bereichen ber das hinausgehen was durch gesetzliche Vorgaben verlangt wird Shell verwendet mit RCM und S RBl zwei Verfahren die dem aktuellen Stand der Technik entspre chen und im Hinblick auf Systematik und Zielerreichung den bei anderen Betreibern blichen Umfang deutlich bersteigen Die RR hat also durch den Einsatz der genannten beiden Methoden einen me thodisch korrekten Weg eingeschlagen um f r Anlagen zu sorgen die bei optimalen Kosten sicher und zuverl ssig betrieben werden k nnen Mit diesen Verfahren kann der ber den gesetzlich ver langten Pr fumfang hinausgehende Umfang interner Pr fungen bestimmt werden Das Entschei dungskriterium MEI ob diese Ma nahmen auch durchgef hrt werden ist gepr gt von wirtschaftli chen Anfor
119. derungen Dies kann zu Interessenskonflikten f hren und sollte entsprechend dem 8 8 der 41 Verordnung zur Durchf hrung des Bundes Immissionsschutzgesetzes Unab h ngigkeit von Sachverst ndigen vermieden werden Hier sollten m glichst bald Alter nativen gesucht werden 13 14 Ausreichende Schulungen der Shell Inspektoren sicherstellen E3 Die neu in ihre Position startenden Inspektoren und insbesondere die Senior Inspektoren sollten durch ausreichende Schulungen mit entsprechenden j hrlichen Ak tualisierungen in ausreichendem Zeitumfang der ber das aktuelle Ma hinausgeht f r ihre Arbeiten vorbereitet werden 13 14 Transparenz der Pr fauftr ge an den T V verbessern E4 Die derzeit vorliegenden Informationen ber die Pr fauftr ge an den T V sind nicht aus reichend Sie k nnen bestenfalls als Preislisten interpretiert werden sind aber auf keinen Fall klare Pr fauftr ge Es wird daher empfohlen die Pr fauftr ge sowohl im Hinblick auf die Beschreibung des Umfangs als auch im Hinblick auf die erforderlichen Ergebnisse klar zu beschreiben und zu dokumentieren um einen Nachweis f r den erteilten Auftrag zu haben 13 14 Dokumentation der externen Pr fungen weiter optimieren E5 Pr fzeugnisse bzw Pr fberichte der externen Sachverst ndigen Pr fungen des T V Rheinland waren in der Vergangenheit zum Teil als Ankreuzsystem aufgebaut so dass ein Nachvollziehen der Vollst ndigkeit der durchgef hrten Pr funge
120. derungen die die Anlagenverf gbarkeit in den Mittelpunkt stellen Da die Verf gbarkeit mit den Ausfallh ufigkeiten der Equipments direkt verkn pft ist wird durch diesen Ansatz zugleich aber auch die H ufigkeit von LOPCs minimiert Die Entscheidungskriterien sind in der VA nicht trans parent dargestellt Auch die Begr ndung dieser Kriterien konnte im direkten Gespr ch mit Shell nicht nachvollziehbar dargestellt werden RCM arbeitet mit angepassten Mittelwerten f r die MTTF Mean Time To Failure und die anderen Ausfalldaten Wenn solche Daten aufgrund der niedrigen Ausfallh ufigkeiten nicht vorliegen m ssen sie vom Team gesch tzt werden Solche Sch tzungen sind naturgem mit gro en Unsicherheiten behaftet Dadurch k nnen seltene Ereignisse mit gro em Schadenspotenzial wesentlich untersch tzt werden Gerade solche Ereignisse die z B in 50 Jahren im Durchschnitt nur einmal vorkommen k nnen aber einen wesentlichen Beitrag zum Gesamtrisiko haben Gerade RBI sollte zur Erkennung solcher Risiken einen wesentlichen Beitrag liefern Die von Shell j praktizierte Form S RBI rekurriert jedoch nur auf die f r das jeweilige Equipment in den Stillst n den in einigen F llen aber auch kontinuierlich gemessenen Sch digungsdaten Korrosionsraten Teilweise liegen aber aus den vergangenen Stillst nden nur sehr wenige Messpunkte vor aus denen sich die Restlebensdauer des Equipments mit zuverl ssiger statistischer Sicherheit ni
121. diese Aufgabe ist auch zuk nftig entsprechende Aufmerksamkeit zu richten Das Thema Arbeitssicherheit hat in der RR einen hohen Stellenwert und ist aufgrund der stetigen Entwicklung durch viele Initiativen schon seit l ngerer Zeit sehr pr sent z B Life Saving Rules Safety Center Goal Zero AW Vor Ort Das Thema Prozess und Anlagensicherheit hat in der Mineral lin dustrie generell vor allem seit dem Unfall von Texas City 2005 besondere Priorit t erhalten Im do kumentierten Managementsystem ist die gleichwertige Bedeutung noch nicht durchg ngig ablesbar Es ist eine weltweite Erfahrung dass das Risiko kleinerer Leckagen bei Raffinerien sehr hoch ist Auch in der RR sind kleinere Leckagen wiederholt aufgetreten Es bedarf eines ausgepr gten Umwelt und Sicherheitsbewusstseins und einer sorgf ltigen Sensibilisierung der Belegschaft dass auch vermeint lich unbedeutende Ereignisse nicht als Routinef lle akzeptiert werden 143 Oko Institut eV Institut f r angewandte Okologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum In Deutschland ist das Umweltbewusstsein in der Bev lkerung st rker ausgepr gt als in vielen ande ren L ndern Deutsche Standorte nehmen daher in globalen Konzernen eine Sonderstellung ein Auch in der Umgebung der Shell RR werden das Auftreten von Ereignissen und das Verhalten des Betreibers in solchen F llen besonders sorgf ltig beobachtet und kritisch beurteilt Um den damit verbundenen Erw
122. dokumentiert und ausgewertet werden Die in den Verfahren festgelegten Bewertungs und Entscheidungsschritten mit denen Pro duktqualit t und Mengen abgesichert werden kann der Anlagensicherheit angemessene Bedeutung zugemessen werden Aus der berpr fung ergaben sich keine Hinweise auf davon abweichenden Strategien Die Schnittstellen mit anderen Prozessen im Sicherheitsmanagementsystem insbesonde re FIM Prozess und Management of Change sind konsistent mit der Darstellung in den diesbez gli chen Anweisungen VA 1 007 Ereignisse VA 1 100 Management of Change 135 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 17 berpr fung des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich des Alarmmanagements und der Zusammenarbeit der Werkfeu erwehr mit anderen Feuerwehren 6 17 1 Aktivit ten der Gutachter Als Grundlage f r die berpr fung des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich des Alarmmanagements wurden die einschl gigen Dokumente der Rheinland Raffinerie gesichtet und hinsichtlich ihrer Konsistenz und Eignung ausgewertet Ber cksichtigt wurden insbesondere folgende Dokumente e Alarm und Gefahrenabwehrpl ne RR Nord und RR S d extern Stand 1 11 2012 e Sicherheitsberichte RR Nord und RR S d Allgemeiner Teil Kap 8 Auswirkungsbetrachtun gen und die Kap 5 der Teilsicherheitsberichte Angaben zu St rfallauswirkungen Stand
123. e richt und Gefahrenanalyse durchaus positiv ist dass allerdings noch Verbesserungspotential bei der betrieblichen Nutzung m glich ist Die Sicherheitsberichte und damit auch die ROGAs werden teil weise prim r als Notwendigkeit f r die Erf llung von Beh rdenanforderungen gesehen Dies f hrt dazu dass auch die im Sicherheitsbericht enthaltenen Gefahrenanalysen in der praktischen Arbeit in 31 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum den Betrieben nicht so genutzt werden wie sie gem Shell HEMP Hazards and Effects Management Process verwendet werden sollten Im nachfolgenden Abschnitt werden der Sachstand bewertet und Verbesserungsvorschl ge aufge zeigt 6 1 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die Sicherheitsberichte entsprechen den Mindestanforderungen der St rfall Verordnung d h die im 9 der St rfall Verordnung geforderten Inhalte werden in den Sicherheitsberichten der RR darge legt Verbesserungspotential gibt es hinsichtlich Absatz 1 Nr 5 Informationen damit die zust ndige Beh rde Entscheidungen ber die Ansiedlung neuer T tigkeiten oder Entwicklungen in der Nachbar schaft bestehender Betriebsbereiche treffen k nnen Diesbez glich wird vor dem Hintergrund der Diskussionen ber die Anwendung des Leitfadens KAS 18 der Kommission f r Anlagensicherheit von der Beh rde zur Zeit eine vertiefte Untersuchung f r das Stadtgebiet von Wes
124. e Betriebsorganisation sind im Anhang zum Managementhandbuch dargestellt An die f r den Betrieb der Produktionsanlagen und die Durchf hrung von Projekten zust ndigen Einheiten sind neben den Aufgaben zur Sicherstellung eines wirtschaftlichen und effizienten Betriebs explizit auch f r die Anlagensicherheit relevante Aufgaben bertragen wie z B die Verantwortung f r e den sicheren Betrieb der Produktionsanlagen oder e die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften und QHSE Auflagen inkl der vorgeschriebenen Wartungs und Instandhaltungstermine In Stellenbeschreibungen sind die Aufgaben f r das Personal auf allen Organisationsebenen festge legt Ausbildung und Schulung Auswahl und Einstellung von Personal erfolgen nach einem standardisierten Verfahren entsprechend der Verfahrensanweisung VA 5 201 Personalplanung und Rekrutierung Onboarding neuer Mit arbeiter Grundlage f r die interne und oder externe Ausschreibung sind Arbeitsplatzbeschreibun gen und Kompetenzprofile Im Verfahren zur Personalauswahl sollen neben der fachlichen Eignung 42 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum auch das sogenannte Goal Zero Mindset in die Entscheidung einflie en Das Goal Zero Mindset wird nicht n her erl utert Die Einweisung neuer Mitarbeiter erfolgt im Onboarding Prozess Am ersten Arbeitstag wird der neue Mitarbeiter ber erforderlich
125. e Sicherheitsunterweisungen informiert Themen der betriebli chen Einweisung sind im Einzelnen im Formular FO 5 201 Ank ndigung und Einweisung neuer Mit arbeiter aufgef hrt das ein mitgeltendes Dokument zur Verfahrensanweisung VA 5 201 ist Das Formular FO 5 201 sieht eine Information ber Aufgabe und Verantwortung sowie Art seiner ihrer T tigkeit und seine ihre Einordnung in den Ablauf des Betriebes vor Die dort im Einzelnen zu behan delnden Themen umfassen u a auch die Information zu Managementsystemen Der Onboarding Prozess wird mit dem o g Formular dokumentiert und archiviert Die Verfahrensanweisung verweist zus tzlich auf global geltende Einf hrungs Checklisten als standardisierte Vorlage sowie auf Arbeits platzbeschreibungen als Basis f r die individuelle Ausrichtung der Einf hrung Eine Einf hrung in Weiterbildungsangebote erfolgt bereits bei der Einweisung neuer Mitarbeiter Qualifikation und Weiterbildung sind in einer eigenst ndigen Verfahrensanweisung VA 5 202 gere gelt Die Personalentwicklung inkl Qualifizierung geh rt au erdem zu den F hrungsaufgaben im Management Die Verfahrensanweisung stellt einen systematischen Ablauf dar in dem ausgehend von den im Einzelfall ben tigten Kompetenzen der Bedarf f r Fortbildung bzw Training ermittelt und ein individueller Trainingsplan erstellt wird Der Trainingsplan wird dem Mitarbeiter ber ein daf r eingerichtetes System Shell Open University SOU zugewiesen Di
126. e absolvierten Lernaktivit ten werden damit erfasst und k nnen bewertet werden Das Vorgehen bei der Durchf hrung von Lernak tivit ten ist im Learning Management System dokumentiert Die Bewertung erfolgt zun chst durch den Teilnehmer Falls erforderlich wird ein zus tzliches Assessment nach vorgegebenem Standard durchgef hrt Nachweise zur Teilnahme und Durchf hrung der Lernaktivit ten werden in der Perso nalakte und dem Learning Management System hinterlegt Die Auswertung Wirksamkeit erfolgt gemeinsam durch Mitarbeiter und Vorgesetzte F r die nderung am vorhandenen Trainingsplan sowie f r die Auswahl geeigneter Lernaktivit ten sind Teilprozesse in der Verfahrensanweisung VA 5 202 definiert Im Hinblick auf individuelle Inhalte von Trainingsprogrammen und Lernaktivit ten werden Arbeitsplatzbeschreibungen und Sicherheitsvorschriften herangezogen Die Ber cksichtigung notwendiger HSSE Kompetenzen leitet sich allgemein aus der Vermittlung der HSSE Grunds tze der Rheinland Raffinerie ab Dar ber hinaus ist f r Mitarbeiter die das Manage ment von HSSE Risiken beeinflussen ein Prozess HSSE Kompetenzen VA 5 205 etabliert Mit die sem Prozess werden HSSE kritische Positionen und HSSE Kompetenz Anforderungen identifiziert die in die Aufstellung des Entwicklungs und Trainingsbedarfs f r HSSE Kompetenzen einflie en Einbeziehung des Personals von Subunternehmen Zur Einbeziehung des im Betriebsbereic
127. e alle 6 Jahre ihre Position Dies wird von Mitarbeitern in den Betrieben kritisch gesehen im Hinblick auf spezifische Fachkenntnisse Kontinuit t und Identifikation mit dem Betrieb Von Mitarbeitern wurde au erdem der Wunsch ge u ert dass Anlagenstillst nde f r den Turnaround einen Meilenstein darstellen sollten vor dem ein Wechsel des F hrungsperso nals auf keinen Fall erfolgt Eine zeitliche berlappung zwischen dem ausscheidenden und 83 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum dem neuen Stelleninhaber ist bei F hrungspositionen nicht immer gegeben Auch die in der Verfahrensanweisung VA 5 201B vorgeschriebene Begleitung durch einen Paten findet nach vorliegenden Beobachtungen aus der Begutachtung bei F hrungspersonal nicht statt e Erg nzend zur Shell Policy ber die H ufigkeit von Positionswechseln von F hrungspersonal hat die Shell RR in der Unterlage Rheinland Verweildauer auf der Position Rege lung Klarstellung September 2011 Hinweise zur praktischen Entscheidungsfindung ber die Verweildauer von au ertariflich Besch ftigten auf der gleichen Position zusammenge stellt Darin wird insbesondere die Verantwortung der Vorgesetzten hervorgehoben die Verweildauer au ertariflicher Mitarbeiter auf die realen Randbedingungen wie z B Projekt laufzeiten Gesch fts und Kundenbed rfnisse abzustimmen zu berpr fen und ggf anzu pas
128. e einheitliche Vorgehensweise zur Bedarfsermittlung f r alle In standhaltungsma nahmen Inspektionen Wartungsma nahmen Ersatzteilhaltung usw zu entwickeln Dabei sind neben der Sicherheit und der Anlagenverf gbarkeit auch Umwelt aspekte st rker zu ber cksichtigen 118 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Empfehlungen zum Arbeitspunkt Interne Pr fungen 12E5 Festlegung der Zahl der Pr fpunkte mit statistischen Methoden validieren Im Rahmen der Revision der Pr fprogramme insbesondere bei Rohrleitungen wurde die Zahl der Pr fpunkte deutlich erh ht Die jetzt vorgenommene Erh hung kann in ihrem Umfang nicht nachvollzogen werden Es wird daher empfohlen mit Hilfe geeigneter statis tischer Methoden nachzuweisen dass Anzahl und Lokalisierung der ausgew hlten Pr f punkte zu statistisch validen Aussagen ber den Sch digungszustand von Equipments und Rohrleitungen f hrt statistische Pr fplanung 12E6 Rolle des Senior Inspektors im PLT klarer definieren Als Mitarbeiter der Inspektion ist der Senior Inspektor f r die Initiierung und die Durchf h rung aller gesetzlich erforderlichen Inspektionsarbeiten an berwachungspflichtigem Equipment mit Festlegung der Pr ftermine und deren berwachung verantwortlich Das PLT Produktion Leadership Team in dem er Mitglied ist hat den Auftrag eine nachhaltige wirtscha
129. e for Applied Ecology Prof Jochum relevanter Betriebsst rungen haben Sie befinden sich im Rahmen dieser T tigkeit im Werk und wer den bei jedem Einsatz der Werkfeuerwehr alarmiert Sie beraten und unterst tzen den Einsatzleiter der Werkfeuerwehr Insbesondere au erhalb der regul ren Arbeitszeit bernehmen sie ggf bis zum Eintreffen des ersten Notfallmanagers s u die bergeordnete Koordination der Gefahrenabwehr ma nahmen und agieren somit als Stellvertreter der Raffinerieleitung Umweltbeeintr chtigungen ohne Einsatz der Werkfeuerwehr und Nachbarschaftsbeschwerden aus anderen Gr nden hat der BSL zu dokumentieren zu kl ren und zu beseitigen bzw abzustellen H ufig aber nicht immer suchen die BSL hierzu die Beschwerdef hrer vor Ort auf was von den Nachbarn ausdr cklich begr t wird Die Schwelle f r Ereignismeldungen durch die Betriebe und die Weiterleitung dieser Meldungen durch den BSL an Notfallmanager Fachabteilungen und Beh rden sei in den vergangenen Jahren deutlich niedriger geworden Dies spiegelt sich jedoch nicht in den Einsatzzahlen der Werkfeuerwehr wieder Ab einer definierten Ereignisschwere alarmiert der BSL die Notfallmanager F r diesen Dienst stehen insgesamt ca 60 leitende Mitarbeiter bzw Mitarbeiterinnen zur Verf gung Die Notfallmanager m s sen l nger als 6 Monate in der Raffinerie t tig sein und max 30 Minuten Anfahrzeit zur Raffinerie haben Sie erhalten eine 1 t gige Ausbildung vor dem 1
130. echnischen und gesetzlichen Standards und Richtlinien um die Ver nderung aus technischen und QHSE Gesichtspunkten nach dem aktuellen Stand der Technik durchf hren zu k nnen und e die Sicherstellung dass eine angemessene Dokumentation ber das gesamte Projekt inkl der Anlagendokumentation z B technische Zeichnungen wie R amp ls Verfahrensanweisungen Schulungsprogramme etc angelegt wird bzw vorhandene Dokumente angepasst werden Die oben genannten Pr fpunkte wurden in zahlreichen Interviews in den Betrieben der RR bear beitet Dar ber hinaus haben die Gutachter mehrere Anlagen nderungen und Projektgenehmi gungsuml ufe Technik PGU T und die dazugeh rige Dokumentation beispielhaft nachvollzogen Zu den folgenden Projekten wurden die dazugeh rigen PGU Ts mit der entsprechenden Doku mentation gepr ft e MMA Unit 9700 Easier Toluol 1 e MMDA Plant Change 277 e MMP39 Plant Change Tank 161 Tank Umbelegung e MMP1 Plant Change Bau 381 Entfernung Ein und Ausschaltbedingungen Unit 5000 Im nachfolgenden Abschnitt ist der vorgefundene Sachstand zum technischen Ver nderungsma nagement basierend auf den oben dargestellten Aktivit ten beschrieben 75 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 7 2 Sachstand Die Verfahren und Prozesse zum technischen Ver nderungsmanagement in der RR sind in verschie denen Werks und Verfahrensanweisunge
131. edirektors verlangt Als Mitarbeiter der Inspektion ist der Senior Inspektor f r die Initiierung und die Durchf hrung aller gesetzlich erforderlichen Inspektionsarbeiten an berwachungspflichtigem Equipment mit Festle gung der Pr ftermine und deren berwachung verantwortlich Das PLT Produktion Leadership Team in dem er Mitglied ist hat den Auftrag eine nachhaltige wirtschaftliches Maximierung des Durchsatzes innerhalb des Operating Windows zu erreichen In den vergangenen Jahren wurde bei Shell diskutiert die f r die gesetzlich erforderlichen Inspektio nen eingesetzte Sachverst ndigenorganisation mindestens alle 5 Jahre zu wechseln Da aber qualita tiv gute Sachverst ndige relativ selten sind hat man die Kontinuit t mit dem T V Rheinland mit Ge fahr einer Monokultur gew hlt Allerdings plant Shell im n chsten Jahr den Sachverst ndigenver trag f r den Inspektionsbereich neu auszuschreiben und die Ausschreibung zumindest an mehrere Sachverst ndigenorganisationen zu geben Insgesamt sind die CAIR Meldungen ein Ma f r die zus tzlich zum gesetzlich geforderten Umfang f r n tig gehaltenen zus tzlichen Inspektions bzw Instandhaltungsaufwendungen Die Gesamtzahl der CAIR Meldungen blieb seit dem Jahr des Beginns der CAIR basierten Vorgehensweise Einf h rungsjahr 2008 zun chst mit einer gewissen Schwankungsbreite relativ konstant Insbesondere im Jahr 2014 hat es gegen ber den Vorjahren einen massiven Anstieg an CA
132. efahrenanaly sen an den Betrieb ber das Formblatt FO 2 305 2 und die bergabe der offenen Punkte aus den Gefahrenanalysen an den Betrieb ber das Formblatt FO 2 305 3 Entsprechend den Vorgaben der St rfallV unterliegen die Sicherheitsberichte einer Revisionsfrequenz von 5 Jahren d h er ist inner halb dieses Zeitraums auf Aktualit t zu berpr fen bzw bei nderungen laufend fortzuschreiben In RR Nord sind die Sicherheitsberichte im Rahmen des f nfj hrigen berarbeitungszyklus bearbeitet worden Eine weitergehende Bearbeitung der Sicherheitsberichte erfolgt im Rahmen von Projekten siehe dazu Abschnitt 6 7 27 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum In RR S d werden die Sicherheitsberichte derzeit berarbeitet Die beh rdliche Abgabe ist f r Mitte 2015 geplant Pro Quartal werden die Sicherheitsberichte gem einem mit der Bezirksregierung K ln abgestimmten Plan bergeben Ein besonderer Schwerpunkt bei der berarbeitung liegt dabei auf der Gefahrenanalyse und der konsequenten Umsetzung der ROGA Methode Risikoorientierte Gefahrenanalyse Die Gefahrenanalysen sind ein wesentlicher Bestandteil der Sicherheitsberichte in der RR und wer den mit einer vom T V Rheinland entwickelten Methode erstellt Diese Methode wird ROGA Risiko orientierte Gefahrenanalyse genannt die in einem multidisziplin ren Team bestehend aus Techno logen und Mitarbeiter
133. eference der Untersuchungsumfang spezifiziert und im weiteren Ablauf der Untersuchung genauer eingegrenzt Erkenntnisse aus CL Analysen werden in Learning Sessions dem Site Leadership Team SLT vorgestellt in Decision Making Meetings wird dar ber hinaus festgelegt welche Ma nahmen aus den Erkenntnissen abgeleitet und wie diese umgesetzt werden Die abgeleiteten Ma nahmen werden in Fountain Incident Management FIM oder Fountain Assurance Management FAM nach verfolgt s u 89 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Der Shell Standard DSM 0525001 ST dient der Shell weiten Vereinheitlichung der Meldung und Aus wertung von Ereignissen in Anlagen der Shell Gruppe Er legt fest dass auftretende Ereignisse in FIM eingetragen werden m ssen s u Ereignisse die auf Basis der Risk Assessment Matrix RAM ent weder als HSSE Significant Incident SI tats chliche RAM Stufe 4 oder 5 oder als High Potential Incident HPI RAM Risiko Einstufung Rot eingestuft werden m ssen dem Learning from Inci dent Prozess durchlaufen F r SI sowie f r HPI ist gem diesem Standard ein CL der Stufe 3 durch zuf hren F r HPI kann die Ereignisanalyse nach Beschluss des Managements unter Ber cksichtigung des Lernpotenzials des Ereignisses auf die Stufe 2 beschr nkt werden Diese Vorgehensweise ist al lerdings in keiner RR spezifischen Anweisung
134. effenden Dokumente eingesehen Dies sind u a f r interne Pr fungen VA 1 006C VA 4 305B VA 4 310A VA 4 550B VA 4 551 VA 4 555 WA 4 825A WA 4 829B WA 4 830 Risk Assessment Matrix RAM Instandhaltungsausf hrung nach GAME ME Anlagenpr fung durch die Inspektion Anlagenverf gbarkeit Mitigate Threats to Availability MTA Anlagenverf gbarkeit RCM Prozess Anlagenverf gbarkeit Bad Actor Elimination Prozess Abwicklung von Inspektionsanforderungen CAIR Verschiebung von Inspektions Pr fterminen und Kati CAlRs Pr ftermine an statischem Equipment und VAwS Bereichen nach GAME EI ME Verschiedene Arbeitsanweisungen u a Wiederkehrende Pr fung von berwa chungsbed rftigen Rohrleitungen im Geltungsbereich der BetrSichV und GAME Global Asset Management Excellence 107 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum VAwS WHG Weitere mitgeltende Werks und Verfahrensanweisungen Diese Dokumente regeln die Bedarfsermittlung und die Durchf hrung der internen Pr fungen Die Durchf hrung der internen Pr fungen und die Einhaltung der oben genannten Vorgehensweisen wurden in zahlreichen Gespr chen mit den relevanten Funktionstr gern und diversen Vor Ort Begehungen u a auch w hrend eines Stillstands gepr ft 6 12 2 Sachstand Bedarfsermittlung Interne Pr fungen Die Instandhaltung in petrochemischen Anlagen ist vornehmlich gepr gt du
135. egangener Hinweis dass Weiterbildungsma nahmen teilweise aus Kostengr nden unterblieben konnte in dieser berpr fung nicht verifiziert werden e Bei der Besetzung der Position des Production Supervisor PSU als Bindeglied zwischen dem PU Manager und der Betriebsmannschaft wurde in der Vergangenheit bevorzugt auf Perso nal gesetzt das aufgrund langj hriger Zugeh rigkeit zu dem betroffenen Betrieb umfangrei che anlagenspezifischen Fachkenntnisse und Erfahrungen besitzt Im Zuge aktueller Entwick lungen werden diese Stellen in einzelnen F llen auch mit Personal besetzt das entweder ber eine akademische Ausbildung verf gt oder aus anderen Anlagen oder Raffineriebetrie ben kommt In einigen Gespr chen wurde die Besetzung von PSU Stellen mit Akademikern die nicht von vornherein ber spezifische Erfahrungen in dem betroffenen Betrieb verf gen eher kritisch gesehen Die Verantwortlichkeiten eines PU Managers in der Delegationslinie vom Raffinerie Direktor ber den Manager Production MM sind im Organisationshandbuch beschrieben Regelungen zur Vertretung des PU Managers und zur bertragung der Verantwortlichkeiten z B bei krankheitsbedingtem Aus fall sind in der Unterlage nicht enthalten und finden sich auch nicht in den vorliegenden Stellenbe schreibungen PU Manager und Production Supervisor beide undatiert 84 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof
136. eh rde abgestimmten Terminplan der eine Finalisierung bis Ende 2018 vorsieht 122 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Werden bei den externen Pr fungen ggf auch bei Sonderpr fungen M ngel festgestellt so werden CAIR Meldungen Klasse 1 zur Behebung dieser M ngel erstellt Nach Auskunft von EN I hat es in den vergangenen Jahren einen Anstieg der CAIR Meldungen gegeben Dies wird auch auf die beiden gro en Stillst nde im Jahr 2014 zur ckgef hrt Eine weitere wesentliche Ursache f r den Anstieg der CAIR Meldungen in den beiden letzten Jahren ist nach Auskunft von EN I das Problem mit Auffangwannen in den Tankanlagen die sanierungsbe d rftig sind Hier werden in den n chsten Jahren systematisch Betonsanierungsma nahmen durch gef hrt Wenn Pr ftermine oder die Fristen bei den CAIR Meldungen nicht eingehalten werden k nnen muss ein Verschiebungsantrag gestellt werden Dieser Verschiebungsprozess ist in der Werksanweisung WA 4 829B festgelegt Das Verschieben eines Pr fprogramms kann nur mit einer schriftlichen Ge f hrdungsbeurteilung und RAM Einstufung initiiert werden und erfordert eine Absprache mit der zust ndigen externen Pr forganisation und ggf auch mit der Beh rde Zur Erfassung der berschreitungen hat Shell global das Programm G METREX El im Bereich Equipment Integrity El eingef hrt das dazu dient rechtzeitig Indikatoren f r
137. eine beschrieben der thematisch in die Einzelscheine unterteilt ist Im Rah men der berpr fung der Prozesse zum Partnerfirmen Management wurde eine Reihe an Arbeitser laubnisscheinen in den folgenden Betrieben gepr ft MMA MMD MMP39 und MMP1 Im Hinblick auf das Arbeiten vor Ort kommt der Gef hrdungsbeurteilung eine zentrale Rolle zu Die Allgemeine Arbeitserlaubnis sowie die 4 W Vor Ort Karte sind in diesem Zusammenhang die kon stanten Elemente der Gef hrdungsbeurteilung und bilden die Basis des SHELL Systems ab Dar ber hinaus kommen PU eigene Gef hrdungsbeurteilungen und solche die von den Kontraktoren zu er stellen sind zum Einsatz um komplexere T tigkeiten zu analysieren Alle genannten Methoden ver folgen das Ziel die durchzuf hrenden Aufgaben im Vorfeld m glichst genau zu analysieren und Si cherheitsma nahmen f r vorhandene Risiken zu identifizieren Die Pr fung der Arbeitserlaubnisse hat zu folgenden Beobachtungen gef hrt e Ein Gro teil der gepr ften Arbeiten wird von Partnerfirmen und ihren Mitarbeitern durchge f hrt die schon seit Jahrzehnten in der RR t tig sind insbesondere in den Gewerken Rohrlei tungs und Beh lterbau e Die Arbeitserlaubnisscheine werden in den Betrieben der RR von den OMCs Operational Maintenance Coordinator und den DFOs Daily Focused Operator erstellt und mit den Kon traktoren Mitarbeitern vor Arbeitsbeginn durchgesprochen In den meisten Betrieben ber nimmt der DFO die
138. eitstechnik definiert Innerhalb des Verfahrens zur Dokumentenlenkung gem VA 1 001 mitgeltend u a WA 1 040 ist vorgesehen nderungen in Gesetzen und technischen Vorschriften zu verfolgen Anforderungen an die Erfassung Auswertung und Informationsweitergabe zu nderungen externer Vorgaben die den Stand der Sicherheitstechnik repr sentieren sind darin definiert Aufgaben und Zust ndigkeiten f r dieses Verfahren sind innerhalb der Organisationsstruktur zugewiesen Unter Ber cksichtigung der Erkenntnisse aus dem Verfahren der Dokumentenlenkung k nnen Ma nahmen im fachlichen Zust ndigkeitsbereich der beteiligten Organisationseinheiten veranlasst wer den In bergeordneter Funktion sind hier auch der St rfallbeauftragte und der Immissionsschutzbe auftragte zu nennen in deren Verantwortungsbereich auch die Umsetzung einschl giger Gesetze und Normen sicherzustellen ist Die dadurch veranlassten Ma nahmen werden im Management of Change abgewickelt Der Regelungsumfang der Verfahrensanweisung VA 1 001 endet nach der Auswertung der nderun gen mit der Informationsweitergabe Im Managementsystem sind die Prozesse zur Initiierung und die Abwicklung von Ma nahmen z B technische oder organisatorische nderungen insofern vom Pro zess zur Dokumentenlenkung Dokumentenauswertung entkoppelt Im Hinblick auf die Steuerungs m glichkeiten durch das Management sollten jedoch in einem insgesamt abdeckendem Verfahren zus tzlich zu de
139. eleitet wird wird beim S RBI die Schadenswahrscheinlichkeit aus der Korrosionsgeschwindigkeit gemessen durch die Korrosionsrate abgeleitet Der grunds tzliche Absicht von S RBI ist es basierend auf der jeweiligen Risikobewertung einen In spektionsplan f r das jeweilig betrachtete Equipment Apparate Rohrleitungen zu erstellen Im Inspektionsplan werden im Wesentlichen e das Inspektionsintervall und damit der n chsten Inspektionstermin e die Inspektionsart bzw Inspektionstechnik z B Innere Untersuchung Wanddickenmessun gen Ultraschall Risspr fungen Oberfl chen Risspr fungen usw e den Inspektionsumfang z B Anzahl der Wanddickenmesspunkte usw sowie ggfs e die schwerpunktm ig zu pr fenden rtlichkeiten oder Bauteile wie z B Wanddickenmes sung am Wassersack Risspr fung an bestimmten Schwei n hten usw festgelegt Die Risikoeinteilung von S RBl ergibt sich aus der Wahrscheinlichkeitseinstufung und der Klassifizie rung des anzunehmenden Schadensausma es Mit beiden Information erh lt man mittels der Risi komatrix die Risiko Einstufung Die Wahrscheinlichkeitseinstufung erfolgt dabei in S RBI aus der Schadensgeschwindigkeit und damit der Korrosionsgeschwindigkeit letztlich der Korrosionsrate In der Bewertung des Schadensausma es werden potenziellen Sch den hinsichtlich Personensch den betriebswirtschaftliche Sch den und Umweltsch den bewertet Diese Schadensarten wer
140. em Zu sammenhang k nnte auch eine Harmonisierung der Formatvorlagen angesto en werden um PU eigene Gef hrdungsbeurteilungen auch anderen PUs einfach zur Verf gung stellen zu k nnen 11E10 Lessons Learned bei Gef hrdungsbeurteilungen weiter ausbauen Neben der Festlegung des Umfangs der Gef hrdungsbeurteilungen haben einzelne PUs be reits angefangen f r besondere T tigkeiten bspw Arbeiten mit Trennschleifern spezifische Gef hrdungsbeurteilungen aufzubauen um auf bekannte Gefahren und Lessons Learned hinzuweisen Es ist zu pr fen ob die gesamte RR davon profitieren k nnte wenn derartige Kenntnisse im Rahmen eines strukturierten Lessons Learned Prozesses beispielsweise ber den OMC Focal Point an alle PUs verteilt werden w rden Sofern dies als sinnvoll er achtet wird ist ein entsprechender Prozess zu implementieren 106 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology 6 12 berpr fungen des Pr fmanagements f r die internen Pr fungen im Hinblick auf die Festlegung des Pr fumfangs der Pr ffristen der Ein haltung der Pr ffristen und der Durchf hrung der Pr fungen sowie die Dokumentation und Berichterstattung der Pr fergebnisse Die nachfolgenden vier Abschnitte 6 12 6 15 besch ftigen sich mit dem gro en und umfang reichen Thema der Instandhaltung in den Anlagen der Shell RR Dieses Thema umfasst e die Pr fung
141. emeldet werden aus denen einerseits wichtige Erfolgsfaktoren f r die Vermeidung von Ereignissen abgeleitet werden k nnten und die andererseits auch als Basis f r die Erkennung von Trends und sich abzeich nenden Ereignish ufungen notwendig sind Das Meldeverhalten der PUs wird von QHSE statistisch ausgewertet Allerdings gibt es kein etabliertes Verfahren zur R ckmeldung in die PUs bzw an die Ereignis Melder Eine erste Ursachenanalyse beispielsweise mittels der 4 pager wird typischerweise unmittelbar in nerhalb der PUs angesto en kann aber auch von einem Focal Point eingefordert werden Wird keine Einigung mit der PU erzielt kann der Vorgang nach R cksprache mit dem Lernkomitee in das TEOM Technik Engineering Operation Maintenance Meeting des SLT getragen werden Es existiert kein festgelegter Kriterienkatalog nach dem ber die Erstellung von 4 pagern entschieden wird Wichtig ist die subjektive Relevanz eines Ereignisses hinsichtlich seines Potenzials f r Personen und Um weltsch den Neben den Shell internen Ereignis Untersuchungen k nnen durch die Aufsichtsbeh rde externe Un tersuchungen nach 8 29a b BImSchG angeordnet werden Die Ergebnisse dieser Untersuchungen werden auch im SLT vorgestellt Der St rfallbeauftragte der in der Shell Rheinland Raffinerie der Abteilung DMS 65U QHSE E zugeordnet ist verfolgt die weitere Umsetzung der Ma nahmen aus den Untersuchungen Eine systematische Eintragung der abgeleiteten Ak
142. en ob eine gesonderte Warnung dieser Objekte sinnvoll und realisierbar ist Voraussetzung hierf r ist eine gezielte und regelm ig wieder holte Schulung der f r diese Objekte Verantwortlichen Eine solche Schulung sollte auch dann durch gef hrt werden wenn die allgemeine Sirenenwarnung als ausreichend angesehen wird Es sollte ferner gepr ft werden in wie weit die benachbarten ebenfalls der St rfallverordnung unterliegen den Unternehmen hier mit eingebunden werden k nnen 139 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Hinsichtlich des Krisenmanagements wird die ma gebliche Einbindung der Betriebs Schicht Leiter ausdr cklich begr t Auch die Funktion des Notfallmanager Teams wird grunds tzlich positiv be wertet Dies setzt jedoch eine gute Ausbildung und Erfahrung im Krisenmanagement voraus Beides ist derzeit nicht sichergestellt Die Ausbildung ist mit einer eint gigen Einf hrung einem eint gigen Medientraining das zum Teil erst nach Beginn des Dienstes erfolgte und bei einigen Notfallmanagern mehr als 4 Jahre zur ckliegt sowie 2 3 einst ndigen Schulungen pro Person und Jahr unzureichend Eine Intensivierung wird nachdr cklich empfohlen F r den Aufbau der notwendigen Erfahrung und Routine ist die gro e Zahl der Notfallmanager rund 60 nicht hilfreich Es ergeben sich f r jeden Not fallmanager nur 2 3 Dienstwochen pro Jahr Dies ist zur Minimieru
143. en k nnen wer die entsprechende Betriebsaufsicht f hrt 11E3 Referenzen auf den Arbeitserlaubnisscheinen optimieren Auf der allgemeinen Arbeitserlaubnis sind Referenzen auf die dazugeh rigen Erg nzungs formulare nicht immer durchg ngig bzw an der richtigen Stelle angegeben In einigen F llen wird die Referenz auf das Erg nzungsformular zur erneuten Freigabe zwar im Kopf des Ar beitserlaubnisscheines in Zeile 6 vermerkt in der zus tzlich bei dessen Einsatz notwendiger Zeile 25 dann aber nicht nochmals referenziert Dies kann insbesondere dann zu Problemen f hren wenn die freigebende Stelle nicht mit der anlegenden Stelle bereinstimmt da in diesem Fall f r den Freizeichner nicht auf den ersten Blick ersichtlich ist welche zus tzlichen Erlaubnisse mit der Arbeitsgenehmigung zusammenh ngen Ebenfalls erfolgt die Referenzie rung auf die Felder Erg nzungsformular f r Einzelfreigaben und Erg nzungsformular nicht einheitlich Die Betriebe sollten sicherstellen dass die Arbeitserlaubnisscheine einheit lich und vollst ndig ausgef llt werden 104 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 11 11E4 Freimessungen bei Befahr Erlaubnissen sicherstellen Bei der Pr fung einer Stichprobe von Arbeitserlaubnissen wurde in einem Fall festgestellt dass die Freimessung im Rahmen einer Bef
144. ence 1 Consequence 2 Consequence 3 Abbildung 8 Bow Tie Diagramm nach dem Shell Standard DSM 2500003 RP 01 Diese Vorgehensweise ist in sich stimmig und von Shell global festgelegt Wegen der gro en Bedeutung der Instandhaltung werden deren Grundlagen im Wesentlichen von Shell global vorgegeben und von der RR an die lokalen Verh ltnisse und die Gesetzeslage in Deutsch land angepasst und stetig aktualisiert Wie weithin blich wird bei Shell zwischen reaktiver und pr ventiver Instandhaltung unterschieden Die reaktive Instandhaltung besteht im Wesentlichen aus der Instandsetzung von ausgefallenen Bau teilen w hrend die pr ventive Instandhaltung in Inspektionen und Wartungen differenziert wird Inspektionen sollen eine sich entwickelnde Sch digung eines Bauteils fr hzeitig erkennen d h eine Aussage ber die Restlebensdauer des Bauteils erm glichen und rechtzeitig vor dem Eintreten eines tats chlichen Schadens und damit ggf auch der Freisetzung eines Gefahrstoffes eine Instandset zungsma nahme erm glichen Wartungsma nahmen dienen dazu die Restlebensdauer eines Bau teils bei gegebener Abnutzung wieder auf den urspr nglichen Wert zu erh hen Dies ist jedoch nur teilweise m glich d h bei weiterer Nutzung wird das Bauteil doch irgendwann ausfallen Dieser m g liche Ausfall sollte wiederum durch eine Inspektion rechtzeitig erkannt und das alternde Bauteil schlie lich rechtzeitig durch ein neues Bauteil erset
145. ene Praxis in Teilbereichen nicht de ckungsgleich mit der dokumentierten Darstellung des Sicherheitsmanagementsystems ist Organisa torischen nderungen die in j ngster Zeit insbesondere als Reaktion auf die Ereignisserie ergriffe nen wurden und die Verkn pfungen mit globalen Shell Prozessen die ber den Standort hinausgehen siehe Sachstand sind als positive Erweiterungen des Sicherheitsmanagementsystems zu verstehen Sie sollten gem ihrer Bedeutung f r die nachhaltige Verbesserung des Sicherheitsniveaus auch in der Darstellung des Sicherheitsmanagementsystems gew rdigt werden Neben dem generellen Er fordernis einer vollst ndigen und praxiskonformen Darstellung leitet sich diese Empfehlung auch aus 33 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum der Funktion des Sicherheitsberichtes zur Information der Mitarbeiter der zust ndigen Beh rden und ggf auch der ffentlichkeit ab Dabei kann es Ausdruck eines ver nderten Sicherheitsbewusst seins sein ber den geforderten Mindestumfang gem St rfall Verordnung hinauszugehen In der nachfolgenden Tabelle sind f r diesen Arbeitspunkt als Ergebnis der berpr fung die Empfeh lungen in Zusammenhang mit den Sicherheitsberichten aufgef hrt Tabelle 3 Empfehlungen zu Arbeitspunkt 1 Empfehlungen E zu Arbeitspunkt 1 1E1 Parallele Fortschreibung der Sicherheitsberichte Sicherheitsmanagementsyste
146. ensklasse 1 2 3 4 5 H ufigkeitsklasse Abbildung 6 Beispielhafte Risikomatrix Die Verfahrensanweisung VA 1 007F Ereignisse dient der Regelung zur Meldung und Behandlung von Ereignissen in der Rheinland Raffinerie Sie ist Bestandteil des Sicherheitsmanagementsystems nach 88 der St rfallverordnung Ein Ereignis im Sinn dieser Verfahrensanweisung ist definiert als ein ungeplantes Vorkommnis oder eine Verkettungen von Vorkommnissen die zu einer Abweichung 90 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum vom bestimmungsgem en Betrieb gef hrt hat oder h tten f hren k nnen Die VA 1 007F regelt welche Ereignisse in FIM zu erfassen sind Hierzu z hlen alle Ereignisse mit Konsequenzen Poten zielle Ereignisse Unsichere Handlung Bedingung sowie Beinahe Unf lle Near Miss Unter Po tenziellen Ereignissen werden dabei Ereignisse verstanden die keine nennenswerten Sch den zur Folge hatten jedoch unter hnlichen Umst nden das Potenzial f r massive Sach Verm gens oder Umweltsch den h tten unter Beinahe Unf llen werden dagegen Ereignisse verstanden die auf Menschen bezogen sind Ereignisse Betriebsst rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung sind also im Sinne der VA 1 007F als Potenzielle Ereignisse oder als Beinahe Unf lle zu erfassen Gegebenenfalls sind sie auch
147. epr ft werden ob bestehende Anweisungen zu erwei tern sind 2E3 Detaillierungsgrad der Werksanweisungen vereinheitlichen Die Werksanweisungen k nnen im Detaillierungsgrad sehr unterschiedlich sein Es sollte einerseits auf eine einheitliche und am Bedarf der Anwender orientierte Detaillierung der Werksanweisungen geachtet werden andererseits sollte die Detaillierung aber auch den Detailforderungen des jeweiligen Prozesses gen gen Der R ckfluss aus der Praxis k nnte dadurch weiter intensiviert werden dass R ckmeldungen aktiv eingeholt werden z B durch regelm ige Nachfrage im Rahmen der Besprechungen Einweisungen oder Schulungen 2E4 Best Practice zur Informationslenkung in der Praxis kommunizieren In der Praxis bew hrte Vorgehensweisen zur Informationslenkung in den Betrieben Bsp WIKI sollten im Sinne einer best practice raffinerieweit kommuniziert und durch das Ma nagement unterst tzt werden 2E5 Verbindlichkeit der in den Anweisungen mitgeltenden Dokumente angeben In den Verfahrens und Werksanweisungen sind auch die jeweils mitgeltenden Dokumente genannt Die VA 1 002 sollte dahingehend umgesetzt werden dass zum einen alle mitgel tenden Dokumente genannt werden und zum anderen bei der Auflistung der mitgeltenden Dokumente auch deren Verbindlichkeit jeweils angegeben ist 58 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochu
148. er e 2007 2013 Director of Centre des European Process Safety Centre e Seit 1992 Vorsitzender bzw stv Vorsitzender der Kommission f r Anlagensicherheit fr her St rfallkommission beim Bundesministerium f r Umwelt DNV GL DNV GL ist mit ca 16 000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern an 300 Standorten in mehr als 100 L n dern vertreten mit folgenden f r diese berpr fung relevanten Schwerpunkten e weltweit f hrender und unabh ngiger Anbieter von Dienstleistungen in den Bereichen Risi komanagement technische Beratung und technische Sicherheit f r die l und Gasindustrie e weltweit f hrender Anbieter von Software f r das Risikomanagement und die Verbesserung des Anlagenbetriebs in der Energie Prozess und Maritimen Industrie e eines der weltweit f hrenden Zertifizierungsunternehmen f r Managementsysteme An dieser berpr fung arbeiten insbesondere mit Dr J rgen Hofmann Projektleitung DNV GL e Studium der Physik und Mathematik an der J W Goethe Universit t Frankfurt a M e Mehr als 20 Jahre Erfahrung in der Durchf hrung von qualititativen und quantitativen Risiko analysen u a HAZOP QRA LOPA Studien f r chemische und petrochemische Anlagen e St ndiges Mitglied der DECHEMA ProcessNet Arbeitsgruppe Risikomanagement Dipl Ing Carsten Weid e Studium der Technischen Chemie an der TU Berlin e Seit 2008 DNV GL Berater und t tig f r chemische und petrochemische Betriebe e Durchf hrung von HAZOPs und
149. er gerade dann wenn ber das Ausfallverhalten des Bauteils wenige oder noch keine Daten vorliegen besteht die Gefahr dass das Inspektionsintervall und die Anzahl der Pr fpunkte von Stillstand zu Stillstand und damit zu lang angesetzt werden um einen potenziellen Schaden zu verhindern In diesem Fall ist die Inspekti onsma nahme nicht mehr als ausreichend anzusehen Es wird daher empfohlen eine vorausschau ende Instandhaltungsstrategie zu verfolgen d h eine Strategie die dann konservativ vorgeht wenn keine oder nur wenige Daten vorliegen und das Schadensrisiko hoch ist nicht nur bezogen auf Per sonensch den sondern zus tzlich auch auf Umweltsch den und monet re Sch den und daher eine pr ventive Instandhaltungsplanung auf Basis von Erfahrungswerten nicht m glich ist Diese Vorge hensweise ist allerdings nur dann angeraten wenn Zweifel im Hinblick auf die Auslegung der ent sprechenden Equipments besteht 128 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Instandhaltungsbudget Die Zusammenstellung des gesamten Instandhaltungsbudgets IHB f r die RR ist schwierig da eine klare Trennung zwischen dem regul ren IHB im Sinn von Shell beinhaltete dies pr ventive und kor rektive Ma nahmen und Ausgaben in gr eren Projekten die durchaus auch der Instandhaltung zuzuordnen sind z B den Ersatz von gr eren Rohrleitungsstrecken nur schwer m glich ist Tabe
150. er in den Sicherheitsberichten beschriebenen Schutzma nahmen zu verifizieren In diesem Zusammenhang wurden die Mitarbeiter befragt die f r die Erstellung und Aktualisierung der Sicherheitsberichte die Festlegung der Sicherheitsintegrit tslevel SIL f r PLT Schutzausr stung Prozessleittechnik und die Auslegung von Sicherheitseinrichtungen gegen ber druck z B Sicherheitsventile Berstscheiben etc zust ndig sind Es wurden ebenso Gespr che mit den jeweils bei Shell f r den Prozessablauf zust ndigen Stellen gef hrt Gem berpr fungsauftrag wurde im Rahmen der Untersuchung explizit keine technische Pr fung und Inspektion von Sicherheitseinrichtungen in den Anlagen durchgef hrt 23 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 1 2 Sachstand Die Rheinland Raffinerie RR besteht aus 2 Werksteilen dem Standort in Godorf RR Nord und dem Standort in Wesseling RR S d F r beide Werksteile sind die Sicherheitsberichte in jeweils einen allgemeinen Teil zum Sicherheitsbericht und mehrere anlagenspezifische Teile aufgegliedert Im Werk RR Nord sind die anlagenspezifischen Teile der Sicherheitsberichte in Betriebs und Anla genb nde aufgeteilt Im Werk RR S d sind die anlagenspezifischen Teile dagegen in sogenannte Teilsicherheitsberichte untergliedert Die Sicherheitsberichte in RR Nord wurden k rzlich komplett berarbeitet u
151. er sich die f r die Produktion eingesetzten Roh lsorten relativ kurzfristig ndern k nnen praktisch nicht der Fall d h Inspektionen und weitere Ma nahmen m ssen hier deutlich enger angesetzt werden als dies bei einer Anlage der Fall w re die immer das gleiche Produkt mit immer gleichen Einsatzstoffen pro duziert Die aus den Slops Leckagen bei Shell zu ziehenden Erfahrungen gehen in zwei Richtungen Zum Einen ist bei Rohrleitungen die besonderen und nur bedingt vorhersehbaren Korrosionsanfor derungen ausgesetzt sind das nach den blichen Vorschriften durchgef hrte Design nicht immer ausreichend In solchen F llen sollte ber Designzuschl ge nachgedacht werden Da zum Anderen aber die erforderlichen Designzuschl ge nicht immer vorhersehbar sind kann die Erfassung der Korrosionsdaten in relativ gro en zeitlichen Abst nden unter bestimmten Umst nden nicht ausreichend sein wenn ein Bauteil in Abst nden inspiziert wird die l nger sind als seine durch schnittliche Lebensdauer so muss damit gerechnet werden dass dieses Bauteil bis zur n chsten In spektion mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits ausgefallen ist Es ist verst ndlich dass in einer Raffi nerie die Zielvorstellung besteht Inspektionen m glichst dann durchzuf hren wenn ein Stillstand f r die jeweilige Anlage ansteht um zus tzliche Nicht Verf gbarkeiten zu vermeiden Diese Vorgehens weise wird als pr ventive Ma nahme in den meisten F llen ausreichen Ab
152. erbildung zur Verf gung In der nachfolgenden Tabelle sind die Empfehlungen f r diesen Arbeitspunkt aufgef hrt Tabelle 17 Empfehlungen zu den externen Pr fungen Empfehlungen zum Arbeitspunkt Externe Pr fungen 13 14 Sicherstellung des externen Pr fumfangs und Anpassung an ein ggf ge ndertes Regel E1 werk Es ist sicherzustellen dass der Pr fumfang in allen Anlagen bei nderungen des Regel werks im Rahmen der daf r einger umten Fristen an die ge nderte Situation angepasst wird Zu diesem Zweck muss der Kenntnisstand ber das anzuwendende Regelwerk auf dem Laufenden gehalten werden Die daf r zust ndigen Stellen bei Shell sollten benannt und durch entsprechende Vorgaben und Einweisungen mit ihren Aufgaben vertraut ge macht werden 124 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Empfehlungen zum Arbeitspunkt Externe Pr fungen 13 14 Entflechtung von Pr ft tigkeiten Gefahrenanalysen und gutachterlichen T tigkeiten E2 nach 29a BImSchG und VAwS durch den T V Rheinland Der T V Rheinland hat f r die RR eine Vielzahl von T tigkeiten bernommen Gefahren analysen ROGAs externe Pr fungen gem BetrSichV und VAwS Begutachtungen von Schadenf llen als bekanntgegebener Sachverst ndiger gem 29b BImSchG und zu k nftig auch die Sicherstellung der Nachverfolgung von gesetzlichen und regulatorischen n
153. ern hinsichtlich systematischer Defizite untersucht und bewertet Das Ergebnis der Untersuchung ist in der folgenden Tabelle zusammenfas send dargestellt Tabelle 8 Ursachenbereiche f r die Schadensereignisse nach den Untersuchungen nach 829a BImSchG Untersuchungsberichte Ursache Kategorien PAZ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 19 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Umfang der Gefahren analysen vgl Kap 6 1 Lernen aus Ereignissen Umsetzung von Ma nahmen vgl Kap 6 9 6 10 6 15 Instandhaltungen und 3 nderungen vgl Kap 6 7 6 8 6 15 Pr fung des Fremdfir 4 men Managements vgl Kap 6 11 Durchf hrung von Pr 5 fungen vgl Kap 6 6 6 12 6 13 6 14 68 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Es konnte kein einzelner gemeinsamer Mangel der als vordergr ndige Ursache f r alle Ereignisse anzusehen ist festgestellt werden Gleichwohl sind einzelne Aspekte identische systematische Feh ler im Sinne der Ursachenkategorien in Tabelle 8 erkennbar die ereignis bergreifend von Bedeu tung waren Als ein wesentliches systematisches Defizit auf der Basis der Untersuchungsberichte ist standort bergreifend der Umfang der Gefahrenanalyse identifiziert worden Dabei ist auff llig dass in den meisten F
154. erordnung zur Verhinderung von St rf llen und Begrenzung ihrer Auswirkungen f r die RR Betriebsbereiche Erstellung und Fortschreibung der internen Alarm u Gefahrenabwehrpl ne Umsetzung und berwachung des Sicher heitsmanagementsystems nach St rfallV Unmittelbar auf das Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV beziehen sich weitere Verantwort lichkeiten u a f r e Das Raffinerie Managementsystem dessen Umsetzung dessen regelm ige Bewertung und dessen Anpassung an ver ndernde Anforderungen einschlie lich DSM globale Richtlinien e Zielsetzung Planung zur Erreichung der Ziele Identifizierung und Bewertung von Risiken und ggf Einleiten von korrigierenden Ma nahmen e Veranlassung st ndiger Verbesserungsma nahmen e Einhaltung aller gesetzlichen Vorschriften und Einleitung von Ma nahmen um die Raffinerie auch in der Zukunft alle gesetzlichen Vorschriften erf llen zu lassen Die Delegation der Betreiberverantwortung ist wie folgt geregelt e Der Raffineriedirektor RD delegiert die Betreiberverantwortung an den Manager Produc tion DMS 61 MM Der RD beh lt eine Aufsichtspflicht eine Auswahlverantwortung f r die Besetzung dieser Position und eine Pflicht zur klaren Delegation der Verantwortlichkeiten e Der MM delegiert die Betreiberverantwortung weiter an die Manager der 9 Produktionsein heiten Production Units PUs Der MM beh lt eine Aufsichtspflicht eine Auswahlverant wortung f r die Besetzun
155. erpr fung des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich der Alarm und Gefahrenabwehrorganisation Die Kompetenz und Erfahrung der Gutachter ist nicht auf die oben angegebenen Schwerpunkte begrenzt Hierdurch wurde gew hrleistet dass verschiedene Sichtweisen in die Begutachtung einflie en k nnen Verant wortlich f r die Koordination der berpr fung ist Jochum als hauptverantwortlicher Gutachter 17 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 4 Vorgehensweise In der 1 Phase der berpr fung die den Punkten 1 5 der Anlage 1 und den Abschnitten 6 1 6 5 dieses Berichts entspricht lagen die Schwerpunkte bei der Pr fung der Sicherheitsberichte nach An hang II St rfallV des Sicherheitsmanagementsystems nach Anhang III St rfallV Grunds tze f r das Konzept zur Verhinderung von St rf llen und das Sicherheitsmanagementsystem des Krisenmana gementsystems und der Auswertung der Untersuchungsberichte der Sachverst ndigen zu den Ereig nissen ab 2000 Die Gutachter wurden in einer Reihe von Pr sentationen und Fachgespr chen ber die aus Sicht der Rheinland Raffinerie wesentlichen Aspekte des Sicherheitsmanagementsystems informiert Neben der Pr fung ob die Organisation und die Dokumentation den gesetzlichen Vorga ben und guter Praxis entspricht dokumentierte Organisation wurden hier Umfang und Tiefe der weiteren Untersuchungen Phase
156. erst ndigen durch ge eignete Prozesse gew hrleistet wird 4E2 Erkenntnisse aus Untersuchungen nach 829a BImSchG nutzen Die Erkenntnisse aus Untersuchungen nach 829a BImSchG sollten systematisch erfasst z B durch Eintrag in die internen FIM FAM Systeme und f r das Lernen aus Ereignissen z B zur Identifizierung gemeinsamer Ursachenkategorien genutzt werden 4E3 Mindestanforderungen an Untersuchungen nach 829a BImSchG festlegen Es sollten durch die RR Mindestanforderungen an Untersuchungen nach 829a BImSchG gestellt werden um die interne Nutzung besser vorzubereiten und die Shell Anforderun gen an Ereignisuntersuchungen auch im Rahmen dieser Gutachten zu gew hrleisten 6E1 Prozess zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik entwickeln Es sollte ein Prozess eingef hrt werden der alle Schritte zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik aufgrund gesetzlicher Vorgaben technischer Regelwerke und sonstiger Erkenntnisquellen zusammenfasst Darin sind neben dem bereits vorhandenen Verfahren zur systematischen Nachverfolgung des Standes der Technik auch die Vorg nge zur Be wertung der nderungen im Hinblick auf den Umsetzungsbedarf in der Rheinland Raffine rie sowie zur Festlegung und Realisierung der erforderlichen Ma nahmen einzubeziehen F r Teilaufgaben des Prozesses sind bereits Systeme im Managementsystem vorhanden Im Hinblick auf den Gesamtprozess Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik ist ei
157. ese konsistent im Rahmen der Erstellung als obligatorisch anzusehen und nicht einzeln zu fordern Fachgewerkskoordinatoren bekannt machen Durch das Outsourcing der Aufgaben von Fachgewerkskoordinatoren wird die Steuerung und Kontrolle der von Partnerfirmenerbrachten Leistungen in der RR erschwert Die Wie dereinf hrung von internen Fachgewerkskoordinatoren sollte daher gepr ft werden alternativ sollten die fachlichen und koordinativen Stellen die deren Arbeit aktuell ber nehmen umfassend bekannt gemacht werden 154 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 11E8 Erweiterte Einbindung bei der Bewertung der Leistungsf higkeit von Kontraktoren ver bessern Die OMCs und DFOs mit denen im Rahmen der berpr fung Gespr che gef hrt worden sind waren nicht an der Bewertung der Kontraktoren beteiligt Dies kann dazu f hren dass in Betrieben Kontraktoren die ber viele Jahre gute und sichere Arbeit geleistet ha ben durch den Bewertungs und Einkaufsprozess nicht mehr unter Vertrag genommen werden weil keine umfassende Bewertung f r Sie vorliegt Eine Einbindung der Beteilig ten am Bewertungsprozess ist zwar theoretisch m glich wird aber praktisch kaum ge nutzt Die Einbindung sollte verbessert werden um eine nachhaltige und gute Zusammen arbeit zwischen Betrieb und Kontraktoren schon im Auswahlprozess vorzubereiten
158. est rt die Reaktion ist gest rt etc die sich in der betrachteten Anlage zu einem Schadensereignis ausweiten k nnen Die Konsequenzen des Schadensereignisses werden beschrie ben und mit Hilfe des nachfolgend abgebildeten Risikographen eingestuft Dabei wird neben dem potentiellen Schadensausma S die Aufenthaltswahrscheinlichkeit A von Personen die M glich keit einer Gefahrenabwendung G und die Wahrscheinlichkeit f r das Schadensausgangsereignis W ber cksichtigt 28 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Prof Jochum D N V G L Institute for Applied Ecology 52 Schadensausma mittel bedeutet eine Bedrohung des Lebens oder schwerwiegende Risikobewertung SIL Klassifizierung Gesundheitsbeeintr chtigu nach dem nach ROGA Verfahren VDI VDE 2180 ngen f r die Besch ftigten in der Anlage ws w2 wi DIN EN 61511 A1 Personen halten sich selten im Bereich der Auswirkung auf Keine PLT gekennzeichnete Schutzeinrichtung techn Arbeits Arbeitswege schutzma nahme Wirksamwerden einer Gefahrenquelle RK gt AK ZK G2 Gefahrenabwendung schwer m glich Explosion Freisetzung giftige Gase D mpfe W3 relativ hoch d h bereits mehrmals im Betrieb oder in vergleichbaren Betrieben eingetreten alternativ die potenzielle Gef hrdung durch das Medium steht dauernd am Ort der Freisetzung an PLT Schutzeinrichtung nicht ausreichend Abbildung 3 Ei
159. f auch ber den n tigen Umfang hinausgeht und damit unn tige Kosten verursacht 114 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Generell wird der gesamte Inspektionsumfang am Standort alle drei Jahre einem Review durch Shell International unterzogen Compliance mit den globalen Shell Vorgaben wobei die genannten Schwachpunkte nicht identifiziert wurden Falls z B bei der S RBI Bewertung ein spezieller Inspektionsbedarf festgestellt wird wird eine sog CAIR Anforderung ausgel st Corrective Action Inspection Request und damit eine Sonderpr fung veranlasst und in IDMS eingetragen IDMS verf gt ber Schnittstellen zu GSAP CAIR Anforderungen werden in die Kategorien 1 bis 3 eingeordnet die sich durch unterschiedliche Forderungen an die Dringlichkeit der Umsetzung unterscheiden Kategorie 1 hat die h chste Priorit t bei ihnen sind ter minliche nderungen nur nach Absprache mit der Beh rde bzw Z S zul ssig Generell sind Verschiebungen von Inspektionen normalerweise nicht m glich Der Anteil von Ver schiebungen liegt daher deutlich unter 1 ohne die blichen Verschiebungen im Turnaround Ver schiebungen sind ber die WA 4 829 geregelt und erfordern einen betr chtlichen Verwaltungsauf wand was schon allein deshalb vermieden wird Ggf wird bei Verschiebungen neben der Zustim mung des verantwortlichen Managements auch die Zustimmung des Raffineri
160. fasst wird An die Organisationsein heiten werden konkrete Zielgr en weitergegeben Auf bergeordneter Ebene sind Zielgr en f r alle Shell Raffineriestandorte vorgeben Dieses System erm glicht einen standort bergreifenden Vergleich anhand weniger Gr en Diese grobe Struktur ist als alleinige Grundlage f r die Steuerung des Managementsystems nicht geeignet In der Rheinland Raffinerie sind aber weitere Kriterien definiert die als Output des Managementprozesses den Orga nisationseinheiten als Zielgr en vorgegeben werden Die Kriterien werden regelm ig berpr ft und ggf angepasst Mit dem entsprechend ausdifferenzierten und flexibel anpassbaren System ver f gt das Management ber geeignete Steuerungsinstrumente und Verfahren Damit kann bei Erfas sung geeigneter Indikatoren grunds tzlich auch die Leistungsf higkeit entsprechend der Zielsetzung des Sicherheitsmanagementsystems nach St rfallV berwacht werden Sicherheitsindikatoren werden als messbare Gr en verstanden die Einblicke in das Sicherheitskon zept einer Anlage erm glichen Nach Wahrnehmung der Gutachter haben die in der Rheinland Raffi nerie im Bereich Anlagensicherheit verwendeten Indikatoren bislang einen Schwerpunkt auf der Er fassung von bereits eingetretenen Ereignissen oder unzul ssigen Abweichungen Lagging Indicator F r nachhaltige Ver nderungen sind dar ber hinaus Indikatoren die bereits im Vorfeld vor Eintritt des Ereignisses erfasst we
161. feuerwehr der Rheinland Raffinerie entspricht den Anforderungen und hat sich bei der Bew ltigung von Ereignissen bew hrt Verbesserungspoten tial gibt es bei der Zusammenarbeit mit den ffentlichen Feuerwehren Die von diesen z T auch f fentlich ge u erte Kritik an der Einstufung der Vorabmeldungen D Meldungen und dem Umfang der w hrend eines Einsatzes bermittelten Informationen bedarf der Kl rung in direkten Gespr chen wie sie zumindest mit der Branddirektion K ln inzwischen stattfinden Hier w re ein proaktives Handeln wesentlich besser gewesen Dies wird f r die Zukunft nachdr cklich empfohlen Die Alarmierungs und Gefahrenabwehrpl ne der Rheinland Raffinerie f r RR Nord und RR S d ent sprechen weitgehend den Anforderungen F r RR Nord wird empfohlen zus tzlich zu der inzwischen vereinbarten gegenseitigen Information der ffentlichen Leitstellen die Kreisleitstelle des Rhein Erft Kreises auf den Verteiler der Vorabmeldungen D Meldungen zu setzen F r beide Pl ne wird emp fohlen neben dem Gro brand weitere Szenarien mit Auswirkungen au erhalb des Betriebsbereichs aufzunehmen wie z B gr ere Emissionen von Schwefelwasserstoff und Ammoniak In unmittelba rer Nachbarschaft zur RR sind verschiedene besonders sensibler Objekte z B Fl chtlingswohnheim Verbraucherm rkte f r die die ffentliche Gefahrenabwehr zust ndig ist Mit den f r die ffentliche Gefahrenabwehr zust ndigen Stellen sollte gepr ft werd
162. forderlicher Anpas sungsbedarf in die PUs hinein kommuniziert werden 11E1 QHSE Einbindung bei der Auswahl von Kontraktoren Eine HSSE Stelle ist gem global Shell Prozess Green Banding in das Partnerfirmen Management eingebunden Die OHSE Einbindung in der RR sollte auch formal in der VA 5 054A als zentrale Anweisung f r das Partnerfirmen Management definiert werden Es ist dadurch sicherzustellen dass die entsprechende QHSE Bewertung der in Frage kommen den Kontraktoren in den Auswahlprozess einflie t 11E2 Betriebsaufsicht in der Arbeitsliste konsequent angeben Die Betriebsaufsicht sollte auch in der Arbeitsscheinliste immer angegeben werden damit Dritte im Betrieb sich dar ber informieren k nnen wer die entsprechende Betriebsauf sicht f hrt 153 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 11E3 Referenzen auf den Arbeitserlaubnisscheinen optimieren Auf der allgemeinen Arbeitserlaubnis sind Referenzen auf die dazugeh rigen Erg nzungs formulare nicht immer durchg ngig bzw an der richtigen Stelle angegeben In einigen F llen wird die Referenz auf das Erg nzungsformular zur erneuten Freigabe zwar im Kopf des Arbeitserlaubnisscheines in Zeile 6 vermerkt in der zus tzlich bei dessen Einsatz not wendiger Zeile 25 dann aber nicht nochmals referenziert Dies kann insbesondere dann zu Problemen f hre
163. ftliches Maximierung des Durchsatzes innerhalb des Operating Windows zu errei chen Es wird empfohlen den aus beiden Funktionen evtl entstehenden Interessenkonflikt unter Betonung der Betriebssicherheit in den jeweiligen PLTs zu adressieren 119 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 13 berpr fung des Pr fmanagement f r die externen Pr fungen im Hin blick auf die Beauftragung der erforderlichen Pr fungen und Nachpr fungen die Durchf hrung und die Berichterstattung der Pr fergebnis se 6 14 Untersuchung der Zusammenarbeit der internen Pr forganisation mit den externen zugelassenen berwachungs stellen Z S und Sachver st ndigen nach VAwS bez glich der Beauftragung Pr fungsdurchf h rung und der objektiven Bewertung der Pr fergebnisse Diese beiden Punkte werden aufgrund der unmittelbaren Zusammenh nge im folgenden Ab schnitt 6 14 gemeinsam behandelt 6 14 1 Aktivit ten der Gutachter Externe Pr fungen wiederkehrende Pr fungen werden gem den gesetzlichen Vorschriften und Richtlinien durchgef hrt um die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu erf llen Sie dienen ebenso wie die internen Pr fungen der Ermittlung des Zustandes der Anlagen und Rohrleitungen Dar ber hinaus ergeben sich aus den externen Pr fungen auch Anforderungen an die Instandhaltung der RR in Form eines zus tzlichen Instandhaltungsbedarfs weitere Pr funge
164. g AZ der ESK 164 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Anlage 3 Glossar Begriff Erl uterung Audits Audits sind F hrungsinstrumente im Management mit de nen Schwachstellen aufgezeigt und Verbesserungspotenziale aufgedeckt werden k nnen Audits untersuchen ob die Pro zesse alle Anforderungen erf llen Sie werden von geschul ten bzw qualifizierten Auditoren durchgef hrt Causal Learning CL Die CL Methode umfasst Techniken und Tools um auf Grundlage einer Analyse von Ursache Wirkungs Zusammenh ngen Ereignisse zu analysieren und Ma nah men abzuleiten Fountain Assurance Management FAM System zur Erfassung und Auswertung von Ereignissen sowie der Verfolgung von Aktionen Als proaktives System dient es der Nachverfolgung von Erkenntnissen und Aktionen z B nach Audits Fountain Incident Management FIM Hazard and Effects Management Process HEMP Prozess Hazard and Operability Study HAZOP System zur Erfassung und Auswertung von Ereignissen sowie der Verfolgung von Aktionen Als reaktives System dient es der Nachverfolgung von Untersuchungen und daraus resul tierenden Aktionen nach Ereignissen Globaler Shell Prozess der das Herzst ck des HSSE Managementsystems darstellt Die HAZOP im deutschen auch PAAG ist ein Verfahren zur Untersuchung der Sicherheit von technischen Anlagen Dabei unterzieht ein E
165. g der Doku mente sind konsistent mit der Struktur des Managementsystems und der dazu vorliegenden Rege lungen Die Archivierung sowie der Zugang ber das Intranet erlauben jederzeit einen schnellen Zu griff auf die relevanten Regelungen Insgesamt gesehen erf llt das Dokumentationssystem neben anderen Aufgaben auch die Anforderungen im Hinblick auf die Dokumentation des Sicherheitsma nagementsystems nach St rfallV Insbesondere ist bei den Vorg ngen die die Regelungen zum Si cherheitsmanagement betreffen die Beteiligung der zust ndigen Fachabteilung sowie des St rfall beauftragten sichergestellt Bereits in Kapitel O wurde festgestellt dass f r alle im Sicherheitsmana gementsystem zu regelnden Sachverhalte dokumentierte Regelungen vorhanden sind Innerhalb des Dokumentationssystems sind Revisionsprozesse definiert die eine regelm ige ber pr fung und Aktualisierung der Regelungen zum Ziel haben In der Praxis treten hin und wieder Un regelm igkeiten auf indem die Fristen f r die regul ren Revisionen berschritten werden Gr nde k nnen in der Zeitdauer f r den Dokumentenumlauf oder in der Arbeitsbelastung und Priorit tenset zung der zust ndigen Organisationseinheiten liegen Die bei der berpr fung vorgefundenen Abwei chungen von mehr als zwei Jahren sind angesichts eines Revisionsintervalls von drei Jahren nicht mehr als geringf gig zu werten und sollten im System nicht toleriert werden Grunds tzlich sollten solc
166. g dieser Positionen und eine Pflicht zur klaren Delegation der Ver antwortlichkeiten Die Production Unit Manager PU Manager sind dann verantwortlich f r den ordnungsgem en Be trieb der Anlagen die Anlagenintegrit t und Anlagensicherheit sowie f r die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften Im Rahmen von Projekten werden Aufgaben an die beteiligten Fachabteilungen ber 40 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology tragen F r die Delegation von Aufgaben durch die Vorgesetzten sind laut MHB bestimmte Grunds t ze zu beachten Die Mitarbeiter m ssen fachlich pers nlich und gesundheitlich geeignet sein Die Zust ndigkeits Verantwortungsbereiche und Entscheidungsbefugnisse sind eindeutig zu definieren Eine Unterrichtung und Einweisung ber die Aufgaben Verantwortlichkeiten Befugnisse und Pflichten hat zu erfolgen Personelle sachliche und finanzielle Mittel sind bereitzustellen Die Aufgabenerf llung der Mitarbeiter ist durch die Vorgesetzten zu berwachen Die Hauptaufgaben der Organisationseinheiten der Shell Rheinland Raffinerie werden im Organisati onshandbuch beschrieben Folgende Organisationseinheiten mit den jeweils untergeordneten Ein heiten werden unterschieden DMS 6 Raffinerie Direktion DMS 61 Production DMS 62 Engineering Assurance DMS 63 Technologies Services DMS 64 Maintenance Instandhaltung DMS 65 Quali
167. gef hrten Informationen Sicherheitsintegrit tslevel Safety Integrity Level SIL SIL ist eine nach dem internationalen Standard IEC 61551 3 festgelegt Zahl von 1 bis 4 die die erforderliche Zuverl s sigkeit einer Sicherheitsfunktion Safety Instrumented Func tion SIF charakterisiert Aus dem SIL Level ergeben sich Kon struktionsanforderungen an die jeweilige Sicherheitsfunktion zur Sicherstellung der verlangten Zuverl ssigkeit Safety Instrumented System SIS Instrumentiertes System mit dem eine oder mehrere Si cherheitsfunktionen SIF implementiert werden Typischer weise besteht ein SIS aus einem Sensor der z B die Tempe ratur misst einer Logikeinheit die die gemessene Tempera tur mit einem H chstwert vergleicht und einem finalen Ele ment z B einem Ventil das bei berschreiten des H chst wertes geschlossen wird Ver nderungsmanagement Management of Change MoC Unter Ver nderungsmanagement lassen sich alle Aufgaben Ma nahmen und T tigkeiten zusammenfassen die eine um fassende bereichs bergreifende und inhaltlich weitreichen de Ver nderung in einer Organisation bewirken planen durchf hren und kontrollieren 166
168. gelegt Die Verfahrensanweisung l sst Freir ume bei der Gestaltung zu Auch innerhalb einer Gruppe von Anweisungen insbes Werksan 44 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum weisungen k nnen deutliche Unterschiede im Detaillierungsgrad bestehen Einige Werksanweisun gen beschreiben in allgemeiner Weise einen Ablauf oder organisatorische Vorkehrungen z B WA 2 130 Sicherheitsbeauftragte Andere Werksanweisungen enthalten konkretere Vorgaben oder Fra gestellungen f r einzelne Verfahrensschritte bis hin zu detaillierten Anweisungen f r bestimmte T tigkeiten Dementsprechend kann je nach Anwendungsbereich ein unterschiedlicher Bedarf f r zus tzliche Anweisungen zur Ausf hrung der Verfahrens oder Werksanweisung gegeben sein Die unterschiedliche Gestaltung ist in vielen F llen beabsichtigt Bei einem gro en raffinerieweiten Anwenderkreis wird eine gr ere Detaillierung einer Verfahrens oder Werksanweisung gew nscht um eine einheitliche Umsetzung zu unterst tzen Wenn gr ere Risiken mit dem Prozess bzw Ar beitsablauf verbunden sein k nnen ergibt sich daraus der Bedarf viele Einzelheiten zu regeln Dar ber hinaus ist das System historisch gewachsen so dass stellenweise die urspr nglich vorhande nen Unterschiede im Laufe der Zeit egalisiert werden Mit Blick auf den unterschiedlichen Detaillierungsgrad wurde vor Ort best tigt
169. genleben au erhalb der zentralen Steuerung des Manage mentsystems entwickeln k nnen Dies birgt die Gefahr von Inkonsistenzen Im Management system sollten grunds tzlich alle f r die Durchf hrung von Arbeiten ma geblichen Vorgaben bekannt sein Es sollte gepr ft werden ob im Einzelfall zus tzliche mitgeltende Dokumente in die Anweisungen aufzunehmen sind Ggf k nnten auch bestehende Anweisungen erwei tert oder f r den individuellen Bedarf geeignete Dokumente durch das zentrale Management zur Verf gung gestellt werden e Die Verfahrens und Werksanweisungen sind in ihrer Gestaltung und im Detaillierungsgrad sehr unterschiedlich Die Unterschiede k nnen durch Anwendungsbereich und Regelungsin halte begr ndet sein Es ist jedoch zu bedenken dass eine durchg ngige Systematik den effi zienten Umgang mit dem Managementsystem erleichtern kann Die Gestaltung der Werks anweisungen sollte daher regelm ig im Hinblick auf eine einheitliche und am Bedarf der Anwender orientierte Detaillierung gepr ft werden Der R ckfluss aus der Praxis k nnte dadurch weiter intensiviert werden dass R ckmeldungen aktiv eingeholt werden z B durch regelm ige Nachfrage im Rahmen der Besprechungen Einweisungen oder Schulungen e Das Managementsystem der Rheinland Raffinerie umfasst eine Vielzahl von Prozessen und Anweisungen Die damit verbundene Komplexit t des Regelungssystems kann zu einer Belas tung f hren und die effiziente Abwicklung von Aufga
170. gepr ft ob die Vor gaben des Sicherheitsmanagementsystems der Sicherheitsberichte und des Notfall Krisenmanage mentsystems organisatorisch und technisch vor Ort umgesetzt sind Die Befragten hatten bei den Interviews stets die M glichkeit offen zu sprechen und eine Begleitung ihrer Wahl hinzuziehen z B Betriebsrat Kollegen Mitarbeiter aus der Abteilung f r Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz Insbesondere wurden auch die Erkenntnisse aus der Auswertung der Sachverst ndigengutachten zu den Ereignissen ber cksichtigt sowie Hinweise von Au enstehenden Nachbarn Umweltorganisatio nen kommunalen Beh rden etc Die ffentlichkeit wurde in die berpr fung durch das Angebot der Gutachter ber eine neutrale Emailadresse Informationen oder Hinweise zu schicken einbezo gene Zus tzlich wurden gezielt Gespr che mit lokalen Akteuren z B ffentliche Feuerwehr gef hrt Dar ber hinaus wurden im Verlaufe der berpr fung insgesamt drei Informationsveranstaltungen in den R umlichkeiten der Rheinland Raffinerie unter Anwesenheit der Gutachter durchgef hrt um alle Stakeholder ber den Fortgang der berpr fung zu informieren Die Rheinland Raffinerie hat die Gutachter umfassend und offen informiert und wurde von diesen in regelm igen Besprechungen ber den Verlauf der berpr fung auf Stand gehalten Als Konsequenz aus den Ereignissen wurden von der Rheinland Raffinerie bereits eine Reihe Projekte angesto en die in der Bewert
171. gie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Schnittstellen zwischen Sicherheitsstudien optimieren F r verschiedene Anwendungsbereiche werden unterschiedliche Methoden der Sicherheitsbe trachtung eingesetzt So ist die Studie zur Identifizierung und Bewertung potentieller Gefahren ROGA nur unzureichend verkn pft mit den beiden folgenden Studien zur Auslegung und Verifi zierung der vorhandenen Sicherheitseinrichtungen IPF Studie und Safeguarding Memorandum Es entsteht somit viel Doppelarbeit und die Gefahr dass vorhandene Erkenntnisse nicht konse quent in den Folgestudien genutzt werden Falls eine Vereinheitlichung der Methoden aus Sicht der Rheinland Raffinerie nicht sinnvoll ist sollten die Schnittstellen optimiert werden Es ist ver st rkt darauf zu achten dass bei Gefahrenanalysen die hohe Vernetzung von Produktionsanlagen untereinander und mit der Infrastruktur ber cksichtigt wird Systematische Nachverfolgung und Umsetzung von nderungen in Gesetzen und Richtlinien sicherstellen Aus der berpr fung ergaben sich Hinweise darauf dass in der Vergangenheit bei Shell Deutsch land die Kapazit ten zur systematischen Nachverfolgung von nderungen des Regelwerks zu r ckgefahren wurden Bei der Auswertung der Ereignisse auf gemeinsame Ursachen stellte sich heraus dass die wasserrechtlichen Anforderungen bei der Pr fung der Rohrleitungen nicht aus reichend ber cksichtigt wurden Die entsprechende Rechts nde
172. h mensziele gleichrangig behandelt werden In den Managementgrunds tzen ist Anlagensicherheit als eigenst ndiges Ziel nicht explizit hervorgehoben aber mittelbar als Teil von Umweltschutz gese hen Die Zielsetzung Anlagensicherheit ist nur aus dieser Verkn pfung sichtbar Diese Einordnung schl gt sich auch in Prozess bzw Abteilungsbezeichnungen HSSE R QHSE nieder Das l sst sich durch die Historie des Managementsystems erkl ren in der das Sicherheitsmanagementsystem sp ter eingef gt wurde 51 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Aus Sicht der Gutachter verf gt Shell ber eine Unternehmenspolitik bzw Managementgrunds tze in denen implizit Anlagensicherheit ber cksichtigt ist und die in diesem Sinne grunds tzlich geeig net f r die Umsetzung in einem Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV ist Einschr nkend ist festzuhalten dass Anlagensicherheit nur als Teilziel von Umweltschutz behandelt wird Der besondere Stellenwert der Anlagensicherheit sollte jedoch dadurch zum Ausdruck kom men dass sie konsequent als eigenst ndiges Ziel ausgewiesen wird wie es bei anderen Manage mentaufgaben der Fall ist Dies entspricht auch der Intention der St rfallV mit der Anforderungen an ein spezielles Sicherheitsmanagementsystem das zus tzlich zu anderen Teilen des Managementsys tems realisiert wird gestellt werden Weiterhin ist fe
173. h besch ftigten Personals von Subunternehmen siehe Kapi tel 6 11 Ermittlung und Bewertung der Gefahren von St rf llen Die Untersuchung zum Thema Ermittlung und Bewertung der Gefahren von St rf llen erfolgt im Rahmen der Auswertung der Sicherheitsberichte siehe Kapitel 6 1 43 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum berwachung des Betriebs In der berwachung des Betriebs werden die organisatorischen Vorkehrungen zur Gew hrleistung des bestimmungsgem en Betriebs zusammengefasst Wichtige Elemente sind Anweisungen In spektionen Kontrollen Instandhaltung Freigabeverfahren und die innerbetriebliche Kommunikation Im Folgenden wird i W auf das Themen Anweisungen und Kommunikation eingegangen Weite re hier relevante Themen werden an anderer Stelle des vorliegenden Berichts behandelt insbeson dere e Pr fmanagement siehe Kapitel 6 12 6 13 6 14 e Instandhaltung und Wartung siehe Kapitel 6 15 Das Managementsystem der Rheinland Raffinerie beinhaltet ein System von Anweisungen f r den Betrieb der Raffinerie Das Managementsystem unterscheidet drei Kategorien von Anweisungen e Verfahrensanweisungen VA Organisatorische strukturierte raffinerieweite bereichs bergreifende Verfahren Prozesse Pflichtelemente aus ISO Standards Prozesse gro er Bedeutung Wichtigkeit allgemeine Beschreibung e erksanweisungen WA
174. haftsbeschwerden rasch gemeinsam und abge stimmt reagieren zu k nnen F r die eigenen Betriebsbereiche sollte die Rheinland Raffinerie pr fen ob f r die begrenzte Zahl der f r Nachbarschaftsbeschwerden verantwortlichen Stof fe Messstellen mit Alarmgebung eingerichtet werden k nnen 142 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 18 Sicherheitskultur Die Gutachter haben im Rahmen der berpr fung des Sicherheitsmanagementsystems der Shell Rheinland Raffinerie keine umfassende berpr fung der Sicherheitskultur vorgenommen Im Zu sammenhang mit den Untersuchungen wurden jedoch einige Aspekte erkannt die Hinweise auf die Sicherheitskultur im Unternehmen geben bzw eine besondere Herausforderung f r die Weiterent wicklung der Sicherheitskultur darstellen Diese Aspekte sind im Folgenden zusammengestellt Sicherheitskultur wird nicht alleine durch die Organisation des Betreibers sondern auch durch das Zusammenspiel mit weiteren i S d Anlagensicherheit Beteiligten Stakeholder wie Beh rden Gut achter ffentlichkeit Verb nde gepr gt Alle Beteiligten m ssen dazu Bereitschaft und Engagement zeigen und einen Beitrag leisten Shell kommt eine besondere Verantwortung bei der aktiven Gestal tung dieses Prozesses zu Die Tatsache dass zahlreiche nderungen und Projekte erst durch den Druck von Ereignissen und aufgrund der Reaktionen der Beh rden und
175. handenen gef hrlichen Stoffe Sicherheitsrelevante Betriebs und Anlagenteile Schutz und Notfallma nahmen zur Begrenzung der Auswirkungen von St rf llen Die Darstellung des Konzepts zur Verhinderung von St rf llen und des Sicherheitsmanagementsys tems erfolgt im allgemeinen Teil der Sicherheitsberichte Die Shell RR hat ein Integriertes Manage 25 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum mentsystem IMS eingef hrt welches die gesamte RR RR Nord und RR S d mit allen Betriebsbe reichen umfasst Das Sicherheitsmanagementsystem ist neben anderen Managementaufgaben integraler Teil des IMS Die Darstellung des SMS ist in den aktuellen Fassungen der beiden Sicher heitsberichte allgemeiner Teil weitgehend identisch Aufgrund der unterschiedlichen Revisions st nde der Sicherheitsberichte bestehen jedoch in einigen Punkten Abweichungen die berwiegend von redaktioneller Art sind Pr zisierungen etc Mit dem Sicherheitsbericht hat der Betreiber ein Konzept zur Verhinderung von St rf llen schriftlich formuliert in dem die Grunds tze des Sicherheitskonzepts in folgenden Themenbereichen beschrie ben sind e Unternehmenspolitik Verh tung von St rf llen e Gefahrenpotential des Betriebsbereiches e Ma nahmen zur Verhinderung von St rf llen e Ma nahmen zur Begrenzung von St rfallauswirkungen Zur Umsetzung des Konzepts wurde ein Sicher
176. he berschreitungen vermeidbar sein da die Revisionszeitpunkte und Zust ndigkeiten bekannt sind und die Aktivit ten rechtzeitig eingeplant werden k nnen Bei der berwachung des Dokumen tationssystems werden Abweichungen erkannt und dokumentiert so dass Gegenma nahmen einge leitet werden Dennoch ist derzeit nicht zu verhindern dass vor bergehend formell ung ltige Rege lungen im Umlauf sein k nnen Auch wenn damit keine inhaltlich und sicherheitstechnisch gravie renden Defizite verbunden sind ist das als Nachteil zu bewerten da einerseits eine grundlegender Aufgabe des Systems Aktualit t nicht erf llt wird und andererseits Unsicherheiten bei der Anwen dung auftreten k nnen Es sollte daher verst rkt auf eine zeitgerechte Abwicklung der berpr fungsprozesse geachtet werden Tabelle 6 Verbesserungsvorschl ge zur Dokumentation des SMS Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 3 3E1 Revisionsprozess rechtzeitig einleiten und steuern Die Anweisungen im Managementsystem werden einem regelm igen Revisionsprozess unter zogen Die daf r festgelegten Zeitpunkte werden in Einzelf llen berschritten Grunds tzlich ist darauf zu achten dass nur die entsprechend der Vorgaben des Dokumentationssystems aktuel len Anweisungen im Dokumentationssystem bereitgestellt werden Die G ltigkeit muss auch in dieser Hinsicht eindeutig definiert sein Durch eine konsequentere Steuerung und berwa chung sollte sichergestel
177. heitsmanagementsystem eingef hrt Die Konzeptbe schreibung ist im Einklang mit den dokumentierten Festlegungen im Managementsystem Verfahren zur berpr fung und Anpassung sind im Zusammenhang mit den Revisionszyklen f r den Sicher heitsbericht definiert Den Mindestanforderungen der St rfall Verordnung wird damit Rechnung getragen Die Darstellung des Sicherheitsmanagementsystems deckt die im Anhang III der St rfall Verordnung genannten Themenbereiche ab e Organisation und Personal e Ermittlung und Bewertung der Gefahren von St rf llen e berwachung des Betriebes e Sichere Durchf hrung von nderungen e Planung f r Notf lle e berwachung der Leistungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems e Systematische berpr fung und Bewertung Die Umsetzung der dort konkretisierten Anforderungen wird im Sicherheitsbericht in Grundz gen dargestellt Die Beschreibung ist mit Verweisen auf Regelungen im Sicherheitsmanagementsystem der Shell RR unterlegt Diese Form der Darstellung ist i S e Konzeptdarstellung zur Erf llung der Mindestanforderungen der St rfall Verordnung geeignet Eine weitergehende inhaltliche Pr fung alleine auf Basis der Darstellung im Sicherheitsbericht ist nicht zweckm ig Eine ausf hrlichere Be wertung des Sicherheitsmanagementsystems erfolgt in Kapitel O des vorliegenden Gutachtens Zur berpr fung der Vollst ndigkeit der Darstellung erfolgte ein Abgleich mit dem Regelungssystem der Shell RR Es i
178. hell Standard DSM 2500003 RP 01 20 2 00 0 127 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Prof Jochum D N V G L Institute for Applied Ecology II Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Sicherheitsberichte RR Nord Tabelle 2 Sicherheitsberichte RR S d uee 24 Tabelle 3 Empfehlungen zu Arbeitspunkt 1 uusursesssnnsnenensennennnnennennnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnensenennenenn 34 Tabelle 4 Ausschnitt aus Rheinland Scorecard 2014 Safety Goal Zero uneneeneeneeeenennennn 50 Tabelle 5 Verbesserungsvorschl ge zum Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV 58 Tabelle 6 Verbesserungsvorschl ge zur Dokumentation des SMS uueenensesnanneneennnnnnennnennennnnennnnennennn 64 Tabelle 7 Untersuchungen nach 829a BImSchG 222220s000202nnnnnnennnnnnnennnennnnnnnnnnnnennennnnnnensenennennn 66 Tabelle 8 Ursachenbereiche f r die Schadensereignisse nach den Untersuchungen nach 829a BIMSCh amp G 2 aid I BI HEiihler 68 Tabelle 9 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Auswertung der Untersuchungsberichte von Sachverst ndigen u arte heart ET ee Tee hren EAEE 69 Tabelle 10 Verbesserungsvorschl ge zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik 74 Tabelle 11 Verbesserungsvorschl ge zum Technischen Ver nderungsmanagement e 80 Tabelle 12 Verbesserungsvorschl ge zum Organisatorischen Ver nderungsmanagement 87
179. hkeit und den beim Ausfall entstehenden Schaden bewertet wobei das Risiko durch Risiko Schaden x H ufigkeit gegeben ist In Abbildung 6 siehe Kapitel 6 9 und 6 10 ist eine beispielhafte Risikomatrix dargestellt wie sie auch in hnlicher Form bei Shell Anwendung findet Im Bereich hohen Risikos rot Kategorien H Hoch und E Extrem sind Schaden und H ufigkeit am h chsten Das Risiko sinkt ber den Bereich mittelhohen MH Risikos orange den Bereich mittle ren M Risikos gelb bis zum Bereich niedrigen L Risikos hellgr n L und dem vernachl ssigbaren N Risiko dunkelgr n N Jedem Risikobereich sind ad quate Aktionen zur Risikominderung zuge ordnet In der RCM Analyse geht es im Wesentlichen um die Identifizierung und die Detailanalyse sog kriti scher Equipments d h solcher Bauteile die bei einer gegebenen Ausfallh ufigkeit zu so hohen Aus wirkungen f hren k nnen dass das Risiko im roten orangen oder gelben Bereich liegt Als Auswir kungstypen werden dabei Personensch den Anlagensch den Umweltsch den oder Auswirkungen auf die Reputation betrachtet Diese Kategorien entsprechen der g ngigen Praxis in der Industrie In die Analyse eingeschlossen sind alle Equipmenttypen statisches Equipment Beh lter Rohrleitun gen usw rotierendes Equipment Pumpen Kompressoren Turbinen usw beheiztes Equipment fen usw EMSR Equipment usw Die Identifikation kritischer Equipments erfolgt in einem sog
180. hnungen Aufgaben und Zust ndigkeiten bez glich der Nachverfolgung der nderungen von Gesetzen und technischen Regelwerken werden dort im Kontext externer Vorgabedokumente Kapitel 3 4 behan delt e Grunds tzlich liegen Gesetze Verordnungen und Vorschriften in der jeweils g ltigen Fassung als Sammelwerke im Intranet und Internet vor e Die im Intranet und Internet zur Verf gung stehenden Sammelwerke werden regelm ig durch den Bereitsteller aktualisiert unterliegen demnach einem nderungsdienst Dar ber hinaus haben sich Betreiber und Technische Bereiche ber entsprechende nderungen Neuerungen aus ihrem Fachgebiet mittels Fachliteratur und oder einen fachspezifischen nderungsdienst zu informieren Bei fach bergreifenden gesetzlichen Vorschriften oder nicht selbstverst ndlichen Zust ndigkeiten veranlasst der Bereich QHSE die Abgrenzung der Zust ndigkeiten 71 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Die technischen Fachbereich bzw der Bereich QHSE sind in ihrem Zust ndigkeitsbereich f r folgende Aufgaben verantwortlich a Gesetzliche nderungen und zugeh rige technische Regelwerke RR spezifisch zu interpretieren und zu konkretisieren b Die Betreiber ausreichend ber RR relevante Gesetzesinhalte zu informieren und falls notwendig zu schulen c Die Betreiber genau und rechtzeitig ber Betreiberpflichten zu infor
181. hren ist die Rheinland Raffinerie f r viele Nachbarn bei Emissionen der 1 Verd chtige und damit Ansprechpartner geworden Als Teil der Bem hun gen verloren gegangenes Vertrauen wieder herzustellen sollte die Rheinland Raffinerie keinesfalls 140 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Beschwerdef hrer an andere Werke verweisen sondern sich selbst aktiv um eine Ermittlung poten tieller Verursacher bem hen Es wird empfohlen mit den benachbarten Unternehmen Strukturen aufzubauen um auf Nachbarschaftsbeschwerden rasch gemeinsam und abgestimmt reagieren zu k nnen F r die eigenen Betriebsbereiche sollte die Rheinland Raffinerie pr fen ob f r die begrenzte Zahl der f r Nachbarschaftsbeschwerden verantwortlichen Stoffe Messstellen mit Alarmgebung ein gerichtet werden k nnen Dies w rde erheblich zur Verbesserung des Verh ltnisses zu den Nachbarn beitragen und k nnte auch f r die Gefahrenabwehr und Warnung genutzt werden In der nachfolgenden Tabelle sind f r diesen Arbeitspunkt als Ergebnis der berpr fung die folgen den Empfehlungen zusammengefasst Tabelle 20 Verbesserungsvorschl ge zum Kommunikations Krisenmanagement einschlie lich des Alarmmanagements und zu der Zusammenarbeit der Werkfeuerwehr mit anderen Feuerwehren Empfehlungen E zu Arbeitspunkt 17 17E1 Verbesserung der Kontakte zu den ffentlichen Feuerwehren Der Informatio
182. hren und grundlegende Prinzipien der Kommunikation sind in der Verfahrensanweisung VA 1 300 Interne und externe Kommunikation geregelt Die Gespr che vor Ort best tigten den Ein druck dass von den Vorgesetzten die Kommunikation Informationsweitergabe und R ckmeldung mit den Mitarbeitern auch au erhalb der formal vorgeschriebenen Unterweisungen etc als Auf gabe mit hohem Stellenwert wahrgenommen und ausge bt wird Ein wesentliches Element sind Be sprechungen die regelm ig und weitgehend nach standardisiertem Ablauf durchgef hrt werden 46 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Sichere Durchf hrung von nderungen Siehe Kapitel 6 7 Technik und Kapitel 6 8 Organisation Planung f r Notf lle Siehe Kapitel 6 17 berwachung der Leistungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems Ma nahmen zur berwachung des Managementsystems sind insbesondere e Auditsystem e Kennzahlen zur Steuerung des Managementsystems e Auswertung von Ereignissen und sonstigen Betriebserfahrungen Diese Ma nahmen sind auch im Managementsystem der Shell Rheinland Raffinerie integriert Audits Die Prozess berwachung ist als Bestandteil der Prozesse in den Prozessbeschreibungen im Manage menthandbuch dargestellt Durch den Managementprozess wird der Auditplan vorgegeben Die Au ditergebnisse flie en zur ck als Input in den Managementprozess und gehen do
183. hte von benannten Sachverst ndigen nach 29b BImSchG Insbesondere die Gutachten neueren Datums ermitteln neben der rein techni schen Ursache eines Ereignisses auch die grundlegende Ursache die zumeist im Sicherheitsmanage mentsystem liegt Die nach den Ereignissen in der RR ergriffenen Ma nahmen die auf Basis der Un tersuchungen nach 829a BImSchG und zum Teil von der Bezirksregierung veranlasst wurden sind soweit das heute bereits beurteilt werden kann geeignet dazu beizutragen dass ein erneutes Auf treten gleichartiger Ereignisse verhindert wird Weiterf hrende Empfehlungen zu den einzelnen Schwerpunkten sind in den zugeh rigen Kapiteln dieses Gutachtens enthalten Speziell mit Blick auf die Durchf hrung von Untersuchungen nach 8 29a BImSchG wurde festgestellt dass Untersuchungen mehrheitlich vom T V Rheinland durchgef hrt wurden Der T V Rheinland ist auch in vielf ltige andere T tigkeiten bei der Shell Rheinland Raffinerie eingebunden u a Gef hr dungsanalysen Sicherheitsberichte Inspektionen Hier ist zu empfehlen dass im Sinne einer m g lichst unabh ngigen gutachterlichen berpr fung durch externe Sachverst ndige bei Untersuchun gen nach 8 29a BImSchG verst rkt auch auf andere Gutachter bzw Gutachterorganisationen zur ck gegriffen wird bzw in jedem Fall die Unabh ngigkeit der Sachverst ndigen von anderen T tigkeiten in der RR gew hrleistet wird Die oben aufgelisteten Gutachten wurden von den Gutacht
184. hverfolgt Ggf vorhandene R ckst nde bei der Umsetzung sind doku mentiert Ergebnisse und Ma nahmen aus Audits werden vorgestellt e Die Fachabteilungen liefern aus ihrem Zust ndigkeitsbereich einen Input zur Fragenliste Der Ablauf des Reviews ist so geplant dass im Detail auf einzelne Ereignisse Aktionen eingegan gen werden kann Dadurch k nnen auch die Ergebnisse eine entsprechende Konkretisierung und Praxisrelevanz erreichen Unter dem TOP HSSE Performance werden spezielle Anlagensicherheit Themen pr sentiert Pro cess Safety incl Causal Learning Hazard and Effect Management Process amp Management of Change Process Der St rfallbeauftragte berichtet in einem separaten TOP Der St rfallbeauftragte erstellt au erdem j hrlich einen Bericht der ebenso als Information f r das Management Review zur Verf gung steht 57 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Verbesserungsvorschl ge zum Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV Tabelle 5 Verbesserungsvorschl ge zum Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 2 Unternehmenspolitik und Managementgrunds tze 2E1 Besonderen Stellenwert der Sicherheit hervorheben In der Unternehmenspolitik und den Managementgrunds tzen wird Anlagensicherheit als Teil des Umweltschutzes verstanden Der besondere Stellenwert der Anlagensicherheit soll
185. ie Ereignisverantwortlichen abgearbeitet Gegenw rtig werden etwa 1000 Ereignisse pro Jahr in FIM erfasst F r den Umgang mit FIM existieren Online Trainingsmodule Quick Reference Cards sowie ein FIM Benutzerhandbuch Eine schematische Darstellung der Aufgaben und Abgrenzung zwischen FIM und FAM enth lt Abbildung 7 92 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum FOUNTAIN Shell Group mandatory action tracking system Reports m glich kaa 2 emeinsame Reaktiv g Pro aktiv O o Ereignisse mit Konsequenzen z B Externe Audits Potenzielle Ereignisse Zertifizierungsaudits Beinahe Unf lle Shell Audits Gruppe z B Erste Hilfe Ereignisse Manufacturing other Verletzungen Businesses ROGA Umweltereignisse Beh rdentermine Causal Produktaustritte LOPC Learnings Reliability Ereignisse Product Quality Ereignisse Review RSA Kommunizieren Kommunizieren Lernen Steuern l Eskalieren Genehmigen Abbildung 7 Schematische Darstellung des Datenbanksystems zum Ereignis und Aktionsmanagement Aus FIM werden monatlich verschiedene Berichte in Form von Excel Tabellen generiert die die ein gegangenen Ereignisse thematisch unter folgenden Schwerpunkten zusammenstellen e Product Quality Reliability e Personal Safety e LOPC Die Berichte werden automatisch generiert und an den jeweiligen Verteiler geschickt der aus den Focal Point
186. ienzprogramme positiv zu bewerten Die Einf hrung von neuen Methoden wie RCM und S RBI haben in den letzten 10 Jahren dazu gef hrt dass einige Instandhaltungsaktivit ten und Teile des Budgets jetzt dort eingesetzt werden wo sie einen gr eren Nutzen bringen als vor Einf hrung der oben genannten Methoden berwachung der Rohrleitungen wurde verbessert Sanierung angesto en Das f r Raffinerien typische Korrosionsrisiko war bei der berwachung der Slops Leitungen nicht ausreichend abgedeckt worden Das Pr fprogramm f r Rohrleitungen wurde inzwischen intensi viert Ein Rheinland Programm Rohrleitungen zur umfassenden berpr fung Sanierung und Dokumentation der Rohrleitungen wurde in Absprache mit der Bezirksregierung gestartet Die Pr forganisation der Rheinland Raffinerie wurde zum 01 08 2014 grundlegend umgestellt die Wirksamkeit dieser Umorganisation sollte nach einiger Zeit kontrolliert werden Bestandsschutz abh ngig vom Schadenspotential bewerten Zu der folgenschweren Leckage der Kerosinleitung ist es trotz Einhaltung auch heute noch g lti ger technischer Regeln gekommen Sie h tte allerdings bei einer Ausf hrung des Korrosions schutzes und der Leckage berwachung mit den heutigen technischen M glichkeiten auf wesent lich kleinere freigesetzte Stoffmengen begrenzt werden k nnen Unbeschadet der rechtlichen M glichkeiten sollten bei der Entscheidung ber die Inanspruchnahme bzw Gew hrung von Be standsschutz auch
187. igen 1E5 Inhalt des Safeguarding Memorandum mit den Gefahrenanalysen abstimmen Aktuell beinhaltet das Safeguarding Memorandum SM mehrere Informationen die le diglich redundant wiedergegeben werden z B sicherheitskritische Elemente Die eigent liche interne Funktion des SM ist jedoch die Auslegung von Druckentlastungseinrichtun gen Der Umfang des SM ist klar zu definieren z B als Pressure Hazard Analysis und in das Gesamtsystem ROGA IPF SM stimmig zu integrieren 1E6 Umfang der Gefahrenanalyse erweitern In der RR werden in der Regel ausschlie lich solche Anlagen mit Hilfe der ROGA Methodik betrachtet die unter die St rfallverordnung fallen d h Anlagen zur Bereitstellung von Hilfsmedien z B Strom W rme Stickstoff Dampf oder Instrumentenluft werden nicht standardm ig analysiert Eine St rung in einer solchen Anlage kann unter Umst nden Konsequenzen in einer nachgeschalteten Anlage haben Anlagen in denen Hilfsmedien bereitgestellt werden sollten daher hinsichtlich der Gefahren f r nachgeschaltete Anlagen analysiert werden um auch in diesen Anlagen bereits geeignete Sicherheitsma nahmen zur Verhinderung dieser Szenarien abzuleiten Eine vollst ndige Analyse der vorliegenden Gefahren bzw der ausreichenden Absicherung vor dem Ausfall dieser Systeme w rde sowohl den Aspekt der Anlagenverf gbarkeit abdecken als auch das Ansehen der ROGA als Werkzeug des HEMP Prozesses umfassender Risikoanalyseprozess st rke
188. ignisse sind die RR Notfallmanager insbesondere in der Al Funktion von besonderer Bedeutung Deren Ausbildung und Training sollte intensiviert und die H ufigkeit von Stabs bungen erh ht werden 17E5 Verbesserungen der Krisenkommunikation ausbauen und stabilisieren Die Krisenkommunikation der Rheinland Raffinerie ist bei den Ereignissen der letzten Jahre erheblich kritisiert worden Die aktuell erkennbare nderung der Krisenkommunikation of fener proaktiver muss fester Bestandteil der Unternehmenskultur werden Dieses Umden ken muss von der Raffinerieleitung dauerhaft nachdr cklich und sichtbar gef rdert werden 141 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Empfehlungen E zu Arbeitspunkt 17 17E6 Bearbeitung von Nachbarschaftsbeschwerden weiter verbessern Die Grundlage f r ein Vertrauensverh ltnis mit Nachbarn und Medien wird ganz wesentlich auch durch den Umgang mit Beschwerden und Anregungen hinsichtlich L rm und Ger chen gelegt Hier gibt es nach berwiegender Auffassung der Nachbarn erheblichen Verbesse rungsbedarf Die Praxis einiger Betriebs Schicht Leiter Beschwerdef hrer zeitnah pers nlich aufzusuchen sollte weiter gef rdert werden Falls dies nicht m glich ist sollte dies den Anru fern gegen ber begr ndet werden Es wird empfohlen mit den benachbarten Unternehmen Strukturen aufzubauen um auf Nachbarsc
189. in ggf ge ndertes Regel werk Es ist sicherzustellen dass der Pr fumfang in allen Anlagen bei nderungen des Regel werks im Rahmen der daf r einger umten Fristen an die ge nderte Situation angepasst wird Zu diesem Zweck muss der Kenntnisstand ber das anzuwendende Regelwerk auf dem Laufenden gehalten werden Die daf r zust ndigen Stellen bei Shell sollten benannt und durch entsprechende Vorgaben und Einweisungen mit ihren Aufgaben vertraut ge macht werden 13 14E2 Entflechtung von Pr ft tigkeiten Gefahrenanalysen und gutachterlichen T tigkeiten nach 29a BImSchG und VAwS durch den T V Rheinland Der T V Rheinland hat f r die RR eine Vielzahl von T tigkeiten bernommen Gefahren analysen ROGASs externe Pr fungen gem BetrSichV und VAwS Begutachtungen von Schadenf llen als bekanntgegebener Sachverst ndiger gem 8 29a BImSchG und zuk nf tig auch die Sicherstellung der Konformit t mit dem Gesetz und Regelwerk Dies kann zu Interessenskonflikten f hren und sollte entsprechend dem 8 8 der 41 Verordnung zur Durchf hrung des Bundes Immissionsschutzgesetzes Unabh ngigkeit von Sachverst ndi gen vermieden werden Hier sollten m glichst bald Alternativen gesucht werden 156 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 13 14E3 Ausreichende Schulungen der Shell Inspektoren sicherstellen Die neu
190. ion best tigt Mit Hilfe der ZK aus der ROGA werden dabei die mindestens notwendigen die SIL Klassen f r die PLT Schutzeinrichtungen abgeleitet siehe Abbildung 3 Es existiert aktuell keine Verfahrensanweisung die eine konkrete Schnittstelle zwischen Gefahren analyse und IPF Studie definiert d h es gibt keine Vorgabe wie die in der Gefahrenanalyse identifi zierten Szenarien und die daraus abgeleiteten Schutzma nahmen in die IPF Studie zur SIL Klassifizierung bertragen werden sollen In der VA 4 250C ist zwar ein Flussdiagramm dargestellt das mit der Gefahrenanalyse startet allerdings wurde bisher keine systematische Verkn pfung zwi schen Gefahrenanalyse und IPF Studie durchgef hrt Das liegt u a daran dass die Gefahrenanalysen nach dem ROGA Standard erst 2009 eingef hrt wurden und bis dahin IPF Klassifizierungsworkshops auf Basis eigener Gefahrenanalysen durchgef hrt wurden Hier gibt es aktuell noch redundante Ar beitsprozesse die mit einer effizienten Verkn pfung beider Prozesse aufgel st werden k nnten Eine harmonisierende Verkn pfung wurde bisher nicht entwickelt Dies f hrt dazu dass die beiden Do kumente ROGA und IPF Studie logisch nicht miteinander verbunden sind und Anpassungen bzw nderungen an PLT Schutzausr stung nur mit enormen Aufwand und Abstimmungsbedarf zwischen ROGA und IPF Ersteller umgesetzt werden k nnen In einigen F llen werden in der ROGA pauschal Szenarien definiert f r die keine dezidierte
191. ionssystem zu erf llenden Aufgaben systematische und im Hinblick auf das Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV wirksame und geeignete Verfahren mit klaren Zust ndigkeiten festgelegt sind Wesentliche Aufgaben des Dokumentationssystems sind Erstellung und nderung Pr fung und Freigabe Erfassung Archivierung Verteilung der zum Managementsys tem geh renden Dokumente Mit dem Dokumentationssystem muss sichergestellt werden dass jederzeit die aktuellen Dokumente verf gbar sind Die o g Festlegungen wurden diesbez glich be wertet und hinsichtlich ihrer Umsetzung ausgewertet 60 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 3 2 Sachstand Die Verfahrensanweisung VA 1 001 unterscheidet zwischen internen Vorgabedokumenten und ex ternen Vorgabedokumenten Zu den internen Vorgaben geh ren die in der Shell Rheinland Raffinerie erstellten und gepflegten Unterlagen e Managementsystemdokumentation e Spezifikationen e Technische Dokumente e Blanko Checklisten etc Die externen Vorgabedokumente liegen au erhalb der unmittelbaren Zust ndigkeit der Shell Rhein land Raffinerie k nnen aber ebenfalls verbindliche Vorgaben enthalten e gesetzliche Vorschriften e beh rdliche Genehmigungen e technische Richtlinien e Shell Regularien etc Das grunds tzliche Verfahren ist in der Verfahrensanweisung zur Dokumentenlenkung VA 1 001 be schrieben Der Abla
192. iplin re Teams durchgef hrt werden einmal pro Jahr versucht sollte nach Ansicht der Gutachter aber noch deutlich verst rkt werden In der nachfolgenden Tabelle sind die Empfehlungen f r diesen Arbeitspunkt aufgef hrt Tabelle 16 Empfehlungen zu den Internen Pr fungen Empfehlungen zum Arbeitspunkt Interne Pr fungen 12E1 RCM Entscheidungskriterien EK f r interne Pr fma nahmen pr fen Das Entscheidungskriterium f r die Durchf hrungen von internen Pr fma nahmen basiert auf dem Maintenance Efficiency Index der die Nichtverf gbarkeitskosten und die Verf g barkeitskosten in Relation stellt Damit geht das RCM Entscheidungskriterium auf die mo net ren Folgen eines Anlagenausfalls ein ber cksichtigt aber keine sicherheitstechnischen Konsequenzen In der Folge ist nachzuweisen dass die nach diesem Entscheidungskriteri um verf gbarkeitsoptimierte Anlage auch dem Ziel der RCM aus der VA 4 551A entspricht und damit auch eine sichere Anlage mit niedrigeren Betriebskosten ist Absatz 3 2 1 der VA Sofern die Aspekte der Sicherheitstechnik in den Gefahrenanalysen ber cksichtigt werden sollen ist der RCM Prozess und die Gefahrenanalyse zu verbinden 12E2 Implementierung von S RBl in RR vorantreiben Das bei Shell praktizierte S RBI basiert auf den gemessenen und berechneten Korrosionsra ten und einer darauf aufbauenden Risikoeinstufung Das Ergebnis von S RBl kann daher als zus tzliche Entscheidungsgrundlage f
193. isionen Unternehmensgrunds tzen und politiken der Rheinland Raffi nerie e Vorgaben von SDO Downstream Chemicals e Ergebnissen aus dem Benchmarking u a weltweites Shell Raffinerien Benchmarking BIC Solomon Die allgemeing ltigen Vorgaben im Targets und Ressourcen Plan T amp R werden auf die Rheinland Raffinerie zugeschnitten Dadurch kann eine Anpassung an die Gegebenheiten des Standorts und bestimmte dort gew hlte Schwerpunkte erfolgen Die Zielgr en sind nach Fokusthemen strukturiert zu denen u a auch Arbeitssicherheit Anlagen sicherheit geh rt Aus den Zielgr en sollen Messgr en abgeleitet werden die nach festgelegten Frequenzen erhoben und in den Key Perfomance Indicator KPI dokumentiert werden 49 Oko Institut eV Institut f r angewandte kolog DNV GL Institute for Applied a Prof Jochum Das sogenannte Rheinland Navi zeigt in grafische bersicht ber die Messgr en und deren aktuel len Stand F r die berpr fung lag es mit Stand April 2014 vor Die Grafik h ngt an vielen Stellen innerhalb der Geb ude auf dem Raffineriegel nde aus Dort dargestellte Zielgr en sind e GoalZero e Produktqualit t e Anlagenzuverl ssigkeit e Kosten e Energie amp CO e Marge e Mitarbeiter amp Kompetenz Im Bereich Goal Zero wird Anlagensicherheit i W durch die Anzahl gr erer Leckagen LOPCs gt 100 kg erfasst Tabelle 4 Ausschnitt aus Rhein
194. it tsmeetings berpr ft und dann falls erforderlich in den ESP Grenzwerttabellen des Operating Windows eingepflegt VA 4 320 In den Gespr chen mit den PUs wurde die Bedeutung des Operating Window und dadurch vorgege bener Grenzen f r die Betriebsf hrung best tigt Es liegt im Eigeninteresse der PU das Operating Window einzuhalten alleine schon um die mit Grenzwert berschreitungen verbundenen Folgeakti 134 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum onen zu vermeiden Abweichungen und Besonderheiten werden in den regelm ig stattfinden Be sprechungen behandelt Die Produktionsbetriebe haben Zielvorgaben f r Qualit t und Mengen Es wurde aber ausgeschlossen dass zur Erf llung der wirtschaftlich motivierten Zielvorgaben Vorgaben betreffend Anlagensicherheit nachrangig eingesch tzt werden 6 16 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die Ursachen f r internen Produktqualit tsereignissen k nnen grunds tzlich auch aus Sicht der Anla gensicherheit von Bedeutung sein Die im Managementsystem festgelegte Vorgehensweise bei Pro duktqualit tsereignissen ist vorrangig auf die Absicherung der Produktqualit t und der Produktions mengen ausgerichtet Im Verfahren werden jedoch auch solche Abweichungen untersucht die durch den Prozess oder die aktuelle Fahrweise begr ndet sind Die Erfassung Bewertung und Nachverfol gung solcher Qualit tsereignisse ist
195. iten werden weitere Positionen vor dem Start des PGU Ts als wesentlich durch den Projektleiter ausge w hlt durch das Ausw hlen spezifischer Positionen auf der PGU T Checkliste hinzugezogen Bsp OHSE E1 oder beim Auftreten weiterer Fragestellungen hinzugezogen Im Ablauf des PGU T ist nicht immer administrativ sichergestellt dass alle im PGU T vorgesehenen Pflichtfelder ausgef llt sind Kritisch sind in diesem Zusammenhang besonders die F lle zu sehen in denen ein Verantwortlicher die Dokumentenliste nicht formal akzeptiert hat bzw einzelne Fachabteilungen zwar in der Doku mentenliste zur Aktualisierung von Dokumenten aufgefordert werden dies aber nicht als erledigt dokumentiert ist Zus tzlich wird im PGU T oftmals mit handschriftlichen Randbemerkungen au erhalb der Formbl t ter gearbeitet Diese Zus tze sind dann oft nicht durch Datum und Unterschrift einer bestimmten Stelle zuzuweisen Da der PGU T einen Prozess darstellt der auf operativer Ebene von vielen Projekt beteiligten zugleich ausgef hrt wird k nnen die oben genannten Probleme dazu f hren dass nach einem Projekt nicht mehr vollst ndig nachvollzogen werden kann welche Stelle welche Informatio nen zu welchem Zeitpunkt erhalten hat bzw ob alle relevanten Stellen informiert waren Ein we sentlicher Aspekt f r den Erfolg von derartigen Prozessen ist dass die F hrungspositionen diesen exakt vorleben Allerdings waren mehrere der eingesehenen PGU Ts formal nicht durch
196. itte 6 1 6 4 dieses Be richts wurden benachbarten Kommunen und weiteren externen Stakeholdern Industrie und Umweltverb nde IG BCE als Zusammenfassung am 10 07 2014 vorgestellt und mit der Bezirksregie rung durchgesprochen Das Ergebnis wurde in einem Zwischenbericht vom 13 08 2014 dokumentiert Der vorgegebene Untersuchungsumfang erwies sich als umfassend und sachgerecht Die Untersu chungstiefe ist den folgenden Arbeitspunkten zu entnehmen 6 6 berpr fung inwieweit die Umsetzung des Standes der Sicherheits technik aufgrund gesetzlicher Vorgaben technischer Regelwerke und sonstigen Erkenntnisquellen unter Einbeziehung der Bereitstellung der erforderlichen Mittel durch das Management gesteuert wird 6 6 1 Aktivit ten der Gutachter Gem 8 3 Abs 4 St rfallV geh rt zu den allgemeinen Betreiberpflichten dass die Beschaffenheit und der Betrieb der Anlagen des Betriebsbereichs dem Stand der Sicherheitstechnik entspre chen m ssen Die St rfallV definiert den Begriff Stand der Sicherheitstechnik wie folgt der Entwicklungsstand fortschrittlicher Verfahren Einrichtungen und Betriebsweisen der die praktische Eignung einer Ma nahme zur Verhinderung von St rf llen oder zur Begrenzung ihrer Auswirkungen gesichert erschei nen l sst Bei der Bestimmung des Standes der Sicherheitstechnik sind insbesondere vergleichbare Verfahren Einrichtungen oder Betriebsweisen heranzuziehen die mit Erfolg im Betrieb erp
197. ken f r Personen im Rahmen der Analyse aufgedeckt so wird auf die parallel verlaufenden Gefahrenanaly sen verwiesen Da allerdings RCM f r alle Anlagenteile und Gefahrenanalysen ROGA nur f r diejeni gen Anlagenteile die der St rfallverordnung unterliegen durchgef hrt werden ergibt sich zwangs weise eine Reihe von Risiken die methodisch durch den definierten Prozess nicht abgedeckt sind 145 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Fazit Die Prozesse im Sicherheitsmanagementsystem der RR sind grunds tzlich geeignet den sicheren Betrieb der Raffinerie zu unterst tzen Damit Prozesse in der RR den erwarteten Nutzen erbringen ist neben der klaren Definition der Prozesse selbst die Ausgestaltung der Schnittstellen ineinander greifender Prozesse sowie das konsequente Vorleben der Prozesse durch Prozesseigner und F h rungskr fte ganz wesentlich Die Sicherheitskultur ist auch eine Frage der Haltung des F hrungspersonals und der Mitarbeiter die kontinuierliche Aufmerksamkeit erfordert Dazu ist die Sensibilit t f r die Anlagensicherheit und umweltrelevante Ereignisse zu f rdern z B durch Vorbildfunktion des F hrungspersonals und Aner kennung sicherheitsorientierten Handelns und Verhaltens auf allen Ebenen der Organisation sowie ein klares Bekenntnis zum Vorrang der Sicherheit in der Kommunikation nach au en Die erh hte Sensibilisierung als Konseque
198. kte durch Es ist daher essentiell dass die F hrungskr fte im PGU T diesen vollst ndig und detailliert vorleben um ihn robuster gegen Fehler im Prozessablauf zu machen Dazu geh ren insbesondere die eige nen Freigaben der nderungen sowie das Einfordern der korrekten und nachvollziehbaren Freigaben der einzelnen Fachabteilungen Es muss zudem durch die F hrung im Prozess sicher gestellt werden dass eine konsistente Projektdefinition vorliegt teilweise waren einzelne PGU Ts in verschiedenen Anh ngen mit unterschiedlichen Inhalten definiert 7E6 Dokumentenlenkung optimieren Das aktuelle PGU T Formblatt wird dem Anwender per Mail bekannt gemacht und muss dann auf dem eigenen Laufwerk abgespeichert werden Es kann daher vorkommen dass veraltete PGU T Formbl tter f r den Umlauf genutzt werden wenn die Aktualisierung beispielsweise bersehen wurde Das Dokumentenlenkungssystem f r die Nutzung des Formblattes in der letzten Revisionsfassung muss diesbez glich angepasst werden 81 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 8 berpr fung des Management of Organisational Change 6 8 1 Aktivit ten der Gutachter Als Grundlage f r die berpr fung des organisatorischen nderungsmanagements wurden die ein schl gigen Anweisungen gesichtet und hinsichtlich ihrer Konsistenz und Eignung ausgewertet Be r cksichtigt wurden insbes
199. l u fe im Sicherheitsmanagementsystem nach St rfallV werden regelm ig Audits durchgef hrt Die Durchf hrung ist verpflichtend e Durch die Zust ndigkeiten und die Beteiligung der Raffinerieleitung im Verfahren kommt die besondere Bedeutung der Audits f r die Leistungsf higkeit des Managementsystems zum Ausdruck e Organisation und Durchf hrung sind in einer Verfahrensanweisung die alle Schritte der Audi tierung umfasst geregelt e Ablauf Ergebnisse Empfehlungen und vereinbarte Korrekturma nahmen werden dokumen tiert und archiviert und sind dadurch l ngerfristig verf gbar e F r die Umsetzung und Nachverfolgung der veranlassten Aktionen sind systematische Ver fahren mit festgelegten Zust ndigkeiten vorhanden Durch die begleitende Dokumentation kann der Status nachvollzogen und in einem nachfolgenden Audit aufgegriffen werden Zum Rating der Audit Findings sind verschiedene Level definiert mit denen die Bedeutung m gliche Konsequenzen der Ergebnisse eingestuft werden Entsprechend dieser Einstufung erfolgt dann die Einspeisung und Nachverfolgung im FAM Prozess WA 1 100 Der FAM Prozess ist ein Verfahren zur Nachverfolgung von raffinerieweiten Aktionen und Aktivit ten Die Verwaltung aller Aktionen die aus Auditergebnissen resultieren gemeinsam mit Aktionen aus anderer Veranlassung in einem zent ralen System ist vorteilhaft Das Rating der Audit Findings gleicht im Aufbau der Risk Assessment Matrix RAM geregelt in de
200. l des Integrierten Managementsystems vor handen Durch eine entsprechende Selbstverpflichtung ist sichergestellt dass die Regelungen f r die gesamte Rheinland Raffinerie verbindlich sind e Die oberste Gesamtverantwortung f r die Anlagensicherheit sowie f r das Sicherheitsmana gementsystem ist eindeutig dem Raffineriedirektor zugeordnet Die Delegation der Betrei berverantwortung bzw von Teilaufgaben ist dokumentiert OHB F r die Delegation gelten Grunds tze die sicherstellen dass die bertragenen Aufgaben auch tats chlich erf llt wer den k nnen e Die fachliche Zust ndigkeit der Abteilung OHSE E inkl Managementbeauftragte f r das Si cherheitsmanagementsystem ist innerhalb der Organisationsstruktur angemessen da diese Abteilung gleichzeitig wesentliche Aufgaben zur Erf llung der Anforderungen der St rfallV bernimmt e Hauptaufgaben Funktionen und Zust ndigkeiten der Funktionseinheiten sowie die Stellung der Beauftragten sind festgelegt Die Hauptaufgaben der Organisationseinheiten ber cksich tigen die im jeweiligen Zust ndigkeitsbereich f r die Anlagensicherheit relevanten Aspekte Damit ist eine Umsetzung der diesbez glichen Managementgrunds tze in der Organisations struktur erkennbar Personal e Es ist ein Verfahren f r die Auswahl und Einf hrung neuer Mitarbeiter definiert e Die Auswahlkriterien f r die Stellenbesetzung beschr nken sich nicht auf die rein fachliche Qualifikation sondern k nnen in eine
201. l festge stellt dass das elektrische Gef hrdungspotential und geeignete Sicherungsma nahmen durch den Bearbeiter des Arbeitserlaubnisscheines nicht bewertet und festgelegt wurden Ein Einbezug der Fachabteilung f r elektrische Bauteile hat nicht stattgefunden u a auch deswegen nicht weil der Arbeitserlaubnisschein keine Delegation der System bzw Anlagen bewertung an die Verantwortlichen des elektrischen Systems vorsieht e Die Gef hrdungsbeurteilung wird immer erst bei der Erstellung der Arbeitserlaubnis durchge f hrt Dabei stellen der Arbeitserlaubnisschein selbst und die dazugeh rigen Erg nzungsfor mulare die erste Gef hrdungsbeurteilung dar Zus tzliche kleine und gro e Gef hr dungsbeurteilungen werden ausschlie lich bei besonders kritischen T tigkeiten erstellt Die Entscheidung ob eine zus tzliche Gef hrdungsbeurteilung erstellt werden muss obliegt dem Antragssteller bzw dem OMC der die Arbeitserlaubnis ausstellt sowie den freigebenden 102 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Stellen Teilweise waren Gef hrdungsbeurteilungen durch den Betrieb vorhanden kleine 4W Beurteilung teilweise wurden diese durch den Betrieb vom Kontraktor angefordert Es existiert derzeit kein einheitlich definiertes Entscheidungskriterium ab wann welche Form der Gef hrdungsbeurteilung von der RR zu stellen bzw vom Kontraktor zu liefern ist e
202. land Scorecard 2014 Safety Goal Zero No 1 Germany Priority Indicator KPI i Actual Target 2014 Minimum requirement Excellent Das System wurde im Gespr ch mit der Raffinerieleitung erl utert Rheinland Navi und Rheinland Scorecard zeigen i W die bergeordneten Vorgaben f r den Raffineriestandort Innerhalb der Raf finerie k nnen andere bzw zus tzliche Kriterien herangezogen werde z B in Form strengerer Ziel werte geringer Anzahl von Ereignissen oder durch zus tzliche Messgr en So werden beispielswei se auch Leckagen lt 100 kg erfasst Die Kriterien sind auf die einzelne Organisationseinheit zuge schnitten Die Organisationseinheiten erhalten konkrete Zielvorgaben anhand derer sie bewertet werden in den PUs beispielsweise betreffend Margen Anzahl von Betriebsunterbrechungen oder Einhaltung von Inspektionsterminen Auswertung von Ereignissen und sonstigen Betriebserfahrungen Siehe Kapitel 6 9 und 6 10 50 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Systematische berpr fung und Bewertung Die systematische berpr fung und Bewertung des Managementsystems erfolgt mit dem Manage ment Review Das Management Review ist dem Managementprozess zugeordnet und wird im Ma nagementhandbuch wie folgt beschrieben Zitat Eine umfassende Bewertung des Managementsystems erfolgt j hrlich Dabei werden anhand der Berich
203. laspekte des Managementsystems ber cksichtigt geringe Verbindlichkeit des Verfahrens unzureichend Auswertung hinsichtlich systematischen Verbesserung des Management systems unzureichende Ber cksichtigung von Fragen der Anlagensicherheit Aus Sicht der Gutachter ist im vorliegenden Fall das Verfahren zur systematische berpr fung und Bewertung des Sicherheitsmanagementsystems nach St rfallV geeignet Die oben beispielhaft ge nannten Schwachstellen aus anderen berpr fungen sind hier nicht erkennbar Diese Wertung be ruht i W auf der Darstellung des Protokolls zum Management Review 2013 sowie erg nzenden Er l uterungen durch die Raffinerieleitung e Vorgaben zur Durchf hrung des Management Reviews sind im Managementhandbuch vor handen Im Ablauf des Review wird das gesamte Managementsystem ber cksichtigt e Aufgrund der Dokumentation des Managementsystems Regelungen Prozessabl ufe und Unterlagen die speziell f r das Management Review erstellt werden liegen umfangreiche Informationen f r die berpr fung und Bewertung vor e Zur Bewertung werden Zielgr en und Angaben zur Zielerreichung die aus der berwachung des Managementsystems resultieren pr sentiert Die Ankn pfung an die Prozesse im Mana gementsystem ist gegeben e Das Management Review hat eine hohe Verbindlichkeit Ablauf Ergebnisse sowie vereinbar te Aktionen werden im Protokoll festgehalten Aktionen aus zur ckliegenden Reviews wer den systematisch nac
204. le ablesen wie hoch der Anteil der einzelnen IH Ausgaben pr ventiv korrektiv und Projekte in dem jeweiligen Jahr war Im Jahr 2014 verteilt sich das IH Budget wie folgt 19 pr ventiv 19 korrektiv und 62 Projektbudget Tabelle 18 Entwicklung des IH Budgets der RR 2005 2014 IIH Ausgaben Normiert Normiert 1 Pr ventiv 1 00 12 2 25 19 I Korrektivi 1 00 29 0 1 19 Projekte 1 00 59 1 48 62 Gesamt 1 00 100 1 40 100 In vielen Unternehmen der chemischen und petrochemischen Industrie ist im letzten Jahrzehnt eher der Trend zu beobachten dass Instandhaltungsaufwendungen reduziert werden Dies h ngt auch damit zusammen dass die Instandhaltung in der Vergangenheit eher erfahrungsbasiert vorgegangen ist d h Instandhaltungsaktivit ten wurden oft deshalb durchgef hrt weil dies schon immer in glei cher Weise so gemacht wurde Die Einf hrung von neuen Methoden wie RCM und S RBl haben in den letzten 10 Jahren dazu gef hrt dass einige Instandhaltungsaktivit ten und Teile des Budgets jetzt dort eingesetzt werden wo sie einen gr eren Nutzen bringen als vor Einf hrung der oben ge nannten Methoden Ein ber Jahre hinweg konstantes Budget ist also keinesfalls ein Hinweis darauf dass n tige Instandhaltungsarbeiten nicht oder nur teilweise durchgef hrt wurden Es kommt viel 129 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applie
205. lfe des 4 pagers deckt aus unserer Sicht den im Shell Standard DSM 0525002 ST formulierten Anspruch an ein Causal Learning der Stufe 1 ab bzw geht sogar dar ber hinaus da explizit neben technischen auch prozess bedingte und organisatorische Ursachenbeitr ge bereits auf dieser Stufe der Analyse betrachtet werden sollen Dies entspricht dem Gedanken einer m glichst ganzheitlichen MTO Ereignisanalyse Mensch Technik Organisation MTO wie sie heute als Stand der Technik anzusehen ist Dies ist daher als positiv hervorzuheben W hrend der Shell Standard DSM 0525001 ST klare Anforderungen hinsichtlich der Notwendigkeit von Causal Learning Untersuchungen der Stufe 2 bzw 3 in Abh ngigkeit der Einstufung eines Ereig nisses in die RAM Stufe 4 oder 5 bzw in die Risikokategorie Rot formuliert sieht die entsprechende Umsetzung in die Verfahrensanweisung VA 1 007F der Shell Rheinland Raffinerie dagegen zun chst nur eine erste Ursachenanalyse als unbedingt erforderlich vor ber weitergehende Untersuchungen wird dann durch das SLT entschieden Auch wenn die gelebte Praxis darauf hinweist dass bei Ereignissen mit hoher RAM Einstufung wei tergehende Ereignisanalysen grunds tzlich durchgef hrt werden sehen wir in den fehlenden Festle gungen bzgl eines Mindestumfangs an Analysen eine Abweichung vom globalen Shell Standard W hrend eine Flexibilit t bei der Entscheidung ber die durchzuf hrenden Ereignisanalysen f r Er eignisse mit geringer
206. lich sind Die Gutachten wurden dar ber hinaus auch zwei bekanntgegebenen Sachverst ndigen bergeben und zwar e Herrn Dipl Ing Friedhelm Haumann bekanntgegebener Sachverst ndiger nach 29b Abs 1 BImSchG Fa UCON M nster und e Herrn Dipl Ing Rainer Keese Sachverst ndiger VAwS Fa Keese amp Hahne Soest Die beiden Sachverst ndigen wurden um ihre Stellungnahme u a auch zu der formal inhaltlichen Richtigkeit der Untersuchungsberichte zu den Ereignissen bei Shell gebeten Die Aussagen der Gut achter wurden in diesem Abschlussbericht ber cksichtigt Bei der Auswertung wurde insbesondere auf systematische Fehlerursachen in den Prozessen und im Sicherheitsmanagementsystem geachtet Ein Schwerpunkt der Analyse lag auf der Vorgehensweise zur Festlegung von Sicherheitsma nahmen in den betroffenen Anlagen Das Ergebnis der Auswer tung der Untersuchungsberichte ging als ein weiterer Input in die Schwerpunktthemen der techni schen Audits in den ausgew hlten Anlagen und die vertiefte berpr fung des Sicherheitsmanage mentsystems und dessen Dokumentation vgl Kapitel 6 1 und 0 ein 6 4 2 Sachstand Die den Gutachtern vorgelegten Untersuchungen nach 829a BImSchG zu den Ereignissen sind in der nachfolgenden Tabelle dargestellt 65 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Prof Jochum D N V G L Institute for Applied Ecology Tabelle 7 Untersuchungen nach 829a BImSchG Untersuchungen nach
207. lied der Raffinerieleitung e Auditbericht Formblatt Angaben zu Abweichungen St rken und oder Empfehlungen mit Priorit ten e Rating der Audit Findings entspr Downstream Manufacturing Rating siehe Abbildung e Aktionsverfolgung f r das Rating Red Yellow Dark Blue im FAM System und f r das Rating Light Blue nach Entscheidung der Raffinerieleitung e Auditbericht Formblatt und Information der betroffenen Abteilungen Archivierung durch die Abteilung Management Systeme e _Nachverfolgung der Korrekturma nahmen entspr WA 1 100 Aktionsverfolgung Verantwortlich f r die termingerechte Durchf hrung der Ma nahme ist der Aktionsnehmer Die Nachverfolgung erfolgt durch den Kategorieadministrator interne Audits Zur Bewertung der Ergebnisse wird eine Art Risikoeinstufung hier bezogen auf m gliche Konse quenzen vorgenommen 48 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Definition The finding is likely to cause a high undesirable effect on the achievement oft he entity s objectives and or is likely to have a notable impact on other Shell entities therefore warranting immediate reporting to Senior Management for example BU or business level The finding is likely to cause a high undesirable effect on the achievement of one of the entity s objectives warranting reporting to the auditee s ma
208. lle 18 zeigt die Entwicklung der IH Ausgaben in der RR zwischen 2005 und 2014 aufgegliedert nach pr ventiven korrektiven und projektbezogenen Ma nahmen In diesem Zeitraum ist f r das IHB kein klarer Trend weder zu h heren noch zu niedrigeren Ausgaben festzustellen Die Ausgaben schwanken von Jahr zu Jahr zum Teil erheblich was im Wesentlichen auf Projekte teilweise auch auf die pr ventiven Ma nahmen zur ckzuf hren ist Gegen ber 2005 ist insgesamt eine Steigerung von 40 zum heutigen Wert festzustellen Die Gutachter konnten feststel len dass in den letzten Jahren eine deutliche Steigerung der gesamten IH Aktivit ten zu verzeichnen ist die zu deutlichen Mehrbelastungen des Personals bis hin an die Grenzen der Belastbarkeit gef hrt hat Zusammenfassend kann festgestellt werden dass die H ufung von Ereignissen nicht mit Kosten senkungsprogrammen o f r den Bereich der Instandhaltung erkl rt werden k nnen dieser Bereich aber auch in Zukunft besonders beachtet werden muss In Tabelle 18 ist die Entwicklung des In standhaltungs Budgets IH Budget der Shell RR der letzten 10 Jahre normiert auf das Ausgangsjahr 2005 dargestellt Aus den Werten in der Tabelle ist ersichtlich dass sich das IH Budget f r pr ventive Ma nahmen in den letzten 10 Jahren um den Faktor 2 25 erh ht hat Das Budget f r korrektive Ma nahmen Instandsetzungen nach Ausf llen ist dagegen im gleichen Zeitraum um 9 gesunken Zudem l sst sich aus der Tabel
209. llen festgestellt wurde dass die Autoren der Untersuchungsberichte nicht unter sucht haben ob die Ereignisabl ufe die f r die Schadensereignisse urs chlich waren in den Gefah renanalysen ROGAs der jeweiligen Anlagen betrachtet wurden Eine berpr fung zeigte dass diese Ereignisabl ufe tats chlich nicht in allen F llen in den Gefahrenanalysen enthalten sind siehe Kap 6 1 In der Folge der Gefahrenanalysen war demnach auch keine Vorkehrung zur Verhinderung derartiger Ereignisse in der betroffenen oder auch anderen Anlagen getroffen worden Weitere Schwerpunkte f r Defizite finden sich in der Instandhaltung und bei den Pr fungen insbesondere bei den Ereignissen die die Slop Leitungen betreffen Teilt man die systematischen Defizite in die Berei che Prozessanlage Tanklager und Fackel auf so ergibt sich dass in RR Nord Godorf im Bereich Tanklager insbesondere die Sicherheitskonzeption und in den Prozessanlagen die Instandhaltung Schwachstellen aufweisen In RR S d Wesseling kann kein eindeutiger Trend identifiziert werden Bezogen auf das Kapitel 6 4 und die ausgewerteten Untersuchungen nach 8 29a BImSchG wurde das in der unten stehenden Tabelle aufgef hrte Verbesserungspotential identifiziert Tabelle 9 Verbesserungsvorschl ge zum Thema Auswertung der Untersuchungsberichte von Sachverst ndigen Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 4 4E1 Unabh ngigkeit der Untersuchungen nach 829a BImSchG sicher
210. llenden Ver nderungen an Anlagen unter Verwendung von Formbl ttern Das PGU T Formblatt FO 4 003 2C definiert welche Fachabteilungen f r den Pr fumlauf ihre Freigabe erteilen m ssen und welche Aspekte z B aus Sicht der Technologie Sicherheitstechnik bzw des Betriebs gepr ft werden m s sen Das PGU T Formblatt beinhaltet zu diesem Zweck eine Checkliste die von den entsprechenden Fachabteilungen ausgef llt und best tigt werden muss Ein Projektgenehmigungsumlauf Technik PGU T ist immer dann erforderlich wenn kein reiner Austausch eines Equipments durchgef hrt wird sondern in irgendeiner Form eine nderung am Pro zess bzw an den Equipments vorgenommen wird Der PGU T sieht beim Umlauf die Pr fung und Freigabe durch einzelne Fachabteilungen vor z B durch den Technologen die Inspektion EN I die Instandhaltung MA I QHSE E1 St rfallbeauftragter und Immissionsschutzbeauftragter EN S bei Plant Change oder EN P Projekte Die Einbindung dieser Funktionen ist abh ngig von der Komplexi t t der Ver nderung und dem betroffenen Anlagenteil und wird vom Veranlasser des PGU T auf dem PGU T Formblatt festgelegt F r die Festlegung des Genehmigungsumlaufes und der zu beteiligenden Fachabteilungen wird ein Checklisten Verfahren angewendet um die Anlagen nderung bzw das Projekt aus allen Bereichen zu bewerten Der Aufwand f r die Erstellung eines PGU Ts wird von den Veranlassern und Erstellern teilweise als sehr b rokra
211. lt werden dass der Revisionsprozess rechtzeitig eingeleitet und abge schlossen wird Daf r notwendige Kapazit ten sind fr hzeitig einzuplanen 64 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 4 Auswertung der Untersuchungsberichte von Sachverst ndigen nach 29b BImSchG zu den Ereignissen an beiden Standorten ab 2000 ein schlie lich des Brandes in der Raffinerie 2 Anlage 3200 in Godorf am 23 03 2000 im Hinblick auf identische systematische Fehler 6 4 1 Aktivit ten der Gutachter Die Untersuchungsberichte der Sachverst ndigen nach 29b BImSchG zu den Ereignissen an beiden Standorten ab 2000 einschlie lich des Brandes in der Raffinerie 2 Anlage 3200 in Godorf am 23 03 2000 wurden gepr ft und die Ursachen f r die sicherheitstechnisch bedeutsamen Ereignisse bergreifend ausgewertet Den Gutachtern wurden dazu insgesamt 24 Untersuchungsberichte aus dem Zeitraum M rz 2000 bis M rz 2014 zur Verf gung gestellt Drei der Untersuchungsberichte wa ren zum Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht vollst ndig abgeschlossen Es wurden bergeordnete Ursachen Kategorien definiert die sich an den Untersuchungsinhalten des vorliegenden Gutachtens orientieren Anschlie end wurde gepr ft inwieweit sich die aufgetretenen Ursachen diesen Kategorien zuordnen lassen bzw inwieweit weitere Kategorien zur Erfassung von systematisch aufgetretenen Ursachen erforder
212. lt werden sind mit Hilfe des Lieferantenbewertungsbogens QHSE Bewertung von Leistungslieferanten zu beurtei len 6 11 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Das Kontraktoren Management ist bei Shell integraler Bestandteil des Sicherheitsmanagementsys tems da die RR einen Gro teil der Instandhaltungsarbeiten in den Betrieben von Partnerfirmen und ihren Mitarbeitern durchf hren l sst Die Prozesse zur Auswahl von Kontraktoren sowie zur Steue rung Kontrolle und kontinuierlichen Verbesserung der von Externen erbrachten Leistungen sind da her sowohl f r die Arbeits und Prozesssicherheit als auch f r die Effizienz der RR immanent wichtig Die Gespr che in den Betrieben mit den zust ndigen Fachfunktionen und mit einer Auswahl von Kon traktoren Mitarbeitern haben gezeigt dass Shell in der RR besonderen Wert auf den Einsatz erfahre ner Kontraktoren legt Dies wird ber die Regelungen der VA 5 054A und mehrere Vorgaben gef r dert u a ber die Klassifizierung in A B und C Lieferanten die Einstufung in Schl sselkontraktoren die Forderung zum Nachweis einer SCC Zertifizierung und die regelm ige Beurteilung der OHSE Leis tung Die Auswahl und Beauftragung von Kontraktoren erfolgt systematisch und erfahrungsbasiert und auf Basis einer dezidierten Bewertung der Leistungsf higkeit in den Bereichen Qualit t Gesundheit Ar beitssicherheit und Umwelt Die RR setzt hierf r bew hrte Hilfsmittel z B Formblatt f r die Erst
213. lungssystems kann zu einer Belastung f hren und die effiziente Abwicklung von Aufgaben erschweren In der Praxis bew hrte Vorgehensweisen zur In formationslenkung in den Betriebe Bsp WIKI sollten im Sinne einer best practice raffi nerieweit kommuniziert und durch das Management unterst tzt werden 2E5 Verbindlichkeit der in den Anweisungen mitgeltenden Dokumente angeben In den Verfahrens und Werksanweisungen sind auch die jeweils mitgeltenden Dokumente genannt Die VA 1 002 sollte dahingehend umgesetzt werden dass zum einen alle mitgel tenden Dokumente genannt werden und zum anderen bei der Auflistung der mitgelten den Dokumente auch deren Verbindlichkeit jeweils angegeben ist 2E6 Anwendung der RAM bei der Einstufung von Auditergebnissen Nach VA 1 006 soll die Risikomatrix RAM auch f r die Einstufung der Auditergebnisse eingesetzt werden Die in der RAM verwendeten Kriterien sind jedoch nicht unmittelbar auf die Ergebnisse von Audits anwendbar F r eine Anwendung der RAM bei der Einstu fung der Auditergebnissen m ssten zus tzliche Kriterien entsprechend dem Rating der Audit Findings nach VA 1 005 aufgenommen werden Andernfalls m sste das Rating der Audit Findings systematisch von der Bewertung im RAM Prozess getrennt werden 149 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Nr Empfehlungen E 2E7 Entwicklung von Indikatoren zur
214. lwerke und sonstigen Erkenntnisquellen unter Einbeziehung der Bereitstellung der erforderlichen Mittel durch das Management gesteuert wird 70 6 7 berpr fung des Change Managements technisch und der damit geregelten Verfahren Zur Freigabe der Inbetriebnahmen sss040222220200nononnennnnnenannnnnnnnnnnnnnnenennnnnnnennnnennnnennnnnennennnenn 75 6 8 berpr fung des Management of Organisational Change uneaensesensenenneenennennennnnennnnnnn 82 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 9 berpr fungen der Managementvorgaben zum Thema Lernen aus Ereignissen im Hinblick auf die Umsetzung der Schlussfolgerungen aus den Ereignisanalysen neennen 88 6 10 Pr fung des internen Berichtssystems im Hinblick auf die Erfassung und Auswertung von Ereignissen Betriebs st rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung Beinahe Ereignisse 220000202000020nnnnnnnnnnennnnnennnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnannnnnnn 88 6 11 berpr fung der Beauftragung von Fremdfirmen im Hinblick auf die Aufgaben bertragung Auswahlkriterien und die Sicherstellung der Sicherheits anforderungen 22222222200000n0ennennene 99 6 12 berpr fungen des Pr fmanagements f r die internen Pr fungen im Hinblick auf die Festlegung des Pr fumfangs der Pr ffristen der Einhaltung der Pr ffristen un
215. m Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 2 2E6 Anwendung der RAM bei der Einstufung von Auditergebnissen Nach VA 1 006 soll die Risikomatrix RAM auch f r die Einstufung der Auditergebnisse ein gesetzt werden Die in der RAM verwendeten Kriterien sind jedoch nicht unmittelbar auf die Ergebnisse von Audits anwendbar F r eine Anwendung der RAM bei der Einstufung der Auditergebnissen m ssten zus tzliche Kriterien entsprechend dem Rating der Audit Findings nach VA 1 005 aufgenommen werden Andernfalls m sste das Rating der Audit Findings systematisch von der Bewertung im RAM Prozess getrennt werden 2E7 Entwicklung von Indikatoren zur berwachung des Managementsystems Zur nachhaltigen Weiterentwicklung des Sicherheitskonzepts sollte im Managementprozess in Zukunft verst rkt auf die Einbeziehung von Leading Indicators die im Vorfeld von dro henden Ereignissen wirksam sind geachtet werden Leading Indikatoren m ssen an das Sicherheitskonzept und die besonderen Gegebenheiten der Raffinerie angepasst sein da sie im Gegensatz zu den sogenannten Lagging Indicators die Leistungsf higkeit des Manage mentsystems und der Sicherheitsma nahmen beschreiben und nicht nur ihr Ergebnis 59 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 3 Untersuchung der Dokumentationen entsprechend den Vorgaben des Managementsystems 6 3 1 Aktivit
216. m Das Managementsystem gilt f r alle Betriebsbereiche der Shell RR in gleicher Weise Infolge unterschiedlicher Revisionsst nde der Sicherheitsberichte allgemeiner Teil kann im Hinblick auf die Darstellung des Konzepts zur Verhinderung von St rf llen und des Sicherheitsmana gementsystems f r die beiden Raffinerieteile ein inkonsistentes Bild vermittelt werden Es sollten daher M glichkeiten gepr ft werden auch au erhalb der regul ren berpr fungszyk len Fortschreibungen die das allgemeine Managementsystem betreffen parallel in beide Sicherheitsberichte RR Nord und RR S d einzupflegen 1E2 Integration von Shell Prozessen in den Sicherheitsberichten Das in den Sicherheitsberichten beschriebene Sicherheitsmanagementsystem deckt nicht in allen Teilbereichen die vorgefundene Praxis ab z B HEMP Prozess zum Risikomanagement Ereignisauswertung und Erfahrungsaustausch Organisatorische nderungen die das Sicher heitsmanagement betreffen sollten gem ihrer sicherheitstechnischen Bedeutung in die Darstellung aufgenommen werden Verkn pfungen mit globalen Shell Prozessen sollten sys tematisch in die Dokumentation des Sicherheitsmanagementsystems Darstellung im Sicher heitsbericht Prozessbeschreibungen Anweisungen aufgenommen werden 1E3 Vorbereitung der ROGA Sitzungen optimieren Die Gefahrenanalyse wird vom ROGA Moderator umf nglich vorbereitet inklusive Szenarien Auswirkungen Risikoeinstufung Sicherheit
217. men Das in der RR implementierte Arbeitserlaubnisscheinwesen ist in Theorie und Praxis ein etabliertes Sys tem dass allerdings noch ber einzelne Verbesserungspotentiale verf gt siehe Empfehlungen Die Leistung der Kontraktoren wird in regelm igen Zeitabst nden hinsichtlich QHSE Kriterien be wertet um mit den Kontraktoren ggfs konkrete Verbesserungsma nahmen festzulegen Zusammenfassend ist festzustellen dass das Partnerfirmen Management in allen Bereichen im Ab lauf funktioniert Die aus 2008 berichteten M ngel konnten im Rahmen der aktuellen Pr fung nicht verifiziert werden Es gibt aber Verbesserungspotentiale die in Tabelle 15 explizit als Empfehlungen aufgelistet sind Tabelle 15 Verbesserungsvorschl ge zum Fremdfirmenmanagement Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 11 11E1 QHSE Einbindung bei der Auswahl von Kontraktoren Eine HSSE Stelle ist gem global Shell Prozess Green Banding in das Partnerfirmen Management eingebunden Die QHSE Einbindung in der RR sollte auch formal in der VA 5 054A als zentrale Anweisung f r das Partnerfirmen Management definiert werden Es ist dadurch sicherzustellen dass die entsprechende QHSE Bewertung der in Frage kommenden Kontraktoren in den Auswahlprozess einflie t 11E2 Betriebsaufsicht in der Arbeitsliste konsequent angeben Die Betriebsaufsicht sollte auch in der Arbeitsscheinliste immer angegeben werden damit Dritte im Betrieb sich dar ber informier
218. ments in den Fokus kommen die f r die Verf gbarkeit von Bedeutung sind Dies ist z B bei Slops Leitungen vordergr ndig nicht der Fall denn die M glichkeit der Stilllegung einer Anlage aufgrund von Vorkommnissen und ein dadurch entste hender Schaden hatte Shell vor den Ereignissen nicht im Blick Inzwischen wird diese M glichkeit jedoch in die Bewertung mit einbezogen d h alle Rohrleitungen werden entsprechend gruppiert und gem ihrem Gefahrenpotential eingeordnet Die Konformit t der Instandhaltungsaktivit ten insbesondere der Inspektionen mit dem aktuell g ltigen technischen Regelwerk TRW wird zuk nftig durch einen speziellen Auftrag an den T V Rheinland sichergestellt der Shell mit einem j hrlichen Update des aktuellen TRW versorgen soll Bei Shell in Hamburg existiert zudem eine Stabsstelle TSW technische Standards Werke die diese Aufgabe hat Diese Stelle sei allerdings proportional geschrumpft worden d h es gibt bei Shell Deutschland derzeit nur noch wenige Mitarbeiter die die nderungen der gesetzlichen Vorgaben im Blick haben und an die Bedarfstr ger pauschal und ohne Detailinformationen kommunizieren Ein Beispiel hierf r war die nderung der VAwS Diese war zwar erkannt worden jedoch war 8 12 Abs 4 VAwS so ausgelegt worden dass die Anforderungen der VAwS und des Wasserhaushaltsgeset zes mit den Pr fungen nach Betriebssicherheitsverordnung ber cksichtigt sind Die Pr fpflichten wurden daher
219. mieren und bei nderungen der Gesetzeslage die Konsequenzen aufzuzeigen d Im Auftrag des Betreibers technische Umsetzungsm glichkeiten aufzuzeigen um ge nderten Rahmenbedingungen zu entsprechen Die n here Definition des jeweiligen Zust ndigkeitsbereiches der jeweiligen Fachabteilung wird durch die Zust ndigkeitsmatrix Gesetze und Verordnungen konkretisiert Diese Matrix unterliegt einem j hrlichen nderungsturnus und ist ber die Intranetseite Managementsystem Listen abrufbar Bez glich der Verfolgung technischer Richtlinien gilt au erdem die Werksanweisung Normen und Technische Regelwerke Beschaffung Aktualisierung Information und Schulung WA 1 40 Diese Werksanweisung legt fest wie die Aktualit t der bereitgestellten Normen und Regelwerke sicherge stellt wird begr ndete Abweichungen vom Regelwerk freigegeben werden sowie die Bestellung und Verteilung organisiert ist Beide Anweisungen VA1 001 WA 1 040 sind Bestandteil des Sicherheits managementsystems nach 8 8 der St rfallverordnung Dadurch ist auch die Beteiligung des St rfall beauftragten sichergestellt Im Zusammenhang der Schadensuntersuchung zum Leckage an der HEL Leitung 2532 2012 wurde folgender Sachverhalt bekannt Die nderungen im Regelwerk VAwS waren zwar erkannt worden jedoch war 12 Abs 4 VAwS so ausgelegt worden dass die Anforderungen der VAwS und des Was serhaushaltsgesetzes mit den Pr fungen nach Betriebssicherheitsve
220. mit dem in Abbildung 8 dargestellten sog Bow Tie Diagramm verdeutli chen so benannt da das Diagramm die Form einer Fliege hat Die H ufigkeit dass die vorhandenen Bedrohungen Threats zu einem Schadensereignis f hren wird durch die vorhandenen Barrieren reduziert Zu diesen Barrieren geh rt die Auslegung der Anlage z B mit Prozesskontrolleinrichtungen Sicherheitsabschaltungen aber auch die Instandhaltung die Be triebsweise usw d h die linke Seite des Bow Ties Tritt das Ereignis trotz der Barrieren ein Top Event aber mit wesentlich geringerer H ufigkeit so sind weitere Barrieren vorhanden rechte Seite des Bow Ties die die potenziellen Auswirkungen Consequence weiter reduzieren so dass diese wenn berhaupt nur mit wesentlich geringerer H ufigkeit und deutlich reduziertem Schaden auftre ten k nnen Dieses gestaffelte Sicherheitskonzept ist Grundlage des von Shell praktizierten Hazards 126 Prof Jochum Oko Institut eV D N V G L Institute for Applied Ecology and Effects Management Process HEMP Darin spielt die Instandhaltung eine ganz entscheidende Rolle denn eine qualitative hochwertige Instandhaltung vermag nicht nur die Eintrittsh ufigkeiten von Schadensereignissen zu reduzieren sie kann vielmehr auch die Wirksamkeit der Barrieren f r freigesetzte Gefahrstoffe rechte Seite des Bow Ties sicherstellen z B die Funktionsf higkeit der Auffangr ume bei Tankleckagen Consequ
221. mit den Abl ufen im Sicherheitsmanagementsystem verkn pft d h sie werden dann im gleichen Verfahren wie Anlagenst rungen etc ausgewertet e Meldung und Nachverfolgung im FIM System e Risikoeinstufung mit RAM e Korrekturma nahmen im Management of Change Qualit tsereignisse werden systematisch erfasst und dokumentiert Dies erm glicht eine ereignis bergreifende Auswertung aus der ggf zus tzliche Erkenntnisse gewonnen werden k nnen Mit den beschriebenen Vorgaben kann gew hrleistet werden dass Ursachen f r Qualit tsabweichungen systematisch ausgewertet und vereinbarte Korrekturma nahmen aus Sicht der Anlagensicherheit bewertet werden M gliche Eingriffe in den Anlagenbetrieb auch unterstellte eigenm chtige Eingriffe sind durch das Operating Window in dem zul ssige Fahrweisen vorgegeben sind begrenzt In das Verfahren zur Festlegung der Grenzwerte flie en sicherheitstechnisch relevante Daten und Festlegungen ein Die Organisationseinheiten mit der f r sicherheitstechnische Fragen erforderlichen Fachkompetenz sind darin beteiligt Nachtr gliche nderungen sind im Management of Change zu behandeln Im Be trieb werden Grenzwert berschreitungen signalisiert Alarm und erfasst Notwendige Aktionen zur R ckf hrung in das Operating Window sind festgelegt Insgesamt gesehen sind die Vorgaben im Managementsystem daf r geeignet dass sicherheitstech nisch relevante Abweichungen im Anlagenbetrieb erkannt begrenzt
222. ms offiziell in die Sicherheitsmanagementsys tem Prozesse der RR einzubinden und damit die Transparenz der Methodik zu verbessern u a klare Beschreibung der Randbedingungen und Annahmen 155 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 12E3 Konsistente Anwendung von S RBI sicherstellen Die Ergebnisse von S RBl h ngen in hohem Ma e von den S RBI Workshops und der Team zusammensetzung ab Die RR stellt ber einen Qualifizierungsprozess f r Korrosionsinge nieure sicher dass die Methodik bei allen Studien einheitlich angewendet wird Durch einen starken und kontinuierlichen Austausch zwischen den S RBI Workshop Leitern sollte sichergestellt werden dass die Interpretation und Auslegung von Randbedingungen Da tengrundlagen Risikoeinstufungen und Korrosionsmechanismen etc m glichst einheitlich geschieht 12E4 Verkn pfung von RCM und S RBI RCM und S RBl sind jeweils eigenst ndige Methoden zur Bedarfsermittlung die im gewis sen Umfang durchaus auch konkurrierend nebeneinander laufen Es wird empfohlen die beiden Vorgehensweisen st rker aufeinander abzustimmen zumal sie letztlich beide risi koorientierte Methoden sind Es sollte berlegt werden die beiden Methoden zusam menzuf hren und damit eine einheitliche Vorgehensweise zur Bedarfsermittlung f r alle Instandhaltungsma nahmen Inspektionen Wartungsma nahmen Er
223. msetzung der identifizierten Sicherheitsma nahmen wurde schlie lich in jeder Anlage in einem technischen Audit stichprobenweise berpr ft um sicherzustel len dass die aus der ROGA und dem Sicherheitsbericht abgeleiteten Ma nahmen auch tats chlich in der Praxis umgesetzt wurden und geeignet sind die in der ROGA Analyse identifizierten St rfallsze narien zu verhindern Zus tzlich wurden auch die Schnittstellen zur Pr fung des Sicherheitsmanage mentsystems gem Anhang Ill der St rfallV mit in die Bewertung einbezogen Vom ko Institut wurde die Darstellung des Sicherheitsmanagementsystems im allgemeinen Teil der Sicherheitsberichte gepr ft Es gibt ein gemeinsames Sicherheitsmanagementsystem f r die Be triebsbereiche an beiden Standorten der Rheinland Raffinerie Ausgewertet wurde der thematische Umfang der Darstellung sowie der Inhalt entsprechend den Anforderungen aus Anhang Ill der St r fallV N her untersucht wurde auch wie bergeordnete Vorgaben des Sicherheitsmanagementsys tems in nachgeordneten Regelungen umgesetzt werden 18 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Das Verst ndnis des Sicherheitsmanagementsystems der Rheinland Raffinerie war eine entscheiden de Vorbedingung f r die Auswertung der Sachverst ndigen Gutachten nach 29b BImSchG zu den Ereignissen an beiden Standorten ab 2000 einschlie lich des Brandes in der Raffinerie 2 Anl
224. n Dar ber hinaus werden St rungen in einer Anlage die sicherheitsrelevante Auswirkungen in einer nachfolgenden Anlage haben k nnen nicht oder nur unvollst ndig betrachtet Die Untersuchungen dieser Auswirkungen ist beim hohen Vernetzungsgrad der verschiedenen Anlagen der RR dringend erforderlich und sollte im Rahmen der Aktualisierung der Sicher heitsberichte m glichst umgehend nachgeholt werden 148 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Nr Empfehlungen E 2E1 Besonderen Stellenwert der Sicherheit hervorheben In der Unternehmenspolitik und den Managementgrunds tzen wird Anlagensicherheit als Teil des Umweltschutzes verstanden Der besondere Stellenwert der Anlagensicherheit sollte dadurch zum Ausdruck kommen dass sie konsequent als eigenst ndiges Ziel im Managementsystem ausgewiesen wird Das Managementsystem verfolgt unterschiedliche und teilweise konkurrierende Ziele In Zweifelsf llen sollte bei der Abw gung unterschiedlicher Entscheidungsoptionen der Si cherheit Vorrang gegeben werden Dieser Grundsatz sollte durch eine geeignete Formulie rung in der Unternehmenspolitik hervorgehoben und in die darauf aufbauenden Doku mente bernommen werden Die Empfehlungen k nnen beispielsweise dadurch umgesetzt werden dass Anlagensi cherheit als eigenst ndiges Ziel und der Vorrang der Sicherheit explizit in den Grunds tzen des
225. n hang III St rfallV Aktivit ten der Gutachter Grundlage f r die berpr fung waren die in der St rfallV konkretisierten Anforderungen an das Si cherheitsmanagementsystem Gem St rfallV Anhang Ill Nr 3 sind folgende Punkte durch das Si cherheitsmanagementsystem zu regeln Zitat a b c d e f Organisation und Personal Aufgaben und Verantwortungsbereiche des in die Verhinderung von St rf llen und die Be grenzung ihrer Auswirkungen einbezogenen Personals auf allen Organisationsebenen Ermitt lung des entsprechenden Ausbildungs und Schulungsbedarfs sowie Durchf hrung der erfor derlichen Ausbildungs und Schulungsma nahmen Einbeziehung der Besch ftigten des Be triebsbereichs sowie des im Betriebsbereich besch ftigten Personals von Subunternehmen Ermittlung und Bewertung der Gefahren von St rf llen Festlegung und Anwendung von Verfahren zur systematischen Ermittlung der Gefahren von St rf llen bei bestimmungsgem em und nicht bestimmungsgem em Betrieb sowie Ab sch tzung der Wahrscheinlichkeit und der Schwere solcher St rf lle berwachung des Betriebs Festlegung und Anwendung von Verfahren und Anweisungen f r den sicheren Betrieb ein schlie lich der Wartung der Anlagen f r Verfahren Einrichtung und zeitlich begrenzte Un terbrechungen Sichere Durchf hrung von nderungen Festlegung und Anwendung von Verfahren zur Planung von nderungen bestehender Anla gen oder Verfah
226. n Dar ber hinaus sollte die Nutzung von FIM f r Trendanalysen regelm ig berpr ft und ggf erweitert werden Weiterhin sollte das Meldeverhalten in den PUs regelm ig analysiert und erforderlicher Anpassungsbedarf in die PUs hinein kommuni ziert werden 98 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology 6 11 berpr fung der Beauftragung von Fremdfirmen im Hinblick auf die Aufgaben bertragung Auswahlkriterien und die Sicherstellung der Si cherheits anforderungen 6 11 1 Aktivit ten der Gutachter Die Rheinland Raffinerie RR setzt f r die in den Betrieben anfallenden Instandhaltungsarbeiten Mit arbeiter von Fremdfirmen ein in der RR und im Folgenden Partnerfirmen genannt Vor diesem Hin tergrund ist eine gezielte Steuerung und Kontrolle von fremden Mitarbeitern in den Betrieben der RR wichtig um ein sicheres Arbeiten in den Anlagen und eine Umsetzung der beauftragten Arbeiten in hoher Qualit t zu gew hrleisten Den Gutachtern lag ein einzelner Hinweis aus dem Jahr 2008 vor dass die Auswahl von Partnerfirmen deutlich unter Kostenaspekten erfolgte und ihre Arbeit nicht ausreichend kontrolliert wurde Auch sei es zu relativ h ufigem Wechsel von Partnerfirmenmitarbei tern gekommen Die Gutachter haben im Rahmen der berpr fung die f r das Partnerfirmen Management relevanten Werks und Verfahrensanweisungen und die gelebte Praxis bei der Beauftragung
227. n wenn die freigebende Stelle nicht mit der anlegenden Stelle berein stimmt da in diesem Fall f r den Freizeichner nicht auf den ersten Blick ersichtlich ist welche zus tzlichen Erlaubnisse mit der Arbeitsgenehmigung zusammenh ngen Ebenfalls erfolgt die Referenzierung auf die Felder Erg nzungsformular f r Einzelfreigaben und Erg nzungsformular nicht einheitlich Die Betriebe sollten sicherstellen dass die Ar beitserlaubnisscheine einheitlich und vollst ndig ausgef llt werden 11E4 Freimessungen bei Befahr Erlaubnissen sicherstellen Bei der Pr fung einer Stichprobe von Arbeitserlaubnissen wurde in einem Fall festgestellt dass die Freimessung im Rahmen einer Befahr Erlaubnis einer Baugrube und damit die Befahrung selbst nicht innerhalb des G ltigkeitszeitraums der Befahr Erlaubnis durchge f hrt wurde d h die Befahrung wurde in diesem Fall offensichtlich ohne g ltige Erlaubnis durchgef hrt Es ist sicher zu stellen dass Freimessungen immer im G ltigkeitszeitraum der Befahr Erlaubnis stattfinden um sicherzustellen dass die Bedingungen f r die Frei messungen gegeben sind 11E5 Information ber Anlagenzustand bei elektrischen Arbeiten verbessern Es sollte sichergestellt werden dass elektrische Arbeiten z B an elektrischen Begleithei zungen von den entsprechenden Fachabteilungen bewertet werden und die Arbeitser laubnis einen Verweis auf den Sicherungsschein erh lt Zwar enth lt die Arbeitserlaub
228. n Regelungsinhalten ergibt sich aus den Manage mentgrunds tzen in denen Qualit t und Umweltschutz Anlagensicherheit gleichrangige Ziele sind Innerhalb der Organisationsstruktur ist die Abteilung DMS 65Q Qualit tsmanagement amp Informati on Management QHSE Q zust ndig f r Koordination und kontinuierliche Weiterentwicklung des Raffinerie Managementsystems in dem auch das Qualit tsmanagementsystem verwirklicht ist Das Qualit tsmanagementsystem ist nach DIN EN ISO 9001 aufgebaut und zertifiziert Mit der Zertifizie rung wird die normenkonforme Gestaltung des Systems durch eine unabh ngige Zertifizierungsstelle nachgewiesen Spezifische Aspekte der Anlagensicherheit werden dadurch nicht bewertet Produktqualit tsereignisse Die Verfahrensanweisung VA 3 030 Produktqualit tsereignisse und Produktreklamationen legt die Zust ndigkeiten bei der Bearbeitung von Reklamationen und sonstigen externen Qualit tsereignissen sowie der internen Qualit tsvorf lle fest Raffinerie interne Produktqualit tsereignisse sind nach der DSM Spezifikation Inside the Fence Product Quality Performance Tracking zu erfassen und zu ver folgen Bei Produktqualit tsereignissen wird das PQ Team informiert das die erforderlichen Ma nahmen festlegt und koordiniert Das PQ Team wird vom Product Quality Focal Point geleitet Die Abteilung DMS 63L Product Quality Assurance TSL ist zust ndig f r die Bereitstellung der Prozes se zur Produk
229. n Teilbereichen die vorgefundene Praxis ab z B HEMP Prozess zum Risikomanage ment Ereignisauswertung und Erfahrungsaustausch Organisatorische nderungen die das Sicherheitsmanagement betreffen sollten gem ihrer sicherheitstechnischen Bedeu tung in die Darstellung aufgenommen werden Verkn pfungen mit globalen Shell Prozessen sollten systematisch in die Dokumentation des Sicherheitsmanagementsystems Darstellung im Sicherheitsbericht Prozessbeschreibungen Anweisungen aufgenommen werden 1E3 Vorbereitung der ROGA Sitzungen optimieren Die Gefahrenanalyse wird vom ROGA Moderator umf nglich vorbereitet inklusive Szena rien Auswirkungen Risikoeinstufung Sicherheitsma nahmen und Zuverl ssigkeitsklas sen Die Ergebnisse der Vorbereitung werden in den ROGA Sitzungen diskutiert und wenn notwendig angepasst Die Gefahr bei einer so umfangreichen Vorbereitung und Vorformu lierung ist dass die Teilnehmer der ROGA Sitzung die vorhandenen Beschreibungen nur noch best tigen und sich nicht in der geforderten Detailtiefe in die Szenarien und ihre Auswirkungen hineindenken Die Art und Weise wie die ROGA Methodik durchgef hrt wird sollte daher berdacht und ggfs angepasst werden um sicherzustellen dass Szena rien die zu einem Schadensereignis f hren k nnen vollst ndig und mit ihrer finalen Ursa che beschrieben sind Eine M glichkeit w re beispielsweise die Vorbereitungen so zu be schr nken dass Risikoklassen Si
230. n bei der Neubesetzung von Positionen nicht gen gend Zeit f r angemessene Qualifizierung und Einarbeitung blieb Im globalen Shell Konzern wechseln F hrungskr fte blicherweise alle 4 bis 6 Jahre ihre Position Dies wird von den Mitarbeitern in den Betrieben kritisch gesehen im Hinblick auf spezifische Fachkenntnisse Kontinuit t und Identifikation mit dem Betrieb Ausreichende berlappungs und Einarbeitungszeiten sind nicht immer gegeben Auch au erhalb der Betriebe k nnen h ufige Wechsel in F hrungspositionen des zentralen Managements die Umsetzung nachhaltiger Ver n derungen erschweren Entsprechende Verbesserungsma nahmen wurden inzwischen bereits eingeleitet Verbesserungen hinsichtlich des Einsatzes von Kontraktoren langfristig sichern Den Gutachtern lag ein detaillierter Hinweis aus dem Jahr 2008 vor dass die Auswahl von Kon traktoren Fremdfirmen deutlich unter Kostenaspekten erfolgte und ihre Arbeit nicht ausrei chend kontrolliert wurde Auch sei es zu relativ h ufigem Wechsel von Fremdfirmenmitarbeitern gekommen Die Rheinland Raffinerie hat mit verschiedenen Ma nahmen das Kontraktorenmanagement ver bessert Nach heutigem Stand erfolgt die Auswahl und Bewertung systematisch und erfahrungs basiert Auf langj hrige Zusammenarbeit wird Wert gelegt ein Gro teil der Kontraktoren ist seit vielen Jahren f r Shell t tig Ein System der Einweisung und Unterweisung ist vorhanden und wird gelebt Das neue Safety Center wird vo
231. n den Kontraktoren als vorbildlich wahrgenommen Diese Verbesserungen gilt es langfristig sicherzustellen Erfassen und Auswerten von Ereignissen optimieren Die systematische Auswertung eigener und fremder Ereignisse sowie das Lernen aus Ereignissen auch unterhalb der Meldeschwelle sind eine wesentliche Voraussetzung f r den Erhalt und die Weiterentwicklung des Sicherheitsniveaus Die Rheinland Raffinerie verf gt dazu ber die Ereig nisdatenbank FIM FAM sowie individuelle L sungen vor Ort die in der Summe zur Erfassung und Auswertung von Ereignissen zur Nachverfolgung von Ma nahmen und f r den globalen Er fahrungsaustausch im Shell Konzern eingesetzt werden Damit erfolgt eine breite Streuung von Informationen Die Nutzung und Akzeptanz der Ereignisdatenbank vor Ort k nnte durch eine bessere Kommunikation der Nutzung von FIM in die PUs hinein verbessert werden Die Erfas sungsschwelle f r Beinahe Ereignisse im FIM System wird unterschiedlich interpretiert und sollte klarer definiert werden Die Kommunikation mit Nachbarn und Gefahrenabwehrbeh rden weiter optimieren Sowohl von Nachbarn als auch von ffentlichen Feuerwehren wurde kritisiert dass die Rheinland Raffinerie bei St rungen und Ereignissen zu sp t nicht ausreichend und nicht vollst ndig infor miert h tte Hier hat in der Rheinland Raffinerie ein Umdenken im Sinne einer aktiveren Informationspolitik stattgefunden das es auf allen Ebenen der Alarm und Gefahrenabwehrorga
232. n ein deutliches Umdenken des Unternehmens festge stellt Insbesondere die Raffinerieleitung aber auch die gro e Mehrheit der befragten Mitarbeiterin nen und Mitarbeiter haben die richtigen Konsequenzen aus dem Druck der ffentlichkeit und der Beh rden gezogen und verstanden dass gerade bei Ereignissen eine offene und proaktive Kommuni kation die einzige M glichkeit ist verlorenes Vertrauen wieder herzustellen Dieses Umdenken muss von der Raffinerieleitung dauerhaft nachdr cklich und sichtbar gef rdert werden Kommunikation mit der ffentlichkeit und mit Nachbarn sollte bei Stabs bungen einen besonderen Stellenwert ha ben Die Sorgen und Fragen von Nachbarn und Medien m ssen bei und nach Ereignissen ber eine technisch naturwissenschaftliche Bewertung hinaus ernst genommen und sorgf ltig abgearbeitet werden Die Grundlage f r ein Vertrauensverh ltnis mit Nachbarn und Medien wird ganz wesentlich auch durch den Umgang mit Beschwerden und Anregungen hinsichtlich L rm und Ger chen gelegt Die Praxis einiger Betriebs Schicht Leiter Beschwerdef hrer zeitnah pers nlich aufzusuchen sollte wei ter gef rdert werden Falls dies in konkreten F llen nicht m glich ist sollte dies den Anrufern gegen ber begr ndet werden Die H ufung von Chemie und Mineral lunternehmen im K lner S den kann es im Einzelfall schwierig machen den Verursacher von Emissionen zeitnah festzustellen Durch die H ufung von Ereignissen in den vergangenen Ja
233. n einen Bereich in dem explizit anlagenbezogene Si cherheitsma nahmen aufgef hrt werden In einigen Arbeitserlaubnisscheinen wird die AW Vor Ort Karte als zus tzliche Sicherheitsma nahme in Zeile 20 vorgesehen Die AW Vor Ort Karte ist allerdings ein obligatorisches prozessuales Arbeitsmittel das vor Arbeitsbeginn genutzt werden muss um bis zu diesem Zeitpunkt nicht erkannte Risiken durch entspre chende Ma nahmen abzudecken Als prozessuale Ma nahme passt die AW Vor Ort Karte auch inhaltlich nicht in den Bereich der anlagenbezogenen Sicherheitsma nahmen Es ist daher zu berlegen eine Erinnerung an die AW Vor Ort Karte generell in die Formatvorlage der Arbeitserlaubnisscheine zu integrieren ohne Checkbox sondern als Statement oder diese konsistent im Rahmen der Erstellung als obligatorisch anzusehen und nicht einzeln zu fordern 11E7 Fachgewerkskoordinatoren bekannt machen Durch das Outsourcing der Aufgaben von Fachgewerkskoordinatoren wird die Steuerung und Kontrolle der von Partnerfirmenerbrachten Leistungen in der RR erschwert Die Wieder einf hrung von internen Fachgewerkskoordinatoren sollte daher gepr ft werden alterna tiv sollten die fachlichen und koordinativen Stellen die deren Arbeit aktuell bernehmen umfassend bekannt gemacht werden 11E8 Erweiterte Einbindung bei der Bewertung der Leistungsf higkeit von Kontraktoren verbes sern Die OMCs und DFOs mit denen im Rahmen der berpr fung Gespr che
234. n ersten Messpunkt f r die Korrosionsrate hat Shell f r diese Leitungen beim Turnaround im Jahr 2007 ermittelte Der zweite Wert f r die Korrosionsrate w re im Turnaround 2012 gemessen worden aber bevor die Messungen durchgef hrt werden konnten gab es bereits Leckagen Mittlerweile gibt es eine Arbeitsanweisung f r eigenst ndige Rohrleitungen die unter den erweiter ten Pr fumfang nach VAwsS fallen HBF und Tankanlagen wurden immer schon nach VAwS gepr ft und sind auch als eigenst ndige VAwS Anlagen gekennzeichnet die verbindenden Rohrleitungen zwischen HBF und Tankanlagen allerdings nicht Nach den Leckagen von 2012 hat RR zusammen mit Sachverst ndigenorganisationen ein neues Pr f programm f r die Slops Leitungen erarbeitet Seit dem Jahr 2013 gibt es ein Pr fkonzept f r alle Rohrleitungen Ein Gro teil der Arbeitsanweisungen wurde 2013 durch EN I unterst tzt durch Sachverst ndigenor ganisationen in Absprache mit der Beh rde angepasst Dabei wurden insbesondere f r Rohrleitungen konservative Ans tze f r die Absch tzung der Restlebensdauer umgesetzt Dar ber hinaus wurde die Anzahl der Inspektionspunkte an Rohrleitungen erh ht was zu einem deutlich h heren Pr fumfang gef hrt hat Im Rahmen des bereits beschriebenen Rohrleitungsprogramms Rheinland RPR wurde die notwen dige Dokumentation bearbeitet und die Rohrleitungslisten mit den nach VAwS erforderlichen Daten erg nzt Es gibt zu diesem Programm einen mit der B
235. n geregelt die f r die beiden Werke Wesseling und Godorf gleicherma en gelten Die Verfahrensanweisung VA 1 100C Management of Change st tzt sich auf die globalen Shell Vorgaben des DMS2500004 ST Downstream Manufacturing Standard Management of Change und setzt diese unter Ber cksichtigung der lokalen Gegebenheiten in Wesseling und Godorf um Von dem in der Verfahrensanweisung beschrieben MoC Prozess sind alle Ver nderungen betroffen die in die Bereiche HSE Health Safety and Environment Produktqualit t oder Verf gbarkeit von Anlagen teilen einzuordnen sind In diesem Zusammenhang ist die Vorgabe von Shell dass jede Ver nderung entsprechend der VA 1 100C berpr ft wird Dar ber hinaus existiert eine Plant Change Prozedur VA 4 001 die festlegt dass s mtliche Ver nde rungen die Prozesse und Anlagen in der Rheinland Raffinerie betreffen berpr ft und dokumentiert werden m ssen Der Austausch von sicherheitstechnisch relevantem Equipment Sicherheitsventile Regelventile Pumpen sowie Bauteile die einer SIL Klassifizierung oder ATEX Zulassung unterliegen gegen Bauteile die nicht identisch sind aber den g ltigen Spezifikationen des ausgetauschten Bau teils entsprechen f llt unter die Regelungen der Verfahrensanweisung VA 4 001 Die Werksanweisung WA 4 003F Projektgenehmigungsumlauf Technik PGU T konkretisiert die Unterschrifts und Pr fbefugnisse im Genehmigungsverfahren f r die unter die VA 4 001 fa
236. n in der RR werden nach den einschl gigen Gesetzen Verordnungen und Richtlinien geplant und durchgef hrt Dies war in der Vergangenheit nicht durchg ngig der Fall n derungen in den Anforderungen an den Pr fumfang nach VAwS wurden nicht zur Kenntnis genom men Ursache daf r war ein Zust ndigkeitswechsel bei der Aktualisierung des Regelwerks der in der 123 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Vergangenheit durch eine zust ndige Stelle von Shell in Hamburg sichergestellt wurde die jedoch wesentlich verkleinert wurde und damit diese Aufgabe nicht mehr vollumf nglich bernehmen konn te In der RR vers umte man diese Zust ndigkeiten entsprechenden internen Stellen zuzuordnen Allerdings hat es auch die beauftragte Z S der T V Rheinland vers umt auf die nderungen hin zuweisen und eine Erweiterung des Pr fumfanges zu verlangen Die Zusammenarbeit der RR mit dem T V Rheinland ist sehr eng Der T V Rheinland bearbeitet die Gefahrenanalysen ROGAs und soll nun auch die Konformit t mit dem Gesetz und Regelwerk si cherstellen Ferner f hrt der T V Rheinland die externen Pr fungen gem BetrSichV und VAwS sowie in vielen F llen auch die Begutachtungen von Schadenf llen als bekanntgegebener Sachver st ndiger gem 29a BImSchG durch Dies kann zu Interessenkonflikten f hren und sollte entspre chend dem 8 8 der 41 Verordnung zur Durchf
237. n jeweils bezogen auf ein bestimmtes Gesetz bzw Verordnung Richtlinie usw dokumentiert werden 13 14E6 15E1 VAwS Pr fungen verbessern Die Betriebe sollten ber die in Wesseling und Godorf zur Verf gung stehenden internen Shell VAwS Informationsstellen informiert werden damit Anfragen oder spezielle Frage stellungen der Betriebe zielgerichtet bearbeitet werden k nnen Proaktive Instandhaltungsplanung weiter ausbauen Siehe Empfehlung 12E2 Die Vorgabe von Inspektions und Wartungsintervallen auf der Grundlage von wenigen vorliegenden Daten kann bei Bauteilen mit wenig bekanntem Ausfallverhalten unter Um st nden nicht ausreichen um den Ausfall und damit ggf auch Gefahrstofffreisetzungen zu verhindern In F llen in denen diese Gefahr besteht d h insbesondere dann wenn die Designanforderungen aufgrund der nicht absch tzbaren Sch digungsprozesse Korrosion usw nicht klar zu spezifizieren sind wird daher empfohlen eine Inspektionsstrategie zu entwickeln die einen kritischen Sch digungszustand rechtzeitig feststellen kann Es sollte gepr ft werden ob das seit ca 2000 in der RR praktizierte S RBl f r diese Zwecke genutzt werden kann siehe 12E2 15E2 Bessere Abstimmung von RCM und RBI aufeinander Siehe Empfehlung 12E4 ber diese Empfehlung hinaus sollte auch in den Betrieben daran gearbeitet werden eine gr ere Vertrautheit der Mitarbeiter mit den neuen Vorgehensweisen und ihrer Begr n dung durch RCM u
238. n nach 29a BlmSchG des Ausschusses Anlagenbezogener Immissionsschutz St rfallvorsorge AISV mit Stand 27 08 2010 sodass bis auf einige Randbedingungen der Gestaltungsspielraum f r die Untersuchungen nach 29a BImSchG rela tiv gro ist Neben der Ermittlung von technischen Schadensursachen sind in den meisten vorgeleg ten Gutachten auch die weiteren Randbedingungen bzw m gliche organisatorische Ursachen be schrieben Zu den Randbedingungen geh ren die folgenden Betrachtungen e Organisation e Technische Dokumentation der Anlage e Genehmigungskonzeption e Einhaltung des Stands der Sicherheitstechnik e Einhaltung von Wartungs und Instandhaltungsvorgaben und e Einhaltung der Pr fanforderungen Die Pr fung der Gutachten zeigt dass insbesondere die Ursachenberichte neueren Datums die we sentlichen Angaben der oben genannten Aspekte beinhalten Einige der Berichte sind dagegen sehr stark auf die technische Ursachenermittlung und die diesbez gliche Ableitung von Ma nahmen aus gerichtet Insofern enthalten sie nur eingeschr nkte Beschreibungen zu den oben aufgef hrten As pekten Die Mehrzahl der vorgelegten Untersuchungen nach 829a BImSchG wurden vom T V Rheinland durchgef hrt dar ber hinaus wurden Gutachten von anderen Gutachterorganisationen wie T V Nord T V S d oder Infraserv Knapsack erstellt Nach dem geh uften Auftreten von Ereignissen wurden in der RR bereits vor Beginn sowie w hrend dieser berp
239. n und deren Zuordnung zu den jeweiligen Rechtsgrundlagen erschwert waren Es wird empfohlen die Dokumen tationsform der Pr fzeugnisse und Pr fberichte im Hinblick auf die zum 1 Juni 2015 in Kraft tretende neue BetrSichV so zu w hlen dass eine klare Zuordnung zu der Rechts grundlage gew hrleistet ist Pr flisten einschlie lich der Pr fintervalle sollten jeweils bezogen auf ein bestimmtes Gesetz bzw Verordnung Richtlinie usw dokumentiert werden 13 14 VAwS Pr fungen verbessern E6 Die Betriebe sollten ber die in Wesseling und Godorf zur Verf gung stehenden internen Shell VAwS Informationsstellen informiert werden damit Anfragen oder spezielle Frage stellungen der Betriebe zielgerichtet bearbeitet werden k nnen 125 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 15 Untersuchung der Wartung und Instandhaltung zu der Fragestellung einer ausreichenden Ausstattung sach und termingerechten Durch f hrung insbesondere der Ma nahmen zur Beseitigung der M ngel die bei Pr fungen festgestellt wurden Bewertung der hierf r zur Ver f gung stehenden Investitionen 6 15 1 Aktivit ten der Gutachter In diesem Abschnitt werden Fragestellungen angesprochen die teilweise bereits in den Abschnit ten 6 12 bis 6 14 untersucht wurden Hier soll daher erg nzend zu den genannten Abschnitten eine generelle Diskussion des Bereiches Instandhaltung
240. n und erforderliche Instandset zungen Diese zus tzlichen Aufgaben m ssen schnell und effektiv umgesetzt werden da sonst u a auch die Gefahr besteht die Betriebsgenehmigung zu verlieren Um den gesetzlichen Anforderungen zu entsprechen m ssen die gesetzlichen Rahmenbedingungen vollst ndig bekannt sein und in ein alle Anforderungen umfassendes und termingebundenes Anfor derungsprogramm umgesetzt werden Die damit verbundenen Pr fungen m ssen intern klar um schrieben und ihre Durchf hrung geregelt sein Die Dokumente die sich auf die externen Pr fungen beziehen sind weitgehend mit den Shell Dokumenten f r interne Pr fungen identisch VA 4 305B Instandhaltungsausf hrung nach GAME ME VA 4 310A Anlagenpr fung durch die Inspektion WA 4 825A Abwicklung von Inspektionsanforderungen CAIR WA 4 829B Verschiebung von Inspektions Pr fterminen und Kat1 CAIRs WA 4 830 Pr ftermine an statischem Equipment und VAwS Bereichen nach GAME EI ME Verschiedene Arbeitsanweisungen u a Wiederkehrende Pr fung von berwa chungsbed rftigen Rohrleitungen im Geltungsbereich der BetrSichV und VAwS WHG 120 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Die wesentlichen zu beachtenden Vorordnungen sind Verordnung Aktueller Stand letzte nderung Betriebssicherheitsverordnung BetrSichV Art 5 G vom 8 November 2011 BGBl I S 2178 2198 Druckger teverordnung 1
241. n von Betrieb Engineering und QHSE durchgef hrt wird Die ROGA ist eine modifizierte Form des HAZOP Verfahrens Hazard and Operability Dabei werden zun chst die Anlagenteile eines Betriebs ausgew hlt die der ROGA Analyse unterzogen werden sol len In der ROGA werden jedoch nur diejenigen Anlagen betrachtet in denen sich Stoffe in einer sol chen Menge befinden dass sie die in Anhang 1 der St rfallV angegebenen Mengenschwellen ber schreiten In einem zweiten Schritt werden dann Teilbereiche untersucht in denen die sicherheitsrelevanten Anlagenteile mit besonderem Stoffinhalt z B Beh lter Kolonnen Tank etc und einer besonderen Schutzfunktion Sicherheitsma nahmen z B Alarme Abschaltungen Sicherheitsventile Berstschei ben etc ermittelt werden Grunds tzlich bereitet der T V Rheinland die ROGA Analyse basierend auf den R amp I Schemata Plot und Gefahrenzonenpl nen verbalen Beschreibungen des Verfahrens und Cause amp Effect Aufstellungen sowie dem Wissensstand der eigenen Mitarbeiter ber die Shell Anlagen im eigenen B ro vor und moderiert die sogenannten ROGA Sitzungen in der RR Die Vorbereitungen der ROGA Sitzungen gehen soweit dass neben den zu diskutierenden Szenarien auch die m glichen Auswir kungen und die vorhandenen bzw die zu empfehlenden Sicherheitsvorkehrungen vorformuliert werden Die Checklisten des T V Rheinland umfassen generelle Gefahrenquellen z B unzul ssiger Druck die Steuerung ist g
242. n wer den Die ROGA als zentrales Dokument f r die Gefahrenanalyse sollte dabei konsequent genutzt werden 7ES Konsequenteres Einhalten der internen Vorgaben Nach Fertigstellung des Designs und Start der Pr fung durch die definierten Fachabteilun gen l uft der PGU T als Prozess auf der operativen Ebene ohne Haltepunkte durch Es ist daher essentiell dass die F hrungskr fte im PGU T diesen vollst ndig und detailliert vor leben um ihn robuster gegen Fehler im Prozessablauf zu machen Dazu geh ren insbe sondere die eigenen Freigaben der nderungen sowie das Einfordern der korrekten und nachvollziehbaren Freigaben der einzelnen Fachabteilungen Es muss zudem durch die F hrung im Prozess sichergestellt werden dass eine konsistente Projektdefinition vorliegt teilweise waren einzelne PGU Ts in verschiedenen Anh ngen mit unterschiedlichen Inhal ten definiert 151 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Nr Empfehlungen E 7E6 Dokumentenlenkung optimieren Das aktuelle PGU T Formblatt wird dem Anwender per Mail bekannt gemacht und muss dann auf dem eigenen Laufwerk abgespeichert werden Es kann daher vorkommen dass veraltete PGU T Formbl tter f r den Umlauf genutzt werden wenn die Aktualisierung beispielsweise bersehen wurde Es ist zu pr fen ob das Dokumentenlenkungssystem die Nutzung des Formblattes in der letzten Re
243. n wurde auch bei der RR daf r gesorgt dass Gef hrdungen bei lteren Anlagenteilen ausgeschlossen werden Dazu geh rt der Ersatz dieser Anlagenteile oder auch die h ufigere Inspektion und Wartung bestimmter Bauteile Das Rohrleitungsprogramm Rheinland RPR oder das Programm zur Erneuerung der Tankwannen sind Beispiele solcher Anstrengungen der RR die mit betr chtlichen Investitionen verbunden sind Es ist jedoch auch festzuhalten dass diese Anstrengungen zumindest in einigen F llen ereignisgetrieben sind d h bedingt durch Vorkommnisse wurden die Ver nderungen auf den Weg gebracht Es wird vorgeschlagen hier wesentlich proaktiver vorzugehen d h entsprechende Programme auf den Weg zu bringen bevor Schadensereignisse eingetreten sind Damit verbunden werden sollte eine Status aufnahme auf breiter Front die den tats chlichen Zustand der Anlagen nicht nur an den Stellen be schreibt an denen schon ausreichende Informationen vorliegen sondern auch solche Bereiche um fasst die bisher wenig Probleme gemacht haben und die daher mit weniger Aufmerksamkeit bedacht wurden Mit zunehmendem Alter von einzelnen Anlagenteilen sollte die berwachung engmaschiger und umfassender werden als dies bei relativ neuen Anlagen blich ist 6 15 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die in der RR praktizierte Form der Instandhaltung entspricht dem Stand der Technik Mit dem Ein satz von modernen Methoden RCM RBI zur Bedarfsermittlung geht die Inst
244. nagement The finding is likely to cause measurable undesirable effects on the achievement of one of the entity s objectives The weakness is unlikely to have a measurable undesirable impact on the entity s objectives but its correction would Enhance the risk based control framework or aid in the achievement of objectives Dark Blue Abbildung 5 Einstufung der Auditergebnisse Rating der Audit Findings VA 1 005 In den Gespr chen vor Ort wurde best tigt dass die Vorgaben bez glich Organisation und Durchf h rung der Audits sorgf ltig beachtet werden Dies ist im Eigeninteresse der Betroffenen da sie aus den Audit wertvolle Ergebnisse auch Hinweis auf St rken erwarten k nnen Dar ber hinaus tr gt dazu auch die berwachung bzw Beteiligung im Verfahren bis hinauf in die Ebene der Raffinerieleitung und die systematische Nachverfolgung der vereinbarten Aktionen bei Abweichungen sind mit einem relativ aufw ndigen Verfahren verbunden Dennoch werden die Audits nicht als starres System ein gesetzt Ablauf und Themen Fragen werden ggf kurzfristig u U auch noch w hrend des Audits auf aktuelle Anl sse Ereignisse nderungen bezogen Bei gegebenem Anlass z B Ereignisse k n nen Audits spontan durchgef hrt werden Kennzahlen Gesamtziele und Programme f r die Rheinland Raffinerie werden j hrlich berpr ft und festgelegt Sie werden abgeleitet aus e bergeordneten V
245. nannten Safeguarding Memorandum aufgenommen und dort sicherheitstechnisch ausgelegt Das Safeguarding Memorandum dient in erster Linie zur Dokumentation der Auslegung von Sicherheitsventilen beschreibt dar ber hinaus aber auch weitere Schutzfunktionen Hier wird teilweise analog der IPF Studie die Auslegung von Sicherheitseinrichtungen doppelt dokumentiert Eine Verkn pfung zwischen Gefahrenanalyse mittels ROGA und Safeguarding Memorandum sollte besser ausgestaltet werden Die Entkopplung von Gefahrenanalysen und Auslegungsstudien z B f r berdruck sowie Zuverl s sigkeitsstudien PLT Schutzeinrichtungen ist durchaus g ngiger Standard Allerdings ist es ganz we sentlich f r die Stimmigkeit der sicherheitstechnischen Auslegung dass die einzelnen Studien klare Schnittstellen und Informations berg nge aufweisen und am Ende die Inhalte bei einer zentralen und verantwortlichen Stelle wieder zusammenlaufen Dieses Ziel wird durch das in der RR praktizier te System von kaum aufeinander abgestimmten Vorgehensweisen nicht erreicht Vielmehr entsteht der Eindruck dass die verschiedenen Studien zu unterschiedlichen Zeiten organisch gewachsen sind dass man es aber vers umt hat sie aktuell aufeinander abzustimmen und berfl ssiges zu beseiti gen Zwar ist die Integration der Studien durchaus gew nscht wird aber derzeit noch nicht angesto Ben Dar ber hinaus hat sich in den Interviews gezeigt dass die Einstellung der Betriebe zu Sicherheitsb
246. nd RBI zu erreichen 17E1 Verbesserung der Kontakte zu den ffentlichen Feuerwehren Der Informationsfluss bei verschiedenen Ereignissen entsprach nicht den Erwartungen der ffentlichen Feuerwehren Die Kontakte zu den ffentlichen Feuerwehren und Gefahren abwehrbeh rden sollten daher ber die bereits hinsichtlich der Berufsfeuerwehr K ln ergriffenen Ma nahmen hinaus intensiviert werden 157 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 17E2 Ber cksichtigung weiterer Szenarien in den Alarmierungs und Gefahrenabwehrpl nen In den Alarmierungs und Gefahrenabwehrpl nen RR Nord und RR S d ist der Gro brand als einziges Szenario mit Auswirkungen au erhalb des Betriebsbereichs abgehandelt Es wird empfohlen weitere Szenarien wie z B gr ere Emissionen von Schwefelwasserstoff und Ammoniak ebenfalls aufzunehmen 17E3 Einbindung besonders sensibler Objekte in die Alarm und Gefahrenabwehrorganisation In der unmittelbaren Nachbarschaft der Rheinland Raffinerie sind verschiedene besonders sensible Objekte z B Fl chtlingswohnheim Verbraucherm rkte Wenngleich f r deren Warnung die ffentliche Gefahrenabwehr zust ndig ist wird empfohlen dass die RR mit der ffentlichen Gefahrenabwehr und ggf den benachbarten Unternehmen eine Pr fung initiiert ob eine spezifische Einbindung dieser sensiblen Objekte in die
247. nd haben alle einen Revisionsstand der im Zeitraum zwischen 2012 und 2014 liegt Die Sicherheitsberichte der RR S d befinden sich aktuell in der Aktualisierung die voraussichtlich Mitte 2015 abgeschlossen sein wird Die Struktur der Sicherheitsberichte und die Zuordnung zu den Betrie ben in den beiden Werken ist in den nachfolgenden Tabellen 1 und 2 und dargestellt Tabelle 1 Sicherheitsberichte RR Nord Tabelle 2 Sicherheitsberichte RR S d Sicherheitsbericht allgemeiner Teil Sicherheitsbericht allgemeiner Teil Raff I Raff II Konver Aromas Kraft Qutside Terminal Terminal sion ten werk Plot Betriebs Betriebs Betriebs Betriebs Betriebs Betriebs Betriebs triebs triebs triebs triebs triebs triebs triebs Wes band band band band band band band Term TC HTU III illi Mogas Verbin Gastail Utility bin l dungs leit Fackel ckel feld Aro maten Avtur DK Gastail II ADIP II SsWwsilll 24 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Der allgemeine Teil des Sicherheitsberichtes des Werkes RR Nord umfasst vbonaou PwN ro Allgemeine Angaben zum Betriebsbereich Sicherheitsmanagementsystem und Betriebsorganisation Umfeld des Betriebsbereiches Anlagenbeschreibung Infrastruktur Beschreibung der gef hrlichen Stoffe Beschreibung der sicherheitsrelevan
248. nden sich auf aktuellem Stand Im Einklang mit den Ausf hrungen in den Sicherheitsberichten wird auch f r Ereignisse die wegen der getroffenen st rfallverhindernden und begrenzenden Ma nahmen vern nftigerweise auszuschlie Ben sind unterstellt dass gesundheitsbeeintr chtigende Auswirkungen von Stofffreisetzungen sowie die Auswirkungen von Explosionsdruckwellen auf den Bereich des Werksgel ndes beschr nkt sind und nur ein Gro brand als gr ter im Werk denkbarer St rfall zu Auswirkungen f hren kann die ber die Werksgrenzen hinausgehen Brandmeldeanlagen und Emissions berwachungseinrichtungen sind in den Betrieben z T vorhan den Hierdurch k nnen jedoch nicht alle Emissionen mit Auswirkungen auf die Nachbarschaft detek tiert und alarmiert werden Zum Teil wurde der Rheinland Raffinerie erst durch Anrufe von Nachbarn bewusst dass Emissionen gravierende Auswirkungen au erhalb des Betriebsbereichs hatten z B beim Schwefelwasserstoff Austritt am 25 02 2014 Wichtige Funktionstr ger im Notfall und Krisenmanagement sind neben dem Einsatzleiter der Werk feuerwehr der Betriebs Schicht Leiter und die Notfallmanager Betriebs Schicht Leiter BSL sind erfahrene Mitarbeiter in der Regel Meister die in den jeweiligen Standorten die Produktion koordi nieren und daher einen optimalen berblick ber die aktuell laufenden Aktivit ten einschlie lich 137 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institut
249. ne bessere Verzahnung ist notwendig Der Prozess sollte so gestaltet und dokumentiert sein dass er eine berwachung und Steuerung durch das Management erm glicht 150 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 7El Anwendung der RAM Einstufung im PGU T pr fen Die vorgeschriebene RAM Einstufung bei technischen nderungen ist bei den PGU Ts nicht immer dokumentiert Es ist zu berpr fen ob die RAM Einstufung im PGU T einen Informationsmehrwert f r den Anwender schafft Sofern die RAM Einstufung im PGU T Verfahren fl chendeckend eingesetzt werden soll sollten auch feste Aktionen mit einer bestimmten RAM verbunden werden z B automatische Anforderung einer Risikoanalyse oder hinzuziehen von QHSE Expertise bei berschreiten eines zuvor festgelegten Risikos Die aktuelle RAM Einstufung k nnte durch eine kurze Beschreibung der Problemstellung bzw des Grundes f r das PGU T ersetzt werden um dem Anwender ein besseres Ver st ndnis f r die Wichtigkeit des PGU Ts zu schaffen Dar ber hinaus sollte die RAM Einstufung im vorgeschalteten Asset Masterplan einheitlich durchgef hrt werden um neben den Projektkosten eine weitere transparente und vergleichbare Entscheidungs grundlage f r oder gegen die Durchf hrung von Projekten und die Anforderung von zu s tzlichem Budget zu haben 7E2 7E3 Bezugsquellen f r Techni
250. ne der Shell Anweisungen und auch in diesem Bericht sowohl Ereignisse mit Konsequenzen als auch Ereignisse ohne Konsequenzen zu verstehen Ereignisse oh ne Konsequenzen werden im Weiteren im Sinne der Shell Anweisungen als Potenzielle Ereignisse und Beinahe Unf lle bezeichnet siehe hierzu die Ausf hrungen im Sachstand Ber cksichtigt wurden insbesondere folgende Anweisungen DSM 0525001 ST Shell Downstream Manufacturing Incident Reporting and Review Version 4 3 Stand Juni 2013 DSM 0525002 ST Shell Downstream Manufacturing Causal Learning Standard Version 1 2 Stand M rz 2010 VA 1 006C Verfahrensanweisung Risk Assessment Matrix RAM 13 04 2012 VA 1 007F Verfahrensanweisung Ereignisse 26 6 2012 WA 1 100E Werksanweisung Aktionsverwaltung 04 05 2012 In verschiedenen Vortr gen wurde durch Mitarbeiter der Shell Rheinland Raffinerie RR das Shell eigene System zur Erfassung von Ereignissen Fountain Incident Management FIM sowie das Sys tem zur Verfolgung von raffinerieweiten Aktionen und Aktivit ten Fountain Assurance Manage ment FAM dargestellt Dar ber hinaus wurden uns von Shell exemplarische Ausz ge aus den Da tenbanken FIM und FAM zur Verf gung gestellt Weiterhin erfolgte eine Darstellung der Shell eigenen Methode des Causal Learning CL zur Analyse von Ereignissen Wie bereits in Kapitel 6 4 88 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V
251. nenennennnnnennnnennnnennnnnnnennnnnnnnnnnnennnnnnnensnnennenenn 15 3 Das G t chterteam a en ee 17 4 Morgehensweilse srsnnnae ein e aa a a Eea EEEREN 18 5 Pr fungsgrundlagen Informationsquellen eseesssessssenssssessnsnnnnennnnennnnnnnnnnnnnennnnnennsnnnnnnennen 21 6 JEIBEBNISSE re TE ne G E 22 6 1 Inhaltliche Pr fung der Sicherheitsberichte der Betriebsbereiche Godorf und Wesseling und der Abgleich mit der tats chlichen Umsetzung 222ss0ss222200snnnenonnnnnennnnnnennnnnnnnnennnnnnnnnnnnne nennen 22 6 2 Untersuchung des Sicherheitsmanagementsystems beider Standorte incl der Connect Pipeline und der gemeinsamen Schnittstellen Anhang Ill St rfallV neneeenneen 36 6 3 Untersuchung der Dokumentationen entsprechend den Vorgaben des Managementsystems u ala 60 6 4 Auswertung der Untersuchungsberichte von Sachverst ndigen nach 8 29b BImSchG zu den Ereignissen an beiden Standorten ab 2000 einschlie lich des Brandes in der Raffinerie 2 Anlage 3200 in Godorf am 23 03 2000 im Hinblick auf identische systematische Fehler 65 6 5 Festlegung des weiteren Untersuchungsumfangs incl Untersuchungstiefe basierend auf der Grundlage der Ergebnisse von Ziffer 1 4 und zu den nachfolgenden Fragestellungen bzw SCHWErDUNkteN ne ee ee ee E ne 70 6 6 berpr fung inwieweit die Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik aufgrund gesetzlicher Vorgaben technischer Rege
252. ng der Zusatzbelastung vorteilhaft erschwert aber die Professionalisierung Es wird empfohlen Ausbildung und Training der Notfallma nager insbesondere in der A1 Funktion deutlich zu verbessern Diese Person nimmt in ihrer Zust n digkeit als Raffinerieleiter vom Dienst Leiter des Notfallmanager Teams und hinsichtlich der exter nen Kommunikation Aufgaben wahr die sich vom Tagesgesch ft in der Regel erheblich unterschei den aber f r ein erfolgreiches Krisenmanagement von besonderer Bedeutung sind Hier wird ein hohes Ma an Professionalit t gerade auch von den Gefahrenabwehrbeh rden und der ffentlich keit erwartet Neben einer Intensivierung von Ausbildung und Training sollte erwogen werden die Zahl der Notfallmanager im A1 Dienst zu reduzieren Dies w rde die Erfahrung der Personen in dieser Funktion in der Bew ltigung von Ereignissen erh hen und den Aufwand f r Ausbildung und Training begrenzen Stabsarbeit muss ge bt werden um in Krisensituationen optimal zu funktionie ren Es wird dringend empfohlen unabh ngig von realen Ereignissen mindestens 2 3 Stabs bungen unter realistischen Randbedingungen auch unangek ndigt und au erhalb der regul ren Arbeitszeit pro Jahr durchzuf hren Die Krisenkommunikation der Rheinland Raffinerie hat in der Vergangenheit nicht den gew nschten Erfolg gehabt wie im Abschnitt 6 17 2 dargelegt wurde Die Gutachter und auch einige externe Inter viewpartner haben hier in den letzten Monate
253. nge 8 berpr fungen der Managementvor Federf hrend gaben zum Thema Lernen aus Ereignis sen im Hinblick auf die Umsetzung der Schlussfolgerungen aus den Ereignisana lysen 9 Pr fung des internen Berichtssystems Federf hrend im Hinblick auf die Erfassung und Aus wertung von Ereignissen Betriebs st rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung Beinahe Ereignisse 10 berpr fung der Beauftragung von Federf hrend Fremdfirmen im Hinblick auf die Aufga ben bertragung Auswahlkriterien und die Sicherstellung der Sicherheits anforderungen 11 berpr fungen des Pr fmanage Federf hrend ments f r die internen Pr fungen im Hin blick auf die Festlegung des Pr fumfangs der Pr ffristen der Einhaltung der Pr f fristen und der Durchf hrung der Pr fun gen sowie die Dokumentation und Be richterstattung der Pr fergebnisse 161 Prof Jochum DNV GL Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie Institute for Applied Ecology Untersuchungsinhalte DNV ko Institut Jochum 12 berpr fung des Pr fmanagement f r die externen Pr fungen im Hinblick auf die Beauftragung der erforderlichen Pr fungen und Nachpr fungen die Durchf hrung und die Berichterstattung der Pr fergebnisse Federf hrend 13 Untersuchung der Zusammenarbeit der internen Pr forganisation mit den externen zugelassenen berwachungs
254. nicht in vollem Umfang erf llt Hierauf hatte auch der T V Rheinland der mit der Pr fung beauftragt war nicht hingewiesen Bei der im Anschluss an die Ereignisse durchgef hrten berpr fung der Slops Leitung wurden im brigen weitere kritische Punkte gefunden erh hter In standhaltungsbedarf Die Pr fung dieser Leitungen wird regelm ig wiederholt und durch Sonder pr fungen erg nzt Auff llig ist die massive Erh hung der Zahl der Pr fpunkte d h der Messpunkte am jeweiligen Equipment in den letzten beiden Jahren Dies l sst darauf schlie en dass die Bedarfsermittlung durch Shell zwar im Hinblick auf die L nge der zeitlichen Intervalle zwischen Pr fungen zutreffend war dass aber die Anzahl der Pr fpunkte unzureichend war um den Sch digungszustand des jeweili gen Equipments zu ermitteln In der Tat hat Shell kein Verfahren vorgelegt durch das f r ein gegebe nes Equipment z B einen Beh lter oder eine Rohrleitung die Zahl der Pr fpunkte festgelegt wird Mit Hilfe geeigneter statistischer Methoden kann nachgewiesen werden dass Anzahl und Lokalisie rung der ausgew hlten Pr fpunkte zu statistisch validen Aussagen ber den Sch digungszustand von Equipments und Rohrleitungen f hrt statistische Pr fplanung siehe z B H Bandemer A Bell mann Statistische Versuchsplanung Teubner Stuttgart 1994 Mit diesen Methoden kann somit untersucht werden ob die derzeitige Anzahl an Pr fpunkten ausreichend ist oder gg
255. nis ein entsprechendes Feld f r den Verweis welches jedoch nicht fl chendeckend verwendet wird Es ist daher zu berlegen die Verweism glichkeit auf den Sicherungsschein in der Arbeitserlaubnis bei den Erg nzungsformularen anzugeben und nicht wie bisher im Be reich Anlagenzustand Dar ber hinaus ist zu pr fen ob dem Arbeiter der Zustand des Systems an dem elektrische Arbeiten durchzuf hren sind also beispielsweise der Stoff in einer Rohrleitung an der die elektrische Begleitheizung repariert werden soll mitzuteilen ist um die vorhandenen Gefahren darzustellen 11E6 11E7 AW Vor Ort Betrachtung im Arbeitserlaubnisscheinwesen konsistent nutzen Die Arbeitserlaubnisscheine enthalten einen Bereich in dem explizit anlagenbezogene Sicherheitsma nahmen aufgef hrt werden In einigen Arbeitserlaubnisscheinen wird die A4AW Vor Ort Karte als zus tzliche Sicherheitsma nahme in Zeile 20 vorgesehen Die 4W Vor Ort Karte ist allerdings ein obligatorisches prozessuales Arbeitsmittel das vor Arbeits beginn genutzt werden muss um bis zu diesem Zeitpunkt nicht erkannte Risiken durch entsprechende Ma nahmen abzudecken Als prozessuale Ma nahme passt die AW Vor Ort Karte auch inhaltlich nicht in den Bereich der anlagenbezogenen Sicherheitsma nah men Es ist daher zu berlegen eine Erinnerung an die AW Vor Ort Karte generell in die Formatvorlage der Arbeitserlaubnisscheine zu integrieren ohne Checkbox sondern als Statement oder di
256. nisation zu verfesti gen gilt Die Rheinland Raffinerie sollte die Initiative ergreifen gemeinsam mit den zust ndigen Beh rden und den benachbarten Chemieunternehmen weitere M glichkeiten zur Information und zum Schutz der Nachbarn bei St rungen und St rf llen auszuloten Dazu geh rt auch dass ber den bisherigen Umfang der Gefahrenabwehrplanung hinaus sensible Objekte wie Verbrau 13 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology cherm rkte und ein Fl chtlingswohnheim durch schnelle und gezielte Informationen in die Lage versetzt werden m ssen angemessen zu reagieren Das System der Notfallmanager wird grund s tzlich positiv bewertet Ausbildung und Schulung bung sind jedoch zu intensivieren e berforderung der Mitarbeiter verhindern Die bereits angesto enen Ma nahmen haben zu einer erheblichen Belastung der Organisation gef hrt Diese Situation kann durch die hier gemachten Vorschl ge vor bergehend weiter ver sch rft werden Es muss darauf geachtet werden dass dies nicht zu einer berforderung der Mitarbeiter f hrt Bei der Einf hrung neuer Prozesse und Zuweisung neuer Aufgaben muss auf eine angemessene Vorbereitung und Unterst tzung bei der Implementierung geachtet werden Schnittstellen mit anderen Organisationseinheiten und Aufgaben sollten ber cksichtigt werden um Synergien zu nutzen und Doppelarbeit zu vermeiden und dadurch zur Entlastung beizu
257. nissen unter der Meldeschwelle sinn voll ist um sich anbahnende Trends erkennen zu k nnen und ggf auch best practices zur Verhin derung von schwerwiegenderen Ereignissen identifizieren zu k nnen kann andererseits eine zu ge ringe Meldeschwelle zu einer hohen Arbeitsbelastung f hren und die Identifizierung und Auswertung relevanterer Ereignisse in Frage stellen Daher ist bei allen Prozessbeteiligten ein m glichst einheitli ches Verst ndnis erforderlich welche Ereignisse in FIM gemeldet werden sollen und welche nicht Hierzu empfehlen wir weitere pr zisierende Vorgaben zu erstellen Hierzu ist auch eine systemati sche Auswertung der FIM zum Meldeverhalten der PUs mit einer zielgerichteten R ckmeldung in die PUs zu empfehlen Neben Eintragungen in FIM erfolgen Eintragungen von technischen St rungen bzw Ausf llen in das Schichtbuch bzw in die SAP Datenbank Hinsichtlich von Ereignissen unterhalb der Meldeschwelle k nnten die hier erfassten St rungen bzw Abweichungen von festgelegten Soll zust nden auch als Informationsquelle genutzt werden um die Festlegung der in FIM zu erfassenden Ereignisse weiter zu pr zisieren und eine einheitliche Nutzung von FIM in den verschiedenen PUs zu 95 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum verbessern Hier ist zu pr fen inwieweit eine systematische Auswertung der Betriebserfahrung auf Basis Schichtbuch SAP erfolgt bz
258. nsfluss bei verschiedenen Ereignissen entsprach nicht den Erwartungen der ffentlichen Feuerwehren Die Kontakte zu den ffentlichen Feuerwehren und Gefahrenab wehrbeh rden sollten daher ber die bereits hinsichtlich der Berufsfeuerwehr K ln ergriffe nen Ma nahmen hinaus intensiviert werden 17E2 Ber cksichtigung weiterer Szenarien in den Alarmierungs und Gefahrenabwehrpl nen In den Alarmierungs und Gefahrenabwehrpl nen RR Nord und RR S d ist der Gro brand als einziges Szenario mit Auswirkungen au erhalb des Betriebsbereichs abgehandelt Es wird empfohlen weitere Szenarien wie z B gr ere Emissionen von Schwefelwasserstoff und Ammoniak ebenfalls aufzunehmen 17E3 Einbindung besonders sensibler Objekte in Erg nzung zu der Nachbarschaftsinformation in die Alarm und Gefahrenabwehrorganisation In der unmittelbaren Nachbarschaft der Rheinland Raffinerie sind verschiedene besonders sensible Objekte z B Fl chtlingswohnheim Verbraucherm rkte Wenngleich f r deren Warnung die ffentliche Gefahrenabwehr zust ndig ist wird empfohlen dass die RR mit der ffentlichen Gefahrenabwehr und ggf den benachbarten Unternehmen eine Pr fung initiiert ob eine spezifische Einbindung dieser sensiblen Objekte in die Alarm und Gefahrenabwehr organisation der RR ggf auch anderer Unternehmen sinnvoll ist z B Warnung Schulung 17E4 Professionalisierung der Notfallmanager F r eine professionelle Reaktion auf gravierendere Ere
259. nstufung der Szenarien mit dem Risikographen Die Risikoklasse RK bestimmt das mindestens erforderliche Sicherheitsniveau das durch entspre chende unabh ngige Schutzma nahmen erreicht werden muss Nach der Risikoeinstufung im Rah men der ROGA werden die vorhandenen Schutzma nahmen zur Abwehr dieses Szenarios identifi ziert und eingestuft d h den Schutzma nahmen werden jeweils nach ihrer Ausf hrung und Eignung Zuverl ssigkeitsklassen ZK zugeordnet Die Summe der ZK aller definierten Schutzma nahmen muss dabei mindestens der f r die Gefahrenquelle ermittelten RK entsprechen Reicht das vorliegende Sicherheitsniveau des bestehenden Systems nicht aus wird in der ROGA ein Arbeitspunkt definiert Der Prozess zur Behandlung von ROGA Arbeitspunkten sieht wie folgt aus Die ROGA Arbeitspunkte werden von den Aktionsnehmern aus dem ROGA Team soweit bearbeitet dass Dokumentationsfragen gekl rt sind M ngel in Zeichnungen behoben Pr fungen abgeschlossen und fehlende Anweisungen erstellt sind Die Arbeitspunkte die nicht abgeschlossen werden k nnen z B mittels technischer Ma nahmen die sich in sog PGU Ts niederschlagen siehe im Themenblock berpr fung Change Management oder in einem spezifiziertem Projekt werden im Rahmen ei nes Offene Punkte Workshops in den Betrieb bergeben Nach der Freigabe der ROGA inkl der offenen Punkte werden diese durch den Betrieb in die PSI Liste Process Safety Improvement einge tragen un
260. nz der Ereignisse hat bereits zu einer deutlich stabileren Sicherheitskultur gef hrt und ist eine gute Voraussetzung f r weitere Verbesserungen 146 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology 7 Zusammenfassung und Auflistung der Verbesserungsvorschl ge In diesem Kapitel wird auf die Zusammenfassung in Kapitel 1 verwiesen Dar ber hinaus finden sich in der nachfolgenden Tabelle alle Empfehlungen dieses Gutachtens Tabelle 21 Zusammenfassung der Empfehlungen aus den Detailkapiteln 6 1 bis 6 18 Nr Empfehlungen E 1E1 Parallele Fortschreibung der Sicherheitsberichte Sicherheitsmanagementsystem Das Managementsystem gilt f r alle Betriebsbereiche der Shell RR in gleicher Weise Infol ge unterschiedlicher Revisionsst nde der Sicherheitsberichte allgemeiner Teil kann im Hinblick auf die Darstellung des Konzepts zur Verhinderung von St rf llen und des Sicher heitsmanagementsystems f r die beiden Raffinerieteile ein inkonsistentes Bild vermittelt werden Es sollten daher M glichkeiten gepr ft werden auch au erhalb der regul ren berpr fungszyklen Fortschreibungen die das allgemeine Managementsystem betreffen parallel in beide Sicherheitsberichte RR Nord und RR S d einzupflegen 1E2 Integration von Shell Prozessen in den Sicherheitsberichten Das in den Sicherheitsberichten beschriebene Sicherheitsmanagementsystem deckt nicht in alle
261. oll erachtet wird ist ein entsprechender Prozess zu implementieren 12E1 RCM Entscheidungskriterien EK f r interne Pr fma nahmen pr fen Das Entscheidungskriterium f r die Durchf hrungen von internen Pr fma nahmen basiert auf dem Maintenance Efficiency Index der die Nichtverf gbarkeitskosten und die Verf g barkeitskosten in Relation stellt Damit geht das RCM Entscheidungskriterium auf die mo net ren Folgen eines Anlagenausfalls ein ber cksichtigt aber keine sicherheitstechnischen Konsequenzen In der Folge ist nachzuweisen dass die nach diesem Entscheidungskriteri um verf gbarkeitsoptimierte Anlage auch dem Ziel der RCM aus der VA 4 551A entspricht und damit auch eine sichere Anlage mit niedrigeren Betriebskosten ist Absatz 3 2 1 der VA Sofern die Aspekte der Sicherheitstechnik in den Gefahrenanalysen ber cksichtigt werden sollen ist der RCM Prozess und die Gefahrenanalyse zu verbinden 12E2 Implementierung von S RBl in RR vorantreiben Das bei Shell praktizierte S RBI basiert auf den gemessenen und berechneten Korrosions raten und einer darauf aufbauenden Risikoeinstufung Das Ergebnis von S RBI kann daher als zus tzliche Entscheidungsgrundlage f r die Anpassung von Inspektionsintervallen ge nutzt werden Eine lokale offiziell freigegebene Anweisung f r die Umsetzung von S RBl in RR existiert allerdings noch nicht Es wird empfohlen S RBI als wichtigen Baustein des technischen Sicherheitsmanagementsyste
262. olt wird In diesem Zusammenhang ist nicht sichergestellt dass Plant Changes Projekte vor der Freigabe zur Implementierung mit einer systematischen Ri sikobewertung z B ROGA untersucht werden Diese Prozessabfolge entspricht nicht dem Shell eigenen HEMP Prozess 6 7 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Das technische Ver nderungsmanagement ist integraler Bestandteil des Sicherheitsmanagementsys tems der RR und in mehreren Verfahrens und Werksanweisungen beschrieben Der Prozess des technischen Ver nderungsmanagements beinhaltet den Umgang und die Steuerung von Prozess und Anlagenver nderungen siehe VA 1 100C Dazu geh ren insbesondere technische Anlagenver nderungen an Hardware und Equipment Prozess nderungen Process Control nderungen und zeitlich befristete Ver nderungen siehe VA 4 011E Die Verfahrensanweisungen regeln eindeutig 78 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum welche nderungen unter diese Regelungen fallen Die Verantwortlichkeiten f r einzelne Projektab schnitte sind im Zusammenhang mit dem Formblatt Projektgenehmigungsumlauf Technik von der Designphase bis zur Inbetriebnahme definiert und beschrieben siehe VA 4 001E Damit wird sicher gestellt dass die Mitarbeiter mit den notwendigen Kompetenzen und Funktionen die technischen Ver nderungen bearbeiten Neben den fest eingetragenen Positionen die den PGU T bearbe
263. on Personen ein Die Festlegung der SIL Anforderungen f r die Sicherheitsma nahmen wird anschlie end in der IPF Studie dargelegt In der LOPA wird teilweise erneut die Anwe senheit von Personen im Schadensbereich als Risikoreduktion herangezogen um die Risikoklasse abzudecken d h die Anwesenheit von Personen wird bei der Auswahl der SIL Anforderungen dop pelt eingerechnet Die alternativen Sicherheitsma nahmen die in der ROGA definiert wurden z B Alarme mit Reaktionen der Anlagenfahrer etc werden in der IPF Studie nicht als Risikoreduktions m glichkeiten ber cksichtigt Stattdessen werden teilweise nicht nachvollziehbare globale Faktoren herangezogen z B es wird davon ausgegangen dass nur jedes zehnte Ereignis zu einer finalen Kon sequenz f hrt um die Ereignish ufigkeit f r den SIL Nachweis zu reduzieren Die Einstufung der Schutzeinrichtung erfolgte zum Zeitpunkt der berpr fung nur teilweise auf den in der ROGA festgelegten Szenarien Bisher wurden berwiegend eigenst ndige IPF Klassifizierungsworkshops mit der Shell Software SIFpro durchgef hrt um die SIL Einstufung vorzu nehmen W hrend in der ROGA alle verf gbaren Sicherheitsma nahmen ber cksichtigt werden betrachtet man in der IPF Studie dagegen nur Mess und Regelungseinrichtungen die nach den SIL Anforderungen klassifiziert werden sollen Alle Szenarien in denen Sicherheitsventile und ber druckvermeidungsma nahmen aufgef hrt sind werden im soge
264. ondere folgende Anweisungen VA 1 100C Management of Change Verfahrensanweisung VA 1 200E Organisations nderung Verfahrensanweisung einschlie lich der zugeh rigen Checkliste FO 1 200 2A und dem Formblatt FO 1 200 3A zur Genehmigung einer Organisations nderung VA 4 002 Projektmanagement VA 5 201B Personalplanung und Rekrutierung Onboarding neuer Mitarbeiter Management Handbuch Rheinland Raffinerie RevK 04 2013 Organisationshandbuch Hauptaufgaben April 2014 Au erdem wurden verschiedene Interviews und Gespr che mit Mitarbeitern der Shell RR gef hrt in denen Fragen zu organisatorischen nderungen sowie zur Kontinuit t bei der Stellenbesetzung und der Gew hrleistung spezifischer Fachkenntnisse er rtert wurden Die praktische Durchf hrung eines nderungsprozesses konnte anhand einer Organisation nderung in der Abteilung Inspektion EN I nachvollzogen werden Dieses Beispiel wurde gew hlt da es sich um eine aktuelle Organisations nderung handelt auf die auch an anderen Stellen der berpr fung verschiedentlich hingewiesen wurde siehe auch Instandhaltungsmanagement Durch den Leiter der Abteilung wurden in EN I entsprechend den Arbeitsschwerpunkten vier Bereiche eingef hrt Die Vor gehensweise bei der Umsetzung der Organisations nderung wurde den Gutachtern in einem Ge spr ch vorgestellt Der Ablauf entsprechend der o g Verfahrensanweisung mit den zugeh rigen Formularen wurde im konkreten Beispiel schrit
265. pplied Ecology Die Pr fung der oben genannten PGU Ts hat zu folgenden Beobachtungen gef hrt F r die inhaltliche Erstellung des PGU T Formblatts ist der zust ndige Projektleiter verant wortlich Die administrative Verantwortung f r das PGU T Formblatt Vollst ndigkeit der ausgef llten Felder zeitgerechte Weitergabe an die nachfolgende Fachabteilung etc ob liegt grunds tzlich auch dem Projektleiter allerdings wird diese Verantwortlichkeit offen sichtlich nicht immer in letzter Konsequenz wahrgenommen Dies f hrt zu nicht ausgef llten Feldern fehlenden Unterschriften und einer insgesamt nicht einheitlichen Dokumentation Bei der Pr fung einer Stichprobe war in einem Fall aus der Dokumentation zum PGU T nicht ersichtlich wie der genaue Projektumfang definiert ist Im PGU T wurde auf das Genehmi gungsverfahren im Anhang verwiesen diese wies aber andere Inhalte aus als das zum Pro jekt geh rende Darstellung des Anlageningenieurs zur Aktualisierung des Safeguarding Me morandums Die in der Verfahrensanweisung f r Plant Changes geforderte Risiko Einstufung in der sog RAM Risk Assessment Matrix wird bei der Erstellung von PGU Ts nicht konsequent durch gef hrt weil sie in den Betrieben als nicht hilfreich angesehen wird und im weiteren Bearbei tungsverlauf der PGU T keine Konsequenzen hat Das Formblatt des PGU Ts beinhaltet zwar ein Feld zur Angabe der RAM Einstufung bei einem Gro teil der eingesehenen PGU Ts fehlte die
266. pre chenden F hrungskraft Da w hrend der Turnarounds Anlagenkenntnisse in besonderem Ma e ge fragt sind teilen die Gutachter die von Interviewpartnern ge u erte Einsch tzung dass Neubeset zungen beim F hrungspersonal nicht vor einem geplanten Anlagenstillstand vorgenommen werden sollten L ngere Verweilzeiten von F hrungspersonal werden von einzelnen Mitarbeitern au erdem als positives Signal hinsichtlich der Identifikation der F hrungskraft mit dem Betrieb wahrgenommen und k nnen sich somit g nstig auf das Betriebsklima in der Organisationseinheit auswirken Des Weiteren sollte ber cksichtigt werden dass die Umsetzung nachhaltiger Ver nderungen bei spielsweise die Nutzung von Managementinstrumenten wie FIM durch die Mitarbeiter sich oftmals ber einige Jahre erstreckt und somit durch h ufige Wechsel in F hrungspositionen erschwert wer den kann Mit der Unterlage Rheinland Verweildauer auf der Position Regelung Klarstellung signalisiert Shell RR dass die potenziellen Schwierigkeiten die aus h ufigen Wechseln von F hrungspersonal resultieren k nnen wahrgenommen werden und dass eine reflektierte Umsetzung der Shell Policy angestrebt wird die auf l ngere Verweildauern der Mitarbeiter ausgerichtet ist Aus Sicht der Gut achter sollte der skizzierte Ansatz weiter verfolgt und in der Personalpolitik f r den Standort veran kert werden Hinsichtlich der fachlichen Einarbeitung von F hrungspersonal sehen die Guta
267. r Verfahrensanweisung VA 1 006 Die RAM soll auch f r die Einstufung von Audit Findings angewendet 55 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum werden VA 1 006 Abschnitt 3 2 3 In diesem Sinne w re die RAM als Grundlage f r ein generalisier tes Bewertungssystem konzipiert Entsprechende Querverweise Mitgeltende Dokumente sind jedoch weder in der Verfahrensanweisung VA 1 006 RAM noch in der Verfahrensanweisung VA 1 005 Audits vorhanden so dass die Umsetzung bzw Verkn pfung auf Ebene der festgelegten Vorga ben unklar bleibt Die Risikomatrix und das Rating Audit Findings sind in der vorliegenden Form nicht kompatibel Die Einstufung mit Hilfe der RAM geht von m glichen Ereignisszenarien aus und ordnet Konsequenzen in den Bereichen Personensch den Sachsch den Umweltsch den und Repu tation zu Diese Kriterien sind i d R nicht unmittelbar auf bliche Ergebnisse von Audits anwendbar Zur Umsetzung der mit der VA 1 006 bezweckten Einstufung der Audit Findings mit Hilfe der RAM m ssten zus tzliche bertragungsschritte und Kriterien definiert werden Andernfalls m sste das Rating der Audit Findings eindeutig von der Bewertung im RAM Prozess getrennt werden Kennzahlen Indikatoren Das Management der Rheinland Raffinerie verf gt ber Kennzahlen mit deren Hilfe die Wirksamkeit des Managementsystems und der darin realisierten Prozesse er
268. r fung eine Reihe organisatorischer und personeller nderungen vorgenommen und Projekte angesto en die zum Teil gezielt die hier identifizierten systematischen Ursachen adressie ren Beispiele hierf r sind e Die wasserrechtlichen Anforderungen bei der Pr fung der Rohrleitungen wurden nicht aus reichend ber cksichtigt Die entsprechende Rechts nderung war in der Rheinland Raffinerie nicht umgesetzt worden Mit der Bezirksregierung abgestimmte Programme zur berpr fung und Sanierung sind abgeschlossen Slops Leitungen bzw laufen noch Tank Auffangr ume Das System zur Nachverfolgung von nderungen des Regelwerks wurde vor kurzem erg nzt e Das f r Raffinerien typische Korrosionsrisiko war bei der berwachung der Slops Leitungen nicht ausreichend abgedeckt worden Das Pr fprogramm f r Rohrleitungen wurde inzwi schen intensiviert Ein Rheinland Programm Rohrleitungen zur umfassenden Sanierung der Rohrleitungen wurde in Absprache mit der Bezirksregierung gestartet In der berpr fung und den daraus im Folgenden abgeleiteten Aussagen sind diese Ma nahmen ber cksichtigt worden soweit sie schon umgesetzt waren 67 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 4 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die vorgelegten Untersuchungen nach 8 29a BImSchG erf llen grunds tzlich die allgemein g ltigen Anforderungen an Stellungnahmen bzw Untersuchungsberic
269. r Erfassung relevanter nderungen auch Prozessschritte definiert sein die die Bewer tung der nderungen ggf die Veranlassung von Ma nahmen sowie deren Realisierung zum Ziel ha ben Dazu geh rt auch die Aufgabe den Stand der Technik dahingehend zu bewerten ob und ggf in welcher Weise eine Umsetzung in der Rheinland Raffinerie notwendig oder sicherheitstechnisch sinnvoll ist Mit einem in diesem Umfang beschriebenen Verfahren kann der Prozess Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik nachvollzogen und gesteuert werden Bewertungen und Entschei dungen k nnen transparent gemacht werden Innerhalb der Prozessstruktur kann dies auch durch geeignete Querverweise erfolgen Die vorhandenen Prozesse zur Meldung und Nachverfolgung von Ereignissen FIM und zur Akti onsverwaltung FAM sind in ihrer derzeitigen Darstellung nicht f r Aktionen zur systematischen Nachverfolgung und Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik vorgesehen Ebenso ist auch die Risikomatrix RAM Prozess die im Managementsystem ein wichtiges Steuerungsinstrument ist auf Grundlage der darin definierten Risiken nicht anwendbar Bei der berpr fung wurden in Einzelf llen Fragen bez glich der Umsetzung des Standes der Technik aufgeworfen Ein Beispiel ist die Fehlinterpretation der Pr fpflichten nach der Novellierung der VAwS siehe oben Die Abweichung wurden weder durch die im Managementsystem der Shell Rheinland Raffinerie vorgesehenen Verfahren Dokumen
270. r Rheinland Raffinerie u a Brief wechsel mit Shell und der Bezirksregierung Medienberichte Von der auch in Nachbarschaftsinformationen kommunizierten M glichkeit ber die E Mail Adres se Shell RR Ueberpruefung oeko de mit den Gutachtern direkt und ggf anonym und vertraulich in Kontakt zu treten wurde hinsichtlich des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich des Alarmmanagements der Rheinland Raffinerie kein Gebrauch gemacht 136 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 17 2 Sachstand Die Rheinland Raffinerie hat an jedem der beiden Standorte eine anerkannte hauptberufliche Werk feuerwehr die durch nebenberufliche Kr fte verst rkt werden kann Beide Werkfeuerwehren arbei ten eng zusammen und unterst tzen sich bei Eins tzen Dar ber hinaus besteht eine Kooperation mit der Werkfeuerwehr des benachbarten und mit vergleichbaren Stoffen umgehenden Unternehmens Basell Die genannten Kooperationen sind Bestandteil der beh rdlichen Anerkennung dieser Werk feuerwehren Bei gr eren Schadensf llen kann auch die Werkfeuerwehr der Evonik angefordert werden sowie die rtlich zust ndigen ffentlichen Feuerwehren Berufsfeuerwehr K ln f r RR Nord Freiwillige Feuerwehr Wesseling Rhein Erft Kreis f r RR S d Mit den ffentlichen Feuerwehren bestehen Vereinbarungen ber die Vorabmeldungen D Meldungen bei Schadensereignissen Diese
271. r Verh ltnism igkeit auch f r bestehende Anlagen fordern k nnen Dies hat Shell durch das Pro jekt Nordtrasse aufgegriffen Hierdurch werden in den kommenden Jahren alle in der Nordtrasse noch unterirdisch und einwandig verlegten Rohrleitungen die wassergef hrdende Stoffen enthalten oberirdisch verlegt Shell verf gt ber ein sehr umfassendes Managementsystem mit gro er Regelungstiefe das als Re aktion auf die Ereignisse noch weiter ausgebaut wurde Der Nutzen des Sicherheitsmanagementsys tems f r den Erhalt des Sicherheitsniveaus wird nicht in Frage gestellt Ein komplexes System erfor dert aber auch angemessene personelle und finanzielle Ressourcen um dessen Akzeptanz und Wirk samkeit langfristig aufrecht zu erhalten Die Anforderungen der St rfallV werden mit einer Vielzahl von Prozessen umgesetzt die nicht ohne Wechselwirkungen verwirklicht werden k nnen Dabei ist eine sorgf ltige Verzahnung notwendig In einigen F llen ist in der RR die Schwierigkeit bei der Implementierung von globalen SHELL Prozessen erkennbar wie beispielsweise im HEMP Prozess zum durchg ngigen Risikomanagement oder bei der Formalisierung des Greenbanding Prozesses zum Kontraktorenmanagement Es existie ren sehr viele Prozesse und formale Vorgaben die nur durch ein stringentes Vorleben durch die F h rungskr fte sinnvoll implementiert und fl chendeckend umgesetzt und aufrecht erhalten werden k nnen wo in einzelnen Bereichen noch Op
272. r umfassenderen Betrachtung auch pers nliche Fakto ren ber cksichtigen Die genauen Inhalte des Goal Mindset konnten allerdings nicht nach vollzogen werden e Der Ausbildungs und Schulungsbedarf des Personals wird in einem standardisierten Verfah ren ermittelt Im Einzelfall notwendige HSSE Kompetenzen k nnen mit besonderem Stellen wert ber cksichtigt werden Es werden individuelle Trainingsprogramme aufgestellt Die Durchf hrung wird systematisch ausgewertet und erm glicht eine Optimierung nach aktuel len Erkenntnissen Ermittlung und Bewertung der Gefahren von St rf llen Siehe Kapitel 6 1 berwachung des Betriebs Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen Aus Sicht der Gutachter hat sich das in der Rheinland Raffinerie eingef hrte System von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen grunds tzlich bew hrt Die darauf bezogenen Anforderungen der St rfallV werden erf llt Aus der Sachstandserhebung ergaben sich keine Hinweise auf ungeregelte 53 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Abl ufe die au erhalb des im Managementsystem abgedeckten Bereichs abgewickelt werden Alle relevanten Festlegungen sind schriftlich dokumentiert Insbesondere ist festzustellen dass f r alle gem St rfallV zu regelnde Punkte systematische Vorgehensweisen eingef hrt und verbindlich fest gelegt sind Ebenso sind Prozeduren f r Revision Freigabe und Dok
273. rch jahrzehntelange Be triebserfahrungen mit den Anlagen Dadurch haben sich Notwendigkeiten f r die erforderlichen in ternen Pr fungen herauskristallisiert deren stetige Umsetzung einen weitgehend reibungsfreien Betrieb der Anlagen sicherstellt Dar ber hinaus werden alle Instandhaltungsaktivit ten an die ge setzlichen Anforderungen angepasst Ziel ist dabei die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften eine st rungsfreie Anlagenverf gbarkeit keine LOPCs Loss Of Primary Containment die Optimierung der Anlagenwirtschaftlichkeit sowie die Prozesssicherheit VA 4 310A Abs 1 0 Dieses Ziel soll u a durch die durchgef hrten Inspektionen erreicht werden die der rechtzeitigen Erkennung von potenziellen Sch den dienen d h Sch den und insbesondere LOPCs sollen bereits vor ihrer Entstehung verhindert werden Es existieren verschiedene Arbeitsanweisungen in denen z B die Pr fintervalle bzw Pr ffristen und Pr fpunkte Anzahl der zu pr fenden Messstellen bei Rohrlei tungen f r wiederkehrende Pr fungen an berwachungspflichtigen Rohrleitungen und Beh ltern nach Betriebssicherheits Verordnung siehe in diesem Zusammenhang ENI AA 03 100A durch die RR Inspektionsabteilungen EN I in der Rheinland Raffinerie festgelegt werden Neben den Arbeits anweisungen die den Pr fumfang im Rahmen der BetrSichV festlegen existieren zus tzlich eine Reihe von Arbeitsanweisungen die den Pr fumfang nach VAwS und WHG Wasserhaushaltsgesetz
274. rd Equipments beinhalten Der Anlagentechnologe initi iert bei Ver nderungen zusammen mit OHSE eine Risikoanalyse sofern sie diese f r notwendig er achten Diese Risikoanalyse wird auf der Grundlage der vorhandenen ROGA durchgef hrt Falls keine Risikoanalyse f r erforderlich gehalten wird wird dies auf dem PGU T Formblatt vermerkt und abge zeichnet In der Rheinland Raffinerie wurden in den letzten Jahren aus mehreren Gr nden u a Ereignisse Anlagenalter Kapazit tserh hung Verf gbarkeitsverbesserungen beh rdliche Anordnungen eine gro e Anzahl an Projekten angesto en Im Werk Wesseling hat dar ber hinaus die Aktualisierung der Sicherheitsberichte und ROGA Studien eine Vielzahl an sicherheitsrelevanten Ma nahmen initiiert die entweder als allein stehende Anlagen nderungen Plant Changes bzw als Projekte oder einge bettet im Rahmen von Turnarounds z B Projekt Staircase in MMP78 im Rahmen des PGU T Verfahrens bearbeitet werden An einem PGU T sind in der Regel ca 5 bis 6 Fachabteilungen z B Technologie QHSE Reliability Inspektion usw beteiligt Aufgrund der Ressourcensituation i d R Personalengp sse in einigen Fachabteilungen kann es zu l ngeren Bearbeitungszeiten und zu einer entsprechen Verz gerung in der Projektbearbeitung kommen Die QOHSE E1 Abteilung St rfallbeauftragter und Immissions schutzbeauftragter beide Personen m ssen das PGU T abzeichnen pr ft beispielsweise alle PGU Ts bei denen auf der
275. rden k nnen Leading Indicator von Bedeutung Solche Indikatoren k n nen z B H ufigkeit und Qualit t sicherheitsgerichteter Fortbildungen Einhaltung der Durchf hrung von geplanten Inspektionen oder das Kommunikationsverhalten zu sicherheitsrelevanten Erkenntnis sen sein sind jedoch immer spezifisch auf die Gegebenheiten des Unternehmens anzupassen Ein solches System Lagging Leading wird beispielsweise von der OECD f r Chemieanlagen empfohlen Ans tze bzw Beispiele f r solche Kriterien sind auch im Managementsystem der Rheinland Raffinerie vorhanden Dennoch soll hier eine generelle Empfehlung zur nachhaltigen Optimierung gegeben werden In der Rheinland Raffinerie sollte in Zukunft verst rkt auf die Entwicklung von Leading Indi cators die im Vorfeld von drohenden Ereignissen wirksam sind geachtet werden Dazu gibt es keine allgemeing ltige Vorlage da diese an die individuellen Gegebenheiten angepasst sein m ssen Die Entwicklung und berwachung der Indikatoren ist eine st ndige Aufgabe des leitenden Manage ments und ist hier im Managementprozess verortet 56 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Systematische berpr fung und Bewertung H ufige Schwachstellen die von den Gutachtern in anderen berpr fungen zum Management Review in Betriebsbereichen nach St rfallV festgestellt wurden sind keine wenige Vorgaben zur Durchf hrung nur Tei
276. re kein Schaden der mit dem an Leitung 7 ge fundenen Schaden vergleichbar gewesen w re Dieser Schaden wird auf die St rung des KKS Schutzsystems Kathodischer Korrosionsschutz von Leitung 7 durch das Schutzsysteme LKS Lokaler Kathodischer Korrosionsschutz einer kreuzenden Trinkwasserleitung zur ckgef hrt Im Nachgang wurden gemeinsam mit dem T V Rheinland Verbesserungen am KKS und LKS vorge nommen Insgesamt wurde festgestellt dass die Restlebensdauern aller Leitungen der Nordtrasse f r einen st rungsfreien Betrieb von mindestens 10 Jahren ausreichen Die n chste Lebensdauerab sch tzung ist in 5 Jahren vorgesehen Weiterhin wurde eine grundlegende Erneuerung der Nordtrasse Verbindung der RRS zur Tankfarm Bau 311 MMP39 s dlich von RRS und des Roh lrings Verbindung zwischen den Tanks der Tank farm Bau 311 s dwestlich von RRS auf den Weg gebracht Die beiden Projekte Roh lring und Nord trasse werden als Einzelprojekte getrennt umgesetzt Die Leitungsf hrung der Nordtrasse verl uft weitgehend auf Shell Gel nde Lediglich im Zwischenbereich gibt es ein kurzes St ck auf dem ffent liches Gel nde gekreuzt wird Die Leitungsf hrung f r den Roh lring und die Nordtrasse soll weitge hend oberirdisch erfolgen um eine einfachere berwachung zu erm glichen Neben der Nordtrasse gibt es noch eine Verbindung zwischen RRS und Bau 311 MMP39 die als S dtrasse bezeichnet wird und westlich verl uft Kreuzende Leitungen in
277. reitstellung von Hilfs medien z B Strom W rme Stickstoff Dampf oder Instrumentenluft werden nicht stan dardm ig analysiert Eine St rung in einer solchen Anlage kann unter Umst nden Konse quenzen in einer nachgeschalteten Anlage haben Anlagen in denen Hilfsmedien bereitge stellt werden sollten daher hinsichtlich der Gefahren f r nachgeschaltete Anlagen analysiert werden um auch in diesen Anlagen bereits geeignete Sicherheitsma nahmen zur Verhinde rung dieser Szenarien abzuleiten Eine vollst ndige Analyse der vorliegenden Gefahren bzw der ausreichenden Absicherung vor dem Ausfall dieser Systeme w rde sowohl den Aspekt der Anlagenverf gbarkeit abdecken als auch das Ansehen der ROGA als Werkzeug des HEMP Prozesses umfassender Risikoanalyseprozess st rken Dar ber hinaus werden St rungen in einer Anlage die sicherheitsrelevante Auswirkungen in einer nachfolgenden Anlage haben k nnen nicht oder nur unvollst ndig betrachtet Die Un tersuchungen dieser Auswirkungen ist beim hohen Vernetzungsgrad der verschiedenen Anla gen der RR dringend erforderlich und sollte im Rahmen der Aktualisierung der Sicherheitsbe richte m glichst umgehend nachgeholt werden 35 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology 6 2 Untersuchung des Sicherheitsmanagementsystems beider Standorte 6 2 1 incl der Connect Pipeline und der gemeinsamen Schnittstellen A
278. relevante Anweisungen das Kontraktorenmanagement f r PF relevante Anweisungen der Product Quality Focal Point f r PQ relevante Anweisungen der St rfallbeauftrage f r Anweisungen die die Forderungen nach 8 8 St rfallV ab decken 61 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e Erfassung Verteilung Archivierung Die Information ber Erstellung bzw nderung und Freigabe von Anweisungen wird durch die Abteilung Qualit tsmanagement an einen festge legten raffinerieweiten Verteilerkreis verbreitet Dadurch werden auch Abteilungen bzw Organisationseiten einbezogen f r die die Anweisung keine unmittelbare Bedeutung hat Die Kenntnisnahme ist zu best tigen Die weitere Kommunikation und Verantwortung f r die Umsetzung ist in den Hierarchieebenen von der Raffinerieleitung bis hinunter auf die opera tive Ebene delegiert Die Besch ftigten haben ber das Intranet Zugriff auf die Dokumente im Sicherheitsmanagementsystem Vor dem Genehmigungsumlauf einer Anweisung entscheidet das Kontraktorenmanagement ob eine Anweisung Partnerfirmen relevant ist In diesem Fall erfolgt eine entsprechende Kennzeichnung der Anweisung durch die Abteilung Qualit tsmanagement Die Information der Partnerfirmen erfolgt bei Auftragserteilung und im Anschluss regelm ig durch das Kon traktorenmanagement Die Abteilung Qualit tsmanagement stellt die Anweisungen im Man
279. ren oder zur Auslegung einer neuen Anlage oder eines neuen Verfahrens Planung f r Notf lle Festlegung und Anwendung von Verfahren zur Ermittlung vorhersehbarer Notf lle auf Grund einer systematischen Analyse und zur Erstellung Erprobung und berpr fung der Alarm und Gefahrenabwehrpl ne um in Notf llen angemessen reagieren und um dem betroffenen Per sonal eine spezielle Ausbildung erteilen zu k nnen Diese Ausbildung muss allen Besch ftig ten des Betriebsbereichs einschlie lich des relevanten Personals von Subunternehmen er teilt werden berwachung der Leistungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems Festlegung und Anwendung von Verfahren zur st ndigen Bewertung der Erreichung der Ziele die der Betreiber im Rahmen des Konzepts zur Verhinderung von St rf llen und des Sicher heitsmanagementsystems festgelegt hat sowie Einrichtung von Mechanismen zur Untersu chung und Korrektur bei Nichterreichung dieser Ziele Die Verfahren umfassen das System f r die Meldung von St rf llen und Beinahe St rf llen insbesondere bei Versagen von Schutzma nahmen die entsprechenden Untersuchungen und die Folgema nahmen wobei einschl gige Erfahrungen zugrunde zu legen sind 36 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum g Systematische berpr fung und Bewertung Festlegung und Anwendung von Verfahren zur regelm igen systematischen Bewertung des Konzepts z
280. renden Ma nahmen an den vorgefundenen Stand der Anlagen anzupas sen In der nachfolgenden Tabelle sind die Empfehlungen f r diesen Arbeitspunkt aufgef hrt Tabelle 19 Allgemeine Empfehlungen zur Instandhaltung Allgemeine Empfehlungen zum Arbeitspunkt Instandhaltung 15E1 Proaktive Instandhaltungsplanung weiter ausbauen Siehe Empfehlung 12E2 Die Vorgabe von Inspektions und Wartungsintervallen auf der Grundlage von wenigen vorliegenden Daten kann bei Bauteilen mit wenig bekanntem Ausfallverhalten unter Umst nden nicht ausreichen um den Ausfall und damit ggf auch Gefahrstofffreisetzun gen zu verhindern In F llen in denen diese Gefahr besteht d h insbesondere dann wenn die Designanforderungen aufgrund der nicht absch tzbaren Sch digungsprozesse Korrosion usw nicht klar zu spezifizieren sind wird daher empfohlen eine Inspektions strategie zu entwickeln die einen kritischen Sch digungszustand rechtzeitig feststellen kann Es sollte gepr ft werden ob das seit ca 2000 in der RR praktizierte S RBl f r diese Zwecke genutzt werden kann siehe 12E2 15E2 Bessere Abstimmung von RCM und RBI aufeinander Siehe Empfehlung 12E4 ber diese Empfehlung hinaus sollte auch in den Betrieben daran gearbeitet werden eine gr ere Vertrautheit der Mitarbeiter mit den neuen Vorgehensweisen und ihrer Begr ndung durch RCM und RBI zu erreichen 131 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L
281. rfahrens bzw Werksanweisungen die jeweils mitgeltenden Dokumente aufzuf hren Die von den Gutachtern eingesehenen Anweisungen verweisen i W auf andere Verfahrens oder Werksan weisungen sowie Formbl tter die im Managementsystem archiviert sind In den Anweisungen VA WA werden aber auch mitgeltende Dokumente genannt die nicht unmittelbar Teil des Manage mentsystems der Shell RR sind Dies sind beispielsweise allgemeing ltige Normen Regelwerk Be triebsvorschriften Hersteller bergeordnete Standards z B SDO Richtlinien oder im Einzelfall nicht weiter qualifizierte Eintr ge Leitfaden Liste Sofern solche Dokumente Verbindlich keit im SMS Shell RR haben muss gew hrleistet sein dass m gliche nderungen r ckwirkungsfrei sind Generell besteht entsprechend der VA 1 002 der Anspruch dass in der Auflistung der mitgel tenden Dokumente kenntlich gemacht werden soll ob die Dokumente zus tzliche verpflichtende Anforderungen enthalten oder ob die Dokumente nur als Hintergrundinformation aufgef hrt wer den Diese Unterscheidung l sst sich in den vorliegenden Verfahrens und Werksanweisungen jedoch nicht erkennen Die interne Kommunikation liegt in der Verantwortung der F hrungskr fte aller Ebenen Kommunika tion erfolgt in der Regel kaskadiert durch die Linie Dazu geh rt auch die Aufgabe nderungen im Bereich der Verfahren Prozesse oder Standards einzuf hren und f r die Einhaltung zu sorgen Das Verfa
282. rfallV wird dadurch vollst ndig abgebildet Die zentralen Dokumente f r die Gesamtdarstellung Konzept des Managementsystems und der Organisationstruktur sind e das Organisationshandbuch Hauptaufgaben Stand April 2014 und e das Managementhandbuch Rheinland Raffinerie RevK 04 2013 In den genannten Handb chern wird auf weitere Dokumente verwiesen mit denen die Anforderun gen der St rfallV umgesetzt werden Den Verweisen wurde im Rahmen der berpr fung nachgegan gen Die Dokumente wurden in die Auswertung einbezogen soweit sie Teil der vorliegenden Doku mentation zum Managementsystem sind Sie werden hier nicht im Einzelnen aufgef hrt Im Text werden einzelne Unterlagen im inhaltlichen Zusammenhang konkret angesprochen soweit diese zum Verst ndnis der aus der berpr fung abgeleiteten Ergebnisse von Bedeutung sind Im Ablauf der berpr fung trug Shell verschiedene Pr sentationen vor die i S e Erl uterung der dokumentierten Regelungen Prozesse Organisationsstruktur in die Untersuchung eingeflossen sind In Gespr chen vor Ort konnten einzelne Themen weiter vertieft werden Ansprechpartner war i W die QHSE Fachabteilung die in verschiedenen Funktionen f r das Managementsystem insge samt oder relevante Prozesse fachlich zust ndig ist 37 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Im Hinblick auf die Gesamtverantwortung f r die Umsetzung und
283. rft wird diese Prob lematik dadurch dass eigentlich verkn pfte Studien ROGA Analyse IPF Studie und Safeguarding Memorandum nicht vollst ndig miteinander verbunden sind und dadurch die logischen berg nge aber auch die gegenseitige Akzeptanz der Studien fehlen Es kommt daher zu Doppelarbeiten und zu Studien die unterschiedliche Ergebnisse zur gleichen Thematik erzeugen Die Darstellung des Konzepts zur Verhinderung von St rf llen und des Sicherheitsmanagementsys tems im Sicherheitsbericht erf llt die Mindestanforderungen der St rfall Verordnung An einigen Stellen bestehen jedoch Anhaltspunkte f r dar ber hinausgehende Verbesserungen Da das Konzept zur Verhinderung von St rf llen und das Sicherheitsmanagementsystem f r alle Be reiche der Raffinerie in gleicher Weise gelten ist eine in beiden Sicherheitsberichten identische Dar stellung zu erwarten Aufgrund unterschiedlicher Revisionsst nde bestehen jedoch Abweichungen Dies ist grunds tzlich als problematisch anzusehen da damit Widerspr che provoziert und ein inkon sistentes Bild vermittelt werden k nnen Dies gilt auch dann wenn wie im vorliegenden Fall die Abweichungen vergleichsweise gering und von begrenzter inhaltlicher Bedeutung sind Hier sind die M glichkeiten zu pr fen Fortschreibungen parallel in beide Sicherheitsberichte einzupflegen ggf auch au erhalb der formal geforderten Revisionszyklen Bei der berpr fung wurde festgestellt dass die vorgefund
284. rn des Situationsbewusstseins e Die proaktive berwachung der Prozesse und des damit verbundenen Equipments f Sicherstellen einer einheitlichen Methode bei der Handhabung von abnormalen Situationen Die Grenzwerte f r einen sicheren zuverl ssigen und umweltvertr glichen Betrieb der Prozessanla gen werden im ISU Prozess WA 3 275 Initial Setup erhoben und durch die Vertreter von Techno logie und PU in den ESP Tabellen festgelegt Im Verfahren sind Sicherheitsaspekte und dazu vorlie gende Daten z B ROGA IPF Analysen zu ber cksichtigen Erforderliche Kernkompetenzen aus Integrit tssicht der Anlagen im ISU Prozess sind Technologie Verfahrenstechnik Inspektion und Reliability Materialgrenzen Integrit t PU Ingenieur Betrieb sowie bei Bedarf weitere Experten z B Sicherheit QHSE F r die Variablen der ESP Tabelle werden Detailangaben festgelegt d h Anga ben beispielsweise bez glich Alarmausl sung und Priorit t Konsequenzen oder Aktionen bei Grenz wert berschreitung Die Die Festlegungen werden in das Operating Window bernommen a Mechanische Integrit t b Korrosion Variablen c Instrumentierte Schutzfunktion d Umwelt beeinflussende Variablen e Betriebsgenehmigungen f Risikobewertungen g Reliability orientierte Verfahren h Lagertanks bzw St nde i Qualit t Variablen j Alle Variablen mit Regelungen und Meldungen Notwendige Anpassungen der Produktion werden in interdisziplin ren Qual
285. robt wor den sind Mit dieser Betreiberpflicht ist die Forderung nach einer systematischen Verfolgung und Auswertung von nderungen in Gesetzen technischen Regelwerken und weiteren Erkenntnisquellen die den Stand der Sicherheitstechnik konkretisieren verbunden Im Hinblick auf die Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik m ssen die Erkenntnisse bewertet und soweit bei dieser Bewertung ein Um setzungsbedarf festgestellt wurde Ma nahmen entwickelt und deren Realisierung nachverfolgt wer den Die Steuerung durch das Managementsystem setzt voraus dass dazu ein Prozess definiert ist der mittels der im Management vorhanden Instrumente insbes Audit Review berwacht und be wertet werden kann Die Vorgaben im Managementsystem wurden dahingehend ausgewertet ob f r das vorliegende Thema e Aufgaben und Zust ndigkeiten beschrieben sind e ein systematisches Verfahren Prozess definiert ist und 70 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e die Wirksamkeit im Managementsystem berwacht werden kann Grundlagen f r diese Auswertung waren insbesondere e Managementhandbuch und Organisationshandbuch evtl Stellenbeschreibungen e Verfahrensanweisung VA 1 001 Dokumentenlenkung e Regelungen f r die Durchf hrung von Audits VA 1 005 sowie Managementreview unter Ber cksichtigung der darin enthaltenen Verweise In diesem Punkt der berpr fung wurde da
286. rordnung ber cksichtigt sind Die Pr fpflichten wurden daher nicht in vollem Umfang erf llt Im Rahmen der berpr fungen betreffend Inspektion Instandhaltung siehe Kapitel 6 12 wurde Folgendes festgestellt Die Konformit t der Instandhaltungsaktivit ten insbesondere der Inspektio nen mit dem aktuell g ltigen technischen Regelwerk TRW wird zuk nftig durch einen speziellen Auftrag an den T V Rheinland sichergestellt der Shell mit einem j hrlichen Update des aktuellen TRW versorgen soll Hintergrund war dass die Stabsstelle bei Shell in Hamburg TSW technische Standards Werke die diese Aufgabe hat proportional geschrumpft worden sei Audits sind F hrungsinstrumente im Management mit denen Schwachstellen aufgezeigt und Verbes serungspotenziale aufgedeckt werden k nnen Shell hat ein umfassendes System von internen und externen Audits eingef hrt Organisation und Durchf hrung sind geregelt in der Verfahrensanwei sung VA 005 Audits Die Aufgabe der Audits besteht in der Erhaltung und Weiterentwicklung der bestehenden Managementsysteme zur Pr fung auf Konformit t und Einhaltung bzw Ausf hrung von internen und externen Vorgaben Rahmenbedingungen und Vorgaben 72 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 6 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Es ist kein eigenst ndiger Prozess Umsetzung des Standes der Sicherh
287. rt die Steuerung des Managementsystems und in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess ein Die Verfahrensanweisung VA 1 005 Audits regelt die Organisation und Durchf hrung von Audits Sie ist Bestandteil des Sicherheitsmanagementsystems nach 8 8 St rfallV und ist somit auch f r die berwachung der Leistungsf higkeit des Sicherheitsmanagementsystems nach Ma gabe der St r fallV einzusetzen Shell hat ein System verschiedener Audits eingef hrt in dem folgende Ma nah men zusammengefasst sind e RLR interne Audits Systemaudits Prozessaudits e _PU Cross Audits Cluster PSFO e Betriebsrundg nge ASA Rundg nge e _PSFO e PER e Externe Audits o Zertifizierungsaudit o Audits der Shell Gruppe oder durch Downstream Manufacturing o Beh rdeninspektionen Einige der genannten Ma nahmen sind auch den Bereichen Inspektion oder Betriebs berwachung zuzuordnen Die externen Audits dienen der Zertifizierung entsprechend der Normierung zu speziel len Managementaufgaben z B Qualit t Umwelt Die beh rdlichen Inspektionen sind nicht als in tegraler Teil des Managementsystems zu sehen Im Hinblick auf die berwachung des Sicherheits managementsystems sind vor allem die internen Audits relevant 47 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology e Systemaudit Pr fung und Beurteilung der Wirksamkeit Funktionsf higkeit und Implemen tierung de
288. rung war in der Rheinland Raffi nerie nicht umgesetzt worden Das System zur Nachverfolgung von nderungen des Regelwerks wurde vor kurzem erg nzt Die Wirksamkeit dieser neuen Ma nahmen sollte nach einiger Zeit kontrolliert werden Mit der Bezirksregierung abgestimmte Programme zur berpr fung und Sa nierung sind abgeschlossen Slops Leitungen bzw laufen noch Tank Auffangr ume Risikomanagement konsequent durchf hren Die Rheinland Raffinerie nutzt eine im Shell Konzern eingef hrte systematische Methode zum Ri sikomanagement auf Basis einer Einstufung in eine Risikomatrix RAM Risk Assessment Matrix u a f r die Durchf hrung von nderungen die Priorisierung von Investitionen oder die Auswer tung von Ereignissen Stichproben ergaben jedoch dass diese Methode nicht in allen Bereichen in gleicher Weise und durchg ngig angewendet wird Beispielsweise werden im Asset Master Plan als dem wesentlichen Steuerungsinstrument f r Investitionen die potenziellen Projekte nur teilweise nach dem Risiko klassifiziert Bei Projekten die auf die Wirtschaftlichkeit der Anlagen abzielen erfolgt diese Einstufung bei der Budget Planung zun chst nicht sondern erst sp ter bei der Durchf hrung der Projekte Allerdings ist den risikomindernden Projekten ein separates Budget zugewiesen so dass eine Bevorzugung von Wirtschaftlichkeitsprojekten ausgeschlossen werden kann Auch bei dem Verfahren zur Durchf hrung von Anlagen nderungen PGUT wel
289. rungspositionen sollten klare Vertretungsregelungen insbesondere f r den Fall ungeplanter Abwesenheiten definiert werden wobei die Vertretung m glichst durch Personal innerhalb der jeweiligen Organisationseinheit gew hrleistet werden sollte In diesem Zusammenhang ist auch zu ber cksichtigen dass aus den Regelungen im Orga nisationshandbuch zur Delegation der Verantwortung von der Raffinerie Direktion bis zum PU Manager nicht hervorgeht wie im Vertretungsfall die Betreiberverantwortungen for mal zugewiesen sind Entsprechende Regelungen sind zu treffen 9E1 FIM und FAM als zentrale Tools f r definierte Aktionen konsequent nutzen In der Shell Rheinland Raffinerie existiert ein komplexes System verschiedener Software Tools zur Nachverfolgung und ggf Priorisierung von Aktionen In der Anwendung ist si cherzustellen dass eine zentrale Erfassung aller relevanten Aktionen in FIM bzw FAM erfolgt unabh ngig davon aus welchem Anlass sie resultieren Es ist m glichst eindeutig zu regeln wann Aktionen in FIM bzw FAM erfasst werden bspw Aktionen aus Untersu chungen nach 29a BImSchG und welchem Datenbankteil FIM oder FAM sie jeweils zuzuordnen sind 152 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Nr Empfehlungen E 9E2 Klare Festlegungen zum Mindestumfang von Untersuchungen in Abh ngigkeit der RAM Einstufung treffen W hrend der
290. s Integrierten Managementsystems in der Organisation innerhalb von einzelnen Abteilungen e Prozess Themenaudits Beurteilung der Wirksamkeit der Arbeits und Ablaufprozesse re pr sentative Stichprobe ferner die Untersuchung und Bewertung von definierten Themen und Schnittstellen Wesentliche Aspekte der Vorgaben zum Auditverfahren sind e Auditkalender Plan betroffene Organisationseinheiten bzw Prozesse Themen Art des Au dits Audittermin Auditoren Ansprechpartner Koordinator Genehmigung durch die Raffinerieleitung Site Process Owner und zus tzlich Regional Vice President genehmigt Ggf erforderliche Korrekturen m ssen genehmigt werden e Durchf hrung Leitung interne Auditoren mit spezieller Qualifikation e Vorbereitung Fragenliste Auditoren ggf mit Abteilung Management Systeme Grundlagen Ergebnisse vorangegangener Audits externe und interne Vorgaben f r das Ma nagementsystems Prozessdokumentation Pflichtthemen in den PUs bspw Anlagensicherheit und Einhaltung von Nebenbestim mungen dar ber hinaus Themenkatalog e Ablauf berpr fung anhand Fragenliste ggf mit Erweiterungen e Ziel o Einhaltung der Anforderungen Regelungen Managementsystems und oder Prozess ablauf o Hinweise auf St rken oder Schwachstellen e Auditprotokoll Auditoren e Schlussgespr ch einvernehmliche Abstimmung der Ergebnisse und Korrekturma nahmen mit den Beteiligten und dem zust ndigen Mitg
291. s der Fachabteilungen besteht Alle erstellten 4 pager werden direkt nach einem Ereignis ber einen in Outlook definierten Verteiler zur Information versandt der z B die PUMAs umfasst insg ca 30 Personen Bis vor einem Jahr wurde ein relativ kleiner Verteiler verwendet der seitdem erweitert wurde Wenn Focal Points H u fungen bei bestimmten Ereignissen feststellen sprechen sie die zust ndigen Stellen an und tragen dies im Lernkomitee vor Aus der Sichtung der Ereignisse durch die Focal Points k nnen sich auch erg nzende Punkte f r die FIM Meldungen ergeben Teilweise wurden auch durch die PUs H ufun gen von Ereignissen festgestellt und Ma nahmen eingeleitet 3 Quelle Shell Deutschland Oil GmbH Rheinland Raffinerie Darstellung der beiden Fountain Elemente 1 FIM Fountain Incident Management 2 FAM Fountain Assurance Management Oktober 2014 93 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Innerhalb der PUs wird die Eingabe von Ereignissen unterschiedlich gehandhabt teilweise wird diese direkt von den beteiligten Shell Mitarbeitern vorgenommen teilweise werden die Ereignisse zentral ber die jeweiligen Vorgesetzen eingetragen In manchen PUs wird auch in der Morgenrunde be sprochen ob Ereignisse in FIM einzutragen sind W hrend in den ersten Jahren nach Einf hrung die Eingabemaske zur Eintragung von Ereignissen in FIM als sehr komplex angesehen wurde
292. s einen f r die Durchf hrung von CL verantwortlichen Focal Point der der Abteilung DMS 63S TSS zugeordnet ist Weiterhin gibt es in der RR ca 20 sogenannte Facilita tors Moderatoren die im Rahmen eines f nft gigen Trainings in die Methode eingef hrt wurden und CLs leiten oder fachlich begleiten k nnen Causal Learning Analysen k nnen in drei Stufen durchgef hrt werden e Stufe 1 umfasst eine Analyse des Ereignisses durch Mitarbeiter der PU bzw der Anlage in welcher ein Ereignis stattgefunden hat ggf mit Unterst tzung durch den CL Focal Point oder einen Moderator Eine Analyse der Stufe 1 dient der Identifikation der technischen Ursachen des Ereignisses um durch geeignete Ma nahmen eine Wiederholung zu verhindern e Stufe 2 umfasst eine Analyse des Ereignisses unter Beteiligung ausgebildeter Moderatoren und adressiert neben den technischen Ursachen auch menschliches Verhalten als Ursachen beitr ge e Stufe 3 umfasst eine Analyse durch ein multidisziplin r zusammengesetztes Team das ber mehrere Wochen unter Anleitung des CL Focal Points oder einer anderen gleichwertig aus gebildeten Person die Ereignisanalyse durchf hrt Dabei sollen sowohl technische wie menschliche und organisatorische Ursachen des Ereignisses analysiert werden Ein CL der Stufe 3 setzt voraus dass das Management die Ressourcen f r das Untersuchungsteam zur Verf gung stellt Dabei wird zu Beginn einer Untersuchung der Stufe 3 im Rahmen eines Terms of R
293. satzteilhaltung usw zu entwickeln Dabei sind neben der Sicherheit und der Anlagenverf gbarkeit auch Um weltaspekte st rker zu ber cksichtigen 12E5 Festlegung der Zahl der Pr fpunkte mit statistischen Methoden validieren Im Rahmen der Revision der Pr fprogramme insbesondere bei Rohrleitungen wurde die Zahl der Pr fpunkte deutlich erh ht Die jetzt vorgenommene Erh hung kann in ihrem Umfang nicht nachvollzogen werden Es wird daher empfohlen mit Hilfe geeigneter statis tischer Methoden nachzuweisen dass Anzahl und Lokalisierung der ausgew hlten Pr f punkte zu statistisch validen Aussagen ber den Sch digungszustand von Equipments und Rohrleitungen f hrt statistische Pr fplanung 12E6 Rolle des Senior Inspektors im PLT klarer definieren Als Mitarbeiter der Inspektion ist der Senior Inspektor f r die Initiierung und die Durch f hrung aller gesetzlich erforderlichen Inspektionsarbeiten an berwachungspflichtigem Equipment mit Festlegung der Pr ftermine und deren berwachung verantwortlich Das PLT Produktion Leadership Team in dem er Mitglied ist hat den Auftrag eine nachhaltige wirtschaftliches Maximierung des Durchsatzes innerhalb des Operating Windows zu errei chen Es wird empfohlen den aus beiden Funktionen evtl entstehenden Interessenkon flikt unter Betonung der Betriebssicherheit in den jeweiligen PLTs zu adressieren 13 14E1 Sicherstellung des externen Pr fumfangs und Anpassung an e
294. sbesondere die hierzu vom Betreiber im Sicherheitsmanagementsystem getroffenen Festlegungen Konkretisiert wurden die Untersuchungsinhalte in einer Anlage zur Ordnungsverf gung die in Ge spr chen zwischen Land Rheinland Raffinerie und den Gutachtern in einigen Punkten erg nzt wurde Anlage 1 zu diesem Bericht listet diese Aufgaben und ihre Zuordnung zu federf hrenden Gutachtern auf Punkte die ber die Ordnungsverf gung hinausgehen sind kursiv geschrieben Das Land und die Gutachter mit Zustimmung des Landes hatten sich die M glichkeit offen gehalten die Untersu chungsinhalte auf Grund von Erkenntnissen im Verlauf der Untersuchung sowie von Hinweisen von Interessenvertretern z B Nachbarn benachbarten Kommunen Umweltorganisationen etc zu er weitern Hiervon musste nicht Gebrauch gemacht werden die vorgegebenen Untersuchungsinhalte erwiesen sich als umfassend und sachgerecht Die Untersuchung begann am 5 Mai 2014 und wurde im Januar 2015 abgeschlossen Die folgende Abbildung verdeutlicht ihren Aufbau 1 Im folgenden Text werden diese beiden Stellen als Land bezeichnet falls keine spezifische Zuordnung erfor derlich ist 15 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Ereignisse Mitarbeiter Begehungen berpr fung des Sicherheitsma nagementsystems Beobacht ungen Prof Jochum Hauptverantwortlicher Gutachter
295. sche Regeln bekannt machen Die Verteilung von neuen technischen Regeln und die Bezugsquellen z B Perinorm etc ist zwar in der WA 1 040C geregelt Aktuell ist die Sicherstellung des neuesten Sicher heitsstandards allerdings abh ngig von dem am PGU T beteiligten Fachabteilungsperso nal Das Bewusstsein f r die systematische Nutzung von Technischen Regeln im Rahmen des PGU T sowie deren m glichen Bezugsquellen gem WA 1 040C sollte verbessert wer den PGU T Dokumentation vereinheitlichen Die Bearbeitung des PGU T Formblatts erfolgt sehr unterschiedlich sodass eine einheitli che Dokumentation noch nicht hundertprozentig sichergestellt ist Einige Pflichtfelder des PGU T Formblatts werden nicht immer ausgef llt bzw es existieren h ndische Nachtr ge Eine kurze Anmerkung auf dem PGU T Formblatt warum bestimmte Felder nicht ausge f llt wurden w rde die Transparenz und Nachvollziehbarkeit verbessern Zus tzlich soll ten Randnotizen neben dem Formblatt stets mit Datum Abteilung und Unterschrift kennt lich gemacht werden 7E4 Risikoanalysen im Rahmen des PGU T Wesens vereinheitlichen Die Durchf hrung einer zus tzlichen Risikoanalyse erfolgt im Rahmen eines PGU Ts nicht einheitlich Mit Hilfe des PGU Ts ist nicht nachvollziehbar wie die geforderte Risikoanalyse durchgef hrt wurde und zu welchen Ergebnis sie gef hrt hat Die Risikoanalyse sollte zu dem durch den zust ndigen Projektverantwortlichen formal zur Kenntnis genomme
296. seling durchgef hrt und eine entsprechende Studie f r Godorf erwogen Es wurde das Projekt Process Safety Documentation aufgesetzt um die Sicherheitsberichte in der RR zu aktualisieren In diesem Zusammenhang wurden auch die Gefahrenanalysen auf den aktuellen Stand gebracht und s mtliche Dokumente zu den Anlagen Rohrleitungsflie bilder Verfahrensflie bilder usw auf den Pr fstand gestellt und sofern notwendig aktualisiert Die aktuell laufende ber arbeitung und Vereinheitlichung der Gefahrenanalysen nach dem ROGA Verfahren wird im Projekt Process Safety Documentation mit einem besonderen Schwerpunkt behandelt Dies f hrt in den Betrieben dazu dass sicherheitstechnische Aspekte in den aktuellen Projekten einflie en und umge setzt werden Neben der Erf llung der nationalen Vorgaben hat Shell global den HEMP Prozess Hazard and Effects Management Process eingef hrt Der HEMP Prozess beschreibt das Risikomanagement in der RR Dadurch soll sichergestellt werden dass alle relevanten Gefahren betrachtet sowie die erforderlichen Barrieren identifiziert und implementiert sind Die Gefahrenanalyse als Teil des HEMP Prozesses wird bei Shell weltweit mit dem HAZOP Verfahren durchgef hrt In der RR wird mit einer Ausnahmege nehmigung von Shell Global das vom T V Rheinland entwickelte ROGA Verfahren eingesetzt siehe VA 2 602C Die fast vollst ndige Vorbereitung der ROGA Sitzungen widerspricht allerdings den Grundprinzipien einer
297. sen Au erdem wird das Ziel formuliert das lokale Wissen und das Ged chtnis der Raf finerie zu erhalten verbessern indem Versetzungen auf Positionen in innerhalb eines Fach bereichs oder einer PU in Betracht gezogen werden Mit beiden Instrumenten wird ange strebt au ertariflich Besch ftigte l nger in einer Position bzw am Standort zu halten e Seitens des Betriebsrats wurde darauf hingewiesen dass bei tariflichen Mitarbeitern die Ein arbeitungszeit in der Regel etwa 2 5 Jahre betr gt w hrend bereits nach etwa einem Jahr ei ne weitgehend selbst ndige Wahrnehmung der T tigkeit vorgesehen ist In Interviews mit Shell Mitarbeitern ergaben sich au erdem Hinweise dass spezifische Fachkenntnisse sowohl beim Fachpersonal als auch bei F hrungskr ften wie beispielsweise Production Supervisors teilweise erst on the job erworben werden Genannt wurden sowohl Situationen wenn entsprechende Stellen neu besetzt werden als auch Ver nderungen oder Erweiterungen des Zust ndigkeitsbereichs einer Organisationseinheit Auch ein ber die E Mail Adresse shell rr ueberpruefung oeko de eingegangene Information wies auf entsprechende Defizite hin e Die vorgesehenen Weiterbildungsma nahmen wurden trotz der teilweise sehr hohen Ar beitsbelastung in den Betrieben nicht gek rzt Zur Verfolgung und Sicherstellung der Wei terbildungsma nahmen sind entsprechende Prozesse etabliert Ein ber shell rr ueberpruefung oeko de eing
298. sen Dar ber hinaus verbleibt jedoch auch eine Teilmenge von Do kumenten deren Revision noch aussteht Es wurde erl utert dass solche Abweichungen erkannt und nachverfolgt werden dies ist auch bei den hier genannten Beispielen der Fall hnliche Abweichun gen sind auch in Vergangenheit bereits aufgetreten Sofern die Erinnerung an die Revision der An weisung keinen Erfolg hat wird dieser Vorgang nach angemessener Frist zur Aktionsverwaltung in das FAM System eingestellt Eine Verl ngerung solch einer FAM Aktion w re nur nach Risikobewer tung und Genehmigung durch den entsprechenden Bereichsleiter m glich berf llige FAM Aktionen werden nicht toleriert Auch eine aufgrund des Revisionsstatus ung ltige Regel bleibt zun chst wei ter bestehen und ist anwendbar Im Fall inhaltlich schwerwiegender Abweichungen kann die betref fende Regel jedoch au er Kraft gesetzt inaktiv werden und wird dann nicht mehr angewendet Dies ist z Zt bei einem Dokument der Fall Technische Dokumente werden nach der Verfahrensanweisung VA 1 020 SAIM Strategy amp Infor mation Management verwaltet Die Werksanweisung WA 1 075 beschreibt den Prozess zum Erstel len und ndern von Anlagen Dokumenten Zu dieser Werksanweisung geh rt u a eine Zust ndig keitsregelung Anlagendokumentation mit dokumentspezifischen Festlegungen betreffend der fach lichen und verantwortlichen Zust ndigkeit f r Freigabe sowie Verwaltung der Dokumente
299. sichtigung wirtschaftlicher Aspekte sicherzustellen In diesem Punkt der ber pr fung wird darauf eingegangen wie innerhalb der Abl ufe zur Sicherstellung der Produktqualit t Aspekte der Anlagensicherheit ber cksichtigt werden und diesen im Zweifelsfall eine Vorrangstellung einger umt werden wird Die Untersuchung bezieht sich auf die Vorgaben im Managementsystem Nachfolgend werden drei Bereiche unterschieden e Organisatorischer Rahmen QM System e Vorgehensweise bei Produktqualit tsereignissen e Gew hrleistung des sicheren Betriebs Operating Window Von den Gutachtern wurden die entsprechenden Vorgaben im Managementsystem ausgewertet insbesondere e Managementhandbuch Rev K e Organisationshandbuch Rev H und Stellenbeschreibungen e VA 1 007 Ereignisse e VA 1 100 Management of Change e VA 3 030 Produktqualit tsereignisse und Produktreklamationen e VA 4 320 Qualit ts berwachung durch die Technologie e VA 2 154 Einhaltung von Nebenbestimmungen e VA 3 250 Ensure Safe Production ESP e WA 3 275 Initial Setup 132 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 16 2 Sachstand QM System Grundlage des Qualit tsmanagements sind die Qualit tsgrunds tze Shell in Deutschland Qualit ts grunds tze Im Fokus stehen die Aspekte Produktqualit t Wirtschaftlichkeit und Kundenzufrieden heit Die Wechselwirkung mit sicherheitsrelevante
300. sie he Abschnitt 6 1 1 e Stellenbeschreibung Betriebs Schicht Leiter e Informationen f r Nachbarn gem 8 11 St rfallV e WA 2 600E Bearbeitung von Nachbarschaftsbeschwerden Stand 30 1 2014 e VA 1 300B Interne und externe Kommunikation Stand 11 1 2012 Mit verschiedenen Mitarbeitern der Rheinland Raffinerie wurden vertiefende Interviews gef hrt Es waren dies der Leiter der Werkfeuerwehr RR Nord der auch bergreifend f r die Alarm und Gefah renabwehrplanung zust ndig ist Betriebs Schicht Leiter BSL als wichtige Funktionstr ger in der Alarm und Gefahrenabwehrorganisation sowie Mitarbeiter der Raffinerie Kommunikation Neben den organisatorischen und sonstigen innerbetrieblichen Voraussetzungen wurde intensiv gepr ft wie das Kommunikations Krisenmanagement einschlie lich des Alarmmanagements der Rheinland Raffinerie von au en wahrgenommen wird Hierzu wurden Interviews gef hrt mit der Berufsfeuerwehr und dem Umwelt und Verbraucherschutzamt der Stadt K ln der Abt Katastro phenschutz dem Kreisbrandmeister und der Kreisleitstelle des Rhein Erft Kreises Vertretern des BUND sowie in Nachbarschaftsinitiativen aktiven B rgern Im Zuge dieser Interviews wurden den Gutachtern weitere Dokumente zur Verf gung gestellt e Umfangreiche Unterlagen des BUND zur Rheinland Raffinerie u a Schriftwechsel mit der Landesregierung und der Bezirksregierung Medienberichte e Umfangreiche Unterlagen eines langj hrigen Nachbarn de
301. sma nahmen und Zuverl ssigkeitsklassen Die Ergebnisse der Vorbereitung werden in den ROGA Sitzungen diskutiert und wenn notwendig angepasst Die Gefahr bei einer so umfangreichen Vorbereitung und Vorformulierung ist dass die Teilnehmer der ROGA Sitzung die vorhandenen Beschreibungen nur noch best tigen und sich nicht in der geforderten Detailtiefe in die Szenarien und ihre Auswirkungen hineinden ken Die Art und Weise wie die ROGA Methodik durchgef hrt wird sollte daher berdacht und ggfs angepasst werden um sicherzustellen dass Szenarien die zu einem Schadensereig nis f hren k nnen vollst ndig und mit ihrer finalen Ursache beschrieben sind Eine M glich keit w re beispielsweise die Vorbereitungen so zu beschr nken dass Risikoklassen Sicher heitsma nahmen und Zuverl ssigkeitsklassen nicht vordefiniert werden sondern w hrend der Analyse im Team erarbeitet werden Damit w rde jeder Teilnehmer noch aktiver das Si cherheitssystem berdenken 34 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Empfehlungen E zu Arbeitspunkt 1 1E4 Ableitung von SIL Klassen f r PLT Schutzeinrichtungen konsistent vorbereiten F r die Ableitung von SIL Klassen sollte eine einheitliche Methodik verwendet werden Das aktuelle Nebeneinander aus Risikographen Methode ROGA und LOPA Ansatz IPF Studie muss konsistent verbunden werden Die Schnittstelle ist
302. spiziert z B Tiefpunkte Stutzen B gen Die Anzahl der Pr fpunkte ist in den Inspektionsanweisungen vorgege ben und orientiert sich am Korrosionspotential Mit dem OSI Onstream Inspektion werden Rohrleitungen mit einem bestimmten Korrosions und Sch digungspotential entsprechend der internen Shell Forderungen haupts chlich im laufenden Be trieb mittels zerst rungsfreien Pr fungen z B Ultraschallmessungen und Durchstrahlungsaufnah men gepr ft Im Gegensatz dazu wurde im OSEI Programm Onstream Ersatz Inspektion f r ber wachungspflichtige Rohrleitungen entsprechend der BetrSichV in Zusammenarbeit mit der Z S in der RR ein Ersatz Pr fprogramm durch schriftliche Festlegung vereinbart Ziel dieses Programmes ist die jeweils geforderte Rohrleitungsdruckprobe durch zerst rungsfreie Pr fmethoden u a im laufenden Betrieb zu ersetzen Die Dokumentation der Terminpl ne sowie der Pr fmethoden f r beide Pro gramme erfolgt im IDMS Festzuhalten ist dass die nderungen in der VAwS f r Rohrleitungen zwar zur Kenntnis genommen wurden aber der erforderliche externe Pr faufwand nicht aktualisiert und damit die n tigen Pr fun gen nicht durchgef hrt wurden Begr ndet wird dies damit dass zuvor die Anforderungen von Be trSichV und Druckger teverordnung im Hinblick auf Rohrleitungspr fungen anspruchsvoller waren als die Anforderungen des Wasserrechts VAwS Durch die Novellierung der VAwS habe sich das je doch ge ndert De
303. sprechen wollen oder ob sie die Anwesenheit anderer Mitar beiter der Rheinland Raffinerie oder des Betriebsrats w nschen Auf die M glichkeit ggf weitere Informationen vertraulich an die E Mail Adresse Shell RR Ueberpruefung oeko de zu geben wurde ausdr cklich hingewiesen Besonderer Wert wurde darauf gelegt Informationen und Hinweise auch von externen Beteiligten Kommunen externe Feuerwehr Umweltschutzorganisationen Nachbarschaftsinitiativen Nachbarn Politikern zu erhalten Neben dem Gespr chsangebot in den Informationsveranstaltungen am 10 07 2014 30 10 2014 und 24 03 2015 wurden verschiedene Institutionen und Personen von den Gutachtern gezielt angesprochen Von der M glichkeit ber die E Mail Adresse Shell RR Ueberpruefung oeko de mit den Gutachtern direkt ggf anonym und vertraulich in Kontakt zu treten wurde nur zweimal Gebrauch gemacht Ein Hinweisgeber hatte sich bereits vor Einrichtung dieser E Mail Adresse an das Umweltministerium gewandt Weitere Angaben zu den Pr fungsgrundlagen werden falls erforderlich bei den einzelnen Pr fungs ergebnissen in Abschnitt 6 gemacht 21 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 Ergebnisse Die Darstellung der Ergebnisse orientiert sich an dem erg nzten Aufgabenkatalog der Ordnungsver f gung Anlage 1 Die einzelnen Punkten gliedern sich in e Aktivit ten der Gutachter
304. st hervorzuheben dass anhand der Verweistabelle im Management Handbuch eine eindeutige Zuordnung der Regelungen zu den Anforderungen der St rfall Verordnung m glich ist Der Umfang des Sicherheitsmanagementsystems ist dadurch klar umrissen Die in der Darstellung im Sicherheitsbericht enthaltenen Bez ge konnten nachvollzogen werden Es ergaben sich keine offen kundigen L cken oder Widerspr che 26 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum W hrend der Pr sentation und den Interviews vor Ort wurden in Teilbereichen Abweichungen ge gen ber der dokumentierten Fassung des Sicherheitsmanagementsystems erkennbar Als Reaktion auf die Ereignisserie wurden in den letzten Jahren eine Reihe organisatorischer Ma nahmen ange sto en Es zeigt sich bereits jetzt dass diese Ma nahmen zur Verbesserung des Sicherheitsniveaus beigetragen haben und eine nachhaltige Weiterentwicklung f rdern k nnen Beispiele sind die Ein f hrung des HEMP Prozesses intensivierte Inspektions Programme die Umorganisation EN I oder die standort bergreifende Auswertung von Ereignissen Ebenso bestehen Schnittstellen mit der Shell Welt beispielsweise im Hinblick auf die bernahme von globalen Shell Vorgaben die Qualifi zierung und den fachlichen Austausch Diese Aspekte wurden bislang auch bei Aktualisierung der Sicherheitsberichte der RR Nord im Jahr 2014 noch nicht systematisch im Si
305. stellen Im Sinne einer m glichst unabh ngigen gutachterlichen berpr fung durch externe Sachver st ndige bei Untersuchungen nach 829a BImSchG ist zu empfehlen dass neben dem T V Rheinland verst rkt auch auf andere Gutachter bzw Gutachterorganisationen zur ckgegriffen wird bzw in jedem Fall die Unabh ngigkeit der Sachverst ndigen durch geeignete Prozesse gew hrleistet wird 4E2 Erkenntnisse aus Untersuchungen nach 829a BImSchG nutzen Die Erkenntnisse aus Untersuchungen nach 829a BImSchG sollten systematisch erfasst z B durch Eintrag in die internen FIM FAM Systeme und f r das Lernen aus Ereignissen z B zur Identifizierung gemeinsamer Ursachenkategorien genutzt werden 4E3 Mindestanforderungen an Untersuchungen nach 829a BImSchG festlegen Es sollten durch die RR Mindestanforderungen an Untersuchungen nach 829a BImSchG gestellt werden um die interne Nutzung f r das Lernen aus Ereignissen besser vorzubereiten und die Shell Anforderungen an Ereignisuntersuchungen auch im Rahmen dieser Gutachten zu gew hr leisten 69 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum 6 5 Festlegung des weiteren Untersuchungsumfangs incl Untersu chungstiefe basierend auf der Grundlage der Ergebnisse von Ziffer 1 4 und zu den nachfolgenden Fragestellungen bzw Schwerpunkten Die vorl ufigen Ergebnisse zu den Arbeitspunkten 1 4 der Anlage 1 Abschn
306. stellen Z S und Sachverst ndigen nach VAwS bez glich der Beauftragung Pr fungsdurchf hrung und der objektiven Bewertung der Pr fergebnisse 14 Untersuchung der Wartung und In standhaltung zu der Fragestellung einer ausreichenden Ausstattung sach und termingerechten Durchf hrung insbe sondere der Ma nahmen zur Beseitigung der M ngel die bei Pr fungen festgestellt wurden Bewertung der hierf r zur Ver f gung stehenden Investitionen Federf hrend Federf hrend 15 berpr fung des Qualit tsmanage mentsystems zu sicherheitsrelevanten Regelungsinhalten 16 berpr fung des Kommunikations Krisenmanagements einschlie lich des Alarmmanagements und der Zusammen arbeit der Werkfeuerwehr mit anderen Feuerwehren Federf hrend Federf hrend 18 Bewertung der Sicherheitskultur Federf hrend 19 Benchmark mit anderen Standorten als Res mee der Einzelthemen Mit Fokus auf eige ne Themen Mit Fokus auf eigene Themen Mit Fokus auf eigene The men Pr fpunkte in kursiver Schrift gehen ber die Ordnungsverf gung hinaus 162 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Anlage 2 Informationen zu den Gutachtern Prof Dr Christian Jochum hauptverantwortlicher Gutachter e Studium der Chemie e Bis 1997 Hoechst AG zuletzt Leiter der Sicherheitsabteilung e Seit 1997 Unternehmensberat
307. stem zu Regelung und Bekanntmachung der Vertretung etabliert F r ungeplante Abwesenheiten z B bei Krankheiten w re es aus Sicht der Gutachter sinnvoll wenn die Wahrnehmung der Vertretung f r F hrungspersonal grunds tzlich geregelt w re wobei diese m glichst durch Mitarbeiter innerhalb der jeweiligen PU erfolgen sollte Aus den Regelungen im Organisationshandbuch zur Delegation der Betreiberverantwortung von der Raffinerie Direktion bis zum PU Manager bzw aus den Stellenbeschreibungen am Beispiel PU Mana ger und PSU geht au erdem nicht hinreichend klar hervor wie im Vertretungsfall die Verantwortun gen formal zugewiesen sind Hier w ren erg nzende Ausf hrungen w nschenswert ob beispielswei se die delegierte Betreiberverantwortung des PU Managers auf den PSU bertragen wird wenn die ser die Vertretung bernimmt oder ob sie vom bergeordneten Manager Production MM ber nommen wird 86 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Tabelle 12 Verbesserungsvorschl ge zum Organisatorischen Ver nderungsmanagement Verbesserungsvorschl ge E zum Arbeitspunkt 8 8E1 Umgang mit Shell Policy zum F hrungskr ftewechsel reflektieren Der von der Shell RR gem der Unterlage Rheinland Verweildauer auf der Position Rege lung Klarstellung angestrebte reflektierte Umgang mit der Shell Policy zum vier bis sechsj h rigen Wechsel von au
308. stzustellen Ein Managementsystem insbesondere ein Integriertes Managementsys tem verfolgt unterschiedliche Aufgaben die auch in den o g Zielsetzungen zum Ausdruck kommen Bei der Umsetzung im Managementsystem k nnen daher Zielkonflikte beispielsweise zwischen An lagenverf gbarkeit Margen und Anlagensicherheit auftreten In solchen F llen m ssen Priorit ten gesetzt werden Zum Erhalt eines hohen Sicherheitsniveaus ist in Zweifelsf llen Zielkonflikte der Sicherheit Vorrang zu geben Der ltere Sicherheitsbericht der RR S d 2011 enth lt eine entspre chende Formulierung die im j ngeren Sicherheitsbericht der RR Nord 2014 fehlt Die Vorrangstel lung der Sicherheit sollte aufgrund der damit verbundenen Signalwirkung und der grunds tzlichen Bedeutung f r das gesamt Managementsystem bereits in der Unternehmenspolitik und den Ma nagementgrunds tzen verankert werden Bei der berarbeitung der Sicherheitsberichte sollte die Aufnahme einer geeigneten Formulierung vgl Sicherheitsbericht RR S d 2011 gepr ft werden Dieser Grundsatz m sste dann auch in die bergeordneten Dokumente HSSE amp SP Verpflichtung und Politik sowie Shell Qualit tsgrunds tze bernommen werden In den untergeordneten Rege lungsebenen ist dieser Grundsatz weiter umzusetzen Aufbau des Managementsystems F r die Gestaltung von Sicherheitsmanagementsystemen nach St rfall Verordnung wurde bislang keine eigenst ndige Normierung entwickelt
309. sung und systematischen Nachverfol gung von Ereignissen FIM Dabei k nnen sowohl Ereignisse oberhalb der Meldeschwellen wie auch Ereignisse Betriebsst rungen unterhalb der Meldeschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung erfasst werden Dieses System kann auch dazu genutzt werden die Umsetzung der Schlussfolgerun gen aus Ereignisanalysen zu verfolgen Daneben k nnen aus umfangreicheren Ereignisanalysen Causal Learnings abgeleitete Aktionen auch in FAM verfolgt werden Diese Systeme sind f r ihre jeweiligen Aufgaben grunds tzlich geeignet Die zugeh rige Verfahrensanweisung VA 1 007F regelt welche Ereignisse in FIM zu erfassen sind Durch diese Vorgaben werden grunds tzlich auch Ereignisse Betriebsst rungen unterhalb der Mel deschwellen nach Anhang VI der St rfall Verordnung abgedeckt F r Ereignisse mit Konsequenzen sind in der Verfahrensanweisung ausreichend klare Regelungen vorgegeben so dass wir diesbez g lich in der gelebten Praxis keine Unsicherheiten feststellen konnten Neben Ereignissen mit Konsequenzen sind auch Potentielle Ereignisse bzw Beinahe Unf lle in FIM zu erfassen Diesbez glich haben wir unterschiedliche Wahrnehmungen bzw Interpretationen festge stellt welche Vorkommnisse noch in FIM zu erfassen sind bzw ab wann ein Vorkommnis nicht mehr f r die Erfassung in FIM in Frage kommt Hier spielen zwei unterschiedliche Effekte eine Rolle W h rend einerseits eine m glichst vollst ndige Erfassung von Ereig
310. t t Gesundheit Sicherheit und Umwelt QHSE DMS 66 Business Development DMS 67 Projects amp Turnarounds DMS 68 Economics amp Scheduling FD CMG DFP 6B Einkauf Contracting Procurement FD MER DFM 48 Finance Controlling Materialwirtschaft Fl Human Ressources HR SDO RE SAE Real Estate Asset Protection Zur Notfallorganisation sind spezielle Festlegungen vorhanden Fachlich zust ndig f r das Sicherheitsmanagementsystem ist die Abteilung DMS 65U Umweltschutz QHSE E Immissionsschutz St rfallrecht Sicherheitsberichte Genehmigungsverfahren Anzeigen CO Emissionshandel Gew sser und Bodenschutz Abfall Gefahrgut HEMP Prozess Ge f hrdungsbeurteilung HSSE Kompetenzmanagement Insgesamt hat die Abteilung DMS 65U folgende Aufgaben Zitat Wahrnehmung der gesetzlichen Beauftragtenfunktionen f r Immissionsschutz St rfall Ge w sser und Bodenschutz Abfall Gefahrgut Monitoring Berichterstattung und Verifizierung des CO2 Emissionshandel Gesetzesverfolgung Verfolgung von nderungen in Gesetzen und beh rdlichen Auflagen sowie Shell Regularien und der sich daraus ergebenden Pflichten in den Bereichen Umwelt inkl Anlagensicherheit nach St rfallV 41 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e RR Repr sentant und Kontaktstelle zu Aufsichts und Genehmigungsbeh rden im Umwelt schutz e Beratung bei der Planung und Durchf hrung
311. t Qualit tssicherung inkl der Wahrnehmung der Rolle des Site Product Quality Focal Points Die internen Qualit tsereignisse werden mindestens monatlich ausgewertet Die Ereignisbe schreibung und alle weiteren relevanten Informationen werden erfasst In der Rheinland Raffinerie wird ein PQ Risiko Register gef hrt Darin werden Schwachstellen im PQ System und Trends be r cksichtigt und an das Raffinerie Managementteam SLT eskaliert Der Umfang der Ereignisaufar beitung richtet sich nach der RAM Einstufung VA 1 006 Das Untersuchungsteam setzt sich aus Ver tretern aller Abteilungen zusammen die in das Ereignis involviert sind und oder zur Ereignisaufarbei tung beitragen k nnen Dem beteiligten Technologen f llt die Aufgabe zu die prozessbedingten oder in der aktuellen Anlagenfahrweise begr ndeten Ursachen zu ermitteln und geeignete Korrekturma nahmen vorzuschlagen Grundlage daf r ist die Verfahrensanweisung VA 4 320 Qualit ts berwa chung durch die Technologie Darin werden die Zust ndigkeiten der Abteilung Technologie inner halb des PU Teams in Bezug auf die Qualit tspr fung und auf erforderliche Probleml sungen gere gelt Das Ergebnis der Untersuchung und m gliche Abhilfema nahmen werden dokumentiert Ergibt die Analyse dass eine Prozess nderung oder ein neuer Prozess notwendig ist um die Anforderungen zu erf llen wird dies entsprechend den Regelungen der Verfahrensanweisung Management of Change MoC
312. te der QHSE Fachfunktionen und festgelegter HSSE kritischer Prozesse die QHSE orientierten Zielsetzungen mit der erreichten Leistung abgeglichen Verbesserungspotenziale und M glichkeiten zu deren Umsetzung identifiziert und aufgrund dessen eine Bewertung des Managementsystems vorgenommen Wesentliche Elemente dieser Bewertung sind e Zielverfolgung vereinbarter Ziele des Vorjahres anhand der KPl Auswertung u a e Ergebnisse interner und externer Audits e Umweltaspekte e Kundenzufriedenheit Produktreklamationen e Beschwerden e Umgang mit interessierten Kreisen Nachbarschaft ffentlichkeit etc e Schulungsaktivit ten e Manufacturing Kernprozesse Das Ergebnis wird von der Abteilung Qualit tsmanagement dokumentiert Zus tzlich zu der j hrlichen umfassenden berpr fung erw hnt das Managementhandbuch weitere Sitzungen bzw Gremien die sich k rzeren Abst nden mit Teilaspekte des Managementsystems be sch ftigen Sie keine umfassende berpr fungen k nnen aber notwendige Beitr ge zum j hrlichen Management Review leisten Zur Auswertung lag eine Pr sentation Rheinland Raffinerie Annual Management Review 2013 I Protokoll vor 6 2 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Unternehmenspolitik und Managementgrunds tze Die Shell Rheinland hat eine Unternehmenspolitik und Managementgrunds tze formuliert Aus der Unternehmenspolitik werden Unternehmensziele abgeleitet in denen die verschiedenen Unterne
313. tems 4 Auswertung der Untersuchungsberich Mit Fokus auf eige Mit Fokus auf Mit Fokus auf te von Sachverst ndigen nach 8 29b Bim ne Themen eigene Themen eigene The SchG zu den Ereignissen an beiden men Standorten ab 2000 einschlie lich des Brandes in der Raffinerie 2 Anlage 3200 in Godorf am 23 03 2000 im Hinblick auf identische systematische Fehler 5 Festlegung des weiteren Untersu F r eigene Themen F r eigene The federf hrend chungsumfangs incl Untersuchungstiefe men basierend auf der Grundlage der Ergeb nisse von Ziffer 1 4 und zu den nach folgenden Fragestellungen bzw Schwer punkten 1 Zwischenbericht Entwurf f r eigene Entwurf f r eige federf hrend Themen ne Themen 160 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie DNV GL Institute for Applied Ecology Prof Jochum Vorl ufige Festlegung Untersuchungsinhalte DNV ko Institut Jochum 6 berpr fung inwieweit die Umsetzung Federf hrend des Standes der Sicherheitstechnik auf grund gesetzlicher Vorgaben technischer Regelwerke und sonstigen Erkenntnis quellen unter Einbeziehung der Bereit stellung der erforderlichen Mittel durch das Management gesteuert wird 7 berpr fung des Change Manage Federf hrend ments technisch und der damit geregel ten Verfahren zur Freigabe der Inbetrieb nahmen 7a berpr fung des Management of Federf hrend Organisational Cha
314. ten Anlagenteile Ermittlung und Analyse der Risiken m glicher St rf lle Analyse der Risiken von St rf llen Auswirkungsbetrachtungen Beschreibung der st rfallverhindernden Ma nahmen 10 Beschreibung der auswirkungsbegrenzenden Ma nahmen 11 Ma nahmen zum Schutz der Besch ftigten allgemein 12 Ergebnisse des Sicherheitsberichtes Das jeweilige Betriebsband bestehend aus mehreren Anlagen im Werk RR Nord beinhaltet NoD U eU PNA Zuordnung des Betriebes Beschreibung der Anlage und des Verfahrens Beschreibung der gef hrlichen Stoffe Beschreibung der sicherheitsrelevanten Anlagenteile SRA Beschreibung der Gefahrenquellen Angaben zu St rfallauswirkungen Darlegung der st rfallverhindernden und begrenzenden Vorkehrungen Die Anlagenb nde in RR Nord beinhalten 1 Verfahrensbeschreibung und Gliederung der Einzelanlage aus sicherheitstechnischer Sicht zur Durchf hrung der Gefahrenanalyse Beschreibung der Stoffe Beschreibung der sicherheitsrelevanten Anlagenteile Gefahrenanalyse Der Aufbau des allgemeinen Teil des Sicherheitsberichtes in der RR S d umfasst 1 naupw nNM Information ber das Management und die Betriebsorganisation Konzept zur Verhinderung von St rf llen und Sicherheitsmanagementsystem Beschreibung des Standortes und seines Umfeldes Beschreibung der Bereiche die von einem St rfall betroffen werden k nnten Beschreibung des Betriebsbereiches Verzeichnis der im Betriebsbereich vor
315. ten der Gutachter Anforderungen an die Dokumentation bestehen hinsichtlich e der Managementsystemdokumentation d h Beschreibung und schriftliche Darstellung der Regelungen Anweisungen etc und e der Prozessdokumentation d h die bei Umsetzung der Prozesse bzw Verfahren zu erstel lenden Dokumente Berichte etc Die Verfahrensanweisung VA 1 001 regelt das Vorgehen bei der Ausgabe nderung und Verwaltung aller systtemrelevanten Dokumente sowie die Lenkung und Sicherung von Daten e _VA 1 001 Lenkung von Dokumenten Gesetzen Daten sowie Lenkung von Aufzeichnungen Mitgeltende Verfahrens und Werksanweisungen sind e VA 1 002 Erstellung von Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen e VA 1 100 Management of Change MoC e VA 1 020 SAIM Strategy amp Asset Information Management e VA 4 001 Plant Change Prozedur e VA 5 052 Beschaffung von Material und Dienstleistungen e WA 1 040 Normen und Technische Regelwerke Beschaffung Aktualisierung Information und Schulung e WA 1 075 DocData Management Erstellen und ndern von Anlagen Dokumenten e NA 1 100 Aktionsverwaltung e WA 4 700 Einsatz von Partnerfirmen Hinzu kommen weitere Dokumente unterhalb der Ebene der Anweisungen Insbesondere sind die Listen relevanter Anweisungen mit Festlegung der Zust ndigkeiten Revisionsfristen etc zu nennen Dieser Arbeitspunkt geht auf die Vorgaben zum Dokumentationssystem ein Es wurde untersucht ob f r die von einem Dokumentat
316. tenlenkung und Auditierungen noch durch das regel m ige Review des Inspektionsumfangs durch Shell International Compliance mit den globalen Shell Vorgaben erkannt Die etablierten Verfahren waren nicht geeignet bzw nicht wirksam Ein anderes Beispiel ist die Leck berwachung unterirdisch verlegter Rohrleitungen Bestand die mit den heute verf gbaren technischen M glichkeiten in h herer Qualit t ausgef hrt werden k nnte 73 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Auch diese Beispiele sprechen f r die Einf hrung eines Prozesses der alle Schritte zur Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik umfasst und aufgrund seiner Gestaltung einer berwachung und Steuerung durch das Management zug nglich ist Schnittstellen mit gleichartigen Aufgaben z B Stabsstellen ggf Externe sollten darin ber cksichtigt werden Da es sich um eine bergreifende und potenziell f r alle Fachabteilungen und Betriebe relevante Aufgabe handelt sollten alle Aktivit ten innerhalb der Rheinland Raffinerie in einem raffinerieweiten System geb ndelt und Insell sungen z B Instandhaltung vermieden werden Die bei Shell entsprechend VA 1 005 eingef hrten Audits sind grunds tzlich auch f r Fragen bez g lich der Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik geeignet Die empfohlene Prozessdefinition erleichtert eine effiziente Durchf hrung von Prozessaudits zu diesem Thema
317. tet 111 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Im weiteren Ablauf wird dar ber hinaus der sogenannte Vertrauensbereich festgelegt Die Einstu fung in den Vertrauensbereich reflektiert das Vertrauen das der Inspektor und der Korrosionsingeni eur in die Bewertung der St ranf lligkeit sowie in die Restlebensdauer RL f r zeitabh ngige Sch di gungen setzen Mit dem Ergebnis aus der Vertrauensbereich Festlegung und der Risiko Einstufung wird der sogenannte Intervallfaktor IF bestimmt Das Inspektionsintervall berechnet sich dann aus IF und RL d h f r Equipments die ein hohe Korrosionsrisiko besitzen und das Vertrauen in die vorhandenen Informationen niedrig ist werden tendenziell k rzere Inspektionsintervalle festgesetzt als bei Equipments die ein niedriges Korrosionspotential haben und zudem ber eine umfassende Datenbasis hohes Vertrauen verf gen Mit dem so berechneten Inspektionsintervall wird ausge hend von der letzten durchgef hrten Inspektion der n chste Inspektionstermin bestimmt bzw Son deraktionen definiert In der Praxis werden in der Regel alle 5 Jahre S RBI Workshops in den Anlagen durchgef hrt um der Tatsache Rechnung zu tragen dass sich Equipments und Bedingungen ge ndert haben k nnten und um das Wissen aus dem letzten Anlagenstillstand einflie en zu lassen sodass ein regelm iges Up date stattfindet Die
318. timierungsm glichkeiten gesehen werden 144 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum e Inkonsistenzen in der Zielstellung e mangelnde Transparenz bei den Entscheidungen ber durchzuf hrende Projekte nderun gen e teilweise formal fehlende Freigaben im nderungsmanagement e unklare Meldeschwelle mit Blick auf Beinahe Ereignisse und z B e bei der Pr fung des Verriegelungs und Br ckenbuches unterschiedliche Pr ftiefe Generell ist die Nutzung der Risikomatrix in verschiedenen Vorschriften vorgegeben und auch durch die globalen SHELL Vorschriften als Kerninstrument der Sicherheitstechnik definiert Es zeigte sich aber dass verschiedene Versionen dieses zentralen Instrumentes RAM existieren Achsen von H u figkeiten und Konsequenzen sind vertauscht Farbgebung ist unterschiedlich rot gelb gr n rot gelb blau Die Nutzung der RAM verl uft dar ber hinaus nicht durchg ngig in den daf r vorgesehe nen Prozessen Die strategische Zielstellung m glichst wenig LOPCSs Loss of primary Containment Stofffreisetzun gen in der RR zu haben sowie eine quantitativ messbare Zielgr e LOPCs pro PU sind ein essentiel les Element der Sicherheitskultur Sie existieren zwar sind aber nicht konsistent vorgegeben So exis tieren zwar Ziele je PU und ein Gesamtziel der RR jedoch ist die Summe der Einzelziele je PU gr er als das Gesam
319. tionen in FAM erfolgt ge genw rtig nicht Parallel zu Untersuchungen nach 8 29a b BImSchG k nnen auch Shell interne Causal Learning Untersuchungen durchgef hrt werden dies ist jedoch in der Regel nicht der Fall W hrend im Zeitraum M rz 2000 bis M rz 2014 vierundzwanzig Gutachten nach 8 29a b BImSchG erstellt 94 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum wurden sind nur f r vier der zugeh rigen Ereignisse zus tzliche Causal Learning Untersuchungen durchgef hrt worden Hinsichtlich einer inhaltlichen Abgrenzung zwischen den Shell internen Unter suchungen und den Untersuchungen nach 29a b BImSchG wurde darauf verwiesen dass Untersu chungen nach 29a b BImSchG st rker auf die technischen Ursachen und Abhilfema nahmen abzie len w hrend bei den Shell internen Causal Learning Untersuchungen st rker auf organisatorische Ursachen und Verbesserungspotentiale fokussiert wird Auch f r die Weiterverfolgung der aus Ereignissen aber auch aus anderen Quellen resultierenden Aktionen wie zum Beispiel der ROGA Liste offener Punkte existieren in den PUs typischerweise ei gene Listen Diese dienen dazu die in FIM bzw FAM eher stichwortartig erfassten Aktionen in gr e rem Detailgrad weiterverfolgen und auch innerhalb der PU priorisieren zu k nnen 6 10 3 Bewertung und Verbesserungsvorschl ge Die Shell Rheinland Raffinerie verf gt ber ein System zur Erfas
320. tisch empfunden was dazu f hren kann dass sinnvolle technische nderungen nicht oder nur zeitlich verz gert durchgef hrt werden Als Beispiel wurde in diesem Zusammenhang das Bef llen eines bestehenden Druckbeh lters mit Aktivkohle genannt Diese Erneuerung des Druckbeh lters mit Aktivkohle zur Sicherstellung der Filtereigenschaf ten stellt an sich eine kleine nderung dar die allerdings ber den nderungsprozess mit einem enormen Aufwand aufgrund von Pr fungen durch die OHSE Abteilung verbunden ist F r die Nachverfolgung der Projekte und damit verbundenen PGU Ts ist in den meisten Betrieben der Rheinland Raffinerie der Production Specialist PSP zust ndig Die Verantwortung f r den PGU T 76 Prof Jochum Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology tr gt allerdings der jeweilige Projektleiter Der PSP ist i d R der erste Ansprechpartner f r den Be trieb und die Anlaufstelle f r die t glichen technischen Prozesse und Schnittstelle zu den Anlagen technologen Die Anlagentechnologen meist sehr erfahrene Prozessingenieure stellen zusammen mit dem PSP in den Betrieben sicher dass die Anlagen und Prozesse bei Ver nderungen sicher und nach den geltenden technischen Regeln entwickelt werden Den Technologen stehen dabei interna tional g ltige Design Spezifikationen von Shell zur Verf gung DEPs die die Shell Vorgaben zur Um setzung des Standes der Technik f r Standa
321. tragen In einigen F llen wird eine personelle Verst rkung erforderlich sein e Den langfristigen Erfolg der Ma nahmen sicherstellen Die Vielzahl neuer Ma nahmen und Regelungen sollte im Hinblick auf ihre Wirksamkeit ber pr ft werden Neben einer st ndigen Beobachtung durch die Raffinerieleitung und die Bezirksre gierung als Aufsichtsbeh rde wird ein externes Review nach ca 3 Jahren empfohlen Abschlie end kann festgestellt werden dass aus Sicht der Gutachter mit der Weiterf hrung der be reits angesto enen und Umsetzung der hier vorgeschlagenen Ma nahmen die Voraussetzungen daf r gegeben sind die Rheinland Raffinerie sicher und im Einklang mit den Vorschriften zu betrei ben Management und F hrungskr ften auf allen Ebenen der Rheinland Raffinerie muss bewusst sein dass ihre Vorbildfunktion entscheidend f r die effektive Umsetzung und den langfristigen Erfolg dieser Ma nahmen ist St rf lle umweltrelevante Ereignisse und Beeintr chtigungen der Nachbarn k nnen dennoch nicht vollst ndig ausgeschlossen werden Eine H ufung von Ereignissen wie in den vergangenen Jahren ist aber erheblich unwahrscheinlicher geworden Auch f r den Umgang mit dennoch auftretenden Er eignissen wird eine deutliche Verbesserung erwartet 14 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum 2 Ausgangssituation und Veranlassung Die Rheinland Raffinerie der Shell Deutschland
322. tung bleibt Da allerdings in vielen Bereichen der Shell RR wissensbasiert und nicht auf der Basis detaillier ter Ablaufpl ne gearbeitet wird kommt der Qualifizierung zur Erlangung der im jeweiligen T tigkeits feld spezifischen Fachkenntnisse eine besondere Bedeutung zu so dass dabei auch in Zeiten hoher Arbeitsbelastung keine Abstriche gemacht werden sollten Zus tzlich zu den verfahrenstechnischen Fachkenntnissen ist auch die langj hrige betriebliche Erfah rung ein unverzichtbarer Beitrag zum sicheren Betrieb der Anlagen Seitens der Raffinerieleitung wurde den Gutachtern die Strategie erl utert dass verschiedene Arten von Qualifikationen ben tigt werden Es wird ein Vorteil darin gesehen auch in Zukunft weiterhin auf betriebsbew hrte Erfahrung zur ckzugreifen die aber gleichzeitig mit einer mehr theoretisch wissenschaftlichen Qualifikation erg nzt werden sollen Auch wenn in der Vergangenheit m glicherweise nicht immer eine ausgewo gene Besetzung erreicht wurde ist die von Shell RR angestrebte Strategie f r die Gutachter nachvoll ziehbar und entspricht den Beobachtungen die bez glich der Stellenbesetzung w hrend der Begut achtung gemacht wurden Bei der bestehenden hohen Arbeitsbelastung in vielen Bereichen der Shell RR stellen l ngerfristige Ausf lle von Mitarbeitern eine besondere Herausforderung dar F r geplante Abwesenheiten von Mitarbeitern in F hrungspositionen z B bei Urlaub hat sich in der gelebten Praxis ein Sy
323. tung der Organisations nderung selbst als auch die Pr fung notwendiger Anpassung im Managementsystem z B Organisationsstruktur Managementsys temdokumentation Trainingsma nahmen im Zuge der Umsetzung der nderung Der Ablauf wird mit dem Formular FO 1 200 dokumentiert Die Neubesetzung von Stellen bei unver ndertem Stellen und Organisationsprofil f llt gem den Regularien von Shell nicht unter den Management of Change Prozess Gleichwohl werden einzelne Feststellungen zu diesem Aspekt hier mitbetrachtet da auch die Neubesetzung einer Stelle zu Ver nderungen innerhalb einer Organisationseinheit f hren kann Regelungen zur Personalplanung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter finden sich in der Verfahrensanweisung VA 5 201B Personalplanung und Rekrutierung Onboarding neuer Mitarbeiter Ein zentrales Instrument der Einarbeitung ist gem dieser Anweisung die Begleitung neuer Mitarbeiter durch einen sogenannten Paten Die Um setzung dieses Ansatzes wurde im Rahmen der Befragungen durch einzelne Interviewpartner best tigt wurde allerdings dar ber hinaus hinsichtlich der praktischen Anwendung nicht im Detail analy siert Hinsichtlich der Kontinuit t von Stellenbesetzungen und der Gew hrleistung spezifischer Fachkennt nisse wurden in den Interviews und Gespr chen mit Shell Mitarbeitern folgende Punkte thematisiert e Im globalen Shell Konzern wechseln F hrungskr fte blicherweise alle 4 Jahre in Ausnahme f ll
324. tweise nachvollzogen Auch der Frage der Vorgehensweise bei der Neubesetzung von Stellen bei unver ndertem Stellen profil wurde nachgegangen auch wenn dieser Vorgang formal nicht Gegenstand der Regelungen zum Management of Change ist Au erdem wurde im Rahmen der Interviews die Implementierung einer mehrmonatigen krankheits bedingten Vertretungsregelung thematisiert Im vorliegenden Fall wurde ein PU Manager aus dem Werk Shell RR Nord mit der Vertretung des PU Managers einer anderen Anlage im Werk Shell RR S d betraut und hatte zeitweise beide Positionen inne 6 8 2 Sachstand Der Prozess f r die Durchf hrung organisatorischer nderungen ist in der Verfahrensanweisungen VA 1 100C Management of Change MoC geregelt Entsprechend dieser Anweisungen sind alle organisatorischen nderungen die HSE die Produktqualit t oder die Verf gbarkeit von Anlagen be 82 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum treffen nach dem Management of Change Prozess abzuwickeln nderungen k nnen die Anzahl die Rollen und Verantwortlichkeiten und die Organisationsstruktur relevanter Positionen betreffen Ver antwortlich f r den Management of Change Prozess ist der Bereichsleiter Technology and Services TS Die Vorgehensweise und die Zust ndigkeiten beim Management organisatorischer nderungen sind in der Verfahrensanweisung VA 1 200E Organisations nderung im
325. tziel der RR Gefahrenanalysen als ein weiteres wichtiges Element der Sicherheitskultur werden in der RR durch gef hrt In verschiedenen Interviews hatten die Gutachter jedoch den Eindruck dass sie prim r als Erf llung der gesetzlichen Auflagen St rfallverordnung angesehen werden Der Nutzen der Analyse ist zwar auch in den Betrieben sichtbar die Fokussierung auf Anlagen mit Gefahrenstoffen oberhalb der Meldeschwelle sowie die nicht konsistente Verkn pfung zu den Anschlussprozessen Safeguar ding Memorandum Auslegung von Druckentlastungseinrichtungen sowie IPF Studie Festlegung der Zuverl ssigkeit f r Sicherheitsabschaltungen f hrt jedoch dazu dass kein durchg ngig transparenter Prozess vorliegt Ein Verweis auf die Gefahrenanalysen findet sich auch in verschiedenen PGUTs Technische nderungsantr ge Sicherheitsanalysen sind hier vielfach gefordert allerdings lassen diese sich aus dem PGUT heraus nicht nachvollziehen Im Rahmen der externen Ereignisauswertung mittels 29a Sachverst ndigengutachten wurde die Nutzung der Gefahrenanalysen als erste Informa tionsquelle zu den in der RR betrachteten m glichen St rungen und der vorgesehenen Sicherheits ma nahmen ebenfalls in keinem Fall vorgefunden Eine weitere Schnittstelle der Gefahrenanalysen ist in der Instandhaltung zu erkennen wo die RCM Reliability Centered Maintenance mit dem Ziel durchgef hrt wird zuverl ssigere und sicherere Anlagen zu erhalten Werden allerdings Risi
326. uf wird im konkreten Anwendungsfall zum gro en Teil im Verfahren zur Erstel lung der Anweisung entsprechend VA 1 002 durch Eintr ge auf dem Titelblatt der Anweisung ge steuert Dort sind Angaben betreffend Kennzeichnung Ersteller Pr fung Freigabe Verteiler und G ltigkeit der Anweisung zu machen Die Zust ndigkeiten bez glich der Managementsystemdokumentation sind wie folgt geregelt Das Managementhandbuch wird durch die Abteilung OHSE erstellt verwaltet und archiviert Intra net und durch den Raffineriedirektor freigegeben F r Verfahrens Werks und Arbeitsanweisungen gilt e Erstellung Die Zust ndigkeit f r die Erstellung nderung und die inhaltliche Verantwortung liegen im Organisationsbereich der f r die beschriebene Reglung relevant ist e Pr fung Freigabe Der Freigabe Umlauf wird durch die Abteilung Qualit tsmanagement ko ordiniert Entw rfe sind mit den Organisationseinheiten abzustimmen f r die sie in Kraft tre ten sollen bzw die f r enthaltene Regelungen fachlich Zust ndigkeit haben Die Verteilung erfolgt entsprechend dem Eintrag auf dem Titelblatt der Anweisung Der Verteiler wird durch den Ersteller festgelegt Die Systempr fung wird durch die Abteilung Qualit tsmanagement durchgef hrt Diese Systempr fung umfasst die formale Pr fung analog der VA 1 002 sowie die Pr fung auf inhaltliche Konsistenz innerhalb des Managementsystems Weiterhin sind einzubeziehen der MoC Focal Point f r MoC
327. umentenlenkung definiert so dass einerseits eine regelm ige berpr fung und berarbeitung mit einer entsprechenden Quali t tssicherung gew hrleistet werden kann und andererseits notwendige Anpassungen zeitnah einge pflegt werden k nnen Alle Mitarbeiter haben Zugang zu den im Managementsystem verwalteten Regelungen z B Intranet Bis vor kurzem bestand eine L cke im Dokumentationssystem da darin die Arbeitsanweisungen nicht erfasst waren Man hat aber bereits 2011 2012 damit begonnen diese L cke zu schlie en Die Arbeitsanweisungen werden zuk nftig in gleicher Weise im Dokumentations Tool verwaltet wie Verfahrens und Werksanweisungen Im Rahmen der berpr fung wurden Optimierungsm glichkeiten erkannt die ber die Anforderun gen der St rfallV hinausgehen mit denen die Praxistauglichkeit und Anwenderfreundlichkeit des Systems verbessert werden k nnte Die Pr fung dieser Punkte sollte im Rahmen der regul ren Revi sionsprozesse angegangen werden e In einigen Bereichen werden bei der Abwicklung bestimmter T tigkeiten neben den Arbeits anweisungen auch individuell erstellte Unterlagen z B Checklisten Ablaufpl ne herange zogen Nach Wahrnehmung der Gutachter sind sie als zweckm ige Erg nzung zu verstehen ohne jedoch die Regelungsinhalte des Managementsystems insgesamt in Frage zu stellen Vor Ort dezentral gepflegte Dokumente erlauben eine hohe Flexibilit t Als nachteilig kann sich aber erweisen dass sie ein Ei
328. ung ber cksichtigt wurden Der Betriebsrat der Rheinland Raffinerie war von Beginn an in die berpr fung eingebunden Das Land wurde ber den Fortschritt und wesentliche Ergebnisse der berpr fung st ndig auf dem Laufenden gehalten Im Sinne einer gr tm glichen Transparenz wurden ber Ablauf und Stand der berpr fung benachbarte Kommunen und weitere externe Sta keholder Industrie und Umweltverb nde IG BCE am 10 07 sowie am 30 10 2014 vom Gutachter team umfassend informiert Hierbei bestand auch Gelegenheit zu Anregungen hinsichtlich des Inhalts der Untersuchung Am 24 03 2015 wurde in diesem Kreis der vorher bersandte Entwurf des Ab 19 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum schlussberichts erl utert und zur Diskussion gestellt Dar ber hinaus wurde f r alle die die Rheinland Raffinerie seit Jahren kritisch begleiten oder als Insider Informationen geben wollen die E Mail Adresse Shell RR Ueberpruefung oeko de eingerichtet ber die das Gutachter Team direkt zu erreichen war auf Wunsch auch vertraulich Die Rheinland Raffinerie hat dies in einer Presseerkl rung und als Nachbarschaftsinformation sowie in Rundschreiben gegen ber den Besch ftigten be kannt gemacht Ein Zwischenbericht wurde von den Gutachtern mit Datum vom 13 08 2014 erstellt und vom Land und der Rheinland Raffinerie ffentlich gemacht Die folgende A
329. ur Begrenzung ihrer Auswirkung auf Mensch und Umwelt 3 eine Beschreibung dass Auslegung die Errichtung sowie der Betrieb und die Wartung s mtlicher Teile eines Betriebsbereichs ausreichend sicher und zuverl ssig sind das Vorliegen von Alarm und Gefahrenpl nen und das Bereitstellen von Informationen damit die zust ndige Beh rde Entscheidungen ber die Ansiedlung neuer T tigkeiten oder Entwicklungen in der Nachbarschaft bestehender Betriebsbereiche treffen k nnen Anforderungen an das Konzept zur Verhinderung von St rf llen sind in 8 St rfall Verordnung ge nannt Anhang IlI zur St rfall Verordnung beschreibt Grunds tze f r das Konzept zur Verhinderung von St rf llen und das Sicherheitsmanagementsystem In einem weiteren Schritt wurde die Vorgehensweise bei der Erstellung einer Gefahrenanalyse ber pr ft indem diese mit dem Entwickler der Methode diskutiert und eine der Sitzungen von den Gut achtern begleitet und bewertet wurde Dar ber hinaus wurden mehrere Analysen ausgewertet und offene Fragestellungen mit Shell diskutiert Die tats chliche Umsetzung der in den Sicherheitsberichten beschriebenen technischen Schutzma nahmen wurde in verschiedenen Implementierungs Dokumenten z B Safeguarding Memorandum f r berdruckschutz IPF Studie f r PLT Schutzausr stung etc gepr ft Die Gutachter haben dar ber hinaus mehrere Interviews mit relevanten Funktionen bei Shell gef hrt um die tats chliche Umsetzung d
330. ur Verhinderung von St rf llen und der Wirksamkeit und Angemessenheit des Si cherheitsmanagementsystems Von der Leitung des Betriebsbereichs entsprechend doku mentierte berpr fung der Leistungsf higkeit des bestehenden Konzepts und des Sicher heitsmanagementsystems sowie seiner Aktualisierung Diese Gliederung wurde f r die berpr fung des Sicherheitsmanagementsystems der Shell Rheinland Raffinerie bernommen Zus tzlich wurden die Abschnitte Unternehmenspolitik sowie Aufbau des Managementsystems vorangestellt Die aus der berpr fung abgeleiteten Verbesserungsschl ge sind in einer Tabelle am Ende des Kapitels zusammengestellt Generelle Fragestellungen f r die berpr fung waren e ob f r den jeweiligen Sachverhalt verbindliche Regelungen getroffen wurden und e ob die Regelungen zur Umsetzung der Anforderungen der St rfallV geeignet sind Dazu geh rt insbesondere auch eine angemessene Ber cksichtigung der Belange der Anlagensicher heit Zur Interpretation der Anforderungen aus Sicht der St rfallV wurden auch einschl gige Leitf den z B der Bericht KAS GS 19 der Kommission f r Anlagensicherheit herangezogen Die berpr fung durch die Gutachter bezog sich auf das dokumentierte Managementsystem Shell hat daf r die aktuelle Fassung der im Managementsystem hinterlegten Regelungen zur Verf gung gestellt Die inhaltlich zugeordneten Dokumente wurden ausgewertet Das Sicherheitsmanagement system nach St
331. visionsfassung sicherstellt 8El Umgang mit Shell Policy zum F hrungskr ftewechsel reflektieren Der von der Shell RR gem der Unterlage Rheinland Verweildauer auf der Position Regelung Klarstellung angestrebte reflektierte Umgang mit der Shell Policy zum vier bis sechsj hrigen Wechsel von au ertariflichen Mitarbeitern sollte weiter verfolgt und in der Personalpolitik f r den Standort verankert werden 8E2 Optimierungsm glichkeiten bei F hrungskr ftewechsel pr fen Bei F hrungspositionen mit hohem Bedarf an spezifischen Fachkenntnissen sollten Opti mierungsm glichkeiten bei der Einarbeitung z B durch angemessene berlappungszei ten alter und neuer Stelleninhaber oder durch geeignete Tandeml sungen genutzt wer den Die von Shell RR bereits eingeleiteten Bestrebungen Stellen fr hzeitiger auszuschrei ben sollten in diesem Sinne weiter verfolgt werden Au erdem sollten personelle Wechsel in F hrungspositionen in den Betrieben m glichst nicht vor Turnarounds erfolgen 8E3 Umfassende Einarbeitung sicherstellen Die Aufgaben in der Shell RR erfordern in vielen Bereichen ein hohes Ma an Qualifikation und spezifischen Fachkenntnissen Daher sollte auch bei hoher Arbeitsbelastung in den Organisationseinheiten sichergestellt werden dass eine umfassende Einarbeitung von neuen Mitarbeitern und bei nderungen von T tigkeiten und Zust ndigkeiten erfolgt 8E4 Definition von Vertretungsregelungen F r alle F h
332. von Projekten und Plant Changes e Erstellung und Einreichung von Antragsunterlagen f r Genehmigungen und Anzeigen Koor dination der genehmigungsrechtlichen Beratung bei der Planung und Durchf hrung von Pro jekten Plant Changes und Rohrfernleitungen e Durchf hrung von Umweltinspektionen e Fachliche und inhaltliche Beratung im Rahmen des Managementsystems bzgl ISO 14001 Si cherheitsmanagement nach St rfallV und Shell Standards e Erstellung und Fortschreibung der Sicherheitsberichte und Durchf hrung von Gefahrenanaly sen e Erstellung und Fortschreibung von Explosionsschutzdokumenten e Environmental Focal Point zur Shell Gruppe e Erstellung und Einreichung von Antragsunterlagen f r Genehmigungen und Anzeigen e Koordination der genehmigungsrechtlichen Beratung bei der Planung und Durchf hrung von Projekten und Plant Changes e Erstellung und Fortschreibung der Sicherheitsberichte e RR Repr sentant und Kontaktstelle zu Aufsichts und Genehmigungsbeh rden im Rahmen von Genehmigungsverfahren Anzeigen und Sicherheitsberichten e Verfolgung von internen und externen Regelungen sowie deren nderungen in den Berei chen Genehmigungsverfahren Sicherheitsberichte Risikobetrachtungen e Focal Point Maritime MTA STASCO SMBR incl Audits and Diving e Emergency Response Coordinator Oil Spill Incident Command System Die Aufgaben des QSHE Fachpersonals und der gesetzlich vorgeschriebenen Beauftragten sowie de ren Einbindung in di
333. von ausgegangen dass f r die Durchf hrung der in der Organisation festgelegten Aufgaben grunds tzlich die notwendigen Ressourcen durch das Manage ment bereitgestellt und ggf nachgesteuert werden In nachfolgenden Einzelpunkten der berpr fung wurde u a untersucht inwieweit sich aus der Praxis gegenl ufige Hinweise ergeben 6 6 2 Sachstand Die Gesamtverantwortung f r die Erf llung der Betreiberpflichten nach St rfallV und damit auch f r die Umsetzung des Standes der Sicherheitstechnik liegt beim Raffineriedirektor Innerhalb der Orga nisation ist diese Aufgabe konkret an die Abteilung DMS 65 Qualit t Gesundheit Sicherheit und Umwelt QHSE dort an den Bereich DMS 65U Umweltschutz OHSE E delegiert Gem Organi sationshandbuch bestehen u a Zust ndigkeiten f r e Gesetzesverfolgung Verfolgung von nderungen in Gesetzen und beh rdlichen Auflagen sowie Shell Regularien und der sich daraus ergebenden Pflichten in den Bereichen Umwelt inkl Anlagensicherheit nach St rfallV sowie e Regelm ige Information an den RD ber festgestellte Erkenntnisse auf den Gebieten Um weltschutz Anlagen und Arbeitssicherheit sowie anderer QHSE Aspekte Dokumentation und Information zu Weiterentwicklungen im Bereich der relevanten Gesetze und technischen Regelwerke sind Bestandteil des Verfahrens zur Dokumentenlenkung entsprechend VA 1 001 Lenkung von Dokumenten Gesetzen Daten sowie Lenkung von Aufzeic
334. w erfolgen kann oder ob entsprechende Eintragungen zus tzlich in FIM erfolgen sollten In diesem Zusammenhang ist auch festzustellen dass der nachgelagerte Prozess der Ereignisauswer tung ber FIM insbesondere auch in Hinblick auf durchgef hrte Trendanalysen und die m glichst fr hzeitige Identifikation von Ereignisclustern auf Ebene der PU Mitarbeiter vielfach nicht im Be wusstsein verankert ist Im Zusammenspiel mit der Frage welche Ereignisse noch in FIM erfasst wer den sollen ist eine bessere Kommunikation der Nutzung der FIM Eintr ge in die PUs hinein zu emp fehlen um den Nutzen einer m glichst umfassenden Ereignismeldung darzustellen Die Shell Rheinland Raffinerie verf gt nicht ber eine eigene Verfahrens oder Werksanweisung zur Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 0525002 ST In der Verfahrensanweisung VA 1 007F wird als mitgeltendes Dokument der Causal Learning Standard aufgef hrt allerdings ohne klaren Verweis auf den globalen Shell Standard DSM 0525002 ST Eine eigene Verfahrens oder Werksan weisung zur Umsetzung des globalen Shell Standards in der Rheinland Raffinerie kann zur Transpa renz und breiteren Akzeptanz der Methode des Causal Learning beitragen Es wird daher empfohlen in der Shell Rheinland Raffinerie eine eigene Verfahrens oder Werkanweisung zur Umsetzung des globalen Shell Standards DSM 052502 ST einzuf hren Die in der Shell Rheinland Raffinerie implementierte erste Ursachenanalyse mit Hi
335. weisen f hren kann ist eine Frage die im Rahmen dieser Untersuchungen zu kl ren ist Der RCM Prozess wird auf alle Produktionsbereiche und deren Anlagenteile der RR angewendet und soll schlussendlich zu zuverl ssigen Anlagen f hren Nach VA 4 551A sind zuverl ssige Anlagen Sichere Anlagen mit niedrigen Betriebskosten Abs 3 2 1 Auf den ersten Blick scheinen sich die Ziele der Sicherheit und der niedrigen Betriebskosten zu widersprechen W rde aber durch die nied rigen Betriebskosten die Sicherheit und damit die Zuverl ssigkeit leiden so w rde dies notwendi gerweise auch zur Reduktion der Anlagenzuverl ssigkeit und damit zu h ufigeren Ausf llen und zu betr chtlichen Produktionsverlusten f hren Ziel von RCM ist aber gerade die Vermeidung von Anla genausf llen und LOPCs Prozess Owner der PU Prozessverantwortlicher des RCM Prozesses sind die PU Manager Anlagen betreiber w hrend die Anlageningenieure und die OMCs in den Prozess eingebunden sind der sei nerseits vom zust ndigen Reliability Zuverl ssigkeits Ingenieur gesteuert wird Zus tzlich existiert ein site verantwortlicher Process Owner Mitglied des SLT Engineering Manager Der Prozess besteht aus den Schritten der RCM Analyse und der RCM Implementierung Die RCM Analyse erfolgt risikobasiert d h alle Equipments Bauteile werden mit Hilfe der Risk Assessment Matrix RAM siehe VA 1 0006C im Hinblick auf ihre Ausfallh ufigkeit Wahrscheinlic
336. wird die mittlerweile vorhandene Maske weitgehend als gut geeignet wahrgenommen Neben der Ereignisverfolgung in FIM werden Abweichungen von festgelegten Sollzust nden in den PUs im Schichtbuch dokumentiert ggf werden auch St rungsmeldungen im SAP eingetragen Da neben existieren zum Teil weitere PU interne Listen bzw Datenbanken mit denen f r die PU relevan te Aspekte verfolgt werden W hrend die Eintragung von St rungsmeldungen in SAP beispielsweise unmittelbar zu Instandhaltungst tigkeiten f hrt die damit von den Mitarbeitern in den PUs als un mittelbar relevant f r die PU wahrgenommen werden werden die Auswirkungen von FIM Eintr gen von den Mitarbeitern meist nicht unmittelbar wahrgenommen Entsprechend ist die Bedeutung von FIM in den PUs f r die nicht unmittelbar an der Auswertung der Ereignisse beteiligten Personen eher nicht erkennbar Die Festlegungen hinsichtlich von Ereignissen mit Konsequenzen welche in jedem Fall in FIM zu mel den sind werden von den Mitarbeitern in den PUs und den Fachabteilungen als ausreichend eindeu tig bewertet Hinsichtlich der Near Misses und der Potential Incidents besteht demgegen ber jedoch ein Graubereich So wird einerseits bem ngelt dass vielfach unwichtige Ereignisse gemeldet werden durch die ein unn tig hohes Arbeitsaufkommen bei den F hrungskr ften entsteht Anderer seits wird aber auch bem ngelt dass zu wenige Near Misses oder Potential Incidents g
337. xpertenteam aus verschiedenen Fachgebie ten unter Anleitung eines Moderators alle Teile einer Anlage einer systematischen Gefahrenanalyse Health Safety Security and Envi ronment HSSE Unternehmenskonzept zur Sicherstellung der Unterneh mensziele Gesundheit Sicherheit und Umwelt Layer of Protection Analysis LOPA LOPA ist eine Methode zur quantitativen Risikobewertung und zur Ableitung von Zuverl ssigkeitsanforderungen sog Safety Integrity Level an die Sicherheitseinrichtungen in einer Prozessanlage nach IEC 61551 3 Loss of Primary Containment LOPC Ein LOPC ist ein Ereignis bei dem ungewollt und oder unkon trolliert Gefahrstoffe freigesetzt werden Production Unit Manager PU Manager Verantwortlicher f r den ordnungsgem en Betrieb einer Produktionseinheit Anlage oder Betrieb f r die Anlagenin tegrit t und Anlagensicherheit sowie f r die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften Quality Health Safety amp Environ ment OHSE Reliability Centered Maintenance RCM QHSE ist ein integriertes Managementsystem das darauf abzielt s mtliche Projektphasen Bau Betrieb und Au erbe triebnahme einer Anlage hinsichtlich der Anforderungen an Qualit t Umweltauswirkungen und Sicherheit ganzheitlich zu planen umzusetzen zu pr fen und zu bewerten Zuverl ssigkeitsbasierte Instandhaltung RCM ist eine In standhaltungsstrategie deren Ziel die Erreichung der opti
338. zt werden 127 Oko Institut eV Institut f r angewandte kologie D N V G L Institute for Applied Ecology Prof Jochum Aus dem Gesagten wird deutlich welch gro e Bedeutung der Instandhaltung zur Verhinderung von Gefahrstoff Freisetzungen zukommt Dies bedeutet in der Praxis dass e Inspektionsintervalle und umfang u a auch die Zahl der Pr fpunkte so festgelegt werden dass Bauteilsch digungen fr hzeitig und sicher erkannt werden dass weiterhin e Nartungsintervalle und umfang so festgelegt werden dass die Lebensdauer verl ngernde Wirkung der Wartung rechtzeitig wirksam wird und dass e gesch digte Bauteile deren Lebensdauer durch eine Wartungsma nahme nicht mehr weit gehend wieder hergestellt werden kann rechtzeitig durch neue Bauteile ersetzt werden Die Einhaltung dieser Bedingungen f r den sicheren Betrieb einer Anlage hat jedoch eine Grundvor aussetzung das Vorhandensein zuverl ssiger Daten um die oben beschriebenen Intervalle und Um f nge auch festlegen zu k nnen Geht ein neues Bauteil in Betrieb m ssen diese zun chst relativ engmaschig festgelegt werden bis ausreichende Daten ber die Korrosionsraten und damit die Rest lebensdauern vorliegen Dann k nnen die Inspektions und Wartungsintervalle an die tats chlichen Gegebenheiten angepasst werden jedoch nur unter der Voraussetzung dass sich die Einsatzbedin gungen der Bauteile nicht wesentlich ver ndern Dies ist jedoch in einer Raffinerie in d

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