Le questionnaire ENa-CAARUD 2015
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1. ENa CAARUD ps Enqu te Nationale TOXICOMANIES Usagers des CAARUD 2015 O Une seule r ponse possible O plusieurs r ponses possibles cd Nom du CAARUD Date de l entretien 1__I1_109 15 D partement II __II__I Questionnaire rempli par 1 Accueil fixe 2O Unit mobile s O quipe de rue squat 4O Prison 1 Vous tes 3 Avec qui vivez vous sans tenir compte des enfants 5 O vivez vous actuellement a Combien de temps vl LI Un homme 0 Seul e O Dans votre logement pensez vous pouvoir 5 20 Unefemme gt l En couple 2 O Chez des proches famille amis rester dans ce v s O Avec un des membre s de votre famille ex parents L En institution logement l 2 Quelle est 4L Avec un des ami s 4L En camion caravane 1O Moins de 1 mois votre ann e s O Avec d autres personnes sO En squat aL Entre lets mois de naissance s O Dans une chambre d h tel its 2 5 91111 4 Vivez vous avec un des enfants les v tres de votre O Sans abri la rue logement de fortune D Je ne sais pas partenaire O Oui 2L Non sO Autre 8 o 6 Quelle a t votre principale source de revenu le mois dernier 7 Au cours des 12 derniers mois combien de fois avez vous z O Revenus d emplois s O Autres prestations sociales ex CAF chang de ville d habitation v y compris retraites pensions s O Ressources provenant d un tiers 3 ho Allocations ch mage 7 O Autres res2. sO Je ne sais pas Si n gatif d De quand date le dernier test 1 L Moins de 6 mois 20 6mois 1an sC Plus d 1 an 20 Avez vous d j fait un test de d pistage TROD compris pour l h patite C Oui 20 Non a Si oui quel tait le r sultat du dernier test 1 0 Positif Si positif b Avez vous consult un m decin dans les 12 derniers mois pour cette affection Cl Oui 20 Non 20 N gatif c Prenez vous actuellement ou avez vous pris dans le pass un traitement pour cette affection Oui 20 Non s O Je ne sais pas d Avez vous gu ri de cette affection 121 Oui 20 Non Si n gatif e De quand date le dernier test 1 L Moins de 6 mois 2L 6mois 1 an I Plus d 1 an EE gt Au cours des 12 derniers mois avez vous bu des boissons alcoolis es Si l usager a du mal r pondre proposez le dernier mois rep 1 6 O Tous les jours 20 4 fois par semaine ou plus sO 2 ou 3 fois par semaine 40 1 fois par semaine sO 2 ou 3 fois par mois sO 1 fois par mois ou moins souvent 0 Jamais Vos consommations 22 Quand vous consommez de l alcool quelle quantit buvez vous dans la journ e Pr cisez pour chaque type d alcool Si l usager a du mal r pondre proposez la derni re fois Nombre de canettes bi re 50 cl a etnombre de canettes bi re 33 cl b etnombre de bouteilles vin c et nombre de verres standards d et autre pr cisez e 23 Au co
3. ne sais pas Si vous avez utilis l injection au cours des 30 derniers jours r ponse 1 au cours de cette m me p riode 13 quelle fr quence avez vous inject un produit 15 Avez vous t aid pour faire une injection hors professionnel 1 O Tous les jours ou presque 10 Oui 20 Non 20 De 1 5 jours par semaine Moins d une fois par semaine 16 Avez vous r utilis votre propre seringue 14 Avez vous partag du mat riel pr t emprunt ou usage 10 Oui 20 Non en commun a La seringue 10 Oui 20 Non 17 Le dernier jour o vous avez utilis l injection ne pas prendre b De l eau de pr paration 1 Oui 20 Non iai RP c De l eau de rin age Oui 20O Non aujourd hui combien de fois avez vous inject d Des cuill res r cipients 1 Oui 20 Non I e Des cotons filtres 10 Oui 20 Non D 18 Avez vous fum un produit avec un doseur Oui a Si oui avez vous partag Oui ou une pipe crack au cours des 30 derniers jours 20 Non la pipe avec une autre personne 20 Non 19 Avez vous d j fait un test de d pistage TROD compris pour le virus du sida Oui 27 Non a Si oui quel tait le r sultat du dernier test 0 Positif Si positif b Avez vous consult un m decin dans les 12 derniers mois pour cette affection 111 Oui 20 Non 20 N gatif c Prenez vous un traitement pour cette affection actuellement 10 Oui 20 Non
4. omm une des substance s a Si oui citez le dernier consomm vendue s comme RC ou sous un nom fantaisiste Barium synthaca ne NRJ3 Oui ou pr sent e s comme une nouvelle drogue ou comme imitant les effets d une autre drogue 20 Non 27 Avez vous consomm au cours des 30 derniers jours 1O Oui a Si oui la lesquelle s d autres drogues dont nous n avons pas parl 20 Non DE gt Au cours des 12 derniers mois vous tes vous rendu dans un CSAPA Citez l usager les noms des structures proches a Si oui combien de fois 1O Oui 20 Non 1 O Moins de 3 fois 20 3 10 fois s O Plus de 10 fois 29 Au cours des 30 derniers jours combien de fois tes vous venu dans un CAARUD ou avez vous rencontr une personne de l quipe incluant cette rencontre a tait ce le m me CAARUD chaque fois O Oui 10 1 fois 20 2 fois sO 3 fois 40 Au moins 1 fois par semaine s O Chaque jour ou presque 20 Non
5. r les m dicaments consomm s au cours des 30 derniers jours puis en cas de oui remplissez les autres items a quelle fr quence en avez vous pris 1 Moins d 1 fois par semaine 2 Une plusieurs fois par semaine 3 Chaque jour 000 1 Oral aval bu 2 Injection 3 Sniff 4 Inhal fum bles O00O 1 Pour arr ter diminuer ses consommations ou se soigner 2 Pour se d foncer s Pour g rer une descente 4 Pour g rer le manque en l absence du produit pr f r rs r ponses possi DOM 5 Autre pr cisez A Autres 30 derniers jours Pino e M thadone Meseonant m dicaments Benzo Cod ine Ritaline Artane Subutex Skenan opiac s l1 Remplissez m me pour les m dicaments pris O Oui 1O Oui Oui Oui Oui Oui Oui 1O Oui en traitement 20 Non 2 Non 2 1 Non 2 1 Non 20 Non 2 1 Non 2 1 Non 2 Non mig mig mig b Quel s mode s de prise avez vous utilis s 00060 LOBO goo c Pour quel s effet s l avez vous consomm oor DOM oog o 000 000 000 000 Soo 0000 gogo 0000 oom DO o OR o DOM O O 1 Par prescription 2 Hors prescription d Comment avez vous eu ce m dicament O Plusieu O OO O O 1 Tramadol Fentanyl 2 Valium Tranx ne Rivotril T mesta L xomil Xanax Stilnox OO OO OO OO 26 Au cours des 30 derniers jours avez vous cons
6. sources y compris ill gales 1___1 sO RSA ou non officielles ml O Allocation adulte handicap sO Sans revenu y compris mendicit N g Comment jugez vous 9 Avez vous vu un m decin 11 Actuellement suivez vous un traitement de substitution votre tat de sant en g n ral au cours des 12 derniers mois aux opiac s dans le cadre d un suivi m dical 5 D Tr s bon O Tr s mauvais Oui Non 201 Bon sO Je ne sais pas 20 Non 2 O Oui m thadone a Si oui par qui la derni re CRE O Mauvais s O Je ne sais pas flacon ou g lule prescription a t elle t 10 Pour vous soigner vous tes couvert par sO Oui BHD Subutex realises arend it A 1O La s curit sociale s bupr norphine g n rique D Par un g n raliste de ville a La CMU 10 Oui 20 Non 4O Oui Suboxone 2 En CSAPA 20 L AME b Une ALD 10 Oui 20 Non s O Oui sulfate de morphine s A l h pital sO Non couvert c La CMUc 10 Oui 20 Non ex Skenan 401 Par un sp cialiste de ville sO Je ne sais pas d Une autre mutuelle 10 Oui 20 Non sO Autre pr cisez Clien sse pas 12 Avez vous d j utilis la voie intraveineuse l injection m me une seule fois dans votre vie O Oui au cours des 30 derniers jours a Si oui quel ge aviez vous lors de la premi re injection 1_11_1 20 Oui dans le pass mais pas dans les 30 derniers jours b Quel a t le premier produit que vous avez inject sO Jamais 4L Je
7. urs des 12 derniers mois combien de fois vous est il arriv de boire 6 verres ou plus de boissons alcoolis es au cours d une m me occasion O Chaque jour ou presque 20 1 fois par semaine 30 1 fois par mois 40 Moins d 1 fois par mois sO Jamais Un verre comme servi dans un bar un demi ou 1 bouteille de bi re ou de cidre 25 cl 1 verre de vin 12 cl 1 verre d alcool fort 4 cl Six verres Une bouteille de vin 3 canettes de 50 cl 5 canettes de 33 cl Les produits que vous avez consomm s au cours des 30 derniers jours 24 Cochez d abord oui ou non pour les produits consomm s au cours des 30 derniers jours puis en cas de oui remplissez les autres items Coca ne ou ne MDMA Amph tamine pzm ES Plantes Cannat Free base Ceas hewn Ecstasy speed eomme acide hallucinog nes 30 derniers jours Oui 10 Oui lOui Ou 0O Oui Oui Oui 0O Oui Oui 2 1 Non 2 Non 20 Non 2 0 Non 20O Non 2 1 Non 2 Non 2 1 Non 2 Non a quelle fr quence en avez vous pris 1 Moins d 1 fois par ts o o o o o o o o o 2 Une plusieurs fois par a o o mi o o o o o o s Chaque jour O O O O O O O O O b Quel s mode s de prise avez vous utilis s 1 Oral aval bu O O O O O Plusieurs 2 Injection O O O O O O reponses 3 Sniff O O O O O 1 Champignons Datura Salvia possibles 4 Inhal fum O O O O O Divinorum DMT ayahuasca etc 25 Cochez d abord oui ou non pou
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