Home

Okuläre Pulskurve mit dem dynamischen Kontur

1. posteriore Form Erh hter Druck in der hinteren Augenkammer z B durch Blutung oder Tumore w lbt das Iris Linsen Diaphragma nach vorne 2 3 Entwicklungsbedingte Winkelblockglaukome Unvollst ndige Differenzierung von Kammerwinkelstrukturen f hren zu dessen Verengung 8 0 1 6 Epidemiologie des Glaukoms Das prim re chronische Offenwinkelglaukom PCOWG und das Normaldruckglaukom sind meist beidseitige aber nicht notwendigerweise symmetrisch ausgepr gte Erkrankungen mit folgenden Merkmalen an mindestens einem Auge BVA Leitlinie 48 49 typischer Sehnerven oder Gesichtsfeldschaden f r das Glaukom unbehandelter Augendruck zumindest zeitweise ber 21mmHg beim Normaldruckglaukom sind bei einem Sechstel der Patienten stets Druckwerte unter 21mmHg Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter 11 Offener unauffalliger Kammerwinkel Fehlen anderer Ursachen eines sog Sekund ren Offenwinkelglaukoms Okul re Hypertension OHT Augendruck wiederholt ber 21mmHg Keine glaukomtypischen Sehnerven und Gesichtsfeldver nderungen Beginn im Erwachsenenalter Offener unauff lliger Kammerwinkel Fehlen anderer Ursachen eines sog sekund ren Offenwinkelglaukoms Andere Glaukomformen Pigmentglaukom und Pseudoexfoliationsglaukom sind sekund re Offenwinkelglaukome die dem prim r chronischen Offenwinkelglaukom in Diagnostik und Therapie nahe stehen Fr hkindliche Glaukome Ab dem 40 Lebensj
2. Abb 27 Parameter Relative Pulsamplitude 0 210 0 190 0 170 0 150 0 130 0 110 0 090 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe 70 Okul rer Einfluss Okul rer Ausfluss Abb 28 Parameter Okulirer Einfluss 40 00 4 30 00 20 00 10 00 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe Abb 29 Parameter Okul rer Ausfluss 37 00 32 00 27 00 22 00 4 17 00 12 00 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe 71 5 6 Ergebnisbeschreibung der Analyse des Progressionsrisikos Tabelle 15 gibt die Gruppen und Gruppengr en wieder die in der Varianzanalyse auf ihren signifikanten Effekt hin getestet werden Die multivariate Varianzanalyse Tabelle 16 s Anhang zeigt ein hoch signifikantes Resultat Das hei t dass bez glich der Gesamtheit aller Studienparameter signifikante Unterschiede zwischen der Diagnosegruppen 1 mit den stabilen Befunden und der Gruppe 2 mit dem erh hten Progressionsrisiko existieren Tabelle 17 im Anhang gibt die univariaten varianzanalytischen Befunde wieder Bei dem Parameter IOD ist ein hoch signifikanter bei OPA und Pulsatiler Druck ein signifikanter Mittelwertunterschied anzunehmen Bei den restlichen Parametern Relative Pulsamplitude Modulationstiefe okul rer Einfluss und okul rer Ausfluss kommen keine signifikanten Gruppenunterschiede heraus Diese Zielgr en werden daraufhin nicht weiter verfolgt Die Tabell
3. Schmidt h lt die IOD Senkung als Erkl rung dieses Anstiegs f r nicht ausreichend 73 In einer anderen Studie von Romppainen Kniestedt et al wurden die H he der Pulsamplitude von Glaukompatienten mit Probanden verglichen Augen mit okul rer Hypertension zeigten signifikant h here Werte als gesunde Augen und 78 solche mit Normaldruckglaukom Nach einer Trabekulektomie wurden tiefere Werte als bei Gesunden gemessen Ob die OPA unterschiedliche Glaukomarten charakterisieren kann oder ob sie direkt von dem gemessenen IOD abh ngt ist auch hier unklar 69 Auch bei Trew und Smith 80 wurde bei okul rer Hypertension eine erh hte OPA festgestellt Philips et al 64 beschrieben eine positive Korrelation zwischen OPA und IOD Auch in unserer Studie wurden bei Patienten mit okul rer Hypertension und bei Patienten mit prim rem Offenwinkelglaukom signifikant h here Werte gemessen als bei den gesunden Probanden Erh hte OPA Werte lie en auf eine erh hte okul re Perfusion schlie en Die Applanationstonometrie wurde und wird gerne als Goldstandard der Augeninnendruckmessung bezeichnet was suggeriert dass wir mit dieser Methode den wahren Augeninnendruck messen Heute ist bekannt dass die Messwerte wesentlich durch die Hornhauteigenschaften beeinflusst werden K nnen Nach Kohlhaas und Ehlers ist es wahrscheinlich dass durch eine Druckkorrektur der Hornhautdicke viele Patienten in eine andere Druckklasse fallen w rden 4
4. bernommen hat Danken m chte ich auch der Firma Technomed aus Baesweiler Aachen f r technische Hilfen und Unterst tzung bei der Durchf hrung dieses Projektes und der statistischen Analyse Herr Dr Hartmut Kanngiesser und Herr Dr Ulrich Hofer der Firma Integrated Scientific Services AG aus der Schweiz standen mir bei der statistischen Auswertung der Daten mit Rat und Tat zur Seite dafiir meinen herzlichen Dank Der Universit t Hamburg stellvertretend bei Herrn Prof Dr Gisbert Richard Direktor der Augenklinik der Universit t Hamburg Eppendorf danke ich f r das Akzeptieren meines Promotionsthemas Mein besonderer Dank gilt meinen geliebten Eltern die mich w hrend der gesamten Arbeit in vielerlei Hinsicht unterstiitzten 107 11 Lebenslauf Am 29 Dezember 1974 wurde ich Birte Roberg als erstes Kind des Augenarztes Dr med Eilard Roberg und seiner Ehefrau der Lehrerin Marlies Roberg geb Mester in Hagen Westfalen geboren Im Oktober 1982 zog unsere Familie aus beruflichen Griinden meines Vaters nach Schwerte In Schwerte Ergste besuchte ich die Grundschule und wechselte im August 1985 auf das dortige st dtische Friedrich B hrens Gymnasium welches ich 1994 mit der allgemeinen Hochschulreife verlie Nach dem Abitur studierte ich bis zum Physikum Zahnmedizin an der Universit t zu K ln wechselte danach an die Heinrich Heine Universit t D sseldorf und bestand dort im Sommer 2003 das Staatsexamen Ich arbeitete
5. Der Ophthalmologe 103 1027 1031 92 9 Anhang Tabellen Analyse der unterschiedlichen Diagnosegruppen Tabelle 6 Multivariate Varianzanalyse Wert der df Zahler df Nenner Statistik Hypothese Fehler Pillai Spur 2 754 49 000 1904 000 Wilks Lambda 2 754 49 000 1904 000 hoch signifikant p lt 0 001 Multivariater Signifikanztest des Diagnosegruppenfaktors Abh ngige Variablen IOD OPA Relative Pulsamplitude Modulationstiefe sowie Okul rer Ein und Ausfluss Tabelle7 Univariate Varianzanalyse ame Hypothese a Druck ee E Relative Pulsamplitude Modulationstiefe 3 642 001 Einfluss 40 39 zz Ausfluss 1 280 260 df Nenner Fehler 272 bei jeder Variable hoch signifikant p lt 0 001 Univariater Signifikanztest des Diagnosegruppenfaktors bei den einzelnen abh ngigen Variablen 93 Tabelle 8 Deskriptive Statistiken der abh ngigen Parameter bei den Diagnosegruppen 94 95 Konfidenz Dandan intervall Grenzen abweichung Parameter unten oben Norm 16 488 3 070 15 516 17 459 20 853 I OH 5 451 19 848 21 859 POWG pr perim 17 052 3433 15 742 18 362 POWG perim 17 099 3 112 15 725 18 473 NDG pr perim 16 645 2558 15 294 17 997 NDG perim 16 465 3 501 15 367 17 563 GPEX amp GPig praperim 20 358 4 943 18 271 22 446 GPEX amp GPig perim 17 948 2 849 15 568 20 328 OH 3 584 1 462 3 290 3 878 POWG pr perim
6. Die Messung des Augeninnendruckes mit der DCT ist nach den vorliegenden Studienergebnissen weitgehend unabh ngig vom Einfluss der zentralen Hornhautdicke central corneal thickness CCT F r diese Auswertung wurde die CCT nicht ber cksichtigt im Vergleich zu anderen Arbeiten 82 54 Mit der DCT ist es m glich den diastolischen und systolischen IOD zu messen und dessen Differenz die okul re Pulsamplitude zu bestimmen Man hoffte dass dieses ein indirekter Hinweis auf die choroidale Perfusion sei und R ckschl sse auf den Zustand des arteriellen Gef systems zulie e In der Literatur gibt es keine gesicherten Beweise f r die Brauchbarkeit der OPA in der Glaukomdiagnostik Mit den von uns gew hlten Parametern Index 1 2 3 Inflow und Outflow konnte die Pulskurvenanalyse keine signifikanten Unterschiede 80 in den einzelnen Glaukomgruppen liefern Damit muss die eine der zu Beginn aufgestellten Arbeitshypothesen verneint werden Das Vertriebsunternehmen von Pascal in Deutschland beschreibt in seinem Informationsblatt den typischen pulsatilen Druckindex fiir den Normalpatient mit einem Wert von 5 fiir den Glaukompatient mit einen Wert von 9 fiir den NDG Patient mit einem Wert von10 und f r den OHT Patienten mit einem Wert von 5 In der hier vorgelegten Studie lassen sich die Werte nicht so eindeutig von einander trennen Der Mittelwert lag f r den Normalpatienten bei 7 2 f r die OHT bei 6 5 f r das NDG pr perim bei 7 6
7. Die urspr nglich gebildete Gruppe 6 juveniles Glaukom enthielt nur 4 Augen und die Gruppe 7 sonstige Sekund rglaukome nur 3 Augen Diese wurden daher aus der statistischen Auswertung ausgeschlossen 48 4 Ergebnisse und ihre Darstellung 4 1 Einarbeitung in die Messmethode Die Einarbeitung in die Messmethode erforderte ungef hr drei Sitzungen von jeweils drei Stunden bis verwertbare Ergebnisse zustande kamen Die ersten Messungen wurden alle nur mit der Qualit tsnote 5 abgeschlossen Es mussten Messfehler ausgeschlossen werden die dadurch zustande kamen dass zum einen der Sensor Tip zu nah an der Hornhaut war der Patient zwinkerte oder auch die Ber hrungszeit Hornhaut Sensor zu kurz war Es hat sich herausgestellt dass eine perfekte Oberfl chenan sthesie notwendig ist um gute Ergebnisse zu erlangen Nach ungef hr 20 Messungen wei man worauf man zu achten hat Der bei jeder Messung ert nende Signalton gibt einen guten Anhaltspunkt ob der Sensor Tip richtig platziert worden ist Ein unregelm iger Ton deutet darauf hin dass der Sensor zu nah an der Hornhaut ist Zur berpr fung der Reproduzierbarkeit der Messungen der Zuverl ssigkeit des Ger tes wurde bei einem j ngeren und einem lteren Probanden 32 und 53 Jahre die Messung 10mal innerhalb einer Stunde am selben Auge durchgef hrt Die Messung steht und f llt mit der Kooperation des Patienten Man sollte ihn genauestens instruieren W hrend de
8. Kollektiven anzunehmen sind Die Zielgr en des Okul ren Ein und Ausflusses werden daher im Folgenden nicht weiter verfolgt Hier stellt sich die Frage zwischen welchen spezifischen einzelnen Gruppen substantielle pr fstatistische Unterschiede hinsichtlich welcher spezifischen 62 Studienparameter existieren Die Tabellen 9 bis 13 im Anhang geben hier ber Aufschluss Bez glich der Outcome Gr e IOD f llt besonders auf dass sich als einziges das OH Kollektiv von der berwiegenden Zahl der einzelnen anderen Kollektive substantiell unterscheiden l sst Bonferroni und Scheffe Test Bei optischer Inspektion der arithmetischen Gruppenmittelwerte in Tabelle 6 wird ersichtlich dass OH gegen ber allen restlichen diagnostischen Kollektiven durch eine h here Auspr gung des Parameters IOD M 20 853 gekennzeichnet ist Auch die Gruppe GPEX amp GPig pr perim weist mit M 20 358 eine relativ hohe IOD Lokation die zweith chste auf und unterscheidet sich daher von der Norm sowie von NDG perim signifikant Bonferroni Test Wiederum ist es das OH Kollektiv welches sich gem Bonferroni Test und Scheffe Test auf der Outcome Gr e OPA substantiell von der gro en Mehrheit der brigen Gruppen differenziert Auch hier weist dieses Kollektiv mit Abstand den relativ h chsten Lokationsparameter bzw das relativ h chste arithmetische Mittel M 3 584 auf Die Feststellung der vergleichsweise h chsten Lokation de
9. ber die Funktion der Zeit quantifizierbar 73 Der Inflow und Outflow ist der Anteil der Volumina der sich in der pulsatilen Kurve als nderung erkennen l sst 79 Inflow beschreibt das Volumen welches in den Bulbus hineingepumpt wird und den Druck ansteigen l sst Outflow ist das Volumen dass den Bulbus wieder verl sst Da Inflow gleich Outflow ist kann man die Geschwindigkeit berechnen Das Volumen des Auges ist bekannt die Elastizit t l sst sich nur sch tzen Hierzu haben wir folgende Formel nach Silver DM und Geyer O Modellrechnung mit einem elastischen Hohlk rper zugrunde gelegt 41 79 AV V 8 03 x 10 3 4 87 x 10 3 In P 3 90 x 10 5 P Okul rer Einfluss Okul rer Ausfluss Krakau CET Calculation of the pulsatile ocular blood flow Invest Ophthal Vis Sci 33 2754 2756 1992 Silver DM amp Geyer 0 Pressure volume relation for the living human eye Current Eye Research 20 115 120 2000 53 4 4 Methodik der statistischen Auswertung Da es sich bei den abh ngigen Variablen der Studie um kontinuierliche normalverteilte Parameter handelt werden diese mittels multi und univariater Varianzanalyse sowie mittels multi und univariatem t Test auf signifikante Mittelwertunterschiede zwischen den Diagnosegruppen sowie zwischen den Risikogruppen Risiko der Glaukomprogression und zwischen den Glaukomschadensgruppen schw cherer versus st rkerer Schaden getestet Sofern es sich wie b
10. 288 292 Draeger J 1966 Simple hand applanation tonometer for use on the seated as well as on the supine patient Am J Ophthalmol 62 1208 1210 Duke Elder S 1971 History of Glaucoma In System of ophthalmology Diseases of the lens and vitreous glaucoma and hypotony Ed Duke Elder S 128 135 Kimpton London Ehlers N Bramsen T Sperling S 1975 Applanation tonometry and central corneal thickness Acta Ophthalmol Kbh 53 34 43 Eicken von J Kohlhaas M H hn H 2005 Glaukomdiagnostik und Hornhautdicke Der Ophthalmologe 102 840 848 85 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Elliot WJ 1999 Circadian Variation in Blood Pressure Implications for the Elderly Patient Am J Hypertension 12 543 549 Erb C 2005 Early Manifest Glaucoma Trial EMGT Springer Verlag Berlin Heidelberg Der Ophthalmologe 102 219 221 European Glaucoma Society 1999 Terminologie und Handlungsrichtlinien zum Glaukom Klassifikation und Terminologie Editrice DOGMA 61 Frotscher M 2002 Taschenatlas der Anatomie Nervensystem und Sinnesorgane Band 3 dtv Atlas der Anatomie 346 Fuchsj ger Mayrl G Hommer H Resch H Vass C Schmetterer L 2008 Ermittlung der Sklerarigidit t aufgrund pneumotonometrischer Messung der okul ren Pulsamplitude und laserinterferometrischer Messung der Funduspulsationsamplitude bei Patienten mit prim rem Offenwinkelglaukom DOG Berlin Vortrag FR 07 03 Goldmann H Schmidt T 1957 ber Ap
11. 59 1 Pascal wird auf der Spaltlampe installiert Fu platte Spaltlampenachse Abb 8 Zentraleinheit mit befestigter Bodenplatte zum Einsetzen auf der zentralen Spaltlampenachse 34 Abb 9 Pascal durch die Bodenplatte auf der Spaltlampe installiert 2 Anbringen eines Sensor Cap Den Sensor Tip h lt man in der einen Hand den Applipack Einmal Sensor Caps in der anderen und setzt das Drucksensorende des Sensor Tip kollinear in den Applipack ein Der Sensor Tip wird kr ftig bis zum Anschlag in den Applipack hineingedriickt Dies bewirkt dass der Gummiball im Applipack die Abdeckungsmembran in die konkave Form des Sensor Tip dr ckt dass die Membran haftet und alle Falten und Luftblasen beseitigt Den Sensor Tip gerade ohne Drehung aus dem Applipack herausnehmen Aus Hygienegr nden darf niemals dasselbe Sensor Cap f r mehrere Patienten verwendet werden 39 Abb 10 Sensor Tip mit aufgesetztem Sensor Cap korrekter Sitz Die Membran der Kappe folgt der gekr mmten Spitzenoberfl che geschmeidig Es sind keine Falten oder Blasen sichtbar Abb 11 Sensor Tip mit aufgesetztem Sensor Cap unkorrekter Sitz Die Membran der Kappe haftet nicht an der Spitzenoberfl che und Zugfalten sind sichtbar 36 Abb 12 Sensor Tip mit aufgesetztem Sensor Cap unkorrekter Sitz Die Membran der Kappe haftet nicht an der Spitzenoberfl che Luftblasen f llen den ganzen Raum zwischen Spitze und Membran 3 Sens
12. Ausfluss wurden weggelassen da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 5 Tabelle 10 Diagnosegruppenvergleiche f r den Parameter OPA 96 Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler Gruppe 1 versus Gruppe 2 Norm POWG pr perim Scheff NDG pr perim NDG perim 1 461 POWG pr perim Bonferroni NDG pr perim NDG perim GPEX 8 GPig pr perim 1 461 signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 hoch signifikant p lt 0 001 Die Parameter Okul rer Ein und Ausfluss wurden weggelassen da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 5 Tabelle 11 Diagnosegruppenvergleiche f r den Parameter Pulsatiler Druck 97 Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler 1 2 Gruppe 1 versus Gruppe 2 Norm GPEX amp GPig pr perim 4 050 a NDG perim 2 588 GPEX amp GPig pr perim 4 680 OH perim 1 958 590 02 00 NDG perim 2 588 599 GPEX amp GPig praperim 4 050 927 GPEX amp GPig pr perim 4 680 933 000 GPEX amp GPig pr perim 3 217 992 0375 GPEX amp GPig pr perim 3 739 1 006 GPEX amp GPig pr perim 3 644 1 001 POWG pr perim POWG perim NDG pr perim signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 hoch signifikant p lt 0 001 Scheff rroni Die Parameter Okul rer Ein und Ausfluss wurden weggelassen
13. Bertram B Hammers H 1997 Die Pr valenz der Erblindungen wegen diabetischer Retinopathie steigt weiter Z prakt Augenheilkd 18 181 184 7 B hm AG Schreckenbach T Sp rl E Pillunat LE 2008 Der Einfluss des Alters auf die okul re Pulsamplitude DOG Berlin Poster 001 8 Brandt JD Beisser JA Kass MA et al 2001 Central corneal thickness in the ocular Hypertension treatment study OHTS Ophthalmology 108 1779 1788 84 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Brunner T Pache M Reinhard T 2008 Diagnostischer Stellenwert der okuliren Pulsamplitude und des Index Intraokulardruck okul re Pulsamplitude DOG Berlin Poster 002 Biichi E 1996 The Blood Supply to the Optic Nerve Head In Kaiser H Flammer J Hendrickson P Hrsg Ocular Blood Flow Glaucoma Meeting 1995 Karger Basel 1 8 Burvenich H Burvenich E Vincent C 2005 Dynamic contour tonometry DCT versus non contact tonometry NCT a comparative study Bull Soc belge Ophtalmol 298 63 69 Busse R 1995 Gef system und Kreislaufregulation In Schmidt R Thewes G Hrsg Physiologie des Menschen Springer Berlin pp 498 561 Doughty MJ Zaman ML 2000 Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures a review and meta analysis approach Surv Ophthalmol 44 367 408 Doyle A Lachkar Y 2005 Comparison of dynamic contour tonometry with Goldmann applanation tonometry over a wide range of central corneal thickness J Glaucoma 14
14. O 2001 Papill re F llungsdefekte in Fluoreszein Angiographien bei Glaukom Klin Mbl Augenheilk 218 214 221 Pschyrembel 1998 Klinisches W rterbuch 258 Auflage Hrsg Walter de Gruyter Berlin Quigley H 1996 Number of people with glaucoma worldwide Br J Ophthalmol 80 389 393 Quigley HA Langham ME 1975 Comparative intraocular pressure measurements with the pneumatonograph and Goldmann tonometer Am J Ophthalmol 266 273 Romppainen T Kniestedt C Bachmann L M und Stiirmer J et al 2007 Okul re Pulsamplitude als biometrischer Messwert in der Glaukomdiagnostik Der Ophthalmologe 3 230 235 Schmidt KG Mittag TW Pavlovic S Hessemer V 1996 Influence of physical exercise and nifedipine on ocular pulse amplitude Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 234 527 532 Schmidt KG Dick B R ckmann A von 1997 Okul re Pulsamplitude und locale Karboanhydrasehemmung Der Ophthalmologe 94 659 664 90 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 Schmidt KG R ckmann A Mittag TW 1998 Okul re Pulsamplitude bei okul rer Hypertension und verschiedenen Glaukomformen Ophthalmologica 212 5 10 Schmidt KG et al 1999 Okul re Pulsamplitude intraokul rer Druck und Betablocker Karboanhydrasehemmung in der Kombinationstherapie beim prim ren Offenwinkelglaukom Klin Mbl Augenheilk 215 361 366 Schmidt E Schwanitz K B hm A G 2006 Vergleichende Messung der zentralen Hornhautdicke mit zwei Ultraschallpachymetern Der
15. Ophthalmologe 103 688 692 Schwenn O Troost R Vogel A Grus F Beck S Pfeiffer N 2002 Ocular pulse amplitude in patients with open angle glaucoma normal tension glaucoma and ocular hypertension Br j Ophthalmol 86 981 984 Shields MB Kriegelstein GK 1993 Klassifikation Glaukom Grundlagen Differentialdiagnose Therapie Hrsg Shields M B Kriegelstein G K pp 161 164 Springer Berlin Shiose Y Kitazawa S Tsukahra et al 1991 Epidemiology of glaucoma in japan a nationwide glaucoma survey JJO 35 133 55 Siganos DS Papastergiou Gl Moedas c 2004 Assessment of the Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK J Cataract Refract Surg 40 746 751 Silver DM amp Geyer O 2000 pressure volume relation for the living human eye Current Eye Research 20 115 120 Trew DR Smith SE 1991 Postural studies in pulsatile ocular blood flow I Ocular hypertension and normotension Br J Ophthalmol 75 66 70 Tuck MW Pitts Crick R 1998 The age distribution of primary open angle glaucoma Ophthalmic Epidemiology 5 173 183 91 82 83 Weizer et al 2007 The Clinical Utility of Dynamic Contour Tonometry and Ocular Pulse Amplitude J Glaucoma 16 700 703 Wozniak K K ller AU Sp rl E B hm AG Pillunat LE 2007 Augeninnendruckmessung im Tages und Nachtverlauf bei Glaukompatienten und Normalprobanden mittels Goldmann und Perkins Applantionstonometrie
16. auf beiden Seiten der Hornhaut identisch d h der durch den im Kontaktk rper eingebauten Drucksensor gemessene Druck entspricht genau dem Augeninnendruck Daher liefert der Drucksensor bei Konturanpassung eine direkte IOP Messung 59 2 4 Messverfahren der dynamischen Konturtonometrie Das dynamische Konturtonometer Pascal wird in analoger Weise zum Applanationstonometer am sitzenden Patienten an der Spaltlampe angewandt und erm glicht verl ssliche Messdaten an der an sthesierten Hornhaut Der Untersucher sieht beim Blick durch die Spaltlampe eine kreisrunde Konturanpassfl che und den zentralen Drucksensor und kann so das Tonometerk pfchen exakt im Zentrum der Hornhaut positionieren Es wird ein zum IOD proportionales elektrisches Signal durch den piezoresistiven Drucksensor welcher sich in der konkaven W lbung des Tonometerk pfchens befindet erzeugt Das Tonometerk pfchen muss mindestens f nf Sekunden auf die Hornhaut gedr ckt werden Der Messvorgang wird durch Entfernen des K pfchens automatisch beendet Das Tonometerk pfchen kann man weder chemisch noch mechanisch sterilisieren Um es vor Kontamination zu sch tzen und eine m gliche Infektions bertragung zu verhindern werden so genannte Einmal Sensor Caps verwendet Durch ein akustisches Signal dessen H he proportional zum gemessenen Druck ist erh lt man bei laufender Messung eine Qualit tskontrolle Eine weitere berpr fung der Messungen wird durch die Soft
17. da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 5 Tabelle 12 Diagnosegruppenvergleiche f r den Parameter Relative Pulsamplitude Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler 1 2 Gruppe 1 versus Gruppe 2 Schema OH GPEXaGPig paper 069 ow init NDG perim 011 006 s Ion ee ne are uma GPEX amp GPig praperim 069 signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 Die Parameter Okul rer Ein und Ausfluss wurden weggelassen da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 5 98 Tabelle 13 Diagnosegruppenvergleiche fiir den Parameter Modulationstiefe Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler 1 2 Gruppe 1 versus Gruppe 2 L aaa mn NDG perim Bonferroni OH 7 SS GPEX amp GPig praperim Signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 Die Parameter Okul rer Ein und Ausfluss wurden weggelassen da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 5 Analyse der Augenpaare mit unterschiedlichen Diagnosen rechts und links Tabelle 14 Multivariater t Test des Glaukomschadenfaktors Wert der df Z hler df Nenner Statistik Hypothese Fehler ilsa om me 7 o e wsiada 922 me 7 o e Abh ngige Variablen IOD OPA Pulsatiler Druckindex Relative Pulsamplitude Modulationstiefe sowie Okul rer Ein und Ausfluss 99 Tabelle 15 Univariater t Test des Glauk
18. das NDG perim bei 9 1 f r POWG pr perim bei 8 0 und f r POWG perim bei 7 5 Diese Mittelwerte weichen von den Ergebnissen der Vertreiberfirma ab und lassen keine klaren R ckschl sse auf die Durchblutungssituation im Auge zu G nzlich innovative M glichkeiten er ffnen sich allerdings mit einer neuartigen Nutzung des Messprinzips der DCT Der Einbau des Drucksensors in eine formstabile Hornhaut Kontaktlinse 27 39 l sst hoffen das hiermit erstmals echte kontinuierliche 24 Stunden Augendruckkurven m glich w ren Aus Momentbetrachtungen der konventionellen Applanation ber die kurzzeitige Pulskurvenregistrierung k me man dadurch zu l ckenlosen Aufzeichnungen ohne Artefakte durch Wecken oder gar Aufsitzen bei den Nachtmessungen Hierdurch k nnte man Patienten mit n chtlichem Blutdruckabfall Dipper und n chtlichen Augendruckspitzen 83 noch sicherer erfassen 81 7 Zusammenfassung Das Glaukom ist ein Missverh ltnis zwischen Augeninnendruck IOD und Sehnervenresistenz Es geht mit einer Papillenexkavation und charakteristischen Gesichtsfeldausfallen einher In den Industriel ndern steht es nach der altersabh ngigen Makuladegeneration und Diabetes mellitus an dritter Stelle aller Erblindungsursachen Die Erh hung des Augeninnendrucks IOD ist einer der wichtigsten Risikofaktoren f r die Atrophie des Sehnervs und stellt die einzige therapeutisch beeinflussbare Gr e dar Mit dem dynamischen Konturtono
19. nach dem Studium als Assistenzzahn rztin in gro en Gemeinschaftspraxen in Bremen und Pinneberg und bis Januar 2008 als angestellte Zahn rztin in Hamburg Seit M rz 2008 be ich die zahn rztliche T tigkeit in M nchen aus 108 12 Erkl rung Eidesstattliche Versicherung Ich versichere ausdr cklich dass ich die Arbeit selbstst ndig und ohne fremde Hilfe verfasst andere als die von mir angegeben Ouellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den Werken w rtlich oder inhaltlich entnommen Stellen einzeln nach Ausgabe Auflage und Jahr des Erscheinen Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe Ferner versichere ich dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer anderen Hochschule zur berpr fung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur Promotion beworben habe Hamburg den 12 08 09 109
20. nervi optici und meist mit einer Erh hung des Augeninnendruckes einhergehen eine der h ufigsten Erblindungsursachen in den Industriel ndern In Europa Amerika u Afrika f hrt h ufiger das PCOWG in Asien und auch bei Eskimos das Winkelblock Glaukom zur Erblindung Neueste Studien haben den Wert der drucksenkenden Therapie zum Erhalt der Sehfunktion bewiesen Ocular hypertension treatment study 8 Early Manifest Glaucoma Trial 20 Die Messung des Augeninnendruckes hat somit eine gro e Bedeutung f r die Betreuung von Glaukomkranken wobei nach neuerer wissenschaftlicher Erkenntnis die Hornhautdicke die durch die Pachymetrie ermittelt wird nicht zu untersch tzen ist D nne Hornh ute unter 550um stellen einen nicht unerheblichen Risikofaktor dar Kohlhaas Pillunat 18 74 Mit der Applanationstonometrie wird die Kraft gemessen die notwendig ist eine runde Fl che mit drei Millimetern Durchmesser an der Augenoberfl che abzuflachen Der Anpressdruck eines kleinen Messk rperchens entspricht dann dem Augeninnendruck siehe Kapitel 1 7 Der Korrekturfaktor f r Applanation oder Pascal ist relativ parallel zur Druckh he welche direkt in der vorderen Augenkammer gemessen wird 1 5 Einteilung der Glaukomerkrankungen Die Glaukome lassen sich nach tiologie und Pathomechanismus einteilen 76 1 Offenwinkelglaukome Der Kammerwinkel zwischen Kornea und Iris ist normal weit und betr gt ca 40 1 1 Prim res Off
21. sind und damit zum Glaukomrisiko 29 30 75 So wird in einer Dokumentation der Vertreiberfirma dargestellt dass der pulsatile Druckindex eine Charakterisierung verschiedener Glaukome zul sst Ein Wert von 5 w re demnach ein Normalpatient ein Wert von 9 ein Glaukompatient ein Wert von 10 ein Normaldruckglaukom und ein Wert 5 ein eine okul re Hypertension 72 Ein wissenschaftlich fundierter Nachweis und eine Best tigung der Befunde stehen bisher allerdings noch aus Das Ger t ist fiir die Anwendung in der augen rztlichen Praxis konzipiert Wie weit auch au erhalb von speziellen Glaukomlaboren eine zuverl ssige Anwendung m glich ist wurde bisher ebenfalls noch nicht gepr ft 1 2 Ziel der Arbeit Ziel der Arbeit ist zum einen die Erprobung der praktischen Handhabung der Pulskurvenmessung beim Glaukompatienten in der Augenarztpraxis und die Pr fung der Reproduzierbarkeit der Ergebnisse speziell im t glichen Praxisbetrieb Zum anderen soll der Informationsgehalt der Pulskurve durch ihre Zuordnung zu den verschiedenen Glaukomformen und Auspr gungen ermittelt werden Dabei sollen weitere Eigenschaften der Pulskurve analysiert und auf ihre Brauchbarkeit zur Glaukomdiagnostik untersucht werden Stimmen die Aussagen der Vertreiberfirma ber die Perfusionseigenschaften qualitativ und gegebenenfalls auch quantitativ 1 3 Geschichte der Glaukomforschung Schon Hippokrates f nftes Jahrh vor Chr bezeichnete mit Glaukom
22. 0 17 Die DCT ist die Methode die zurzeit die wenigsten Messfehler aufweist Ein gro er Vorteil der dynamischen Konturtonometrie ist ihre Hornhautdickenunabh ngigkeit welches Kohlhaas et al bei Vergleich intrakameral applanatorisch und konturtonometrisch gemessener Druckwerte fand 40 Kaufmann et al konnte die Verl sslichkeit der DCT mit anderer Methode st tzen 35 An 62 Augen wurde die Hornhaut um 49um abladiert Die Applanationsmethode lieferte anschlie end deutlich erniedrigte Druckwerte die nicht durch die Verd nnung der Hornhaut erkl rt werden konnte Wahrscheinlich beeinflusste auch die strukturelle 79 Ver nderung der Hornhaut die Messwerte der Applanationstonometrie Die Werte der DCT sind trotz der Ver nderungen an der Hornhaut konstant geblieben Andere Studiengruppen haben hnliche Ergebnisse bekommen und der DCT Methode auch bei LASIK Patienten Vorteile einger umt 11 78 Nur in der Studie von Kutschan ist man der Auffassung dass die Angabe von hornhautdicken abh ngigen Korrekturfaktoren f r die Goldmann Applanationstonometrie Einzelmessung nicht zul ssig und nicht sinnvoll ist 45 Ku et al 43 fanden anhand von 116 untersuchten Augen heraus dass die Applanationstonometrie wesentlich h here Werte lieferte als die DCT Methode Doyle und Lachkar 14 fanden die DCT auf d nnen Hornh uten lt 550 um besser geeignet als die Applanationsmethode erkannten aber keinen Vorteil auf dicken Hornh uten
23. 2 503 1 207 2 120 2 886 POWG perim 2 807 1 389 2 405 3 209 NDG pr perim 2 381 1 985 2 776 NDG perim 2 123 1 802 2 445 GPEX amp GPig pr perim 2 123 1 513 2 734 GPEX amp GPig perim 2 770 1 090 2 074 3 466 POWG pr perim 7 991 3 026 6 953 9 029 POWG perim 7 469 3 611 6 380 8 557 perin 7469 6 380 8 557 NDG pr perim 7 564 2 087 6 493 8 635 NDG perim 9 116 3 999 8 246 9 986 GPEX amp GPig pr perim 11 208 4 612 9 554 12 862 GPEX amp GPig perim 7 362 2 887 5 477 9 248 POWG pr perim 062 127 166 Relativa POWG petim 067 144 182 Pulsamplitude NDG pr perim 052 125 165 NDG perim 059 116 148 GPEX 8 GPig pr perim 040 073 135 GPEX amp GPig perim 068 123 194 POWG pr perim 059 POWG perim 074 065 Modulationstiefe 6074 NDG pr perim 059 NDG perim 054 GPEX amp GPig pr perim 036 GPEX amp GPig perim 073 058 Tabelle 9 Diagnosegruppenvergleiche f r den Parameter IOD 95 Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler 1 2 Gruppe 1 versus Gruppe 2 POWG praperim Scheffe POWG perim NDG pr perim NDG perim Norm POWG praperim Bonferroni POWG perim NDG pr perim NDG perim NDG perim GPEX amp GPig pr perim signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 hoch signifikant p lt 0 001 Die Parameter Okul rer Ein und
24. 6 mmHg lag und von der Pascal Software nicht mehr erfasst werden Konnte Mit der Software gab es hin und wieder die ein oder andere Schwierigkeit Entweder wurde das Ergebnis nicht an den Rechner weitergeleitet oder aber trotz vorhandener Signalt ne ist kein Messergebnis angezeigt worden Die Patienten lie en sich gut motivieren und waren von der neuen Messmethode durchweg begeistert und haben mit viel Geduld und Enthusiasmus an der Studie teilgenommen Trotz der aufw ndigen Methode ist am Ende ein zufriedener Patient nach Hause gegangen 50 4 2 Excel Datenbank Die Datenverwaltung erfolgte mit Hilfe von Excel Diese Tabelle enthielt folgende Datenfeldnamen Patienten Nummer Name Vorname Alter Geburtsdatum Geschlecht Untersuchungsdatum Auge rechtes oder linkes Diagnosegruppe 1 11 Diagnose Pachymetrie falls vorhanden IOD OPA Puls Oualit tsindex Index 1 Index 2 Index 3 Inflow und Outflow Von jedem Patienten wurden pers nliche Daten s mtliche Messergebnisse und alle statistischen Parameter in der Excel Tabelle verwaltet 4 3 Parameter OPA pulsatiler Druckindex relative Pulsamplitude Inflow Outflow Aus der aufgezeichneten Pulskurve haben wir verschiedene prim re Parameter analysiert 1 den Druck min diastolisch 2 die Amplitude 3 Druck min bezogen auf die Pulsamplitude pulsatiler Druckindex 4 Kehrwert von Druck min bezogen auf die Pulsamplitude 51 Mit den sekunddren Paramet
25. Aus der Augenklinik des Kopf und Hautzentrums des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf Direktor Prof Dr med Gisbert Richard Okul re Pulskurve mit dem dynamischen Kontur Tonometer Pascal beim Glaukom Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnmedizin der Medizinischen Fakult t der Universit t Hamburg vorgelegt von Birte Roberg aus Hagen Hamburg 2009 Angenommen von der Medizinischen Fakultat der Universitat Hamburg am 05 11 09 Ver ffentlichung mit Genehmigung der Medizinischen Fakult t der Universit t Hamburg Priifungsausschuss der die Vorsitzende r Prof Dr F Dannheim Priifungsausschuss 2 Gutachter in Prof Dr Maren Klemm Priifungsausschuss 3 Gutachter in Prof Dr H Ehmke Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung aaa aaa aaa AA aata i Seed ala aaa 5 lil Frag stellung skin 5 132 Gelder Arbeit _ Seesen 6 1 3 Geschichte der Glaukomforschung 6 1 4 Definition des Glaukoms ana Haie 7 1 5 Einteilung der Glaukomerkrankungen 9 1 6 Epidemiologie des Glaukoms _ e u aee wenn 11 1 7 Augeninnendruck und andere Risikofaktoren 14 1 8 Durchblutung des Auges eee eee eee eea eaaa ha 17 1 9 Die okul re Pulsamplitude un 21 2 Methode Nee 24 2 1 Methodisches Vorgehen an xc L t wlu ll 24 2 2 Allgemeine Beschreib
26. Bereiche die charakteristische Daten enthalten werden miteinander verglichen und entsprechend ihrer Qualit t nach eingereiht Es wird der Bereich mit der h chsten Qualit t ausgew hlt Die Software ist in der Lage die Minima und Maxima mit gleichen Abst nden zu finden und erstellt eine Liste ihrer Positionen und Intensit ten Der Durchschnitt aller gefundenen Minima wird berechnet und liefert die IOP Die OPA ist der Durchschnitt aller Differenzen zwischen Maxima und Minima Das Ergebnis wird mit einer Qualit tsnote bewertet Q1 bedeutet ein optimales Qualit tsergebnis Erh lt man Q4 oder Q5 ist das Ergebnis fraglich und es ist ratsam die Messung zu wiederholen 59 43 2 7 Die Qualit tsnote 0 Immer wenn die Software von Pascal ein IOP Messergebnis berechnet und im LCD Display anzeigt wird gleichzeitig die Oualit t der Messung beurteilt und angezeigt Die Oualit tsstufen reichen von Q 1 bis 0 5 wobei Q 1 ein sehr gutes Messergebnis ist und bei Q 5 die Messung wiederholt werden sollte Die Q Note wird berechnet in dem die erhobenen Datenpunkte nach Eigenschaften wie Kontinuit t Ger uschpegel und Druckspitzen berpr ft werden Die Anzahl der gefundenen Minima und Maxima Systolen und Diastolen hat ebenfalls Einfluss Erh lt man ein Ergebnis von Q 4 oder Q 5 kann das Ergebnis dem korrekten IOP OPA entsprechen Es besteht jedoch die M glichkeit dass das Ergebnis falsch ist Die Berechnungsroutinen sind nicht genau
27. Gewichtskraft von 1g festgelegt um die Provokation des IOD durch die Messung so gering wie nur eben m glich zu halten 32 28 Das Messk pfchen des Konturtonometers besteht aus einem zylindrischen Kontaktk rper Seine Oberfl chenstruktur hnelt stark der Kontur welche die Hornhaut annimmt wenn der Druck auf beiden Seiten gleich ist Wenn es mit einer konstanten kleinen Auflagekraft F gegen die Hornhaut gedr ckt wird sind Hornhaut und Kontaktk rper in einem kreisf rmigen Bereich mit Durchmesser d Kontaktfl che Ac in direktem Kontakt Innerhalb der Kontaktfl che nimmt die Hornhaut daher die oben genannte angepasste Kontur an Die Verteilung der u eren Kr fte zwischen Kontaktk rper und Hornhaut stimmt mit der inneren vom IOP erzeugten Kraft berein Eine nderung der Kraft F bewirkt dass sich d ndert wirkt sich jedoch nicht auf die Kraftverteilung aus vorausgesetzt der Durchmesser D des Kontaktk rpers ist gr er als d A sss PA I Ea F Kontakt FA Fi Druck sensor Abb 7 Konturtonometer Schematische Darstellung des zylindrischen konturierten Kontaktk rpers bei Ber hrung der Hornhaut Konturanpassung 29 R Hornhautradius Rr Kr mmungsradius des Kontaktk rpers F Auflagekraft Fp innere durch den IOP erzeugte Kraft d Durchmesser der Kontaktfl che Ac P _ intraokul rer Druck Der f r den Sensor Tip verwendete Kr mmungsradius R ist ein wenig gr er als der Kr m
28. IOP mmHg m 1 l 1 1 L L 4 64 5 65 65 5 66 66 5 67 67 5 68 68 5 69 13 6 Time sec Ocular Pulse Volume change over a reference volume 38 T T T T T T T 35 a 3 pE J 2 5 S 32 5 3 30 gt 28 L 1 1 1 L 1 64 64 5 65 65 5 65 66 5 67 67 5 68 68 5 69 Time sec Normalized Pulsatile Ocular Blood Flow Y T o Net pulsatile flow uLiter Heart beat 2 inflow outflow 40H max inflow max outflow 60 l 1 1 l l 0 0 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 Heart beats Pat 13624 73J OD NDG perimetric Spectral analysis Integer no of OPA cycles 05074016500024 1 4 Amplitude 0 10 20 30 40 50 60 Frequency Hz 105 OPA mmHg Pat 13624 73 J OD NDG perimetric OPA Integer no of cycles 05074016500024 Original signal Chopped signal 2 2 5 3 3 6 4 4 5 Time sec 106 10 Danksagung Meinem Doktorvater Herrn Professor Dr Fritz Dannheim danke ich fiir die Uberlassung des Themas und f r die hervorragende kontinuierliche Betreuung w hrend der Promotionsarbeit In s mtlichen Fragen fachlich und menschlich stand er mir jederzeit engagiert und unterst tzend zur Seite F r die freundliche und hilfreiche Unterst tzung w hrend der Patientenmessungen bin ich dem Praxisteam von Herrn Prof Dr Dannheim zu Dank verpflichtet Mein besonderer Dank gilt Frau Birgit Dreher die die zeitliche Koordination der Untersuchungen
29. ahr betr gt die Pr valenz in der europ ischen Bev lkerung f r das POWG einschlie lich Vorformen 2 42 67 Ein Sechstel bis ein Drittel der POWG sind Normaldruck Glaukome 31 38 77 In den Industriel ndern sind weniger als 50 aller Offenwinkelglaukome den Betroffenen bekannt 67 In Europa schwanken die Angaben zur Erblindungsrate durch ein Glaukom auf dem besseren Auge zwischen 2 5 und 6 2 der Glaukomkranken 67 12 Allein in Deutschland beziehen 14 3 aller Blinden Blindenpflegegeld aufgrund eines Glaukoms 42 6 Hinzu kommt eine noch gr ere Zahl von Glaukomkranken mit Teilerblindung Glaukom mit Nachgewiesenes Glaukom Altersgruppe nachgewiesenem einschl aller Verdachtsf lle Sehnervenschaden mit Behandlungsbedarf 40 54 Jahre 0 2 0 4 55 74 Jahre 1 3 2 6 75 89 Jahre 3 8 7 6 Tabelle1 Bev lkerung ab dem 40 Lebensjahr Daten zur Altersgruppenbezogenen Pr valenz von POWG und aller behandlungsbed rftigen Patienten mit Verdacht auf POWG in der Bev lkerung kaukasischer Abkunft sind abgeleitet aus einer Auswertung von acht gro en Studien mit teils unterschiedlichen Angaben 81 13 1 7 Augeninnendruck und andere Risikofaktoren Der erh hte Augeninnendruck wird weiterhin als wichtiger nicht jedoch als einziger Sch digungsfaktor bei der Glaukomentstehung angesehen Der intraokul re Druck IOD bzw IOP wird von der Rate der Kammerwassersekretion und der R
30. ate des Kammerwasserabflusses bestimmt Die Epithelzellen des Ziliark rpers bilden das Kammerwasser und sezernieren es in die Hinterkammer Es flie t durch die Pupille in die vordere Augenkammer und versorgt die Linse und die Hornhaut Im so genannten Kammerwinkel wird es durch das Trabekelwerk in den Schlemmschen Kanal und danach ber intra und episklerale Venen in den ven sen Blutkreislauf filtriert Ein gewisser Teil des Kammerwassers ca 5 10 verl sst das Auge ber den sog uveoskleralen Abfluss Urs chlich f r einen erh hten IOD ist in aller Regel ein gest rter Abfluss 3 1 26 F r jeden einzelnen Patienten mit Glaukom oder okul rer Hypertension sollte ein individuell therapeutischer Zieldruck erreicht werden der ein Fortschreiten der Sehnervenver nderung stoppt 33 F r die Praxis sind auch die zirkadiane Rhythmik des IOD von Bedeutung und ein IOD Tagesprofil von Interesse Ausgepr gte zirkadiane Druckschwankungen weisen auf ein erh htes Glaukomrisiko hin N chtliche oder fr hmorgendliche Druckspitzen k nnen insbesondere bei gleichzeitig auftretenden Absenkungen des systemischen Blutdrucks zu schwer auffindbaren Perfusionsst rungen f hren Lange Zeit war der erh hte IOD der wesentliche Sch digungsfaktor und die Grundlage f r das Verst ndnis der gesamten Erkrankungsgruppe Das rein mechanische Konzept der IOD Sch digung der Papille gilt zwar heute nicht mehr aber ein wesentlicher 14 Beitrag des IOD i
31. aukomgruppe zuordnen konnte Es wurden also 110 Patienten und 30 Probanden in die Studie einbezogen Insgesamt wurden 140 Personen 280 Augen in der statistischen Auswertung ber cksichtigt Der lteste Patient war 87 Jahre der j ngste 14 Jahre alt Das Durchschnittsalter lag bei 66 Jahren Bei den augengesunden Probanden war das durchschnittliche Alter niedriger und lag bei 52 Jahren Der j ngste Proband war 27 der lteste 81 Jahre alt 46 3 2 Diagnosegruppen Eingeschlossen wurden alle Patienten und Probanden die eine ausreichende Kooperation und akzeptable Messergebnisse aufwiesen Von den 140 Personen 280 Augen die in die Studie aufgenommen worden sind fielen 110 in die Gruppe der Glaukompatienten 30 Probanden dienten als Normalkollektiv Da einige Patienten am rechten und am linken Auge durch verschiedene Schweregrade eine unterschiedliche Diagnosegruppe aufwiesen haben wir alle Patienten fiir das rechte und das linke Auge einer Gruppe separat zugeordnet Insgesamt haben wir 11 Gruppen gebildet 56 Augen wiesen eine okul re Hypertension auf Ihr IOD war ber 21 mmHg es waren jedoch keine glaukomtypischen Ver nderungen an der Papille oder im Gesichtsfeld ersichtlich 33 Augen litten an einem prim ren Offenwinkelglaukom ohne Gesichtsfelddefekte pr perimetrisch d h kein Gesichtsfeldausfall fiir die statische Schwellenmessung am Octopus 1 2 3 Computerperimeter Programm G1X TOP Strategie nur Ver nderungen am Sehnerve
32. ben der Qualit tsstufe auch der intraokulare diastolische Mitteldruck und die okul re Pulsamplitude OPA angezeigt Den mittleren systolischen Augeninnendruck kann man aus der Summe des IOD und der OPA errechnen 32 Vorteile der DCT bei der Messung des IOD im Vergleich zur Applanations und Pneumotonometrie 14 1 Der Messfehler durch pulsbedingte Druckschwankungen ist wesentlich kleiner 2 W hrend der Messung erh lt man eine Oualit tskontrolle 3 Der Einfluss des Untersuchers auf die Messung ist nur gering 4 Eine Periode von f nf Sekunden reicht bei guter Oualit t zur Messung der Drucksituation aus 5 Die Messung der DCT ist weitgehend unabh ngig von der Hornhautdicke 6 Individuelle Schwankungen der mechanischen Steifigkeit und des Wassergehaltes der Hornhaut beeinflussen die Messwerte geringer als bei der Applanationstonometrie Auf dem LCD Bildschirm des Ger tes werden der intraokulare Mitteldruck sowie die okul re Pulsamplitude direkt wiedergegeben Aus diesen l sst sich der systolische Mitteldruck errechnen Die okul re Pulsamplitude welche durch die DCT direkt ermittelt wird k nnte nicht nur ein diagnostisches Kriterium bei der Glaukomdiagnostik sein sondern vermutlich auch ein indirekter Hinweis auf die Durchblutung der Choroidea Seitendifferenzen der OPA k nnten unter anderem auf eine stenosierende Erkrankung des extrakraniellen Gef systems hindeuten 33 2 5 Durchf hrung der Messungen
33. durch das Spaltlampenmikroskop Der dunkle Punkt in der Mitte ist der Drucksensor der die Ansicht des Auges teilweise verdeckt Der Drucksensor sollte f r die richtige Ausrichtung in der Kontaktzone und nicht unbedingt auf die Pupille zentriert werden 40 Abb 15 Die Kontaktzone ist falsch ausgerichtet In dieser Ansicht ist der Sensor Tip zu hoch auf das Auge gesetzt Man muss die Spaltlampe nach unten bewegen um die Kontaktzone in die korrekte Ausrichtung zu bringen In der Situation wie hier gezeigt ermittelte der Sensor keinen Druck und man hort kein Tonfeedback Sobald der Sensor ins Zentrum der Kontaktzone bewegt wird hort man den Ton und eine regul re Messung kann durchgef hrt werden 11 Hat der Sensor Tip einen korrekten Kontakt und eine korrekte Ausrichtung mit der Hornhaut erreicht ert nt ein kontinuierlicher Ton mit wechselnder Tonh he der durch den pulsierenden IOD erzeugt wird Ist der Ton aussetzend und unregelm ig muss der Cantilever ber den Joystick so reguliert werden bis ein 41 Dauerton zu h ren ist Nicht zu verwechseln mit dem anhaltenden Piepton dem Alarmton 12 Die Spaltlampe mit Sensor Tip wird nach Z hlen von circa f nf bis sieben Wellenl ngen schnell vom Patientenauge weggezogen F llt der von Pascal gemessene Druck nach Unterbrechung des Hornhautkontaktes auf Null ab verschwindet der Ton und ein doppelter Piepton best tigt dem Untersucher dass die Nulldruckbasislinie ermittelt
34. e 19 s Anhang erh lt Informationen dar ber zwischen welchen Gruppen substantielle pr fstatistische Unterschiede hinsichtlich der Studienparameter existieren 72 5 7 Ergebnisse der 10fach Messungen bei zwei Probanden Abb 30 OPA Ergebnisse bei 10 x Messungen zweier Probanden 2 5 5 0 2 4 6 8 10 12 Messung Der Mittelwert der OPA bei der 10fach Messung an einem Auge innerhalb einer Stunde ist bei dem einen Probanden 1 9 und bei dem anderen 0 97 Die Standardabweichung ist beim ersten Probanden 0 3 und fiir beim Zweiten 0 1 73 Abb 31 IOD bei 10 x Messungen zweier Probanden 184 a 16 4 14 12 4 a a a a a a a 5 8 10 34 64 44 21 0 r T T T 1 0 2 4 6 8 10 12 Messung Der Mittelwert des IOD ist bei dem einen Probanden 11 2 und bei dem anderen 17 2 Die Standardabweichung betr gt 0 5 und 0 2 74 6 Diskussion Die intraokulare Druckmessung ist ein wichtiger Bestandteil in der Glaukomdiagnostik und deren Verlaufskontrolle Neben der als Goldstandard bezeichneten Applanationstonometrie nach Goldmann ist mit der dynamischen Konturtonometrie DCT die Druckmessung verbessert und vereinfacht worden 43 Zus tzlich zum IOD wird auch noch die okul re Pulsamplitude aufgezeichnet Bei dieser neuen Messmethode erh lt man ein gualit tsgesichertes IOD Ergebnis Typpr fung nach EN ISO 8612 2001 28 unabh ngig von der Hornhautdicke 38 Das erste Ziel dieser Arbeit wa
35. echnet 21 2 3 Funktionsprinzip der dynamischen Konturtonometrie Ein direktes Tonometrieverfahren verlangt zwischen dem starren Messkopf des Tonometers und der flexiblen Hornhaut ein Kr ftefeld das so weit wie m glich demjenigen entspricht das vom IOD erzeugt wird 32 60 Die Hornhaut verh lt sich hart gegen ber Dehnung aber weich gegen ber Biegung Trotzdem d rfen die Kr fte bei Biegung und Knickung nicht vernachl ssigt werden Der eigenspannungsfreie Zustand der Hornhaut ist gew lbt Durch Applanation entsteht eine endothelial epitheliale Druckdifferenz die von diversen biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut abh ngig ist Setzt man dagegen das DCT K pfchen auf bleibt die Hornhaut weitgehend in ihrer nat rlichen Form und der Druck auf beiden Seiten der Kornea ist gleich Das Kr ftefeld zwischen Hornhaut und K pfchen rings um den Apex entspricht demjenigen welches durch den IOD erzeugt wird Der IOD wird demzufolge vom Drucksensor transkorneal exakt gemessen Jede individuelle Hornhaut braucht streng genommen eine individuelle K pfchenkontur In vitro Studien haben aber ergeben dass ein K pfchen mit einer Standardkontur f r einen weiten Bereich von Hornhautgeometrien und eigenschaften den wahren IOD mit einem vertretbaren systematischen Fehler misst Das so optimierte DCT K pfchen von Pascal hat einen Kr mmungsradius von 10 5 mm Die Auflagekraft bei Pascal ist auf 9 81 mN und eine entsprechende
36. echts und links Es wurden 24 Patienten in der Varianzanalyse auf signifikanten Effekt hin getestet Die Tabellel4 im Anhang mit dem Ergebnis der multivariaten Varianzanalyse zeigt kein signifikantes Resultat Es bestehen also keine signifikanten Unterschiede bei Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen rechts und links bez glich der Gesamtmenge aller Studienparameter IOD OPA Pulsatiler Druck Relative Pulsamplitude Modulationstiefe sowie okul rer Ein und Ausfluss 65 Tabelle 15 s Anhang gibt die univariaten varianzanalytischen Befunde wieder Bei s mtlichen Parametern sind keine signifikanten Mittelwertdifferenzen vorhanden Der p Wert ist lt 0 5 Bei beiden Tests dem multivariaten t Test und dem univariaten t Test unterscheiden sich die beiden Glaukomschadengruppen bei keiner der abh ngigen Variabeln in ihren Mittelwerten signifikant 66 5 5 Einfluss des Progressionsrisikos Der Gedanke liegt nahe dass die Glaukomtherapie Einfluss haben k nnte und so die Differenzen zwischen den einzelnen Diagnosegruppen verwischt werden k nnten In einem dritten Schritt haben wir eine Gruppe mit verschiedensten Glaukompatienten gebildet die ohne oder mit konservativer oder operativer Therapie nach bisherigem Verlauf und nach den erhobenen Befunden insbesondere dem Verlauf von IOD GF PeriData Trendanalyse Papille HRT Trendanalyse und weiterer klinischer Risikofaktoren als stabil eingestuft werden k nnen Sie weisen so
37. ei den Diagnose und auch bei den Risikogruppen um mehr als zwei Gruppen handelt werden Bonferroni Test und Scheffe Test als Post Hoc Verfahren bzw Aposteriori Verfahren eingesetzt um multiple Einzelgruppenvergleiche jede Gruppe gegen jede andere durchzuf hren S mtliche pr fstatistischen Tests werden bei zweiseitiger Testung und bei Zugrundelegung des folgenden weithin blichen Signifikanzstufensystems durchgef hrt signifikant Signifikanzniveau 5 bzw a 0 05 p lt 05 sehr signifikant Signifikanzniveau 1 bzw a 0 01 ps 01 hoch h chst signifikant Signifikanzniveau 1 bzw a 0 001 p lt 001 Als deskriptiv statistische Kennwerte werden arithmetischer Mittelwert Standardabweichung 95 Konfidenzintervall ggf Standardfehler des Mittelwertes sowie die jeweilige Anzahl g ltiger Werte bzw die Stichprobengr e angegeben 54 Als ad guates Verfahren der grafischen Analyse bzw grafischen Aufbereitung bietet sich das Fehlerbalkendiagramm an das den arithmetischen Mittelwert sowie die zugeh rige Standardabweichung f r die verschiedenen Gruppen Kollektive anschaulich darstellt Alle statistischen Analysen wurden unter Zugriff auf das Statistik Programm System SPSS Superior Performing Software System f r Windows Version 15 0 deutsch auf einem servergestiitzten Arbeitsplatz PC mit Dual Core Prozessor der neuesten Version unter dem Betriebssystem Windows V
38. enwinkelglaukom POWG Ein erh hter Abflusswiderstand des Kammerwassers wird durch Ver nderungen im trabekul ren Maschenwerk verursacht 1 2 Sekund res Offenwinkelglaukom Andere Krankheitsursachen beeinflussen den Kammerwinkel sekund r pr trabekul re Form Die in der Vorderkammer gelegene Membran verlegt das trabekul re Maschenwerk und behindert den Kammerwasserabfluss trabekul re Form Akkumulation von Zellen Pigmentgranula oder Fibrin innerhalb der Hohlr ume des trabekul ren Maschenwerkes oder Odeme oder auch Fibrosierungen des trabekul ren Maschenwerkes behindern den Kammerwasserabfluss posttrabekul re Form Dem trabekul ren Maschenwerk nachgeschaltete Strukturen wie intrasklerale Abflusskan lchen sind verlegt 1 3 Entwicklungsbedingte Offenwinkelglaukome Durch unvollst ndige Ausreifung der Abflusswege bzw R ckbildungsst rungen Dysgenesie kommt es zur Abflussbehinderung 2 Winkelblockglaukome Der Kammerwinkel ist abgeflacht und betr gt nur noch 15 2 1 Prim res Winkelblockglaukom Zusammenspiel verschiedener Faktoren Eine hervortretende Iriswurzel und eine Dickenzunahme der Linse insbesondere bei kurzem Augenbau Hyperopie kann zur Verengung des Kammerwinkels mit anfallsartigem Druckanstieg f hren 10 2 2 Sekunddres Winkelblockglaukom anteriore Form Entz ndliche Pr zipitate Kontraktion von Gewebe im Kammerwinkel oder neovaskul re Membranen ziehen die Iris nach vorne
39. ern 5 Inflow 6 Outflow wollten wir die Perfusionseigenschaften des Auges aus der Kurve ablesen Die Messung des systolischen bzw diastolischen Augeninnendruckes entsprechend der kardiovaskul ren Definition von systolischem und diastolischem Blutdruck veranschaulicht die pulsatile Komponente des intraokularen Blutflusses 65 Der diastolische Blutdruck am Auge ist definiert als der geringste Augendruck bei dem erste Pulsationen der Zentralarterie Arteria centralis retinae erkennbar sind Der systolische Zentralarteriendruck ist definiert als der geringste intraokul re Druck bei dem das Gef kollabiert bleibt 12 Der Puls lat pellere schlagen klopfen beschreibt berwiegend qualitativ die mechanischen Auswirkungen von Herzaktionen auf die direkte Umgebung oder deren Fortleitung in entfernte Regionen des K rpers durch das Gef system 12 Anhand der okul ren Pulsamplitude sollte nun untersucht werden ob eine Differenzierung verschiedener Glaukomtypen m glich ist Hierzu wurde die gemessene OPA und IOD mit drei verschiedenen Indizes analysiert Index 1 Pulsatiler Druck Index IOD in OPA Index 2 Relative Pulsamplitude 1 OPA IOD min Index 3 Relative Pulsamplitude 2 12 OPA IOD mitte Modulationstiefe 52 Die okul re Pulsamplitude ist ein relatives Ma f r den pulsatilen Anteil der okul ren Perfusion der mit einem Herzschlag in das Auge gelangt und ist als IOD Ver nderung
40. fe Q 0 090 0 075 0 060 ajonsuonempon 0 045 0 030 wued 5149 8 XI4D wyadesd Bld 8 XAd9 wed 9AN waded DAN wed DMOd wuedgid OMOd HO WJON Diagnosegruppe 61 5 2 Ergebnisbeschreibung fiir die Analyse der neun unterschiedlichen Diagnosegruppen Tabelle 3 gibt zun chst die Gruppen und Gruppengr en des Diagnosegruppenfaktors wieder der in der folgenden Varianzanalyse auf signifikanten Effekt getestet wird Die Frage nach dem signifikanten Effekt des Diagnosegruppenfaktors entspricht dabei der Frage nach signifikanten Mittelwertunterschieden zwischen den diagnostischen Kollektiven Norm OH POWG pr perim etc hinsichtlich der abh ngigen Variablen Parameter Zielgr en IOD OPA Pulsatiler Druck Relative Pulsamplitude Modulationstiefe sowie Okul rer Ein und Ausfluss Die Tabelle mit dem Ergebnis der multivariaten Varianzanalyse Tab 6 siehe Anhang die einem General bzw Omnibustest f r die Gesamtheit der 7 abh ngigen Gr en gleichkommt zeigt ein hoch signifikantes Resultat was bedeutet dass bez glich der Gesamtmenge aller Studienparameter signifikante Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen existieren Tabelle 7 s Anhang beinhaltet die univariaten varianzanalytischen Befunde Es zeigt sich dass bei s mtlichen einzelnen Parametern ausgenommen Okul rer Einfluss und Ausfluss hoch signifikante Mittelwertdifferenzen zwischen den diagnostischen
41. gressionsrisikos anne 67 5 6 Ergebnisbeschreibung der Analyse des Einflusses des Progressionsrisikos susu say AN a Ga a a ag as Ahi a e ga a 72 5 7 Ergebnisse der 10fach Messungen bei zwei Probanden 73 6 Diskussion ons 75 7 Zusammenfassung 82 8 Literal rverzeiehnis 84 9 Anhang la e e e liilia aa Waaa ea agi aa a a aaa aan 93 10 Danksagungen 106 11 Lebenslauf eCe xr 107 12 EIKlr he viele 108 1 Einleitung Die Perfusionsst rung des Sehnerven ist ein bedeutendes Charakteristikum des Glaukoms 62 Die Messung zur Absch tzung der Perfusion ist in der Regel nur durch aufw ndige Apparaturen m glich Ein neues Ger t zur Augendruckmessung namens Pascal erm glicht eine einfachere Aufzeichnung der okul ren Pulskurve die zur Bewertung der Perfusion verwendet wurde 1 1 Fragestellung Die Aufzeichnung der Pulskurve mit bisher blichen Verfahren insbesondere mit dem Ocular Blood Flow System l sst vermuten dass diese sich zur Differenzierung verschiedener Glaukomtypen und zur Risikoabsch tzung eignen k nnte 29 10 30 Auch das neu entwickelte Pascal Kontur Tonometer misst die OPA Erste damit erhobene Befunde geben einen Hinweis darauf dass auch hiermit Aussagen zur Perfusion des Auges m glich
42. griechisch glaukos blau gr nlich schimmernd eine fortschreitende Erblindung bei der man eine bl ulich schimmernde Pupille diagnostizieren konnte 16 Andere 6 Erblindungsursachen wie die Katarakte hat dieser Begriff h chstwahrscheinlich mit eingeschlossen Arabische Dokumente von At Tabari aus dem 10 Jahrhundert belegen dass beim Glaukom ein Anstieg des Augeninnendruckes diagnostiziert wurde 16 Erst nach der Erfindung des Augenspiegels Ophthalmoskop durch den Physiologen Hermann von Helmholz Mitte des 19 Jahrhunderts war es m glich die f r ein Glaukom typischen Ver nderungen des Sehnerven zu erkennen 1854 ver ffentlichte der Berliner Augenarzt Albrecht von Graefe seine klinischen Beobachtungen und fiihrte 1857 die Iridektomie ein und nach 1870 konnte mit der Erfindung des Pilocarpins ein zuverl ssiges drucksenkendes Medikament eingesetzt werden das in ausgew hlten F llen heute noch Verwendung findet 1 4 Definition des Glaukoms Seit gut 150 Jahren war das Krankheitsbild Glaukom durch die grundlegenden Arbeiten des wohl ber hmtesten deutschen Augenarztes Albrecht von Graefe 1828 1870 praktisch gleichbedeutend mit einem erh hten Augeninnendruck Noch in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts definierte Leydhecker Glaukom folgenderma en Als Glaukom gr ner Star bezeichnet man eine Anzahl von tiologisch verschiedenen Krankheiten deren gemeinsames Kennzeichen die Steigerung des Augeninnendrucke
43. iaris post longa A ciliaris post brevis Abb 2 Blutversorgung des Auges 19 Die Eigenschaften des Blutflusses im menschlichen K rper h ngen von vielen verschiedenen Faktoren ab Neben den physikalischen Grundlagen gibt es weitere Einfliisse auf den Blutstrom Dies sind zum Beispiel die pulsatile Herzt tigkeit die Elastizit t und die Autoregulation des Gef systems der Umgebungsdruck und die Schwerkraft 26 Viele verschiedene Faktoren beeinflussen die Durchblutung des Auges Neben physiologischen Grundlagen spielt die Autoregulation der Gef e das Alter sowie verschiedene k rpereigene chemische Botenstoffe eine entscheidende Rolle Medikamente mit deren Hilfe man die Durchblutung beeinflussen kann wirken sich ebenfalls auf das Gef system aus 3 2 26 In der Netzhaut wird im gesunden Auge mittels Autoregulation der Blutdruck konstant gehalten Durch Vasokonstriktion oder Vasodilatation wird die kontinuierliche Versorgung des Auges mit Blut gew hrleistet Dieses System funktioniert bei einem arteriellen Mitteldruck zwischen 70 und 170 mmHg Der arterielle Mitteldruck ist der unabh ngig von den systolischen und diastolischen Schwankungen im Gef ssystem herrschender Mittelwert des Blutdrucks Das Auge kann nur innerhalb dieser Druckwerte optimal versorgt werden Nicht nur auf verschiedene arterielle Mitteldr cke reagieren die kleinen Arterien der Netzhaut Diese auch als Widerstandsgef e bezeichneten Arterien
44. ichle HJ Busse H 1991 Taschenbuch der Augenheilkunde Huber Bern 31 Kutschan A Hager A Schroeder B Wiegand W 2008 Ist die hornhautdickenabh ngige Korrektur der Goldmann Applanationstonometrie sinnvoll Z prakt Augenheilkd 29 476 478 Langham ME McCharthy E 1968 A rapid pneumatic applanation tonometer Comparative findings and evaluation Arch Ophthalmol 389 399 Langham ME To Mey KF 1978 A clinical procedure for the measurements of the ocular pulse pressure relationship and the ophthalmic arterial pressure Exp Eye Res 17 25 Last JM 1988 A dictionary of epidemiology Oxford University Press Leitlinien des Bundesverbandes der Augen rzte Leitlinie Nr 15c www augeninfo de Levin LA 2001 Relevance of the site of injury of glaucoma to neuroprotective strategies Surv Ophthalmol 45 6 Suppl 1 pp 243 249 88 51 52 53 54 55 56 37 58 59 60 61 Naumann G 1997 Spezielle pathologische Anatomie ein Lehr und Nachschlagewerk In W Doerr E Uehlinger G Seifert Hrsg Pathologie des Auges Band 12 Springer Berlin 75 76 Neuburger M Lautebach S Jordan J 2008 Der Einfluss der Hornhautelastizit t auf die Augeninnendruckmessung mittels der dynamischen Contourtonometrie DOG Berlin Poster 002 MacKay RS Marg E 1959 Fat automatic electronic tonometers based on an exact theory Acta Ophthalmol Scand Suppl 37 495 507 Marjanovic I Kontic D Hentova Sencanic P Markovic V Bozic M Mi
45. ichtigste und weiterhin anerkannte Therapieziel beim Glaukom dar Bei den Druckmessger ten von Goldmann 24 25 Perkins 61 Schiotz Macky Marg 53 und Draeger 15 wird durch Kraftanwendung die nat rliche Form der Hornhaut ver ndert Das Gleiche gilt f r alle Non Contact Tonometer Ohne gr ere Ber cksichtigung der Hornhautbeschaffenheiten werden aus der St rke der Deformation und der daf r angewendeten Kraft R ckschl sse auf die H he des IOD gezogen 16 Anhand von Studien zeigte sich dass die menschliche Hornhautst rke erheblichen Streuungen unterliegt und dass die Applanationsmethode au erhalb der kornealen Durchschnittsdicke von ca 550 um an Genauigkeit verliert 8 13 Die Hornhautdicke ist nur einer der Faktoren welche die biomechanischen Eigenschaften der H llen des Auges bestimmen S mtliche Krafttonometer werden sicherlich durch das Alter den Hydratationszustand der Hornhaut sowie durch die individuelle Rigidit t beeinflusst 1 8 Die Durchblutung des Auges Das menschliche Auge bildet einen dioptischen Apparat Einfallendes Licht wird gebrochen gelangt zum Augenhintergrund und trifft dort auf die Photorezeptoren der Netzhaut die das Licht in elektrische Signale umwandeln und an das Gehirn weiterleiten Die u erste Schicht des Auges ist die Sklera die am vorderen Teil des Bulbus in die Hornhaut bergeht Der Innenseite der Sklera liegt die Aderhaut an die mit ihren Blutgef en gro e Teile des A
46. ie an beiden Augen einen unterschiedlichen Schweregrad ihres Glaukoms aufwiesen und damit in unterschiedliche Diagnosegruppen fielen Dar ber hinaus verglichen wir Augen die ein erh htes Progressionsrisiko aufwiesen mit Augen die klinisch stabile Befunde zeigten Zus tzlich wurden Augen an denen bereits irgendeine operative Therapie durchgef hrt worden war separat ausgewertet Der okul ren Perfusion und ihrer Bedeutung f r die Pathogenese der Glaukome gilt ein zunehmendes Interesse F r Normaldruckglaukome wurde berichtet dass eine reduzierte OPA 36 37 56 57 70 mit der Progression des Gesichtsfeldausfalles korreliert Bei okul r hypertensiven Patienten soll eine gesteigerte OPA vor einem Gesichtsfeldausfall und glaukomat ser Optikusneuropathie bewahren 36 Dies wird als Adaptions bzw Schutzmechanismus interpretiert um hypo perfusionsbedingte Sch den an den Axonen des Nervus opticus zu vermeiden 56 57 Eine erh hte OPA schien bei erh htem IOD einen m glichen protektiven Effekt f r die Axone des Nervus opticus zu haben 71 Ob sich die Aufzeichnung der okul ren Pulskurve zur Differenzierung verschiedener Glaukomtypen und zur Risikoabsch tzung eignen k nnte lie sich mit dieser Studie nicht kl ren 76 Vergleicht man die von uns gebildeten 8 Glaukomgruppen mit dem Normalkollektiv so l sst die OPA alleine nicht auf eine Differenzierung verschiedener Glaukomtypen schlie en Die Gruppen mit Pseudoexfoliati
47. in der Lage Unregelm igkeiten in den Daten korrekt zu handhaben Aus diesem Grund sollte jedes Ergebnis schlechter als Q 3 verworfen und die Messung wiederholt werden Dabei sollte man versuchen das Qualit tsergebnis zu verbessern indem man den Patienten bittet w hrend der Messung nicht zu blinzeln das Auge weit ge ffnet zu lassen und geradeaus zu blicken Es ist auch ratsam einen l ngeren Datensatz aufzuzeichnen 59 44 nur WIRELESS Systeme Abb 17 Pascal Softwarestruktur Aufzeichnung und Einstellungen 45 3 Patientengut 3 1 Patientenkollektiv Aus der Glaukomdatenbank der Augenarztpraxis von Herrn Prof Dr med Fritz Dannheim in Hamburg Seevetal wurden Patienten mit verschiedenen Glaukomformen untersucht die in regelm igen Abst nden zu Kontrolluntersuchungen erscheinen Zus tzlich wurden auch noch Personen untersucht die sich zur Glaukomvorsorge angemeldet hatten Die augengesunden Probanden dienten als Vergleichskollektiv Bei allen Patienten wurde an beiden Augen mit dem Kontur Tonometer Pascal der Druck gemessen Es wurde f r jedes Auge nur der beste gemessene Wert in der Statistik ber cksichtigt Insgesamt wurden 209 Personen 418 Augen 102 m nnliche und 107 weibliche f r die Studie untersucht wovon 30 Probanden waren 69 Patienten konnten nicht in die Auswertung mit aufgenommen werden da man sie wegen gleichzeitigem Vorhandensein verschiedener Ver nderungen keiner eindeutig zu definierenden Gl
48. ionstiefe gering L Relative Pulsamplitude 102 Tabelle 19 Risikogruppenvergleiche bei den Parametern IOD OPA und Pulsatiler Druckindex Betrag der Mittleren Standard Differenz fehler I J Parameter Test Gruppe I vs Gruppe J Scheff erh ht IOD Bonferroni erh ht Schere geng Jemen 405 155 035 Bonfenoni gerng jean 405 155 020 _ oona ehete noma gering iso 568 040 signifikant p lt 0 05 sehr signifikant p lt 0 01 hoch signifikant p lt 0 001 Die Parameter Relative Pulsamplitude Modulationstiefe Okul rer Ein und Ausfluss wurden weggelassen da sich keine signifikanten Ergebnisse ergaben siehe Tabelle 17 103 Verzeichnis der Abk rzungen BVA CCT COWG DCT GF GPEX LOBF IOD IOP NDG OH OPA OWG PCOWG POWG Pig Berufsverband der Augen rzte Deutschlands Central Corneal Thickness chronisches Offenwinkelglaukom dynamisches Konturtonometer Gesichtsfeld Pseudoexfoliationsglaukom Langham Ocular Blood Flow intraokul rer Druck Normaldruckglaukom okul re Hypertension okul re Pulsamplitude Offenwinkelglaukom prim res chronisches Offenwinkelglaukom prim res Offenwinkelglaukom Pigmentglaukom Oualit tsindex 104 Abbildungen Pat 13624 73 J OD NDG perimetric Dynamic IOP 05074016500024 T 3 raw pressure mmHg filtered pressure mmHg a Dynamic
49. ista ausgef hrt 55 5 Statistische Auswertung 5 1 Analyse der unterschiedlichen Diagnosegruppen Tabelle 3 Gruppengr en der acht Diagnosegruppen 1 POWG pr perim POWG perim a GPEX amp GPig praperim o GPEX amp GPigpeim 56 Fehlerbalkendiagramme Mittelwert und Standardabweichung bei den verschiedenen Diagnosegruppen fiir die Parameter IOD OPA Pulsatiler Druckindex Relative Pulsamplitude Modulationstiefe Abb 18 Parameter IOD 26 00 24 00 22 00 20 00 IOD 18 00 16 00 14 00 12 00 E T 5 O POWG pr perim POWG perim NDG praperim NDG perim GPEX amp GPig pr perim GPEX amp GPig perim Diagnosegruppe 57 Abb 19 Parameter OPA umad 5149 8 XId9 waded Bid 8 XAd9 wued HAN wuedeid 9AN wed OMOd wuedgid OMOd HO WJON Diagnosegruppe 58 Abb 20 Parameter Pulsatiler Druck 16 00 14 00 12 00 10 00 a yonig 1a nesINnd 6 00 4 00 wued 6149 8 XAdD wuedgid 6149 8 XAd9 wud HAN wuedeid 9AN wiied OMOd wuedgid OMOd HO WJON Diagnosegruppe 59 Abb 21 Parameter Relative Pulsamplitude S N pol S 0 200 0 180 0 160 0 140 0 120 0 100 pny dwesnd SANneIaH 0 080 0 060 wued 5149 8 XI4D wuedeid Bid 8 XAdD wWued HAN wuedeid DAN wued OMOd wuedgid OMOd HO LUJON Diagnosegruppe 60 Abb 22 Parameter Modulationstie
50. lic N 2008 Effect of central corneal thickness on intraocular pressure measurements with the Goldmann applanation and dynamic contour tonometer DOG Berlin Vortrag FR 07 03 Michels Rautenstrau K Rautenstrau B Mardin CY et al 1997 Genetische Grundlagen der Glaukome DA 94 A 2996 3000 Mittag TW Schmidt KG Stegmann DY et al 1997 Ocular pulse amplitude OPA in patients with glaucoma ocular hypertension or retinal degenerations and in glaucomatous monkey eyes Br J Opthalmol submitted Mittag TW Serle J Schumer Ret al 1994 Studies of the ocular pulse in primates Surv Ophthalmol Suppl 38 183 190 Parati G 2000 Blood Pressure reduction at night Sleep and beyond J Hypertension 18 1725 1729 Pascal Dynamic Contour Tonometer Benutzerhandbuch pp 5 24 Perkins ES 1985 The ocular pulse and intraocular pressure as a screening test for carotid artery stenosis Br J Ophthalmol 69 676 680 Perkins ES 1965 Hand help applanation tonometer Br J Ophthalmol 49 591 593 89 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Pfeiffer N 2001 Glaukom Grundlagen Diagnostik Therapie Compliance Thieme Stuttgart Pfeiffer N 2005 Ergebnisse der Ocular hypertension treatment study OHTS Der Ophthalmologe 102 230 234 Philips CI Tsukahara S Hosaka O Adams W 1992 Ocular pulsation correlates with ocular tension The choroid as piston for an aqueous pump Ophthalmic Res 24 338 343 Plange N Remky A Arend
51. lten Indizes hat die okul re Pulsamplitude noch keinen berzeugenden Stellenwert in der Glaukomdiagnostik Es bedarf weiterer intensiver Abkl rung ob die OPA ggf in Kombination mit der Messung der Elastizit t der Bulbuswand nicht doch noch einen pr diktiven Wert f r die Beurteilung von Glaukomen besitzen k nnte Nach einem Bericht ber neueste Experimente mit Einbau des Drucksensors des Pascal in eine Kontaktlinse w ren l ckenlose Aufzeichnungen m glich was f r 24 Stunden Messungen des Augeninnendrucks viel versprechend sein d rfte 83 8 Literaturverzeichnis 1 Alm A 1992 Ocular Circulation In W M J Hart Hrsg Adler s Physiology of the Eye Band 9 Mosby Year Book Sant Louis pp 198 223 2 Alm A 1987 Physiologie der okul ren Durchblutung In C T P L U W Stodtmeister R Hrsg Okul re Durchblutungsst rungen Bd 1 Enke Stuttgart pp 9 17 3 Arnold G Beier H Hermann M Kaufmann P Kretschmann H K hnel W Schiebler T Schmidt W Steiniger B Winckler J van der Zypen E Zilles K 1997 Sehorgan H r und Gleichgewichtsorgan In T H Schiebler W Schmidt K Zilles Hrsg Anatomie Band 7 Springer Berlin Heidelberg New York 685 718 4 Axenfeld Pau 1973 Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde Fischer Stuttgart pp 1973 558 5 Aydin A Wollenstein G Price LL Schuman JS 2003 Evaluating pusatile ocular blood flow analysis in normal and treated glaucomatous eyes Am J Ophthalmol 448 453 6
52. meter Pascal misst man den IOD und erh lt gleichzeitig die okul re Pulsamplitude OPA Ohne gro en Aufwand l sst sich nun ein Kennwert berechnen der eine Aussage ber den okul ren Blutfluss zulassen soll Ein Vorteil dieser neuen Messmethode ist das qualit tsgesicherte Ergebnis unabh ngig von der Dicke der Hornhaut und ohne Beeinflussung durch den Untersucher Ziel dieser Studie war es herauszufinden wie sich diese Methodik in einer Augenarztpraxis anwenden l sst und ob sich die okul re Pulskurve zur Differenzierung verschiedener Glaukomtypen und dessen Risikoabsch tzung eignen k nnte Die praktische Anwendung der neuen Messmethode bereitete nach entsprechender Einarbeitung keine Probleme Bei der weit berwiegenden Mehrzahl der untersuchten Patienten lie en sich Messungen mit akzeptabler Qualit t bei einem Zeitaufwand von circa einer halben Stunde erhalten Somit konnten 140 Personen 82 280 Augen in die Auswertung aufgenommen werden Diese teilten sich auf in 110 Glaukompatienten und 30 Probanden als Vergleichskollektiv F r die statistische Analyse haben wir jedes Auge einer Diagnosegruppe zugeordnet Aus der aufgezeichneten Pulsamplitude wurden die prim ren Parameter der diastolische Druck die Amplitude der pulsative Druckindex der Kehrwert des Druckes bezogen auf die Pulsamplitude und die sekund ren Parameter Inflow und Outflow analysiert Nach Auswertung der Ergebnisse mit den in dieser Studie gew h
53. mit ein relativ kleines Risiko fiir eine Progression auf Gruppe 2 enth lt alle Patienten mit nach entsprechenden Kriterien erh htem Risiko einer Progression Diese beiden Gruppen wurden mit der Gruppe 0 Normalkollektiv verglichen Die Analyse der verschiedenen Messparameter sollte ihre Eignung zur Separierung dieser 3 Gruppen priifen Tabelle 5 Gruppengr Ben des Risikogruppenfaktors Gruppe Gruppeniabel 0 normal 60 1 geringes Risiko 74 2 erh htes Risiko 99 67 Fehlerbalkendiagramme Mittelwert und Standardabweichung bei den verschiedenen Diagnosegruppen fiir die Parameter IOD OPA Pulsatiler Druck Modulationstiefe Relative Pulsamplitude Okuldrer Ein und Okuldrer Ausfluss Abb 23 Parameter IOD 22 00 21 00 20 00 19 00 18 00 4 4 I TE OD 17 00 16 00 15 00 14 00 13 00 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe 68 OPA Pulsatiler Druck Abb 24 Parameter OPA 4 00 3 50 3 00 2 50 2 00 1 50 1 00 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe Abb 25 Pulsatiler Druck 11 70 10 80 7 20 6 30 5 40 4 50 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe 69 Modulationstiefe Relative Pulsamplitude Abb 26 Parameter Modulationstiefe 0 100 0 090 0 080 0 070 0 060 0 050 0 040 0 030 normal geringes Risiko erh htes Risiko Risikogruppe
54. mungsradius R der Hornhaut in ihrem nat rlichen unbelasteten Zustand Die Kr fte F die durch den Augeninnendruck P ausge bt werden erzeugen tangentiale Spannungen auf der Hornhaut Innerhalb der Kontaktzone wirken die durch den intraokul ren Druck P erzeugten Kr fte F auf beiden Seiten der Hornhaut und heben sich somit gegenseitig auf Daher werden innerhalb von A keine tangentialen Spannungen erzeugt Tangentialspannungen in der N he des Bereiches A wirken an seinem Rand entlang um konzentrische Kr fte zu erzeugen die an der Hornhaut im Bereich A gl tten d h der Kr mmungsradius R steigt um eine kleine Menge R in Bezug auf die normale kr ftefreie Situation an und wird gleich Rr Innerhalb des Kontaktbereichs Ac stimmen die Konturen des Kontaktk rpers und der Hornhaut somit ideal tiberein Diese Bedingung wird Konturanpassung genannt Im Konturtonometer wird die Auflagekraft F durch den Cantilevermechanismus des Ger tes auf einem konstanten Wert gehalten Der Durchmesser d des Kontaktbereiches A variiert je nach den erforderlichen Bedingungen um die Konturanpassung zu erzielen Dieser ist fiir die Messung nicht relevant Die Bedingung der Konturanpassung stellt sich ungeachtet der Dicke oder der urspriinglichen Form Kr mmung der Hornhaut selbst ein vorausgesetzt der Hornhautradius R ist kleiner als die Kr mmung 30 Rr des Kontaktk rpers Da die Bedingung der Konturanpassung somit automatisch erfiillt ist ist der Druck
55. n in der Regel abgesichert durch die Papillenanalyse mit dem Heidelberg Retina Tomograph HRT3 Software und 30 an einem prim ren Offenwinkelglaukom mit Funktionsausfallen perimetrisch somit weisen diese Patienten Ver nderungen sowohl am Sehnerv als auch im Gesichtsfeld auf An 31 Patientenaugen lag ein pr perimetrisches und an 47 ein perimetrisches Normaldruckglaukom vor 13 Augen hatten ein Pigment oder ein Pseudoexfoliationsglaukom ohne Gesichtsfeldver nderungen pr perimetrisch 10 Augen wiesen bereits Defekte auf Wegen der recht geringen Anzahl wurden diese beiden Diagnosen zusammengefasst 47 Gruppe Diagnose Anzahl der Augen O Normalkollektiv augengesunde Patienten 60 1 Okul re Hypertension 56 2 POWG G pr perimetrisch 33 3 POWG G perimetrisch 30 4 Normaldruckglaukom GN pr perimetrisch 31 5 Normaldruckglaukom GN perimetrisch 47 8 Pigment u Pseudoexfoliationsglaukom pr perimetrisch 13 9 Pigment u Pseudoexfoliationsglaukom perimetrisch 10 10 Verschiedene Glaukome postoperativ 62 11 Sonstige Glaukome 76 Tabelle 2 Auflistung der einzelnen Glaukomgruppen Weiterhin wurden noch 62 Augen mit verschiedenen Glaukomformen nach unterschiedlichen operativen Ma nahmen sowohl Kataraktoperationen als auch drucksenkenden Eingriffen und 76 Augen mit sonstigen Glaukomarten untersucht Jedes gemessene Auge wurde einer der verschiedenen Diagnosegruppen zugeordnet
56. omschadenfaktors bei den einzelnen abh ngigen Variablen Parametern T Test f r die Mittelwertgleichheit Betrag der T Mittleren Differenz Parameter OPA 1 444 66 1 113824 IR Puksailor Druck me Relative Pulsampltude 040 Medulatonsiefe 005 OkuarerEinfuss 1 300 Okut rer ustuss 1314 66 194 10400010 3 Einfluss des Progressionsrisikos Tabelle 16 Multivariate Varianzanalyse Wert der df Z hler df Nenner Statistik Hypothese Fehler hoch signifikant p lt 0 001 Multivariater Signifikanztest des Risikogruppenfaktors Abh ngige Variablen IOD OPA Pulsatiler Druck Relative Pulsamplitude Modulationstiefe sowie Okul rer Ein und Ausfluss 100 Tabelle 17 Univariate Varianzanalyse F df Zahler um Hypothese p 2 12 034 000 3 735 025 aa Druck Relative Pulsamplitude A Modulationstiete 945 010 E Einfluss 056 u Ausfluss 176 df Nenner Fehler 230 bei jeder Variable signifikant p lt 0 05 hoch signifikant p lt 0 001 Univariater Signifikanztest des Risikogruppenfaktors bei den einzelnen abh ngigen Variablen 101 Tabelle 18 Deskriptive Statistiken der abh ngigen Parameter bei den Risikogruppen 95 Konfidenz ee intervall Grenzen abweichung Parameter isi unten normal 153 139 167 gering 141 128 154 erh ht 143 132 154 normal E 19 Modulat
57. on und mit pr perimetrischem Pigmentglaukom weisen einen relativ hohen Augendruck auf und unterscheiden sich damit von den anderen Kollektiven Betrachtet man Patienten bei denen das rechte und linke Auge eine unterschiedliche Diagnose aufweisen hat sich die zu anfangs gestellte Hypothese auch nicht best tigt Ob die Therapie mit Glaukommedikamenten eventuell die Differenzen der einzelnen Diagnosegruppen untereinander verwischen k nnte konnte nicht widerlegt werden Die Unterschiede sind zwar signifikant f r die OPA den IOD und den Index pulsatiler Druck eine Trennung ist jedoch zu schwach um als verl ssliches diagnostisches Kriterium dienen zu K nnen Nach Auswertung der in dieser Studie gew hlten Indizes hat die okul re Pulsamplitude noch keinen berzeugenden Stellenwert f r die Bewertung der Perfusion bei der Glaukomdiagnostik Zeitgleich wurde an der Universit t Mainz von Hoffmann und Grus eine hnliche Studie durchgef hrt 29 Dort wurden Differenzen der OPA bei Glaukompatienten und Probanden ersichtlich Neuere Beobachtungen aus Mainz stellen diese zun chst erhobenen Befunde allerdings in Frage pers Mitteilung Auch in der Schweiz wurde von Romppainen und et al eine Studie durchgef hrt ob sich die okul re Pulsamplitude als biometrischer Messwert in der Glaukomdiagnostik eignen k nnte und Aussagen ber verschiedene Glaukomformen erlaubt 69 Dort kam man zu folgendem Ergebnis die OPA 77 scheint diver
58. or Tip zwischen Daumen und Zeigefinger halten so dass die Fl che mit den elektrischen Kontakten nach unten zeigt Nun kann man den Sensor Tip in die Tip Halterung einsetzen 4 Pascal wird so ausgerichtet dass wenn man durch das linke Okular der Spaltlampe blickt geradeaus durch den Sensor Tip blicken kann Die Mikroskopvergr erung wird auf sechsfache Vergr erung gesetzt Den Drucksensor sieht man nun als gr nliches Quadrat in der Mitte eines wei en Punktes in der Mitte des Gesichtsfeldes 37 Die Beleuchtung auf der Spaltlampe wird auf eine mittlere Helligkeit gesetzt Um die Kontaktzone zwischen Hornhaut und Sensor Tip optimal zu sehen wird nur wei es Licht verwendet da durch zu grelles Licht sich die Patienten zu stark geblendet fiihlen F r die Messung haben wir die Hornhaut eines jeden Auges mit Novesine 3x im Abstand von drei Minuten bet ubt Der Patient setzt sich f r die Spaltlampenuntersuchung in eine f r ihn angenehme aber korrekte Position Der Untersucher bittet den Patienten das zu messende Auge weit zu ffnen und den Blick geradeaus zu halten Der Patient wird angewiesen m glichst ruhig auf eine geeignete Fixiermarke zu blicken Durch Drehen eines blauen Knopfes an der Zentraleinheit im Uhrzeigersinn schaltet sich das Ger t ein Nach einem internen Selbsttest von ca drei Sekunden erscheint auf der LCD Anzeige die Erinnerungsmeldung niemals ohne Cap Das Ger t ist jetzt f r die Messung bereit Nun
59. planationstonometrie Ophthalmologica 134 221 242 Goldmann H Schmidt T 1961 Weiterer Beitrag zur Applanationstonometrie Ophthalmologica 141 441 456 Hayreh S 1993 Anatomie und Blutversorgung des Sehnerven In S R Pillunat L E Hrsg das Glaukom Aspekte aus der Forschung f r die Praxis Band 1 Springer Berlin pp 3 20 Hediger A Kniestedt C Zweifel S Knecht P Funk J Kanngiesser H 2008 Kontinuierliche intraokul re Druckmessung die Klinische Anwendbarkeit einer Kontaktlinse DOG Berlin Vortrag SO 10 01 Hoffmann E Pfeiffer L Barleon F Grus 2006 Goldmann Applanationstonometrie Druckmessung im Rahmen einer Typpr fung nach EN ISO 8612 2001 Der Ophthalmologe 103 317 320 86 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Hoffmann EM Munkwitz S Pfeiffer N Woltmann A Grus FH 2007 Fourier Analysis of Ocular Pulse Amplitude Measurements in Glaucoma and Healthy Subjects 1253 B208 ARVO Abstract DOG Tagung 2007 Huber KK Lux A Koehler C Kaup M Plange N Rennings C Remky A 2008 Was bringt uns die dynamische Konturtonometrie Pascal in der Glaukomdiagnostik DOG Berlin Vortrag SO 10 04 Kamal D Hitchings R 1998 Normal tension glaucoma a practical approach Br J Ophthalmol 82 835 840 Kanngiesser H Kniestedt C 2005 Tonometrie im Wandel Von Indentation ber Applanation zu Konturanpassung Der Ophthalmologe 102 849 855 Kanski JJ 1996 Lehrbuch der klinischen Ophthalmologie Thieme S
60. pr lamin re Schicht der Papille welche von sten der Zentralarterie versorgt werden macht das Ger t keine Aussage 51 Die letztgenannten Schichten gehen bei einem glaukomat sen Auge aber zuerst zugrunde Dieses Ger t konnte also keine Aussage ber die Blutversorgung des Sehnervenkopfes und ber das Fortschreiten eines bereits vorhandenen Glaukomschadens machen Korrelationen zwischen den Messwerten der OPA mittels LOBF und den Untersuchungsparametern der Gesichtsfeldausf lle lie en sich beim Glaukompatienten nicht feststellen 5 Eine Diskriminierung zwischen normalem Blutfluss und krankhaft reduziertem Fluss in einem glaukomat sen Auge d rfte nach diesen Befunden nicht m glich sein da die LOBF Parameter zwischen Glaukompatient und Probanden nicht signifikant voneinander abwichen 5 22 Ocular Pressure Curve a 2 Abb 3 Aufzeichnung einer okul ren Pulsamplitude 23 2 Methode 2 1 Methodisches Vorgehen Aus einer Glaukomdatenbank von knapp 2000 Patienten wurden diejenigen F lle selektiert rund 10 die sich regelm ig zur Verlaufskontrolle und Augendruckmessung vorstellen Bei diesen Patienten mit prim rem Offenwinkelglaukom Normaldruckglaukom oder okul rer Hypertension soll der Augeninnendruck mit dem neuen dynamischen Kontur Tonometer Pascal gemessen werden Die dabei ermittelte okul re Pulsamplitude wird zur weiteren Analyse herangezogen Rund 30 Personen ohne Auff lligkei
61. r Messung sollte sich der Patienten m glichst nicht bewegen nicht blinzeln sich so ruhig wie nur eben m glich verhalten das Auge weit ffnen und geradeaus blicken Am besten bittet man den Patienten sich auf eine Fixiermarke zu konzentrieren 49 Laut Herstellerangaben ist ein Oualit tsindex von mindestens drei oder besser notwendig um korrekte Werte von IOP OPA zu erhalten In der Anfangsphase waren teilweise 10 Messungen pro Auge notwendig um 03 zu erreichen Selbst in der Endphase ist es nur bei wenigen Patienten gelungen auf Anhieb O1 oder 02 zu erzielen Bei j ngeren Patienten ist es wesentlich einfacher gute Werte zu erlangen da es diesen Patienten leichter f llt sich an die erteilten Anweisungen zu halten Bei lteren oder leicht gebrechlichen Patienten ist diese Art der Druckmessung mitunter doch sehr m hsam und anstrengend sowohl f r den Patienten als auch f r den Untersucher Im Durchschnitt sollte man pro Patient f r die Messung an beiden Augen einschlie lich Daten bertragung und deren Inspektion insgesamt ungef hr 30 Minuten einplanen Ein gewisser Nachteil dieser Messmethode mag sein dass jedes Auge vor der Untersuchung 3x im Abstand von 3 Minuten bet ubt werden sollte Dieses kann zwar an die Arzthelferin delegiert werden dennoch vergehen 10 Minuten bevor man mit der eigentlichen Druckmessung beginnen kann Bei einem Probanden war es nicht m glich ein Messergebnis zu erzielen da der IOD des Patienten ber 4
62. r OH Gruppe innerhalb der Menge aller erhobenen diagnostischen Gruppen gilt ebenso bei der Relativen Pulsamplitude und bei der Modulationstiefe wohingegen sie beim Pulsatilen Druck die relativ geringste Parameterauspr gung aufweist Bei allen drei genannten abh ngigen Variablen differiert das OH Kollektiv lediglich von den Kollektiven GPEX amp Pig pr perim und NDG perim signifikant Erw hnenswert scheint noch dass sich die Diagnosegruppe GPEX amp Pig pr perim beim pulsatilen Druck neben OH auch noch von der Norm von POWG pr perim 63 POWG perim sowie von NDG pr perim also insgesamt von 4 anderen Gruppen substantiell unterscheidet wobei GPEX amp Pig pr perim mit Abstand das gr te arithmetische Mittel aufweist M 11 208 Die Abbildungen 16 bis 20 visualisieren anschaulich die soeben beschriebenen Effekte und Gruppendifferenzen bei den 5 signifikanten Studienparametern 64 5 3 Analyse der Augenpaare mit unterschiedlichen Diagnosen rechts und links In einer weiteren Analyse haben wir Augenpaare analysiert die links und rechts eine unterschiedliche Diagnose aufwiesen Meist war dabei das eine Auge noch pr perimetrisch das andere bereits perimetrisch betroffen Tabelle 4 Gruppengr en des Glaukomschadensfaktors Gruppe Gruppeniabel N schw cherer Schaden st rkerer Schaden 5 4 Ergebnisbeschreibung der Analyse der Augenpaare mit unterschiedlichen Diagnosen r
63. r die Pr fung der M glichkeit der Anwendbarkeit dieser Messmethode in einer augen rztlichen Praxis mit groBem Glaukomanteil Dies l sst sich eindeutig bejahen Nach einer gr ndlichen Einarbeitung lassen sich bei einem Grofteil der Patienten Befunde mit akzeptabler Oualit t erheben Ein Zeitaufwand von insgesamt etwa einer halben Stunde pro Patient sollte allerdings eingeplant werden Bei den zwei Patienten bei denen zehn Messungen innerhalb einer Stunde durchgef hrt wurden hat sich gezeigt dass das DCT eine hohe Reproduzierbarkeit hat Die Messergebnisse waren fiir die OPA sowie fiir den IOD recht konstant In dieser Studie wurde kein Vergleich der Druckwerte von Applanation und DCT vorgenommen da fiir eine gewisse Anzahl von Patienten keine Goldmann Applanation sondern nur Druckwerte einer Non Contact Tonometrie vorlagen und diese Fragestellung bereits mehrfach wissenschaftlich bearbeitet wurde 11 14 43 75 Die Uberpriifung von Sensitivit t und Spezifit t kann das Ziel weiterer Studien sein In dieser Studie ist das Normalkollektiv hierfiir zu klein und die Gruppengr Ben der Glaukomuntergruppen ebenfalls zahlenm ig zu gering f r eine fundierte Berechnung Au erdem wurde wegen der relativ geringen Anzahl von Patienten innerhalb jeder Untergruppe nicht nur ein Auge randomisiert ausgew hlt sondern beide ber cksichtigt Zur Abkl rung des diagnostischen Wertes der OPA wurden zus tzlich Patienten gesondert ausgewertet d
64. ren sein wie u a der Bolus des Blutes bei Ein und Ausstrom in den Bulbus die Elastizit t sowohl der Gef e als auch der Sklera sowie das Volumen und die Eigenschaft der Aderhaut 33 Die OPA ist ein relatives Ma f r den pulsatilen Anteil der okul ren Perfusion der mit einem Herzschlag in das Auge gelangt und ergibt sich aus der Differenz von minimalem und maximalem IOD ber einen gewissen Zeitraum 71 Zur Messung der OPA stand bisher das Langham Ocular Blood Flow Ger t LOBF zur Verf gung In den 60er Jahren entwickelte M E Langham mit seiner 21 Forschungsgruppe das damals neue Verfahren der Pneumotonographie 46 Der ben tigte Gegendruck zur Abplattung der Hornhaut wird durch einen Luftstrom erzeugt Der Druck des erzeugten Luftstroms wird vom Ger t gemessen und daraus der Augeninnendruck berechnet 47 Die Ergebnisse der Methoden von Goldmann und Langham korrelieren positiv miteinander wobei ein statisch h herer Augeninnendruck bei der Messung mit dem Pneumotonographen ermittelt wird 68 Bei der Messung mittels LOBF werden die pulsynchronen Schwankungen des Augeninnendrucks ausgewertet 47 Das LOBF Ger t soll die Menge des gesamten bef rderten Blutvolumens w hrend eines Herzschlages ins Auge messen 85 des Blutes entfallen auf die Aderhaut s Kapitel 1 8 Haupts chlich misst das Ger t aber die Volumenschwankungen der Choroidea ber die Blutversorgung der oberfl chlichen Nervenfaserschicht und die
65. s ist 4 Noch in den 90er Jahren konnte man in dem Taschenbuch der Augenheilkunde K chle Busse folgende Definition f r Glaukom finden Als Glaukom bezeichnet man alle Zust nde mit krankhafter Erh hung des intraokul ren Druckes 44 Innerhalb der letzten zehn Jahre hat sich das Verst ndnis der verschiedenen Formen der glaukomat sen Optikus Atrophie stark gewandelt Neue Erkenntnisse machten es erforderlich diese Erkrankung als eine Nervus Optikus Neuropathie mit einem Verlust von retinalen Ganglienzellen zu definieren wobei verschiedene Risikofaktoren eine wesentliche Rolle spielen 50 und der intraokul re Druck den wichtigsten Risikofaktor darstellt Neuere Studien haben gezeigt dass bei rund 15 bis 30 der F lle mit chronischem Offenwinkel Glaukom OWG keine Druckwerte ber der h ufig verwendeten Grenze von 21 mm Hg gefunden werden Andererseits ist eine okul re Hypertension nicht notwendigerweise die Vorstufe eines prim ren OWG POWG Nach der neuesten Definition der European Glaucoma Society 21 wird das prim re Offenwinkelglaukom als eine chronisch progressive Optikusneuropathie angesehen die mit glaukomtypischen Papillen und Gesichtsfelddefekten einhergeht Der erh hte Augeninnendruck ist aus der Definition verschwunden Das klinische W rterbuch Pschyrembel 66 definiert das Glaukom als eine Sammelbezeichnung f r verschiedene Erkrankungen des Auges die mit einer vergr erten Excavatio papillae
66. schaut man durch das linke Okular und bringt die Spaltlampe ganz vorsichtig nach vorne bis die Oberfl che des Sensor Tip die Hornhaut leicht ber hrt Mit Hilfe des Joystick wird die Spaltlampe soweit nach vorne gebracht bis der Cantilever sich in einer aufrechten Position befindet Wenn Pascal zu weit nach vorne gebracht wird neigt sich der Cantilever zur ck und ein anhaltender Piepton ert nt 38 Abb 13 Bewegung des Pascal Cantilever und des Sensor Tip 1 Bevor das Sensor Tip das Auge beriihrt oder wenn sich der Patient von der Spaltlampe wegbewest neigt sich der Cantilever rot nach vorn Wenn sich Pascal zum Patienten bewegt wird der Cantilever gr n vertikal zur ckgezogen und die Kontaktoberfl che bewegt sich durch die kreisf rmige Bahn des Sensor Tip leicht nach oben Wenn Pascal zu weit nach vorn gebracht wird neigt sich der Cantilever pink zur ck und der Alarm Bereichsende ert nt anhaltender Piepton Der Cantilever ist in der optimalen Messposition gr n wenn der kreisf rmige Kontaktbereich seine h chste Position erreicht 39 10 Der Sensor Tip ist richtig zentriert wenn die Kontaktzone als dunkler Bereich erscheint und langsam kreisf rmig wird Durch Bewegen des Joystick muss die Position des Sensor Tip so ausgerichtet werden bis der wei e Punkt der das blaugraue Quadrat umschlie t mit der Kontaktzone konzentrisch ist Abb 14 Ansicht der Kontaktzone und des Drucksensor
67. se Formen des Glaukoms zu charakterisieren k nnte aber auch direkt von der H he des Augendrucks abh ngen 69 Weitere Untersuchungen aus j ngster Zeit zum Wert der OPA zur Differenzierung verschiedener Glaukomformen oder Glaukomprogression liefern widerspr chliche Ergebnisse Huber et al 30 zeigten sich vorsichtig optimistisch Brunner et al 9 und Schmetterer pers Mitteilung 2008 konnten dagegen keine systematischen Differenzen zwischen den Glaukomgruppen finden Die Hornhautviskosit t 52 Alter Achsenl nge und Sklerarigidit t k nnten einen Einfluss auf die OPA besitzen 7 23 Weitere kombinierte Messungen mit dem DCT und dem Response Analyzer k nnten hier neue Erkenntnisse liefern Es ist umstritten ob drucksenkende Medikamente Einfluss auf die OPA haben In einer Studie von Schmidt et al wurde herausgefunden dass nach Gabe von Timol der IOD gesunken ist jedoch die okul re Pulsampilitude nicht beeinflusst wurde Nach Therapieumstellung auf Cosopt wurde der IOD gesenkt und die OPA stieg um 19 1 an 71 Diese Studie ist kritisch zu betrachten da nur Patienten mit einem beidseitigen POAG untersucht worden sind und das Patientenkollektiv von 18 Patienten auch sehr klein war Der Anstieg der OPA unter Cosopt der einer Steigerung des pulsatilen Anteils der okul ren Durchblutung entspricht steht im Einklang mit dem positiven h modynamischen Effekt des Dorzolamids auf die retinale und epiretinale Zirkulation
68. sind ma geblich an der Aufrechterhaltung des Blutdruckes beteiligt da sie durch Verengung ihres Durchmessers den erforderlichen Blutdruck herstellen k nnen Sie sind auch an den Stoffwechsel gekoppelt und passen sich bei einer nderung des Kohlendioxid Partialdrucks an Die Durchblutung des Auges passt sich au erdem Ver nderungen der K rperlage an Die Autoregulation der Gef e h ngt auch vom intraokularen Druck ab Die Flussgeschwindigkeiten nehmen linear zum Augeninnendruck ab Steigt dieser akut auf 20 sehr hohe Werte bis 50 mmHg an ist das gesunde Auge nicht in der Lage einen normalen Blutfluss in den hinteren Ziliararterien aufrechtzuerhalten 12 10 1 9 Die okul re Pulsamplitude Die nicht invasive Messung der okul ren Pulsamplitude soll die Beurteilung des okul ren Blutflusses unter klinischen Bedingungen erm glichen Fluktuationen des Augeninnendruckes treten mit der Tageszeit dem Herzschlag dem Blutdruck und der Atmung auf Die Pulswelle der Herzaktivit t leitet sich ber die Arteria carotis interna bis in die Choriokapillaris der Aderhaut fort wo der Augeninnendruck pulssynchronen Schwankungen ausgesetzt ist Wird der Augeninnendruck durch ein Tonometer kontinuierlich ber eine gewisse Zeitspanne registriert kann der Untersucher diese intraokul re Pulsation erkennen und zwischen einem systolischen und diastolischen Augendruck unterscheiden Die okul re Pulskurve d rfte Resultat einer ganzen Reihe von Fakto
69. st f r die Mehrzahl der Glaukome unumstritten Dar ber hinaus ist es der einzige Faktor der sich relativ unkompliziert therapeutisch beeinflussen l sst Der IOD wirkt jedoch nicht als Risikofaktor isoliert sondern in Beziehung zu anderen St reinfl ssen Bei steigendem IOD werden die Nervenfasern nicht nur mechanisch gesch digt sondern auch der okul re Perfusionsdruck wird vermindert wodurch die Durchblutung und Ern hrung der retinalen Ganglienzellen reduziert wird was wiederum zum Zelluntergang und Sehverlust f hren kann 33 Risikofaktoren und h ufig assoziierte Begleiterscheinungen des Glaukoms 34 Okul r Augeninnendruck Hohe Druckamplitude Hornhautdicke unter 550 um Myopie Papillengr e Papillenrandblutungen Pseudoexfoliationssyndrom Uveitis Augenverletzungen OP Herpes am Auge Systemisch Glaukom in der Familie 55 Hohes Alter 15 Weibliches Geschlecht Rasse Rauchen Diabetes mellitus Vasospasmus Hypercholesterin mie Hyperlipid mie Cerebrovaskul re Ver nderungen Blutgerinnungsst rungen N chtliche Hypotonie 19 58 Schlafapnoe Koronare Herzkrankheit Brachykardie In jedem Einzelfall ist eine sorgf ltige Abw gung des individuellen Risikoprofils des Patienten von entscheidender Bedeutung Auch wenn die Bedeutung des IOD bei einzelnen Glaukomformen noch kl rungsbed rftig ist stellt die Senkung des erh hten IOD das w
70. ten an den Augen sollen als Vergleichskollektiv dienen Bei Vorversuchen hatte sich eine gr ndliche Bet ubung der Hornhaut mittels 3 Tropfen Novesine 0 4 Augentropfen im Abstand von 3 Minuten als vorteilhaft f r gute Messungen erwiesen Mit Pascal wurde ein direktes Drucktonometer entwickelt um m glichst unabh ngig von den biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut messen zu k nnen Bei der dynamischen Konturtonometrie ist in die konkave W lbung des Tonometerk pfchens ein piezoresistiver Drucksensor eingelassen welcher sich an die Hornhautkontur anpasst Bei Konturgleichheit kann so ohne st rkere Verformung der Hornhaut durch diese hindurch der IOD bestimmt werden 24 2 2 Allgemeine Beschreibung von Pascal Pascal ist ein Zubeh r f r die augen rztliche Spaltlampe Das Pascal System besteht aus einer Zentraleinheit die die Elektronik und die Mechanik des Systems enth lt Es gibt ein LCD Display einen Bet tigungsschalter blauer Knopf und einen integrierten Cantilever mit Tip Aufnahme Der Federarm des Cantilever bringt den Sensor Tip an das Patientenauge heran und erzeugt hierbei eine konstante Auflagekraft von circa 9 81mN ber seinen ganzen Bewegungsbereich en Teta vom Patienten aus gesehen vom Benutzer aus gesehen nn a SENSORTIP entfernbar Geh use der Zentraleinheit Fl ssigkristalldisplay LCD Bst tigungsschalter Blauer Knopf BODENPLATTE Teil des auf Wunsch lieferbaren Adaptersat
71. tuttgart pp 50 100 Katz J Sommers A 1998 Risk factors for primary open angle glaucoma Am J Prev M 4 110 Kaufmann C Bachmann LM Thiel MA 2003 Intraocular pressure measurements using dynamic contour tonometry after laser in situ keratomileusis Invest Ophtalmol Vis Sci 44 3790 3794 Kitazawa Y Shirai H Go FJ 1989 The effect of a Ca antagonist on visual field in low tension glaucoma Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 227 408 412 Klein BE Klein R Sponsel WE et al 1999 Prevalence of glaucoma The Breaver Dam Eye Study Br J Ophthalmol 99 1499 504 Kniestedt C Kanngiesser H 2006 Dynamische Konturtonometrie Der Ophthalmologe103 713 723 Kniestedt C 2008 Kontinuierliche intraokul re Druckmessung Klinische Anwendbarkeit einer druckempfindlichen Kontaktlinse Z prakt Augenheilkd 29 473 475 87 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Kohlhaas M Boehm AG Spoerl E Pursten A Grein HJ Pillunat LE 2006 Effect of central corneal thickness corneal curvature and axial length on applanation tonometry Arch Ophthalmol 124 471 6 Krakau CET 1992 Calculation of the pulsatile ocular blood flow Invest Ophthal Vis Sci 33 2754 2756 Krumpaszky HG Klau V 1992 Erblindungsursachen in Bayern Klin Mbl Augenheik 200 142 146 Ku JY Danesh Meyer HV Craig JP et al 2006 Comparison of intraocular pressure measured by Pascal dynamic tonometry and Goldmann applanation tonometry Eye 20 191 198 Ki
72. uges versorgt und vorn in die Iris und den Ziliark rper bergeht Die innerste Schicht stellt die Netzhaut dar in der Nerven Bindegewebszellen Photorezeptoren und Blutgef e enthalten sind 17 Abb 1 Anatomie des Auges Fiir die visuelle Wahrnehmung und den Verlauf einer Glaukomerkrankung kommt der Ern hrung der Netz und Aderhaut eine besondere Bedeutung zu Sie erfolgt aus zwei funktionell unterschiedlichen und anatomisch getrennten Versorgungssystemen dem retinalen und dem ziliaren Gef system wobei beide Gef systeme nur am Sehnervenaustritt anastomosieren Von der Arteria ophthalmica gehen beide Gef systeme ab welche wiederum ein Ast der Arteria carotis interna ist Die Arteria centralis retinae tritt hinter dem Bulbus in den Nervus opticus ein und zieht bis zur Papilla nervi optici 22 Dort teilt sich die Arterie in einen oberen und unteren Ast 18 Das zweite Stromgebiet des Auges wird von den Ziliararterien versorgt Die hinteren Ziliararterien sind die zuf hrenden Aste fiir die Gef Bhaut des Auges die Uvea welche die Iris das Corpus ciliare und die eigentliche Aderhaut die Choroidea bildet Ihr Gef system ist nicht nur f r die Blutversorgung die Erhaltung des intraokularen Druckes und f r die Sehsch rfe zust ndig sondern auch f r die Bulbusspannung von Bedeutung 22 Circulus arteriosus iridis min Iriskrause Circulus arteriosus iridis maj A ciliaris ant V vorticosa A cil
73. ung von Pascal 25 2 3 Funktionsweise der dynamischen Konturtonometrie 28 2 4 Messverfahren der dynamischen Konturtonometrie 31 2 5 Durchf hrung der Messungen hee ee eee eee e ne eee 34 2 6 Wie berechnet Pascal IOP und OPA 2 ne 43 2 7 Die Qualit tsnote Q 44 3 Patientengut gt Q s s es 46 3 1 Patientenkollektiv j imes 46 3 2 Diagnosegruppen e ee 47 4 Ergebnisse und ihre Darstellung 49 4 1 Einarbeitung in die Messmethode 49 2 Excel Datenbank n oa wien 51 4 3 Parameter OPA pulsatiler Druckindex relative Pulsamplitude Inflow Outflow ccc manna eee eee ga ga a aapa 51 4 4 Methodik der statistischen Auswertung 54 3 5 Statistische Auswertung der Messergebnisse 56 5 1 Analyse der 9 unterschiedlichen Diagnosegruppen alle Augen 56 5 2 Ergebnisbeschreibung der Analyse der unterschiedlichen Diagnosegruppen 7 gt eure 62 5 3 Analyse der Augenpaare mit unterschiedlichen Diagnosen rechts und links aha ital cle a ga ia si Wang te She 65 5 4 Ergebnisbeschreibung der Analyse der Augenpaare mit unterschiedlichen Diagnosen rechts und links eea eaaa aane 65 5 5 Einfluss des Pro
74. ware von Pascal mit einer Qualit tseinstufung von 31 Q 1 bis Q 5 erm glicht Diese errechnet sich aus einer Kombination verschiedener Parameter wie Gleichm igkeit Rauschen Artefakte Rhythmik und Form der Druckpulsation Der Qualit tsindex hat sich bei klinischen Untersuchungen als hilfreicher Indikator zur Beurteilung der Messergebnisse erwiesen Q1 und Q2 werden sehr gut und gut Q3 als gen gend klassifiziert Messdaten mit 04 und 05 sollten nicht verwendet werden Es ist nicht bei allen Patienten m glich gute Messergebnisse zu erlangen Bei unruhigen Patienten kann dies durchaus sehr schwierig sein Die subjektive Beeinflussung der Messung durch den Untersucher ist bei der dynamischen Konturtonometrie sehr gering Es bedarf jedoch einer gewissen Einarbeitungszeit und der Patient sollte genauestens instruiert werden wie er sich w hrend des Messvorganges zu verhalten hat Bei mehreren Messungen welche durch Bewegen des K pfchens unterbrochen wurden w hlt das System automatisch den Bereich mit der besten Qualit tsstufe aus sofern er f nf Sekunden andauert Zur Beendigung der Messung die mit einem akustischen Signal quittiert wird muss man den Drucksensor schnell von der Hornhaut entfernen Die Pulskurve mit den durchschnittlichen Messwerten kann zur Dokumentation an einen Drucker bermittelt werden Alternativ werden die Messdaten via Bluetooth an einen Computer gesendet Auf dem LCD Bildschirm von Pascal werden ne
75. wurde 13 Pascal berechnet jetzt aus der eben aufgezeichneten Druckkurve den IOD und die OPA Das Display leuchtet circa 20 Sekunden auf und zeigt insgesamt 40 Sekunden das Ergebnis an Die errechneten Daten werden per Bluetooth an den Rechner bertragen Pascal schaltet nach 40 Sekunden ab und das System ist bereit f r die n chste Messung mmHg IOP 19 4 Q 1 OPA 3 2 Abb 16 LCD Anzeige eines Pr fger tes nach der Messung Beispiel IOP Intraokularer Druck 19 4 mmHg OPA Augenpulsamplitude 3 2 mmHg Q Oualit tsindex 1 beste 42 2 6 Wie berechnet Pascal den intraokularen Druck IOP und die okul re Pulsamplitude OPA Das ermittelte Drucksignal wird vom Drucksensor im Sensor Tip 100 Mal pro Sekunde in Echtzeit digitalisiert und gespeichert Der Untersucher erh lt st ndig ein Tonsignal als Audio Feedback Im Mikroprozessor werden st ndig die Signalpegel kontrolliert Nachdem das Tonometer vom Auge entfernt wurde f llt der Pegel auf Null ab und der Prozessor errechnet die Nulldruck Bezugslinie und benutzt diese als Bezugswert f r die anschlie ende IOP Berechnung Es ert nt ein doppelter Piepton und die Datenaufnahme stoppt Nun startet die Range Finder Routine Die aufgezeichnete Pulskurve wird analysiert und nach Bereichen abgesucht welche charakteristisch f r okul re Pulskurven sind Intervalle welche zu starkes Rauschen oder andere Unregelm igkeiten enthalten werden nicht ber cksichtigt
76. zes Abb 4 PASCAL Bestandteile der Zentraleinheit 25 Abb 5 Installation von Pascal an der Spaltlampe Pascal wird in der optischen Achse der Spaltlampe installiert Der Untersucher sieht nun die Kontaktflache zwischen Hornhaut und Tonometerspitze Die Druckfiihlspitze Sensor Tip wird vom Untersucher an die bet ubte Hornhaut des Patienten gef hrt und 26 ber hrt nun mit einer konstanten Kraft die Hornhaut In der Kontaktfl che des Sensor Tip befindet sich ein Drucksensor welcher ein zum IOP proportionales elektrisches Signal erzeugt Die Zentraleinheit erzeugt ein Tonsignal dessen Tonh he proportional zum IOP ist Je h her der Druck desto h her auch der Ton Das Signal wird fiir einen Zeitraum von ca 5 8 sec aufgezeichnet Dies entspricht etwa 5 bis 10 Herzschl gen Danach sollte der Untersucher den Sensor Tip ruckartig vom Auge wegziehen Die Pascal Software ermittelt aus dem druckabh ngigen elektrischen Signal und dem Signalpegel den IOP und dessen durch den Herzschlag verursachte Modulation die okul re Pulsamplitude Die Ergebnisse werden nach Verarbeitung in der Zentraleinheit auf dem LCD Bildschirm in numerischer Form angezeigt systolischer IOP diastolischer IOP Druck mmHg Nulldruck Bezugslinie Zeit Sekunden Abb 6 Typische Druckkurve f r circa 7 Sekunden aufgezeichnet Mehrere Augenpulsationen werden registriert aus denen die Pascal Software den IOD und die OPA ber

Okuläre Pulskurve mit dem dynamischen Kontur

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Okul&auml;re Pulskurve mit dem dynamischen Kontur

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Okuläre Pulskurve mit dem dynamischen Kontur