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Einfluß definierter Wetterparameter auf die körperliche

1. Altersklasse Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit 20 29 Jahre 6 0 7 30 29 Jahre 23 2 6 40 49 Jahre 103 11 8 50 59 Jahre 374 42 9 60 69 Jahre 265 30 4 70 79 Jahre 95 10 9 80 89 Jahre 6 0 7 Tab 7 3 Deskription der Altersstruktur im Patientenkollektiv Body mass index Mittelwert Standardabweichung Spannweite n 867 kg m kg m kg m M nner 26 1 3 1 19 4 45 3 Frauen 25 1 3 6 16 8 37 7 Gesamt 26 0 32 16 8 45 3 Tab 7 4 Deskription des Body mass index bei M nnern und Frauen im Patientenkollektiv Quartale Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit Januar M rz Quartal 1 240 27 5 April Juni Quartal 2 189 21 7 Juli September Quartal 3 208 23 6 Oktober Dezember Quartal 4 235 27 0 Tab 7 5 Verteilung der Anf nge der Rehama nahmen auf die Quartale im Patientenkollektiv 147 Monate Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit Januar 83 9 5 Februar 78 8 9 Marz 79 9 1 April 70 8 0 Mai 53 6 1 Juni 66 7 6 Juli 61 7 0 August 64 7 3 September 83 9 5 Oktober 78 8 9 November 76 8 7 Dezember 81 9 3 Tab 7 6 Verteilung der Anf nge der Rehama nahmen auf die Monate im Patientenkollektiv 2 2 Verlauf der untersuchten Wetterparameter 1040 Verlauf Luftdruck 1030 1020 1010 1000 4 Luftdruck hPa 990 980 970
2. MU Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlagl ST 0 5408 0 3652 0 8007 0 0022 Tlag2 ST 0 5578 0 3740 0 8320 0 0042 Tlag3 ST 0 5547 0 3565 0 863 1 0 0090 Tlagave ST 0 4635 0 2687 0 7997 0 0057 elag2 ST 0 7023 0 4931 1 0002 0 0505 elag3 ST 0 5053 0 3302 0 7731 0 0017 flagO ST 1 3029 1 0635 1 5962 0 0108 flag ST 1 3268 1 0980 1 6034 0 0035 flagl EVES 1 1422 1 0235 1 2748 0 0177 flagave ST 1 3531 1 0455 1 7513 0 0769 ETlagl ST 0 6808 0 4727 0 9803 0 0393 ETlag2 ST 0 6089 0 4141 0 8953 0 0118 ETlag3 ST 0 5082 0 3269 0 7899 0 0026 ETlagave ST 0 5388 0 3178 0 9135 0 0221 Tab 4 23 Odds Ratios im GEE Modell autoregressive Gesamtkollektiv fiir bin re Outcomes Arbeitskorrelationsmatrix Struktur unstructured und independent Die Methode der Verwendung einer unstructured Arbeitskorrelationsmatrix die f r jedes Me zeitpunkte Paar einen eigenen Korrelationskoeffizienten bestimmt kommt sowohl bei den kontinuierlichen als auch bei den dichotomen Outcomes zu den gleichen Ergebnissen wie bei der autoregressive Struktur Die Ergebnisse mit der Arbeitskorrelationsmatrix vom Typ independent die davon ausgeht da auch die wiederholten Messungen innerhalb eines Patienten voneinander unabh ngig sind gleichen dagegen wieder mehr denen die bereits mit der exchangeable Struktur gesch tzt wurden Neben der gro en Anzahl von signifikanten a Jl Schatzern f r die ST
3. Patient 26 Datum p 7 EL hPa C hPa C MeBtag1 27 04 1994 1023 1 14 9 13 1 78 34 0 Me tag2 05 05 1994 1013 4 10 6 11 7 92 27 8 Me tag3 13 05 1994 1017 2 11 8 13 0 92 30 8 MeBtag 4 17 05 1994 1003 4 13 6 14 4 91 34 6 MeBtag 5 30 05 1994 1020 4 11 1 92 69 24 7 Tab 7 13 Meteorologische Parameter an den f nf Ergometrietagen von Patient 26 m nnlich 63 Jahre 23 7kg m Herzinfarkt und PTCA Nitro Pr parate und Calzium Antagonisten p T e f ET Patient 231 Datum hPa eC hPa eC Me tag1 14 11 1994 1003 6 12 2 13 3 96 31 6 Me tag2 23 11 1994 1022 4 7 0 9 3 96 20 8 Me tag3 30 11 1994 1030 9 6 9 8 9 88 20 1 Me tag4 8 12 1994 1006 1 6 7 8 4 87 19 2 Me tag5 12 12 1994 1011 9 10 4 12 0 94 28 0 Tab 7 14 Meteorologische Parameter an den f nf Ergometrietagen von Patient 231 m nnlich 65 Jahre 22 8kg m3 Herzinfarkt OP und Hypertonie Beta Blocker Nitro Pr parate und sonstige Medikation 2 5 Korrelationen zwischen den Me terminen Da die Messungen innerhalb eines Patienten nat rlich enger zusammenh ngen als die Messungen zwischen zwei verschiedenen Patienten ergeben sich Korrelationen zwischen den verschiedenen Me terminen f r die Leistungsparameter hier die Ruhewerte gemittelt f r alle Patienten Tab 7 15 bis 7 17 Deutlich erkennbar ist die abnehmende Korrelation je weiter die Me termine auseinander liegen Dies ist haupts
4. cccccessececcceeessessecececececeessssesecececeeeentaaes Nichtinvasive EKG Parameter die zu einem erh hten Risiko des pl tzlichen Herztodes beitragen 2 2002202 snesnneennesnnennnnnnsennnee nn Reiz und Schonfaktoren des Seeklimas uususssnseesensennenennen 84 84 85 94 99 Abstract In unterschiedlichen Umfragen zum Thema Wetterf hligkeit zeigt sich da etwa 30 bis 55 Prozent aller durchschnittlich gesunden Personen ihre Gesundheit durch das Wetter beeinflu t sehen Frauen reagieren besonders auf die Wetterreize Die H ufigkeit dieser subjektiven Beschwerden scheint bei Herzinfarkt Patienten deutlich st rker als in der Normalbev lkerung aufzutreten Ziel dieser longitudinalen Studie war es die k rperliche Leistungsf higkeit bei Patienten mit kardiovaskul ren Erkrankungen in Zusammenhang mit einzelnen Elementen des Wetters Lufttemperatur Luftdruck Wasserdampfdruck relative Luftfeuchtigkeit zu untersuchen In Timmendorfer Strand wurde mit 872 Patienten 781 M nner 91 Frauen mit Herzkrankheiten u a Herzinfarkt ACVB KHK PTCA w hrend ihres vier bis sechsw chigen Reha Aufenthalts eine prospektive Panel Studie mit sich wiederholenden Messungen durchgef hrt W hrend der Fahrradergometrie wurden Puls und Blutdruck gemessen Zus tzlich wurden EKG Ver nderungen und subjektive Symptome w hrend bzw nach der Ergometrie erfa t Die meteorologischen Daten konnten als Tagesmitte
5. Jan Feb Mar Apr M 1994 ay J un Jul Aug Sep O Monate Abb 7 1 Verlauf des Luftdrucks im Studienzeitraum ct Nov Dec J an Feb 1995 148 Verlauf Wasserdampfdruck 25 Wasserdampfdruck hPa 0 T T T T T T T T T T T T T Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb 1994 1995 Monate Abb 7 2 Verlauf des Wasserdampfdrucks im Studienzeitraum Verlauf Lufttemperatur 30 10 Lufttemperatur C 5 4 10 T T T T T T T T T T T T T T Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb 1994 1995 Monate Abb 7 3 Verlauf der Lufttemperatur im Studienzeitraum 149 Verlauf quivalenttemperatur 60 50 4 2 404 fom 3 Ss 5 304 a 3 204 vo 2 104 lt 0 10 T T T T T T T T T T T T T T Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Fe 1994 1995 Monate Abb 7 4 Verlauf der Aquivalenttemperatur im Studienzeitraum Verlauf relative Feuchte 110 100 z 90 2 5 807 3 o oo n 3 vo 604 50 40 T T T T T T T T T T T T T T Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb 1994 1995 Monate Abb 7 5 Verlauf der relativen Feuchte im Studienzeitraum 2 3 Deskription der Leistungsparameter HF Ruhe RRs Ruhe RRd Ruhe Manner 1594137 121 5 15 2 79 3 7 8 Frauen 75 5 14 3 124 2 17 2 80 5 8 1 Tab 7 7 Deskription der Ruhewerte bei
6. Middeke M Das Blutdruck Tagesprofil in Chronomedizin Hrsg Haen E Zulley J S Roderer Verlag Regensburg 1994 Minier D et al Associations between stroke and meteorologic parameters A 14 year study Dijon France Neurology presented at the 54 Annual Meeting of the American Academy of Neurology in Denver Colorado April 2002 Poster A116 7 Moss AJ Goldstein RE Hall WJ Bigger JT Jr Fleiss JL Greenberg H Bodenheimer M Krone RJ Marcus FI Wackers FJ et al Detection and significance of myocardial ischemia in stable patients after recovery from acute coronary event Multicenter Myocardial Ischemia Research Group JAMA 1993 269 18 2379 85 Nayha S Cold and the risk of cardiovascular diseases A review Int J Circumpolar Health 2002 61 4 373 80 Neumann G Schiiler KP Sportmedizinische Funktionsdiagnostik Johannes Ambrosius Barth Verlag Leipzig Berlin Heidelberg 1994 2 Auflage Pattenden S Nikiforov B Armstrong BG Mortality and temperature in Sofia and London J Epidemiol Community Health 2003 57 8 628 33 Peck DF Climatic variabl es and admissions for mania a reanalysis J Affect Disord 1990 20 4 249 50 Pekkanen J Peters A Hoek G Tiittanen P Brunekreef B de Hartog J Heinrich J Ibald Mulli A Kreyling WG Lanki T Timonen KL Vanninen E Particulate air pollution and risk of ST Segment depression during repeated submaximal exercise tests among subjects with coronary heart disease Circ
7. gt Mean RR ke 0 01 0 02 0 00 0 03 0 01 Ruhe Tab 4 10 Korrelationskoeffizienten Pearson zwischen Patientenmittelwerten der Leistungsparameter in Ruhe und den patientenspezifischen Mittelwerten der meteorologischen Parameter Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd Mittelwert Mean Die Korrelationskoeffizienten zwischen den Varianzkoeffizienten der kontinuierlichen Leistungsparameter in Ruhe und der Spannweite der meteorologischen Parameter sind berwiegend positiv und signifikant Tab 4 11 Dies zeigt da eine gr ere Spannweite der Wetterwerte auch mit gr eren Varianzkoeffizienten des jeweiligen Leistungsparameters korreliert ist Jedoch sind die Betr ge der Korrelationskoeffizienten zu klein um von einer relevanten Korrelation zu sprechen Parameter Range p Range T Range e Range f Range ET VK HF Ruhe 0 08 s 0 03 0 07 0 07 s 0 04 VK RRs Ruhe 0 11 s 0 11 s 0 07 s 0 04 0 11 s VK RRd Ruhe 0 07 s 0 07 s 0 07 s 0 05 0 08 s Tab 4 11 Korrelationskoeffizienten Pearson zwischen Varianzkoeffizienten VK der Leistungsparameter in Ruhe und der Schwankungsbreite Range der meteorologischen Parameter die signifikanten Korrelationskoeffizienten p lt 0 05 wurden mit s gekennzeichnet 2 2 Student t Tests kontinuierliche Zielgr en Student t Tests im Gesamtkollektiv und
8. 104 Assoziation der Lufttemperatur zu koronaren Herzkrankheiten feststellen mit der niedrigsten Eventrate bei 15 bis 20 C und einer Zunahme von einem Prozent pro Grad Temperaturabfall auf der kalten Seite Die Zunahme auf der warmen Seite unterliegt jedoch keiner signifikanten Gesetzm igkeit kann aber grob mit einem Anstieg von 4 pro Grad Temperaturanstieg ab Werten von 25 C abgesch tzt werden Der Zusammenhang besitzt aber eine deutliche geographische Variabilit t Die Assoziationen zwischen Lufttemperatur und koronaren Ereignissen sind in der Regel bei Re Infarkten st rker ausgepr gt als bei Erstinfarkten was an einer sich inzwischen entwickelten chronischen koronaren Herzkrankheit liegen mag Auch sind die Einfl sse bei lteren Personen nach dem 55 Lebensjahr gr er Hierf r wird ein zus tzliches Nachlassen der Thermoregulation mit zunehmendem Alter besonders ausgepr gt bei M nnern und damit ein verringerter Kontrollmechanismus gegen ber K ltereizen verantwortlich gemacht Smolander 2002 Auch das fibrinolytische System ver ndert sich mit zunehmendem Alter und somit erh ht sich bei kaltem Wetter das Risiko f r atherothrombotische Erkrankungen Schuh 2003 Da es sich beim Studienkollektiv dieser Arbeit berwiegend um Patienten nach dem Herzinfarkt handelt und auch gr tenteils um M nner Altersmittelwert 58 9 Jahre passen die in der Literatur gefunden Beobachtungen bzgl der st rkeren Auswirkungen d
9. Yi yootYyo1Sj Yo2Aj YoaBj Yyo4Gj uoD 1 Tit ajUi t 3 Witr 1 12 f r einen random intercept in Level 1 bzw Yij Yoot o1Sj Yo2Aj 703B j Y04Gj Uoj Y10 Y11Sj Y12Aj y13Bj y14Gj u Tij B2jU j B3 Witt 1 13 f r einen random intercept und einen weiteren random effect random slope hier mit der Kovariablen Trend aus Level 1 Durch das Einsetzen von Level 2 in Level 1 wird erreicht da in Gleichung 1 12 bzw 1 13 der zun chst fixe Intercept Bo bzw der fixe Intercept Boj und der fixe Effektsch tzer f r die Kovariable Trend abh ngig von den Personenvariablen S A B G des zweiten Levels gemacht wird Die fixed effects wandeln sich somit in random effects um Ausmultiplizieren und ordnen der Gleichungen 1 12 und 1 13 ergibt das nach SAS bertragbare Analysemodell mit fixed effects f r die Haupteffekte S A B G U W und T T nur im Fall 1 12 fixed sonst random und fixed effects f r die nur im Fall 1 13 entstandenen Wechselwirkungen von T mit S A B und G und den random effects r und uoj im Fall 1 12 bzw rij oj und uj im Fall 1 13 rj entspricht dabei dem statistischen Rauschen also dem Fehlerterm in der klassischen Regression Er h ngt von der Person und dem Me zeitpunkt ab und wird als normalverteilt mit N 0 0 angenommen uo ist der zus tzliche Term der durch die Annahme eines random Intercepts entsteht und h ngt vom j
10. der Trend Variablen auch Wechselwirkungen zwischen dem Trend und den Kovariablen aus Level 2 auf Durch die nun konkurrierenden random effects von Intercept und Trend mu nun die 2x2 Varianz Kovarianz Matrix f r die random effects berechnet werden G Matrix die nicht nur die Varianz Komponenten f r random Intercept und random Slope hier Trend enth lt sondern auch eine Kovarianz Komponente Tjo die f r die Korrelation zwischen Intercept und slope steht Diese Matrix kann grunds tzlich hnlich wie die R Matrix working correlation matrix verschiedene Strukturen annehmen wobei f r den Fall random Intercept and random Slope der Typ unstructured also keinerlei Vorgaben empfohlen wird was in dieser Arbeit auch eingehalten wurde Um die aus den Daten gesch tzte G Matrix einzusehen dient der Befehl gcorr vgl SAS User s Guide 2003 Singer 1998 146 2 Vertiefende Tabellen und Abbildungen 2 1 Deskription der Studienpopulation Geschlecht Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit M nner 781 89 6 Frauen 91 10 4 Gesamt 872 100 0 Tab 7 1 Prozentualer Anteil der Geschlechter im Patientenkollektiv Alter Mittelwert Standardabweichung Spannweite n 872 Jahre Jahre Jahre Manner 58 0 92 21 84 Frauen 58 4 11 8 21 78 Gesamt 58 1 9 5 21 84 Tab 7 2 Deskription des Alters bei M nnern und Frauen im Patientenkollektiv
11. 2 1 1 2 0 7 2 3 2 4 W VES 859 788 71 49 427 383 358 420 75 36 6 37 5 28 9 28 0 33 9 41 9 37 1 37 7 30 2 E VES 834 765 69 45 402 387 369 387 75 35 5 36 4 28 0 25 7 31 9 42 3 38 3 34 8 30 2 Tab 4 8 Deskription der dichotomen Outcomes im Gesamtkollektiv und in den untersuchten Strata Abk rzungen ST Streckensenkung ST Angina pectoris AP ventrikul re Extrasystolen VES w hrend der Ergometrie W VES bzw in der f nfmin tigen Erholungsphase E VES Alter 1 lt 45 Jahre Alter 2 45 60 Jahre Alter 3 gt 60 Jahre BMI 1 lt 25kg m BMI 2 25 30 kg m BMI 3 gt 30kg m n Zahl der insgesamt vorhandenen Beobachtungen im jeweiligen Stratum Nicht in die statistische Analyse mit ein gingen die Leistungsparameter Sofort Herzfrequenz also der Me wert der Herzfrequenz direkt bei Beendigung der Ergometrie und die sogenannte Ist Leistung die den prozentualen Anteil an der Soll Leistung eines Patienten abh ngig von Geschlecht Gewicht und Alter ausdr ckt Formel 1 4 vgl Kapitel 1 3 6 Zur Beschreibung des Leistungszustandes des Kollektivs sind diese beiden Parameter sehr gut geeignet Tab 4 9 In Klammern angegeben ist die Auswertung der jeweils ersten 58 Ergometrie der Patienten da sie zus tzlich im Vergleich zum Mittelwert ber alle Ergometrien einen kleinen Einblick in die Verbesserung der Patienten dur
12. Einordnung der Wetterwirkungen in die Milieu Einfl sse auf den Menschen ernie eeraa aaaea eA D a a a s a GE s 123 IV Verzeichnis der Tabellen Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab 1 1 1 2 1 3 1 4 3 1 3 2 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 13 4 14 4 15 4 16 4 17 4 18 Gliederung der Anwendungsbereiche der Biometeorologie Seite Werte der Konstanten in der Gleichung 1 1 zur Berechnung der duivalentiemperaun aaa een Am Zusammenfassung der Risikogruppen und Ursachen Faktoren welche die biologische Leistung am Ergometer beeinflussen 22 2 2 22 rar RR Rare Abbruchkriterien f r Fahrradergometrien 222020 sense Herzerkrankungen und Komorbidit t im Patientenkollektiv Medikation im Patientenkollektiv unsersersnessnesnneennennnennennennnen Deskription der meteorologischen Parameter im Studienzeitraum Korrelationskoeffizienten nach Spearman f r die meteorologischen Parameler e u e nee uskentie nalen eiaesihine Deskription der Wetterparameter in den analysierten Strata Deskription der kontinuierlichen Outcomes u uurssessnesnnesnneennennnn Korrelationskoeffizienten nach Spearman f r die kontinuierlichen Qutco
13. In den 70 er und 80 er Jahren dominierten dann die Entwicklung und der Gebrauch des sogenannten Energie Bilanz Modells und neu entwickelte Indizes f r thermischen Stre und Komfort die Biometeorologie Hier sind besonders das Klima Michel Modell Komfortgleichungen von Fanger 1970 das M nchener Energiebilanz Modell f r Individuen von H ppe 1984 und auch das Instation re M nchener Energiebilanz Modell von H ppe 1989 zu nennen Jendritzky 1993 entwickelte in den 90 er Jahren sogenannte Bioklima Karten welche die verschiedenen Gebiete in Deutschland nach ihrer bioklimatischen Belastung f r den Menschen nach Schweregraden einteilen Weltweit wird besonders h ufig das Ph nomen der warmen und trockenen Fallwinde z B in Bayern F hn in Israel Sharav in Kanada Chinook in Kalifornien Santa Ana Winds untersucht Auch im Kurwesen wird in den letzten Jahrzehnten wieder mehr Wert auf die g nstigen Auswirkungen mancher Wetterreize gelegt und so werden sie in der Klimakur f r spezielle Krankheitsbilder gezielt zur Therapie genutzt Schuh 1993 Seit den 60 er Jahren wird immer wieder intensiv an den Auswirkungen der Elektro Bioklimatologie geforscht Reiter stellte 1960 Korrelationen zwischen atmosph rischer Impulsstrahlung Sferics und bestimmten Wettereigenschaften auf Auch weitere m gliche Einflu faktoren wie Kleinstionen Kr ger 1985 in der Luft oder winzige niederfrequente Luftdrucks
14. NY Futura Publishing Company Inc Armonk 1995 129 Hajat S Haines A Associations of cold temperatures with GP consultations for respiratory and cardiovascular disease amongst the elderly in London Int J Epidemiol 2002 31 4 825 30 Hampton JR EKG leicht gemacht Jung Johann Verlagsgesellschaft Stuttgart 1993 6 Auflage Hartikainen P Soininen H Reinikainen KJ Sirvio J Soikkeli R Riekkinen PJ Neurotransmitter markers in the cerebrospinal fluid of normal subjects effect of aging and other confounding factors J Neural Transm Gen Sect 1991 84 1 2 103 18 Hartikainen JE Malik M Stauton A Poloniecki J Camm AJ Distinction between arrythmic and nonarrhythmic death after acute myocardial infarction based on heart rate variability signal averaged electrocardiogramm ventricular arrhythmias and left ventricular ejection fraction Am Coll Cardiol 1996 28 2 296 304 Harville DA Maximum likelihood approaches to variance component estimation and to related problems Journal of the American Statistical Association 1977 72 320 40 Hellpach W Geopsychische Erscheinungen Wilhelm Engelmann Verlag Leipzig 1923 3 Auflage Henneberger A Zareba W Ibald Mulli A R ckerl R Cyrys J Goderc JP Mykins B Wolke G Wichmann HE Peters A Repolarization changes induced by air pollution in ischemic heart disease patients Submitted 2003 Herlitz J Wiklund I Sjoland H Karlson BW Karlson T Haglid M Hartfo
15. Von Pettenkofer M Popul re Vortr ge Vieweg amp Sohn Verlagsgesellschaft Braunschweig 1977 Vuori I The heart and the cold Annals of clinical Research 1987 19 156 162 Wallach H Schweickhardt A Bucher K Hat das Wetter Einflu8 auf Kopfschmerzen Schmerz 2002 16 1 1 8 Wang H Sekine M Chen X Kagamimori S A study of weekly and seasonal variation of stroke onset Int J Biometeorol 2002 47 13 20 Weinbacher M Martina B Bart T Drewe J Gasser P Gyr K Blood pressure and atmospheric pressure Ann N Y Acad Sci 1996 783 335 6 Wei C Basiswissen Medizinische Statistik Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 1999 Wichmann HE Spix C Tuch T Wolke G Peters A Heinrich J Kreyling WG Heyder J Daily mortality and fine and ultrafine particles in Erfurt Germany part I role of particle number and particle mass Res Rep Health Eff Inst 2000 98 5 86 White RH The epidemiology of venous thromboembolism Circulation 2003 107 23 Suppl 1 14 8 139 Woodhouse PR Khaw KT Plummer M Foley A Meade TW Seasonal variations of plasma fibrinogen and factor VII activity in the elderly winter infections and death from cardiovascular disease Lancet 1994 343 8895 435 9 Yan YY The influence of weather on human mortality in Hong Kong Soc Sci Med 2000 50 3 419 27 Yarnell JWG Baker IA Sweetnam PM Bainton D O Brien JR Whitehead PJ Elwood PC Fibrinogen viscosity and white blood c
16. 27 1 8 Dirnagl K Wetter und Befinden Zeitschrift f r angewandte B der und Klimaheilkunde Stuttgart 1977 Nr 24 129 32 Dirnagl K Wirkfaktoren und prinzipien des Klimas Die Heilkunst M nchen 1980 93 Jahrgang Heft 8 1 4 Dirnagl K Wetter und Schmerz Zeitschrift f r physikalische Medizin 1981 Nr 2 103 12 Dirnagl K Wettereinfl sse auf Befinden und Krankheit Vortrag auf dem 87 Kongre der Deutschen Gesellschaft f r Physikalische Medizin und Rehabilitation in G ttingen 24 September 1982 Dirnagl K Zur Problematik der medizinischen Wettervorhersage in XIII Medicenale Hrsg Barkow D Graul EH Iserlohn 1983 51 65 Dirnagl K Wettereinfl sse auf Befinden und Krankheit in An den Grenzen der Schulmedizin Hrsg Oepen J Deutscher Arzteverlag K ln 1985 329 61 Dirnagl K Faust V Hausdorf K Pillau H Expertendiskussion Biometeorologie Wetter Klima und Gesundheit M nchener Medizinische Wochenschrift 1987 129 Jahrgang 40 20 6 127 Dirnagl K Bioklimatische Wirkfaktoren und Wirkungsmechanismen in ihrer Bedeutung f r die Klimatherapie Kompendium der Balneologie und Kurortmedizin Hrsg Schmidt KL 1989 233 7 Dockery DW Pope CA 3 Kanner RE Martin Villegas G Schwartz J Daily changes in oxygen saturation and puls rate associated with particulate air pollution and barometric pressure Res Rep Health Eff Inst 1999 83 1 19 und 21 8 Dominici F Zeger SL A measurement
17. 75 0 840 890 100 0 14 0 59 5 97 7 Feuchte 10 5 quivalent 237 temperatur 401 ae 3 2 8 14 85 22 3 32 57 56 8 17 7 1 4 55 9 C Tab 4 3 Deskription der meteorologischen Parameter im Studienzeitraum Abk rzungen Mittelwert MW Standardabweichung SD Minimum Min 1 Quartil 25 2 Quartil Median 3 Quartil 75 Maximum Max Interquartilsabstand IQR Spannweite der Patientenmittelwerte Range MW Der Luftdruck ist relativ unabh ngig von den brigen Wetterparametern Tab 4 4 Der starke Zusammenhang zwischen Lufttemperatur und Wasserdampfdruck ist den meteorologischen Verh ltnissen entsprechend da warme Luft mehr Feuchtigkeit aufnehmen kann in Form von Wasserdampf ohne sie abzuregnen Die Korrelation von 0 99 zwischen Lufttemperatur bzw Wasserdampfdruck und quivalenttemperatur beruht auf Formel 1 1 vgl Kapitel 1 2 1 mit deren Hilfe die quivalenttemperatur die ein Kombinationsma f r Temperatur und Feuchte darstellt berechnet wurde Parameter p T e f ET p 1 00 0 03 0 03 0 26 0 08 T 1 00 0 95 0 31 0 99 e 1 00 0 06 0 99 f 1 00 0 14 ET 1 00 Tab 4 4 Korrelationskoeffizienten nach Spearman f r die meteorologischen Parameter Abk rzungen Luftdruck p Lufttemperatur T Wasserdampfdruck e relative Feuchte f und quivalenttemperatur ET Der Verlauf der untersuchten f nf Wetterparameter en
18. Dissertation_Gesamtkollektiv covtest class ID Uhrzeit Monat Altersgruppe BMI Klasse Geschlecht model RuheHf Luftdruck Trend Uhrzeit Monat Altersgruppe BMI Klasse Geschlecht solution ddfm bw random Intercept subject ID run Genauso wie bei den REM wird die Prozedur mixed in SAS verwendet da es sich bei den Multilevel Modellen ja auch um Modelle mit fixed und random effects handelt Im model statement werden entsprechend der geordneten Gleichung 5 4 1 alle Kovariablen mit beabsichtigten fixed effects aufgef hrt Da der Intercept als random effect eingehen soll m ssen die Kovariablen aus Level 2 Saison Alter Geschlecht Body mass index ebenfalls hier mit eingehen was aber aus Gleichung 5 4 1 auch ersichtlich wird Da diese Kovariablen nominales Skalenniveau besitzen m ssen sie zuvor im class statement aufgelistet werden damit automatisch eine Dummy Codierung stattfindet Der Intercept ist im model statement standardm ig dabei und mu nicht extra aufgef hrt werden Es ist notwendig den Intercept sowohl hier automatisch als auch sp ter im random statement explizit aufzuf hren da man ja auch den Erwartungswert der zuf lligen Verteilung des Intercepts erhalten m chte durch das solution statement f r die fixed effects F r den random effect des Intercepts mu noch die Multilevel Struktur angegeben werde Dies geschieht mithilfe des subj
19. Meyer et al 1991 Sogar die Geburten von Drillingen weisen ein saisonales Muster auf Elster et al 1991 H ufig wird auch der positive und negative Einflu der Sonne untersucht wobei zwar der Schwerpunkt auf den Auswirkungen f r die Haut und der Entstehung von Hautkrebs liegt doch auch Brustkrebsraten inverse Korrelation zur Sonnenintensit t Garland et al 1990 oder die Einweisungsrate in psychiatrische Kliniken aufgrund von Manien Peck 1990 scheinen mit der Sonnenscheindauer gekoppelt zu sein Auch bei der Ausl sung von Ereignissen wie Verkehrsunf lle und Geburten wird der Einflu des Wetters untersucht Trapasso et al 1989 untersuchten den Zusammenhang zwischen Ver nderungen des Luftdruckes und dem Wehenbeginn Dabei stellten sie fest da ein Anstieg des Luftdrucks begleitet von einem anschlie enden pl tzlichen Abfall assoziiert war mit dem geh uften Beginn der Wehen DO Niederfrequente Luftdruckschwankungen wie bei F hn oder Winddruck k nnten sowohl die Reizschwelle f r den Tastsinn als auch die des Ohres erreichen Zus tzlich wird vermutet da sie die Aktivit t von Barorezeptoren die in der Gef wand der Halsschlagader lokalisiert sind ausl sen oder verst rken k nnten Diese Barorezeptoren k nnen bei einem pl tzlichen Luftdruckabfall und einem daraus folgenden kurzfristigen Abfall des Gef druckes den Kreislauf stabilisieren Delkujow 2002 Die Stimulation von Barorezeptoren f hrt zu ein
20. Neurohormonelle Einzeluntersuchungen ergaben aber das Gegenteil Interessanterweise ist gerade jene Frauengruppe die das vielf ltigste Bild an Symptomen hat am wenigsten an Wettervorhersagen interessiert und l t sich am wenigsten durch strahlungsarme Wetterlagen beeinflussen Dies st tzt die These da nicht die optisch sichtbare Wetterlage Befindensst rungen provoziert sondern andere Wetterelemente Die H ufigkeit der angegebenen Beschwerden der Wetterf hligen weist eine starke Abh ngigkeit vom Wochentag auf Insbesondere an den Samstagen und Sonntagen verringert sich die Anzahl von Reaktionen negativer ung nstiger Pr gung Ein zweites Minimum ist auch mittwochs zu verzeichnen Dagegen scheinen Montage und Freitage eine eher nachteilige Wirkung auf Wetterf hlige zu haben Dirnagl 1980 Brezowsky 1965 Aufgrund fr herer Studien scheinen wetterf hlige Menschen von einer berdurchschnittlichen psychischen und physischen Labilit t zu sein Sie verf gen ber eine besonders deutliche Wahrnehmung und neigen dazu an sich normale Regulations und Anpassungsvorg nge besonders stark zu bewerten Schuh 2003 In der Pers nlichkeitsstruktur gaben die Wetterf hligen geh uft niedrige Werte in bezug auf ihre Selbsteinsch tzung und hohe Werte 17 im Punkt der emotionalen Labilit t an Eigenschaften wie Pessimismus Reizbarkeit Neigung zu Affekthandlungen Sch chternheit geringe Frustrationstoleranz Gehemmtheit Neigung zu Mind
21. der diastolische Blutdruck passiver als das Herz verh lt und die Anpassungserscheinungen bei Belastung wesentlich geringer sind Badtke 1995 hat der bei der ergometrischen Belastung gemessene diastolische Blutdruck nur eine geringe diagnostische Bedeutung Er steigt dabei gar nicht oder nur wenig an oft f llt er sogar Neumann et al 1994 Der diastolische Blutdruck verh lt sich demnach sehr unterschiedlich Er wurde dennoch in dieser Arbeit mit in die Wetterf hligkeitsuntersuchungen mit einbezogen um ein komplettes Bild vom Bilutdruckverhalten unter verschiedenen Wettereinfl ssen zu bekommen Die dritte Erholungsminute wurde gew hlt da die Werte in ihr interindividuell weniger Schwankungsbreite aufweisen als in der ersten oder zweiten Erholungsminute Au erdem sollten die Werte in der dritten Minute zwar noch ber den Ausgangswerten liegen doch bereits wieder relativ nah daran Hottenrott 1993 und so ist die Differenz zwischen dem Wert bei submaximaler Belastung und der dritten Erholungsminute ein g nstiger Parameter f r die Beurteilung der k rperlichen Leistungsf higkeit Bei Untrainierten wird bei der Fahrradergometrie nur selten die maximale aerobe Kapazit t erreicht da eine schnelle lokale Erm dung in der Quadrizepsmuskulatur stattfindet die eine leistungslimitierende Rolle spielt Der Erm dungseffekt tritt bereits ein bevor das maximal m gliche Herzminutenvolumen erreicht ist Au erdem werden nur 60 der Gesamtmuskulatu
22. eingef hrte Einteilung der unter Wetterbeschwerden leidenden Menschen in folgende drei Gruppen Wetterreagierend ist jeder Mensch da eine Wetterreaktion nur eine physiologisch notwendige Antwort auf die atmosph rischen Umweltreize im Sinne von Anpassungsvorg ngen W rmebildung W rmeaufnahme und W rmeabgabe darstellt Er reguliert autonom ber Kreislauf und Stoffwechsel wobei keine besondere Belastung f r ihn entsteht Dazu geh ren in erster Linie Stimmungs und Befindensschwankungen ohne gro en Leidensdruck Wetterf hlig dagegen ist ein Mensch mit erh hter Ansprechbarkeit bzw erniedrigter Reizschwelle seines vegetativen Nervensystems Er nimmt die Reaktion auf Wetter und Klima verst rkt wahr Die Wetterlagen beeinflussen in diesem Fall regelm ig die Gesundheit Dabei treten funktionelle St rungen auf und die vegetativen und psychosomatischen Abl ufe im Organismus werden beeintr chtigt Je nach dem Ausma der berreaktion auf den Wetterreiz kommt es zu Symptomen wie M digkeit Kopfschmerzen Konzentrationsst rungen verminderte Leistungsf higkeit und hnlichem Durch entsprechende Krankheiten oder Verletzungen kann man im Lauf des Lebens wetterempfindlich werden Diese relativ kleine Gruppe von Betroffenen leidet oft unter schwerster meteorologischer berempfindlichkeit Die gesundheitlichen Vorsch digungen Operationen chronische Erkrankungen bieten den Wetterreizen diverse Angriffspunkte woraus h ufig pathologisch
23. em Engagement zur Hilfe kamen Es ist mir ein besonderes Anliegen mich bei Herrn Peter Dirschedl zu bedanken der grundlegend an meiner statistischen Ausbildung beteiligt war und sich w hrend meiner Dissertation mehrmals trotz seines engen Terminplans spontan Zeit genommen hat um mir weitere wertvolle statistische berlegungen zu vermittelten Herzlichster Dank geb hrt auch meiner Schwester Jutta meinem Bruder Stefan und meinen Arbeitskolleginnen und Freunden Annette Berger Susanne Breitner Christine Hiller und Regina R ckerl die mir besonders bei der Fehlerkorrektur und kleinen Unsicherheiten mit Rat und Tat zur Seite standen mich aber auch in sonstiger Hinsicht aller bestens unterst tzt haben In gro er Dankbarkeit gedenke ich hiermit auch meiner leider fr hzeitig verstorbenen Eltern die mir durch ihre weise Vorausplanung und F rsorge den Weg zur Promotion erm glicht haben Zum Abschlu m chte ich mich noch von ganzem Herzen bei Johannes Schneider bedanken der mir mit viel Geduld und Liebe durch alle Tiefs der vergangenen Jahre geholfen hat und ohne dessen permanente Ermutigung und Unterst tzung ich wahrscheinlich nie soweit gekommen w re Lebenslauf Pers nliche Daten Name Alexandra Elisabeth Henneberger Wohnort Miinchen Maxvorstadt Geburtsdatum 16 01 1971 Geburtsort Miinchen Familienstand ledig Staatsangeh rigkeit deutsch Ausbildungsdaten Schulbildung 1977 1981 Grundschule in Neuried 1981 1990
24. nahe da es sich um missingness completely at 65 random handelt Muster fehlender Werte PIRUHEHF P2RUHEHF P3RUHEHF P4RUHEHF PSRUHEHF F HF F Anzahl der F lle Vollst ndig wenn PIRUHEHF P2RUHEHF P3RUHEH P4RUHE PSRUHEH weiblich m nnlich 69 50 73 80 75 06 75 41 72 95 78 09 74 00 Kod KKK KM OM Tab 4 18 Muster fehlender Werte fiir die Herzfrequenz in Ruhe im Gesamtkollektiv Die Bezeichnungen P1 bis P5 stehen fiir die f nf unterschiedlichen Me termine die Kreuzchen kennzeichnen fehlende Werte Zur weiteren Untersuchung der fehlenden Werte wird zus tzlich noch der Student t test verwendet Tab 4 19 In der ersten Zelle der ersten Spalte PIRUHEHF sieht man da 561 Patienten am ersten Me zeitpunkt teilgenommen hatten und f r diese einen Mittelwert von 75 2 Schl gen Minute berechnet werden konnte F r die fehlenden Patienten konnte kein Mittelwert berechnet werden In der zweiten Zelle derselben Spalte ist die Anzahl der Personen die am zweiten Me termin teilnehmen konnten n 542 F r sie konnte ein Mittelwert von 75 4 Schl gen Minute f r den ersten Me zeitpunkt berechnet werden F r diejenigen die keine Messung 2 hatten n 19 Konnte dagegen nur ein Mittelwert von 69 7 Schl gen Minute errechnet werden Diese beiden Mittelwerte wurden anschlie end mithilfe des Student t Test verglichen welcher den Mittelwertsu
25. r Reinfarkte bzw kardiale Mortalit t ist ACC AHA Guidelines for Exercise Testing 1997 update 2002 Bei den kontinuierlichen Zielgr en im Gesamtkollektiv zeigte sich berwiegend ein Einflu der relativen Luftfeuchte auf die Herzfrequenz vor der Ergometrie lagl und auf die Differenz der Herzfrequenz zwischen submaximalem Wert und dritter Erholungsminute lag3 und 4 day average Dabei f hrte ein Anstieg der relativen Feuchte um einen Interquartilsabstand hier 14 zu einem Abfall der Herzfrequenz vor der Ergometrie um 0 6 Schl ge Minute und zu einem Anstieg der Herzfrequenz Differenz submaximaler Wert Wert der dritten Erholungsminute um ebenfalls etwa 0 6 Schl ge Minute Diese Ver nderungen sind zwar statistisch signifikant aber medizinisch nicht relevant Im Frauen Stratum zeigte sich im Vergleich zum Gesamtkollektiv ein st rkerer Einflu auf die Herzfrequenz vor der Ergometrie von Lufttemperatur lag0 2 und 4 day average Wasserdampfdruck lag0 und Aquivalenttemperatur lagO 1 und 4 day average Eine Zunahme der Wetterparameter um einen Interquartilsabstand f hrte hier zu einer medizinisch relevanten Zunahme der Herzfrequenz um 3 4 Schl ge Minute Ein solcher Anstieg in den Wetterparametern Lufttemperatur lag0 Wasserdampfdruck lag0 1 und quivalenttemperatur lag0 hatte auch einen Abfall der Differenz von etwa 3 Schl gen Minute der submaximalen Herzfrequenz und der Herzfrequenz in der dritten Erholun
26. r kontinuierliche Outcomes Outcome Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert Dennoch kann man insgesamt von einer sehr guten Reproduzierbarkeit der Effektsch tzer f r die kontinuierlichen Zielgr en in allen drei Modellen und ihren jeweiligen Sensitivit tsanalysen sprechen 86 V Diskussion 1 Zusammenfassung und medizinische Relevanz der Ergebnisse Die Ergebnisse dieser Studie k nnen folgenderma en zusammengefa t werden Die Datenanalyse im Gesamtkollektiv zeigte da alle untersuchten meteorologischen Parameter au er dem Luftdruck die ST Streckensenkung beeinflussen k nnen Sowohl eine um einen Interquartilsabstand hier 9 4 C niedrigere Lufttemperatur lagl 3 und 4 day average als auch ein um einen Interquartilsrange hier 6 2hPa niedrigerer Wasserdampfdruck lag2 3 und 4 day average und eine um einen Interquartilsabstand hier 17 7 C niedrigere quivalenttemperatur lagl 3 und 4 day average erh hten unabh ngig voneinander das Risiko einer ST Streckensenkung w hrend der Ergometrie um etwa das Doppelte Risikoanstieg f r ST Streckensenkung bei abfallenden Wetterparametern Zu einer Erh hung dieses Risikos um etwa 30 Prozent f hrte dagegen ein Anstieg in der relativen Luftfeuchtigkeit lag0 1 4 day average um einen Interquartilsabstand hier 14 Einige klinische Studien Konnten zeigen da ST Streckensenkung bei k rperlicher Belastung nach akutem Myokardinfarkt ein wichtiger Pr diktor f
27. random effect 0 43246 mit KI 0 90662 0 04170 und f r Geschlecht als random effect 0 44870 mit KI 0 92369 0 02629 ebenfalls nur grenzwertig signifikant Der hier signifikant auftretende Effekt von flagave auf Diff max E3 bei der Herzfrequenz mit Alter BMI oder Geschlecht als random effects ist im GEE Modell nur borderline signifikant Werter Outcome on Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter effect elagl Diff smax E3 RRs Alter 1 55930 3 07830 0 04030 0 0444 flag1 Ruhe Hf Alter 0 62370 1 11680 0 13060 0 0133 flag1 Ruhe Hf BMI 0 63560 1 12870 0 14250 0 0116 flag1 Ruhe Hf Geschlecht 0 61754 1 11064 0 12444 0 0142 flagave Diff smax E3 Hf Alter 0 66738 0 02803 1 30673 0 0409 flagave Diff smax E3 Hf BMI 0 67970 0 04145 1 31795 0 0370 flagave Diff smax E3 Hf Geschlecht 0 66150 0 02297 1 30003 0 0425 ETlagl Diff smax E3 RRs Alter 1 72486 3 37182 0 07791 0 0403 Tab 4 42 Effektsch tzer im REM Modell autoregressive Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes Die Ergebnisse f r die Kontinuierlichen Outcomes im Gesamtkollektiv konnten somit auch mithilfe der Random effects Analyse best tigt werden 3 4 Ergebnisse des Multilevel models MLM Random intercept und fixed slope f r die Trend Variable Dabei ergaben sich die gleichen signifikanten Effektsch tzer wie auch schon im GEE und im R
28. te das untersuchte Kollektiv erwartungsgem noch deutlichere Reaktionen auf die untersuchten Wetterparameter zeigen als dies der Fall war Interessant w ren deshalb also auch wiederholte Untersuchungen in den ersten Wochen zu Hause was aber durch die h chst unterschiedlichen Wohnorte und Wohnumst nde zus tzlich mehr problematische verzerrende Aspekte einbr chte Vielversprechend w re allerdings auch eine Untersuchung des Kollektivs bez glich anderer modernerer Wetterparameter wie z B Sferics niederfrequente Luftdruckschwankungen und objektive Wetterklassen beruhend auf Vorticityberechnungen Wirbelbewegung in der Atmosph re aber auch die Ver nderung von Luftdruck Lufttemperatur und Wasserdampfdruck im Vergleich zu den vorangegangenen Tagen speziell Wetterumschw nge Nach McGregor 2001 sind vor allem Parameter wie die Taupunktstemperatur die Trockentemperatur des Aspirationspsychrometers gesch tzt vor Strahlung und Feuchte und der Wind wichtige Einflu gr en Ob die Bev lkerung aber eher auf die Wetterakkorde Wetterlagen Luftmassen oder einzelne Wetterparameter reagiert bleibt in der biosynoptischen Forschung weiterhin ungekl rt Auf eine Untersuchung von Wetterklassen wurde in dieser Arbeit allerdings verzichtet da die H ufigkeit der indifferenten Wetterklasse ohne Aussagekraft bzgl biosynoptischer Einfl sse in der Regel ber 50 betr gt Jakobi 1997 und somit nur wenig unterschiedliche aussagekr fti
29. 4 Leistungsmessung im Labor die Ergometrie Ein Ergometer mi t w rtlich bersetzt die Muskelarbeit Da die k rperliche Leistung letztlich der Muskulatur entspringt bedeutet Ergometrie das Messen von Leistung unter Ber cksichtigung der Zeit Dabei findet eine definierte Situation dynamischer Arbeit statt Provokationsbelastung Bei einer Fahrradergometrie wie sie auch in dieser Studie verwendet wurde besteht immer der gleiche Wirkungsgrad Das hat den Vorteil da sie exakt me und dosierbarbar und jederzeit pr zise vergleich und reproduzierbar ist Stauzenberg et al 1990 Der Belastungsanstieg kann auf verschieden Arten erfolgen die h ufigste Form ist jedoch eine stufenf rmig ansteigende Belastung Stauzenberg et al 1990 Laut WHO Empfehlung wird die Belastung bei 25 Watt begonnen und alle zwei Minuten um 25 Watt bis zur subjektiven Ersch pfung gesteigert Badtke 1995 Ziel der Ergometrie ist die Leistungskontrolle sie Kann Hinweise auf kardiologische und pneumologische Funktionsst rungen geben Reichel et al 1985 Die Me werte werden meist in der Ausgangs Belastungs und Erholungsphase erhoben Gebr uchliche Me werte sind die Herzschlagfrequenz und der Blutdruck Stauzenberg et al 1990 Die Ausgangs bzw Vorstart Herzfrequenz wird unmittelbar vor einer k rperlichen Aktivit t gemessen Allein durch eine Bewegungsvorstellung Kann eine Herzfrequenzbeschleunigung erzielt werden Ursache ist der innere Erregungszust
30. 5 Bei der relativen Feuchte ergaben sich im Gegensatz zum Gesamtkollektiv bei lagO 1 1912 mit KI 0 9723 1 4594 und lagave 1 2511 mit KI 0 9640 1 6237 nur borderline signifikante Effekte bzgl der ST Streckensenkung 76 Werter Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlag1 ST 0 5327 0 3532 0 8034 0 0026 Tlag2 ST 0 5625 0 3730 0 8484 0 0060 Tlag3 ST 0 5652 0 3488 0 9159 0 0206 Tlagave ST 0 4519 0 2595 0 7868 0 0050 elag2 ST 0 6716 0 4710 0 9577 0 0277 elag3 ST 0 5037 0 3128 0 8111 0 0048 elagave ST 0 5911 0 3570 0 9788 0 0411 flag ST 1 2234 1 0068 1 4865 0 0415 flagl EVES 1 1232 1 0037 1 2570 0 0439 ETlagl ST 0 6536 0 4492 0 9511 0 0267 ETlag2 ST 0 5971 0 4033 0 8841 0 0099 ETlag3 ST 0 5118 0 3125 0 8381 0 0076 ETlagave ST 0 5028 0 2935 0 8614 0 0125 Tab 4 27 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable M nner f r bin re Outcomes 2 Es lag0 lagl B E lag2 gt lag3 E 5 lagave 25 5 7 T E ud 22 OY Pie css sensed LEERE hg ta es esas E ay ORT AU sabe eee REDE casa FREUE RER aE er tae eat ane ree ane PO Ee ZE o i 3 28 m N A S a 5 0 Lufttemperatur Wasserdampfdruck Aquivalenttemperatur Wetterparameter alle lags Abb 4 5 Effektsch tzer alle lags f r ST Streckensenkung M nner 3 2 3 Altersstrata TE Altersklasse 1 Die Effektsch tzer der kontinuierlichen O
31. Belastungs EKGs gibt als auch die ventrikul ren Extrasystolen welche die Effektivit t der Blutversorgung w hrend und nach dem EKG erheblich beeintr chtigen sind gerade bei diesem Patientenkollektiv das berwiegend kurz nach dem Herzinfarkt die Rehama nahme absolvierte m gliche Vorboten f r neue Herzattacken Re Infarkte M glich w re auch da bei den M nnern die Lufttemperatur erst beim berschreiten eines Grenzwertes starken Einflu auf den Zustand des Organismus nimmt dieser aber bei dem Datenmaterial dieser Arbeit selten deutlich berschritten wurde da die Rehama nahme an der im allgemeinen k hleren und windigeren Ostsee durchgef hrt wurde H here Lufttemperaturen M glich w re bei den Frauen im Zusammenhang mit Lufttemperatur und Herzfrequenzanstieg allerdings auch eine einfache kompensatorische Kreislaufreaktion Bei steigender Temperatur f llt der Blutdruck und um den Kreislauf also das Herzminutenvolumen aufrecht zu erhalten mu die Herzfrequenz zur Kompensation ansteigen Dies w re insbesondere bei den Frauen eine geeignete Erkl rung da Frauen im allgemeinen einen labileren Kreislauf haben und speziell ltere Frauen im Durchschnitt weniger trainiert sind als gleichaltrige M nner was zum Teil auf der in dieser Altersgruppe sicher noch weit verbreiteten Rollenteilung Frau Hausarbeit Mann berufst tig oftmals mit k rperlichen Arbeit beruhen K nnte Allgemeine Ver nderungen von meteorologischen Pa
32. Biometeorologie der Einflu von Wetter und Klima auf Gesunde und Kranke Hippokrates Verlag Stuttgart 1978 2 Auflage Feigin VL Nikitin YP Bots ML Vinogradova TE Grobbee DE A population based study of the associations of stroke occurance with weather parameters in Siberia Russia 1982 92 European Journal of Neurology 2000 7 171 8 Field TS Hill MD Weather Chinook and stroke occurence Stroke 2002 33 7 1751 8 128 Fink AM Mayer W Steiner A Seasonal variation of deep vein thrombosis and its influence on the location of the thrombus Thromb Res 2002 106 2 97 100 Friedman GD Tekawa I Grimm RH Manolio T Shannon SG Sidney S The leucocyte count correlates and relationship to coronary risk factors the CARDIA study Int J Epidemiol 1990 19 4 889 93 Fries R Jung J Ozbek C Bay W Schieffer H Heisel A Influence of thermal stress on the incidence of acute myocardial infarction in a temperate climate Cardiology 1998 90 67 71 Frison L Pocock SJ Repeated measures in clinical trials analysis using mean summary statistics and ist implications for design Statistics in Medicine 1992 11 1685 1704 Froelicher VF Perdue S Pewen W Risch M Application of meta analysis using an electronic spread sheet exercise testing in patients after myocardial infarction Am J Med 1987 83 6 1045 54 Frost DB Auliciems A de Freitas C Myocardial infarct death and temperature in Aucklnad New Zealand In
33. Biometrie IH Master of Science Programm Epidemiologie Bielefeld Sommersemester 2002 Schuh A Habilitationsschrift Das Krankheitsbild des Trainingsmangels und seine Behandlung durch Klimatherapie in Form einer Terrainkur unter k hlen Bedingungen M nchen 1989 Schuh A Climatotherapy Experientia 1993 49 947 56 Schuh A Angewandte medizinische Klimatologie Sonntag Verlag Stuttgart 1995 Schuh A Wenn das Wetter krank macht Asthma nach Schauergewitter Schlaganfall bei K lte Tod bei Hitze Editorial M nchener Medizinische Wochenschrift Fortschritt Medizin 2003 145 Jahrgang 35 36 25 710 Schuh A Koronarpatienten im Wechselbad der Jahreszeiten Wie sich Hitze und K lte auf die Herzinfarktrate auswirken M nchener Medizinische Wochenschrift Fortschritt Medizin 2003 145 Jahrgang 35 36 26 711 27 712 Schuh A Trigger f r den Schlaganfall Temperaturabfall Erk ltung hohe Luftfeuchtigkeit M nchener Medizinische Wochenschrift Fortschritt Medizin 2003 145 Jahrgang 35 36 29 714 31 716 Schuh A Nichts f r schwache Venen Winterliche Temperaturen f rdern die Thrombosebildung M nchener Medizinische Wochenschrift Fortschritt Medizin 2003 145 Jahrgang 35 36 31 716 32 717 Schuh A Asthmaanfall nach dem Sommergewitter Wie Regeng sse und Temperaturst rze auf die Atemwege schlagen M nchener Medizinische Wochenschrift Fortschritt Medizin 2003 145 Jahrgang 35 36 33 718 34 719 Schwartz J Air
34. Das gemischte lineare Modell ist somit ebenfalls eine Verallgemeinerung des generalisierten linearen Modells und bietet die M glichkeit neben dem Erwartungswerten der Daten auch ihre Varianzen und Kovarianzen zu sch tzen Der Bedarf an Kovarianz Parametern entsteht durch die Korrelationen zwischen den wiederholten Messungen in den jeweiligen Probanden Normalerweise enthalten die gemischte Modelle sowohl feste Effekte fixed effects als auch zuf llige Effekte random effects aus diesem Grund auch der Name gemischte Modelle mixed models SAS User s Guide 2003 Zur Veranschaulichung dieser Mischung aus random und fixed effetcs sollen folgende Formeln dienen y Bo B1x1 B2X2 B3X3 Bnxn amp 1 7 mit B als Effektsch tzer x als Kovariablen und als zuf lliger Fehler statistisches Rauschen ist die Gleichung des klassischen linearen Modells ein reines fixed effects Modell Diese wird erweitert durch die Hinzunahme von zuf lligen Effekten y Bo B1x1 B2X2 B3X3 BnXn yo y1Z1 Y2Z22 Y3Z3 YmZm 1 8 mit Bi Xi fixed effects Kovariablen und e wie bisher und zus tzlich den random effects Kovariablen z und den dazugeh rigen Effektsch tzern yj Die Grundschritte f r die Random coefficient analysis kann man sich folgenderma en vorstellen Abb 1 3 39 Varianz durch Pr diktoren Totale Varianz erkl rt der random intercept Varianz durch Zielvariabl
35. Daten bei der Binomialverteilung und der Poisson Verteilung wird er in SAS standardm ig auf den Wert 1 gesetzt und festgehalten Nur im Falle der gerechtfertigten Annahme einer sogenannten ber oder Unterdispersion in den untersuchten Daten kann dies ver ndert werden Im GLM kann das Outcome y von Person j zum Zeitpunkt i also folgenderma en dargestellt werden y n BotBixX1 Box2 B3x3 BaxXn e 1 5 mit i als Parameter fiir die verschiedenen Messungen in einer Person und j als Parameter fiir die unterschiedlichen Personen n ist der lineare Pr diktor fiir y und der zuf llige Fehler von Person j zum Zeitpunkt i der sich bei jeder Regressionsanalyse ergibt Die Betas stellen dabei die Regressionskoeffizienten zu den Pr diktoren x bis x dar mit Bo als Intercept 35 Wie zu erkennen ist wurde hier noch in keiner Weise f r die Korrelation der Me werte innerhalb einer Person adjustiert Die korrelierten Daten werden in den GEE in gleicher Weise modelliert doch kommt zus tzlich in Gleichung 1 5 ein Term f r die Kovarianzstruktur der korrelierten Messungen dazu so da man sich die Gleichung der GEE vereinfacht folgenderma en vorstellen kann y Bot Bix1 Boxs B3x3 4BnxXn CORR e 1 6 Die Korrelation ist Ausdruck der Abh ngigkeit der Werte innerhalb der Individuen das hei t je h her die Korrelation desto weniger Gewicht haben die wiederholten Werte in der Analyse Bei einer Korrela
36. Durch die h ufige Beobachtung einer Person w rden auch die individuell leistungsbestimmenden Faktoren mehr auffallen und k nnten eventuell aus dem Datenmaterial herausgefiltert werden Durch eine strikte Trennung von Patienten mit unterschiedlichen Ausgangsvoraussetzungen Subgruppen wie Alter Geschlecht Neigung zu Hypertonie oder Hypotonie k nnte die wahrscheinlich verschieden starke Einflu nahme des Wetters durch Vergleiche herauskristallisiert werden Besonders bei Patienten mit Operationen wie es bei einem Gro teil dieses Kollektivs der Fall war k nnte zus tzlich ein Zusammenhang zwischen Narbenschmerzen und dem Wetter eingehend untersucht werden Dazu w re allerdings eine gr ere Fallzahl notwendig da die verwendeten statistischen Modelle sonst keine validen Ergebnisse liefern k nnen Zus tzlich zu den objektiven Me werten k nnten von den Patienten Frageb gen ber das subjektive Befinden und die Selbsteinsch tzung der Wetterabh ngigkeit ausgef llt werden die Aufschlu ber einen m glichen Unterschied zwischen beiden Ergebnissen geben w rden Auch eine st ndige berwachung von einigen wenigen Patienten anhand von am Handgelenk montierten Pulsmessern k nnte bei gleichzeitiger Registrierung der Wetterwerte Aufschlu8 geben wann Wetterreize eintreten und wieder nachlassen bzw ob Biowetter Vorhersagen mit den tats chlichen Reaktionen bereinstimmen oder nicht Die beobachteten Personen d rften sich dabei nat
37. Emergency room visits for acute attacks of asthma characterization of patients and visits Respiration 1991 58 1 21 25 Rost R Hollmann W Belastungsuntersuchung in der Praxis Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1982 Rothman KJ Greenland S Modern epidemiology Lippincott_Raven Verlag Philadelphia 1998 2 Auflage Saez M Sunyer J Castellsague J Murillo C Anto JM Relationship between weathet temperature and mortality a time series analysis approach in Barcelona Int J Epidemiol 1995 24 3 576 82 Salib E Elderly suicide and weather conditions is there a link Int J Geriatr Psychiatry 1997 12 9 937 41 Sargent F Hippocratic Heritage Pergamon Press New York 1982 Sarna S Romo M Siltanen P Myocardial infarction and weather Annals of clinical research 1977 9 222 32 SAS User s Guide http www id unizh ch software unix statmath sas sasdoc stat 10 03 03 136 Sato J Takanari K Omura S Mizumura K Effects of lowering barometric pressure on guarding behavior heart rate and blood pressure in a rat model of neuropathic pain Neuroscience Letters 2001 299 17 20 Schaich J Dissertation Wetterf hligkeit Nichtwetterf hligkeit M nchen 1974 Schirmer H Buschner W Cappel A Matth us HG Schlegel M Wie funktioniert das Wetter und Klima Meyers Lexikonverlag Mannheim Wien Z rich 1989 Schlattmann P Kuss O Ziegler A Regression models for longitudinal data Vorlesung
38. Freiburger Objektive Wetterklassifikation 1991 Sehr h ufig wurden seither Frontdurchg nge und ihre Wirkung auf den Menschen untersucht Auf diesem Gebiet sind besonders der Kinderarzt De Rudder Grundrisse einer Meteorobiologie des Menschen 1952 und der Pathologe Petersen The Patient and the Weather 1938 zu nennen In der Mitte des 20 Jahrhunderts war die Biometeorologie dann bereits eine etablierte Wissenschaftsdisziplin Doch erst Tromps B cher Medical Biometeorology 1963 mit seinen 4382 Referenzen und der erste Band von Progress in Biometeorology 1974 gaben Einblick in die weite Verzweigung der Biometeorologie in diverse Wissenschaftsgebiete Durch diese B cher wurde die humane aber auch die Tier und Pflanzen Biometeorologie deutlich voran getrieben 1970 wurde die Biometeorologie durch die International Society of Biometeorology dann letztendlich fest definiert als the study of the direct and indirect effect of an irregular fluctuating or rhythmic nature of the physical chemical and physicochemical micro and macro environments of both the earth s atmosphere and of similar extra terrestrial environments on physicochemical systems in general and on living organisms plants animals and man in particular Diese neue Definition sollte im Vergleich zu der von 1956 eine gesteigerte biophysische Orientation in bereinstimmung mit dem traditionellen biomedizinischen Modell von Krankheit ausdr cken
39. GEE Modell autoregressive Gesamtkollektiv f r Bin re amp Qutcomes 2 en ara MRR AR eee Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Frauen f r kontinuierliche Outcomes mecsre a ier iisa Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Frauen f r bimnare OUICOMES na ei A Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable M nner f r kontinuierliche Outcomes uunseesssessssessnsensnennneennnnnnnennnnennnnnsnnnennnnen Odds Ratios im GEE Modell exchangeable M nner f r binare QULCOMES gt na ne EAEE EAT SEA E ra PETEN AE it ES Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 1 f r kontinuierliche Outcomes uuesssesssessessssnnneesssnnnensnnnnnnnnnnnnnenennnsn nennen Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 2 f r kontinuierliche Outc m S nesenie nA A nennen Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Altersstratum 2 f r bin re OUCOME Sana sees eee a e ei ee eei NEA E A a Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 3 f r kontinuierliche Outcomes uuusssesssessnssssnsnenennnnnnennnnnnnennnnnnnnnnsn nennen Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Altersstratum 3 f r bin re Ouleomes 14 aiai anaa a n E Absolute und relative H ufigkeit der Altersklassen bei Frauen und M nner eiae en a EEE EAEE EAEE E ode EEA pees Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 1 f r kontinuierliche Outcomes uusssessssssnssssn
40. Herzfrequenz bei submaximaler Belastung und w hrend der dritten Minute der Erholungsphase wobei ein Anstieg des Luftdrucks bzw ein Abfall in der relativen Feuchte um jeweils einen Interquartilsabstand zu einem Absinken dieser Differenz um etwa 0 7 Schl ge pro Minute f hrte Durch Hinzunahme von Wechselwirkungstermen in das GEE Modell Konnten keine neuen Erkenntnisse gewonnen werden 88 Die Ergebnisse bez glich der kontinuierlichen Outcomes wurden durch den Vergleich der drei unterschiedlichen Modellrechnungen GEE REM und MLM genauer untersucht Die berechneten Effektsch tzer konnten in allen Modellen und Sensitivit tsanalysen sehr gut reproduziert werden Die in den Modellen verwendeten Confounder Variablen Trend Uhrzeit der Ergometrie und Saison des Rehabeginns Monat waren in den meisten analysierten F llen signifikant bis hoch signifikant was zeigt da ein Einbeziehen dieser Variablen in die Analyse durchaus gerechtfertigt war Die Ergebnisse die aus den relativ einfachen Vor Analysen gewonnen werden konnten und aus denen hervorgeht da die Tage an denen ST Senkungen auftraten im Vergleich zu den Tagen an denen keine ST Senkungen auftraten signifikant niedrigere Temperaturen niedrigeren Wasserdampfdruck h here relative Feuchte und niedrigere quivalenttemperaturen aufweisen Gesamtkollektiv passen gut zu den in den obigen drei Modellen gewonnenen Erkenntnissen Gleiches gilt auch f r den Vergleich der
41. Hf BMI 0 63588 1 13666 0 13510 0 0129 flagl Ruhe Hf Geschlecht 0 61684 1 11735 0 11633 0 0158 flag3 Diff smax E3 Hf Alter 0 50162 0 01703 0 98621 0 0427 flag3 Diff smax E3 Hf BMI 0 48902 0 00525 0 97279 0 0477 flag3 Diff smax E3 Hf Geschlecht 0 50148 0 01771 0 98525 0 0424 flagave Diff smax E3 Hf Alter 0 71750 0 06882 1 36618 0 0303 flagave Diff smax E3 Hf BMI 0 72982 0 08224 1 37740 0 0273 flagave Diff smax E3 Hf Geschlecht 0 71064 0 06306 1 35822 0 0317 Tab 4 41 Effektsch tzer im REM Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes Arbeitskorrelationsmatrix Struktur autoregressive Wie schon im GEE Modell wurde auch hier eine Sensitivit tsanalyse mit der 84 autoregressive Korrelationsstruktur durchgef hrt Tab 4 42 Auch hier lie en sich die Effektsch tzer aus dem GEE Modell autogressive vgl Tab 4 22 weitgehend reproduzieren Der hier nicht aufgef hrte Einflu von Tlagl auf Diff max E3 RRs ist nicht mehr signifikant sondern nur noch borderline mit 1 65346 KI 3 37371 0 06679 f r Alter als random effect mit 1 50494 KI 3 23016 0 22028 f r BMI als random effect und mit 1 58202 KI 3 30374 0 13970 f r Geschlecht als random effect Das gleiche gilt f r den Einflu von flag2 auf die Herzfrequenz in Ruhe Hier sind die Effektsch tzer f r Alter als random effect 0 44982 mit KI 0 92481 0 02517 f r BMI als
42. Iteration beendet Zur genaueren Erl uterung der REM Analyse wird im Anhang unter 1 2 ein Beispiel f r einen der verwendeten SAS Codes des REM Modells erl utert 4 5 Multilevel models MLM Das Multilevel Modell basiert auf einer hierarchisch aufgebauten Datenstruktur wie sie zum Beispiel gegeben ist durch nat rliches Auftreten durch das Versuchsdesign z B Clusterrandomisierung oder multizentrische Studien durch Verlaufskurven oder durch multiple Endpunkte Die Analysen mit hierarchischen Modellen ber cksichtigen die Intraclass Korrelation von hnlichen Beobachtungseinheiten und die Korrelationen der Endpunkte und erlauben die simultane Sch tzung von Effekten auf unterschiedlichen Beobachtungsebenen Reitmeir 2001 Im Prinzip gibt es zwei Arten von Multilevel Modellen die sogenannten school effect models und die individual growth models Diese Modelle unterscheiden sich in ihrer Struktur nur dadurch da es sich bei den school effect models um Daten ber Individuen handelt die in einer nat rlich auftretenden Hierarchie eingebettet sind zum Beispiel Sch ler in einer Klasse Bei den individual growth models handelt es sich dagegen um longitudinale Daten die an Personen ber einen gewissen Zeitraum hinweg erhoben wurden Die Vorgehensweise ist in beiden Modelltypen die selbe wobei der erste Typ gedanklich weniger Schwierigkeiten bereitet da die Hierarchie aus der Umwelt vertraut ist Man kann
43. M nnern und Frauen jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung HF Ruhe RRs Ruhe RRd Ruhe Alter 1 78 4 13 1 117 9 14 3 80 6 8 0 Alter 2 75 4 14 0 120 5 14 3 80 0 7 5 Alter 3 7523135 124 3 16 7 78 3 8 1 Tab 7 8 Deskription der Ruhewerte in den Altersklassen jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung Alter 1 lt 45 Jahre Alter 2 45 60 Jahre Alter 3 gt 60 Jahre Bei den detaillierteren sieben Altersklassen Tab 7 9 liegt nach dem Kruskal Wallis Test ein signifikanter Anstieg bzgl der Mittelwerte des systolischen Blutdrucks vor p 0 0046 Nach Neumann et al 1994 f llt der Puls mit zunehmendem Alter ab und der systolische Blutdruck steigt mit zunehmendem Alter kontinuierlich an Der diastolische Blutdruck bleibt mehr oder weniger konstant Dies Konnte auch in diesem Studienkollektiv beobachtet werden HF Ruhe RRs Ruhe RRd Ruhe 20 29 Jahre 83 0 14 5 119 2 18 6 78 3 9 8 30 29 Jahre 78 2 13 5 116 7 15 3 80 2 7 9 40 49 Jahre 76 0 13 5 118 7 13 4 80 5 8 2 50 59 Jahre 75 3 13 6 120 7 14 3 80 0 7 2 60 69 Jahre 76 4 14 3 123 16 5 78 7 8 0 70 79 Jahre 72 4 12 7 126 1 16 4 77 8 8 5 80 89 Jahre 75 0 5 7 132 542 19 79 2 6
44. Menschen Vortrag Dirnagl 1982 Man mu sich bei den in dieser Studie gefundenen Ergebnissen allerdings davor h ten die statistischen Korrelationen vorschnell als Beweis f r kausale Zusammenh nge anzusehen Aus diesem Grund soll diese Arbeit auch nur den Einstieg zu weiteren Studien mit anderen Patientenkollektiven ber den Zusammenhang zwischen Wetter und k rperlicher Leistungsf higkeit darstellen Die Abkehr von Untersuchungen die sich allein auf das subjektive Befinden konzentrieren und der Beginn von Studien ber Beziehungen zwischen harten objektiven Daten wie die Leistungs und EKG Parameter dieser Arbeit und den Wetterwerten stellen f r eine valide Herangehensweise an das Forschungsgebiet der Wetterf hligkeit die ersten Weichen F r den Einzelnen und somit auch f r den Arzt entsteht trotz gro em Interesse und hoher Erwartungshaltung der Bev lkerung und der Medien bez glich jeglicher neuer Erkenntnisse zur Wetterf hligkeit zun chst dennoch keine direkt bernehmbare Folgerung aus dem durch die Statistik gewonnenen Wissen um die Existenz und das Ausma des Einflusses von verschiedenen Wetterparametern auf die k rperliche Leistungsf higkeit und die elektrophysiologischen Abl ufe im Herzen bei Patienten einer Herzrehabilitation Nur mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit trifft die im Kollektiv gewonnene Erkenntnis auch auf den Einzelfall zu 124 VI Literaturverzeichnis ACC AHA Guidelines for Exercise
45. Organismus noch unerforscht waren und auch die Wetterabl ufe noch zu einem gro en Teil vollkommen ungekl rt waren So wurden dann zun chst einzelne Wetterelemente aber auch das Zusammenspiel von einzelnen Elementen detailliert untersucht Pioniere dieser Arbeit waren Gay Lussac Beobachtung von Ballonaufstiegen 1778 1850 Von Humboldt Isothermen 1769 1859 Fourier und Auguste atmosph rische Temperatur 1768 1830 bzw 1795 1870 Poison Gase 1781 1840 Carnot Thermodynamik 1796 1832 Espy The philosphy of storms 1768 1830 Loomis Zyklonenbewegung 1811 1889 Hann Gewitter 1839 1921 und Bjerkness Polarfronttheorie 1862 1951 Speziell Goethe 1745 1832 und Herder 1744 1803 hatten gro es Interesse an bioklimatischen Problemen In ihren Werken Versuch einer Witterungslehre 1825 und Ideen zur Philosophie der Geschichte der Menschheit 1784 1791 er rtern beide ausf hrlich eigene Erfahrungen und Theorien zu diesem Thema Goethe bemerkte einmal in einem Gespr ch So arbeite ich bei hohem Barometerstande leichter als bei tiefem da ich nun dieses wei so suche ich bei tiefem Barometer durch gr ere Anstrengung die nachteilige Einwirkung aufzuheben und es gelingt mir In der zweiten H lfte des 19 Jahrhunderts wurde die Wissenschaft dann interkontinental Wissenschaftliche Publikationen erleichterten den Austausch der Erkenntnisse und so kamen in dieser Zeit auch viele neue Anregungen aus den USA
46. Streckensenkung die in allen vier Analysevarianten das Bild bestimmen liegt bei der independent Struktur ein zweiter Schwerpunkt wieder wie schon bei exchangeable auf der Herzfrequenz in Ruhe und der Herzfrequenz Differenz zwischen Submaximalwert und Erholungswert Bei autoregressive und unstructured dagegen r ckt bei den kontinuierlichen Outcomes mehr die systolische Blutdruck Differenz in den Vordergrund wobei die Effektsch tzer bzgl der Herzfrequenz meist noch borderline vorhanden bleiben 3 2 2 Geschlechtsstrata Geschlecht weiblich Im Gegensatz zum Gesamtkollektiv zeigt sich im Stratum der Frauen Tab 4 24 eine deutliche Reaktion der Herzfrequenz in Ruhe auf die Wetterparameter Besonders bei der Lufttemperatur ist ein konsistentes Muster ber fast alle lags lagO lagl lag2 und lagave zu erkennen Beim Wasserdampfdruck scheint nur der aktuelle Tag ausschlaggebend zu sein bei der quivalenttemperatur hingegen kommt der Einflu der Lufttemperatur wieder st rker durch und so ergeben sich f r den aktuellen Tag lag0 den Vortag lagl und das Vier Tage Mittel lagave signifikante Effektsch tzer Abb 4 2 Meer Outcome Effektschatzer KI unten KI oben p Wert parameter plag3 Ruhe RRs 2 2741 0 6265 3 9216 0 0068 TlagO Ruhe Hf 4 3625 0 9873 7 7378 0 0113 TlagO Diff smax E3 Hf 2 9873 5 9315 0 0432 0 0467 Tlagl Ruhe Hf 3 53
47. Tage mit ventrikul ren Extrasystolen w hrend und nach der Ergometrie im Kollektiv der Frauen Hier best tigt sich da Tage mit ventrikul ren Extrasystolen h here Lufttemperatur h heren Wasserdampfdruck und h here quivalenttemperatur aufweisen Auch in den einfachen Voranalysen zeigte sich ein berwiegen der signifikanten Ergebnisse in den Analysen der dichotomen Outcomes im Vergleich zu den kontinuierlichen Zielgr en Durch die Anwendung klarer statistischer Analysemethoden an einem gro en Personenkollektiv wurde der Vorwurf der Unwissenschaftlichkeit und Unseriosit t welcher der Besch ftigung mit der Wetterf hligkeit oft anhaftet entkr ftet Aus obigen Ergebnissen ergibt sich bez glich der in Kapitel II aufgestellten Hypothesen 1 2 Die Wetterparameter weisen bei den untersuchten Rehapatienten eindeutig einen Einflu auf die k rperliche Leistungsf higkeit und die elektrophysiologischen Abl ufe im Herzen auf Die gr ten Effekte traten in Hinblick auf EKG Ver nderungen auf Bei k hleren Temperaturen konnte im M nnerstratum ein etwa zweifach erh htes Risiko f r ST Streckensenkung im Allgemeinen ein Indikator f r myokardiale Isch mie ACC AHA 1997 w hrend k rperlicher Belastung festgestellt werden Die weiblichen Patienten dagegen zeigten bei h heren Temperaturen einen Anstieg der Ruhe Herzfrequenz um 3 4 Schl ge Minute und ein zwei bis dreifach erh htes Risiko f r ventrikul re Extrasystolen
48. Testing A report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force of Practice Guidelines Committe on Exercise Testing J Am Coll Cardiol 1997 30 260 315 update 2002 Ackermann H Das Wetter und die Krankheiten Acad Buchhandlung Kiel 1894 Arztezeitung Kardiologie Analyse des Augsburger Herzinfarktregisters Nach einem Herzinfarkt klagen viele Patienten ber extreme Wetterf hligkeit 09 07 1998 Assmann D Die Wetterf hligkeit des Menschen Fischer Verlag Jena 1963 Auliciems A Frost DB Temperature and cardiovascular deaths in Montreal Int J Biometeorol 1989 33 151 6 Auliciems A Skinner JL Cardiovascular deaths and temperature in subtropical Brisbane Int J Biometeorol 1989 33 215 21 Auliciems A DiBartolo L Domestic violence in a subtropical environment police calls and weather in Brisbane Int J Biometeorol 1995 39 34 39 Badtke G Lehrbuch der Sportmedizin Johannes Ambrosius Barth Verlag Heidelberg Leipzig 1995 3 Auflage Baker Blocker A Winter weather and cardiovascular mortality in Minneapolis St Paul Am J Public Health 1982 72 3 261 5 Ballester F Corella D Perez Hoyos S Saez M Hervas A Mortality as a function of temperature A study in Valencia Spain 1991 1993 Int J Epidemiol 1997 26 3 551 61 Baumgartner A Biometeorologie Promet 1982 3 4 1 4 Beer SI Kannai YI Waron MJ Acute exacerbation of bronchial asthma in children associa
49. bin re Outcomes F r eine Aufteilung der Altersklassen nach Geschlecht und einer anschlie enden Analyse mit dem GEE Modell war der Datensatz nicht ausreichend gro genug um valide Effektsch tzer zu erhalten Allerdings weisen die Altersgruppen 1 und 3 einen gr eren Anteil an Frauen Tab 4 33 auf als Altersgruppe 2 bzw als das Gesamtkollektiv Frauen M nner 10 4 89 6 Aus diesem Grund erscheint es auch plausibel da in Altersgruppe 2 die zum Gesamtkollektiv hnlichsten Effekte auftreten wohingegen in den beiden anderen Altersgruppen die geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Reaktionen zu einer Verw sserung der Effekte f hren und so ein relativ undurchsichtiges Bild zustande kommt Verh ltnis Frauen M nner fi Frauen M nner Altersklasse 1 11 12 1 58 7 4 15 9 84 1 Altersklasse 2 34 37 4 432 55 3 7 3 92 17 Altersklasse 3 46 50 6 291 37 3 13 6 86 4 Tab 4 33 Absolute und relative H ufigkeit der Altersklassen bei Frauen und M nnern 3 2 4 Body mass index Strata BMI Klasse 1 In der Body mass index Klasse 1 unter 25kg m normalgewichtig n 357 41 f llt auf da bez glich der kontinuierlichen Outcomes ausschlie lich Reaktionen des Blutdrucks 80 speziell des diastolischen Blutdrucks vorliegen Tab 4 34 Dabei fiihrt ein Anstieg des Luftdrucks mit lag0 lag und dem Vier Tage Mittel zu einem Anstieg des diastolischen Blutdru
50. dagegen zeigten 18 der Kopfschmerzpatienten ohne Migr ne 35 der Patienten mit Spannungskopfschmerz und signifikant mehr Patienten mit Migr ne einen Einflu von Wetterver nderungen auf ihre Kopfschmerzen 20 bis 30 der Migr nepatienten geben an 24 bis 48 Stunden vor einem Wetterwechsel Schmerzattacken zu erleiden Auch Studien ber die Einfl sse warmer Winde zeigen bei hohen Windgeschwindigkeiten die Vorf hligkeit der Migr nepatienten Schuh 2003 Das Maximum der medizinmeteorologischen Intensit t liegt im Bereich der st rksten Wetter nderung Die mit Luftmassenwechsel verbundene thermische Advektionsrichtung beeinflu t ma gebend die Art der wetterbedingten Reaktion Warm und Kaltfronten verursachen bei Wetterumschw ngen die entgegengesetzte Wirkung Daher gibt es auch eher kalt oder warmluftempfindliche Menschen K oder W Typ deren Reaktionen jedoch nicht unbedingt entgegengesetzt sind sondern sich in vielem gleichen Bucher 1991 Saisonale Abh ngigkeiten zeigen sich quer durch das ganze medizinische Spektrum Die Anzahl wei er Blutk rperchen variiert zum Beispiel in den verschiedenen Jahreszeiten und hat ihren H chststand im Herbst Friedman et al 1990 Die Level von Neurotransmitter Markern in cerebrospinaler Fl ssigkeit zeigen ebenfalls saisonale Variabilit t Hartikainen et al 1991 Aggressives Verhalten bei lteren Psychiatrie Patienten scheint im Winter anzusteigen und im Herbst weniger h ufig vorzukommen
51. das ST Segment und die T Welle beschreiben dagegen Aspekte der Kammer Deaktivierung Repolarisation Die myokardiale Vulnerabilit t beinhaltet die Idee da bestimmte Personen unerw nschte kardiale Ereignisse mit h herer Wahrscheinlichkeit bekommen als andere basierend auf ihrer Empf nglichkeit bez glich Arrhthmien transitorischer Isch mie oder ihres dynamischen Repolarisationsverhaltens Zareba et al 2001 95 Im Allgemeinen ist jede Art von Stre in der Lage die sympathische Aktivit t zu steigern so das myokardiale Substrat zu ver ndern und folglich die myokardiale Vulnerabilit t zu erh hen Dies kann zu ventrikul rer Tachyarrythmie Verst rkung von Isch mie und Herzversagen bzw Herztod f hren Denkbar w re da Ver nderungen in den meteorologischen Gegebenheiten wie hier gezeigt in k hle Richtung ein ausreichender Stre faktor w ren um als Trigger diese Kette von Ereignissen auszul sen Suszeptible Personen wie ltere Menschen Patienten mit Herzerkrankungen oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung COPD sind daf r speziell pr disponiert Zareba et al 2001 In der vorliegenden Arbeit wurden basierend auf Tabelle 5 1 das myokardiale Substrat und die myokardiale Vulnerabilit t anhand der ST Streckensenkung w hrend der Fahrradergometrie bzw der ventrikul ren Extrasystolen w hrend und nach der Ergometrie untersucht Die Senkung der ST Strecke im EKG steht dabei als reliabler Marker f r eine Isch m
52. dem S ttigungsdampfdruck Die Lufttemperatur T charakterisiert den W rmezustand der Atmosph re und ist ein Ma f r die mittlere Bewegungsenergie der Gasmolek le Die Aquivalenttemperatur ET kennzeichnet den Gesamtw rmeinhalt der Luft an f hlbarer und latenter W rme Sie ist diejenige Temperatur die ein Luftpaket annimmt wenn der gesamte darin enthaltene Wasserdampf kondensiert und die dabei frei werdende Kondensationsw rme dem Luftpaket zugef hrt wird Sie stellt folglich ein Kombinationsma f r Lufttemperatur und Wasserdampfdruck dar und berechnet sich wie folgt ET T R Rw e 100 po e L C T cL R Rw e 100 po e cw 1 1 mit Gaskonstante f r trockene Luft RL 2 8705 10 Nm kg C Gaskonstante f r Wasserdampf Rw 4 6151 10 Nm kg C Durchschnittlicher Luftdruck auf NN po 1013 3 hPa ll Verdampfungsw rme des Wassers bei 0 C L 2500 78 J kg Spezifische W rme trockener Luft cr 1 00482 J kg C Spezifische W rme des Wassers cw 4 18674 J kg C Tab 1 2 Werte der Konstanten in der Gleichung 1 1 zur Berechnung der quivalenttemperatur Deutscher Wetterdienst Aspirations Psychrometertafeln 1976 Die relative Luftfeuchtigkeit f gibt das Verh ltnis des wirklichen Wasserdampfdruckes zum S ttigungsdampfdruck ber Wasser bei der vorherrschenden Lufttemperatur an Zusammengefa t aus Schirmer et al 1989 Skript des Meteorologischen Instituts der Universit t M n
53. diese Denkweise aber leicht auf den zweiten Typ bertragen F r jede vorhandene Hierarchie Stufe Level stellt man eine eigene Gleichung mit den dazugeh rigen Kovariablen auf die man anschlie end ineinander substituiert um sie dann als Modell in den Programmier Code von SAS zu bertragen Level 1 w ren im school effect model die Sch ler Level 2 w ren die Schulen Dementsprechend stellt Level 1 im individual growth model die verschiedenen Me zeitpunkte innerhalb eines Patienten dar und Level 2 die unterschiedlichen Studienteilnehmer Level 1 steht also f r die within Effekte und Level 2 f r die between Effekte Nun werden die beteiligten Kovariablen vgl Kapitel III auf die beiden Level aufgeteilt Sie werden jeweils dem Level zugeschrieben auf dem sie Einflu haben Level 1 Me zeitpunkte Trend T Uhrzeit U untersuchter Wetterparameter W Level 2 Patienten Saison Rehabeginn S Alter A BMI B Geschlecht G Die aufgestellten Gleichungen 1 9 bis 1 11 lauten wie folgt dabei steht i f r den Me zeitpunkt und j f r den jeweiligen Patienten 4 Level 1 Yi PojtB ij TijtBayUy B3jWitty 1 9 Level 2 Boj yoo Yo1Sj Yo2Aj YosBj yo4Gj uo 1 10 f r einen random intercept in Level 1 bzw Bi j YyiotYu1SjtYiaAjty aBjty14Gjtui 1 11 f r eine weitere random effect Kovariable hier Trend aus Level 1 Einsetzen von Level 2 in Level 1 liefert Gleichungen 1 12 und 1 13
54. error model for time series studies of air pollution and mortality Biostatistics 2000 1 2 157 175 Donaldson GC Keatinge WR Saunders RD Cardiovascular responses to heat stress and their adverse consequences in healthy and vulnerable populations Int J Hyperthermia 2003 19 3 225 35 Driscoll DM Stillman DN Weather and emotional state a search for associations between weather and calls to telephone counsellimg services Int J Biometeorol 2002 47 21 34 Dunlop DD Regression for longitudinal Data a bridge from least square regression The American Statistician 1994 48 4 299 303 Elster AD Bleyl J Seasonality of triplet births in the USA Hun Biol 1991 63 5 711 8 Elwood PC Beswick A O Brien JR Renaud S Fifield R Limb ES Bainton D Temperature and risk factors for ischaemic heart disease in the Caerphilly prospective study Br Heart J 1993 70 520 3 Enquselassie F Dobson AJ Alexander HM Steele PL Seasons Temperature and coronary disease Int J Epidemiol 1993 22 4 632 6 Esquenet P Boudet J Sevestre Pietri MA Ganry O Pietri J Effect of meteorological variations on the emergence of deep venous thrombosis of the leg J Mal Vasc 1997 22 4 244 8 Faller A Der K rper des Menschen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1999 13 Auflage Fanger PO Thermal Comfort Mc Graw Hill Verlag New York D sseldorf 1970 Faust V Wetterf hligkeit Mosaik Verlag M nchen 1977 Faust V
55. f r Umwelt und Gesundheit GSF Institut f r Epidemiologie Neuherberg AG AIR M nchen den 26 01 2004 Alexandra Henneberger
56. gro en Probandenkollektivs Die Einzelverl ufe weichen stark voneinander ab Es gibt also einen betr chtlichen Unterschied zwischen einer signifikanten Wetterabh ngigkeit des untersuchten Kollektivs und der Eintreffwahrscheinlichkeit f r einzelne Individuen Gesicherte Vergleiche des Befindens mit dem Wetterablauf f hren bei Untersuchungen von Einzelpersonen nicht zu statistisch gesicherten Ergebnissen Richner 1974 Kurz gesagt Statistik ist nie Einzelfall interessant sind lediglich die signifikanten Schwerpunkte Faust 1978 Das bedeutet aber da die Reaktionen des einzelnen Menschen schwerer vorhersagbar sind als die eines Kollektivs und somit auch selten im Sinn einer Kausalen Prophylaxe abgefangen werden k nnen Dazu sind die im Organismus ablaufenden Regel und Ausgleichsvorg nge viel zu kompliziert und vor allem individuell zu differenziert Dirnagl 1974 Dirnagl 1981 2 4 Symptome der Wetterf hligkeit Die Ergebnisse der repr sentativen Stichprobe von H ppe et al 2002 zeigen die Wetterf hligkeit als Ansammlung unspezifischer gesundheitlicher Probleme Die h ufigsten Symptome die von wetterf hligen Befragten genannt wurden sind Kopfschmerzen und Migr ne 61 Abgeschlagenheit 47 Schlafst rungen 46 M digkeit 42 Gelenkschmerzen 40 Gereiztheit 31 Niedergeschlagenheit 27 Schwindel 26 20 Konzentrationsst rungen 26 und Narbenschmerzen 23 Im Rahmen einer Studie mit 2000 Pro
57. innerhalb eines Jahres aufwiesen wird ersichtlich da einige jedoch nicht alle Studien der belastungsinduzierten ST Senkung eine wichtige Rolle in der Pr diktion von erneuten kardialen Events zusprechen Eine weitere Meta Analyse Froelicher et al 1987 wertet die ST Streckensenkung bei Belastung allerdings nur als Pr diktor f r inferior posterior Herzinfarkte Moss et al 1993 zeigten an 936 postmyokardialen Patienten ein nicht signifikantes Hazard Ratio von 1 13 f r ST Streckensenkung allein als Pr diktor von weiteren kardialen Ereignissen f r die ST Streckensenkung in Kombination mit einer reduzierten Belastungsdauer jedoch ein signifikantes Hazard Ratio von 3 4 90 Auch im Stratum der Frauen konnten in dieser Arbeit beziiglich des zwei bis dreifach erh hten Risikos der ventrikul ren Extrasystolen relevante EKG Ver nderungen als Reaktion auf meteorologische Ver nderungen festgestellt werden Die Relevanz bez glich dieser Zielgr e als valider Pr diktor f r erneute kardiale Events ist allerdings in der Literatur umstritten DeBusk et al 1980 und Hartikainen et al 1996 2 Potentielle Mechanismen Prinzipiell w ren verschiedene Hypothesen zum Ablauf der Reaktionen des K rpers auf die ver nderten Wetterparameter denkbar Dabei handelt es sich im Folgenden zum Teil um heuristische Ans tze zum Teil um schon nachgewiesene Zusammenh nge die zumindest Bruchst cke der ablaufenden Reaktionen erkl ren k nnten
58. isch mischer Events ein Das Projekt Eurowinter zeigte deutlich da kaltes Wetter in Westeuropa mit ann hernd 250000 zus tzlichen Todesf llen pro Jahr assoziiert ist Keatinge 1998 Pell und Cobbe 1999 fa ten in einem Review zusammen da sowohl auf der S d als auch auf der Nordhalbkugel ein Winterhoch und ein Sommertief in bezug auf Inzidenz und Mortalit t der koronaren Herzkrankheit besteht und zum Beispiel in England und Wales Gro britannien im Winter zus tzlich 20000 Todesf lle zu verzeichnen sind Auch De Lorenzo et al 1999 kommen in ihrem berblick zu dem Ergebnis da die Mortalit t durch kardiovaskul re Erkrankungen mit fallender Temperatur ab 17 C linear ansteigen und so allein in Gro britannien zu etwa 50000 zus tzlichen Todesf llen pro Jahr f hren Ein Vergleich des Temperatureinflusses auf die Mortalit t alle Ursachen wurde von Pattenden et al 2003 in London 256464 Todesf lle 1993 1996 Gro britannien und Sofia 44701 Todesf lle 1996 1999 Bulgarien durchgef hrt Dabei beobachteten sie pro Grad Celsius Temperaturabfall unter einem gewissen Schwellenwert 10 Perzentile des zweiw chigen Temperatur mittelwerts eine Zunahme der Sterblichkeit um 4 2 in London und um 1 8 in Sofia Aber auch f r einen Temperaturanstieg wurde ab einem Schwellenwert 95 Perzentile des zweiw chigen Temperaturmittelwerts eine erh hte Sterblichkeit um 1 9 in London und 3 5 in Sofia gefunden Auch Curriero e
59. oder wie er sie gerne nennt durchsichtigen Wetterfaktoren schon bei einer Liftfahrt einer Autofahrt im Gebirge oder beim Wechsel von warmer Zimmerluft in die kalte Au enluft in hnlicher Gr enordnung wie beim Wetterwechsel ndern ohne da es zu Symptomen der Wetterf hligkeit kommt die Begr ndung f r die Vernachl ssigung eben dieser Wetterelemente zu liefern Dirnagl 1982 Auf der Suche nach Korrelationen zwischen Wetter und Gesundheit wurden ab diesem Zeitpunkt fast ausschlie lich Komplexe aus der Synoptik stammende Wetterklassifikationen verwendet Zun chst waren es die von DeRudder gebrauchten Fronten sp ter wurden immer feiner unterteilte Schemata der Wetterbeschreibung verwendet Beinahe stereotyp wurde in allen Publikationen behauptet da auf dem Weg der trivialen bodennahen Wetterelemente wie Lufttemperatur Dampfdruck oder Luftdruck keine Beziehung zu biologischen Vorg ngen feststellbar sei Erst Dirnagl begann in den siebziger Jahren wieder relativ erfolgreich mit der Untersuchung von Kombinationen aus genau diesen Wetterbestandteilen Dirnagl 1983 Von der wetterf hligen Bev lkerung werden Befindensverschlechterungen bevorzugt in der zeitlichen und r umlichen Umgebung von atmosph rischen St rungen angegeben das hei t gesundheitliche Beschwerden h ufen sich bei Wetterumschw ngen bei starker Abweichung einzelner meteorologischer Parameter vom jahreszeitlichen Witterungsverlauf oder bei speziellen Wetterlag
60. positiver Korrelation bersch tzung bei negativer Korrelation Zeger et al 1992 die zu falschen Schlu folgerungen verleiten Aus diesem Grund war die Entwicklung neuartiger Regressionsmodelle notwendig die der Korrelation zwischen den gemessenen Outcome Werten gerecht werden konnten Dunlop 1994 Dazu kommen einmal population averaged models auch marginale Modelle genannt in Frage zu denen die Generalized estimating equations GEE geh ren zum anderen die subject specific models auch als conditional models oder cluster specific models bezeichnet Zu letzteren geh rt die random coefficient analysis die die Random effects models REM und die Multilevel models MLM beinhaltet Marginale Modelle modellieren den Erwartungswert der Outcome Variablen durch eine Funktion der Kovariablen als durchschnittliche Antwort einer Subpopulation die einen gemeinsamen Wert f r diese Kovariable teilt Im Modell sind keinerlei individuelle Effekte enthalten Daf r wird f r die Korrelation innerhalb eines Clusters hier eines Patienten mithilfe einer Kovarianzmatrix adjustiert Die gesch tzten Effekte repr sentieren folglich einen durchschnittlichen Effekt ber die ganze untersuchte Studienpopulation Subject specific models dagegen modellieren die Wahrscheinlichkeits verteilung der abh ngigen Outcome Variable in Abh ngigkeit von den Kovariablen und einem Parameter der f r das jeweilige Cluster hier Patient
61. selben Probanden gemessen werden ist ein wichtiges Untersuchungsinstrument in der Medizin in der Epidemiologie und in den Sozialwissenschaften Dunlop 1994 In einigen Ver ffentlichungen findet man sie allerdings auch unter der Bezeichnung linear growth curve model oder repeated measures 31 model Allerdings liegt bei den growth curve models der Schwerpunkt auf der Variation innerhalb einer Person durch nat rliche Weiterentwicklung oder Alterungsprozesse wohingegen die repeated measures models eher annehmen da individuelle Effekte ber die Beobachtungszeit konstant bleiben und nur die experimentellen Bedingungen w hrend der Studie ver ndert werden und so berwiegend die experimentellen Effekte zur Variation innerhalb einer Person beitragen Laird et al 1982 Zus tzlich existiert noch der Begriff der Zeitreihe Eine Zeitreihe w re im Fall dieser Studie die Beobachtung eines einzelnen Patienten ber den Zeitraum seiner Rehama nahme Eine longitudinale Studie setzt sich somit aus einer Vielzahl von einzelnen Zeitreihen zusammen H ufig werden die beiden Begriffe allerdings in der Literatur unkorrekterweise synonym verwendet Die longitudinale Studie erlaubt da jede Person quasi als seine eigene Kontrolle auftritt und so die Heterogenit t zwischen den Beobachtungen reduziert wird Dieser Studientyp hat zwei wichtige Vorteile h here statistische Power da mit relativ niedriger Fallzahl trotzdem eine ho
62. sind ja durch die Krankheit gest rt reagiert er mit einer berschie enden Reaktion und es treten die typischen Symptome der Wetterfiihligkeit bzw Wetterempfindlichkeit vgl Kapitel 1 2 4 Befindensst rungen und krankhafte Reaktionen auf Dabei spielt nat rlich die individuelle Situation eine gro e Rolle da Einwirkungen famili rer beruflicher und anderer Art Lebensweise z B Ern hrung Sport Rauchen als zus tzliche Risikofaktoren vgl Kapitel 1 2 3 oder auch als mildernde Umst nde auftreten Trenkle 1976 Das Wetter ist etwas Nat rliches und kann per se nicht krank machen sondern nur einen konditionierenden Faktor bei der Ausl sung bereits vorhandener Krankheiten bzw der Verschlimmerung bestehender Beschwerden darstellen Schuh 1995 Wie der Organismus 12 auf meteorologische Faktoren reagiert ist nur ein Hinweis darauf wie belastungsf hig er ist bzw wo seine schw chste Stelle locus minoris resistentiae zu suchen ist Das Wetter gibt also eher den letzten Ansto zur Krankheit und versetzt dem Organismus den sogenannten Zweitschlag Kompliziert wird es dadurch da bestimmte Wettersituationen verschiedene Teile des Organismus unterschiedlich positiv und oder negativ beeinflussen k nnen Ebenfalls problematisch ist da die Wetterreaktionen sich nicht nur von Individuum zu Individuum unterscheiden sondern insbesondere jeder einzelne auf identische Wetterreize von Fall zu Fall anders reagiert W
63. submax Diff submax Diff submax P Hf Ruh RRs Ruh RRd Ruh arameter Ruhe s Ruhe d Ruhe _E3 Hf _E3RRS _E3 RRd Hf Ruhe 1 00 0 04 0 06 0 21 0 13 0 02 RRs Ruhe 1 00 0 64 0 07 0 15 0 13 RRd Ruhe 1 00 0 04 0 13 0 12 Diff ne 1 00 0 37 0 20 E3 Hf Diff iff submax 1 00 0 43 E3 RRs Diff iff submax 1 00 E3 RRd Tab 4 7 Korrelationskoeffizienten nach Spearman f r die kontinuierlichen Outcome Parameter Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung Differenzwerte Diff zwischen submaximaler Belastung submax und dritter Erholungsminute E3 Aus der Deskription der dichotomen Zielgr en Tab 4 8 l t sich entnehmen da die Anzahl der vorkommenden Angina pectoris Anf lle n 43 im Gesamtkollektiv zu gering war um die statistischen Modelle valide auf diesen Outcome Parameter anwenden zu k nnen Das angewendete Modell konvergierte folglich nicht Aus diesem Grund wurde auf eine Auswertung dieses Parameters mit dem GEE Modell verzichtet Variable Gesamt M nner Frauen Alter1 Alter2 Alter 3 BMI 1 BMI 2 BMI 3 n 2349 n 2103 n 246 n 175 n 1260 n 914 n 964 n 1113 n 248 217 198 19 23 110 84 109 87 19 ae 9 2 9 4 7 7 13 1 8 7 9 2 11 3 7 8 7 7 43 32 11 6 26 11 7 26 6 a 1 8 1 5 4 5 3 4
64. verflochten Eine Steigerung des Herzminutenvolumens also der Blutmenge die in einer Minute aus dem Herzen gepumpt wird f hrt zu einer Blutdruckerh hung Insgesamt jedoch verh lt sich der Kreislauf insbesondere der diastolische Blutdruck passiver als das Herz und die Anpassungserscheinungen bei Belastung sind geringer Badtke 1995 In jedem Fall aber stehen Druck und Volumenarbeit des Herzens in enger Beziehung zueinander Ab Belastungsbeginn steigen Herzfrequenz und systolischer Blutdruck sofort an und nehmen normalerweise fast proportional bis zum Belastungsabbruch zu Der bei der ergometrischen Belastung gemessene diastolische Blutdruck hat nur eine geringe diagnostische Bedeutung er steigt bei Belastung gar nicht oder nur wenig an oft f llt er sogar ab Neumann et al 1994 Die Leistungsf higkeit des gesunden Kreislaufs ist umso h her je geringer der Anstieg des systolischen Blutdrucks w hrend einer definierten Belastung ist und je schneller die O Druckwerte nach Belastungsende wieder zu den Ausgangswerten zur ck kehren Stauzenberg et al 1990 Mit zunehmendem Alter erh ht sich der Blutdruck Neumann et al 1994 Als Anhaltspunkt w hrend der Ergometrie gilt der systolische Blutdruck sollte den Wert 200mmHg nicht berschreiten bevor die Wattstufe von 200 minus Lebensalter erreicht ist Systolische Werte ab 250mmHg und diastolische von 150mmHg gelten als Abbruchkriterium f r die Ergometrie H llemann 1983 3
65. zu In der mittleren Altersklasse der 45 60 j hrigen dagegen tritt der Effekt von Lufttemperatur lag0 1 und 4 day average und quivalenttemperatur lagl auf die Differenz der submaximalen Herzfrequenz und der Herzfrequenz in der dritten Erholungsminute in den Vordergrund Ein Anstieg der Wetterparameter um einen Interquartilsrange f hrte hier zu einem geringen Absinken dieser Differenz um 1 2 Schl ge Minute Bei den dichotomen Outcomes zeigten sich in der j ngsten und in der ltesten Altersgruppe nur wenige Effekte dagegen konnten in der mittleren Altersgruppe die 54 des Gesamtkollektivs ausmachte vergleichbare Effekte wie im Gesamtkollektiv bzgl der ST Streckensenkung gefunden werden Die beiden Body mass index Strata unter 25 kg m Normalgewicht und ber 30 kg m Adipositas Grad II und III zeigten bei einer Zunahme des Luftdrucks um einen Interquartilsabstand eine kaum relevante Abnahme der Differenz zwischen submaximaler Stufe und der dritten Erholungsminute bez glich des diastolischen Blutdrucks um etwa 1 3mmHg Bei den Normalgewichtigen die etwa 40 des Gesamtkollektivs ausmachten waren die gleichen Effekte bzgl der dichotomen Outcomes zu erkennen wie im Gesamtkollektiv in den beiden anderen Untergruppen dagegen nicht In der Gruppe der leicht adip sen Patienten zeigte sich ein Zusammenhang von Luftdruck lagl 2 und 4 day lag und relativer Luftfeuchte zu einer kleinen nicht medizinisch relevanten Differenz der
66. 1 17 21 Keatinge WR Colehaw SRK Cotter F Mattock K Murphy M Chelliah R Increase in platelet and red cell counts blood viscosity and arterial pressure during mild surface cooling factors in mortality from coronary and cerebral thrombosis in winter BMJ 1984 289 1405 8 Keatinge WR Mortality in winter Europ Heart Journal 1998 19 3 361 2 Keatinge WR Donaldson GC Bucher K Jendritzky G Cordioli E Martinelle M Katsouyanni K Kunst AE McDonald C Nayha S Vuori I Eurowinter Group Winter mortality in relation to climate Int J Circumpolar Health 2000 59 3 4 154 9 Keatinge WR Donaldson GC Cordioli E Martinelli M Kunst AE Mackenbach JP Nayha S Vuori I Heat related mortality in warm and cold regions of Europe observational study BMJ 2000 321 7262 670 3 Keatinge WR Winter mortality and ist causes Int J Circumpolar Health 2002 61 4 292 9 Kelly Hayes M Wolf PA Kase CS Brand FN Mc Guirk JM D Agostino RB Temporal patterns of stroke onset The Framinham study Stroke 1995 26 8 1343 7 Kim H Kim Y Hong YC The lag effect pattern in the relationship of particulate air pollution to daily mortality in Seoul Korea Int J Biometeorol 2003 48 1 25 30 Kishida H Hata N Kanazawa M Prognostic value of low level exercise testing in patinets with myocardial infarction Jpn Heart J 1989 30 3 275 85 Klinge R Das Elektrokardiogramm Georg Thieme Verlag Stuttgart NewYork 1992 6 Auflag
67. 10 0 Benutzerhandbuch SPSS GmbH Software Miinchen 1999 Stauzenberg SE Giirtler H Hannemann D Tittel K Sportmedizin Johannes Ambrosius BarthVerlag Leipzig 1990 Stout RW Crawford V Seasonal variations in fibrinogen concentrations among elderly people Lancet 1991 338 9 13 Strusberg I Mendelberg RC Serra HA Strusberg AM Influence of weather conditions on rheumatic pain J Rheumatol 2002 29 2 335 8 S ddeutsche Zeitung Panorama In Frankreich bis zu 15000 Hitzetote 10 09 2003 Sulman F G Health Weather and Climate S Kauger AG Basel New York 1976 138 Theroux P Waters DD Halphen C Debaisieux JC Mizgala HF Prognostic value of exercise testing soon after myocardial infarction N Engl J Med 1979 301 7 341 5 Trapasso LM Yurchisin MJ Barometric pressure its relationships to human childbirth in Driscoll D Box EO Hrsg Proceedings of the 11 ISB International Society of Biometeorologists Congress Environment Canada Downsview Ont 1989 Vol 1 118 Trenkle H Wetterf hligkeit vorbeugen und behandeln Falken Verlag Niedernhausen 1976 Tromp SW Medical Biometeorology Elsevier Verlag Amsterdam 1963 Tromp SW Influence of weather and climate on the fibrinogen content of human blood Int J Biometeorol 1972 16 93 Twisk JWR Applied longitudinal data analysis for epidemiology A practical guide Cambridge University Press Cambridge New York Port Melbourne Madrid Cape Town 2003
68. 115 w hrend M nner T Quartil 1 T Quartil2 T Quartil3 T Quartil 4 p Wert Keine VES 282 309 358 346 369 363 329 320 nachher VES 203 176 186 198 202 208 174 183 0 0393 nachher M nner f Quartil 1 f Quartil 2 f Quartil 3 f Quartil 4 p Wert Keine ST 500 488 527 515 514 528 352 362 Senkung ST Senkung 39 51 42 54 69 55 48 38 0 0050 Tab 4 15 Absolute H ufigkeiten beobachtet und erwartet der au ergew hnlichen EKG Ereignisse in den Wetterparameter Quartilen im Gesamt und im M nnerkollektiv Die erwarteten Werte Annahme Exposition und Outcome sind unabh ngig sind in Klammern angegeben 2 5 Untersuchung des R ckgangs der Leistungswerte in der Erholungsphase Es wurde berpr ft wieviel Patienten in der Lage waren in der dritten Erholungsminute in bezug auf ihre Herzfrequenz wieder auf ihren Ruhewert plus maximal 25 des Ruhewertes zu kommen R ckgang ok In einer zweiten strengeren Analyse wurde dies noch reduziert auf Ruhewert plus maximal 5 des Ruhewertes Tab 4 16 Herzfrequenz R ckgang ok R ckgang nicht ok Bis 1 25 Ruhewert 1987 84 6 362 15 4 Bis 1 05 Ruhewert 559 23 8 1790 76 2 Tab 4 16 Absolute und relative H ufigkeiten des R ckgangs der Herzfrequenz in der dritten Erholungsminute Der t Test auf Mittelwertsunterschiede in den meteorologischen Parametern zwischen den Gruppen R ckgang ok und R ckg
69. 12 0 9953 0 0485 ETlag3 ST 0 4743 0 2303 0 9767 0 0430 ETlagave ST 0 4371 0 2101 0 9096 0 0268 Tab 4 30 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Altersstratum 2 f r bin re Outcomes Altersklasse 3 Auch im Kollektiv der ber 60 j hrigen n 337 39 zeigt sich bei den kontinuierlichen Outcomes Tab 4 31 der Einflu des Luftdrucks auf den diastolischen Blutdruck vor der Ergometrie in Ruhe vergleichbar zum Kollektiv der Altersgruppe 1 jedoch in umgekehrter Richtung 79 Meer Outcome Effektschatzer KI unten KI oben p Wert parameter plagO Ruhe RRd 0 7271 0 2130 1 2412 0 0055 plagl Ruhe RRd 0 7222 0 1747 1 2698 0 0097 plag2 Ruhe RRd 0 6393 0 0678 1 2108 0 0284 plag2 Diff smax E3 RRd 0 5661 1 1256 0 0065 0 0472 Tab 4 31 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 3 f r kontinuierliche Outcomes Und auch die Ergebnisse beziiglich der dichotomen Outcomes Tab 4 32 sind bei weitem nicht so ausgepr gt wie in der Altersgruppe 2 bzw im Gesamtkollektiv So entsteht der Eindruck da die Effekte im Gesamtkollektiv gepr gt werden durch die Einfl sse der Altersgruppe 2 u Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlagl ST 0 5049 0 2734 0 9325 0 0291 flagl EVES 1 2956 1 0959 1 5317 0 0023 ETlag3 ST 0 4836 0 2448 0 9552 0 0368 Tab 4 32 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Altersstratum 3 f r
70. 4 1 Der aktuelle Tag lag 0 hat den Analysen zufolge 68 kaum Einflu F r den Luftdruck konnten allerdings keine signifikanten Effekte beobachtet werden Der isoliert auftretende Effekt f r die ventrikul ren Extrasystolen nach der Ergometrie EVES ist vermutlich auf multiples Testen zur ckzuf hren ee Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlagl ST 0 5277 0 3584 0 7770 0 0012 Tlag2 ST 0 5342 0 3608 0 7909 0 0018 Tlag3 ST 0 5218 0 3316 0 8210 0 0050 Tlagave ST 0 4352 0 2589 0 7317 0 0017 elag2 ST 0 6491 0 4608 0 9144 0 0135 elag3 ST 0 4978 0 3199 0 7748 0 0020 elagave ST 0 5940 0 3703 0 9531 0 0307 flagO ST 1 2634 1 0284 1 5521 0 0265 flagl ST 1 2740 1 0485 1 5481 0 0148 flagl EVES 1 1279 1 0135 1 2554 0 0265 flagave ST 1 3176 1 0125 1 7147 0 0394 ETlagl ST 0 6513 0 4554 0 9314 0 0189 ETlag2 ST 0 5692 0 3898 0 8312 0 0034 ETlag3 ST 0 4870 0 3079 0 7703 0 0021 ETlagave ST 0 4940 0 2985 0 8174 0 0061 Odds Ratio fiir ST Streckensenkung bei Anstieg des Tab 4 21 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r binare Outcomes 2 lago lagl EM 1ag2 i lag3 lagave z A D e 5 o a Nn z ce ES EEPE EEEE EEE LEEA ENE EETA EEE EE Sac a o 5 f 3 Mila 3 ms a A a A 0 Lufttemperatur Wasserdampfdruck Relative Feuchte Aquivalenttemperatur Wetterparameter a
71. 408 Tab 4 37 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 2 f r bin re Outcomes BMI Klasse 3 82 In der Gruppe der Patienten mit Adipositas vom Grad II und IH ber 30 kg m n 93 11 zeigt sich bei Lufttemperatur Wasserdampfdruck relativer Feuchte und quivalenttemperatur jeweils mit lag3 eine Reaktion der Differenz zwischen submaximalem und Erholungswert in bezug auf den diastolischen Blutdruck Die Effektsch tzer f r die Abnahme dieser Differenz bei einer Zunahme der meteorologischen Parameter liegen je nach Parameter zwischen einem und knapp vier mmHg im Patienten Durchschnitt Tab 4 38 Im Vergleich zu den Effektsch tzern von BMI Klasse 1 liegen die Sch tzer in Gruppe 3 damit relativ hoch was f r ein st rkeres Anpassungsproblem an Wetterver nderungen der sehr adip sen Patienten spricht Mer Outcome Effektschatzer KI unten KI oben p Wert parameter Tlag3 Diff smax E3 RRd 3 0212 5 7074 0 3349 0 0275 elag3 Diff smax E3 RRd 3 9097 6 3000 1 5194 0 0013 flagl Ruhe Hf 1 8732 3 2809 0 4655 0 0091 flag3 Diff smax E3 RRd 1 0794 2 0343 0 1245 0 0270 ETlag3 Diff smax E3 RRd 3 8612 6 6293 1 0931 0 0062 Tab 4 38 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 3 f r kontinuierliche Outcomes F r die dichotomen Outcomes konnte in der BMI Klasse 3 nur der isolierte Temperatur Effekt lagl auf die vent
72. 5 2 P tientenkollektiv n n e tere Rennen 45 3 Messung der Leistungsparameter w hrend der Ergometrie 46 4 Zuordnung der Wetterparameter sseensenssssensnennnnnnnnnnennnnnnn 47 5 Statistische Methoden csc si eal ahaa ils 48 IV EER QOD IMSS EEE OAE A EEE AA AE EEE EAE Seite 53 1 Deskription der Studienpopulation und der Wetterparameter im SAITO MEA 0 221 LAE 0 Pe ee T 53 1 1 1 2 1 3 1 4 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 oe 3 1 3 2 3 3 VI VII Danksagung Lebenslauf II Verteilung von Geschlecht Alter Body mass index und Beginn der Rehama nahmen e ea ans e e eneen r e ar ai 53 Morbidit t und Medikation ursersseesneesnnesnnesnnesnnennnnnnnnennennnennnen 53 Deskription der untersuchten Wetterparameter unnseseeenerneenn 54 Deskription der untersuchten Leistungsparameter useeeneenn 56 Ergebnisse der Vor Analysen zum Zusammenhang Wetter und Leistung 22 22 22 ar RER AR as SN ASS 58 Korrelation der Leistungsparameter und der Wetterparameter 58 Student t Tests Kontinuierliche Zielgr en eene 59 Student t Tests dichotome Zielgr en 22urnsensensensnennnennnee nn 60 Chi Qiladrat Tests nen es neun nase ade 61 Untersuchung des R ckgangs der Leistungswerte in der Erholungsphases 28 0 tells 63 Auswertung der statistischen Modelle GEE REM und MLM 64 Pr fung der V
73. 53 0 2430 6 8277 0 0353 Tlag2 Ruhe Hf 3 7083 0 5744 6 8422 0 0204 Tlag2 Ruhe RRs 4 1322 8 2371 0 0274 0 0485 Tlagave Ruhe Hf 4 7479 0 8992 8 5967 0 0156 elag0 Ruhe Hf 3 4720 0 5847 6 3593 0 0184 elag0 Ruhe RRs 4 4547 8 4454 0 4640 0 0287 elag0 Diff smax E3 Hf 2 6499 5 2310 0 0688 0 0442 elagl Diff smax E3 Hf 3 1446 6 1219 0 1674 0 0385 flagO Ruhe RRs 3 3866 5 6724 1 1008 0 0037 flag2 Diff smax E3 RRd 1 0094 0 1999 1 8189 0 0144 flag3 Diff smax E3 RRd 0 9100 0 0347 1 7853 0 0419 flagave Diff smax E3 RRd 1 5162 0 2979 2 7345 0 0147 72 ETlag0 Ruhe Hf 4 1181 0 9506 7 2856 0 0108 ETlagO Diff smax E3 Hf 2 9752 5 7294 0 2210 0 0034 ETlagl Ruhe Hf 3 2871 0 2481 6 3260 0 0341 ETlagave Ruhe Hf 4 2563 0 5887 7 9240 0 0229 Prozentuale Ver nderung des Mittelwerts der Tab 4 24 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Frauen f r kontinuierliche Outcomes 15 n 10 Q oa ES N 23 _ 9 e A 5 a lt 5 a 28 ir gt Ute rem ae RA Ur nun la lage eh Md aaa ae east as SE NS 53 ay 5 lago os lagl 3 Le E ilag2 lag3 104 lagave 15 Lufttemperatur quivalenttemperatur Wetterparameter alle lags Abb 4 2 Effektsch tzer alle lags f r Herzfrequenz in Ruhe Frauen Doch auch f r den Wasserdampfdruck ergaben sich in der statistischen Analyse bez glich der Herzfrequenz in Ruhe weitere zumindest borderline signifikante Effekt
74. 6 Tab 7 9 Deskription der Ruhewerte in den genaueren Altersklassen jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung HF Ruhe RRd Ruhe RRs Ruhe BM1 1 76 5 13 5 78 1 7 9 120 116 2 BMI 2 75 0 13 7 80 0 7 6 122 2 14 4 BMI 3 74 3 14 9 81 3 7 6 126 2 15 2 Tab 7 10 Deskription der Ruhewerte in den BMI Klassen jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung BMI 1 lt 25kg m BMI 2 25 30 kg m BMI 3 gt 30kg m Zwischen den vier Quartalen Tab 7 11 der Anf nge der Rehama nahmen ergibt der nicht parametrische Kruskal Wallis Test einen signifikanten Unterschied p 0 0423 bzgl der 151 Herzfrequenz in Ruhe jedoch ist dieser Unterschied von maximal 3 5 Schl gen Minute Quartal I und 3 im Durchschnitt nicht medizinisch relevant Die statistische berpr fung auf Unterschiede ergibt bei der Herzfrequenz und dem diastolischen Blutruck einen signifikanten Unterschied zwischen den Mittelwerten der zw lf Monate Tab 7 12 mit p 0 0098 f r die Herzfrequenz und p 0 0470 f r den diastolischen Blutdruck Der maximale Unterschied betr gt bei der Herzfrequenz 6 3 Schl ge Minute Oktober und Dezember und beim diastolischen Blutdruck 3 ImmH
75. 9 1 2975 7 3157 0 0108 ETlagave EVES 3 0700 1 1609 8 1185 0 0238 Tab 4 25 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Frauen f r bin re Outcomes Aufgrund der wesentlich geringeren Fallzahl im Kollektiv der Frauen sind die Konfidenzintervalle der berechneten Effektsch tzer wesentlich gr er 75 lagO lagi lag2 lag3 lagave Wetterparameters um einen IQR Odds Ratio f r ventrikulare Extrasystolen wahrend der Ergometrie bei Anstieg des Lufttemperatur Wasserdampfdruck Aquivalenttemperatur Wetterparameter alle lags Abb 4 4 Effektsch tzer alle lags fiir ventrikul re Extrasystolen w hrend der Ergometrie Frauen Geschlecht m nnlich Bei den M nnern die den berwiegenden Teil des Gesamtkollektivs ausmachen knapp 90 zeigt sich bei den kontinuierlichen Outcomes somit ein vergleichbares Bild der Effekte wie im Gesamtkollektiv Tab 4 26 Auch die St rke der Effekte ist identisch zum Gesamtkollektiv EN Outcome Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter plagO Ruhe RRd 0 3684 0 0456 0 6913 0 0252 flag Ruhe Hf 0 6762 1 2250 0 1274 0 0155 flag Diff smax E3 Hf 0 5866 0 0954 1 0778 0 0190 flagave Diff smax E3 Hf 0 8036 0 1505 1 4567 0 0158 Tab 4 26 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable M nner f r kontinuierliche Outcomes Dies gilt ebenfalls f r die Effekte bei den dichotomen Outcomes Tab 4 27 Abb 4
76. 9 15 Jauregui E The last Ms for 40 anniversary issue Aspects of urban human biometeorology Int J Biometeorol 1997 40 58 61 Jehn M Appel LJ Sacks FM Miller ER The effect of ambient temperature and barometric pressure on ambulatory blood pressure variability Am J Hypertens 2002 15 11 941 5 Jendritzky G Biometeorologische Parameter in Handbuch der Umweltmedizin Hrsg Wichmann HE Schlipk ter HW F lgraff G Ecomed Verlag Landsberg 1993 Teil IV 1 3 2 18 25 131 Johnston G SAS software to fit generalized linear models SAS Institute Inc Cary NC SUGI proceedings 1993 http www ats ucla edu stat sas library gee pdf 13 09 03 Johnston G Repeated measures analysis with discrete data using the SAS system SAS Institute Inc Cary NC SUGI proceedings 1993 http www ats ucla edu stat SAS library genmod pdf 13 09 03 Jungmann H Der Herzkranke im Reizklima Herz Sport amp Gesundheit 1986 Nr 3 Kalkstein LS Greene JS An evaluation of climate mortality relationships in large U S Cities and the possible impacts of a climate change Environ Health Perspect 1997 105 84 93 Kassomenos P Gryparis A Samoli E Katsouyanni K Lykoudis S Flocas HA Atmospheric circulation types and daily mortality in Athens Greece Environ Health Perspe 2001 109 6 591 6 Katz A Biron A Ovsyshcher E Porath A Seasonal variaton in sudden death in the Negev desert region of Israel Isr Med Assoc J 2000 2
77. 9 2 7 8 Dezember 72 1 13 2 120 7 15 2 76 9 9 4 Tab 7 12 Deskription der Ruhewerte in den Monaten jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung 2 4 Fallbeispiele ausgew hlter Patienten Die Fallbeispiele zweier Patienten Patientennummer 26 und 231 mit f nf vollst ndigen Ergometrien zeigen die Verl ufe von Herzfrequenz und Blutdruck systolisch und diastolisch gemessen vor der Ergometrie Ruhewerte im Zeitraum der absolvierten 152 Rehama nahme Abb 7 6 Gut erkennbar ist die Verbesserung der Leistungsf higkeit der Patienten im Lauf der Rehama nahme Auff llig ist dabei allerdings Me tag 3 bei Patient 26 an dem Herzfrequenz und diastolischer Blutdruck wesentlich h her liegen als an den anderen Me terminen Jedoch ist bei diesem Patienten keine besondere Wettersituation an diesem Tag ersichtlich Tab 7 13 Auch bei Patient 231 ist eine Verschlechterung in den Leistungsparametern erkennbar bei ihm ist es Me tag 4 Vergleicht man die Werte dieses Me tages mit den anderen vier Ergometrietagen Tab 7 14 zeigt sich da an diesem Tag die Temperatur der Wasserdampfdruck die relative Feuchte und die quivalenttemperatur niedrigere Werte annahmen als an der anderen MeBtagen Dieser Zusammenhang kann nat rlich Zufall sein und ist anhand dieses einen Patienten auch in keiner Weis
78. Beziehung zwischen Herzinfarkt bzw koronarem Herztod und Luftdruck ist nach Danet et al 1999 ann hernd V f rmig vgl Kapitel V 3 2 Jedoch gibt es auch Ergebnisse zu pr ventiven Zusammenh ngen von Wetterelementen und koronarer Herrzkrankheit Scragg et al 1990 fanden da sich Sonnen lichtexposition ber einen Anstieg des Plasma 25 Hydroxyvitamin D3 Levels positiv auf die Verhinderung von koronarer Herzkrankheit auswirkt Studien dieser Art liefern den Antrieb die Ursachen der Wetterf hligkeit in Zukunft auch auf physiologischer und biochemischer Ebene zu suchen Laschewski et al 2002 fanden bei einer Untersuchung der Sterberaten in S ddeutschland von 1968 bis 1997 einen Anstieg der allgemeinen Mortalit t nicht in verschiedene Krankheitsbilder aufgeteilt w hrend sommerlicher Hitzewellen In den in diesem Zeitraum aufgetretenen 51 Hitzewellen stieg die Sterberate um 3 9 gegen ber dem saisonalen Mittel W hrend der st rksten Hitzewelle im Juni 1987 trat sogar 24 Stunden nach dem hei esten Tag eine Zunahme der Todesf lle um 12 auf Auch die Hitzewelle des Sommers 2003 in ganz Europa hat zu einem enormen Anstieg der Sterblichkeit besonders in Frankreich und Spanien gef hrt S ddeutsche Zeitung 10 09 2003 wie aus diversen Tageszeitungen zu entnehmen war Hierzu liegen jedoch zu diesem Zeitpunkt noch keine Publikationen vor Auch Keatinge et al 2000 konnten einen Anstieg der Mortalit tsrate durch die Hitzebelastung im
79. Cutpoint in der Beurteilung der Wetterf hligkeit darzustellen Da der Eintritt in die Wechseljahre ebenfalls entscheidend im Verlauf der Wetterf hligkeit bei Frauen ist wurde ein zweiter Cutpoint bei einem Alter von 45 Jahren gesetzt Dies geschah auch um eine noch relativ junge dritte Altersgruppe zu erhalten n mlich unter 45 Jahren Die Wetterf hligkeit manifestiert sich zwar schon ab einem Alter von 30 Jahren st rker vgl Kapitel 1 2 3 die untersuchten Patienten waren aber im Schnitt 58 Jahre alt und so konnte aufgrund geringer Fallzahlen keine noch j ngere Altersgruppe eingef hrt werden Der relativ hohe Altersmittelwert liegt in der Tatsache begr ndet da die Patienten eine Rehama nahme nach einer Herzerkrankung absolvierten wobei knapp 60 der Patienten aufgrund eines Herzinfarktes die Rehabilitation antraten 111 Body mass index Stratifizierung Zum Einflu des Body mass index auf die Wetterfiihligkeit konnte in der Literatur nichts gefunden werden doch w re eine verminderte Anpassungsf higkeit an die Wetterreize durch einen Trainingsmangel des ganzen K rpers nach heutigem Wissensstand die Hauptursache der Wetterf hligkeit vgl Kapitel 1 2 3 aufgrund von bergewicht durchaus denkbar Interesse halber wurde also dieser patientenspezifische Parameter ebenfalls als Effektmodifikator in das Modell mit einbezogen Da keine Information ber den Muskelaufbau der Patienten vorlag konnte leider nicht beachtet werd
80. E Modell als auch beim REM eine Best tigung daf r da die Ergebnisse als relativ robust anzusehen sind Im Gro en und Ganzen best tigt sich aber die in der Literatur gefundene Behauptung vgl Kapitel 1 4 3 da eine evtl nicht korrekte Wahl der Arbeitskorrelationsmatrix einen Effizienzverlust mit sich bringt die verwendeten empirisch basierten Effektsch tzer jedoch relativ robust gegen eine solche Fehlannahme sind Aus diesem Grund wurde bei der Analyse 117 der Strata mit den GEE Modellen ausschlie lich die signifikanten Ergebnisse mit der relativ einfachen aber a priori durchaus plausiblen exchangeable Struktur pr sentiert Die angewendeten statistischen Modelle GEE REM und MLM vgl Kapitel 1 4 3 1 4 5 sind f r die vorliegende Datenstruktur viele Patienten mit relativ wenigen wiederholten Messungen pro Patient vorteilhafter als die sogenannten Generalized additive models GAM die durch die Anwendung von smoothing functions loess oder smoothing splines eine eventuell noch bessere Datenanpassung erm glichen und h ufig in Schadstoffstudien verwendet werden Kassomenos et al 2001 Pekkanen et al 2002 Braga et al 2002 Hajat et al 2002 Diese sind besser geeignet f r wenige Probanden die sehr h ufig untersucht werden Meteorologische Methodik In diversen Studien zu Einfl ssen von Lufttemperatur Luftdruck und Luftfeuchtigkeit zeigte sich ein zeitlich verz gerter Effekt auf Morbidit t un
81. EE Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlagl ST 0 4402 0 2657 0 7292 0 0015 Tlag2 ST 0 4899 0 2850 0 8422 0 0105 Tlag3 ST 0 4790 0 2565 0 8945 0 0210 Tlagave ST 0 3812 0 1914 0 7593 0 0060 elag2 ST 0 5937 0 3612 0 9759 0 0398 elag3 ST 0 3973 0 2198 0 7179 0 0022 elagave ST 0 4984 0 2567 0 9678 0 0396 flagO ST 1 4924 1 1158 1 9962 0 0067 flagl ST 1 2974 1 0163 1 6563 0 0352 flagl WVES 1 1929 1 0258 1 3872 0 0211 flag ST 1 2812 1 0063 1 6311 0 0462 flagave ST 1 4903 1 0693 2 0772 0 0187 ETlagl ST 0 5303 0 3261 0 8623 0 0106 81 ETlag2 ST 0 5275 0 3100 0 8974 0 0179 ETlag3 ST 0 4167 0 2246 0 7733 0 0056 ETlagave ST 0 4242 0 2140 0 8408 0 0141 Tab 4 35 Odds Ratios im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 1 fiir bin re Outcomes BMI Klasse 2 Bei den leicht bergewichtigen Patienten 25 bis 30 kg m n 417 48 zeigt sich ebenfalls ein Zusammenhang mit dem Luftdruck in diesem Fall allerdings mit der Differenz der Herzfrequenz der submaximalen Belastungsstufe und der dritten Erholungsminute Tab 4 36 Ein Anstieg des Luftdrucks um einen Interquartilsabstand fiihrt in etwa zu einer Abnahme besagter Differenz um etwa 0 7 Schl ge pro Minute im Patienten Durchschnitt Bei der relativen Feuchte dagegen f hrt ein Anstieg um einen Interquartilsrange zu einem Anstieg der Herzfrequenz Differenz um etwa die gleiche Gr enordnung Isoliert auftretende Effekte k nnten auch hi
82. EM Modell Tab 4 43 WEIT Outcome Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter flagl Ruhe Hf 0 64050 1 14128 0 13972 0 01230 flag3 Diff smax E3 Hf 0 48426 0 00159 0 96693 0 04950 flagave Diff smax E3 Hf 0 72898 0 08249 1 37547 0 02730 Tab 4 43 Effektsch tzer im MLM Modell fixed trend Gesamtkollektiv f r Kontinuierliche Outcomes Random intercept und random slope f r die Trend Variable Folgende Matrix stellt ein typisches Beispiel einer errechneten Varianz Kovarianz Matrix G Matrix dar Obwohl als Struktur unstructured gew hlt wurde ergab sich dennoch eine 85 symmetrische Matrix 1 00 Too 0 49 T01 0 49 T10 1 00 t11 Eine negative Korrelation bei to und Tjo bedeutet dass Individuen mit hohem Intercept eine geringere Steigung Slope bez glich des Trends haben als Individuen mit niedrigem Intercept Es ergab sich eine Best tigung des bereits in den vorangegangenen Modellen GEE und REM gefundenen signifikanten Effekts der relativen Feuchte lagl auf die Herzfrequenz vor der Ergometrie Tab 4 44 Der Effekt der relativen Feuchte auf die Differenz des submaximalen Herzfrequenzwertes zum Erholungswert in der dritten Erholungsminute konnte in diesem Modell nicht validiert werden Wetter parameter flagl RuheHf 0 61166 1 10832 0 11500 0 01590 Tab 4 44 Effektsch tzer im MLM Modell random trend Gesamtkollektiv f
83. Erkenntnisse aus der Literatur zur Wetterf hligkeit 20 3 Medizinische Grundlagen der Leistungsmessung ueeeeen 25 3 1 Definition von Leistungsf higkeit und Belastbarkeit 25 3 2 Kurzer Abri leistungsbegrenzender und leistungsf rdernder Faktoren 25 3 3 Puls tnd Blutdruck 2 2 2 2 2es 2 Bremen 26 3 4 Leistungsmessung im Labor die Ergometrie suseseennen 27 3 5 Elektrokardiographie EKG w hrend der Ergometrie u 29 3 6 Bewertung der Leistungsf higkeit ursuersersnersneesneesneenneenennnen 30 4 Statistische Grundlagen 22 220220022002sneennnennnesnnesnennnennnennnn nme nn 30 4 1 Studientyp und Modellbildung eee eee eseeeseeeneeceeecesecesaecnaecnaeceaeees 30 4 2 Fehlende Werte missingness patterns ee ee eeeeeeeeeereeeeeeneeeeeees 33 4 3 Generalized estimating equations GEE eeeeeceeeeeeseeeseeeeeeeeenaees 34 4 4 Random effects mixed models REM ssenneneen 37 4 5 Multilevel models MLM 22000ssssssneessssnneensnsnnennnnnnnennnsn nennen 40 4 6 Zusammenfassung anna HH 42 II Zielsetzungen und Hypothesen der Arbeit scssssccssssssssssessccsees Seite 43 IH MICU O GK saci caciss cidovccsasvntanteeduncoastccvevscetevetsavsncaanatdeusncvicsatasvtuvuosavctieussecete Seite 45 1 StUGISNEY Poseni ine a best ioebeceaedstalsavet aan i aeeie naaa sales 4
84. H mokonzentration Donaldson et al 2003 und des Fibrinogens Woodhouse et al 1994 bei niedrigen Temperaturen vgl Kapitel V 2 zu einem erh hten Risiko von Schlaganf llen f hren Da Schlaganf lle als zerebrale Thrombose quasi als Pendant zum Herzinfarkt koronare Thrombose anzusehen sind sollen auch f r das Risiko eines Schlaganfalls die in der Literatur ver ffentlichten Ergebnisse bez glich der Wettereinfl sse erl utert werden Die berwiegende Zahl von internationalen Publikationen wie zum Beispiel die Framinghamstudie Kelly Hayes et al 1995 assoziieren die Inzidenz und Mortalit t des Schlaganfalls mit kaltem Wetter und den Wintermonaten Niedrige Lufttemperatur ist dabei der valideste Pr diktor Die absoluten Werte der Temperatur ab denen ein erh htes Risiko auftritt schwanken dabei in Abh ngigkeit von der geographische Lage des Untersuchungsgebietes So kommt eine Studie in Sibirien Ru land Feigin et al 2000 auf einen Anstieg des Schlaganfallrisikos um 32 an Tagen mit Lufttemperaturen unter 2 C im Vergleich zu Tagen mit Werten ber 7 C In Taiwan dagegen wurde ein doppelt so hohes Risiko f r intrazerebraler H morrhagien an k hleren Tagen mit Lufttemperaturen unter 17 C beobachtet und auf der japanischen Insel Hondschu lag eine positive Assoziation zwischen Schlaganf llen bei kaltem Wetter im Winter und im Fr hjahr vor Schuh 2003 Eine Studie aus Israel jedoch zeigt eine zweimal h here Inzide
85. Huntington Civilization and Climate 1913 vor allem im Bereich der medizinischen Laborarbeit Die Zeit des universellen Wissenschaftlers war vorbei und die Spezialisierung vollzog sich w hrend des 20 Jahrhunderts Eine breite Untersuchung der Ursachen des Wetter und Klimaeinflusses auf den Menschen anhand von Statistiken begann in Europa dann im 20 Jahrhundert Als Vater der exakten medizin meteorologischen Forschung gilt Carl Dorno 1865 1942 der das physikalisch meteorologische Observatorium in Davos gr ndete Auch das Buch Geopsychische Erscheinungen 1923 von Hellpach ebnete dem Einzug der Biometeorologie in das 20 Jahrhundert den Weg Besonders auf dem Gebiet der Klimaheilkunde wurden zum Beispiel bei der planm igen Behandlung der Tuberkulose rasch Fortschritte erzielt Skeptik gegen ber jeder Theorie die nicht auf reproduzierbaren Ergebnissen und wohl definierten Fakten beruhte f hrte zu einem Mangel an innovativen Ideen und Fantasie und gef hrdete so erneut das Fortschreiten der Wissenschaft Erst durch die Erkenntnis von Tromp 1909 1983 da die Biometeorologie nur durch interdisziplin re Zusammenarbeit von verschiedensten Wissenschaftlern vorangetrieben werden k nne erfuhr die medizin meteorologische Forschung neuen Aufschwung Unterst tzt von Ungeheuer dem Leiter der Medizin Meteorologischen Forschungsstelle in Bad T lz gr ndeten Tromp und Sargent 1956 die International Society of Biometeoro
86. Institut fiir Medizinische Balneologie und Klimatologie der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Einflu definierter Wetterparameter auf die k rperliche Leistungsf higkeit herzkranker Patienten w hrend standardisierter Belastung Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Humanbiologie an der Medizinischen Fakult t der Ludwig Maximilians Universit t zu M nchen vorgelegt von Alexandra Elisabeth Henneberger aus M nchen Jahr 2004 Aus dem Institut fiir Medizinische Balneologie und Klimatologie der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Vorstand Prof Dr G Stucki Einflu definierter Wetterparameter auf die k rperliche Leistungsf higkeit herzkranker Patienten w hrend standardisierter Belastung Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Humanbiologie an der Medizinischen Fakult t der Ludwig Maximilians Universit t zu M nchen vorgelegt von Alexandra Elisabeth Henneberger aus M nchen Jahr 2004 Mit Genehmigung der Medizinischen Fakultat der Universit t M nchen Berichterstatter Mitberichterstatter Mitbetreuung durch den promovierten Mitarbeiter Dekan Tag der miindlichen Priifung Prof Dr Dr A Schuh Prof Dr R Haberl Priv Doz Dr P Angerer re Prof Dr med Dr h c K Peter 07 10 2004 Life is the art of drawing sufficient conclusions from insufficient premises Samuel Butler 1835 1902 The conditions necessary to life are found neither in the organism
87. Kanada Sarna et al 1977 dagegen beurteilten den Luftdruck als Variable mit der h chsten Korrelation zum Auftreten von Herzinfarkten in Helsinki Schnelle Abf lle des Luftdrucks waren korreliert mit einer h heren Inzidenz an akuten Herzinfarkten Die relative Feuchte hatte keinen unabh ngigen Einflu auf die Eventrate Auch die Lufttemperatur zeigt keine signifikante Korrelation zur Inzidenz des Herzinfarkt aber zum letalen Ausgang der Herzinfarkte Hier erwies sich die Temperatur von zwei Tagen vor dem Ereignis als st rker aussagekr ftig als die aktuelle Tagestemperatur Allerdings konnte ein Zusammenhang mit der Saison h chste Herzinfarktinzidenz im Sp therbst und niedrigste im Sommer festgestellt werden Bei der Untersuchung von Wetterklassen zeigte sich da an Tagen mit kaltem feuchten Wetter und niedrigen Luftdruck werten die Inzidenz dreimal h her liegt als an warmen trockenen Tagen mit stabilem Sommerwetter Eine Untersuchung von verschiedenen Frontsituationen in Genf Schweiz wurde von De Senarclens et al 1980 durchgef hrt Sie kamen allerdings zu dem Ergebnis da die Warmfront zu einem signifikanten Anstieg der Krankenhauseinweisungen aufgrund Herzinfarkt als Trigger beitr gt Nur eine einzige Studie konnte gefunden werden bei der sich keinerlei Zusammenhang zwischen meteorologischen Parametern und der Inzidenz f r Herzinfarkt ergab Hirasawa et al 1990 Eine weitere Studie erbrachte keinen Zusammenhang zwischen der L
88. Lufttemperatur Wasserdampfdruck und folglich auch das Kombinationsma quivalenttemperatur zeigen etwa gleich gro e Einfl sse Die beobachteten Effekte treten zum Teil sofort zum Teil verz gert auf Aufgrund der Analyseergebnisse ist anzunehmen da das untersuchte Kollektiv vorgesch digt durch die zugrunde liegenden Herzerkrankungen und bedingt durch seine Altersstruktur besonders sensibel auf die Wetterreize reagierte 89 5 Frauen reagieren mit anderen Leistungs und EKG Parametern auf die untersuchten Wetterelemente 6 Unterschiede beziiglich des Alters der Patienten lassen kein deutliches Reaktionsmuster erkennen 7 Unterschiede im Body mass index lassen ebenfalls kein deutliches Reaktionsmuster erkennen Die in dieser Studie gefundenen Ergebnisse sollen Hinweise auf bestehende Assoziationen zwischen meteorologischen Parametern und k rperlicher Leistungsf higkeit von Patienten mit kardiovaskul ren Erkrankungen geben k nnen jedoch nicht vorschnell als Beweise f r kausale Zusammenh nge interpretiert werden Medizinische Relevanz Die untersuchten kontinuierlichen Zielgr en Herzfrequenz und Blutdruck in Ruhe vor Beginn der Ergometrie bzw ihre Differenzwerte submaximal dritte Erholungsminute zeigten berwiegend kleine signifikante aber nicht medizinisch relevante Effekte Eine Ausnahme bildete hier nur die Reaktion der Herzfrequenz in Ruhe auf h here Temperaturen im Stratum der weiblichen Patient
89. Mathematisch naturwissenschaftliches Gymnasium in Planegg 1990 Abitur Studium 1990 1998 Studium der Meteorologie an der Fakult t Physik der LMU M nchen 1993 Vordiplom in Meteorologie 1995 Kurzstudium an der UCLA in Los Angeles 1996 1998 Diplomarbeit am Institut f r Medizinische Balneologie und Klimatologie und am Lehrstuhl f r Bioklimatologie und Immissionsforschung der LMU M nchen 1998 Diplom in Meteorologie 1998 Beginn des Promotionsstudiengangs in Humanbiologie am Institut f r Medizinische Balneologie und Klimatologie der LMU M nchen 1999 Mitarbeit am Buch Das gro e Buch vom Wetter Antenne Bayern 2000 Promotionsvorpr fung 2000 2001 Forschungsstipendium der Fraunhofer Gesellschaft am Institut f r Medizinische Balneologie und Klimatologie der LMU 2001 2003 Postgraduiertenstudium ffentliche Gesundheit und Epidemiologie am Institut f r Medizinische Informationsverarbeitung Biometrie und Epidemiologie der LMU M nchen 2002 Magisterarbeit am Forschungszentrum f r Umwelt und Gesundheit GSF Institut f r Epidemiologie Neuherberg 2002 Erlangen der Bezeichnung Klimatherapeut 2002 2004 Lehrt tigkeit an der LMU M nchen Tutorium in Biometrie am Institut f r Medizinische Informationsverarbeitung Biometrie und Epidemiologie 2003 Master of Public Health MPH postgrad und Bayerischer Public Health L we f r beste Magisterarbeit Seit M rz 2003 Wissenschaftliche Angestellte am Forschungszentrum
90. Modellrechnungen wurde als Effektsch tzer das Odds Ratio OR ef verwendet das einen Sch tzwert f r das relative Risiko des Auftretens des jeweiligen unerw nschten Ereignisses angibt Bei einem Anstieg des entsprechenden meteorologischen Parameters um seinen Interquartilsabstand f llt oder steigt also das Risiko des jeweiligen unerw nschten Ereignissen um das in entsprechenden Ergebnistabellen angegebene i fache Interessiert man sich dagegen wieder f r den Abfall des Wetterparameters mu der Kehrwert des angegebenen Sch tzers verwendet werden Die signifikanten Sch tzer werden jeweils mit ihrem 95 Konfidenzintervall aufgelistet 51 Weiterhin werden folgende Abkiirzungen bei der Darstellung der Ergebnisse verwendet Einflu gr en Luftdruck p Lufttemperatur T Wasserdampfdruck e relative Feuchte f quivalenttemperatur ET jeweils mit dem Tagesmittelwert des aktuellen Tages lag0 von ein bis drei Tagen zuvor lagl bis lag3 und vom durchschnittlichen Tagesmittelwert ber diese lagO bis lag3 vier Tage lagave Outcomes kontinuierlich Herzfrequenz vor der Ergometrie Ruhe Hf Blutdruck systolisch und diastolisch vor der Ergometrie Ruhe RRs bzw Ruhe RRd Differenzen zwischen dem submaximalen Wert und des Wertes der dritten Erholungsminute von Herzfrequenz und systolischem bzw diastolischem Blutdruck Diff smax E3 Hf Diff smax E3 RRs Diff smax E3 RRd Outcomes dichotom ST Streckense
91. Niedrige Lufttemperaturen Die Assoziation von kaltem Wetter mit der Zunahme eines Kardiovaskul ren Risikos l t sich durch die Stimulation der K lterezeptoren in der Haut und damit des sympathischen Nervensystems erkl ren Der Katecholaminspiegel steigt an es folgen Vasokonstriktion Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck sowie die Zunahme des zentralen Blutvolumens Das dabei eventuell angestiegene Schlagvolumen steigert die Herzarbeit Der zus tzliche Sauerstoffbedarf ruft bei den bereits beeintr chtigten Patienten eine Isch mie hervor oder verst rkt eine bereits bestehende Isch mie Dies resultiert in Symptomen wie ST Streckensenkung oder Angina pectoris und kann zum Herzinfarkt f hren Schuh 2003 Nachgewiesen werden konnte auch ein signifikanter Anstieg des Fibrinogens und des Faktor VII Plasma Wertes als wichtiger Kardiovaskul rer Risikofaktor f r ltere Menschen w hrend K lte Die Winter Sommer Differenzen dieser beiden Werte sollen urs chlich f r einen Anstieg des Risikos isch mischer Herzkrankheit im Winter in H he von 15 Fibrinogen bzw 9 Faktor VII sein m glicherweise durch eine Akute Phase Reaktion hervorgerufen durch Infekte in den Atemwegen Woodhouse et al 1994 Verminderte k rperliche Aktivit t und eine nderung der E gewohnheiten im Winter beeinflussen die Beziehung zus tzlich In einer Studie mit K lte toleranten und K lte intoleranten Patienten mit Angina pectoris wurde die Rolle von K
92. Shy C Williams R Watts R Zweidinger R Daily variation of particulate air pollution and poor cardiac autonomic control in the elderly Environ Health Perspect 1999 107 7 521 5 L llgen H Ergometrie in der Praxis Unter Ber cksichtigung betriebs rztlicher Untersuchungen perimed Fachbuch Verlagsgesellschaft mbH Erlangen Hrsg Schulte J 1983 Louis TA General methods for analysing repeated measures Statistics in Medicine 1988 7 29 45 MacMahon S Peto R Cutler J Collins R Sorlie P Neaton J Abbott R Godwin J Dyer A Stamler J Blood pressure stroke coronary heart disease Part 1 Prolonged differences in blood pressure prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990 335 8692 765 74 Maetzel FK rztlicher Leiter Curschmann Klinik Pers nliche Mitteilung 14 10 2003 133 Marchant B Donaldson G Mridha K Scarborough M Timmis AD Mechanisms of cold intolerance in patients with angina J Am Coll Cardiol 1994 23 3 630 6 Martens WJ Cliamte change thermal stress and mortality changes Soc Sci Med 1998 46 3 331 44 Mayer H Urban bioclimatology Experientia 1993 43 975 64 McGregor GR The meteorological sensitivity of ischaemic heart disease mortality events in Birmingham UK Int J Biometeorol 2001 45 133 142 Meyer J Schalock R genaidy H Aggression in psychiatric hospitalized geriatric patients Int Geriatr Psychiatry 1991 6 8 589 92
93. Sommer verzeichnen In Westeuropa ist die Anzahl von Todesf llen aufgrund von K lte allerdings deutlich h her als die hitzebedingte Mortalit t ltere Personen zwischen 65 und 74 Jahren sind f r die winterliche Mortalit t eine besonders gef hrdete Bev lkerungsgruppe Keatinge et al 2000 Bestimmte Wetterlagen wie Inversionen oder Nebel verst rken den in diversen Studien nachgewiesenen Einflu der Luftverschmutzung auf die Mortalit t in der Bev lkerung unter anderem Schwartz 1994 wobei sich besonders kalte Wetterlagen negativ auswirkt Keatinge et al 2002 24 Die meisten internationalen Publikationen unter anderem auch die Framingham Studie assoziieren die Inzidenz und den letalen Ausgang von Schlaganf llen mit niedrigen Lufttemperaturen hnlich zum Herzinfarkt zeigt die H ufigkeit der Schlaganf lle einen Wintergipfel Kelly Hayes et al 1995 Dieses erh hte winterliche Risiko ist bei lteren Menschen noch st rker ausgepr gt Sheth et al 1999 Eine 14 j hrige Longitudinalstudie Minier et al 2002 zeigte bei einem Temperaturabfall einen um mehrerer Tage verz gerten Anstieg der Schlaganfallinzidenz Auch Perioden mit Luftdruck ber 1025hPa und gleichzeitig einer Luftfeuchtigkeit von ber 70 scheinen das Risiko f r Schlaganfall und Koronarembolie zu erh hen wobei die verschiedenen Subtypen des Schlaganfalls unterschiedlich auf einzelne Wetterbedingungen reagieren Auch ein Anstieg der Schlaganfallinzide
94. T Streckensenkung das Auftreten von Angina pectoris und von ventrikul ren Extrasystolen Die ST Strecke welche die Zeit beinhaltet in der die gesamte Kammermuskulatur erregt ist verl uft normalerweise in der isoelektrischen Linie Weicht sie davon ab so ist dies ein Hinweis auf eine St rung im Fall der Senkung auf eine mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzmuskels Isch mie Diese Verminderung oder Unterbrechung der Durchblutung eines Organs Organteils oder Gewebes infolge mangelnder arterieller Blutzufuhr f hrt zur Hypoxie Herabsetzung des Sauerstoffgehalts im Gesamtorganismus oder in bestimmten K rperregionen und bei l ngerem Bestehen zur Nekrose Angina pectoris tritt ebenfalls aus Mangel an Sauerstoff auf Sie ist als potentielle Vorstufe eines Herzinfarktes anzusehen Neben den auftretenden Schmerzen kann in manchen F llen mit bekannter chronischer ST Streckensenkung die Angina pectoris auch an einer starken akuten ST Streckensenkung und einer pr negativen T Welle im Belastungs EKG erkannt werden Obwohl es sich bei der ST Strecke keineswegs um eine Erregungs r ckbildungsstrecke handelt werden ST Ver nderungen zusammen mit denen der T Welle vereinfachend als Erregungsr ckbildungsst rungen bezeichnet Auch ist nicht jede ST T Ver nderung Ausdruck einer Herzerkrankung sondern stets nur Baustein einer Diagnose Verl uft die ST Strecke horizontal gesenkt oder berh ht so liegt eine sogenannte L sion vor Diese Verlag
95. Verlaufskontrolle von gesundheitlichen St rungen einen guten Beitrag leisten Hollmann et al 1990 Bereits eine Minute nach der submaximalen Belastung liegen die Herzfrequenz Werte im Mittel bei Gesunden unter 100 Schl ge pro Minute Der durchschnittliche Abfall betr gt 55 Schl ge pro Minute In den folgenden zwei Minuten ist nur noch eine Herzfrequenz Senkung von durchschnittlich 7 Schl gen pro Minute zu verzeichnen Die Werte liegen nach drei Minuten noch ber den Ausgangswerten Der Einflu der Vorbelastung spiegelt sich in der ersten Erholungsminute am deutlichsten wieder Hollmann et al 1990 Nach Hollmann et al 1990 sind es personenabh ngige ger teabh ngige und klimatische Faktoren welche die biologische Leistung am Ergometer beeinflussen Tab 1 4 Personenabh ngige Ger teabh ngige Faktoren Klimatische Faktoren Faktoren Geschlecht Drehzahl Lufttemperatur Alter Kurbelh he Luftfeuchtigkeit ur Sattelh he Luftdruck Ern hrungszustand Trainingszustand Lenkereinstellung Anthropometrische Merkmale Schwungmasse K rperlage w hrend der Temperatur und Luftzusam Ergometerarbeit Stehen mensetzung im geschlossenen Sitzen Liegen Atmungssystem Tab 1 4 Faktoren welche die biologische Leistung am Ergometer beeinflussen Hollmann et al 1990 29 3 5 Elektrokardiographie EKG w hrend der Ergometrie Ausgewertet fiir den Zweck dieser Studie wurde das Vorkommen einer S
96. Wetter oder die Wetterlage in dieser Arbeit von Interesse waren Auch kann die Au enlufttemperatur ber den Wasserdampfdruck indirekt Einflu auf die Innenr ume nehmen Dieser ist eine Funktion der Temperatur tr gt also die Merkmale der Au enluft und dringt nach Dirnagl 1980 ebenso wie der Luftdruck ann hernd unver ndert nur wenig verz gert in die Innenr ume ein abh ngig vom L ftungsvorgang Die Temperatur nderungen im Freien verlaufen h ufig parallel zu denen des Wasserdampfdrucks Dirnagl 1985 Der Wasserdampfdruck ist ein kaum verhaltensm ig modifizierbares Klimaelement Allerdings ist seine zeitliche Ver nderlichkeit in Abh ngigkeit von der Gro wetterlage und vor allem von der Jahreszeit sehr viel gr er als beim Luftdruck Die gesamte Wetterkonstellation des Tages wird einen Menschen somit eher beeinflussen falls er berhaupt darauf reagiert als die kurze Zeit im Raumklima des Trainingszimmers Auch Dirnagl stellte fest 1985 da es vorrangig auf die n chtliche und morgendliche Exposition auf dem Weg zu und von der Arbeit au erhalb der klimatisierten R ume ankommt und da die Beziehung zu den morgendlichen Verh ltnissen am engsten ausf llt Interessant w re ebenfalls eine h ufigere Messung der einzelnen Patienten zum Beispiel jeden Tag oder zumindest dreimal in der Woche Auf diesem Weg w ren die Reaktionen auf unterschiedlichste Wetterlagen und Schwankungen der Einzelparameter besser erfa bar gewesen
97. Wetterf hligkeit durch eine Vielzahl von noch durchzuf hrenden Studien spezielle Warnungen f r bestimmte Bev lkerungsgruppen aussprechen zu k nnen Nach einem Herzinfarkt klagen laut der rztezeitung 1998 viele Patienten ber extreme Wetterf hligkeit Herzinfarkt Patienten sind dabei dreimal st rker betroffen als die Normalbev lkerung 72 der Frauen und 46 der M nner klagen noch zwei bis zehn Jahre nach dem Infarkt ber ihre extrem belastende Sensibilit t gegen ber Wettereinfl ssen Gekl rt werden soll deshalb weiterhin bei welchen Wetterlagen die Beschwerden am st rksten sind und ob die Wetterf hligkeit nicht nur eine Folge des ersten Infarktes ist sondern dar ber hinaus sogar ein Pr diktor f r einen weiteren Infarkt darstellt Somit sind Studien dieser Art im Sinne der Risikopr vention besonders f r schwerwiegende Ereignisse die im schlimmsten Fall bis zum Tod des Patienten f hren k nnten von gesteigertem Interesse Befindensst rungen bei Gesunden die zwar den Tagesablauf der Betroffenen einschr nken jedoch kein erh htes Risiko f r die Gesundheit im weitesten Sinne darstellen sind erst von sekund rem Interesse Zu kl ren ist allerdings noch in welcher Weise die Reaktionen einzelner Patienten zu dem im Kollektiv gefundenen Ergebnis beitrugen Nach Dirnagl 1976 gibt es hier drei M glichkeiten Nur ein geringer Teil der Patienten reagierte in bezug auf seine Leistung in idealer Weise auf das Wetter der Rest w
98. Zusammengefa t aus Assmann 1963 Bouma 1987 Burroughs et al 1996 Dirnagl 1983 Faust 1977 Faust 1978 Hoppe 1997 Jauregui 1997 Kveton 1991 Reiter 1976 Sargent 1982 Sulman 1976 1 2 Struktur der Biometeorologie Die Biometeorologie ist in mehrere Teilgebiete gegliedert Tab 1 1 und befaBt sich mit der Abh ngigkeit der belebten Natur von der atmosph rischen Umwelt Zum einen sucht sie nach den Wirkungen von Zustand und Vorg ngen der Atmosph re auf die Biosph re zum anderen ist ihr Ziel die Nutzbarmachung des Wissens ber die Zusammenh nge von Meteorologie und Lebensvorg ngen im Sinn der angewandten Meteorologie Mensch Pflanze Tier Human Biometeorologie Phyto Biometeorologie Tier Biometeorologie physiologische Biomet physiologische Biomet physiologische Biomet pathologische Biomet pathologische Biomet pathologische Biomet Raum und Stadt Biomet Agrarmeteorologie Agrarmeteorologie soziologische Biomet Forstmeteorologie Ph nologie Ph nologie Tab 1 1 Gliederung der Anwendungsbereiche der Biometeorologie Baumgartner 1982 Da in dieser Arbeit die Einfl sse des Wetters auf den Menschen untersucht werden sollen auch nur die vier Schwerpunkte der humanen Biometeorologie genauer erl utert werden Die physiologische Biometeorologie beschreibt den Einflu der atmosph rischen Vorg nge auf die physische Reaktion von gesunden Menschen Die pathologische Biometeorologie b
99. abh ngigen Zielgr e y zuf llige Komponente mit Erwartungswert u E y u 2 dem linearen Pr diktor n Bo x1 B2Xx2 3X3 BnXn mit PB als Effektsch tzer Gewichtung des Einflusses von x auf das Outcome y und x als Einflu faktoren Pr diktoren bzw Kovariablen und 3 der sogenannten Linkfunktion g mit g u n systematische Komponente die den Erwartungswert mit dem linearen Pr diktor verkn pft Je nachdem welcher Verteilung das Outcome y unterliegt k nnen verschiedene Linkfunktionen verwendet werden Ist y zum Beispiel normalverteilt wird h ufig die Identit t also g u verwendet ist y binomial verteilt ist die logit Funktion g u log w 1 u als Linkfunktion gebr uchlich und bei einer Poisson Verteilung wird oft die Logarithmus Funktion g u log u gew hlt Unter der Annahme da die Verteilung des Outcomes aus einer Exponentialfamilie also binomial Poisson normal gamma oder invers gamma verteilt ist stammt lautet seine Varianz V v u wobei einen sogenannten Dispersionsparameter darstellt der entweder bekannt ist oder noch aus den Daten gesch tzt werden mu und v f r die der Verteilung entsprechende Varianzfunktion steht Bei einer Normalverteilung ist v u 1 bei einer Binomialverteilung ist v w u l u und bei einer Poisson Verteilung ist v u u Der Dispersionsparameter wird bei der Normalverteilung anhand der Maximum Likelihood Methode aus den Daten gesch tzt und entspricht der Varianz in den
100. able und autoregressive der Arbeitskorrelationsmatrix verwendet Um die Effektmodifikation auf andere Weise zu analysieren wurden in einem weiteren Modell noch Haupteffekte Altersgruppe Geschlecht oder BMI Klasse und Wechselwirkungsterme dieser Haupteffekte mit dem jeweiligen Wetterparameter untersucht Die in den Ergebnissen vgl Kapitel IV dargestellten Effektsch tzer basieren auf den Werten der robusten empirischen Sch tzungen durch das Modell Die p Werte zur Unterteilung der Signifikanz stammen aus der Wald Statistik zu diesen Sch tzern 53 IV Ergebnisse 1 Deskription der Studienpopulation und der Wetterparameter im Studienzeitraum 1 1 Verteilung von Geschlecht Alter Body mass index und Beginn der Rehabilitations ma nahmen Das untersuchte Studienkollektiv mit 872 Herzreha Patienten besa einen deutlichen Uberschu8 an M nnern n 781 90 was der Aufteilung der Pr valenz von Herzerkrankungen auf die Geschlechter im allgemeinen entspricht Das Alter der Herzreha Patienten betrug im Mittel 58 10 Jahre mit einer Spannweite von 21 bis 84 Jahren doch der Gro teil der Patienten entfiel sowohl bei den M nnern als auch bei den Frauen auf die 50 bis 70 j hrigen Sowohl die m nnlichen als auch die weiblichen Patienten waren im Durchschnitt mit einem Body mass index von 26 3 kg m leicht bergewichtig Body mass index gt 25kg m Bei einer Spannweite von 17 bis 45 kg m waren speziell in der Subgruppe
101. ale im Patientenk llektiv usa aka A 146 Tab 7 6 Verteilung der Anf nge der Rehama nahmen auf die Monate im Pationtenkollektiynn Bee 147 Tab 7 7 Deskription der Ruhewerte bei M nnern und Frauen jeweils Mittelwert Standardabweichung u 2204s22sse essen 150 Tab 7 8 Deskription der Ruhewerte in den Altersklassen jeweils Mittelwert Standardabweichung u2200ss essen 150 Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 141 Deskription der Ruhewerte in den genaueren Altersklassen jeweils Mittelwert Standardabweichung eee Deskription der Ruhewerte in den BMI Klassen jeweils Mittelwert Standardabweichung u 2200042200 nennen Deskription der Ruhewerte in den Quartalen jeweils Mittelwert Standard bweichung Ana ates Deskription der Ruhewerte in den Monaten jeweils Mittelwert Standardabweichuns sense keinen Meteorologische Parameter an den f nf Ergometrietagen von Patient 26 nalen nennen nel Meteorologische Parameter an den f nf Ergometrietagen von Patient ln u ll Korrelationen zwischen den Me terminen f r die Herzfrequenz Korrelationen zwischen den Me terminen f r den systolischen Blutdruck in Ruhe ser srs4eaneii aan Korrelationen zwischen den Me terminen f r den diastolischen Blutdruck in Ruhe Nennen S
102. an die grenzwertig signifikanten borderline p lt 0 10 Effekte flag2 auf Ruhe Hf 0 4046 mit KI 0 8848 0 0756 und flag auf Diff max E3 Hf 0 4186 mit KI 0 0561 0 8933 mit hinzu Eine Zunahme der relativen Feuchte f hrt also zu einer Abnahme der Herzfrequenz vor der Ergometrie und zu einer Zunahme der Differenz zwischen submaximaler Herzfrequenz am Ende der Ergometrie und der Herzfrequenz in der dritten Erholungsminute nach der Ergometrie haa Outcome Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter flag1 Ruhe Hf 0 6160 1 1346 0 0974 0 0201 f lag3 Diff smax E3 Hf 0 5082 0 0362 0 9802 0 0351 flagave Diff smax E3 Hf 0 7392 0 1218 1 3566 0 0190 Tab 4 20 Effektschatzer im GEE Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes Ein Anstieg der Lufttemperatur des Wasserdampfdruckes und der Aquivalenttemperatur ET ein Kombinationsma f r Lufttemperatur T und Wasserdampfdruck e um je einen Interquartilsabstand senkt das Odds Ratio fiir eine ST Streckensenkung deutlich Tab 4 21 Anders herum ausgedriickt verdoppelt sich in etwa das Risiko die Odds fiir eine ST Senkung bei einem Abfall von T e oder ET um einen Interquartilsrange Nur die relative Feuchte zeigt bei einem Anstieg auch einen signifikanten leichten Anstieg der Odds fiir die ST Senkung Der Zusammenhang zeigt sich dabei bei allen Parametern konsistent tiber die analysierten lag Strukturen Abb
103. and Im Vorstart Zustand kann sich die Herzfrequenz um 20 bis 40 Schl ge pro Minute erh hen Der bergang zur Belastung wird dadurch erleichtert Die Herzfrequenz nimmt unmittelbar mit dem Einsetzen der Muskelaktivit t zu Ihr Anstieg ist im wesentlichen von der muskul ren Leistung und nur sehr wenig von den Ver nderungen des vegetativen Tonus abh ngig Der Anstieg vollzieht sich umso steiler je kleiner die Herzgr e ist bzw je niedriger die Leistungsf higkeit von Herz und Skelettmuskulatur ist So findet sich bei vegetativ Labilen ein initial berschie ender Anstieg der Herzfrequenz bei Belastungsbeginn Die Ausgangswerte der Herzfrequenz liegen bei Gesunden im mittleren Bereich von 65 bis 85 Schl gen pro Minute Hollmann et al 1990 Ein m gliches Kriterium f r den Belastungsabbruch submaximale Leistung ist eine Herzfrequenz von 170 Schl gen pro Minute Bei Untrainierten ist ein Abbruch schon bei 150 bzw 130 Herzschl gen pro Minute angebracht Neumann et al 1994 Die submaximale Herzfrequenz charakterisiert den linearen Bereich des Herzfrequenz Anstiegs bei stufenweise ansteigender Belastung und liegt im Bereich von 120 bis 170 Schl gen pro Minute in Ausnahmef llen bei bis zu 190 Schl gen pro Minute Bei Gesunden liegt die durchschnittliche submaximale Herzfrequenz im Bereich von 150 bis 160 Schl gen pro Minute Die submaximale Herzfrequenz wird berwiegend durch das Nachlassen des Sympathikotonus gesteuert Dem Vagotonus
104. ang nicht ok Tab 4 17 zeigt da das Erreichen der urspr nglichen Herzfrequenz vor der Ergometrie in der dritten Erholungsminute zu 64 beobachten ist wenn die Lufttemperatur der Wasserdampfdruck die relative Feuchte und somit auch die Aquivalenttemperatur im Mittelwert signifikant bzw grenzwertig signifikant hoher liegen Bis 1 25 Ruhewert Riickgang ok Riickgang nicht ok p Wert Wasserdampfdruck hPa 10 1 4 1 9 7 4 3 0 0539 Relative Feuchte 81 7 10 0 80 5 11 3 0 0508 quivalenttemperatur C 23 9 12 2 22 6 12 7 0 0595 Bis 1 05 Ruhewert R ckgang ok R ckgang nicht ok p Wert Lufttemperatur C 9 5 6 7 8 8 6 5 0 0161 Wasserdampfdruck hPa 10 4 4 2 10 0 4 1 0 0336 Aquivalenttemperatur C 24 8 12 6 23 4 12 2 0 0216 Tab 4 17 Signifikante Ergebnisse des Student t Tests bei der Untersuchung des R ckgangs der Herzfrequenz 3 Auswertung der statistischen Modelle GEE REM und MLM 3 1 Pr fung der Voraussetzung Fehlende Werte missing completely at random Zun chst wurde das Muster der fehlenden Werte am Beispiel der Herzfrequenzmessung vor der Ergometrie in Ruhe untersucht Tab 4 18 Muster fehlender Werte die in weniger als ein Prozent der F lle auftreten dies entspricht hier n 8 werden nicht aufgef hrt au er bei der Anzahl der kompletten F lle In der ersten Zeile wird angegeben da vier Patienten keinerlei fehlenden Werte hatten Die Spal
105. ar caux N Amouyel P Unhealthy effects of atmospheric temperature and pressure on the occurence of myocardial infarction and coronary deaths Circulation 1999 100 el e7 DeBusk RF Haskell W Symptom limited vs heart rate limited exercise testing soon after myocardial infarction Circulation 1980 61 4 738 43 126 Delkujow A in GEO Verlag Gruner Jahr AG amp Co Hamburg 2002 09 160 De Lorenzo F Sharma V Scully M Kakkar VV Cold adaptation and the seasonal distribution of acute myocardial infarction Q J Med 1999 92 747 51 De Rudder B Grundri der Meteorobiologie des Menschen Springer Verlag Berlin 1952 De Senarclens C Assimacopoulos A Altherr JD Andry C Bloch A Myocardial infarction and meteorology Schweiz Med Wochenschr 1980 110 50 1931 Deutscher Wetterdienst Aspirations Psychrometer Tafeln Vieweg amp Sohn Verlagsgesellschaft Braunschweig 1976 Dirnagl K Wettereinfliisse auf den Menschen therapeutische Konsequenzen Die Heilkunst 1974 87 Jahrgang Heft 8 1 5 Dirnagl K Vergleiche zwischen individuellen und kollektiven Befindensschwankungen und deren Beziehungen zu Wettervorg ngen in Neue Errungenschaften der Biometeorologie und praktische Anwendungen der nat rlich und k nstlich erzeugten H henverh ltnisse Konferenz in Ancona 1976 Dirnagl K Neuere Untersuchungsergebnisse zur Beeinflussung des menschlichen Befindens durch das Wetter Therapiewoche Karlsruhe 1977 Nr
106. ardiovaskul re Todesf lle diskutiert Dieser K lte Trigger f llt besonders bei lteren Menschen ins Gewicht bei denen etwa ein 30 iger Zuwachs an Todesf llen darauf zur ckzuf hren ist Eine weitere statistisch sehr aussagekr ftige Studie ist eine Untersuchung in zw lf amerikanischen St dten bez glich des Zusammenhangs zwischen Wetter und Mortalit t aufgrund respiratorischer und kardiovaskul rer Ursachen von Braga et al 2002 Dabei ergab sich in im Mittel k hleren St dten eine H ufung von kardiovaskul ren Todesf llen sowohl bei hohen als auch bei niedrigen Temperaturen Der Effekt der niedrigen Temperaturen hielt dabei tagelang an der der hohen war reduziert auf den aktuellen Tag bzw den Vortag Bei der Herzinfarktmortalit t 101 war der Einflu der h heren Temperaturen doppelt so hoch wie der der niedrigeren bei anderen kardiovaskula ren Todesursachen jedoch war er f nfmal kleiner als der K lteeffekt Dabei wurde nur bei hohen Temperaturen ein Harvesting Effekt also eine vorgezogene Sterblichkeit mit einem nachfolgenden Defizit festgestellt In im Mittel w rmeren St dten dagegen zeigte die Temperatur wenig Einflu auf die untersuchte Mortalit t Nur bei der Herzinfarktsterblichkeit konnte eine verz gerte Reaktion von vier bis sechs Tagen bei hohen Temperaturen gefunden werden F r die Luftfeuchte zeigte sich kein klarer Zusammenhang Kunst et al 1993 zeigten in einer Studie da 57 der k ltebedingten Mor
107. aschewski et al werden zus tzlich durch die Beobachtungen in Frankreich im Sommer 2003 gest tzt wo angeblich bis zu 15000 zus tzliche Todesf lle allein durch die anhaltende Hitze verzeichnet werden konnten S ddeutsche Zeitung 2003 Dagegen beobachteten Katz et al 2000 in der Negev W stenregion von Israel trotz des warmen W stenklimas eine signifikante H ufung von Todesf llen durch pl tzlichen Herztod bei lteren Personen ausschlie lich in der Wintersaison und an besonders kalten Tagen Im milden Klima von Los Angeles County 1985 bis 1996 mit 222265 Todesf llen wurden in Dezember und Januar ebenfalls etwa 33 mehr Todesf lle aufgrund koronarer Herzkrankheit als von Juni bis September verzeichnet Kloner et al 1999 Auch der Einflu des Wetters speziell auf die Mortalit t durch isch mische Herzerkrankungen und Myokardinfarkt wurde mehrfach untersucht Mannino und Washburn 1989 zeigten in einer Studie in Wisconsin USA in einem f nfj hrigen Beobachtungszeitraum einen linearen Anstieg der Mortalit t durch akuten Herzinfarkt mit einer Abnahme des Tagesmittelwertes der Lufttemperatur Dieser Zusammenhang war besonders ausgepr gt bei M nnern mit einem Alter von ber 60 Jahren Dies pa t mit den in dieser Arbeit gefundenen Ergebnissen eines doppelt so hohen Risikos f r ST Streckensenkung beim Abfall des Temperatur Tagesmittelwerts um einen Interquartilsabstand im M nnerkollektiv Altersdurchschnitt 58 9 Jahre sehr gut ber
108. astungsschema der Fahrradergometrien Meist wurde jedoch bei 75 oder 100 Watt abgebrochen in Ausnahmef llen wurden 175 Watt erreicht Jede Stufe mu te zwei Minuten lang bew ltigt werden Zwischen den Stufen lag keine Pause Bei Abbruch der Ergometrie kam es manchmal vor da die letzte Watt Stufe nur s474 noch eine Minute bew ltigt wurde Der Abbruch erfolgte gem den Abbruchkriterien Tab 3 2 f r Ergometrien L llgen 1983 H llemann 1983 Stauzenberg et al 1990 bzw nach der subjektiven Ausbelastung der Patienten Abbruchkriterien f r Fahrradergometrien Erreichen einer Herzfrequenz von 200 Schl gen pro Minute minus Lebensalter Neu auftretende subjektive Beschwerden wie z B Angina pectoris Herzrhythmusst rungen und Extrasystolen Sonstige EKG Ver nderungen wie z B ST Streckensenkung Systolischer Blutdruck ber 220mmHg Abfall oder fehlender Anstieg des systolischen Blutdrucks Abfall oder fehlender Anstieg der Herzfrequenz Tab 3 2 Abbruchkriterien f r Fahrradergometrien Nach Belastungsende schlo sich eine f nfmin tige Erholungsphase an In der Ausgangslage und am Ende jeder Belastungsstufe sowie in jeder der f nf Minuten Erholungszeit wurden Puls und Blutdruck systolisch und diastolisch gemessen Zus tzlich wurde vermerkt ob w hrend des EKGs eine Zunahme der ST Streckensenkung gemessen in den Ableitungen V2 V4 und V5 ber 100uV entspricht Imm mit horizontalem Ve
109. atecholaminen untersucht Marchant et al 1994 Die Probanden mu ten eine Ergometrie einmal bei 6 C und einmal bei 25 C absolvieren Dabei konnte gezeigt werden da der Norepinephrinspiegel bei allen Probanden in der k lteren Umgebung um 139 stieg Die K lte intoleranten Probanden jedoch zeigten in der kalten Umgebung einen steileren Herzfrequenzanstieg w hrend der Ergometrie und entwickelten zus tzlich eine Isch mie und Angina pectoris Sharma et al 1990 untersuchten Normotoniker und Hypertoniker in bezug auf saisonale Ver nderungen des Blutdrucks und der K rperfl ssigkeitsverluste Es zeigte sich da in beiden Gruppen im Winter sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck signifikant erh ht war 91 obwohl die Hypertoniker einen signifikant h heren Medikamentenkonsum in der gleichen Zeit hatten In beiden Gruppen lag das Plasma Level und die im Urin ausgeschiedene Menge an Norepinephrin und Epinephrin im Winter signifikant h her Auch die im Urin ausgeschiedene Menge an Natrium und Kalium war im Winter signifikant erh ht In Assoziation mit der Lufttemperatur ergab sich bez glich dieser Parameter ein negativer Zusammenhang Die Autoren sind der Meinung da Lufttemperaturver nderungen ber die Haut einen sympathischen Reflex ausl sen der bei K hle umso st rker ausf llt Grundlage f r diese Hypothese ist der Anstieg des Norepinephrins im Plasma und die Ausscheidung von Katecholaminen und seinen Metabolit
110. auch zwischendurch Die Variable Ergonummer wurde deshalb immer weiter gez hlt egal ob der Patient die Messung absolviert hat oder nicht 143 damit hinterher klar wird bei welcher Ergometrie Messungen fehlen und bei welcher nicht Durch den Befehl corrw zeigt SAS die gesch tzte Arbeitskorrelationsmatrix im Output zusammen mit den Effektsch tzern explizit an vgl SAS User s Guide 2003 1 2 Random effects mixed models REM Zur genaueren Erl uterung der REM Analyse folgt ein Beispiel f r einen der verwendeten SAS Codes Befehle mit der gleichen Bedeutung wie im GEE Modell werden nicht mehr extra erl utert Auswertung der Herzfrequenz in der Ausgangslage Gesamtkollektiv Untersuchter Einflu faktor Luftdruck lag 0 Typ der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable Alter als random effect 3 Gruppen nicht kontinuierlich mit repeated statement proc mixed data Dissertation_Gesamtkollektiv covtest class ID Uhrzeit Monat Altersgruppe model RuheHf Luftdruck Trend Uhrzeit Monat Altersgruppe solution ddfm bw repeated type cs subject ID r rcorr random Altersgruppe subject ID run Zun chst wird die Prozedur mixed in SAS aufgerufen die f r die Verwendung von Random effects models steht Durch die Option covtest werden Hypothesentests Wald z Statistik f r die Varianz und die Kovarianzkomponenten des Modells bedingt durch die random effects durch
111. auf die Blutlipide dagegen ist ungekl rt denn Stout und Crawford 1991 fanden keinen Effekt im Cholesterol oder den Triglyceriden Die h mostatischen Effekte der Lufttemperatur dagegen sind die interessantesten Assoziationen in bezug auf die Entstehung von Isch mien Sowohl Tromp 1972 als auch Keatinge et al 1984 konnten eine Assoziation zwischen Saison und Fibrinogen bzw zwischen niedrigen Temperaturen und einem Anstieg der Blutpl ttchen der Neutrophilen und der Blutviskosit t zeigen Der relevante Zusammenhang zwischen dem Risikofaktor Fibrinogen und isch mischen Events ist mittlerweile hinreichend erforscht worden Yarnell et al 1991 und Ridker et al 1991 Da in den Wintermonaten in der Regel hoher Luftdruck und Kaltluftzufuhr gekoppelt sind w re prinzipiell auch folgendes Szenario denkbar Unter dem Luftdruck stellt man sich die Gewichtskraft einer auf die K rperfl che dr ckenden dar ber liegenden Lufts ule vor Aus diesem Grund ist es plausibel da sich bei hohem Luftdruck die Blutgef e der u eren K rperschichten zusammenziehen Vasokonstriktion Dies 92 wiederum ruft eine verminderte Durchblutung der Peripherie hervor weshalb durch das Herz mehr Blut flie en kann Da nur die notwendige Versorgung der Organe mit Sauerstoff weiter aufrecht erhalten werden mu kann folglich das Herzminutenvolumen also die Blutmenge die in einer Minute aus dem Herzen gepumpt wird verringert werden Da das Herzminutenvo
112. banden Dirnagl 1985 M nchener Fohnstudie wurden Wetterf hlige und Nicht Wetterf hlige ber Grund und H ufigkeit ihrer Arztbesuche befragt Die Symptome oder Verdachtsdiagnosen die als Anla f r die Konsultationen angegeben wurden zeigen da der Wetterf hlige neben rheumatischen Beschwerden die Symptome der sogenannten funktionellen Erkrankungen als h ufigsten Grund f r den Arztbesuch angab 2 5 Aktueller Stand der Wissenschaft Zusammenfassung neuester Erkenntnisse aus der Literatur zur Wetterf hligkeit Bez glich der Pr valenz der Wetterf hligkeit wurde in einer aktuellen Studie Hoppe et al 2002 eine repr sentative Stichprobe von etwas mehr als 1000 Bundesb rgern ber 16 Jahre ausgewertet Dabei gaben 19 der Befragten an da ihre Gesundheit in starkem Ma e vom Wetter abh nge 35 denken da das Wetter etwas Einflu auf ihre Gesundheit hat Somit f hlen sich knapp 55 der Befragten gesundheitlich vom Wetter beeinflu t Bei den Befragten aus Norddeutschland lag der Anteil der Wetterf hligen sogar bei knapp 61 Die Altersgruppe ber 60 Jahre zeigte dabei die h chste Pr valenz 68 der Befragten diesen Alters gaben Wetterf hligkeit an dagegen nur 41 der j ngsten Gruppe zwischen 16 und 29 Jahren Es zeigte sich ein berwiegen des Frauenanteils Am h ufigsten werden wetterbedingte Symptome an Tagen mit stiirmischem Wetter 30 und Zeiten in denen es k lter wird 29 angegeben Nur in Bayern gab die Me
113. benfalls einen Zusammenhang zwischen schlechter Stimmung und hoher relativer Luftfeuchtigkeit bzw wenigen Sonnenstunden zeigen konnte Persinger stellte zudem fest da das Wetter h chstens 35 der Stimmungsschwankungen erkl ren k nnte und die h chste Korrelation zur Stimmung bei den Wetterverh ltnissen der letzten beiden Tage lag Nach den neuesten Umfrageergebnissen H ppe 2002 liegt auch die Komorbidit t Wetterf hliger deutlich h her als bei Nicht Wetterf hligen Durchschnittlich berichten die Wetterf hligen ber zwei Erkrankungen w hrend die Nicht Wetterf hligen knapp eine Erkrankung angaben Die chronische 18 Krankheiten waren in der Gruppe der wetterfiihligen st rker verbreitet als bei den Nicht Wetterf hligen allerdings erkl rt sich dies zu Teil aus dem h heren Alter der Wetterfiihligen Auch wirkt sich eine psychische Krankheit u erst negativ auf die Wetteranpassung aus Jeder zweite Depressive Neurotiker Psychopath Alkoholiker oder Drogenabh ngige und jeder dritte Schizophrene leidet unter Wetterf hligkeit Dabei ist die Einzelsymptomatik st rker und vielf ltiger ausgepr gt als bei psychisch Gesunden Faust 1978 Zusammenfassend lassen sich die Wetterf hligen in verschiedene Risikogruppen Tab 1 3 einteilen Risikogruppe Ursachen berempfindliche sensible Menschen Falsch ern hrte Menschen Ein Mangel an Vitaminen Mineralstoffen Spurenelementen etc beeintr chtigt das Allgemeinbef
114. ch die Rehama nahme gibt Man erkennt an der Spannweite der Patientenmittelwerte der Ist Leistung da die Patienten einen sehr unterschiedlichen Leistungszustand hatten im Mittel jedoch aufgrund ihrer Herzerkrankung einen enormen Trainingsmangel aufwiesen Parameter N MW SD Min 25 Median 75 Max IQR Range MW Hf Sofort 2327 110 7418 0 61 97 mi 123 165 26 ER 1 min 863 105 5 17 2 6D 3 05 a19 a56 25 Ist Leistung 2346 70 9418 1 24 58 70 3 143 25 Eu 870 63 0 16 3 28 51 6D 73 133 22 Tab 4 9 Deskription der Sofort Herzfrequenz und der Ist Leistung im Mittel und bei der ersten Ergometrie Abk rzungen Mittelwert MW Standardabweichung SD Minimum Min 1 Quartil 25 2 Quartil Median 3 Quartil 75 Maximum Max Interquartilsabstand IQR Spannweite der Patientenmittelwerte Range MW Die Analyse der jeweils ersten Ergometrie beziiglich der Ruhewerte von Herzfrequenz und Blutdruck gemessen vor Beginn der Leistungspriifung der Patienten in den Geschlechts Alters und BMI Strata ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen M nnern und Frauen Mann Whitney Wilcoxon U Test Der Kruskal Wallis Test zwischen den drei Altersstrata ergab einen signifikant h heren systolischen Blutdruck p 0 0008 und einen signifikant niedrigeren diastolischen Blutdruck p 0 0042 mit zunehmenden Alte
115. che ist sondern da er von Individuum zu Individuum variiert zum Beispiel durch unterschiedliche genetische Voraussetzungen oder einen unterschiedlichen Gesundheitszustand in den Individuen Der errechnete Effektsch tzer dieses zuf lligen Parameters stellt dann den Erwartungswert Mittelwert der Zufallsverteilung dar Die brigen Kovariablen Trend Uhrzeit Saison und der jeweils interessierende Wetterparameter vgl Kapitel III 5 wurden wie schon im GEE Modell weiterhin als fixed effects behandelt Der Algorithmus der bei der Random effects Prozedur verwendet wird basiert auf der restricted residual maximum likelihood estimation bzw auf der iterative generalized least squares method Die iterativen Schritte lauten folgenderma en 1 Ein klassisches Regressionsmodell wird modelliert Dabei wird angenommen da alle Beobachtungen unabh ngig voneinander sind 2 Aus den Residuen der klassischen Regression werden die Varianz des zuf lligen Fehlers die Varianz des zuf lligen Effekts und die Kovarianz berechnet 3 Die berechnete Kovarianz Matrix wird in das Modell eingebaut und die Regression wird wiederholt 40 4 Schritt 2 und 3 werden solange wiederholt bis sich die Effektsch tzer stabilisieren Das Konvergenz Kriterium wurde in SAS standardm ig auf 10 festgelegt Die maximale Anzahl an Iterationsschritten liegt wie beim GEE Modell bei 50 Trifft eines der beiden Konvergenzkriterien zu wird die
116. chen 1992 Deutscher Wetterdienst 1976 2 2 Hintergr nde zur Wetterf hligkeit Das Verh ltnis des Menschen zum Wetter wird durch zwei Tatsachen charakterisiert Erstens ist das Wetter stets gegenw rtig und nie ausschaltbar Zweitens ist es einem st ndigen Wechsel unterworfen Faust 1978 Demnach sind wetterbedingte Faktoren nichts anderes als physiologische Abl ufe mit dem Ziel den Organismus an den nat rlichen Umweltfaktor Wetter anzupassen Auch der gesunde Organismus braucht f r sein Wohlbefinden dieses Umwelttraining Die Wetterreize treffen alle doch nur der gesunde an die Reize angepa te Organismus kann diese unbewu t so ausregulieren da das Befinden nicht gest rt wird Im Gegenteil f r den Gesunden ist der Wetterreiz sogar im positiven Sinn einer Anregung und bung seiner Funktionen zu verstehen Dabei laufen ber das vegetative nicht willentlich steuerbare Nervensystem automatische individuell unterschiedliche Reaktionen Regel und Kompensationsmechanismen in Kreislauf Stoffwechsel und Thermoregulation ab um ein konstantes inneres Milieu aufrechtzuerhalten Dirnagl 1985 Ist der Organismus durch Alterserscheinungen chronische Erkrankungen oder erniedrigte Reizschwelle des vegetativen Nervensystems geschw cht oder aufgrund seiner individuellen Reaktionslage empfindlich f r Wetterreize Koppeln diese an den Schwachstellen an Weil der kranke Organismus sich nicht durch Regelvorg nge darauf einstellen kann sie
117. chen denken kann als das Wetter Die Erkenntnis eines solchen Zusammenhangs zwischen der Befindensst rung und einer Wetterlage setzt f r den Wetterf hligen eine relativ lange Beobachtungszeit voraus Die anschlie end selbstgestellte Diagnose beruht damit rein auf Erfahrungen und befriedigt das angeborene Kausalit tsbed rfnis des Menschen Es l t sich durch ein so allgegenw rtiges und variationsreiches Ph nomen wie das Wetter besonders leicht und unkritisch beruhigen W re nicht durch eine Reihe wissenschaftlicher Untersuchungen eine objektive Beziehung zwischen Wetterlagen und Krankheiten bewiesen worden k nnte man geneigt sein Wetterf hligkeit als reinen Verlegenheitsschlu als Ausrede f r jedes Versagen oder jede Unp lichkeit zu sehen Schaich 1974 Dirnagl 1977 Besteht aber innerhalb einer ausreichend gro en Gruppe von Menschen unter Ausschlu gegenseitiger Absprache oder suggestiver Wechselwirkungen ein berzuf lliges Ma an bereinstimmung im zeitlichen Ablauf von Befindensschwankungen so m ssen synchrone u ere Einfl sse als Ursache in Betracht gezogen werden Dirnagl 1977 Unter strengeren biometeorologischen Ma st ben kann man aber sicher sagen da etwa ein Drittel der Bev lkerung mit Befindensst rungen auf das Wetter reagiert Faust 1977 Der durchschnittliche Befindensverlauf von Personen die sich als wetterf hlig bezeichnen ist in etwa identisch zu dem der subjektiv Nicht Wetterf hligen Sch
118. chen ist und wie breit gef chert die Forschungsfelder der Biometeorologie doch sind 3 Medizinische Grundlagen der Leistungsmessung 3 1 Definition von Leistungsf higkeit und Belastbarkeit Unter der Leistungsf higkeit versteht man das Verm gen auf eine bestimmte Belastung zu reagieren und dabei eine geforderte Leistung zu erbringen Sie h ngt stark vom Gesundheitszustand vom Geschlecht vom Alter dem K rpergewicht dem Trainingszustand und der Begabung ab Doch auch Umwelteinfl sse wie das Klima die Tageszeit oder L rm sind u erst wichtige leistungsbestimmende Faktoren Deutlich abzugrenzen von der Leistungsf higkeit ist die Belastbarkeit Es gibt Menschen deren Leistungsf higkeit im Vergleich zu anderen zun chst nicht vermindert ist sie bei zu gro er Belastung aber ein gesundheitliches Risiko eingehen Die Leistung bis zu der sie ohne Risiko kommen k nnen ist dann die Belastbarkeitsgrenze Reichel et al 1985 3 2 Kurzer Abri leistungsbegrenzender und leistungsf rdernder Faktoren Der Tagesgang der Leistungsf higkeit ist je nach untersuchtem Kriterium sehr variabel Die g nstigen und ung nstigen Phasen schwanken von Individuum zu Individuum Ein Wochenrhythmus ist nur sehr schwach oder gar nicht ausgepr gt Entgegen gelegentlich vertretenen Meinungen besteht bei Frauen auch keine allgemeing ltige Abh ngigkeit der Leistungsf higkeit vom Menstruationszyklus ber Monatsrhythmen beim Mann ist ebenfalls nichts bekan
119. cher Bedingungen wobei aufgrund der zeitlich nah aufeinanderfolgenden Messungen eine Korrelation zwischen den verschiedenen Me zeitpunkten anzunehmen ist Man k nnte unter Umst nden die Daten zun chst durch sogenannte summary statistics Frison et al 1992 analysieren das hei t man bildet aus den diversen Me werten einer Person einen zusammenfassenden Parameter wie zum Beispiel den Mittelwert aus allen Me ergebnissen die Differenz aus zwei Messungen oder einen Steigungsgradienten aus mehreren Messungen Leider k nnen aber viele wissenschaftliche Fragestellungen nicht mit einer einzelnen summary statistic beantwortet werden da sie nur Teile der zur Verf gung stehenden Information verwerten Burton et al 1998 Ist das Ziel der Untersuchung die zum Teil korrelierten Outcomes mit anderen Variablen in Verbindung zu bringen und will man die volle Information aussch pfen erscheint ein Regressionsmodell sehr attraktiv Bei traditionellen Regressionsmodellen wird jedoch angenommen da alle gemessenen Outcomes unabh ngig voneinander sind Dunlop 1994 Dies ist im Fall einer longitudinalen Studie jedoch nur f r die Outcomes verschiedener Probanden der Fall nicht aber f r die wiederholt gemessenen Outcomes ein und derselben Person Die Zeitabh ngigkeit zwischen wiederholten Messungen ist also ein St rfaktor Liang et al 1986 Ignoriert man diesen St rfaktor jedoch erh lt man verzerrte Effektsch tzer Untersch tzung bei
120. chlich durch die w nschenswerte Verbesserung der k rperlichen Leistungsf higkeit w hrend der Rehama nahme aber auch einfach durch die immer gr er werdenden Zeitspannen zwischen den Messungen in der Regel f nf bis sieben Tag zwischen zwei aufeinanderfolgenden Messungen zu erkl ren Die hohen Korrelationen zu Me tag 5 sind durch die geringe Patientenzahl n 4 zu erkl ren die 5 Ergometrien durchf hren lie en und deshalb nicht valide Die ersichtliche abnehmende Korrelation zwischen den Me tagen war der Hauptgrund daf r bei den statistischen neben der Arbeitskorrelationsmatrix auch die Modellrechnungen exchangeable Korrelationsstruktur autoregressive vgl Kapitel I 4 als Sensitivit tsanalyse zu berechnen 154 pita Me termin 1 Me termin 2 Me termin 3 Me termin 4 Me termin 5 Me termin 1 1 00 0 71 0 69 0 58 0 78 Me termin 2 1 00 0 73 0 68 0 63 Me termin 3 1 00 0 71 0 86 Me termin 4 1 00 0 88 Me termin 5 1 00 Tab 7 15 Korrelationen zwischen den Me terminen f r die Herzfrequenz in Ruhe Blutdruck systolisch Me termin 1 Me termin 2 Me termin 3 Me termin 4 Me termin 5 Ruhe Me termin 1 1 00 0 63 0 56 0 51 0 70 Me termin 2 1 00 0 61 0 63 0 83 Me termin 3 1 00 0 64 0 13 Me termin 4 1 00 0 67 Me termin 5 1 00 Tab 7 16 Korrelationen zwischen den Me termin
121. chten Rehapatienten einen Einflu auf k rperliche Leistungsf higkeit und elektrophysiologische Abl ufe im Herzen 2 Die Lufttemperatur hat den st rksten Einflu ae Die Effekte treten nicht sofort sondern zeitlich verz gert auf 4 Das untersuchte Kollektiv ist aufgrund seiner Morbidit t und Altersstruktur sensibler bez glich Wettereinfl ssen als die Normalbev lkerung 5 Frauen zeigen st rkere Reaktionen auf die Wetterparameter 6 ltere Patienten reagieren sensibler auf Wetterreize als j ngere 7 Patienten mit h herem Body mass index weisen st rkere Wetterreaktionen auf In der Curschmann Klinik in Timmendorfer Strand wurde mit 872 Patienten 781 M nner 91 Frauen mit erworbenen bzw angeborenen Herzkrankheiten und Folgeerkrankungen u a Herzinfarkt ACVB KHK und PTCA im Alter von 21 bis 84 Jahren im Mittel 58 9 Jahre w hrend ihres vier bis sechsw chigen Reha Aufenthalts eine prospektive Panel Studie mit sich wiederholenden Messungen pro Patient 2 bis 5 Fahrrad Ergometrie Me zeitpunkte insgesamt 2349 Observationen durchgef hrt Puls und Blutdruck wurden vor der Ergometrie in Ruhe w hrend der verschiedenen Wattstufen 25 Watt Abst nde und in der dreimin tigen Erholungsphase gemessen Zus tzlich wurden EKG Ver nderungen und subjektive Symptome wie Angina pectoris Senkung der ST Strecke oder Extrasystolen w hrend bzw nach der Ergometrie erfa t In die Analyse gingen nur Patienten ein die mindest
122. chteten Effekte bez glich der meteorologischen Parameter nicht auf Allergene zur ckzuf hren sind Es besteht auch kein plausibler Grund daf r da Allergene nur f r die Reaktion von Frauen verantwortlich sein sollten da bei der Symptomatik der Pollen Allergie keine Geschlechtsunterschiede bestehen Zus tzlich wurde die Analyse f r die Daten eines ganzen Jahres und nicht nur f r den Sommer durchgef hrt und in den Modellen zus tzlich f r Saison Effekte kontrolliert Au erdem gelten die berechneten Effekte generell f r eine Anstieg der Lufttemperatur um einen Interquartilsabstand hier 9 4 C der im ganzen Jahr vorkommen kann und nicht automatisch f r hohe sommerliche Temperaturen spricht die Pollen f rderlich w ren 3 Einfl sse des Wetters auf Mortalit t und Morbidit t 3 1 Wetter und Mortalit t In dieser Arbeit konnte ein Zusammenhang zwischen einem erh hten Risiko f r ST Streckensenkung einem wichtigen Pr diktor f r kardiale Mortalit t ACC AHA 1997 in Assoziation mit niedrigen Lufttemperaturen und niedrigem Wasserdampfdruck also kiihlem Wetter gezeigt werden Eine Vielzahl von Studien besch ftigt sich mit den Einfl ssen des Wetters auf die Mortalit t Die Anzahl der Todesf lle weist in Europa eine jahreszeitliche Schwankung auf McGregor 2001 stufte die Lufttemperatur den Luftdruck und s dliche sowohl als auch westliche 100 Winde als kritische Wetterfaktoren in bezug auf Todesf lle aufgrund
123. chung von Wettereinfl ssen in Relation zur t glichen Herzinfarktrate in Lille Frankreich im Rahmen des multizentrischen MONICA Projekts der WHO Danet et al 1999 In der Zeit von 1985 bis 1994 wurden 522000 M nner und Frauen beobachtet mit insgesamt 3314 Myokardinfarkten inklusive 700 Re Infarkten und 1281 letalen Ausg ngen Dabei ergab sich ein unabh ngiger Einflu von Lufttemperatur und Luftdruck Die Infarktraten nehmen linear mit zunehmender Lufttemperatur ab Ein pl tzlicher Temperaturabfall um 10 C erh ht das Risiko f r den ersten Herzinfarkt um 11 f r einen Re Infarkt um 26 und f r einen letalen Ausgang des Infarkts um 11 Die Beziehung zum Luftdruck ergab eine V f rmige Relation Herzinfarkte und koronarer Herztod sind bei einem Luftdruck in H he von 1016hPa am seltensten Ein Abfall um 10hPa ist assoziiert mit einer Zunahme von Erstinfarkten um 8 bei Re Infarkten um 30 und bei letalen Ausg ngen um 13 Andererseits ist die Zunahme des Luftdrucks um 10hPa verbunden mit einer Zunahme von 7 bei den Erstinfarkten von 30 bei den Re Infarkten und von 18 bei den letalen Ausg ngen Die Auswirkungen des Luftdrucks wurden insgesamt weitaus seltener untersucht als die der Lufttemperatur und f hren berwiegend zu uneinheitlichen Ergebnissen Die Ergebnisse der MONICA Studie m ssen folglich in weiteren Studien noch gefestigt werden Nayha 2002 konnte als Pendant zur V f rmigen Assoziation mit dem Luftdruck eine U f rmige
124. chwankungen die f r einen Barorezeptorreflex ausgehend von der Halsschlagader sorgen k nnten Delkujow 2002 werden seit l ngerer Zeit immer wieder kontrovers diskutiert Die von Hippokrates festgestellte Saisonalit t der Krankheiten wird dagegen in der heutigen Zeit aufgrund von Heizung Ventilatoren und Klimananlagen also aufgrund unseres nun gehobeneren Lebensstandards immer schwieriger nachzuweisen Besonders wichtig ist in unserer Zeit daf r die Biometeorologie in bezug auf das Stadt und Raumklima geworden Mayer 1993 so da Biometeorologen vielfach in die Planung und Architektur von Geb uden mit einbezogen werden Besonders die Luftverschmutzung Partikel und Gase mit ihren Auswirkungen auf Lunge Herz und Kreislauf Peters 1999 und Wichmann 2000 und ihre starke Abh ngigkeit von der jeweiligen Witterung ist in unserer Zeit eines der wichtigsten Forschungsgebiete Auch die Einfl sse des Wetters auf Verhalten und Psyche nehmen seit den 90 er Jahren einen immer gr eren Raum ein Auliciems und DiBartolo 1995 Zusammenfassend kann man festhalten da die Menschen sich der Beziehung zwischen Leben und Klima bis zur industriellen Revolution allm hlich bewu t wurden Daraus folgend entwickelte sich die Biometeorologie als Wissenschaftszweig Die Biometeorologie ist also vom wissenschaftlichen Standpunkt aus eine sehr junge Wissenschaft die gleichzeitig ihre Grundlagen in der fr hesten Geschichte der Menschheit findet
125. cks vor der Ergometrie dagegen ein Anstieg des Wasserdampfdruckes und der quivalenttemperatur jeweils lagl zu einem Abfall dieses Parameters Die Differenz zwischen dem submaximalen Wert des diastolischen Blutdrucks und dem Erholungswert in der dritten Minute sinkt daf r bei einem Anstieg des Luftdrucks mit lag0 lag2 und dem Vier Tage Mittel Der Effektsch tzer f r den Differenzwert submaximal und Erholung beim systolischen Blutdruck tritt dagegen isoliert auf und k nnte auf multiples Testen zur ckzuf hren sein Meer Outcome Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter plagO Ruhe RRd 0 6076 0 1915 1 0236 0 0043 plagO Diff smax E3 RRs 1 0956 2 1405 0 0506 0 0400 plagO Diff smax E3 RRd 0 5563 1 0130 0 0996 0 0171 plagl Ruhe RRd 0 6539 0 1876 1 1202 0 0059 plagl Diff smax E3 RRd 0 6100 1 0978 0 1222 0 0139 plag2 Diff smax E3 RRd 0 5173 1 0194 0 0151 0 0435 plagave Ruhe RRd 0 7430 0 1810 1 3049 0 0094 plagave Diff smax E3 RRd 0 7320 1 3298 0 1342 0 0165 elagl Ruhe RRd 0 9678 1 8756 0 0601 0 0368 ETlagl Ruhe RRd 0 9746 1 9262 0 0230 0 0447 Tab 4 34 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 1 f r kontinuierliche Outcomes Bei den dichotomen Outcomes vgl Tab 4 35 zeigen sich in Richtung und St rke der Effektsch tzer vergleichbare Ergebnisse wie im Gesamtkollektiv N
126. cts in das Modell zu bringen Interessiert man sich dennoch f r den Einflu dieser Kovariablen als random effects mu das Random effects model aus dem vorhergehenden Abschnitt 1 4 2 verwendet werden Dieses z hlt durch seine Form somit nicht zu den Multilevel Modellen Der Algorithmus der bei der Multilevel Prozedur verwendet wird basiert ebenfalls auf der restricted residual maximum likelihood estimation und ist identisch zum Random effects Algorithmus aus Kapitel 1 4 3 Im klassischen Multilevel Modell f r wiederholte Messungen das bisher erl utert wurde geht man meist davon aus da die Residuen auf dem within Level Level 1 unkorreliert sind In einigen F llen besonders wenn die Me zeitpunkte extrem nahe beieinander liegen ist diese Annahme unter Umst nden nicht ausreichend und es kann zus tzlich eine Korrelations struktur mit ins Modell aufgenommen werden Goldstein et al 1994 um so das klassische Modell zu erweitern Probleme bei diesem Ansatz sind zum einen eine m gliche beradjustierung des Modells an die Daten Schlattmann et al 2002 und zum anderen numerische Konvergenzprobleme bei Datens tzen mittleren Umfangs Goldstein et al 1994 Da bereits in den vorangegangen Modellen GEE REM mit der working correlation matrix adjustiert wurde wurde im Fall der Multilevel Modelle darauf verzichtet und nur der klassische Ansatz durchgef hrt Die Gefahr der beradjustierung und der zu erwarten
127. d Mortalit t wobei es sich meist um ein bis drei Tage handelte zum Teil aber noch l ngere Einflusszeiten ber cksichtigt wurden Baker Blocker 1982 Braga et al 2002 Hajat et al 2002 Sarna et al 1977 konnten zum Beispiel zeigen da die Herzinfarktinzidenz mit verz gerten meteorologischen Effekten ein bis drei Tage vor dem Event assoziiert ist Auch in Untersuchungen zu Einfl ssen von Luftschadstoffen auf koronare Ereignisse konnten berwiegend verz gerte Effekte festgestellt werden Kim et al 2003 Schwartz 2000 Pekkanen et al 2002 Peters et al 2000 Aus diesem Grund wurde auch in der vorliegenden Arbeit ein solcher Ansatz gew hlt Die in dieser Studie als Einflu faktor ausgewertete relative Feuchte ist als unabh ngiger Parameter nicht sehr g nstig da die relative Feuchte eigentlich kein wirkliches Ma f r den Feuchtegehalt der Luft darstellt Die relative Feuchte h ngt haupts chlich von der gerade vorherrschenden Lufttemperatur und der damit verbundenen maximalen Menge an Wasserdampf ab die die Luft unter diesen Bedingungen aufnehmen kann Dies bedeutet aber da je nach Lufttemperatur der gleiche Zahlenwert der relativen Feuchte f r ganz unterschiedliche Werte in der absoluten Luftfeuchte stehen kann Generell ist die relative Feuchte in der Herbst Winter Saison somit h her Aus diesem Grund wurde zus tzlich zur relativen Feuchte auch der Wasserdampfdruck ausgewertet Da aber in sehr vielen Studien zur Schadsto
128. d im within Befehl ben tigt werden Im model statement wird das Modell mit dem gerechnet werden soll aufgestellt In diesem Fall soll der Erwartungswert des Outcomes Herzfrequenz in Ausgangslage durch die Kovariable Luftdruck interessierende Einflu gr e und die Confounder Trend Saison und Uhrzeit beschrieben werden Der Intercept ist standardm ig im Modell enthalten Die Verteilung des Outcomes wird als normal angenommen die passende Linkfunktion ist die Identit t und es sollen Signifikanztests f r die gesch tzten Effekte durchgef hrt werden Es wurde type 3 gew hlt da er auf der Likelihood Ratio Statistik Chi Quadrat Verteilung basiert Zus tzlich wurde noch ein Waldtest angefordert damit f r die Dummy codierten Parameter Saison und Uhrzeit jeweils ein gemeinsamer p Wert f r alle Dummies des jeweiligen Parameters ausgegeben wird Im repeated statement wird die Kovarianzstruktur f r die wiederholten Messungen festgelegt Der subject Befehl legt fest welche Variable f r die Clusterdefinition also wo die wiederholten Messungen stattfanden verwendet werden soll Mit type wird a priori die Struktur der Arbeitskorrelationsmatrix festgelegt in diesem Fall exchangeable bzw compound symmetry cs Das within statement ist wichtig damit das Modell trotz fehlender Werte die Effekte valide sch tzen kann Es k nnen nicht immer nur am Ende der Studie Messungen fehlen sondern
129. d nach Belastung zeigte einen Anstieg des 106 Pulses und des systolischen bzw diastolischen Blutdrucks bei Kaltluftzufuhr wobei die Effekte nach Belastung gr er waren als vorher Auch aktuellere Publikationen ergaben berwiegend h here Kreislaufwerte bei winterlichen Temperaturen Eine Arbeit von Kristal Boneh et al 1995 an Fabrikarbeitern zeigt h here systolische 3 4mmHg und diastolische 3 3mmHg mittlere Blutdr cke bei der Arbeit in den Wintermonaten im Vergleich zu den Sommermonaten unabh ngig davon ob die R ume klimatisiert waren oder nicht Bei der Studie von Postolache et al 1993 zeigte sich ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um 10 5mmHg des diastolischen Blutdrucks um 8mmHg und der Herzfrequenz um 3 8 Schl ge Minute als Response beim Cold pressure Test bei leicht hypertensiven Probanden ber 45 Jahre in Zusammenhang mit einem Anstieg der Lufttemperatur um 10 C in den 20 Tagen vor der Testdurchf hrung Eine Assoziation zur Luftfeuchte konnte nicht gefunden werden jedoch ergab eine Kombination von Lufttemperatur und Luftfeuchte eine Verst rkung der gefunden Korrelation Bei Probanden unter 45 Jahre ergab sich kein Zusammenhang zu den meteorologischen Parametern Die British Regional Heart Study BRHS an 7735 M nnern im Alter von 40 bis 59 Jahren konnte einen signifikanten Abfall des systolischen um 0 38mmHg und des diastolischen Blutdrucks um 0 18mmHg bei steigender maximaler Tagestemperatur finden der
130. dem Schlu da es vor allem ltere Patienten sind die zu einer berm igen Sterberate in bezug auf diese beiden Todesursachen f hren Dabei lag das relative Risiko f r einen Herzinfarkt bzw einen 102 Schlaganfall im Januar am h chsten RR 1 090 bzw RR 1 113 und im September am niedrigsten RR 0 904 bzw RR 0 914 Donaldson et al 2003 kommen zu der Schlu folgerung da bereits moderate Hitzebelastungen unerw nschte thermoregulatorische Anpassungsvorg nge im K rper ausl sen k nnen und da durch diese Stre situation die Mehrheit der hitzebedingten Erkrankungen und Todesf lle verursacht wird Eine spanische Studie in Barcelona Saez et al 1995 kam zu dem Ergebnis da nur h here Temperaturen und h here Luftfeuchte zu einem Ansteig der t glichen Todesf lle 2 bei der Gesamtmortalit t und 4 6 bei der Mortalit t durch kardiovaskul re Ereignisse f hren Auch Laschewski und Jendritzky 2002 fanden bei der Auswertung der Mortalit tsdaten von 1968 1997 in Baden W rttemberg einen starken Anstieg der Gesamtmortalit t w hrend Hitzewellen und nur eine schwachen Anstieg der Todesf lle w hrend kalter Wetterphasen Dabei ist die Zeit bis zum Eintritt des Todes nach der speziellen Wettersituation pr gnanter und k rzer f r die Hitzewellen und zieht sich bei den K ltephasen mehr in die L nge Sie bewerten den Hitzestre somit deutlich h her als Keatinge et al 2000 und Fries et al 1998 Die Ergebnisse von L
131. den numerischen Konvergenzprobleme bei diesem relativ umfangreichen Datensatz wurde dadurch umgangen Zur genaueren Erl uterung der MLM Analyse wird im Anhang unter 1 3 ein Beispiel f r einen der verwendeten SAS Codes des MLM Modells erl utert 4 6 Zusammenfassung In den letzten Abschnitten wurde deutlich da verschiedene Herangehensweisen an das Problem der wiederholten Messungen existieren Im GEE Modell wird explizit eine Korrelationsstruktur spezifiziert wohingegen in den Random effect und Multilevel Modellen die klassische Regression berwiegend mit random effects erweitert wird um f r longitudinale Daten sinnvoll einsetzbar zu sein Burton et al 1998 Da davon ausgegangen werden kann da keines dieser Modelle die Musterl sung bzw den Goldstandard f r die Analyse der vorliegenden Daten darstellt und um die Konsistenz der Ergebnisse ber diese schwerwiegenden Modellunterschiede hinweg zu pr fen wurden die drei unterschiedlichen Modellans tze in dieser Arbeit miteinander verglichen Die Ergebnisse werden in Kapitel IV ausf hrlich dargestellt 43 II Zielsetzungen und Hypothesen der Arbeit Zum Thema dieser Arbeit liegen bisher nur wenige wissenschaftlich qualifizierte und fundierte Untersuchungen vor die Zusammenh nge zwischen Wetter und Puls bzw Blutdruck Wetter und Herzinfarktausl sung und im speziellen Wetterf hligkeit nach Herzinfarkt oder Bypass Operationen aufzeigen Dagegen gibt es au
132. der Frauen auch einige untergewichtige Patienten im untersuchten Kollektiv Im Patientenkollektiv verteilten sich die Anf nge der Rehama nahme relativ gleichm ig sowohl auf die Quartale als auch auf die Monate des untersuchten Studienzeitraumes Januar 1994 bis Januar 1995 Von jedem Patienten gingen die vorhandenen auswertbaren Ergometrien jedoch mindestens zwei in die Analyse ein Dabei waren bei 456 52 Patienten drei Ergometrien bei 147 17 Patienten vier Ergometrien und bei 4 0 5 Patienten f nf Ergometrien analysierbar Eine detailliertere Darstellung der Studienpopulation ist im Anhang unter 2 1 zu finden 1 2 Morbidit t und Medikation Neben der Erkrankung aufgrund derer die Rehama nahme durchgef hrt wurde wiesen die Patienten zus tzlichen Erkrankungen auf Tab 4 1 Erkrankungen Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit Herzinfarkt 510 58 5 Aortokoronarer Venenbypass ACVB 304 34 9 Koronare Herzkrankheit 186 21 3 Percutane transluminale koronare Angioplastie PTCA ni Hypertonie 158 18 1 Operation z B k nstliche Herzklappe 141 16 2 Diabetes mellitus 34 3 9 54 Periphere arterielle Verschlu krankheit 15 1 7 Stenose 15 1 7 Herzrhythmusst rungen 13 1 5 Lungenembolie 8 0 9 Angina pectoris chronisch 7 0 8 Kardiomyopathie 6 0 7 Chronische Bronchitis 5 0 6 St rung des Erregungsleitungssystems 5 0 6 d
133. der elektrischen Spannung die Reinheit der Atmosph re oder ihre Vermengung mit mehr oder minder sch dlichen gasf rmigen Exhalationen endlich den Grad habitueller Durchsichtigkeit und Heiterkeit des Himmels die nicht blo wichtig sind f r die W rmestrahlung des Bodens die organische Entwicklung der Gew chse und die Reifung der Fr chte sondern f r die Gef hle und die ganze Seelenstimmung des Menschen Hoffmann um 1746 Finke um 1795 und Schnurren um 1813 f hrten erste statistische Studien zur Korrelation von Krankheit und speziellen Klimata durch Hufeland 1762 1836 ver ffentlichte Studien zu Wetter und Mortalit t Carus 1789 1869 zeigte den Einflu von Wetter und Klima auf den Organismus Sch nlein 1793 1864 und Wunderlich 1815 1878 beschrieben den Einflu von atmosph rischen Faktoren auf den Menschen und Knogler ver ffentlichte 1803 sein Buch Meteorologie mit dem Schwerpunktthema Einflu des Wetters auf die menschliche Gesundheit Besonders bemerkenswert sind die Arbeiten von Ackermann 1810 1873 Das Wetter und die Krankheiten und die Grundwassertheorien von Von Pettenkofer 1818 1901 der zus tzlich schon w hrend eines Vortrages 1876 ber das Verh ltnis von Luft zum bekleideten K rper sprach und damit bereits die ersten Aspekte des W rmegleichgewichts des K rpers in geschlossenen R umen andeutete Erneut kam die Medizin Meteorologie zum Stillstand da viele Mechanismen im menschlichen
134. des Gesamtkollektivs wobei sich das Gesamtkollektiv auch zu knapp 90 aus M nnern zusammen setzt Bei den Frauen dagegen scheint die ST Senkung keine allzu gro e Rolle zu spielen mehr ST Senkungen bei niedrigerem Luftdruck und h herer relativer Feuchte dagegen die ventrikul ren Extrasystolen w hrend und nach der Ergometrie umso st rker Es treten mehr ventrikul re Extrasystolen auf wenn die Lufttemperatur der Wasserdampfdruck und folglich auch die quivalenttemperatur im Mittel h her liegen Zu ber cksichtigen ist dabei nat rlich die geringe Anzahl von Frauen in dieser Studie n 91 Keine ST F kollekti Senkung ST Senkung p Wert rauenkollektiv u MWH SD t Test MW SD 61 Anzahl der Beobachtungen 227 19 Luftdruck hPa 1013 5 10 5 1008 6 11 2 0 0524 Relative Feuchte 82 1 10 1 87 4 6 4 0 0032 Sene ES VES w hrend p Wert Frauenkollektiv wahrend MW SD t Test MW SD Anzahl der Beobachtungen 175 71 Lufttemperatur C 8 0 5 9 10 0 7 2 0 0480 Wasserdampfdruck hPa 9 5 3 6 10 8 4 7 0 0479 quvalenttemperatur C 22 1 10 9 25 7 13 6 0 0469 N ee VES nachher p Wert Frauenkollektiv nachher MW SD t Test MW SD Anzahl der Beobachtungen 177 69 Lufttemperatur C 7 9 5 8 10 5 7 4 0 0101 Wasserdampfdruck hPa 9 4 3 6 11 1 4 7 0 0084 Aquvalenttemperatur C 21 8 10 7 26 7 13 8 0 0 Tab 4 13 Signifikante Unterschi
135. diglich einen Hinweis auf einen Mangel in der Funktionsweise des kardiopulmonalen Systems geben und zur Ursachenforschung anregen Um einen Mangel an Leistungsf higkeit beurteilen zu k nnen wurde eine sogenannte Solleistung ab dem 30 Lebensjahr eingef hrt Sie berechnet sich nach der Formel Solleistung e Gewicht kg Alter x in Watt 1 4 Der Faktor ist geschlechtsspezifisch und betr gt 3 f r M nner und 2 5 f r Frauen Die verwendete Prozentzahl ist altersabh ngig und betr gt 10 f r 30 39 j hrige 20 f r 40 49 j hrige 30 f r 50 59 j hrige 40 f r 60 69 j hrige und 50 f r alle ber 70 Jahre Die bei der Ergometrie ermittelte Ist Leistung gibt den prozentualen Anteil an der berechneten Soll Leistung wieder und ist damit ein Ma f r die tats chliche Leistungsf higkeit des jeweiligen Patienten Entscheidend f r die Aussagekraft der Leistungsmessung bei der Ergometrie ist dabei eine exakte Vorgabe der Belastung Rohmert et al 1983 In der rehabilitativen Kardiologie sind die Patienten in besonderem Ma e durch einen Leistungsverlust gekennzeichnet Es liegt eine Koronarinsuffizienz vor das hei t ein Mi verh ltnis zwischen Sauerstoff Bedarf und Angebot im Myokard Infolgedessen besteht hier ein unphysiologischer Leistungsengpa schon bei geringen Belastungen Hollmann et al 1990 4 Statistische Grundlagen 4 1 Studientyp und Modellbildung Eine longitudinale Studie bei der Daten wiederholt an den
136. e Kloner RA Poole WK Perritt RL When throughout the year is coronary death most liekely to occur Circulation 1999 100 1630 4 132 Kristal Boneh E Harari G Green MS Ribak J Seasonal changes in ambulatory blood pressure in employees under different indoor temperatures Occupational and Environmental Medicine 1995 52 715 21 Kriiger AP The biological effects of air ions Int J Biometeorol 1985 29 205 6 Kiigler H Medizin Meteorologie nach Wetterphasen Lehmanns Verlag Miinchen 1972 Kunes J Tremblay J Bellavance F Hamet P Influence of environmental temperature on the blood pressure of hypertensive patients in Montreal Quebec Canada Am J Hypertens 1991 4 5 1 422 6 Kunst AE Looman CWN Mackenbach JP Outdoor air temperature and mortality in the Metherlands a time series analysis Am J Epidemiol 1993 137 331 41 Kveton V Weather fronts and acute myocardial infarction Int J Biometeorol 1991 35 1 10 7 Laird N Ware JH Random effects models for longitudinal data Biometrics 1982 38 963 74 Laschewski G Jendritzky G Effects of the thermal environment on human health an investigation of 30 years of daily mortality data from SW Germany Clim Res 2002 21 91 103 Leibold G Trotz Wetterfiihligkeit gesund und fit F Englisch Verlag Wiesbaden 1987 Liang KY Zeger SL Longitudinal data analysis using generalized linear models Biometrika 1986 73 1 13 22 Liao D Creason J
137. e aussagekr ftig ganz abgesehen von den unber cksichtigten Confoundern und Effektmodifikatoren Diese beiden Beispiele sollen nur in etwa das Prinzip verdeutlichen das hinter den berechneten statistischen Modellen f r wiederholte Messungen steckt Es wird aber deutlich wie unterschiedlich die Reaktionen der Patienten sein K nnen Proband 26 Z I Proband 231 lt j De 88 Herzfequenz in Ruhe 40 Herzfequenz in Ruhe jenz in Ruhe 1 min Herzfequenz in Ruhe 1 min Herzfequi Me zeitpunkt Proband 26 Proband 231 135 ra Systolischer Blutdruck in Ruhe N Systolischer Blutdruck in Ruhe 115 Systolischer Blutdruck in Ruhe mmHg Systolischer Blutdruck in Ruhe mmHg x 8 Me zeitpunkt Me zeitpunkt Proband 26 Proband 231 j ug N j EWG z maT Diastolischer Blutdruck in Ruhe 84 Diastolischer Blutdruck in Ruhe Diastolischer Blutdruck in Ruhe mmHg Diastolischer Blutdruck in Ruhe mmHg a Me zeitpunkt o 1 2 3 4 5 Me zeitpunkt Abb 7 6 Verl ufe der Leistungsparameter in Ruhe f nf Me zeitpunkte von zwei ausgew hlten Patienten 153
138. e Erscheinungen entstehen die der rztlichen Betreuung bed rfen Die Symptome der bereits bestehenden Krankheiten werden durch das Wetter verst rkt Dazu geh ren vor allem Narben und Amputationsschmerzen aber auch Migr neanf lle Im t glichen Sprachgebrauch existiert allerdings die so definierte Unterscheidung nach Wetterf hligkeit und Wetterempfindlichkeit kaum Sie wird deshalb im Folgenden auch nicht streng eingehalten Tatsache ist jedoch da das Wetter nur Ausl ser bzw Verst rker ist krank machen aber kann selbst massiver meteorologischer Stre nicht allein nur die Neigung zu einer Krankheit kann durch das Wetter aktiviert werden Zu den t glichen Befindensschwankungen kann die Wettersituation nur einen Teilbeitrag von gesch tzten 3 bis 25 liefern Faust 1978 Dirnagl et al 1987 Zus tzlich existiert noch eine weitere Untergruppe von Wetterf hligen die Vorf hligen Man nimmt an da es sich dabei um eine besonders intensive Form der biotropen Reaktion handelt Nach Befragungen d rfte jeder zweite Wetterf hlige davon betroffen sein Die Reaktionen treten dabei zwischen einigen Stunden und bis zu drei Tagen vor Eintreten eines 15 Witterungsumschwungs auf Sie nehmen mit dem Alter bei Frauen besonders mit dem Eintreten der Wechseljahre zu und sind besonders stark bei rheumatischen Erkrankungen Narbenschmerzen aber auch Herz Kreislaufst rungen ausgepr gt Im streng meteorologischen Sinn existiert diese Varia
139. e Extrasystolen haben ihren Ursprung im His B ndel im tiefer gelegenen Erregungsleitungssystem oder in der Muskulatur der Herzkammern Sie sind breiter als 0 11 Sekunden und schenkelblockartig deformiert Geh ufte ventrikul re Extrasystolen sind besonders in den Fr hphasen des Infarktes nicht selten zu beobachten Generell stehen im Vordergrund der Komplikationen bei einem Herzinfarkt die Rhythmusst rungen bradykarde tachykarde und salvenf rmige Extrasystolen 30 Ursachen f r Extrasystolen gliedern sich in kardiale z B Koronarinsuffizienz Herzinfarkt Perikarditis ven se Embolie und extrakardiale Ursachen z B Hyperthyreose Infektionskrankheiten toxische Einwirkungen z B Genu mittel Digitalis Narkotika Katecholamine und Faktoren die zu einer verminderten Membranstabilit t f hren z B Hypokali mie Azidose Beim hier untersuchten Patientenkollektiv handelt es sich berwiegend um kardiale Ursachen Zusammengefa t aus Faller 1999 Hampton 1993 Klinge 1992 Pschyrembel 1994 3 6 Bewertung der Leistungsf higkeit Eine reduzierte Leistungsf higkeit ist zun chst nur ein Symptom das noch nichts ber die Ursache dieser Einschr nkung aussagt Es existiert kein kritischer Grenzwert ab dem mangelnde Leistungsf higkeit als krankhaft angesehen werden mu Umgekehrt ist auch eine berdurchschnittliche Leistungsf higkeit kein Beweis f r eine bessere Gesundheit Eine verminderte Leistungsf higkeit kann le
140. e sinnvolle Annahme und gleichzeitig der geringste Rechenaufwand gew hlt zum anderen zus tzlich zum Vergleich Sensitivit tsanalyse autoregressive da es durchaus vorstellbar ist da die Korrelation der Me werte innerhalb einer Person im Verlauf der Rehama nahme also mit zunehmender Zeit und Abstand der Messungen abnimmt Jedoch besteht hier die Gefahr eines over adjustments das hei t signifikante Ergebnisse k nnten durch eine beranpassung quasi wegmodelliert werden Um noch einen tieferen Einblick in das GEE Modell zu bekommen wurden auch noch die Typen unstructured sehr hoher Rechenaufwand jedoch am wenigsten a priori Annahmen ber die Korrelationsstruktur in den 52 Daten und independent interessant da die Messungen innerhalb einer Person dann genauso bewertet werden wie die Messungen zwischen zwei Personen dies entspricht also der traditionellen Regressionsannahme als Arbeitskorrelationsmatrix verwendet Als Korrelationsstruktur der Residuen wurde beim Random effects model aus den gleichen Gr nden wie im GEE Modell exchangeable und zum Vergleich autoregressive gew hlt Um den Einflu der Effektmodifikatoren Alter Geschlecht und Body mass index auf die Wetterf hligkeit zu analysieren wurden entsprechend den jeweiligen Klassen dieser Parameter siehe oben stratifiziert und das gleiche statistische Modell auf die Strata angewendet Hierbei wurden nur noch die Typen exchange
141. ect Befehls der angibt wie die Level 1 Einheiten aufgeteilt werden in verschiedene Level 2 Einheiten In dieser Studie stellt jede Person mit ihren Mehrfachme ergebnissen eine eigene Subgruppe Cluster dar Durch die Aufbereitung des Modells in zwei Levels und bersetzung der Gleichung 5 4 1 in den Programmiercode wird ein repeated statement im klassischen Multilevel Modell unn tig vgl SAS User s Guide 2003 Singer 1998 145 Entscheidet man sich zus tzlich zum random effect des Intercepts auch noch f r einen random effect einer Kovariable random slope wie hier f r den Parameter Trend geschehen ver ndert sich der Programmiercode etwas Dies soll in folgendem Beispiel erl utert werden Auswertung der Herzfrequenz in der Ausgangslage Gesamtkollektiv Untersuchter Einflu faktor Luftdruck lag 0 Typ der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable Trend als random effect nur randem statement proc mixed data Dissertation_Gesamtkollektiv covtest class ID Uhrzeit Monat Altersgruppe BMI Klasse Geschlecht model RuheHf Luftdruck Trend Uhrzeit Monat Altersgruppe BMI Klasse Geschlecht Trend Monat Trend Altersgruppe Trend BMI Klasse Trend Geschlecht solution ddfm bw random Intercept Trend type un subject ID gcorr run Wie aus der ausmultiplizierten Gleichung 5 4 2 ersichtlich treten in diesem Modell bedingt durch den zus tzlichen random effect
142. ede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit au ergew hnlichen Ereignissen im Vergleich zu Tagen ohne au ergew hnliche Ereignisse Frauenkollektiv Ent ST Senkung p Wert M nnerkollektiv Senkung MW SD t Test MW SD Anzahl der Beobachtungen 1893 198 Lufttemperatur C 9 2 6 6 7 1 6 1 0 0027 Wasserdampfdruck hPa 10 2 4 2 9 44 3 7 0 0070 Relative Feuchte 81 3 10 1 83 2 10 9 0 0103 quvalenttemperatur C 24 1 12 4 21 5 11 3 0 0056 Tab 4 14 Signifikante Unterschiede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit ST Senkung im Vergleich zu Tagen ohne ST Senkung M nnerkollektiv 2 4 Chi Quadrat Tests Die verwendeten Tagesmittelwerte der meteorologischen Parameter wurden anhand der Werte in Tabelle 4 3 in vier Quartile Q eingeteilt Minimum bis Q1 25 Q1 bis Q2 Median Q2 bis Q3 75 und Q3 bis Maximum In diesen Quartilen wurde mithilfe des Chi Quadrat Tests die H ufigkeit der au ergew hnlichen EKG Ereignisse im Gesamtkollektiv und auch getrennt im M nner und Frauenkollektiv auf signifikante Unterschiede untersucht Tab 4 15 Bei den Frauen die ja laut Literatur st rkere Symptome 62 der Wetterf hligkeit zeigen sollten sind keinerlei signifikante Ergebnisse zu verzeichnen Da aber nur 91 Frauen an der Studie teilnahmen ist bei einer 8 Felder Tafel wie sie hier f r den Chi Quadrat Test verwendet wurde klar da die jeweiligen Fallzahlen n in den e
143. efa t sich sowohl mit gesunden als auch kranken Menschen indem sie den Einflu von Wetter und Klima als Erkrankungsursache bzw auch als Heilmittel f r Erkrankte betrachtet Bei der Raum und Stadt Biometeorologie wird der Einflu von Mikroklimaten in Wohn und Arbeitsr umen sowie in Wohngebieten erforscht In der soziologischen Biometeorologie werden die meteorologischen und klimatologischen Einfl sse auf Verhaltensweisen und kulturelle Aktivit ten auch Freizeitgestaltung von Bev lkerungsgruppen untersucht Neben den genannten drei Hauptgruppen der Biometeorologie sind auch noch Randgruppen wie die kosmische Biometeorologie Erforschung der Einfl sse extraterrestrischer Faktoren wie Sonnenaktivit t oder kosmische Strahlung auf Organismen Weltraum Biometeorologie Bioklima Einfl sse des Weltalls und in der Kapsel auf den Raumfahrer und Paleo 9 Biometeorologie Wirkungen der Klimate der Vergangenheit und deren Bedeutung f r die Evolution und geographische Verteilung von Mensch Tier und Pflanze zu erw hnen Als interdisziplin re Wissenschaft ist f r die Biometeorologie ein Zusammenspiel diverser Forschungsgebiete Abb 1 1 erforderlich Physik Abb 1 1 Traditionelles Schema der Einordnung der Biometeorologie und benachbarter wissenschaftlicher Forschungsgebiete H ppe 1997 Die ISB legte 1994 aufgrund neuester Entwicklungen auf dem Gebiet der Biometeorologie folgende neue Arbeitsbereiche fest Urban cli
144. eg der systolische Blutdruck um 24 4mmHg und der diastolische Blutdruck um 13 4mmHg bei den lteren Probanden im Vergleich zu 14 6mmHg bzw 7 3mmHg bei den j ngeren Der Anstieg verlief bei den lteren Probanden langsamer daf r ausgepr gter Auch bei einer Exposition bei 12 C stieg der Blutdruck der lteren Probanden noch leicht an bei den j ngeren dagegen nicht mehr Bei 15 C wurde bei beiden Gruppen kein Anstieg beobachtet Diskutiert wird auch der Einflu der Sonne auf die koronare Herzkrankheit Mangelnde UV Strahlung f hrt zu einem niedrigen Spiegel der Vitamin D Metaboliten und k nnte so koronare Events triggern Pell et al 1999 Konkrete Ergebnisse liegen allerdings nur in der pr ventiven Richtung vor Scragg et al 1990 fanden da sich Sonnenlichtexposition ber einen Anstieg des Plasma 25 Hydroxyvitamin D3 Levels positiv auf die Verhinderung von 107 koronarer Herzkrankheit auswirkt Da im Winter das Sonnenlicht reduziert ist ware dies ein weiterer Ansatzpunkt f r Hypothesen Auch sind die Zusammenh nge von Lichtmangel und Stimmungsschwankungen bis hin zur saisonalen Depression bekannt die wiederum mit der Inzidenz dem Verlauf und den letalen Ausg ngen bei koronarer Herzkrankheit assoziiert sind Schuh 2003 3 3 Wetter und Schlaganfall Potentielle Mechanismen von Wettereinfl ssen auf Herz und Gef erkrankungen sind aus der Literatur bekannt vgl Kapitel 1 2 5 wobei insbesondere Ver nderungen der
145. ein Auch eine Studie in Auckland Neuseeland von 1984 bis 1985 Frost et al 1991 kam zu der Schlu folgerung da die Herzinfarkt Mortalit t mit abnehmender Lufttemperatur zunimmt und dabei kein neutrales Niveau erreicht wird wie dies in Studien von Auliciems et al 1989 in Montreal Kanada und in Brisbane Australien beobachtet wurde Sowohl Temperaturanstiege als auch abf lle k nnen somit wie auch in der vorliegenden Arbeit gezeigt als Trigger f r zus tzliche kardiovaskul re Events wirken besonders im Personenkreis der lteren Menschen Auch da dieser Einflu zum Teil erst zeitlich verz gert auftritt wurde deutlich So ist also durchaus plausibel da im Patientenkollektiv dieser Studie mit einem Altersdurchschnitt von 58 9 Jahre ebenfalls koronare Ver nderungen durch das Wetter zu beobachten waren und bzgl der Temperatur Abf lle und Anstiege um einen Interquartilsabstand damit in Zusammenhang gebracht werden konnten 103 Spekuliert wird weiterhin ber die Auswirkungen der drohenden weltweiten Klimaerw rmung Eine Studie von Keatinge et al 2000 zeigt da sich die Populationen in Europa sehr gut an ihr jeweiliges mittleres Klima angepa t haben denn das jeweilige Temperaturband in dem am wenigsten Todesf lle auftreten egal ob durch K lte oder Hitze liegt in L ndern mit w rmeren Sommern h her als in L ndern mit k hleren Sommern Auch lagen die Mortalit tsraten der Hitzesterblichkeit in warmen L
146. eist keine Zusammenh nge auf Die k rperliche Leistungsf higkeit aller Patienten h ngt im Prinzip so vom Wetter ab wie es die Ergebnisse gezeigt haben Der Zusammenhang ist allerdings lose und von Zufallseinfl ssen berlagert Es gibt mehrere Gruppen von Patienten die unter sich gleichartig von Gruppe zu Gruppe jedoch verschiedenartig mit Leistungsschwankungen auf Wetterver nderungen reagieren Dirnagl kommt bei einer an ber 2000 Personen und 15 Wochen andauernden Befindensuntersuchung M nchener F hnstudie zu dem Ergebnis da sich die Reaktionsmuster im Sinn des dritten Modells erkl ren lassen wobei die Gruppenbildung allerdings nur schwach und diffus ausgepr gt war was keine Aussicht auf Isolierung und genauere Analyse der Teilkollektive bot Zus tzlich stellte Dirnagl fest da die Reaktionsverl ufe einzelner Probanden die kollektive Tendenz des Zusammenhangs mit bestimmten Wetter nderungen nur in sehr schwacher Form widerspiegeln vgl hierzu 115 Fallbeispiele zweier ausgew hlter Patienten im Anhang unter 2 4 Der h ufig begangene Irrtum es handle sich bei den Ergebnissen um eine an Einzelpersonen beobachtbare Folge von Ursache und Wirkung f hrt zu groben Fehleinsch tzungen der Erkenntnisse Man mu somit immer bedenken da die in einem Kollektiv gewonnenen statistisch nachweisbaren Zusammenh nge auch nur auf Kollektive bertragbar sind Dirnagl 1976 Auch wenn sich aus der Literatur ein Anteil
147. eite 150 150 151 151 153 153 154 154 154 142 1 Statistische Modelle Programm Codes 1 1 Generalized estimating equations GEE Zur genaueren Erl uterung der GEE Analyse folgt ein Beispiel f r einen der verwendeten SAS Codes Auswertung der Herzfrequenz in der Ausgangslage Gesamtkollektiv Untersuchter Einflu faktor Luftdruck lag 0 Typ der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable proc genmod data Dissertation_Gesamtkollektiv class Monat Uhrzeit ID Ergonummer model RuheHf Luftdruck Trend Monat Uhrzeit dist nor link id type3 type3 wald repeated subject ID type cs within Ergonummer corrw run Zun chst wird die Prozedur genmod in SAS aufgerufen die unter anderem f r die Verwendung von GEE Modellen steht Mit dem data statement wird der Datensatz der analysiert werden soll spezifiziert hier das Gesamtkollektiv Im class statement werden Einflu gr en definiert die nominal sind und somit automatisch Dummy codiert werden Dazu geh rt die Saison ausgedr ckt durch Monat und die Uhrzeit der Ergometrie Bei c Kategorien der Variable davon eine Referenzkategorie m ssen also c 1 Dummy Variablen ins Modell gesteckt werden was einen Verlust von Freiheitsgraden bedeutet Die Patienten Identifikationsnummer und die Nummer der absolvierten Ergometrie m ssen ebenfalls im class statement aufgelistet werden da sie sp ter im subject un
148. elche konkreten meteorologischen Faktoren Befindensschwankungen und Krankheiten ausl sen k nnen ist noch unklar Sicher spielen einzelne Elemente wie Luftdruck Lufttemperatur und Feuchte eine entscheidende Rolle Sie sind jedoch teilweise unentwirrbar miteinander verflochten man spricht daher eher von einer Akkordwirkung oder Reizkombinationen des Wetters die nicht einfach als Summe der Einzelteile angesehen werden k nnen Faust 1978 Der Begriff des Wetterakkords wurde von Linke und DeRudder in den f nfziger Jahren gepr gt Brezowsky 1965 Als Ursache f r die Vernachl ssigung der bodennahen oft als trivial bezeichneten Wetterelemente k nnte man die von M rikofer 1952 aufgestellten Postulate anf hren Demnach sollen befindenswirksame Wettereinfl sse schon auftreten k nnen bevor sich in der unmittelbaren Umgebung des Betroffenen eine me bare nderung der meteorologischen Kenngr en zeigt Fernwirkung Ferner sollen die genannten Einfl sse in Innenr umen gleicherma en wie im Freien nachweisbar sein obwohl au en und innen unterschiedliche Bedingungen herrschen Dirnagl 1981 So wurde beobachtet da das Wetterf hligkeitssyndrom nicht nur beim Aufenthalt im Freien sondern sogar eher verst rkt in Innenr umen und nach dem Nachtschlaf auftritt Daf r kommen nur einige Parameter wie Wasserdampfdruck Luftdruck und elektromagnetische Strahlung in Frage Schuh 2003 DeRudder versuchte mit der Aussage da sich die trivialen
149. ell count are major risk factos for ischemic heart disease The Caerphilly and Speedwell Collaborative Heart Disease Studies Circulation 1991 83 836 44 Zareba W Nomura A Couderc JP Cardiovascular effects of air pollution what to measure in ECG Environ Health Perspect 2001 109 Suppl 4 533 8 Zeger SL Liang KY Longitudinal data analysis for discrete and continuous outcomes Biometrics 1986 42 121 30 Zeger SL Liang KY An overview of methods for the analysis of longitudinal data Statistics in Medicine 1992 11 1825 39 Ziegler A Kastner C Gr mping U Blettner M Die Generalized Estimating Equations Herleitung und Anwendung Informatik Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 1996 27 2 69 91 Zorn CJW Generalized estimating equation models for correlated data a review with applications American Journal of Political Science 2001 45 2 470 90 140 VII Anhang Inhaltsverzeichnis 1 Statistische Modelle Programm Codes ccsssccssssscssssscsssscees Seite 142 1 1 Generalized estimating equations GEE ueenenn 142 1 2 Random effects mixed models REM cc ccccccccceeeesessrseeeeees 143 1 3 Multilevel models MLM sssssesesssesssnnsnneenenseenennnen nennen 144 2 Vertiefende Tabellen und Abbildungen cs00s0000ss0000sseon00e Seite 146 2 1 Deskription der Studienpopulation uereeseesssseesssnnessnnnesnnn
150. ellen kontrolliert so da die gemessenen Leistungsver nderungen nicht allein auf den Trainingseffekt zur ckgef hrt werden k nnen F r Ver nderungen der untersuchten Parameter ber die Zeit ist die verwendete Methode der Adjustierung durch eine Trend Variable in den letzen Jahrzehnten blich geworden Louis 1988 Sie korrigiert zus tzlich f r die zum Teil ungleichen Zeitabst nde zwischen den wiederholten Messungen der Patienten die sonst zu einer Verzerrung der Kovarianzstruktur f hren k nnten Twisk 2003 Uhrzeit der Ergometrie Nach Erkenntnissen der Chronomedizin kann aufgrund von Blutdruck und Herzfrequenzlangzeitmessungen sicher davon ausgegangen werden da beide Parameter eine zirkadiane Periodik aufweisen Middeke 1994 Der Blutdruck zeigt einen morgendlichen Gipfel f llt am fr hen Nachmittag kurzzeitig ab steigt dann kontinuierlich bis zum Abend an und f llt in der Nacht insbesondere w hrend der Schlafphase drastisch ab Die Reproduzierbarkeit dieser Schwankungen im Tagesverlauf ist sehr gut Die zirkadianen Blutdruckvariationen sind bei Normotonikern um so ausgepr gter je h her der Blutdruck ist Bei Erwachsenen mit niedrigem Blutdruck systolisch kleiner als 100mmHg betr gt die Tag Nacht Differenz dagegen oft nur einige mmHg und das Blutdruckprofil ist entsprechend flach Auch bei schwerer Hypertonie kann es abgeschw cht sein Das zirkadiane Blutdruckprofil von Patienten mit prim rer essentieller Hyperto
151. elwert Fehlend T df P 2 seitig Anzahl vorhanden Anzahl fehlend Mittelwert Vorhanden Mittelwert Fehlend T df P 2 seitig Anzahl vorhanden Anzahl fehlend P2RUHEHF PIRUHEHF P3RUHEHF P4RUHEHF Mittelwert Vorhanden Mittelwert Fehlend PSRUHEHF Tab 4 19 Student t Test Analyse fehlender Werte fiir die Herzfrequenz in Ruhe im Gesamtkollektiv 67 3 2 Ergebnisse der Generalized estimating equations GEE 3 2 1 Gesamtkollektiv Arbeitskorrelationsmatrix Struktur exchangeable Das folgende Beispiel zeigt einen typischen Fall einer der errechneten Arbeitskorrelationsmatrizen mit der vorgegebenen Struktur exchangeable Dabei stehen die Abk rzungen t1 bis t5 f r die f nf m glichen Me zeitpunkte innerhalb eines Patienten Man erkennt da die Korrelation zwischen den Me zeitpunkten innerhalb eines Patienten relativ hoch liegt was durch die kurzen Abst nden zwischen den Messungen zu begr nden ist t1 t2 t3 t4 t5 tl 1 00 0 69 0 69 0 69 0 69 t2 0 69 1 00 0 69 0 69 0 69 t3 0 69 0 69 1 00 0 69 0 69 t4 0 69 0 69 0 69 1 00 0 69 t5 0 69 0 69 0 69 0 69 1 00 Im Gesamtkollektiv Tab 4 20 zeigt nur die relative Feuchte ein Ma f r das Verh ltnis von Lufttemperatur und Wasserdampf signifikante zeitlich verz gerte Einfl sse auf das Leistungsverhalten der Patienten Hauptangriffspunkt scheint dabei die Herzfrequenz der Patienten zu sein Dieser Eindruck verst rkt sich noch nimmt m
152. em Anstieg der efferenten kardialen vagalen Aktivit t und einer Verminderung der sympathischen Aktivit t was zu einer Ver nderung des Herzschlags und des Blutdrucks f hrt Hainsworth 1995 Der Nachweis f r einen Zusammenhang zwischen Luftdruck und Blutdruck konnte allerdings noch nicht eindeutig erbracht werden Jehn et al 2002 fanden in ihrer Studie keine Assoziation zwischen Blutdruck und Luftdruck wohl aber ein inverse Beziehung zwischen Blutdruck und Lufttemperatur Weinbacher et al 1996 zeigten zumindest bei Hypertonikern einen schwachen negativen Zusammenhang zwischen Luftdruck und Blutdruck Auch Kunes et al 1991 sahen einen Zusammenhang zwischen der mittleren Tagestemperatur bzw der Mittagstemperatur und dem Blutdruck bei Hypertonikern Einwirkungen von nat rlicher elektromagnetischer Strahlung der Atmosph re auf die Aktivit t des Gehirns ber das Angreifen an Nervenendigungen w ren denkbar jedoch brachten Untersuchungen mit k nstlich erzeugten Sferics widerspr chliche Ergebnisse und wurden deshalb nicht weiter verfolgt Schuh 2003 Bei Untersuchungen zu Wetter und Schmerzen im Bewegungsapparat zeigte sich eine Zunahme der Schmerzintensit t bei pl tzlichen Wetterver nderungen vom Hoch zum Tief insbesondere bei Durchgang der Kaltfront und auf der Kaltfrontr ckseite gekennzeichnet durch abnehmende Temperatur hohe Luftfeuchtigkeit und sinkenden Luftdruck Ebenfalls eine Zunahme der Schmerzintensit t brachten Ta
153. en Bei den dichotomen Zielgr en wurden dagegen wesentlich st rkere Effekte beobachtet Eine Verdopplung des Risikos einer ST Streckensenkung im Stratum der M nner ist diversen klinischen Studien nach zu urteilen f r die Prognose von Patienten nach akutem Myokardinfarkt von hoher Relevanz Theroux et al 1979 konnten in ihrer Studie mit 210 Patienten zeigen da 27 der Patienten die bei der Laufbandergometrie kurz vor ihrer Entlassung eine ST Ver nderung aufwiesen innerhalb eines Jahres verstarben Bei der Patientengruppe ohne vorangegangene ST Ver nderungen im Laufband Test waren dies nur 2 1 Speziell bei der Zielgr e pl tzlicher Herztod lag dieses Verh ltnis bei 15 6 mit ST Ver nderung zu 0 7 ohne ST Ver nderung Auch DeBusk et al 1980 f hrten an 200 Patienten drei Wochen nach einem unkomplizierten Herzinfarkt einen Belastungstest durch Im Follow up von 2 Monaten beobachteten sie bei 6 der Patienten erneute kardiale Events Dabei zeigten sich in der Gruppe in welcher im Belastungstest zuvor eine ST Ver nderung beobachtet wurde bei 15 solche Events in der Gruppe ohne ST Ver nderung im Belastungstest nur bei 3 Aus einer Meta Analyse von Shaw et al 1996 ber klinische Studien eingeschlossen wurden Studien mit postmyokardialen Patienten von 1980 bis 1995 die innerhalb sechs Wochen nach ihrem Infarkt Belastungstests unterzogen wurden und ein Follow up mit Zielgr en wie Reinfarkt oder kardiale Mortalit t
154. en da bei sportlichen Personen auch bei Body mass index Werten ber 25 noch kein bergewicht vorliegt Die Wahrscheinlichkeit da dies bei dem untersuchten Patientenkollektiv h ufig vorkam ist aber gering Bei den in den Strata geringeren Fallzahlen ist die GEE Sch tzung allerdings nicht mehr so valide wie bei der Sch tzung im Gesamtkollektiv da die Verzerrungen der Sch tzer mit wachsender Anzahl der Cluster ein Cluster ist in diesem Fall ein Patient abnimmt Ziegler et al 1996 Aus diesem Grund und auch wegen einem Verlust an Freiheitsgraden und Power wurde auf eine noch feinere Aufteilung mit mehr als drei Alters bzw Body mass index Klassen verzichtet Der Vorteil dieser Studie ist es vor allem da alle Patienten die Rehama nahme am gleichen Ort absolvierten und so zumindest keine Unterschiede in der H henlage oder kleinr umige Klimaunterschiede zum Tragen kommen Auch andere m gliche Confounder zum Beispiel Luftschadstoffe Partikel und Gase oder Ern hrung die nicht extra erfa t wurden und deshalb auch nicht in die Modellrechnungen einbezogen werden konnten fallen aufgrund der Rehasituation der untersuchten Patienten nicht stark ins Gewicht Kurorte werden bez glich ihrer Luftqualit t nachweislich st ndig berwacht und auch die Lage von Timmendorfer Strand an der Ostsee spricht f r eine relativ geringe Schadstoffbelastung Jedoch w re es f r weitere Studien sicher sinnvoll die Schadstoffe und auch die Alle
155. en wie Inversionen Belastung durch verhinderten Luftaustausch und damit Abzugsblockade f r Schadstoffe aufgrund einer Temperaturzunahme mit der H he 13 Schw le feucht warme Belastung oder F hn Belastung durch Zunahme der Lufttemperatur und Abnahme der Luftfeuchte Jedoch kann man nicht erwarten da mit einem bestimmten Wettervorgang immer ein bestimmter Befindens oder Krankheitszustand fest gekoppelt ist Die Wechselwirkungen sind daf r viel zu komplex Faust 1978 Schuh 1995 Nach der Dissertation von Raddatz 1974 beeinflussen auch optische Gr en die Befindensschwankungen erheblich Je gr er die morgendliche Wolkendichte die mittlere t gliche Bew lkungsmenge und je k rzer die t gliche Sonnenscheindauer desto schlechter f hlten sich die Wetterf hligen Obwohl die meteorologischen Reize alle treffen l st das Wetter nicht bei allen Menschen eine Stre reaktion aus Aufgrund seiner Lage ist der mitteleurop ische Raum f r meteorotrope Wetterreiz aus bende Reaktionen allerdings besonders exponiert Faust 1978 Der Faktor Zeit spielt bei allen Wetterwirkungen eine wesentliche Rolle Das Wetter ndert sich zwar mehr oder weniger kurzfristig aber nicht in Spr ngen es bleibt in Kontinuit t Auch extreme Wetterst rze bilden hier keine Ausnahme Sie sind nur biologisch besonders wirkungsvoll weil ihr Wirkkontinuum in der Zeiteinheit stark gerafft ist Auch der Begriff kurzfristig bleibt f r Wetterwirk
156. en Effektsch tzer Regressionskoeffizienten aus Es dr ckt die durchschnittliche Antwort der Zielvariablen auf Pr diktoren f r Beobachtungen mit denselben Kovariablen aus marginal expectation Die Korrelation wird als St rparameter Rauschen in den Analysen modelliert Die Generalized estimating equations sind zumindest theoretisch das beste statistische Modell das man bei einer gro en Anzahl von Probanden mit relativ wenigen wiederholten Messungen an einer Person w hlen kann Der Effekt der Kovariablen ist im GEE Modell ber alle Gruppen und Individuen gemittelt population average das hei t einzelne Gruppen k nnen nicht mehr getrennt berechnet werden In den GEE ist es nicht m glich zuf llige Effekte zu modellieren weshalb zur Untersuchung dieses Datensatzes auch die Random effects models siehe folgender Abschnitt herangezogen wurden Mit ihnen kann die nat rliche Heterogenit t zwischen den Gruppen und Individuen mithilfe der Normalverteilung modelliert werden subject specific Nachteil dieser Modellierungsweise ist jedoch da nur modellbasierte Sch tzer berechnet werden k nnen nicht wie im GEE Modell auch robuste empirische Sch tzer Random effects Methoden haben zus tzlich den Nachteil bei einer bestehenden starken Heterogenit t innerhalb des Probandenkollektivs zum Beispiel zwei vollkommen unterschiedlich reagierende Kollektivh lften innerhalb des Gesamtkollektivs verzerrte Effektsch tzer zu liefern Hier bie
157. en Konnten der jeweiligen Patientenakte entnommen werden Tab 3 1 Patienteninformationen aus den Patientenakten Rehabeginn Alter Geschlecht Gr e Gewicht Herzerkrankung u a Herzinfarkt ACVB KHK PTCA siehe Tab 4 1 Komorbidit t Medikamenteneinnahme Ergebnisse der durchgef hrten Ergometrien inklusive Uhrzeit Tab 3 1 Patienteninformationen aus den Patientenakten Die Einschlu kriterien f r die Studie waren zum einen das Vorhandensein von mindestens zwei vollst ndig durchgef hrten Ergometrien und mindestens das Erreichen der 75 Watt Stufe w hrend der Leistungspr fung Von den 1241 zur Verf gung gestellten Patientenakten fanden deshalb 872 Patienten mit insgesamt 2349 Beobachtungen Eingang in die Analysen Pro Patient standen zwei bis f nf Ergometrien zur Verf gung Diese unterschiedliche Beobachtungsanzahl bei den Patienten ist damit zu begr nden da nicht f r jeden 46 Rehapatienten eine Verpflichtung zur Ergometrie bestand und man somit auf die freiwillige Teilnahme der Patienten an der w chentlichen Leistungsmessung angewiesen war Dar ber hinaus wurden nur Ergometrien von Patienten in die Analyse aufgenommen deren Medikation ber den Beobachtungszeitraum konstant blieb Wurde die Medikation bei einem Patienten probeweise umgestellt wurde die absolvierte Ergometrie nicht analysiert da die untersuchten Leistungsparameter zu stark durch den Medikatio
158. en Software L sungen gibt Ein gro er zus tzlicher Vorteil der Random effects Modelle sind die simpleren Voraussetzungen f r die Analysen trotz fehlender Werte Die Generalized estimating equations sind nur valide wenn die fehlenden Werte missing completely at random MCAR sind und nur unter Einschr nkungen bei missing at random MAR zu verwenden Die Random effects Modelle dagegen k nnen auch bei MAR valide Effektsch tzer berechnen ein f r die medizinische und epidemiologische Praxis realistischerer Ansatz Hu et al 1998 34 4 3 Generalized estimating equations GEE Die Generalized estimating equations die zum ersten Mal 1986 von Zeger und Liang als eine Erweiterung der generalisierten linearen Modelle GLM ver ffentlicht wurden basieren auf semiparametrischen Methoden und sind im Gegensatz zu den bis dahin verwendeten GLMs in der Lage f r die oben angesprochene Korrelation zwischen den Outcomes zu adjustieren Generalisierte lineare Modelle wiederum sind eine Ausweitung traditioneller linearer Regressionsmodelle basierend auf der least squares Methode die zum einen dem Mittelwert einer Population erlauben ber eine nichtlineare Linkfunktion von einem linearen Pr diktor abh ngig zu sein zum anderen gestatten da die Wahrscheinlichkeitsverteilung des Outcomes ein beliebiges Mitglied der Exponentialfamilie darstellt Generalisierte lineare Modelle bestehen aus drei wichtigen Komponenten 1 der un
159. en dann idealerweise unter strengeren Bedingungen ablaufen als es in den hier analysierten Patientenrehabilitationen der Fall war Diese liefen urspr nglich nicht mit der Intention ab Datenmaterial f r eine medizin meteorologische Untersuchung zu erheben sondern wurden erst im Nachhinein daf r verwendet Um aber die Zusammenh nge zwischen den Wettereinfl ssen und der k rperlichen Leistungsf higkeit von Patienten einer Herzrehabilitation noch reliabler und valider zu auszuarbeiten m te man die Kontrolle von zus tzlichen Wirkfaktoren st rker gewichten als dies hier m glich war Medizinische Relevanz Aufgrund der explorativen Intention wurden gerade bei den kontinuierlichen Zielgr en signifikante Effektsch tzer im Ergebnisteil herausgestellt Abfall der Herzfrequenz in Ruhe um 0 6 Schl ge Minute bei h herer relativer Feuchte im Gesamtkollektiv und Anstieg der Herzfrequenz in Ruhe um 3 4 Schl ge Minute bei h herer Lufttemperatur bzw h herem Wasserdampfdruck im Frauenstratum die von der Gr enordnung zum Teil sehr klein und nicht medizinisch relevant sind jedoch helfen sollen neue Hypothesen zum Zusammenhang Wetter und k rperliche Leistungsf higkeit von Herzreha Patienten zu generieren und ihre Relevanz in speziell daf r angelegten Studien zu berpr fen Dazu m ssen zwei Dinge 116 bedacht werden Zum einen ist die Ver nderung der Wetterparameter um einen Interquartilsabstand innerhalb eines Tages relativ leic
160. en der Wetterf hligkeit dagegen keine Rolle zu spielen Am wohlsten f hlen sich allerdings 50 der Befragten im Sommer 25 im Fr hling der Rest verteilt sich auf Herbst und Winter Auff llig ist die unterschiedliche Anh ufung bestimmter Wetterf hligkeitssymptome in den verschiedenen Lebensjahrzehnten zum Beispiel Kopfschmerzen geh uft im mittleren Lebensalter Schlafst rungen dagegen eher mit einem Gipfel in der sechsten Lebensdekade Aus der Studie ergab sich da das Alter einer der wichtigsten Faktoren bei der Auspr gung und beim Verlauf der Wetterf hligkeit ist Diese Schwankungen beruhen zum gro en Teil auf den physiologischen nderungen mit fortschreitendem Alter Im Lauf der Zeit ersch pft sich die F higkeit zur Adaptation an zum Beispiel W rme K lte oder H he was sich hormonell nachweisen l t Im allgemeinen ndert sich auch die Symptomatik der Wetterf hligkeit in den verschiedenen Altersklassen Das weibliche Geschlecht ist in jeder Altersgruppe prozentual st rker belastet Diese Differenz w chst bis zu den Wechseljahren immer weiter an erreicht dort ihr Maximum und f llt danach wieder langsam ab Das Beschwerdebild der Frau ist intensiver und vielf ltiger ausgepr gt wobei vegetative Herz Kreislaufst rungen berwiegen H ufig wurde dieser Unterschied damit abgetan da die Frauen ber ihr Leiden nur mehr Worte verl ren was nicht bedeuten w rde da ihr Befinden wirklich st rker an das Wetter gekoppelt sei
161. en f r den systolischen Blutdruck in Ruhe Blutdruck diastolisch Me termin 1 Me termin 2 Me termin 3 Me termin 4 Me termin 5 Ruhe Me termin 1 1 00 0 59 0 44 0 42 0 80 Me termin 2 1 00 0 60 0 53 0 70 Me termin 3 1 00 0 56 0 60 Me termin 4 1 00 0 76 Me termin 5 1 00 Tab 7 17 Korrelationen zwischen den Me terminen f r den diastolischen Blutdruck in Ruhe Danksagung An dieser Stelle m chte ich allen danken die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben Mein besonderer Dank gilt Frau Prof Dr Dr A Schuh die mir das beraus interessante Thema zur Verf gung gestellt hat Durch ihre fachliche und menschliche Unterst tzung konnte ich einen herausfordernden Themenbereich erschlie en Gro er Dank geb hrt Prof Dr F K Maetzel f r die eigenh ndige Aufbereitung und zur Verf gungstellung des untersuchten Datenmaterials und die geduldige und aufschlu reiche Beantwortung meiner Fragen Zu au erordentlichem Dank bin ich den Mitarbeitern der GSF Forschungszentrum f r Umwelt und Gesundheit vom Institut f r Epidemiologie verpflichtet wo ich w hrend der Abschlu phase meiner Dissertation gearbeitet habe und somit noch wertvolle Kenntnisse und Erfahrungen f r meine Dissertation sammeln konnte Hier m chte ich speziell Frau PD Dr Annette Peters Frau Ulrike Gehring Frau Susanne Breitner und Frau Angela Ibald Mulli danken die mir bei Fragen zur statistischen Methodik stets mit gro
162. en im Urin die zuverl ssige Marker f r eine sympathische Aktivit t des Nervensystems darstellen Der Anstieg der Salzausscheidung mit dem Urin ist dabei ein Zeichen f r eine berlastung des K rpers mit Natrium und Kalium was zum Anstieg des Blutdrucks bei Normo als auch bei Hypertonikern f hren kann Um die Assoziationen zwischen Lufttemperatur und Risikofaktoren f r isch mische Reaktionen zu untersuchen wurde die Caerphilly prospective study von Elwood et al 1993 durch gef hrt Es konnte gezeigt werden da ein Abfall von 16 C mit einem Blutdruckanstieg von 3 SmmHg einer niedrigeren HDL Cholesterin Konzentration Abfall um 0 08mmol l und einem Anstieg von Fibrinogen um 0 34g l verbunden ist Zus tzlich stieg auch das a gt Makroglobulin ein Protein das die Fibrinolyse verhindert die Anzahl der Blutpl ttchen um 30 der Standardabweichung und die Sensitivit t der Pl ttchen des gesamten Blutes gegen ber Adenosindiphosphat Diese Effekte auf die H mostase erkl ren zusammen mit dem beobachteten Blutdruckanstieg einen gro en Teil der erh hten Isch mie F lle bei kalten Temperaturen Dabei wird von den Autoren angenommen da der Temperatur Effekt etwa halb so gro ist wie der Effekt durch den Risikofaktor Rauchen Auch andere Forschungsgruppen k nnen hnliche Ergebnisse aufweisen Rose 1961 und Kunes et al 1991 zeigten ein Assoziation zwischen niedrigen Lufttemperaturen und einem Blutdruckanstieg Der Effekt
163. en y Verbleibende erkl rt Varianz durch unerkl rte random slope Varianz Verbleibende erkl rt unerkl rte Varianz Verbleibende unerkl rte Varianz Abb 1 3 Grundschritte der Random coefficient analysis Twisk 2003 Mit der SAS Prozedur proc mixed k nnen allerdings nur kontinuierliche Zielvariablen analysiert werden weshalb in der vorliegenden Arbeit auch nur die Sch tzer f r die kontinuierlichen Outcomes Herzfrequenz und Blutdruck jeweils Ausgangswerte bzw Differenzen zwischen submaximaler Belastung und Erholungswert nach 3 Minuten zus tzlich zum GEE Modell auch mit dem Random effects Modell berechnet wurden Eine Standardprozedur f r bin re Outcomes liegt in SAS nicht vor es existiert jedoch ein Makro proc glimmix Schlattmann et al 2002 welches in dieser Arbeit allerdings nicht angewendet wurde Die Effektsch tzer des Random effects models sind bei normalverteilten Outcomes wie im GEE Modell zu interpretieren Schlattmann et al 2002 und kombinieren Wwithin subject und between subject Effekte Ziel der Random effects Analyse in dieser Arbeit war die Variablen die im GEE Modell zur Stratifizierung dienten Altersgruppe Geschlecht und Body mass index Klasse vgl Kapitel III 5 als random effects im Modell zu behandeln Der Einflu dieser Variablen w re somit nicht fest sondern zuf llig das hei t da der Effekt dieser Variablen nicht f r die ganze Studienpopulation der glei
164. ens die 75 Watt Stufe erreichen konnten Die meteorologischen Daten konnten als Tagesmittelwerte aus dem Mefinetz des Deutschen Wetterdienstes gewonnen werden Als Kombinationsma f r Lufttemperatur und Luftfeuchte wurde zus tzlich die sogenannte quivalenttemperatur errechnet Um die Assoziation zwischen den 24 Stunden Mittelwerten der meteorologischen Parameter und der k rperlichen Leistungsfahigkeit der Rehapatienten zu modellieren wurden Generalized Esimating Equations GEE zur linearen Regression mit einer Korrelationsmatrix der Struktur exchangeable verwendet Es wurde sowohl der sofortige lagQ als auch der verz gerte Einflu der vorangegangenen Tage lagl bis lag3 und 4 day average untersucht Im Modell wurde f r Confounding St rgr en durch individuelle Leistungssteigerung w hrend der Rehama nahme Trend Uhrzeit der Ergometrie und Saison des Beginns der Rehama nahme kontrolliert Zus tzlich wurden Geschlecht Alter und Body mass index als Effektmodifikatoren durch Stratifizierung bzw Interaktionsterme im Modell ber cksichtigt Zur Verifizierung der Ergebnisse der kontinuierlichen Zielgr en Herzfrequenz und Blutdruck vor der Ergometrie und Differenz zwischen submaximalem Wert und Wert in der dritten Erholungsminute bei Herzfrequenz und Blutdruck wurden zus tzlich Random Effects Modelle und Multilevel Modelle zur Analyse verwendet Die dichotomen Zielgr en ST Streckensenkung Angina pectoris ventrikul re E
165. eorologische Parameter Ver nderungen der Herzfunktion und damit als Folge auch unerw nschte kardiovaskul re Ereignisse besonders bei vorgesch digten sensiblen Individuen hervorrufen k nnten Die in dieser Arbeit entstandenen Ergebnisse liefern im Kontext des gegenw rtigen Wissensstandes und der aktuellen Literatur Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Wetter und Leistungsf higkeit von Herzpatienten was sich vereinfacht mit den wichtigsten Faktoren in folgender Funktionsgleichung darstellen l t Leistung f Alter Geschlecht Trainingszustand Reha Effekt Wetterparameter 5 1 Da die Wettereinfl sse nur ein Faktor unter vielen Milieu Einfl ssen sind Abb 5 3 die in die Regulationsfunktionen des Organismus eingreifen und so auch die k rperliche Leistungsf higkeit des Menschen beeinflussen K nnen ist unbestritten Wichtig ist jedoch da in dieser Studie gezeigt werden konnte da die Wettereinfl sse auf jeden Fall einen Platz in Formel 5 1 einnehmen Folglich lohnt es auf sicher durch zuk nftige Arbeiten und Projekte den Aspekt der wetterabh ngigen Leistungsf higkeit noch genauer zu durchleuchten 123 Mikroorganismen Luft Wetter Klima Licht Strahlung tierische Sch dlinge Wasser Boden Menschen Freizeit Nahrung Beruf Schule Kleidung L rm Verkehr Stadt Wohnung Abb 5 3 Einordnung der Wetterwirkungen in die Milieu Einfl sse auf den
166. er Effekt sch tzer als u erst valide anzusehen Neben der Untersuchung der medizinischen Aspekte lag ein Schwerpunkt der Arbeit auch auf der Statistik Ziel war es geeignete moderne statistische Modelle zu finden mit denen sich Studien dieser Art effektiv und valide auswerten lassen Der Vergleich dreier Modelle mit ihren diversen Untermodellen sollte der Untersuchung der Glaubhaftigkeit und Brauchbarkeit der Ergebnisse dienen Die Tatsache da in bezug auf die kontinuierlichen Zielgr en im Gesamtkollektiv alle drei vollkommen unterschiedlichen statistischen Rechenmodelle quasi identische Effektsch tzer liefern verleiht den gefundenen Ergebnissen zus tzlich Nachdruck Da die statistischen Modelle auf h chst unterschiedlichen Annahmen und Prozeduren beruhen zeigt diese bereinstimmung da nicht spezielle statistische Verfahren sondern die Daten selbst zu den vorliegenden Ergebnissen gef hrt haben Aufgrund von Korrelationsanalysen zwischen den Me terminen der Patienten vgl Anhang 2 5 wurde nicht nur die relativ einfache Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable gew hlt sondern auch die f r eine abnehmende Korrelation zwischen den Me terminen stehende autoregressive Struktur So geben die vergleichbaren Ergebnisse bei der Sch tzung der Effekte mit den unterschiedlichen Strukturen der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable auto regressive unstructured und independent sowohl beim GE
167. er Ergometrie besteht die M glichkeit einer Verzerrung der Effektsch tzer Diese wird aber generell von Dominici et al 2000 als klein eingestuft und schl gt sich allenfalls in einer verringerten Pr zision gr ere Konfidenzintervalle nieder Berkson Fehler Aufgrund von horizontal meist weit ausgedehnten Luftmassen variieren aggregierte und individuelle Wetterdaten nicht so stark voneinander wie dies zum Beispiel bei einer Exposition mit Luftschadstoffen der Fall w re Das gr te Potential zu einer verzerrten Sch tzung zu f hren hat allerdings eine m gliche Mi klassifikation der Exposition durch echte Me fehler das hei t einer Fehleinsch tzung der wahren meteorologischen Me werte durch die Ger te des Deutschen Wetterdienstes klassisches Fehlermodell Dominici et al 2000 Es wird aber davon ausgegangen da diese Mi klassifikation durch die Me ger te zuf llig und nicht systematisch aufgrund der regelm igen Wartung durch den Deutschen Wetterdienst und somit nicht differentiell ist Aus diesem Grund zeigt der Sch tzerbias in Richtung der Null Die Effektsch tzer fallen somit konservativer aus Untersch tzung der wahren Effekte als dies ohne Mi klassifikation der Fall w re Gleiches gilt auch f r eine Mi klassifikation der kontinuierlichen und dichotomen Zielgr en w hrend der Ergometrie Da im Lauf des Jahres und bei der F lle der Rehapatienten in der Curschmannklinik unm glich nur eine P
168. er Lufttemperaturabf lle auf den Re Infarkt und auf die Thermoregulation bei lteren M nnern sehr gut zu der beobachteten ST Streckensenkung im M nnerkollektiv bei Abfall der Temperatur um einen Interquartilsabstand 9 4 C vergleichbar zum Abfall von 10 C bei Danet et al 1999 Kveton 1991 konnte einen Anstieg der Inzidenz von Myokardinfarkten bei bestimmten Konstellationen von Frontdurchg ngen zeigen Der Wintergipfel der koronaren Herzkrankheit sowie der chronischen Herzinsuffizienz wie auch schon der Mortalit t ist unumstritten Pell et al 1999 Boulay et al 1999 Im australischen Teilprojekt der MONICA Studie zeigte sich da die kardialen Ereignisse in den Winter und Fr hjahrsmonaten um 20 40 ansteigen Enquselassie et al 1993 Der Einflu der Luftfeuchte scheint mehr in Gebieten mit subtropischen Sommern in Kombination mit hohen Lufttemperaturen eine Rolle zu spielen In einigen Studien Schuh 2003 zeigt sich eine erh hte Herzinfarktinzidenz in Abh ngigkeit vom Hitzestre Die Zunahme der kardiovaskul ren Inzidenz bei hohen Lufttemperaturen scheint sich deshalb mehr auf Temperaturbereiche zu beziehen die oberhalb der Bandbreite gem igter Breiten liegen In einem gem igten Klima jedoch wird die Inzidenz f r einen akuten Herzinfarkt durch thermischen Stre nicht signifikant beeintr chtigt Fries et al 1998 Bez glich der letalen Ausg nge jedoch scheint hohe Lufttemperatur jedoch auch in gem igten Bre
169. er auch f r die einfachste m glichst wenig Korrelationen die berechnet werden m ssen zum Beispiel bei der Form exchangeable bei der nur ein Korrelationsparameter der intraclass correlation coefficient berechnet werden mu entscheiden Die GEE Sch tzungen sind erfreulicherweise relativ robust gegen ber der falschen Wahl der Korrelationsstruktur nur die Effizienz der Sch tzung leidet unter einer solchen falschen Wahl Aus diesem Grund wurde die Korrelationsmatrix von Zeger und Liang 1986 auch als Arbeitskorrelationsmatrix bezeichnet da sie nur zur Sch tzung der Koeffizienten durch das Modell verwendet wird aber nicht unbedingt wahre Korrelationen widerspiegelt Man sollte dennoch mit der verwendeten Korrelationsmatrix so nah wie m glich durch Vorwissen an der wahren Korrelation bleiben um die statistische Effizienz 36 der Regressionsparametersch tzung zu optimieren Der Verlust an Effizienz durch eine inkorrekte Wahl nimmt aber mit zunehmender Fallzahl in der Studie ab Der Algorithmus der bei der GEE Prozedur verwendet wird basiert auf der Maximum Likelihood Estimation Die iterativen Schritte lauten folgenderma en 1 Es wird ein traditionelles einfaches Regressionsmodell gerechnet unter der Annahme da alle Beobachtungen unabh ngig sind Dies liefert die initialen Sch tzwerte f r die Koeffizienten 2 Die Residuen Differenz gemessener Wert des Outcomes und gesch tzter Wert des Outcomes aus Regress
170. er auf multiples Testen zur ckzuf hren sein euer Outcome Effektschatzer KI unten KI oben p Wert parameter plagl Ruhe RRs 1 0297 1 8331 0 2262 0 0121 plagl Diff smax E3 Hf 0 6381 1 2622 0 0140 0 0452 plag2 Diff smax E3 Hf 0 7405 1 3646 0 1164 0 0199 plagave Diff smax E3 Hf 0 8991 1 6906 0 1077 0 0259 flag Diff smax E3 Hf 0 7056 0 0635 1 3477 0 0308 flag3 Diff smax E3 Hf 0 7154 0 0623 1 3685 0 0320 flag3 Diff smax E3 RRd 0 5166 0 0556 0 9776 0 0277 flagave Diff smax E3 Hf 1 0892 0 2056 1 9728 0 0157 Tab 4 36 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 2 f r kontinuierliche Outcomes Bei den dichotomen Outcomes sind nur sehr wenige Ergebnisse statistisch signifikant Tab 5 37 Doch nimmt man die borderline signifikanten Werte hinzu Tlag2 bzgl ST Senkung 0 5505 mit KI 0 2857 1 0608 Tlagave bzgl ST Senkung 0 4527 mit KI 0 1815 1 1291 elag3 bzgl ST Senkung 0 5186 mit KI 0 2456 1 0950 flagl bzgl ST Senkung 1 4013 mit KI 0 9439 2 0803 flag3 bzgl WVES 1 1503 mit KI 0 9919 1 3340 und Alag2 bzgl ST Senkung 0 6056 mit KI 0 3356 1 0930 zeigt sich auch hier ann hernd die gleiche Reaktion auf die Wetterparameter wie im Gesamtkollektiv MU Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter Tlag3 ST 0 4239 0 1999 0 8990 0 0252 flagO EVES 1 2114 1 0191 1 4400 0 0304 ETlag3 ST 0 5275 0 3100 0 8974 0 0
171. er um einen Interquartilsabstand f hrte hier zu einer Zunahme des Herzfrequenz um 3 4 Schl ge Minute Au erdem hatte ein solcher Anstieg in diesen Wetterparametern bei den Frauen ein zwei bis dreifach erh htes Risiko f r ventrikul re Extrasystolen sowohl w hrend als auch nach der Ergometrie zur Folge Bei den M nnern die etwa 90 der Studienpopulation darstellten glichen die Ergebnisse sowohl bei den kontinuierlichen als auch bei den dichotomen Zielgr en denen des Gesamtkollektivs In der Altersklasse der unter 45 j hrigen und in der der ber 60 j hrigen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Luftdruck lag0 3 und diastolischem Blutdruck der in Gr e und Richtung jedoch nicht konsistent und auch im Gesamtkollektiv nicht vorhanden war Die beiden Body mass index Strata unter 25 kg m Normalgewicht und ber 30 kg m Adipositas Grad Il und III zeigten bei einer Zunahme des Luftdruck um einen Interquartilsabstand 12 2hPa eine Abnahme der Differenz zwischen submaximaler Stufe und der dritten Erholungsminute bez glich des diastolischen Blutdrucks um etwa 1 3mmHg Die Ergebnisse beziiglich der kontinuierlichen Outcomes im GEE Modell wurden durch den Vergleich mit den beiden anderen Modellrechnungen voll best tigt Die Analyse zeigt da Ver nderungen in den meteorologischen Parametern bei Patienten einer Herzrehabilitation Ver nderungen bei der k rperlichen Leistungsf higkeit und EKG Ver nderungen ST Streckensenkung ventriku
172. erson f r die EKGs w hrend der 109 Ergometrien verantwortlich sein konnte ist nat rlich eine leichte Abweichung der Untersucherinnen untereinander m glich Jedoch existieren nat rlich gewisse Standards bzgl des Anlegens und der Durchf hrung des EKGs auch Herzfrequenz und Blutdruck die in diesem Falle eingehalten wurden Confounding und Effektmodifikation Trendvariable Das Ziel einer Kur im allgemeinen ist die Pr vention Rehabilitation und Kuration von chronischen Krankheiten F r die herzkranken Patienten dieser Herzreha Ma nahme ist die Rehabilitation vorrangig da sie dem Patienten erm glichen soll sich im Anschlu wieder evtl mithilfe weiterer Betreuung und Selbsthilfegruppen in sein Alltagsleben im Arbeits wie auch im privaten Bereich wieder voll einzugliedern Ein wichtiger Aspekt dabei ist die F rderung der k rperliche Leistungsf higkeit Training weshalb anzunehmen ist da sich die meisten Patienten im Lauf ihrer Rehama nahme in ihrer k rperlichen Leistungsf higkeit verbessern Hollmann et al 1990 Auch eine Gew hnung an den Ablauf der Ergometrie und die Me ger te ist denkbar Will man also den Einflu des Wetters auf die Leistungsf higkeit von Rehapatienten untersuchen mu f r diese automatische Leistungsverbesserung in den statistischen Modellen adjustiert werden Die Leistungsverbesserung durch die Reha wurde aber weitgehend durch den individuellen Trend als Confounder in den Mod
173. erung der ST Strecke ist allerdings erst bedeutsam bei mehr als 100 uV und stellt die am schwersten wiegende Erregungsr ckbildungsst rung dar Eine gesenkt verlaufende ST Strecke spricht f r eine Innenwandl sion die bei einer Durchblutungsst rung der Innenschicht des Myokards zu beobachten ist Digitalis kann ebenfalls eine ST Streckensenkung verursachen allerdings verl uft hier die ST Strecke meist bogenf rmig Die in dieser Arbeit nicht behandelte Hebung der ST Streckensenkung steht f r eine Au enwandl sion wie sie beim Herzinfarkt Nekrose eines Organs Organteils oder Gewebes durch Isch mie infolge eines akuten Arterienverschlusses oder bei einer Herzbeutelentz ndung Perikarditis registriert wird Extrasystolen geh ren unter den Rhythmusst rungen zu den Erregungsbildungsst rungen und sind Extraschl ge die in den Grundrhythmus einfallen vorzeitige oder versp tete Schl ge und diesen st ren Man unterscheidet sie nach ihrem Ursprungsort in ventrikul re und supravenrikul re Extrasystolen wobei in dieser Arbeit nur das Auftreten von ventrikul ren Extrasystolen analysiert wurde Die gr te Klinische Bedeutung besteht in der Gefahr der Induktion von schweren Herzrhythmusst rungen wie Kammertachykardie Kammerflattern und Kammerflimmern Diese Gefahr besteht besonders wenn Extrasystolen so fr hzeitig auftreten da ihr Kammerkomplex in die Erregungsr ckbildungswelle T Welle der vorangegangenen Aktion f llt Ventrikul r
174. erwertigkeitsgef hlen und labiler Stimmung treten nach der Basler Studie vermehrt bei Wetterf hligen auf Auch die M nchner Studie von Schaich 1974 erbrachte vergleichbare Ergebnisse Der Schlu da die subjektiv Wetterf hligen ihre Beschwerden vielleicht nur deutlicher wahrnehmen und st rker bewerten liegt also nahe In der M nchner Studie wird versuchsweise der Typus Wetterf hliger zus tzlich als Mensch mit konstitutioneller Hypotonie und ebenfalls konstitutionell bedingten fr hzeitig auftretenden Degenerations erscheinungen zum Beispiel Arthrose definiert was aber nicht nachgewiesen wird Diese Hypothese w rde aber daf r sprechen da der subjektiven Einordnung auch eine somatische Komponente zugrunde liegt Dirnagl 1977 Eine Studie von Ranner und Egger 1998 befa te sich mit dem subjektiven Erleben und Befinden von Personen die sich selbst als wetterf hlig bezeichnen und mit der Erforschung psychologischer Mediatoren die m glicherweise an der Entstehung und Aufrechterhaltung des Wetterf hligkeitssyndroms beteiligt sind Es wurde untersucht welche Beschwerden von den Betroffenen mit Wettervariablen verkn pft werden und vor allem wie mit diesen Beschwerden umgegangen wird Copingstrategien im Vergleich zu Nicht Wetterf hligen Die Autoren fanden zwar keine Unterschiede in den Bew ltigungsstrategien allerdings eine relativ hohe Bedeutung irrationaler Kognitionen wie Selbstbewertung und Abh ngigkeit von Anerken
175. es Herzens His Biindel Linksherzstauung Lungenstauung 5 0 6 Hyperthyreose 5 0 6 Endokarditis 5 0 6 Chronisch myeloische Leuk mie 3 0 3 Multiple Sklerose 1 0 1 Phlebitis 1 0 1 Carcinom 1 0 1 Tab 4 1 Herzerkrankungen und Komorbidit t im Patientenkollektiv es handelt sich nur um die urspr nglich urs chliche und die beiden zus tzlich schwerwiegendsten Krankheiten insgesamt pro Proband also maximal drei Erkrankungen Bei der Medikation der Patienten wurden die f nf wichtigsten Medikamente erfa t und in sieben Hauptgruppen eingeteilt Tab 4 2 Medikation Absolute H ufigkeit Relative H ufigkeit Digitalis 131 15 0 Antiarrhythmika 131 15 0 Beta Blocker 469 53 8 Nitro Pr parate 330 37 8 Calzium Antagonisten 174 20 0 ACE Hemmer 210 24 1 Sonstige 500 57 3 Tab 4 2 Medikation im Patientenkollektiv 1 3 Deskription der untersuchten Wetterparameter Luftdruck Lufttemperatur Wasserdampfdruck relativer Feuchte und quivalenttemperatur wurden im Zeitraum vom 04 01 1994 bis 31 01 1995 analysiert Tab 4 3 55 MW Parameter N SD Min 25 Median 75 Max IOR Range MW LUINIENcE 4or 224 og11 1005 8 1012 7 1018 01 1036 1 12 2 ae hPa 10 0 1032 7 Luftt 9 MEDC iq 8 76 42 8 4 13 6 27 8 9 4 5 5 25 7 r C 6 8 Dampfdruck 10 1 AIpICEUE 401 1 8 69 9 1 13 1 23 6 62 2 7 22 8 hPa 4 3 Relati 81 7 SARN 401 45 0
176. eweiligen Probanden ab Auch hier wird eine Normalverteilung angenommen mit N 0 to0 Ist noch eine weitere Kovariable als random effect im Modell Gleichung 1 13 wie hier der Trend existiert zus tzlich der Term uj der ebenfalls vom Proband abh ngt und als normalverteilt mit N 0 11 angenommen wird Die zugeh rige Varianz Kovarianz Blockmatrix jeder Block entspricht einem Probanden entspricht dann im Fall der Gleichung 1 12 der Struktur der compound symmetry exchangeable mit to9 o in der Diagonalen und too auf den restlichen Feldern Im Fall 1 13 mit zwei random effects im Modell mu auch noch die 2x2 Varianz Kovarianz Matrix f r die random effects berechnet werden in der Literatur blicherweise mit G bezeichnet welche die Varianzen too und 7 auf der Diagonalen hat und die Kovarianzen to T o der beiden random effects auf den anderen Feldern Singer 1998 Die Kovarianz Komponenten stehen f r die Korrelation zwischen den beiden random effects 42 Wie man an der sehr strukturierten Vorgehensweise des Mulitlevel Modells erkennen kann ist es nur m glich die Kovariablen aus Level 1 als random effects im Modell zu integrieren nicht aber aber Kovariablen aus Level 2 Dies w re nur m glich wenn noch ein weiteres Level 3 existieren w rde So ist es also im Fall dieser Studie nicht m glich die Saison das Alter das Geschlecht oder den Body mass index als random effe
177. ffbelastung Partikel und Gase die relative Feuchte als Confounder in die jeweiligen Rechenmodelle mit aufgenommen wird sollte in dieser Arbeit Interesse halber nicht auf die relative Feuchte als Einflu gr e verzichtet werden Die Untersuchung der quivalenttemperatur ergab als Kombinationsma f r Lufttemperatur und Wasserdampfdruck keine neuen Erkenntnisse da ihre Effektsch tzer nur dann signifikant waren wenn auch die Sch tzer f r die Lufttemperatur und den Wasserdampfdruck signifikant waren Der erhoffte Effekt da die Aquivalenttemperatur aufgrund der Kombination beider Einflu gr en vielleicht das bessere Ma f r den Einflu des Wetters auf die Leistungsf higkeit der untersuchten Patienten darstellt da sie quasi das vorherrschende Temperatur Feuchte Milieu das f r die Entwicklung diverser Biowetter Modelle eine wichtige Rolle spielt in einem Parameter abbildet hat sich also nicht gezeigt 118 Medizinische Methodik Die Vorstart Herzfrequenz hier als Ruhe Herzfrequenz bezeichnet wird unmittelbar vor einer k rperlichen Aktivit t gemessen Allein durch eine Bewegungsvorstellung kann eine Herzfrequenzbeschleunigung erzielt werden Ursache ist der innere Erregungszustand Hollmann et al 1990 der auch durch die Einfl sse des Wetters ver ndert werden kann Aus diesem Grund wurden die Leistungsparameter vor der Ergometrie zur Analyse in dieser Arbeit ausgew hlt Da sich wie schon in Kapitel 1 3 3 erw hnt
178. fgrund der pers nlichen Betroffenheit breiter Bev lkerungsschichten und des damit verbundenen allgemeinen Interesses an diesem Themenbereich eine Reihe von popul rwissenschaftlichen Abhandlungen und Medienberichten die allerdings den Anforderungen an Reliabilit t und Validit t in keinster Weise gen gen Aufgrund dieser Ausgangsvoraussetzungen ergibt sich die generelle Zielsetzung Ursachen und Wirkungszusammenh nge anhand objektivierbarer Faktoren systematisch auf wissenschaftlicher Basis zu untersuchen Insbesondere soll in der vorliegenden Arbeit auf der Grundlage von reliablen und reproduzierbaren Untersuchungsergebnissen gepr ft werden ob ein m glicher Zusammenhang zwischen Schwankungen einzelner Wetterparameter wie Luftdruck Wasserdampfdruck Lufttemperatur quivalenttemperatur und relative Feuchte und den Ver nderungen der Leistungsf higkeit bei einem durch verschiedene Herzkrankheiten u a Herzinfarkt ACVB KHK und PTCA vorgesch digten Patienten kollektiv einer Rehabilitationsklinik besteht Dabei werden der Arbeit objektiv me bare Gr en wie Puls Blutdruck und Ereignisse wie ST Streckensenkung Angina pectoris Anf lle und ventrikul re Extrasystolen w hrend wiederholten Ergometrien zugrunde gelegt Ziel war es auch geeignete statistische Modelle zu finden mit denen sich Studien mit wiederholten Messungen effektiv und valide auswerten lassen Der Vergleich dreier unterschiedlicher statistischer Auswertungsans tze die
179. g August bzw Oktober und Dezember und ist beim diastolischen Blutdruck nicht medizinisch relevant Der Wert bei der Herzfrequenz k nnte medizinisch relevant sein jedoch liegen beide Werte im 4 Quartal und so erscheint es unwahrscheinlich da eine echte jahreszeitliche Beeinflussung zugrunde liegt Auch ber alle zw lf Monate betrachtet ergibt sich bzgl der Herzfrequenz ein relativ konstantes Bild und so liegt die Vermutung nahe da es sich dabei um einen zuf lligen Unterschied handelt der durch multiples Testen zustande kommt HF Ruhe RRs Ruhe RRd Ruhe Quartal 1 713 13 9 122 1 16 0 79 0 8 0 Quartal 2 76 0 14 2 121 8 14 6 79 569 Quartal 3 74 0 13 4 121 4 15 7 80 2 7 9 Quartal 4 74 5 13 2 121 4 15 2 79 0 8 1 Tab 7 11 Deskription der Ruhewerte in den Quartalen jeweils Mittelwert Standardabweichung Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung HF Ruhe RRs Ruhe RRd Ruhe Januar 77 9 14 2 123 7 15 4 79 8 7 5 Februar 78 0 13 9 123 1 16 3 78 9 8 4 M rz 76 6 13 9 119 6 16 2 78 1 8 0 April 74 9 13 7 120 5 14 2 79 6 5 8 Mai 75 5 12 8 119 8 14 5 78 1 7 7 Juni 77 1 15 7 124 8 14 7 80 7 7 3 Juli 72 5 12 5 119 8 16 6 78 5 9 1 August 75 9 12 3 121 3 16 3 80 6 7 2 September 73 7 14 8 122 7 14 7 81 0 7 4 Oktober 78 4 13 1 123 8 15 3 81 0 6 5 November 73 1 12 5 120 3 15 0 7
180. ge Wetterakkorde in die statistische Analyse einflie en k nnten Doch auch ein weiterer Grund sprach gegen die Auswertung von biosynoptischen Wetterklassen Gro e Probleme f r die statistische Bearbeitung und Pr fung ergeben sich auch aus dem unvermeidlichen Unterschied zwischen dem tats chlichen Zeitpunkt des Eintreffens der medizinischen und meteorologischen Ereignisse und ihrer organisatorisch bedingten Einordnung in ein relativ grobes Zeitraster Wetter nderungen und Befindlichkeitsschwankungen sind in der Mehrzahl ganz unregelm ig ber den Tag verteilt so kann f r die Datensammlung auch selten ein kiirzeres Zeitintervall als ein ganzer Tag gew hlt werden Deshalb ist die Beurteilung des 121 Zusammentreffens zweier Ereignisse mit einer entsprechenden Unsch rfe behaftet Sie wirkt sich vor allem dann st rend aus wenn an einem Tag mehrere Wetter nderungen die f r sich nur wenige Stunden dauern aufeinanderfolgen Dirnagl 1985 Daraus ergibt sich die Frage welche der Wetterphasen ordnet man dem Tag als bestimmend zu bzw wann ruft jede einzelne dieser Wetterphasen eine Reaktion im Organismus hervor Die Zeit kommt also auch in Gestalt von rhythmischen nderungen der Ausgangslage und Ansprechempfindlichkeit auf Reize als Zeitverz gerung zwischen Reiz und Reizantwort des K rpers ins Spiel Auf die Verwendung von Wetterklassen und deren Einflu auf die k rperliche Leistungsf higkeit der Patienten wurde deshalb bewu t verz
181. ge mit Gewittern Tage mit wenig Sonnenstrahlung und kalte Tage mit hoher Luftfeuchtigkeit Gorin et al 1999 Sowohl hoher als auch niedriger Luftdruck wird mit Schmerzen assoziiert wobei eine tierexperimentelle Untersuchung an Ratten ergab da niedriger Luftdruck die Schmerzen verschlimmerte Sato et al 2001 Insgesamt kann hohe relative Luftfeuchtigkeit wohl als der meteorologische Parameter eingestuft werden der am engste mit den Schmerzen verbunden ist Strusberg et al 2002 Bei chronischem Schmerz ist jedoch auch die K lte ein wesentlicher Faktor Jamison et al 1995 F r die immer wieder berichtete Vorf hligkeit liegt bis heute keine Evidenz vor Nur eine Studie konnte bei einem hohen Prozentsatz von Arthritispatienten eine gelungene Vorhersage im Zusammenhang mit Regen feststellen Guedj et al 1990 Die Einfl sse meteorologischer Parameter auf Migr ne und Kopfschmerz sind noch ungekl rt Dirnagl 1985 brachte eine Abweichung der morgendlichen Lufttemperatur der relativen Luftfeuchte und des Luftdrucks vom Mittel des Vortages mit Kopfschmerz in Verbindung Cooke et al 2000 zeigten da warme Winde wie der F hn die Santa Ana Winde oder der Chinook einen nachweisbaren Anstieg der Migr neh ufigkeit verursachen Am h ufigsten werden jedoch Wetterwechsel mit Kopfschmerz assoziiert Migr neattacken h ufen sich in den Jahreszeiten Fr hjahr und Herbst st rkste Wetterwechsel im Jahreszyklus In einer aktuellen Unter
182. gef hrt Im model statement werden alle Kovariablen angegeben die als fixed effects ins Modell eingehen sollen Da man aber auch den Erwartungswert des Effektsch tzers f r die random effects wissen m chte nicht nur die Varianz und Kovarianz m ssen auch diese Variablen mit ins model statement Der Intercept ist automatisch als fixed effect im model statement enthalten Durch die Option solution erh lt man die Effektsch tzer inklusive Standardfehler und Hypothesentest t Statistik f r die fixed effects ddfm bw bewirkt da SAS die sogenannte between within Methode zur Berechnung der Freiheitsgrade des Nenners in den Hypothesentests f r die fixed effects verwendet Wie im GEE Modell sorgt der Befehl repeated daf r da die Korrelation zwischen den Residuen der wiederholten Messungen in einer Person ins Modell einbezogen werden Dadurch erh lt das Modell eine neue Varianz Kovarianz Struktur Der Typ dieser Korrelationsstruktur mu wie beim GEE Modell vorher festgelegt werden Auch bei den mixed models wurden in dieser Arbeit der Typ exchangeable und der Typ autoregressive verglichen Das repeated statement bewirkt im Prinzip da der Intercept als random effect aufgefa t werden kann was die Vorstellung dieses Modells etwas erleichtert Mit r wird SAS aufgefordert die aus den Daten gesch tzte da in der Regel nicht explizit bekan
183. gelnde oder versp tet einsetzende Reaktion auf u ere Reize Tab 1 3 Zusammenfassung der Risikogruppen und Ursachen Faust 1977 Faust 1978 Leibold 1987 Diese Aufz hlung zeigt gleichzeitig deutlich wie man Wetterf hligkeit vermeiden oder erfolgreich behandeln kann Nach dem heutigen Stand des Wissens nimmt unter den kausalen Faktoren mit fehlender Adaptation der Mangel an k rperlicher Aktivit t und die Auseinandersetzung mit thermischen Reizen eine zentrale Stellung ein Wetterf hligkeit beruht somit auch auf einem Trainingsmangel des ganzen K rpers das hei t einer reduzierten Anpassungsf higkeit auf u ere Ver nderungen Die feststellbaren Befindensschwankungen im Zusammenhang mit Temperatur und Feuchtigkeits nderungen k nnen von einer berbeanspruchung der Thermoregulation herr hren das hei t die Thermorezeptoren der Haut reagieren entweder berschie end zu sp t oder gar nicht Zur Pr vention und Therapie der Wetterf hligkeit mu somit haupts chlich ein Training zur Verbesserung der Anpassungsreaktionen insbesondere gegen thermische Belastungen empfohlen werden Wetterf hligkeit im Einzelfall Die Wirkung von bestimmten Ver nderungen des Witterungsablaufes sowie auch nderungen einzelner meteorologischer Faktoren auf das Befinden ist eindeutig statistisch nachweisbar Dirnagl 1977 Der Zusammenhang beruht allerdings auf Korrelationen und entspricht deshalb nur dem durchschnittlichen Verhalten eines
184. gigen Effekt der meteorologischen Parameter vorliegt Tab 5 2 Seeklima Reizstarke Faktoren Lufttemperatur 4 UV Strahlung T Wind T Aerosole des Meerwassers 99 e Allergene J vor allem Nordsee weniger Entlastende Faktoren Ostsee e Luftreinheit e Schwiile 4 Tab 5 2 Reiz und Schonfaktoren des Seeklimas Schuh 1995 Denkbar w re an der Ostsee zun chst eine Abh ngigkeit der gefundenen Effekte von Allergenen die dort bei Landwind durchaus vorkommen k nnen Jedoch w re dann ein Zusammenhang der Effekte mit hohen Temperaturen eher zu erwarten als mit den gefundenen niedrigen Temperaturen im Gesamt bzw M nnerkollektiv Im Frauenkollekitv allerdings besteht eine Assoziation zwischen Herzfrequenz in Ruhe bzw ventrikul ren Extrasystolen und erh hter Lufttemperatur Da ein Allergie Anfall verbunden mit einem erh hten pulmonalen Widerstand f r den K rper auch einen Stre zustand darstellt w re ein Anstieg der Herzfrequenz und eine Zunahme der ventrikul ren Extrasystolen speziell bei diesem vorgesch digten sensiblen Kollektiv potentiell m glich Da in den Patientenakten allerdings nur in wenigen F llen Rhintis und in keinem Fall Asthma als Komorbidit t angegeben oder aus den Medikamenten abzulesen war sowohl bei Frauen als auch bei M nnern und starke Allergien bekannterma en als Kontraindikationen f r die Ostsee gelten Schuh 1995 ist anzunehmen da die beoba
185. gsminute zur Folge Au erdem hatte der Anstieg um einen Interquartilsrange in diesen Wetterparametern lagO 1 lag3 4 day average bei den Frauen ein zwei bis dreifach erh htes Risiko f r ventrikul re Extrasystolen sowohl w hrend als auch nach 87 der Ergometrie zur Folge Die Frauen reagierten somit mit anderen Parametern und auch auf andere Weise Risikoanstieg f r Arrhythmien bei ansteigenden Wetterparametern auf Ver nderungen in der Meteorologie als die M nner Nach DeBusk et al 1980 sind belastungsinduzierte Extrasystolen nach akutem Herzinfarkt jedoch kein geeigneter Pr diktor f r erneute kardiale Ereignisse Von Hartikainen et al 1996 jedoch werden ventrikul re Extrasystolen bzw ventrikul re Tachykardie runs als Pr diktoren f r den nicht arrhythmischen bzw arrhythmischen Herztod von Patienten nach einem berlebten Herzinfarkt angesehen Bei den M nnern die etwa 90 der Studienpopulation darstellten glichen die Ergebnisse denen des Gesamtkollektivs In der Altersklasse der unter 45 j hrigen und in der der ber 60 j hrigen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Luftdruck lag0 3 und diastolischem Blutdruck der in Gr e und Richtung jedoch nicht konsistent war und somit physiologisch keine Relevanz besitzen d rfte So nahm der diastolische Blutdruck in Ruhe bei den J ngeren mit Zunahme des Luftdrucks um einen Interquartilsabstand um gut ImmHg ab in der lteren Gruppe dagegen nahm er um etwa 0 mmHg
186. gten Kollektiv nicht erkennbar Deutlich nachweisbar ist jedoch die Abnahme der Ruhe Herzfrequenz mit zunehmendem Alter und die Zunahme des Blutdrucks der aufgrund der Gef verengung mit wachsendem Alter ansteigt Neumann et al 1994 Auch die zu erwartende Zunahme des Blutdrucks mit steigenden Body mass index l t sich gut erkennen Somit entspricht das bearbeitete Kollektiv weitgehend den aus der Literatur u a Neumann et al 1994 bekannten Verh ltnissen f r Herzfrequenz und Blutdruck Aufgrund all dieser Gegebenheiten handelte es sich bei dem hier analysierten 114 Patientenkollektiv um eine hoch selektierte Gruppe die wegen der in der Literatur verankerten Vorkenntnisse besonders sensitiv auf die Wetterreize reagieren sollte Einzig der kleine Anteil von weiblichen Patienten k nnte dazu f hren da die Wetterfiihligkeit im untersuchten Kollektiv weniger stark ausgepr gt ist als in einem Kollektiv der Durchschnittsbev lkerung Die Ergebnisse sind somit nicht auf die Gesamtbev lkerung bertragbar Aufgrund diverser Studien z B MONICA Studie in Augsburg rztezeitung 1998 an herzkranken Patienten scheint diese Kohorte jedoch aufgrund ihrer speziellen Disposition und Sensibilit t f r die Wetterf hligkeit von speziellem Interesse zu sein Besonders aus dem Aspekt der Hochrisiko Selektion heraus ist es prinzipiell w nschenswert besonders empfindliche Patientenkollektive herauszufiltern um bei Erh rtung der Evidenz f r
187. he Anzahl von Beobachtungen registriert werden kann und gro e Robustheit in bezug auf die Modellauswahl Zeger et al 1992 F r klinische oder epidemiologische Studien ist das Studiendesign auch deshalb so interessant weil es die Untersuchung von Ver nderungen innerhalb einer Person ber die Zeit oder unter verschiedensten Bedingungen erm glicht Zus tzlich erlauben Longitudinaldaten eine Trennung der Variabilit t innerhalb eines Individuums within subject und der Variabilit t zwischen den Individuen between subject So kann zum Beispiel auch zwischen Alterseffekten Ver nderung innerhalb eines Individuums ber die Zeit und Kohorteneffekten Unterschied zwischen den Individuen zu Beginn der Studie unterschieden werden Auch die zeitliche Abfolge zwischen Exposition und Zielvariable bleibt klar ein wichtiges Bradford Hill Kriterium f r Kausalit t Rothman amp Greenland 1998 Mehrfache Beobachtungen der selben Person verursachen im allgemeinen jedoch miteinander korrelierte Outcomes Nimmt man zum Beispiel zwei zuf llige Beobachtungen derselben Person und vergleicht sie mit zwei zuf lligen Beobachtungen von zwei verschiedenen Personen so erh lt man die hnlicheren Werte sicher im ersten Fall Dadurch entsteht allerdings auch ein Informationsverlust da eine wiederholte Messung an einer Person sicher weniger neue Information liefert als eine Messung an einer v llig neuen Person Im Extremfall wenn die wiederholten Me
188. hin individual Variation erlauben Ihren Ursprung haben diese Modelle vor allem in den Sozialwissenschaften Hier wurden insbesondere Unterschiede in den Pr fungsergebnissen mehrerer Schulklassen miteinander verglichen wobei die Ergebnisse innerhalb einer Klasse miteinander korrelieren Clusterbildung Die fundamentale Idee die hinter diesen Modellen steht ist da die zu berechnenden Effektsch tzer Betas nicht f r alle Individuen die gleichen Werte annehmen sondern einer Verteilung entstammen Gesch tzt wird somit der Erwartungswert dieser Verteilung bei Normalverteilung also der Mittelwert und die Varianz und Kovarianz mit der die individuellen Effektsch tzer um den Erwartungswert streuen Geht man zum Beispiel davon aus da jedes Individuum bei seiner gesch tzten Regressionsgeraden die gleiche Steigung hat jedoch einen unterschiedlichen Intercept w rden die individuellen Regressionsgeraden alle parallel zueinander verlaufen W rde man dagegen einen gemeinsamen Intercept annehmen aber individuelle Steigungen slopes so erhielte man ein Geradenb schel das sich im Intercept schneidet Nat rlich ist auch eine Kombination aus beiden Beispielf llen denkbar So mu f r jede Kovariable und f r den Intercept entschieden werden ob der zugeh rige Effektsch tzer als fester Effekt f r die ganze Studienpopulation modelliert werden soll oder als zuf lliger Effekt aus einer Verteilung stammend f r jedes Individuum unterschiedlich
189. hrensburg 1993 1 Auflage Howarth E Hofmann MS A multidimensional approach to te relationship between mood and weather British Journal of Psychology 1984 75 15 23 Hox JJ A review of current software for handling missing data Kwantitatieve Methoden 1999 62 123 38 http www pharmacie de texte bodymassindex htm 12 09 03 Hu FB Goldberg J Hedekre D Flay BR Pentz MA Comparison of population averaged and subject specific approaches for analyzing repeated binary outcomes American Journal of Epidemiology 1998 147 7 694 703 Hiillemann KD Sportmedizin Georg Thieme Verlag Stuttgart New York Georg Thieme Verlag 1983 2 Auflage Huntington E Civilization and climate Yale University Press New Haven 1913 Inoue Y Nakao M Araki T Ueda H Thermoregulatory responses of young older men to cold exposure Eur J Appl Physiol 1992 65 492 8 Inoue Y Nakao M Ueda H Araki T Seasonal variation in physiological responses to mild cold air in young and older men Int J Biometeorol 1995 38 131 6 Jakobi G Forstwissenschaftliche Fakult t Freising Weihenstephan M ndliche Mitteilung Dezember 1997 Jamason PF Kalkstein LS gergen PJ A synoptic evaluation of asthma hospital admissions in New York City Am J Respir Crit Care Med 1997 156 6 1781 8 Jamison RN Anderson KO Slater MA Weather changes and pain perceived influence of localclimate on apin complaint in chronic pain patients Pain 1995 61 2 30
190. hrheit der Befragten 30 eine Beeintr chtigung durch Warmluftzufuhr an was auf die Wirkung des nur in Bayern vorkommenden F hns mit warmer trockener Luft hinweisen k nnte 32 der Befragten die unter starkem Einflu des Wetters auf ihre Gesundheit stehen waren im vergangenen Jahr wegen wetterbedingter Symptome mindestens einmal nicht in der Lage ihrer normalen T tigkeit nachzugehen 22 sogar mehrmals Auch eine Umfrage der Apothekenumschau GFK Marktforschung 2002 an ber 2500 Befragten best tigt diese Ergebnisse da rund 30 der erwachsenen Bundesb rger angaben da ihnen des Wetter in irgendeiner Weise gesundheitlich zu schaffen mache wobei bei den ber 70 j hrigen mehr als jeder zweite auf Wetterreize reagiert und deutlich mehr Frauen als M nner Beschwerden angaben Besonders unter dem Einflu des Wetters scheinen auch Patienten noch zwei bis zehn Jahren nach dem Herzinfarkt zu leiden Wie im Rahmen einer Follow up Untersuchung des Augsburger MONICA Herzinfarktregisters GSF Neuherberg rztezeitung 1998 gezeigt wurde klagen 72 der Frauen und 46 der M nner nach ihrem Herzinfarkt ber extrem belastende Wetterf hligkeit Unklar ist jedoch noch ob die subjektive Wetterf hligkeit die Folge des ersten Herzinfarktes ist oder sogar ein Pr diktor f r einen Reinfarkt Aber auch Patienten mit Bypass Operationen geben noch nach 5 Jahren eine Beeintr chtigung ihrer Lebensqualit t durch Wetterf hligkeit speziell bei kaltem und wi
191. ht m glich und folglich laufen h ufig wesentlich gr ere Wetterspr nge ab die dann auch st rkere Effekte zur Folge h tten Zum anderen beziehen sich die Effektsch tzer auf ein Kollektiv mit 872 Personen und insgesamt 2349 Beobachtungen das hei t sie geben nur den Durchschnitt f r das gesamte Kollektiv an was bedeutet da f r einzelne Personen die Effekte wesentlich gr er sein k nnen In bezug auf die dichotomen Zielgr en fielen die beobachteten Effekte wesentlich st rker aus Eine Verdopplung oder sogar Verdreifachung des Risikos einer ST Streckensenkung bei den M nnern oder f r ventrikul re Extrasystolen bei den Frauen ist mit Sicherheit medizinisch h chst relevant und sollte bei der Durchf hrung von Ergometrien an Herzkranken auf jeden Fall bedacht werden Die Deutlichkeit und medizinische Relevanz der Ergebnisse f r die dichotomen Zielgr en dagegen ist nicht nur ein h chst erfreulicher Aspekt der Analyse sondern dient auch als Best tigung daf r da es durchaus sinnvoll ist die Untersuchungen in diesem Forschungsbereich fortzusetzen Statistische Methodik Die Analyse des missingness patterns legte nahe da es sich um die Struktur missing completely at random handelt was die Grundlage f r die Verwendung der drei komplexeren statistischen Modelle ist Auch wurde in den Modellen f r fehlende Ergometrie Me termine korrigiert Aufgrund dieses Ergebnisses ist die Berechnung und Interpretation d
192. icher Belastung eine Verbindung zwischen meteorologischen Parametern und kardialer Morbidit t bzw Mortalit t her Zusammenfassung In unterschiedlichen Umfragen zum Thema Wetterf hligkeit zeigt sich da etwa 30 bis 55 Prozent aller durchschnittlich gesunder Personen ihre Gesundheit durch das Wetter beeinflu t sehen Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil der Wetterf hligen Besonders Frauen reagieren auf die Wetterreize Zu den Symptomen der Wetterf hligkeit geh ren meist wenig klar umrissene eher allgemeine Befindlichkeitsst rungen Die H ufigkeit dieser subjektiven Beschwerden scheint bei Herzinfarkt Patienten deutlich st rker als in der Normalbev lkerung aufzutreten Extrem belastende Wetterf hligkeit tritt dabei noch bis zu 10 Jahre nach dem Infarkt auf Aber auch Bypass Patienten geben noch nach 5 Jahren eine Beeintr chtigung ihrer Lebensqualit t durch Symptome der Wetterf hligkeit an Epidemiologische Studien zeigen da Lufttemperatur Luftdruck aber auch Luftfeuchte unabh ngig voneinander eine entscheidende Rolle bei der Ausl sung von koronaren Ereignissen spielen Ziel dieser longitudinalen Studie war es die k rperliche Leistungsf higkeit bei Patienten mit kardiovaskul ren Erkrankungen in Zusammenhang mit einzelnen Elementen des Wetters Lufttemperatur Luftdruck Wasserdampfdruck relative Luftfeuchtigkeit zu untersuchen Insbesondere wurden folgende Hypothesen analysiert l Die Wetterparameter haben bei den untersu
193. ichtet In dieser Arbeit wurden Tagesmittelwerte aus den st ndlichen Messungen des Deutschen Wetterdienstes f r Luftdruck Wasserdampfdruck Lufttemperatur quivalenttemperatur und relative Feuchte verwendet Da der Mittelwert sehr sensibel auf Ausrei er in beide Richtungen reagiert dr cken sich zumindest starke nderungen der Wetterparameter auch im Tagesmittelwert aus Die st ndlichen Schwankungen in den Wetterparametern k nnen durch den Tagesmittelwert aber nat rlich nicht abgebildet werden Schwierigkeiten bei der Auswertung der Zusammenh nge bereitete zus tzlich noch die Verteilung der Ergometrien auf den ganzen Tag So ist es typisch f r die Messungen die am Vormittag stattfanden da die f r den Me tag berechneten Tagesmittelwerte f r den jeweiligen Patienten noch gar nicht zum Tragen kamen sondern eher die Werte des Vortages Aus diesem Grund wurden sowohl die Tagesmittelwerte von den vergangen drei Tagen als auch ein Mittelwert aus diesen Tagen und dem aktuellen Tag Vier Tages Durchschnitt in die Modellrechnungen mit einbezogen Auch Dirnagl benutze bereits in diversen Studien in den 70 er Jahren bei der Lufttemperatur eine gewichtete Differenz zu den Vortagen und konnte zeigen da diese eine wesentliche Rolle bei der Symptomentwicklung der Wetterf hligkeit spielen Zu einer m glichen Reizantwort Verz gerung konnten allerdings in der Literatur keine genaueren Zeitangaben gefunden werden Au erdem wurde angenommen da d
194. ie das hei t f r eine mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzmuskels bei Patienten mit Herzerkrankungen Gillmann 1984 Die ventrikul ren Extrasystolen k nnen von allen Teilen der Herzmuskulatur ausgehen und f hren zur vorzeitigen Kontraktion der beiden Kammern Wie bereits in Kapitel V 1 beschrieben werden in der Literatur sowohl die ST Streckensenkung als auch die ventrikul ren Extrasystolen als Pr diktoren f r erneute kardiale Ereignisse angesehen Somit stellt das erh hte Risiko f r ST Streckensenkung bei M nnern und das erh hte Risiko f r ventrikul re Extrasystolen bei Frauen bei Ver nderungen der meteorologischen Parameter eine Verbindung zwischen erh hter Morbidit t und Mortalit t aufgrund von isch mischen Herzerkrankungen an Tagen mit vom Durchschnitt abweichenden Wetterparametern dar Insgesamt f llt auf da Frauen und M nner vollkommen unterschiedliche Reaktionen auf die meteorologischen Parameter zeigen obwohl diese in beiden Strata hnlich verteilt waren vgl Tab 4 5 Bei den M nnern ist es haupts chlich die ST Streckensenkung bei niedrigeren Lufttemperaturen und niedrigem Wasserdampfdruck bei den Frauen dagegen f hren vor allem h here Temperaturen und h herer Wasserdampfdruck zu einer gesteigerten Ruhe Herzfrequenz und zu einem h heren Risiko ventrikul rer Extrasystolen Es ist zwar aus der Literatur bekannt vgl Kapitel 1 2 3 da Frauen st rker und zum Teil mit anderen Symptomen auf das Wetter reag
195. ie Leistungsparameter nicht viel fr her Vorf hligkeit auf die Wetterparameter reagieren Eine Beeinflussung der aktuellen Eintrittswahrscheinlichkeit von Beschwerden durch die H ufigkeit in den vorhergehenden Zeitabschnitten wurde nicht ber cksichtigt Letzteres ist bei vielen pathopsychologischen Verlaufsgr en im Sinn einer Erhaltungsneigung der Fall Doch es kommt auch vor da auf eine H ufung gesetzm ig eine Verringerung der Inzidenz folgt weil der Bestand an anf lligen Individuen vor bergehend mehr oder weniger ausgesch pft ist Dirnagl 1985 Dies ist eher bei Auswertungen von endemischen Krankheiten ausgel st durch Wetterver nderungen zu beachten bei der Leistungsmessung f llt dieser Aspekt wohl nicht ins Gewicht 7 Schlu folgerung Die Analyse zeigt da Ver nderungen in den meteorologischen Parametern Ver nderungen bei der k rperlichen Leistungsf higkeit und EKG Ver nderungen ST Streckensenkung ventrikul re Extrasystolen bei den Patienten einer Herzrehabilitation hervorrufen k nnen 122 Die beobachteten Effekte traten teils sofort teils zeitlich verz gert auf Frauen scheinen auch in dieser Studie st rker und auf andere Weise auf die Wettereinfl sse zu reagieren Zusammen mit Erkenntnissen aus anderen Studien die belegen da z B bei pl tzlich fallenden bzw steigenden Temperaturen das Risiko f r einen Myokardinfarkt stark ansteigt legen die Ergebnisse dieser Analyse nahe da einzelne met
196. ie unterschiedlichen Beobachtungszahlen kommen durch entweder fehlende Werte in der Patientenakte oder durch entfernte unplausible Werte zustande MW Parameter N SD Min 25 Median 75 Max IQR Range MW Hf Ruhe 74 8 i 2347 44 65 74 84 140 19 46 3 115 5 1 min 13 3 RRs Ruhe 121 3 2343 80 110 120 130 175 20 87 5 165 0 mmHg 15 0 RRd Ruh 79 5 Rune 2301 50 75 80 85 95 10 60 0 95 0 mmHg 7 5 Diff submax 245 E3 Hf 2337 i 15 17 24 32 83 15 7 5 69 0 11 9 1 min Diff submax 214 E3 RRs 2320 pa 0 45 10 20 30 85 20 42 5 80 0 mmHg Ba Diff submax 57 E3 RRd 2324 A 5 20 0 5 10 35 10 7 5 27 5 mmHg Tab 4 6 Deskription der kontinuierlichen Outcomes Abk rzungen Herzfrequenz Hf systolischer Blutdruck RRs diastolischer Blutdruck RRd in Ruhe vor Beginn der Belastung Differenzwerte Diff zwischen submaximaler Belastung submax und dritter Erholungsminute E3 Mittelwert MW Standardabweichung SD Minimum Min 1 Quartil 25 2 Quartil Median 3 Quartil 75 Maximum Max Interquartilsabstand IQR Spannweite der Patientenmittelwerte Range MW 572 Bei den kontinuierlichen Outcome Parameter Tab 4 7 sind Herzfrequenz und Blutdruck systolisch und diastolisch nicht eng miteinander korrelieren Die h chste Korrelation liegt zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck vor Diff
197. ier allerdings zu weit f hren Mithilfe eines Student t Tests wurden deshalb die Tage mit und ohne au ergew hnliche Ereignisse bez glich ihrer Wetterparameter Mittelwerte verglichen F r Angina pectoris und die ventrikul ren Extrasystolen konnten keine signifikanten Ergebnisse gefunden werde F r die ST Streckensenkung ergaben sich signifikante Unterschiede Die Tage an denen ST Streckensenkung auftritt sind im Mittel k hler der Wasserdampfdruck ist geringer und die quivalenttemperatur liegt niedriger Tab 4 12 Die relative Feuchte dagegen ist an solche Tagen im Mittel etwas gr er Keine ST A ST Senkung p Wert Gesamtkollektiv Senkung MW SD t Test MW SD Anzahl der Beobachtungen 2120 217 Lufttemperatur C 9 1 6 6 7 9 6 1 0 0108 Wasserdampfdruck hPa 10 1 4 2 9 6 3 8 0 0381 Relative Feuchte 81 3 10 1 83 6 10 6 0 0021 quivalenttemperatur C 23 9 12 4 22 0 11 3 0 0243 Tab 4 12 Signifikante Unterschiede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit ST Senkung im Vergleich zu Tagen ohne ST Senkung Gesamtkollektiv Abk rzungen Mittelwert MW Standardabweichung SD Da Frauen im allgemeinen als wetterf hliger gelten vgl Kapitel 1 2 3 wurden die gleichen Analysen auch im Frauen und im M nnerkollektiv getrennt durchgef hrt Es ergaben sich zum Teil ebenfalls signifikanten Ergebnisse Tab 4 13 und Tab 4 14 Das Ergebnis im M nnerkollektiv ist fast identisch ist zu dem
198. ieren die gegenl ufige Reaktion jedoch bez glich der Wetterparameter kann zu diesem Zeitpunkt nicht erkl rt werden Eine Studie von Graham 1988 konnte allerdings ebenfalls einen Unterschied von M nnern und Frauen auf K ltestre finden Der Ver ffentlichung kann entnommen werden da diverse Wissenschaftler es f r durchaus plausibel halten da M nner und Frauen einen sexuellen Dimorphismus in bezug auf die Thermoregulation aufweisen aufgrund des K rperfettgehalts seiner Verteilung an der K rperoberfl che und seinem Anteil am Gesamtgewicht Frauen zeigten in einem Versuch mit k rperlicher Bet tigung niedrigere metabolische Raten und eine verst rkte Abk hlung des K rpers Auch gegen ber kaltem Wasser sind sie weniger sensitiv als M nner Bei kalter Luft reagieren 96 M nner mit Bradykardie und einem ansteigenden Schlagvolumen wohingegen Frauen keinerlei Anpassungsreaktionen in diesen Parametern zeigen Die Beobachtungen k nnen nicht allein durch die obigen Vermutungen bez glich des K rperfettgehalts erkl rt werden unterst tzen aber das Konzept da es eine geschlechtsspezifische Reaktion auf K ltestre gibt Vorstellbar ist somit da Frauen mit anderen Zielparametern auf die Wetterparameter reagieren deren Deutung allerdings mehr oder weniger in die gleiche Richtung f hren wie bei den M nnern Sowohl die ST Streckensenkung die einen Hinweis auf ein sich verengendes Gef bzw einen Koronarspasmus w hrend des
199. ifikanten Effektsch tzer OR f r die ventrikul ren Extrasystolen w hrend der Ergometrie WVES f r den Wasserdampfdruck bei lag 2 1 8612 mit KI 0 9680 3 5788 und fiir die Aquivalenttemperatur bei lag2 0 9321 mit KI 0 9321 3 9531 und lag3 1 9713 mit KI 0 9639 4 0315 hinzu so zeigt sich ein doppeltes bzw zum Teil dreifaches Risiko f r ventrikul re Extrasystolen w hrend der Ergometrie bei einem Anstieg der Wetterparameter Lufttemperatur Wasserdampfdruck und quivalenttemperatur um einen Interquartilsabstand ber alle lag Strukturen hinweg Abb 4 4 Die ventrikul ren Extrasystolen nach der Ergometrie in der Erholungsphase EVES treten offenbar nur dann verst rkt auf wenn das Vier Tage Mittel lagave der betrachteten meteorologischen Parameter erh ht ist Meer Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter TlagO WVES 2 3281 1 1517 4 7061 0 0199 Tlagl WVES 2 4333 1 1731 5 0472 0 0168 Tlag3 WVES 2 1778 1 0027 4 7302 0 0491 Tlagave WVES 3 1422 1 2834 7 6931 0 0122 Tlagave EVES 2 6958 1 0711 6 7852 0 0352 elagO WVES 2 0363 1 0590 3 9154 0 0328 elagl WVES 1 8168 1 0489 3 1466 0 0331 elag3 EVES 2 6030 1 2003 5 6448 0 0155 elagave WVES 2 7050 1 2159 6 0177 0 0147 elagave EVES 3 0735 1 1402 8 2848 0 0263 ETlagO WVES 2 2554 1 1458 4 4398 0 0183 ETlagl WVES 2 1885 1 1591 4 1322 0 0158 ETlag3 EVES 2 5806 1 0755 6 1919 0 0339 ETlagave WVES 3 080
200. in den einzelnen Strata Geschelcht Alter Body mass index zwischen den Mittelwerten der kontinuierlichen sechs Leistungsparameter in den durch den Median getrennten beiden H lften der Wetterparameter Verteilungen hohe gegen niedrige Wetterwerte ergaben nur ganz vereinzelt signifikante Ergebnisse die aber weder ein konsistentes Bild ergeben noch als medizinisch relevant anzusehen sind Mittelwertsunterschiede f r die Herzfrequenz von 1 Schlag Minute bzw f r den Blutdruck von 2mmHg Zus tzlich durch die Vielzahl der durchgef hrten t Tests r ckt die Problematik des multiplen Testens in den Vordergrund und vereinzelt signifikante Ergebnisse sind somit meist darauf zur ckzuf hren 2 3 Student t Tests dichotome Zielgr en Als au ergew hnliche Ereignisse in der EKG Messung w hrend der Fahrradergometrie werden in dieser Arbeit die dichotomen Zielgr en ST Streckensenkung Angina pectoris und 60 ventrikul re Extrasystolen w hrend und nach der Ergometrie bezeichnet Eine explorative Untersuchung der H ufigkeitsverteilung des Vorkommens solcher Ereignisse ohne statistischen Test an den verschiedenen Untersuchungstagen in Relation zu der Anzahl der durchgef hrten Ergometrien ergab an einigen Tagen eine herausstechende H ufung dieser Ereignisse wie sie auch von den Untersuchern bereits subjektiv festgestellt wurde Eine Darstellung der H ufigkeiten f r jeden Tag innerhalb des Untersuchungszeitraumes w rde h
201. inden und die Leistungs f higkeit und beg nstigt somit Wetterf hligkeit Untrainierte die zuwenig an die frische Luft Sie verlernen die Reaktion auf Umweltreize gehen Alte Menschen Sie haben eine verminderte Widerstandskraft ersch pfte Adaptationsf higkeit chronische Krankheiten leiden unter Bewegungsmangel Verschlei erscheinungen und falschen E gewohnheiten Personen unter hohem Stre und seelisch berarbeitung Konflikte Sorgen und nerv sen Spannungen Probleme st ren das vegetative Nervensystem und den Hormonhaushalt Chronisch Kranke zum Beispiel Allergiker Sie besitzen eine verminderte Reaktions oder Rheumatiker f higkeit auf u ere Reize aufgrund der bestehenden Krankheit Oft wird die Krankheit durch Wettereinfl sse verst rkt Menschen in der Genesung nach schweren Bei ihnen ist die nat rliche Widerstandskraft Erkrankungen gegen ung nstige u ere Reize noch nicht wiederhergestellt Frauen besonders in den Wechseljahren Sie leiden vor allem unter Schwindelgef hl Herzrasen Hitzewallungen Ersch pfungs und Angstzust nden und Schlafst rungen die oft durch das Einwirken des Wetters auf den Hormonhaushalt verursacht werden 19 Psychisch Kranke zum Beispiel Neurotiker Bei ihnen verursachen die eingenommenen Depressive Alkoholiker Drogenabh ngige Medikamente eine Schw chung des oder Schizophrene vegetativen Nervensystems und damit eine man
202. iner vierw chigen Rehama nahme mit regelm igen im Abstand von einer Woche durchgef hrten Ergometrie Leistungspr fungen k nnte die individuelle Trendvariable also 1 8 15 22 und 29 lauten 49 Um das Modell optimal mithilfe des individuellen Trends zu adjustieren wurde eine Confounderselektion durchgef hrt Dabei wurde die Trendvariable linear quadratisch oder kubisch ins Modell gesteckt und die Devianz der jeweiligen Modelle miteinander verglichen Es wurde das Modell mit der geringsten Devianz gew hlt Dabei zeigte sich fast durchg ngig ein berwiegen der linearen Variante Nur im GEE Modell f r den diastolischen Blutdruck war die Devianz f r einen kubischen Trend am kleinsten Uhrzeit der Ergometrie Die Startzeiten der Ergometrien wurden in vier Klassen eingeteilt entsprechend obiger Verlaufsangabe 6 00 8 59 Uhr 9 00 11 59 Uhr 12 00 13 59 Uhr und 14 00 15 59 Uhr Fr her oder sp ter fanden keine Ergometrien statt Saison des Rehabeginns Dies wurde durch eine Variable die f r den jeweiligen Monat des Rehabeginns steht im statistischen Modell durchgef hrt Als Effektmodifikatoren gingen in die Analysen folgende Merkmale der Patienten ein Alter Die Einteilung der Patienten nach ihrem Alter wurde in drei Klassen vorgenommen unter 45 Jahre 45 bis 60 Jahre und ber 60 Jahre Geschlecht Body mass index berechnet aus Gewicht kg Gr e m der Patienten In Anlehnung an die international anerkannte
203. inzelnen Zellen sehr klein und somit die Voraussetzungen f r eine Chi Quadrat Test erwartete Zellenbesetzungen alle gt 1 und 75 80 der Zellen mit erwarteten Werten gt 5 besetzt und die notwendige Power f r einen signifikanten Test nicht gegeben waren Im Gesamtkollektiv zeigt sich da geh uft ST Streckensenkungen bei niedrigeren Lufttemperaturen auftraten 1 Quartil und weniger ST Streckensenkungen als erwartet zu verzeichnen waren bei hohen Lufttemperaturen 4 Quartil Wie auch schon in Kapitel IV 2 4 zu sehen war verh lt sich die Beziehung zur relativen Feuchte genau anders herum Geh ufte ST Streckensenkung trat im 3 und 4 Quartil der relativen Feuchte auf hohe relative Feuchte dagegen weniger im 1 Quartil also bei trockenerer Luft Die ventrikul ren Extrasystolen w hrend der Ergometrie waren geh uft bei h here Temperaturen zu verzeichnen 4 Quartil dagegen weniger im 2 und 3 Quartil der Lufttemperatur Im M nnerkollektiv das 90 des Gesamtkollektives ausmacht zeigte sich bez glich der ST Streckensenkung und der Lufttemperatur bzw der relativen Feuchte ein identisches Bild zu Gesamtkollektiv Bei den ventrikul ren Extrasystolen zeigte sich im M nnerkollektiv ein deutlicher Anstieg der H ufigkeit bei hohen Temperaturen 4 Quartil aber auch bei niedrigen Temperaturen 1 Quartil was sich auch im Gesamtkollektiv bereits in abgeschw chter Form erkennen l t Auch bei den ventrikul ren Extrasystolen nach de
204. ionsmodell dieser Regression werden dazu verwendet eine Korrelationsstruktur nach vorgegebener Struktur siehe oben zu berechnen 3 Die Regression wird wiederholt diesmal mit Ber cksichtigung der Abh ngigkeiten zwischen den Beobachtungen anhand der Korrelationsmatrix 4 Schritte 2 und 3 werden solange wiederholt Iterationen bis das Modell konvergiert das hei t bis die Koeffizienten stabil bleiben Dabei ist das Konvergenz Kriterium definiert als das Maximum des Absolutwertes des relativen Unterschiedes zwischen den Koeffizienten zweier aufeinanderfolgender Iterationsstufen Der in SAS verwendete Standardwert liegt bei 0 0001 Zus tzlich existiert aber auch noch eine festgelegte maximale Anzahl an Iterationsschritten die in SAS standardgem auf 50 festgelegt wurde Trifft eines der beiden Konvergenzkriterien zu wird die Iteration beendet Berechnet werden im iterativen Proze der Generalized estimating equations zum einen empirische Varianzsch tzer Sch tzer f r die Standardabweichung der Regressionskoeffizienten auch Sandwich Sch tzer nach Huber bzw robuste Sch tzer genannt zum anderen modellbasierte Varianzsch tzer auch als naive Sch tzer bezeichnet Die empirischen Sch tzer werden beinahe immer bevorzugt da sie konsistent sind auch wenn die Korrelationsmatrix falsch strukturiert wurde Bei den modellbasierten Sch tzer mu diese Arbeitskorrelationsmatrix a priori richtig angegeben werden Zwar f hrt der robus
205. ird ist es durchaus denkbar da bergewichtige Personen st rker unter Wetterf hligkeit leiden als Normalgewichtige Unter diesem Gesichtspunkt w re es im hier untersuchten Kollektiv ebenfalls m glich da die Leistungsparameter der Patienten st rker auf die Wettereinfl sse reagierten als dies in einem Kollektiv der Durchschnittsbev lkerung zu erwarten w re Dazu tr gt ebenfalls die Morbidit t und Medikation der untersuchten Patienten bei Der berwiegende Anteil der Patienten absolvierte die Rehama nahme in Timmendorfer Strand aufgrund eines vorangegangenen Herzinfarkts einer Bypass Operation oder aufgrund von koronarer Herzkrankheit Nach einer Untersuchung des Augsburger MONICA Herzinfarktregisters GSF Neuherberg rztezeitung 1998 konnte gezeigt werden da Patienten noch zwei bis zehn Jahren nach dem Herzinfarkt stark unter dem Einflu des Wetters zu leiden haben Aber auch Patienten mit Bypass Operationen geben noch nach 5 Jahren eine Beeintr chtigung ihrer Lebensqualit t durch Wetterf hligkeit speziell bei kaltem und windigem Wetter an Herlitz et al 2001 Zwischen den Frauen und M nnern konnte bez glich Herzfrequenz und Blutdruck in Ruhe kein signifikanter Unterschied festgestellt werden Der bei den M nnern im allgemeinen festgestellte h here Blutdruck der zum Beispiel durch die von Schaich 1974 festgestellte Neigung der Frauen zur Hypotonie erkl rt werden kann ist in diesem durch Morbidit t und Alter gepr
206. iten erheblichen Einflu zu haben Laschewski et al 2002 Donaldson et al 2003 und Sarna et al 1977 Es konnten nur wenige Studien gefunden werden die sich mit dem Einflu des Luftdrucks auf den Blutdruck bzw auf koronare Events befassen Einen Hinweis auf einen m glichen Wirkmechanismus des Luftdrucks auf die Herzinfarktrate gibt eine Studie von Weinbacher et al 1996 die einen schwachen negativen Zusammenhang zwischen Luftdruck und Blutdruck bei Hypertonikern finden konnte Jehn et al 2002 untersuchten 333 hypertensive Patienten Grad I die an einem dreiw chigen Di tprogramm teilnahmen und deren Blutdruck werte tags ber nachts und 24 Stunden gemessen wurden Nach Adjustierung f r Body mass index 105 Alter Geschlecht Baseline Blutdruck und Klinik konnte eine Assoziation der Variabilit t des systolischen Blutdrucks mit dem Temperatur Tagesmittelwert 24 Stunden bzw der mittleren Temperatur tags ber dagegen nicht mit dem Luftdruck gefunden werden Die Autoren schlu folgerten daraus da Perioden k hlen Wetters die Variabilit t des Blutdrucks erh hen und das Management von hypertensiven Patienten erschweren k nnte was bis zum Tod aufgrund kardiovaskul rer Ursachen f hren Kann Dies wird auch durch eine Studie von Kunes et al 1991 best tigt Es zeigte sich eine negative Korrelation von Lufttemperatur Mittagstemperaturen bzw Tagesmittelwerte und dem Blutdruck bei 2000 hypertensiven Patienten in Montreal
207. kommt auf submaximaler Belastungsstufe eine geringe Bedeutung 28 zu Gerade bei Personen mit geringer Leistungsf higkeit l t sich die k rperliche Fitness mit einem submaximal durchgef hrten Belastungstest Abbruch vor Ersch pfung wesentlich besser bestimmen als bei einem maximalen Testverfahren welches das Erreichen einer subjektiven Ersch pfung voraussetzt Rost et al 1982 Die Erholungsphase kann im Allgemeinen einen guten Einblick in den Gesundheitszustand und die physische Situation des Patienten geben Sie ist daneben aber auch in besonderem Ma e von umgebenden Faktoren wie z B der Lufttemperatur abh ngig Hollmann et al 1990 Die Leistungsf higkeit des Kreislaufs ist gerade in bezug auf den Blutdruck umso h her je geringer der Anstieg des systolischen Blutdrucks w hrend einer definierten Belastung ist und je schneller die Druckwerte nach Belastungsende wieder zu den Ausgangswerten zur ckkehren Stauzenberg et al 1990 Die Erholungs Herzfrequenz zeigt Beziehungen zur vorangegangenen Belastung und zum Ausdauertrainingszustand einer Person Der Herzfrequenzabfall ist nicht nur von der Dauer und Intensit t der vorhergehenden Arbeit abh ngig sondern auch von einer Reihe weiterer Faktoren wie Gesundheitszustand physische Situation K rpertemperatur Au entemperatur N sse usw Bei der Beurteilung des Erholungsverhaltens m ssen diese Faktoren ber cksichtigt werden Die Herzfrequenz nach der Belastung kann bei der
208. l re Extrasystolen hervorrufen k nnen Die beobachteten Effekte traten teils sofort teils zeitlich verz gert auf Frauen scheinen auch in dieser Studie st rker und auf andere Weise auf die Wettereinfl sse zu reagieren Erkenntnisse aus anderen Studien belegen da das Risiko f r einen Myokardinfarkt z B bei pl tzlich fallenden bzw steigenden Temperaturen stark ansteigt Somit legen die Ergebnisse dieser Studie nahe da einzelne meteorologische Parameter Ver nderungen der Herzfunktion und damit als Folge auch unerw nschte kardiovaskul re Ereignisse besonders bei vorgesch digten sensiblen Individuen hervorrufen k nnen Als Indikator f r myokardiale Isch mie stellt insbesondere das erh hte Risiko einer ST Streckensenkung w hrend k rperlicher Belastung eine Verbindung zwischen meteorologischen Parametern und kardialer Morbidit t bzw Mortalit t her I Einleitung 1 Entwicklung und Struktur der Biometeorologie 1 1 Geschichtlicher Abri der Bio Medizinmeteorologie Eigentlicher wissenschaftlicher Begriinder der modernen Klimatologie und Bioklimatologie ist Alexander von Humboldt 1769 1859 fiir den Mensch und Leben im Mittelpunkt des Kosmos standen und der in seinem Werk Kosmos den Begriff des Klimas folgenderma en pr gte Das Klima umfa t alle Ver nderungen in der Atmosph re die unsere Sinne merklich affizieren n mlich Temperatur Feuchtigkeit Ver nderungen des barometrischen Luftdrucks Wind die Gr e
209. laube ohne Erholungswert Leistungsdruck Alltagshektik und steigende Umweltbelastung die unsere Adaptionsf higkeit gegen ber den peristatischen Einfl ssen verringert und zu einer weiteren Sensibilisierung gegen ber einem ohnehin angehobenen Reizpegel gef hrt haben Faust 1978 Das bequeme Leben hat also die Abh rtung eigentlich Adaptation an thermische Reize im weiteren Sinn jedoch auch erh hte Abwehr gegen Infekte der Menschen stark vermindert Schuh 1995 Die Wetterf hligkeit kann somit zu den modernen Zivilisationskrankheiten gerechnet werden Leibold 1987 Neben der Einschr nkung des Wohlbefindens und der Lebensqualit t der Betroffenen hat die Wetterf hligkeit auch weitreichende Auswirkungen auf den sozial konomischen Bereich wie zum Beispiel Kosten f r das Gesundheitssystem Arztbesuche Medikamente physikalisch therapeutische Anwendungen Kuraufenthalte Die Erwerbst tigen unter den Wetterf hligen berichten im 14 Durchschnitt 10 Tage wetterassoziierte Arbeitsunf higkeit wobei die meisten doch eher weniger als 6 Tage wegen ihrer Wetterf hligkeit krank waren H ppe et al 2002 Hochgerechnet erg be dies einen Ausfall von rund 18 Millionen Arbeitstagen durch die Wetterf hligkeit pro Jahr mit einem Kostenfaktor von mehreren Milliarden Euro Schuh 2003 2 3 Unterteilungsschema der Wetterbeschwerden und Risikogruppen Auch heute noch gilt die von Hellpach in den Geopsychischen Erscheinungen 1923
210. lle lags Abb 4 1 Effektsch tzer alle lags f r ST Streckensenkung Gesamtkollektiv Die brigen Kovariablen also der zeitliche Trend die Saison und die Uhrzeit waren in fast 69 allen gerechneten Modellen statistisch signifikant bzw zumindest boderline signifikant waren Arbeitskorrelationsmatrix Struktur autoregressive Um auszuschlie en da die obigen Ergebnisse stark durch die Wahl der Arbeitskorrelationsstruktur exchangeable gepr gt waren wurde als Sensitivit tsanalyse eine identische Auswertung mit der Struktur autoregressive durchgef hrt Die folgende Matrix zeigt ein typisches Beispiel f r eine der berechneten autoregressiven Arbeitskorrelationsmatrizen auch hier stehen tl bis t5 wieder f r die f nf m glichen Me zeitpunkte innerhalb eines Patienten Die zugrunde liegende Annahme da die Me zeitpunkte weniger miteinander korrelieren je weiter sie zeitlich auseinander liegen ist deutlich zu erkennen t1 t2 t3 t4 t5 t1 1 00 0 71 0 51 0 36 0 26 t2 0 71 1 00 0 71 0 51 0 36 t3 0 51 0 71 1 00 0 71 0 51 t4 0 36 0 51 0 87 1 00 0 71 t5 0 26 0 36 0 51 0 71 1 00 Neben dem schon mit der exchangeable Struktur in der gleichen Gr enordnung gefundenen Einflu der relativen Luftfeuchtigkeit auf die Herzfrequenz in Ruhe l t sich mit der autoregressive Struktur vor allem der um einen Tag verz gerte Einflu der Lufttemperatur des Wasserdampfdrucks und somit auch der q
211. logy ISB zu der mittlerweile Wissenschaftler aus ber 40 Nationen geh ren 1957 erschien dann die erste Ausgabe des International Journal of Biometeorology Die Biometeorologie definierte sich zu diesem Zeitpunkt als the study of the direct and indirect interrelations between the geophysical and geochemical environment of the atmosphere and living organisms plants animals and man Die grundlegende Frage f r die Biometeorologie war in der Mitte des 20 Jahrhunderts vor allem welchen Stellenwert der Einflu von atmosph rischen Faktoren und Prozessen in der Hierarchie aller Umweltrisiken einnehmen konnte Unsere heutigen Vorstellungen ber die komplexen Wettervorg nge wurden erstmals in der norwegischen Meteorologenschule Anfang dieses Jahrhunderts heraus gearbeitet Ab 1948 wurden diverse medizinmeteorologische Wetterklassifikationen zur Erleichterung der Analyse entwickelt Damit verabschiedete man sich von der Vorstellung einzelner meteorologischer Elemente als Krankheitsausl ser Vielmehr r ckten die biologischen Reaktionen auf sogenannte Akkordschwankungen in den Vordergrund Bekannte Schemata stammen zum Beispiel von Ungeheuer und Brezowski T6lzer Wetterklassenschema 1954 55 bzw 1964 Daubert T binger Wetterschema 1955 Becker K nigsteiner Wetterschema 1950 Schulze Schr der und Kuhnke Hamburger Dezimalklassifikation 1969 und in den letzten Jahren auch von Jendritzky und Bucher
212. ls die Normalbev lkerung Frauen zeigen st rkere Reaktionen auf die Wetterparameter ltere Patienten reagieren sensibler auf Wetterreize als j ngere Patienten mit h herem Body mass index weisen st rkere Wetterreaktionen auf 45 III Methodik 1 Studientyp Zur Untersuchung der Einfl sse von Wetterparametern auf die k rperliche Leistungsf higkeit und die Elektrophysiologie des Herzens wurde bei Patienten einer Herzrehabilitation eine longitudinale Studie oder Panel Studie mit wiederholten Messungen repeated measures model vgl Kapitel 1 4 1 durchgef hrt Der Kernpunkt dieses Studientyps ist die Abfolge von Messungen f r jeden Patienten Zeitreihe wobei jeder Patient somit als seine eigene Kontrolle fungiert vgl Kapitel 1 4 1 Dabei wird automatisch f r die intra individuellen Abweichungen von Messung zu Messung korrigiert 2 Patientenkollektiv Es wurden Daten von insgesamt 872 Patienten verwendet die zwischen Januar 1994 und Januar 1995 in der Curschmann Klinik in Timmendorfer Strand aufgrund einer erworbenen oder angeborenen Herzerkrankung evtl mit Folgeerkrankungen und Komplikationen eine Rehabilitationsma nahme absolvierten Die Rehama nahme dauerte zwischen vier und sechs Wochen W hrend ihres Aufenthaltes absolvierten die Patienten mehrfach eine Fahrradergometrie die Aufschlu ber den Zustand ihrer Ausdauerleistungsf higkeit und ihrer Herzfunktion geben sollte Spezifische Patienteninformation
213. lte Exposition durch einen Anstieg der sympathischen Stimulation und des Blutdrucks den Sauerstoffbedarf des Myokards dem aber vor allem in atherosklerotisch gesch digten Herzgef en nicht nachgegeben werden kann Zus tzlich kann K lte im Winter die Effekte der Atherosklerose durch einen Anstieg des Blutdrucks und der Konzentration von Cholesterin Katecholaminen Kortikoiden und Thrombozyten auf lange Sicht hin verst rken Das Nettoergebnis aus kurz und langfristigen Einfl ssen ergibt einen zus tzlichen Anstieg der Morbidit t und der Mortalit t bei kardiovaskul ren Erkrankungen Im Eurowinter Survey Keatinge et al 2000 wurde deutlich da die Altersgruppe der 65 74 j hrigen eine besonders vulnerable Gruppe bez glich Winterk lte darstellt und deshalb besonders intensive Schutzma nahmen gegen K lte in der Zimmer und in der Au enluft ben tigen In den sieben untersuchten europ ischen L ndern steht allein in dieser Bev lkerungsgruppe insgesamt ein zus tzlicher Anstieg der Todesf lle aufgrund von Hitze eine um den Faktor zehn gr ere Mortalit t durch K lte gegen ber Der Anstieg der Mortalit t pro Grad Temperaturabnahme soll weitgehend linear sein und z B in Deutschland Baden W rttemberg ein Minimum bei mittleren Temperaturen zwischen 19 und 22 C besitzen Keatinge et al 2000 Auch Sheth et al 1999 untersuchten den Einflu des Alters auf die Wintersterblichkeit bei Herzinfarkt und Schlaganfall und kamen zu
214. lumen von Blutdruck und Herzfrequenz abh ngt kann es nur verringert werden wenn mindestens einer der beiden Faktoren absinkt Das bedeutet da entweder der Druck des Blutes beim Durchflu des Herzens gesenkt werden oder das Herz langsamer schlagen kann Die durch das Herz gepumpte Blutmenge f llt somit ab und gew hrleistet trotzdem aufgrund der verminderten Gef durchblutung weiterhin eine ausreichende Versorgung der brigen Organe Auch eine Studie von Dockery et al 1999 stellte eine inverse Assoziation zwischen Herzfrequenz und Luftdruck her wenn auch die beobachteten Effekte zwar statistisch signifikant aber nur sehr klein waren In der vorliegenden Studie allerdings konnte dies nicht nachgewiesen werden Bei den Frauen ergab sich ein Anstieg der Herzfrequenz mit einem Anstieg der Wetterparameter bei den M nnern konnte eine solche Assoziation berhaupt nicht festgestellt werden In der Altersgruppe der unter 45 j hrigen nahm zwar der diastolische Blutdruck mit einem Anstieg des Luftdrucks signifikant ab jedoch erh rtete sich dieser Zusammenhang in den anderen Altersgruppen nicht Auch besteht generell die Meinung da sich der Kreislauf insbesondere der diastolische Blutdruck passiver als das Herz verh lt und somit die Anpassungserscheinungen bei Belastung geringer sind Badtke 1995 Eine Reaktion des systolischen DBlutdrucks konnte berhaupt nicht festgestellt werden Das Herzminutenvolumen jedoch in obiger Hypothese h ngt
215. lwerte aus dem Me netz des Deutschen Wetterdienstes gewonnen werden Um die Assoziation zwischen den 24 Stunden Mittelwerten der meteorologischen Parameter und der k rperlichen Leistungsf higkeit von Herzreha Patienten zu modellieren wurden Generalized Esimating Equations GEE Random Effects Modelle und Multilevel Modelle zur linearen Regression verwendet Die Datenanalyse zeigte zum Teil geringe medizinisch nicht relevante Ver nderungen Hervorzuheben ist allerdings da eine um einen Interquartilsabstand niedrigere Lufttemperatur 9 4 C als auch ein um einen Interquartilsabstand niedrigerer Wasserdampfdruck 6 2hPa das Risiko einer ST Streckensenkung w hrend der Ergometrie verdoppelte Eine um einen Interquartilsabstand erh hte relative Luftfeuchtigkeit 14 0 f hrte zu einem Risikoanstieg um etwa ein Drittel Auff llig war au erdem die deutliche Zunahme der Herzfrequenz der Frauen 3 4 Schl ge min in Ruhe vor der Ergometrie und das zwei bis dreifach erh hte Risiko f r ventrikul re Extrasystolen bei h herer Lufttemperatur und h herem Wasserdampfdruck Die Ergebnisse dieser Analyse legen nahe da einzelne meteorologische Parameter Ver nderungen der Herzfunktion und damit als Folge auch unerw nschte kardiovaskul re Ereignisse besonders bei vorgesch digten sensiblen Individuen hervorrufen k nnen Als Indikator f r myokardiale Isch mie stellt insbesondere das erh hte Risiko einer ST Streckensenkung w hrend k rperl
216. mate and air quality Indoor climate and air quality Climate morbidity mortality Biological cycles and photoperiodicity Basic adaption mechanisms Human adaptions to extreme environments Bioelectricity and biomagnetism Behavioral human biometeorology Applications and limitations of climate change scenarios Climate perception and decision making In Anbetracht der globalen Klimaver nderungen zum Beispiel Treibhauseffekt und Ozonloch und deren Auswirkung auf die Gesundheit des Menschen gewinnt die Biometeorolgie eine immer gr ere Bedeutung f r die Umweltmedizin Abb 1 2 10 Meteorologie Mikroklimatologie Human Biometeorologie Abb 1 2 Modernes Klassifikationssystem der Humanbiometeorologie H ppe 1997 Umweltmedizin Umwelt Meteorologie Physiologie Zusammengefa t aus Baumgartner 1982 H ppe 1997 2 Meteorologische Grundlagen der Wetterf hligkeit 2 1 Untersuchte Wetterparameter Der Luftdruck p ist das wichtigste Element der synoptischen Meteorologie Er dr ckt das Gewicht einer bis zur Obergrenze der Atmosph re reichenden Lufts ule senkrecht auf die darunter liegende Fl che aus Er besteht aus zwei Partialdr cken dem Dampfdruck e des in der Luft enthaltenen Wasserdampfes und des brigbleibenden Druckes der trockenen Luft Der Dampfdruck der Luft liegt zwischen OhPa wasserdampffreie Luft und einem von der Lufttemperatur abh ngigem Maximalwert
217. me P ramefer san ern aah in cae Deskription der dichotomen Outcomes im Gesamtkollektiv und in den untersucht n Strata enan n a n toe ieee eae lenses Deskription der Sofort Herzfrequenz und der Ist Leistung im Mittel und bei der ersten Ergometrie 2u022uussseenseenseenseennennernnensnesnne nme Korrelationskoeffizienten Pearson zwischen Patientenmittelwerten der Leistungsparameter in Ruhe und den patientenspezifischen Mittelwerten der meteorologischen Parameter Korrelationskoeffizienten Pearson zwischen Varianzkoeffizienten VK der Leistungsparameter in Ruhe und der Schwankungsbreite Range der meteorologischen Parameter useseneene Signifikante Unterschiede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit ST Senkung im Vergleich zu Tagen ohne ST Senkung Gesamtkollektiv e eu es antnssstninkiigeitnelkhnihnaninain Signifikante Unterschiede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit au ergew hnlichen Ereignissen im Vergleich zu Tagen ohne au ergew hnliche Ereignisse Frauenkollektiv Signifikante Unterschiede in den meteorologischen Parametern an Tagen mit ST Senkung im Vergleich zu Tagen ohne ST Senkung M nnerkollekiv uees ss aar eS Ee Absolute H ufigkeiten beobachtet und erwartet der au ergew hn lichen EKG Ereignisse in den Wetterparameter Quartilen im Gesamt und im M nnerk llektiv a eters hitecs seceded i e E T Absolute und relative H ufigkeiten de
218. metrie und Epidemiologie IBE der Ludwig Maximilians Universit t M nchen und Mitarbeitern des Forschungszentrums f r Umwelt und Gesundheit GmbH GSF Institut f r Epidemiologie in Neuherberg Die vorliegenden Ergebnisse wurden mit Hilfe der Software SAS Version 8 2 SAS Institute Inc S Plus Version 6 0 Math Soft Inc SPSS Version 11 5 SPSS Inc und Sigma Plot Version 6 0 SPSS Inc erstellt Drei verschiedene statistische Modelle aus den beiden Kategorien population averaged analysis und subject specific analysis vgl Kapitel 1 4 3 bis 14 5 wurden verwendet und miteinander verglichen Generalized estimating equations GEE vgl Kapitel 1 4 3 Random effects mixed models REM vgl Kapitel 1 4 4 Multilevel models MLM vgl Kapitel 1 4 5 Dabei wurden f r das GEE Modell die Struktur der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable gew hlt und in Sensitivit tsanalysen mit den Strukturen autoregressive unstructured und independent verglichen Das REM Modell beschr nkt sich auf einen Vergleich von exchangeable und autoregressive Als Confounder gingen in die Analysen folgende Merkmale ein Individuelle Leistungssteigerung durch die Rehama nahme Trend Dies wurde in diesem Fall anhand einer sogenannten Trendvariable durchgef hrt welche die Tage die seit Rehabeginn vergangen sind z hlt und so jedem neuen Ergometrie Tag eine h here Zahl zuordnet Bei e
219. n Einteilung des Body mass index http www pharmacie de texte bodymassindex htm 12 09 03 wurden auch hier drei Klassen gew hlt unter 25kg m Normalgewicht 25 bis 30kg m Grad I bergewicht und ber 30kg m Grad II bzw III Adipositas bzw schwere Adipositas Auf eine genauere Unterteilung von Grad II und Grad III wurde aufgrund von zu kleinen Fallzahlen verzichtet Diese Parameter wurden als m gliche Effektmodifikatoren durch Stratifizierung schichtweise Analyse durch Wechselwirkungsterme Interaktionsterme mit dem jeweils untersuchten Wetterparameter die zu multiplikativen Effekten f hren und durch Einbeziehung als random effects zuf llige Effekte in die verschiedenen statistischen Modelle aufgenommen Zur Diskussion der medizinischen Grundlagen und der Sinnhaftigkeit dieser Einteilungen f r Confounder und Effektmodifikatoren wird auf Kapitel V 4 verwiesen Zur Deskription der Daten wurden bliche Lage Mittelwert Median Quartile Minimum Maximum relative H ufigkeit und Streuungsma e Standardabweichung Varianz verwendet Bei der quantitativen Analyse der Daten wurden au er den oben erw hnten drei statistischen Modellen auch Korrelationskoeffizienten nach Pearson und Spearman und Varianzkoeffizienten das Verh ltnis von Standardabweichung zum Mittelwert und somit patientenbezogenes Ma f r die Gr e der Streuung innerhalb der gemessenen Werte Wei 1999 berechnet F Tests auf Varianzgleichheit St
220. n im rechten Vorhof Impulse erzeugt was wiederum von Lebensalter K rpertemperatur Belastung psychischem Zustand K rperhaltung Biorhythmus Blutdruck und Herzgr e abh ngt In Ruhe liegt die Herzschlagfrequenz bei etwa 60 bis 80 Schl gen pro Minute Badtke 1995 Aufgrund der engen Abh ngigkeit der Herzfrequenz von der Belastungsdauer und intensit t ist sie eine bevorzugt angewandte Me gr e des Herz Kreislaufsystems in der Sportmedizin Neumann et al 1994 Bis zu einem Bereich von ca 90 der maximalen Leistungsf higkeit submaximaler Bereich besteht zur Belastungsstufe eine lineare Beziehung H llemann 1983 Eine niedrige Herzfrequenz ist Ausdruck eines hohen funktionellen Zustandes des Herzens Je niedriger bei einem organisch gesunden Menschen die Schlagfrequenz des Herzens ist desto gr er sind seine Leistungsreserven H llemann 1983 Obwohl die Herzfrequenz wesentlich vom Alter abh ngt bestehen auch zwischen Gleichaltrigen zum Teil gro e individuell bedingte Unterschiede F r eine brauchbare Sch tzung der maximalen Herzfrequenz Hf dient die Formel Hfimax 210 0 8 Alter 1 2 Neumann et al 1994 Ganz grob wird eine untere Grenze der Maximalbelastung bei der Herzfrequenz durch Hfmax 200 Alter 1 3 abgesch tzt Sie wird h ufig als Abbruchkriterium der Ergometrie verwendet Rost et al 1982 Die Kreislaufregulation ist dabei engstens mit der Regulation der Herzt tigkeit und der Atmung
221. n older hypertensives American Journal of Hypertension 1993 6 376 81 Raddatz G Dissertation Der Einflu bodennaher Wetterelemente auf das Befinden M nchen 1974 Ranner R Egger JW Das subjektive Wetterf hligkeitssyndrom Psychologie in der Medizin 1998 9 12 20 Rasmussen BK Migraine and tension type headache in a general population precipitating factors female hormones sleep pattern and relation to lifstyle Pain 1993 53 1 65 72 Reichel G Bolt HM Hettinger Th Selenka F Ulmer HV Ulmer WT Grundlagen der Arbeitsmedizin W Kohlhammer Verlag Stuttgart Berlin K ln Mainz 1985 135 Reiter R Meteorobiologie und Elektrizit t der Atmosph re Akademische Verlagsgesellschaft Leipzig 1960 Reiter R Mensch und Klima eine Wechselbeziehung Wetter und Leben Zeitschrift f r angewandte Meteorologie 1976 28 Jahrgang Reitmeir P Einf hrung in Multilevel Modelle Vorlesung Epidemiologie HI Postgradualer Studiengang Offentliche Gesundheit und Epidemiologie M nchen Sommersemester 2001 Richner H Ver ffentlichung Labor Atmosph renphysik LAPETH 8 Z rich 1974 Ridker PM Hennekens CH Haemostatic risk factors for coronary heart disease Circulation 1991 83 1098 100 Rohmert W Rutenfranz J Praktische Arbeitsphysiologie Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1983 3 Auflage Rose G Seasonal variation in blood pressure in man Nature 1961 189 235 Rossi OVJ KinnulaVL Huhti E
222. ndern nicht h her als in k hleren Keatinge et al gehen somit davon aus da die zu erwartende Klimaerw rmung man vermutet etwa einen Anstieg um 2 C in den n chsten 50 Jahren nur zu einem geringen Anstieg der Hitzesterblichkeit und zu einer gr eren Reduktion an k ltebedingter Sterblichkeit f hren wird Dies wird auch durch eine Metaanalyse von Martens 1998 unterst tzt Allerdings sind Kalkstein und Greene 1997 basierend auf einem Modell f r die Jahre 2020 und 2050 der Ansicht da die Sommersterblichkeit dramatisch ansteigen wird wohingegen die Wintersterblichkeit aufgrund des milden Klimas nur leicht sinken wird so da als Nettoeffekt ein Anstieg der wetterbedingten Mortalit t zu erwarten sei 3 2 Wetter und Herzinfarkt bzw andere kardiovaskul re Ereignisse Das Studienkollektiv dieser Arbeit setzte sich berwiegend aus postmyokardialen Patienten zusammen Da belastungsinduzierte ST Streckensenkung nach Kishida et al 1989 und den Guidelines for Exercise Testing ACC AHA 1997 nicht nur als Pr diktor f r kardiale Mortalit t sondern auch als Pr diktor f r Reinfarkte Herzinsuffizienz und postmyokardiale Angina zu werten ist legt der beobachtete Risikoanstieg bez glich einer ST Streckensenkung bei niedrigen Lufttemperaturen besonders in dieser vulnerablen Gruppe die Gefahr erneuter nicht letaler und letaler kardialer Ereignisse nahe Eine der nachhaltigsten Studien mit gro er statistischer Power ist die Untersu
223. ndigem Wetter an Herlitz et al 2001 Unter Rheumatikern ist das Syndrom der Wetterf hligkeit weit mehr als unter der brigen Bev lkerung verbreitet 60 bis 90 der Patienten mit chronischer Polyarthritis bringen ihre Schmerzen in Zusammenhang mit dem Wetter Bis zu 90 der Fibromyalgiker glauben da das Wetter ihre Schmerzen verst rkt Auch Personen mit chronischen R ckenschmerzen geben an sehr wetterempfindlich zu sein Unter Patienten mit ankylosierender Spondylitis 21 meinen ber 70 da ihre Symptome durch das Wetter beeinflu t werden Zudem erfahren die wetterempfindlichen Rheumatiker eine wesentlich deutlicher Auspr gung ihrer Symptome als die nicht wetterempfindlichen Schuh 2003 Bei Kopfschmerzpatienten geben 35 bis 75 an da ihre Symptomatik durch das Wetter ausgel st wird Die gro e Schwankungsbreite kommt durch die verschiedenen Kopfschmerzvarianten und das komplexe Krankheitsbild der Migr ne zustande was in den Umfragen meist nicht richtig erfa t wird Man kann aber davon ausgehen da etwa 50 der Migr nepatienten wetterempfindlich sind dabei signifikant mehr Frauen als M nner Bez glich der Pr valenz der Wetterf hligkeit beim Spannungskopfschmerz liegen noch strittige Ergebnisse vor Rasmussen 1993 brachte in einer gro en d nischen Studie Spannungskopfschmerz 54 eher in Zusammenhang mit Wetterver nderungen als Migr ne Bei Chabriat et al 1999 in Frankreich und Spierings et al 2001 in Holland
224. nicht vom diastolischen sondern vom systolischen Blutdruck ab So ist diese Theorie f r die vorliegende Studie wohl nicht als Erkl rungsansatz brauchbar Die Angabe des Dampfdrucks bedeutet f r die feuchte Luft da der Partialdruck des in der Luft enthaltenen Wasserdampfes getrennt vom Partialdruck der trockenen Luft betrachtet wird Nimmt der Dampfdruck niedrige Werte an wie dies h ufig w hrend Hochdruckwetterlagen im Winter und an kalten Tagen zu verzeichnen ist ist die Luft noch weit von einer S ttigung entfernt kann also noch verdunstendes Wasser aufnehmen Der bei sportlicher Bet tigung zur K hlung des Organismus produzierte Schwei auf der Haut kann bei niedrigem Dampfdruck somit besser aufgenommen werden Da der Schwei aus im K rper enthaltenen Elektrolyten und Wasser besteht verschwinden genau diese Bestandteile in berm igem Ma e aus dem Blut wenn der Dampfdruck niedrig ist Um das aus diesem Grund dicker gewordene Blut erh hte Blutviskosit t in gleicher Weise wie das zuvor noch d nnfl ssigere Blut durch den K rper zu pumpen mu die Herzt tigkeit erh ht werden da die Effizienz der Herzt tigkeit unter der ver nderten Blutzusammensetzung leidet Die ansteigende Schlagfrequenz dr ckt sich in einem h heren Herzfrequenz Wert aus und kann zu einer berlastung des Herzmuskels erh htem Sauerstoffbedarf und zu H mokonzentration f hren Der zus tzliche Bedarf an Sauerstoff kann dann bei Patienten deren k
225. nie entspricht dem Profil von Normotonikern auf einem h heren Blutdruckniveau Die Herzfrequenz zeigt in der Regel ein zum Blutdruck parallel 110 verlaufendes zirkadianes Profil Middeke 1994 Aufgrund dieser chronobiologischen Angaben in der Literatur und des allgemein bekannten Tagesganges des Wetters wurde eine Confoundervariable im statistischen Modell aufgenommen die fiir die Uhrzeit zu der die Ergometrie stattfand adjustiert Saison des Rehabeginns Da das Wetter und viele medizinische Parameter und biologische Abl ufe einen saisonalen Rhythmus zeigen wurde zus tzlich noch fiir die Saison bzw der exakte Monat in der die Rehama nahme begonnen hatte adjustiert Geschlechtsstratifizierung Da sich in der Literatur zur Wetterf hligkeit durchwegs finden l t da vor allem ltere Personen und Frauen st rker auf die Wetterreize reagieren vgl Kapitel 1 2 2 und 1 2 3 wurde zun chst das Geschlecht als Effektmodifikator untersucht Altersstratifizierung Dies wurde basierend auf den in Kapitel 1 2 3 zusammengefa ten Ergebnissen zur Wetterf hligkeit in der Literatur durchgef hrt Nach der aktuellsten Umfrage H ppe et al 2002 herrscht in der Gruppe der ber 60 j hrigen die h chste Pr valenz der Wetterf hligkeit wobei Faust 1978 allerdings eine leicht abnehmende Tendenz in der Symptomatik der Wetterf hligkeit in dieser Altersgruppe feststellte Jedenfalls scheint das Alter von 60 Jahren einen wichtigen
226. nkung ST Angina pectoris AP ventrikul re Extrasystolen w hrend der Ergometrie WVES und in der Erholungsphase EVES In den Graphiken zu den Effektsch tzern wird f r die kontinuierlichen Outcomes der prozentuale Anteil des Effektes am Mittelwert des Outcomes dargestellt f r die dichotomen Outcomes dagegen sind die Odds Ratios OR abgebildet Bei den signifikanten Ergebnissen wurde nach folgender Einteilung des p Wertes Wahrscheinlichkeit f r das vorliegende oder ein noch extremeres Testergebnis unter der Nullhypothese Wei 1999 unterschieden Signifikanzniveaus p gt 0 05 nicht signifikant p lt 0 05 leicht signifikant p lt 0 01 signifikant p lt 0 001 hoch signifikant Bei der Analyse der vorliegenden Daten lagen sowohl kontinuierliche normalverteilte Daten Herzfrequenz und Blutdruck in der Ausgangslage Differenzen zwischen Puls bzw Blutdruck zum Zeitpunkt submaximaler Belastung und dritter Erholungsminute als auch bin r codierte binomiale Daten unerw nschte Ereignisse Angina pectoris ST Strecken Senkung Extrasystolen w hrend der Ergometrie und nach der Ergometrie jeweils codiert mit ja nein vor Als Linkfunktion wurde bei den normalverteilten Daten die Identit t gew hlt bei den binomialen Daten die logit Funktion Bei der Spezifikation der Arbeitskorrelationsmatrix des GEE Modells wurde zum einen der Typ exchangeable konstante Korrelation zwischen den Messungen innerhalb einer Person ist ein
227. nn bei schlechtem Wetter alle Patienten mit starken Herzproblemen nicht zur Untersuchung erscheinen w rden 2 Missing at random MAR Bei MAR korrelieren die Werte der Einflu gr e zwar auch mit den fehlenden Werten des Outcomes aber nicht mit dem Schweregrad des Outcomes z B wenn im Winter bei Schneefall kein Patient zum Untersuchungstermin erscheint da die Stra enlage schlecht ist aber nicht weil er st rkere Herzprobleme hat als andere 3 Missing completely at random MCAR Keinen Zusammenhang zwischen den fehlenden Werten des Outcomes und den Werten der Einflu gr e gibt es bei MCAR Fehlende Werte k nnen in diesem Fall als Zufallsstichprobe aus allen Beobachtungen angesehen werden Dies ist die angenehmste Form der fehlenden Werte da die berechneten Sch tzer trotzdem valide und unverzerrt sind auch mit einfachen Analysemethoden berechnet werden k nnen und die Ergebnisse problemlos interpretierbar sind Alle missingness patterns au er MCAR k nnen verzerrte Effektsch tzer liefern Louis 1988 Bei missing at random kann dies noch mit Analysetechniken ausgeglichen werden die das missingness pattern vernachl ssigbar machen und wie sie in allgemeiner modeling software verf gbar sind bei not missing at random jedoch mu die Analysemethode sowohl ein Modell f r die beobachteten Daten als auch ein Modell f r die missingness Mechanismen beinhalten wof r es meist keine einfach
228. nnennnnnn 146 2 2 Verlauf der untersuchten Wetterparameter uuesssssssnsesssnnesnnnnnnnn 147 2 3 Deskription der Leistungsparametet c cceeesceceseeeceeeeeceteeeeeteeeees 150 2 4 Fallbeispiele ausgew hlter Patienten eeeeseeseeeeseeereereesrrerrsrersesee 151 2 5 Korrelationen zwischen den MeBterminen c ccssccessseeeesteeeeeeees 153 Verzeichnis der Abbildungen im Anhang Abb 7 1 Verlauf des Luftdrucks im Studienzeitraum eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee 147 Abb 7 2 Verlauf des Wasserdampfdrucks im Studienzeitraum 148 Abb 7 3 Verlauf der Lufttemperatur im Studienzeitraum ne 148 Abb 7 4 Verlauf der Aquivalenttemperatur im Studienzeitraum 149 Abb 7 5 Verlauf der relativen Feuchte im Studienzeitraum nen 149 Abb 7 6 Verl ufe der Leistungsparameter in Ruhe f nf Me zeitpunkte von zwei ausgew hlten Patienten ursuursusrsnsernnnersnersnneennennnenen 152 Verzeichnis der Tabellen im Anhang Tab 7 1 Prozentualer Anteil der Geschlechter im Patientenkollektiv 146 Tab 7 2 Deskription des Alters bei M nnern und Frauen im Patientenkollektiv coconnect EN 146 Tab 7 3 Deskription der Altersstruktur im Patientenkollektiv 146 Tab 7 4 Deskription des Body mass index bei M nnern und Frauen im Probandenk llekti vun nan ei i E 146 Tab 7 5 Verteilung der Anf nge der Rehama nahmen auf die Quart
229. nor in the outer environment but in both at once Claude Bernard 1813 1878 The medical sciences have suffered and continue to suffer from this fallacy of misplaced concreteness Indeed nothing is more convenient than to be able to think of a phenomenon as simple of its cause as single and to feel that accordingly there is but one clear straight path to be followed in action L J Henderson 1941 Man severs himself from genuine reality if he restricts himself to sensuous experience and seeks the meaning of his life in that which is accessible to such experience Human life is up to its due level only if man seeks his bearings in the world of ideas in the realm of the eternally true good and beautiful Medicus 1936 The weather is always doing something always getting up new designs and trying them on the people to see how they will go Mark Twain 1835 1910 weather lovers are part scientists part poet They rejoice in the forms and colors that glorify the weather They delight in extremes T Morris Longstreth 1886 1975 Joys come from simple and natural things mists over meadows sunlight on leaves the path of the moon over water Even rain and wind and stormy clouds bring joy Sigurd F Olson 1899 1982 This grand show is eternal It is always sunrise somewhere the dew is never all dried at once a shower is forever falling vapor is ever rising Eternal sunshine eternal sunset e
230. nswechsel beeinflu t sein k nnten Bei einem r ckg ngig gemachten Medikationswechsels wurde eine entsprechende Auswaschzeit des Medikaments ber cksichtigt und erst die darauffolgenden Ergometrien des Patienten konnten wieder in die Studie mit aufgenommen werden Maetzel 2003 F r die Anwendung der statistischen Modelle ist es wie in Kapitel 1 4 2 bereits erl utert wichtig herauszufinden ob die fehlenden Beobachtungen missing completely at random missing at random oder not missing at random sind Basierend auf der Ver ffentlichung von Joop J Hox 1999 wurde ein in SPSS implementiertes Modul Missing Values Analysis MVA zur Analyse des missingness patterns angewendet In den Analysemodellen wurde zus tzlich f r fehlende Ergometrie Me termine korrigiert vgl Anhang 1 1 1 3 3 Messung der Leistungsparameter w hrend der Ergometrie Die Ausdauerleistungsfahigkeit der Patienten wurde anhand von Untersuchungen auf dem Fahrradergometer standardisierter Test ermittelt urspriinglich um die Wirksamkeit der Rehabilitationsma nahme bzw den Ausdauerleistungszustand der Patienten zu berpr fen Das zugeh rige Belastungs EKG wurde mit dem 6 fach Schreiber EK 36 der Firma Hellige Freiburg aufgezeichnet Die Belastung wurde dabei stufenweise erh ht Abb 3 1 bis zur maximal m glichen Wattstufe die von Patient zu Patient variierte Leistung Watt 2 4 6 8 Ausdauer Minuten Abb 3 1 Bel
231. nt within person error variance covariance matrix working correlation matrix blicherweise mit R bezeichnet in der Literatur in der Ausgabe anzuzeigen Dabei wird nur die Sch tzung f r den ersten Patienten gezeigt da in der Sch tzung angenommen wird da die Korrelation f r alle Patienten die gleiche ist Mit rcorr erh lt man den sogenanten Intraclass Korrelationskoeffizient der einem angibt welcher Anteil der 144 Gesamtvarianz auf die Varianz der unterschiedlichen Altergruppen bzw Geschlecht oder BMI Klassen entf llt Im random statement werden alle Kovariablen aufgelistet die als random effects im Modell analysiert werden sollen In dieser Studie waren das die drei Effektmodifikatoren Alter Geschlecht und Body mass Index Der zuf llige Fehler amp statistisches Rauschen ist standardm ig als zuf lliger Effekt im random statement enthalten vgl SAS User s Guide 2003 Singer 1998 1 3 Multilevel models MLM Zur genaueren Erl uterung der Multilevel Analyse folgen zwei Beispiel f r die verwendeten SAS Codes Befehle mit der gleichen Bedeutung wie in den beiden vorangegangen Modellen werden nicht mehr extra erl utert Auswertung der Herzfrequenz in der Ausgangslage Gesamtkollektiv Untersuchter Einflu faktor Luftdruck lag 0 Typ der Arbeitskorrelationsmatrix exchangeable Trend als fixed effect nur random statement proc mixed data
232. nt Durch Witterung und Tradition kommt ein gewisser Jahresrhythmus bei der Leistungsf higkeit ins Spiel Da dieser chronobiologische Aspekt aber nur einer unter vielen ist sollte ihm sicher bei der Entscheidung ber die Einsatzzeiten nicht h chste Priorit t zukommen Reichel et al 1985 Besonders Funktionsst rungen des Herz Kreislaufsystems lassen Leistungs und Belastungsf higkeit erheblich schrumpfen Die dadurch von Beginn der Belastung an in bezug auf die Referenzwerte erh hten Puls Blutdruck und Laktatwerte verk rzen die Zeit bis zur Ersch pfung drastisch und verhindern so das Erreichen des patientenspezifischen Sollwerts der Leistung Schuh 1989 Der Einflu einer Klimaumstellung auf die Leistungsf higkeit ist u erst vielf ltig Nach Jungmann 1986 stellt die Umstellung von tieferen auf h here Lagen eine zus tzliche Belastung dar die in den ersten Tagen einen erh hten Ruhepuls zur Folge hat Auch eine Umstellung auf w rmere und feuchtere Umgebungen l t den Ruhepuls zun chst gr er 26 werden Reichel et al 1985 Ob t glich schwankende Wetterparameter wie Luftdruck Lufttemperatur und Dampfdruck einen Einflu auf die k rperliche Leistungsfahigkeit bei Patienten einer Herzrehabilitation haben soll in dieser Arbeit untersucht werden 3 3 Puls und Blutdruck Unter der Herzschlagfrequenz versteht man die Anzahl der Herzschl ge pro Minute Sie ist von der Frequenz abh ngig mit welcher der Sinusknote
233. nt dem Zweck diese eventuell vorhandene Korrelation zwischen den Messzeitpunkten eines Individuums von verschiedenen Ansatzpunkten aus zu untersuchen und zu validieren Die Schwierigkeiten einen solchen Zusammenhang aufzuzeigen liegen offensichtlich in der Vielzahl der leistungsbestimmenden Faktoren vgl Kapitel 1 3 2 die zusammen als Akkordwirkung f r die Leistungsf higkeit des menschlichen Organismus verantwortlich sind Trotz dieser vielf ltigen Einfl sse soll in dieser Arbeit gezeigt werden da die Leistungsf higkeit eines Menschen mit Vorerkrankung des Herzens zumindest zu einem Teil von den meteorologischen Gegebenheiten seiner Umwelt beeinflu t wird und eventuell die Leistung sogar als Funktion gewisser Wetterparameter gesehen werden kann Da Wetter und Mensch zwei u erst komplizierte und komplexe Systeme sind liegt gerade in der objektiven Beurteilung anhand physikalisch eindeutig reproduzierbarer Parameter die Schwierigkeit aber auch die Herausforderung dieser Arbeit Insbesondere wurden folgende Hypothesen untersucht l Die Wetterparameter haben bei den untersuchten Rehapatienten einen Einflu auf k rperliche Leistungsf higkeit und elektrophysiologische Abl ufe im Herzen 2 Die Lufttemperatur hat den st rksten Einflu 44 Die Effekte treten nicht sofort sondern zeitlich verz gert auf Das untersuchte Kollektiv ist aufgrund seiner Morbidit t und Altersstruktur sensibler bez glich der Wettereinfl sse a
234. nte der Meteorotropie nat rlich nicht Die Ausl seursachen zum Beispiel elektrische Entladungen in der Atmosph re sind nach wie vor umstritten Man sollte sie deshalb aber trotzdem ernst nehmen und nicht einfach als Massenhysterie abstempeln Faust 1977 Au erdem ist es oft so da bereits zum Zeitpunkt des Auftretens geh ufter oder intensivierter Schmerzangaben in der unmittelbaren Umgebung der Betroffenen markante meteorologische Ver nderungen in Form von Temperatur Feuchte oder Luftdruckbewegungen vor sich gehen die sichtbaren Zeichen des Wetterumschlags jedoch starke Bew lkung Niederschl ge Wind folgen h ufig erst mit einer Verz gerung von einem oder sogar zwei Tagen Die in der Volksmeinung fest verankerte berzeugung der M glichkeit des Vorf hlens bezieht sich wahrscheinlich auf diese zeitliche Differenz da der Wetterf hlige als Bezugszeitpunkt f r seine Beobachtungen sicherlich die sichtbaren Zeichen verwendet Dirnagl 1981 Risikogruppen Befragt man ein Kollektiv von durchschnittlich gesunden Menschen sch tzen sich zwischen 50 und 70 der Personen selbst als wetterf hlig ein Schaich 1974 Faust 1978 Dabei verstehen die Befragten unter Wetterf hligkeit eine Befindensverschlechterung aus einem durchschnittlich gesunden Allgemeinzustand heraus die kurzfristig einige Stunden bis zu wenigen Tagen anh lt und unter bestimmten Bedingungen wiederholt auftritt wobei die Person sich keine anderen Ursa
235. nterschied in den beiden Gruppen als nicht signifikant ermittelte So kann f r jede Zelle berpr ft werden ob Patienten die an einem Me termin anwesend waren sich von den Patienten die aus irgendwelchen Gr nden an diesem Me termin nicht erschienen sich bez glich ihrer brigen wirklich durchgef hrten Messungen inklusive Alter und Body mass index unterscheiden Die signifikanten und knapp signifikanten Ergebnisse der durchgef hrten t Tests sind dick markiert Einige der statistisch signifikanten Unterschiede k nnen allerdings nicht als medizinisch relevant angesehen werde Zus tzlich mu man dabei noch die Problematik des multiplen Testens hier insgesamt 35 t Tests wodurch automatisch f nf Prozent der durchgef hrten Tests auch zuf llig signifikant sein k nnen Insgesamt geht aus den Tabellen 4 18 und 4 19 kein Hinweis auf eine vorliegende missingsness Systematik hervor Die Voraussetzungen zur Anwendung der statistischen Modelle GEE REM und MLM sind somit gegeben und es wird in den folgenden Analysen angenommen da die fehlenden Werte missing completely at random sind 66 PIRUHEHF P2RUHEHF P3RUHEHF P4RUHEHF PSRUHEHF T df P 2 seitig Anzahl vorhanden Anzahl fehlend Mittelwert Vorhanden Mittelwert Fehlend T df P 2 seitig Anzahl vorhanden Anzahl fehlend Mittelwert Vorhanden Mittelwert Fehlend T df P 2 seitig Anzahl vorhanden Anzahl fehlend Mittelwert Vorhanden Mitt
236. nung durch andere Personen bei den Wetterf hligen Zudem wurden praktisch alle biotropen Variablen von Wetterf hligen subjektiv belastender empfunden als von Nicht Wetterf hligen Eine weitere Studie von Driscoll und Stillman untersuchte 2002 den Zusammenhang zwischen emotionalem Befindensstatus und Wetter mittels der Assoziation von H ufigkeiten von Anrufen bei Beratungshotlines und subjektiv festgelegten Wetterklassifikationen bzw einzelnen Wetterelementen in den St dten Detroit Washington Dallas und Seattle Die Konsistenz der Ergebnisse war zwar relativ schwach doch konnte eine signifikante Zunahme der Anrufh ufigkeit bei einer Zunahme des Bew lkungsgrads der Windgeschwindigkeit der Niederschl ge und der interdiurnalen Temperaturschwankung festgestellt werde Auch bei der Wetterkategorie destructive severe weather konnten signifikant mehr Anrufe registriert werden wobei die Ursache hier eher auf die ngste vor Sch den durch starke St rme oder Niederschl ge zur ckzuf hren ist Eine Untersuchung von Howarth und Hoffman 1984 an 24 Personen an 11 aufeinanderfolgenden Tagen ergab da vor allem die Feuchtigkeit neben Temperatur und Sonnenscheindauer ein signifikanter Pr diktor f r diverse Variablen der emotionalen Stimmung ist und hohe Luftfeuchtigkeit zu vermehrtem Schl frigkeitsgef hl f hrt und sich so negativ auf die Konzentrationsf higkeit auswirkt Dies best tigt die Studie von Persinger 1975 an 10 Studenten die e
237. nz an sehr hei en Tagen wurde nachgewiesen Schuh 2003 Beim Zusammenhang von Wetter und Atemwegserkrankungen ist am meisten ber die Effekte des Wetters auf Asthma bekannt Nach Jamason et al 1997 ist die Asthmainzidenz mit homogenen Luftmassen assoziiert Im Winter sind es vor allem andauernde tiefe Temperaturen w hrend eines Hochs die zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion von Asthmatikern f hren Auch pl tzliche Temperaturabf lle beim Kaltfrontdurchgang nach herbstlicher oder winterlicher Hochdrucklage f hren zu Problemen Patienten mit COPD sind ebenfalls von kalter Luft beeintr chtigt Im Sommer besteht ein hochsignifikanter Einflu von Gewittern Abfall der Lufttemperatur Zunahme der Luftfeuchte hohe Windgeschwindigkeiten evtl Starkregen und der Inzidenz von Asthmaanf llen Celenza et al 1996 Zus tzlich verst rken bestimmte Wetterlagen wie Inversionen oder Nebel den Einflu der Luftverschmutzung auf Atemwegserkrankungen Celenza et al 1996 Die Besuche der Notaufnahme aufgrund von Asthmaanf llen zeigen eine saisonale Abh ngigkeit mit der geringsten H ufigkeit im Juli und der h chsten im M rz Rossi et al 1991 Ein Zusammenhang zwischen der Krankenhauseinweisung aufgrund einer Verschlimmerung von bronchialem Asthma bei Kindern und eines am Nachmittag stattfindenden Wetterumschwungs wurde von Beer et al 1991 gezeigt Eine h here Inzidenz von Thrombosen und Embolien ist eindeutig in den Wintermonaten
238. nz von Schlaganf llen an sehr hei en Tagen Schuh 2003 Somit f hren wie auch schon bei der Mortalit t im allgemeinen Temperaturextreme zu einem Anstieg des Schlaganfallrisikos Eine europ ische Arbeit beobachtete die Wetterver nderungen nicht nur am Tag des Schlaganfalls sondern auch bis zu f nf Tage vor dem Event W hrend dieser 14 j hrigen Longitudinalstudie wurden Daten von 3289 Schlaganfallpatienten Erst Event in Dijon Frankreich erhoben Die Ergebnisse zeigten eine erh hte Schlaganfallinzidenz wenn w hrend der f nf Tage vor der Erkrankung ein Temperaturabfall stattgefunden hatte Minier et al 2002 Die verschiedenen Schlaganfalltypen reagierten dabei unterschiedlich auf die einzelnen Wetterbedingungen Transiente isch mische Attacken wurden dabei h ufiger bei hohem Luftdruck beobachtet was nach Meinung der Autoren auf Einfl sse der H mostase oder der Katecholaminproduktion zur ckzuf hren sei Nach Sheth et al 1999 scheint die Zunahme der Schlaganf lle bei kaltem Wetter bei lteren Personen st rker ausgepr gt zu sein Neben Wetterver nderungen k nnen auch weitere saisonale Einfl sse z B verringerte Sonnenintensit t exposition Luftverschmutzung oder jahreszeitlich ver nderte Ern hrungsgewohnheiten die Schlaganfallinzidenz triggern Im Vergleich zum Einflu der 108 Lufttemperatur jedoch spielen sie nur eine untergeordnete Rolle Wang et al 2002 Zus tzlich machen MacMahon et al 2002 die Diffe
239. oraussetzung Fehlende Werte missing completely Tandem EAEE E A ET 64 Ergebnisse der Generalized estimating equations GEE 67 GesamtKolek tive shies u anr merken eee e aoii r i 67 Geschlechtsstr ta n 22H ren RR a e 71 Altersstrata sin ir era eae Ean ENa E ARESE EEEa at 77 Body mass index Strata en nennen 79 Wechselwirkungen u 2 2 28402282 nalen 83 Ergebnisse der Random effects models REM nee 83 Ergebnisse des Multilevel models MLM ennen 84 Diskus Seite 86 Zusammenfassung und medizinische Relevanz der Ergebnisse 86 Potentielle Mechanismen ce eeeesceseceseceseeeseeeeneeeseeeseecaaecaecnaeenaeens 90 Einfl sse des Wetters auf Mortalit t und Morbidit t 99 Wetter und Mortalit t 2 ser aueh 99 Wetter und Herzinfarkt bzw andere kardiovaskul re Freignisse 103 Wetter und Schlaganfall ur20022002 20er snnesnnesnnesnnennnennnennne nn 107 Interene Validit t Selection Bias Information Bias Confounding und Effektmodifikation cee eee escesseeesseeeseeeeecsaeceseceseceseceeeeseeseeeeees 108 Externe Validit t Untersuchung der Studienpopulation hinsichtlich der Generalisierbarkeit der Studienergebnisse uuseeneenn 112 Methodikkritik und Vorschl ge zu weiteren Studien u eee 115 Schlu folser ng u 2 u 2e
240. oronare Zirkulation bereits beeintr chtigt ist eine Isch mie hervorrufen bzw verst rken die Angina pectoris bzw einen Herzinfarkt verursacht Die H mokonzentration kann besonders bei lteren Menschen mit 93 Atherosklerose eine koronare und zerebrale Thrombose zur Folge haben Donaldson et al 2003 Auch wenn der K rper nicht schwitzt hat der Wasserdampfdruck einen entscheidenden Einflu auf unseren Organismus Zwar haben wir kein darauf spezialisiertes Sinnesorgan aber die von den oberen Luftwegen zu erbringende Befeuchtungsleistung bei jedem Atemzug Befeuchtung auf 100 Luftfeuchtigkeit durch die Schleimh ute und die insensible ohne Beteiligung der Schwei sekretion erfolgende Wasserabgabe an die Umgebung perspiratio insensibilis ist eine Funktion der absoluten Feuchte und damit des Wasserdampfdrucks Auf beiden Wegen der Wasserabgabe wird reines Wasser ohne begleitende Elektrolyte verdunstet im Gegensatz zur Abgabe ber Schwei Auf diese Weise kommt es in trockener Luft zu einem meist v llig untersch tzten Feuchtigkeitsdefizit was zu einer Beeinflussung des H matokrits f hren kann Das bedeutet da jede nderung des u eren hygrischen Milieus einen Eingriff in das empfindlich regulierte innere osmotische Gleichgewicht darstellt Je nach dem atmosph rischen Dampfdruck ndert sich so die Relation zwischen dem Verlust von Wasser und Elektrolyten Zwangsl ufig mu die hormonelle Steuerung der Nierenfunktion au
241. pollution and daily mortality a reviwe and meta analysis Environ Res 1994 64 1 36 52 137 Schwartz J The distributed lag between air pollution and daily deaths Epidemiology 2000 11 3 320 6 Scragg R Jackson R Holdaway IM Lim T Beaglehole R Myocardial infarction is inversely associated with plasma 25 hydroxyvitamin D3 levels A community based study Int J Epidemiol 1990 19 3 559 63 Sharma BK Sagar S Sood GK Varma S Kalra OP Seasonal variations of arterial blood pressure in normotensive and essential hypertensives Indian Heart Journal 1990 42 1 66 72 Shaw LJ Peterson ED Kesler K Hasselblad V Califf RM A metaanalysis of predischarge risk stratification after acute myocardial infarction with stress electrocardiographic myocardial perfusion and ventricular function imaging Am J Cardiol 1996 78 12 1327 37 Sheth T Nair C Muller J Yusuf S Increased winter mortality from acute myocardial infarction and stroke the effect of age J Am Coll Cardiol 1999 33 7 1916 9 Singer JD Using SAS PROC MIXED to fit mulitlevel models hierarchical models and individual growth models Journal of Educational and Behavioral Statistics 1998 24 4 323 55 Smolander J Effect of cold exposure on older humans Int J Sports Med 2002 23 2 86 92 Spierings EL Ranke AH Honkoop PC Precipitating and aggravating factors of migraine versus tension type headache Headache 2001 41 6 554 8 SPSS Base
242. r Au erdem zeigte sich in den Body mass index Strata ein signifikanter Anstieg des systolischen p 0 0011 und des diastolischen p 0 0003 Blutdrucks mit zunehmenden Body mass index Eine detaillierte Angabe der Stratamittelwerte findet sich im Anhang unter 2 3 2 Ergebnisse der Vor Analysen zum Zusammenhang Wetter und Leistung 2 1 Korrelation der Leistungsparameter und der Wetterparameter Ein erstes Herantasten an die Zusammenh nge zwischen den gemessenen Wetter und Leistungsparametern stellen sowohl die Korrelationen zwischen den patientenspezifischen Mittelwerten der Leistungsparameter und den Mittelwerten der meteorologischen Parameter als auch die Korrelationen zwischen den patientenspezifischen Varianzkoeffizienten VK der kontinuierlichen Leistungswerte in Ruhe vor der Ergometrie und der Spannweite der Wetterparameter Range f r jeden Patienten dar Die Korrelationskoeffizienten nach Pearson zwischen den Mittelwerten aus den zwei bis f nf absolvierten Ergometrien bez glich Herzfrequenz und Blutdruck in Ruhe pro Patient und den Mittelwerten der f nf Wetterparameter aus diesen Messungen sind alle nicht signifikant ungleich null und zeigen somit keinen Zusammenhang zwischen den Leistungsmittelwerten und den Mittelwerten der Wetterparameter Tab 4 10 59 Parameter Mean p Mean T Mean e Mean f Mean ET Mean HE 0 03 0 02 0 01 0 01 0 01 Ruhe Meam RE 0 03 0 05 0 06 0 04 0 05 Ruhe gt
243. r Ergometrie war eine H ufung bei niedrigen Temperaturen 1 Quartal zu verzeichnen Bei den ventrikul ren Extrasystolen ergibt sich somit ein relativ unschl ssiges Bild da vor allem in Kapitel V 2 3 bei den M nnern keine Ergebnisse auf einen Zusammenhang zwischen Wetter und ventrikul ren Extrasystolen hindeuteten und sich bei den Frauen nur der Zusammenhang von geh uften ventrikul ren Extrasystolen bei h herer Lufttemperatur abzeichnete Gesamt T Quartil 1 T Quartil2 T Quartil3 T Quartil 4 p Wert Keine ST 467 478 565 562 564 573 524 507 Senkung ST Senkung 60 49 54 57 68 59 35 52 0 0135 Gesamt T Quartil 1 T Quartil2 T Quartil3 T Quartil 4 p Wert Keine VES 323 337 410 394 426 404 331 355 w hrend VES X 209 195 211 227 211 233 228 204 0 0115 wahrend Gesamt f Quartil 1 f Quartil 2 f Quartil 3 f Quartil 4 p Wert Keine ST 557 542 577 566 580 595 406 417 Senkung ST Senkung 40 55 47 58 76 61 54 43 0 0024 Manner T Quartil 1 T Quartil2 T Quartil3 T Quartil 4 p Wert Keine ST 423 435 492 491 504 512 474 455 Senkung ST Senkung 57 45 50 51 62 54 29 48 0 0051 M nner T Quartil 1 T Quartil2 T Quartil3 T Quartil 4 p Wert Keine VES 323 303 410 340 426 357 331 207 w hrend VES 2 209 182 211 204 211 214 228 188 0 0
244. r anne 122 Literaturve rzeichniS scsesessessosssrcssssssesesesesscosocssscv nsssev ococess voronsssesesssss Seite 124 PNET Ye EEEE TE T E E Seite 140 M Verzeichnis der Abbildungen Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb Abb 1 2 1 3 3 1 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 5 1 5 2 5 3 Traditionelles Schema der Einordnung der Biometeorologie und benachbarter wissenschaftlicher Forschungsgebiete Seite 9 Modernes Klassifikationssystem der Humanbiometeorologie 10 Grundschritte der Random coefficient analysis 39 Belastungsschema der Fahrradergometrien uur seen 46 Effektsch tzer alle lags f r ST Streckensenkung Gesamtkollektiv 68 Effektsch tzer alle lags f r Herzfrequenz in Ruhe Frauen 72 Effektsch tzer lagO f r Herzfrequenz in Ruhe Frauen 73 Effektsch tzer alle lags f r ventrikul re Extrasystolen w hrend der Ergometrie Fraued neunsneneinnenenshense ensensensperesen 75 Effektsch tzer alle lags f r ST Streckensenkung M nner 76 Faktoren die zu kardialer Morbidit t und Mortalit t beitragen Cardiac Death Triangle scctstecccestsisccssisacies ste eea eccees aaacebensteceecscaees 94 Zeitreihe von ultrafeinen und feinen Partikeln zusammen mit der Lufttemperatur in Erfurt vom 16 Oktober 2000 bis 27 April 2001 98
245. r f r die Belastungsumsetzung einbezogen was sich auf die Beurteilung der k rperlichen Leistungsf higkeit nachteilig auswirkt Stauzenberg et al 1990 Wie schon in Kapitel 1 3 4 erw hnt ist es gerade bei weniger leistungsf higen Patienten angebracht einen submaximalen Test Abbruch vor der Ersch pfung bzw vor Erreichen von Ausbelastungswerten durchzuf hren was bei den hier verwendeten Daten auch geschehen ist Vorschl ge f r weitere Studien Da die Daten f r diese Analyse erst nach Beendigung der Patientenaufenthalte in Timmendorfer Strand f r Studienzwecke gewonnen werden konnten wurden die Wetterdaten erst im Nachhinein f r den Studienzeitraum beim Deutschen Wetterdienst f r die n chstgelegene Wetterstation bestellt G nstiger w re es nat rlich gewesen die meteorologischen Parameter w hrend der ablaufenden Tests direkt vor Ort zu messen So h tte man wesentlich genauere Schwankungen f r jeden einzelne Ergometrie untersuchen k nnen Ein h ufiger Kritikpunkt bei Untersuchungen dieser Art ist da die standardisierte Zimmertemperatur bei der alle Ergometrien absolviert wurden und die Temperatur der Au enluft nat rlich nicht identisch sind Dem ist aber entgegenzustellen da nicht die sofortigen Effekte des Kreislaufs auf kurzfristige Temperaturschwankungen wie z B die 119 therapeutisch nutzbare leichte K hle Schuh 1998 sondern die Effekte der Lufttemperatur als Indikator f r das vorherrschende
246. rametern Eine Untersuchung der ST Streckensenkung w hrend submaximaler Belastung durch eine Fahrradergometrie in der sogenannten ULTRA Studie Pekkanen et al 2002 erbrachte in Assoziation mit einer erh hten Partikel Luftverschmutzung feine und ultrafeine Partikel zwei Tage vor dem Belastungstest ebenfalls Odds Ratios in der gleichen Gr enordnung wie in der vorliegenden Arbeit Auch die verz gerte Struktur der ST Senkung kann in Assoziation mit den meteorologischen Daten als vergleichbar angesehen werden Signifikante Ergebnisse ergaben sich bei den M nnern f r einen Abfall der Lufttemperatur des Wasserdampfdrucks und der quivalenttemperatur f r lagl lag3 ein bis drei Tage vor der Ergometrie und das 4 Tage Mittel nicht jedoch f r den aktuellen Tag Bei Patienten mit implantierten Cardioverter Defibrillatoren wurde ein Anstieg der potentiell lebensbedrohlichen Arrhythmien festgestellt ber die Anzahl der therapeutischen Interventionen durch den implantierten Defibrillator in Zusammenhang 97 mit Luftpartikeln und Gasen festgestellt Peters et al 2000 Auch hier war die Reaktion auf die Exposition Luftverschmutzung um zwei Tage verz gert und die Odds Ratios lagen in einer vergleichbaren Gr enordnung zu denen in der vorliegenden Arbeit Das Risiko fiir ventrikul re Extrasystolen war allerdings in dieser Studie nur bei Frauen und hier bereits mit einem Anstieg von Lufttemperatur Wasserdampfdruck und quivalenttempera
247. rd M Caidahl K Relief of symptoms and improvement of health related quality of life five years after coronary artery bypass graft in women and men Clin Cardiol 2001 24 5 385 92 Hirasawa K Tateda K Shibata J Yokoyama K Multivariate analysis of meteorological factors and evaluation of circardian rhythm their relation to the occurence of acute myocardial infarction J Cardiol 1990 20 4 797 805 Hoppe P Die Energiebilanz des Menschen Wiss Mitt Meteorol Inst Univ M nchen 1984 49 Hoppe P Application of a dynamical energy balance model for the prediction of thermal sensation and comfort Proceeding of the 11 ISB Congress West Lafayette USA 1989 267 72 Hoppe P Aspects of human biometeorology in past present and future Int J Biometeorol 1997 40 19 23 Hoppe P von Mackensen S Nowak D Piel E Pr valenz von Wetterf hligkeit in Deutschland Dtsch Med Wochenschr 2002 127 15 20 Hollmann W Hettimger T Sportmedizin Schattauer Verlag Stuttgart 1990 3 Auflage Horton NJ Fitting generalized estimating equation GEE regression models in Stata 16 03 2001 http www stata com support meeting 1nasug gee pdf 130 Horton NJ Lipsitz SR Review of software to fit generalized estimating equation regression models The American Statistician 1999 53 5 160 169 Hottenrott K Trainingssteuerung im Ausdauersport Dissertation in der Serie Sportwissenschaft und Sportpraxis Band 92 Ingrid Czwalina Verlag A
248. renz zwischen winterlichen und sommer lichen Temperaturen f r eine Ver nderung des Blutdrucks von SmmHg verantwortlich eine Gr enordnung die bei l ngerer Andauer zu ber 30 mit dem Auftreten von Schlaganf llen assoziiert ist Field und Hill 2002 dagegen konnten in ihrer Arbeit mit einer f nfj hrige Beobachtungszeit in Calgary Kanada weder einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Schlaganf llen und dem f hn hnlichen warm trockenen Chinook Wind noch mit den untersuchten Wetterparametern Lufttemperatur relative Feuchte Luftdruck jeweils Tagesmittelwerte oder der Windgeschwindigkeit feststellen 4 Interne Validit t Selection Bias Information Bias Confounding und Effektmodifikation Selection Bias Die Einschr nkung auf Patienten die mindestens 75 Watt in der Ergometrie bew ltigen konnten liegt darin begr ndet da bei Patienten die nur 25 oder 50 Watt Belastung erreichen konnten davon auszugehen ist da ihre Herzerkrankung so immens einschr nkend war da eine differenzierte Reaktion auf verschiedene Wetterzust nde ausgedr ckt durch die untersuchten Leistungsparameter kaum m glich gewesen w re Information Bias Da die Exposition bez glich der Wetterparameter jeden Tag allgemein aggregiert f r alle Patienten gemessen wurden die Luftdruckwerte stammen aus L beck Blankensee und die restlichen untersuchten Wetterparameter aus Travem nde und nicht f r jeden Patienten individuell am Ort d
249. rgene der Vollst ndigkeit halber als Confounder mit zu erheben und die Modelle daf r zu adjustieren insbesondere wenn die Studien nicht an erwiesenerma en schadstoffarmen Studienorten stattfinden In bezug auf die Ern hrung kann davon ausgegangen werden da die Patienten in der Reha relativ einheitlich die gleiche Nahrung zu sich nahmen Wie bei jeder Studie bleiben nat rlich auch hier unbekannte Confounder zur Diskussion welche die Studienergebnisse verzerrt haben k nnten Durch das Design der Untersuchung als Longitudinalstudie bei der jeder Patient seine eigene Kontrolle darstellt besteht jedoch zumindest eine hohe Chance da auch unkontrolliertes Confounding mit erfa t wurde Nachteilig wirkt sich in bezug auf die Eigenkontrolle der Patienten leider aus da nicht alle Patienten 3 4 oder 5 Ergometrien hatten sondern etwa die H lfte der Patienten nur 2 Untersuchungen Ein deutliches berwiegen eines Monats bei der Untersuchung der Reha Anf nge konnte nicht festgestellt werden vgl Anhang 2 1 so da nicht davon auszugehen ist da haupts chlich saisonale Wettergegebenheiten die gefundenen Effekte verursacht h tten Es 112 zeigten sich auch keine medizinisch relevanten Unterschiede beziiglich der Herzfrequenz oder des Blutdrucks in Ruhe in den vier Jahresquartalen oder in den zw lf Monaten vgl Anhang 2 3 Da zum Beispiel f r den Wasserdampfgehalt vgl Anhang 2 2 gilt da er parallel zum Gang der Luf
250. rikul ren Extrasystolen w hrend der Ergometrie ermittelt werden Tab 4 39 Es ergaben sich in diesem Fall auch keine Effektsch tzer mit p lt 0 10 borderline Wetter Outcome OR KI unten Kloben p Wert parameter Tlagl WVES 0 4890 0 2529 0 9458 0 0337 Tab 4 39 Odds Ratio im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 3 f r bin res Outcome Die Verteilung der weiblichen und m nnlichen Patienten in den Body mass index Kategorien eins und zwei ist der im Gesamtkollektiv Frauen M nner 10 4 89 6 sehr hnlich Tab 4 40 was bez glich der dichotomen Outcomes in diesen beiden Kategorien f r die zum Gesamtkollektiv vergleichbaren berechneten Effektsch tzer spricht In der BMI Klasse 3 sind insgesamt sehr wenige Patienten was es f r das statistische Modell schwer macht valide Effektsch tzer zu berechnen speziell bei den dichotomen Outcomes da hier die absolut vorhandene Anzahl der Treffer z B ST Streckensenkung im Vergleich zur Anzahl der Nieten z B keine ST Streckensenkung eine gro e Rolle spielt In einem kleinen Kollektiv wird dadurch die Konvergenz und die Validit t des Modells stark gef hrdet 83 Verh ltnis Frauen M nner R Frauen M nner BMI Klasse 1 42 47 2 315 40 5 11 8 88 2 BMI Klasse 2 41 46 1 376 48 3 9 8 90 2 BMI Klasse 3 6 6 7 87 11 2 6 5 93 5 Tab 4 40 Absolute und relative H ufigkei
251. rlauf im Vergleich zum Ruhe EKG zu sehen war ob Angina pectoris aufgetreten war und ob es w hrend der Ergometrie bzw in der Erholungsphase Extrasystolen in allen sechs Ableitungen gemessen zu verzeichnen gab Ausgewertet wurden in dieser Studie einerseits die kontinuierlichen Me werte Puls und Blutdruck in der Ausgangslage also vor der Belastung die Differenz zwischen Puls bzw Blutdruck zum Zeitpunkt submaximaler Belastung entspricht h chster erreichter Watt Stufe des Patienten und zum Zeitpunkt der dritten Erholungsminute und andererseits unerw nschte Ereignisse wie belastungsinduzierte Angina pectoris und zus tzliche ST Streckensenkung w hrend der Ergometrie bzw Extrasystolen einzelne doppelte oder mehrfache runs w hrend der Ergometrie und nach der Ergometrie in der Erholungsphase in dichotomisierter Form ja nein Die Vorstart Werte f r Herzfrequenz und Blutdruck die direkt vor Belastungsbeginn erhoben wurden werden in dieser Arbeit h ufig als Ruhewerte bezeichnet Die Untersuchungen zu Rehabeginn und ende fanden in standardisierten thermisch ausgeglichenen R umen statt und dauerten ca 30 Minuten 4 Zuordnung der Wetterparameter Vom Deutschen Wetterdienst wurden f r jeden Tag im Zeitraum vom 01 01 1994 bis 31 01 1995 die Tagesmittelwerte f r Lufttemperatur Luftdruck in Stationsh he Wasserdampfdruck und relative Feuchte von den n chstgelegenen Stationen angefordert um die verschiedenen Wet
252. rlich nicht anderen Puls stimulierenden starken Reizen aussetzen bzw m ten ein sogenanntes Aktions Tagebuch f hren was in manchen Studien 120 bereits verwendet wird meist aber relativ schwierig zu realisieren ist Auch mu man sich dar ber klar werden je kleiner die Probandenzahl desto l nger m te der Beobachtungszeitraum f r stichhaltige signifikante Ergebnisse kalkuliert sein Denkbar w re auch da die Patienten so kurz nach ihrem Infarkt bzw kardiovaskul ren Zwischenfall wie dies hier der Fall war in der Reha Einrichtung so gut betreut wurden und so gut mit Medikamenten z B Beta Blockern und gesundheitsf rdernden Ma nahmen versorgt wurden da die Einfl sse des Wetters zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht deutlich zum Tragen kamen Erst zu Hause k nnten sich im Lauf der Zeit die Probleme bez glich der Wetterf hligkeit zeigen da der Patient dann wieder eigenverantwortlich mit seiner bestehenden Krankheit und den daraus resultierenden ngsten umgehen mu was schon allein psychisch einen gro en Unterschied zum Reha Aufenthalt darstellt Weitere Follow up Untersuchungen w ren also bei diesem Patientenkollektiv auf jeden Fall w nschenswert Generell ist die Medikamenteneinnahme als relativ schwer einzusch tzende St rgr e anzusehen Entsprechend der g ngigen Meinung da eine bestehende Krankheit wie sie bei den Patienten hier vorlag grunds tzlich einen Angriffspunkt f r Wetterf hligkeit schafft m
253. s Extending the simple linear regression model to account for correlated responses an introduction to generalized estimating equations and multi level mixed modelling Statistics in Medicine 1998 17 1261 91 Celenza A Fothergill J Kupek E Shaw RJ Thunderstorms associated asthma a detailed analysis of environmental factors BMJ 1996 312 7031 604 7 Chabriat H Danchot J Michel P Joire JE Henry P Precipitating factors of headache A prospective study in a national control matched survey in migraneurs and non migraineurs Headache 1999 39 5 335 8 Christmann A Generalisierte lineare Modelle mit SAS 8e KSFE Potsdam 20 21 02 2003 http www uni potsdam de u ksfe2003 Anlagen christmann1 pdf 13 09 03 Collins KJ Easton JC Belfield Smith H Exton Smith AN Pluck RA Effects of age on body temperature and blood pressure in cold environments Clinical Science 1985 69 465 70 Cooke LJ Rose MS Becker WJ Chinnok winds and migraine headache Neurology 2000 54 2 302 7 Creason J Neas L Walsh D Williams R Sheldon L Liao D Shy C Particulate matter and heart rate variability among elderly retirees the Baltimore 1998 PM study J Expo Anal Environ Epidemiol 2001 11 2 116 22 Curriero FC Heiner KS Samet JM Zeger SL Strug L Patz JA Temperature and mortality in 11 cities of eastern United States Am J Epidemiol 2002 155 1 80 7 Danet S Richard F Montaye M Beauchant S LemaireB Graux C Cottel D M
254. s Riickgangs der Herzfrequenz in der dritten Erholungsminute eee eee eseeeeseeereeeeeeeeceecsaecnaeeenaees Signifikante Ergebnisse des Student t Tests bei der Untersuchung des R ckgangs der HerzfrequenZ eccccceesceeeseceesteceeaceceeeeeeseeeeaeceeaeeeaes Muster fehlender Werte fiir die Herzfrequenz in Ruhe im 11 19 28 45 47 54 54 55 55 56 56 57 57 58 59 59 60 61 61 63 63 64 Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab 4 19 4 20 4 21 4 22 4 23 4 24 4 25 4 26 4 27 4 28 4 29 4 30 4 31 4 32 4 33 4 34 4 35 4 36 4 37 4 38 4 39 4 40 4 41 Ges mtkollekliVa un nennen han E E ET Seite Student t Test Analyse fehlender Werte f r die Herzfrequenz in Ruhe im Gesamtkollektiv eesssesesssssseesensnnennsnennnnnsnnnnnnnensnnennenennenn Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes uuussseessssseesssnseeensnnnnnennnnnnnennnsenennnsn nennen Odds Ratios im GEE Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r bindre OULCOMES enen tan ha ean eas Effektsch tzer im GEE Modell autoregressive Gesamtkollektiv f r kontinuierliche OUtCOMES ccccccccessececeessececeesseeeeseseceenessececseaeeeeneaes Odds Ratios im
255. sch tzer f r lag ergab sich 2 5724 KI 0 2116 5 3564 und f r lagave 3 2779 KI 0 1902 6 7461 Und auch das Muster der Aquivalenttemperatur kann durch den grenzwertig signifikanten Effektsch tzer 2 7555 KI 0 4745 5 9855 vervollst ndigt werden Fiir die relative Feuchte und den Luftdruck ist kein signifikanter Zusammenhang mit der Ruhe Herzfrequenz zu verzeichnen Ein Anstieg der Lufttemperatur des Wasserdampfdrucks oder der Aquivalenttemperatur am aktuellen Tag der Ergometrie f hrt danach jeweils zu einem etwa f nfprozentigen Anstieg der Herzfrequenz vor der Ergometrie bezogen auf den Mittelwert ber alle Patienten und Messungen Abb 4 3 Prozentuale Ver nderung des Mittelwerts der Herzfrequenz in Ruhe bei Anstieg des 93 15 10 a4 oO F a 357 Q 5 Enger ernennen OE 3 S E 54 3 2 10 15 p lag0 T lag0 e lag0 f lag0 ET lag0 Wetterparameter bei lag0 aktueller Tag Abb 4 3 Effektsch tzer lag0 f r Herzfrequenz in Ruhe Frauen Zus tzlich vgl Tab 4 24 zeigt sich noch ein zeitlich konsistenter Zusammenhang zwischen Lufttemperatur Wasserdampfdruck und quivalenttemperatur am aktuellen Tag lag0 mit der Differenz des submaximalen und des Erholungswertes dritte Minute bei der Herzfrequenz Auch f r den systolischen Blutdruck in Ruhe lassen sich signifikante Effektsch tzer bei Wasserdampfdruck und relativer Feuchte am Ergome
256. sesenennnensnnnnnnnennnnnnennnsen nenne Odds Ratios im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 1 f r binare B lc Mes 2 e e senken Han a aa ea aa Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 2 f r kontinuierliche Outcomes uuuusssseessssnesssssneeensnnnnennnnnnnennnsnnennnnsn nennen Odds Ratios im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 2 f r pinar OQulc mesa near eh ea len een ea a es Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 3 f r kontinuierliche Outcomes oaaae on AE a A a Odds Ratio im GEE Modell exchangeable BMI Stratum 3 f r pinares OUO usa aan A EEE ne ee Absolute und relative H ufigkeit der BMI Klassen bei Frauen UNG Manne rns erara r a a a ai eari Effektsch tzer im REM Modell exchangeable Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes o eiea ea AEA EAE Seite 65 66 67 68 70 70 72 74 75 76 77 78 78 79 79 79 80 81 81 81 82 82 83 83 Tab 4 42 Tab 4 43 Tab 4 44 Tab 5 1 Tab 5 2 gt V Effektsch tzer im REM Modell autoregressive Gesamtkollektiv f r kontinuierliche O tC MES anoeie reri enar i E aeeie Effektsch tzer im MLM Modell fixed trend Gesamtkollektiv f r kontinuierliche OUtCOMES cccccccceessececessseceeseneeecsesseeecseaaeceeeeaseeeenaes Effektsch tzer im MLM Modell random trend Gesamtkollektiv fiir kontinuierliche OUtCOMES
257. setzung beruhen und deshalb auch nur eingeschr nkt wiederverwendet werden Im untersuchten Patientenkollektiv berwog der Anteil der m nnlichen Patienten sehr deutlich Dies ist durch die geschlechtsspezifische Pr valenz von Herzerkrankungen begr ndet Bei der Auswertung des Gesamtkollektivs berwiegen deshalb aber die Effekte die ausschlie lich bei den M nner auftreten Auch w re ein gr erer Anteil an Frauen im Studienkollektiv w nschenswert gewesen um die in der Literatur h ufig erw hnte st rkere Wetterf hligkeit der Frauen besser untersuchen zu k nnen Das durchschnittliche Alter bei M nnern und Frauen war durchaus vergleichbar ber 70 der Patienten waren zwischen 50 und 70 Jahre alt was ebenfalls die allgemeine alterspezifische Pr valenz von Herzerkrankungen gut widerspiegelt Wie bereits in Kapitel 1 2 3 erw hnt ist die Verteilung der subjektiven Wetterf hligkeit altersabh ngig Im Lauf der ersten beiden Lebensjahrzehnte nimmt sie soweit zu da sich jeder vierte bis f nfte betroffen f hlt In den mittleren Lebensjahrzehnten h lt sich dagegen schon jeder dritte f r wetterf hlig und in der Altersgruppe der ber 60 j hrigen liegt die Pr valenz der Wetterf hligkeit bei knapp 70 Faust 1978 und H ppe et al 2002 Da die Patienten nicht dazu befragt wurden ob sie sich selbst als wetterf hlig einstufen mu nach der Literatur 113 angenommen werden da im untersuchten Kollektiv aufgrund des Altersmit
258. sgleichend eingreifen vegetative Regulationen die auch auf andere Funktionskreise ausstrahlt zum Beispiel auf die Herzt tigkeit und damit auf die Herzfrequenz Dirnagl 1989 Diese Regulationen sind allerdings zus tzlich von Konstitution und Kondition des Individuums abh ngig weshalb keine einheitlichen Reaktionen erwartet werden k nnen Dirnagl 1983 So zeigt sich auch im Kollektiv der Frauen ein Anstieg der Herzfrequenz mit einem Anstieg des Wasserdampfdruckes assoziiert im Widerspruch zu angef hrter Hypothese Interessant sind in Zusammenhang mit den Ergebnissen dieser Arbeit die Pathomechanismen des pl tzlichen Herztodes Sudden Death Der Herztod ist die Folge eines komplexen Zusammenspiels zwischen dem autonomen Nervensystem Steuersystem welches das kardiovaskul re System kontrolliert dem myokardialen Substrat motorische Funktion Pumpeinheit also dem Zustand des Myokards und der myokardialen Vulnerabilit t Toleranzbereich die zu einer Arrythmogenese oder einer isch mischen Reaktion f hren kann Zareba et al 2001 Diese drei Komponenten bilden das sogenannte Cardiac Death Triangle Abb 5 1 94 Autonomes Nervensystem Kardiovaskul re Morbidit t und Mortalit t Myokardiales Substrat Myokardiale Vulnerabilit t Abb 5 1 Faktoren die zu kardialer Morbidit t und Mortalit t beitragen Cardiac Death Triangle Zareba et al 2001 Folgende EKG Parame
259. sich in hnlicher Weise auch in der Nine Town Study NTS zeigte die 2596 M nner und Frauen im Alter von 25 bis 59 Jahren untersuchte hier allerdings nicht signifikant war Zwischen Blutdruck und Luftfeuchte konnte auch in diesen beiden Studien keine Assoziation festgestellt werden Bruce et al 1991 Beim Vergleich von neun 20 bis 25 j hrigen und zehn 60 bis 71 j hrigen m nnlichen Probanden zeigte sich ein signifikanter Abfall des systolischen und des diastolischen Blutdrucks bei einer einst ndigen Exposition in Badebekleidung bei 12 C im Vergleich zur Exposition bei 17 C ausschlie lich bei den lteren Probanden Inoue et al 1992 Bei einem hnlichen Versuch der gleichen Arbeitsgruppe Inoue 1995 zeigte sich bei einer Expostion der beiden Probandengruppen acht M nner im Alter von 60 bis 65 Jahren und sechs M nner im Alter von 20 bis 25 Jahren jeweils wieder in Badebekleidung bei einer Lufttemperatur von 17 C und 45 relativer Luftfeuchte in allen vier Jahreszeiten im Vergleich ein kleinerer Anstieg des diastolischen Blutdrucks im Winter im Gegensatz zu den anderen Jahreszeiten in beiden Gruppen Insgesamt war allerdings der diastolische Blutdruck der lteren M nner im Winter und im Fr hjahr signifikant h her als der der jungen M nner Auch Collins et al 1985 verglichen f nf ltere Probanden 63 70 Jahre und vier j ngere Probanden 18 24 Jahre bei verschiedenen Raumtemperaturen Nach 2 Stunden Exposition bei 6 C sti
260. spezifisch ist Dieser zus tzliche Term kann zeitgleich mit dem Modell gesch tzt werden fixed effect approach oder es kann angenommen werden da er einer Zufallsverteilung folgt random effect approach Obwohl beide Modelltypen eine Erweiterung der traditionellen Regression f r unabh ngige Messungen auf korrelierte Daten darstellen wird das Problem der Zeitabh ngigkeit der Messungen unterschiedlich angegangen Die Random effects Modelle adjustieren zus tzlich noch f r die Heterogenit t der Studienpopulation die durch nicht gemessene Einfl sse zum Beispiel genetische Pr disposition oder soziale Umwelt zustande kommen kann Die Random effects Modelle sind also dann besonders n tzlich wenn Schlu folgerungen 33 bez glich individueller Unterschiede von Interesse sind Hu et al 1998 Zur Analyse des Datensatzes dieser Studie wurden beide Modelltypen population averaged und subject specific verwendet um die Ergebnisse miteinander zu vergleichen 4 2 Fehlende Werte missingness patterns Wenn man gro e Datens tze mit wiederholten Messungen untersucht bei denen in der Regel immer auch fehlende Werte enthalten sind ist es wichtig sich ein Bild ber die Art der fehlenden Werte zu machen Es gibt dabei drei Arten von missingness patterns 1 Not missing at random NMAR Bei NMAR korrelieren die Werte der Einflu gr e mit den fehlenden Werten der Zielvariablen Outcome z B we
261. ssungen in einer Person immer exakt dieselben Werte liefern Korrelation 1 wie das zum Beispiel bei der Gr enmessung von Erwachsenen vorstellbar w re kommt gar keine neue Information mehr hinzu Burton et al 1998 Unter diesem Aspekt erscheint es dann verwunderlich da die repeated measures Designs so h ufig verwendet werden Sie haben jedoch den Vorteil falls der Fokus der Studie auf einer Responsever nderung unter unterschiedlichen Bedingungen oder ber die Zeit liegt da die Ver nderungen innerhalb einer Person extrem informativ sein k nnen da sie das Rauschen noise das durch die Unterschiede zwischen den Personen entsteht minimieren Burton et al 1998 In vielen Studiendesigns existiert zwischen den gemessenen Daten eine Korrelation Neben der longitudinalen Studie bei der Probanden ber die Zeit beobachtet werden und mehrere Me zeitpunkte existieren gibt es auch klinische Studien bei denen die Probanden verschiedenen experimentellen Bedingungen ausgesetzt werden zum Beispiel verschiedene Medikamente nacheinander eingesetzt werden oder Studien die mehrere Endpunkte Outcomes in einem Individuum messen oder Studien bei denen Probanden aus einer logischen Einheit Familie Wohngemeinschaft Gemeinde stammen 32 Clusterbildung Schlattmann et al 2002 Im Fall der in dieser Arbeit analysierten Studie handelt es sich um die Responsever nderung der Patienten bez glich unterschiedlicher meteorologis
262. stellvertretend f r den zeitlichen Verlauf der Rehama nahme steht wurde f r alle Patienten als fixed effect gesch tzt Zus tzlich zum intercept wurde in einer weiteren Analyse dann auch die Trend Variable als random effect in die Modellgleichung aufgenommen Da nun zwei zuf llige Effekte im Modell stehen mu die Korrelation zwischen intercept und slope hier der Effektsch tzer der Trend Variablen in einer sogenannten Varianz Kovarianz Matrix G Matrix mit eingerechnet werden Als Struktur f r diese G Matrix wurde unstructured gew hlt Die Effektschatzer wurden in allen Modellen basierend auf einem Anstieg der meteorologischen Parameter um einen Interquartilsabstand bzw Interquartilsrange Abstand des 25 und des 75 Perzentils Wei 1999 berechnet um die gesch tzten Effekte miteinander in Gr e und Richtung vergleichbar zu machen Normierung Die Effektsch tzer werden zusammen mit einem 95 Konfidenzintervall in Kapitel IV angegeben F r die kontinuierlichen Outcomes bedeutet ein Anstieg des betreffenden Wetterparameters um seinen Interquartilsabstand siehe Tab 4 3 somit einen Anstieg oder Abfall des Outcomes in seiner jeweiligen Einheit gemessen in der Gr enordnung des angegebenen Effektsch tzers Interessiert man sich f r den Abfall des betreffenden Wetterparameters mu f r den Effektsch tzer des Outcomes einfach das Vorzeichen vertauscht werden F r die bin ren Outcomes in den
263. suchung konnten Wallach et al 2002 best tigen da 23 berstrahlte Hochdrucklagen F hn und labile Wetterlagen im Bereich eines H hentiefs signifikant vermehrt Kopfschmerzen ausl sen Die Einfl sse auf bestimmte physiologische Parameter werden in der vorliegenden Arbeit untersucht bei der Ausl sung und Letalit t von Herzinfarkten liegen bereits eindeutige epidemiologische Daten vor Kveton 1991 konnte einen Anstieg der Inzidenz von Myokardinfarkten bei bestimmten Konstellationen von Frontdurchg ngen zeigen Im Rahmen des multizentrischen MONICA Projekts der WHO fanden Danet et al 1999 einen unabh ngigen Einflu von Lufttemperatur und Luftdruck auf des Auftreten koronarer Ereignisse vgl Kapitel V 3 2 In verschiedenen Studien wurde ein Winter Gipfel bzgl Inzidenz und Mortalit t koronarer Herzkrankheit und chronischer Herzinsuffizienz festgestellt Enquselassie et al 1993 Pell 1999 Boulay et al 1999 Die Inzidenz f r einen akuten Herzinfarkt durch W rmebelastung wird in einem gem igten Klima dagegen nicht signifikant beeinflu t Fries et al 1998 Die Zunahme der kardiovaskul ren Mortalit t bei hohen Lufttemperaturen scheint sich mehr auf extrem hohe Temperaturbereiche z B hei e subtropische Sommer in China USA Griechenland zu beziehen Schuh 2003 Die Assoziation zwischen Lufttemperatur und koronarer Herzkrankheit wurde von Nayha 2002 in etwa U f rmig beschrieben vgl Kapitel V 3 2 Die
264. t J Biometeorol 1992 36 14 7 Garland FC Garland CF Gorham ED Young JF Geographic variations in breast cancer mortality in the USA a hypothesis involving exposure to solar radiation Prev Med 1990 19 6 614 22 GFK Marktforschung im Auftrag der Apothekenumschau 2002 Gillmann H Myokardinfarkt in Innere Medizin in Praxis und Klinik Band I Herz Gef e Atmungsorgane Endokrines System Hrsg Hornbostel H Kaufmann W Siegenthaler W Georg Thieme Verlag Stuttgart 1984 3 Auflage Gold D Litonjua A Schwartz J Lovett E Larson A Nearing B Allen G Verrier M Cherry R Verrier R Ambient pollution and heart rate variability Circulation 2000 101 1267 73 Goldstein H Healy MJR Rasbash J Multilevel time series models with applications to repeated measures data Statistics in Medicine 1994 13 1643 55 Gorin AA Smyth JM Weisberg JN Affleck G Tennen H Urrows S Stone AA Rheumatoid arthritis patients show weather sensitivity in daily life but the relationship is not clinically significant Pain 1999 81 1 2 173 7 Graham TE Thermal metabolic and cardiovascular changes in men and women during cold stress Medicine and Science in Sports and Exercise 1988 20 5 S185 S192 Guedj D Weinberger A Effect of weather conditions on rheumatic patients Ann Rheum Dis 1990 49 3 158 9 Hainsworth R The control and physiological importance of heart rate in Heart rate variability Hrsg Marek M Camm AJ
265. t al 2002 beobachteten einen Abfall des Mortalit tsrisikos bei einem Anstieg der Temperatur vom k ltesten Tag bis zu einem gewissen breitenabh ngigen Temperatur Schwellenwert Dabei hatten im Osten der USA kalte Temperaturen in s dlicheren St dten st rkeren Einflu auf die Mortalit t als in n rdlicheren St dten Dagegen stellten Ballester et al 1997 in ihrer Studie in Valencia Spanien fest dass sowohl K lte als auch W rme mit einer erh hten Zahl von Todesf llen assoziiert ist In den Wintermonaten November bis April zeigte sich ein Minimum an Sterbef llen bei einer Temperatur von ungef hr 15 C in den Sommermonaten Mai bis Oktober verschob sich dieses Minimum auf etwa 24 C Die hohen Temperaturen hatten einen sehr raschen Effekt auf die Mortalit t wohingegen die tiefen Temperaturen einen verz gerten Einflu aufwiesen In einer Arbeit von Baker Blocker 1982 in Minneapolis St Paul 1976 1977 wird sowohl ein Zusammenhang zwischen der kardiovaskul ren Mortalit t und dem Tagesminimum der Lufttemperatur hergestellt als auch dem Schneefall an den Tagen vor dem kardiovaskul ren Ereignis Dabei sollen 15 der t glichen Schwankungen in der kardiovaskul ren Mortalit t durch Schwankungen in der Minimumstemperatur erkl rbar sein Schneeeinbruch zwei Tage vor dem Event wirkt der Studie zufolge sogar als noch st rkerer Trigger In einer Studie in Hong Kong Yan 2000 wurde neben der K lte noch starke Bew lkung als Ausl ser f r k
266. t den Belastungen durch die Umweltverschmutzung zuzuschreiben sind Bei winterlichen Inversionen Anstieg der Lufttemperatur mit der H he und somit verhinderter vertikaler Luftaustausch zum Beispiel liegt meist ein gleichzeitiges Auftreten von hoher Schadstoffkonzentration und niedrigen Lufttemperaturen vor Abb 5 2 UFP cm 98 50000 80 40000 PM a l a 30000 1 ue i un a di 3 20000 rf fip i Mh i 30 5a A MLA A PAA A Vti NE ay R p aa ERA Y Ai A ANA 20 10000 4 Foy N I yt yi lin iat il 4 MAL yh WE AA U NA FI Si fob Ww VA Mm Wl 10 0 0 Q pn 20 J E 5 10 Nm Q A 04 Temperatur 10 Nov 00 Dez 00 Jan 01 Zeit Feb 01 M r 01 Apr 01 Abb 5 2 Zeitreihe von ultrafeinen UFP Partikelanzahlkonzentration von Partikeln mit Durchmesser 0 01 0 1um und feinen Partikeln PM Partikelmassenkonzentration von Partikeln mit Durchmesser kleiner 2 5 um zusammen mit der Lufttemperatur in Erfurt vom 16 Oktober 2000 bis 27 April 2001 Henneberger et al 2003 In der vorliegenden Studie jedoch erscheint diese Hypothese als nicht zutreffend da die Patienten ihre Rehama nahme in der Curschmann Klinik in Timmendorfer Strand durchf hrten und Kurorte strengen Auflagen bez glich Luftschadstoffen unterliegen Die Lage des Ortes an der Ostsee mit der vielfach klaren Luft des Seewindes best rkt zus tzlich in der Annahme da ein von den Luftschadstoffen unabh n
267. t der BMI Klassen bei Frauen und M nnern 3 2 5 Wechselwirkungen Die Wechselwirkungsterme der meteorologischen Parameter mit den drei potentiellen Effektmodifikatoren Geschlecht Alter und Body mass index waren in der Regel nicht signifikant Dies galt berwiegend auch f r die Haupteffekte dieser drei Effektmodifikatoren So ergaben sich aus der Analyse mit Wechselwirkungstermen weder bei den kontinuierlichen noch bei den dichotomen Outcomes neuer Erkenntnisgewinn bez glich des Zusammenhangs von Wetter und k rperlicher Leistungsf higkeit der Rehapatienten Die Effektsch tzer die sich aus den Strata Analysen ergaben konnten auch hier reproduziert werden Aus diesem Grund wird auf die detaillierte Aufschl sselung der Effektschatzer und ihrer Konfidenzintervalle verzichtet 3 3 Ergebnisse der Random effects models REM Arbeitskorrelationsmatrix Struktur exchangeable Angegeben ist bei der Auswertung des REM zus tzlich welcher der drei Effektmodifikatoren als zuf lliger Pr diktor ins Modell mit aufgenommen wurde Vergleicht man diese Ergebnisse Tab 4 41 mit denen des GEE Modells vgl Tab 4 20 erkennt man da die berechneten Effektsch tzer quasi identisch sind egal welche der drei Variablen als random effect modelliert wurde euer Outcome Rangon Effektsch tzer KI unten KI oben p Wert parameter effect flag1 Ruhe Hf Alter 0 62258 1 12309 0 12207 0 0149 flag1 Ruhe
268. talit t adjustiert f r Influenza Epidemien Saison und Luftverschmutzung und nur 26 der hitzebedingten Mortalit t kardiovaskul ren Erkrankungen zuzuschreiben waren Es wurde vermutet da die direkten Effekte der Hitze berwiegend im Atmungssystem stattfinden Bez glich der Reaktionszeit auf die Temperatur konnte festgestellt werden da 62 der k ltebedingten Todesf lle und 100 der hitzebedingten Todesf lle innerhalb einer Woche auftraten Au erdem sei die Beziehung zwischen kaltem Wetter und koronarer Sterblichkeit gr tenteils dem direkten Effekt einer Kaltluftexposition zuzuordnen Keatinge beschrieb 2002 in einem berblick da etwa die H lfte aller zus tzlichen unerkl rten Wintertodesf lle auf koronare Thrombosen zur ckzuf hren sind die ihren Peak etwa zwei Tage nach dem Kaltlufteinbruch erreichen Dabei werden die schnellen koronaren Todesf lle haupts chlich der H mokonzentration zugeschrieben die durch einen Shift der K rperfl ssigkeiten w hrend der K lteperiode hervorgerufen wird Die verz gerten koronaren Todesf lle dagegen sind eine Folge von entstehenden Respirationserkrankungen Auch die hitzebedingten Todesf lle resultieren aus einer H mokonzentration die allerdings von einem Wasser und Salzverlust durch die Schwei abgabe ausgel st wird Der berblicksarbeit von Vuori 1987 kann entnommen werden da K lte sowohl Kurzzeit als auch Langzeiteffekte haben kann Kurzfristig erh ht die K
269. te vollst ndig wenn dr ckt aus wieviel komplette F lle man h tte w rde man die fehlenden Variablen dieser Zeile aus der Analyse entfernen Die folgenden sieben Spalten geben die Mittelwerte der analysierbaren Parameter Herzfrequenz in Ruhe zu den f nf Me zeitpunkten Alter und Body mass index an in der Gruppe die das jeweilige missingness pattern aufweist F r die kategorielle Variable Geschlecht hier Sex wird die absolute H ufigkeit dieses missingness patterns in den beiden Geschlechtskategorien angegeben Die vier kompletten F lle waren im Schnitt lter schlanker und leistungsf higer waren als die anderen Studienteilnehmer Tab 4 18 Da sich diese Schlu folgerung aber nur auf eine Gruppe von vier noch dazu nur m nnliche Patienten bezieht ist es sehr wahrscheinlich da es sich um ein zuf lliges Ergebnis handelt Der sogenannte panel dropout bei dem ein Proband sobald er einmal einen Me termin vers umt hat auch an den darauf folgenden Me terminen nicht mehr teilnimmt und zwar aufgrund einer schlechteren k rperlichen Konstitution im Vergleich zu den anderen Studienteilnehmern konnte in dieser Studie nicht beobachtet werden Vergleicht man Zeile 2 n 139 Zeile 5 n 191 und Zeile 7 n 190 in den Mittelwerten der Ruhe Herzfrequenz so kann man keinen medizinisch relevanten Unterschied in der k rperlichen Leistungsf higkeit feststellen Die brigen Muster der fehlenden Werte legen den Schlu
270. te Varianzsch tzer h ufig zu konservativen Sch tzergebnissen doch kann dies in den Analysen eher ber cksichtigt werden als die Verzerrung die modellbasierte Varianzsch tzer liefern Bei der Verwendung der GEE mit binomialen Outcomes wird h ufig die Verwendung von Odds Ratios Chancenverh ltnisse Wei 1999 empfohlen dies ist aber nur dann notwendig wenn die Analyse der Korrelation an sich von Interesse ist Ist die Korrelation zwischen den wiederholten Messungen nur als St rfaktor anzusehen und f r sich selbst genommen nicht von wissenschaftlichem Interesse wie es in dieser Arbeit der Fall ist so kann die Assoziation zwischen Einflu gr e und Outcome so modelliert werden wie bei normalverteilten Outcomes Das Standard GEE Modell geht davon aus da die fehlenden Werte missing completely at random MCAR sind Bei missing at random MAR m ten Korrekturen angebracht werden die leider noch nicht in der Standardsoftware von SAS enthalten sind Daten die not missing at random NMAR sind d rften streng genommen gar nicht analysiert werden da ihre Interpretation fragw rdig ist Folglich mu bei der Modellanpassung und der Interpretation der GEE neben dem Modell f r den Erwartungswert und der BT Arbeitskorrelationsmatrix auch der zugrunde liegende Missingness Proze ber cksichtigt werden Das GEE Modell kombiniert within subject und between subject Effekte und resultiert in einem einzig
271. ted with afternoon weather changes Am Rev Respir Dis 1991 144 1 31 5 Boulay F Berthier F Sisteron O Gendreike Y Gibelin P Seasonal variations in chronic heart failure hospitalization and mortality in France Circulation 1999 100 280 6 Bouma JJSHJW Human Biometeorology and Geopatholgy Experientia 1987 43 1 1 2 Bouma JJSHJW A short history of human biometeorology Experientia 1987 43 1 2 6 Braga AL Zanobetti A Schwartz J The effect of weather on respiratory and cardiovascular deaths in 12 U S Cities Environ Health perspect 2002 110 9 859 863 125 Brezowsky H Abh ngigkeit des Herzinfarkts von Klima Wetter und Jahreszeit Archiv f r Kreislaufforschung 1965 47 1 2 159 87 Brezowsky H ber die Abh ngigkeit physiologischer Wettervorg nge Int J Biometeorol 1965 9 3 253 9 Bruce N Elford J Wannamethee G Shaper AG The contribution of environmental temperature and humidity to geographic variations in blood pressure Journal of Hypertension 1991 9 851 8 Bucher K Die objektive Analyse des Wetters unter medizinmeteorologischen Gesichtspunkten als Grundlage fiir die Beratung und Forschung Wetter und Leben Zeitschrift f r angewandte Meteorologie 1991 43 Jahrgang 251 68 Burroughs WJ Crowder B Robertson T Vallier Talbot E Whitaker R A guide to weather US Weldon Owen Inc published by Fog City Press San Francisco 1996 Burton P Gurrin L Sly P Tutorial in biostatistic
272. telwertes ungef hr jeder zweite bis dritte sich als wetterf hlig eingesch tzt h tte Dieser relativ hohe Anteil vermeintlich Wetterf hliger k nnte das Ergebnis insoweit beeinflussen als da sie st rker mit ihren Leistungsschwankungen auf die ver nderten Wettersituationen reagieren und somit den untersuchten Zusammenhang deutlicher aufzeigen k nnten als ein weniger wetterf hliges Kollektiv F r die bertragung der Ergebnisse auf ein neues Rehakollektiv hie e das da die zu erwartenden Reaktionen wahrscheinlich in hnlicher Weise allerdings geringer ausfallen w rden Da es sich bei der subjektiven Wetterf hligkeit jedoch um eine Selbsteinsch tzung handelt und nicht um ein objektiv nachgepr ftes Merkmal zus tzlich die Patienten nicht einmal selbst dazu befragt wurden noch davon wu ten da ihre k rperliche Leistungsf higkeit mit dem Wetter in Zusammenhang gebracht werden soll ist es fraglich ob obiges Szenario berhaupt eintreffen w rde Falls doch w re die bertragbarkeit der Ergebnisse auf neue Kollektive aber nicht wesentlich problematischer Die Patienten waren im Durchschnitt leicht bergewichtig Body mass index gt 25 kg m wobei im Frauenkollektiv auch einige untergewichtige Personen vorhanden waren Da Ganzk rper Trainigsmangel also ein Mangel an k rperlicher Aktivit t und an der Auseinandersetzung mit thermischen Reizen nach dem heutigen Stand des Wissens als Hauptursache f r Wetterf hligkeit angesehen w
273. ten die fixed effect Modellierungen GEE wiederum Vorteile Zusammengefa t aus Burton 1998 Christmann 2003 Horton 1999 Horton 2001 Johnston 1993 SAS User s Guide 2003 Schlattmann 2002 Twisk 2003 Ziegler 1996 Zorn 2001 Zur genaueren Erl uterung der GEE Analyse wird im Anhang unter 1 1 ein Beispiel f r einen der verwendeten SAS Codes des GEE Modells erl utert 4 4 Random effects mixed models REM Im Gegensatz zu den GEE die durch ihre fixed effect Modellierung davon ausgehen da bei allen Probanden identische Effekte mit dem gleichen Mittelwert Abweichungen sind nur Streuung um diesen Mittelwert geht man bei der random effects Modellierung davon aus da die gemessenen Probanden Effekte alle ihre eigenen Mittelwerte besitzen und diese Mittelwerte wieder Teil einer zuf lligen Verteilung sind Es gibt also f r jedes Individuum einen eigenen Effekt Schlattmann et al 2002 Oft kann man die Umst nde unter denen Messungen in einer Studie durchgef hrt werden nicht vollst ndig kontrollieren und so kann es zu Unterschieden zwischen den Probanden kommen in der Anzahl und im Timing der Beobachtungen Der daraus resultierende Datensatz ist somit unausgewogen unbalanced und sollte nicht mit herk mmlichen Methoden analysiert werden Harville 1977 und Laird und Ware 1982 entwickelten deshalb Random effects models die eine Modellierung und Analyse von between und 38 wit
274. ter reflektieren dabei die Faktoren der drei Bestandteile Autonomes Myokardiales Myokardiale Nervensystem Substrat Vulnerabilit t e Herzratenvariabilit t e Hypertrophie der linken e H ufigkeit und Kom Zeit und Frequenz Kammer plexit t ventrikul rer Dom ne e QRS Dauer und Extrasystolen Morphologie e ST Segment Ver nde e OT Intervalldauer rungen e QT Dispersion e Verh ltnis QT zu RR e T Welle Hauptkompo e Variabilit t der QT Zeit nentenanalyse und der T Welle e Belastungsbedingte ST e Alternierende T Welle Streckensenkung Tab 5 1 Nichtinvasive EKG Parameter die zu einem erh hten Risiko des pl tzlichen Herztodes beitragen Zareba et al 2001 Das autonome Nervensystem kontrolliert die Herzfunktion ber ein konstantes Zusammenspiel von sympathischer und parasympathischer Aktivit t Eine Verminderung der Herzratenvariabilit t spiegelt ein Ungleichgewicht zwischen diesen beiden Systemen wieder und f hrt so zu einem erh hten Risiko f r kardiale Ereignisse speziell bei Herzinfarkt berlebenden Ver nderungen im myokardialen Substrat wie Verletzungen am Herzen Isch mie oder Hypertrophie k nnen zu einer erh hten Morbidit t und h ufig zu fatalen kardialen Ereignissen f hren Diese Substrat Ver nderungen k nnen an signifikanten Ver nderungen im EKG erkannt werden die P Welle und der QRS Komplex stehen dabei f r die Aktivierung Depolarisation der Kammern und Vorh fe das QT Interval
275. ternal dawn and gloaming on sea and continents and islands each in its turn as the round earth rolls John Muir 1838 1914 Im Andenken an meine Eltern Texte Burroughs WJ Crowder B Robertson T Vallier Talbot E Whitaker R A guide to weather US Weldon Owen Inc published by Fog City Press San Francisco 1996 Sargent F Hippocratic Heritage Pergamon Press New York 1982 Inhaltsverzeichnis Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen PDSUPACE E E E a T Seite 1 ZUSAMMENLASSUNE 3cs00cssonsssencsionsecesnissenesdonsosssnssceecsiensncasntesouetivnsessondcsoesseesseassedesooases Seite 2 I Einleit hg 50cscssecsavesssececseasdcsssseaessssosetsescosssbeessseestoabedessssosecssaessessbessacsses Seite 5 1 Entwicklung und Struktur der Biometeorologie 5 1 1 Geschichtlicher Abri der Bio Medizinmeteorologie 5 1 2 Struktur der Biometeorologie eseeseeseeseeeeeseesseeresrrsresresrisserrrsseesrssrees 8 2 Meteorologische Grundlagen der Wetterf hligkeit 10 2 1 Untersuchte Wetterparameter uenneessesssersnersnessnnesnnesnnesnennnennsnnnsn ern n 10 2 2 Hintergr nde zur Wetterf hligkeit 2u02220ns essen 11 2 3 Unterteilungsschema der Wetterbeschwerden und Risikogruppen 14 2 4 Symptome der Wetterf hligkeit ursunsersnersnersneesnnesnnesnnennnennnn 19 25 Aktueller Stand der Wissenschaft Zusammenfassung neuester
276. tersituationen in Timmendorfer Strand optimal charakterisieren zu k nnen Die Daten f r den Luftdruck stammten von der Me station in L beck Blankensee 48 die restlichen Wetterparameter wurden durch die Me station in Travem nde gewonnen Aus Luftdruck und Wasserdampfdruck wurde mithilfe der Formel 1 1 die quivalenttemperatur berechnet Sie stellt ein Kombinationsma f r das biosynoptisch wichtige Temperatur Feuchte Milieu dar und wurde verwendet um den Einflu eines einzigen Parameters f r die beiden ansonsten getrennt untersuchten Einflu gr en Lufttemperatur und Wasserdampfdruck im Analysemodell untersuchen zu k nnen Jedem Ergometrie Tag der Patienten wurden dann sowohl die jeweils aktuellen Tagesmittelwerte lag0 als auch die Tagesmittelwerte der vergangenen drei Tage lag1 lag2 lag3 und der Durchschnittswert dieser 4 Tage 4 day average gebildet aus lag0 bis lag 3 von jedem untersuchten Wetterparameter zugeordnet um sowohl die sofortigen Effekte des Wetters Wetter des aktuellen Tages an dem die Ergometrie stattfand als auch die zeitlich verz gerten Wetter der vergangenen drei Tage und die kumulativen Einfl sse Durchschnittswetter des aktuellen Tages und der vergangenen drei Tage analysieren zu k nnen 5 Statistische Methoden Die statistische Vorgehensweise erfolgte in Absprache mit Mitarbeitern des Instituts f r medizinische Informationsverarbeitung Bio
277. tion von Null liegt eine Unabh ngigkeit der Werte vor obwohl sie vom gleichen Inividuum kommen Die Struktur der Korrelation genannt Arbeitskorrelationsmatrix wird a priori angenommen und soll f r alle Individuen gleicherma en gelten wobei es unter anderem folgende Formen gibt independent entspricht GLM da keine Korrelation angenommen wird exchangeable die Korrelation zwischen zwei Me punkten ist f r alle Me punkt Paare konstant auch bekannt als compound symmetry unstructured die Korrelation zwischen zwei Me punkten ist f r alle Me punkt Paare unterschiedlich autoregressive die Korrelation zwischen zwei Me punkten nimmt mit zunehmendem 1 order zeitlichen Abstand zwischen den Me punkten ab Die L sung der Korrelationsmatrix und der Betas wird wie nachfolgend dargestellt ber einen iterativen Proze bestimmt Die GEE Modelle haben also folgende Vorteile gegen ber den GLM 1 Sie erlauben es die Korrelation von Outcomes innerhalb eines Probanden mit in die Regressionsformel aufzunehmen und somit unverzerrte Effektsch tzer und Standardfehler zu modellieren 2 Sie berechnen robuste Standardfehler f r die Effektsch tzer auch wenn die Arbeitskorrelationsmatrix falsch spezifiziert wurde vorausgesetzt es ist keine Korrelation zwischen den verschiedenen Probanden vorhanden Bei der Wahl der Struktur der Arbeitskorrelationsmatrix sollte man sich f r die passendste a priori Annahmen evtl Datenexploration ab
278. trie Tag lag0 und bei der Lufttemperatur mit lag2 erkennen Nimmt man noch die borderline signifikanten Effekte hinzu die sich fiir die Lufttemperatur beim Vier Tage Mittel zeigen 4 5609 mit KI 9 7196 0 5978 f r den Wasserdampfdruck bei lag 1 3 6375 mit KI 7 8980 0 6230 und bei der Aquivalenttemperatur bei lagO 3 7584 mit KI 7 8775 0 3607 bei lagl 3 5830 mit KI 7 7924 0 6264 und bei lagave 4 5700 mit KI 9 8630 0 7230 so kommt man auch in diesem Fall auf ein relativ stimmiges Einflu muster Allerdings ist es im Fall des systolischen Blutdruckes so da ein Anstieg in den meteorologischen Parametern zu einem Abfall des systolischen Blutdruckes f hrt wohingegen bei der Herzfrequenz ein Anstieg in der Meteorologie auch zu einem Anstieg in der Herzfrequenz f hrt Der Einflu des Luftdrucks mit lag3 pa t dabei nicht unbedingt ins Bild des systolischen Bludruckes und k nnte da er so abgekapselt auftritt auch zuf llig aufgrund des multiplen Testens entstanden sein Des weiteren scheint die relative Feuchte mit lag2 lag3 und dem Vier Tage Mittel einen signifikanten Einflu auf die Differenz submaximaler und Erholungswert dritte Minute beim diastolischen Blutdruck zu haben Auch bei den dichotomen Outcomes zeigt sich im Frauen Stratum Tab 4 25 ein g nzlich anderes Reaktionsverhalten als im Gesamtkollektiv das durch einen hohen M nner berschu gepr gt ist Nimmt man noch die grenzwertig sign
279. tsprach dem blichen jahreszeitlichen Schwankungen im Studiengebiet vgl Anhang 2 2 Die Mittelwerte und dazugeh rigen Standardabweichungen der meteorologischen Parameter unterscheiden sich in den analysierten Strata nicht relevant von ihrer Verteilung im Gesamtkollektiv Tab 4 5 56 Luftdruck hPa r A Wasserdampf Relative Awal MW SD C druck hPa Feuchte temperatur C MW SD MW SD MW SD MW SD Gesamt 1011 9 10 0 8 9 6 8 10 1 4 3 81 7 10 5 23 7 12 3 Frauen 1013 1 10 6 8 6 6 4 9 9 4 0 82 5 10 0 23 1 11 8 Manner 1013 0 9 8 9 0 6 6 10 0 4 2 81 4 10 2 23 8 12 3 Altersgruppe 1 1011 9 9 4 9 6 5 8 10 4 3 8 82 3 9 4 24 9 10 9 Altersgruppe 2 1013 3 9 9 8 9 6 4 10 0 4 1 81 3 10 0 23 6 12 0 Altersgruppe 3 1012 8 10 1 8 8 6 9 10 1 4 3 81 7 10 6 23 6 12 9 BMI Klasse 1 1012 8 10 2 8 7 6 6 9 9 4 1 81 6 10 2 23 3 12 2 BMI Klasse 2 1013 0 9 6 9 3 6 5 10 2 4 1 81 5 10 1 24 3 12 2 BMI Klasse 3 1013 7 10 2 8 3 6 9 9 7 4 3 81 4 10 8 22 6 12 8 Tab 4 5 Deskription der Wetterparameter in den analysierten Strata Altersgruppe 1 lt 45 Jahre Altersgruppe 2 45 60 Jahre Altersgruppe 3 gt 60 Jahre BMI Klasse 1 lt 25kg m BMI Klasse 2 25 30 kg m BMI Klasse 3 gt 30kg m 1 4 Deskription der untersuchten Leistungsparameter In die Deskription der kontinuierlichen Outcomes Tab 4 6 gingen alle Beobachtungen von allen Patienten gleich gewichtet ein D
280. ttemperatur vgl Anhang 2 2 im Sommer durchschnittlich h here Werte annimmt Mittelwert etwa 10 g m als im Winter Mittelwert etwa 5 g m wurde mithilfe einer Dummy codierten nominalen Variable f r die zw lf Monate des Jahres in den statistischen Modellen korrigiert Wetterbedingte nderungen k nnen zu einer Verdoppelung oder Halbierung dieser Durchschnitte f hren Dirnagl 1980 so da in jeder Jahreszeit des Untersuchungszeitraums gen gend Spielraum f r die Wetterschwankungen gegeben war Der Luftdruck vgl Anhang 2 2 dagegen unterliegt generell eher geringen jahreszeitlichen Schwankungen Dirnagl 1980 und ist so gesehen noch problemloser zu analysieren 5 Externe Validit t Untersuchung der Studienpopulation hinsichtlich der Generalisierbarkeit der Studienergebnisse Diese genaue Untersuchung der charakteristischen Eigenschaften des hier untersuchten Patientenkollektivs ist schon deshalb unbedingt notwendig da die Ergebnisse dieser statistischen Untersuchung als Anhaltspunkte f r weitere Studien an anderen Rehagruppen verwendet werden sollen Die bertragbarkeit der Ergebnisse auf neue Kollektive ist aber um so schwieriger je mehr sich die beobachteten Patienten in bezug auf ein Kriterium zum Beispiel berwiegen einer Geschlechts oder Altersgruppe von einer neuen zuf llig gew hlten Patientengruppe unterscheiden Die in dieser Arbeit gezogenen Schl sse k nnten dann n mlich nur auf dieser unausgeglichenen Zusammen
281. tur am aktuellen Tag aber auch am Vortag lagl drei Tage vorher lag3 und mit dem 4 Tage Mittel nicht jedoch mit lag2 assoziiert Denkbar w re allerdings da der Unterschied geschlechtsbedingt ist da in der Studie von Peters et al nur das gemischte Kollektiv analysiert wurde Diverse Studien u a Creason et al 2001 Liao et al 1999 Gold et al 2000 Henneberger et al 2003 Peters et al 1999 und Pope et al 1999 konnten einen Einflu von partikul ren und gasf rmigen Luftschadstoffen auf alle drei Bereiche des Cardiac Death Triangle nachweisen und so einen m glichen Erkl rungsansatz f r die beobachtete erh hte Zahl an Krankenhauseinweisungen und die gesteigerte Morbidit t und Mortalit t bez glich kardiovaskul rer Erkrankungen an Tagen mit hoher Luftschadstoffbelastung zur Diskussion stellen Bei all diesen Studien hatten meteorologische Parameter wie Lufttemperatur Luftfeuchte und Luftdruck bei der Modellierung des Confoundermodells einen entscheidenden Einflu auf die berechneten Effektsch tzer Aus diesem Grund ist es durchaus denkbar da auch ein von den Luftschadstoffen unabh ngiger Einflu des Wetters auf die drei Komponenten des Dreiecks bzw auf einzelne EKG Parameter die stellvertretend daf r stehen vgl Tab 5 1 vorhanden ist Prinzipiell w re allerdings gerade bei der Lufttemperatur denkbar da die gefundenen Effekte auf einer Assoziation zwischen Luftschadstoffen und Temperatur beruhen und somi
282. udent t Tests U Tests Mann Whitney 50 Wilcoxon Kruskal Wallis Tests und Chi Quadrat Tests durchgef hrt SAS User s Guide 2003 SPSS Base 10 0 Benutzerhandbuch Bei den in Kapitel I 4 ausf hrlich beschriebenen drei Modellrechnungen GEE REM und MLM ging neben den Confoundern und Effektmodifikatoren jeweils ein meteorologischer Parameter mit lag0 lag lag2 lag3 oder 4 day average mit ein Aufgrund der Korrelationen siehe Tab 4 4 die zum Teil zwischen den meteorologischen Parametern vorlagen erschien eine gleichzeitige Analyse mehrerer Wetterparameter in einem Modell nicht sinnvoll Die quivalenttemperatur hingegen stellt aufgrund ihrer Berechnung Formel 1 1 sowieso ein Kombinationsma f r Lufttemperatur und Wasserdampfdruck dar Mit dem verwendeten Random effects model REM konnten ausschlie lich kontinuierliche Outcomes analysiert werden Damit wurde versucht die mit dem GEE Modell errechneten Effektsch tzer mit Hilfe einer anderen Modellierungsweise zu best tigen bzw neue Erkenntnisse bez glich der kontinuierlichen Outcomes zu gewinnen Es wurde jeweils ein random effect Geschlecht Alter oder BMI mit ins Modell genommen Wie bereits im Random effects model konnten auch im Multilevel Modell nur die kontinuierlichen Outcomes erneut als Sensitivit tsanalyse untersucht werden Zun chst wurde nur der intercept in der Modellgleichung als random effect behandelt die Trend Variable die
283. ufttemperatur inklusive zeitlicher Verz gerung analysiert und der Konsultation des Hausarztes bei lteren Patienten in London bzgl kardiovaskul rer Erkrankungen daf r allerdings eine deutliche Zunahme von respiratorischen Erkrankungen in Assoziation mit einer Temperaturabnahme Hajat et al 2002 Die V f rmige Beziehung zwischen Luftdruck und Koronarereignissen wie sie im MONICA Projekt von Danet et al 1999 beobachtet wurde ist im Vergleich mit den vorangegangenen Studien noch nicht erkl rbar Auch in der vorliegenden Arbeit konnte kein Konsistenter Zusammenhang der untersuchten Leistungsparameter mit dem Luftdruck gefunden werden obwohl der Interquartilsabstand von 12 2hPa im Bereich der Ver nderungen liegt 10 20hPa die sich bei nat rlich ablaufenden Frontdurchg ngen abspielen Die verz gerten Effekte der Lufttemperatur die sich in der Studie von Sarna et al 1977 zeigten sind auch in anderem Zusammenhang in Studien zur Wetterf hligkeit zu finden Zum Beispiel untersuchte Persinger 1975 den Einflu des Wetters auf die Stimmung und stellte eine um zwei Tage verz gerte Korrelation fest Diese Ergebnisse sind sehr gut mit den in dieser Arbeit beobachteten Lag Strukturen bzgl Lufttemperatur und Wasserdampfdruck vereinbar Untersuchungen des Herzfrequenz und Blutdruckverhaltens in Zusammenhang mit Lufttemperatur und Luftfeuchte wurden bereits 1965 von Brezowsky ver ffentlicht Eine Untersuchung an 20 gesunden Personen vor un
284. uh 1995 Schon 1952 stellte DeRudder in seinem Grundri der Meteorobiologie des Menschen fest da zwar alle Menschen auf das Wettergeschehen reagieren aber nur die Wetterf hligen ihr Befinden mit dem Wetter in Verbindung bringen Problematisch ist hierbei die Einteilung der Probanden da sie sich bei den meisten Untersuchungen auf das subjektive Urteil der Personen selbst 16 st tzt ohne da eine tats chliche berpr fung auf die Existenz von Wettereinfl ssen erfolgt Den Hauptausschlag bei der selbst ndigen Zuordnung in die Klasse der Wetterf hligen gab die Eigendiagnose Regulationsst6rungen des Kreislaufs Dirnagl 1977 Besonders stark ausgepr gt ist diese verminderte Anpassungs und Leistungsf higkeit des Kreislaufs bei Frauen jeglichen Alters Schaich 1974 Die Basler Studie nach Faust 1972 1976 galt vor allem der Frage ob es typische Merkmale der Wetterf hligen gibt Im Bereich der sozialen Situation oder beruflichen Klassifizierung gab es sie eindeutig nicht Dirnagl 1977 Auch die regionale Gliederung Deutschlands erbrachte keine signifikanten Unterschiede Negativ wirken sich allerdings die teilweise unzumutbaren Verh ltnisse in Mittel und Gro st dten auf den Grad der Wetterf hligkeit aus Die h ufig dort herrschende vermehrte Schw lebelastung die Luftverschmutzung Ozonbelastung und der hohe L rmpegel k nnen die Wetterreaktionen nur verst rken Die Jahreszeit scheint bei den meisten Auspr gung
285. uivalenttemperatur die mit Lufttemperatur und Wasserdampfdruck hochkorreliert ist erkennen Tab 4 22 Eine Zunahme dieser Wetterparameter f hrt den Effektsch tzern zufolge zu einer Abnahme der systolischen Blutdruck Differenz vom submaximalen zum Erholungswert 3 Minute Die Effektsch tzer f r diese Differenz im Bereich der Ruhe Herzfrequenz weisen f r flagl 0 4018 mit KI 0 0427 0 8463 und f r flagave 0 5726 mit KI 0 0585 1 2037 zwar in die gleiche Richtung und haben die gleiche Gr enordnung sind jedoch nur noch borderline signifikant 70 Meer Outcome Effektschatzer KI unten KI oben p Wert parameter Tlagl Diff smax E3 RRs 1 7456 3 4627 0 0285 0 0463 elagl Ruhe RRs 1 2003 2 3633 0 0374 0 0430 elagl Diff smax E3 RRs 1 6015 3 1849 0 0181 0 0475 flagl Ruhe Hf 0 6286 1 1747 0 0825 0 0242 flag Ruhe Hf 0 5460 1 0509 0 0411 0 0343 ETlagl Diff smax E3 RRs 1 7915 3 4655 0 1174 0 0358 Tab 4 22 Effektsch tzer im GEE Modell autoregressive Gesamtkollektiv f r kontinuierliche Outcomes Bei der Auswertung der dichotomen Outcomes Tab 4 23 stimmen die gesch tzten Effekte genau mit den Werten der exchangeable Struktur berein Nur der Effektsch tzer f r den Wasserdampfdruck beim Vier Tage Mittel ist mit 0 6519 KI 0 3971 1 0704 in diesem Modell nur noch grenzwertig p lt 0 10 signifikant
286. ulation 2002 106 8 933 8 134 Pell JP Cobbe SM Seasonal variations in coronary heart disease Q J Med 1999 92 689 96 Persinger MA Lag responses in mood reports to changes in the weather matrix Int J Biometeorol 1975 19 2 108 14 Peters A Perz S D ring A Increases in heart rate during an air pollution episode Am J Epidemiol 1999 150 10 1094 8 Peters A Liu E Verrier RL Schwartz J Gold DR Mittleman M Baliff J Oh JA Allen G Monahan K Dockery DW Air pollution and incidence of cardiac arrhythmia Epidemiology 2000 11 1 11 7 Petersen W The patient and the weather Edwards Brothers Inc Ann Arbor 1938 Petridou E Papadopoulos FC Frangakis CE Skalkidou A Trichopoulos D A role of sunshine in the triggering of suicide Epidemiology 2002 13 1 106 9 Preti A Miotto P Influence of method on seasonal distribution of attempted suicides in Italy Neuropsychobiology 2000 41 2 62 72 Pschyrembel W Medizinisches W rterbuch Sonderausgabe Pschyrembel Klinisches W rterbuch 1994 257 Auflage Pope CA a Verrier RL Lovett EG Larson AC Raizenne ME Kanner RE Schwartz J Villegas GM Gold DR Dockery DW Heart rate variability associated with particulate air pollution Am Heart J 1999 138 5 1 890 9 Postolache T Gautier S Laloux B Safar M Benetos A Positive correlation between the blood pressure and heart rate response to the cold pressor test and the environmental temperature i
287. ungen relativ da er nicht durch eine gemessene Zeitdauer sondern allein durch die von ihm verursachte Resonanz im empfangenden Individuum definiert wird Kann es mit seinen Adaptationsvorg ngen nicht rasch genug folgen dann wird seine Antwort auf den Reiz biologisch ung nstig ausfallen Die Wetterwirkung h ngt also au er von Art und Gr e ebenso von der Dauer seines komplexen Reizes und vom regelbereiten Zustand des neurovaskul ren also mit Nerven und Blutgef en versehenen Endsystems des betroffenen Individuums ab K gler 1972 Auch setzt man allzu oft einen zeitlich eindeutigen Zusammenhang voraus das hei t auf einen Reiz folgt unmittelbar oder allenfalls mit einer konstanten Verz gerung die Reaktion Dabei vergi t man da es zeitlich nachwirkende unter Umst nden kumulierende Effekte gibt also jeder Reiz einen ver nderten Organismus zur ckl t was nat rlich die mit Sicherheit vorhandenen Speicher und Ged chtniseigenschaften des Organismus voraussetzt Dirnagl 1982 Auff llig ist auch da die Klage ber Wetterf hligkeit seit dem zweiten Weltkrieg stark zugenommen hat Es mag sein da wir witterungsm ig in einer unruhigeren Zeit liegen gerade in Norddeutschland gibt es sehr h ufige Wetterwechsel doch d rfte die Hauptursache daf r bei der modernen Lebensf hrung zu suchen sein Neben Erbanlage Konstitution und nat rlicher Resistenz sind es vor allem Schlaf und Ern hrungsweise Genu mittelkonsum Ur
288. ur Im Gegensatz zur relativen Feuchte jedoch bewirkt ein Anstieg der Lufttemperatur eine Verkleinerung dieser Differenz 78 MEN Outcome Effektsch tzer Kl unten KI oben p Wert parameter plagave Ruhe RRs 0 9687 0 2465 1 6908 0 0086 TlagO Diff smax E3 Hf 1 5463 3 0405 0 0521 0 0426 Tlagl Diff smax E3 Hf 1 6638 3 0419 0 2857 0 0180 Tlagave Diff smax E3 Hf 2 0671 3 8450 0 2891 0 0227 elagl Ruhe RRs 1 5717 3 1077 0 0357 0 0449 flag3 Diff smax E3 Hf 0 8764 0 2014 1 5514 0 0109 ETlagl Diff smax E3 Hf 1 3095 2 6085 0 0106 0 0483 Tab 4 29 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 2 f r kontinuierliche Outcomes Die Struktur und Gr e der Effektsch tzer f r die dichotomen Outcomes sind im Wesentlichen mit denen des Gesamtkollektivs vergleichbar Tab 4 30 Dies ist damit zu begr nden da diese Altersgruppe knapp 54 des Gesamtkollektivs ausmacht und auch in den Altersgruppen die M nner jeweils den gr ten Teil des Kollektivs stellen nur Outcome OR KI unten KI oben p Wert parameter plagl ST 1 2486 0 9997 1 5596 0 0492 Tlagl ST 0 5252 0 3107 0 8880 0 0164 Tlag2 ST 0 5647 0 3291 0 9688 0 038 1 Tlagave ST 0 4207 0 2047 0 8647 0 0185 elag3 ST 0 4409 0 2116 0 9185 0 0289 elagave ST 0 4758 0 2270 0 9973 0 0492 flag3 WVES 1 1551 1 0043 1 3286 0 0426 ETlagl ST 0 6078 0 37
289. utcomes in der Altersgruppe 1 unter 45 j hrige n 69 8 zeigen keine erkennbare Einflu struktur Erstmalig ist ein Einflu des Luftdrucks auf den diastolischen Blutdruck in Ruhe zu verzeichnen Tab 4 28 eer Outcome Effektsch tzer Kl unten Kloben p Wert parameter plagl Ruhe RRd 1 3530 2 6394 0 0665 0 0393 plag2 Ruhe RRd 1 3676 2 6087 0 1266 0 0307 plagave Ruhe RRs 1 7775 3 4323 0 1228 0 0354 TlagO Ruhe Hf 5 1343 10 1843 0 0843 0 0463 elag3 Ruhe RRs 4 6035 0 1619 9 0451 0 0422 ETlagO Diff smax E3 Hf 1 4885 2 9159 0 0610 0 0411 Tab 4 28 Effektsch tzer im GEE Modell exchangeable Altersstratum 1 f r kontinuierliche Outcomes F r die dichotomen Outcomes ergaben sich bei der statistischen Analyse keinerlei signifikanten Effektsch tzer und auch bei der Hinzunahme aller grenzwertig signifikanten Ergebnisse p lt 0 10 konnte nur der Effekt der relativen Feuchte des aktuellen Tages lag0 auf die ventrikul ren Extrasystolen w hrend der Ergometrie 0 6434 mit KI 0 4024 1 0286 gefunden werden Altersklasse 2 In der Altersklasse 2 45 bis 60 j hrige n 466 53 tritt der Effekt auf die Differenz des submaximalen zum Erholungswert bei der Herzfrequenz im Vergleich zum Gesamtkollektiv verst rkt auf vgl Tab 4 29 Dabei spielt nicht nur die relative Feuchte ein Rolle wie im Gesamtkollektiv zu sehen war sondern zus tzlich der Einflu der Lufttemperat
290. von 5 bis 15 an Beschwerden ergibt die sich durch Wettereinfl sse erkl ren lassen so w re es eher die Ausnahme da sich bei einer Einzelperson ein derartiger Prozentsatz von Beschwerden immer wieder den gleichen Wettervorg ngen zuordnen lie e Dirnagl 1982 Die systematische Abh ngigkeit vom Wetter tritt also erst bei der Summation ber das Kollektiv auf Die mangelnde Reproduzierbarkeit vergleichbarer Abl ufe beruht sowohl auf den Unterschieden von Person zu Person in der Reaktion Ausma und Eintrittsgeschwindigkeit auf Ver nderungen des meteorologischen Milieus als auch auf der zeitlichen Inkonstanz der Reaktionsbereitschaft und der Reaktionsweise beim einzelnen Individuum Ob es also im Einzelfall zu manifesten Auswirkungen kommt h ngt von einer Vielzahl von individuell und zeitlich wechselnden externen und k rperinternen Nebenbedingungen und Interferenzen ab Auch hat der menschliche Organismus eine betr chtliche Zahl von Freiheitsgraden f r die Bew ltigung regulatorischer Aufgaben 6 Methodikkritik und Vorschl ge zu weiteren Studien Die durchgef hrte Studie versteht sich haupts chlich als explorative Studie auf dem Gebiet der Wetterf hligkeit das hei t es sollten erste Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Wetter und k rperlicher Leistungsf higkeit bei Herzpatienten gesammelt werden die sp ter als feststehende Hypothesen in weiteren Studien berpr ft werden sollen Bei diesen sollten die Messung der Proband
291. xtrasystolen jeweils mit ja nein codiert wurden ausschlie lich mit dem GEE Modell untersucht Die Datenanalyse zeigte zum Teil geringe medizinisch nicht relevante Ver nderungen Hervorzuheben ist allerdings da im Gesamtkollektiv alle untersuchten meteorologischen Parameter au er dem Luftdruck die ST Streckensenkung beeinflussen k nnen Sowohl ein Absinken der Lufttemperatur um einen Interquartilsrange IQR von 9 4 C lag1 3 und 4 day average als auch ein Absinken des Wasserdampfdrucks um einen IQR von 6 2hPa lag2 3 und 4 day average und ein Absinken der quivalenttemperatur um einen IQR von 17 7 C lagl 3 und 4 day average erh hten das Risiko einer ST Streckensenkung w hrend der Ergometrie um etwa das Doppelte Zu einer Erh hung dieses Risikos um etwa 30 Prozent f hrte dagegen ein Anstieg in der relativen Luftfeuchtigkeit lagO 1 4 day average um einen IQR von 14 0 Bei den kontinuierlichen Zielgr en zeigte sich berwiegend ein Einflu der relativen Luftfeuchte auf die Herzfrequenz vor der Ergometrie in Ruhe lagl und auf die Differenz der Herzfrequenz zwischen submaximalem Wert und dritter Erholungsminute lag3 und 4 day average Im Frauen Stratum zeigte sich im Vergleich zum Gesamtkollektiv ein st rkerer Einflu auf die Herzfrequenz in Ruhe vor der Ergometrie bei Lufttemperatur lag0 2 und 4 day average Wasserdampfdruck lag0 und quivalenttemperatur lag0 1 und 4 day average Eine Zunahme der Wetterparamet
292. zu verzeichnen White 2003 Auch bestehen saisonale Unterschiede in der Lokalisation der Thromben Fink et al 2002 Demnach scheint K lte einer der wichtigsten Faktoren unter den Wettereinfl ssen zu sein Eine franz sische Studie Esquenet et al 1997 konnte diesen Einflu speziell im Zusammenhang mit geringer Luftfeuchte an kalten Wintertagen best tigen Zus tzlich wurde gezeigt da thrombotische Ereignisse an Tagen mit Luftdruckschwankungen ber 10hPa signifikant h ufiger auftreten Ob warmes Wetter und sommerliche Hitze die Entstehung von Thrombosen beg nstigt ist noch nicht in Studien best tigt worden kann aber aufgrund bekannter Erfahrungen angenommen werden Schuh 2003 Wetter und Klima k nnen auch als Kofaktoren neben sozialen konomischen kulturellen und genetischen Bedingungen des Suizid Risiko beeinflussen Suizide werden berwiegend im sp ten Fr hjahr und Fr hsommer begangen und zeigen eine positive Assoziation mit der Zahl der Sonnenstunden Petridou et al 2002 Dabei scheinen ltere Menschen ein erh htes 25 Risiko f r klimatische Einfl sse auf die Suizidrate haben Salib 1997 Auch bei Selbstmordversuchen zeigt sich dieselbe saisonale Verteilung F r M nner konnte auch eine klare positive Assoziation mit erh hter Lufttemperatur gefunden werden Preti et al 2000 An diesem berblick ber die neuesten Forschungsergebnisse wird deutlich wie vielf ltig der Einflu des Wetters auf den Mens

Einfluß definierter Wetterparameter auf die körperliche

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